Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

Зудин Алексей Михайлович

гз од

7 ОПТ Ш9

РЕВАСКУЛЯРШИРУЮЩАЯ ОСТЕОТРЕПАНАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой стснсни кандидата медицинских паук

Москва 1999.

Работа выполнена в лаборатории хирургии сосудов научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Георгий Сергеевич Кро-товский

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Гавриленко

2. Доктор медицинских наук, профессор Сергей Леонидович Дземешкевич

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.Ф. Владимирского

Защита состоится «28» июня 1999 г. в «1400» часов на заседании диссертационного совета К 074.22.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ

РФ.

Автореферат разослан 28 мая 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.С. Подлесских

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость темы. Перемежающейся хромотой по данным доклада Всемирной организации здравоохранения 1988 года страдает около 5% лиц пожилого возраста. Это связано, в основном, с атеросклсротическим поражением артерий. Около 10% населения Земли страдает той или иной формой атеросклероза артериальной системы. При этом поражаются артерии самой различной локализации, а на долю артерий нижних конечностей приходится приблизительно 2% [Белое КВ., 1987]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют приблизительно 3 - 4% от числа всех хирургических заболеваний [Поцвей A.B., 1977]. В настоящее время наблюдается глобальная тенденция к увеличению числа больных облитерирующими артериопатиями. На Всемирном конгрессе международного общества протезистов и ортопедов в 1980 г. было отмечено, что причиной первичной ампутации нижних конечностей в 10% случаев является сосудистая патология, при этом 72% из всего количества "сосудистых ампутаций" приходится на хронические сосудистые заболевания. При сохранении данной тенденции к 2020 году доля ампутаций выполненных в связи с заболеваниями сосудов может составить 45% [Кирнус Л.М., 1987]. Если количество ампутаций выполненных в Швеции в 50-х годах составляло 17 на 100 000 жителей, то в настоящее время - около 50.

Особенностью облитерирующих артерионатий является в подавляющем большинстве случаев тенденция к неуклонному прогрессированию. При естественном течении атеросклеротиче-ского поражения, в частности в аорто-подвздошном сегменте, более 1/3 больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, 25 - 50 % из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности [Лыткин М.И.. 1981].

Число ампутаций, по данным различных авторов [Silben Boyd, Singer, Juergens, Bloor, Suabi, Tilllgren, Delahaye, Yurparto], составляет за 3-5 лет наблюдения от 5,6 до 15% (в среднем - 9%). Этот процент возрастет при наличии сахарного диабета: по данным Silbert, число ампутаций у больных без диабета - 8%, с диабетом - 34% за 5 лет. Результаты исследования, проведенного Lidberger, показали, что в Великобритании, Уэльсе и Северной Ирландии причиной 5582 ампутаций нижних конечностей в 63,9% случаев были недиабетические сосудистые заболевания и в 83,9% имел место сахарный диабет. При сахарном диабете также выше смертность больных. По данным исследования, проведенного в 1995 г. в Швеции, у больных ХОЗАНК (кото-

рым хирургическое вмешательство выполнить было невозможно), смертность в течение 5 лет при отсутствии диабета составила 50%, при диабете - 60%. Ампутация была выполнена у 50% больных диабетом.

Изложенное выше определяет особый интерес исследователей к тяжелым стадиям хронической артериалыюй недостаточности, когда угроза ампутации становится вполне реальной.

Ни у кого сейчас не вызывает сомнения тот факт, что именно реконструктивное вмешательство на сосудах конечности является оптимальным способом лечения хронической критической ишемии. Однако реконструктивную операцию или ангиопластику у таких пациентов возможно выполнить, в частности по данным A.B. Покровского (1994), не более чем в 70-75%) случаев, т.е. около четверти больных с тяжелыми стадиями ишемии признаются неоперабельными. Именно это обстоятельство заставляет специалистов разрабатывать новые способы реваскуля-ризации конечностей. Как один из способов непрямой реваску-ляризации в 80-х годах Ф.Н. Зусманович и соавторы предложили новый способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей, который получил название реваскуляризирующая остео-трепанация (РОТ). Данный способ применялся автором не только у больных с критической ишемией, но и пациентов с ишемией легкой степени. Тем не менее, в настоящее время в основном она используется как способ лечения тяжелых стадий хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Сегодня методика РОТ активно применяется во многих хирургических стационарах России. Методика технически проста, малотравматична и безопасна для больного. Опубликовано большое количество работ по результатам применения РОТ, в том числе, в сочетании, с таким способом непрямой реваскуля-ризации, как поясничная симпатэктомия (ПСЭ).

Однако по данным публикаций имеется большие отличия в результатах применения РОТ, особенно в отдаленном периоде (более года) после операции. Разброс цифр положительных результатов применения РОТ на фоне критической ишемии составляет от 50%> до 75%о у разных авторов [Белкин A.A., 1994; Казанчян П.О., 1997; Кошкин В.М. 1997], т.е. результаты далеки от стабильных, и тем самым порождают скептическое отношение к данному методу лечения.

Цель исследования: улучшение ближайших и отдаленных результатов применения методики реваскуляризирующей остео-трепанации (РОТ) у больных с нереконструируемыми поражениями артериального русла.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить показания к операции РОТ, а также уточнить состояния, при которых РОТ малоперспективна.

2. Определить показания к выполнению РОТ в сочетании с поясничной симпатэктомией (ПСЭ) и проведением курса инфузионной терапии препаратами простагландинов группы El (ПГЕ1).

3. Определить место лазерной допплерфлоуметрии (ЛДФ) как диагностического метода в дифференциальной диагностике хронической критической и субкритической степенями ишемии.

4. Определить совокупность функциональных тестов на фоне ЛДФ, позволяющих достоверно дифференцировать критическую и субкритнческую степени ишемии конечности, а также прогнозировать целесообразность таких методов лечения как ПСЭ и терапия препаратами ПГЕ].

5. Провести сравнение результатов РОТ в сочетании с ПСЭ, терапией препаратами ПГЕ1 с результатами, полученными при использовании РОТ изолированно.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определены способы обследования, позволяющие выяснить целесообразность применения РОТ у больных с хронической критической и субкритической ишемией на фоне нереконструктабельных поражений артериального русла нижних конечностей.

2. Определены показания для сочетания РОТ с ПСЭ и терапией препаратами ПГЕ1.

3. Определены критерии, позволяющие прогнозировать результаты РОТ в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

4. Обследование пациентов проводилось с точки зрения современной дополненной классификации Фонтейна, в которой выделены стадии хронической губкритической и критической ишемии (ишемия III А и III Б).

5. При использовании методики ЛДФ получены дополнительные подтверждения различий между субкритической и критической стадиями ишемии нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБО ТЫ:

1. Определены методики, которые позволяют объективизировать состояние микроциркуляторной системы конечностей на фоне хронической критической и субкритической ишемии. Данные способы исследования также позволяют выяснить резервные возможности системы микроциркуляции и тем самым определить показания к РОТ в сочетании с другими способами лечения или изолированно.

2. Установлено, что наилучшие результаты применения метода РОТ изолированно или в сочетании с ПСЭ и (или) терапией препаратами группы 111Ш достигаются при наличии субкритической ишемии нижних конечностей.

3. Благодаря уточнению показаний удалось добиться улучшения результатов РОТ в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.

4. Определены критерии, которые позволяют прогнозировать результаты применения РОТ изолированно или в сочетании с другими способами лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При изолированном использовании метода РОТ наилучшие ближайшие и отдаленные результаты получены у пациентов с дистальным типом поражения артериального русла (артерии голени, дистальная часть подколенной артерии) на фоне ишемии III А.

2. Основным способом обследования больных с хронической критической и субкритической ишемией нижних конечностей с точки зрения показаний к РОТ является лазерная допплерфлоуметрия (ЛДФ) с применением ряда функциональных тестов.

3. При выявлении положительной реакции микроциркулятор-ного русла кожи и мышц на симпатические воздействия (проба Вальсальвы при лазерной допплерфлоуметрии) показано сочетание РОТ с ПСЭ независимо от распространенности поражения артериального русла конечности.

4. Лазерная допплерфлоуметрия позволяет определить реакцию микроциркуляторного русла конечности па однократное введение препаратов 111Ы и тем самым прогнозировать целесообразность их назначения в послеоперационном периоде.

5. Прогноз РОТ зависит не столько от динамики прироста напряжения кислорода крови (РО2) в послеоперационном периоде, сколько от реакции микроциркуляторного русла на вмешательство.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ. Результаты исследований обсуждены на III Европейском Конгрессе Ангиологов, проходившем с 3 по 5 декабря 1997 г. в Варшаве, Польша и на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, проходившем с 8 по 11 декабря 1998 года в НЦССХ им. All. Бакулева, Россия. Результаты исследования были также представлены в докладе на конференции по сосудистой хирургии, посвященной обмену опытом по применению медицинской продукции фирмы "W. L. Gore & Associates Inc." между ангиохирургами России и Израиля, проходившей с 25 по 28 октября 1998 года в Тель-Авиве, Израиль.

Результаты работы внедрены в клиническую практику лаборатории хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 7 города Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 185-ти страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, характеризующих материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 183 литературных источника (93 на русском языке и 90 на иностранных языках). Работа проиллюстрирована 18 таблицами, 9 диаграммами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах клинического анализа эффективности хирургического лечения 86 больных с субкритической и критической ишемией нижних конечностей на фоне хронического окклюзионного переконструируемого поражения артериального русла конечности. Все пациенты находились па стационарном лечении в лаборатории хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией - д.м.н., профессор Г.С. Кротов-

ский) в период с 1995 по 1998 год. Сроки наблюдения за оперированными пациентами составили от одного месяца госпитального периода до полутора лет.

В исследование включены пациенты мужского пола в возрасте ог 31 года до 70 лет (средний возраст 51+1,7г.). Наибольшее количество больных (75%) было в возрасте от 41 до 60 лет, т.е. наиболее трудоспособном и активном возрасте. Именно в этой возрастной группе, по данным отечественной и зарубежной литературы, наиболее актуально стоит вопрос о лечении ХОЗАНК.

Методы исследования больных, использованные в работе для диагностики заболевания, определения состояния больных до и после проведенного оперативного лечения и медикаментозной терапии, для установления показаний и противопоказаний к оперативному лечению составили две группы, использованные в едином лечебно-диагностическом комплексе. В первую группу вошли методы, определяющие морфологическое состояние артериального русла конечности с точки зрения подтверждения его нереконструктабельно-сти: дуплексное сканирование (ДС) артерий нижних конечностей, ультразвуковая допплсрография (УЗДГ) артерий, рентгенконтраст-ная ангиография. Во вторую группу методов вошли способы обследования, которые позволили объективизировать степень ишемии конечности в до- и послеоперационном периоде. В качестве этих методов использовалась регистрация изменения газового состава крови ишемизированиой конечности и ее кислотно-щелочного состояния, а также лазерная допплерфлоуметрия (ЛДФ), которая позволила объективизировать разницу функционального состояния резервов микроциркуляторного русла при субкритической и критической ишемии конечности.

Внеклиничсская группа методов - морфологические: макроско-пия, световая микроскопия использовалась в работе с секционным материалом, полученным от больных, перенесших ампутацию конечности. Исследовалось морфологическое состояние артерий конечности, подвергнутой ампутации, степень выраженности атеросклероза артериального русла, характер стенотических и окклюзи-онных поражений артерий конечности. Морфологически также исследовались ткани ампутированных конечностей, в том числе и изменения в костной ткани после перенесенной РОТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты применения РОТ, примененной изолированно, а также в сочетании с ПСЭ и терапией препаратами ПГЕ1 оценены у 86 больных. Продолжительность заболевания ХОЗАНК у больных

составила при облитерирующем атеросклерозе от нескольких месяцев до 15 лет, у подавляющего большинства больных анамнез составил 5±0.5 лет. У больных облитерирующим эндартериитом длительность заболевания имела сроки от 1 года до 10 лет. Среди этой группы большинство пациентов страдали данной патологией от 2 до 5 лет. У больных с псспсцифическим аорто-артсриитом продолжительность заболевания составила от 1 года до 5 лег, в среднем 3±0,5 года (См. Таблицу № 1).

Таблица № 1.

Длительность анамнеза ХОЗАНК_

Характер 1 До 1 Поражения | года % 2-5 лет % 1 6"10 | % | лет 1 Более 10 лет %

Облнте-рирую-щий атеросклероз 12 14,0 44 51,1 14 16,2 3 3,5

Неспецн-фическин аорго-артершгг 2 2,3 3 3,5 1 1,2 -

Облите-рнрую- щнм ш-дартериит 2 2,3 3 3,5 1 1,2 1 1,2

Всего больных: 16 18,6 50 58,1 16 18,6 4 4,7

Характеристика больных.

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей имела место у 42-х больных (48.8%), хроническая субкритическая ишемия выявлена у 44 больных (51.2%) (См. Таблицу № 2).

Диагноз подтверждался данными комплексного клинико-инструментального обследования. У всех больных имели место боли покоя. Также у всех больных, которым был установлен диагноз «Хроническая критическая ишемия», имел место ишемический отек голени, определяемый по разнице окружности голеней в нижней трети более 2 см.

Для улучшения состояния гемодинамики ишемизированной конечности на фоне нереконструируемого поражения ее артериального русла всем 86 больным была выполнена реваскуляризирующая ос-теотрепанация. У 25 больных РОТ была применена изолированно. У 21 больного РОТ была применена в сочетании с поясничной симпа-

тэктомней, у 22 больных РОТ применена в сочетании с курсом ин-фузиоипой терапии препаратами группы простагландинов Е1 и у 18 больных РОТ была применена в сочетании с Г1СЭ и курсом инфузи-онной терапии препаратами группы ПГЕ1.

Таблица № 2.

Распределение пациентов по степени ишемии_

Степень ишемии I ГРУППА % J ГРУППА ' П//" III ГРУППА % 1 1V /0 | ГРУППА %

Субкрн-гическаи ишемии ОПА) Критическая ишемия (III Б) 14 56,0 14 63,6 12 57,1 7 38,9 61,1

11 44,0 8 36,4 1 9 42,9 11

III ого: 25 100% 22 100% 21 100% | 18 100%

Таким образом, в зависимости от условий, в которых проводилась непрямая реваскуляризация тканей конечности, все пациенты были разделены на четыре равноценные но тяжести состояния группы. Первая группа больных ХОЗАНК (п=25), которым операция РОТ была выполнена изолированно. Вторая группа больных ХОЗАНК (п=22), которым операция РОТ была выполнена в сочетании с ПСЭ. Третью группу больных ХОЗАНК (п=21) составили пациенты, перенесшие РОТ в сочетании с курсом инфузионной терапии препаратами группы НГЕ1. И, наконец, в четвертую группу вошли больные ХОЗАНК (п=18), которые перенесли РОТ в сочетании с ПСЭ и курсом инфузионной терапии препаратами Г1ГЕ1. (См. Диафамму № 1).

Диаграмма № 1.

Распределение больных по группам

ИХ группа - РОТ (29.1%)

□ II группа -(25.6%)

Bill группа (24.4%)

□IV группа -РОТ+ПСЭ+ПГЕ1 (20.9%)

РОТ+ПСЭ

РОТ+ПГЕ1

Разница между группами заключается в том, что по данным предоперационной ЛДФ у ряда больных была установлена различная степень реактивности тканевой микроциркуляции на функциональные тесты. Так, во вторую группу (РОТ+ПСЭ) включались, в основном, те пациенты, у которых имело место более выраженное снижение тканевой перфузии в ответ на симпатическую стимуляцию (проба Вальсальвы). В свою очередь в третью группу (РОТ + препараты III'Iii) включались пациенты с более высокой степенью реактивности микроциркуляторной перфузии в ответ на введение препаратов ПГЕ1. И, наконец, в четвертую группу вошли пациенты, у которых имела место реакция микроперфузии как на симпатическое воздействие, так и на введение препаратов группы ПГЕ1. Поражение артериального русла конечности во всех четырех группах имело комбинированный сочетанный вид и характеризовалось наличием протяженного многоэтажного окклюзионно-стенотического изменения артерий бедренно-подколешшого сегмента и протяженным преимущественно оккшозионным поражением артерий голени. (См. Таблицу № 3).

Таблица № 3.

Характер поражения артериального русла нижних конечностей г обследованных больных

Пораженные артерии I ГРУППА п ГРУППА ш ГРУППА IV ГРУППА

Окклюзия Стеноз Окклюзия П ч ft в о W Окклюзия Стеноз Окклюзия Стеноз

НПВА - I - 3 - 1 3 - 1

ОБА 7 3 5 4 6 2 3 3

ПБЛ 14 7 19 2 10 5 10 1

ГБА 15 6 12 3 12 5 9 3

ПКЛ 10 ¡ 8 11 ! 6 12 б 9 4

ЗББА 20 5 10 11 18 3 16 2

ПББА 18 7 9 7 15 6 12 6

Всего больных в группе: 25 22 21 18

Ш IBA - наружная подвздошная артерия ОБА - общая бедренная артерия ПБА - поверхностная бедренная артерия

ГБА — глубокая бедренная артерия ГПСА — подколенная артерия ЗББА - задняя большеберцовая артерия ПББА - передняя большеберцовая артерия У абсолютного большинства пациентов данное поражение было расценено как непригодное для реконструктивной ангиохирургиче-ской операции, и у одного больного возможность реконструктивной операции на сосудах конечности была отвергнута из-за тяжелого общего соматического состояния (выраженная коронарная и сердечная недостаточность). Данные о сопутствующей патологии представлены таблице № 4.

Таблица № 4. Сопутствующие заболевания у пациентов всех четырех групп.

Сопутствующая патология I ГРУППА % Ц ГРУППА % ш ГРУППА % IV ГРУППА %

ИБС 20 76,9 14 63,6 4 19,0 3 16,7

Гипертоническая болезнь 18 72,0 14 63,6 14 66,7 11 61,1

Дисциркуля-торпая энцефалопатия 5 19,2 6 27,3 4 19,0 2 11,1

Сахарный диабет I типа 4 16,6 2 9,1 5 23,8 6 33,3

Сахарный диабет II типа 8 32,0 6 27,3 7 33,3 10 55,6

Яшсишш болезнь 2 8,0 3 13,6 1 4,3 - -

Мочскамеи-пая болезнь 1 4,0 - - 2 9,5 1 5,6

Всего больных в группе: 25 - 22 - 21 18 -

В ходе предоперационного обследования проводилась дифференциальная диагностика степени ишемии конечности между критической и субкритической. По данным исследования газового и кислотно-щелочного состояния крови, взятой из подкожных вен в нижней трети голени исследуемой конечности, выраженное снижение Р02 (31,5+1,0 мм рт. ст.), увеличение РС02 (55±1,5 мм рт. ст.), снижение рН (7,285±0,005) и ВЕ (-2,6+0,25 ммоль/л) имело место у больных с субкритичсской ишемией, в то время как у больных с критической ишемией (на фоне ишемического отека голени) отмечено существенное улучшение показателей кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови (Р02=39,0+0,5 мм рт. ст.; РС02=51,0±1,0 мм рт. ст.; рН=7,33+0,01; ВЕ=0,75+0,05 ммоль/л). (См. Таблицу № 5). Данный феномен можно объяснить, по-видимому, только патологическим артериовенозным шунтированием крови и развивающимся вслед за этим юкстакапиллярным кровообращением.

Таблица № 5.

Газовый состав венозной крови н се кислотно-щелочное состояние у больных с критической и субкритической ишемией во всех

Исследуемые параметры I ГРУППА II ГРУППА III ГРУППА IV ГРУППА

Ишемия III А Ишемия III Б Ишемия IIIА Ишемия IIIБ Ишемия IIIА Ишемия III Б Ишемия 1П А а а 5 -и 5 И | 3

РОг 32.5 ±1.5 39.5 ±0.5 31.0 I 39.0 ±1.5 ! ±1.0 31.5 ±0.5 38.5 ±1.5 51.5 ±0.5 31.5 ±1.5__ 55.5 ±2.0 39.0 ±1.0 50.0 ±1.5

РСОг 55.0 ±1.0 51.0 ±1.0 54.5 ±1.5 50.5 ±0.5 54.0 ±1.5

РН 7.29 ±0.01 7.33 +0.01 7.28 ±0.02 7.32 +0.01 7.29 ±0.01 7.33 ±0.02 7.29 ±0.01 -2.60 ±0.10 7.34 ±0.02 -0.75 ±0.25

ВЕ -2.75 ±0.25 -0.75 ±0.15 -2.55 ±0.20 -0.80 ±0.20 -2.50 ±0.30 -0.70 ±0.15

Количество 1 ^ больных: 1 11 14 8 12 9 7 11

Всего больных в 25 группе: | 22 21 18

Как способ исследования микроциркуляторного русла в исследовании применен метод ЛДФ (аппарат BLF-21, фирмы Transonic System Inc., США) в сочетании с рядом функциональных тестов. В результате их применения получены следующие данные.

Метод ЛДФ прост в применении и безопасен для больного и персонала. При этом данная методика позволяет получить большой объем информации о состоянии микроциркуляторного кровообращения и его функциональных резервах, а также провести дифференциальную диагностику между хронической субкритаческой и хронической критической степенями ишемии. Установлено, что наибольшую информативность с точки зрения определения резервов микроциркуляторного русла имеет тест исследования постокклюзи-онного кровотока. Для интерпретации данных теста постокклюзион-пой гиперемии нами был использован ряд количественных характеристик, которые, по мнению ряда авторов, считаются наиболее чувствительными при выполнении постишемической пробы [Мач Э.С., Hoffman U., Seifert Н., BeinderE., Bollinger А.]:

а) время до максимального постокклюзионного кровотока (Тмпок);

б) максимальный постокклюзионный кровоток (МПОК);

в) постокклюзионный прирост кровотока, выраженный в процентах (ПОПК).

Подсчет ПОПК выполнялся по формуле: ПОПК-(МПОК/Базовый кровоток) х100%.

При применении метода исследования постокклюзионного кровотока наиболее достоверные данные получены при определении мышечпого кровотока пункционным датчиком и при исследовании кровотока на подошвенной поверхности I пальца стопы (См. Таблицу № 6). Оказалось, что из всех параметров постокклюзионного кровотока наиболее точно коррелировал с благополучным исходом операции такой показатель, как время наступления максимально постокклюзионного кровотока.

Показанием к сочетанию РОТ с ПСЭ мы считали положительную пробу Вальсальвы (снижение интенсивности кровотока в тканях конечности в ответ на симпатическую стимуляцию на 15±5%). Показанием к назначению препаратов ПГЕ1 полным курсом в послеоперационном периоде мы считали снижения времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока при постокк-люзиошюй пробе на 25±5% после однократного введения препарата внутривенно. При получении положительных результатов с пробой на симпатическую стимуляцию и на однократное введение препаратов группы ПГЕ1 в послеоперационном периоде мы сочетали мето-

дику РОТ с ГТСЭ и проведением курса инфузионной терапии про-стагландинами Е1.

Таблица № 6.

Показатели иостишемнческой пробы в различных областях конечности у больных с критической и субкрнтнческон

I палец Тыл стопы Икроножная

Показатели стопы мытца

постишемн- ** я NN Я — »¡Ч

ческой про- Я Е « Е ►-Н э NN Я Е NN Е NN П Я Е ~ Е >—н О

бы го > = м 2 И в Я >—1 го Я >-( О > is й g я

» Я я

Т мпок 25.6 48.3 34.2 62.8 27.5 53.8

(сек) ±2.0 ±9.7 ±2.3 ±5.1 ±3.5 ±7.3

МПОК 7.9 4.3 5.8 3.3 6.8+ 3.9

(TPU) ±0.5 10.4 ±0.3 ±0.2 0.3 ±0.2

ПОПК 210.7 171.5 173.3 154.9 190.5 169.5

(%) ±8.2 ±6.0 ±4.1 ±3.8 +7.4 ±5.0

Т мпок время до наступления максимального постокклюзиоп-ного кровотока;

МПОК - максимальный постокклюзионный кровоток;

Г10ПК - постокклюзионный прирост кровотока.

Применение РОТ, ПСЭ и терапии препаратами ПГЕ1.

Всем пациентам РОТ выполнялась по стандартной методике (осуществлялись доступы к бедренной и больгаеберцовой костям с последующей препаровкой надкостницы и наложением фрезевых отверстий на кости до глубины костномозгового капала). Также стандартным образом выполнялась ПСЭ (из комбинированного за-брюшгашого доступа в мезагастралыгай области на стороне поражения) и проведение курса инфузионной терапии препаратами группы ПГЕ1 (внутривенная инфузия препарата «Вазапростан» фирмы Shwartz Pharma AG, Германия в дозе 60 мкг в сутки). Одиннадцати пациентам для окончательной констатации неоперабелыгасти артериального русла конечности выполнялась ревизия артерий непосредственно перед РОТ. Осложнений, связанных с проведением операции РОТ, ПСЭ или проведением инфузионной терапии препаратами ПГЕ1 не отмечено ни в одном случае. Вмешательства и ин-фузионная терапия хорошо переносились всеми пациентами. Акта-

вация оперированных проходила на первые сутки после вмешательства.

Результаты лечения в ближайшем периоде.

Суммарная выживаемость оперированных конечностей в сроки до 1 месяца после операции составила 87,2% (11 из 86 оперированных конечностей были ампутированы в связи с развившейся декомпенсацией кровообращения, которая привела к гангрене). (См. Диаграммы № 2а, 26). Все ампутации выполнялись выше колена.

Диаграмма № 2, а.

Распределение результатов лечения больных с субкритической ишемией в ближайшем послеоперационном периоде.

ЕЗ Улучшение состояния конечности - 40 пациентов (85,1%) □ Состояние конечности не изменилось - 3 пациента (6,4%)

В Ампутация конечности - 4 пациента (8,5%)

Диаграмма № 2, б. Распределение результатов лечения больных с критической ишемией в ближайшем послеоперационном периоде.

В Улучшение состояния конечности - 25 пациентов (64,2%) □ Состояние конечности не изменилось - 7 пациентов (17,9%) В Ампутация конечности - 7 пациентов (17,9%)

У больных с хронической субкритической ишемией выживаемость конечности составила 91,5% (четверо из сорока семи больных с субкритической ишемией перенесли ампутацию). При этом у всех четверых больных в качестве сопутствующего заболевания имел место сахарный диабет, двое из этих трех пациентов ранее перенесли операции бедренно-подколенного шунтирования аутовеной в сроки до 1,5 лет, и двое перенесли интраоперационную ревизию непосредственно перед операцией РОТ - один больной перенес ревизию дис-

тальной части подколенной артерии и ее трифуркации и один больной перенес ревизию проксимальной части подколенной артерии в области жоберовой ямки. Еще у троих больных состояние конечности в результате вмешательства не изменилось - боли покоя сохранялись на дооперационном уровне. Таким образом, удовлетворительный исход от операции отмечен у 40 больных из 47 с субкритической ишемией (85,1%).

У больных с хронической критической ишемией получены следующие результаты РОТ в ближайшем послеоперационном периоде.

Семь больных из 39-ти (17,9%) с критической ишемией подверглись высокой ампутации конечности, еще у семи пациентов вмешательство и последовавшая затем терапия препаратами Г1ГЕ1 (в третьей и четвертой группах исследования) не привела к улучшению состояния конечности. У шести из семи пациентов, которым пришлось выполнить ампутацию, в анамнезе имел место сахарный диабет. У шестерых больных выполнению РОТ предшествовала ин-траоперационная ревизия артерий нижней конечности - в пяти случаях ревизия дистального участка подколенной артерии и ее трифуркации и в одном случае - ревизия проксимального участка подколенной артерии в жоберовой ямке. Также у пяти больных, подвергшихся ампутации, в анамнезе имели место реконструктивные вмешательства на артериальной системе конечности — у двоих — пластика глубокой артерии бедра с эндартерэктомией из ее устья и •фех больных - бедренно-подколенное шунтирование (в одном случае аутовеной и в двух случаях - синтетическими сосудистыми протезами).

Все пациенты проходили контрольное обследование в раннем послеоперационном периоде (срок до 1 месяца).

В ходе обследования измерялись показатели кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, оттекающей от дис-тальных участков пораженной конечности, а также изменения перфузии тканей методом ЛДФ в сочетании с функциональными тестами, определяющими состояние микроциркуляторного русла.

При изучении показателей КЩС и газового состава крови достоверной корреляции между улучшением их показателей и удовлетворительным эффектом от операции не установлено. Тем не менее, выявлено улучшение показателей КЩС и газового состава крови у больных с субкритической ишемией. У пациентов с критической ишемией происходят процессы уменьшения напряжения кислорода, рН, ВЕ и увеличение напряжения углекислого газа, что свидетельствует об уменьшении патологического артериовенозного шунтирования после РОТ (См. Таблицу № 7).

Установлена высокая корреляция между исходом операции РОТ и результатами тестов ЛДФ. У всех больных, у которых отмечено улучшение состояния конечности в сроки до месяца после операции, выявлено достоверное уменьшение времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока на 20-25% при ЛДФ на фоне теста с постокклюзионной гиперемией. Наибольшую информативность имеют данные, полученные с подошвенной поверхности I пальца стопы и при исследовании перфузии мышц голени.

Таблица № 7.

Данные о состоянии газового и кислотно-щелочного состояния

крови на третьи сутки после вмешательства (р<0.05).

I И 111 IV

ГРУППА ГРУППА ГРУППА ГРУППА

Исследуемые параметры Ишемия Ш А Ишемия III Б Ишемия IIIА Ишемия III Б Ишемия Ш А I Ишемия IIIБ ! Ишемия IIIА Ишемия Ш Б

35.8 36.8 34.2 37.6 33.5 35.6 34.5 36.4

Р02, мм рт. ст. ±2.2 (32.5 ±3.0 (39.5 ±4.0 (31.0 ±3.8 (39.0 ±2.7 (31.5 ±4.0 (38.5 ±3.2 (31.5 ±3.4 (39.0

±1.5)* ±0.5) ±1.5) ±1.0) ±0.5) ±1.5) ±1.5) ±1.0)

52.4 54.3 55.2 53.0 52.5 53.4 54.0 52.1

РС02, мм рт. ст. +2.4 ±2.7 ±3.0 ±1.5 ±1.5 ±2.0 ±1.7 ±1.9

(55.0 (51.0 (54.5 (50.5 (54.0 (51.5 (55.5 (50.0

±1.0) ±1.0) ±1.5) ±0.5) ±1.5) ±0.5) ±2.0) ±1.5)

7.31 7.32 7.31 7.32 7.30 7.31 7.30 7.31

1'Н ±0.02 ±0.02 ±0.02 +0.01 ±0.01 ±0.01 ±0.02 ±0.01

(7.29 (7.33 (7.28 (7.32 (7.29 (7.33 (7.29 (7.34

±0.01) ±0.01) ±0.02) ±0.01) ±0.01) ±0.02) ±0.01) ±0.02)

-1.75 -1.50 -1.80 -1.35 -1.65 -1.40 -1.45 -1.40

ВЕ, ммоль/л +0.20 +0.25 ±0.25 ±0.30 ±0.25 ±0.25 ±0.30 ±0.20

(-2.75 (-0.75 (-2.55 (-0.80 (-2.50 (-0.70 (-2.60 (-0.75

±0.25) ±0.15) ±0.20) ±0.20) ±0.30) ±0.15) ±0.10) ±0.25)

Количество больных: 14 11 14 8 12 9 1 11

Всего больных в группе: 25 22 21 18

* - в скобках курсивом указаны предоперационные цифры напряжения кислорода, углекислого газа, рН и ВЕ.

После обработки полученных данных методами вариационной статистики установлено, что факторами риска развития декомпенсации кровообращения и гангрены являются, во-первых, степень ишемии до операции и функциональная реактивность микроциркуля-торной системы, во-вторых - наличие у больного сахарного диабета, в-третьих - перенесенная ранее реконструктивная операция па сосудах, в-четвертых - сопутствующая ишраоперационная ревизия артерий конечности па уровне коленного сустава и ниже, особенно на фоне критической ишемии. Эта закономерность объясняется, по-видимому, тем, что даже при самой прецизионной и экономной ревизии артерий в области щели коленного сустава ранятся мелкие сосуды, образующие коллатеральную сеть коленного сустава, а также лимфатические узлы и протоки, участвующие в механизмах компенсации кровообращения в конечности. Также фактором риска развития декомпенсации кровообращения в конечности можно считать отсутствие изменения параметров постокклюзионного кровотока, исследуемого методом ЛДФ.

Таблица № 8.

Показатели ностокклюзпоннон пробы в различных областях

конечности у больных на 3-4 сутки после операции во всех _ исследуемых группах (р<0.05)

I палец стопы Тыл стопы Икроножная мышца

11ока чагели

постпшемп- Б! Я - Я — С

чсскон пробы Я Е —1 п> > 1 шемня III Б [шемня III А шемня III Б шемия III А шемня III Б

20.4 42.7 31.2 55.0 22.0 50.2

Т мнок ±1.2 ±4.8 ±1.8 ±2.5 ±1.5 ±2.1

(сек) (25.6 (48.3 (34.2 (62.8 (27.5 (53.8

±2.0)* ±9.7) ±2-3), .. ±3.5) ±7.3)

8.5 5.0 6.4 3.4 7.8 4.3

мпок ±1.3 +0.5 ±0.4 +0.2 ±0.4 ±0.3

(три) (7.9 (4.3 (5.8 (3.3 (6.8+ (3.9

±0.5) , ±0.4] ±0.3) ±0.2) 0.3) ±0.2)

225.5 190.0 194.4 162.1 218.2 173.3

нонк ±11.5 +8.3 ±7.8 ±4.8 ±10.4 ±7.8

(%) (210.7 (171.5 (173.3 (154.9 (190.5 (169.5

±8.2) ±6.0) ±4.1) ±3.8) ±7.4) ±5.0)

* - в скобках курсивом указаны данные до операции Т миок - время до наступления максимального постокклюзионного кровотока;

МПОК - максимальный посгокклюзионпый кровоток;

11011К - постокклюзионный прирост кровотока.

Отдаленные результаты лечения.

Отдаленные результаты вмешательств по непрямой реваскуля-ризации и применения препаратов группы ПГЕ1 оценивались в сроки до 18 месяцев. Для оценки результатов применялись те же методы, что и при дооперационном обследовании и в раннем послеоперационном периоде. Проведение исследования отдаленных результатов планировалось у тех пациентов, которые были выписаны из стационара с сохраненной конечностью, т.е. 75 из 86 больных, перенесших РОГ по одному из вариантов. В силу объективных обстоятельств в сроки 1,5 года после выписки из 75 запланированных больных динамику состояния удалось проследить у 58 больных.

Общее количество больных, которые через 1,5 года имели сохраненную конечность, составило 41 из 58 (70,6%). (См. Диаграммы № За, №б).

Диаграмма № 3, а.

Распределение результатов лечения больных с субкрнтнческой ишемией в отдаленном послеоперационном периоде.

О Удовлетворительное состояние конечности - 24 пациента (68,5%)

□ Ухудшение состояния конечности - 4 пациента (11,4%)

В Ампутация консчностн - 10 пациентов (28,6%)

Диаграмма № 3, б. Распределение результатов лечення больных с критической ишемией в отдаленном послеоперационном периоде.

В Удовлетвортельное

состояние конечности - 12 пациентов (50,0%)

□ Ухудшение состояния конечное™- 2 пациентов (8,3%)

!Я Ампутация конечности -10 пациентов (41,7%)

По данным обследования морфологического состояния артериальной системы конечности у тех больных, которые были обследованы в сроки 1,5 года, существенных отличий по сравнению с до-операционным состоянием артериального русла не выявлено. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что позитивные изменения в гемодинамике оперированной конечности развиваются у больных не на уровне магистральных сосудов и крупных коллате-ралей, а на уровне сосудов мелкого диаметра, возможно - капилляров.

Из 35-ти больных, у которых по данным предоперационного обследования имела место хроническая субкритическая ишемия конечности, в сроки 18 месяцев после операции конечность была сохранена у 28-ми (80,0%).. Еще у 4-х больных из всего количества пациентов с субкритической ишемией в отдаленном послеопераци-ошюм периоде отмечено ухудшение состояния - субкритическая ишемия перешла в критическую. Таким образом в целом положительный эффект был отмечен у 24-х из 35-ти больных (68,6%).

Общее количество больных с критической ишемией, которые были обследованы в отдаленном периоде, составило 24 человека. Из них в сроки до 18 месяцев конечность была сохранена у 14-ти больных (58,3%). Помимо этого, у 2-х больных, у которых в ближайшем послеоперационном периоде имело место улучшение, в отдаленном периоде вновь развились боли покоя. Таким образом, у больных с критической ишемией положительный эффект от операции установлен у 12-ти больных из 24-х обследованных (50,0%).

Проанализировав выживаемость конечностей по группам исследования, мы получили следующие цифры. В первой группе больных из 15 обследованных ампутацию перенесли 5 человек (33,3%). Во второй группе из 16 больных перенесли ампутацию 4 человека (25,0%). В третьей группе из 14 пациентов ампутация была выполнена 4 больным (28,5%). В четвертой группе ампутация была выполнена 4 больным из 14 (28,5%). В результате мы пришли в выводу о том, что наилучшие показатели получены в четвертой группе (РО Г в сочетании с ПСЭ и терапией препаратами группы ПГЕ1), т.к. исходно в эту группу включались пациенты с самой тяжелой степенью ишемии. Результаты во второй группе (РОТ в сочетании с ПСЭ) и в третьей группе (РОТ в сочетании с терапией препаратами группы ПГЕ1) приблизительно схожи. Наименьшая выживаемость конечностей получена в первой группе - при изолированном использовании метода РОТ. При оценке данных полученных у больных первой группы установлено, что наилучшие результаты применения РОТ изолированно отмечены у больных с дистальным типом поражения

артериального русла конечности на фоне облитерирующего эпдар-териита и субкритичсской ишемии конечности.

При исследовании газового состава и КЩС венозной крови оттекающей от дистальных отделов оперированной конечности установлено, что у пациентов, которые отмечают стойкое клинической улучшение в отдаленные сроки после операции, отмечен прирост напряжения кислорода, снижение напряжения углекислого газа, увеличение рН и ВЕ крови (См. Таблицу № 9).

Таблица № 9.

Данные о еостояпии газового и кислотно-щелочного состояния

крови на в отдаленном послеоперационном периоде (р<0.05).

I II III IV

ГРУППА ГРУППА ГРУППА ГРУППА

Исследуемые параметры Ишемия IIIА Ишемия IIIБ Ишемия IIIА Ишемия IIIБ Ишемия IIIА Ишемия ШБ К ы с м а > Я а Ишемия IIIБ

35.7 33.6 36.2 34.6 37.5 33.6 38.5 33.4

РОг, мм рт. ст. ±2.2 ±1.5 ±2.0 ±1.8 ±1.7 ±2.0 ±1.2 ±1.4

(32.5 (39.5 (31.0 (39.0 (31.5 (38.5 (31.5 (39.0

+1.5)* ±0.5) ±1.5) ±1.0) ±0.5) ±1.5) ±1.5) ±1.0)

50.4 55.3 52.2 54.0 51.5 54.4 51.0 53.1

РС02, мм рт. ст. ±2.4 ±2.7 ±3.0 ±1.5 ±1.5 +2.0 ±1.7 ±1.9

(55.0 (51.0 (54.5 (50.5 (54.0 (51.5 (55.5 (50.0

±1.0) ±1.0) ±1.5) ±0.5) ±1.5) ±0.5) ±2.0) ±1.5)

7.31 7.29 7.33 7.32 7.30 7.31 7.35 7.31

гН ±0.01 ±0.02 ±0.02 ±0.01 ±0.01 ±0.01 ±0.02 ±0.01

(7.29 (7.33 (7.28 (7.32 (7.29 (7.33 (7.29 (7.34

±0.01) ±0.01) ±0.02) ±0.01) ±0.01) ±0.02) ±0.01) ±0.02)

-1.25 -1.75 -1.40 -1.55 -0.85 -1.60 -0.75 -1.40

ВЕ, ммоль/л ±0.20 ±0.25 ±0.25 ±0.30 ±0.25 ±0.25 ±0.30 ±0.20

(-2.75 (-0.75 (-2.55 (-0.80 (-2.50 (-0.70 (-2.60 (-0.75

±0.25) ±0.15) ±0.20) ±0.20) ±0.30) ±0.15) ±0.10) ±0.25)

Количество больных: 9 6 11 5 8 6 7 7

Всего больных в группе: 15 16 14 14

* - в скобках курсивом указаны предоперационные показатели КЩС и газового состава

Как следует из приведенных таблице данных, имеет место достоверный прирост напряжения кислорода, рН, ВЕ, снижение углекислого газа у пациентов с субкритической ишемией до операции. У пациентов с критической ишемией, также как и в ближайшем послеоперационном периоде, определяется снижение напряжения кислорода, рН, ВЕ, увеличение напряжения углекислого газа, что свидетельствует об уменьшении процессов патологического артериове-нозного шунтирования и юкстакапиллярного кровообращения. Таким образом, можно сделать вывод о том, что у пациентов с благополучным результатом после РОТ в сроки до 1.5 лет имеют место объективные признаки снижения ишемии.

Аналогичные данные получены при исследовании циркуляции конечности методом ЛДФ и при проведении функциональных тестов для определения резервов микроциркуляции — у пациентов с удовлетворительным эффектом от операции (отсутствие болей покоя, заживление или уменьшения трофических дефектов) определяется прирост показателей функциональных проб при ЛДф и в первую очередь - достоверное сокращение времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока. (См. Таблицу № 10 и Рис. № 1).

Таблица № 10.

Показатели постокклгозноннои пробы в различных областях конечности у больных в отдаленном периоде после операции во

всех исследуемых группах (р<0.05)

I палец стоны Тыл стопы Икроножная мышца

Показатели иостишеми-чеекой пробы Я Я Е им л> >3 3 Я Я Е И | 5 Я Я Е ни п >'й в Я Я Е >—1 ге И = а с* Я Е 1—1 п> ► 1 а ь* Я Е 1—1 п и I а

Т миок (сек) 15.4 +1.2 (25.6 ±2.0}* 32.7 +4.8 (48.3 ±9.7) 21.2 ±1.8 (34.2 ±2.3± 48.0 +2.5 (62.8 ±5.1) 20.0 +1.5 (27.5 13.5) 46.2 ±2.1 (53.8 ±7.3)

мпок (ТРЦ) 8.9 +1.3 (7.9 ±05) 6.0 ±0.5 (4.3 ±0.4) 6.9 ±0.4 (5.8 ±0.3) 3.9 ±0.2 (3.3 ±0.2) 8.3 ±0.4 (6.8± 0.3) 5.3 ±03 (3.9 ±0.2)

попк (%) 257.5 ±15.5 (210.7 ±8.2) 195.0 ±8.3 (171.5 ±6.0) 221.4 ±7.8 (173.3 ±4.1) 172.1 ±4.8 (154.9 ±3.8) 248.2 ±10.4 (190.5 ±7.4) 183.3 ±7.8 (169.5 ±5.0)

* - в скобках курсивом указаны дооперационные показатели

Т мпок - время до наступления максимального постокклюзион-ного кровотока;

МПОК - максимальный постокклюзионный кровоток; ПОПК - постоккшозионный прирост кровотока.

Рисунок № 1.

Динамика данных иостокклюзионной пробы при ЛДФ через 1.5 года у больного с критической ишемией после РОТ

А - базальная перфузия; В - биологический ноль; С - постокклюзионный кровоток; С1 - максимальная постокклюзионная гиперемия; Э - проба Вальсальвы; Е - позиционная проба.

На рисунке № 1 представлена типичная динамика показателей функциональных проб у больного с критической ишемией через год после операции. Отмечается достоверное снижение времени до наступления максимального постокклозионного кровотока.

В целом после проведения анализа полученных результатов методами логической регрессии и множественной регрессии мы пришли к выводу, что исход применения методики РОТ в отдаленном периоде зависит в основном от:

1. Степени ишемии перед операцией;

2. Наличие у больного диабета;

3. Объема и распространенности окклюзионно-стенотического поражения артериального русла;

4. Возраста больного;

5. Адекватности проводимой в дальнейшем консервативной медикаментозной терапии.

Таким образом, выполнение непрямой реваскуляризации конечности методом РОТ в сочетании с такими методиками как ПСЭ и терапия препаратами группы ПГЕ1 у больных с хронической субкритической и критической степенями ишемии на фоне переконструируемого окклюзионно-стенотического поражения артериального русла конечности является эффективным способом хирургического лечения.

Улучшение отдаленных результатов применения РОТ (уменьшение процента ампутированных конечностей) у пациентов с хронической критической и субкритичсской ишемией происходило путем сочетания методики РОТ с такими способами лечения как ПСЭ и терапия препаратами группы 111 'El.

ВЫВОДЫ

1. Операции РОТ, ПСЭ и терапия препаратами группы ПГЕ1 у больных с хронической критической и субкритической степенями ишемии на фоне переконструируемого поражения артериального русла конечности при ХОЗАНК достаточно эффективны с точки зрения перспектив сохранения конечности.

2. При использовании ЛДФ с сочетании с исследованием по-стокклюзионного кровотока установлено, что разница между субкритической и критической степенями ишемии заключается во времени наступления максимального постокюпози-онного кровотока и его интенсивностью.

3. Использование функциональных тестов при ЛДФ позволяет с высокой достоверностью прогнозировать применение до-

полнительных методов лечения переконструируемого поражения артериального русла конечности — такие как ПСЭ и терапия препаратами ПГЕ1.

4. Благоприятный прогноз РОТ зависит, главным образом, от исходной степени ишемии - при хронической субкритичс-ской ишемии выживаемость конечности в сроки до 1,5 лет составила 80,0%, при критической — 58,3%.

5. Изолированное применение РОТ целесообразно у пациентов с дистальным типом поражения артериального русла конечности.

6. Суммарная выживаемость конечности после РОТ в сроки до 1,5 лет 71,2%. Наилучшие результаты получены при сочетании РОТ с ПСЭ и терапией препаратами ПГЕ1.

7. Основными факторами риска развития декомпенсации кровообращения в отдаленном периоде после РОТ являются сахарный диабет, объем и распространенность окклюзионно-стенотического поражения артериального русла конечности, возраст больного и адекватность проводимой в дальнейшем медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ЛДФ может быть использован для диагностики хронической субкритической и критической степени ишемии конечности.

2. Метод ЛДФ может быть применен для определения целесообразности сочетания РОТ с ПСЭ и терапией препаратами группы ПГЕ1.

3. Наибольшую информативность при ЛДФ имеет метод исследования постокклюзионного кровотока на подошвенной поверхности I пальца и в мышцах голени при помощи пупк-ционного датчика.

4. Прогноз РОТ достоверно коррелирует с данными исследования постокклюзионного кровотока при ЛДФ, выполненного в первые сутки после РОТ.

5. С целью улучшения результатов ближайших результатов РОТ целесообразен отказ от ревизии артерий, особенно артерий голени, особенно у больных с критической ишемией конечности.

6. Пациенты после РОТ должны получать адекватную ангио-тропную терапию и терапию направленную на коррекцию сопутствующих заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Revascularisating osteotrepanation at the critical ischaemia of lower extremities // Abstr. form. 3-rd East-West European Congress of Angiology. - 3-5.12.1997.- Warsaw, Poland.- p. 220, with Krotovsky O.S., Mir-Kasimov M.R.

2.Хирургическое лечсиие критической ишемии нижних конечностей методом реваскуляризирующей остеотрепанации. // Тезисы I Международной конференции по хирургии ишемии органов и тканей. — 8-9 июня 1998 года. - Нижнекамск, Россия. - стр. 23.

3.Реваскуляризирутощая остеотрепанация в лечении критической ишемии нижних конечностей. // В сборнике «Возможности хирургии», посвященном 240-летию ММА им. И.М. Сеченова - 1999 год. - стр. 25-26. - соавт. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мир-Касимов М.Р.

4.Опыт серийного использования сосудистых протезов, заплат и шовного материала GORE-TEX®. // Сборник тезисов конференции «Опыт практического использования медицинской продукции GORE-TEX®.» - Май 1998 г, Москва, Россия, стр. 7-10. - соавт. Кротовский Г.С., Бегоулов С. М., Учкин И.Г.

5.Серийное использование сосудистых протезов, заплат и шовного материала Gore-TEX в плановой и экстренной ангиохирургии. // Доклад на конференции по сосудистой хирургии, посвященный обмену опытом по применению медицинской продукции фирмы "W.L. Gore & Associates Inc." между ангиохирургами России и Израиля. - 25-28 октября 1998 года, Тель-Авив, Израиль. - соавт. Кротовский Г.С., Бегоулов С. М., Учкин И.Г., Трапезов C.B. и др.

6.Реваскуляризирующая остеотрепанация при хронической критической и субкритической ишемии нижних конечностей. // Доклад на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 8-11 декабря 1998г., Москва, Россия. - соавт. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Мир-Касимов М.Р.