Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение острой толстокишечной непроходимости, осложненной интраабдоминальной гипертензией

□□3469819

На правах рукописи

ГАРЕЕВ Рустам Назирович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003469819

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 2009 г.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Фаязов Радик Радифович доктор медицинских наук, профессор Хунафнн Саубан Нурлыгаянович, кандидат медицинских наук Куляпин Андрей Владиславович

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится

г. в « » часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С. В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острая толстокишечная непроходимость (ОТН) является актуальной проблемой современной хирургии. Более чем в 90% случаев ОТН обусловлена обтурирующей злокачественной опухолью ободочной и прямой кишок (В.Б. Александров с соавт., 2008; Г.И. Воробьев с соавт., 2008; R. Gattai et al., 2007). Послеоперационная летальность среди больных ОТН колеблется от 21 до 44%, а послеоперационные осложнения достигают 40% (С.А. Алиев, 2005; В.В. Дарвин с соавт., 2007; Borie F. et al., 2001). Наряду с поздней обращаемостью, пожилым и старческим возрастом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями причинами неудовлетворительных результатов лечения больных ОТН являются поздняя диагностика, затягивание сроков операции и неадекватная хирургическая тактика во время операции (В.З. Тотиков с соавт., 2001; Е.А. Корымасов с соавт., 2003).

В большинстве случаев ОТН сопровождается интраабдоминапьной гипер-тензией (ИАГ), являющейся пусковым механизмом в развитии жизнеугрожаю-щих осложнений (В.М. Тимербулатов с соавт., 2008; Т.К. Калантаров с соавт., 2008; М. Malbrain et al., 2006). Несвоевременные диагностика и лечение ИАГ неизбежно ведут к возникновению синдрома интраабдоминапьной гипертензии (СИАГ), под которым понимают патологическое состояние, сопровождающееся развитием полиорганной недостаточности при неуправляемом прогрессирующем увеличении интраабдоминалыюго давления (НАД). Клинически этот синдром проявляется значительным увеличением размеров живота в сочетании с дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной недостаточностью, энцефалопатией (Б.Р. Гельфанд с соавт., 2007; С.А. Совцов с соавт., 2008; М. Schein et al., 2006). Летальность при СИАГ высока - 42-68%, а при отсутствии лечения достигает 100% (V. Eddy et al., 1997; A.W. Kirkpatrick et al., 2000).

Практические хирурги недостаточно осведомлены о проблеме СИАГ и роли ИАД у больных ОТН, в клинической практике ИАД измеряется крайне ред-

ко и, следовательно, не предпринимаются попытки его коррекции (В.Ф. Зуб-рицкий с соавт., 2007).

В отечественной медицинской литературе отсутствуют точные сведения о частоте развития ИАГ при ОТН и нет публикаций, отражающих значимость показателей НАД в выборе хирургической тактики у данной категории больных.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что проблема диагностики и лечения ОТН, осложненной ИАГ является актуальной и требует своего решения.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоми-нальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту интраабдоминальной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

3. Определить сроки выполнения и объем оперативных вмешательств при острой толстокишечной непроходимости, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику хирургические и медикаментозные методы коррекции интраабдоминальной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.

5. Определить прогностическую ценность показателей интраабдоминаль-ного давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.

6. На основе сравнительного анализа клинического материала изучить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма.

Научная новизна исследования. Впервые в клинической практике исследованы показатели интраабдоминального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью, предложена классификация острой толстокишечной непроходимости на основе уровня интраабдоминального давления, определены

показания, противопоказания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения на основе показателей интраабдоминального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью. Впервые предложены способы лазерной реканализации и открытой декомпрессии толстой кишки при ее непроходимости, как методы коррекции интраабдоминальной гипертензии. Впервые предложен способ лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии, включающий выполнение декомпрессивной лапаротомии, зондовой декомпрессии кишечника и проведение продленной перидуральной анестезии и мио-релаксации. Доказана эффективность разработанных хирургических и медикаментозных методов коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости.

Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией. Предложена классификация острой толстокишечной непроходимости на основе уровня интраабдоминального давления. Определены показания и противопоказания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения больным острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией. Разработаны и внедрены в клиническую практику портативный манометр для измерения интраабдоминального давления, способы открытой декомпрессии толстой кишки и лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии. Снижены длительность предоперационного промежутка, количество койко-дней пребывания в стационаре, частота послеоперационных осложнений и летальность при острой толстокишечной непроходимости.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острая толстокишечная непроходимость в большинстве случаев осложняется интраабдоминальной гипертензией.

2. Измерение и мониторирование интраабдоминального давления позволяет определять показания к различным способам оперативных вмешательств

и сроки их выполнения, прогнозировать развитие осложнений и летальность у больных острой толстокишечной непроходимостью.

3. Хирургические способы декомпрессии брюшной полости и кишечника, медикаментозные методы коррекции интраабдоминальной гипертензии являются эффективными и позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность при острой толстокишечной непроходимости.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ. Результаты диссертации используются в практике хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, ГКБ № 6, № 8, № 21 г. Уфы.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на II международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008), 1-й международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопрокголоши: диагностика, лечение» (Минск, 2008), всероссийской и всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2008), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2008). По теме диссертации опубликовано И научных работ, получен 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 26 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 222 литературных источника, в том числе 107 работ иностранных авторов, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу диссертационной работы положен анализ результатов обследования и лечения 181 больных ОТН, находившихся на лечении в отделении общей хирургии и колопроктологии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с января 1996 по декабрь 2008 года включительно. Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В группу контроля вошли 96 (53%) больных ОТН, которые велись без учета показателей ИАД. В основную группу включены 85 (47%) больных ОТН, которые велись согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей ИАД. В диагностике и лечении больных основной группы широко использовались неинвазивные и мини-инвазивные технологии.

Мужчин среди больных было 103 (56,9%), женщин 78 (43,1%). Как в основной, так и в контрольной группе большинство больных было старше 60 лет. Наибольший пик заболеваемости приходился на возрастной промежуток от 71 года до 80 лет (табл. 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст, лет Основная группа Контрольная группа

мужчины (п=49) женщины (п=36) всего (п=85) мужчины (п=54) женщины (п=42) всего (п=96)

Менее 40 1 (2%) - 1 (1,2%) 1 (1,9%) 1 (2,4%) 2(2,1%)

41-50 3(6,1%) 4(11,1%) 7 (8,2%) 3 (5,6%) 2 (4,8%) 5 (5,2%)

51-60 9(18,4%) 7 (19,4%) 16 (18,8%) 12 (22,2%) 9 (21,4%) 21 (21,9%)

61-70 15 (30,6%) 10 (27,8%) 25 (29,4%) 16(29,6%) 11 (26,2%) 27 (28,1%)

71-80 19(38,8%) 13(36,1%) 32 (37,7%) 18(33,3%) 16(38,1%) 34 (35,4%)

Более 80 2(4,1%) 2 (5,6%) 4 (4,7%) 4 (7,4%) 3(7,1%) 7 (7,3%)

Давность заболевания среди больных обеих групп колебалась от 6 часов до 10 суток и составляла в среднем 4,5±0,4 суток. У 164 (90,6%) больных имелись сопутствующие заболевания различной степени тяжести. Все больные были оперированы. Согласно системе оценки объективного физического статуса пациента Американского общества анестезиологов (American Society of

Anesthesiologists - ASA) 104 (57,5%) больных были отнесены к 4 классу, 71 (39,2%) к 3 классу, 6 (3,3%) ко 2 классу. Во всех случаях ОТН была проявлением рака различных сегментов толстой кишки (ТК) (табл. 2).

Таблица 2

ДАННЫЕ О ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Сегмент толстой кишки Основная группа Контрольная группа Всего

Слепая кишка 3 (3,5%) 2 (2,1%) 5 (2,8%)

Восходящий отдел 2 (2,4%) 4 (4,2%) 6 (3,3%)

Печеночный изгиб 4 (4,7%) 2(2,1%) 6 (3,3%)

Поперечно-ободочная кишка 7 (8,2%) И (11,5%) 18(9,9%)

Селезеночный изгиб 10(11,8%) 17(17,7%) 27(14,9%)

Нисходящий отдел 4 (4,7%) 7 (7,3%) 11 (6,1%)

Сигмовидная кишка 26 (30,6%) 25 (26%) 51 (28,2%)

Ректо-сигмоидный отдел 7 (8,2%) 10 (10,4%) 17 (9,4%)

Прямая кишка 22 (25,9%) 17 (17,7%) 39(21,5%)

Первично-множественный рак - 1 (1%) 1 (0,6%)

Всего... 85 (100%) 96 (100%) 181 (100%)

Больных с I стадией опухолевого процесса было 4 (2,2%), со II стадией -25 (13,8%), с III стадией - 96 (53%) и с IV стадией - 56 (31%).

В клинический материал не включены больные ОТН, осложненной перфорацией ТК, абсцессом и перитонитом в связи с тем, что в указанной группе ведущим патогенетическим звеном выступал инфекционно-токсический шок и результаты мониторирования ИАД интерпретировались в группе больных с перитонитами.

Всем поступившим больным проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования по разработанной схеме лечебно-диагностического алгоритма (рис. 1).

Клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, аускультацию, пальцевое исследование прямой кишки, оценку общего состояния больного. Лабораторное исследование включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, исследование кислотно-щелочного состояния крови.

Объективное исследование Ультразвуковое исследование брюшной полости Обзорная рентгенография брюшной полости Колоноскопия или ирригоскопия

т

Острая толстокишечная непроходимость

Интраабдоминальное давление

менее 10 мм рт. ст.

интраабдоминальной гипертензии нет

10-15 мм рт. ст.

I степень интраабдоминальной гипертензии

16-25 мм рт. ст.

II степень интраабдоминальной гипертензии

26-35 мм рт. ст.

III степень интраабдоминальной гипертензии

более 35 мм рт. ст.

IV степень интраабдоминальной

1 1 1

Стадия компенсации Стадия субкомпенсации Стадия декомпенсации

1 4 *

- Инфузионно-спазмолитическая терапия

- Очистительные клизмы

- Компенсация органных функций

- Рентгенография грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости, при необходимости диагностическая лапароскопия

не более 24 часов

Нерезектабельная опухоль

- Инфузионно-спазмолитическая терапия

- Очистительные клизмы

- Компенсация органных функций

- Рентгенография грудной клетей, при необходимости компьютерная или магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости

- Декомпрессия толстой кишки (лазерная реканализация, дренирование под контролем ректальных зеркал или колоноскопа)

не более 12 часов

Резектабельная опухоль

Колостомия из мини-лапаротомного доступа

Положительная динамика

Предоперационная подготовка в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

не более 2 часов

Отрицательная динамика или невозможность декомпрессии

Нерезектабельная опухоль

Резектабельная опухоль

Лапаротомия, резекция кишки с опухолью, открытая декомпрессия толстой кишки, формирование первичного межкишечного анастомоза

Лапаротомия,

открытая декомпрессия толстой кишки, колостомия, продленная перидуральная анестезия

Лапаротомия, резекция кишки с опухолью, открытая декомпрессия толстой кишки, колостомия, продленная перидуральная анестезия

Лапаротомия,

открытая декомпрессия толстой кишки, колостомия, продленная перидуральная анестезия, продленная миорелаксация

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией

Инструментальное исследование заключалось в проведении обзорной рентгенографии, ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, ирригоскопии, фиброко-лоноскопии с биопсией опухоли и последующим экспресс-цитологическим и гистологическим исследованием биоптата, диагностической лапароскопии.

Измерение ИАД проводилось путем измерения давления в мочевом пузыре, а при трудностях его катетеризации в прямой кишке или в желудке. Измерения проводились от 2 до 6 раз в сутки в зависимости от тяжести состояния больных и динамики ИАД.

Первичное измерение выполнялось манометром для измерения ИАД собственной конструкции (патент на полезную модель № 81629 по заявке № 2008144101 с приоритетом от 06.11.2008 г.) в силу его портативности, удобства в использовании и независимости от внешних источников электрического питания. Данный манометр состоит из градуированной трубки и шприца, также он снабжен трехходовым краном, имеющим первый вход для соединения со шприцом, второй для соединения с градуированной трубкой, третий для соединения с мочевым катетером Фолея. Трехходовой кран пропускает ток жидкости в зависимости от положения вентиля в трех направлениях: шприц-градуированная трубка, шприц-катетер, катетер-градуированная трубка.

Мониторирование ИАД в послеоперационном периоде проводилось инва-зивным измерителем низких давлений ИиНД 500/75 «Тритон» отечественного производства и закрытой системой для измерения ИАД фирмы «Spiegelberg» (Германия), датчик которого в ряде случае интраоперационно устанавливался в брюшную полость через дренажную трубку.

Лазерная реканализация обтурируемой опухолью ТК выполнялась YAG-лазером «MARTIN» фирмы Medizin-Technik (Германия) с кристаллом Neodymium с длиной волны 1064 нм.

Статистическая обработка данных проводилась с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (ff), средней ошибки (m). Вычислялся крите-

рий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M±tm). При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовалась методика углового преобразования Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование показателей интраабдоминального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью в дооперационном периоде. При

разделении больных в зависимости от уровня НАД использовалась классификация ИАГ, предложенная D. Meldrum с соавт. (1997), предусматривающая 4 степени повышения ИАД: I - 10-15 мм рт. ст., II - 16-25 мм рт. ст., III - 2635 мм рт. ст., IV - более 35 мм рт. ст.

С целью осуществления дифференцированного подхода к лечению больных ОТН, осложненной ИАГ, нами предложена классификация ОТН на основе уровня ИАД. Согласно данной классификации ОТН подразделяется на стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. К стадии компенсации относится ОТН без ИАГ и с ИАГ I степени (ИАД менее 16 мм рт. ст.). К стадии субкомпенсации относится ОТН, осложненная II степенью ИАГ (ИАД 16-25 мм рт. ст.). К стадии декомпенсации относится ОТН, осложненная III и IV степенями ИАГ (ИАД более 25 мм рт. ст.), то есть СИАГ.

Результаты первичной оценки уровня ИАД у больных ОТН, поступивших в приемное отделение клиники оказались следующими.

В 70 (82,3%) случаях уровень ИАД превышал 10 мм рт. ст. У 28 (32,9%) больных уровень ИАД находился в пределах 10-15 мм рт. ст., что соответствовало I степени ИАГ, у 26 (30,6%) - в пределах 16-25 мм рт. ст., что соответствовало II степени ИАГ. У 13 (15,3%) больных уровень ИАД соответствовал III степени (26-35 мм рт. ст.), а у 3 (3,5%) - IV степени ИАГ (ИАД более 35 мм рт. ст.), то есть СИАГ, соответствующий III и IV степеням ИАГ, имел место в 18,8% наблюдений.

Средний уровень НАД у больных без ИАГ составил 8,5±0,19 мм рт. ст., у больных с I степенью ИАГ 13±0,26 мм рт. ст., со II степенью 20,9±0,43 мм рт. ст., с III степенью 30,6±0,74 мм рт. ст., с IV степенью 37±0,58 мм рт. ст.

Согласно разработанной нами классификации ОТН количество больных компенсированной ОТН составило 43 (50,6%), субкомпенсированной -26 (30,6%), декомпенсированной - 16 (18,8%). Средний уровень ИАД при поступлении у больных компенсированной ОТН составил И,5±0,37 мм рт. ст., субкомпенсированной 20,9±0,43 мм рт. ст., декомпенсированной 31,8±0,88 мм рт. ст.

При изучении общего анализа крови по мере декомпенсации ОТН выявлена тенденция к гемоконцентрации, что проявлялось в прогрессирующем увеличении гематокритического числа. Выявлено увеличение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, особенно при декомпенсированной ОТН, что обусловлено, по-видимому, гемоконцентрацией. Лейкоцитоз был наиболее выражен при декомпенсированной ОТН. Анализ биохимического состава плазмы крови установил ряд существенных изменений, отражающих функциональную недостаточность некоторых органов: повышение уровня аминотрансфераз при суб-и декомпенсированной ОТН (р < 0,05), увеличение активности лактатдегидро-геназы при декомпенсированной ОТН (р < 0,01). Гипопротеинемия была характерна для всех стадий ОТН. В венозной крови выявили метаболический ацидоз, развитие которого связано с потерями бикарбоната в просвет кишечника и тканевой гипоксией на фоне нарушения микроциркуляции.

Дооперациоиная декомпрессия толстой кишки при ее непроходимости. После проведения комплекса консервативных мероприятий, включающего в себя инфузионно-спазмолитическую терапию, очистительные клизмы, терапию, направленную на компенсацию органных функций, 16 (18,8%) больным субкомпенсированной ОТН (ИАД 15-25 мм рт. ст.) выполнена дооперациоиная декомпрессия ТК. Декомпрессия выполнялась под контролем колоноскопа, а при низких опухолях прямой кишки под визуальным контролем с применением ректальных зеркал. У 8 (9,4%) больных произведена лазерная реканализация обтурируемого опухолью участка ТК, у 8 (9,4%) декомпрессия выполнена пу-

тем установки зонда за опухоль. У 8 (9,4%) больных, подвергшихся декомпрессии, опухоль локализовалась в прямой кишке, у 5 (5,9%) в ректо-сигмоидном отделе, у 2 (2,3%) в сигмовидной кишке, у 1 (1,2%) больного в нисходящем отделе ТК. У 10 (11,8%) больных субкомпенсированной ОТН дооперационную декомпрессию выполнить технически не представилось возможным.

У 12 (14,1%) больных декомпрессивные мероприятия оказались эффективными, что проявилось снижением показателей ИАД в течение 6 часов в среднем на 4,5±0,48 мм рт. ст., отхождением газов и появлением стула, уменьшением размеров живота и болевых ощущений, улучшением общего самочувствия. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости отмечались уменьшение пневматизации кишечника, исчезновение чаш Клойбера. На 2-е сутки ИАД у данных больных не превышало 10 мм рт. ст., то есть имело место обратное развитие ИАГ, и в дальнейшем они велись как больные компенсированной ОТН.

У 1 (1,2%) больного лазерная реканализация, осложнилась перфорацией ТК в свободную брюшную полость. Выполненное данному больному экстренное оперативное вмешательство не позволило избежать летального исхода.

У 3 (3,5%) больных декомпрессивные мероприятия эффекта не принесли. Данные больные, как и 10 (11,8%) больных, которым выполнить декомпрессию технически не представилось возможным, были оперированы в экстренном порядке не позже чем через 12 часов от момента поступления согласно предложенному алгоритму.

Хирургическое лечение больных острой толстокншечной непроходимостью, осложненной интраабдоминалыюй гипертензией. Оперативные вмешательства выполнялись под интубационным наркозом с использованием миорелак-сантов. С целью декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем больным до операции устанавливался назогастральный зонд. Объем оперативного вмешательства зависел от общего состояния больного, от локализации опухолевой преграды, от стадии опухолевого процесса и от уровня ИАД (табл. 3).

Согласно алгоритму 43 (50,6%) больных компенсированной и 12 (14,1%) больных субкомпенсированной ОТН после эффективной декомпрессии ТК бы-

ли оперированы не позже 24 часов от момента поступления после проведения предоперационной подготовки и обследования.

Таблица 3

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Вид операции Основная группа Контрольная группа Всего

Мини-лапаротомия, колостомия 14 (16,5%) 6 (6,2%) 20(11%)

Лапаротомия, колостомия 19 (22,4%)* 30(31,3%) 49(27,1%)

Обструктивная резекция толстой кишки 11 (12,9%)* 36(37,5%) 47 (26%)

Резекция кишки с формированием межкишечного анастомоза 41 (48,2%)* 18(18,8%) 59 (32,6%)

Формирование обходного межкишечного анастомоза - 6 (6,2%) 6 (3,3%)

Всего... 85 (100%) 96 (100%) 181 (100%)

* - Оперативное вмешательство дополнено открытой декомпрессией толстой кишки.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса 16 (18,8%) больным выполнена диагностическая лапароскопия. Дооперационно у 14 (16,5%) больных диагностирована нерезектабельная опухоль в связи с прорастанием в смежные органы, наличием множественных отдаленных метастазов и канце-роматоза. Этим больным выполнена колостомия из мини-лапаротомного доступа. Резектабельная опухоль ТК дооперационно диагностирована у 41 (48,2%) больного, которым выполнена радикальная операция через лапаротомный доступ с формированием первичного межкишечного анастомоза после проведения открытой декомпрессии ТК по разработанному нами способу (заявка на изобретение № 2008152880 с приоритетом от 19.12.2008 г.). Данный способ заключается в отсечении и мобилизации приводящего участка ТК выше опухоли, в аспирации кишечного содержимого и ирригации стенок ТК сорбентом, которые проводят зондом через колотомическое отверстие. В данном случае декомпрессию проводят до резекции пораженной опухолью кишки. При этом на конце приво-

дящего участка ТК по ее периметру накладывают два кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Проксимально наложенный кисетный шов затягивают, после чего в центре дистально наложенного кисетного шва формируют коло-томическое отверстие, через которое в приводящий участок ТК на 1,5-2 см вводят двухпросветный зонд длиной 150 см с внутренним диаметром наружной трубки 12 мм и внутренним диаметром внутренней трубки 4 мм. На рабочем конце зонда (длина 20 см) выполнены отверстия на внутренней и наружной трубках диаметрами 4 и 7 мм соответственно. При продвижении и извлечении зонда швы поочередно затягивают и ослабляют, а аспирацию и ирригацию проводят одновременно.

Из 26 (30,6%) больных субкомпенсированной ОТН 14 (16,5%) были оперированы не позже 12 часов от момента поступления в клинику. Среди них 10 (11,8%) больных, которым проведение дооперационной декомпрессии ТК технически оказалось невозможным, у 3 (3,5%) больных на фоне проведенных декомпрессивных мероприятий положительной динамики не наступило и у 1 (1,2%) больного после проведенной лазерной реканализации произошла перфорация ТК.

После лапаротомии 3 (3,5%) больным субкомпенсированной ОТН в связи с наличием нерезектабельной опухоли выполнены открытая декомпрессия ТК и проксимальная колостомия. У 11 (12,9%) больных опухоль признана ре-зектабельной. Этим больным выполнены открытая декомпрессия ТК, резекция пораженного опухолью участка ТК и проксимальная колостомия.

Диагностическая лапароскопия больным как субкомпенсированной, так и декомпенсированной ОТН не проводилась ввиду того, что карбоксиперитоне-ум усиливает выраженность ИАГ и тканевой гипоксии. Всем больным субкомпенсированной ОТН в послеоперационном периоде проводилась продленная перидуральная анестезия, что позволило прервать симпатическую и болевую импульсацию и тем самым купировать парез кишечника. Показанием к удалению перидурального катетера служило снижение ИАД до 10 мм рт. ст. и восстановление перистальтики кишечника. Средняя длительность проведения пе-

ридуральной анестезии у больных субкомпенсированной ОТН составила 3,5±0,24 суток.

Согласно алгоритму 16 (18,8%) больных декомпенсированной ОТН из приемного отделения госпитализированы в отделение реанимации и после проведения интенсивной терапии не позже чем через 2 часа были оперированы. Лечение этих больных, включало в себя выполнение декомпрессивной лапаротомии, проведение зондовой декомпрессии кишечника, продленной перидуральной анестезии и миорелаксации в послеоперационном периоде до купирования явлений СИАГ (заявка на изобретение № 2009103385 с приоритетом от 27.01.2009 г.). Средняя длительность проведения перидуральной анестезии и миорелаксации у больных декомпенсированной ОТН составила 4,4±0,29 суток.

Результаты мониторирования интраабдоминального давления в послеоперационном периоде у больных острой толстокишечной непроходимостью. Скорость снижения ИАД в послеоперационном периоде зависела от его исходного уровня. Так, у 15 (17,7%) больных ОТН без ИАГ оно составило: по окончании операции 12,1±0,2 мм рт. ст., через 3 часа 10,5±0,3 мм рт. ст., через 6 часов 9,1±0,2 мм рт. ст., через 12 часов 8,2±0,2 мм рт. ст., через 24 часа 7,6±0,29 мм рт. ст., через 48 часов 6±0,2 мм рт. ст.

У 28 (32,9%) больных с I степенью и у 12 (14,1%) больных со II степенью ИАГ после эффективной дооперационной декомпрессии ТК оно составило: по окончании операции 13±0,22 мм рт. ст., через 3 часа 14±0,16 мм рт. ст., через 6 часов 13,9±0,16 мм рт. ст., через 12 часов 12,6±0,2 мм рт. ст., через 24 часа 9,8 ±0,2 мм рт. ст., через 48 часов 7±0,27 мм рт. ст.

У 14 (16,5%) больных со II степенью ИАГ динамика ИАД была следующей: по окончании операции 18±0,38 мм рт. ст., через 3 часа 17,6±0,3 мм рт. ст., через 6 часов 14,6±0,3 мм рт. ст., через 12 часов уровень ИАД был 12±0,23 мм рт. ст., через 24 часа 9,9±0,34 мм рт. ст., через 48 часов 8±0,35 мм рт. ст.

У 13 (15,3%) больных с III степенью ИАГ по окончании операции ИАД составляло 27,7±0,5 мм рт. ст., через 3 часа 28,3±0,6 мм рт. ст, через 6 часов 24,7±0,5 мм рт. ст., через 12 часов 23,7±0,5 мм рт. ст., через 24 часа 20,2±0,6 мм рт. ст., через 48 часов 16 ± 0,6 мм рт. ст., через 60 часов 13,2±0,5 мм рт. ст., через

16

72 часа 9,7±0,5 мм рт. ст. При этом проводилась медикаментозная поддержка гемодинамики в течение 6±0,7 часа после операции с последующей ее отменой.

У 3 (3,5%) больных с IV степенью ИАГ по окончании операции ИАД составляло 29,6±0,88 мм рт. ст., через 3 часа 28,3±0,88 мм рт. ст, через б часов 27,3±1,45 мм рт. ст., через 12 часов 27±1,7 мм рт. ст., через 24 часа 25,3±1,2 мм рт. ст., через 48 часов 24,3±0,88 мм рт. ст. На 3-й сутки на фоне проведения интенсивной терапии у всех больных с IV степенью ИАГ наступил летальный исход.

У 1 (1,2%) больного на 4-е сутки, у 1 (1,2%) больного на 5-е сутки после выполненного радикального оперативного вмешательства с формированием первичного межкишечного анастомоза повышение ИАД явилось индикатором несостоятельности швов анастомоза. Данным больным в экстренном порядке выполнены релапаротомия и колостомия.

У 17 (20%) больных в послеоперационном периоде возникли осложнения, наиболее частыми из которых были динамическая кишечная непроходимость, купируемая во всех случаях консервативными мероприятиями, и респираторный дистресс-синдром, в 2 (2,3%) случаях приведший к летальному исходу.

Послеоперационная летальность среди больных ОТН различалась в зависимости от степени ИАГ (табл. 4).

Таблица 4

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ

Стадия заболевания (количество больных) Исходный уровень интраабдоминального давлении, мм рт. ст. (количество больных) Послеоперационная летальность

Компенсация (п=43) Менее 10 (п=15) - 1 (2,3%)

10-15 (п=28) 1 (3,6%)

Субкомпенсация (п=26) 16-25 (п=26) 4 (15,4%) 4 (15,4%) р,<0,05

Декомпенсация (п=16) 26-35 (п=13) 4 (30,8%) 7 (43,8%) р,<0,01 р2<0,05

Более 35 (п=3) 3(100%)

Различия с показателями: р| Р2

- компенсированной ОТН;

- субкомпенсированной ОТН.

Сравнительный анализ результатов клинического исследования. Широкое использование ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографий, колоноскопии, диагностической лапароскопии у больных основной группы в 16,5% случаев позволило дооперационно диагностировать нерезектабельность опухоли ТК и выставить показания к паллиативной колостомии через мини-лапаротомный доступ (табл. 3). Дифференцированный подход в выборе объема и сроков выполнения оперативного вмешательства у больных ОТН с учетом показателей ИАД, использование открытой декомпрессии ТК позволили увеличить количество выполненных радикальных оперативных вмешательств, завершенных формированием первичного межкишечного анастомоза до 48,2% в основной группе по сравнению с 18,8% в контрольной (табл. 3).

Результатом использования разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма ведения больных ОТН, способа открытой декомпрессии ТК и способа лечения СИАГ явилось сокращение среднего времени, прошедшего от момента поступления больного до операции, с 37,6±1,95 в контрольной группе до 15,77±0,85 ч (р < 0,01) в основной, сокращение среднего количества койко-дней пребывания в стационаре с 16,7±0,15 в контрольной группе до 14±0,2 (р < 0,01) в основной, а также снижение показателей послеоперационных осложнений с 33,3 в контрольной группе до 20% (р < 0,05) в основной и послеоперационной летальности с 24 в контрольной групце до 14,1% (р < 0,05) в основной.

Таким образом, ведение больных ОТН согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей ИАД, использование медикаментозных и хирургических методов коррекции ИАГ позволили сократить предоперационное время в 2,4 раза, среднее количество койко-дней пребывания в стационаре в 1,2 раза, снизить показатели послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности в 1,7 раза.

выводы

1. Острая толстокишечная непроходимость в 82,3% случаев сопровождается интраабдоминальной гипертензией: интраабдоминальной гипертензией I степени в 32,9%, II степени в 30,6%, III степени в 15,3%, IV степени в 3,5% случаев, то есть в 18,8% наблюдений она осложняется синдромом интраабдоминальной гипертензии.

2. Разработанный и использованный в клинической практике лечебно-диагностический алгоритм позволил определить сроки выполнения и выбрать адекватный объем оперативного вмешательства у больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

3. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоминальным давлением более 25 мм рт. ст. показана декомпрессивная лапаротомия и колостомия не позже 2 часов от момента поступления; при интраабдоминальном давлении 1625 мм рт. ст. не позже 12 часов от момента поступления возможна радикальная операция и колостомия, в случае нерезектабельности опухоли - колостомия; при интраабдоминальном давлении менее 16 мм рт. ст. не позже 24 часов от момента поступления возможна радикальная операция с формированием первичного межкишечного анастомоза после проведения открытой декомпрессии толстой кишки, в случае нерезектабельности опухоли - колостомия из мини-лапаротомного доступа.

4. Лазерная реканализация и зондовая декомпрессия пораженного опухолью участка толстой кишки, интраоперационная открытая декомпрессия толстой кишки при ее непроходимости, декомпрессивная лапаротомия, продленная перцдуральная анестезия и миорелаксация являются эффективными методами коррекции шпрааб-доминальной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.

. 5. Отсутствие нормализации интраабдоминального давления или его увеличение в послеоперационном периоде у больных острой толстокишечной непроходимостью являются плохими прогностическими признаками в отношении развития послеоперационных осложнений и летального исхода, определяющими показания к выполнению релапаротомии.

6. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило сократить длительность предоперационного промежутка с 37,6±1,95 до 15,77±0,85 ч, увеличить количество выполненных радикальных оперативных

вмешательств, завершенных формированием первичного межкишечного анастомоза с 18,8 до 48,4%, снизить летальность с 24 до 14,1% и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений с 33,3 до 20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным острой толстокишечной непроходимостью рекомендуется проведение мониторирования интраабдоминального давления в до- и послеоперационном периодах.

2. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением выше 15 мм рт. ст. проведение диагностической лапароскопии не рекомендуется ввиду того, что карбоксиперитонеум усиливает выраженность интраабдоминальной гипертензии и тканевой гипоксии.

3. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением выше 25 мм рт. ст. не позже 2 часов от момента поступления показано выполнение декомпрессивной лапаротомии, зондовой декомпрессии кишечника, колостомии с проведением в послеоперационном периоде продленной перидуральной анестезии и миорелаксации, выполнение радикальных оперативных вмешательств таким больным противопоказано.

4. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением 16-25 мм рт. ст. рекомендуется выполнение дооперацион-ной декомпрессии толстой кишки (лазерной реканализации или зондовой декомпрессии), а при ее невозможности или неэффективности не позже 12 часов от момента поступления рекомендуется выполнение лапаротомии, открытой декомпрессии толстой кишки, при резектабельной опухоли - выполнение резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и колостомии, при нере-зектабельной опухоли - выполнение колостомии с последующим проведением продленной перидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

5. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением менее 16 мм рт. ст. в течение 24 часов от момента поступления в стационар при наличии резектабельной опухоли рекомендуется выполнение радикальной операции - лапаротомии, резекции пораженного опухолью

участка толстой кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза после проведения открытой декомпрессии толстой кишки, при наличии нере-зектабельной опухоли - выполнение мини-лапаротомии и колостомии.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Результаты измерения внутрибрюшного давления при острой непроходимости толстой кишки / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, P.M. Сахаутдинов, Э.И. Муслухова, Р.Н. Гареев // Медицинская наука и образование Урала.-2008.-№3 (53).-С. 124-126.

2. Синдром интраабдоминальной гипертензии при осложненном раке толстой кишки / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, P.M. Сахаутдинов, Р.Н. Гареев, Ф.Б. Шамигулов // Материалы 1-й международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 37-38.

3. Роль мониторирования внутрибрюшного давления в выборе тактики хирургического лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью / P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, Р.Н. Гареев, P.M. Сахаутдинов, Э.И. Муслухова // Высокие технологии в медицине: материалы II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н. Новгород, 2008. - С. 194-195.

4. Миниинвазивная хирургия в лечении заболеваний толстой кишки / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин, Д.И. Мехдиев, Р.Н. Гареев // Высокие технологии в медицине: материалы II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н. Новгород, 2008. - С. 209.

5. Миниинвазивные методики в хирургии толстой кишки / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Р.Б. Сагитов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Н. Гареев // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: материалы V Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2008. - С. 126.

6. Интраабдоминальная гипертензия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости и пути ее коррекции / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, Р.Н. Гареев // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: материалы V Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2008. - С. 128.

7. Методика декомпрессии толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости / P.P. Фаязов, В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, РН. Гареев // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: материалы V Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2008. - С. 138.

8. Хирургическая тактика при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии, осложненной интраабдоминалыюй гипертензией / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, Р.Н. Гареев // Вестник Российской поенно-медицинской академии. - 2008. - Спец. вып.: Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения: материалы всероссийской и всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов. - С. 151-152.

9. Мишинвазивные и трансанальные операции в хирургическом лечении заболеваний толстой кишки / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Р.Б. Сагитов, 1II.B. Тимербулатов, Р.Н. Гареев // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - Спец. вып.: Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения: материалы всероссийской и всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов. - С. 177.

10. Декомпрессия толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии / P.P. Фаязов, В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, Р.Н. Гареев // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2008. - Спец. вып.: Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения: материалы всероссийской и всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов. - С. 178-179.

11. Внутрибрюшное давление при острой непроходимости толстой кишки / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, P.M. Сахаутдинов, Э.И. Муслухова, Р.Н. Гареев // Анналы хирургии. - 2008. - № 5. - С. 36-39.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Манометр для измерения интраабдоминального давления: пат. 81629 Рос. Федерация / В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Н. Гареев, Джамаладдин Иса-Оглы Мехдиев; заявитель и патентообладатель Башкирский Гос. Мед. Ун-т. -№ 2008144101; заявл. 6.11.08 ; опубл. 27.03.09, Изобретения. Полезные модели: бюл. № 9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИАД - интраабдоминалыюе давление

ОТН - острая толстокишечная непроходимость

СИАГ - синдром интраабдоминалыюй гипертензии

ТК - толстая кишка

ГАРЕЕВ Рустам Назирович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 04.05.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 469.

За последние 40 лет частота острой толстокишечной непроходимости (ОТН) в структуре всех форм острой кишечной непроходимости (ОКН) увеличилась с 2-5 до 20-24% [33]. Причинами ОТН являются опухоли толстой кишки (ТК), экстраорганные опухоли, завороты сигмовидной и слепой кишки, ущемленные грыжи, копростаз, стриктуры ТК и др. [71]. В 90% случаев ОТН обусловлена обтурирующей злокачественной опухолью ободочной и прямой кишок [40].

Ежегодно в мире регистрируется 500-600 тысяч новых случаев коло-ректального рака [19, 26], который во многих странах мира за последнее десятилетие ушедшего века явно опережает по темпам роста другие злокачественные новообразования и переместился на 3-4-е место по частоте в структуре злокачественных новообразований [52, 58], а в некоторых странах — на 2—3-е и даже на первое место.

В 2006 г. в России зарегистрировано 30129 новых случаев рака ободочной и 23622 случаев рака прямой кишки. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями по России рак ободочной кишки среди мужского населения занимает 5-е (5,6%), среди женского населения 4-е (7%) место, рак прямой кишки среди мужского населения занимает 6-е (5,3%), среди женского населения 8-е (4,8%) место. С 2001 по 2006 г. прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки составил 19,7% среди мужчин и 14,5% среди женщин, раком прямой кишки 17,2% среди мужчин и 8,7%) среди женщин [30].

Если заболеваемость колоректальным раком среди мужчин и женщин существенно не различается [22, 23, 83, 101], то зависимость заболеваемости от возраста очевидна. Известно, что уже после 50 лет риск развития рака ТК удваивается каждую последующую декаду жизни [82].

Среди патологии ТК рак занимает лидирующее положение [78, 79, 139], а наиболее распространенным его осложнением является ОТН, частота, которой по данным разных авторов колеблется от 30 до 86% [1, 8, 33, 38, 61, 84, 93, 173].

Послеоперационная летальность среди больных ОТН колеблется от 21 до 44% [14, 45, 93], а послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения при выполнении операций на высоте непроходимости достигают 40% [14].

Одной из причин высокой летальности при данной патологии является то обстоятельство, что чаще раком ТК страдают лица старше 60 лет [22, 23, 49, 73, 83, 100, 101, 102], тяжесть состояния которых обусловлена как наличием самой злокачественной опухоли, так и ОКН. Если первое неизбежно ведет к раковой интоксикации, анемии и гипопротеинемии, нарушениям иммунного статуса, то второе сопровождается, особенно на поздних стадиях, выраженными нарушениями гомеостаза: глубокой интоксикацией в связи с интенсивной резорбцией токсинов, находящихся в просвете кишки, и продуктов тканевого распада, дегидратацией вследствие секвестрации жидкости выше опухоли. Оба этих заболевания потенцируют друг друга и усугубляют метаболические расстройства [100].

К тому же, более 75% больных ОТН пожилого и старческого возраста имеют тяжелые сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения, сахарный диабет, перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения и пр.) [100].

Наряду с поздней обращаемостью, преклонным возрастом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями причинами неудовлетворительных результатов лечения больных ОТН являются так же поздняя диагностика, затягивание сроков операции и неадекватная хирургическая тактика во время операции [31, 101, 102].

Известно, что ОТН является одной из наиболее частых причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [92, 178], симптомоком-плекса, развивающегося вследствие повышения интраабдоминального давления (ИАД) и характеризующегося развитием полиорганной недостаточности [137, 178, 206].

ИДД, которое исследуется более ста лет [16, 197, 216] только в 80- и 90-е годы XX века стало изучаться наиболее интенсивно. Ряд экспериментальных и клинических исследований, проведенных в Соединенных Штатах Ам-реики и Западной Европе, позволили уточнить этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и лечение СИАГ, получившего название «Abdominal Compartment Syndrome».

Имеются данные, что частота интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) у больных с травмой органов брюшной полости (ОБП) и после операций на животе достигает 30% с развитием СИАГ в 5,5% случаев [151].

Проведенные многоцентровые эпидемиологические исследования за последние 5 лет продемонстрировали, что ИАГ выявляется у 54,4% пациентов в критическом состоянии терапевтического профиля, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и у 65% хирургических больных. При этом СИАГ развивается в 8,2% случаев ИАГ [106, 161, 176, 190].

Летальность при СИАГ высока — 42-68%, а при отсутствии лечения достигает 100% [119, 165].

В отечественной медицинской литературе отсутствуют точные сведения о частоте развития ИАГ при ОТН и нет публикаций, отражающих значимость показателей ИАД в выборе хирургической тактики у данной категории больных.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что проблема диагностики и лечения ОТН, осложненной ИАГ является актуальной и требует своего решения.

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной ги-пертензией.

Задачи:

1. Изучить частоту интраабдоминальной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

3. Определить сроки выполнения и объем оперативных вмешательств при острой толстокишечной непроходимости, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику хирургические и медикаментозные методы коррекции интраабдоминальной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.

5. Определить прогностическую ценность показателей интраабдоми-нального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.

6. На основе сравнительного анализа клинического материала изучить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма.

Научная новизна исследования. Впервые в клинической практике исследованы показатели интраабдоминального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.

Впервые предложена классификация острой толстокишечной непроходимости на основе уровня интраабдоминального давления.

Впервые определены показания, противопоказания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения на основе показателей интраабдоминального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.

Впервые предложен способ лазерной реканализации обтурируемой опухолью толстой кишки, как метод коррекции интраабдоминальной гипертен-зии.

Впервые предложен способ открытой декомпрессии толстой кишки при ее непроходимости, как метод коррекции интраабдоминальной гипертензии.

Впервые предложен способ лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии, включающий выполнение декомпрессивной лапаротомии, зондо-вой декомпрессии кишечника, проведение продленной перидуральной анестезии и миорелаксации.

Доказана эффективность разработанных хирургических и медикаментозных методов коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости.

Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной ги-пертензией.

Предложена классификация острой толстокишечной непроходимости в зависимости от уровня интраабдоминального давления.

Определены показания и противопоказания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения больным острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

Разработан и внедрен в клиническую практику портативный манометр для измерения интраабдоминального давления.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способ открытой декомпрессии толстой кишки и способ лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Снижены длительность предоперационного промежутка, количество койко-дней пребывания в стационаре, частота послеоперационных осложнений и летальность при острой толстокишечной непроходимости.

Внедрение в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты диссертационной работы используются в практике хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, Клиники ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», ГКБ № 8, № 21 г. Уфы.

Публикации. Основные положения диссертации доложены на II международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008), 1-й международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы коло-проктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008), всероссийской и всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2008), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2008). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получены 1 патент на полезную модель и 2 приоритетные справки на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острая толстокишечная непроходимость в большинстве случаев осложняется интраабдоминальной гипертензией.

2. Измерение и мониторирование интраабдоминального давления позволяет определять показания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения, прогнозировать развитие осложнений и летальность у больных острой толстокишечной непроходимостью.

3. Хирургические способы декомпрессии брюшной полости и кишечника, медикаментозные методы коррекции интраабдоминальной гипертензии являются эффективными и позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность при острой толстокишечной непроходимости.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 26 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 222 литературных источников, в том числе 107 работ иностранных авторов, приложения.

выводы

1. Острая толстокишечная непроходимость в 82,3% случаев сопровождается интраабдоминальной гипертензией: интраабдоминальной гипер-тензией I степени в 32,9%, II степени в 30,6%, III степени в 15,3%, IV степени в 3,5% случаев, то есть в 18,8% наблюдений она осложняется синдромом интраабдоминальной гипертензии.

2. Разработанный и использованный в клинической практике лечебно-диагностический алгоритм позволил определить сроки выполнения и выбрать адекватный объем оперативного вмешательства у больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.

3. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением более 25 мм рт. ст. показана декомпрессивная лапа-ротомия и колостомия не позже 2 часов от момента поступления; при интраабдоминальном давлении 16-25 мм рт. ст. не позже 12 часов от момента поступления возможна радикальная операция и колостомия, в случае нерезектабельности опухоли — колостомия; при интраабдоминальном давлении менее 16 мм рт. ст. не позже 24 часов от момента поступления возможна радикальная операция с формированием первичного межкишечного анастомоза после проведения открытой декомпрессии толстой кишки, в случае нерезектабельности опухоли - колостомия из мини-лапаротомного доступа.

4. Лазерная реканализация и зондовая декомпрессия пораженного опухолью участка толстой кишки, интраоперационная открытая декомпрессия толстой кишки, декомпрессивная лапаротомия, продленная периду-ральная анестезия и миорелаксация являются эффективными методами коррекции интраабдоминальной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.

5. Отсутствие нормализации интраабдоминального давления или его увеличение в послеоперационном периоде у больных острой толстокишечной непроходимостью являются плохими прогностическими признаками в отношении развития послеоперационных осложнений и летального исхода, определяющими показания к выполнению релапаротомии.

6. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило сократить длительность предоперационного промежутка с37,6±1,95 до 15,77±0,85 ч, увеличить количество выполненных радикальных оперативных вмешательств, завершенных формированием первичного межкишечного анастомоза с 18,8 до 48,4%, снизить летальность с 24 до 14,1% и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений с 33,3 до 20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным острой толстокишечной непроходимостью рекомендуется проведение мониторирования интраабдоминального давления в до- и послеоперационном периодах.

2. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением выше 15 мм рт. ст. проведение диагностической лапароскопии не рекомендуется ввиду того, что карбоксиперитонеум усиливает выраженность интраабдоминальной гипертензии и тканевой гипоксии.

3. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением выше 25 мм рт. ст. не позже 2 часов от момента поступления показано выполнение декомпрессивной лапаротомии, зондо-вой декомпрессии кишечника, колостомии с проведением в послеоперационном периоде продленной перидуральной анестезии и миорелакса-ции, выполнение радикальных оперативных вмешательств таким больным противопоказано.

4. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением 16-25 мм рт. ст. рекомендуется выполнение дооперационной декомпрессии толстой кишки (лазерной реканализации или зондовой декомпрессии), а при ее невозможности или неэффективности не позже 12 часов от момента поступления рекомендуется выполнение лапаротомии, открытой декомпрессии толстой кишки, при резектабель-ной опухоли - выполнение резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и колостомии, при нерезектабельной опухоли — выполнение колостомии с последующим проведением продленной перидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

5. Больным острой толстокишечной непроходимостью с интраабдоми-нальным давлением менее 16 мм рт. ст. в течение 24 часов от момента поступления в стационар при наличии резектабельной опухоли рекомендуется выполнение радикальной операции - лапаротомии, резекции пораженного опухолью участка толстой кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза после проведения открытой декомпрессии толстой кишки, при наличии нерезектабельной опухоли — выполнение мини-лапаротомии и колостомии.