Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Тактика интра- и послеоперационного обезболивания при обширных лапароскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

МАЛЫШЕВ АНАТОЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ТАКТИКА ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

8 АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005566916

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени H.II. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинский паук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медшшнских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М. Сеченова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета

доктор медицинских наук, профессор Бобринская Ирина Георгиевпа

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Московский государственный медико-стоматологический

университет имени А.И. Евдокимова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится «01 » У>УОУ< -С 2015 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островигянова, д.1.

Автореферат разослан «*М » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Чуловская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Современный уровень развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику лапароскопических операций (JIO) на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): желудке, тонкой и толстой кишках, поджелудочной железе и др. [Воробьев Г.И., 2007; Kehlet Н„ 2006; Kitching A.J., 2009; Xiong J.J., 2013]. По данным хирургической клиники ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ» за период с 2007 по 2013 гг. число JIO в общей структуре абдоминальных вмешательств увеличилось с 25,2% до 58,2%. Не вызывает сомнений, что в «стандартных» клинических ситуациях проведение JIO имеет ряд преимуществ перед традиционными абдоминальными операциями из лапаротомного доступа. Наиболее значимые из них: снижение объема интраоперационной кровопотери и выраженности послеоперационного болевого синдрома (ПБС); ранняя функциональная активизация пациентов; уменьшение послеоперационных инфекционных легочных осложнений; сокращение продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре в целом [Delgado S., 2001; MacKay J., 2007; Navarro D.C., 2013; Nygren J., 2013; Lassen К., 2013]. В тоже время необходимо учитывать, что ЛО не являются абсолютно безопасными, особенно у пациентов пожилого возраста, а также у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

На сегодняшний день многочисленными исследованиями доказано негативное влияние внутрибрюшной гипертензии, в частности карбоксипневмоперитонеума (КПП) на систему кровообращения, спланхнический кровоток, дыхание и газообмен, на показатели кислотно-основного состояния (КОС) и др. [Бобринская И.Г., 2008; Гельфанд Б.Р., 2010; Акопян Р.В., 2015; Stuttmann R., 1995; Koivusalo A.M., 2000; Kalmar A.F., 2012]. Проблемным является развитие рестриктивных расстройств в легких, а также изменение показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в направлении формирования стойкого гипокинетического типа регуляции кровообращения [Neudecker J., 2002; Overby D.W., 2010].

К сожалению, на сегодняшний день нет четких рекомендаций по тактике периоперационного ведения пожилых пациентов при обширных и

продолжительных JIO на органах ЖКТ. Продолжается дискуссия о целесообразности применения пролонгированной эпидуральной аналгезии (ПЭА) в структуре интра- и послеоперационного обезболивания [Овечкин A.M., 2014; Gustafsson U.O., 2012; Waurick К., 2012; Lassen К., 2013], не уделяется должного внимания динамическому контролю показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Данные проблемные вопросы определили актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель работы: улучшить результаты лечения хирургических больных при плановых лапароскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта путем оптимизации метода периоперационного обезболивания.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Оценить у хирургических больных в предоперационном периоде исходные показатели центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания с определением типа регуляции кровообращения и выраженности рестриктивных расстройств в легких.

2. На основе динамического контроля показателей кровообращения и дыхания в послеоперационном периоде выявить особенности регуляции центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания в зависимости от вида анестезиологического обеспечения (общее обезболивание или сочетанная анестезия) и типа оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия).

3. Оценить выраженность послеоперационного болевого синдрома и проследить динамику восстановления физической активности пациентов, перенесших лапароскопические операции на органах желудочно-кишечного тракта в сравнении с больными, которым были выполнены аналогичные по объему оперативные вмешательства из лапаротомного доступа.

4. Оценить роль и значение эпидуральной аналгезии в структуре периоперационного обезболивания обширных лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Предложен подход к обследованию хирургических больных на этапе подготовки к обширным лапароскопическим операциям на органах желудочно-кишечного тракта, включающий оценку параметров центральной

гемодинамики, типа кровообращения, показателей функции внешнего дыхания, направленный на выявление пациентов высокого операционно-анестезиологического риска.

Показано, что лапароскопические и лапаротомные операции на органах ЖКТ вызывают стойкую легочную рестрикцию в послеоперационном периоде (ПП) на протяжении ближайших 10-12 дней. Применение эпидуральной аналгезии как компонента интра- и послеоперационного обезболивания способствует уменьшению выраженности легочной рестрикции, скорейшему восстановлению объемных и скоростных показателей ФВД.

Выявлено, что ПЭА у пациентов после обширных ЛО на органах ЖКТ способствует ранней нормализации стресс-гормона кортизола и уровня глюкозы крови.

Доказано, что применение ПЭА способствует скорейшему восстановлению физической активности хирургических больных после обширных ЛО.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложен методический подход обследования хирургических больных перед обширными ЛО на органах ЖКТ, включающий оценку параметров ЦГД в совокупности с исследованием скоростных и объемных показателей ФВД.

Обоснована целесообразность применения ПЭА в структуре интра- и послеоперационного обезболивания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Подавляющее большинство хирургических больных, подвергающихся обширным лапароскопическим операциям на органах желудочно-кишечного тракта, имеют исходные нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу и гипокинетический тип регуляции кровообращения.

2. Эпидуральная аналгезия должна быть обязательным компонентом интра- и послеоперационного обезболивания при выполнении обширных лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта.

3. Степень рестриктивных расстройств в легких у хирургических больных в послеоперационном периоде зависит от вида оперативного доступа и метода анестезиологического пособия.

Внедрение в систему здравоохранения

На основании материалов исследования сформированы протоколы ведения пациентов для отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ», рекомендации по реабилитации больных для хирургических отделений клиники. Результаты исследования положены в основу тактики периоперационного обезболивания центра анестезиологии и реанимации ФНКЦ ФМБА России. Материалы исследования внедрены в лекции для практикующих врачей, ординаторов, интернов и студентов старших курсов ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию Ярославля, Ярославская Государственная Медицинская Академия, г.Ярославль, 2010; VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Российский Государственный Медицинский Университет, г.Москва, 2011; V Международной Научно-практической Конференции молодых ученых «8С1ЕЫСЕ4НЕАЬТН 2013», Российский университет дружбы народов, г.Москва, 2013; Всероссийской научно-практической конференции «Анестезиология и интенсивная терапия в онкологии. Современные тенденции, проблемы и перспективы», Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, г.Москва, 2014.

Диссертация апробирована 27 мая 2014 года на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в центральной печати (российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, для публикации основных

научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и содержит разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 44 отечественных и 229 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 33 таблиц и 14 рисунков.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В основу работы положены результаты проспективного когортного исследования, выполненного у 127 хирургических больных (мужчин - 55, женщин - 72), прооперированных в плановом порядке на органах ЖКТ в ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ» за период 2011- 2013 гг.

Средний возраст больных составил 65,0 ± 13,0 лет, где 85 человек (67,0%) относились к лицам пожилого и старческого возраста (таблица 1).

Таблица 1

Возраст больных, вошедших в исследование _

Возраст, лет 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 ВСЕГО

Число пациентов 7 13 22 30 45 10 127

% от общего числа 5,5 10,2 17,3 23,6 35,4 8,0 100%

Среди сопутствующих заболеваний преобладали: артериальная гипертензия - 69,3%, различные формы ишемической болезни сердца - 48,8%, сахарный диабет 2 типа - 14,9%, железодефицитная анемия - у 31,5% пациентов.

Структура исследования представлена на рисунке 1. Критерии включения в исследование:

• плановые абдоминальные операции большого объема на органах ЖКТ;

• согласие пациента на участие в исследовании.

Плановая госпитализация пациентов с патологией органов ЖКТ в хирургический стационар для оперативного лечения(п=127)

Паллиативное [ вмешательство (п= 16). ]

Стандартное предоперационное обследование с применением рутинных методик + исследование параметров ФВД, ЦГД, исключение сопутствующей легочной патологии

КОНТРОЛЬНАЯ

Лапаротомия (п=61) II группа

ОСНОВНАЯ

Лапароскопическое вмешательство (п=42) I группа

Сочетанная анестезия (п=33) 1-Л подгруппа

Общая анестезия

(п=9) 1-Б подгруппа

Сочетанная анестезия (п=61) II группа

С 2-й этап - 2-е ^ сутки после

Развитие [

интраабдоминальных | осложнений (п=2).

Оценка ПБС, физической активности, уровня кортизолемии и гликемии, анализ газового состава артериальной крови, исследование параметров ФВД, ЦГД.

С 3-й этап - б-е ^ сутки после

Оценка ПБС, физической активности, исследование параметров ФВД, ЦГД.

Оценка ПБС, физической активности, исследование параметров ФВД, ЦГД.

тт

Пациенты, завершившие исследование(п=103)

Рис. 1. Общая схема исследования

Критерии исключения из исследования:

• возраст больных: < 30 лет и > 90 лет;

• наличие у пациентов хронических заболеваний легких;

• пациенты, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия;

• пациенты после паллиативных операций на органах ЖКТ (наложение обходных анастомозов, колостом и др.);

• развитие у пациентов хирургических осложнений в ближайшие 5-7 дней ПП (кровотечение, несостоятельность анастомоза и др.);

• отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе.

Согласно обозначенным критериям исключения в ходе исследования из него выбыло 24 пациента (рис. 1). Таким образом, статистическому анализу были подвергнуты результаты исследований у 103 хирургических больных.

91,3% пациентов были оперированы по поводу опухолевых новообразований. При этом у 66,9% из них злокачественным процессом были поражены различные отделы толстой кишки (поперечно-ободочная, сигмовидная, прямая), рак желудка и язвенная болезнь желудка (подозрение на малигнизацию) выявлены суммарно у 20,4% больных, заболевания поджелудочной железы (киста, опухоли поджелудочной железы и панкреатических протоков) - у 9,4% пациентов. Объем оперативных вмешательств: резекция желудка (п=18), гастрэктомия (п=5), панкреатодуоденальная резекция (п=8), гемиколэктомия (п=39), операция Гартмана (п=3), субтотальная колэктомия (п=1), резекция сигмовидной кишки (п=22), передняя резекция прямой кишки (п=7).

Распределение пациентов на группы исследования. Все пациенты в зависимости от вида оперативного доступа и метода периоперационного обезболивания были распределены на две группы:

• Первую группу (основную) составили 42 пациента (15 мужчин и 27 женщин), которым были выполнены JIO на органах ЖКТ. В данной группе больных в зависимости от схемы интра- и послеоперационного обезболивания были сформированы две подгруппы пациентов - 1-А и 1-Б.

• у пациентов 1-А подгруппы (п=33) операции выполнены в условиях сочетанной анестезии (общее обезболивание + эпидуральная аналгезия), а ПО включало сочетание ПЭА с парентеральным введением нестероидных

противовоспалительных препаратов (НПВП), спазмолитика и наркотического анальгетика (НА) (по показаниям);

❖ у пациентов I-Б подгруппы (п=9) операции выполнены только под общим обезболиванием. Следует отметить, что данная подгруппа больных была самая малочисленная и сформировалась самостоятельно, т.к. у пациентов имелись причины, ограничивающие или исключающие возможность применения эпидуральной аналгезии (ЭА), как интраоперационно, так и в ПП: отказ пациентов от постановки эпидурального катетера - 3 человека; дислокация эпидурального катетера во время операции - 2 пациента; наличие противопоказаний для проведения ЭА - 4 пациента. Лечение ПБС осуществлялось посредством комбинации НПВП, спазмолитика и НА (при необходимости).

• Вторую группу исследования (контрольную) составил 61 пациент (29 мужчин и 32 женщины), которые были прооперированы на органах ЖКТ из традиционного лапаротомного доступа в условиях сочетанной анестезии (общее обезболивание + ЭА), а в ПП пациентам проводилось мультимодальное обезболивание по схеме: «ПЭА + НПВП + спазмолитик + НА (по показаниям)».

Всем пациентам выполнен единый комплекс клинико-биохимическихисследований. Помимо рутинных методов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование КОС), нами определялся уровень кортизола в крови (референтные значения 6,2-19,4 мкг/дл) иммунотурбометрическим методом на аппарате «Perkin Elmer» модель «Lambda 12» (США).

В периоперационном периоде у всех больных контролировали показатели кровообращения - систолическое артериальное давление (АДСИСТ, мм рт.ст.); диастолическое артериальное давление (АДдиаст, мм рт.ст.); частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин). Исследование параметров ЦГД выполнено на аппаратно-компьютерном комплексе «РПЦ-01 Медасс» (Россия). Оценивали: ударный объем (УО, мл); сердечный индекс (СИ, л/мин/м2); минутный объем сердца (МОС, л/мин); ударный индекс (УИ, мл/м2); давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ, мм рт.ст.); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/с/см"5); базовый импеданс (БИ, Ом). Автоматически на основании анализа значений ДНЛЖ, ОПСС и СИ компьютером определялся

тип регуляции кровообращения (нормокинетический, гиперкинетический, гипокинетический, гипокинетический застойный).

Исследование ФВД выполнено портативным спирографом «MicroLab ML 3500» (Medical, Великобритания) с оценкой жизненной емкости легких (ЖЕЛ, л); форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, л); объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВь л); индекса Тиффно (ИТ, %); максимальной произвольной минутной вентиляции (МПМВ, л/мин); пиковой объемной скорости выдоха (ПОСВьщ, л/мин); пиковой объемной скорости вдоха (ПОСвд, л/мин); среднего экспираторного потока (СЭП, л/мин).

Оценка эффективности мультимодального послеоперационного обезболивания у хирургических больных осуществлялась по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), которая подразумевает оценку интенсивности ПБС от 0 до 10 баллов, где 0 баллов соответствует отсутствию болевых ощущений, а 10 баллов - самой сильной боли. Оценку ПБС по ЦРШ проводили ежедневно несколько раз в день и в обязательном порядке перед очередным введением анальгетика. К сожалению, ЦРШ имеет ряд ограничений. В частности, она не позволяет оценить физическую активность хирургических больных в ПП. С этой целью нами разработана специальная шкала, дополняющая ЦРШ (табл. 2).

Таблица 2

Шкала оценки послеоперационной физической активности пациентов

Критерии физической активности хирургических больных в послеоперационном периоде Оценка в баллах

Отсутствуют активные движения пациентов, адинамия, вынужденное положение 0

Пациент способен совершать повороты в постели, минимальная физическая активность 1

Пациент может приподниматься в постели, присаживаться 2

Пациент способен обслуживать себя сам; опора на ноги с поддержкой 3

Активность в пределах палаты, сохранение ограничений повседневной физической активности 4

Нет ограничений физической активности 5

Этапы исследования

• 1-й этап - за 2-3 дня до операции (оценка исходных показателей);

• 2-й э тап - в течение 24-30 ч после операции (после восстановления ясного сознания пациентов и способности оценивать ПБС по ЦРШ);

• 3-й этап - на б-е сутки после операции;

• 4-й этап - на 11-е сутки после операции (накануне выписки из больницы);

Методы интра- и послеоперационного обезболивания

В представленном исследовании методика общей анестезии и послеоперационной аналгезии у пациентов I-A подгруппы и контрольной группы была идентичной, а различия касались только выбора метода оперативного доступа - лапароскопический или лапаротомный.

Премедикация. Накануне операции пациентам с целью устранения психоэмоционального напряжения назначались седативные препараты бензодиазепинового ряда (например, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в дозе 1 мг внутрь). В день операции за 40 мин до транспортировки больного в операционную в палате хирургического отделения в/м вводили диазепам - 10 мг и НПВП кеторолака трометамин - 30 мг, а также холинолитик - атропина сульфат в дозе 0,5-1 мг.

При поступлении в операционную пациентам выполнялись пункция и катетеризация эпидурального пространства. В зависимости от локализации кожного разреза и зоны операции катетер в эпидуральное пространство устанавливался на уровне средне- или нижнегрудного отдела позвоночника (Thvn - Li).

Индукция и поддержание анестезии. Индукция в анестезию выполнена последовательным болюсным введением пропофола в/в в дозе 1-2,5 мг/кг, НА фентанила - в/в в дозе 2-4 мкг/кг. Миоплегия осуществлялась рокуронием бромидом в дозе 0,6 мг/кг в/в. Всем больным выполнялась интубация трахеи, управляемая вентиляция легких наркозно-дыхательным аппаратом Draeger Fabius (Германия).

Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией севофлюрана 0,5-3 об% с кислородно-воздушной смесью и в/в введением НА фентанила в дозе

0,05-0,2 мг каждые 30-40 минут; мышечная релаксация рокуронием бромидом в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

У пациентов Г-Л подгруппы и контрольной группы общая анестезия потенцировалась инфузией 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида через шприцевой насос со скоростью 6-10 мл/час в эпидуральное пространство. По окончании операции все пациенты были переведены в ОРИТ.

В послеоперационном периоде все пациенты с целью адекватного купирования ПБС получали обезболивание по единой схеме, предусмотренной протоколом ведения хирургических больных в ГБУЗ «ГКБ №4 ДЗМ», включающей: введение в/м НПВП - кеторолака трометамина в дозе 30 мг каждые 12 ч и комбинированного спазмолитика-анальгетика (включающего в себя метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид) в/в 2,0-3,0 мл также каждые 12 ч. В ближайшие сутки после операции пациентам 1-А подгруппы и контрольной группы наряду с послеоперационным обезболиванием (ПО) по представленной схемой в эпидуральное пространство при помощи шприцевого насоса осуществлялась продленная инфузия местного анестетика ропивакаина гидрохлорида 0,2% со скоростью 6-10 мл/час. Если выраженность ПБС по ЦРШ составляла 4 балла и выше, дополнительно в/м назначался тримепередин в дозе 20 мг однократно, суммарная суточная доза которого не превышала 40 мг.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «STATISTIKA 7.0» (производитель StatSoft Inc., США). Для выявления статистически значимых отличий применялись критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, ANOVA по Краскелу-Уоллису. Данные представлены среднее значение (М) и среднее квадратическое отклонение (s).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Течение послеоперационного периода у хирургических больных имело свои особенности в зависимости от метода оперативного доступа и тактики периоперационного обезболивания. Ниже в сравнительном аспекте представлены результаты исследования показателей ЦГД, ФВД, физической активности и качества ПО в группах исследования.

Результаты лечения ПБС и физическая активность пациентов в послеоперационном периоде

Клинические наблюдения за больными показали, что в раннем ПП (2-е сутки после операции, 2-й этап) наибольшие значения ПБС по ЦРШ отмечены у пациентов I-Б подгруппы (4,7±2,7 балла), где ПЭА не применялась, а наименьшие - 3,3±2,0 балла в контрольной группе (рисунок 2). При этом мы не выявили достоверных различий уровня ПБС между пациентами I-A подгруппы и контрольной группы, что позволяет усомниться в незыблемости суждения о меньшей агрессивности ЛО, когда речь идет о «большой» абдоминальной хирургии.

К третьему этапу лечения (6-е сутки после операции) значения ПБС по ЦРШ снизились у пациентов всех групп против исходных значений в 2,5-2,7 раза, но при этом его наибольшие значения - 1,9±1,8 балла также были у пациентов 1-Б подгруппы. Данная тенденция сохранялась до момента выписки из клиники, когда показатели ЦРШ у пациентов I-Б подгруппы были на 60% выше показателя ЦРШ в I-A подгруппе и на 80% по сравнению с пациентами контрольной группы (pk.w anova = 0,0064). В целом, значения ЦРШ во всех группах было ниже 3 баллов, что характеризует ПО как достаточное.

По мере устранения выраженности ПБС у хирургических больных прямо пропорционально восстанавливалась их физическая активность (рисунок 3), что естественно. В тоже время в раннем ПП (2-й этап) она была ниже у больных контрольной группы и в I-A подгруппе. В дальнейшем клиническая картина диаметрально изменилась. Уже к 3-му этапу лечения наибольшие значения физической активности по предложенной нами оценке были выше у пациентов I-A подгруппы, что на 5% превышало аналогичные показатели в 1-Б подгруппе и на 20% у пациентов контрольной группы. В целом, динамика данного показателя подтверждает преимущество ЛО по скорейшему восстановлению физической активности пациентов в послеоперационном периоде.

Include cases: 1:103 Mean; VWisker: Mean±0,95 Conf. Interval 8 ,-----.-

,,4,7 3,6 11—""^ г ^^i3-3 1,9

1,451 0,4*^ ll* ~--------

|-А 1-Б Контрольная

Группы исследования

^ ПБС 2-й этап ПБС 3-й этап ПБС 4-й этап

Рисунок 2. Динамика ПБС на этапах исследования (*Рк-№аыоуа = 0,0064)

Include cases: 1:103 Mean; VWiisken Mean±0,95 Conf. Interval

|.д 1-Б Контрольна

Группы исследования

: Физическая активность 2-й этап : Физическая активность 3-й этап : Физическая активность 4-й этап

Рисунок 3. Динамика физической активности на этапах исследования

(*pk-w anova ~~ 0,01)

ANOVA тест по Краскелу-Уоллису выявил статистически достоверные отличия значений интенсивности ПБС на 4-ом этапе исследования и физической активности пациентов на 3-м этапе (pk-w anova0,0064 и 0,01 соответственно).

Чтобы оценить роль и значение ПЭА как компонента периоперационного обезболивания при обширных ЛО на органах ЖКТ мы провели исследование уровня кортизола в плазме крови у хирургических больных в ближайшем ПП (2-е сутки после операций). Статистически достоверно (р<0,05) показано, что его величина у пациентов подгруппы I-Б, которым ПЭА не применялась была выше в 1,5 раза, чем в контрольной и в 1,3 раза по сравнению с пациентами подгруппы I-A (таблица 3).

Таблица 3

Уровни кортизолемии, гликемии и ПБС у пациентов основной и

контрольной групп в раннем послеоперационном периоде (M±s)

ПАРАМЕТРЫ ГРУППЫ

Основная Контрольная (п=61)

I-A подгруппа (п=33) I- Б подгруппа (п=9)

Кортлзол, мкг/дл 35,6±13,3 46,3±7,6* 30,3±0,9

Глюкоза, ммоль/л 6,6±2,0 6,9±1,7 6,5±0,6

ПБС, балл 3,6±2,6 4,7±2,7 3,3 ±2,0

* р< 0.05

Минимальные значения ПБС, уровня кортизолемии и гликемии зарегистрированы у пациентов контрольной группы исследования.

Динамический контроль параметров ЦГД и типа кровообращения у пациентов обследованных групп

Предоперационное исследование параметров ЦГД у хирургических больных выявило преобладание исходного гипокинетического типа регуляции кровообращения во всех группах исследования (таблица 4). Принципиально важным было проследить изменение типа регуляции ЦГД у больных в ПП, особенно в ближайшие сутки после операции (таблица 5).

Таблица 4

Распределение пациентов по типам регуляции кровообращения на этапах '_исследования, %___

Тип ЦГД Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап

Нормокинетический 1-А подгруппа 27,2% 6% 0% 18,2%

I-Б подгруппа 22% 0 0 0

Контрольная 22,9% 13,1% 24,6% 29,5%

Гипокинетический 1-А подгруппа 54,5% 75,8% 90,9% 72,7%

I-Б подгруппа 77,8% 77,8% 33,3% 66,7%

Контрольная 67,2% 57,4% 70,5% 70,5%

Гипокинетический - 1-А подгруппа 18,2% 18,2% 9,1% 9,1%

застойный L-Б подгруппа 0 22,2% 66,7% 33,3%

Контрольная 9,85 29,5% 4,9% 0

Таблица 5

Динамика значений показателей ЦГД в ПП в с| завнении с исходными, %

Группа ------------- _______ Показатель 2-й этап 3-й этап 4-й этап

1-А подгруппа АДсист. -0,1% -7,7% -5,9%

АДдиаст. -14,8% -15,2% -8,9%

чсс +7,7% +7,9% +2,8%

СИ -20% -20% 0

УО -26,7% -26,3% -2,9%

ОПСС +0,1% -2,1% -2,5%

ДНЛЖ +1,2% +0,6% -5,3%

I-Б подгруппа АДсист. -1,2% -12,7% -10,4%

АДдиаст. -7,6% -10,9% -10,2%

ЧСС +20,7% +40% +31,9%

СИ -28% -28% -28%

УО -41,7% -39,4% -34,1%

ОПСС +34,5% +27,3% +22,1%

ДНЛЖ +18,5% +29,1% +23,2%

Контрольная группа -2,2% -4,9% -3,6%

АДдиаст. -10,6% -11,1% -5,9%

чсс +15,7% +13% +2,1%

СИ -10.5% -5,3% +10,5%

УО -25,2% -17,5% +1,3%

ОПСС +3,5% -7,9% -7,4%

ДНЛЖ +15,8% +7,9% -2,4%

Нами отмечено, что ко 2-му этапу исследования значения СИ у пациентов I-A подгруппы снизились на 20%, аналогичный показатель в I-Б подгруппе уменьшился на 28%. У пациентов контрольной группы выявлено снижение СИ на 10,5%, что существенно ниже, чем в основной группе.

Особого внимания заслуживают результаты мониторинга параметров ЦГД к 4-ому этапу. Так у пациентов I-Б подгруппы нами не отмечено восстановления СИ даже к 11-м суткам ПП, в то время как его значения у пациентов I-A подгруппы и контрольной группы приближались к исходным показателям. Таким образом, можно заключить, что адекватная антистрессовая защита, включающая в себя ПЭА, создает благоприятные условия для восстановления сократительной способности миокарда, позволяет осуществлять жизненно необходимую базисную инфузионную терапию в ПП у пациентов с гипокинетическим типом регуляции кровообращения.

Направленность изменений параметров ФВД у хирургических больных в послеоперационном периоде

Динамика показателей ФВД у пациентов обеих групп указывает на значительное снижение всех объемных показателей ко второму этапу исследования (таблица 6). Так ЖЕЛ снизилась у пациентов I-A и I-Б подгрупп в среднем на 41% против исходных величин и на 52% у пациентов контрольной группы, у которых были выполнены операции на ЖКТ из классического лапаротомного доступа.

Нами отмечено, что степень угнетения легочной вентиляции ко 2-му этапу исследования у пациентов I-A и I-Б подгрупп статистически достоверно не отличалась (снижение МПМВ составило 36,9% в обеих подгруппах), в то время, как в контрольной группе исследования респираторная депрессия сопровождалась снижением МПМВ на 48,1%. Наилучшим образом восстанавливалась легочная вентиляция в I-A подгруппе пациентов, где к шестым послеоперационным суткам (3-й этап) МПМВ составляла 86% от исходных величин.

Следует отметить, что не у всех пациентов на момент выписки из стационара полностью восстановились объемные и скоростные показатели ФВД (таблица 6). Особенно проблематичными были показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, ПОСвылУ пациентов I-Б подгруппы, а наилучшие показатели ФВД были отмечены на момент окончания лечения у больных I-A подгруппы.

Таблица 6

Динамика показателен ФВД пациентов на этапах исследования (п=103) _(M±s) __

Показатель^___—— —' Группа 1-И этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап

ЖЕЛ, л I-A подгруппа 2,7 ±0,8 1,6 ±0,5* 2,4 ± 0,8*(*) 2,6 ± 0,7*(*) :

1-Б подгруппа 2,7 ± 1,2 1,5 ± 0,6* 1,8 ± 0,6(*) 2,0 ± 0,7

Контрольная 2,9 ± 1,0 1,4 ±0,4* 1,9 ± 0,6*(*) 2.3 ± 0,8*(*)

ФЖЕЛ, л I-A подгруппа 2,6 ± 0,6 1,5 ±0,4* 2,1 ± 0,8*(*) 2,4 ± 0,7*(*)

1-Б подгруппа 2,5 ± 1,0 1,6 ±0,5* 1,7 ± 0,6(*) 1,9 ± 0,6(*)

Контрольная 2,7 ± 0,8 1,4 ±0,5* 1,7 ± 0,6*(*) 2,1 ± 0,8*(*)

ОФВь ........... I-A подгруппа 2,3 ± 0,6 1,4 ±0,4* 2,0 ± 0,7*(*) 2,2 ±0,7*

I-K подгруппа 2,3 ±0,7 1,5 ±0,4* 1.6 ± 0,5(*) 1,8 â 0,5(*)

Контрольная 2,5 ± 0,9 1,3 ±0,5* 1,6±0,6*(*) 1,9 ± 0,8*(*)

Индекс Тиффно, % 1-А подгруппа 89,4 ± 7,9 91,9 ± 11,2 93,7 ± 6,8(*) 93,7 ± 6,9(*)

1-Б подгруппа 92,0 ± 6,7 90,1 ±8,5 92,4 ± 6,4 93,4 ± 6,5

Контрольная 90,7 ± 10,3 90,3 ± 13,3 91,5 ± 11,5 91,2 ± 10,6

MI1MB, л/мин 1-А подгруппа 84,9 ± 24,0 53,6 ± 19,2* 73,0 ±25,5*(*) 80,б±22,4*(*)

1-Б подгруппа 85,6 ±28,1 54,0 ± 17,7* 58,9 ± 19,1(*) 64,2 ± 18,9(*)

Контрольная 91,3 ±36,0 47,4± 18,1* 58,7 ± 22*(*) 69,0 ±24,9*(*)

ПОСвыд, л/мин 1-А подгруппа 4,2 ± 0,7 2,4 ± 1,0* 4,1 ± 1,0* 4,0 ± 0,4

1-Б подгруппа 4,0 ± 1,3 2,9 ± 1,0 3,0 ± 0,9(*) 3,1 ±0,8

Контрольная 5,0 ± 1,1 2,7 ± 1,3* 2,1 ±0,4*(*) 4,2 ± 1,2*(*)

ПОСвд, л/мин 1-А подгруппа 2,6 ±0,7 1,4 ±0,7* 2,1±0,5*(*) 2,2 ± 0,6(*)

1-Б подгруппа 2,2 ±0.5 1.4 ±0,5* : 1,6 ±0,6 2,0 ± 0,6*

Контрольная 2,3 ± 1,1 1,8 ± 1,0* 2,1 ± 1,1*(*) 2,8 ± 1,1*(*)

СЭП, л/мин 1-А подгруппа 2,6 ± 1,0 1,6 ±0,6* 2,5 ± 0,7* 2,4 ± 0,5

1-Б подгруппа 2,9 ± 0,7 2,1 ±0,7* 2,2 ± 0,5(*) 2,5 ± 0,6*

Контрольная 3,5 ± 0,9 2,0 ±0,8* 2,3 ± 0,7*(*) 3,0 ± 0,9*(*)

* р< 0,05 в сравнении с предыдущим этапом; (*) р<0,05 в сравнении с

исходными значениями.

Длительность оперативного вмешательства и госпитализации в ОРИТ

Внедрение эндовидеоскопических технологий в абдоминальную хирургию вселяло уверенность в том, что продолжительность оперативных вмешательств на органах ЖКТ может быть короче. Однако, проанализировав результаты лечения больных, вошедших в исследование, мы не отметили достоверных различий в продолжительности операций у пациентов контрольной и I-A подгруппы (таблица 7).

Таблица 7

Продолжительность пребывания пациентов в операционной и средний расход фентанила в группах исследования; M±s_

Группа Продолжительность Продолжительность Расход НА

пребывания пациентов оперативного фентанила,

в операционной, мин. вмешательства, мин мкг/час

I-A 297,2 ±74,1 231,1 ±70,0 192,1

подгруппа

1-Б 234,0 ± 54,2 159,4 ±28,1 290,1

подгруппа

Контрольная 296,2 ±94,1 251,1 ±83,1 182,2

группа

В тоже время потребность в НА фентаниле у пациентов, прооперированных под сочетанной анестезией, была достоверно меньше, чем у пациентов 1-Б подгруппы.

ВЫВОДЫ

1-Предоперационное обследование хирургических больных перед плановыми обширными операциями на органах желудочно-кишечного такта выявило в 24,3% наблюдений наличие нормокинетического типа регуляции кровообращения, у 64,1% и 11,6% больных диагностированы соответственно гипокинетический и гипокинетический-застойный типы регуляции центральной гемодинамики. Спирометрическое исследование не выявило у 59,2% пациентов исходных нарушений со стороны функции внешнего дыхания, у 14,6% больных отмечались слабые рестриктивные, у 21,4% - умеренные и в 4,8% наблюдений - выраженные рестриктивные расстройства вентиляции. 2. У пациентов, оперированных лапароскопическим доступом в условиях сочетанной анестезии на органах желудочно-кишечного тракта, в первые сутки после операции снижение показателей сердечного индекса составило 20% против 27,8% у больных, которым аналогичные операции проведены под общей анестезией. К окончанию исследования у больных I-A подгруппы все показатели центральной гемодинамики восстановились до исходных значений, у пациентов I-Б подгруппы сохранялось снижение значений сердечного индекса на 27,8%. Применение эпидуральной аналгезии в схеме периоперационного обезболивания способствовало меньшему снижению жизненной емкости легких (40,7% против 44,4%) у пациентов I-Б подгруппы, а также скорейшему восстановлению до исходных значений показателей

20

функции внешнего дыхания на этапах исследования (3-й этап: 11,1% против 33,3%; 4-й этап: 3,7% против 25,9%).

3. Показатели интенсивности послеоперационного болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале у пациентов, перенесших обширные лапароскопические операции в условиях сочетанной анестезии, были достоверно ниже, чем у пациентов, оперированных под общей анестезией без ЭА, и составили 3,6±2,6 балла против 4,7±2,7 баллов на втором этапе; 1,45±1,2 балла против 1,9±1,8 балла на третьем этапе и 0,4±0,5 балла против 1,0±1,0 балла на четвертом. На контрольных точках значения послеоперационного болевого синдрома у пациентов после обширных лапаротомий под сочетанным обезболиванием составили 3,3±2,0, 1,2±1,0 и 0,2±0,4 балла по цифровой рейтинговой шкале соответственно.

4. Эпидуральная аналгезия, применяемая в комплексе мультимодального периоперационного обезболивания при обширных лапароскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта, способствует ранней реабилитации пациентов за счет снижения интраоперационного расхода наркотических анальгетиков на 33,8% в сравнении с общей анестезией. При этом регистрируются меньшие значения гликемии (на 4,3%) и кортизолемии (на 23,1%), что свидетельствует о менее интенсивном нейро-эндокринном стресс-ответе на оперативное вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая превалирование пациентов пожилого и старческого возраста в структуре хирургических больных, перед обширными абдоминальными операциями целесообразно включение в схему предоперационного обследования оценку параметров ЦГД и типа регуляции кровообращения, а также исследование ФВД с выявлением степени рестриктивных расстройств. С учетом выявленных изменений выбор оперативного доступа необходимо осуществлять индивидуально.

2. У всех больных после обширных хирургических вмешательств на органах ЖКТ с первых суток послеоперационного периода целесообразно исследовать параметры ЦГД для выработки стратегии инфузионной терапии или инотропной поддержки при необходимости, а также оценивать показатели

ФВД, т.к. у 65,3% больных на протяжении нескольких суток могут сохраняться выраженные рестриктивные расстройства.

3. Эпидуральная аналгезия должна быть обязательным компонентом периоперационного обезболивания у хирургических больных при выполнении обширных лапароскопических операций. Мультимодальную аналгезию обеспечивают эпидуральным введением 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида и парентеральным введением препаратов группы НПВП и спазмолитиков, что позволяет не только сохранять гемодинамическую стабильность, но и предохраняет от стрессорной гипергликемии и гиперкортизолемии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДциаст. - артериальное давление диастолическое

А Денет. - артериальное давление систолическое

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

жкт - желудочно-кишечный тракт

КОС - кислотно-основное состояние

КПП - карбоксипневмоперитонеум

мпмв - максимальная произвольная минутная вентиляция

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПБС - послеоперационный болевой синдром

ПО - послеоперационное обезболивание

пп - послеоперационный период

ПОСвя - пиковая объемная скорость вдоха

ПОСВыд - пиковая объемная скорость выдоха

ПЭА - пролонгированная эпидуральная аналгезия

еэп - средний экспираторный поток

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЦГД - центральная гемодинамика

ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала

ЭА - эпидуральная аналгезия

м - среднее значение

р - статистическая значимость результата

в - среднее квадратическое отклонение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малышев, A.A. Предоперационная оценка параметров центральной гемодинамики у хирургических больных пожилого и старческого возраста // Сборник тезисов десятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва, 25-26 марта 2008, с.56-62

2. Малышев, A.A. Предоперационная оценка параметров центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста // Вестник Российского государственного медицинского университета Специальный выпуск, 2008, №2 с. 126

3. Малышев, A.A. Оценка болевого синдрома у пациентов после расширенных абдоминальных операций. Тезисы конференции «Актуальные вопросы молодежной науки», посвященной 1000-летию Ярославля, 2010, с. 112-3

4. Малышев, A.A. Показатели функции внешнего дыхания у хирургических больных после обширных лапароскопических операций // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2011, специальный выпуск №2, с.58-59

5. Малышев, A.A. Продленная эпидуральная аналгезия после лапароскопических операций большого объема на органах желудочно-кишечного тракта / Малышев A.A., Свиридов C.B., Шарипов Р.Х. и соавт. // Сборник тезисов докладов научно-практической конференции, посвященной 250-летию со дня основания павловской больницы, 2013, с. 116-7

6. Малышев, A.A. Роль эпидуральной аналгезии при обширных лапароскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта / Малышев A.A., Свиридов C.B. // Материалы V международной научной конференции SCINCE4HEALTH , 2013, с.168-9

7. Малышев, A.A. Вариант визуально-аналоговой шкалы при оценке болевого синдрома после обширных операций на толстой кишке / Астахов В.А, Свиридов C.B., Малышев A.A. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. Том 8, номер 1, 2014 с 26-30

8. Малышев, A.A. Влияние длительного пневмоперитонеума на функцию внешнего дыхания в условиях продлешюй эпидуральной аналгезии / Малышев A.A., Свиридов C.B. // Путь науки 2014, №7(7) с. 90-94

9. Малышев, A.A. Влияние длительного пневмоперитонеума на показатели центральной гемодинамики / Малышев A.A., Свиридов C.B. // Врач-аспирант 2014, №5(66) с. 91-96

Ю.Малышев, A.A. Эффективность сочетанной анестезии при выполнении обширных лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта / Свиридов C.B., Малышев A.A. // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2014 №3 с. 30-36

Н.Малышев, A.A. О целесообразности применения продлешюй эпидуральной анальгезии при выполнении обширных лапароскопических вмешательств в онкологии / Свиридов C.B. II Анестезиология и реаниматология 2014 (приложение) с. 17 12.Малышев, A.A. Влияние пролонгированной эпидуральной анальгезии на показатели функции внешнего дыхания после обширных лапароскопических операций / Малышев A.A., Свиридов C.B., Веденина И.В. // Анестезиология и реаниматология, 2015, №1 с. 30-33

Подписано в печать:

03.04.2015

Заказ Л» 10624 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типо1рафия «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorcfcrat.ru