Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Тактика раннего хирургического лечения осложненной травмы грудного т поясничного отделов позвоночника

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ Николай Николаевич.

Тактика раннего хирургического лечения осложненной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника

/14.00.28 - нейрохирургия/

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 г

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения

г Москвы.

Научный руководитель: Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В Крылов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, А В Басков доктор медицинских наук, С А. Холодов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт Нейрохирургии им Н.Н Бурденко.

на заседании Ученого совета Д 850 010 01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского (129010 г. Москва Большая Сухаревская площадь д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ

скорой помощи им Н В Склифосовского

(129010 г. Москва Большая Сухаревская площадь д 3)

Автореферат разослан: « О» 2007 г

Защита состоится.«

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ скорой помощи им Н.В Склифосовского доктор мед наук, профессор

А А Гуляев

Общая характеристика работы

Актуальность темы: Вопросы хирургического лечения травмы позвоночника имели и имеют большое социальное и медицинское значение. Позвоночно-спинальная травма сопровождается высокой летальностью и стойкой инвалидизацией больных, что приводит к большому экономическому ущербу (J.C Krieg, 1993). Количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений по-прежнему остаются высокими, несмотря на развитие средств визуализации и активное внедрение хирургических технологий.

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника составляют основную часть у пострадавших с переломами позвоночника. Более чем у 2/3 пострадавших отмечена осложнённая травма, а у 60 % - сочетанная. Переломы позвоночника в сочетании с различными экстравертебральными повреждениями представляют особую сложность для диагностики и определения хирургической тактики Развитие необратимых ишемических изменений структур спинного мозга в течение 6 часов после травмы заставляет стремиться к скорейшей его декомпрессии. Но при крайне тяжёлом состоянии больного операция увеличивает вероятность летального исхода в остром периоде травмы

Физиологические реакции организма в ответ на повреждение одинаковы для большинства травм органов и костей скелета, что позволяет определять параметры отбора больных к операции на позвоночнике. Применение многомерных физиологических шкал позволяет оценивать тяжесть состояния пациента, проводить предоперационное планирование и определять сроки операции. Прогнозирование исходов и определение показаний к операциям в зависимости от тяжести состояния больного и характера повреждений является актуальной задачей для хирургов при лечении пациентов в остром периоде травмы.

Первичные операции, выполняемые хирургами при позвоноч-но-спинальной травме, позволяют произвести декомпрессию и ревизию спинного мозга, коррекцию позвоночного столба и стабилизацию повреждённого сегмента позвоночника из одного заднего доступа. Однако для создания переднего спондилодеза используют отдельный боковой доступ. Поэтому хирургическое лечение осложненных переломов является двухэтапным.

Применение транспедикулярных подходов к телу позвонка привело к созданию хирургических методик, позволяющих создать корпородез из заднего доступа. Но существующие методики имеют ряд недостатков. При использовании сверла или боров для формирования каналов в теле позвонка и передней декомпрессии спинного мозга (Н. Daniaux, 1986, Д.Н. Дзукаев, 1997) сохраняется опасность повреждения нервных структур, и размеры доступа не превышают величин поперечного сечения ножки позвонка. Восстановление высоты тела позвонка экстравертебральными методами невозможно при разрывах смежных межпозвонковых дисков. Использование мягкого баллона для интравертебральной реклинации недостаточно, поскольку расширение происходит во все стороны.

Опороспособность тела позвонка при использовании костной стружки в качестве аутотрансплантатов восстанавливается только ко времени формирования костной мозоли (WDick, 1989). Цементы, использующиеся для вертебропластики, хотя и обладают функцией опорности, но являются аллотрансплантатами (H.Deramond, 1998)

Назрела необходимость разработки хирургической технологии, сочетающей в себе малотравматичный доступ, максимальный объем ревизии и декомпрессии спинного мозга, реконструкцию и фиксацию позвоночного сегмента, а также создающей предпосылки для межтелового спондилодеза. Переход от двухэтапного хирургического лечения к одноэтапному ускоряет медицинскую реабилитацию больного, уменьшает сроки госпитализации и позволяет избежать многих осложнений, особенно при сочетанной травме.

Совершенствование методик хирургического вмешательства, рассмотрение возможностей одномоментных операций, позволяющих сохранить содержимое позвоночного канала и восстановить позвоночный столб, является актуальной задачей в хирургии позвоночника

Цель исследования: Уточнить тактику раннего хирургического лечения осложненной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника. Задачи исследования:

1. Уточнить особенности клинической картины при позвоночно-спинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде.

2. Определить наиболее значимые факторы, влияющие на исход при позвоночно-спинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Выявить зависимость результатов раннего хирургического лечения позвоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника от тяжести состояния больных, наличия сочетан-ных повреждений, характера компрессии спинного мозга, сроков и вида хирургического вмешательства.

4. Разработать и внедрить методику одномоментной декомпрес-сивно-стабилизирующей операции в сочетании с передним транс-педикулярным спондилодезом опороспособными костными ауто-трансплантатами.

Положения. выносимые на защиту.

I. Клиническая картина при позвоночно-спинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника характеризуется тяжестью течения при сочетанной травме, отсутствием динамики спи-нальных неврологических расстройств в остром и подостром периодах травмы. Для функциональных расстройств спинного мозга характерна зависимость от степени компрессии позвоночного канала и кифотической деформации на уровне перелома позвонка. Переломы грудного отдела позвоночника отличаются от повреждений поясничного отдела тяжестью состояния больных, множественными переломами смежных позвонков, тяжёлыми функциональными расстройствами спинного мозга, сочетанием с травмой грудной клетки.

2 У больных с позвоночно-спинальной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника исход травмы зависит от тяжести состояния больного, уровня сознания, сочетания переломов позвоночника с внутричерепными гематомами, переломи костей таза и бедер, травмой органов грудной клетки, двухсторонними множественными переломами ребер, забрюшинными гематомами.

3. Использование многомерных физиологических шкал (APACHE

II, TRISS) позволяет наиболее точно определить тяжесть состояния больного, уточнить показания к хирургическому лечению и прогнозировать исходы при позвоночно-спинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

4. Модифицированный транспедикулярный доступ позволяет проводить одномоментную декомпрессивно-стабилизирующую опера-

цию в сочетании с опороспособным передним спондилодезом костными аутотрансплантатами из заднего доступа при условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка.

Научная новизна.

1. Уточнены особенности клинических проявлений позвоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

2. Определены факторы, влияющие на исход травмы при позво-ночно-спинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Определена зависимость результатов хирургического лечения позвоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника от тяжести состояния больных, наличия сочетанных повреждений, характера компрессии спинного мозга, сроков и вида хирургического вмешательства.

4 Уточнены значимые диагностические клинические и инструментальные критерии для определения хирургической тактики при позвоночно-спинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

5. Разработан способ переднего транспедикулярного спондилодеза аутотрансплантатами из остистых отростков и частей дужек позвонков.

Практическая значимость: Разработанная система дифференцированного лечения при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет улучшить исходы при этой тяжёлой травматической патологии Разработана и внедрена методика одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сочетании с передним транспедикулярным спондилодезом аутотрансплантатами из остистых отростков и частей дужек позвонков.

Внедрение результатов работы

практику нейрохирургических Н В.Склифосовского г. Москва.

Результаты работы внедрены в отделений НИИ СП им.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на седьмом международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург 2004 г.), на всероссийской научно-

практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2006 г.), на четвёртом съезде нейрохирургов России (Москва 2006 г.).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего 233 отечественных и зарубежных источника) и двух приложений Текст диссертации изложен на 164 страницах машинописного текста, включает 46 рисунков, 10 таблиц. Приложение включает 2 таблицы, список оперированных больных и список работ опубликованных по теме диссертации.

Сокращения, используемые в диссертации

пет Позвоночно-спинальная травма

APACHE П Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, многомерная функциональная шкала для оценки тяжести состояния больного

КТ Компьютерная томография

МРТ Магниторезонансная томография

ASIA-ISCSCI92 International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury

TRISS Trauma Score - Injury Severity Score

ТМО Твердая мозговая оболочка

ШКГ Шкала комы Глазго

эоп Электронно-оптический преобразователь

ISS Injury Severity Score

TRS Trauma Score

Содержание работы Общая характеристика больных и методов исследования.

Клиническая часть работы основана на анализе результатов обследования и лечения 70 больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, находившихся в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 01.01.2002г. по 31.12.2004г. Группа пострадавших сформирована методом спонтанной выборки. Из 70 больных 50 были оперированы. 20 пострадавших не оперированы в связи с тяжестью состояния и умерли в отделении реанимации.

Мужчин было 56(80 %), женщин - 14 (20 %). Возраст больных - от 17 лет до 88 лет (в среднем 35,4). Наибольшее количество больных были в возрасте от 17 до 50 лет - 45 (64,3 %) человек.

Среди причин травм на первом месте была кататравма (65,7%), на втором месте - дорожно-транспортные происшествия (24,2 %), бытовая насильственная травма была в 3,2 %, поездная - 2,8 %. У 2,8% пострадавших обстоятельства травмы остались неизвестными. Механизм повреждения позвоночника был представлен, главным образом, компрессионным (44,3 %) и сгибательным (42,8 %), также определялись разгибательный (4,3 %), ротационный (4,3 %) и механизм сдвига (4,3 %). У 42,9 % пациентов было алкогольное опьянение средней и тяжелой степени

При поступлении всем пациентам проводили комплексное обследование. Диагностический алгоритм включал следующие этапы:

а) опрос пострадавшего, врача скорой медицинской помощи или свидетеля происшествия, доставившего больного в стационар о механизме и обстоятельствах травмы;

б) осмотр больного реаниматологом, нейрохирургом, хирургом и травматологом;

в) лабораторная диагностика (клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование газов крови).

г) инструментальные методы (рентгенография, КТ, миелография, КТ-миелография, УЗИ плевральной и брюшной полостей в динамике, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами).

Методы обследования больных Оценка неврологического статуса и тяжести состояния

Степень угнетения сознания оценивали по шкале комы Глазго и по принятой в нашей стране классификации: ясное (по ШКГ 15 баллов), умеренное оглушение (13-14 баллов), глубокое оглушение (11-12 баллов), сопор (9-10 баллов), умеренная кома(7-8 баллов), глубокая кома (4-6 баллов), терминальная кома (3 балла). [Лихтер-ман Л.Б., Потапов А А. 1998 г ]

Для стандартизированной оценки неврологических нарушений использовали шкалу А81АЛ8С8С1-92, с помощью которой определяли степень функционального повреждения спинного мозга, нарушения двигательных функций, нарушения болевой, тактиль-

ной, анальной чувствительности. Для исследования изменений неврологического статуса показатели фиксировали в динамике.

Оценку тяжести состояния проводили по нескольким шкалам: При поступлении - шкале TRISS, сочетающей в себе шкалы ISS и TRS Степень повреждения органа по шкале IS S оценивали по областям тела человека в баллах' 1 балл — незначительная травма, 2 балла — умеренная, 3 балла—тяжелая, 4 балла — тяжелая, жизне-угрожающая, 5 балов — крайнетяжелая, 6 баллов — критическая травма При позвоночноспинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника минимальный балл составлял - 16, в случае сочетанной травмы максимальный балл составил 75.

По шкале TRS оценивали физиологические параметры, систолическое давление на плечевой артерии, частоту дыхательных движений в мин., уровень сознания по ШКГ. Баллы по двум шкалам суммировали и делали поправку на возраст больного. Вероятность выживания пациентов по шкале TRISS при закрытой или проникающей травме получали в виде процентов. Минимальный процент составил - 0,3 %, максимальный- 99,3 %.

Комплексную многофакторную оценку состояния больного проводили по шкале APACHE II при поступлении и сразу после хирургического вмешательства. Параметры оценивали по степени выраженности расстройств от 0 до 4 баллов, определяли- температуру тела, среднее давление крови, пульс, частоту дыхательных движений, Ра 02, рН крови, гематокрит (гемоглобин), лейкоциты, натрий, калий, креатинин, уровень сознания по ШКГ, возраст, сопутствующие заболевания, экстренность хирургического вмешательства.

Тяжесть состояния больного по шкале APACHE II оценивали в виде баллов. Максимальный балл составил - 43, минимальный - 0. Вероятность летального исхода по шкале APACHE II получали в виде процентов. Минимально - 2,9 %, максимально - 94,1 %.

Рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследования

Обзорную спондилографию в 2 стандартных проекциях при фокусном расстоянии 0,5 м производили 62 пациентам. Также выполняли компьютерную томографию 48 больным. Для выполнения исследования использовали аппарат «СТ МАХ» производства фирмы «General Electric», USA. Предварительно перед исследованием

делали боковую сканограмму. Толщина среза и шаг томографа составили 5 мм. На основании серии снимков проводили 2Б - реконструкцию поврежденного сегмента позвоночника.

Характер повреждения позвоночника оценивали, используя универсальную классификацию повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника Р. Ма§ег1 е1.а1 (1994), основанную на патоморфологических критериях. Оценивали число повреждённых столбов стабильности, степень смешения позвонков друг относительно друга, степень угловых деформаций, степень и направление сужения позвоночного канала.

Ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей

Для оценки состояния внутренних органов УЗИ брюшной и/или грудной полостей выполнили 63 (90%) пациентам Исследования проводили сразу при поступлении в приемном покое и в отделении реанимации. Во время обследования выявляли признаки кровотечения в полости грудной клетки и живота, повреждений внутренних органов

Характеристика хирургических вмешательств

Оперированы 50 пациентов. Хирургические вмешательства производили из заднего доступа. У 21 больного операция была на грудном уровне, у 29 на поясничном В одном наблюдении выполнили операцию одномоментно на двух поясничных уровнях Ьг и Ьш. У всех больных выполняли ляминэктомию. В 35 наблюдениях производили транспедикулярную декомпрессию и удаление задних отделов сломанного позвонка. Операцию завершали фиксацией позвоночника транспедикулярными системами. Количество винтов и уровней фиксации определяли по числу травмированных позвонков, наличию вывиха позвонка и применяемому типу фиксаторов. Все операции производили по экстренным показаниям у 36 больных - в течение первых 48 ч с момента поступления, у 13 - на 3-7 сутки, у 1 - на 14-й день. В данном исследовании при анализе результатов учитывали такие особенности хирургических вмешательств, как длительность операции, выполнение черезножковой декомпрессии, объем кровопотери Интраоперационно проводили рентгенологическое исследование с помощью электронно-оптического преобразователя.

Статистическая обработка материала

Анализ клинических данных произведён с помощью стандартных методов статистики с использованием программного продукта для ПК Statistica 6.0. фирмы StatSoft@ Inc, USA.

Для представления итоговых данных использованы стандартные методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратичных отклонений, а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряжённости. Использованы непараметрические критерии. Для определения значимости различий в сравниваемых выборках использовали критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера, для выявления корреляционной связи - метод ранговой корреляции Спирме-на (R).

Топограф о-анатомическое исследование и внедрение хирургических вмешательств по новой методике

В рамках данной работы выполнено топографо-анатомическое исследование для определения параметров транспедикулярного доступа и возможностей внутренней реклинации компремирован-ного позвонка Морфологическое исследование производили на базе патологО-анатомического отделения НИИ СП им. Н.В. Склифо-сОвского на 12 трупах умерших от соматической патологии на уровне Thxn (7 наблюдений) и Lt (5 наблюдений). Методика топо-графо-анатомического исследования включала моделирование операционного доступа с поэтапным фотографированием и последующей морфометрией.

Операция состояла из следующих этапов:

1. Ляминэктомия на 3 уровнях

2. Удаление суставных отростков выше лежащего позвонка

3 Удаление суставных отростков сломанного позвонка.

4 Удаление (иссечение) ножек позвонка до уровня поперечного отростка позвонка.

5. Введение спицы Киршнера в ножку позвонка.

6. Высверливание тела позвонка канюлированным сверлом (0 10 мм).

7. Удаление остатков ножек позвонка.

8. Расклинивание тела позвонка через канал после сверления.

В 9 наблюдениях после моделирования доступа на трупе производили вскрытие брюшной и плевральной полостей для контроля повреждений переднебоковых поверхностей позвонков. В 3 случаях выполняли операцию с последующим взятием блок-препарата в виде грудопоясничного перехода ТЪх-Ьщ и постмортальной рентгенографией.

Для изучения топографических характеристик данного уровня, ТЬхн-Ь], измеряли с обеих сторон следующие параметры, высоту и ширину ножки поврежденного позвонка, расстояние от ножки поврежденного позвонка до ножек выше и ниже лежащих ножек позвонков, ^ расстояние от ножки до нижележащего корешка, ^ расстояние от ножки до ТМО. Измерения проводили с точностью до 0,5 мм.

После доказательства возможности модифицированного транспедикулярного доступа, внутренней реклинации тела позвонка и переднего корпородеза опорными трансплантатами из заднего доступа выполнили 8 хирургических вмешательств по данной методике на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2005-2006 годах

Результаты исследований Особенности клинического течения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде

Особенностью клинической картины пациентов с ПСТ явилось преобладание больных в тяжелом (71,4 %) и крайне тяжелом состояниях (15,7 %). В состоянии средней тяжести поступило 10% пострадавших, в атональном - 2,9 %. У 87,1 % больных выявлена сочетанная травма. Только 12,9 % пострадавших доставлены с изолированной ПСТ.

На тяжесть состояния влияли такие факторы, как объем соче-танной травмы. Сочетание ПСТ с внутричерепной гематомой (11=0,38; р<0,001; п=70), переломами таза (11=0,49; р<0,001; п=70) и бедра (Я=0,46; р<0,001; п=70), травмой грудной клетки в целом (11=0,42; р<0,001; п=70) и двухсторонними множественными переломами ребер (Я=0,32; р<0,007; п=70), забрюшинной гематомой (11=0,46; р<0,001; п=70) достоверно ухудшало состояние больного.

Особенности неврологической симптоматики у больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде

Нарушения сознания не являются проявлением ПСТ, но они присутствовали более чем у трети пострадавших. Эти неврологические расстройства были обусловлены повреждениями головного мозга.

Больные, поступавшие в отделение реанимации, с сочетанной травмой отличались от пострадавших с изолированной травмой позвоночника по уровню сознания (R=-0,25, р=0,033; п=70). На угнетение сознания влияли такие экстравертебральные причины как: внутричерепные гематомы (R=-0,34; р=0,003, п=70) и переломы черепа (R=-0,3, р<0,01; п=70).

Другой особенностью клинических проявлений при ПСТ явилось отсутствие выраженной динамики неврологической симптоматики в группе оперированных больных в остром и подостром периодах травмы. Неврологический дефицит при поступлении был у 50(100%) больных. Регресс неврологических расстройств ко времени выписки в основном выявлен в группах С и D (12 наблюдений), заключался в улучшении на одну группу только к выписке больного. У 3 больных отмечено ухудшение неврологического статуса на 1 группу (от D к С) к выписке по сравнению с данными при поступлении. У 18 пострадавших динамика выражалась в улучшении на 1-у группу, из группы А в В - 3 пациента, из группы В в С - 3 больных, из группы С в D - 3, из группы D в Е - 9, и только у 4 пациентов на 2-е группы, из группы А вС - 1 больной, из группы В в D - 1 пациент, из группы С в Е - 2 больных. У 27 пациентов к выписке динамики в неврологическом статусе не было выявлено (табл. 1.).

У больных с травмой грудного отдела позвоночника (21 больной) преобладали тяжелые неврологические нарушения проводимости по спинному мозгу 75% (16 больных), либо только чувствительные нарушения 25% (5 больных). Тогда как в группе больных с травмой поясничного отдела позвоночника такого разделения не было.

При сочетании переломов позвонков в грудном отделе с травмой грудной клетки неврологические расстройства были более тяжёлыми (R=0,36; р<0,01; п=21).

Положительная динамика в неврологическом статусе реже встречалась у больных с травмой грудного отдела позвоночника, чем у пациентов с переломами поясничного отдела (Я=0,3; р<0,011; п=21). Выявлена корреляционная зависимость между неврологическими расстройствами и степенью компрессии позвоночного канала (11=0,4, р<0,01; п=70), выявляемой при КТ на уровне травмы.

Таблица №1

Неврологические расстройства по группам шкалы ASIA в различные периоды лечения пострадавших__

Период осмотра Степень неврологических расстройств Число

А В С D Е больных

При поступле- 19 38% 9 18% 7 14% 15 30% 0 0% 50 100%

нии

На день опера- 19 38% 9 18% 8 16% 14 28% 0 4% 50 100%

ции

Через 3

суток после 15 31,3 % 11 22,9 % 6 12,5% 12 25% 4 8,3% 48 100%

опера-

ции

На момент выписки 12 28,6 % 4 9,5% 6 14,3% 9 21,4 % 11 26,2 % 42 100%

Примечание: группы расстройств функций спинного мозга по шкале А81АЛ8С8С1-92 А - полное функциональное повреждение спинного мозга- ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В - неполное повреждение, двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах 84-85 С — неполное повреждение двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов Б - неполное повреждение- двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более Е -норма двигательные и чувствительные функции не нарушены

Существует также корреляция между степенью кифотической деформации и выраженностью неврологических расстройств

(К=0,36; р<0,01; п=70) (рис. !.)■ Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р<0,001).

Рис. J. Зависимость выраженности неврологической симптоматики от степени кифотической деформации (Л) и степени компрессии позвоночного канала (Б).

С увеличением числа сломанных смежных позвонков уменьшалось число больных с положительной динамикой в неврологическом статусе (R=-0,28; р=0,018; п=70, критерий Манна-Уитни р<0,001). Зависимости от наличия и степени сколиотической деформации позвоночника не выявлено (R = -0,12; р=0,76; п=70).

Корреляционной зависимости между степенью выраженности неврологических расстройств и тяжестью состояния пациентов не выявлено (р= 0,56). Нет достоверной связи в выраженности очаговой симптоматики и характере перелома позвонка по классификации F. Mager! et. al (1994) (р= 0,25), механизме травмы (R=-0,27; р<0,07; п=50), наличии множественной травмы позвонков (R=0,27; р<0,05; п=50), уровне перелома (R=-0,18; р<0,19; п=50), тяжести и объеме сочетанной травмы.

Рентгенологическое обследование при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника

Рентгенография являлась первичным методом исследования при поступлении больного в стационар. Именно по этим данным определяли объем костной травмы у пациента. Осложненные переломы позвонков были у 35 на грудном уровне, у 35 на поясничном уровне. У 6 пациентов повреждения позвоночника не выявлены при рентгенографии и обнаружены только при патологоанатом и че-ском исследовании. Пострадавшие, у которых не были диагностированы переломы позвонков, находились в крайне тяжелом состоянии в реанимационном отделении. При оценке повреждения позвонка по классификации F.Magerl (1994) чаще встречались пере-

ломы АЗ и СЗ, на которые приходилось 82,9 % всех травм (рис, 2). Все повреждения оценивались как нестабильные.

Рис. 2. Распределение переломов позвонков но классификации V. Ма§ег1 е1. а1 (1994).

Переломы нескольких смежных позвонков были у 33 больных. При повреждениях' типа АЗ множественные переломы позвонков встречали реже, чем при переломах А2, С2 и СЗ (11=0,28; р<0,01; п=70). Такую множественную травму чаще встречали в грудном отделе позвоночника (К=-0,25; р=0,033; п=70) . У 27 больных выявлены переломы 2 смежных позвонков, у 6 - трех позвонков, у 2-пациентов - четырех позвонков. С увеличением числа сломанных смежных позвонков уменьшалось число больных с положительной динамикой в неврологическом статусе (К=-0,28; р=0,018; п=70).

Повреждениям грудного отдела позвоночника сопутствовала травма грудной клетки (К.=0,49; р<0,001; п=70), двухсторонние переломы ребер (К=0,32; р<0,01; п=70), наличие гемоторакса и ушибов легкого (К=0,35; р<0,01; п=70). При переломах в грудном отделе с повышением уровня повреждения возрастала вероятность со-четанности с травмой грудной клетки (Я=0,46; р<0,01; п=70) и двухсторонними множественными переломами ребер (11=0,48; р<0,01; п=70). Состояние больных с повреждениями грудного отдела позвоночника при поступлении было более тяжелым, чем у больных с травмой поясничного отдела позвоночника (К=0,28; р<0,01; п=70).

Характер сочетанной травмы, выявляемый при рентгенографии, влиял на исход заболевания. Имелась зависимость высокой

34

о

A3 СЗ AI CZ ВЗ BI АЗ,СЗ,А2,С2,ВЗ,В2:Типы повреждений позвонков по Magert ( 1934)

степени достоверности исхода хирургического лечения и сочетания травмы позвоночника: с внутричерепными гематомами (R=0,37; р<0,01; п=70), переломами таза (R=0,43; р<0,001; п=70) и бедра (R=0,34; р<0,01, п=70) , травмой грудной клетки в целом (R=0,43; р<0,01; п=70) и двухсторонними множественными переломами ребер (R=0,48, р<0,01, п=70), забрюшинной гематомой (R=0,45, р<0,01; п=70).

Ультразвуковое обследование при позвоночно-спинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника

Ультразвуковое исследование выполняли при поступлении в приемном покое и в отделении реанимации 63 (90 %) больным. Ге-мо- и пневмотораксы в плевральных полостях обнаружены у 28 (40 %) пациентов, в брюшной полости - у 9(12,9 %) больных. Гемоторакс выявлен у 23(32,9 %) пациентов, пневмоторакс - у 14 (20 %), сочетание гемоторакса и пневмоторакса встречалось у 9 пациентов. Наличие гемоторакса было связано с выявлением двухсторонних множественных переломов ребер (R=0,36; р<0,01; п=70, U-тест -р<0,01).

Кровотечение в брюшную полость выявлено у 9 пострадавших. Забрюшинные гематомы выявлены у 18 больных в основном в группе больных, погибших в отделении реанимации. Имеется корреляционная связь между летальными исходами и забрюшинными гематомами (R=0,45; р<0,01; п=70).

Особенности ПСТ грудного Отдела позвоночника

Переломы позвонков в грудном отделе позвоночника в отличие от травм поясничного отдела сопровождались.

• Более тяжелым общим состоянием пострадавших;

• Множественными переломами смежных позвонков (62,9 %).

• Большей частой сочетаний с травмой грудной клетки (82,9 %).

• С повышением уровня травмы позвонка увеличивается риск сочетания повреждений позвонков с двухсторонними множественными переломами ребер и гемотораксом.

• Тяжелыми функциональными расстройствами спинного мозга (71,4%) и преимущественным распределением нарушений по группам А и D при оценке по шкале ASIA.

• Отсутствием (80 %) или слабой (20 %) положительной динамикой в неврологическом статусе в послеоперационном периоде.

Результаты хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника Влияние тяжести общего состояния больного на хирургическую тактику в остром периоде

Выявлены достоверные различия по тяжести состояния в группах оперированных и неоперированных больных (р<0,01) (табл. 2.). В группе неоперированных больных, находившихся в отделении реанимации, отмечена 100 % летальность. Большинство больных, которые были в тяжелом состоянии, оперированы по экстренным показаниям (71,4 %). В крайне тяжелом состоянии практически во всех наблюдениях принимали выжидательную тактику. Половина этих больных умерли в 1-е сутки после поступления. Одна больная была оперирована через 48 ч после поступления в крайне тяжелом состоянии и погибла на 3-е стуки поле операции. Выявлена корреляционная зависимость выживаемости больного и тяжести общего состояния при поступлении (Д=-0,59, р<0,001; п=70) и через 3 суток от момента госпитализации (Д=-0,64; р<0,001; п=70). Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р<0,001).

Таблица №2

Тяжесть состояния в группах оперированных и неопериро-_ванных больных с ПСТ (п=70)_

Общее состояние больного при поступлении Оперированы Не оперированы Общее число больных

Удовлетворительное 0 0 0 (0%)

Средней тяжести 7 0 7 (10%)

Тяжелое 42 8 50 (71,4%)

Крайне тяжелое 1 10 11 (15,7%)

Атональное 0 2 2 (2,9%)

50 20 70 (100%)

Изменения отдельных показателей витальных функций позволяют приблизительно оценить степень повреждения органов. Существует корреляционная зависимость между выживаемостью и частотой сердечных сокращений (Д=-0,41; р<0,001; п=70) при поступлении. Но при исследовании через 2-3 сут с момента госпитализации такой корреляции уже не наблюдается (р>0,05). Еще одним параметром достоверно влияющим на исход было артериальное

давление при поступлении (R=0,44; р<0,001; п=70). Но через 3 сут этой корреляционной зависимости уже не наблюдали (р>0,05).

Комплексная оценка тяжести общего состояния больного с помощью физиологических шкал и прогнозирование исходов травмы

Сочетание переломов позвоночника с травмой внутренних органов и конечностей напрямую влияет на выбор хирургической тактики в остром периоде травмы, поэтому выявление характера и степени экставертебральных повреждений, а также прогнозирование ухудшения состояния больного, является первостепенной задачей при поступлении пациента в стационар

Выявлена зависимость высокой степени достоверности исхода хирургического лечения и уровня сознания по ШКГ у пострадавших при поступлении в стационар (R=0,53, р<0,001; п=70; критерий Манна-Уитни р<0,001). При оценке через 2-3 сут закономерность осталась высокой даже в столь небольшой исследуемой группе (R=0,7; р<0,001; п=58). В подавляющем большинстве хирургические вмешательства проводили пострадавшим при 12 и более баллах по ШКГ.

Применение скрининговых шкал для оценки повреждений позвоночника имеет свои особенности. Минимальный балл по шкале ISS при оценке осложненного перелома грудного или поясничного отдела позвоночника является 16, что составляет, при условии сохранных витальных функций и среднего возраста пациента, 99,3% возможного выживания в условиях непроникающей травмы. При присоединении сочетанных повреждений баллы возрастают, прогноз выживаемости уменьшается.

В нашем исследовании выявлена связь между оценкой по шкале ISS и исходами при оценке состояния пациентов при поступлении в стационар (R=-0,59; р<0,001; п=70). Хороший исход отмечали в 99 % наблюдений у пострадавших с результатом, превышавшим 36 баллов. При оценке выше 45 баллов у 99 % пострадавших зафиксирован летальный исход. Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р<0,001). Аналогичная закономерность выявлена при оценке тяжести состояния пациентов по шкале TRS (R=0,57; р<0,001; п=70). Балл у 99 % выживших был больше 7,5, а у 99 % погибших составил 7,15 и меньше. Ито-

говый прогноз был представлен в процентах возможности выживания больного. В нашем исследовании у выживших пациентов он составил 92% и более, а у погибших был менее 73% (R=0,67; р<0,001; п=70). Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р<0,001).

Совокупный анализ характера сочетанной травмы и витальных функций позволяет прогнозировать исход травмы на этапе поступления больного в стационар до получения данных лабораторных анализов.

Для стандартизации оценки тяжести физиологических расстройств использовали шкалу APACHE II. Высокая корреляционная зависимость между исходами и баллами по шкале APACHE II в динамике говорит о высокой степени достоверности данных в оценке прогноза жизни у каждого пациента (табл. 3).

Таблица №3

Изменение степени корреляционной зависимости исходов и результатов оценки по шкале APACHE II при поступлении больного и через 2-3 сут

сроки исследования Корреляционная зависимость R, р

баллы по шкале APACHE II возможность летального исхода в %

При поступлении, й=70 R=-0,51, р=0,000012 R=-0,51, р=0,0000019

Через 2—3-е суток, п=54 R=-0,45, р=0,0005 R=-0,40, р<0,00025

больные с оценкой по шкале APACHE II до 10 баллов (17 % возможной летальности) выживали (в 99 %), а пациенты, имевшие более 16 баллов (32 % летальности), погибали в 99 % случаев (рис. 3.). Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Ман-на-Уитни (р<0,001).

Исходы травмы -летальный положительный

Х«93%

Рис. 3. Распределение исходов травмы в зависимости от результатов оценки по шкале APACHE П при поступлении в стационар. А - баллы по шкале APACHE II, п=70. Б - возможная летальность в %, п=70

При оценке тяжести состояния на 2-3-е сутки госпитализации произошли изменения в группе неоперированных пациентов. Наименьший балл по шкале APACHE II снизился и составил 10. В группе оперированных больных наибольший балл остался прежним —10. Эта оценка соответствует возможности летального исхода в 14 %. Достоверная разница в исходах групп осталась прежней: критерий Манна-Уитни - р<0,0001 (рис. 4).

Рис. 4. Распределение исходов травмы в зависимости от результатов оценки по шкале APACHE II на 2-3 сутки госпитализации. А- баллы по шкале APACHE II, п=54 Б-возможная летальность в %, п=54

Летальный исход в течение 1-х суток был зафиксирован у большинства больных с оценкой тяжести состояния выше 16 баллов. Динамическое наблюдение определило уровень тяжести состояния по данным шкалы APACHE II, разделяющий больных на две группы по исходам, который составляет 10 баллов и возможную летальность в 14%

Выявлена зависимость высокой степени достоверности между результатами оценки тяжести состояния больных по шкале TRISS при поступлении и APACHE П: R= -0,83; р<0,001; п=70 - при поступлении, R=-0,76; р<0,001; п=54 - через 2-3-е суток То есть предварительный прогноз по шкале TRISS не теряет свою значимость при оценке тяжести состояния пациентов динамике.

Влияние спинальных неврологических расстройств на хирургическую тактику в остром периоде

Пациентам с осложнёнными переломами позвонков было необходимо проводить хирургические вмешательства по экстренным показаниям в остром периоде травмы. Но в исследуемой группе больных операции откладывалось по множеству причин. Позднее поступление в стационар, тяжелая сочетанная травма, общее тяжелое состояние больного способствовали тому, что хирургические вмешательства проводили через несколько суток после травмы. 49 Пациентов были оперированы позже 6 ч от момента травмы.

При сопоставлении положительной динамики в неврологическом статусе со временем, прошедшим с момента травмы до операции, корреляционной зависимости не найдено (R=-0,15; р=0,28; п=50). Но после оценки медиан в выборках баллов двигательной и чувствительной активности по шкале ASIA можно проследить тенденцию снижения положительной неврологической динамики по мере возрастания сроков хирургических вмешательств после травмы. В группе больных, оперированных в первые 6 - 12 ч после травмы, положительная динамика в неврологическом статусе выражена больше, чем в группах пациентов оперированных позже (Табл. 4). Регресс неврологических расстройств практически идентичен во всех группах больных и выражен очень слабо, если Декомпрессию спинного мозга выполнили позднее 12 часов с момента травмы.

Такая динамика развития спинальных расстройств в группах пациентов позволяет говорить о том, что если хирургическое вмешательство не было произведено в первые 12 часов после травмы, to вынужденная отсрочка операции не будет существенно влиять на изменение неврологического статуса, по крайней мере, в остром периоде травмы.

Таблица №4.

Зависимость положительной динамики в неврологическом статусе от сроков хирургических вмешательств с момента травмы

Сроки операций Число боль ных Медианы по шкале КС8С1-92 Прирост баллов

при поступлении на момент операции через 2-3 сут после операции при выписке

ДВ чув да. чув ДВ чув. ДВ. чув ДВ чув

1-6 ч 1 50 76 50 76 62 94 70 94 20 18

7-12 ч 4 82,5 97 82,5 97 86,3 99,3 87,5 101 5 4

12-24 ч 15 63,3 84,5 63,3 83,7 60,7 85,6 63,7 88 0,43 4,27

24-48 ч 10 72,6 88,1 72,6 88,1 73,7 90,7 75,2 92 2,6 3,8

2-7 сут 18 74,8 90,3 71,5 87 73,4 88,2 75,3 92 0,58 1,62

7-14 сут 2 63 85 73 85 73 85 74 85 11 0

Всего 50

Примечание дв — медианы баллов двигательной активности, чув - медианы баллов чувствительности.

Параметры хирургического вмешательства: время операции, разрывы ТМО, передняя декомпрессия спинного мозга из заднего доступа, операционная кровопотеря достоверно не влияли на изменения неврологической симптоматики в послеоперационном периоде.

Влияние характера переломов позвонков на тактику хирургического лечения больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде

Поскольку кифотическая деформация позвоночника и компрессия позвоночного канала влияли на выраженность неврологической симптоматики, то экстренные хирургические вмешательства были направлены на их устранение. Ревизия спинного мозга была необходима при проведении операций у всех пациентов Поэтому

операции в остром периоде выполняли из заднего доступа и сопровождались ламинэктомией. Компрессия спинного мозга была передней у 36 больных (51,4%), переднебоковой у 27 пострадавших (38,6%), задней - у 1 (1,4%). В 6 (8,6%) наблюдениях получены данные о полном перекрытии канала.

Поиски методик передней декомпрессии и ревизии спинного мозга привели к использованию транспедикулярных доступов для решения этой задачи (Н. Башаих 1986, Д.Н. Дзукаев 1997). Переднюю декомпрессию спинного мозга выполняли после удаления ножек позвонка у 35 (70%) больных. С помощью этой методики спинной мозг освобождали от сдавления в ходе первого же хирургического вмешательства. Переднюю транспедикулярную декомпрессию чаще выполняли при повреждениях типа АЗ (11=0,33, р=0,02, п=50). Особенностью транспедикулярного доступа к телу позвонка, выполняемого кусачками и ложками, а позднее борами, явилось увеличение операционной кровопотери в момент удаления основания ножки позвонка, за счёт кровотечения из тела позвонка и эпидуральных сосудов (хотя статистически достоверных данных получено не было: р=0,57). Применение транспедикулярной декомпрессии достоверно увеличивало время операции (11=0,32; р=0,02; п=50), поэтому возникла необходимость модификации доступа.

Этапность хирургического лечения ПСТ в остром периоде

Второй этап операции по созданию переднего спондилодеза произвели только 4 больным из 42 и только на поясничном уровне. Сочетанная травма у этих больных не была тяжелой Клинические проявления повреждения нервных структур были неполными. Сроки хирургических вмешательств были от 25 до 36 дней. Больным с полным функциональным повреждением спинного мозга ортопедические операции с целью создания спондилодеза во время первой госпитализации не проводили. Тяжелые сочетанные повреждения также не позволяли производить ортопедические вмешательства в остром периоде травмы. Поэтому рассмотрение вопроса о включении этайа операции по созданию предпосылок костного блока между позвонками в экстренное хирургическое вмешательство является важной задачей в разработке методик операций на позвоночнике в остром периоде травмы.

Хирургическое лечение осложненных переломов ТЬХц-Ь1 позвонков

Топографо-анатомическое исследование транспедикуляр-ной реклинации и вертебропластики

На 12 препаратах с двух сторон была отработана техника и изучены параметры выполнения транспедикулярного доступа к телу позвонка на уровне грудопоясничного перехода с последующей реклинацией тела позвонка жестким реклинатором.

Морфометрическое исследование проводилось после удаления ножки позвонков до уровня поперечного отростка (во фронтальной плоскости). Измерение производилось штангенциркулем с точностью до 0,5 мм. По данным 12 вскрытий на уровнях ТЬхп и 1Л, получены следующие количественные результаты. Высота ножки варьировала от 6 до 11 мм, ширина ножки - 5-8 мм, расстояние между ножками сверху - 13-17 мм, расстояние между ножками снизу -14-18, расстояние от ножки до корешка - 1,5-4 мм, расстояние от ножки до ТМО - 1-2 мм.

Проведенное топографическое исследование позволило утверждать, что:

1. Манипуляции при удалении ножек позвонка на уровнях ТЬхц,Ы возможно проводить инструментом до 10 мм в диаметре при меньших размерах самой ножки.

2. Применение канюлированного сверла для транспедикулярного доступа позволяет избежать повреждения сосудисто-нервных образований, расположенных возле ножек позвонков.

3. Восстановление высоты тела позвонка может проводиться ин-травертебрально жестким реклинатором.

4. Имплантация целых остистых отростков с частями дужки в область тел позвонков возможна при проведении модифицированного транспедикулярного доступа.

Одномоментная декомпрессивно-стабилизирующая операция в сочетании с вертебропластикой из заднего доступа

Операцию выполняли из одного заднего доступа. Ляминэкто-мию производили на уровне сломанного позвонка и вышележащего (рис. 5 А, Б) Удаляли целыми и сохраняли остистые отростки с частью дужки позвонка. Для формирования каналов в теле позвонка использовали канюлированное сверло. Применение такого инстру-

ментария было оправдано по нескольким причинам. Перед началом манипуляции заранее устанавливается направление хода канала и его размеры по отношению в телу позвонка (рис 6. А). В ходе сверления нет боковых смещений инструмента и ниже риск повреждения нервных и сосудистых образований, окаймляющих ножку позвонка. Выполнение доступа более простое и быстрое по сравнению с применением высокооборотистых боров. Применение сверла стандартизирует параметры доступа, что позволяет в последующем применять соответствующие по размеру инструментарий и трансплантаты при работе над телом позвонка.

звонка. А - трехмерное изображение Б - вид сбоку

Рис. 6. Высверливание ножек и каналов в теле позвонка каню-лированным сверлом (А). Удаление отломков тела позвонка и части вышележащего диска ложкой (Б).

Рис 7 Внутренняя реклинация тела позвонка жестким реклина-тором А - трехмерное изображение Б — вид сбоку

После передней декомпрессии спинного мозга, через сформированные каналы из тела позвонка удаляли отломки и части вышележащего диска (рис 6 Б). При вертебропластике удаление фрагментов губчатой кости, кортикального слоя и межпозвонкового диска важно только на площади последующего использования аутотранс-плантатов.

Для восстановления высоты тела позвонка использовали металлический реклинатор, который устанавливали через ножки позвонка и производили коррекцию кифотической деформации позвоночника (рис. 7 А, Б).

Рис. 8. Установка аутотрансплантатов из частей дужек и остистых отростков между телами позвонков (А). Фиксация транспедикуляр-ной системой в положении компрессии (Б).

Между телом вышерасположенного позвонка и остатками тела сломанного позвонка устанавливали аутотрансплантаты из остистых отростков (рис. 8. А). После удаления ножек позвонков и декомпрессии смежных спинномозговых нервов образуется пространство в области дужек и суставов позвонков, на высоту которого можно уменьшить высоту позвоночного столба, что составляет 6-10 мм. Тем не менее, полноценное восполнение вертикального размера позвоночного сегмента возможно только при сохранности каудальных отделов тела позвонка (от 10-12 мм). При наличии пе-реломовывиха оценка ситуации может проводиться после его устранения в ходе операции. Поэтому предложенная методика имеет ряд ограничений. Исходя из классификации переломов позвоночника Б.Ма§ег1 е1 а1. (1994) к повреждениям позвонков, удовлетворяющим этому требованию, можно отнести А1, А2, частично АЗ, В1-ВЗ, С1-2, частично СЗ. Установка транспедикулярной системы и окончательная фиксация позвоночника производятся в режиме компрессии, что позволяет дополнительно устранять кифотические деформации позвоночника и способствует формированию спонди-лодеза (рис. 8Б).

Выводы

1. Особенностями клинической картины ПСТ являются: тяжелое (71,4 %) и крайне тяжелое состояние (15,7 %) пострадавших в условиях сочетанной травмы (87,1 %), а также отсутствие или слабая динамика в неврологическом статусе в остром и подостром периодах травмы.

2. Выраженность неврологической симптоматики зависит от наличия и количества переломов смежных позвонков, степени сужения позвоночного канала на уровне перелома позвонка и кифо-тической деформации позвоночного столба на уровне травмы.

3. Переломы позвонков в грудном отделе позвоночника в отличие от повреждений поясничного отдела сопровождаются:

более тяжелым общим состоянием пострадавших; множественными переломи смежных позвонков (62,9%); -У более частыми сочетаниями с травмой грудной клетки (82,9%);

S Увеличением риска сочетания повреждений позвонков с двусторонними множественными переломами рёбер и гемотораксом с повышением уровня травмы позвонка;

S тяжелыми функциональными расстройствами спинного мозга и преимущественным распределением по группам А и D при оценке по шкале ASIA;

Отсутствием (80%) или слабой (20%) положительной динамикой в неврологическом статусе в послеоперационном периоде.

4. У больных с позвоночно-спинальной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника исход травмы достоверно зависит от: тяжести состояния больного, уровня сознания больного (по ШКГ), сочетания переломов позвоночника с внутричерепными гематомами, переломи костей таза и бедер, травмой органов грудной клетки, двусторонними множественными переломами ребер, за-брюшинными гематомами

5. Совокупный анализ характера сочетанной травмы и витальных функций по шкале TRISS позволяет прогнозировать исход травмы на этапе поступления больного в стационар.

6. Учитывая практически идентичную слабую положительную динамику в неврологическом статусе при операциях позднее 12 ч с момента травмы вплоть до 7-х суток, в случае необходимости отсрочки хирургического вмешательства из-за тяжёлого состояния больного, можно придерживаться выжидательной тактики

7. Хирургическое лечение у пострадавших с ПСТ показано при общем состоянии средней тяжести или тяжелом, уровне сознания по ШКГ 14—15 баллов, менее 36 баллов по шкале ISS, более 92 % по шкале TRISS, менее 10 баллов (менее 17 % возможной летальности) по шкале APACHE П на момент поступления. При оценке в динамике через 2-3-е сут: менее 10 баллов (менее 14 % возможной летальности) по шкале APACHE П.

8. Выжидательная тактика при лечении больных с ПСТ возможна при крайне тяжелом состоянии пациента, уровне сознания по ШКГ менее 13 баллов, 36-45 баллов по шкале ISS, 73—92% по шкале TRISS, 10-16 баллов (17—32% возможной летальности) по шкале APACHE II на момент поступления в стационар.

9. Хирургическое лечение не показано в случае крайне тяжелого или атонального состояния больного, уровня сознания по ШКГ менее 12 баллов, более 45 баллов по шкале ISS, менее 73 % выживаемости по шкале TRISS, более 16 баллов (более 32% воз-

можной летальности) по шкале APACHE II при поступлении в стационар. При оценке в Динамике через 2-3-е сут: более 10 баллов (более 14 % возможной летальности) по шкале APACHE П.

10. Использование модифицированного транспедикулярного доступа даёт возможность проведения одномоментной декомпрес-сивно-стабилизирующей операции в сочетании с опороспособным передним спондилодезом костными аутотрансплангатами из заднего доступа при условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка.

Рекомендации в практику

1. При необходимости отсрочки операции из-за тяжести общего состояния больного в течение первых 12 ч, прошедших с момента травмы, рассматривать вопрос о проведении хирургического вмешательства следует через 2—3-е суток.

2. При оценке возможности хирургического вмешательства на позвоночнике, исходя из тяжести состояния больного, необходимо использовать критерии, выявляющие характер травмы и проявления физиологической реакции организма на тяжесть сочетанных повреждений (табл 5).

3. При условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка необходимо проводить одномоментные декомпрессивно-стабилизирующие операции в сочетании с опороспособным передним спондилодезом костными аутотрансплантатами из заднего доступа.

Таблица №5

Критерии выбора тактики лечения больных с ПСТ_

Критерии отбора больных Лечение

Отказ от операции Хирургическое Выжидательное

При поступлении больного в стационар

Общее состояние Атональное и крайне тяжелое Тяжелое, средней тяжести Крайне тяжелое

Сознание, ШКГ 12 и меньше 14-15 баллов 13 баллов

Объем сочетанной травмы, ISS 45 баллов и выше 36 баллов и меньше 36-45 баллов

Прогноз выживаемости по TRISS в % 73 и меньше 92 и выше 73-92

Баллы по APACHE II 16 и выше 10 и меньше 10-16 баллов

Прогноз возможной летальности в % 32 и выше 17 и меньше 17-32

При рассмотрении показаний к операции в динамике ко 2—3 суткам

Баллы по APACHE II 10 и больше 10 и меньше —

Прогноз возможной летальности в % 14 и больше 14 и меньше

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическое лечение больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде с применением современных фиксаторов. Тезисы Ш з'Тзду нейрох!рурив Украши //Шд ред. Акад. Ю.П. Зозуль- К - вид-во 1нституту нейрох1рургп Im. Акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, 2003 - С.-236 (в соавт. Крылов В.В., Иоффе Ю.С., Гринь А.А, Некрасов М А )

2. Хирургическое лечение больных с осложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях. В кн.: Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника. Материалы городской научно-практической конференции Том 169. М.-НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - 2003 - С - 20-26. (в соавт. Гринь A.A., Крылов В.В., Ермолов A.C., Лебедев В В , Иоффе Ю.С., Некрасов М.А.)

3 Тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме (тезисы доклада на заседании московского общества нейрохирургов № 72 от

27.02.2003.). Нейрохирургия. М - 2004 , №1.- С - 67,- (в соавт. Ермолов A.C., Гринь A.A., Иоффе, Бублиевский Д.В., Крылов В.В.)

4. Алгоритм лечения больных с осложненными и неосложнен-ными повреждениями позвоночника при сочетанной травме. УП международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». 27-29 мая 2004 года Материалы симпозиума «Человек и здоровье».- СПб.- 2004,- С.- 59. (в соавт. Гринь A.A., Крылов В.В, Иоффе Ю.С., Казначеев В.М., Некрасов М.А )

5. Реконструктивные операции в лечении больных с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы. VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». 27-29 мая 2004 года. Материалы симпозиума «Человек и здоровье»,- СПб.- 2004- С - 70-71. (в соавт. Гринь A.A., Лебедев В.В.)

6. Хирургическая тактика при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника. Тезисы IV съезда ассоциации нейрохирургов России,- Москва- 2006,- С.- 84. (соавт. Крылов В В, Гринь А А, Некрасов МА )

7. Анатомо-морфологическое обоснование переднего транспедику лярного спондилодеза на уровне грудопоясничного перехода. Тезисы IV съезда ассоциации нейрохирургов России- Москва-2006 - С- 84. (соавт. Гринь А А, Некрасов МА )

8. Surgical treatment of spine injury in patients with polytrauma. 12th European Congress of Neurosurgery. September 7-12 - 2003 - Resu-mos/Posters. Lisboa- 2003-P.-307. ( with Grin A.A., Kiylov V.V., Ioffe Y.S.)

Технические решения

1. Заявка на изобретение «Способ переднего транспедикуляр-ного спондилодеза».-№2007109392 от 15.03.07 г./ автор. Николаев Н.Н

Тираж 200 экз Заказ №071811 Отпечатано в ООО «АГ Принт-01» 109377, г Москва, Новокузьминская 1-ая ул ,д 16,корп 2

Хирургическое лечение позвоночно-спинальной травмы в настоящее время получило активное развитие вследствие большого социального и медицинского значения этой патологии. В связи с появлением средств визуализации, массовым внедрением хирургических технологий данная патология уже не является окончательным приговором с точки зрения инвалидности. [11, 13, 26, 45, 65, 73, 76, 132]. Переломы позвоночника влекут за собой комплексные нарушения статодинамиче-ской функции опорнодвигательной системы в целом [2], что часто сопровождается развитием синдрома нестабильности с компрессией спинного мозга. В связи с этим задачи, стоящие перед хирургами при операциях на позвоночнике, всегда делились на ортопедические и нейрохирургические. К ортопедическим задачам относят: восстановление 3D оси позвоночника, фиксацию поврежденного сегмента, создание спондилодеза. Нейрохирургическими задачами являются: декомпрессия нервных и сосудистых структур позвоночного канала, ревизия спинного мозга в сочетании с менингомиелорадикулолизом, восстановление ликвороциркуляции и шов спинномозговых корешков. Появление современных методов диагностики (MPT, КТ) и современных способов фиксации позвоночника с применением микрохирургической техники, новых технологий оперативного обеспечения требует пересмотра методик хирургического лечения больных с позвоночно-спинальной травмой на новом уровне.

Период бессистемных, зачастую оригинальных методик хирургического лечения переломов позвоночника в настоящее время сменился созданием и применением доктрин, основанных на патофизиологии травмы позвоночника, развитии технологий остеосинтеза и опыта, накопленного в предыдущие годы. [48, 50, 55, 133,155, 188].

Новые методы исследования (КТ, МРТ) позволяют быстро и точно определить характер и степень повреждения позвоночника [69, 116, 160, 199,

201]. Применение современных методов фиксации позвоночника (транс-педикулярной, ламинарной, переднебоковой) позволяет выполнить полную декомпрессию спинного мозга с восстановлением оси и надежной фиксацией травмированного сегмента позвоночника [21, 45, 53,101, 153].

I Выбор оптимального объема обследования и оперативного вмешательства у пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии в остром периоде травмы, однако, представляет значительные трудности. Сочетанная травма оказывает особое влияние на тактику лечения пострадавших в связи с её количественным ростом на протяжении последних десятилетий [37, 38]. Переломы позвоночника в сочетании с различными экстравертебральными повреждениями представляют особую сложность для диагностики и определения хирургической тактики. Развитие необратимых ишемических изменений структур спинного мозга в течение 6 ч после травмы заставляет стремиться к скорейшей его декомпрессии. При крайне тяжёлом состоянии больного операция увеличивает вероятность летального исхода у этой категории пострадавших. Физиологические реакции организма в ответ на повреждение одинаковы для большинства травм органов и костей скелета, что позволяет определять параметры отбора больных к хирургическому вмешательству на позвоночнике. Применение многомерных физиологических шкал даёт возможность наиболее точно и быстро оценить тяжесть состояния пациента, проводить предоперационное планирование и определять сроки операции [121, 151, 178].

Таким образом, прогнозирование исходов и определение показаний к операциям в зависимости от тяжести состояния больного и характера повреждений являются актуальными задачами для хирургов при лечении пациентов в остром периоде травмы.

Большинство авторов придерживаются следующих принципов при лечении осложненных переломов позвоночника: ранняя полная декомпрессия спинного мозга, стабильная фиксация, восстановление опороспособности поврежденного позвоночного сегмента и ранняя двигательная реабилитация. [25, 29, 63, 64, 49, 133, 155, 188].

При переломах позвонков на грудном и поясничном уровнях сдавление спинного мозга вызывается в основном отломками тела позвонка с переднего или переднебокового направлений (93 %). Только в 7 % случаев сдавление осуществляется структурами заднего опорного комплекса [83, 84]. Поэтому необходимость декомпрессии нервных структур привела к развитию переднебоковых доступов к позвоночнику [8, 83, 126, 158, 194]. При хирургическом лечении осложнённых переломов дополнительно к этому возникает необходимость в ревизии спинного мозга, выполнении миеломенингорадикулолиза, а в некоторых случаях пластики оболочек спинного мозга, в связи с чем при ПСТ широкое распространение получили задние доступы к позвоночнику и транспедикулярные системы фиксации [21, 49, 53, 133, 154]. Хотя для создания переднего корпородеза и восстановления опороспособности повреждённого сегмента позвоночника по-прежнему используют трансторакальный, ретроперитонеальный доступы и их модификации. [12, 20, 59, 147].Сочетание переднего и заднего доступов в одной операции значительно увеличивает её длительность, поэтому при тяжелой сочетанной травме показания к одномоментным операциям были ограничены.

Последовательное решение нейрохирургических и ортопедических задач привело к появлению этапного хирургического лечения позвоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника [21,186].

Первый этап включает манипуляции на спинном мозге, спинномозговых нервах и восстановление оси позвоночника с последующей инструментальной фиксацией повреждённых сегментов. Второй этап заключается в создании спон-дилодеза между телами позвонков. Сроки восстановления пациента после первого этапа операции занимают около 2 нед, но у некоторых больных, вследствие послеоперационных осложнений, второй этап проводится значительно позднее, а у ряда больных хирурги от него отказываются.

Применение транспедикулярных доступов позволило производить переднюю декомпрессию спинного мозга без выраженного его смещения во время манипуляции и повреждения спинномозговых нервов [148, 159]. Через,сформированные каналы удаляли не только части тела позвонка, но и смежные межпозвонковые диски, несмотря на небольшие размеры ножек позвонков [53, 128].

Совершенствование задних доступов позволило вновь заявить о переходе к одноэтапному лечению осложнённых переломов позвоночника. Но размеры транспедикулярных доступов не позволяют применять для создания переднего спондилодеза костные трансплантаты, сопоставимые с телом позвонка по размерам. Костная стружка и мелкие фрагменты срастаются в течение длительного времени, восстанавливая опорность сегмента только через несколько месяцев [85] . При использовании баллонной кифопластики восстанавливаются размеры тела позвонка, но сохраняющаяся полость может заполняться мелкими костными фрагментами или твердеющими пластмассами [162, 187]. Метакрилатный цемент, являющийся чужеродным материалом, имеет ряд недостатков по сравнению с костью.

Для решения вопроса переднего спондилодеза опороспособными аутотранс-плантатами из заднего доступа необходимо пересмотреть возможности транспедикулярных подходов к телу позвонка. Назрела необходимость разработки хирургической методики, сочетающей в себе реконструкцию и фиксацию позвоночного сегмента, малотравматичный доступ, максимальный объем ревизии и декомпрессии спинного мозга, и опороспособный межтеловой спондилодез. Даже частичный переход от двухэтапного хирургического лечения к одноэтапному значительно ускоряет медицинскую реабилитацию больного, уменьшает сроки госпитализации и позволяет избежать многих осложнений, особенно при тяжёлой сочетан-ной травме.

Совершенствование методик хирургического вмешательства, рассмотрение возможностей одномоментных операций, позволяющих сохранить содержимое позвоночного канала и восстановить позвоночный столб, является актуальной задачей в хирургии позвоночника.

Цель исследования Уточнить тактику раннего хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинической картины при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде.

2. Определить наиболее значимые факторы, влияющие на исход при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Выявить зависимость результатов раннего хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника от тяжести состояния больных, наличия сочетанных повреждений, характера компрессии спинного мозга, сроков и вида хирургического вмешательства.

4. Разработать и внедрить методику одномоментной декомпрессивно-стабилизи-рующей операции в сочетании с передним транспедикулярным спондилодезом опороспособными костными аутотрансплантатами.

Положения, выносимые на защиту 1. Клиническая картина при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника характеризуется тяжестью течения при сочетанной травме, отсутствием динамики спинальных неврологических расстройств в остром и подостром периодах травмы. Для функциональных расстройств спинного мозга характерна зависимость от степени компрессии позвоночного канала и кифотической деформации на уровне перелома позвонка. Переломы грудного отдела позвоночника отличаются от повреждений поясничного отдела тяжестью состояния больных, множественными переломами смежных позвонков, тяжёлыми функциональными расстройствами спинного мозга, сочетанием с травмой грудной клетки.

2. У больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника исход травмы зависит от тяжести состояния больного, уровня сознания, сочетания переломов позвоночника с внутричерепными гематомами, переломами костей таза и бедер, травмой органов грудной клетки, двусторонними множественными переломами ребер, забрюшинными гематомами.

3. Использование многомерных физиологических шкал (APACHE II, TRISS) позволяет наиболее точно определить тяжесть состояния больного, уточнить показания к хирургическому лечению и прогнозировать исходы при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

4. Модифицированный транспедикулярный доступ даёт возможность проводить одномоментную декомпрессивно-стабилизирующую операцию в сочетании с опо-роспособным передним спондилодезом костными аутотрансплантатами из заднего доступа при условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка.

Научная новизна

1. Уточнены особенности клинических проявлений ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

2. Выявлены факторы, влияющие на исход травмы при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Определена зависимость результатов хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника от тяжести состояния больных, наличия со-четанных повреждений, характера компрессии спинного мозга, сроков и вида хирургического вмешательства.

4. Уточнены значимые диагностические клинические и инструментальные критерии для определения хирургической тактики при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.

5. Разработан способ переднего транспедикулярного спондилодеза аутотранс-плантатами из остистых отростков и частей дужек позвонков.

Практическая значимость Разработанная система дифференцированного лечения при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника улучшает исходы при этой тяжёлой травматической патологии.

Разработана и внедрена методика одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сочетании с передним транспедикулярным спонди-лодезом аутотрансплантатами из остистых отростков и частей дужек позвонков.

Реализация результатов работы Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены:

V' на заседании проблемно-плановой комиссии №6 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2006 год;

V' на седьмом международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург 2004 г.); на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2006 г.), на IV Съезде нейрохирургов России, Москва, 2006 год.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах. Подана заявка на изобретение «Способ переднего транспедикулярного спондилодеза».

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащий 233 отечественных и зарубежных источников) и двух приложений. Текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста, включает 46 рисунков, 10 таблиц. Приложение включает 2 таблицы, список оперированных больных, список работ опубликованных по теме диссертации и технические решения.

выводы

1. Особенностями клинической картины ПСТ являются: тяжелое (71,4 %) и крайне тяжелое состояние (15,7 %) пострадавших в условиях сочетанной травмы (87,1 %), а также отсутствие или слабая динамика в неврологическом статусе в остром и подостром периодах травмы.

2. Выраженность неврологической симптоматики зависит от наличия и количества переломов смежных позвонков, степени сужения позвоночного канала на уровне перелома позвонка и кифотической деформации позвоночного столба на уровне травмы.

3. Переломы позвонков в грудном отделе позвоночника в отличие от повреждений поясничного отдела сопровождаются.

S более тяжелым общим состоянием пострадавших; ■S множественными переломи смежных позвонков (62,9%); S более частыми сочетаниями с травмой грудной клетки (82,9%); ■S Увеличением риска сочетания повреждений позвонков с двусторонними множественными переломами рёбер и гемотораксом с повышением уровня травмы позвонка;

S тяжелыми функциональными расстройствами спинного мозга и преимущественным распределением по группам А и D при оценке по шкале ASIA; •f Отсутствием (80%) или слабой (20%) положительной динамикой в неврологическом статусе в послеоперационном периоде.

4. У больных с позвоночно-спинальной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника исход травмы достоверно зависит от: тяжести состояния больного, уровня сознания больного (по ШКГ), сочетания переломов позвоночника с внутричерепными гематомами, переломи костей таза и бедер, травмой органов грудной клетки, двусторонними множественными переломами ребер, забрю-шинными гематомами.

5. Совокупный анализ характера сочетанной травмы и витальных функций по шкале TRISS позволяет прогнозировать исход травмы на этапе поступления больного в стационар.

6. Учитывая практически идентичную слабую положительную динамику в j неврологическом статусе при операциях позднее 12 ч с момента травмы вплоть до 7-х суток, в случае необходимости отсрочки хирургического вмешательства из-за тяжёлого состояния больного, можно придерживаться выжидательной тактики.

7. Хирургическое лечение у пострадавших с ПСТ показано при общем состоянии средней тяжести или тяжелом, уровне сознания по ШКГ 14—15 баллов, менее 36 баллов по шкале ISS, более 92 % по шкале TRISS, менее 10 баллов (менее 17 % возможной летальности) по шкале APACHE II на момент поступления. При оценке в динамике через 2-3-е сут: менее 10 баллов (менее 14 % возможной летальности) по шкале APACHE II.

8. Выжидательная тактика при лечении больных с ПСТ возможна при крайне тяжелом состоянии пациента, уровне сознания по ШКГ менее 13 баллов, 36-45 баллов по шкале ISS, 73—92% по шкале TRISS, 10-16 баллов (17—32% возможной летальности) по шкале APACHE II на момент поступления в стационар.

9. Хирургическое лечение не показано в случае крайне тяжелого или атонального состояния больного, уровня сознания по ШКГ менее 12 баллов, более 45 баллов по шкале ISS, менее 73 % выживаемости по шкале TRISS, более 16 баллов (более 32% возможной летальности) по шкале APACHE II при поступлении в стационар. При оценке в динамике через 2-3-е сут: более 10 баллов (более 14 % возможной летальности) по шкале APACHE II.

10. Использование модифицированного транспедикулярного доступа даёт возможность проведения одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сочетании с опороспособным передним спондилодезом костными аутотрансплантатами из заднего доступа при условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. При необходимости отсрочки операции из-за тяжести общего состояния больного в течение первых 12 ч, прошедших с момента травмы, рассматривать вопрос о проведении хирургического вмешательства следует через 2—3-е суток.

2. При оценке возможности хирургического вмешательства на позвоночнике, исходя из тяжести состояния больного, необходимо использовать критерии, выявляющие характер травмы и проявления физиологической реакции организма на тяжесть сочетанных повреждений (табл. 1).

3. При условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка необходимо проводить одномоментные декомпрессивно-стабилизирующие операции в сочетании с опороспособным передним спондилодезом костными ау-тотрансплантатами из заднего доступа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения позвоночника относятся к наиболее тяжелым, инвалидизирующим травмам. Несмотря на развитие диагностических и хирургических техно логий летальность при этой патологии остаётся на высоком уровне. За последние годы возросло и количество тяжёлых сочетанных повреждений. Политравма начинает оказывать существенное влияние на тактику лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

В тактике хирургического лечения позвоночной травмы в остром периоде основным требованием остается соблюдение нейроортопедического принципа, который предусматривает обеспечение нормальных взаимоотношений между позвонками, спинным мозгом, оболочками и корешками, путем адекватной декомпрессии, восстановления циркуляции спинномозговой жидкости и улучшения кровообращения спинного мозга. Большинство хирургов считают необходимым проведение экстренных декомпрессивно-стабилизирующих операций при позво-ночно-спинальной травме [2, 12, 41, 82, 133, 137]. Но при тяжёлой сочетанной травме хирургическое вмешательство на позвоночнике может значительно ухудшить состояние больного вплоть до летального исхода. Отсрочка хирургического вмешательства допускается лишь при общем тяжелом состоянии пострадавшего и при необходимости выполнения других операций по жизненным показаниям [7, 15, 16, 23, 41, 42]. Стандартизация оценки тяжести состояния, определение границ нарушений систем органов, при которых сохраняется возможность безопасного для жизни хирургического вмешательства, максимальное сохранение функций спинного мозга являются основными задачами нейрохирургов по определению тактики хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинальной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

Развитие методик инструментальной фиксации позвоночника позволило производить одномоментную, полную иммобилизацию поврежденного сегмента внутренними фиксаторами, с помощью которых стало возможным устранение любых деформаций позвоночного столба. Полагаясь на надежную фиксацию позвоночника, получили развитие методики, приводящие к полной декомпрессии спинного мозга из одного доступа. Учитывая на прочность титановых конструкций, хирурги удаляют большую часть поврежденного позвонка, чтобы заново создать ложе для нервных структур и сохранить ликвороциркуляцию. Однако восстановление опороспособности позвоночника откладывают до создания спондилоде-за в отдаленном периоде. Таким образом, при использовании транспедикулярных систем сохраняются проблемы создания костного блока между телами позвонков.

Травматичность передних доступов не всегда позволяет использовать их при операциях в остром периоде травмы, потому что больные с тяжелой сочетан-ной травмой нуждаются в длительном периоде восстановления после серии необходимых экстренных операций. Осложнения позвоночно-спинальной травмы задерживают второй этап операции по созданию спондилодеза, затрудняя реабилитацию пострадавшего и увеличивая сроки госпитализации.

Назрела необходимость разработки хирургической технологии, сочетающей в себе малотравматичный доступ, максимальный объем ревизии и декомпрессии спинного мозга, реконструкцию и фиксацию позвоночного сегмента, а также создающей предпосылки для межтелового спондилодеза. Переход от двухэтапного хирургического лечения к одноэтапному ускоряет медицинскую реабилитацию больного, уменьшает сроки госпитализации и позволяет избежать многих осложнений, особенно при сочетанной травме.

Нами проанализировано 70 историй болезней пациентов с позвоночно-спинальной травмой находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского с 01.01.2002 г. по 31.12.2004 г. Группа пострадавших сформирована методом спонтанной выборки. Из 70 больных 50 были оперированы. 20 пострадавших не оперированы в связи с тяжестью состояния и умерли в отделении реанимации, 12 из них в течение первых суток. У 35 больных была травма грудного отдела, у 35—поясничного. Мужчин было 56 (80 %), женщин—14 (20 %). Возраст больных / —от 17 до 88 лет (в среднем 35,4). Наибольшее количество больных.были в возрасте от 17 до 50 лет— 45 (64,3 %) человек.

Среди причин травм на первом месте была кататравма (65,7 '%), на втором месте - дорожно-транспортные происшествия (24,2 %), бытовая насильственная травма была отмечена в 3,2 %, поездная - 2,8 %. У 2,8 % пострадавших обстоятельства травмы остались неизвестными. Механизм повреждения, позвоночника был представлен, главным образом, компрессионным (44,3 %) и сгибательным (42,8 %), также определялись разгибательный (4,3 %), ротационный (4,3 %) и механизм сдвига (4,3 %). У 42,9 % пациентов было алкогольное опьянение средней и тяжелой степени.

Особенностью клинической картины у пациентов с ПСТ явилось преобладание в тяжелого (71,4 %) и крайне тяжелого их состояния (15,7 %). В состоянии средней тяжести поступило 10 % пострадавших, в атональном — 2,9 %. У 87,1 % больных выявлена сочетанная травма и только 12,9 % пострадавших доставлены с изолированной ПСТ. На тяжесть состояния в первую очередь влиял объем соче-танной травмы. Внутричерепные гематомы, травма органов грудной клетки, двусторонние множественные переломы ребер, переломы бедра и таза забрюшинные гематомы достоверно утяжеляли состояние больного и влияли на увеличение летальных исходов у пострадавших.

Следующей особенностью было угнетение сознания у больных с сочетанной травмой. Эта симптоматика не является характерной для травмы позвоночника и присоединяется в случае тяжелых эксатравертебральных повреждений, которые значительно ухудшают состояние больного. Основными причинами расстройств сознания были сочетания травмы позвоночника с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Неврологические расстройства, характерные для переломов позвоночника были выявлены у 100 % больных и явились одной из причин необходимости хирургических вмешательств. Мы не рассматривали изменения неврологического статуса в группе умерших пациентов, так как 12 (72%) из них умерли в течение первых суток. Но в группе оперированных больных восстановление функциональной активности спинного мозга отмечено только у половины больных. Основной процент улучшений в неврологическом статусе приходился на группы больных с минимальными нарушениями либо с сохранными движениями в ногах. Регресса неврологических расстройств в дооперационном и остром послеоперационном периоде у пострадавших не было. Существенные изменения происходили уже к моменту выписки из стационара.

На положительную динамику в неврологическом статусе влияли уровень и характер переломов позвонков. Тяжесть расстройств функций спинного мозга зависела от степени его компрессии, выраженности кифотической деформации позвоночника и наличия и числа переломов смежных позвонков. Этим можно объяснить преобладание ортопедической направленности операций на позвоночнике в остром периоде травмы.

Больные с травмой грудного отдела позвоночника были в более тяжелом состоянии, а процент сочетанной травмы в этой группе больных был выше. При переломах грудного отдела позвоночника в отличие от поясничного неврологическая симптоматика была более выражена, и выявлено преимущественное распределение по группам А и D при оценке по шкале ASIA. Положительная динамика функций спинного мозга отмечена в меньшем количестве наблюдений. Вместе с тем, этим переломам чаще сопутствовала травма грудной клетки двусторонние множественные переломы ребер и гемоторакс. Множественные переломы смежных позвонков встречались чаще, а при повышении уровня травмы грудного позвонка риск повреждений грудной клетки увеличивался. / Распределение повреждений позвоночника по классификации F. Magerl et al. (1994) было преимущественным по видам A3 и СЗ переломов. При переломах

I типа A3 политравма позвонков встречалась реже чем при повреждениях А2, С2,СЗ.

Тактика хирургического лечения в целом складывается из определения показаний, сроков и методики оперативного вмешательства в зависимости от имеющейся у больного патологии. Влияние различных факторов на процесс подготовки к операции, собственно хирургическую манипуляцию и послеоперационное восстановление больного в конечном итоге определяет прогноз выживаемости пациента. Учитывая это мы рассмотрели зависимость результатов хирургического лечения от тяжести состояния больного, наличия сочетанных повреждений, сроков хирургических вмешательств, характера компрессии спинного мозга.

Как уже отмечалось выше, неврологический дефицит при поступлении был у 50 (100 %) больных. Особенностью клинических проявлений при ПСТ явилось отсутствие выраженной динамики неврологической симптоматики в группе оперированных больных в остром и подостром периодах травмы, поэтому при определении показаний к операции значение имеет только наличие неврологического дефицита, а не его изменение.

При сопоставлении положительной динамики в неврологическом статусе со временем, прошедшим с момента травмы до операции, корреляционной зависимости не найдено. Но после оценки медиан в выборках баллов двигательной и чувствительной активности по шкале ASIA была выявлена тенденция снижения положительной неврологической динамики по мере возрастания сроков хирургических вмешательств после травмы. В группе больных, оперированных в первые 6—12 ч после травмы, положительная динамика в неврологическом статусе выражена больше, чем в группах пациентов оперированных позже. Регресс неврологических расстройств был практически идентичен во всех группах больных и выражен очень слабо, если декомпрессию спинного мозга выполнили позднее 12 ч с момента травмы.

Такая динамика развития спинальных расстройств в группах пациентов свидетельствует о том, что если хирургическое вмешательство не было произведено в первые 12 ч после травмы, то вынужденная отсрочка операции не будет существенно влиять на изменение неврологического статуса, по крайней мере, в остром периоде травмы. Использование выжидательной тактики возможно в течение 2—3 сут при отсутствии быстрого нарастания неврологических расстройств.

Выявлена зависимость высокой степени достоверности исхода хирургического лечения и уровня сознания по ШКГ у пострадавших при поступлении в стационар (11=0,53, р<0,001,п=70; критерий Манна-Уитни р<0,001). При оценке через 2—3 сут закономерность осталась высокой даже в столь небольшой исследуемой группе (п=58). В подавляющем большинстве хирургические вмешательства проводили пострадавшим при 12 и более баллах по ШКГ. У больных с нарушениями сознания чаще встречалась сочетанная травма (внутричерепные гематомы, травма ребер и органов грудной клетки, переломы таза). Из этого можно сделать вывод, что расстройства сознания глубже оглушения могут служить одним из критериев определения относительных противопоказаний к хирургическому вмешательству, поскольку они предполагают наличие экстравертебральной патологии, которая значительно утяжеляет состояние больного.

Кроме неврологических расстройств, в определении тактики хирургического лечения большое значение имеет общее состояние больного. Нами отмечены достоверные различия в группах оперированных и неоперированных больных по тяжести состояния (р<0,001). Больные с параметрами крайне тяжелого и атонального состояния либо не доживали до операции, либо умирали после неё.

В крайне тяжелом состоянии практически во всех случаях принималась выжидательная тактика. Одна больная была оперирована через 48 ч после поступления в крайне тяжелом состоянии и умерла на З^е стуки поле операции. При первичной оценке общего состояния больного, как крайне тяжелого или атонального, j необходимо воздерживаться от хирургического вмешательства в связи с опасностью гибели больного вследствие кумуляции тяжести сочетанной и операционной травмы.

Таким образом, при определении относительных противопоказаний к операции необходимо ориентироваться на тяжесть состояния больного, наличие, объем и выраженность сочетанной травмы.

Вместе с тем оценка тяжести состояния пострадавших весьма субъективна и требует стандартизации параметров для уточнения хирургической тактики при лечении больных с тяжелой сочетанной травмой. Многообразие повреждений человеческого тела не позволяет проводить четких границ в определении тяжести состояния пациента, но механизмы адаптивных реакций организма на множественную травму у всех одинаковы, поэтому необходимо обращать внимание на общие патофизиологические закономерности, характерные для организма.

Рассмотрение изменений витальных функций, таких как уровень сознания, АД, ЧСС, ЧДД позволяют лишь приблизительно определить степень нарушения компенсаторных реакций, а при динамическом наблюдении их определение становится ещё мене ценным, поскольку симптоматическая терапия в отделении реанимации направлена именно на коррекцию этих показателей. Но совокупный анализ объема сочетанной травмы и отдельных витальных функций уже позволяет прогнозировать исход травмы, по крайней мере, на этапе поступления больного в стационар до получения данных лабораторных анализов. В нашем исследовании выявлена связь между оценкой по шкале ISS и исходами при оценке состояния пациентов при поступлении в стационар (R=-0,59, р<0,001, п=70). Хороший исход отмечали в 99% наблюдений у пострадавших с результатом, превышавшим 36 баллов. При оценке выше 45 баллов у 99 % пострадавших зафиксирован летальный исход. Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р<0,001). Аналогичная закономерность выявлена при оценке тяжести состояния пациентов по шкале TRS (R=0,57, р<0,001, п=70). Балл у 99 % выживших был больше 7,5, а у 99 % умерших составил 7,15 и меньше. Итоговый прогноз был представлен в процентах возможности выживания больного.

В нашем исследовании у выживших пациентов он составил 92 % и более, а у умерших был менее 73 % (R=0,67, р<0,001, п=70). Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р<0,001).

Комплексная оценка и построение прогноза исхода травмы в динамике должны строиться на многомерном анализе значимых параметров физиологического состояния организма, то есть на основании шкал, оценивающих функциональные расстройства. Таким примером служит шкала APACHE II. При исследовании получены данные, выраженные в баллах и процентах возможной летальности. При оценке состояния, на момент поступления в стационар, менее 10 баллов (17 % возможной летальности) выжили 99 % пострадавших, а пациенты, имевшие более 16 баллов и выше (32 % возможной летальности), умерли в 99 %. Хороший исход отмечали в 99 % наблюдений у пострадавших с результатом, который составил меньше 10 баллов и возможную летальность от 14 до 17%. Большинство больных с оценкой тяжести состояния выше 16 баллов по шкале APACHE II погибли в реанимации в течение первых суток. Причем, имеется высокая корреляционная зависимость между возможными выживаемостью по шкале TRISS и летальностью по шкале APACHE II (R=-0,83, р<0,001; п=70) при поступлении, (R=-0,76, р<0,001; п=70)- через 2-3 дня. Следовательно, прогноз по шкале TRISS не теряет свою значимость и при динамическом наблюдении, а используя физиологическую шкалу APACHE II, можно с большей достоверностью прогнозировать исход у больных с тяжелой сочетанной травмой в динамике.

Общепризнанной тактикой при хирургическом лечении позвоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника явилось разделение операций на два этапа [21, 49, 53, 133, 154,186]. Задачи, решаемые в остром периоде травмы в первую очередь относятся к манипуляциям на нервных структурах. Создание физиологического положения, устранение компрессии, восстановление ликвороциркуляции относятся к нейрохирургической составляющей хирургического вмешательства. Ортопедическая часть операции заключается в устранении деформаций позвоночника и фиксации поврежденных сегментов. Применение современных титановых фиксаторов позволяет успешно восстанавливать позвоночный столб и иммобилизировать позвонки. При этом самыми удобными для ревизии субдурального пространства считаются задние доступы. Они же более удобны для вправления вывихов позвонков. При выборе методики операции в остром периоде предпочтение отдается ляминэктомии и заднему транспедикуляр-ному спондилодезу.

Ещё до появления КТ и МРТ, позволяющих визуализировать патологические процессы, происходящие внутри позвоночного канала, исследования показали, что компрессия спинного мозга в подавляющем большинстве случаев оказывалась передней. Ляминэктомия не позволяет проводить ревизию передних отделов ТМО без смещения нервных структур или пересечения спинномозговых корешков, поэтому многие хирурги отдавали предпочтение передним доступам для декомпрессии спинного мозга.

В то же время при проведении хирургических вмешательств в условиях тяжелой сочетанной травмы возникает необходимость создания методик одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сочетании с корпородезом из одного доступа. Восстановление высоты тела позвонка необходимо производить в остром периоде травмы для ранней реабилитации пострадавших. В этом случае с успехом применяются транспедикулярные доступы.

Для выполнения переднего спондилодеза из заднего доступа необходимо использовать опороспособные трансплантаты. Методики, восполняющие пространства в теле позвонка костной стружкой или гранулами после декомпрессии спинного мозга, не позволяют восстановить опороспособность тела позвонка сразу после операции. Восстановление высоты тела позвонка осуществляется экстра-вертебрально с помощью фиксирующих систем и операционного стола, но при разорванных межпозвонковых дисках реклинация производится за их счёт, а тело позвонка остаётся в компримированном состоянии.

В связи с этим появилась необходимость совершенствования методик транспедикулярных доступов с целью изучения их размеров, определение возможностей манипуляций на теле позвонка и выполнения опороспособной вертеб-ропластики костными трансплантатами.

Топографоанатомическое исследование показало, что при удалении ножек позвонков можно производить манипуляции инструментом до 10 мм в диаметре, даже в случае меньших размеров ножки. Ограничение размеров инструмента больше зависело от расстояния между двумя смежными спинномозговыми корешками. Применение канюлированного сверла позволило точно определять место и направление высверливаемого канала в теле позвонка, а также значительно уменьшить риск повреждения сосудов и нервов, прилежащих к ножке.

Восстановление высоты тела жестким инструментом изнутри позвонка стало возможным после стандартизации транспедикулярного доступа. Определенный размер сверла позволил определить требования к инструменту и сконструировать реклинатор. В сформированные в теле позвонка каналы, размерами более 10 мм можно устанавливать костные трансплантаты размерами 11—13 мм по высоте. После удаления верхней замыкательной пластинки и центральной части расположенного выше диска формируется полость между дорзальными отделами сломанного тела и конвекситально расположенным позвонком. Модифицированный транспедикулярный доступ позволяет расширить возможности манипуляций \ на теле позвонка из заднего доступа. Любая хирургическая методика имеет свои

I ограничения, связанные с анатомическими особенностями области операции. Предложенный и опробованный вариант операции, основанный на восстановлении опороспособности передней колонны, зависит от сохранности нижних отделов тела сломанного позвонка. Размеры, имплантируемых через транспедикулярный доступ, трансплантатов ограничены расстоянием между спинномозговыми корешками и ТМО. Этим величинам соответствуют высота и толщина остистых отростков. Однако для восстановления высоты тела позвонка и создания спонди-лодеза необходимо дополнительно учитывать высоту лежащего выше диска, который также замещается трансплантатом. Несмотря на уменьшение высоты сегмента позвоночника при установке транспедикулярных фиксаторов, нижние отделы позвонка должны составлять не менее 1/3 высоты сформированного комплекса для сохранения вертикальных размеров позвоночного сегмента. Исходя из этого условия, применение методики ограничивается теми типами переломов, при которых тело позвонка разрушается полностью. К ним относятся повреждения АЗ, СЗ по классификации Б. Magerl еЬ а1. (1994). При других типах переломов, а также при переломовывихах методика может успешно применяться.