Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Тактика катетерного лечения идиопатической фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии

На правах рукописи

Родионов Владимир Александрович

ТАКТИКА КАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, РЕЗИСТЕНТНОЙ К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степе}, кандидата медицинских наук

1 7 мдр 201}

Томск-2011

4840203

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Попов Сергей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Репин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Зенин Сергей Анатольевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный центр сердца,

крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится «_» _ 2011 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Идиопатическая (изолированная) форма фибрилляции предсердий (ИФФП), резистентная к медикаментозной терапии, занимает важное место в актуальной медико-социальной проблеме лечения фибрилляции предсердий (ФП) и ее неблагоприятных последствий. Количество пациентов, у которых не удается найти очевидные причины развития ФП, приближается к 10% (Lok N.S., Lan С.Р., 1997; ACC/AHA/ESC, 2006-2010). Они кроются, вероятно, в генетических детерминантах (Lay L.P. et al., 2004; Yan H. et al., 2004) и связаны с патологией ионных каналов. Определенное место в лечении ФП могут занять ю-3-полиненасыщенные жирные кислоты (œ-3-ПНЖК), поскольку известно их действие на ионные каналы и АТФ-азы (Kang J.X., Leaf А., 1996; Demaison L. et al., 2000; Pepe S., McLennan P.L., 2002).

Разработка новых методов интервенционного лечения подобного рода аритмий является важной и недостаточно изученной проблемой, решение которой может позволить выработать тактику ведения и алгоритм лечения больных ИФФП, а также оценить эффективность интервенционного устранения данной формы аритмии.

В целом оптимальный метод катетерного лечения ФП остается дискутабельным. В настоящее время разработано множество методик катетерного лечения ФП. Хотя техники катетерного лечения имеют отличия в центрах, выполняющих инвазивное лечение ФП, результаты получаемого лечения остаются схожими, достигая 90% эффективности. Это отражается на концепции необходимости полной изоляции легочных вен (ЛВ) и линейной аблации левого предсердия (ЛП), так как данные подходы применяются в большинстве методик (Haissaguerre M., Jais P., 1997-2004; Pflaumer P. et al., 2005; Ревишвили А.Ш. и соавт., 2008). Подходы катетерного лечения ФП включают в себя изоляцию JIB, аблацию фракционированных предсердных потенциалов, линейное повреждение предсердий, а также аблацию вегетативных ганглионарных сплетений, комбинацию указанных способов.

Попытки стандартизировать тот или иной способ приводят к увеличению площади повреждения миокарда с целью охвата всех патогенетических звеньев и повышения эффективности лечения, в то время как необходимость большого объема вмешательства неприменима ко всем пациентам с ФП. В связи с этим

представляет интерес изучение эффективности дифференцированных подходов катетерного лечения ИФФП.

Цель исследования

Предложить, обосновать и оценить эффективность тактики катетерного лечения идиопатической фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии.

Задачи исследования

1. Определить оптимальную тактику первичного вмешательства у пациентов с идиопатической формой фибрилляции предсердий - при пароксизмалыюй и персистирующей менее 3 лет фибрилляции предсердий.

2. Изучить влияние ю-3-полиненасыщенных жирных кислот на электрофизиологические показатели предсердий.

3. Изучить частоту рецидивов фибрилляции предсердий и развития трепетания предсердий, частоту повторных операций в зависимости от проведенного объема первичного вмешательства.

4. Изучить показатели качества жизни у пациентов с идиопатической формой фибрилляциии предсердий в отдаленном периоде после операции в зависимости от объема проведенного вмешательства.

5. Основываясь на полученных результатах, разработать алгоритм по тактике катетерного лечения идиопатической формы фибрилляции предсердий.

Положения, выносимые на защиту 1. Предложенная нами схема клинико-электрофизиологического отбора пациентов на планируемый объем вмешательства с последующими, при необходимости, повторными вмешательствами, основанными на данных внутрисердечного электрофизиологического исследования, эффективна, не сопровождается высоким риском тяжелых ранних осложнений, приводит к достоверному повышению качества жизни (КЖ) пациентов с ИФФП. При этом выбор первичной изоляции ЛВ предпочтителен при пароксизмальной и персистирующей менее 3 лет ФП, так как значительно сокращается время процедуры, уменьшается частота использования электроимпульсной терапии (ЭИТ) при достаточной эффективности и низком количестве рецедивов.

4

Остальным пациентам рекомендуется наносить дополнительные линии аблации в ЛП.

2. Применение ш-З-полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к статистически значимым изменениям электрофизиологических показателей предсердий, а именно увеличивает длительность эффективного рефрактерного периода с (185,0±20,2) до (243,5±27,9) мс, уменьшает дисперсию рефрактерности с (47,0±11,7) до (22,0±16,7) мс.

Научная новизна

Клинико-электрофизиологическая хирургическая тактика лечения ИФФП основана на практическом опыте, сформулирована, описана и оценена в плане эффективности впервые. Настоящее исследование показало динамику КЖ у пациентов с ИФФП, в нем также предпринята попытка исследовать КЖ в зависимости от объема вмешательства, в то время как литературные данные представлены в основном сравнением КЖ при катетерных методах лечения и антиаритмической терапии.

Впервые у пациентов с ИФФП обнаружено влияние ю-З-ПНЖК на эффективный рефрактерный период и дисперсию рефрактерности, оцененное при помощи внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Практическая значимость

Теоретические и практические положения диссертации вносят вклад в понимание механизмов ИФФП, возможности ее устранения, а также позволяют обосновать эффективную и наиболее безопасную хирургическую тактику. Результаты исследования подтверждают существенную роль ЛВ в возникновении пароксизмов ФП. Данные об ©-3-ПНЖК и их влиянии на электрофизиологические показатели предсердий открывают новые перспективы применения этого препарата.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на заседании общества кардиологов (Томск, 2008); Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009); IX международном славянском конгрессе «Кардиостим-2010» (Санкт-Петербург, 2010); Съезде кардиохирургов (Москва, 2008).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН.

Личный вклад в работу

Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении тематических больных, в операциях, наблюдении в послеоперационном периоде. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан (научный и статистический анализ данных) и описан лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 - в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 114 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (185 источников: 22 на русском и 163 на иностранном языке), иллюстрирована 14 рисунками и 8 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 114 пациентов, из них 86 (75,44%) мужчин с пароксизмальной (55 пациентов, 48,3%), персистирующей (35 пациентов, 30,7%) и перманентной (24 пациента, 21%) формой ИФФП, резистентной к медикаментозному лечению (рефрактерность нарушения ритма сердца к двум-трем препаратам 1-Ш класса). У 25 (21,9%) человек ИФФП сочеталась с типичной формой трепетания предсердий (ТП). Всем пациентам планировалось проведение катетерного лечения ФП. В соответствии с проведенным вмешательством исследованные пациенты разделены на следующие группы.

Группа 1 (62 человека, 54,4%) - пациенты, которым проводилась антральная изоляция ЛВ, в том числе:

■ группа 1а (49 человек, 42,9%) - без дополнительной аблации кава-трикуспидальнош перешейка;

■ группа 1Ь (13 человек, 11,4%) - с дополнительной аблацией кава-трикуспидалыюго перешейка.

Группа 2 (52 человека, 45,6%) - пациенты, которым проводилась антральная изоляция ЛВ, а также дополнительные воздействия (изоляция задней стенки ЛП, линейная изоляция ЛВ и т.д.), в том числе:

■ группа 2а (40 человек, 35,1%) - без дополнительной аблации кава-трикуспидальнош перешейка;

■ группа 2Ь (12 человек, 10,5%) - с дополнительной аблацией кава-трикуспидального перешейка.

Средний возраст больных колебался от 31 года до 58 лет и составил в среднем (38,4±9,2) года. Длительность аритмического анамнеза варьировала в широких пределах (от 1 года до 10 лет) и в среднем составила (4,1±3,8) года. В целом клинико-демографическая характеристика исследованных нами пациентов с ИФФП соответствовала полученной ранее во Фремингемском исследовании [55]. Таким образом, это позволило нам считать изучаемую выборку репрезентативной, то есть представляющей когорту больных ИФФП (табл.1).

Основные жалобы пациентов: учащенное ритмичное сердцебиение у 39 (34,2%) пациентов, неритмичное сердцебиение у 75 (65,8%), одышка при физической нагрузке у 12 (10,5%), дискомфорт в области сердца у 28 (24,6%), пресинкопальные состояния (головокружение, снижение артериального давления (АД), слабость) у 53 (46,5%) пациентов, синкопальные состояния у 8 (7%).

Количество неэффективно принимаемых препаратов составило в среднем 3,2 препарата на одного пациента. У 28 (24,6%) человек отмечались нежелательные побочные эффекты антиаритмической терапии, включая проаритмогенное действие и аллергические реакции. Со временем у большинства больных приступы учащались, становились более продолжительными, для их купирования требовалось увеличение дозы ангиаритмических препаратов, их комбинация или замена на другие. Также для купирования приступа аритмии у 7 (6,1%) пациентов применялась ЭИТ.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов (п=114)

Показатели Значения

Мужчины 86 (75,44%)

Женщины 28 (24,56%)

Средний возраст (38,4±9,2) года

Пароксизмальная форма ФП 55 (48,3%)

Персистирующая форма ФП 35 (30,7%)

Перманентная форма ФП 24 (21%)

Длительность аритмического анамнеза (4,1±3,8) года

Жалобы пациентов

Ритмичное сердцебиение 39 (34,2%)

Неритмичное сердцебиение 75 (65,8%)

Одышка 12(10,5%)

Дискомфорт в области сердца 28 (24,6%)

Пресинкопальные состояния 53 (46,5%)

Синкопальные состояния 8 (7%)

Побочные эффекты антиаритмических препаратов 28 (24,6%)

Клиническое обследование больных включало: анамнез, физикальные методы (осмотр, аускультация), измерение артериального давления, электрокардиографию (ЭКГ). Всем пациентам назначали также лабораторное исследование, включающее кроме рутинных тестов (в том числе маркеров воспаления) определение липидного спектра, тиреоидных гормонов, а при необходимости их консультировали эндокринолог и (или) невролог.

Диагноз «идиопатическая форма фибрилляции предсердий» устанавливался при отсутствии данных о наличии ишемической болезни сердца, ревматической болезни сердца, ожирения, тиреотоксикоза, артериальной гипертензии, перикардита, миокардита, кардиомиопатии, застойной недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, какого-либо иного органического заболевания сердца с помощью проведения рентгенографии органов грудной клетки, спиральной компьютерной

томографии (КТ) и ангиографии ЛП, велоэргометрии, эхокардиографии (ЭхоКГ), в том числе чреспищеводной, радиовентрикулографии, сцинтиграфии миокарда, суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ), коронаро-вентрикулографии, внутрисердечного и чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца (табл. 2).

Таблица 2

Инструментальные данные обследования больных (п=11-1)

Показатели Значения

ТФН, Вт 162,4±19,1

Объем ЛП, мл (КТ) 105,8±22,7

Размер ПВЛВ, мм (КТ) 20,3±3,9

Размер ЛВЛВ, мм (КТ) 20,6±5,2

Размер ЛНЛВ, мм (КТ) 18,5±4,2

Размер ПНЛВ, мм (КТ) 18,5±4,3

КДО, мл 91,26±20,56

КСО, мл 32,45±9,96

КДР, мм 43,98±4,59

КСР, мм 29,73±5,08

ЛП, мм 31,1±б,4

ФВ ЛЖ, % 67,36±7,37

Е/А* 1,75 ±0,47

ВИР* 69,83 ±8,47

СДПЖ 21,53±8,47

Примечание: здесь и далее ТФН - толерантность к физической нагрузке; ПВЛВ - правая верхняя легочная вена (ЛВ); ПНЛВ - правая нижняя ЛВ; ЛВЛВ -левая верхняя ЛВ; ЛНЛВ - левая нижняя ЛВ; КДО - конечно-диастолический объем; КСО - конечно-систолический объем; КДР - конечно-диастолический размер; КСР -конечно-систолический размер; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ВИР -время изоволюмического расслабления; СДПЖ - среднее диастолическое давление в правом желудочке. * - у пациентов с синусовым ритмом на момент исследования.

Кроме общепринятых измерений, поиска внутрисердечных тромбов, оценивали эффект спонтанного эхоконтрастирования предсердий с целью определения противопоказаний для ЭИТ или операции, проводилась оценка механической активности предсердий. Трансторакальная эхокардиография повторялась через 6 месяцев.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с 99тТс-технетрилом, 99тТс-пирофосфатом, равновесную радионуклидную вентрикулографию проводили на гамма-камере Oméga 500 (ФРГ-США). Копьютерная томография ЛП проводилась на томографе SOMANTOM Sensation 4 фирмы Siemens. Суточное мониторирование ЭКГ проводили а аппарате Medilog Holter фирмы Oxford Instruments Médical, США. На фоне антиаритмического лечения (или после операции) Холтеровское мониторирование повторяли на 5-7-е сутки. Затем исследование повторяли через 3 месяца.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам перед операцией была налажена инфузия гепарина до достижения целевого уровня активированного времени коагуляции (250-300 с) с последующим послеоперационным назначением варфарина до достижения цифр МНО 2,5-3,0.

В исследование включено также 22 пациента, принимавших ю-З-ПНЖК (препарат Омакор, Solvay Pharma, Нидерланды) в течение 20 дней до внутрисердечного электрофизиологического исследования (ВСЭФИ). После ВСЭФИ прием препарата прекращался и, по нашему мнению, влияние на отдаленные результаты катетерного лечения не оказывал. Контрольную группу составили 22 пациента из остальных изученных нами случаев, подобранные методом «подбора пар» так, чтобы их клинико-демографическая характеристика не отличалась от группы пациентов, принимавших ю-З-ПНЖК.

Операции внутрисердечного ВСЭФИ и радиочастотной аблации (РЧА) выполняли после подписания пациентом информированного согласия и при условии отсутствия противопоказаний (наличие тромбов в ЛП по данным чреспищеводной ЭхоКГ, выполненной в период 24 ч до операции).

Во время процедуры ВСЭФИ и РЧА анестезиологическое пособие выполняли с использованием метода сочетанной анестезии. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина по методике Сельдингера катетеризировали правую бедренную вену, в некоторых случаях сочетали с катетеризацией левой бедренной вены. Через интрадьюсер 8Fr, установленный

в правой бедренной вене, диагностический электрод проводили в коронарный синус. Через интрадыосер 6Fr, установленный в правой либо левой бедренной вене, диагностический электрод размещали в правом предсердии (ГШ) либо верхушке правого желудочка. Осуществляли мониторирование поверхностной ЭКГ в 12 отведениях, внутрисердечных биполярных электрограмм с электродных пар диагностических и картирующего электродов.

При изучении эффекта со-З-ПНЖК проводили измерение продолжительности эффективного рефрактерного периода (ЭРП) программируемой стимуляцией предсердий с базовым навязанным ритмом 600 мс. Значения ЭРП оценивали в различных участках правого предсердия, а именно в синоатриалыюй области и нижних отделах предсердия, с целью вычисления различия правопредсердной рефрактерности.

Для осуществления доступа аблационного электрода в ЛП под рентгеновским и эхокардиографическим контролем пунктировали межпредсердную перегородку. После выполнения стандартной методики транссептальной пункции устанавливали один интрадьюсер в полость ЛП. Через интрадьюсер проводили многополюсный катетер Lasso (Biosens-Webster). Удаляли диагностический электрод, позиционированный в коронарном синусе, и через интрадьюсер 8Fr транссептально проводили орошаемый аблационный катетер NaviStar ThermoCool (Biosens-Webster) с целью электрофизиологической реконструкции ЛП с использованием системы CARTOxp.

Для определения объема вмешательства использовали схему, основанную на клшшко-электрофизиологическом подходе деления пациентов на группы (рис. 1):

1) при нароксизмальной и псрсистирующей (менее 3 лет) форме ИФФП планировали только изоляцию ЛВ;

2) при персистирующей ФП (длительность анамнеза аритмии более 3 лет) и перманентной ИФФП планировали комбинирование изоляции ЛВ с изоляцией крыши, задней стенки (ЗС) ЛП и при необходимости расширенное воздействие с включением зон миокарда, заинтересованных в поддержании ФП;

3) при наличии типичного ТП дополнительно в первом и втором случаях выполнялась аблация кава-трикуспидального перешейка.

Идиопатическая форма ФП —► + Наличие ТП

1 Г 1 г

У Пароксизмальная Изоляция

* Персистирующая (<3 лет) / ЛВ + Правый

1 Персистирующая (> 3 лет) \ Изоляция истмус

Перманентная j ЛВ + ЗС

Рис. 1. Выбранная тактика хирургического лечения идиопатической фибрилляции предсердий

Элекгрофизиологическое исследование использовалось для определения характера, механизма и локализации аритмии, а также выбора объема вмешательства. Если в основе электрофизиологического механизма ФП была фокусная активность ЛВ, то проводилась остиальная изоляция ЛВ, аблация левого истмуса, а в случае выявления фокусов активности в миокарде предсердий наносились дополнительные воздействия на участки заинтересованного миокарда. При наличии у пациентов ТП дополнительно выполнялась аблация кава-трикуспидального перешейка.

Если в поддержания ФП играл роль аритмогенный субстрат, способствующий развитию механизма повторного входа волны возбуждения, а также триггерная активность ЛВ, выступающая как индуктор ФП, то выполнялся расширенный объем оперативного вмешательства в виде изоляции задней стенки ЛП, линейной изоляции ЛВ, аблации левого истмуса, а в случае документирования непрерывной эктопической триггерной активности re-entry наносились дополнительные линии аблации, как правило, по передней стенке ЛП, устью верхней полой вены, коронарного синуса, кава-трикуспидального перешейка.

Критерием эффективности РЧ-воздействий, определяющим длительность РЧ-экспозиции в каждой точке, было снижение амплитуды левопредсердного эндокардиального сигнала, регистрируемого с дистальной пары картирующего электрода, на 80% по сравнению с исходной величиной.

Всем пациентам после операции назначался антиаритмический препарат III класса амиодарон в течение 6 недель.

Послеоперационный период наблюдения за пациентами составил (8,2±2,3) месяца. Клиническое наблюдение заключалось в оценке жалоб пациентов, проведении физикалыюго осмотра. Оценка эффективности лечения осуществлялась при помощи СМЭКГ, по клиническим проявлениям ФП при плановых визитах в клинику.

В случае появления суправентрикулярных аритмий в раннем или позднем послеоперационном периоде пациентам проводили медикаментозную и/или электрическую кардиоверсшо. При стойкой тенденции к рецидивировашпо аритмического синдрома осуществляли повторную операцию ВСЭФИ и РЧА с помощью системы нефлюороскопического картирования CARTOxp.

Качество жизни пациентов оценивалось до операции и через 3, 6 и 12 месяцев с использованием опросника SF-36 Health Status Survey.

Для описательной статистики применяли программу Statistica for Windows. Для описания средних величин использовали среднюю ± стандартное отклонение (M±SD). Для оценки достоверности отличий сравниваемых средних величин применяли непараметрические критерии Вилкоксона, Манна - Уитни. Нулевой считали гипотезу о равенстве средних.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты, полученные во время операции радиочастотной аблацин при вдиопатпческон фибрилляции предсердий

Средняя длительность РЧ-воздействия составила (65,3± 12,1) мин. Средняя длительность процедуры достигала (112,3±28,7) мин, средняя продолжительность флюороскопии - (18,2±4,9) мин. Длительность РЧА, процедуры, флюороскопии в исследованных подгруппах представлена в табл. 3.

Данные, представленные в табл. 3, подчиняются вполне объяснимым закономерностям, исходящим из условий исследования: как продолжительность РЧА, так и зависящая от этого длительность процедуры и соответственно флюороскопии зависят от запланированного объема вмешательства. Так, минимальное время вмешательства и, что не менее важно,

флюороскопии было в подгруппе 1а, где проводилась исключительно антральная изоляция JIB. Соответственно максимальное время изучаемых показателей, в 1,5-2 раза больше, было в подгруппе 2Ь, где проводилась и изоляция JIB, и дополнительные РЧА-воздействия на стенках ЛП, и воздействие в области левого истмуса.

Таблица 3

Средняя длительность радиочастотного воздействия, процедуры и флюороскопии, М±8Б, мин

Объем вмешательства Длительность РЧ-воздействия Длительность процедуры Длительность флюороскопии

Группа 1, п==62 48,3±9,4 82,4±17,5 16,5±3,4

Подгруппа 1а, п=49 37,6±7,6 79,3±16,4 10,2±2,9

Подгруппа 1Ь, п=13 59,Ш 1,2 84,3±17,9 18,7±4,2

Группа 2, п=52 69,5±9,4* 114,5±22,9* 22,5±5,7*

Подгруппа 2а, п=40 64,1±9,3 98Д±21,3 21,3±3,3

Подгруппа 2Ь, п=12 72,5±9,3 127,6±30,4 23,5±5,9

Примечание: * - р<0,05 при сравнении группы 1 и группы 2.

Данные о восстановлении синусового ритма у больных с ИФФП представлены в табл. 4.

Таблица 4

Эффективность восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий, о, %

Объем вмешательства Синусовый ритм восстановлен на фоне воздействия Операция проводилась уже на фоне синусового ритма Использование ЭИТ

Группа 1,п=62 16 (25,81%) 46 (74,19%) 8 (12,9%)

Подгруппа 1а, п=49 6(12,24%) 25 (51,02%) 3(6,12%)

Подгруппа 1Ь, п=13 10 (76,92%)** 21 (161,54%) 5 (38,46%)

Группа 2,п=52 5 (9,62%)* 9(17,31%)* 46 (88,46%)*

Подгруппа 2а, п=40 2 (5%) 4 (10%) 21 (52,5%)

Подгруппа 2Ь, п=12 3 (25%) 5(41,67%) 25 (208,33%)**

Примечание: * - р<0,05 при сравнении группы 1 и группы 2; ** - р<0,05 при сравнении подгрупп а и Ь.

Необходимо отметить, что восстановление синусового ритма или его «срыв», а также необходимость использования ЭИТ варьировали у каждого пациента от 1 до 4 случаев описываемых событий. Так, например, при проведении операции на фоне синусового ритма могла возникать ФП, которая в дальнейшем купировалась либо РЧА, либо ЭИТ. Электрическая кардиоверсия проводилась также и перед проверкой линии аблации, после чего операция продолжалась, при этом не исключалась возможность повторного возникновения ФП.

Можно отметить достоверные (р<0,05) отличия между группами 1 и 2 (без и с дополнительными линиями воздействия) в большей частоте восстановления синусового ритма на фоне РЧА и в менее частом использовании ЭИТ у пациентов группы 1. В подгруппах без и с РЧА правого истмуса также имеются достоверные (р<0,05) отличия: большая частота восстановления синусового ритма на фоне РЧА в подгруппе lb; более частое использование ЭИТ в подгруппе 2Ь.

Теоретически риск неблагоприятных событий после РЧА может зависеть от конкретного подхода к аблации. В ряде публикаций сообщается о некоторых корреляциях между длительностью процедуры, РЧА-воздействия с осложнениями операций. Такие осложнения, как атриоэзофагеальная фистула, клинически выраженный стеноз легочных вен, легочная инфекция, церебральные осложнения не наблюдались нами ни в одном случае.

Публикации разных авторов о неблагоприятных событиях, связанных с РЧА-изоляцией J1B, изоляцией ЛВ и дополнительными воздействиями, сообщают о таких побочных эффектах, как стеноз ЛВ от 0 до 19% (в среднем 0,3%), тампонада сердца, инсульт или транзиторная ишемическая атака от 0 до 7%. При смертельных исходах после РЧА описаны случаи, связанные с легочной инфекцией, анафилаксией и, что самое актуальное, с атриоэзофагеальным свищем, частота возникновения которого может составлять от 0,07 до 1,2% при дополнительных воздействиях, кроме изоляции ЛВ.

По нашему мнению, даже такой небольшой процент осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента, является аргументом против стандартизированного подхода к РЧА при ИФФП. Выбор минимально

продолжительного вмешательства (при условии достаточной эффективности) может быть предпочтителен не менее чем у 54,4% пациентов с ИФФП, так как при этом данные показатели потенциально сокращаются в 1,5-2 раза.

В исследование включено 22 пациента, принимавших со-З-ПНЖК в течение 20 дней до внутрисердечного электрофизиологического исследования. Контрольную группу составили 22 пациента из остальных изученных нами случаев, подобранные методом «подбора пар» так, чтобы их клинико-демографическая характеристика не отличалась от группы пациентов, принимавших со-З-ПНЖК.

В контрольной группе у 22 больных было отмечено 88 эпизодов ФП. Время от начала пароксизма до внутривенного введения прокаинамида составило 10-20 мин. Препарат был эффективен в 77 из 80 эпизодов. Среднее время купирования пароксизмов ФП составило (76,0±12,8) мин. В группе пациентов, принимавших со-З-ПНЖК, зарегистрировано 43 эпизода ФП, при одинаковых условиях применения препарат оказался эффективен у всех пациентов, среднее время купирования (45,00±12,39) мин (р<0,001).

Достоверные отличия в электрофизиологических показателях обнаружены в подгруппах с пароксизмальной формой ФП. Эффективный рефрактерный период предсердий в контрольной группе составил (185,0±20,2) мс против (243,5±27,9) мс в группе принимавших ю-З-ПНЖК (р<0,005). Увеличение длительности ЭРП предсердий у пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне приема со-З-ПНЖК привело к уменьшению дисперсии рефрактерности на (22,0±16,7) мс, в то время как в группе контроля данный показатель составил (47,0±11,7) мс (р<0,01).

Таким образом, применение ю-З-ПНЖК у пациентов с пароксизмальной формой ФП приводит к уменьшению частоты пароксизмов, длительности эпизодов аритмии и повышает эффективность применения антиаритмических препаратов. Препараты ю-З-ПНЖК изменяют электрофизиологические показатели предсердий у пациентов с ФП, а именно увеличивают длительность ЭРП (р<0,005), уменьшают дисперсию рефрактерности (р<0,01). Это, видимо, можно объяснить механизмом действия ю-З-ПНЖК, который недавно дополнился сведениями о целом ряде антиаритмических эффектов, таких как предотвращение перегрузки клетки кальцием путем поддержания «медленных» кальциевых каналов (Ь-каналов) открытыми во время клеточного стресса,

повышение активности Са2+/Мд2+-АТФазы в микросомах сердца, подавление потенциал-зависимых натриевых каналов.

В раннем послеоперационном периоде (7 дней) у 19 (30,6%) больных в группе 1 и у 21 (40,4%) пациента в группе 2 возникали приступы ФП, легко купирующиеся внутривенным введением прокаинамида (1000 мг) или амиодарона (300 мг) в течение (36,0±23,2) мин.

Отдаленные результаты

Многие исследования, имеющие в результатах сравнение возникновения рецидивов ФП после РЧА, указывают на большую частоту их у пациентов с непароксизмалыюй ФП, чем с пароксизмальной. Всего рецидивы ФП после РЧА возникают в 13-37% случаев. Рецидивы ФП (при пароксизмальных против непароксизмальных ФП) в данных исследованиях отмечаются от 0,91 до 2,9 случая в месяц. В ряде исследований не обнаружено достоверного отличия в риске рецидива как при пароксизмальных ФП, так и при непароксизмальных ФП.

По результатам ЭКГ, СМЭКГ у 35 (30,7%) пациентов мы наблюдали рецидивы ФП, у 15 (11,4%) - рецидивировали эпизоды ТП. Распределение этих событий по группам и подгруппам представлено в табл. 5.

Таблица 5

Количество рецидивов ФП н ТП у больных с изолированной

фибрилляцией предсердий после первичного вмешательства, п, %

Объем вмешательства Рецидив ФП Рецидив(или возникновение) TIT

Группа 1,п=62 16(25,81%) 6 (9,68%)

Подгруппа 1а, п=49 13 (26,53%) 5 (10,2%)

Подгруппа 1Ь, п=13 3 (23,08%) 1 (7,69%)

Группа 2,п=52 19 (36,54%)* 7 (13,46%)

Подгруппа 2а, п=40 13 (32,5%) 7 (17,5%)

Подгруппа 2Ь, п=12 6 (50%) 0 (0%)**

Примечание: * - р<0,05 при сравнении группы 1 и группы 2; ** - р<0,05 при сравнении подгрупп а и Ь.

Как следует из табл. 5, рецидивы ФП возникали у 25,8% пациентов, подвергшихся РЧА JIB, и у 36,5% пациентов с дополнительными линиями

аблации. Необходимо обратить внимание, что в группу 1 входили пациенты с пароксизмальной и персистирующей менее 3 лет формами ФП, а во вторую -с перманентной и более длительной персистирующей ФП. Рецидив или возникновение ТП наблюдались в группе 1 в 9,6% случаев, во второй - в 13%; достоверно (р<0,05) реже в подгруппах с аблацией трикуспидального перешейка.

Во время проведения повторного ВСЭФИ у пациентов, имеющих рецидивы, выявлено восстановление электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП. Рецидивы ФП у остальных пролеченных пациентов также часто были сопряжены с «прорывом проведения» аблационных линий.

Известно, что даже полная электрофизиологическая изоляция ЛВ от ЛП не гарантирует отсутствие ФП. Согласно некоторым данным восстановление проведения (явление «прорыва ЛВ-ЛП») отмечается на 4-й месяц после радиочастотной аблации ЛВ в 80% случаев, делая тем самым повторную изоляцию ЛВ средством повышения эффективности лечения ФП.

Количество повторных вмешательств, которые потребовались и смогли быть произведены в течение 6 месяцев у больных с ИФФП, представлено в табл. 6.

Таблица 6

Количество повторных вмешательств у больных с фибрилляцией предсердий, п, %

Объем вмешательства Повторная изоляция ЛВ Повторная изоляция ЛВ с дополнительными линиями

Группа 1,п=62 4 (6,45%) 12(19,35%)

Подгруппа 1а, п=49 3(6,12%) 7 (14,29%)

Подгруппа 1Ь, п=13 1 (7,69%) 5 (38,46%)

Группа 2,п=52 3 (5,77%) 16 (30,77%)

Подгруппа 2а, п=40 1 (2,5%) 7 (17,5%)

Подгруппа 2Ь, п=12 2(16,67%) 9 (75%)**

Примечание: ** - р<0,05 при сравнении подгрупп а и Ь.

Таким образом, у пациентов с ИФФП как после выполнения изоляции ЛВ, так и после РЧА с дополнительными линиями воздействия в ЛП одинаково часто возникали рецидивы ФП, требующие повторных операций.

В нашем исследовании повторные вмешательства проведены в объеме, исходящем из результатов ВСЭФИ. Так, при отсутствии электрического проведения в области впадения JIB в ЛП выполняли нанесение воздействий в дополнительных областях («крыша», задняя стенка ЛП). Повторная РЧА задней стенки ЛП проводилась в случае, если регистрировалась высокоамплитудная (более 0,5 мВ) электрограмма, записанная с задней стенки ЛП. Если выявлялось восстановление электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП или в общих коллекторах ЛВ после ранее проведенной там РЧА, то выполняли повторную изоляцию ЛВ. В тех случаях, когда возникал рецидив ТП 1-го типа, производили первичную либо повторную РЧА трикуспидального перешейка. Данная тактика позволила добиться повышения эффективности лечения ИФФП, что достоверно обнаруживалось в повышении ОС к 6-му месяцу наблюдения за пациентами.

Результаты ряда исследований показывают, что в выборе метода лечения ФП следует руководствоваться объективными измерениями КЖ. Поэтому мы изучили КЖ по опроснику SF-36 в исследуемых группах. В качестве контроля использовались популяционные показатели КЖ по опроснику SF-36, полученные при проведении многоцентрового исследования качества жизни «Мираж».

Качество жизни перед лечением у пациентов с ФП было значительно ниже по всем показателям, чем в общей популяции России.

Наиболее существенным различием в баллах обладают значения шкал физического функционирования (ФФ) и общего состояния здоровья и оценка перспектив своего лечения (03). У пациентов с ИФФП ФФ оценивалось пациентами в среднем на (54,5±9,2) балла ниже, чем в общей популяции (р<0,001), оценка 03 также была ниже (р<0,001) - (45,1±10,4) балла.

В отдаленном послеоперационном периоде КЖ пациентов с ИФФП прогрессивно увеличивалось к 6-му месяцу. Необходимо учитывать, что на динамику КЖ у больных существенно влияли рецидивы ФП/ТП, повторные вмешательства и их эффективность. В оценку КЖ на 6-м месяце были включены пациенты с повторными РЧА, поэтому наиболее выраженная динамика среди показателей физического компонента здоровья наблюдалась именно в этот период.

Так, ФФ исходно оценивалось пациентами в (38,2±10,4) балла, через 3 месяца - в (52,9±11,2) балла (р<0,01), а через 6 месяцев - в (85,9±13,2) балла (р<0,01). Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, оценивалось соответственно в (41,0±11,3), (48,&±10,4) балла (р<0,05) и затем в (66,0±9,5) балла (р<0,01). Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью исходно оценивались пациентами в (35,0±9,2), через 3 месяца - в (46,1 ±10,8) балла (р<0,05), а через 6 месяцев -в (70,7±11,3) балла (р<0,01) (более высокая оценка означает меньшую интенсивность). Общее состояние здоровья исходно оценивалось пациентами в (22,8±11,3), через 3 месяца - в (35,1±11,2) балла (р<0,01), а через 6 месяцев -в (62,4±9,2) балла (р<0,01).

Аналогичная динамика наблюдалась и среди показателей психологического компонента здоровья. Наиболее выраженные изменения отмечены: в оценках социального функционирования - исходно (45,3±12,1) балла, через 3 месяца (53,6±9,7) балла (р<0,01), через 6 месяцев (72,8±10,6) балла (р<0,01); в оценках жизненной активности - исходно (37,3±11,5) балла, через 3 месяца (42,3±9,9) балла (р<0,05), через 6 месяцев (54,20±9,07) балла (р<0,01).

При анализе отличий динамики КЖ в исследуемых группах обнаружена тенденция к более выраженному улучшению в группе 1. Так, на 3-м месяце наблюдения имелись достоверные отличия, а именно оценка ФФ в группе 1 составляла (61,6±11,5) балла, в то время как в группе больных ИФФП с дополнительными линиями РЧА этот показатель был равен (45,8± 11,2) балла (р<0,05); оценка 03 - (47,6±10,6) и (33,0±9,5) балла соответственно (р<0,05). Отличия остальных показателей в сравниваемых группах на 3-м месяце наблюдения были недостоверны.

Через 6 месяцев после лечения наблюдалась аналогичная тенденция. Имелись достоверные отличия: оценка ФФ в группе 1 составляла (85,1±11,5) балла, в то время как в группе больных ИФФП с дополнительными линиями РЧА этот показатель был равен (67,4±11,2) балла (р<0,05); оценка интенсивности боли - (69,5±11,2) и (56,4±9,5) балла соответственно (р<0,05); оценка 03 - (62,3±11,3) и (47,7±11,5) балла соответственно (р<0,05). Отличия остальных показателей в сравниваемых группах на 6-м месяце наблюдения были недостоверны.

Тенденция к более высокому КЖ в группе 1 прослеживается и при анализе интегрированных показателей «физический компонент здоровья» и «писхологический компонент здоровья». Исходно интегрированный показатель «физический компонент здоровья» в группе 1 составлял (34,2±8,4) балла, в группе 2 - (34,04±8,30) балла. Через 3 месяца он составил (52,7±11,2) и (42,6±11,4) балла соответственно (р>0,05); через 6 месяцев - (70,2±12,4) и (56,6±11,9) балла соответственно (р<0,05). Динамика интегрированного показателя «психологический компонент здоровья» достоверно не отличалась: исходно в группе 1 он составлял (42,5±9,9), во второй - (42,3±11,1) балла; через 3 месяца он составил (52,0± 11,8) и (45,7±12,7) балла соответственно; через 6 месяцев - (59,7±13,3) и (52,7±12,4) балла соответственно (р>0,05).

Статистически значимых отличий в динамике КЖ подгрупп с аблацией и без аблации трикуспидального перешейка не обнаружено.

Таким образом, КЖ у пациентов с ИФФП после операции РЧА достоверно улучшается, большей частью в показателях физического компонента здоровья. Наблюдается тенденция к большему возрастанию КЖ, особенно показателей физического здоровья, в группе пациентов с ИФФП, которым проводилась согласно отбору изоляция JIB без дополнительных линий воздействия. Это, возможно, связано и с меньшим количеством рецидивов в группе 1, большей эффективностью РЧА у пациентов с пароксизмальной ИФФП. Наши данные сопоставимы с литературными данными о КЖ после РЧА, однако в последних представлено в основном сравнение КЖ при РЧА и антиаритмической терапии.

Резюмируя изложенное выше, можно прийти к выводу, что предложенная нами схема клинико-электрофизиологического отбора пациентов на планируемый объем вмешательства с последующими при необходимости повторными вмешательствами, основанными на данных ВСЭФИ, в целом эффективна, не сопровождается высоким риском тяжелых ранних осложнений, приводит к достоверному повышению КЖ пациентов с ИФФП, достигающему уровня КЖ основного населения России. Учитывая это, пациентам с пароксизмальной или персистирующей ИФФП, резистентной к антиаритмическим препаратам, целесообразно проводить в качестве первичного вмешательства только изоляцию ЛВ, а остальным пациентам рекомендуется проводить изоляцию JIB, дополнительные линии аблации в ЛП.

выводы

1. Методика антральиой изоляции JIB является методом выбора катетерного лечения у 54,4% пациентов с идиопатической формой фибрилляции предсердий.

2. Применение ш-3-полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к увеличению длительности эффективного рефрактерного периода с (185,0±20,2) до (243,5±27,9) мс (р<0,05), уменьшению дисперсии рефрактерности с (4,0±11,7) до (22,0*16,7) мс (р<0,01).

3. Частота рецидивирования ФП и ТП у пациентов с дополнительными линиями аблации и у пациентов с антральной изоляцией JIB значимо не отличалась.

4. В течение 6-месячного наблюдения качество жизни пациентов по показателям физического функционирования и общего состояния здоровья улучшилось в обеих группах, при этом в группе 1 показатели были значимо выше (на 3-м месяце оценка ФФ составила в группе 1 (61,6±11,5) балла, в группе 2 (45,8±11,2) балла (р<0,05); на 6-м месяце - (85,1±11,5) и (67,4±11,2) балла соответственно (р<0,05); оценка общего состояния здоровья через 3 месяца - (47,6±10,6) и (33,0±9,5) балла соответственно (р<0,05), через 6 месяцев - (62,3±11,3) и (47,7±11,5) балла соответственно (р<0,05)). Отличия остальных показателей КЖ в сравниваемых группах в течение 6 месяцев наблюдения были статистически незначимы.

5. Предложенная схема клинико-электрофизиологического отбора пациентов на планируемый объем вмешательства с последующими при необходимости повторными вмешательствами, основанными на данных ВСЭФИ, эффективна и не сопровождается риском тяжелых ранних осложнений.

Практические рекомеидащш

1. Для определения объема вмешательства при катетерном лечении ИФФП целесообразно использовать следующую схему (см. рис. 1):

1) при пароксизмальной и персистирующей (менее 3 лет) форме ИФФП можно планировать только изоляцию легочных вен;

2) при персистирующей более 3 лет и перманентной ИФФП можно планировать комбинирование изоляции легочных вен с изоляцией крыши, задней стенки ЛП и при необходимости расширить воздействие с включением зон миокарда, заинтересованных в поддержании ФП, используя ВСЭФИ;

3) при наличии типичного трепетания предсердий необходимо дополнительно планировать аблацию кава-трикуспидального перешейка (линейная изоляция правого истмуса).

2. У пациентов с пароксизмальной ИФФП целесообразно применение ю-З-ПНЖК с целью профилактики развития нарушения ритма сердца, а также повышения эффективности купирования антиаритмическими препаратами пароксизмов ФП. Препарат принимают внутрь во время приема пищи. Рекомендуется принимать по 1000 мг в сутки. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально.

3. При возникновении рецидивов ФП рекомендуется выполнять повторные вмешательства в объеме, исходящем из результатов ВСЭФИ. При отсутствии электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП выполняют РЧ-воздействия в дополнительных областях (крыша, задняя стенка ЛП). Повторная РЧА задней стенки ЛП проводится в случае, если регистрируется высокоамплитудная (более 0,5 мВ) электрограмма, записанная с ЗС ЛП. Если выявляется восстановление электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП или в общих коллекторах ЛВ, выполняется повторная изоляция ЛВ. В случаях выявления ТП 1-го типа либо его рецидива производится первичная либо повторная РЧА трикуспидального перешейка. Данная тактика позволяет добиться повышения эффективности лечения ИФФП, что достоверно повышает КЖ к 6-му месяцу наблюдения за пациентами.

23

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Родионов В.А. Использование омега-3-полиненасьпценных жирных кислот при лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий / И.В. Антонченко, В.А. Родионов, Б.А. Татарский, Е.В. Борисова // Вестник аритмологии. - 2009. - № 53. - С. 2-11.

2. Родионов В.А. Когнитивная функция и церебральная перфузия до и после имплантации электрокардиостимулягора у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий / Н.Ю. Ефимова, В.И. Чернов, И.Ю. Ефимова, В.А. Родионов, Ю.Б. Лишманов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2008. - № 6. - С. 57-61.

3. Родионов В.А. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99Тс-ГМПАО в оценке мозгового кровотока у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий: взаимосвязь с когнитивной функцией /

B.А. Родионов, Н.Ю. Ефимова, В.И. Чернов, И.Ю. Ефимова // Материалы 5-й региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 2008.

4. Родионов В.А. Динамика изменений электрофизиологических показателей предсердий и метаболизма жирных кислот пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий под влиянием омега-3-полиненасыщенных жирных кислот / В.А. Родионов, Е.В. Борисова, И.В. Антонченко, C.B. Попов, С.М. Минин // Материалы 3-го съезда аритмологов // Анналы аритмологии. - 2009. - № 2.

5. Родионов В.А. Эффективность радиочастотной операции «лабиринт» в поддержании синусового ритма в отдаленном периоде у пациентов с фибрилляцией предсердий / Х.А. Бшарат, В.А. Родионов, C.B. Попов П Тезисы 5-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2008. -

C. 125.

6. Родионов В.А. Влияние омега-3-полиненасыщенных жирных кислот на электрофизиологию предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий / В.А. Родионов, И.В. Антонченко, Ю.В. Егай, C.B. Попов // Тезисы Российского

национального конгресса кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М., 2008. - С. 110.

7. Родионов В.А. Динамика гемодинамических показателей у пациентов с постоянной формой ФП до и после ВСЭФИ и РЧА AB соединения и имплантации постоянного водителя ритма / В.А. Родионов, И.Г. Плеханов, C.B. Попов // Тезисы 7-го международного славянского конгресса «Кардиостим» // Вестник аритмологии (приложение А). - СПб., 2008. - С. 49.

8. Родионов В.А. Эффективность эндокардиальной процедуры «лабиринт» в сравнении с «Лассо»-изоляцией легочных вен / В.А. Родионов, P.E. Баталов, Ю.В. Егай // Тезисы 7-го международного славянского конгресса «Кардиостим» //Вестник аритмологии (приложение А). - СПб., 2008. - С. 35.

9. Родионов В.А. Сравнение эффективности аблации ганглеонарных сплетений с различными методами катетерного лечения фибрилляции предсердий / В.А. Родионов, Е.В. Борисова // Материалы съезда кардиохирургов. -М., 2008.

10. Родионов В.А. Катетерное лечение предсердных тахикардий с использованием системы Carto. Есть ли необходимость в повторном оперативном вмешательстве? / Е.В. Борисова, Ю.В. Егай, В.А. Родионов, И.В. Антонченко//Материалы съезда кардиохирургов. -М., 2009.

11. Родионов В.А. Влияние омега-3-полиненасыщенных жирных кислот на электрофизиологические показатели у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / И.В. Антонченко, В.А. Родионов, P.E. Баталов, Г.М. Савенкова, Е.В. Борисова, C.B. Попов, Б.З. Жалолов, О.С. Салаев, Ш.М. Эркабаев // Кардиология Узбекистана. - 2010. - № 1. - С. 4-8.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ВСЭФИ внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ИФФП идиопатическая форма фибрилляции предсердий

КДО конечно-диастолический объем

КЖ качество жизни

КСО конечно-систолический объем

ЛВ легочная вена

ЛП левое предсердие

ПП правое предсердие

РЧА радиочастотная аблация

ТП трепетание предсердий

ФП фибрилляция предсердий

ЭИТ электроимпульсная терапия

ЭРП эффективный рефрактерный период

ю-З-ПНЖК омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

Тираж 100. Заказ № 195. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.:53-30-18.