Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Тактика хирургического лечения свищевых форм аноректальных аномалий у девочек

V1.

г

У. у

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НЛУЧНО-ИССЛЕДОВЛТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

МОШЕКОВ ЕВГЕНИЙ КАЛЕВ

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕВЫХ ФОРМ АНОРЕКТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕВОЧЕК

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Рабога выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Научный руководитель

заслуженный деятель науки РСФСР, профессор, доктор медицинских паук Л. И. Лснюшкин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. И. Воздвиженский, доктор медицинских наук А. Ф. Дронов.

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится 26 февраля 1991 г. в 13 час. на заседании специализированного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР по адресу: Москва, ГСП-1, 117963, Ломоносовский пр., 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан 25 января 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

I Актуальность проблемы. Свищевые формы аноректальных аномалий V девочек - один ив наиболее часто встречающихся пороков развития аноректальной зоны. О неослабевающем интересе к данной патологии свидетельствует большое количество работ, опубликованных в последние десятилетия (Концелидзе Т.И., 1970; Дручкова С.Л., 1985; Ситковская С.Н., 1986; Benson C.D., 1979; Kieswetter W.B., 1979; Fleming S. et al.f 1986; Clgarroa P.O. et al., 1988 и др.), в которых иного внимания уделяется тактике лечения этих больных". Однако, несмотря на определенные успехи лечения, процент неудовлетворительных результатов остается довольно высокий, что выражается в разного рода анатомо-функциональных отклонениях в отдаленные сроки. В связи с этим большую важность приобретает вопрос о хирургической тактике в тех случаях, где требуется повторное вмешательство после неудачной первичной коррекции рассматриваемой патологии. Повторные .операции выполняют в более сложных условиях, чем первичные, вследствие чего процент неудовлетворительных результатов дополнительно возрастает (Ленюшкнн А.Й., 1984; СитковскиЙ Н.Б., 1988; Holschneider A.M., 1983; Brain J., Kiely E.I989). Таким образом, для практического здравоохранения является весьма важной разработка оптимальных сроков и методов коррекции свищевых форм аноректальных аномалий у девочек,"а также необходимость разработки показаний к выбору оптимального варианта повторного вмешательства, всегда о учетом индивидуалам анатомически* особенностей порока развития.

высокий процент неудовлетворительных результатов и наличие некоторые,нерешенных до настоящего времени оперативно-тактических вопросов лечения данной патологии побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель и задачи работы. Целью настоящей работы является разработка оптимальной хирургической тактики лечения свищевых форм аноректальных пороков развития у девочек для улучшения ближайших и отдаленных результатов.

Исходя из,этого, в работе были поставлены следующие задачи:

1. Определить оптимальные сроод хирургического лечения свищевых форм аноректальных аномалий у девочек.

2. Обосновать показания к различным видам оперативных методов коррекции.

8. Уточнить оптимальные оперативнее доступы в зависимости от типа порока развития и усовершенствовать варианты хирургического лечения данной патологии.

Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна. В работе на основании детального анализа клинического материала оптимизирована тактика хирургического лечения свищевых форм аноректальных аномалий у девочек. Разработан новый дифференцированный подход к срокам и методам хирургического лечения в зависимости от типа порока развития, возраста и индивидуальных особенностей больного.

Разработан новый метод подготовки кишечника к операции, заключающийся в пероральном применении 15% раствора манитола в комбинации с антибактериальными препаратами.

Предложен новый тип заднесагитального доступа для оперативного лечения низких свищевых форм атрезии заднего прохода.

Клинически подтвержден эффект препарата Лоперамид для улучшения континенции после хирургического вмешательства г анорея-тальной зоне. Разработана схема его применения в комплексе реабилитационных мероприятий в отдаленном послеоперационном периоде.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения рассматриваемой патологии и намечены пути их улучшения с помощью современных методов обследования, оперативных методик и реабилитационных схем.

Практическая ценность работы. Практическая ценность настоящей работы выражается в четкой определении хирургической тактики лечения всех свищевых форм аноректальных аноыалий у девочек.

Разработана современная схема подготовки кишечника к операции.

Детально рассмотрены показания к выбору оптимального оперативного доступа в зависимости от вида патологии. Предложен новый тип заднесагиталыюго доступа для хирургического лечения низких свищевых форы атрезии заднего прохода.

Определены показания и введены в детскую хирургическую практику современные рентгенологические методы исследования - де-фекограсрия и баллонная проктография.

Комплекс реабилитационных мероприятий дополнен включением в него препарата Лопераыид, что позволяет улучшить отдаленные послеоперационные результаты лечения.

, Материалы диссертации обсукдены на совместной научно-практической конференции отделений плановой хирургии, урологии и реанимации НВД педиатрии АМН СССР, на X, XI, ХП научных конференциях болгарских аспирантов в СССР с международным участием (Москва, 1988, 1989, 1990 гг.), на I Республиканской научно-практическт конференции детских хирургов Узбекистана (Ташкент, 1990 г.). .

Разработанную тактику хирургической коррекции свищевых форм аноректальных аноыалий у девочек, методы исследования и ведения послеоперационного периода рекомендуется внедрить в практику

всех детских хирургических клиник, занимающихся проблемами проктологии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего J2/ работ советских и 450 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован Sff рисунками и Л О таблицами, выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. S основу работы положен анализ комплексного обследования 115 девочек в возрасте от 6 месяцев до 14 дет, находившихся в отделении плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР в период с 1979 до 1989 гг.; 75 из них до поступления в клинику радикальному вмешательству не подвергались, а 40 девочкам было произведено не менее одной операции. Возрастной состав больных: от 6 иес. до I года - 10, от I года до 3 лет - .47, от 4 лег до 7 лет - 34, огарше 7 лег - 51. Распределение больных по виду порока развития при рождении представлено в табл.1.

Сочетание аноректального порока развития с аномалиями других органов и систем было выявлено у 70 (60,8$) больных. Чаще всего (47,8{5) наблюдалось сочетание аноректального порока развития с пороками развития дистального отдела позвоночника и мочеполовой системы.

Поскольку уровень атрезированного конца кишки по отношению к леваторной мышце и место открытия овища имеют вакное значение для хирургической тактики, больных со свищевыми формами атрезии заднего прохода дополнительно распределили на 2 группы: высокими (надлеваторшлш) и низкими (подлеваторными) атрезиями.

Из 66 болышх с данной патологией процент высоких форы составил 14,2, а процент низких - 84,8. Факт некоторого несоответствия наших данных литературный, где процент высоких форм варьирует между 19 и 40, можно о.бьрснить набором нашего клинического иатериала в отделении плановой хирургии, где экстренные хирур-

I

Гические вмешательства не производятся, в то время как превалирующее число больных с. высокими формами атрезии заднего прохода требует хирургического лечения еще в периоде новорожденное^.

Таблица I

Распределение больных по виду порока развития при рождении

Вид порока развития при рождении

Общее :Число первич-число :но поступив-больных:ших больных

:Число боль-'.ных, оперированных :до поступления в :клинику

Атрезия заднего прохода:

с ректовагинальным свищом

клоакальная форма -атрезии

с ректовестибулярным свищом

с ректопромежностным свищом

Ректовагинальный свищ при нормально сформированном заднем проходе

РектовестибулярныЙ свищ при нормально сформированной заднем проходе

5 2 3

5 2 3

44 25 19

12 II I

9 5 4

40 30 10

Всего:

115

75

40

Учитывая специфику патологии, а также некоторые тактико-йечебные особенности этих больных, в отдельную группу выделили свищи при нормально сформированном заднем проходе. Из 49 девочек с данной патологией у 9 (18,4$) был ректовагиналышй,

а у 40 (81,6%) - ректовестибулярный свищ при нормально сформированном заднем проходе.

'Кроме первичных больных за указанный период в клинике находилось на лечении 46 девочек со свищевыми формами аноректальных аномалий, нуждавшихся в повторном хирургическом вмешательстве; у б из них (13%) радикальная операция была выполнена в нашей клинике, а у (87^) необходимость в повторном вмешательстве возникла после перечных радикальных операций, произведенных в других клиниках. На основании доминирующего юшшко-анагош-ческого признака мы выделили три группы ¡больных, состояние которых требовало повторного хирургического выешатрльства: недостаточность заднего прохода, рецидив свища и другие вторичные состояния. По данным нашего клинического материала, наиболее часто встречался рецидив свища - 25 больных (54,8%); реже - недостаточность заднего прохода --16 больных (34,8$) и другие патологические состояния - 5 больных (10,9$). При зтоц следует отметить, что у 14 (56%) из 25 больных наблюдалось,сочетание рецидива свм-ща и элементов недостаточности заднего прохода, а недеркание кала сопутствовало патологии,практически в 100% случаев.

Одним из основных вопросов, имеющих отношение к выбору рациональной хирургической тактики при рассматриваемой патологии, является дооперационное обследование больного и установление точного диагноза. Ключевые моменты, которые следует установить во время дооперационного обследования, следующие: а) уровень атрезированного конца прямой кишки; б) состояние дистального отдела толстой кишки; в) длина.и калибр свища; г) наличие или отсутствие сочетанной патологии; д) общее состояние больного. В соответствие с поставленными задачами больным проводилось комплексное обследование, включавшее обще'кдинические, рентге-

нологические (иригография, клоакография, дефекография, баллонная проктография), эхогра^ические (сканирование органов забрю-шинного пространства и малого таза), эндоскопические (вагиноско-пия, клоакоскопия) и другие методы исследования. Особо следует отметить новые в детской хирургической практике рентгзкоконтраст-ние методы исследования - дефекография и баллонная проктография. При помощи данных методов мокко определить анорексальный угол в покое и при нагуживании, что дает информацию об отношении низведенной кишки к пуо'оректальной петле и функции мышц тазового дна. Баллонная проктография выполнялась в случаях полного недержания кала после неудачного первичного вмешательства, а дефеко-графия применялась в комплексе оценки результатов лечения, в который входили еще иригография и функциональное исследование ректоанальной зоны с использованием аппарата МБА-гюо (Дания).

Объем исследований, а также их порядок и очередность определялись в зависимости от типа патологии и возраста больного.

Результаты исследований. Из 75 первично поступивших в клинику больных радикальное хирургическое вмешательство было выполнено у 74. Причины для вмешательства у 39 девочек являлись различные свищевые формы атрезии заднего прохода, а у 35 - свищи при нормально сформированной заднем проходе. В зависимости от уровня атрезированного конца кишки, длины и калибра свища, а также от состояния дистального отдела толстой кишки находили -применение несколько типов операций. При высоких атрезиях заднего прохода и в случаях, когда имелись патологические изменения дистального. отдела толстой киики, требующие его резекции, применяли комбииированнув брюшно-промежносгную проктопластику по Ношиа1(Л-яеЬЬв1п иди в модификации А.И.Ленюикина (10 больных), У 13 девочек с низкими свищевыми формами .атрезии ануса выполняли

промежностную проктопластику по Стоуну-Бенсону. С 1987 г., наряду с техникой по Стоуну-Бенсону, иы начали применять разработанный нами метод заднесагитальной прокюпдастикн.

Суть операции заключается в следующем. Ребенка укладывают на операционном столе на живот так, чтобы образовался тупой угол, вершина которого - сакрококцигеальная область. Производят разрез кожи, начиная от дистальной части позвоночника и оканчивая проекцией задней порции наружного анального сфиктера, не рассекая последний. Тупым и острым способои отпрепаровывают заднюю стенку толстой кишки. Через свищ проводят зажим^ маркирующий его ход, после чего тупым путем отделяют, переднюю' стенку кишки от задней стенки влагалища. Свищ пересекают со стороны заднесагитального разреза. На пересеченный участок кишки накладывают держалки. Мобилизуют прямую кишку. Для создания анального отверстия на промежности в центре проекции наружного сфиктера наносят разрез кожи. Определяют центр сфинктера и 8агем, раздвигая его волокна с помощью инструмента, формируют анольный^канал, через который за держалки конец мобилизованной кишки переводят на промежность. Производят анопластику и при необходимости леваторопластику. Операционную рану ушивают послойно наглухо. По данной методике прооперировано 16 детей. У одной девочки свищ открывался в нижней трети влагалица, у 12 - в преддверии влагалища, а у 3 - на передней промежности. На наш взгляд, данная методика обладает рядом преимуществ, что позволяет рекомендовать ее применение при соответствующих показаниях.

В случае обнаружения интраоперативно-врожденного недоразвития мышечного удерживающего аппарата, выполняли гладкомышечную сфиктеропластику по Hecker, Holschnelder (1981).

. С 1987 по 1989 гг. леомиосфинктеропластика произведена

у 5 первичных больных. В двух случаях она была скомбинирована с бршно-промежпостной прокгопласгикой, а в грех - с проыежност-ной проктопластикой.

У больных со свищами, при нормально сформированном задней проходе, в зависимости от места открытия свища, выполняли два основных типа операции. Методом выбора при ректовагинальных свищах являлось черезпромежностное иссечение свища, а при ректовести-булярных - инвагинационная экстирпация свища. Из 35 детей со свищами при нормально сформированном заднем проходе черезпромеж-ностное иссечение свища выполнено у 4 больных, инвагинационная экстирпация свища - у 26, а у 5 девочек произведены другие типы операций.

С 1978 по 1989 хг. в клинике находились на лечении 46 детей, нуждавшихся в повторном хирургической вмешательстве, из них оперированы 45. Один ребенок не был оперирован из-за малого срока после первичной операции. Возраст больных, в котором целесообразно производить повторные хирургические вмешательства, за небольшим исключением, по-видимому следует определить как 4-6 лет, учитывая, что лечение таких больных должно быть завершено к моменту поступления ребенка в школу.

В зависимости от типа вторичной патологии и доминирующего клинико-анатомического признака были выполнены следующие операции: ре'ииплантация заднего прохода - у I девочки, сфинктероплас-тикау Б, устранение выпадения слизистой прямой кишки - у 3, иссечение г^енозирующих рубцов - у I, брюшно-промежностная проктопдастика - у 13, создание искусственного сфинктера - у'1, заднесагитальная проктопдастика - у I, инвагинационная экстирпация^ свища - у II, черезпромежностное иссечение свища - у 4 детой.

Двум больным, у которых по ходу брюшно-промежностной операции установили серьезное повреждение мышц замыкагслыюго аппарата или обширное распространение рубцового процесса в их структурах, наряду с пластикой окружающих ыыщ выполнили леомио-сфинктерпластику ПО Нескег И Но18сЬпе1с1ег.

Всем больниц проводилась общая и местная дооперационная подготовка. С 1989 г. ш начали применить следующую схему местной подготовки к операции. В течение двух дней, предшествующих оперативному вмешательству, наряду с кефирной диетой и механический очищением дистального отдела кишечника, ребенок получал 25-30 мл/кг массы 15% раствора ыанитола. Накануне операции больному давали вцутрь гентаыицин по 5-7 мг/кг массы, а за полчаса до начала операции внутривенно вводили метронидазол в дозировке 5-6 мг/кг массы тела. Ни у одного из подготовленных по этой методике 7 детей гнойных осложнений в послеоперационной периоде не было.

Из прооперированных нами 114 детей легальных исходов ни у кого не отмечено. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 28. Из них только у 6 (3 первичных и 3 вторичных) пациенток характер раннего послеоперационного осложнения требовал повторного хирургического вмешательства.

Не .".енее важными являются отдаленные результаты лечения. От них зависит будущая жизнь ребенка и его адаптация в обществе. В связи с этим мы катаынестически обследовали 84 из 114 прооперированных нами больных. Обследование проведено в сроки от I до 10 дет после операции. В основу нашей методики оценки отдаленных результатов положены анатомический и функциональный эффекты, которые определялись по клиническим данным и результатам некоторых рентгенологических (иригография, дёфектография) и функциональных обследованиях ректоанальной зоны аппаратом -МЗА-гюо (Дания).

Основное внимание при оценке окончательных исходов лечения уделялось функции толстой там и удерживающего аппарата, как определяющего фактора нормального существования больного. При этом мы пользовались трехбалльно:) системой, выделяя хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Учитывая, что в нашей работе рассматриваются две основные группы больных, а также принимая к сведению специфику каждой из них, мы сочли целесообразный дать оценку отдаленных результатов для каждой группы отдельно.

Из обследованных нами катамнестически 84 больных у 51 - первичная операция была произведена в нашей клинике, а 33 девочки были из группы требующих повторного хирургического вмешательства. Распределение катамнестически обследованных первичных больных в зависимости от типа порока развития и отдаленного результата показано в табл.2.

Из приведенных в таблице данных видно, что у преобладающего числа больных отдаленные результаты были хорошими. Как хороший результат мы расценивали случаи, в которых на фоне сохраненной анатомии анорекгальной зоны, и промежности, дети полностью удераи-вали кал и газы, а рентгеновские и другие исследования не показывали отклонений от нормы. Результат оценивали как удовлетворительный в случаях, когда ребенок удерживал кал и газы и имел ' • чувство позыва на дефекацию, однако отмечалось каломазание или тенденция к хроническим запорам, а обследования показывали небольшие отклонения от нормы. Как видно из табл.2 эти больные составили 19,6% из всех катамнестически обследованных первичных больных.-У 3 девочек (5,9%) результаты лечения были оценены как неудовлетворительные. Так мы оценивали случаи, когда имелись неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты, выражавшие-

ся в недостаточности заднего прохода или рецидиве свища,и вследствие этого недержание кала.

Таблица 2

Распределение катамнестически обследованных первичных больных в зависимости от типа порока развития и отдаленного результата

Вид патологии

Число катамнестически обследованных больных

Результаты

хоро-:удов- неудов-шив :летво-:летво-. :ритель-ритель-:ные ¡ные

Атрезия ануса:'

с ректовагиналышм свищом

клоакальная форма атрезии

с рекговес!ч1булярньш свищом^

с ректопроцехностным свищом

Свищи при нормально сформированном заднем проходе:

ректовагинальиые

ректовестибудярные

2 г

17 6

4

20

10 4

4 19

1

2 5 2

Всего: 51 38 10 3

(100%) (74,5%) (19,6%) (5.9%;

Отдаленные результаты повторных операций изучены у 133 больных. Как и у первичных больных оценивался анатомический и функциональный эффект лечения. Однако следует учесть, что в отличие от первичных больных у повторных чаще всего имеются повреждения анатомических структур в аноректальной области, связанные с тяжелыми функциональными нарушениями. Исходя из этого, результаты в этой группе детей мы оценивали как от окончательного результа^ та, так и от тяжести анатомических и функциональных нарушений до повторной операции. Распределение катамнестически обследован

ных нами повторных больных в зависимости от вторичной патологии, и полученного результата показано в табл.3

Таблица 3•

Распределение катамнестически обследованных повторных больных .в зависимости от типа патологии и полученного отдаленного

результата

Вид вторичной патологии Число катамнестически Результаты

обследованных больных хорошие :удовле-•Чвори-:тель-• ные неудов-детво-ри-тельные

Недостаточность заднего прохода 13 8 3 2

Рецидив свища с недостаточностью заднего прохода 7 3 3 I

Рецидив свища без недостаточности заднего прохода 10 8 I I

Другие вторичные патологические состояния 3 I 2 -

Всего: 33 20 9 4

(100$) (60,6%) (27,3%) (12,1$)

Из приведенных в таблице данных видно, что у большей половины (60,6$) больных получены хорошие результаты. Из этого следует, что более чем у половины больных на фоне хорошего анатомического результата отмечалось держание кала с чувством позыва на дефекацию, а результаты рентгенологического и других видов обследования были в пределах нормы, или не показывали значительных отклонений от нее. Удовлетворительные результаты составили 27,3$, а неудовлетворительные - 12,1$. Следует отметить, что у всех детей с неудовлетворительными функциональными результатам анатомические результаты были хорошими или удовлетворительными.

Большое значение для получения хорошего послеоперационного результата имеет проведение адекватной послеоперационной"реабилитации. С 1989 г. наряду с электростимулнцисй мышц удерживающего аппарата и лечебной физкультурой в комплексе реабилитационных мероприятий мы применяли препарат Лоперамид (Имодиум), в соответствующей возрастной дозировке. У всех IV больных, получавших данный препарат, было отмечено улучшение пункции держания кала. У 3 девочек резкое улучшение конгиненции произошло еще на первой неделе лечения.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении свищевых форм аноректальных аномалий у девочек, остается ряд нерешенных тактических и онеративно-технических вопросов. Выработанная нами

I

тактика хирургического лечения данной патологии, включающая определение оптимальных сроков радикального и повторного вмешательства, показаний к выбору наименее травматичных методов операции и рационального ведения послеоперационного периода, несомненно будет способствовать разрешению этих вопросов.

ВЫВОДЫ

1. Аноректальные пороки развития у девочек представлены,

в основном, свищевыми формами атрезии заднего прохода и в очень редких случаях требуют хирургического лечения в периоде новорожденное ти.

2. Наиболее оптимальным возрастом для проведения планового оперативного вмеиагельства у первичных больных следует признать возраст от. I до 1,5-2 лег, если у больных происходит полное опорох нение кишечника и нет признаков развития вторичного мегаколона.

3. При наличии опорожнения кишечника через узкое свищевое отверстие показано проведение радикальной операции в более ранние

сроки, а при невозможности ее выполнения - иалокениэ противоестественного задпего прохода на сигмовидную кишку.

■ 4. При низких свищевых формах агрезии (ипфралеваторных) показано проведение проиеяностдой лроктопластики по Стоуну-Белсо-иу.

5. Альтернативой прошшшстной проктопласмке по Стоуиу-Бенсону монет- служить проктопластика по оригинальной методике

с использованием заднесагигального доступа, которая молет быть использована при любой форме агрезии' (инфралеваторной, супрале-ваторной).

6. Наличие сопутствующих изменений в дистальной отделе толстой кишки типа негаколои при свищевых формах атрезии служит абсолютным показанием к проведению брошнопромежностной проктоплас-тини по Роиуальди-Ребайну.

7. Хирургическая тактика при лечении больных, требующих повторного оперативного вмешательства, решается индивидуально, в зависимости от характера патологии, но не ранее, чем через 2-3 года после первичной операции.

8. Все девочки, оперированные по поводу свищевых форм атре-зип заднего прохода, нуждаются "в продолжительном реабилитационном периоде,- направленном на улучшение функциональных результатов (лечебная физкультура, электросгиыуляция сфинкгерного аппарата прямой кишки, применение имодиуиа для нормализации кишечного пассажа).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Радикальное хирургическое вмешательство по поводу ано-ректальных пороков развития у девочек следует выполнять только в клиниках, специализирующихся в детской проктологии. |

2. При соответствующих показаниях рекомендуется применять

специальные методы исследования (дефекография, баллонная прокто-графия, эхография, клоакоскопия и др.) с целью получения полной характеристики патологии и правильного выбора лечебной тактики и типа хирургического вмешательства.

3. Радикальное хирургическое вмешательство при данной патологии следует производить по возможности в возрасте старше одного года, всегда с учетом тенденции клинического течения заболевания .

4. В процессе подготовки больного к операции целесообразно в комплекс мероприятий включить подготовку кишечника с помощью манитола для снижения процента ранних послеоперационных осложнении,

5. При соответствующих показаниях следует использовать новые оперативные.методики (заднесагитальная проктопластика, леомиосфинктеропласти.ка).

6. В послеоперационной реабилитации наряду с ЛФК и физиотерапевтическими мероприятиями, рекомендуется включать в комплекс медикамент Лоперамид (Имодиум), способствующий улучшению функциональных результатов.

Список-работ, опубликованных по-теме диссертации:

1. К вопросу об оперативном лечении свищевых форм анорек-тальиых пороков развития у девочек Ц Ноаые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей: Материалы

У1 Всесоюзной конференции детских хирургов. - Суздаль, 1988. -С.173.

2. Выбор метода хирургического лечения при свищевых формах анорекгальиых пороков у девочек // Актуальные проблемы современной науки: Аннотации выступлений X научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием. - Москва, 1988.

С.39. - (Соавт. Й.А.Таиев).

3. Оперативное лечение ятрогениых уретроректальних свищей у детей К Актуальные проблемы современной науки: Аннотации выступлений X научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием. - Москва, 1988. - С.30. - (Соавг. Й.А.Таиев, А.Т.Пан).

4. Причины неудачного хирургического лечения аноректальных аномалий у детей // Актуальные проблемы современной науки: Аннотации выступлений X научной конференции болгарских аспирантов

в СССР с международным участием. - Москва, 1988. - С.33. -(Соавт. Ю.В.Басилашвили, С.Марков).

5. Преимущества заднесагитального доступа при хирургической лечении низких свищевых форм аноректальных аномалий у девочек

Ц Актуальные проблемы современной науки: Гезисы выступлений XI научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием. - Москва, 1989. - С.Зб. - (Соавт. Ю.В.Басидашвили).

6. Тактика хирургического лечения после неудачных радикальных операций при свищевых формах аноректальных атрезий у дезочек Ц Актуальные проблемы современной науки: Тезисы выступлений

ХП научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием. - Москва, 1990. - С.Зб. - (Соавг. Т.Л.Папкевич).

7. К вопросу предоперационной профилактики гнойных осложнений после колопроктологических операций у детей // Актуальные вопросы хирургии брюшной полости и мочеполовой системы у детей: Материалы I Республиканской конференции детских хирургов Узбекистана. - Ташкент, 1990. - С.75-7б. - (Соавг. Т.Л.Пангсевич).

8. Успешна оперативна корекция на запуснат случай при усложнена ректовестибуларна фистула у 13 годишна пациентка //Списание хирургия. - 1990. - № 2. - С.77-79. - (Соавт. А.И.Ленюшсин, Е.Н.Коларов). .'