Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в уточненной диагностике аневризм брюшного отдела аорты

п

На правах рукописи

Платонова Анна Геннадьевна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В УТОЧНЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ АНЕВРИЗМ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ.

14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (директор - члеи-корр. РАМН, профессор Г.А.Оноприенко)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Портной доктор медицинских наук, профессор П.О.Казанчян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Кривенко доктор медицинских наук Р.М.Григорян

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский

Университет.

Защита состоится "_"_ 1999 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.084.07.01. в Российском научном центре рентгенора-диологии МЗ РФ по адресу: 117837, Москва, Профосюзная, 86.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.М.Политова

- ЧЪЪ.9 о

Актуальность проблемы

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) в настоящее время заняла достаточно прочные позиции в практическом здравоохранении. Имеется большое количество работ, посвященных диагностике различных заболеваний брюшной полости н забрюшинного пространства и, в частности, аневризмам брюшной аорты (АБА), остающимся одной из самых актуальных проблем современной ангиологии (Вилявин М.Ю. с соавт. 1989, Покровский A.B. с соавт. 1990, Зубарев А.Р. с соавт. 1991, Гришин И.Н. с соавт. 1992, Ка-занчян П.О. с соавт. 1993, Спиридонов A.A. с соавт. 1996, Фисенко Е.П. с соавт. 1996, Pavone Р. 1990, , Simoni G. et al. 1996, Дарлинг III P.K с соавт. 1997 и др). По данным Тодуа Ф.И. с соавт. 1989, Никитаева Н.С. с соавт. 1992, Араблинского A.B. 1993, Gomes М. et al. 1994 и др. применение последовательного компьютерного сканирования позволяет получить достаточную информацию о локализации и размерах аневризмы, состоянии аневризматиче-ского мешка, ннутрипросветном тромбе, а также степени вовлечения почечных и подвздошных сосудов в патологический процесс. Кроме того, по данным РКТ можно диагностировать осложнения аневризмы, такие как разрыв и расслоение ее стенок. Однако, до настоящего времени все еще недостаточно освещены моменты, связанные с возможностями РКТ в выявлении изменений, происходящих в самой измененной стенке аорты и внутри аневризмагиче-ского мешка, которые в основном и предопределяют риск развития осложнений. Неоднозначно отражены и сравнительные аспекты РКТ с существующими методами диагностики АБА и, прежде всего УЗИ и ангиографией. По существу отсутствуют работы, в которых бы рассматривалась сравнительная оценка результатов комплексного лучевого обследования с данными оперативных вмешательств и морфологического изучения резецированных фрагментов апсвризматичсски измененной аорты.

После появления в практическом здравоохранении группы новых технологий, в том числе и РКТ, обозначилась и такая новая проблема как «медицинская экономика», указывающая на необходимость научно-практического обоснования новых дорогостоящих методов с помощью разумных, как с диагностических, так и экономических позиций алгоритмов.

Цель и задачи исследования

Основная цель исследования - дать объективную оценку возможностей РКТ, выполненной на аппаратах III поколения, в уточненной диагностике аневризм брюшной аорты.

Для ее конкретного решения были определены следующие задачи:

1. Исследовать разрешающую способность компьютерных томографов III поколения в выявлении АБА, их осложнений и факторов, повышающих угрозу разрыва измененной стенки аорты для оптимальной тактики ведения больного.

2. Разработать рациональную методику РКТ - исследования в уточненной диагностике АБА для планирования адекватного подхода и тактики хирургического вмешательства.

3. Определить информативность и чувствительность РКТ путем сравнения полученных данных с результатами УЗИ и ангиографии, а также с интраоперациоиной картиной заболевания и морфологического изучения резецированных фрагментов аорты.

4. Уточнить показания к комплексному применению УЗИ, РКТ и аорто-графии при диагностике АБА и ее осложнений. Выработать оптимальный диагностический алгоритм использования этих методов.

Новизна исследования

На большом клиническом материале (197 больных) проведен сравнительный анализ результатов РКТ с другими методами лучевой диагностики (УЗИ, ангиографии), а также с данными оперативных вмешательств и морфологического изучения резецированных фрагментов аорты. Исследована разрешающая способность компьютерных томографов III поколения в выявлении факторов, повышающих угрозу разрыва стенки аорты, позволяя планировать оптимальную тактику ведения больного и проведение оперативного вмешательства до наступления осложнений.

Разработана рациональная РКТ - методика исследования ЛБЛ и ее осложнений с целью получения информации, необходимой для проведения адекватного хирургического вмешательства.

На основании сопоставления лучевых методов исследования всесторонне рассмотрена роль РКТ в комплексном обследовании больных с АБА, а также определены диагностические возможности каждого из этих методов исследования. Выработан диагностический алгоритм комплексного обследования больных с АБА.

Практическая значимость

Использование в практике полученных РКТ-результатов позволяет своевременно выявить факторы, определяющие течение заболевания и риск развития осложнений АБА, а также проведение хирургического лечения до юс наступления. Важным с практической точки зрения является представленная в работе методика РКТ в уточненной диагностике АБА, позволяющая определить тактические и технические аспекты предстоящего оперативного вмешательства.

Также важным практическим элементом работы является то обстоятельство, что вся доказанная в работе весьма эффективная роль РКТ в диагностике

аневризм брюшной аорты и ее осложнений получена на компьютерных томографах III поколения, сегодня ставших достаточно доступными для их широкого применения в условиях практического здравоохранения нашей страны.

Проведенный сравнительный анализ данных РКТ с результатами УЗИ и ангиографии, позволил объективно оценить роль РКТ в комплексной диагностике АБА, резко сокращая применение инвазивных методов исследования и, прежде всего ангиографии. Вместе с тем, за счет более четкого определения показаний к применению каждого из лучевых методов повышается диагностическая эффективность этих методов, что позволяет уменьшить экономические затраты и время обследования.

Важным с практической точки зрения является выработанный оптимальный алгоритм использования УЗИ, РКТ и ангиографии при диагностике АБА и ее осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование больных с подозрением на аневризму аорты должно проводиться поэтапно, последовательно и целенаправленно (УЗИ - первично, РКТ - как основной метод диагностики АБА, ангиография - при необходимости уточнения состояния почечных и подвздошных артерий).

2. Разрешающая способность компьютерных томографов III поколения позволяет выявить факторы, повышающие угрозу разрыва АБА, а также уточнить локализацию и место разрыва в 67,9%.

3. С целью получения полной информации, необходимой в плане предстоящего оперативного вмешательства и уменьшения времени исследования, РКТ сканирование должно проводится по определенной предложенной в работе методике.

Апробация работы

Основные этапы и результаты исследований были представлены на заседаниях Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (г. Москва, 1998 г.), научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области (г. Москва, 1998 г.), на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отдела, отделения абдоминальной хирургии, отделения сосудистой хирургии и кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ (1999 г.).

Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в МОНИКИ. Результаты работы внедрены в практическую деятельность больницы N 1 г. Воскресенска.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена нaJ^&тpaницax машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 8 таблиц и 61 рисунок. Библиографический указатель включает 78 отечественных и 148 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы

В работе проанализированы результаты проведенной в отделе лучевой диагностики МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского комплексного обследования 197 больных с направительным диагнозом - аневризма брюшного отдела аорты, находящихся на обследовании и лечении в отделении сосудистой хирургии института.

Ультразвуковое сканирование в качестве скринингового метода было проведено 188 больным, РКТ - 178 и ангиографическое исследование - 23. В 9 наблюдениях, с подозрением на разрыв АБА, в связи с тяжестью состояния больного РКТ сканирование было первым и основным методом диагностики. В 19 случаях УЗИ уже на первом этапе, позволило снять диагноз АБА: у 12 больных выявлена преданевризматическая дилятация аорты, т.е. диаметр аорты не превышал 3,5 см; у 7 - диагностирована патология других органов, имитирующая аневризму (в дальнейшем эти наблюдения нами не рассматривались).

Диагноз аневризмы абдоминального отдела аорты был установлен у 178 больных.

Возрастной состав больных и распределение их по полу представлены на диаграмме №1.

Диаграмма №1

Распределение больных с аневризмой аорты по полу и возрасту

82

< 40 41-50 51-60 61-70 >70 возраст, в годах

□ мужнины ■ женщины

Наблюдаемые нами больные были в возрасте от 36 до 85 лет. Как видно на этой диаграмме наиболее часто АБА имела место у больных в возрасте от 61 до 70 лет (90 (50,6%) наблюдений), что подтверждают общеизвестные данные, характеризующие возрастные особенности больных с аневризмами брюшного отдела аорты.

Среди всех больных с АБА отмечалось значительное преобладание мужчин -157 (88,2%), женщин было - 21 (11,8%). Соотношение лиц мужского и женского пола составило 7,5 : 1.

В 141 (79,2%) случае была диагностирована неосложненная АБА, в 37 (20,8%) - АБА с осложнениями: в 9 наблюдениях выявлено расслоение стенки аневризматически измененной аорты и у 28 - разрыв.

Всех исследованных больных с АБА мы подразделили на две группы: 1 - неосложненные и 2 - осложненные аневризмы (расслоение или разрыв ее стенки).

Распределение больных с АБА по локализации патологического процесса представлены на диаграмме №2.

Диаграмма №2

Распределение больных с аневризмой аорты по стадии и локализации.

7%

□ инфраренальные

□ интерренальные И супраренальные

□ торакоабдоминальные

Внешний круг - неосложненные аневризмы Внутренний круг — осложненные аневризмы

Как показано на данной диаграмме в первой группе (неосложненные) аневризмы встречались чаще всего в инфраренальном отделе брюшного отдела аорты - у 111 (78,7%) больных, намного меньше в интерреналь-ном - 17 (12%) больных, в торакоабдоминальном ее отделе - у 10 (7,1%) больных и только в 3 случаях (2,1%) - в супраренальном отделе аорты, т.е. с захватом в патологический процесс висцеральных ветвей аорты. При этом, как видно диаграмме №2, развитие осложнений напрямую зависит от локализации аневризмы, которые гораздо чаще отмечены в супраренальном отделе -57,1% и при распространении абдоминальной аневризмы на грудной отдел аорты - 52,4%. В тоже время, процент осложнений аневризм иифраренально-го отдела составил всего 15,3%, интерренального - 10,5%.

Диаграмма №3

Распределение больных с осложненными аневризмами аорты в зависимости от локализации.

100%

а. ш о х га К

=Г

га р>

х ц

го

о с

Вместе с тем, как видно на диаграмме №3 в супраренальном отделе чаще определялась аневризма с расслоением (75%), тогда как в инфраренальном отделе диагностирована АБА с разрывом в 100%, расслоение в этом отделе аорты не отмечено, что полностью согласуется с данными литературы.

Диаграмма №4

Распределение больных с аневризмой брюшной аорты по стадиям заболевания и размерам аневризмы

Количество больных, %

неосложненные осложненные

Я свыше 5 см Щ до 5 см !

стадии АБА

На диаграмме №4 представлены размеры аиевризм у исследованных больных в зависимости от стадии заболевания. Из приведенных данных видно, что, как правило, осложнения наблюдаются при аневризмах большого диаметра: свыше 5 см - в 91,9% . В то же время, хотя и достаточно редко, в наших наблюдениях определялся разрыв или расслоение малых аневризм (до 5 см) - в 8,3% (3 осложненных из 36 исследованных).

Верификация полученных во время исследования данных проводилась интраоперационно и при морфологическом изучении резецированных фрагментов аневризматически измененной аорты у 146 больных, у 2 - но материалам секции (разрыв аневризмы привел к летальному исходу). У остальных больных окончательный диагноз базировался на результатах РКТ сканирования с учетом их сопоставления с другими, использованными в работе методами лучевой диагностики (УЗИ, ангиография).

Из общего количества больных было прооперировано 146 человек, в остальных 30 случаях: у 17 больных с малой аневризмой оперативное вмешательство отложено (с динамическим контролем состояния аневризматического мешка), 13 больных от хирургического вмешательства отказались.

Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах "Ллока" -850-680" и "Алока" - 880-1700" с цветным и энергетическим догшером, рабо-

тающими в режиме реального времени. Использовались линейные и конвекс-ные датчики с частотой 3,5; 5,0 и 7,5 МГц. Фиксация ультразвукового изображения производилась на термостойкую бумагу.

Ангиографическое исследование проводилось путем высокой транс-люмбальной пункцией аорты или чрезкожной пункции и катетеризации артерий по Сельдингеру подмышечным и, в редких случаях, бедренным доступом на аппарате Ангиоскоп - ДЗЗ с сериографом и киноангиографией, фирмы "Siemens". Рентгеновское документирование результатов выполнялось на рентгеновскую крупноформатную пленку 35x35см или на кинопленку 35x35мм.

Рентгенокомпьютерная томография проводилась на аппаратах "CT Мах" фирмы "General Electric", III поколения.

Специальная подготовка для проведения рентгеновской компьютерной томографии не проводилась. При исследовании больного в плановом порядке накануне производилось контрастирование петель кишечника, которое достигалось приемом пациентом за 12 и 2 часа до сканирования по 10 мл 76% йод-содержащего водорастворимого контрастного раствора, предварительно разведенного в 200 мл воды и такое же количество непосредственно перед исследованием (за 5 - 10 минут).

Исследование аорты проходило в условиях нативной контрастности и с обязательным "контрастным усилением".

По разработанной нами методике проведение РКТ исследования брюшной аорты всегда начиналось с ее супраренального отдела - как правило, это верхний край XI грудного позвонка. Толщина томографического среза составляла 10 мм ири томографическом шаге - 10 и 20 мм. Для более четкого определения отходящих от аорты висцеральных и почечных артерий, по применяемой нами методике, толщина среза и "шаг стола" уменьшались до 5 мм.

При обнаружении на компьютерных скапах аневризматически измененной аорты уже на уровне отхождения от аорты висцеральных ветвей зону исследования расширяли и на грудной отдел.

С помощью РКТ визуализировался весь брюшной отдел аорты до бифуркации с захватом начальных отделов общих подвздошных артерий. В случаях аневризматического поражения последних исследование продолжалось до уровня уменьшения диаметра этих сосудов и невозможности их интерприта-ции из-за малого калибра.

Затем проводилось в/в усиление, которое достигалось ручным введением в локтевую вену 40 мл 60 - 76% водорастворимого контрастного вещества и исследование повторялось.

Для уменьшения времени сканирования и оптимального контрастирования измененной части аорты использовалась программа "Seg scan". При этом сканирование начиналось сразу же после окончания введения йодсодер-жащего раствора, без предварительного смещения стола, на уровне зоны наибольшего интереса, которая была предварительно выбрана врачом-исследователем.

Весь полученный материал фиксировался на рентгеновскую пленку и (или) флоппи диски для последующей обработки.

Основные положения разработанной нами методики:

- сканирование всегда начиналось с супраренального отдела аорты;

- на уровне отхождения почечных артерий толщину среза и шаг томографа сокращали до 5 мм;

- исследование продолжали до уровня уменьшения диаметра общих подвздошных артерий и невозможности их визуализации;

- после в\в введения контрастного препарата использовали программу «Seg Scan».

Основным принципом разработки данной методики явилось получение информации, необходимой для определения оптимальной тактики ведения больных и выполнения хирургического вмешательства.

Результаты и обсуждение

РКТ сканирование аорты всегда начиналось с супраренального отдела, что позволяло диагностировать расширение аорты выше уровня от-хождения висцеральных сосудов, более четко определять взаимоотношение аневризмы с ними и, прежде всего, почечными артериями, своевременно диагностировать «восходящий» тромбоз на неизмененную часть аорты. Так, в 131 (73,6%) наблюдении, с помощью РКТ, диагностирована аневризма инфрарснального отдела аорты, у 19 больных - аневризма ин-терренального отдела, в 7 (3,9%) случаях - аневризма супраренального отдела.

При наличии изменений в аорте на уровне супраренального отдела РКТ исследование расширяли и на грудной ее отдел. У 2) (11,8%) больного выявлена торакоабдоминальная аневризма. При этом, в 4 случаях была диагностирована аневризма аорты в ввде «песочных часов», т.е. отмечалась аневризма аорты на уровне нижне-грудного и супраренального отдела, нормализация ее просвета на уровне отхождения почечных артерий и вновь расширение ее в инфраренальном отделе.

Рентгенокомпьютерная томография позволяет с высокой точностью измерить поперечник аорты, поданным наших исследований аневризмы диаметром свыше 5 см выявлены у 142 (79,8%) больных, т.е. те, для которых более характерно наличие клинической симптоматики. Менее 5 см (т.н. малые аневризмы) диагностированы в 36 (20,3%) случаях. Выделение малых аневризм аорты обосновано, поскольку тактика ведения таких больных существенно отличается в пользу динамического наблюдения.

Получение аксиальных томограмм позволяет четко визуализировать внутренний просвет аорты, определить наличие тромба. Из 178 пациентов только в 3 случаях в просвете аневризматически измененной аорты не было тромба, на компьютерных томограммах в этих случаях визуализировался однородный просвет аневризмы.

Кроме того, по результатам наших исследований РКТ позволяет определить толщину и распространенность внутрипросветного тромба. В 13 случаях на рентгенокомпьютерных томограммах тромботические массы определялись уже в просвете нерасширенной части аорты, т.е. выше верхнего полюса аневризмы. Дооперационная диагностика «восходящего» тромбоза позволяет избежать во время операции развития эмбологенных осложнений в висцеральные артерии.

Чувствительность метода к градациям денситометрической плотности позволило нам отчетливо видеть включение кальцинатов в структуру тромба, последние обусловлены давностью отложения тромботических масс.

РКТ также является наиболее высокоинформативным методом в выявлении кальциноза стенки брюшной аорты. Как показали наши исследования, с помощью РКТ можно определить даже мелкий нитевидный кальци-ноз, не диагностируемый другими лучевыми методами. Обызвествления стенки аорты, обнаружены нами в 99,4%.

Уменьшение шага томографа и движение стола до 5 мм на уровне отхож-дения висцеральных сосудов позволило нам уточнить их состояние. При этом, у 9 (5%) больных в устье чревного ствола и у 11 (6,2%) - в устьях и стенках почечных артерий определены кальцинаты.

Отмечая высокую точность РКТ в определении состояния почечных артерий, однако, следует отметить, что в 14-случаях при больших размерах аневризмы аорты, при выраженной ее девиации, а также при стенозе почечных сосудов, визуализация последних при РКТ была затруднена. Проводимая в этих, случаях аортография, позволила четко установить состояние почечных артерий.

В дальнейшем, следуя нашей методике, с целью выявления распространенности патологического процесса, РКТ сканирование продолжали на дис-тальные отделы аорты и начальные отделы общих подвздошных артерий до невозможности интерпретации последних из-за малого их калибра, что также

необходимо для определения объема оперативного вмешательства, а именно типа протезирования (линейного или бифуркационного). Распространение АБА на общие подвздошные артерии с помощью РКТ выявлено нами у 101 (56,7%) больного: одностороннее - у 29 (16,2%), двустороннее - у 72 (40,4).

В случаях локализации нижнего полюса аневризмы выше бифуркации аорты применение нашей методики также необходимо: во-первых, для уточнения состояния стенок дисталыюй части аорты и общих подвздошных артерий. При визуализации на компьютерных томограммах обызвествленной стенки аорты в области бифуркации и начальных отделов общих подвздошных артерий у больных с АБА на предоперационном этапе ставится вопрос о нецелесообразности проведения линейного аллопротезирования. Кальциноз обеих общих подвздошных артерий в той или иной степени выявлен нами в 169 (94,9%) случаях.

Во-вторых, для определения состояния самих общих подвздошных артерий. Так, в 11 (6,2%) случаях, наряду с АБА без распространения последней на область бифуркации, нами диагностирована изолированная аневризма одной или обеих общих подвздошных артерий.

Высокая разрешающая способность этого метода позволяет оценить состояние самой стенки аорты, выявляя ее изменения (инфильтрацию, истончение). Утолщение стенки за счет воспаления нами выявлено в 18 (10,1%) случаях, что в последствии было подтверждено интраоперационно и данными морфологического изучения резецированных фрагментов аневризмы.

Кроме того, по результатам наших исследований, РКТ позволяет выявлять факторы, повышающие угрозу разрыва АБА, такие как надрыв и расслоение.

У 3 больных визуализировалось выбухание с истончением одной из стенок аневризмы на ограниченном протяжении, что являлось одним из факторов риска развития такого грозного осложнения АБА, как разрыв и позво-

ляло прооперировать больного в наиболее благоприятный период до наступления осложнений.

Расслоение аневризмы при компьютерном сканировании нами диагностировано в 9 случаях, впоследствии подтвержденных результатами операционных и морфологических исследований.

РКТ-признаками расслоения аневризмы является визуализация отслоенной интимы в виде гиподенсивной полоски или цепочки мелких кальцина-тов в просвете аорты. Кроме того, по результатам наших исследований РКТ позволяет отдифференцировать обызвествленную отслоенную интиму от включений кальция в толщу тромботических масс. Так, кальцинаты, отстоящие от стенки аневризмы менее, чем на 1 см, находятся в толще тромботических масс. При большем расстоянии от стенки сосуда кальцинаты относятся к отслоенной интиме. Кроме того, как показали полученные нами данные, на обызвестленную отслоенную интиму могут также указывать несколько мелких кальцинатов, вытянувшихся в просвет аорты в цепочку перпендикулярно ее стенке.

По разработанной нами методике РКТ исследование аорты проводилось в условиях нативной контрастности и с обязательным «контрастным усилением». В/в введение контрастного препарата с дальнейшим сканированием по программе «Seg Scan» во всех случаях позволило значительно улучшить визуализацию различных вариантов тромбов в просвете аневризмы аорты и ОПА вплоть до полной их облитерации.

Контрастное усиление при АБА позволяет, улучшить диагностику осложнений, таких как: расслоение стенок аневрнзмы с наличием двух функционирующих каналов или точную локализацию места разрыва, которая была четко отмечена в 67,9 %. При этом, в одном случае было установлено, что разрыву подверглась не стенка измененной аорты, а аневризматически измененная левая ОПА. В одном случае нами диагностирована достаточно редкая локализация разрыва аневризмы с прорывом ее в НПВ.

Разрыв стенки аорты выявлен у 28 (15,7%) больных, из них у 8 - с признаками продолжающегося кровотечения, т.е. наблюдался перерыв целостности контура стенки аорты с выходом контрастного вещества за пределы аневризмы. В остальных 20 (11,2%) случаях место разрыва было прикрыто гематомой или прилежащими петлями кишки.

Кроме того, компьютерная томография позволяет оценить состояние окружающих анатомических структур, в случаях разрыва достоверно уточнить расположение гематомы. У 7 (3,9%) больных, при больших размерах аневризмы, было отмечено смещение, а в 3 случаях - и сдавление почки с пережатием ее сосудистой ножки. В одном наблюдении наряду с АБА диагностирована подковообразная почка.

Изучая возможности РКТ III поколения в уточненной диагностике АБА, в работе было проведено сравнение результатов РКТ и наиболее распространенных в практическом здравоохранении для диагностики такой патологии лучевых методов (УЗИ и аортографии). Кроме того, диагностические данные были сопоставлены с результатами операций и морфологического исследования резецированных фрагментов аневризмы аорты. Полученные результаты представлены в таблицах 1,2.

Таблица №1

Специфичность и чувствительность УЗИ, РКТ и ангиографии (АГ) при диагностике АБА

Признак Диагностика АБА Локализация АБА Визуализация почечных арт. Визуализация ОПА Определение тромботич. Масс

УЗИ РКТ УЗИ РКТ УЗИ РКТ ЛГ УЗИ РКТ АГ УЗИ РКТ АГ

Чувст- витсл., % 96,6 100 90,4 99,4 20,8 92,1 100 41 97,6 100 92,6 100 77

Специ-фич., % 100 100 86,5 97,8 - 90,3 100 84,2 98,8 100 87 100 94,9

Таблица №2.

Специфичность и чувствительность УЗИ, РКТ и ангиографии (АГ) при диагностике состояния аневризматпческого мешка.

Признаки Определение каль-цинатовв стенке Осложнения АБА

Расслоение Разрыв

УЗИ РКТ АГ УЗИ РКТ АГ УЗИ РКТ АГ

Чувстви-тел., % 60,7 100 76,9 86,4 98,7 75 63,2 99,4 -

Специ-фич., % 83,7 99,3 90,4 85,6 96,2 94 71,8 98,1 -

Таким образом, проведя сравнение основных лучевых методов исследования, применяемых при обследовании больных с АБА мы получили достаточно веские данные о том, что специфичность УЗИ достигает 100%, учитывая также, что это относительно простой и доступный метод, то мы считаем: он может быть использован в качестве «скрининга» выявления АБА и получения первичной диагностической информации о характере аневризматического поражения брюшной аорты для определения тактики использования других лучевых методов диагностики.

РКТ при аневризме брюшной аорты является наиболее достоверным методом исследования. С ее помощью удается точно установить локализацию локализацию АБА (99,4%), оценить степень вовлечения в процесс отходящих от аорты сосудов (92,1%), определить распространенность внутрипросветного тромба (100%) и выявить факторы, повышающие угрозу разрыва. Кроме того, РКТ позволяет также визуализировать полный разрыв измененной стенки аорты (99,4%>), что способствует решению целого ряда вопросов связанных с определением тактики лечения больных, в т.ч. и оперативного. Ангиография, с

учетом ее инвазивности, по нашим данным показана только в тех случаях, когда невозможно достоверно оценить состояние висцеральных, почечных и подвздошных артерий.

Выводы

1. РК'Г является одним из основных способов уточненной диагностики аневризм брюшной аорты и ее осложнений. В целом чувствительность и специфичность РКТ в определении типа аневризмы составила соответственно 99,4% и 97,8%, состояния ее стенки и просвета - 100% и 99,3%, при диагностике осложнений, таких как разрыв - 99,4% и 98,1% и расслоение-98,7% и 96,2%.

2. Применяемая нами методика РКТ позволяет четко определить локализацию АБА относительно уровня почечных артерий, оценить степень вовлечения в процесс отходящих от аорты сосудов, а также уточнить протяженность аневризмы и распространение тромба в ее просвете, в том числе и на нерасширенную часть аорты.

3. Разрешающая способность РКТ- установок III поколения, позволяет выявить изменения, происходящих как внутри аневризматического мешка, так и в его стенке, предопределяющие риск развития осложнений, а также диагностировать полный разрыв аорты, тем самым, определить показания к экстренному оперативному вмешательству.

4. Проведенный сравнительный анализ информации, полученной при РКТ, УЗИ и ангиографии с данными оперативных вмешательств и морфологического изучения резецированных фрагментов аорты, показал преимущества РКТ перед другими лучевыми методами в диагностике АБА и ее осложнений.

5. Выработан диагностический алгоритм комплексного применеиия лучевых методов исследования:

- УЗИ, как относительно простой и доступный метод, незаменим для скри-шшгового выявления АБА и получения первичной диагностической инфор-

мации о характере аневризматического поражения брюшной аорты, определяет тактику использования других лучевых методов диагностики.

- РКТ используется, как метод уточняющей диагностики аневризм брюшной аорты, и их осложнений для решения вопросов, связанных с планированием и тактикой оперативного вмешательства.

- Ангиография, с учетом ее инвазивности, показана только в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние почечных и подвздошных артерий при невозможности их достоверной оценки с помощью РКТ.

Практические рекомендации

1. Проведение РКТ необходимо для повышения эффективности диагностики и выбора оптимального метода лечения у больных с аневризмой брюшного отдела аорты.

2. РКТ сканирование при АБА следует проводить по предлагаемой нами методике с целью получения полной информации для планирования оперативного вмешательства (выбор доступа, уровня пережатия аорты, объема операции, необходимости в защите почек и внутренних органов от ишемии, а также предупреждения эмбологенных осложнений) и сокращения времени сканирования.

3. Разрешающая способность компьютерных установок III поколения позволяет четко выявить изменения, предшествующие развитию осложнений АБА, определяя показания к экстренному оперативному вмешательству.

4. Разработан алгоритм исследования у больных с аневризмой брюшной аорты (УЗИ - первично, РКТ - уточняющий метод, АГ - по строгим показаниям).

аз

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Место РКТ в диагностике аневризм брюшной аорты (сопоставление лучевых методов диагностики и операций. // Материалы научно-практической конференции «Современная лучевая диагностика и лучевая терапия». Тез. докл.- Челябинск - 1997 г.- С.79-81 (Соавторы Денисова Л.Б., Попов A.B.).

2. Возможности РКТ -диагностики аневризм брюшной аорты в условиях широкой сети практического здравоохранения. // Материалы конференции молодых ученых "Современные проблемы и пути их решения". Тез. докл. - М.МОНИКИ - 1998 г.- С. 65-66.

3 . Компьютерная томография в уточненной диагностике аневризм брюшной аорты (по материалам сопоставления лучевых методов и результатов хирургического и морфологического исследований резецированных фрагментов брюшной аорты). // Вестник рентгенологии и радиологии. -1998 г.- №3,- С.22-30 (Соавторы Денисова Л.Б., Демидов И.И., Емельянова Л.Н.).

4. Обычная РКТ в уточненной диагностике аневризм брюшной аорты (сопоставление лучевых методов и операций). // Пленум Российской ассоциации радиологов "Лучевая диагностика и лучевая терапия заболеваний бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта": Тез. докл.- М.- 1998.- С. 155-156. (Соавторы Денисова Л.Б., Демидов И.Н., Емельянова Л.Н.).

5 . Роль РКТ в диагностике аневризм аорты. // Материалы второй конференции молодых ученых Московского региона. "Современные аспекты клинической медицины": Тез. докл.- 1999,- М.: МОНИКИ,- С.66-67.

2.4

6. Возможности РКТ в диагностике аневризм брюшной аорты.// Материалы Всеармейской научной конференции "Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военных": Тез. докл.- Санкт-Петербург.- 1999.- С.94-96. (Соавторы Денисова Л.Б.).