Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

На правах рукописи

■ ......

МАЛКАРОВ МАРАТ АЗРЕТОШЗ Ч

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧ ЕТШЯ М И

14.00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003062213

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский упиверешет дружбы народов»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

лектор медицинских наук

Лебедев Ипколгш Вп'геслапог.ич

Горскрк Вшлор Александрович

Еисссп Максим! Александрович

Ведущая организация

Московский медицинский стоматологический университет

Защита состоится " - У " ¿?У/ 2007 года и ^/'часов

на заседании диссертационного совета Д.212.203 С9 при Российском университете дружбы народов (117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москпа, ул Миклухо-Маклая, д 6)

? у А Г,

Автореферат разослан "_ С " $ 2007 г

/

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, несмотря на внедрение в практику новых хирургических, эндоскопических и медикаментозных методов лечения, уже более века остается актуальным вопросом ургентной абдоминальной хирургии Частота данной п°тологии составляет 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта (В.К Гостищев, М А Евсеев, 2005) В настоящее время частота язпенных гастродуоденальных кровотечений составляв 90 - 103 на 100000 взрослого населения в год (С.Р Swain, 2000)

В настоящее вречт язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК) чащ? развиваются у пациентов пожилого возраста, что затрудняет лечение данной категории больных в связи с наличием у них тяжелой сопутствующей патологии, снижения защитных сил организма (Ю В Грубннк, 2002, В В Грубшпс, 2003, С Ohmann, 2090)

Несмотря на прогресс в развитии современной медицины, летальность при ЯГДК достигает 15-?0% (ЕД Федоров, 2002, В И Сидоренко, 2004, А Г Бебуришвш'и, 2005, В А Стахиевич, 2006; С Rollhauser, 2000), и не имеет тенденции г снижению Особенно высока летальность при рецидиве ЯГДК, достигающая 25%-75% (ИИ. Затевахин, 2001; ТА Султаиалиев, 2005; В К Гостищев, М А Евсеев, 2005,1 Sees, 2002)

В настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В отношении хирургической тагтлки при ЯГДК существует большое разнообразие мнений п подходов от слишком активного до почти полного отрицания оперативного гмешательсша

Некоторые авторы продолжают отстаивать активную тактику, и рекомендуют выполнять операции на высоте кровотечения у большинства больных с тяжелой степенью кргвопотсри (А А Шалимов, 1987, М Suter, 1992, J S Bender, 1991, Гу! * Jürshof, 1998) Другие авторы отдают предпочтение активно выжид?т-.л1чой тактике (К Nigayama, 1999, AM Gevers, 2002), сущность которой сводится к шначешьно консервативному методу и операции в случсе с, о неэффективности или рецидива кровотечения

Ряд авторов считает показание*.; '' экстренной операции рецидив ЯГДК (В Г Вербицкий, 1999, А.И Станулис, 2001; А М Gevers, 2002).

Показания к неотложный вмешательствам и критерии эффективности консервативной терапии при данном тактическом подходе сегодня представляется весьма неоднозначным (В К Гослщев, М А Евсеев, 2005) По мере эволюции и становления желудочной хирургии в конце 80-х годов разработана так называемая ^активно-индивидуальная» тактика При данной тактике сроки выполнения оперативных вмешательств определяют тяжестью кровопотери, наличием продолжающегося кровотечения, эффективности эндоскопического гемостаза и угрозой рецидива

геморрагии (А И Горбашко, 1987, В Д. Затолокин, 1990, К Nagayama, 1999, A Gevers, 2002)

Таким образом, современное состояние проблемы свидетельствует о нерешенности вопроса выбора принципиального направления в лечении язвенной болезни, осложненной кровотечением

Весьма дискутабельным остается мнение о бесспорных приоритетах эндоскопического гемостаза и антисекрсторной терапии в достижении окончательной остановки кровотечения

Отсутствует единая тактика в отношении показаний и оптимальнчх сроков операции, что также предопределяет высокий уровень летальности у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и подчеркивает актуальность обсуждаемой темы Все вышесказанное побудило нас проанализировать собственный опыт лечения больных с данной патологией и дать статистическую оценку

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать индивидуальную тктику лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями оснооагшую на результатах эндоскопического исследования и объективной оценки тяжести состояния

задачи исследования

1 Изучить значение результатов гастро-дуодепоскопии в определении тактики лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза

2 Показать роль отдельных клинических признаков и объективной оценки тяжести состояния, больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза в прогнозировании исхода заболевания и определении тактики лечения

3. Разработать алгоритм лечения больных с язпенннми гастродуоденальными кровотечениями основанный на результатах гастродуоденоскопии и объективной оценки тяжести состояния

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что имеется прямая зависимость частоты возникновения рецидива геморрагии от выявленного при первичной ЭГДС типа кровотечения по Forrest и размеру язв

Доказано, что прогноз развития рецидива кровотечешш зависит от характеристики кровотечения по Forrest и метода эндоскопического гемостаза

Доказано, что вероятность летального исхода при язвенном кровотечении увеличивается прямо пропорционально возрасту больного

Установлено, при увеличении тяжести кровопотери имеется отчетливая тенденция к увеличению вероятности возникновения рецидива геморрагии Тяжесть кровопотери являться важным прогностическим критерием в развитии рецидива кровотечения.

Показано, что при увеличении тяжести состояния (в баллах по SAPS) возрастает вероятность летального исхода заболевания Вероятность

развития рецидива кровотечения не зависит от тяжести состояния больного

Установлено, что в определении тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больною во многом определяющую исход заболевания

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм осноеыв?ющейся нд эндоскопических признаках активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкало SAPS

Г.ГАетПЧГ.С'САЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Прогноз рази.пи'т рецидива кровотечения зависит от характеристики кровотечения по Fcrresi и метода эндоскопического гемостаза, однако по какому либо лтдоскопическому признаку язвенного кровотечения с достаточной ючностью предвидеть рецидир кровотечения нельзя

В опредечеипи тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больного во многом определяющую исход заболевания

Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма с учетом эндоскопических признаков активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволяет снизить летальность от острой кровопотери с 6,1% до 2,8%, в том числе при лечении больных с применением малоинвазивных технологии с 4,5% до 2,2%, а послеоперационной с 14,5% до 6,8%

Предложенный! алгоритм позполяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику непосредственно для данного больною

5уе;;рв vae в практику

Результаты выполненного '^следования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых «Биноградовские чтения» (Москва, 2006), на заседаниях кафедры хирург «¡и Российского университета дружбы народов, совместно с хирургами ГКБ № 64

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Прогноз развития рецидива кровотечения зависит от характеристики кровотечения по Forrest и метода эндоскопического гемостаза

В определении тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больного во многом определяющую исход заболевания

Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма с учетом эндоскопических признаков активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволило снизить летальность от острой кровопотери с 6,1% до 2,8%, в том числе при лечении больных с применением мзлоипвазивных технологий с 4,5% до 2,2%, а послеоперационной с 14,5% до 6,8% При статистическом сравнении групп мы выявили значимое различие в уровне общей, послеоперационной леталышеш, а также различие статистически значимо при использовании консервативного лечения (р<0,05, точный критерий Фишера)

Предложенный алгоритм позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику непосредственно для данного больного

ОБЪЕМ И СТРУ1ГГУРЛ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, праютпссхсих рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 45 таблицами, 9 диаграммами, 5 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 261 источника, из них 165 отечественных и 96 иностранных авторов

СОДЕРЯ1АНЛЕ РАБОТЬ! Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе городской клинической больницы Xs64 г Москвы

Клинический материал настоящего исследования составили результаты лечения 557 больных с язвенными гастродуоденальными и кровотечениями в период с 2001 по 2005 гг

Возраст больных колебался от 15 до 96 лет (средний во?раст 59,5±17,2 лет) Из них мужчин было 374(67%), женщин - 183(33%) В основном преобладали пациенты старше 60 лет - 285(51%), причем с преобладанием мужчин в возрастных группах до 70 лет, а женщин в группе старше 70 лет

Объективную оценку тяжести состояния больных проводили, базируясь на шкале SAPS (Simplfied Acute Physiological Score).

Распределение больных по тяжести состояния, оцениваемой по шкале SAPS, приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по тяжести состояния по шкале SAPS_

Баллы по SAPS Количество больных %

До 4 9 1,6%

5-8 57 10,2%

9-12 103 18,5%

13-16 115 20,7%

17-20 78 14%

>21 195 35%

Всего 557 100%

Из таблицы 1 гчдко, что в наших наблюдениях преобладали больные (273 или 49,0% человек) с тяжестью состояния более 16 баллов по шкале SAPS с высоким прогнозируем! 1м риском летального исхода

Элдоскогичос^гя xrpзетсристк^а кропоточащизг язз

При перви'чюй экстренной эзофагогастродуоденоскопии произведенной всем болг ным в течение первого часа с момента поступления, <>^тлвпоз кровотечение выявлено у 132(23,6%) больных Признаки прекратившегося к момешу исследования кровотечения обнаружены у 417(75%) пациентов В 8(1,4%) случаях источник чегко определить не удалось в связи с активным кровотечением и наличием свежих сгустков крови в просвете верхних отделов пищеварительного тракта

Результаты распределения больных по классификации J A Forrest (1974) приведены в таблице 2

Таблица 2

Распределение Вольных в зависимости от характера кровотечения

Активное гь Эндоскопическая Кол-во

кровотечения характеристика больных %

жто«;'»:ка кровотечения

Forrest I А С if у иное кровотечение 37 6,6

В Диффузное кровотечение 95 17

А Видимые тромбнрованные 172 31

Forrest II сосудм

В Тромб сгуст ок в дне язвы 124 22,3

С Гематгн в ди? я*вы 121 21,7

Источник не 8 1,4

выявлен

Всего 557 100

Из таблицы 2 видно, что в подавляющем большинстве случаев (75%) на момент проведения ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) были выявлены признаки состоявшегося кровотечения с разной степенью устойчивости гемостаза, а в 23,6% выявлено продолжающееся кровотечение

Состоявшееся кровотечение из язв дуоденальной локализации выявлено у 224(40,2%), желудочной - у 193(34,6%)

Степень тяжести кровопотери оценивали по классификации Л И Воробьева(2001)

Преобладали пациенты со средней степенью кровопотери (51,8%), больных с тяжелой степенью кровопотери было 26,2,%, с легкой — 22% Пациентов, поступивших с крайне тяжелой степенью кровопотери, в изучаемый нами период времени не было

В зависимости от метода гемостаза, применяемого для остановки и профилактики рецидива кровотечения, больные были разделены на следующие группы исследования первая (I) — больные, которым гемосга? проводили инъекционным методом - 240 человек; вторая (II) -аргоноплазменной коагуляцией - 106 пациентов, третья (III) -радиоволновой коагуляцией - 56 больных

Среди больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями преобладали пациенты пожилою возраста. Количество больных старше 60 лет в первой группе было 132, что составило 55%, во второй - 50(49%), в третьей - 30(53,5%)

При обследовании в клинике сопутствующие заболевания были выявлены у 325(58,3%) пациентов, в том числе у 142(25,4%) больных они были в стадии декомпенсации

Эндоскопический гемостаз был осуществлен у 402 пациентов, 125 для остановки кровотечения, у 277 больных с профилактической целыо. У 147 пациентов гемостаз не применяли

Инъекционный метод применяли у 240 больных, при активном кровотечении (Forrest-I) у 69(28,75%) пациентов, с профилактической целью (при Forrest-II) инъекции производили 171(71,25%) пациенту

Аргоноплазменную коагуляцию проводили 106 больным, с целью остановки кровотечения 38(35,84%) пациенту, а при состоявшемся кровотечении в 68(64,15%) случаях

Радиоволновое воздействие осуществили у 56 пациентов При активном кровотечении радиоволновая коагуляция была проведена у 18(32,1%) человек, а при сос юявшемся — у 38(67,85%)

Эндоскопический гемостаз не осуществляли в 7 (4,7%) случаях при активном кровотечении, после неудачной попытки (струйное артериальное кровотечение), и у 140(95,2%) больных с признаками состоявшегося кровотечения, так как были отмечены признаки устойчивого гемостаза, и риск возможного рецидива оценен, как невысокий

Результаты регистрировали в динамике в разработанной для больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями базе данных в среде Microsoft Access Статистическая обработка полученных результатов произведена с использованием пакета прикладных программ STATISTIC А 6 0 (StatSoft Ine , USA)

Значение гсстродуодсносчопии в леченки больных с язеоннымн гсстродуодзнальными кровотечениями

Распределение больных по эндоскопической классификацией язвенных кровотечений (Forrest) и исходу заболевания представлено в таблице 3

Таблица 3

Распределение больных по классификации Forrest и исходу язвенных __ кровотечений__

rp*maniiH Forrest Количество больных Количество летальных исходов В том числе смерти от кровопогери

Forrest IA 45 17(37,8%) 7(15,5%)

Forrest IB 95 32 (33,7 %) 10(10,5%)

Forrest IIA 172 35 (20,3 %) 6(3,5%)

Forrest IIB 124 35 (28,2 %) 4(3,2%)

Forrest 1IC 121 26 (21,5%) -

Bccrc 557 И5 (26%) 27(4,8%)

Как видно из таблицы 3 величина летальности напрямую зависела от активности кровотечения и достигала максимальных значений при продолжающейся на момент осмотра геморрагии.

Различные методы эндоскопического гемостаза, использованы у 402 больпыч, в 125 случаях длп осшновки продолжающегося кровотечения, в 277 для профичг.'гшги возобновления кровотечения при неустойчивом гемостазе. У 147 бэльчых эндоскопический гемостаз не предпринимали, в связи с устойчивыми признаками гемостаза и невысоким риском развшия рецидива Гемостаз не проводили 24 больным с признаками состоявшегося кровотечения и высоким риском развития рецидива при Forrest-IIA и 20 пациентам при Forrest-IIB

Инъекционный гемостаз при продолжающемся кровотечении применен у 69 больных, при Forrest-IA у 17(24,6%), при Forrest-IB у 52(75,4%) пациентов

Аргоноплазменная коагуляцчг проведена при активном кровотечении 38 больному Со степеьью активности кровотечения Forrest-IA — 10(26,3%), Forrest-IB - 2С(73,7%) пациентам

Радиоволновое воздействие, направленное на остановку кровотечения было проведено 18 больным, ¡.з них с активностью Forrest-IA - 6(33,3%), Forrest-IB -12(66,7%)

При первичном осмотре j ? вольных не удалось выявить источник кровотечения из-за наличия в желудке сгустков и постоянного поступления в просвет желудка алей крови.

Кровотечение интенсивное ш Forrert-IB диагностировано у 95 пациентов Эндоскопический нчюсгаз был осуществлен у 92 больных Гемостаз не проводили 3 больным в связи с труднодоступными каллезными язвами размерами более 20 мм.

При кровотечении Fc:rejt-IB лишь в одном случае гемостаз оказался неэффективным при применении инъекций склерозантов Неудача была обусловлена «труднодоступной» локализацией язвы в субкардиальном отделе желудка по задней стенке, ее размеры превышали 25 мм

При применении ар го н о п л аз -1 е н н о й и радиоволновой коагуляции неудач при кровотечении средней и малой интенсивности мы не имели.

После выполненного гемостаза рецидив кровотечения возник у 57(14,1%) больных У пациентов, которым гемостаз не проводили, рецидивное кровотечение развилось в 18(12,2%) наблюдениях

В случае рецидивных кровотечений лечебная эндоскопия оказалась эффективной в 62 (82,7%) наблюдениях, из них у 34 пациентов удалось добиться устойчивого гемостаза, и в связи с тяжестью состояния болышшс1Ба больных этой группы было принято решение сб их дальнейшем консервативном лечении

Прослеживается зависимость частоты возникновения рецидива геморрагии от выявленного при первичной ЭГДС характеристики кровотечения по Forrest.

Так, при активном кровотечении (Forrest 1) рецидив кровотечения возник у 17,4% больных, при состоявшемся кровотечении (Forrest II А и В) у 14,8 % больных, при Forrest IIC у 6,6%

После рецидивных кровотечений операции произведены 40(53,3%) пациенту. Причем в группе с активностью кровотечения F-IA оперировано 66,7% больных Летальность больных в группе оперированных после рецидивов составила 7,5%.

Рецидивы кровотечений чаще возникали у больных с язвами, размеры которых превышают 25 мм в диаметре.

После проведенного эвдосконического гемостаза с целью остановки активного артериального кровотечения (Forrest-IA) рецидивы развились п 6(16,2%) случаях, 5 больных оперированы, одному больному удалось остановить рецидивное кровотечение радиоволновым методом, он был выписан Из пяти оперированных больных умерло трое, при этом непосредственной причиной смерти кровотечение было у двух

После остановки кровотечения, соответствующего активности Forrest IB, количество рецидивов составило 17(17,9%)

Рецидивы зарегистрированы у 23(13,4%) больных, поступавших с активностью кровотечения Forrest-IIA У больных, при поступлении которых активность кровотечения соответствовала степени Forrest-IIB, было зарегистрировано 21 (16,9%) рецидивов

Рецидивы кровотечений возникали и у больных с диагностированным при ЭГДС низким риском рецидива, соответствующем Forrcst-IIC В этой группе было 8 человек У 4 из них рецидив возник позднее 72 часов от момента поступления, у 3 больных на четвертые сутки, у одного пациента через 5 дней

Показаниями к профилактическому гемостазу при повторных ЭГДС были признаки неустойчивого гемостаза на фоне проводимой консервативной терапии, отрицательная динамика в течение изменений со стороны язвенного дефекта (появление новых сосудистых структур в дне, углубление язв) Также превентивный гемостаз проводили соматически тяжелым больным, у которых риск операции превышал риск кровотечения.

Таким образом, у больных с высоким риском оперативного вмешательства и сохраняющимися эндоскопическими признаками высокого риска рецидива кровотечения целесообразно поводить

профилактический гемостаз при ежедневных динамических ЭГДС Обязательным компонентом предотвращения рецидивов кровотечения является проведение мощной антисекреторной терапии на фоне эндоскопического кон ¡роля

Эндоскопический гемостаз при активном кровотечении (Forrest I) был наиболее эффективен при применении АПК (15,73% рецидивов) и Сургитрон (16, С 5% рецидивов) Чаще рецидивы возникали при использовании hkvkhhohhoio метода (21,73% рецидивов)

Анализ лечения больных с риском кровотечения (Forrest И) после различных вггдов профилактического эндоскопического 1емостаза показал, что повторная гс~ шррагия, у датой группы больных, реже возникала при использовании сургитропа () 5,26% случаев) по сравнению с АПК (10,29 %) и инъекционным методом (15,8%)

При обработке результатов мы выявили статистически значимое различие между группами в количестве рецидивов (р=0,021756 %2 метод Пирсона) В то же гремя наши данные показывают, что по какому либо эндоскопическому признаку язвенного кровотечения с достаточной точностью пред видеть реп,див кровотечения нельзя

ЭГДС поз во шла у 93,6% больных установить локализацию источника кровотечения, и провести необходимые для его остановки или профилактики лечебные мероприятия

Рецидивы возникли у 75 (13,4%) больных, чаще рецидивировали кровотечения из хронических язв двенадцатиперстной кишки (54,7%) Прослеживается прямая зависимость частоты Еозникновения рецидива геморрагии от выявленного прл первичной ЭГДС типа кровотечения по Forrest и размеру язв В то же время, по какому либо эндоскопическому признаку язвенного кровотечения с достаточной точностью предвидеть рецидив кровотечения нельзя

В случае рецидивных кровотечений лечебная эндоскопия оказалась эффективной в 62 (82,7%) наблюдениях, из них у 34 пациентов удалось добиться устойчивого гечось.зп, и в связи с тяжестью состояния большинства больных этой груш'п избежать оперативного лечения

Прогноз развития рецидива кровотечения зависит от характеристики кровотечения по Forrest и метода эндоскопического гемостаза После применения инъекцпонн ли методики рецидивы возникли в 16,25%, аргоноплазменной коагуляции г 12,2%, радиоволнового гемостаза в 8,9% Эффективность гемостаза методом аргоноплаз»ленной коагуляции достигла 97,3%, радиоволновой юагуляции - 95%, инъекционным методом не превысила 79,7%

Значение тяжести состояния больного в прогнозе рецидива кровотечения и исхода заЬоп< едчил

Изучение значения возраста больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями на величину летальности показала, что вероятность летального исхода увеличивается прямо пропорционально возрасту больного

Кровотечение рецидивировало у больных различных возрастных групп Рецидив кровотечения чаще возникал у больных в возрасте от 41 года до 60 лет

Важное значение в возникновении рецидива язвенного кровотечения и исходе заболевания принадлежит величине кровопотери

По нашим данным рецидивы кровотечения развивались у больших с различной степенью кровопотери, так у пациентов с лет кой степенью кровопотери кровотечение рецидивировало в 6(4,9%) случаях, средней - в 34(11,76%), тяжелой - в 35(23,97%) (Таблица 4)

Таблица 4

Степень кровопотери Количество больных Количество рецидивов % Количество летальных исходов % Из них от кровопотери %

Лепсая 122 6(4,9)% 3(2,4%)

Ср тяжести 289 34(11,7%) 60(20,7) 7(2/%)

Тяжелая 146 35(23,9%) 82(56,1%) 2С(13,7%)

Всего 557 75(13,4%) 145(26%) 27(4,8%)

При статистическом анализе с применением критерия по методу Пирсона мы выявили статистически значимое различие между группами по степени тяжести кровопотери и количеству рецидивных кровотечений (р=0,02470). При увеличении тяжести кровопотери имеется отчетливая тенденция к увеличению вероятности возникновения рецидива геморрагии. Тяжесть кровопотери может являться важным прогностическим критерием в развитии рецидивных кровотечений

Всего умерло 145 пациентов, поступавших с язвенными гастродуоденальными кровотечениями Общая летальность составила 26% Легальность при впервые выявленных и хронических гастродуоденя/тьных я тах составила 22,5% (умерло 109 больных из 483) Летальность при симптоматических язвах (острых и НПВП-индуцнрованных) составила 48,6% (умерло 36 больных из 74)

Острая кровопотеря и постгеморрагическач анемия явились непосредственной причиной смерти у 27(4,8%) больных, из них у 22 (4,6%) больных с впервые выявленными и хроническими язвами и 5(6,8%) больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами У остальных 118 умерших причиной смерти была различная сопутствующая патология

В структуре летальности преобладала патология сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность) - у 61 (42,1%) пациента

С увеличением возраста летальность не только увеличивается, но и изменяется ее структура. Так, у больных в возрастной группе до 60 лет соотношение причин смерти (кровопотеря сопутствующие заболевания) составляет 1 3, в то время как в старшей возрастной группе оно увеличивается до 1 * 5 Мы связываем это с возрастным снижением адаптационных механизмов человека и увеличением частоты развития сопутствующей патологии в стадиях суб- и декомпенсации

12

Для определения значения тяжести состояния больного на прогноз рецидива язвенного кровотечения и исхода данного осложнения нами была выбрана система SAPS, как наиболее приемлемая для использования в практической медицине.

В наших наблюдениях преобладали больные (273 или 49,0% человек) с тяжестью состояния более 16 баллов по шкале SAPS с крайне высоким прогнозируемым риском летального исхода Распределение больных с рецидивами кровотечений в зависимости от тяжести состояния по шкале SAPS показано в таблице 5

Таблица 5

Распределен;.!, больных с рецидивными кровотечениями по шкале SAPS

Баллы по SAl S Количество больных Количество рецидивов (%)

До 4 9 0

5-8 57 8(14,0%)

9-12 103 10(9,7%)

13-16 115 13(11,3%)

17-20 78 17(21,79%)

>21 195 27(14,0%)

Всего 557 75(13,4)

по методу Пирсона (р-0,94532), различие статистически значимо при р<0,05

Как видно из преде гавленной таблицы, вероятность развития рецидива кровотечения не зависит от тяжести состояния больного Кровотечение чаще рецидивировало у больных с тяжестью состояния, соответствующей 5-8 , 17-20 и более 21баллп по шкале SAPS, однако мы не выявили статистически значимого различит между группами (р>0,05)

Распределение больнчх но тт, сссти состояния по шкале SAPS и исходу заболевания представлено в диаграмме 1.

Диаграмма 1

Распределение больных по тяжести состояния по шкале SAPS и исходу

Э-'Солеваннл

Гз-СМГ?

_1

1' 1 QT5

I L

I >

/~у /^"у /ту /^77

до 4 5-8 Э-1? 13-15 17-;3 болео21

i i

¡3 Баллы по шкале SAPS

Из диаграммы видно, что при увеличении тяжести состояния (в баллах по SAPS) возрастает вероятность летального исхода заболевания Так при тяжести состояния больного болез 21 балла по шкале SAPS летальность достигает 59,4%

У больных с тяжестью состояния более 16 баллов по SAPS и с выявленным при поступлении продолжающимся язвенном кровотечении (Forrest I) летальность при консервативном лечении составляет 56,9% (из 51 пациента умерло 29). При оперативном лечении летальность в этой группе больных возрастает, составляя 64,3% из 28 больных умерло 18)

У больных находящихся в крайне тяжелом состоянии (более 21 балла по SAPS) эта разница возрастает, составляя при консервативном лечении 65% (из 40 больных умерло 26) и при оперативном 72,7% (из 22 больных умерло 16)

Летальность при консервативном лечении больных с риском кровотечения Forrest II А и В составила соответственно 19,4 и 28% При оперативном лечении летальность в этой группе больных возрастает, составляя 26% и 28,5% соответственно

Таким образом, наши исследования показали, что в определении тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больного во многом определяющую исход •заболевания

Рациональная тактика лечения больных с лззснныни гастродуодгнал ьными кровотсчс: юями

Как показали наши исследования, применение современных эндоскопических методов остановки кровотечений (радиоволновая, аргоноплазменная коагуляция), своевременно начатая противоязвенная терапия с использованием антисекреторных препаратов нового поколения (ингибиторов протонного насоса и др ), быстрое и адекватное восполнение ОЦК способны в большинстве случаев предотвратить рецидив кровотечения независимо от степени вероятности его развития рассчитанных по любой из предложенных шкал

Основой выбора тактики в настоящее время является какой-либо один критерий характеристика кровотечений по Forrest, размеры и глубина язвенного дефекта, показатели гемодинамики и т д Такой монокритериальный подход не является достаточно объективным, в связи с тем, что не учитывает всей совокупности особенностей каждого конкретно взятого пациента. При этом нарушается основной закон медицины "лечить не болезнь, а больного".

На наш взгляд, при выборе тактики лечения необходимо, прежде всего, исходить из тяжести состояния больного, его адаптационных возможностей для определения риска выполнения операции по сравнению с риском малоинвазивного (эндоскопического, медикаментозного) лечения

Мы исходили из принципа, что в прогнозировании течения и исходов ЯГДК недостаточно учитывать только данные эндоскопии, а обязательному рассмотрению подлежит клиническая оценка тяжести состояния пациентов

Тяжесть состояния больных непосредственно влияет на исход заболевания у больных с гастродуоденальными кровотечениями Так, при тяжести состояния 17-20 баллов (тяжелое состояние) по 8АРБ общая летальность, независимо от тяжести язвенного кровотечения достигает 35,6%, при тяжести состояния соответствующей 13-16 баллам по БАРБ составляет (3,9%), при тяжести состояния 9-12 баллов составляет (0,97%) При тяжести состояния менее 9 баллов летальных исходов не зарегистрировано У пациентов с количеством баллов более 21 (тяжелое и крайне тяжелое состояние) общая летальность превышает 50%, составляя по наши?! данным 5°,4%

Проседя ретроспективный анализ результатов лечения больных, мы пришли к вывод}', ч1г б выборе тактики лечения ведущую роль наряду с эндоскопической оценкой источника геморрагии играет тяжесть состояния больнош

В связи с этим, чи рыделяем группу больных после успешного эндоскопического гемостаза, однако с сохраняющейся высокой вероятностью р^цчдига кровотечения, у которых риск операции становится боп>ле ряска самого кровотечения На основании проведения анализа лечения 557 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нами выявлено, что при тяжести состояния больных выше 21 балла и интенсивностью кровотечения ГогтехЫ'Л риск операции чрезвычайно веиик Так, летальность при неотложном оперативном лечении в этой группе больных достигает по нашим данным 57%, тогда как при консервативной терапии 20%

Наш опыт лечения больных с язгенными кровотечениями позволил определить следующий лечебно-циапюстический алгоритм, основанный на результатах эндоскопического исследования и клинической оценки тяжести состояния нацией: о з (Табчица 6)

Таблица 6

Адшртм диагностической и лечебной тактики при язвенных

Forrest Бал"ы SA[;S'\ F1A ГШ FIIA FIIB FIIC

9 +* 4- ± №1 МИ

10- 13 + + ± МИ МИ

14-17 + + МИ ми МИ

18-20 + -1 ми МИ МИ

Более 21 + ми ми МИ МИ

Более 40 МИ ми ми МИ МИ

•Примечание + экстренное оперативное ле он 'е, ± orapaTi -it'oe лечение в срочном порядке, МИ -мажмиаал'вныг методы лечения, включнощре проведение профилактического эндоскопиического гемостаза и антисекретсрной терапии

Показанием к неотложному оперативному лечению считали продолжающееся кровотечение - Forrest-IA (в том числе рецидив) при невозможности эндоскопической остановки, при состоянии больных, соответствующем 1-39 баллам по шкале SAPS и Forrest-IB (в том числе

рецидив) при невозможности эндоскопической остановки, при состоянии больных, соответствующем 1-21 баллам по шкале SAPS.

Показаниями к срочному оперативному вмешательству являлись, состоявшееся кровотечение с признаками неустойчивого гемостаза Forrest-IIА, ИВ, при тяжести состоянии больных от 1до 13 баллов по шкале SAPS, локализации язвы на малой кривизне желудка и задней стенке двенадцатиперстной кишки диаметром более 2 см

Данный лечебно-диагносгический алгоритм применен при лечении 210 больных с язвенными гастродуоденальными кровэ учениями Из них у 48 (22,8 %) при поступлении отмечено продолжающееся кровотечение (Forrest I), у 113 (53,8 %) признаки неустойчивого гемостаза (Forrest IIA и IIB) Результаты лечения по предлагаемому алгоритму представлены в таблице 7

Таблица 7

Резулыагы лечения больных по предлагаемому алгоритму за 2004-2005гг

"\Forresi FIA FIB FIIA FIIB FIIC Всего

До 4 - 1 1 4 3 9

5-8 3 1 20 4 5 33

0-12 6 7 15 12(1/-) 8 48(1/-) 41(4/-) "

13-16 1 8(2/-) 14(1/-) 8(1/-) 10

17-20 4(2/1) 25% 5(3/-) 9(6/1) 11,1% 11(5/-) 8(2/-) 37(18/2) 5,4%

Более 21 4(1/-) 8(7/3) 37,5% 7(4/1) 14,3% 8(5/-) 15(11/-) 42(28/4) 9,5%

Всего 18(3/1) 5,5% 30(12/3) 10% 66(11/2) 3% 47(12/-) 49(13/-) 210(51/6) 2,8%

Числитель дроби - количество умерших больных, знаменатель - больные, причиной смерти которых явилось кровотечение, в % показана летальность от осфой кровопотери

Рецидивы кровотечения развились у 23 больных, из которых у 11 были остановлены путем повторного эндоскопического гемостаза и в дальнейшем не повторялись. Все эти больные были выписаны после проведения консервативной терапии и заживления язвенного дефекта В связи с рецидивом кровотечения оперированы 12(5,7%) больных В группе больных оперированных в связи с рецидивом кровотечения умерло 6 пациентов Общая летальность составила 24,3% (умерло 51 больных) Острая кровопотеря явилась причиной смерти только в 6 случаях (2,8%) Общая летальность в группе больных с тяжестью состояния при поступлении 17 и более баллов по шкале SAPS составила 52,8% (умерло 46 больных из 79), летальность от кровопотери составила 7,6% (6 больных)

Всего при лечении с использованием малоинвазивных технологий умерло 42 больных, при этом от сопутствующей патологии - 38 пациентов, и лишь у четырех человек причиной смерти явилась острая кровопотеря и некомпенсированная постгеморрагическая анемия (2,2%)

Летальность больных от острой кровопотери в группе оперативного лечения с активным кровотечением F-IA составила 12,5%, F-IB-12,5% В группе оперированных больных с интенсивностью кровотечения по F-IIA, F-IÎB F-IIC летальных исходов от кровопотери не было Таким образом, летальность от кровопотери и ее последствий ср^ди оперированных больных составила 6,Ь%

Всего '»а период 2034-2005гг умерло 51 (24,3%) пациента, из них после операций 9 больных, 42 - при проведении консервативной терапии Непосредственной причиной смерти была острая кровопотеря у двух больных после оперативного вмешательства, (послеоперационная летальность состаьнла 6,8%) и 4 больных при проведении малоинвазивного лечений (.легальность 2,2%) Всего за данный период от острой кровопогери и ее последствий погибло 6 больных, причиной смерти остальных пациентов была тяжелая сопутствующая патология Летальность от острой кровопотери в 2004-2005гг. составила 2,8%

Наше исследование показало, чго у больных с тяясестыо состояния, соответстьующей 20 и Cojiop баллам по шкале SAPS послеоперационная летальность саамлип 26,7% в 2001-2003гг и 15,4% в 2004-2005гг А летальность от ос грой кроролотери среди оперированных больных в 200420051 г в два раза ниже, чем в предыдущие годы, и составляет 6,8% против 14,5% (р<0,05, точный критерии Фишера)

При лечении с использованием малоинвазивных технологий показатель летальности колеблется от 3,4% до 13,3%, достигая 33,3% при активном артериальном кровотечении (FIA) у категории больных с тяжелой сопутствующей патологией Летальность от кровопотери при использовании малоинвазивных методов лечения в 2004-2005гг составила 2,2%, что достоверно гилсс, чет* в предыдущие годы (4,5%) (р<0,05, точный критерии Фишера)

Таким образом, применение предложенного лечебно-диагностического алюритма с учетом эндоскопических признаков активности кровотечения по классификации FoTtct и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, по.здипно снизить летальность от острой кровопотери с 6,1% до 2,8%, в том числе при консервативном лечении больных с 4,5% до 2,2%, а поел-операционной с 14,5% до 6,8% При статистическом сравнении групп мы выявили значимое различие в уровне общей, послеоперационной летальности, а также различие статистически значимо при использовании консервативного лечения (р<0,05, точный критерий Фишера).

РЫЕОДЬ!

1. Прогноз развития рецидива кровотечения зависит от характеристики кровотечения по Forrest и метода эндоскопического гемостаза После применения инъекционной методики рецидивы возникают в 16,3%, аргоноплазменной коагуляции в 12,2%, радиоволнового гемостаза в 8,9% Однако, по какому либо эндоскопическому признаку язвенного

кровотечения с достаточной точностью предвидеть рецидив кровотечения нельзя.

2 При увеличении тяжести состояния (в баллах по SAPS) возрастает вероятность летального исхода заболевания. Так при тяжести состояния больного более 21 балла по шкале SAPS летальность достигает 59,4% Вероятность развития рецидива кровотечения не зависит от тяжести состояния больного Тяжесть кровопотери является важным прогностическим критерием в развитии рецидива кровотечения

3 У больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза при тяжести состояния выше 21 балла по шкале SAPS и интенсивностью кровотечения Forresi-IA риск операции превышает риск кровотечения

4 Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма с учетом эндоскопических признаков активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволило снизшь летальность от острой кровопотери с 6,1% до 2,8%, в том числе при консервативном лечении больных с 4,5% до 2,2%, а послеоперационной с 14,5% до 6,8%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1 При оценке возможности рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями необходимо учитывать вариант проведенного эндоскопического гемостаза

2 Рецидивы кровотечений чаше возникают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и у больных с язвами, размеры которых превышают 25 мм в диаметре Вероятность возникновения рецидива возрастает прямо пропорционально объему кровопотери

3 При увеличении тяжести состояния (в баллах по шкале SAPS) возрастает вероятность летального исхода заболевания Вероятность развития рецидива кровотечения не зависит от тяжести состояния больного

4 В определении тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больного во многом определяющую исход заболевания

5 Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на эндоскопической характеристики язвенного кровотечения и обтективной оценке тяжести состояния больного позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику непосредственно для данного больного

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕГЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лечебно-диагностическая тактика и прогноз рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвами // Материалы конференции молодых ученных «Виноградовские чтения» - Москва, 2006. - С 11-14

(Соавт Войташевская Н В , Бархударова Т В , Майзельс Е Н, Абуладзе И О , Чачух А 3 )

2. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летшо Тверской государственной медицинской академии - Тварь, - 2006 С 192 - 194 (Соавт Лебедев Н В , Климов А Е , Бархударова Т В , Абуладзе И О , Иванов В Г )

3 Выбор тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями Современные хирургические технологии // Сборник научных "!рудой, посещенный 65-летию каф общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения проф М И Гульмана. ^Современные хирургические технологии/, - Красноярск, 2006 - С 107-113. (Соавт. Лебедев II.В , Климов А.Е , Бархударова Т.В )

4 Прогноз рецидива кровотечения и тактика лечения больных при гастродуоденальных язвах // Медицинские науки - Москва, 2007 - С 20 -24 (Соавт Лебедев Н В , Климов А Е , Бархударова Т В , Абуладзе И О , Бигесв Н Ю )

5 Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Российский медицинский журнал - Москва, - 2007 С 16 -18 (Соавт Климов АЕ, Лебедев Н.В, Войташевская НВ., Бархударова Т.В , Абуладзе И О ).

Малкаров Марат Азретович (Россия) Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Работа посвящена выработке оптимальной тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями Показано, что прогноз развития рецидива кровотечения зависит от характеристики кровотечения по Fori est и метода эндоскопического гемостаза При увеличении тяжести состояния (в баллах по SAPS) возрастает вероятность летального исхода заболевания У больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза при тяжести состояния выше 21 балла по шкале SAPS и интенсивностью кровотечения Forrest-IA риск операции превышает риск кровотечения Применение предложенного лечсбно-диагностичсстсого алгоритма с учетом эндоскопических признаков активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволило снизить летальность от острой кровопотерн с 6,1% до 2,8%, в том числе при консервативном лечении больных с 4,5% до 2,2%, а послеоперационной с 14,5% до 6,8%

Marat A. Malkarov (Rc.isin) The tactic of treatment gastroduoder.nl ulcer bleeding patients.

The thesis is dedicated to find out the optimal tactic of treatment of gastroduodenal bleeding. The prognosis of rebleeding depends on the bleeding characteristics by Forrest hemorrhage classification and method of endoscopic hemostasis The risk of fatal outcome increases proportionally wiih the increasing of SAPS seventy condition The operation risk of patients with gastroduodenal ulcer, bleeding by SAPS scale: more than 21 points and Forrest classification - IA, js higher than risk of bleeding by itself The usage of new treatment and diagnostic algorithm with the use of endoscopic factors by Forrest signs of hemorrhagical activity and objective seventy condition SAPS scale enable the decrease the mortality rate in case of acute bleeding from 6,1% to 2,8%, including conservative treatment - from 4,5% to 2,2% and postoperative mortality raie from 14,5% to 6,8%

Отпечатано в ООО «Оргсервнс—2000» Подписано в печать 01 03 07 Объем 1,5 п л Формат 60x90/16 Тираж 120 экз Заказ № 1/03115419, Москга, Орджоникидзе, 3

Проблема лечения больных с острыми га стро дуоденальными язвенными кровотечениями, несмотря на внедрение в практику новых хирургических, эндоскопических и медикаментозных методов лечения, уже более века остается актуальным вопросом ургентной абдоминальной хирургии

Ежегодно ч России по поводу данной патологии госпитализируют 100150 больных на 100000 населения [ЮЛ. Галингер и соавт., 2000; В.К. Гости щев и соавт. 2005; Т. J. Savides н соавт. > 2000, J.J Sung 2003). По данным главного хирурга г. Москвы (2004), в стационары за последние 5 лег поступило !7077больных с язвенными гжтродуоденальными кровотечениями.

Данная проблема остро стоит н в других странах- Например, в США гастродуоденальмые кровотечения ежегодно являются причиной госпитализации 300 тыс. пациентов. (П. Hussain и соавт,, 2000), S Шотландии распространенность кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 170 случаев на 10 тыс, взрослого населения в год (О. Blaichfbrd и соант. 1997), По данным некоторых авторов, частота гаетродуоденальных кровотечений язвенной этнологии за последние годы увеличилась с 20% до 40-51% (Э. В. Луцеиич и соавт. 1991; В.Н. Бранчук и соавт., 1992; С.Г, Григорьев и соавт. 1999; Ю.М. Паицырев и соавт,, 2000; G. Lindell и соавт. 1994; G.F Longslreht. 1995; S.H. Dcrtinger, 1996; Р Ondrejka и соант. 1996).

В настоящее время ЯГДК чаше развиваются у пациентов пожилого возраста, что затрудняет лечение дайной категории больных в святи с наличием у них тяжелой сопутствующей патологии, снижения защитных енл организма (С.Г. Григорьев и соавт., 1994; А.М, Амнров, 1995; Е.М. Благнтко. 1995; П. Г. Ьрюсов и соавт., 1995; Н И Короткой и соант., 1997; Л-И. Кутявнн и соавт. 1997; Ю.В. Груб них и соавт., 2002; В, В. Грубннк н соавт., 2003; С. Ohmann н соавт., 2000),

Несмотря на прогресс в развитии современной медицины, летальность при ЯГДК достигает 15-20% (А-С- Балалыкин и соавт,, 2000; Ю.Я. Блохин и соавт., 2000; Е.Д. Федоров и соавт,, 2002; В,И. Сидоренко и соаит., 2004; АХ. Бебурншвили и соавт., 2005; С. Rolihauser и соавт., 2000). н не имеет тенденции к снижению. Особенно высока летальность прн рецидиве ЯГДК, достигающая 25%-75%<БВ. Крапивин и соавт,. 1999; Р.Б. Кузеев. 2000; И.И. Затевахии н соавт., 2001: Т,А, Султанаяиев и соавт,. 2005; В-К- Гостнщев, М Л, Квсеев, 2005; I, Sees н соавт., 2002).

На сегодняшний день в диагностике источников кровотечения одним из основных методов является иофагогастродуодеиоскопия (ЭГДС) информа-гнаноси,, которой достигает 97%-100% (Ю.И. Ломаченко, 2001; В.В. Лгал-жаняи н соавт., 2002; Л.Л, Ачексаиян И соавт., 2004; A.M. Хаджибаеи и соавт. 2005; С. Sofia и соавт. 2000). ЭГДС позволяет не только выявить источник кровотечения, но н остановить активное кровотечение с помощью эндоскопической техники, произвести профилактику его решитва (Г,И Демидов. 1995; И.И. Затевахии и соавт., 1998; |О.Я. Блохнн и соавт., 2000; И.В. Агафонов и соавт. 2003; В.В. Лопатмнский и соавт., 2005; J. Ziemsky и соавт. 1996).

Результаты ЭГДС позволяют определить степень активности кровотечения, ориентировочную информацию о степени надежное™ гемостаза и прогноза возможного рецидива (Е.М. Благнтко. 1995; Ю.И, Ломаченко, 200t; Ю.М. Маииырев и соавт,, 2005; Д.П Сордия и соавт., 2005).

В настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения кровотечений из язв желудка н двенадцатиперстной кишки. Ряд авторов считает показанием к экстренной операции рецидив ЯГДК (И.И. Затевалин и соавт., 1977; ВВ, Румянцев, 1981; В.П Вербицкий, 1999; АЛ. Станулис и соавт,. 2001; J.S. Bender и соавт,, 1994; GJ. Winkehau и соавт., 1995),

Ряд других авторов предпочитают активно выжидательную тактику: изначально консервативному методу н операции в случае его неэффективности или рецидива кровотечения (A. Scamporino, I99t; K.G.M. Park и соавт., 1994; L, Cipollena и соавт, 1998; К Nagayama и соавт. 1999; А.М, (Severs и соавт., 2002). Показания к неотложным вмешательствам и критерии эффективности консервативной терапии при данном тактическом подходе сегодня представляется весьма неоднозначным (В.К. Гостншсв, М,А. Евсеев, 2005).

По мерс эволюции н становления желудочной хирургии н конце 80-х годов разработана гак называемая «актнвно-нндивндуалькая» тактика. При данной тактике сроки выполнения оперативных вмешательств определяют тяжестью кровопотери, наличием продолжающегося кровотечения, эффективности эндоскопического гемостаза и угрозой рецидива геморрагии (А.И. Горбатко и соавт., I9B7; В-Д. Затолокнн< 1990; К. Nagayama и соавт., 1999; A. Gevcrs и соавт., 2002).

Таким образом, проблема своевременного определения показаний к оперативному вмешательству до настоящего времени не решена.

Цель исследования: Разработать индивидуальную тактику лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями основанную на результатах эндоскопического исследования н объективной оценки тяжести состояния.

Задачи:

1. Изучить значение результатов гастро-луодеиоскопин в определении тактики лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза.

2. Показать роль отдельных клинических признаков и объективной оценки тяжести состояния, больных с гаетродуоденальны-мн кровотечениями язвенного генеза в прогнозировании нехода зэболевания н определении тактики лечения

3. Разработать алгоритм лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями основанный на результатах гастродуоденоскопии и объективной оценки тяжести состоя* ИМ.

Научная попита

Показано, что имеется прямая зависимость частоты возникновений рецидива геморрагии от выявленного при первичной ЭГДС типа кровотечения по Forrest и размеру язи.

Доказано, что прогноз развития рецидива кровотечения зависит от характеристики кровотечения по Forrest н метода эндоскопического гемостаза

Доказано, что вероятность летального исхода при язвенном кровотечении увеличивается прямо пропорционально возраст}' больного.

Установлено, при увеличении тяжести кровопотери имеется отчетливая тенденция к увеличению вероятности возникновения рецидива геморрагии. Тяжесть кровопотери являться важным прогностическим критерием в развитии рецидива кровотечения.

Показано, что при увеличении тяжести состояния (а баллах no SAPS) возрастает вероятность летального исхода заболевания. Вероятность развития реиндива кровотечения не зависит от тяжести состояния больного.

Установлено, что в определении тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряд)' с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больного во многом определяющую исход заболевания.

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм основывающейся на энлоскопическнх признаках активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS,

Практическая значимость

Прогноз развития рецидива кровотечения зависит от характеристики кровотечения по Forrest и метода эндоскопического гемостаза, однако по какому либо эндоскопическому признаку язвенного кровотечения с достаточной точностью предвидеть рецидив кровотечения нельзя.

В определении тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состоянии больною во многом определяющую исход заболевания.

Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма с учетом эндоскопических признаков активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволяет снизить летальность от острой кровонотерн с 1 % до 2,8%, н том числе при лечении больных с применением малоинвазнвиых технологий с 4.5% до 2,2%, а послеоперационной с ] 4,5% до 6,8%.

Предложенный алгоритм позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику непосредственно для данного больного,

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены а практическую работу хирургических отделений городской клинической больницы Хг 64.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых «Внноградовские чтения» (Москва, 2006), на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов, совместно с хирургами ГКБ № 64.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64,

Публикации результатов исследовании

11о теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Положении, выносимые на защиту

Прогноз развития рецидива кровотечения зависит от характеристики кровотечения по Forrest и метода эндоскопического гемостаза,

В определении тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния бального во многом определяющую исход заболевания.

Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма с учетом эндоскопических признаков активности кровотечения по классификации Forrest и объективной опенки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволило снизить летальность от острой кровоногерн с 6,1% до 2,8%, л том числе при лечении больных с применением маломнвазивных технологий с 4,5% до 2,2%, а послеоперационной с 14,5% до 6,8%. При статистическом сравнении групп мы выявили значимое различие в уровне общей, послеоперационной летальности, а также различие статистически значимо при использован ни конссрвалшного лечения (р<0,05, точный критерий Фишера).

Предложенный алгоритм позволяет выбрать оптимальную лечебно-л на гностическую тактику непосредственно для данного больного.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 44 таблицами, 9 диаграммами, 5 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 260 источника, из них 161 отечественных и 99 иностранных авторов.

Выводы

1. Прогноз развитая рецидива кровотечении зависит от характеристики кровотечения no Forrest и метода эндоскопического гемостаза, После применения инъекционной методики рецидивы возникают в 16,3%. аргоноплазменной коагуляции в 12,2%, радиоволнового гемостаза в 8,9%. Однако, по какому либо эндоскопическому признаку язвенного кровотечения с достаточной точностью предвидеть рецидив кровотечения нельзя.

2, При увеличении тяжести состояния (в баллах по SAPS) возрастает вероятность летального нехода заболевания. Так гтрн тяжести состояния больного более 21 балла по шкале SAPS летальность достигает 59,4%. Вероятность развития рецидива кровотечения не зависит от тяжести состояния больного. Тяжесть кровопотери является важным прогностическим критерием в развитии рецидива кровотечения.

3, У больных с гастродуоденальиымн кровотечениями язвенного генеза при тяжести состояния выше 21 балла по шкале SAPS и интенсивностью кровотечения Forrest-I А риск операции превышает риск кровотечения.

4. Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма с учетом эндоскопических признаков активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS, позволило снизить летальность от острой кровопотери с 6,1% до 2,8%, в том числе при консервативном лечении больных с 4,5% ДО 2,2%. а послеоперационной с 14,5% до 6,8%,

Практические рекомендации

I При оценке возможности рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями необходимо учитывать вариант проведенного эндоскопического гемостаза.

2. Рецидивы кровотечений чаше возникают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и у больных с язвами, размеры которых превышают 25 мм в диаметре. Вероятность возникновения рецидива возрастает прямо пропорционально объему кровопотери.

3. При увеличении тяжести состояния (в баллах по шкале SAPS) возрастает вероятность летального исхода заболевания. Вероятность развития рецидива кровотечения не зависит от тяжести состояния больного.

4. В определении тактики лечения больных с язвенными гаст-родуодсиальнымн кровотечениями, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больного во многом определяющую исход заболевания.

5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на эндоскопической характеристики язвенного кровотечения и объективной оценке тяжести состояния больного, позволяет выбрать оптимальную лечебно-лнапюстнческую тактику непосредственно для данного больного.