Тактика лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты (АБА)

Толстов, Павел Александрович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактика лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты (АБА)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Толстов, Павел Александрович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты (АБА)

На правах рукописи

ТОЛСТОВ Павел Александрович

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ АНЕВРИЗМ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И. И. Затевахин

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор А.И. Кириенко

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Степанов

Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (г. Москва)

Защита состоится «_»_2005 года в_часов

На заседании диссертационного совета в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ РФ» по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

А.Г. Кригер

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) - грозное заболевание сердечнососудистой системы, естественным- финалом которого является разрыв аневризмы и смерть больного. По данным Fowkers F.G. et. al. в Англии и Уэльсе в период с 1950 по 1984гг, отмечено двадцатикратное увеличение случаев выявления АБА у мужчин и одиннадцатикратное у женщин. Соответственно вырос уровень смертности от разрыва АБА, который в некоторых странах вошел в десятку наиболее частых причин смерти среди лиц пожилого и старческого возраста (Lederle F.A. et al., 1987).

Несмотря на огромный опыт лечения АБА, накопленный сосудистыми хирургами за последние десятилетия, остаются спорными некоторые вопросы тактики лечения заболевания. Один из них - проблема малых АБА. К малым аневризмам относят, по мнению большинства авторов, АБА диаметром до 5 см (Спиридонов A.A., Омиров Ш.Р., 1992; Казанчян П.О., Попов В.А., 2002; Nevitt М.Р. et al., 1989; Reed W.W. et al., 1997; Greenhalgh R.M. et al., 1998). Среди всех выявляемых АБА, доля малых форм существенна. Так, по данным Cronennwett J.L. и соавт. (1985) среди наблюдаемых ими пациентов с АБА в период с 1978 по 1985гг. доля малых аневризм была 26%. По данным A.A. Спиридонова (1992г.) из 181 пациента оперированного по поводу АБА, у 35 диаметр аневризмы был менее 5 см.

Вопрос о необходимости хирургического лечения пациентов с малыми формами АБА неоднозначен и широко обсуждается. Одним из доводов в пользу оперативного лечения малых АБА является возможность их разрыва (Darling R. Е et. al., 1977г.), который сопровождается летальностью мало отличающейся от таковой при разрыве АБА больших размеров (Nichollos S.C. et al., 1999). Некоторые авторы также считают, что операция по поводу малой АБА производится легче и быстрее, с меньшим риском и меньшей летальностью, чем при больших АБА (Ballotta Е. et. al., 1999). Кроме того, лечение при разрывах аневризм обходится намного дороже планового хирургического лечения. Таким образом, по мнению этой группы авторов, пациентам с малыми формами АБА необходимо выполнение резекции аневризмы.

Однако существуют факты делающие аргументы в пользу необходимости хирургического лечения малых АБА не столь очевидными. Так при крупных популяционных исследованиях в Европе и Северной Америке было показано, что вероятность разрыва малых АБА невелика. По данным одного из таких исследований проведенного в Великобритании оказалось, что частота разрыва АБА диаметром 4.0-5.5 см составляет около 1% в год, средний рост аневризм

около 3.3 мм в год, а актуарная кривая выживаемости у этих пациентов соответствует таковой у пациентов после оперативного лечения (Greenhalgh R.M. et. aL, 1998).

Кроме того затраты на периодические ультразвуковые осмотры в течение 5 лет не превышают стоимость планового хирургического лечения. Таким образом, раннее хирургическос лечение малых форм АБА, особенно у пациентов с высокой степенью риска, является, по мнению этой группы авторов нецелесообразным.

Анализ литературных данных по проблеме АБА показывает, что тактика лечения этого заболевания до сих пор окончательно не определена, мнения авторов различны, а норой противоположны. Разработка этого вопроса требует взвешенного подхода, с учетом степени патологических изменений аорты, выраженности сопутствующих заболеваний и поражений других органов, непосредственно влияющих на прогноз жизни пациентов.

С начала 1990-х годов в связи с развитием и широким использованием новых методов биохимии, иммунологии и молекулярной биологии в медицинских исследованиях, появилось значительное количество публикаций, посвященных изучению патологических процессов происходящих в стенке аорты, которые приводят к се ослаблению с последующим формированием аневризмы. В процессах деградации экстрацеллюлярного матрикса стенки аорты первостепенное значение придается семейству эндогенных ферментов - матричных металло-прогеиназ (ММП) (Allare Е. et al., 1996; Boyle J.R. et al., 1998; Aliare E. et al., 1998; Crowther M. et al., 2000). Основную роль в разрушении эластина, основного структурного компонента стенки аорты, играют матричные металлопро-теиназы 2 и 9 чинов - ММН-9 и ММП-2 (McMillan W.D., Pearce W.H., 1999; Palombo et al., 1999; Petersen E. et al., 2000; Nakamura M. et al., 2000). В исследованиях направленных на изучение патогенеза развития аневризмы было найдено значимое повышение уровня этих ферментов как в моделях заболевания in vivo так и в тканях больных с АБА, выявлен патологический дисбаланс между ММН и их ингибиторами.

Механизмы запуска заболевания до конца не изучены, однако выявлена несомненная роль наследственности, хронической бактериальной и вирусной инфекции, атеросклероза и табакокурения в патогенезе АБА (Webster M.W. et al., 1991; Zarins C.K. et al, 1990; Campbell LA. et al., 1995; Strachan D.P. 1991). Скорее всего, у каждого пациента имеет место индивидуальный патогенетический механизм, с преобладанием того или иного фактора.

Является очевидным необходимость продолжения углубленного изучения патогенетических механизмов развития АБА и возможности фармакологическою влияния на их звенья, что в итоге должно привести к появлению схемы профилактического лечения АБА.

Таким образом, в свете современных представлений о принципах лечения АБА, опираясь на современные данные об этиологии и патогенезе, совершенствование лечебной тактики в отношении пациентов страдающих АБА является актуальной проблемой современной сосудистой хирургии.

Учитывая вышеизложенные факты, была определена цель данного исследования: Разработка тактики лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты

Для выполнения поставленной цели, были определены основные задачи нашего исследования:

1. Обобщить данные современной литературы, посвященные проблемам этиологии, патогенеза, эпидемиологии, современных методов диагностики и лечения аневризм брюшного отдела аорты.

2. Определить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты.

3. Определить выживаемость и причины смерти больных с аневризмой брюшного отдела аорты при естественном течении заболевания.

4. Определить зависимость между уровнем матричной металлопротеиназы-9 в плазме крови у больных с аневризмой брюшного отдела аорты и факторами риска разрыва аневризмы.

5. Выработать тактический алгоритм лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты.

Научная новизна работы

В представленной работе впервые проведен обобщающий анализ данных мировой литературы, посвященных проблемам АБА, который позволил выделить и упорядочить:

- основные патогенетические и этиологические аспекты аневризм брюшного отдела аорты;

- роль различных фактов риска разрыва аневризмы;

- эпидемиологические характеристики заболевания;

- основные тактические подходы, методы диагностики и лечения заболевания.

Проведен анализ выживаемости неоперированных больных с диагнозом АБА, и определена зависимость выживаемости от размера аневризмы.

В работе впервые представлены результаты проспективного исследования взаимозависимости уровня матричной металлопротеиназы 9-фракции в плазме крови и таких факторов риска разрыва аневризмы как диаметр, скорость роста и симптомность.

Работа содержит тактические рекомендации в отношении больных с нсосложнснными формами АБА.

Практическая ценность работы

В работе выполнено сравнение результатов хирургического лечения больных страдающих нсосложненными формами АБА в зависимости от размера, вида реконструктивной операции и наличия симптомности заболевания. Оценена отдаленная выживаемость оперированных пациентов.

Проведен анализ естественного течения заболевания у больных АБА, в зависимости от исходных ультразвуковых данных о размере аневризмы.

В качестве дополнительного фактора риска разрыва аневризмы целесообразно применять исследование уровня ММП-9 в плазме крови.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы доложены на Х1-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва 2003 г, У11-й ежегодной сес-сиии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, г. Москва 2003г, Х1Х-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г. Петро-заводск-Кондонога 2004г., научно-практической конференции кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» совместно с сотрудниками ГКБ № 57, г. Москвы.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах: 1 статья в центральном медицинском журнале, 3 тезиса в сборниках научно-пракгических конференций.

Внедрение результатов работы

Разработанные тактические подходы в лечении пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты внедрены и применяются в отделениях сосудистой хирургии городских клинических больниц № 57 и № 15 г.Москвы.

Объем и структура работы

Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 32 отечественных и 222 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 24 рисунками, 17 диаграммами и 17 таблицами.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами диссертационной работы в настоящее исследование включено 146 пациентов с неосложненными аневризмами брюшного отдела аорты (АБА). Больные были распределены на 2 основные группы: первая 50 пациентов оперированных по поводу АБА в плановом порядке, вторая 96 пациентов которым оперативное лечение не было выполнено по различным причинам. В рамках группы неоперированных больных у 29 пациентов было проведено исследование уровня матричной металлопротеиназы-9 (ММП-9) - основного тканевого фермента разрушающего эластин, в плазме крови, его зависимость от размеров АБА, симптомности заболевания и скорости роста аневризмы.

Мы распределили больных в зависимости от диаметра АБА на три группы:

• Малые < 5 см.

• Средние от 5 до 7 см.

• Большие> 7 см.

Процентное соотношение больных в зависимости от размера аневризмы в обеих группах оказалось сопоставимым, причем количество средних и больших аневризм приблизительно соответствовало количеству малых аневризм (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение в зависимости от диаметра АБА.

Группа А иаметр аневризмы Всего

До 5 см 5-7 см 7 см и более

Не оперированные 53 (55.2%) 31 (32.3%) 12 (12.5%) 96 (100%)

Оперированные 24(48%) 19(38%) 7 (14%) 50 (100%)

Течение болезни протекало симтомно у 34 (35.4%) пациентов в группе не оперированных больных и у 18 (36%) оперированных пациентов (Таблица 2). Нужно отметить, что большинство симнтомных аневризм было более 5 см в диаметре.

Таблица 2. Характер течения заболевания.

Исследуемый контингент больных, отличался значительной отягощенно-стью ссопутствующей патологией, что связано с высоким средним возрастом пациентов в обеих группах и с характером основного заболевания. Самой час-юй сопутствующей патологией у больных АБА в обеих группах являлась ишемическая болезнь сердца, которая зафиксирована у 72% оперированных больных и у 87.5% не оперированных пациентов, причем постинфарктный кардиосклероз был выявлен в 18% и 31.3% случаев соответственно.

Методы обследования больных с АБА

Установить диагноз аневризмы брюшного отдела аорты в данных группах пациентов не представляло труда при наличии АБА больших размеров. При сими томных формах заболевания пациенты предъявляли жалобы на наличие пульсирующего образования в животе, тупые или ноющие боли в животе, постоянною или периодического характера. У ряда больных боли иррадиировали в поясничную или паховую область. При пальпации живота отмечалось наличие пульсирующею опухолевидного образования в мезо- и эпигастрии, плотно-эластической консистенции умеренно или незначительно болезненного при пальпации. В случае асимптомного течения заболевания жалобы отсутствовали, при пальпации живота определялось безболезненное пульсирующее образование в эпигастралыюй и околопуиочной области. При аускультации над брюшной аортой в большинстве случаев выслушивался систолический шум.

Рентгепоконтрастпая ангиография.

Рсннтгсноконграстная ангиография была выполнена в плане предоперационного обследования у 45 больных оперированных по поводу АБА на установке «Advantex AFM» фирмы General Electrics» USA. Стандартно ангиографическое исследование выполнялось в передне-задней проекции, а при необходимости дополнялось как селективной установкой катетера, так и полипроекционной съемкой. После цифровой обработки, изображение сохранялось на жестком диске компьютера.

Ультразвуковое сканирование в B-режиме производилось на аппарате фирмы Aloka (Италия) Aloka SSD-630 с использованием датчика 3.5 мГц. Погрешность данного метода составляет' +/- 3 мм/

Данная методика была использована нами как надежный метод первичного подтверждения диагноза у 135 больных. Основным исследуемым параметром аневризмы, который оценивался с помощью этого метода являлся -максимальный поперечный и передне-задний диаметр аневризмы.

Диагноз аневризмы брюшной аорты выставлялся при увеличении максимального диаметра аорты на 50% по сравнению с неизмененным вышележащим участком брюшной аорты.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС)

Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнялось на аппарате «Logic - 500» фирмы General Electric (США) с использованием датчиков с частотой 3.5 и 5 мГц. Погрешность этого метода составляет +/- Змм.

Этот метод мы использовали, начиная с 1998г, при подготовке больных к оперативному лечению. В общей сложности УЗДС было выполнено 32 пациентам.

Данный метод позволяет проводить точное определение размеров аневризмы, распространение аневризмы как в дистальном направлении (на подвздошные артерии), так, что особенно важно, и в проксимальном направлении, наличие и состояние пристеночного тромба в полости аневризмы.

Выполнение исследования проводилось в режиме цветового допплеров-ского картирования (ЦДК), которое сочетает в себе свойства обычного серош-кального УЗИ и эффект допплера.

Ультразвуковое допплеровское исследование.

Ультразвуковое допплеровское исследование было выполнено в плане предоперационного обследования у 24 пациентов с явлениями хронической артериальной недостаточности артерий нижних конечностей.

Для оценки регионарной гемодинамики использовались ультразвуковые флуометры направленного типа "HADECO DVM-4200" и "HADECO HD-2200 pneumo-dop" с датчиками с частотой 4 и 8 МГц. Исследование производилось по разработанной в нашей клинике методике этажного измерения регионарного систолического давления в конечности (Затевахин И.И., Дроздов С.А., 1980; Дроздов С.А. Горбунов И.Г. 1984; Затевахин И.И., Дроздов CA., 1985).

Исследование концентрации ММП-9 в плазме крови больныхАБА.

Данная часть работы проводилась совместно с НИИ пульмонологии МЗ РФ в биохимической лаборатории данного учреждения. Определение концентрации матричной металлопротениназы-9 в плазме крови было проведено у 29 пациентов в группе неоперированных больных. Исследование уровня ММП-9 проводилось с целью оценки интенсивности распада эластина в ткани аорты. Уровень ММП-9 также по-нашему мнению может косвенно говорить и о концентрации эластина в стенке аорты.

Для определения уровня ММП-9 использовался набор фирмы Amersham Bioscinces (UK) Matrix Metalloproteinase-9, (MMP-9), Human, Biotrak ELISA Sys-

tem. Данный анализ позволяет опрсдслягь количество ММП-9 в культутрах тканей и жидких средах организма. Анализ основан на принципе двухстороннею иммуноферментного «сэндвич» анализа.

Оперативное лечение больных с неосложненными формамиАБА

Оперативное лечение у больных с неосложненными формами АБА выполнялось в плановом порядке. В качестве хирургического доступа в подавляющем большинстве случаев была использована тотальная срединная лапарото-мия - у 49 больных, в I случае выполнена левосторонняя торако-френо-люмботомия, когда подозревалось распространение аневризмы на супраре-нальный отдел аорты. Основные выполненные виды протезирования аорты, при резекции АБА представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Виды протезирования аорты, при резекции АБА.

Линейное протезирование аорга Бифуркационное протезирование аорты Всего

Аор го-бедренное бифуркационное протезирование (АББИ) Аорто-подвздошное бифуркационное протезирование (АПБП) Аорто-подвздошно-бедренное бифу-рака-ционное протезирование (АПББП)

1 2 3 4 5

17 (35.4%) 21 (43.7%) 8 (16.7%) 2 (4.2%) 48 (100%)

Исходя из представленных данных видно, что линейное протезирование, удалось выполнигь только в 35% случаев, тогда как в большинстве случаях (65%) приходилось выполнять бифуркационное протезирование. Линейное протезирование аорты следует считать реконструкцией выбора в случае отсут-сгвия окклюзионного или аневризматического поражения подвздошных артерий, при условии отсутствия распространения аневризматического процесса на подвздошные аргерии. В 2-х случаях при наличие малой мешковидной аневризмы была выполнена резекция аневризмы с аллопластикой дефекта стенки аорты. Реимплантация висцеральных артерий была произведена в 10 случаях (20%), в 4 случаях (8%) наличие атеросклеротического поражения дистального артсриалыюю русла заставило нас дополнить протезирование аорты реконструкцией дисталыюю артериального русла нижних конечностей.

Для восполнения итраоперационной кровопотери начиная с 1998 года и по настоящее время мы пользуемся аппаратом «Cell-Saven», американской фирмы «Haemonetics», который позволяет эвакуировать излитую в процессе операции

кровь и возвращать пациенту отмытые эритроциты. За этот период времени с использованием «Cell-Saver» нами было прооперировано 61,8% пациентов.

Методы статистической обработкиматериала.

Результаты исследования обрабатывались на компьютерах типа IBM PC/2. Статистическая обработка материала производилась на компьютере с помощью программы электронных таблиц "EXCEL" и программы Biostat. Для проведения статистического анализа рассчитывались: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, границы доверительных интервалов при уровне значимости равном 0,05. Для оценки статистической достоверности различий сравниваемых параметров использовали Т-критерий Стыодента с последующим определением вероятности по таблицам.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В раннем послеоперационном периоде осложнения различной степени тяжести зафиксированы у 24 (48 %) пациентов. Частота осложнений представлена на Диаграмме 1.

Наиболее тяжелым осложнением явилось развитие острой сердечнососудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде, которое зафиксировано у 5 (10%) больных, в том числе острый инфаркт миокарда у 2 (4%) пациентов. Зависимости частоты послеоперационных осложнений or размера АБА не выявлено, однако отмечен значимо более низкий уровень ослож-

пений у больных с линейным протезированием - 23,5% но сравнению с бифуркационное протезированием - 64,5% (р<0.05) Мы не выявили зависимости частоты возникновения послеоперационных осложнений oг симптомности заболевания. Частот послеоперационных осложнений при симптомных аневризмах составила 55,6%, а при асимптомных аневризмах 43,8%.

Общая послеоперационная летальность в группе оперированных больных составила 12%.

При анализе зависимости послеоперационной летальности и от размера АБА, мы не получили достоверного огличия эгого показателя между нацистами с мАБА, сАБА и 6АБА (Диаграмма 2).

Диаграмма 2. Уровень смертности в раннем послеоперационном периоде в зависимости от размера АБА.

Осложнениями, которыс привели к смерти в послеоперационном периоде, были:

- острая сердечно-сосудистая недостаточность являлась причиной смерш у 5 (10%) нацистов, у 2 из которых она явилась следствием развишя острою инфаркта миокарда, у 3 нацистов в результате массивной кровопотери.

-обширная двухсторонняя пневмония у 1 (2%) пациента.

Все умершие больные скончались в реанимационном отделении в ближайшем послеоперационном периоде, средний срок от момента завершения операции до наступления смерти около 2-х суток.

Нужно отметить что в период с 1999 но 2004г. в исследуемой группе имеется тенденция к снижению послеоперационной летальности по сравнению с периодом 1994-19981. Если в период 1994-1998г. ранняя послеоперационная лстальность составила 19%, умерли 4 из 21 пациентов оперированных за этот период времени, то в период 1999-2004г ле1алыюсть составила 6,9%, умерли 2 из 29 оперированных (р<0.05). Такую положительную тенденцию в улучшении

Методы статистической обработкиматериала.

Результаты исследования обрабатывались на компьютерах типа IBM PC/2. Статистическая обработка материала производилась на компьютере с помощью программы электронных таблиц "EXCEL" и программы Biostat. Для проведения статистического анализа рассчитывались: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, границы доверительных интервалов при уровне значимости равном 0,05. Для оценки статистической достоверности различий сравниваемых параметров использовали Т-критерий Стьюдента с последующим определением вероятности по таблицам.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее тяжелым осложнением явилось развитие острой сердечно -сосудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде, которое зафиксировано у 5 (10%) больных, в том числе острый инфаркт миокарда у 2 (4%) пациентов Зависимости частоты послеоперационных осложнений or размера АБА не выявлено, однако отмечен значимо более низкий уровень ослож-

пений у больных с линейным протезированием - 23,5% по сравнению с бифуркационное протезированием - 64,5% (р<0.05). Мы не выявили зависимости частоты возникновения послеоперационных осложнений от симптомности заболевания. Частом послеоперационных осложнений при симптомных аневризмах составила 55,6%, а при асимптомных аневризмах 43,8%.

Общая послеоперационная летальность в группе оперированных больных составила 12%.

При анализе зависимости послеоперационной летальности от размера- АБА, мы не получили достоверного отличия этою показателя между пациентами с мАБА, сАБА и 6АБА (Диаграмма 2).

Диаграмма 2. Уровень смертности в раннем послеоперационном периоде в зависимости от размера АБА.

Осложнениями, которые привели к смерти в послеоперационном периоде, были:

- острая сердечно-сосудистая недостаточность явилась причиной смерти у 5 (10%) пациентов, у 2 из которых она явилась следствием развития острою инфаркта миокарда, у 3 нацистов в результат массивной кровопотери.

-обширная двухсторонняя пневмония у 1 (2%) пациента.

Нужно отметить, что в период с 1999 но 2004г. в исследуемой группе имеется тенденция к снижению послеоперационной летальности но сравнению с периодом 1994-1998г. Если в период 1994-1998г. ранняя послеоперационная лстальность составила 19%, умерли 4 из 21 пациентов оперированных за этот период времени, то в период 1999-2004г летальность составила 6,9%, умерли 2 из 29 оперированных (р<0.05). Такую положительную тендснцию в улучшении

результатов планового оперативного лечения мы связываем с накоплением хирургического опыта и появлением возможности использования аппарата CellSaver с 1998г., что позволяет адекватно восполнять кровопотерю возникающую в ходе операции.

У 27 оперированных пациентов прослежена отдаленная выживаемость в сроки от 1 до 87 месяцев. Средний интервал наблюдения составил 32,4+/-23,9 месяцев. Рассчитана кумулятивная кривая 5-летней выживаемости с использованием статистического метода «жизненных таблиц» (Life tables), результат исследования представлены на Диаграмме 3.

Диаграмма 3. Кумулятивная 5-летняя выживаемость оперированных больных

Полученные нами данные выживаемости больных перенесших резекцию АБА в целом соответствуют данным мировой литерагуры (Hollieг L.H. et э1., 1984; Poulias G.E. et з1., 1994).

Наблюдение за кооперированными пациентами проводилось путем динамического амбулаторного и стационарного наблюдения. В случае смерти выяснялся патолого-анатомический диагноз.

Средний срок наблюдения составил 28,7±22,7 месяцев в интервале наблюдения от 2 до 100 месяцев, по настоящее время наблюдаются 51 (53,1%) больной. За период наблюдения умерло 45 больных (46,9%), наиболее частой причиной смерти был разрыв аневризмы, который зафиксирован у 26 (57,8%)

умерших больных, злокачественные новообразования различной локализации явились причиной смерти у 6 (13,4%) больных, острый инфаркт миокарда у 2 (4,4%), острое нарушение мозгового кровообращения у 2 (4,4%). У 9 (20%) умерших больных причина смерти была расценена как смерть по общей заболеваемости.

Мы сравнили частоту возникновения разрывов АБА и сроки наступления разрыва в зависимости от первоначального диаметра аневризмы. Частота разрыва в группе больных с малыми АБА за время наблюдения составила 18,9%, средними АБА 32,3%, и с большими АБА 50%, причем частота разрывов в группах с большими и средними АБА была достоверно выше чем в группе с малыми АБА (р<0.05), тогда как достоверного различия по этому параметру между средними и большими АБА не выявлено (Диаграмма 4.).

Диаграмма 4. Частота разрывов за время наблюдения в зависимости от размера АБА,

мАБА САБА 6АБА

Средний срок от момента выявления заболевания до наступления разрыва составил 13,5±7,5 месяцев у больных с большими АБА, 29,3±23,9 месяцев у больных со средними АБА и 48,9±24,7 месяцев у больных с малыми АБА, при этом отмечена статистически достоверная разница между всеми тремя группами (р<0.05).

Нами также проведено исследование зависимости естественного течения заболевания от симптомности. Большая часть больных в группе была с асим-птомным течением заболевания - 62 (64.6%), тогда как у 34 больных (35.4%) заболевание протекало с характерными симптомами.

Среди 34 больных с симптомными АБА было 7 (20,6%) больных с большими, 18 (52,9%) с средними и 9 (26,5%) с малыми АБА. В группе с асимптомным течением заболевания среди 62 пациентов было 6 (9,7%) пациентов с большими АБА, 11 (17,7%) с средними и 45 (72,6%) с малыми АБА.

результатов планового оперативного лечения мы связываем с накоплением хирургического опыта и появлением возможности использования аппарата CellSaver с 1998г., что позволяет адеквакно восполнять кровопотерю возникающую в ходе операции.

У 27 оперированных пациентов прослежена отдаленная выживаемость в сроки от 1 до 87 месяцев. Средний интервал наблюдения составил 32,4+/-23,9 месяцев. Рассчитана кумулятивная кривая 5-летней выживаемости с использованием статистического метода «жизненных таблиц» (Life tables), резульгагы исследования представлены на Диаграмме 3.

Диаграмма 3. Кумулятивная 5-летняя выживаемость оперированных больных

Полученные нами данные выживаемости больных перенесших резекцию АБА в целом соответствуют данным мировой литературы (НоШег Ь.Ы. е! а1., 1984; РоиИаз О.Б. е! а1., 1994).

Наблюдение за кооперированными пациентами проводилось путем динамического амбулаторного и стационарного наблюдения. В случае смерти выяснялся патолого-анагомический диагноз.

Диаграмма 4. Частота разрывов за время наблюдения в зависимости от размера АБА.

50,0%

мАБА

САБА

6АБА

При анализе зависимости частоты разрыва аневризмы от наличия симптом-ности, выявлено, что разрыв наступил у 11 (32,4%) больных с симптомным характером аневризмы и у 15 (24,2%) с асимптомным, что коррелирует с положительной взаимосвязью между симптомностью и диаметром АБА, хотя достоверной статистической разницы выявлено не было.

С помощью метода «жизненных таблиц» (life tables) мы изучили отдаленную кумулятивную 5-летнюю выживаемость у больных неоперированных по поводу АБА, результат исследования представлен на Диаграмме 5.

Диаграмма 5. Отдаленная кумулятивная 5-летняя выживаемость у неоперированных больных.

90% 80% 70% 60% 50% 40%-30% 20% 10% 0%

1 год 2 год Згод 4 год 5 год

Таким образом, только четверть среди неоперированных пациентов пережили 5-летний рубеж.

Нам также проанализировали и сравнили кумулятивную отдаленную выживаемость в зависимости от размера аневризмы. При анализе оказалось, что выживаемость среди больных с мАБА достоверно выше, чем среди больных с сАБА и бАБА (р<0.05) (Диаграмма 6).

Днлрлмма 6. Сравнение отдаленной кумулятивной 5-ЛС1ПСЙ выживаемости у пеоперированных пациентов в зависимости от размера АБА.

1 юд 2юд 3 год 4 год 5 год

Достоверная разница в выживаемости между больными с сАБА и бАБА отмечена только на 1-м, 4-м и 5-м годах наблюдения. В целом можно сказать, что выживаемость больных с большими АБА к 4-му году наблюдения, а с средними АБА к 5-му году сходит практически к нулю. У больных с мАБА выживаемость в течении 1,2 и 3 года после выявления аневризмы оказалась достаточно высокой - 94,1%, 80,7%и 75,1% соответственно, а дальнейшее прогрессивное снижение выживаемости но всей видимости происходит в связи с увеличением диаметра АБА и переходе части больных в группу с повышенным риском разрыва.

Совместно с лабораторией биохимии института пульмонологии МЗ РФ (директор акад. РАМН, проф. А.Г. Чучалин) нами было выполнено проспективное исследование направленное на изучении взаимосвязи уровня ММИ-9 в плазме крови с традиционными факторами риска разрыва АБА - диаметром аневризмы, скоростью ее роста и симнтомности заболевания.

В исследовании вошло 29 неоперированных больных с диагнозом АБА. Больных с мАБА было 37,9% (11), сАБА-44,8% (13), и с бАБА - 17,3% (5). Среди обследуемых больных у 14 (48,3%) АБА носила симптомный характер, у 15 (51,7%) асимптомный. Закономерно, чго в группе с симптомным течением заболевания у большинства больных были аневризмы больших и средних размеров, тогда как среди больных с асимпгомными АБА в большей части случаев были малые аневризмы. При анализе полученных результатов мы не выявили статистически достоверной разницы уровня ММ11-9 в плазме крови в зависимости от диаметра АБА (Диаграмма 7).

Диаграмма 7. Зависимость средней концентрации ММП-9 в плазме крови от диаметра аневризмы.

мАБА сАБА б АБА

Однако при исследовании зависимости уровня ММП-9 от симптомности заболевания, выявлено достоверное различие среднего уровня ММП-9, при эгом уровень ММП-9 при симптомном течении заболевания оказался ниже, чем при асимптомном течении заболевания (р<0.01) (Диаграмма 8). Такое уменьшение концентрации ММП-9 в плазме крови при симптомных АБА может говорить об истощении запасов эластина и нарастании угрозы разрыва аневризмы.

Диаграмма 8 Зависимость между уровнем ММП-9 в плазме крови и симптомностыо заболевания.

симпг. асимт.

В зависимости от скорости роста но данным УЗ-наблюдения за 6 месяцев, все больные были разделены на 3 группы:

• СТАБИЛЬНЫЕ - скорость роста аневризмы менее 3 мм - 11 (37,9%)

• БЫСТРЫЙ РОСТ - скорость роста более 3 мм -16 (55,2%)

• РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ - 2 (6,9%)

Несмотря на то, что имеется явная тенденция к увеличению скорости роста диаметра аневризмы при АБА больших размеров (средняя скорость при мАБА составила 4,4 мм за 6 месяцев, при сАБА 5,7 мм, а при 6АБА 6,6 мм), достоверного различия скорости роста аневризмы между этими группами не выявлено.

Была выявлена достоверная разница в скорости роста за 6 месяцев между симптомными и асимптомными АБА, средняя скорость роста 8,4 и 2,8 мм за 6 месяцев соответственно (р<0.01).

При исследовании зависимости между скоростью роста аневризмы и уровнем ММП-9 в плазме крови было выявлено, что средний уровень ММП-9 достоверно ниже у больных с стабильной скоростью роста АБА (до 0,3 мм за 6 месяцев) чем у пациентов с быстрорастущими АБА (более 0,3 мм за 6 месяцев) и чем у тех пациентов у которых произошел разрыв аневризмы за исследования. (р<0.05) (Диаграмма 9).

Диаграмма 9. Зависимость между уровнем ММП-9 и скоростью роста АБА.

В результате проведенного исследования была выявлена взаимосвязь между уровнем ММП-9 в плазме крови и такими характеристиками аневризмы как симпгомность и скорость роста, что позволяет использовать концентрацию ММП-9 в плазме крови для комплексной оценки степени риска разрыва анев-

ризмы у больных АБА находящихся под наблюдением. Между тем, мы не обнаружили корреляции между диаметром аневризмы и концентрацией ММП-9, это может говорить о том, что концентрация эластина в стенке аневризмы не зависит напрямую от ее диаметра. Таким образом, в малой аневризме может быть резкое истощение эластина, в связи с чем, будет высокий риск ее разрыва, тогда как при аневризме большего диаметра с относительно сохранным эластическим каркасом этот риск может быть меньше.

Опираясь на результаты проведенного исследования мы предлагаем использовать следующий тактический алгоритм лечения больных с неосложненными формами АБА:

1. У больных с малыми асимптомными формами АБА мы считаем обоснованным проведение консервативного лечения, которое включает: Проведение коррекции артериального давления, лечения ХОБЛ, ограничения физической нагрузки, т.е. устранение возможных факторов риска разрыва и увеличения АБА.

Выполнение динамического УЗ-наблюдения с интервалом 6 месяцев. Оправданным можно считать выполнение оперативного лечения при мАБА у соматически здоровых пациентов.

2. Больные с АБА средних размеров подлежат плановому хирургическому лечению - резекции аневризмы аорты.

Больные с выраженной сопутствующей патологией и невысокой ожидаемой продолжительностью жизни подлежат вынужденному наблюдению с коррекцией факторов риска (курение, гипертензия, физическая нагрузка, ХОБЛ).

3. Больные с большими АБА подлежат обязательному оперативному лечению - резекция аневризмы с протезированием аорты даже при выраженной сопутствующей патологии.

Возможной альтернативой является установка стент-графта, а также нерезекционные операции (подключично-бифеморальное шунтирование с лигиро-ванием шейки аневризмы).

4. ВЫВОДЫ.

1. В представленной работе проведен обобщающий анализ данных мировой литературы, посвященных проблемам АБА, который позволил выделить и упорядочить:

- патогенетические и этиологические аспекты аневризм брюшного отдела аорты;

- эпидемиологические характеристики заболевания;

- роль различных фактов риска разрыва аневризмы;

- методы диагностики и лечения заболевания, основные тактические позиции.

2. Общий уровень ранней послеоперационной смертности у больных оперированных но поводу аневризм брюшного отдела аорты составил 12%, летальность с 1999 по 2004г. составила 6,9%.

3. Кумулятивная 5-летняя выживаемость у больных перенесших резекцию аневризмы брюшного отдела аорты 72,5%.

4. Кумулятивная 5-летняя выживаемость у больных АБА при естественном течении заболевания составила 25,5%, разрыв аневризмы являлся причиной смерти у 57,8% умерших больных.

5 Уровень ММП-9 в плазме крови связан с такими факторами риска разрыва аневризмы как скорость роста и симптомность.

6. Нами был выработан тактический алгоритм для лечения больных с неос-ложнеипыми формами АБА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Плановое оперативное лечение показано при наличии аневризмы брюшного отдела аорты более 5 см в диаметре.

2. Предпочтительно использовать линейное протезирование аорты.

3. При АБА менее 5 см в диаметре обоснованно динамическое наблюдение за больным с использованием УЗС каждые 6 месяцев.

4 При наличии выраженной сопутствующей патологии и высоком риске разрыва АБА, показано выполнение щадящего оперативного лечения - установка стент-графта. При отсутствии условий для установки стент-графта нужно выполнять подключично-бифеморальное шунтирование с последующим выключением аневризмы.

5. В качестве дополнительного фактора риска разрыва аневризмы можно использовал ь уровень ММП-9 в плазме крови.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование уровня матричной металлопротеиназы-9 у больных с аневризмой абдоминального отдела аорты. Москва, 2003. Доклад на IX - м всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (в соавт.)

2. Анализ естественного течения заболевания у больных неоперированных по поводу аневризмы абдоминального отдела аорты (ААА). Москва, 2003. Бюллетень НЦССХ, им. А.Н. Бакулева РАМН, стр. 82. (в соавт.)

3. К вопросу об этиологии аневризм абдоминального отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003,4., стр. 65-72. (в соавт.)

4. Аневризмы абдоминальной аорты как проблема экстренной хирургии. Материалы 15-й (XIX) международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов. Г. Петрозаводск-Кондопога, 2004, стр.332334.

Лицензия ЛР № 021238 от 22.08.97.

Подписано в печать 02 02.2005 г. Бумага офсетная. Печать офсетная Бумага 60x84 1Д6 Усл.печл 15 Тираж 100 экз. Заказ №18

111621, г. Москва, ул Оренбургская, 15 Отдел оперативной полиграфии ФГУП «ВО Минсельхоза России»

r-.ï-i

22 JHP» ' •/

1137

Оглавление диссертации Толстов, Павел Александрович :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.!.

ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и эпидемиологии аневризм брюшного отдела аорты. Диагностика и лечение заболевания.

1.1. Этиопатогснетические аспекты возникновения аневризм брюшной аорты.

1.1.1. Ослабление аортальной стенки. Роль эластина и коллагена

1.1.2. Механизмы ослабления стенки аорты.

Генетические факторы.

Эндогенные протеазы и их роль в образовании АБА.

Роль атеросклероза

Воспалительные изменения и их роль в развитии АБА.

Роль инфекционных агентов.

Курение.

1.1.3. Факторы, увеличивающие нагрузку на аортальную стенку.

1.1.4. Возрастной фактор.

1.2. Эпидемиология аневризм брюшного отдела аорты.

1.2.1. Современная эпидемиологическая характеристика АБА.

1.2.2. Прогноз естественного течения аневризм брюшной аорты.

1.3. Современные методы диагностики аневризм брюшной аорты

1.3.1. Определения понятий «аневризма брюшной аорты» и нормальный диаметр аорты».

1.3.2. Клиническая картина АБА.

1.3.3. Современные методы инструментальной диагностики АБА

1.4. Состояние проблемы хирургического лечения неосложненных форм аневризм брюшного отдела аорты

1.4.1. Современные тактические подходы к лечению АБА.

1.4.2. Радикальное хирургическое лечение неосложненных форм АБА

1.4.3. Результаты плановых радикальных операций по поводу АБА

1.4.4. Другие методы лечения АБА.

Методы альтернативного хирургического лечения АБА.

Метод рентгенхирургического эндопротезирования аорты в лечении АБА.

Методы фармакологического влияния на звенья патогенеза АБА.

ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клиническая диагностика.

2.2.2. Методы инструментальной диагностики АБА.

Рентгеноконтрастная ангиография.

Ультразвуковые методы исследования.

Исследование концентрации ММП-9 в плазме крови больных АБА

2.2.3. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА 3. Результаты планового хирургического лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты.

3.1. Предоперационное обследование больных.

3.2. Технические аспекты оперативного лечения.

3.3. Результаты планового хирургического лечения АБА.

ГЛАВА 4. Естественное течение заболевания у больных АБА.

4.1. Анализ течения заболевания у неоперированных больных АБА

4.2. Уровень ММП-9 в плазме крови, его связь со скоростью роста аневризмы и риском ее разрыва.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Толстов, Павел Александрович, автореферат

Актуальность проблемы.

Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) - грозное заболевание сердечнососудистой системы, естественным финалом которого является разрыв аневризмы и смерть больного. Мировая статистика здравоохранения отмечает неуклонный рост заболеваемости АБА и к настоящему времени эта патология уже не относится к числу редких, занимая прочное положение среди других сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Fowkers F.G. et. al. в Англии и Уэльсе в период с 1950 по 1984гг, отмечено двадцатикратное увеличение случаев выявления АБА у мужчин и одиннадцатикратное у женщин. Соответственно вырос уровень смертности от разрыва АБА, который в некоторых странах вошел в десятку наиболее частых причин смерти среди лиц пожилого и старческого возраста (Lederle F.A. et al., 1987). Разрыв аневризмы абдоминального отдела аорты ежегодно уносит около 4000 человеческих жизней в Англии и Уэльсе и до 15000 в США (Leger A.S. et al., 1996; Grange J.J. et al., 1997). В Нидерландах, одной из наиболее экономически развитых стран, разрыв АБА в 1990 году явился причиной смерти 1.4% мужчин и 0.5% женщин среди умерших старше 55 лет (Hak Е. et al., 1996г).

При исследовании смертности от разрыва АБА проведенном К. Mealy за период 1979-1986гг. средняя смертность от разрыва АБА составила 17.6 случаев на 100 тыс. населения в год, а средний прирост смертности за год около 8.5%.

Несмотря на то, что в целом имеется положительная динамика в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах, уровень летальности от разрывов АБА продолжает оставаться высоким. Это обусловлено как трудностями ранней диагностики заболевания, так и неудовлетворительными результатами лечения разрывов АБА. По данным A.A. Спиридонова и соавт. (2000) асимптомное и безболевое течение заболевания имело место у 47% оперированных пациентов и в большинстве случаев аневризма являлась случайной находкой при обследовании больного по другому поводу. Проблема ранней диагностики аневризм также осложняется отсутствием должной клинической настороженности широкого круга врачей, занимающихся диагностикой и лечением болезней брюшной полости. С другой стороны проводимая работа по улучшению организации оказания экстренной помощи больным с разрывом АБА также пока не привела к улучшению результатов лечения: приблизительно 40% пациентов с разрывом не доживают до госпитализации (Armour R.H., 1977), а 40-80% экстренно оперированных пациентов погибают в течении 30 дней после операции (Johonsson G.H. et al., 1986; Akkersdijk G.M. et al., 1994). В итоге уровень смертности при разрыве АБА выглядит малоутешительным и даже в странах с хорошо развитой системой здравоохранения составляет более 80% (Ingoldby С.Н. et al., 1986; Akkersdijk G.M. et al, 1998).

На этом фоне результаты плановых резекций АБА внушают оптимизм. В настоящее время достигнута послеоперационная летальность при плановых операциях не превышающая 5-7% (Покровский A.B. и соавт., 1992; Белов Ю.В. и соавт., 1999; Спиридонов А.А и соавт., 1999; Hollier L.H. et al., 1992; Ernst C.B. et al., 1993; Steyerberg E.W. et al., 1995 )

Однако, несмотря на огромный опыт лечения АБА, накопленный сосудистыми хирургами за последние десятилетия, остаются спорными некоторые вопросы тактики лечения заболевания. Один из них - проблема малых АБА. К малым аневризмам относят, по мнению большинства авторов, АБА диаметром до 5 см (Спиридонов A.A., Омиров Ш.Р., 1992; Казанчян П.О., Попов В.А., 2002; Nevitt М.Р. et al., 1989; Reed W.W. et al., 1997; Greenhalgh R.M. et al., 1998). Среди всех выявляемых АБА, доля малых форм существенна. Так, по данным Cronennwett J.L. и соавт., (1985) среди наблюдаемых ими пациентов с АБА в период с 1978 по 1985гг. доля малых аневризм была 26%. По данным A.A. Спиридонова (1992г.) из 181 пациента оперированного по поводу АБА, у 35 диаметр аневризмы был менее 5 см.

Вопрос о необходимости хирургического лечения пациентов с малыми формами АБА неоднозначен и широко обсуждается. Доводом в пользу оперативного лечения малых АБА, во-первых является возможность разрыва малых аневризм (Darling R. Е et. al., 1977г.), который сопровождается летальностью мало отличающейся от таковой при разрыве АБА больших размеров (NichoIIos S.С. et al., 1999). Некоторые авторы также считают, что операция по поводу малой АБА производится легче и быстрее, с меньшим риском и меньшей летальностью, чем при больших АБА (Ballotta Е. et. al., 1999). Кроме того, лечение при разрывах аневризм обходится намного дороже планового хирургического лечения. Таким образом, по мнению этой группы авторов, плановое хирургическое лечение пациентов с малыми формами АБА является необходимым для профилактики возможного разрыва аневризмы.

Однако существуют факты делающие аргументы в пользу необходимости хирургического лечения малых АБА не столь очевидными. Так при популяционных исследованиях в Европе и Северной Америке было показано, что вероятность разрыва малых АБА невелика. В Великобритании было проведено крупное рандомизированное исследование малых АБА. По данным этого исследования оказалось, что частота разрыва АБА диаметром 4.0-5.5 см составляет около 1% в год, средний рост аневризм около 3.3 мм в год, а актуарная кривая выживаемости у этих пациентов соответствует таковой у пациентов после оперативного лечения (Greenhalgh R.M. et. al., 1998).

Кроме того затраты на периодические ультразвуковые осмотры в течение 5 лет не превышают стоимость планового хирургического лечения. Таким образом, раннее хирургическое лечение малых форм АБА, особенно у пациентов с высокой степенью риска, является, по мнению этой группы авторов нецелесообразным.

Неоднозначным также является вопрос о тактике АБА у пациентов с высоким операционным риском. Около 2/3 таких пациентов при естественном течении заболевания не доживают до разрыва, а умирают от сопутствующей патологии. В таких случаях авторы рекомендуют проводить динамическое УЗнаблюдение за ростом АБА, а оперативное лечение выполнять при скорости расширения аорты более 1 см в год, увеличении диаметра AAA более 6 см или появления симптомности заболевания (Scott R.A. et al., 1991; Bernstain E.F. et al., 1984).

Анализ литературных данных по проблеме АБА показывает, что тактика лечения этого заболевания до сих пор окончательно не определена, мнения авторов различны, а порой противоположны. Разработка этого вопроса требует взвешенного подхода, с учетом степени патологических изменений аорты и выраженности сопутствующих заболеваний и поражений других органов, непосредственно влияющих на прогноз жизни пациентов.

С начала 1990-х годов в связи с развитием и широким использованием новых методов биохимии, иммунологии и молекулярной биологии в медицинских исследованиях, появилось значительное количество публикаций, посвященных изучению патологических процессов происходящих в стенке аорты, которые приводят к ее ослаблению с последующим формированием аневризмы. В процессах деградации экстрацеллюлярного матрикса стенки аорты первостепенное значение придается семейству эндогенных ферментов -матричных металлопротеиназ (ММП) (Aliare Е. et al., 1996; Boyle J.R. et al., 1998; Aliare E. et al., 1998; Crowther M. et al., 2000). Основную роль в разрушении эластина, важнейшего структурного компонента стенки аорты, играют матричные металлопротеиназы 2 и 9 типов - ММП-9 и ММП-2 (McMillan W.D., Реагсе W.H., 1999; Palombo et al., 1999; Petersen E. et al., 2000; Nakamura M. et al., 2000). В исследованиях направленных на изучение патогенеза развития аневризмы было найдено значимое повышение уровня этих ферментов как в моделях заболевания in vivo так и в тканях пациентов с этой патологией, выявлен патологический дисбаланс между ММП и их ингибиторами.

Механизмы запуска заболевания до конца не изучены, однако выявлена несомненная роль наследственности, хронической бактериальной и вирусной инфекции, атеросклероза, табакокурения и др. в патогенезе АБА (Webster M.W. et al., 1991; Zarins C.K. et al., 1990; Campbell L.A. et al., 1995; Strachan D.P. 1991). Скорее всего, у каждого пациента имеет место индивидуальный патогенетический механизм, с преобладанием того или иного фактора.

Является очевидным необходимость продолжения углубленного изучения патогенетических механизмов развития АБА и возможности фармакологического влияния на их звенья, что в итоге должно привести к появлению схемы профилактического лечения АБА.

Учитывая вышеизложенные факты, была определена цель данного исследования: Разработка тактики лечения у больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты

Для выполнения поставленной цели, были определены основные задачи нашего исследования:

5. Выработать тактический алгоритм лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты.

Научная новизна работы.

- основные патогенетические и этиологические аспекты аневризм брюшного отдела аорты;

- роль различных фактов риска разрыва аневризмы;

- эпидемиологические характеристики заболевания;

- основные тактические подходы, методы диагностики и лечения заболевания.

В работе впервые представлены результаты проспективного исследования взаимозависимости уровня матричной металлопротеиназы 9 фракции в плазме крови и таких факторов риска разрыва аневризмы как диаметр, скорость роста и симптомность.

Работа содержит тактические рекомендации в отношении больных с неосложненными формами АБА в зависимости от размеров АБА и выраженности сопутствующей патологии.

Практическая ценность работы.

В работе выполнено сравнение результатов хирургического лечения больных страдающих неосложненными формами АБА в зависимости от размера, вида реконструктивной операции и наличия симптомности заболевания. Оценена отдаленная выживаемость оперированных пациентов.

Практическая значимость работы обусловлена предлагаемой тактикой лечения больных с неосложненными формами АБА, которая учитывает особенности течения данного заболевания в каждом конкретном случае. В качестве дополнительного фактора риска разрыва аневризмы целесообразно применять исследование уровня ММП-9 в плазме крови.

Апробация работы:

Материалы диссертационной работы доложены на Х1-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва 2003 г, УП-й ежегодной сессиии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, г. Москва 2003г, Х1Х-Й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г. Петрозаводск-Кондопога 2004г., научно-практической конференции кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» совместно с сотрудниками ГКБ № 57, г. Москвы.

Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах: 1 статья в центральном медицинском журнале, 3 тезиса в сборниках научно-практических конференций.

Внедрение результатов работы:

Объем и структура работы:

Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 31 отечественных и 221 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 17 рисунками, 17 диаграммами и 15 таблицами.

12 * * *

Считаю своим долгом выразить глубокое признание и искреннюю благодарность моему научному руководителю, член-корреспонденту РАМН, профессору И.И. Затевахину за доброжелательное отношение, постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.

Выражаю большую благодарность ассистенту кафедры хирургических болезней педиатрического факультета к.м.н. A.B. Матюшкину за научное и практическое содействие в изучении проблемы аневризм брюшного отдела аорты.

Особую благодарность выражаю коллективу кафедры хирургических болезней педиатрического факультета и городским врачам хирургических отделений ГКБ № 57 за помощь в моем становлении как врача и хирурга.

Искренне признателен к.м.н. К.С. Дулину и к.м.н. Ю.С. Лебедину за помощь в проведении биохимических исследований представленных в работе.

Искренние слова благодарности хотелось бы выразить моим молодым коллегам: И.С. Тищенко и М.А. Куличихиной, которые внесли большой вклад в создание этой работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты (АБА)"

ВЫВОДЫ.

1. В представленной работе проведен обобщающий анализ данных мировой литературы, посвященных проблемам АБА, который позволил выделить и упорядочить: патогенетические и этиологические аспекты аневризм брюшного отдела аорты; эпидемиологические характеристики заболевания; роль различных фактов риска разрыва аневризмы; методы диагностики и лечения заболевания, основные тактические позиции.

2. Общий уровень ранней послеоперационной смертности у больных оперированных,по поводу аневризм брюшного отдела аорты составил 12%, летальность с 1999 по 2004г. составила 6.9%.

3. Кумулятивная 5-летняя выживаемость у больных перенесших резекцию аневризмы брюшного отдела аорты 72,5%.

5. Уровень ММП-9 в плазме крови связан с такими факторами риска разрыва аневризмы как скорость роста и симптомность.

6. Нами был выработан тактический алгоритм для лечения больных с неосложненными формами АБА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Плановое оперативное лечение показано при наличии аневризмы брюшного отдела аорты более 5 см в диаметре.

2. При АБА менее 5 см в диаметре обоснованно динамическое наблюдение за больным с контрольным УЗИ каждые 6 месяцев.

3. При наличии выраженной сопутствующей патологии и высоком риске разрыва АБА, показано выполнение щадящего оперативного лечения: установка стент-графта. При отсутствии условий для установки стент-графта нужно выполнять подключично-бифеморальное шунтирование с последующим выключением аневризмы.

4. В качестве дополнительного фактора риска разрыва аневризмы можно использовать уровень ММП-9 в плазме крови.

5. Для практического руководства в отношении больных АБА разработана лечебная тактика.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Толстов, Павел Александрович

1. Белов Ю.В., Косенков А.Н. Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению больных аневризмами брюшного отдела аорты (классификация). Хирургия, 1999, 1, 5-8.

2. Борисов И.В, Дробнер B.JI., Светова Л.П. и соавт. Ультразвуковая диагностика аневризм брюшного отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996, 2, 9.

3. Григорян P.A. Диагностика и хирургическое лечение аневризмы брюшного отдела аорты. Дисс. докт. мед. наук. Москва. 1985.

4. Даниленко М.В., Бабляк Д.Е., Лоба М.М. и др. Диагностика и хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. Кардиология 1980, 2, 29-32.

5. Дмитриев О.П., Карнаухов Ю.И., Жгента К.И. Атеросклеротические аневризмы аорты. Кардиолгия, 1980, 2, 105-106.

6. Дроздов С. А. Ультразвуковая диагностика острой непроходимости магистральных артерий конечностей. Дисс.канд.мед. наук. М., 1980.

7. Затевахин И.И., Дроздов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики при острой непроходимости магистральных артерий конечностей. Кардиология, 1980, 2, 16-20.

8. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковая диагностика разрывов аневризм брюшного отдела аорты // Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты: Сб. научных трудов под редакцией И.И. Сухарева. Майкоп, 1992, 17-20.

9. Казанчян П.О., Портной Л.М., Попов В.А., и соавт. Современные аспекты диагностики аневризм брюшной аорты. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.\99Ъ,2,\\-\5.

10. Казанчян П.О., Попов В.А., Мизиков В.М. Пути профилактики кардиальных осложнений при резекциях аневризм брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия, 1999, 5(1) 63-79.

11. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. М. 2002.

12. Клококовник Т. Применение минилапаротомии при операциях по поводу аневризм брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия 2001, 4, 74-77.

13. Леменев В.Л. Хирургия аорты и ее ветвей. Дисс. докт. мед. наук. Москва. 1976.

14. Никитаев Н.С., Тодуа Ф.И. Компьютерно-томографическая диагностика аневризм абдоминального отдела аорты. // Диагностика и хирургическоелечение аневризм аорты: Сб. научных трудов под редакцией И.И. Сухарева. Майкоп, 1992, 32-38.

15. Покровский A.B. Атеросклероз аорты и ее ветвей. // В кн. «Болезни сердца и сосудов» под ред. Чазова Е.И. М. Медицина, 1992, 286-327.

16. Покровский A.B. Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротического поражения аорты. М. 1996.

17. Покровский A.B. Заболевание аорты и ее ветвей. М. 1979.

18. Покровский A.B., Колесников В.А., Араблинский A.B. и соавт. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвука и компьютерной томографии. М. 1985.

19. Покровский A.B., Дан В.Н., Склярова Е.А. и др. Особенности хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия, 1996, 2, 31-32.

20. Покровский A.B., Саламов A.C. Оценка хирургического лечения аневризм брюшной аорты в зависимости от сочетанных поражений. // Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты: Сб. научных трудов под редакцией И.И. Сухарева. Майкоп, 1992, 120-125.

21. Попов В.А. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. Пути профилактики и методы лечения. Дисс. докт. мед. наук. Москва, 2000.

22. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Белов Ю.В. Ультразвуковое комплексное исследование больных с аневризмой аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996, 4, 46-58.

23. Спиридонов A.A., Омиров Ш.Р. Селективный скрининг аневризм брюшной аорты с применением клинического осмотра и ультразвукового сканирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992, 9-10, 33-36.

24. Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Аракелян B.C. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. Москва: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2000, 206 С.

25. Тодуа Ф.И., Покровский A.B., Ермолюк P.C., Казанчян П.О. и соавт. Компьютерная томография при аневризмах брюшной аорты. Советская медицина, 1989, 3, 39-43.

26. Фокин A.A., Важенин A.B., Вербовецкий Л.П. и др. Особенности клинических проявлений аневризм брюшной аорты. // Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты: Сб. научных трудов под редакцией И.И. Сухарева. Майкоп, 1992, 42-51.

27. Цакадзе Л.О. К вопросу диагностики и лечения аневризм брюшной аорты. 1-ая конференция хирургов и урологов Прибалтики. Рига. 1978, 201-201.

28. Шах Д.М., Ллойд У.Э., Пэти Ф.С. и др. Результаты 1000 плановых операций при аневризмах брюшной аорты. Ангиология и сосудисттая хирургия. 1997, №2, с. 80-85.

29. Шломин В.В., Гусинский А.В., Юртаев Е.А. Опыт лечения аневризм брюшного отдела аорты: Тез. докладов Пятого Всеросийского съезда сердечнососудистых хирургов (Новосибирск). М., 1999, 118.

30. Akkersdijk G.J., Graaf Y. Van der., Moll F.L., et al. Complications of standard elective abdominal aortic aneurysms repair. Eur J Vase Surg, 1998 15, 505-510.

31. Allardice J.T., Allwright G.J., Wafula J.M., Wyatt A.P. High prevalence of abdominal aortic aneurysm in men with peripheral vascular disease: screening by ultrasonography. Br J Surg 1988:75:240-2.

32. Allare E., Forough R., Wang T. et al. Tissue metalloproteinase inhibitor-l(TIMP-l) overexpression prevent arterial rupture and dilation in a xenograft model. FASEBJ. 1996; 10:A1134. Abstract.

33. Allare E., Hasenstab D., Kenagy R.D. et.al. Prevention of aneurysm development and rupture by local overexpression of plasminogen activator inhibitor-1. Circulation. 1998;98:249-255

34. Anidjar S., Saltzmann J-L., Gentrie D., Lagneau P., Camilleri J.P., Michel J.B. Elastase-induced experimental aneurysms in rats. Circulation 1990; 82: 973-81.

35. Anidjar S., Dobrin P.B., Eichorst M., Graham G.P., Chejfec G. Correlation of inflammatory infiltrate with the enlargement of experimental aortic aneurysms. J Vase Surg 1992; 16: 139-47.

36. Armour R.H. Survivors of ruptured abdominal aortic aneurysms: the iceberg's tip. BMJ 1977; ii: 1055-7.

37. Ballotta E., Da Gian G., Bottio Т., Toniato A. Elective surgery for small abdominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg 1999, 7(5), 495-502.

38. Baur G.M., Porter G.M., Eidemiller L.R. et al. The role of arteriography in abdominal aortic aneurysm. Am J Surg, 1978, 136, 184-189.

39. Baxter B.T., Pearce w.H., Waltke E.A., et al. Prolonged administration of doxycycline in patients with small asymptomatic abdominal aortic aneurysms: report of a prospective (Phase II) multicenter study. J Vase Surg, 2002, 36(1), 1-12.

40. Beckman E.N. Plasma cell infiltrates in atherosclerotic abdominal aortic aneurysms. Am J Clin Pathol 1986: 85: 21-4.

41. Bengtsson H., Ekberg O., Aspelin P., Takolander R., Bergqvist D. Abdominal aortic dilatation in patients operated on for carotid artery stenosis. Acta Chirurgica Scandinavica 1988: 154:441-5.

42. Bengtsson H., Bergqvist D., Jendted S., et al. Ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysm: analysis of surgical decisions for cost-effectiveness. World J Surg, 1989, 13, 266-271.

43. Bengtsson H., Bergqvist D., Ekberg O., Janzon L. A population based screening of abdominal aortic aneurysms (AAA). Eur J Vase Surg 1991:5:53-7.

44. Bengtsson H., Bergqvist D., Stenby N.H. Increasing prevalence of abdominal aortic aneurysm. A necropsy study. Eur J Surg, 1992, 158, 19-23.

45. Bengtsson H, Nilsson P, Bergqvist D. Natural history of abdominal aortic aneurysm detected by screening. Br J Surg 1993; 80:718-20.

46. Bernstein E.F., Dillpy R.B., Goldberger L.E. Growth rates of small abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg, 1976, 80, 765.

47. Bernstein E.F. The natural history of abdominal aortic aneurysm. Vascular Surgery. Stuttgart: Georg. Thieme Publishers, 1978, p. 441-452.

48. Bertges D.J., Rhee R.Y., Muluk S.C., et al. Is routine use of the intensive care unit after elective infrarenal abdominal aortic aneurysm repair necessary? J Vase Surg 2000 32(4), 634-642.

49. Blaisdell F.W., Hall A.D., Thomas A.N. Ligation treatment of an abdominal aortic aneurysm. Am J Surg 1965, 109, 560-4.

50. Blasi F., Denti F., Erba M., et al. Detection of Chlamydia pneumoniae but not Helicobacter pylory in atherosclerotic plaques of aortic aneurysms. J Clin Microbiol 1996; 34:2766-69.

51. Boyle J.R., Loftus I.M., Goodall S., Crowther M., Bell P.R., Thompson M.M. Amlodipine potentiates metalloproteinase activity and accelerates elastin degradation in a model of aneurysmal disease. Eur J Vase Surg 1998 Nov;16(5):408-14

52. Brophy C.M., Reilly J.M., Smith G.J., Tilson M.D. The role of inflammation in nonspecific abdominal aortic aneurysm disease. Ann Vase Surg 1991; 5: 229-33.

53. Burton A.C. Relation of structure to function of the tissues of the wall of blood vessels. Physiol Rev 1954; 34: 619-42.

54. Busuttil R.W., Abou-Zamzam A.M., Machleder H.I. Collagenase activity of the human aorta. A comparison of patients with and without abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1980; 115: 1373-8.

55. Cabellon S. Jr., Moncrief C.L., Pierre D.R., Cavanaugh D.G. Incidence of abdominal aortic aneurysms in patients with atheromatous arterial disease. Am J Surg 1983; 146: 575-6.

56. Cambria R.P., Brewster D.C., Abbott W.M., et al. Transperitineal versus retroperitoneal approach for aortic reconstruction: a randomised prospective study. J Vase Surg, 1990, 11,314-325.

57. Campa J.S., Greenhalgh R.M., Powell J.T. Elastin degradation in abdominal aortic aneurysms. Atherosclerosis 1987; 65: 1 3-2 1.

58. Campbell L.A., O'Brien E.R., Cappuccio A.L., et al. Detection of Chlamydia pneumoniae TWAR in human coronary atherectory tissues. J Infect Dis 1995; 172: 585-88.

59. Caro C.G., Pedley T.J., Schroter R.C., Seed W.A. Solid mechanics and the properties of blood vessel walls. In: The Mechanics of the Circulation. Oxford: University Press, 1978: 86-105.

60. Carrell RW. Alpha-1-antitrypsin: molecular pathology, leucocytes, and tissue damage. J Clin Invest 1986; 78: 1427-31.

61. Castleden W.H., Mercer J.C. Abdominal aortic aneurysms in Western Australia: descriptive epidemiology and patterns of rupture. Br J Surg 1985, 72, 109-112.

62. Chang J.B., Stein T.A., Liu J.P., Dunn M.E. Risk factors associated with rapid growth of small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1997;121:117-22.

63. Chen M.H.M., D'Angelo A.J., Murphy E.A., et al. Laparoscopically assisted abdominal aortic aneurysm repair/ A report of 10 cases. Surg Endosc 1996, 10, 11361139.

64. Clark J.M., Glagov S. Transmural organization of the arterial media. The lamellar unit revisited. Arteriosclerosis 1985; 5: 19-34.

65. Clifton M.A. Familial abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1977;64:765-6.

66. Cohen J.R., Sarfati I., Ratner L., Tilson D. Alpha 1-antitrypsin phenotvpes in patients with abdominal aortic aneurvsms. J Surg Res 1990:49:319-21.

67. Cohen J.R., Mandell C., Wise L. Characterization of human aortic elastase found in patients with abdominal aortic aneurysms. Surg Gvnecol Obstet 1987; 165: 301 -4.

68. Cohen J.R., Mandell C., Chang J.B., Wise L. Elastin metabolism of the infrarenal aorta. J Vase Surg 1988; 7: 210-14.

69. Collin J., Walton J., Araujo L. Oxford screening programe for abdominal aortic aneurysms in man aged 65 to 74 years. Lancet 1988, i, 613-615.

70. Collin J. The epidemiology of abdominal aortic aneurysm. Br J Hosp Med 1988: 40: 64-7.

71. Collin J., Araujo L., Walton J. Haw fast do very small abdominal aortic aneurysms grow? Eur J Vase Surg 1989; 3: 15-17.

72. Crawford J.L., Stowe C.L., Safi H.J., Hallman C.H., Crawford E.S. Inflammatory aneurysms of the aorta. J Vase Surg 1985; 2: 113-24.

73. Creech O.J. Endo-aneurysmorrhaphy and treatment of aortic aneurysms. Ann Surg 1966, 164 699-700.

74. Cronenwett J.L., Murphy T.F., Zelencock G.B. et al. Acturial analysis of variables associated with rupture of small aortic aneurysms. Surgery 1985; 98: 47283.

75. Cronenwett J.L., Sargent S.K., Wall M.H. et al. Variables that affect the expantion rate and outcome of small abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg, 1990, 11,260-269.

76. Crowther M., Goodall S., Jones J.L., Bell P.R., Thompson M.M. Increased matrix metalloproteinase 2 expression in vascular smooth muscle cells cultured from abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 2000 Sep;32(3):575-83

77. Curci J.A., Mao D., Boxner D.G., et al. Preoperative treatment with doxycycline reduces aortic wall expression and activation of matrix metalloproteinases in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg, 2000, 31 (2), 325-340.

78. Darling R.C., Messina C.R., Morrison G., et al. Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. The case of early resection. Circulation. 1976, 56, 2, 161-164.

79. Darling R.C, Brewster DC, Darling RC, LaMuraglia GM, Moncure AC, Cambria RP, et al. Are familial abdominal aortic aneurysms different? J Vase Surg 1989;10:39-43.

80. Davies M.J. Aortic aneurysm formation: Lessons from human studies and experimental models. Gradation. 1998; Vol 98 №3 193-198.

81. Davis V., Persidskaia R., Basa-Regen L., et al. Matrix metalloproteinase-2 production and its binding to the matrix are increased in abdominal aortic aneurisms. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 1998; 18: issue 10: 1625-1634.

82. Dion Y., Gracia C., Estachri M. et al., Totally laparoscopic aortobifemoral bypass. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1998, 8, 165-170.

83. Dixon A., Lawrence J., Mitchell R., et al. Normal aortoiliac diameters by CT. J Comput Assist Tomogr, 1988, 12, 602-603.

84. Dobrin P.B. Vascular Mechanics of normal. In: Shepherd JT, Abboud FM, eds. The Cardiovascular system. Handbook of Physiology. Section 2. Vol. 3. Washington, DC: American Physiological Society, 1983: 65-102

85. Dobrin PB. Mechanics of normal and diseased blood vessels. Ann Vase Surg 1988; 2: 283-94

86. Dobrin P.B., Baker W.H., Gley W.C. Elastolytic and collagenolytic studies of arteries. Implications for the mechanical properties of aneurysms. Arch Surg 1984; 119: 405-9.

87. Dobrin P.B. Pathophysiology and pathogenesis of aortic aneurysms. Current concepts. Surg Clin North Am 1989; 69: 687-703.

88. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years' observations on male British doctors. BMJ1916; ii: 1525-36

89. Dubick M.A., Hunter G.C., Perez-Lizano E., Mar G., Geokas M.C. Assessment of the role of pancreatic proteases in human abdominal aortic aneurysms and occlusive disease. Clin ChimActa 1988; 177: 1-10.

90. Dubost C., Allary M., Oeconomos N. Resection of an aneurysm of the abdominal aorta. Arch Surg 1952, 64, 405-408.

91. Elmore J.R., Keister B.F., Franklin D.P., et al. Expression of matrix metalloproteinases and TIMPs in human abdouminal aortic aneurisms. Ann Vase Surg 1998; issue 3: 221-223

92. Emerton M.E., Shaw- E., Poskitt K., et al. Screening for abdominal aortic aneurysms: a single scan is enough. Br J Surg, 1994, 81 (8) 1112-1113.

93. Faggioli G.L., Stella A., Gargiulo M., Tarantini S., D'Addato M., Ricotta J.J. Morphology of small aneurysms: definition and impact on risk of rupture. Am J Surg 1994;168:131-5.

94. Fillinger M.F., Raghaven M.L., Marra S.P., Cronenwett J.L., Kennedy F.E. In vivo analysis of mechanical wall stress and abdominal aortic aneurysm rupture risk. J Vase Surg 2002;36:589-97.

95. Fong IW, Chiu B, Viira E et al. Rabbit model for Chlamydia pneumoniae infection. J Clin Microbiol. 1997; 35: 48-52.

96. Fowkes F.G., Macintyre C.C., Ruckley C.V. Increasing incidence of aortic aneurysms in England and Wales. Brit Med J1989, 298, 33-35.

97. Franklin I.J., Walton L.J., Greenhalgh R.M., Powell J.T. The influence of indometacin on the metabolism and cytokine secretion of human aneurysmal aorta. Eur J Vase Surg, 1999, 18(1), 35-42.

98. Franklin I.J., Harley S.L., Greenhalgh R.M., Powell J.T. Uptake of tetracycline by aortic aneurysm wall and its effect on inflammation and proteolysis. Br J Surg, 1999, 86, 771-775.

99. George P.M., Travis J., Vissers M.C.M., Winterboura C.C., Carrell R.W. A genetically engineered mutant of alpha-1-antitrypsin protects connective tissue from neutrophil damage and may be useful in lung disease. Lancet 1984; ii: 1426-8.

100. Glagov S., Zarins C., Giddens D.P., Ku D.N. Haemodynamics and atherosclerosis. Insights and perspectives gained from studies of human arteries. Arch Pathol Lab Med 1988; 112: 1018-31

101. Goldstone J., Malone J.M., Moore W.S. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Surgery 1978;83: 425-30.

102. Grange J. J., Davis V., Baxter B.T. Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm: an update and look toward the future. Cardiovasc Surg 1997; 5, 3: 256-265.

103. Grayston J.T., Kuo C-C., Coulson A.S., et al. Chlamydia pneumoniae (TWAR) in atherosclerosis of the carotid artery. Circulation. 1995; 92: 3397-4000.

104. Greenhalgh R.M., Forbes J.F., Fowkers F.G., et al. Early elective open surgical repair of small abdominal aortic aneurysms is not recommended: results of the UK Small Aneurysm Trial. Eur J Vase Endovasc Surg 1998, 16, 462-464.

105. Guirguis E.M., Barber G.G. The natural history of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1991;162:481-3.

106. Hak E., Balm R., Eikelboom B.C. et al. Abdominal aortic aneurysm screening: an epidemiological point of view. Eur J Vase Endovasc Surg. 1996, 11, 270-278.

107. Hallett J.W., Naessens J.M.', Ballard D.J. Early and late outcome of surgical repair for small abdominal aortic aneurysms: a population-based analysis. J Vase Surg, 1993, 18, 684-691.

108. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L. Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vase Surg 2001;22:197-204.

109. Hammond EC. Garfinkel L. Coronary heart disease, stroke, and aortic aneurvsm. Factors in the etiolotiv. Arch Environ Health 1969; 19: 167-82.

110. Harris P.L. The high and lows of endovascular aneurism repair: the first two years of the Eurostar registry. Annals of the Royal College of Surgeons England, 1999, 81(3), 161-165.

111. Hollier L.H. Plate G., O'Brien P.C. et al. Late survival after abdominal aortic aneurysms repair: influence of coronary artery disease. J Vase Surg, 1984, 1, 290299.

112. Hollier L.H., Reigel M.M., Kazmief F.G. Cherry aneurysm in the high-risk patient: a plea for abandonment of nonresective treatment. J Vase Surg, 1991, 5, 491499.

113. Horejs D., Gilbert P., Burstein S., et al. Normal aortoiliac diameters by CT. J Comput Assist Tomogr, 1988, 12, 603-604.

114. Humphreys W.V., Byrne G., James W. Elective abdominal aortic aneurysm operations -the results of a single sergeon series of 243 consecutive operations from a district general hospital. Ann R Surg Engl 2000, 82 64-68.

115. Igary T., Hoshino S., Iwaya F., et al. Results of 256 consecutive abdominal aortic aneurysm repairs using extraperitoneal approach. Cardiovasc Surg, 2001, 9(3), 249253.

116. Imura T. Yamamoto K. Kanamori K. Mikami T. Yasuda H. Non-invasive ultrasonic measurement of the elastic properties of the human abdominal aorta. Cardiovasc Res 1986; 20-208-14.

117. Johansen K., Koepsell T. Familial tendency for abdominal aortic aneurysms. JAMA 1986; 256: 1934-6.

118. Johansson G., Swedenborg J. Ruptured abdominal aneurysm: a study of incidence and mortality. Br J Surg, 1986, 73, 101-103.

119. Johnston K.W., Rutherford R., Tilson M., et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J Vase Surg, 1991, 13, 444-450.

120. Jovonen J., Jovonen T., Laurila A., et al. Demonstraiton of Chlamydia pneumoniae in the walls of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1997; 25: 499505.

121. Kahn H. The Dorn study of smoking and mortality among US veterans: report on 8; years of observation. National Cancer Institute Monographs 1966: 19: 1-125.

122. Karlsson L, Gnarpe J, Naas J et al Detection of viable Chlamydia pneumoniae in abdominal aortic aneurysms. Eur J Vase Surg 2000; 19: 630-35.

123. Koch A.E., Haines G.K., Rizzo R.J., et al. Human abdominal aortic aneurysms. Immunophenotypic analysis suggesting an immune-mediated response. Am J Pathol 1990; 137: 1 199-213

124. Krupski W.C., Bass A., Thurston D.W., Dilley R.B. Utility of computed tomography for surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1990;125:1345-50.

125. Kuivaniemi H., Tromp G., Prockop D.J. Genetic causes of aortic aneurysms. Unlearning at least part of what the textbooks say. J Clin Invest 1991; 88: 1441-4.

126. Kuo C-C., Gown A.M., Benditt E.P., Grayston J.T. Detection of Chlamydia pneumoniae in aortic lesions of atherosclerosis by immunocytochemical stain. Arterioscler Thromb 1993; 13: 1501-04.

127. Kwaan J. The value of arteriography before abdominal aortic aneurysmectomy. Am J Surg, 1977, 134, 108-114.

128. Laitinen K, Laurila A, Pyhala L et al. Chlamydia pneumoniae infection induce inflammatory changes in aortas of rabbit. Infect Immun 1997; 65: 4832-35.

129. Landman M., Kivisaary L., Bondestem S., et al. Diagnosis value of ultrasonography, computed tomorgaphy and angyography in ruptured aortic aneurysms. Eur J Radiol 1984, 4, 248-253.

130. Leather R.P., ShahD.M., Kaufman J.L., et al.Camparative analysis of retroperitoneal and transperitoneal aortic replacement for aneurysm. Surg Gynecol Obstet, 1989, 168, 387-393.

131. Lederle F.A., Wolker J.M., Reinke D.B. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound. Arch Intern Med, 1988, 148, 8, 1753-1756.

132. Lederle F.A. Risk of rupture of large abdominal aortic aneurysmsrdisagreement among vascular surgeons. Arch Intern Med 1996;156:1007-9.

133. Lederle F.A., Johnson G.R., Wilson S.E. et al. Prevalence and assotiations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Ann Intern Med 1997, 126, 441-449.

134. Lederle F.A., Wilson S.E., Johnson G.R., et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-44.

135. Lederle F.A, Johnson GR, Wilson SE, et al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002;287:2968-72.

136. Lee G.K.T., Ling D., Heiken G.P., et al. Magnetic resonance imaging of abdominal aortic aneurysms. AGR, 1984; 143: 1197-202.

137. Leger A.S., Spencely M., McCollum C.N., Mossa M. Screening for abdominal aortic aneurysms: a computer assisted cost-utility analysis. Eur J Vase Endovasc Surg. 1996, 11,2, 183-190.

138. Liddington M.I., Heather B.P. The relationship between aortic diameter and body habitus. Eur J Vase Endovasc Surg. 1992, 6, 89-92.

139. Lieberman J., Scheib J.S., Googe P.B., Ichiki A.T., Goldman M.H. Inflammatory abdominal aortic aneurysm and the associated T-cell reaction: a case study. J Vase Surg 7992; 15:569-72.

140. Lillienfield D.E., Gunderson P.D., Sprafka J.M., Vargas C. Epidemiology of aortic aneurysms: 1. Mortality trends in the United States. Arteriosklerosis, 1987, 7, 637-643.

141. Limet R., Sakalihassan N., Albert A. Determination of the expansion rate and incidence of rupture of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1991;14:540-8.

142. Lindholt J.S., Vammen S., Juul S. The validity of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vase Surg. 1999, 17, 472475.

143. Littooy F.N., Steffan G., Greisler H.P., White T.L., Baker W.H. Use of sequential B-mode ultrasonography to manage abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1989; 124:419-21.

144. Loh C.S., Stevenson I.M., Wu A.V., Eyes B Ultrasound scan for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg, 1989, 76, 417.

145. Louwrens H.D., Kwaan H.C., Pearce W.H., Yao J.S., Verrusio E. Plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor expression by normal and aneurysmal human aortic smooth muscle cells in culture. Eur J Vase Surg 1995 Oct;10(3):289-93 Related

146. MacSweeney S.T.R., Young G., Greenhalgh R.M., Powell J.T. Mechanical properties of the aneurysmal aorta. Br J Surg 1992; 79: 1281-4.

147. MacSweeney S.T.R., O'Meara M., Alexander C., O'Malley M.K., Powell J.T., Greenhalgh R.M. High prevalence of unsuspected abdominal aortic aneurysm in patients with confirmed symptomatic peripheral or cerebral disease. Br J Surg 1993; 80: 582-4.

148. MacSweeney S.T.R., Ellis M., Worrell P.C., Greenhalgh R.M., Powell J.T. Smoking and growth rate of small abdominal aortic aneurysms-. Lancet 1994;344:651-2.

149. Mac Sweeney S.T.R., Powell J.T., Greenhalgh R.M. Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 1994; 81: 935-41.

150. MacSweeney S.T.R., Powell J.T., Greenhalgh R.M. Abdominal aortic aneurysms grow more quickly in smokers. Br J Surg 1994; 81: 614 (Abstract).

151. Martin P. On abdominal aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino) 1978; 19: 597-8.

152. May J., White G.H., Waugh R., et al. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg, 1999, 7(5), 484-490.

153. McDonald DA. Blood Flow in Arteries. London: Edward Arnold. 1974.

154. McFarlane M.J. The epidemiologic necropsy for abdominal aortic aneurysms. JAMA, 1991, 265, 2085-2088.

155. McMillan W.D., Pearce W.H. Increased plasma levels of metalloproteinase-9 are associated with abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1999 Jan;29(l): 122-7; discussion 127-9

156. Mealy K, Salman A. The true incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Surg. 1988, 2, 405-408.

157. Melton L.J., Bickerstaff L.K., Hollier L.H. Changing incidence of abdominal aortic aneurysms: a population based study. Amer J Epidemiol, 1984, 158, 19-23.

158. Menashi S., Campa J.S., Greenhalgh R.M., Powell J.T. Collagen in abdominal aortic aneurysm: typing, content, and degradation. J Vase Surg 1987; 578-82.

159. Miralles M., Wester W., Sicard G.A., et al. Indomethacin inhibits expansion of experimental aortic aneurysms via inhibition of the cox2 isiform of cyclooxygenase. J Vase Surg, 1999, 29(5), 884-892

160. Mitchinson M.J. Retroperitoneal fibrosis revisited. Arch Pathol Lab Mat 1986; 110:784-6.

161. Moosa H.H., Peitzman A.B., Steed D.L., Julian T.B., Jarrett F., Webster M.W., Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Arch Surg 1989; 124: 673-5.

162. Morris G.E., Hubburd C.S., Quick C.R. An abdominal aortic aneurysm screening programe for all males over the age of 50 years. Eur J Vase Surg, 1994, 8, 156-160.

163. Nakamura M., Tachieda R., Niinuma H., et al Circulating biochemical marker levels of collagen metabolisn are abnormal in patients with abdominal aortic aneurysm. Angiology. 2000;51: issue 5 385-389.

164. Naylor A.R., Webb J., Fowkes F.G., Ruckley C.V. Trends in abdominal aortic aneurysm surgery in Scotland (1971-1984). Eur J Surg, 1988, 2217-2221.

165. Nevitt M.P., Ballard D.J., Hallett J.W. Jr. Prognosis of abdominal aortic aneurysms. A population-based study. N Engl J Med 1989;321:1009-14.

166. Nichollos S.C. Management of small abdominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg 1999, 7,481-83.

167. Norrgard O., Rais O., Angquist K.A. Familial occurrence of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1984; 95: 650-6.

168. Norrgard O., Angquist K.A., Johnson O. Familial aortic aneurysms: serum concentrations of triglyceride, cholesterol. HDL-cholesterol and VLDL+LDD-cholesterol. Br J Surg 1985; 72: 113-16

169. Norrgard O., Angquist K.A., Dahlen G. High concentrations of Lp(a) lipoprotein in serum are common among patients with abdominal aortic aneurysms. Int Angiol 1988; 7:46-9.

170. Olsen P.S., Schroeder T., Agerscov K., et al. Surgery for abdominal aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg. 1991, 32, 636-642.

171. Ostergaard J.R., Oxlund H., Collagen type III deficiency in patients with rupture of intracranial saccular aneurysms. JNeurosurg 1987; 67: 690-6.

172. Palombo T. Matrix metalloproteinases. J Cardiovasc Surg. 1999; Vol 40; 2: 257260.

173. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vase Surg, 1991 5(6), 491.

174. Pedersen O.M., Aslaksen A., Vik Mo H. Ultrasound measurement of the luminal diameter of the abdominal aorta and iliac arteries in patients without vascular disease. J Vase Surg, 1993, 17, 596-601.

175. Petersen E.s Boman J., Persson K. et al. Chlamydia pneumoniae in human abdominal aortic aneurysms. Eur J Vase Surg 1998; 15: 138-42

176. Petersen E., Gineitis A., Wagberg F., Angquist K.A. Activity of matrix metalloproteinase-2 and -9 in abdominal aortic aneurysms. Relation to size and rupture. Eur J Vase Surg 2000 Nov;20(5):457-61

177. Petersen E., Boman J., Wagberg F. et al. In vitro degradation of aortic elastin by Chlamydia pneumoniae. Eur J Vase Surg 2001; 22: 443-47.

178. Pevec W.C., Holcroft J.W., Blaisdell W.F. Ligation and extraanatomic arterial reconstruction for the treatment of aneurysms of the abdominal aorta. J Vase Surg, 1994, 20, 4, 629-636.

179. Philips S.M., King D. The role to detect aortic aneurisms in "urological" patients. Eur J Vase Surg, 1993, 7,298-300.

180. Pillari G., Chang J.B., Zito J., et al. Computed tomography of abdominal aortic aneurysm. Arch Surg, 1988, 123, 727-732.

181. Pope F.M., Nicholls A.C., Narcisi P., et al. Type III collagen mutation in Ehlers-Danlos syndrome type IV and other related disorders. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 285-302.

182. Poulias G.E., Doudoulakis N., Skoutas B., et al., Abdouminal aneurysmectomy and determinants of improved results and late survival. Surgical considerations in 672 operations and 1-15 years follow-up. J Cardiovasc Surg, 1994, 35, 115-121.

183. Powell J.T., Greenhalgh R.M. Cellular, enzymatic, and genetic factors in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1989; 9: 297-304.

184. Powell J.T., Greenhalgh R.M. Abdominal aortic aneurysm. Vascular Medicine Review 1992; 3:41 -524.

185. Powell J.T., Vine N., Crossman M. On the accumulation of aspartate in elastin and other proteins of the ageing aorta. Atherosclerosis 1992; 97: 201 -8.

186. Powell J.T., Greenhalgh RM. Genetic variation on chromosome 16 and the growth of abdominal aortic aneurysms. In: Yao JST. Pearce WH. eds. Technologies in Vascular Surgery. Philadelphia. Pennsylvania: WB Saunders. 1992: 40-6.

187. Powell J.T., Adamson J., MacSweeney S.T.R., Greenhalgh R.M., Humphries S.E., Henney A.M. Influence of type HI collagen genotype on aortic diameter and disease. Br J Surg 1993; 80: 1246-8.

188. Ramirez F., Periera L., Zhang H., Lee B. The fibrillin-Marfan syndrome connection. Bioessays 1993; 15: 589-94.

189. Reed W.W., Hallett J.W. Jr, Damiano M.A., Ballard D.J. Learning from the last ultrasound: a population-based study of patients with abdominal aortic aneurysm. Arch Intern Med 1997;157:2064-8.

190. Risso R.J., McCarthy W.J., Dixit S.N. et al. Collagen types and matrix protein content in human abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1989; 10:365-73.

191. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta. Surgery, 1963, 53, 8789.

192. Rosenbaum G.J., Arroyo P.J., Sivina M. Retroperitoneal approach used exclusively with epidural anesthesia for infrarenal aortic disease. Am J Surg, 1994, 168, 136-139.

193. Roy C.S. The elastic properties of the arterial wall. J Physiol (Lond) 1980; 3: 125-59.

194. Rucker R.B., Tinker D. Structure and metabolism of arterial elastin. Int Rev Exp Pathol 1977; 17: 1 -47.

195. Rutherford R.B., Baker DJ., Johnston W.K. et al. Recommended standarts for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vase Surg 1997 26, 3,517-539.

196. Satta J., Laurila A., Paakko P., et al. Chronic inflammation and elastin degradation in abdominal aortic aneurysm disease: an immunohistochemical and electron microscopic study. Eur J Vase Surg 1998 Apr; 15(4):313-9

197. Sayers R.D., Thompson M.M., Nasim A., et al. Surgical management of 671 abdominal aortic aneurysms: a 13 year review from a single centre. Eur J Vase Surg, 1997, 13, 322-327.

198. Schewe C.K., Schweikart H.P., Hammel G., Spengel F.A., Zollner N., Zoller W.G. Influence of selective management on the prognosis and the risk of rupture of abdominal aortic aneurysms. Clin Investig, 1994;72:585-91.

199. Schurink G.W., Van Baalen J.M., Visser M.J., Van Bockel J.H. Thrombus within an aortic aneurysm does not reduce pressure on the aneurysmal wall. J Vase Surg 2000;31:501-6.

200. Schwartz R.A., Nichols WK., Silver D. Is thrombosis of the infrarenal abdominal aortic aneurysmsan acceptable alternative? J Vase Surg, 1986, 3, 448-455.

201. Scott R.A., Ashton H., Kay D.N. Abdominal aortic aneurysm in 4237 screened patients: prevalence, development and management over 6 years. Br J Surg. 1991, 78, 1122-1125.

202. Scott RA, Tisi PV, Ashton HA, Allen DR. Abdominal aortic aneurysm rupture rates: a 7-year follow-up of the entire abdominal aortic aneurysm population detected by screening. J Vase Surg 1998;28:124-8.

203. Sicard G.A., Allen B.T., Munn J.S., et al. Retroperitoneal versus transperitoneal approach for repair of abdominal aortic aneurysms. Surg Clin North Am, 1989, 69, 795-806.

204. Sicard G.A., Reilly J.M., Rubin B.G. et al. Transabdominal versus retroperitoneal incision for abdominal aortic surgery: report of a prospective randomized trial. J Vase Surg, 1995,21, 174-183.

205. Sieunarine K., Lowrense-Brown M.M.D., Goodman M.A. Comparison of transperitineal and retroperitoneal approaches for infrarenal aortic surgery: early and late results. J Cardiovasc surg, 1997, 5,71-76.

206. Simoni G., Pastorino C., Perroni R., et al. Screening for abdominal aortic aneurysms and assosiated risk factors in a general population. Eur J Vase Surg 1995,10, 207-210.

207. Sharp W.V., Donovan D.L. Retroperitoneal approach to the abdominal aorta: revisited. J Cardiovasc Surg, 1987, 28, 270-273.

208. Shepard A.D., Scott G.R., Mackey W.C. et al. Retroperitoneal approach to high-risk abdominal aortic aneurysms. Arch Surg, 1986, 121, 444-449.

209. Smith F.C., Grimshaw N., Paterson I.S. et al. Community-based aortic aneurysm screening. Br J Surg, 1992, 79, suppl, 152.

210. Smoking, lung function and the prognosis of abdominal aortic aneurysm. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Eur J Vase Surg 2000; 19: 636-42.

211. Sonesson B.5 Hansen F., Stale H., et al. Compliance and diameter in the human abdominal aorta the influence of age and sex. Eur J Vase Surg, 1993, 7, 690-697.

212. Spittell J.A. Jr. Hypertension and arterial aneurysm. J Am Coll Cardiol 1983; 1:533-40.

213. Stella A., Gargiulo M., Pasquinelli G., et al. The cellular component in the parietal infiltrate of inflammatory abdominal aortic aneurysms (IAAA). Eur J Vase Surg 1991; 5:65-70.

214. Sterpetti A.V., Hunter W.J., Feldhaus R.J., et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta: incidence, pathologic, and etiologic considerations. J Vase Surg 1989; 9: 643-50.

215. Sterpetti A.V., Cavallaro A, Cavallari N, et al. Factors influencing the rupture of abdominal aortic aneurysms. Surg Gynecol Obstet 1991;173:175-8.

216. Strachan D.P. Predictors of death from aortic aneurysm among middleaged men: the Whitehall study. Br J Surg 1991;78:401-4.

217. Strong JP. Richards ML. Cigarette smoking and atherosclerosis in autopsied men. Atherosclerosis 1976; 23: 45 I -76.

218. Szostek M., Malek A., Ciepka L., et al. Surgical manegement of abdominal aortic aneurysms in Poland. A multi-centre study. Intern Angiol 1993, 12, 318-322.

219. Tambiah J, Franklin IJ, Trendell-Smith N et al. Provocation of experimental aortic inflammation and dilatation by inflammatory mediators and Chlamydia pneumoniae. BrJSurg2№\ Jul;88 (7):935-40.

220. Tambyraja A.L., Stuart W.P., Sala Tenna A.S., et al. Non-operative management of high-risk patients with small abdominal aortic aneurysm. Eur J Vase Surg, 2003, 26, 401-404.

221. Tennant W.G., Hartnell G.G., Baird R.N., Horrocks M. Radiologic investigation of abdominal aortic aneurysm disease: Comparison of three modalities in staging and detection of inflammatory change. J Vase Surg, 1993, 17, 703-9.

222. Tilson M.D., Stansel H. Differences in results for aneurysm vs occlusive disease after bifurcation grafts: results of 100 elective grafts. Arch Surg 1980; 115: 11 73-5.

223. Tilson M.D., Seashore M.R. Human genetics of the abdominal aortic aneurysm. Surg Gynecol Obstet 1984; 158: 129-32.

224. Todd G.J., Nowygrod R., Bevenisty A. et al. The accuracy of CT scanning in the diagnosis of abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vase Surg. 1991, 13,302-310.

225. Tromp G. Wu Y., Prockop D.J. et al. Sequencing of cDNA from 50 unrelated patients reveals that mutations in the triple-helical domain of type III procollagen are an infrequent cause of aortic aneurysms. J Clin Invest 1993:91: 2539-45.

226. Turk K.A. The postmorten incidence of abdominal aortic aneurysms. Proc R Soc Med, 1965, 869-870.

227. Twomey A. Twomey E. Wilkins RA. Lewis JD. Unrecognised aneurysmal disease in male hypertensive patients. IntAngiol 1986; 5: 269-73.

228. Verloes A, Sakalihasan N, Koulischer L, Limet R. Aneurysms of the abdominal aorta: familial and genetic aspects in three hundred thirteen pedigrees. J Vase Surg 1995;21:646-55.

229. Vollmar J. Das Bauchaortenaneurisma. Chirurg, 1980, 56, 3, 238-242.

230. Vorp D.A., Raghavan M.L., Webster M.W. Mechanical wall stress in abdominal aortic aneurysm: influence of diameter and asymmetry. J Vase Surg 1998;27:632-9.

231. Vowden P., Wilkinson D., Ausobsky J.R. et al. A comparison of three imaging technicues in the assessment of abdominal aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg. 1990, 31, 170-172.

232. Webster M.W., St Jean P.L., Steed D.L., Ferrell R.E., Majumder P.P. Abdominal aortic aneurysm: results of a family study. J Vase Surg 1991:13:366-72.

233. White J.V., Haas K., Phillips S., Comerota A.J. Adventitial elastolysis is a primary event in aneurysm formation. J Vase Surg 1993; 17: 371-81.f)

234. Williams G.M., Ricotta J., Zinner M., et al. The extended retroperitoneal approach for treatment of extensive atherosclerosis of the aorta and renal vessels. Surgery, 1980, 88: 846-855.

235. Wilmink A.B., Pleumeekers H.J., Hoes A.W., et al. The infrarenal aortic diameter in relation to age: only part of the population in older age groups shows an increase. Eur J Vase Surg, 1998, 16, 431-437.

236. Wolf Y.G., Thomas W.S., Brennan F.J., Goff WG, Sise M.J., Bernstein E.F. Computed tomography scanning findings associated with rapid expansion of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1994;20:529-38.

237. Wolinsky H.} Glagov S. Nature of species differences in the medial distribution of aortic vasa vasorum in mammals. Circ Res 1967:20:409-21.

238. Wolinsky H., Glagov S. A lamellar unit of aortic medial structure and function in mammals. Circ Res 1967; 20: 99-111.

239. Wolinsky H., Glagov S. Structural basis for the static mechanical properties of the aortic media. Circ Res 1964; 14: 400-13.

240. Zarins C.K., Glagov S., Vesselinovitch D., Wissler R.W. Aneurysm formation in experimental atherosclerosis: relationship to plaque evolution. J Vase Surg 1990: 12: 246-56

241. Zarins C.K., White R.A., Fogarty T.J. Aneurysm rupture after endovascular repair using the AneuRx stent graft. J Vase Surg, 2000 31(5), 960-970.

242. Zatina M.A., Zarins C.K., Gewertz B.L., Glagov S. Role of median lamellar architecture in the pathogenesis of aortic aneurysms. J Vase Surg 1984; 1:442-8.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактика лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты (АБА)

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты (АБА)

Оглавление диссертации Толстов, Павел Александрович :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Толстов, Павел Александрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика лечения больных с неосложненными формами аневризм брюшного отдела аорты (АБА)"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Толстов, Павел Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций