Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы

На правах рукописи

Сорокин Алексей Александрович

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ 14.00.22 - ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□031Т0ТТ4

Москва, 2008 г.

003170774

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии имени И М Сеченова

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Клюквин Иван Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

Ведущая организация Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится ¿^¿Т 2008 года в^^^асов на заседании

диссертационного совета Д 208 040 11 Московской медицинской академии имени ИМ Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослангода

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208 040 11 доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы.

Вывихи акромиального конца ключицы представляют собой серьезную проблему из-за большого количества осложнений и высокой частоты инвалидизации пациентов (Ганиев MX , 2001, Булычев Г И , 2002, Абдулла ХМ, 2003, Deshmukh А V ,2004, Monsaert А, 2005, Petersen S А, 2006). Медицинское и социальное значение этих повреждений велико, поскольку разрывам акромиально-ключичного сочленения подвержены молодые, социально-активные лица, занимающиеся физическим трудом и спортом (Буфарес Р А , 2003, Krueger-Franke М, 2004, Lemos М J , 2007)

Со времени первой операции на акромиальном конце ключицы, выполненной в 1861 году, было предложено множество разных металлоконструкций Разработка новых имплантатов новой формы и из новых материалов позволило улучшить результаты лечения (Казанцев А Б , 1995, Fade GE, 2003) Однако история оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы - это не только совершенствование имплантатов, но и, прежде всего, эволюционное развитие понимания целей операции На смену достижения стабильной фиксации любыми средствами пришло осознание процессов репаративной регенерации Исторически фиксация акромиального конца ключицы являлась методом выбора, но высокая частота рецидивов вывиха привела к введению в практику пластическое восстановление связочного аппарата ключично-лопаточного сочленения Если разорванные концы связок не адаптируются в ранние сроки, то регенерат образуется с удлинением или вообще не формируется (Стукалов В С , 2003, Costic R S , 2004, Harris Т, Lynch S , 2005) Такая связка не может принять на себя полноценной функции, она растягивается под влиянием нагрузки и вывих часто рецидивирует Следовательно, необходимым условием успеха оперативного лечения вывиха ключицы является восстановление связочного аппарата ключично-лопаточного сочленения Альтернативные методы, такие как пластика клювовидно-ключичной связки, требуют длительной послеоперационной иммобилизации

Вместе с переосмысливанием целей операции развивается понимание важности ранней разработки движений в плечевом суставе

Таким образом, обзор литературы сводится к «противоборству» между фиксацией акромиального конца ключицы и восстановлением связок ключично-лопаточного сочленения Каждый метод не лишен трудностей, при любом варианте возможны осложнения, связанные с техникой операции В то же время наибольшее количество осложнений связано с тактическими ошибками До сих пор сохраняются разногласия относительно объема оперативного вмешательства Одни авторы считают, что независимо от тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения и давности травмы возможно только шинирование акромиального конца ключицы (Черемухин О И , 2001, Файтельсон А В , 2002, Concha J М , 2005) Другие полагают, что во всех случаях необходимо выполнять пластику связочного аппарата ключично-лопаточного сочленения (Lee S J , 2003, Wilson D R, 2004, Grutter P W, 2006) Третьи предлагают сочетать пластику клювовидно-ключичной связки с шинированием акромиального конца ключицы (Саядов Ш С, 2002, Краснов АФ, 2003, Breslow MJ, 2004, Tienen TG, 2006) Поэтому определение объема необходимой хирургической помощи является актуальной проблемой современной травматологии

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы на разных сроках оперативного вмешательства Задачи исследования.

1 Уточнить классификацию вывихов акромиального конца ключицы

2 Определить объем необходимой хирургической помощи при вывихах акромиального конца ключицы в зависимости от давности травмы

3 На основании изучения различных методов шинирования акромиально-ключичного сочленения выявить наиболее оптимальный, позволяющий начать раннюю реабилитацию пациента

4 Определить зависимость результатов оперативного лечения от тяжести вывиха акромиального конца ключицы

5 Изучить отдаленные результаты лечения при использовании предложенных технологий

Научная новизна работы.

Доказано, что временной границей для решения вопроса о пластике клювовидно-ключичной связки является срок 2 недели после травмы

Разработана классификация вывихов акромиального конца ключицы с учетом степени и давности повреждения

На основании предложенной классификации определен объем хирургического вмешательства для каждого конкретного варианта повреждения

Впервые показано, что наилучших результатов можно добиться при операции в первые две недели шинированием сочленения крючковидной пластиной без вскрытия сустава

Доказано, что в поздние сроки (после 2 недель) шинирование сочленения должно дополняться пластикой клювовидно-ключичной связки Практическая значимость работы.

Усовершенствована классификация повреждений ключично-лопаточного сочленения, позволяющая проводить дифференцированный подход к оперативному лечению вывихов акромиального конца ключицы в зависимости от давности травмы

Описаны количественно рентгенологические признаки повреждений ключично-лопаточного сочленения различной степени тяжести

Обоснована техника шинирования крючковидной пластиной, позволяющая при малой травматичности операции и надежной фиксации акромиального конца ключицы осуществлять активное ведение больных

Разработана тактика оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы на разных сроках с момента травмы

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждений и давности травмы

2 Наилучших результатов можно добиться в течение первых двух недель после травмы внутренним шинированием ключично-лопаточного сочленения

3 Использование крючковидной пластины для лечения вывихов акромиального конца ключицы в ранние сроки позволяет уменьшить риск специфических осложнений и обеспечивает возможность ранней реабилитации

4 При давности травмы больше двух недель показано сочетание шинирования с пластикой клювовидно-ключичной связки

5 Резекция акромиального конца ключицы и выполнение артропластики оправдано только при невозможности адекватного вправления акромиального конца ключицы

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы в открытой печати

Апробация работы и внедрение в практику.

Результаты работы доложены на 4-ой (2007 г.) конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» ММА им ИМ Сеченова, 8-ой межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» РГМУ (27 марта 2008 г) Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им Сеченова с травматологами клинической больницы № 67 18 апреля 2008 г (протокол № 6)

Предложенные методы внедрены в клинических больницах № 7 и № 67 г Москвы, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И М Сеченова

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 154 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержит 30 рисунков, 17 таблиц Библиографический указатель включает 131 работ на русском и 118 - на иностранном языке Содержание работы.

Под нашим наблюдением находилось 160 больных, оперированных по поводу вывиха акромиального конца ключицы

На основании анализа данных литературы и личного опыта мы пришли к выводу, что возможности адаптации концов связок с сохранением их нормальной длины резко снижаются после двух недель с момента травмы На этом основании все больные были разделены на две группы В группу А вошли 108 пациентов, оперированных в течение первых двух недель после травмы Группу В составили 52 больных, получивших хирургическое лечение позже двух недель с момента травмы

Распределение больных по возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица № 1. Распределение больных по возрасту

Возраст Группа А Группа В Всего

20-30 38 (35,2%) 17(32,8%) 55 (34,4%)

31-45 57 (52,8%) 28 (53,8%) 85 (53,1%)

46-60 10(9,2%) 5 (9,6%) 15 (9,4%)

Старше 60 3 (2,8%) 2 (3,8%) 5(3,1%)

Из данных таблицы следует, что повреждение в акромиально-ключичном сочленении чаще всего (87,5% больных) встречается в возрасте от 20 до 45 лет, т е в наиболее активном и трудоспособном возрасте

Среди пациентов группы А было 93 мужчин (86,1%) и 15 женщин (13,9%) В группе В также подавляющее большинство пациентов были мужчины - 45 (86,5%)

Повреждения левого акромиально-клгочичного сочленения встречались чаще и отмечены у 60,6% пострадавших (61,1 и 59,6% больных групп А и В соответственно)

В большинстве случаев механизм травмы был непрямой, чаще всего возникающий при падении в упор на область плеча или на согнутую в локтевом суставе руку Непрямой механизм отмечен у 75% больных, что составило 74,1 и 76,9% в группах А и В соответственно

Распределение больных по виду травматизма представлено в таблице

№2.

Таблица № 2. Распределение больных по виду травматизма.

Вид травмы Группа А Группа В Всего

Уличная 44 (40,7%) 22 (42 3%) 66 (41,3%)

Бытовая 29 (26 9%) 13 (25%) 42 (26,2%)

Производственная 16(14,8%) 8(15,4%) 24 (15%)

Автодорожная 10(9,3%) 5 (9,6%) 15(9 4%)

Спортивная 9 (8,3%) 4 (7,7%) 13(8,1%)

Из приведенных данных следует, что обе группы сопоставимы по полу, возрасту, механизму травмы и виду травматизма

В первые 3 суток после травмы за медицинской помощью обратилось 109 (68,2%) всех пострадавших 33 (20,6%) больных поступили из районных травматологических пунктов на консультацию лишь через 4 суток после травмы 18 (11,2%) больных обратились за квалифицированной помощью спустя 2 недели после травмы и надо отметить, что 14 пациентам из этой группы до поступления в стационар проводили консервативное лечение с наложением фиксирующих повязок без эффекта в течение 3 недель У больных данной группы определялся не устраненный вывих акромиального конца ключицы, обширная мацерация Таким образом, недооценка тяжести повреждения приводит к необоснованному выбору метода лечения, а в конечном результате и к плохому исходу

С учетом концепции возможности сращения связок в разные сроки после травмы нами была уточнена классификация Rockwood

I степень - повреждения не сопровождающиеся смещением ключицы,

II степень - подвывих ключицы (разрыв акромиально-ключичных связок без повреждения клювовидно-ключичных),

А - до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса),

В - после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса),

III степень - вывих ключицы (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок),

А - до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса),

В - после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса),

IV степень - вывих ключицы со смещением кзади (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом волокон трапециевидной мышцы от акромиального конца ключицы),

А - до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса),

В - после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса),

V степень - вывих ключицы со значительным смещением кверху (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом сухожильных волокон трапециевидной и дельтовидной мышц от дистальной части ключицы),

А - до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса),

В - после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса)

Критерием дифференциальной диагностики повреждений ключично-лопаточного сочленения различной степени тяжести было расстояние между ключицей и клювовидным отростком лопатки на рентгенограммах

При I степени рентгенологическое исследование показывало минимальное смещение в акромиально-ключичном суставе, пространство клювовидно-ключичной связки не изменялось Обязательным условием была рентгенография в вертикальном положении больного Более информативна рентгенография с отягощением, когда в положении стоя в каждую руку дают груз 3-4 кг и выполняют рентгенографию с использованием модернизированной кассеты, для оценки состояния ключично-лопаточных сочленений с обеих сторон Объективизировать наличие повреждения позволяло ультразвуковое исследование При II степени повреждения определялось увеличение клювовидно-ключичного интервала не более 25% III степень повреждения характеризуется увеличением клювовидно-ключичного промежутка на 25-100% Для диагностики IV степени необходима дополнительная аксиальная рентгенография, поскольку ключица под действием травмирующего агента смещается назад, где попадает в ловушку в трапециевидную мышцу Дислокации V степени с разрушением дельто-трапециевидной фасции проявлялись увеличением клювовидно-ключичного интервала на 100-300% Для верификации повреждений не только капсульно-связочного аппарата, но и окружающих мышц применяли МРТ.

Клиническое обследование пострадавших проводили по общепринятой схеме с учетом жалоб, наличия контрактур, состояния мышечного аппарата, выраженности гипотрофии, состояния контралатерального сустава и шейного отдела позвоночника, амплитуды движений в пораженном суставе, правильности оси конечности

При оценке болевого синдрома выясняли интенсивность и характер болей (в том числе их наличие в покое), проходят ли они после разгрузки, нуждается ли больной в анальгетиках, влияет ли болевой синдром на образ

его жизни, заставляет ли отказаться от каких либо видов активности (занятия спортом, ношение тяжелых сумок), как сказывается заболевание на профессиональной деятельности, уточняли наличие ограничений в быту

Объем движений в плечевом суставе на поврежденной стороне измеряли в сравнении со здоровой Сила мышц плеча измерялась с помощью реверсивного стрелочного динамометра при отведении руки, и также сравнивалась со здоровой стороной Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата после травмы и в процессе лечения в сравнительном аспекте изучали тонус мышц методом миотонометрии

На основании клинико-рентгенологического обследования, в том числе с использованием метода ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии, установлены следующие повреждения ключично-лопаточного сочленения (таблица № 3).

Таблица № 3. Распределение пациентов по тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения.

Степень повреждения До двух недель (группа А) После двух педель (rpjnna В) Всего

П-степень 4 0 4

Ш-степень 63 28 91

IV-степень 28 15 43

V-степень 13 9 22

Всего 108 52 160

Наиболее частыми были повреждения ключично-лопаточного сочленения Ш степени Обращает внимание отсутствие пациентов II степени после двух недель с момента травмы, что может трактоваться как положительный результат консервативного лечения В то же время неудовлетворительные результаты консервативного лечения III степени повреждений заставили обратиться за хирургической помощью 22% пострадавших

В зависимости от способа оперативного лечения всех наблюдаемых нами больных мы разделили на 3 варианта I вариант составили 110 (68,7%) больных, которым проведено только шинирование акромиального конца ключицы различными способами. II вариант составили 36 (22,5%) пациентов, которым помимо шинирования, проводилась пластика клювовидно-ключичной связки лавсановой лентой В III вариант вошли 14 (8,8%) больных, которым производилась резекция наружного конца ключицы, пластика клювовидно-ключичной связки, шинирование акромиального конца ключицы и артропластика акромиально-ключичного сустава

Устранение вывиха акромиального конца ключицы при I варианте оперативного лечения достигалось только за счет шинирования По способу шинирования ключично-лопаточного сочленения были выделены две группы больных с акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной фиксацией Акромиально-ключичная фиксация без пластики клювовидно-ключичной связки осуществлена 58 больным Среди них закрытое вправление, транскромиальная фиксация спицами выполнено 15 больным, открытое вправление, фиксация спицами и восьмиобразным проволочным серкляжом произведено 13 пациентам, шинирование крючковидной пластиной выполнено в 30 наблюдениях Клювовидно-ключичная фиксация выполнена 52 больным Из них у 42 пациентов применили цапку из никелида титана по методу Черемухина, в остальных 10 случаях проводили фиксацию винтом по Босфорту

При II варианте оперативного лечения, помимо шинирования, выполняли пластику клювовидно-ключичной связки лавсановой лентой Причём во всех случаях использовали один и тот же вид пластики Под клювовидный отросток лопатки подводили узкую лавсановую ленту В ключице на расстоянии 2-2,5 см от наружного ее конца, соответственно положению клювовидного отростка, просверливали отверстие Для того чтобы лента не скользила, один конец ее проводили через просверленный канал в ключице После вправления вывиха оба конца ленты туго завязывали

Для предупреждения растягивания лавсановой ленты всем больным выполняли шинирование акромиального конца ключицы В 22 случаях с этой целью использовали две фиксирующие спицы и восьмиобразный проволочный серкляж, у 10 пациентов - нитиноловую цапку, в 4 наблюдениях - крючковидную пластину

III вариант оперативного лечения выполнен 14 больным Пациенты оперированы в сроки от трех недель до полутора лет после травмы Показаниями к хирургическому вмешательству были не стихающие боли при движениях и небольшой нагрузке, выраженные нарушения функции конечности, грубые косметические деформации На рентгенограммах выявляли остеолизис вывихнувшегося конца ключицы, оссификаты вблизи суставной поверхности

После выделения акромиального конца ключицы из рубцов производили экономную резекцию не более 1,5 см ключицы На основании данных предоперационного планирования проводили разделение рубцовых тканей и иссечение участков оссификатов таким образом, чтобы эти ткани не препятствовали вправлению вывиха ключицы С помощью серповидного распатора формировали туннель в мягких тканях под клювовидным отростком лопатки Пластику клювовидно-ключичной связки осуществляли лавсановой лентой так же, как при II варианте оперативного лечения Шинирование акромиального конца ключицы выполняли различными способами. Акромиально-ключичная фиксация выполнена 9 больным Из них фиксация спицами и проволочным серкляжом произведена 5 пациентам, шинирование крючковидной пластиной - 4 Клювовидно-ключичная фиксация цапкой из никелида титана осуществлена в 5 наблюдениях Артропластику производили рубцовой тканью окружающей акромиально-ключичный сустав Дельтовидную и трапециевидную мышцы тщательно сшивали над ключицей, прикрывая дефект после резекции После операции руку фиксировали косыночной повязкой К разработке движений в плечевом

суставе приступали в стандартные сроки, определенные способом шинирования Имплантат удаляли через год или оставляли

Большинство больных (57,5%) было прооперированно в первые две недели после травмы Основной вариант лечения - это внутреннее шинирование акромиального конца ключицы Наименьшую группу составили больные с застарелыми вывихами, которым выполнена операция не только фиксации ключицы к акромиону лопатки, но и пластика клювовидно-ключичной связки лавсановой лентой, а также артропластика акромиально-ключичного сустава с использованием как рубцов поврежденного связочного аппарата, так и дельтовидной, трапециевидной мышц

Распределение больных по вариантам оперативного лечения в зависимости от давности травмы представлено в таблице № 4.

Таблица № 4. Распределение пациентов по вариантам оперативного лечения в зависимости от давностн травмы.

ч Варнант операции Давность травмы \ Внутреннее шнннровапне (1 вариант) Внутреннее шинирование + пластика клювовидно-ключичной связки (11 вариант) Резекция акромиального конца ключицы + яртропластпка + цитирование + пластика клювовидно-ключкчноП связки (III вариант) Всего

Первые 2 недели после травмы (группа А) 92 (57,5%) 16 (10%) 0 108 (67,5%)

После 2 недель с момента травмы (группа В) 18 (11,2%) 20 (12,5%) 14 (8,8%) 52 (32,5%)

Всего 110(68,7%) 36 (22,5%) Ы(8,8%) 160 (100%)

В таблице № 5 приведена характеристика больных по вариантам операции в зависимости от тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения и давности травмы

Таблица № 5. Распределение пациентов по вариантам операции в зависимости от тяжести повреждения ключимпо-лопаточного сочленения и давности травмы.

Вариант операипп 1 II III Всего

Группа А В А В В

II степень 4 4

Ш степень 54 и 7 11 7 91

IV степень 21 4 7 7 3 43

V степень 12 2 2 2 4 22

Всего пациентов 92 19 16 20 14 160

Как видно из таблицы 5, вариант оперативного лечения зависел не только от давности травмы, но и от тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения Объем операции увеличивался при повреждениях IV, V степени после двух недель с момента травмы Так пациентам с III степенью повреждения только в 7,6% случаев выполнена резекция акромиального конца ключицы с последующим шинированием и артропластикой В то же время при V степени повреждения подобный объем операции был выполнен уже 18,2% пострадавших

Структура осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства и давности травмы представлена в таблице № 6.

Таблица № 6. Структура осложнений при вывихах акромиального конца ключицы.

Гр) ппа А В Всего

Вариант операции I II I II III

Количество осложнений 9 2 5 3 4 23

Количество пациентов 92 16 18 20 14 160

Частота осложнений в гр>ппе 9,8% 12,5% 27,8% 15% 28,6% 14,4%

Как видно из таблицы № 6, частота осложнений зависела от давности травмы и объёма хирургического вмешательства Так, количество осложнений, когда в сроки до двух недель с момента травмы выполнялось только шинирование акромиального конца ключицы, было минимальным

Подавляющее большинство осложнений в послеоперационном периоде было связано с рецидивом вывиха Основной причиной рецидива вывиха в ближайшем периоде была миграция фиксатора Миграция фиксатора не была связана с давностью травмы или объемом операции, но целиком зависела от варианта внутреннего шинирования При акромиально-ключичной фиксации чаще других мигрировали спицы Киршнера, введенные закрыто трансакромиально (2 из 15 пациентов) Наибольшее количество осложнений в ближайшем периоде (20%) отмечено при клювовидно-ключичной фиксации винтом по Босфорту Таким образом, закрытая репозиция с последующей фиксацией спицами или винтом, хотя и отличалась малой травматичностью, была наименее надежным методом фиксации ключично-лопаточного сочленения

В дальнейшем трансартикулярную фиксацию спицами стали дополнять восьмиобразным проволочным серкляжом Среди 13 пациентов, оперированных по данной методике, миграция фиксатора наблюдалась в одном случае в результате поверхностного (тангенциального) проведения спиц Усиление прочности фиксации акромиального конца ключицы позволило уменьшить частоту осложнений в ближайшем периоде, но привело к увеличению травматичности операции Устранение вывиха ключицы проводили открыто с обнажением не только наружного конца ключицы, но и акромиального отростка лопатки В сочетании с проведением спиц через акромиально-ключичный сустав данная техника хирургического вмешательства привела к увеличению осложнений в отдаленном периоде, таких как артроз акромиально-ключичного сустава (2 пациента)

Миграция фиксатора приводила не только к рецидиву вывиха, но и сопровождалась инфекционными осложнениями Прорезывание нитиноловой

цапки у одного пациента и миграция спиц Киршнера у другого осложнились формированием и нагноением гематомы

Миграции фиксатора при использовании крючковидной пластины не было Единственным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде после внутреннего шинирования акромиального конца ключицы крючковидной пластиной стал случай перификсаторного перелома. Причина данного осложнения - техническая ошибка во время операции Использование небольшой рабочей части пластины и увеличение плеча рычага привело к усилению нагрузки на проксимальный винт В результате произошел перелом по краю крючковидной пластины

Миграция цапки с "памятью формы" происходила в результате прорезывания кортикального слоя в месте давления крючка головки фиксатора Использование шайб, конгруэнтных ключице, позволило уменьшить риск подобных осложнений В 2 из 5 случаев прорезывание нитиноловой цапкой произошло в сроки, когда формирование капсуло-связочного аппарата закончилось, и необходимость в шинировании отпала Для предупреждения осложнений, таких как пролежни ключицы, остеолизис акромиального конца ключицы, удаление фиксаторов мы рекомендуем на 3-4 месяц после операции

Рецидивы вывиха отмечены в 19 случаях У 9 больных рецидив наступил в ближайшем послеоперационном периоде и был следствием несостоятельности фиксатора В 10 случаях рецидив вывиха произошел после удаления фиксатора и был связан с тем, что в сроки более двух недель после травмы не была выполнена пластика клювовидно-ключичной связки Шинирования ключично-лопаточного сочленения у этой группы больных оказалось недостаточно

Артроз акромиально-ключичного сустава отмечен у 5 пациентов Анализ причин развития остеоартроза показал прямую связь с травматичностью хирургического вмешательства Во всех случаях обнажали акромиально-ключичный сустав, удаляли отслоившийся диск волокнистого

хряща суставной поверхности ключицы Отсюда следует, что выполнение атравматичного хирургического вмешательства (сохранение капсулы сустава) в ранние сроки после травмы способствует профилактики артроза акромиально-ключичного сустава

Гетеротопические оссификаты выявлены у 14 больных В 5 случаях оссификация была случайной находкой при рентгенографии и клинически не проявлялась У 9 пациентов клиническим проявлением этого осложнения были жалобы на чувство дискомфорта в проекции клювовидного отростка лопатки, усиливающееся при ношении тяжелых сумок, работе с поднятой рукой. При осмотре таких больных объём движений в плечевом суставе был снижен в среднем на 20 град, но позволял выполнять бытовую нагрузку (9 баллов по шкале Simple Shoulder Test) Констатирована прямая зависимость образования оссификатов от травматичности хирургического вмешательства и варианта шинирования Так, при акромиально-ключичной фиксации в сроки до двух недель параоссальные оссификаты обнаружены только у двух пациентов и не отразились на исходе лечения При более травматичной клювовидно-ключичной фиксации и операции в поздние сроки гетеротопические оссификаты выявлены у 7 больных При этом во всех наблюдениях они сопровождались описанными клиническими проявлениями

Из анализа ошибок и осложнений оперативного лечения вывихов акромиапьного конца ключицы следует, что для их профилактики необходимо предпочесть менее травматичную и надёжную акромиально-ключичную фиксацию крючковидной пластиной При операции в сроки более двух недель шинирование необходимо дополнять пластикой клювовидно-ключичной связки

При изучении непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения мы проанализировали сроки стационарного лечения, период иммобилизации и время нетрудоспособности Продолжительность предоперационного периода зависела не столько от тяжести повреждения и

объема операции, сколько от ряда организационных факторов Поэтому в анализе сроков стационарного лечения мы ориентировались на койко-день после операции В таблице № 7 приведены сроки стационарного лечения и темпы реабилитации в послеоперационном периоде Таблица № 7. Сравнительная характеристика сроков лечения.

Группа А В

Вариант операции I II I II III

К/д после операции 7 8 9 11 13

Срок иммобилизации (дней) 12 14 12 14 21

Срок временной нетрудоспособности (дней) 27 36 34 38 45

Наименьшими сроки стационарного лечения были у пациентов, оперированных до двух недель после травмы Продолжительность иммобилизации и сроки восстановления трудоспособности зависели не только от давности травмы, но и от объема хирургического вмешательства Темпы реабилитации больных, которым выполнено только шинирование акромиального конца ключицы, были наиболее высокими При застарелых вывихах ключицы, где производилась резекция акромиального конца ключицы с артропластикой, пластикой клювовидно-ключичной связки и шинированием ключицы сроки восстановления были наиболее длительными Снижение сроков иммобилизации, стационарного лечения и сроков временной нетрудоспособности можно объяснить меньшей травматичностью хирургического вмешательства

С другой стороны, сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности при шинировании до двух недель зависели не столько от травматичности хирургического вмешательства, сколько от надёжности фиксации ключично-лопаточного сочленения (таблица № 8).

Наименьшей травматичностью отличались операции закрытого устранения вывиха с последующей трансакромиальной фиксацией спицами или шинированием клювовидно-ключичным винтом по Босфорту Однако данные методы требовали длительной иммобилизации в послеоперационном

периоде, что приводило к существенному увеличению срока временной нетрудоспособности Наиболее быстрыми были темпы реабилитации при шинировании крючковидной пластиной

Таблица № 8. Темпы реабилитации при различных вариантах

оперативного лечения в первые две недели после травмы.

Метол фиксации ключично-лопаточного сочленения Сроки

стационарного лечения после операции (дней) иммобилизации (дней) временной нетрудоспособности (дней)

Трансакромиальная фиксация спицами 5 28 46

Фиксация спицами и проволочным серкляжом 7 12 34

Операция Босфорта 6 14 38

Шинирование нитиноловой цапкой 8 6 26

Шинирование крючковидной пластиной 9 0 18

Для оценки ( »ункционального состояния мышц поврежденного

надплечья при шинировании крючковидной пластиной использовали показатели восстановления тонуса и сократительной способности мышц (ССМ) с помощью миотонометрии Первой группе больных (20 пациентов)

шинирование крючковидной пластиной выполнено в первые две недели после травмы без обнажения акромиально-ключичного сустава Вторую группу составили 18 пациентов, которым при шинировании обнажали акромиально-ключичный сустав Среди них только шинирование произведено 10, в сочетании с пластикой клювовидно-ключичной связки оперировано 4, дополнительная резекция ключицы с последующей артропластикой потребовалась 4 больным Уже на 3 день после операции у больных 1 группы ССМ превышала дооперационную и составила 21% от нормы Во 2 группе больных, несмотря на стабильную фиксацию ключицы, ССМ восстанавливалась медленно, достигая 21% только на 7 день после операции Столь быстрое восстановление ССМ у больных 1-ой группы обусловлено малой травматичностью хирургического вмешательства,

надежной фиксацией ключицы и активным ведением больных в послеоперационном периоде.

При оценке отдаленных результатов лечения у 129 (80,6%) больных исход оказался хорошим, удовлетворительным у 20 (12,5%) и неудовлетворительным у 11 (6,9%) пациентов Причем следует обратить внимание на то, что при оперативном лечении в первые две недели после травмы отдаленные результаты были лучше Хороший результат достигнут у 100 из 108 пациентов (92,6%), удовлетворительный у 5 (4,6%) и неудовлетворительный у 3 (2,8%) больных Отдаленные результаты при оперативном лечении после двух недель с момента травмы были значительно хуже Хороший результат отмечен у 29 из 52 пациентов (55,8%), удовлетворительный у 15 (28,8%) и неудовлетворительный у 8 (15,4%) больных Таким образом, при лечении вывихов акромиального конца ключицы лучшие исходы дает оперативное вмешательство, предпринятое в первые две недели после травмы

Для определения необходимого объема хирургического вмешательства мы проанализировали отдаленные результаты в зависимости от варианта оперативного лечения (таблица № 9).

Таблица № 9. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения в зависимости от варианта оперативного лечения.

Группа А В Всего

Вариант операции I II I II III

Хороший результат 86 (93,4%) 14 (87,6%) 4 (22,2%) 17 (85%) 8 (57,1%) 129 (80,6%)

Удовлетворительный результат 4 (4,4%) 1 (6,2%) 9 (50%) 2 (10%) 4 (28,6%) 20 (12,5%)

Неудовлетворительный результат 2 (2,2%) 1 (6,2%) 5 (27,8%) 1 (5%) 2 (14,3%) 11 (6,9%)

Всего пациентов 92 (100%) 16 (100%) 18 (100%) 20 (100%) 14 (100%) j 160 (100%)

Для достижения хорошего результата у 86 из 92 пациентов, пролеченных в первые две недели после травмы, было достаточно только шинирования ключично-лопаточного сочленения Среди пациентов группы А при I варианте оперативного лечения хороший результат составил 93,4% Отдаленные результаты лечения, когда в сроки до двух недель после травмы шинирование ключицы дополняли пластикой клювовидно-ключичной связки, не только не лучше, а, напротив, хуже Хороший результат достигнут только у 14 из 16 пациентов, что составило 87,6% Таким образом, полноценное восстановление клювовидно-ключичной связки при операции в первые 2 недели с момента травмы может быть достигнуто за счет внутреннего шинирования В то же время ограничение объема операции шинированием ключицы после двух недель с момента травмы привело к 27,8% неудовлетворительных результатов Хорошие результаты при давности травмы больше двух недель получены при сочетании шинирования с пластикой клювовидно-ключичной связки - 17 из 20 пациентов (85%) Следовательно, при начале лечения после двух недель с момента травмы не удаётся достичь полноценной регенерации клювовидно-ключичной связки при выполнении только шинирования, необходимо выполнять пластику клювовидно-ключичной связки Артропластика с резекцией акромиального конца ключицы дает наихудшие результаты Поэтому она допустима только при невправимых вывихах

Анализируя отдаленные результаты оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы, мы убедились в том, что успех хирургического вмешательства обусловлен полноценным восстановлением поврежденного связочного аппарата и в основном клювовидно-ключичной связки Тактика хирургического лечения определяется возможностью адаптации концов связок, а также способностью связочного аппарата к репаративной регенерации

Выводы.

1 Классификация вывихов акромиального конца ключицы, учитывающая не только степень, но и давность повреждения, позволяет определить необходимый объем оперативного лечения

2 При оперативном вмешательстве в сроки до двух недель оптимальным является внутреннее шинирование акромиального конца ключицы

3 В сроки после двух недель внутреннее шинирование необходимо дополнять пластикой клювовидно-ключичной связки

4 Резекция акромиального конца ключицы оправдана только при невозможности устранения вывиха

5 Полный отказ от внешней иммобилизации и ранняя форсированная реабилитация больных возможна только в случаях шинирования сочленения крючковидной пластиной

6 При соблюдении разработанной тактики лечения тяжесть повреждения не оказывает заметного влияния на отдаленные результаты

7 Разработанные технологии позволили сократить продолжительность лечения, количество осложнений и улучшить его результаты Практические рекомендации.

1 При выборе метода лечения вывиха акромиального конца ключицы целесообразно пользоваться предложенной классификацией Это позволит определить оптимальный вариант хирургического вмешательства

2 В случаях оперативного вмешательства в первые 2 недели после травмы достаточно шинировать ключично-акромиальное сочленение Пластика в этих случаях не показана

3 Если операция проводится после 2 недель с момента травмы шинирование обязательно должно быть дополнено пластикой ключично-акромиального сочленения

4 Повреждения IV и V степени требуют дополнительного восстановления поврежденных мышц

5 Артропластика с резекцией акромиального конца ключицы дает наихудшие результаты Поэтому она допустима только при невправимых вывихах

6 Ограничение сроков внешней иммобилизации вплоть до отказа от нее и темпы реабилитации зависят от травматичности вмешательства и в большей степени от надежности шинирования

7 Закрытая репозиция с последующей перкутанной фиксацией спицами или винтом малотравматична, но сопряжена с наибольшим количеством осложнений и продолжительным послеоперационным лечением Поэтому круг использования подобных фиксаторов следует ограничить

8 Наилучшие возможности быстрой реабилитации и лучшие исходы отмечаются при шинировании сочленения крючковидной пластиной без вскрытия сустава и пластики связок в первые 2 недели после травмы

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Кавалерский Г М, Силин JT Л, Сорокин А А Применение крючковидной пластины при лечении вывихов акромиального конца ключицы //Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова, 2007, №4 - С 58-61

2 Кавалерский Г.М, Силин Л Л, Сорокин А А Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы //Врач, 2007, № 12 -С 56-59

3 Кавалерский Г М , Силин Л Л , Сорокин А А Восстановительное лечение вывихов и переломов акромиального конца ключицы //Вестник восстановительной медицины, 2008, № 2 - С 78-82

4 Сорокин А А , Прокопенко М Г Применение крючковидной пластины при переломах акромиального конца ключицы //Вестник РГМУ, 2008, №2 - С 136-137

Лечение патологии акромиального конца ключицы остаётся одной из актуальных проблем в практике современной травматологии и ортопедии. Вывихи акромиального конца ключицы по частоте занимают 3 место после травматических вывихов плеча и предплечья [1, 119]. Подавляющее большинство пострадавших - мужчины среднего возраста, занимающиеся физическим трудом и спортом [13, 28, 187, 193].

До сих пор сохраняются разногласия относительно методов лечения вывихов акромиального конца ключицы [103, 166, 174,]. Одни авторы считают, что независимо от тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения возможно консервативное лечение [17, 222, 246]. Другие полагают, что все вывихи акромиального конца ключицы подлежат хирургическому вмешательству [14, 29, 110, 170]. Третьи предлагают оперативное лечение только при полных вывихах акромиального конца ключицы [61, 150]. При этом независимо от давности травмы рекомендуют либо внутреннее шинирование ключично-лопаточного сочленения [15, 162, 202], либо пластику клювовидно-ключичных связок [92, 192, 234].

Анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени нет оптимального, надежного и признанного большинством хирургов способа лечения вывихов акромиального конца ключицы. Для восстановления нормальных соотношений в акромиально-ключичном суставе предложено более 200 различных как консервативных, так и оперативных методик лечения. Большое количество вариантов лечения свидетельствует о недостаточной их эффективности [68, 173]. Необходимость длительной иммобилизации, риск специфических осложнений только усиливает разногласия относительно тактики лечения [79, 213].

Среди разработок последних лет наше внимание привлекло использование фиксаторов, обеспечивающих возможность ранней реабилитации. С 1996 года на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА для клювовидно-ключичной фиксации применяется никелидовый имплантат. Усовершенствование металлоконструкции, предложенное Черёмухиным, позволило уменьшить травматичность хирургического вмешательства и обеспечило возможность ранней активизации [47, 92, 119]. Полностью отказаться от внешней иммобилизации и приступить к разработке движений в первые сутки после операции стало возможно после появления крючковидной пластины для акромиально- ключичной фиксации [175, 199]. Однако, несмотря на появление фиксаторов, обеспечивающих возможность ранней реабилитации, процент неудовлетворительных результатов сохраняется на высоком уровне и достигает по данным разных авторов от 20 до 60% [38, 40, 64, 102, 127].

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения вывихов акромиального конца ключицы является отсутствие единого взгляда на тактику хирургического лечения. Имеющиеся в медицинской литературе сведения по этому вопросу противоречивы. Ситуация осложняется тем, что в работах большинства авторов оценка результата лечения проводится в отрыве от тяжести повреждения связочного аппарата ключично-лопаточного сочленения и давности травмы.

Вследствие отсутствия единого подхода к хирургическому лечению данного повреждения, давность травмы не учитывается при выборе метода оперативного вмешательства. Это приводит к необоснованному индивидуальному решению вопроса о выборе метода оперативного лечения в зависимости от опыта хирурга. В то же время на современном уровне существует возможность в «стандартизации» оперативных вмешательств в зависимости от давности травмы. Появились сведения о том, что необратимые дегенеративно-дистрофические процессы в связочном аппарате ключично-лопаточного сочленения происходят после двух недель с момента травмы [164, 184].

Детальное изучение результатов различных способов хирургического лечения с применением современных диагностических методик может углубить представления о лечении заболевания в целом и обосновать выбор оптимального метода его лечения.

Таким образом, выбор метода лечения вывихов акромиального конца ключицы представляет собой актуальную проблему, имеющую большое социально-экономическое значение и нуждающуюся в более углубленном исследовании наиболее оптимальных методов лечения с учетом прочности естественных анатомических и искусственных фиксирующих структур, укрепляющих данное соединение.

Вышеизложенное служит основанием для дальнейшей работы по уточнению тактики хирургического лечения данной патологии, обоснованию объёма хирургической помощи в зависимости от давности травмы с целью улучшения результатов лечения пациентов данной группы.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы на разных сроках оперативного вмешательства. Задачи исследования.

1. Уточнить классификацию вывихов акромиального конца ключицы.

2. Определить объём необходимой хирургической помощи при вывихах акромиального конца ключицы в зависимости от давности травмы.

3. На основании изучения различных методов шинирования акромиально-ключичного сочленения выявить наиболее оптимальный, позволяющий начать раннюю реабилитацию пациента.

4. Определить зависимость результатов оперативного лечения от тяжести вывиха акромиального конца ключицы.

5. Изучить отдалённые результаты лечения при использовании предложенных технологий.

Научная новизна работы.

Доказано, что временной границей для решения вопроса о пластике клювовидно-ключичной связки является срок 2 недели после травмы.

Разработана классификация вывихов акромиального конца ключицы с учётом степени и давности повреждения.

На основании предложенной классификации определён объём хирургического вмешательства для каждого конкретного варианта повреждения.

Впервые показано, что наилучших результатов можно добиться при операции в первые две недели шинированием сочленения крючковидной пластиной без вскрытия сустава.

Доказано, что в поздние сроки (после 2 недель) шинирование сочленения должно дополняться пластикой клювовидно-ключичной связки.

Практическая значимость работы.

Усовершенствована классификация повреждений ключично-лопаточного сочленения, позволяющая проводить дифференцированный подход к оперативному лечению вывихов акромиального конца ключицы в зависимости от давности травмы.

Описаны количественно рентгенологические признаки повреждений ключично-лопаточного сочленения различной степени тяжести.

Обоснована техника шинирования крючковидной пластиной, позволяющая при малой травматичности операции и надёжной фиксации акромиального конца ключицы осуществлять активное ведение больных.

Разработана тактика оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы на разных сроках с момента травмы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждений и давности травмы.

2. Наилучших результатов можно добиться в течение первых двух недель после травмы внутренним шинированием ключично-лопаточного сочленения.

3. Использование крючковидной пластины для лечения вывихов акромиального конца ключицы в ранние сроки позволяет уменьшить риск специфических осложнений и обеспечивает возможность ранней реабилитации.

4. При давности травмы больше двух недель показано сочетание шинирования с пластикой клювовидно-ключичной связки.

5. Резекция акромиального конца ключицы и выполнение артропластики оправдано только при невозможности адекватного вправления акромиального конца ключицы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы в открытой печати.

Апробация работы и внедрение в практику.

Результаты работы доложены на 6-ой (2006 г.), 7-ой (2007 г.) конференциях молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» ММА им. И.М. Сеченова, 8-ой межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» РГМУ (27 марта 2008 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. Сеченова с травматологами клинической больницы № 67 18 апреля 2008 г. (протокол № 6).

Предложенные методы внедрены в клинических больницах № 7 и № 67 г. Москвы, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. Сеченова.

Объём и структура диссертации.

Диссертация написана на 154 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержит 30 рисунков, 17 таблиц. Библиографический указатель включает 131 работ на русском и 118 - на иностранном языке.

Выводы.

1. Классификация вывихов акромиального конца ключицы, учитывающая не только степень, но и давность повреждения, позволяет определить необходимый объём оперативного лечения.

2. При оперативном вмешательстве в сроки до двух недель оптимальным является внутреннее шинирование акромиального конца ключицы.

3. В сроки после двух недель внутреннее шинирование необходимо дополнять пластикой клювовидно-ключичной связки.

4. Резекция акромиального конца ключицы оправдана только при невозможности устранения вывиха.

5. Полный отказ от внешней иммобилизации и ранняя форсированная реабилитация больных возможна только в случаях шинирования сочленения крючковидной пластиной.

6. При соблюдении разработанной тактики лечения тяжесть повреждения не оказывает заметного влияния на отдалённые результаты.

7. Разработанные технологии позволили сократить продолжительность лечения, количество осложнений и улучшить его результаты.

Практические рекомендации.

1. При выборе метода лечения вывиха акромиального конца ключицы целесообразно пользоваться предложенной классификацией. Это позволит определить оптимальный вариант хирургического вмешательства.

2. В случаях оперативного вмешательства в первые 2 недели после травмы достаточно шинировать ключично-акромиальное сочленение. Пластика в этих случаях не показана.

3. Если операция проводится после 2 недель с момента травмы шинирование обязательно должно быть дополнено пластикой ключично-акромиального сочленения.

4. Повреждения IV и V степени требуют дополнительного восстановления повреждённых мышц.

5. Артропластика с резекцией акромиального конца ключицы даёт наихудшие результаты. Поэтому она допустима только при невправимых вывихах.

6. Ограничение сроков внешней иммобилизации вплоть до отказа от неё и темпы реабилитации зависят от травматичности вмешательства и в большей степени от надёжности шинирования.

7. Закрытая репозиция с последующей перкутанной фиксацией спицами или винтом малотравматична, но сопряжена с наибольшим количеством осложнений и продолжительным послеоперационным лечением. Поэтому круг использования подобных фиксаторов следует ограничить.

8. Наилучшие возможности быстрой реабилитации и лучшие исходы отмечаются при шинировании сочленения крючковидной пластиной без вскрытия сустава и пластики связок в первые 2 недели после травмы.