Симультанные лапароскопические операции в детской хирургии

Хамукова, Оксана Станиславовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Симультанные лапароскопические операции в детской хирургии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хамукова, Оксана Станиславовна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Симультанные лапароскопические операции в детской хирургии

На правах рукописи

Хамукова Оксана Станиславовна

СИМУЛЬТАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 - «Хирургия», 14.00.35 - «Детская хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

2 1 НОЯ 2008

003453578

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Япушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Поддубный Игорь Витальевич

Дронов

Анатолий Федорович Корите

Борис Степанович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 16 декабря 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Оперативное лечение больных с сочетанными хирургическими заболеваниями представляет собой сложную и не до конца решенную проблему. Вместе с тем, одновременная хирургическая коррекция нескольких заболеваний представляется более предпочтительной, чем расчленение оперативного лечения на этапы (Гадзыра А.Н., 2006). В ходе одного оперативного пособия устраняется риск повторных вмешательств и анестезии, сокращается время суммарного пребывания пациента в стационаре, отпадает необходимость повторного обследования и предоперационной подготовки, повышается экономическая эффективность лечения (Тимошин А.Д. и соавт., 2001).

Тем не менее, по данным сводной статистики отечественных авторов, частота заболеваний, требующих одновременного лечения, составляет от 4,8 до 63 %, однако доля выполненных сочетанных операций очень низка и не превышает 1,5 - 6 % (Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С. и др., 2006).

Данная проблема весьма актуальна в связи с увеличением удельного веса сочетанной патологии.

По данным ВОЗ в 20-30% случаев у больных, поступающих в хирургические стационары, выявляются 2-3 сочетанных заболевания, требующих хирургического вмешательства (Кургузов О.П. и соавт., 1989; Демидов Д.Г. и соавт., 1999; Земляной А.Г., 1984).

Поэтому вопрос тактики - выполнить одну операцию или провести коррекцию сразу всех имеющихся хирургических заболеваний -в данной ситуации приобретает чрезвычайно большое значение (Андреев Ю.В., Дуданов И.П., 2001).

Кроме того, количество и выраженность сочетанных заболеваний увеличивается с возрастом больных. Полное дооперационное обследование больного увеличивает удельный вес симультанных операций с 2,6% до 23% (Земляной А.Г., Малкова С.К., 1986). Это связано с улучшением диагностических возможностей больниц.

Следовательно, проведение сложных сочетанных операций невозможно без высокоинформативных методов диагностики, позволяющих выбрать адекватную хирургическую тактику с учетом осо-

бенностей организма в каждом конкретном случае (Аврамов Ю.Ю., 1984).

Проведение сочетанных лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости вследствие их минимальной хирургической агрессии менее травматично (Пучков К.В., Баков B.C., Иванов В.В., 2005).

Таким образом, анализ литературных данных последних лет показал возрастающий интерес к лапароскопическим симультанным операциям.

Однако сохраняется еще много проблем, требующих своего решения в свете нового хирургического подхода к этим вмешательствам, связанного с появлением и быстрым развитием лапароскопических малоинвазивных технологий.

В отечественной литературе встречаются лишь единичные статьи, где говорится о выполнении симультанных оперативных вмешательств в детской хирургической практике (Ломаченко И.Н., 1996; Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Поддубный И.В. и др., 2004; Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Дронов А.Ф. и др., 2005).

Таким образом, представляется целесообразным и интересным совершенствование хирургических подходов, направленных на улучшение результатов лечения детей с сочетанной патологией, что делает выбранную тему диссертации аюуальной, как в научном, так и в практическом отношении.

Цель работы

Улучшить результаты лечения детей с сочетанной экстренной и плановой хирургической патологией путем разработки, внедрения в клиническую практику и оптимизации методических подходов при выполнении симультанных лапароскопических вмешательств.

Задачи исследования

1. Определить оптимальный объем предоперационного обследования больных для улучшения диагностики сочетанных заболеваний.

2. Систематизировать показания и противопоказания к проведению симультанных лапароскопических вмешательств с со-четанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

3. Оптимизировать технику выполнения симультанных лапароскопических операций при сочетанной патологии у детей.

4. Изучить преимущества симультанных лапароскопических операций у детей с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза.

5. Оценить клиническую и финансово-экономическую эффективность симультанных лапароскопических операций.

Научная новизна

Была определена тактика оптимального предоперационного об-ледования больных с экстренной и плановой хирургической патоло-ией, необходимого для увеличения выявляемое™ сочетанных завоеваний.

На основании комплексного клинико-инструментального обсле-ования, были разработаны показания к проведению симультанных апароскопических вмешательств, критерии для выбора вида опера-ивного вмешательства у детей с различной сочетанной хирургиче-кой и урогинекологической патологией.

Была проведена комплексная оценка эффективности - клиниче-кой и финансово-экономической - симультанных лапароскопических пераций у детей.

Были проанализированы показатели, характеризующие травма-ичность симультанных лапароскопических оперативных вмеша-ельств. С этой целью были изучены: характер хирургической агрес-ии в раннем послеоперационном периоде, продолжительность вы-олнения симультанных операций, характер постагрессивной реак-ии у больных в раннем послеоперационном периоде, продолжитель-ость послеоперационного периода. Была доказана минимальная авматичность и хорошая переносимость подобных сочетанных эн-охирургических операций.

Проведенные расчеты показали несомненную финансово-экономическую эффективность подобного активного подхода к лечению выявленных сочетанных хирургических заболеваний у детей.

Практическая значимость

Применение предложенных технологий позволило снизить травматичность радикальных операций, сократить сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации детей с сочетанной хирургической патологией.

Были разработаны и оптимизированы тактические и технические подходы к выполнению симультанных лапароскопических вмешательств - определена последовательность выполнения различных этапов операций, варианты установки троакаров при выполнении вмешательств на разных этажах брюшной полости в детской экстренной и плановой абдоминальной эндовидеохирургии и гинекологии, усовершенствованы многие технические приемы при выполнении подобных операций у детей.

В результате проведенной сравнительной оценки клинического течения раннего и позднего послеоперационных периодов у больных детского возраста, перенесших симультанные и изолированные лапароскопические оперативные вмешательства в плановом и экстренном порядке была доказана высокая клиническая эффективность одномоментной эндохирургической коррекции всей выявленной патологии.

В результате проведенного комплексного исследования была доказана высокая клиническая эффективность и социально-экономический эффект симультанных лапароскопических операций.

Применение симультанных лапароскопических вмешательств у детей с сочетанной хирургической патологией предлагается считать методом выбора, с помощью которого удается избежать повторных травматичных хирургических вмешательств, повысить адекватность лечения и улучшить качество жизни пациентов.

Кроме того, такие операции дают возможность существенно уменьшить суммарные сроки медицинской и социальной реабилитации больных, являются патогенетически более обоснованными и экономически эффективными.

Положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопические методики, широко используемые в лечении многих экстренных и плановых хирургических заболеваний у детей и уже доказавшие свои неоспоримые преимущества перед общепринятыми способами лечения, при полноценном предоперационном обследовании, а также в условиях технической готовности и соответствующей квалификации врачей-хирургов, прекрасно подходят для выполнения симультанной лапароскопической коррекции нескольких сочетанных видов патологии, вявленных в ходе дооперационного обследования или в ходе проведения основного оперативного вмешательства.

2. Проведение симультанных лапароскопических вмешательств по поводу сочетанной патологии органов брюшной полости, малого таза, передней брюшной стенки бывает целесообразным при выполнении операций, как в плановом, так и экстренном порядке.

3. Особенностями выполнения симультанных лапароскопических вмешательств является: предварительное определение очередности этапов оперативного лечения; планирование оптимального расположения больного на операционном столе при проведении различных этапов операции; предварительное определение минимально-достаточного количества используемых троакаров, их диаметра, месторасположения и назначения, с учетом планирования дополнительных этапов операции, возможного применения инструментов разного диаметра, а также изменения положения лапароскопа для достижения лучшей визуализации операционного поля; оптимизация положения мониторов - одного или двух - с учетом удобного изменения их расположения; планирование оптимального состава и расположения членов операционной бригады и др.

4. Одномоментное лапароскопическое лечение сочетанных хирургических заболеваний, при достоверном снижении сроков амбулаторного и стационарного лечения, не приводит к значимому увеличению показателей хирургической агрессии, частоты послеоперационных осложнений, дополнительному психо-

эмоциональному напряжению, по сравнению с традиционными симультанными вмешательствами.

5. Широкое внедрение симультанных лапароскопических операций у детей имеет несомненную экономическую целесообразность, как для страховых медицинских организаций, так и для отдельных стационаров.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, гинекологии Измайловской ДГКБ, ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова, и отделения хирургии ФГУЗ ДКБ № 38 ЦЭП ФМБА России.

Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях на кафедре детской хирургии МГМСУ.

Публикации

Основные материалы и положения диссертации представлены в 12 публикациях, в том числе 4 публикации - в журнале «Хирург» и 1 публикация в журнале «Хирургия», включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: заседании № 503 секции детской хирургии Московского общества хирургов (Москва, 25 сентября 2008г.); совместной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов и ординаторов кафедры детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников отделений хирургии, гинекологии, реанимации и анестезиологии, представителей администрации Измайловской детской городской клинической больницы, сотрудников кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ (Москва, 2008г.); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007г.); V российском конгрессе

«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст их ложен на 132 станицах машинописи, иллюстрирован 21 таблицами, 35 рисунками, 2 схемами. Список литературы включает 141 источник (107 отечественных, 34 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 322 детей, находившихся на стационарном лечении в отделении урологии и плановой хирургии, гинекологии, а также в отделении неотложной и гнойной хирургии Измайловской ДГКБ, ДГЬСБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и ДКБ № 38 за период с 2000 по 2007 гг.

Распределение больных по возрастным группам и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Пол

От 1 месяца до 1 г

1-2 лет.

2-6 лет

6-12лет

12-18лет

Всего

абс %

Мальчики

2,9

6,4

17,4

45,3

172

100

Цевочки

3,3

12.7

22,7

59,3

150

100

Всего

2,5

25,5

167

322

100

Возраст пациентов составил от 1 месяца до 18 лет, при этом большую часть - дети от 12 до 18 лет (167 детей, 52 %).

Среди 322 больных было 172 мальчика (53,4%) и 150 девочек (46,6%).

Были сформированы три группы для проведения комплексной оценки сравнительных результатов оперативного лечения детей с наиболее часто встречающейся сочетанной патологией (табл. 2). Каждая группа состояла из двух подгрупп (исследуемая и контрольная).

Таблица 2

Обследованные группы больных детей

№ группы Вид операций Количество больных

1 Лапароскопические операции, выполненные при гематологических заболеваниях селезенки 100

1А Лапароскопическая спленэктомия 50

1В Лапароскопическая симультанная холецисто-спленэктомия 50

2 Лапароскопические операции, выполненные при хроническом аппендиците 38

2А Лапароскопическая аппендэктомия 20

2В Лапароскопическая симультанная аппендэктомия у гинекологических больных 18

3 Симультанные операции, выполненные при варикозном расширении вен левого яичка и паховой грыже 30

ЗА Лапароскопические симультанные операции 15

ЗВ Симультанные операции традиционным способом 15

Всего: 168

Симультанные операции, которые выполнялись по поводу сочетанной патологии, разделены на 2 группы: плановые и экстренные (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных на группы по срочности вмешательств

Вид опера- Количество % Мальчики Девочки

ций больных

Плановые 232 72 135 97

Экстренные 90 28 37 53

Симультанные лапароскопические операции выполнялись по поводу следующих основных заболеваний, приведенных в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по основной патологии

Основная патология Количество больных

Абс. %

Параовариальная киста 54 16,7

Другие новообразования придатков матки 17 5,2

Пороки развития матки и влагалища 4 1,2

Гипоспадия 6 1,9

Аппендицит 64 19,9

Гематологические заболевания, требующие 67 21

епленэкгомии

Варикоцеле 25 7,8

Синдром непальпируемых яичек 2 0,6

Паховая грыжа 21 6,5

Желчнокаменная болезнь 38 11,8

Болезнь Гиршпрунга 6 1,9

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 15 4,6

Непаразитарные кисты почек 1 0,3

Непаразитарные кисты селезенки 1 0,3

Гидронефроз 1 0,3

Всего 322 100

При хирургическом лечении основного заболевания проводилась коррекция сопутствующих патологий, приведенных в таблице 5.

Таблица 5

Сопутствующие заболевания и частота их встречаемости

Сопутствующая патология Количество

больных

Пупочная грыжа 15

Грыжи белой линии живота 6

Паховая грыжа 32

Фимоз 4

Киста семенного канатика 4

Меатальный стеноз 3

Пороки развития малой половой губы 1

Фолликулярная киста 62

Цистаденома 21

Гидатиды маточных труб 38

Апоплексия яичника 10

Фиброма яичника 6

Гидросальпинкс 4

Добавочный яичник 1

Серома малого таза 3

Спаечный процесс в брюшной полости и малого таза 3

Дивертикул Меккеля 6

Желчекаменная болезнь 53

Варикоцеле 17

Инвагинация кишечника 2

Свищ урахуса 1

Необлитерированный желточный проток 2

Показанием к выполнению экстренных симультанных лапароскопических операций детям служили боли в животе. После общепринятого дооперационного обследования, всем больным без исключения, проводилась диагностическая лапароскопия, которая позволяла идентифицировать причину болевого синдрома, а также выявить сопутствующую патологию. Детям, поступившим в плановом порядке, проводилось комплексное обследование в предоперационном периоде, в ходе которого выявлялась и сопутствующая патология.

Полученные нами данные помогли выработать диагностические алгоритмы, направленные на выявление сочетанной патологии у больных, поступивших в плановом порядке (схема 1).

¡окончательный диагноз

Схема 1. Алгоритм диагностики сочетанных заболеваний у детей

Результаты исследования и их обсуждение

Для анализа результатов оперативного лечения детей с сочетан-ными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза была проведена их оценка в сравнении с результатами оперативного лечения пациентов в 1 и 2 группах, перенесших лапароскопические операции по поводу одного заболевания.

1 группа.

В данной группе рассматривались следующие показатели: длительность операции, интраоперационные осложнения, кровопотеря, послеоперационное обезболивание, сроки начала энтеральной нагрузки, сроки активизации больных, сроки послеоперационной госпитализации, послеоперационные осложнения - ранние и поздние, динамика показателей крови в послеоперационном периоде, по сравнению с предоперационными (табл. 6).

Таблица 6

Основные клинико-лабораторные показатели

1А группа 1В группа

длительность операции 74,67± 10,07 минут р<0,001 104,5±17,39 минут р<0,001

интраоперационные осложнения -

кровопотеря 62,9 Ы 4,46 мл р=0,005 95,09±17,54 мл р<0,001

послеоперационное обезболивание 1,4±0,735 дней р=0,005 1,4±0,735 дней р=0,005

сроки начала энтеральной нагрузки 2,1±0,583 дня р=0,001 2,1±0,583 дня р=0,001

сроки активизации больных 2,055±0,448 дней р<0,001 2,055±0,448 дней р<0,001

сроки послеоперационной госпитализации 5,582±0,832 дней р<0,001 5,582±0,832 дней р<0,001

послеоперационные осложнения ранние и поздние - 2(1,9%) р<0,001

2 группа.

В данной группе был проведен анализ динамики биохимических показателей крови, оцениваемых как маркеры общей неспецифиче-

ской реакции организма на хирургическую агрессию (табл. 7, 8).

Таблица 7

_Биохимические показатели крови у больных 2А группы

Биохимические показатели До операции 1 сутки после операции 5 сутки после операции

Общий белок, г/л 70,21±1,15 65,33±1,31 67,56±1,56

Билирубин общий, мкмоль/л 4,7±0,7 9,8±1,6 7,73±1,1

Креатинин,мкмоль/л 76,13±2,43 93,75±1,61 82,45±2,13

АЛТ, МЕ/л 15,67±2,63 36,64±2,17 34,12±1,78

ACT, МЕ/л 17,12±2,86 32,63±2,11 30,66±1,91

Амилаза, МЕ/л 35,76±2,71 76,13±2,63 63,53±1,23

1 люкоза, ммоль/л 3,6±0,4 5,1±1,34 4,4±0,25

р - достоверно к исходному (р>0,05).

Таблица 8

Биохимические показатели крови у больных 2В группы

Биохимические показатели До операции 1 сутки после симультанной операции 5 сутки после симультанной операции

Общий белок, г/л 72,33±2,51 63,33±1,52 65,33±2,08

Билирубин общий, мкмоль/л 5,7±0,4 11,4±1,2 8,89±1,7

Креатинин,мкмоль/л 75,47±2,84 108,56±1,1 89,23±2,31

АЛТ, МЕ/л 19,35±3,21 37,21±2,78 33,67±1,31

ACT, МЕ/л 17,67±2,46 35,84±2,49 31,72±1,57

Амилаза, МЕ/л 29,45±2,58 89,44±3,11 63,61±2,38

Глюкоза, ммоль/л 3,5±0,8 5,9±0,72 4,3±0,83

- достоверно к исходному (р>0,05).

В первые сутки после оперативного вмешательства в группе 2А отражением катаболической реакции организма служит снижение содержания общего белка до 63,33±1,52г/л, повышение уровня креати-нина 108,56±1,1 ммоль/л. Содержание общего билирубина в крови увеличилось до 11,4±1,2 мкмоль/л. Также имело место повышение ферментативной активности (уровень амилазы достиг 89,44±3,11 МЕ/л, ACT 35,84±2,49 МЕ/л, АЛТ 37,21±2,78 МЕ/л), появление гипергликемии (уровень глюкозы до 5,9±0,72 ммоль/л). Все эти изменения были статистически достоверны по отношению к соответствующим показателям до операции (р>0,05).

Таким образом, анализ биохимических показателей крови в раннем послеоперационном периоде в 2А и 2В группах не показал достоверных различий, свидетельствующих об увеличении постагрессивной реакции организма в раннем послеоперационном периоде.

Группа 3.

В третьей группе больных проводилось исследование уровня кортизола с целью определения степени операционного стресса и изучения взаимосвязи между гормональными и другими метаболическими изменениями.

Исходные значения кортизола были в пределах нормы (83-580 нмоль/л) у всех пациентов.

Таблица 9

Динамика изменения уровня кортизола на этапах симультанных операций традиционным и лапароскопическим способом

Группа Уровень до операции, нмоль/л На высоте операции, нмоль/л Через 24 часа после операции, нмоль/л Через 72 часа после операции, нмоль/л

ЗА 436,5±0,515 р<0,001 514,5±0,498 р-0,002 502,5±0,486 р=0,002 462,2±0,502 р=0,002

ЗВ 432,6±0,544 р<0,001 490,2±0,246 р<0,001 484,3±0,287 р<0,001 478,3±0,483 р<0,001

р - достоверно к исходному (коэффициент Стьюдента).

Из таблицы 9 видно, что и при симультанных лапароскопических операциях, и при традиционных вмешательствах имела место статистически достоверная тенденция к увеличению уровня кортизо-ла на высоте оперативного вмешательства.При традиционных симультанных операциях уровень кортизола повышается на 13%, а при лапароскопических - на 18%. Это свидетельствовало о более стрессовом характере видеоэндоскопических операций в момент пика боли. В то же время, проводя анализ уровня кортизола через 24 часа после оперативного вмешательства, можно отметить, что при выполнении лапароскопических операций прослеживалось заметное снижение показателя, в то время, как при традиционных вмешательствах он оставался на прежнем уровне (рис. I).

□ до операции

И на высоте операции

¡□через 24ч после I операции ■через 72ч после операции

Рис.1. Уровень кортизола в сыворотке крови (нмоль/л).

I Продолжительность эндовидеохирургических операций, проводимых изолированно или симультанно, была сопоставимой. Досто-зерных различий в этих показателях не было обнаружено. Необходимо отметить, что длительность операций колебалась в значительных пределах, что зависело от конкретных анатомических ситуаций, этапа усвоения методик, а также было связано с тем, что в ходе симультан-

ного этапа в некоторых случаях были выполнены операции повышенной категории сложности.

ТаблицаЮ

Продолжительность операций у больных в группах сравнения

Подгруппы 1А 1В 2А 2В ЗА ЗВ

Продолжительность операций (мин) 74,67± 10,07 104,5± 17,39 20,6± 10,21 41,2± 13,48 30,63± 11,05 28,87± 12,16

р - достоверно к исходному (р<0,001)

Как видно из таблицы 10 - в 3 группе, где были выполнены симультанные операции лапароскопическим и традиционным способами, продолжительность симультанных операций ненамного превышала продолжительность изолированных лапароскопических операций, но, с учетом объема симультанного вмешательства, разница была небольшой.

С учетом результатов выполненных и проанализированных симультанных операций, считаем целесообразным дифференцировать показания к хирургическим одномоментным вмешательствам в плановой и экстренной хирургии.

Экстренные симультанные операции, по нашему мнению, с большей вероятностью могут сопровождаться осложнениями в послеоперационном периоде, чем симультанные операции, выполненные в плановом порядке. Поэтому такие операции в экстренной хирургии следует выполнять преимущественно по абсолютным показаниям, или когда устранение сопутствующей патологии является вынужденным этапом.

В плановой хирургии симультанные операции могут применяться достаточно широко, но обязательно с учетом имеющихся противопоказаний и факторов, повышающих риск оперативного вмешательства.

Вопрос о показаниях к симультанным операциям решается, когда бесспорно показано оперативное лечение каждого из сочетанных заболеваний. Отказ от одного из этапов симультанной операции не исключает опасности возникновения осложнений одного из заболеваний, в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде.

Абсолютные показания к симультанной операции возникают при одновременном наличии у больного двух острых заболеваний органов брюшной полости.

При относительных показаниях к симультанным операциям оперативное лечение в принципе показано при каждом из имеющихся сочетанных заболеваний, но хирургическое вмешательство по поводу одного из них может быть отложено без непосредственного риска для больного.

Противопоказанием к проведению симультанных операций является чрезвычайный риск хирургического вмешательства, наличие выраженного гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости, возникшие серьезные непредвиденные хирургические или анестезиологические осложнения при проведении основной операции и наркоза.

Последовательность этапов симультанной операции при сочетанных заболеваниях определялась, в основном, следующими факторами: во-первых, важностью каждого этапа симультанной операции для жизни больного; во-вторых, степенью инфицированности каждого этапа операции; в-третьих, числом оперативных доступов; в-четвёртых, на выбор последовательности этапов влияло то обстоятельство, являлась ли симультанная операция у больного запланированной или непредвиденной.

Однако, несомненно, все эти факторы имеют относительный характер, особенно при непредвиденных симультанных операциях.

Окончательное решение об очередности выполнения этапов любого эндовидеохирургического вмешательства принимается во время диагностического этапа лапароскопии, которая позволяет выявить наличие топографо-анатомических особенностей или осложненных форм одного из заболеваний.'

Расчет экономической эффективности симультанных лапароскопических операций

В системе здравоохранения Российской Федерации отсутствуют диные цены на медицинские услуги - имеется большой разброс меду ценами, установленными фондами обязательного медицинского рахования, и расценками частных медицинских учреждений. Потому рассчитать прямые расходы на лечебный процесс бывает дос-

таточно сложно. Симультанные лапароскопические операции относятся к дорогостоящим медицинским услугам.

Экономический эффект слагается из прироста внутреннего валового продукта (ВВП), сокращения выплат по временной и стойкой нетрудоспособности, сокращения затрат на лечение и реабилитацию ит. п.

Затраты на стационарное лечение состоят из средней длительности пребывания больного в стационаре и средней стоимости одного койко-дня пребывания в стационаре. На сегодняшний день существует много способов расчета экономического эффекта.

В нашей работе были проанализированы 3 группы по 20 детей, которым была проведена:

1. лапароскопическая герниопластика с одной стороны;

2. лапароскопическая перевязка яичковой вены слева;

3. симультанная лапароскопическая операция по поводу варикоце-

ле и односторонней паховой грыжи.

В настоящее время по системе ОМС на одного ребенка, оперированного по поводу паховой грыжи, выделяется 7964,16 руб. - при пребывании на койке не более 12 дней, а при варикоцеле - 7081,16 руб. - при пребывании на койке не более 15 дней.

При этом выполнение симультанной лапароскопической операции не предусматривает увеличение данной суммы по сравнению с выполняемой операцией по поводу одного заболевания.

Кроме этого, некоторые страховые компании проводят оплату больного ребенка, исходя из себестоимости одного дня, умноженного на фактическое число дней пребывания на койке. Это изменяет количество денежных средств, поступающих на счет медицинского учреждения, и не влияет на заработную плату хирурга, вне зависимости от того, выполнял ли он симультанную операцию или нет.

Для определения стоимости стационарного обслуживания мы использовали следующую формулу:

Ср к/д ' П1к/Д = Ц1к/д1 Срк/д- средний койко-день;

ПЫд _ стоимость 1 дня пребывания больного ребенка в хирургическом отделении клиники;

Цыд- стоимость стационарного обслуживания 1 ребенка.

1. 7,1-663,68 = 4712,13 руб.

2. 7,2- 472,08 = 3398,98 руб.

3. 7,4- 663,68 = 4911,23 руб.

Стоимость 20 детей в первой группе - 94242 руб., во 2 -81111,11 руб., в-98224,6 руб.

Если ребенку с сочетанной патологией не выполняется симультанная операция, то при повторной госпитализации стоимость стационарного лечения составляет 4712,13+3398,98-8111,11 руб., а тдамость лечения 20 детей равна 162222,2 руб.

Отсюда, экономия для детской поликлиники, направившего ре-енка на симультанную операцию, составляет 162222,2-8224,6=63,997,6 руб.

Среднее пребывание матери ребенка, оперированного по поводу аховой грыжи, на больничном листе по уходу за больным ребенком осле выписки из стационара составляет 12 дней. За 12 дней нетрудо-пособности мама с ребенком посещает поликлинику в среднем 2 аза.

Стоимость амбулаторного лечения 1 больного ребенка составля-: 28,25+22,8=51,05 руб., а 20 детей - 1021 руб. Если ребенок госпи-ализируется повторно, то эта сумма удваивается и составляет 2042 уб. Таким образом, экономия для поликлиники при амбулаторном ечении ребенка равна 2042-1021=1021 руб.

Временная нетрудоспособность матери больного ребенка с со-етанной патологией 19,4 дня. Средняя стоимость одного дня пребы-ания на больничном листе за счет ОМС составляет 39,31 руб. Опла-а больничного листа матери по уходу за больным ребенком - 39,31* 9,4=762,61 руб., а 20 детей - 15252,2 руб. При повторной госпитали-ации общее время пребывания на больничном листе - 38,3 дней. Оп-ата двух больничных листовпо уходу за 1 ребенком - 1505,94 руб., а плата за 20 детей - 30111,4 руб. Экономия средств фонда социально-о страхования на оплату больничных листов по уходу за больным ебенком составляет: 30111,4-15252,2=14859,2 руб.

Таким образом, экономия для поликлиники при амбулаторном ечении ребенка равна 1021 руб., экономия для детской поликлиники, аправившего ребенка на симультанную операцию составляет 3,997,6 руб., экономия средств фонда социального страхования на плату больничных листов по уходу за больным ребенком составля-

ет: 14859,2 руб., общая экономия средств составляет: 1021+63,997,6+14859,2=79877,8 руб.

Подводя итог, можно сказать, что симультанные оперативные вмешательства при системе обязательного медицинского страхования не являются экономически выгодными для стационаров, не влияют на зарплату хирургов, но являются, несомненно, выгодными для поликлиник и для государства в целом.

Выводы

1. Оптимальный объем предоперационного обследования детей, по зволяет выявлять сочетанные заболевания органов брюшной по лости и малого таза, определить показания к их одномоментно или многоэтапной хирургической коррекции.

2. Оптимизированные методики симультанных лапароскопическ1 вмешательств позволяют эффективно осуществлять одномомент ное хирургическое лечение нескольких сочетанных заболеваний использованием минимального количества операционных досту пов и без значительного увеличения продолжительности опера ции.

3. Анализ степени хирургической агрессии в сравниваемых группа больных показал, что одномоментная хирургическая коррекци сочетанных заболеваний лапароскопическим способом не повы шает травматичность операции.

4. Одномоментная коррекция хирургической патологии органо брюшной полости и малого таза у детей с сочетанными заболева ниями не увеличивает количество интра - и послеоперационны осложнений.

5. Симультанные лапароскопические операции приводят к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями, избавляет сразу от нескольких заболеваний, устраняют риск повторных вмешательств и наркозов.

6. При одномоментном лечении нескольких хирургических патологий в 2-3 раза сокращаются сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности матери по уходу за ребенком, в 2 раза повышается экономическая эффективность лечения.

Практические рекомендации

1. Таким образом, наши исследования подтверждают целесообразность выполнения симультанных операций при сочетании нескольких хирургических заболеваний, а также гинекологической и хирургической патологии. Их выполнение в условиях краткосрочного пребывания больных в стационаре не влияет на течение операционного и послеоперационного периодов, не приводит к тяжелым специфическим осложнениям и не сопровождается летальностью, что подтверждает их высокую эффективность.

2. Оценка полученных клинических результатов показывает, что при индивидуальном подходе к больным - с учетом возможных противопоказаний, компенсаторных возможностей организма, адекватной предоперационной подготовке, всестороннем комплексном предоперационном обследовании, правильно выбранном методе оперативного вмешательства -увеличение объема операции не оказывает заметного влияния на степень травматичное™ операции а также на течение послеоперационного периода.

3. Значительные возможности для снижения травматичности симультанных оперативных вмешательств предоставляет широкое внедрение эндохирургических методик. Методологически обоснованное внедрение симультанных лапароскопических вмешательств в детскую хирургию и гинекологию позволяет значительно расширить показания к оператавному лечению детей с сочетанной патологией, выполнять запланированные вмешательства в полном объеме, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, значительно повысить его медико-экономическую эффективность.

4. При выполнении симультанных лапароскопических вмешательств у детей с сочетанной патологией органов брюшной полоста и малого таза особенно важно предварительно определить или предположить такие технические детали, как месторасположение троакаров, их количество и диаметр, поло-

жение монитора/мониторов, состав и расположение оперирующей бригады, положение больного на операционном столе, очередность этапов лечения и т.д. - с учетом индивидуальных особенностей каждого клинического случая.

5. Выбор оптимального хирургического доступа, или правильная последовательность нескольких доступов при симультанных вмешательствах, является одним из основных условий успешного завершения операции и позволяет во многих случаях избежать осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Такие операции в одной анатомической зоне целесообразно выполнять из одного хирургического доступа. При выборе доступа необходимо учитывать состояние ребенка, характер имеющейся хирургической патологии, практические возможности и опыт хирурга и оперирующей бригады, возможности анестезии и послеоперационного ухода за ребенком.

6. Симультанные лапароскопические операции, позволяющие добиться отличных ближайших и отдаленных клинических результатов, несомненно, должны найти более широкое применение в практике детской хирургии, учитывая, в том числе, их высокую и бесспорную финансово-экономическую эффективность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поддубный И.В., Толстое К.Н., Исаев A.A., Тернавский А.П., Яценко Е.А., Донюш Е.К., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Лапароскопическая спленэктомия у детей // Хирург. - 2007. - №7. - С. 69 - 76.

2. Поддубный И.В., Файззулин А.К., Сазонов А.Н., Федорова Е.В., Толстов К.Н., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Лапароскопические операции у детей с непаразитарными кистами почек // Хирург. - 2007. - №4. - С. 60 - 66.

3. Поддубный И.В., Толстов К.Н., Исаев A.A., Тернавский А.П., Яценко Е.А., Донюш Е.К., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Оптимизация техники лапароскопической спле-нэктомии у детей // Хирургия. - 2007. - №8. - С. 60 - 65.

4. Поддубный И.В., Козлов М.Ю., Алиева Э.И., Исаев A.A., Толстов К.Н., Хамукова О.С. Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунгау детей // Хирург. -2008. -№ 12.-С. 58-65.

5. Поддубный И.В., Исаев A.A., Тсрнаискин А.П., Глыбнпа Т.М., Толстов К.Н., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Симультанные лапароскопические операции у детей // Хирург. - 2008. -№ 12.-С. 48-57.

6. Поддубный И.В., Исаев A.A., Толстов К.Н., Яценко Е.А., Донюш Е.К., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Лапароскопическая спленэктомия у детей с гематологическими заболеваниями // Тезисы докл. XI московского международного конгресса по эндоскопической хирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. М., 2007. - С. 273 - 275.

7. Поддубный И.В., Толстов К.Н., Исаев A.A., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Лапароскопические операции при ахалазии пищевода и патологическом желудочно-пищеводном реф-лгаксе // Тезисы докл. XII московского международного конгресса по эндоскопической хирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. М„ 2008. - С. 230 - 231.

8. Поддубный И.В., Глыбина Т.М., Хамукова О.С., Козлов М.Ю., Толстов К.Н., Стройков М.В. Симультанные лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии // Тезисы докл. V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006.-С. 398-399.

9. Поддубный И.В., Глыбина Т.М., Хамукова О.С., Толстов К.Н., Козлов М.Ю.,' Траубе А.Ю. Симультанные лапароскопические операции в плановой абдоминальной хирургии, урологии и гинекологии // Тезисы докл. V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006. - С. 399.

10.Поддубный И.В., Исаев A.A., Толстов К.Н., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Лапароскопические операции при патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе у дечей // Тезисы докл. V Российский конгресс «Современные техноло-

гии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006. - С. 400.

П.Поддубный И.В., Толстов К.Н., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Лапароскопическая спленэктомия у детей с гематологическими заболеваниями // Тезисы докл. V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006. - С. 400 - 401.

12.Поддубный И.В., Исаев A.A., Толстов К.Н., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Лапароскопические операции при патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе и ахалазии пищевода у детей // Эндоскопическая хирургия (Тезисы докл. X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). - 2001. - №1. - С. 71.

13.Подцубный И.В., Исаев A.A., Толстов К.Н., Яценко Е.А., Донюш Е.К., Козлов М.Ю., Хамукова О.С. Лапароскопическая спленэктомия у детей с гематологическими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия (Тезисы докл. X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). - 2001. -№1. - С. 72.

14.Поддубный И.В., Глыбина Т.М., Исаев A.A., Хамукова О.С., Толстов К.Н., Козлов М.Ю. Симультанные лапароскопические операции в неотложной хирургии живота // Тезисы докл. Республиканской научно-практической конференции «Педиатрия Узбекистана: Реформирование и стратегия лечения». - Ташкент, 2007. - С. 53 - 54.

15.Поддубный И.В., Глыбина Т.М., Исаев A.A., Хамукова О.С., Толстов КН., Козлов М.Ю. Симультанные лапароскопические операции призаболеваниях органов брюшной полости у детей // Тезисы докл. Республиканской научно-практической конференции «Педиатрия Узбекистана: Реформирование и стратегия лечения». - Ташкент, 2007. - С. 54-55.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л.С,7 Тираж юо экз. Заказ № 71

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Оглавление диссертации Хамукова, Оксана Станиславовна :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Классификация симультанных операций.

1.2. Показания и противопоказания к симультанным операциям.

1.3. Диагностика сочетанной патологии.

1.4. Осложнения после выполнения симультанных операций.

1.5. Симультанные лапароскопические операции.

1.6. Симультанные операции у детей.

1.7. Экономическая эффективность.

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика методов исследования.

2.2. Анестезиологическое пособие.

2.3. Оборудование и инструменты.

ГЛАВА III

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОСУЖДЕНИЕ.

3.1. Тактика и результаты лечения детей с сочетанной хирургической патологией.

3.2. Оценка целесообразности выполнения симультанной операции.

ГЛАВА IV

4.1. Техника симультанных лапароскопических оперативных вмешательс.

4.1.1. Оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.

4.1.2. Оперативные вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости.

4.1.3. Оперативные вмешательства при сочетаний заболеваний верхнего и нижнего этажей брюшной полости и малого таза.

4.1.4. Оперативные вмешательства при сочетании заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Хамукова, Оксана Станиславовна, автореферат

Совершенствование эндоскопической и лучевой диагностики, хирургической техники и анестезиологического обеспечения создали реальные условия для выполнения симультанных операций. Однако до настоящего времени оперативное лечение больных с сочетанными хирургическими заболеваниями представляет собой сложную и не до конца решенную проблему. Одновременная хирургическая коррекция нескольких заболеваний представляется более предпочтительной, чем расчленение оперативного лечения на этапы (Гадзыра А.Н., 2006). В ходе одного оперативного пособия устраняется риск повторных вмешательств и анестезии, сокращается время суммарного пребывания пациента в стационаре, отпадает необходимость повторного обследования и предоперационной подготовки, повышается экономическая эффективность лечения. Кроме того, подобная тактика способствует увеличению продолжительности жизни ребенка, совершенствованию диагностических методик, улучшению анестезиологического и реанимационного пособия, широкому внедрению малоинвазивных вмешательств (Тимошин А.Д. и соавт., 2001). Тем не менее, по данным сводной статистики отечественных авторов, частота заболеваний, требующих одновременного лечения, составляет от 4,8 до 63 %, однако доля выполненных сочетанных операций очень низка и не превышает 1,5 - 6 % (Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С. и др., 2006).

Данная проблема весьма актуальна в связи с увеличением удельного веса сочетанной патологии.

По данным ВОЗ, в 20-30% случаев у больных, поступающих в хирургические стационары, выявляются 2-3 сочетанных заболевания, требующих хирургического вмешательства (Кургузов О.П. и соавт., 1989; Демидов Д.Г. и соавт., 1999; Земляной А.Г., 1984).

При наличии у пациента двух и более сочетанных заболеваний перед врачом всегда встает вопрос: выполнить одну операцию или провести коррекцию сразу всех имеющихся хирургических заболеваний (Андреев Ю.В., Дуданов И.П., 2001).

Количество и выраженность сочетанных заболеваний с возрастом возрастает. Некоторые авторы считают, что полное дооперационное обследование больного увеличивает удельный вес симультанных операций с 2,6% до 23% (Земляной А.Г., Малкова С.К., 1986). Это связано с улучшением диагностических возможностей больниц.

Поэтому проведение сложных сочетанных операций невозможно без высокоинформативных методов диагностики, позволяющих выбрать адекватную хирургическую тактику с учетом особенностей организма в каждом конкретном случае. Особенности анатомии органов брюшной полости позволяют успешно использовать практически весь арсенал ультразвуковых методов исследования (УЗИ), которые стали рутинными в любой детской клинике в силу их простоты, доступности, безвредности и относительной дешевизны, в сочетании с высокой информативностью. У большинства детей данные УЗИ, наряду с другими методами клинического и лабораторного исследования, позволяют выставить клинический диагноз и выработать адекватную тактику лечения. Но в сложных клинических ситуациях, когда имеет место наличие не одного, а нескольких заболеваний, результаты УЗИ служат критерием целесообразности выбора других более высокоинформативных, высокотехнологичных и дорогих методов диагностики (Аврамов Ю.Ю., 1984).

Совсем недавно, оценив по достоинству возможности лапароскопических операций, хирурги вновь вернулись к проблеме симультанных операций.

Многие сторонники таких вмешательств подчеркивают их несомненные преимущества перед несколькими хирургическими операциями у одного больного, обращая внимание, в том числе, на экономический эффект, что является актуальным в условиях недостаточного финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышева Л.М., 1995).

Для обоснования целесообразности многоэтапных хирургических вмешательств, устраняющих в рамках одного анестезиологического пособия со-четанную патологию, необходимо проведение исследования на большом клиническом материале, со сравнительным анализом основных параметров I одноэтапных и сочетанных операций, ближайших результатов хирургического лечения, экономической эффективности одно- и многоэтапных операций, что позволит оптимизировать тактику хирургического лечения детей с соче-танными хирургическими заболеваниями.

Таким образом, представляется целесообразным и интересным совершенствование хирургических подходов, направленных на улучшение результатов лечения детей с сочетанной патологией, что делает выбранную тему диссертации актуальной, как в научном, так и в практическом отношении.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Систематизировать показания и противопоказания к проведению симультанных лапароскопических вмешательств с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

5. Оценить клиническую и финансово-экономическую эффективность симультанных лапароскопических операций.

Научная новизна исследования

Была определена тактика оптимального предоперационного обследования больных с экстренной и плановой хирургической патологией, необходимого для увеличения выявляемое™ сочетанных заболеваний.

На основании комплексного клинико-инструментального обследования, были разработаны показания к проведению симультанных лапароскопических вмешательств, критерии для выбора вида оперативного вмешательства у детей с различной сочетанной хирургической и урогинекологической патологией.

Была проведена комплексная оценка эффективности - клинической и финансово-экономической - симультанных лапароскопических операций у детей.

Были проанализированы показатели, характеризующие травматичность симультанных лапароскопических оперативных вмешательств. С этой целью были изучены: характер хирургической агрессии в раннем послеоперационном периоде, продолжительность выполнения симультанных операций, характер постагрессивной реакции у больных в раннем послеоперационном периоде, продолжительность послеоперационного периода. Была доказана минимальная травматичность и хорошая переносимость подобных сочетанных эндохирургических операций.

Практическая значимость

Были разработаны и оптимизированы тактические и технические подходы к выполнению симультанных лапароскопических вмешательств - определена последовательность выполнения различных этапов операций, варианты установки троакаров при выполнении вмешательств на разных этажах брюшной полости в детской экстренной и плановой абдоминальной эндови-деохирургии и гинекологии, усовершенствованы многие технические приемы при выполнении подобных операций у детей.

Положения, выносимые на защиту

2. Проведение симультанных лапароскопических вмешательств по поводу сочетанной патологии- органов брюшной полости, малого таза, передней брюшной стенки бывает целесообразным при выполнении операций, как в плановом, так и экстренном порядке.

3. Особенностями выполнения симультанных лапароскопических вмешательств является: предварительное определение очередности этапов оперативного лечения; планирование оптимального расположения больного на операционном столе при проведении различных этапов операции; предварительное определение минимально-достаточного количества используемых троакаров, их диаметра, месторасположения и назначения, с учетом планирования дополнительных этапов операции, возможного применения инструментов разного диаметра, а также изменения положения лапароскопа для достижения лучшей визуализации операционного поля; оптимизация положения мониторов — одного или двух - с учетом удобного изменения их расположения; планирование оптимального состава и расположения членов операционной бригады и др.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании секции детской хирургии г. Москвы (Москва, 2008г.); на совместной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов и ординаторов кафедры детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников отделений хирургии, гинекологии, реанимации и анестезиологии, представителей администрации -Измайловской детской городской клинической больницы, сотрудников кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ (Москва, 2007г.); на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007г.); на V российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006г.).

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Симультанные лапароскопические операции в детской хирургии"

Выводы

1. Оптимальный объем предоперационного обследования детей, позволяет выявлять сочетанные заболевания органов брюшной полости и малого таза, определять показания к их хирургической коррекции.

2. Оптимизированные методики симультанных лапароскопических вмешательств позволяют эффективно осуществлять одномоментное хирургическое лечение сочетанных заболеваний с использованием минимального количества операционных доступов и без значительного увеличения продолжительности операции.

3. Анализ степени хирургической агрессии в сравниваемых группах больных показал, что одномоментная хирургическая коррекция сочетанных заболеваний лапароскопическим способом не повышает травматичность операции.

4. Одновременная коррекция сочетанных хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у детей с сочетанной патологией не увеличивает количество интра- и послеоперационных осложнений.

5. Симультанные лапароскопические операции приводят к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с сочетан-ными заболеваниями, избавляет сразу от нескольких заболеваний, устраняет риск повторных вмешательств и наркозов.

6. При одномоментном лечении нескольких хирургических патологий в 2—3 раза сокращает сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности матери по уходу за ребенком и в 2 раза повышает экономическую эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Оценка полученных клинических результатов показывает, что при индивидуальном подходе к больным - с учетом возможных противопоказаний, компенсаторных возможностей организма, адекватной предоперационной подготовке, всестороннем комплексном предоперационном обследовании, правильно выбранном методе оперативного вмешательства - увеличение объема операции не оказывает заметного влияния на степень травматичности операции а также на течение послеоперационного периода.

3. Значительные возможности для снижения травматичности симультанных оперативных вмешательств предоставляет широкое внедрение эндохирургических методик. Методологически обоснованное внедрение симультанных лапароскопических вмешательств в детскую хирургию и гинекологию позволяет значительно расширить показания к оперативному лечению детей с сочетанной патологией, выполнять запланированные вмешательства в полном объеме, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, значительно повысить его медико-экономическую эффективность.

4. При выполнении симультанных лапароскопических вмешательств у детей с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза особенно важно предварительно определить или предположить такие технические детали, как месторасположение троакаров, их количество и диаметр, положение монитора/мониторов, состав и расположение оперирующей бригады, положение больного на операционном столе, очередность этапов лечения и т.д. — с учетом индивидуальных особенностей каждого клинического случая.

5. Выбор оптимального хирургического доступа, или правильная последовательность нескольких доступов при симультанных вмешательствах, является одним из основных условий успешного завершения операции и позволяет во многих случаях избежать осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Такие операции в одной анатомической зоне целесообразно выполнять из одного хирургического доступа. При выборе доступа необходимо учитывать состояние ребенка, характер,имеющейся хирургической патологии, практические возможности и опыт хирурга и оперирующей бригады, возможности анестезии и послеоперационного ухода за ребенком.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Хамукова, Оксана Станиславовна

1. Кащеев В.И. Симультанные операции на основе лапароскопической холе-цистэктомии: Автореф. дис. к.м.н. / Российский университет дружбы народов,- 2007. 17 с.

2. Бычков С.А. Хирургическая коррекция сопутствующей патологии органов брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии. // Серия «Медицина». Вып. 7. BicH. Харк. нац. ун-ту, 2004 № 614. - С. 35-38.

3. Сингаевский С.Б., Ярославский В.К. и др. Возможности эндовидеохирур-гии у гинекологических больных // http://spb-medic.narod.ru/posobia02.htm.

4. Малоинвазивная хирургия / Под ред. Чл.- корр МАИ А.С. Бронштейна. -Москва: Медицина, 1995.-224 с.

5. Рудаков А.А. Плановые сочетанные операции как метод интенсификации лечения хирургических больных: Автореф. дис. к.м.н. / Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, 1993. 23 с.

6. Баков B.C. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза: Дис. .к.м.н. / Рязанский медицинский университет, 2000. — 192 с.

7. Магдиев Т.Ш., Северенко Н.В. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. — 1999. № 6. - С. 54-56.

8. Галимов О.В. Диагностика и хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающихся с заболеваниями органов брюшной полости: Автореф. дис. к.м.н. / Свердловский медицинский институт, 1990. 23 с.

9. Супрунов B.C. Малоинвазивные симультанные операции при ЖКБ и заболеваниях панкреатодуоденальной зоны: Дис.к.м.н. / Владивостокский государственный медицинский университет, 2005. 137 с.

10. П.Гинзбург А. С. Взаимоотношение между аппендицитом и заболеваниями печени и желчных путей // Вестник хирургии. 1928. - Т. XII. - Кн. 35-36. -С. 91-102.

11. Вишневский А.В. Одномоментная через один разрез операция на почке, желчном пузыре и слепой кишке под местной анестезией // Казанский медицинский журнал. 1931. - № 8. - С. 846-851.

12. Xhox Л.И., Фельтшинер И.Х. Симультанные операции в брюшной полости // Хирургия. 1976. - № 4. - С. 75-79.

13. Reifferscheild М. Simultaneingriffe in der Bauchhole // Zbl. Chir. 1971. - Bd. 96 - S. 1210 - 1211.

14. Lohlein D. Indikation und Kontraindikation Abdomineller Simultaneingriffe // Chir. Prax. 1978. - Bd. 24. - P. 631.

15. Поташов Л. В., Седов В. М. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургии // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1979. - № 8. - С. 61-65.

16. Дасаев А.Н., Симанчев В.Н., Пушкин Л.Н., Маркин Е.Е., Голубев Е.Н. Сочетанные хирургические операции // Советская медицина. 1987. - № 6 -С. 102-104.

17. Lohlein D., Pichmayr R. Simultaneingriffe bei Operationen Magen, Duodenum und Gallenwegsystem // Zbl. Chir. 1977. - Bd. 102 - H.19. - S. 1174-1182.

18. Карташов В. В. Сочетанные заболевания в хирургической практике // Хирургия. 1976. - № 3. - С. 112-114.

19. Поташов JI.B. Некоторые принципы выполнения сочетанных оперативных вмешательств // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1977. - № 9. - С. 139-140.

20. Поташов JI В., Седов В.М., Фигурипа Т.Д. Сочетанные оперативные вмешательства и их роль в современной хирургии // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - № 3. - С. 18-20.

21. Крук И.Н. Правомочно ли попутное удаление червеобразного отростка в неотложной хирургии // Клиническая хирургия. 1987. - № 4. - С. 44-46.

22. Спивак В.П., Рубан В.М. Сочетанные операции на органах брюшной полости // Клиническая хирургия. 1984. - № 8. - С. 70-72.

23. Милонов О.Б., Черноусов А.Ф., Смирнов-В.А., Аврамов Ю.Ю., Авакян Р.Б. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. 1982. -№12. - С.89-94.

24. Максимов В.Ю. Симультанные операции.: Автореф. дис. к.м.н. / Саратовская медицинская акадмия. 1984. - 22 с.

25. Krahenbuhl L., Schafer М., Schilling М., Kuzinkovas V., Buchler M.W. Simultaneous repair of bilateral groin hernias: open or laparoscopic approach // Surg Laparosc Endosc. 1998. - vol.8. - №4. - P. 313-318.

26. Schmedt, C.G., Daubler P., Leibl B.J., Kraft K., Bittner R. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center// Surg-Endosc. -2002. vol. 16. - № 2. - P. 240-244.

27. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Земляникин А.А. Симультанные операции название и определение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1991. -№ 5-6. - С. 3-9.

28. Малиновский Н.Н., Савчук Б., Агейчев В.А., Борушко М.В. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургической практике // Хирургия. -1983. -№ 12. С. 63-68.

29. Милонов О.Б., Ванцян Э.Н., Мовчун А.А. и др. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. — 1971 № 5. — С. 75-80.

30. Foster J.J., Knutsan P.L. Association of Cholelithiasis, Hiatus Hernia and Di-verticulus coli // J.A.M.A. 1958. - 168. - N 3. - P. 257-260.

31. Kaiser E. Operative Behandlung der Hiatus Hernien // Scweiz. Med. Wschr. -1959. Bd. 85. - I-I. 20. - S. 526-529.

32. Вегтап E. J., Berman J. K. Hiatal Hernia Complex // Amer. J. Surg. 1985. -Vol. 110.-N 5.-P. 806-810.

33. Block M.A., Allen H.M. Elective Repair of Esophageal Hiatal Hernias at the Time of Cholecystectomy // Surg. Gynec. Obst. 1971. - Vol. 132. - N 1. - P. 46-50.

34. Panswasdi A. Die Koinzidenze von Hiatus Hernie und Cholelithiasis // Hamburg. 1968. - S. 41.

35. Weisel W., Lepley D., Watson R. R. The Hazard of Associated Esophageal Hiatal Hernia in Patients Operated on for Abdominal Disease // Am. J. Surg. -1962. Vol. 103. - N. 6. - P. 712-715.

36. Schmidt H.D., Cholelithiasis und Hiatushernien Diagnostische und Therapentisch Problem // Therapiewoche. 1974. - Bd. 24. - N 18. - S. 20222024.

37. Sifers E.C., Tretbar L.L. Hiatal Hernia with Esophagitis Asimplifipd Transabdominal Surgical Treatment // Arch. Surg. 1973. - Vol. 107. - N 2. - P. 195198.

38. Ким JI.M. Одномоментная гастрэктомия и холецистэктомия // Здравоохранение Казахстана. 1970. - № 10. - С. 75-76.

39. Комаров Н.В. О квалификации хирурга в неотложной хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997. - Т. 156. - № 5. - С. 85-87.

40. Минайло Т.И. Выбор метода операции при сочетанной патологии билиар-ной системы и желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Под ред. JI.B. Авдея. Минск, Беларусь, 1976. - С. 129134.

41. Митюк И.И., Гордлевский А.И. Сочетание язвенной и желчекаменной болезни // Клиническая хирургия. 1986.-№11.-С. 60.

42. Моломане Н., Спыну А.В. Поражение желчевыводящих путей у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение. 1978. - №1. - С. 47-49.

43. Нурмухамедов P.M., Нищанов Ф.Н., Тримба М.Б., Хамделов Х.Х. Тактика хирурга при язвенной болезни 12-перстной кишки сочетающейся с заболеваниями других органов //Клиническая хирургия. 1983. - № 10. - С. 55.

44. Попов А.В. Лечебная тактика при ЖКБ в сочетании с патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и печени: Автореф. дис. к.м.н. / Пермская государственная медицинская академия. 1990. - 22 с.

45. Пхакадзе А.Л., Вовченко Е.М., Халабура Н.С. Одномоментная резекция желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря // Клиническая хирургия. 1969. - № 3. - С. 9-12.

46. Свешников А.И., Виноградова О.И. Операции при сочетании заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей // Хирургия. 1972. -№ 10. - С. 16-21.

47. Мышкин К.И., Максимов В.Ю. Хирургическая тактика при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки сочетающихся с калькулезным холециститом //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1980. - № 10. - С. 100-101.

48. Вересова А.А. Сочетанные заболевания ЖКБ и язвой 12-перстной кишки //Клиническая медицина. 1972. - № 11. - С. 39-42.

49. Cadili G., Gesu G., Grasia E. La calcolosi biliare nei soggettisotteposri a re-sezione gastrica per malattie ulcerose gastroduodenali // J. Minerva Chir. -1973. Vol. 23. -N. 21. - P. 1449-1454.

50. Рахов С.Б. Вопросы клиники, комплексной диагностики и хирургического лечения дуоденальной язвы при ее сочетании с хронической дуоденальной проходимостью // Труды Каз. НИИ клинической и экспериментальной хирургии. Казань. - 1984. - Вып. 38. - С. 88-97.

51. Ншпанов Ф.А. Органосохраняющие операции при язвенной болезни, осложненной пилородуоденальным стенозом. Дис. д.м.н. / Харьковский государственный медицинский институт. 1988. - 31 с.

52. Шевчук М.Г., Остапенко Е.А. Симультанные операции при множественной сочетанной патологии органов брюшной полости // Клиническая хирургия. 1988. - № 10. - С. 62.

53. Фёдоров В.Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции // Хирургия. 1983.- № 3.- С. 8-15.

54. Thompson J.S., Philben V.J., Hodsen Р.Е. Operative Management of Incidental Cholelithiasis // Am. J. Surg. 1984. - Vol. 147. - N 6. - P. 821-824.

55. Накашидзе Д.Х. Сочетанные абдоминальные операции при вентральных грыжах: Автореф. дис. к.м.н. / М. 1991. - 20 с.

56. Буянов В.М., Маховский В.З. Сочетанные операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 81-86.

57. Семенюк Ю.С. Одномоментное хирургическое лечение калькулезного холецистита и мочекаменной болезни // Клиническая хирургия. 1992. - № 12.-С. 70.

58. Смирнова В.И. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при обширных сочетанных и комбинированных полостных хирургических вмешательствах // Хирургия. 1993. - № 3. - С. 83-87.

59. Александров JI.C. и др. Оптимизация лечения гинекологичеких больных с сочетанными заболеваниями желчного пузыря // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003. № 2. - С. 92-97.

60. Кулик Я.П. Опыт и перспектива лапароскопической профилактической аппендэктомии // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. трудов всероссийской конференции / Ростовский государственный медицинский институт. Ростов на Дону, 1998. - С. 40-41.

61. Аврамов Ю.Ю. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. к.м.н. /М. 1984. - 17 с.

62. Ноговицин Е.С., Балясников Н.П. Экономическое обоснование целесообразности одновременных операций // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - № 11. - С. 110-111.

63. Маховский В.З. Сочетанные операции как метод интенсификации работы хирургической клиники // Хирургия. 1992. - № 4. - С. 47-52.

64. Horntrich J., Keuntje. Simultaneingriffe im Oberbauch // Zbl. Chir. 1975 -Bd.100 - H. 19. - S. 1200-1205.

65. Tramner В .J., Grahamand F.M., Sterns E.E. Incidental Appendectomy Yes // Can. J. Surg. 1981. - V. 24. - P. 191-194.

66. Цыбырнэ K.A., Кравчик Г.Л. Обезболивание и интенсивная терапия в гериатрической хирургии. Кишинёв, 1984.

67. Хамидов А.И., Магомедов М.П. Симультанные оперативные вмешательства в хирургической практике // Клиническая хирургия. 1990. - № 1. - С. 50-52.

68. Андреев Ю.В. Факторы риска осложнений при симультанных операциях на органах брюшной полости: Дис. к.м.н. / Петрозаводский государственный университет, медицинский факультет. 2000. - 131с.

69. Слесаренко С.С., Чернышев Н.В., Хатьков И.Е. Симультанные операции у больных пожилого возраста // Клиническая хирургия. 1992. - №2. — С.74-75.

70. Мышкин К.И., Гладков В.А., Максимов В.Ю. Одномоментные операции при заболеваниях предстательной железы и грыжах живота // Советская медицина. 1981.-№4.-С. 107-108.

71. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Мовчун А.А., Авакян Р.Б., Эфендиев В.М., Степанкин С.Н. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический холецистит // Хирургия. 1985. - №2. - С.40-45.

72. Гуща А.Л., Подъяблонская И.А., Некрасов А.В., Киреева Н.А., Чивилев А.А. Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с холециститом // Хирургия. 1986. - №5. - С.32-34.

73. Буянов В.М., Маховскнй В.З. Сочетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве // Хирургия. — 1990. — №7. С.81-86.

74. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанных с заболеваниями органов брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. - Т. 154. - №3. - С.26-28.

75. Луцевич Э.В., Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах // Хирургия. 1997. - №1. - С. 18-20.

76. Милонов О.Б., Черноусов А.Ф., Смирнов В.А., Аврамов Ю.Ю., Авакян Р.Б. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. 1982. -№12. - С.89-94.

77. Земляной А.Г. Симультанные заболевания и операции на органах брюшной полости. Л., 1984. - 130с.

78. Житникова К.С. Сочетанные операции при калькулезном холецистите // Хирургия. 1986. - №7. -28-31.'

79. Поташов Л.В., Седов В.М., Фигурина Т.Д. Сочетанные оперативные вмешательства и их роль в современной хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - №3. - С. 131-134.

80. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А. Плановые сочетанные операции при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1993. -№5-6. - С.24-30.

81. Чугуевский В.М., Насыров И.М., Евтихов P.M., Сирота В.И. Симультанные операции при сочетании желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Деп. рукопись. Иваново, 1996. - 5с.

82. Мышкин К.И., Толстокоров А.С., Максимов В.Ю. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах // Хирургия. 1989. - №4. - С.3-6.

83. Поташов JI.B., Рудаков В.А. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1994. -№5-6. - С.127-129.

84. Коркан И.П., Алдангарова Г.А. Сймультанные операции в акушерстве и гинекологии // Клиницист. 1995. -№1. - С.30-34.

85. Диничин П. С. Одномоментное проведение нескольких операций // Хирургия. 1975. - №7. - С. 44-48.

86. Ратнер Г.Л. Ардабьев О.В., Лебедев С.Ю. , Макаров П.А., Сидоров О.В. Показаны ли симультанные операции у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 1998. - №4. - С. 29-32.

87. Brucke Von P., Roka R., Wayand U. Bericht uber 516 Simultaneingriffe // Zbl. Chir. 1979. - Bd. 104. - S. 359-364.

88. Батвинков Н.И., Кояло И.К., Горелик П.В. Абдоминальные симультанные операции // Здравоохранение Белоруссии. 1988. - № 1. - С. 29-31.

89. Шенгера Л.В. Сочетанные операции в плановой абдоминальной хирургии // Клиническая хирургия. 1987. - № 9. - С. 48-50.

90. Аверин М.Г. Два острых хирургических заболевания одновременно у одной больной // Клиническая хирургия. 1984. - №4. - С. 51-52.

91. Альтговзен А. Б. Редкий случай одновременного приступа аппендицита и прободной язвы желудка // Хирургия. 1937. - № 8. - С. 138-139.

92. Василик Н. В. Сочетание прободной язвы желудка и заворота тонкого кишечника // Клиническая хирургия. 1972. - № 1. - С. 76.

93. Дюльдин В.А., Маланьин Н.Г. Сочетание острого перфоративного аппендицита и панкреонекроза // Клиническая хирургия. 1992. - №4. - С.64.

94. Заболотный Н.С. Наблюдение острого дивертикулита и острого аппендицита // Клиническая хирургия. 1992. - № 4. - С. 65.

95. Карпов С.С., Дронов Г.А., Фролов С.Н. Сочетанные операции в неотложной хирургии живота // Актуальные проблемы современной клинической хирургии: Межвузовский сборник Чувашского гос. мед. института им. И.Н. Ульянова. Чебоксары, 1980. - С. 6-9.

96. Мазаченко Н.С.' Диагностические ошибки в неотложной хирургии при сочетании заболеваний // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1984. - № З.-С. 131-132.

97. Земляной А.Г., Малкова С.К. Симультанные операции на органах брюшной полости // Хирургия. 1986. - №3. - С. 22-26.

98. Gafa М., Sarli L., Sansebastiano G., Longinotti E., Carreras F., Pietra N. Prevention of Colorectal Cancer. Role of Association between Gallstones and Colorectal Cancer // Dis. Colon. Rectum. 1987. - Vol. 30. - N 9. - P. 692-696.

99. Пучков K.B., Баков B.C., Иванов B.B. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии. М: Мед-практика-М, 2005. - 168 с.

100. Андреев Ю.В., Дуданов И.П. Симультанные вмешательства в абдоминальной хирургии. Петразоводск: Изд-во ПетрГУ, 2001. 78 с.

101. Полуэктов JI.B., Циганов Н.Н., Синько В Л. Сочетанные операции в хирургии брюшной полости // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1981. - № 7. - С. 18-20.

102. Виноградов В.В., Зима П.И. Комбинированные операции при холецистите // Хирургия. 1977. - № 1. - С. 116-119.

103. Мс Sherry С.К., Glenn F. Biliary Tract Surgery Concomitant with Other Intraabdominal Operations //Ann. of Surg. 1981. - Vol. 193. - N 2. - P. 169-175.

104. Kovalcik K.P., Burnel M., Old W. Cholecystectomy Concomitant with Other Intraabdominal Operations // Arch. Surg. 1983. - Vol. 118. - N 9. - P. 1059-1062.

105. Kapral W., Wagenresektion und Parallelen Krankung von Gallenblase und Gallenwegen // Chirurg., 1968. Bd. 39. - H. 4. - S. 184-187.

106. Esser G., Rollef S., Altmeier R. Simultaneingriffe bei Abdomenmehrfacher Krankungen // Chirurg. 1975. - Bd. 46. - S. 179-183.

107. Багдасарян B.C. Отдаленный результат одномоментной операции кесарева сечения, резекции селезеночного угла ободочной кишки и ушивание травматической диафрагмальной грыжи // Вестник хирургии. 1979. - № 8. - С. 88-89.

108. Ганцев Ш.Х., Седлицкий Д.И., Праздников Э.Н., Галимов О.В. Отдаленные результаты сочетанных операций и их экономическая эффективность//Вестник хирургии. 1991.-№4.-С. 135-137.

109. Успенский JI.B., Кургузов О.П., Кузин Н.М., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г. Сочетание операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1990. - № 2. - С. 60-66.

110. Дмитриев А.Е., Тетевосян А.С., Фофанов Ю.П. Операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости // Вестник хирургии. 1976. - №8. - С. 34-38.

111. Сахаутдинов В.Г., Ганцев Ш.Х. Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости //'Хирургия. 1989. - № 4. - С. 15.

112. Waters E.G. Elective Appendectomy with Abdominal and Pelvic Susgery // Sutg. Gynec. Obst. 1977. - Vol. 50. - N 5. - P. 511-517.

113. Ломаченко И.Н. Симультанные операции на органах брюшной полости у детей // Актуальные вопросы детской хирургии. Изд-во Иркутского унта.-Иркутск, 1996.-С. 183-186.

114. Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Дронов А.Ф. и др. Патология органов малого таза у девочек и попутная аппендэктомия // Тезисы докл. V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006., - С. 435.

115. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Чундокова М.А. и др. Попутная аппендэктомия при патологии органов малого таза у девочек // Тезисы докл. IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2005., - С. 329.

116. Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Светлов В.В. и др. Симультанные лапароскопические операции у детей // Тезисы докладов IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 2005., С. 366.

117. Хамитов Ф.Ф., Брискин Б.С., Верткина Н.В., Лисицкий Д.А., Костючен-ко М.В. Клинико-экономические аспекты выполнения симультанных операций // Ремедиум. 2006. - № 6.

118. Бояринцев Б.И., Гладышев А.А. Экономика здоровья населения. М: ТЕИС, 2001.

119. Аврамов Ю.Ю. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии: Дис. к.м.н. / М. 1984.- 151 с.

120. Буцик И.В., Алибегов Р.А., Сергеев О.А. Одномоментные сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Матер. Веер. науч. конф. по хирургии. Пятигорск, 1997.-С 17-19.

121. Маховский В.З. Сочетанные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства: Дис. д.м.н. / 1993. 347с.

122. Гайдарова А.Х. Сочетанные операции в гинекологии: Дис. д.м.н. / Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. 2003. — 357с.

123. Мовчан К.А., Глушанко B.C., Плиш А.В. Методики расчетов эффективности медицинских технологий в здравоохранении / Витебский государственный ордена дружбы народов медицинский университет; Инструкция по применению, 2003.

124. Альтермак Е.М. Симультанные лапароскопические операции: Авто-реф. дис. к.м.н. / Санкт-Пербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова. 2007. - 17с.

125. Толстов К.Н. Лапароскопическая спленэктомия у детей. Дис. к.м.н. / Московский государственный медико-стоматологический университет. -2007.- 138 с.

126. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышева Л.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Хирургия. 1994. - №7. - С. 45-47.

127. Маховский В.З., Аксененко В.А. и др. Одномоментные сочетанные операции в неотложной хирургии и гинекологии // Хирургия. — 2008. -№9. С. 41-45.

128. Марченко А.В., Эпштейн С.Л., Бердикян А.С. Ларингеальная маска. Преимущества использования и методические трудности. // http://www.reanimatolog.ru/statjitext.php?cat=l&id=57.

129. Блек Э., Макьюан А. Детская анестезиология. /Пер. с англ. Яз.; Под ред. Рыловой А.В. и Цейтлин A.M. М: Практика, 2007. - 224 с.