Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Переднесагиттальная промежностнаяпроктоаносфинктеропластика в хирургии аноректальныханомалий у детей

На правах рукописи

Петровский Максим Фёдорович

Переднесагиттальная промежностная проктоаносфинктеропластика в хирургии аноректальных аномалий у детей 14.00.35 - Детская хирургия

.Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в НИИ педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей РАМН.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Лёнюшкин А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дронов А.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Лаптев Л.А.

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится » икжЛ 2002 г. в « часов на заседании диссертационного совета Д.001.23.01 в ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

/К сМ&Л

Автореферат разослан «' / » сЛ4(А<-Х 2002г.

Учёный секретарь р j 2,, I/ С I ; (о 0 ' \0 ~~ 5 & диссертационного совета,

кандидат медицинских наук О.П.Фомина

Общая характеристика работы

Актуальность. Проблема хирургической коррекции аноректальных аномалий у детей является одной из самых сложных в детской хирургии. В XX веке трудами многих выдающихся учёных был достигнут значительный прогресс в этом разделе хирургии [Г.А.Баиров, 1974-1988; Ю.Ф.Исаков с соат., 1972-1988; А.И.Лёнюшкин, 1970-1999;

H.Б.Ситковский, 1961-1986; Репа А., 1984-1988; Santulli Т., 1970-1985; Stephens F., 1963-1980 и мн. др.]. Но до настоящего времени не существует методики, которая обеспечивала бы надежные анатомо-функциональные результаты, облегчающие социальную адаптацию пациентов и предотвращающие инвалидность. В отдалённом послеоперационном периоде неудовлетворительные функциональные результаты составляют от 10 до 60% [С.Л.Дручкова, 1985; ВАНовожилов, 1988; Kiesewetter W., 1976; Nixon H., 1980; Rintala R., 1994;]. Поэтому так важны изыскания, направленные на совершенствование тактики, методик и способов лечения аноректальной патологии в детском возрасте.

В начале 80-х годов ушедшего столетия появилась методика, предложенная А. Репа и deVries и обозначенная как заднесагиттатьная аноректопластика (ЗСАРП). Эта методика находила и находит применение практически при всех видах аноректальных аномалий, в том числе и при клоак&дьных формах. Мы также были в числе сторонников ЗСАРП. Однако с накоплением опыта взгляды изменились и появилась альтернатива - переднесагиттальная промежностная проктоаносфинтеро-пластика. В отечественной и зарубежной печати весьма противоречиво и недостаточно освещены вопросы выбора метода радикальной операции, нет единого мнения и о сроках её выполнения. Практически не изучены отдалённые результаты лечения. Остаётся трагически высоким уровень осложнений и неудач первичной хирургической коррекции, на которую порой необдуманно решаются хирурги, не имеющие достаточного опыта в этой области. Накапливающийся с годами клинический опыт вносит определённые коррективы в уже сложившиеся представления, а расширяющийся и обновляющийся круг диагностических исследований позволяет более точно оценить результаты оперативных методов. Проведённые нами исследования, таким образом, отражают определённый этап в решении проблемы коррекции пороков развития заднего прохода и прямой кишки, что имеет существенное значение в детской хирургии.

Цель п задачи работы. Определение места переднесагиттальной проктоаносфинктеропластики в детской колопроктологии, как метода первичной и повторной коррекции анальных атрезий у детей.

Задачи исследования:

I. разработать «типовую» методику переднесагиттальной аноректопластики при лечении свищевых форм аноректальных аном&чий у девочек;

2. обосновать показания к проведению переднесагитгальной аноректопластики;

3. определить оптимальные сроки проведения переднесагитгальной аноректопластики при

первичной и повторной коррекции анальных атрезий у детей;

4. изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения с применением оценочных шкал

функции держания.

Научная новизна. В большом числе клинических наблюдений (161 больной) апробирован и внедрён новый тип оперативного доступа - переднесагиттальная аноректопластика (ПСАРП). Вследствие чёткого визуального контроля мышц сфинктерного аппарата прямой кишки и восстановления их анатомической архитектоники оптимизирована техническая сторона первичной и повторной коррекции. По-новому разработан дифференцированный подход к срокам и показаниям к этому виду операции в зависимости от типа порока развития, возраста и индивидуальных особенностей больного. Установлено, что методика может быть применена не только у девочек с атрезией заднего прохода с ректовестибулярным свищом, но и при других формах аномалий ацоректальной зоны, в частности при повторных операциях по восстановлению функции неоануса.

Клинически установлено, что переднесагиттальная аноректопластика может служить альтернативой заднесагитгальной аноректопластике по Репа, имея такие важные оперативно-технические преимущества как большая простота и физиологичность.

Изучение ближайших и отдалённых результатов лечения с применением новых оценочных шкал функции держания позволило более точно и объективно оценить функцию мышц сфинктерного аппарата прямой кишки.

Практическая ценпость работы. Внедрён новый эффективный метод коррекции наиболее часто встречающихся аноректальных пороков развития, который позволил улучшить результаты оперативного лечения данной патологии.

Обоснованы показания к проведению переднесагитгальной аноректопластики в зависимости от вида порока, пола, возраста и наличию предшествующих корригирующих операций.

Доказана возможность расширения показаний к рассматриваемому методу и выделены его преимущества, что открывает новые перспективы в лечении наиболее сложных видов пороков.

Впервые применены оценочные шкалы функции держания в комплексе оценки ближайших и отдалённых результатов лечения. Использование последних позволяет

фиксировать динамику деятельности ректо-анальной зоны и своевременно корригировать реабилитационные мероприятия.

Практическая реализация тактических разработок способствовала достижению хороших и удовлетворительных результатов у 92% больных.

Разработанная тактика хирургической коррекции аноректальных аномалий у детей, методы исследования и оценка послеоперационных результатов внедрены в практику хирургического отделения НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН и рекомендуются для внедрения во всех детских хирургических стационарах, занимающихся лечением проктологических больных.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и трёх глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован рисунками, таблицами и выписками

из историй болезни. Библиографический указатель содержит

наименования работ, из них на русском и на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследований. В основу работы лёг анализ комплексного обследования и лечения 161 больного в возрасте от 3 месяцев до 14 лет (таблица 1), которым проведена первичная или повторная хирургическая коррекция пороков аноректальной зоны через срединный передний промежностный доступ в отделении плановой хирургии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей ГУ РАМН.

Таблица 1.

Распределение наблюдавшихся больных по возрасту.

Возраст Зм. -4г. 4-7л. 8-12л. Старше Всего

Число больных 43 59 32 27 161

Первую группу составили первичные больные (ранее не оперированные) - 43 ребёнка, или 26,7% от общего числа наблюдений. В этой группе мальчиков было трое (1,86%); 2 с промежностными свищами и 1 с истинной эктопией ануса. Девочек в первой группе 40 (26,7%), причём 23 из них (57,5%) с атрезией заднего прохода с ректовестибулярным свищом. У 11 девочек (27,5%) диагностирована клоакальная форма атрезии. Среди них у 3-х девочек имела место врожденная персистирующая клоака и у 8 - атрезия заднего прохода с ректовагинальным свищом.

Вторая группа - повторные больные, прооперированные в других лечебных учреждениях. В эту группу вошло 118 детей, или 73,3% от общего числа наблюдений. Девочек было 106 (65,8%). У них первичная промежностная проктопластика выполнялась в 102-х, брюышопромежностная - в 4-х случаях. Мальчиков было 12 (7,4%), из них после коррекции промежностным доступом атрезии без свищей - 9 и атрезии с ректоуретральным свищом брюшнопромежностным доступом - 3 (таблица 2).

Таблица 2.

Нозологическая структура больных по группам. полу и наличию колостом.

ПАТОЛОГИЯ Число оперированных больных

Зсего Из них

Первичные Повторные

мальчики девочки мальчики девочки

АТРЕЗИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА:

С ректовестибулярным свищом 98 23 75/15к

С промежностным свищом 12 2 2 8

С уретральным свищом 3 3

Без свищей 9 9

КЛОАКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ АТРЕЗИИ 32 21/9к

Врожденная персистирующая клоака 3/1к

Атрезия заднего прохода с ректовагинальным свищом 8

ЭКТОПИЯ заднепроходного отверстия 1 4 2

ВСЕГО:

Абс 161 3 40 12 106

% 100 1,86 26,7 7,4 65,8

Абс 43 118

% 26,7 73,3

К - колостомированные больные.

Нюансы клиники у повторных больных определяются преимущественно характером и степенью недостаточности неоануса, которая в разной мере присуща всем больным. Расстройствам дефекации (запоры, недержание кишечного содержимого) сопутствует довольно многоликая локальная симптоматика в виде рецидивов свищей (у 35 девочек), дистопии и расположении неоануса вне анального жома (у 83 больных) с частичным или

полным разрушением последнего. На все это обычно наслаивается рубцовая деформация, пролабирование слизистой оболочки.

В работе дана необходимая общая характеристика наблюдений с анамнестическими сведениями.

Сочетание аноректального порока развития с аномалиями других органов и систем было выявлено у 65 больных (40%).

Сочетания аноректальных пороков развития с пороками развития мочеполовой системы и крестцово-копчикового отдела позвоночника, так называемые регионарные пороки развития, являются наиболее частыми.

Для удобства описания клинического материала мы посчитали целесообразным разделить аноректальные пороки у наблюдавшихся больных по отношению атрезированного конца кишки к леваторным мышцам. В первой и второй группах преобладали низкие (подлеваторные) формы атрезии прямой кишки - 44,1% и 66,9% соответственно. На долю средних (транслеваторных) пришлось 30,2% и 12,7%. Высоких форм было 25,5% в первой группе и 20,3% во второй. Следовательно, подавляющее большинство в обеих группах представлено низкими и средними формами атрезии: 74,3% в первой группе и 79,6% во второй. Заметим, что эти данные отражают не просто структуру группы больных с атрезией заднего прохода и прямой кишки, а только тех из них, кому коррекция проведена передним промежностным доступом посредством переднесагиттальной аноректопластики (ПСАРП).

Поэтому присутствие в 1руппах наблюдавшихся больных достаточно большого количества детей с высокими формами атрезии (21,7%) диктует необходимость внесения новых корректив в тактику хирургического лечения наиболее сложных видов аноректальных пороков.

Правило, что при низкой атрезии показана промежностная, а при высокой -комбинированная проктопластика, имеет лишь ориентировочный характер и требует пересмотра.

В процессе выполнения работы и решения поставленных задач проводилось комплексное обследование больных с использованием современных высокоинформативных методик. Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными методами, включающими изучение локального статуса, находили применение сфинктерометрия, рентгеноконтрастные (полопозиционная ирригография, дефекография) и специальные функциональные (непрерывная профилометрия ректоанальной зоны, сочетанная ЭМГ и манометрия удерживающего аппарата прямой кишки), исследования с использованием аппаратов БКА-

2100 (Дания) и «Колодинамик» (Россия), УЗИ, эндоскопические (вагиноскопия, клоакоскопия) и другие методы исследования.

Нами в данном исследовании апробированы две оценочные шкалы функции держания кала (ЛшМа ЯЛ.,1995; 8сЬагН,1987). Построенные по принципу опросника, они включают в себя как клинические показатели, так и функциональные. Это сделало возможным подведение некоего общего знаменателя в оценке всегда разнородной и трудно под дающейся анализу когорте больных с аноректальными пороками. Итоговая оценка имеет количественное выражение. Это облегчает сравнение результатов внутри группы, групп между собой и результатов, полученных в разных клиниках.

В соответствии с целью исследования для хирургической коррекции у всех пациентов была проведена ПСАРП.

Методика операции ПСАРП.

ПСАРП (переднесагиттальная аноректопластика) в современном виде разрабатывалась, по-видимому, в разных странах одновременно, но первое развернутое описание ее дали в 1992 г. японские хирурги, использовавшие идею ЗСАРП (заднесагиттальная аноректопластика).

Предоперационная подготовка включает безшлаковую диету (за 5-7 дней до операции), очищение дистальных отделов кишечника с помощью клизм, устранение каловой интоксикации, метаболитную терапию и стабилизацию системы гомеостаза.

Операцию проводят под общей анестезией с интубацией трахеи и превентивным введением суточной дозы антибиотиков широкого спектра действия за 30 минут до начала операции. Больного укладывают на операционном столе в литотомическую позицию.

Нами разработан типовой вариант операции, который более всего приемлем для случаев атрезии заднего прохода с ректовестибулярным свищом (рис.1).

Поднаркозно проводят накожное воздействие электротоком с помощью специального пинцета в области передней промежности. По ответному сокращению мышц наносят метку в месте максимального втяжения (центр замыкательного аппарата прямой кишки). Далее наносят окаймляющий разрез на границе слизисто-кожного перехода вокруг свищевого отверстия с продолжение книзу по срединному шву передней промежности (сагиттально) к ранее обозначенной метке. На края свищевого отверстия накладывают нити-держалки. В нижнем углу раны на месте будущего ануса лучше придать разрезу «фигурную» форму типа Л или а края кожи мобилизовать на 0,5 - 1 см, что впоследствии способствует

созданию достаточного по диаметру и анатомическому виду анального отверстия.

Как показал наш опыт оптимально начинать мобилизацию с задней стенки кишки. Тупо или электроножом осторожными движениями край кишки (свищ) отделяют от окружающих тканей, особо стараясь не повредить стенку кишки. Тупо входят в ложе прямой кишки, которое всегда представляет четко выраженный слой. Кишку выделяют преимущественно тупым путем, переходя на боковые и заднюю стенки и используя по ходу острую препаровку электроножом и гемостаз.. Параллельно с этой манипуляцией шаг за шагом рану углубляют вдоль линии медиального разреза. При этом постоянно проводят наблюдение за мышечным ответом на электрический стимул и направленностью мышечных волокон. Мобилизацию прямой кишки осуществляют преимущественно тупым путем. Как нам пришлось убедиться, отделение передней стенки кишки от задней стенки влагалища требует наибольшей осторожности вследствие интимного сращения тканей влагалищно-прямокишечной перегородки, обилия плотных эмбриональных тяжей, нечеткости анатомического слоя, опасности кровотечения (наличие двух артерий по краям между кишкой и влагалищем). Мобилизацию кишки можно считать достаточной, когда ее удается без всякого натяжения низвести к месту намеченного ануса. Затем переходят к формированию замыкательного аппарата. Для этого кишку укладывают в предуготованное ложе (в центре мышечного комплекса), резецировав около 1 см ее края (стенка свища), и создают анальный канал путем наложения швов, сближающих края переднего полукольца сфинктера. Сопоставляют и сшивают веерообразно покрывающие прямую кишку мышцы. На уровне глубокой порции наружного сфинктера стенку кишки фиксируют к мышцам по всей окружности 4-5 швами в целях профилактики пролапса слизистой. Переднее полукольцо укрепляют сближением лсватоворов. В результате правильно проведенной мобилизации кишки остаются полностью сохраненными леваторы и, самое главное, -пуборектальная мышца, играющие важнейшую роль в акте дефекации. Таким образом мобилизованную кишку низводят в центре мышечного комплекса.

Мышцы промежности ушивают послойно, формируя переднюю промежность. Отдельными швами восстанавливают целостность преддверия влагалища.

В заключение окончательно формируют заднепроходное отверстие (неоанус). За слизистую оболочку край низведенной кишки соединяют с краем кожного разреза узловыми швами по кругу.

В ходе операции возможны некоторые технические отклонения, но при обязательном соблюдении принципа сагиттального доступа и идентификации мышц промежности путем раздражения электротоком.

В тех случаях, когда необходим брюшно-промежностный доступ, основные этаг промежностной стадии операции соответствуют обсуждаемому методу.

Рис. 1. а - разрез, окаймляющий свищевое отверстие и продолжающийся по срединному шву передней промежности до места будущего неоануса;

б — этап операции: кишка мобилизована до свободного низведения к месту формирования неоануса, рассечены волокна переднего полукольца сфинктера и мышечного футляра;

в - этап операции: кишка уложена в предуготованное ложе; послойное ушивание пучков мышечного футляра и создание анального канала;

г - операционная рана ушита узловыми швами, создан неоанус.

Результаты и их обсуждение. У прооперированных нами по методике ПСАРП детей (161 ребёнок) летальных исходов не было. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде не отмечены.

Наиболее важными являются отдалённые результаты лечения. От них зависит будущая жизнь ребёнка и его социальная адаптация. В связи с этим мы катамнестически обследовали 125 из 161 прооперированных нами больных. Обследование проведено в сроки от 1 до 10 лет после операции. Суммируя данные анкетного опроса (с использованием оценочной шкалы функции держания) и клинико-рентгено-функциональных исследований, результаты оценивали по трехбалльной системе, выделяя хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Как видно из таблицы, хорошие и удовлетворительные результаты составили более 90 % (таблица 3).

Таблица 3.

Отдалённые результаты лечения в группах больных.

Группы больных Число обследованных в катамнезе и Оценка результатов

Всего Результаты

Хорошие удовлетворит. неудовлет.

Первичные 37 29 7 1

Повторные 88 45 34 9

ИТОГО Абс.число 125 74 41 10

%% 100 60 32 8

Если рассматривать дифференцированно первичных и повторных больных, то вполне естественно соотношения меняются: во второй группе процент хороших и удовлетворительных результатов ниже, чем в первой.

Как хорошие результаты оценивались, если наступало выраженное клиническое улучшение с возможностью контролирования ребенком акта дефекации, полная социальная

адаптация. Местно - устранены деформации промежности, неоанус свободно проходим для бужа, соответствующего возрасту ребенка. У всех пациентов данной группы промежность приняла более или менее нормальный вид, анус сомкнут, послеоперационные рубцы в околоанальной зоне мягкие и эластичные. Тонус сфинктера и анальный рефлекс близки к нормальным. Восстановлена ректальная чувствительность, хотя в единичных случаях бывает эпизодическое неудержание газов при физической нагрузке или кратковременная задержка стула, легко устраняемая очистительной клизмой.

Удовлетворительными признавали результаты, если отмечалось явное улучшение функции сфинктерного аппарата прямой кишки. Ребенок в большей степени контролировал стул, чувствовал позывы на дефекацию, но эпизодически непроизвольно терял фекальные массы (особенно разжиженные). В других случаях, наоборот, возникала более или менее длительная задержка стула (запор). Однако при своевременной коррекции режима и дополнительном пособии (диета, очистительные клизмы, закрепляющие или послабляющие средства) состояние «кишечного статуса» стабилизировалось без особого труда. При этом ребёнок не терял социальную адаптацию и, следуя разработанному рациональному режиму, мог посещать школу или дошкольное учреждение, общаться с другими детьми. Со стороны локального статуса - промежность имела нормальный вид, анус расположен на естественном месте, сомкнут, анальный канал свободно пропускает буж соответствующего возрасту номера или же умеренно стенозирован, но сфинктер эластичен. Тонус сфинктера и анальный рефлекс определяются, но снижены.

Неудовлетворительными считали результаты у больных с полным или преимущественным отсутствием функциональных улучшений даже несмотря на вполне удовлетворительный косметический эффект.

Неудовлетворительные результаты наблюдались у 1 первично оперированного нами больного и у 9 из группы повторных больных (8%). Во второй группе неудачи пришлись на долю девочек с клоакальными формами атрезии в сочетании с агенезией дисталыюго отдела позвоночника и обширным повреждением тканей промежности, а так же мышц аноректальной зоны. В группе первичных больных это - недоношенная девочка с клоакальной формой атрезии заднего прохода, отсутствием крестцово-копчиковых позвонков, врождённым недоразвитием мышц удерживающего аппарата и множественными сопутствующими пороками развития. Такие наблюдения - пример крайне выраженных осложнений и неудач при любых известных способах оперативного лечения. Такого больного, к сожалению, приходится признать инкурабельным, тем более что в данном

случае была лишена всякого смысла и попытка создания искусственного сфинктера ввиду аплазии копчика и части крестца.

В целях объективизации анкетно-клинические данные подкреплялись дополнительными параклиническими исследованиями. При этом следует отметить, что у многих больных эти исследования до операции не могли быть проведены вследствие отсутствия ануса, его Рубцовых деформаций, стеноза, недостаточности сфинктера И-Ш ст. Поэтому ниже представлены суммированные результаты наблюдения в динамике лишь части больных, главным образом повторных.

Функциональные исследования сфинктерного аппарата показали заметное улучшение его сократительной способности. Зафиксирована выраженная положительная динамика функции анального канала: в группе с хорошими результатами максимальное давление в нем в покое и при произвольном сокращении повысилось па 55,8 и 63,5 % (Р < 0,05), а в группе с удовлетворительными результатами - на 40,2 и 47,9 % (Р < 0,05) соответственно. Увеличение давления в анальном канале после операции свидетельствует о повышении сократительной способности мышц запирательного аппарата и восстановлении герметизирующей функции канала. Весьма показательны изменения длины канала: она в среднем увеличилась на 64,3% (Р < 0,05) в покое и 63,0% (Р < 0,05) при произвольном сокращении у оперированных с хорошим результатом и на 54,7% и 53,7% (Р < 0,05) соответственно у оперированных с удовлетворительным результатом, что доказывает восстановление поврежденных мышц сфинктера и улучшение запирательной функции заднего прохода.

Исследования моторной функции в динамике также выявили значительное ее улучшение. Данные одномоментной ЭМГ и манометрии сфинктерного аппарата показали существенное повышение давления и величины биопотенциала в покое, при произвольном сокращении и рефлекторных реакциях.

Заметим, что у первичных больных, не имеющих исходных показателей, данные упомянутых выше функциональных исследований не превышали 80-85% от нормы, соответствующей возрасту.

Состояние лонно-прямокишечной мышцы оценивали по величине аноректалыюго угла, зарегистрированного на рентгенограммах прямой кишки с контрастным веществом. У детей обеих групп с хорошими результатами величина этого угла колебалась от 68 до 115° и в среднем составила 90,75 ± 2,27°, у детей с удовлетворительными результатами - от 62 до 131° (в среднем 101,6 + 5,94°), что близко к норме.

Согласно шкале ШшЫа, 61,8% процентов детей набрали баллы в диапазоне 18,4 ± 0,( (хорошие результаты). У 30,8% детей отмечены удовлетворительные результаты (13,2 ± 2, С баллов). Неудовлетворительные результаты составили 7,4% (оценочные баллы лежат в диапазоне 8,8 + 1,4). В наших исследованиях также отмечается чёткая корреляция этих данных с клипико-функциональными.

По итогам оценки функции держания по БсИагН, 59,3% детей можно признать как удерживающих кал (хорошие результаты), 31,5% - частично удерживающих (удовлетворительные результаты), 9,2% - не удерживающи (неудовлетворительные результаты). Полученные данные находятся в поле статистической достоверности с предыдущими.

В клинике разработана и внедрена программа поэтапной послеоперационной терапии I реабилитации больных.

I этап начинается в отделении реанимации и интенсивной терапии сразу же поык операции. Целью и содержанием его являются борьба с нарушениями гомеостаза метаболизма с помощью инфузионной - посиндромной и симптоматической терапии парентерального и стартового энтерального питания. Как правило, антибиотики широкогс спектра применяются однократно за 30 минут перед операцией в суточной дозе согласнс массе тела ребёнка.

Высокую эффективность показало как можно более раннее местное применение лучей лазера по разработанной методике (аппарат «Мустанг»), Профилактика стеноза заднего прохода, особенно при тенденции к рубцеванию, заключается в бужировании и применении ультратон-терапии (аппарат «Эндотон»).

К выработке рефлекса на дефекацию приступали после того, как исчезали последствия послеоперационной травмы, сформировался анастомоз и прекращались жидкие выделения из прямой кишки. При этом основным является выработка режима регулярного опорожнения кишечника с помощью сочетанного применения послабляющей диеты и очистительно-тренировочных клизм, которые ставили в одно и то же время после завтрака в течение 15-20 дней подряд, чередуя тёплые и холодные. Продолжительность I этапа реабилитации составляет в среднем 2 месяца.

Целью II этапа является закрепление навыков самостоятельной дефекации, то есть нормализация функции прямой кишки и её сфинктерного аппарата с помощью методов лечебно-воспитательного характера, ЛФК и физиотерапии.

В этом периоде особое значение придавали электростимуляции прямой кишки и её замыкательного аппарата длительностью от 10 до 35 минут ежедневно в течение 10-15 дней по 3-5 курсов в год.

Тактика применения ПСАРП в хирургии анальных атрезий.

Согласно нашим наблюдениям, у первичных больных ПСАРП может быть применена при атрезии с ректовестибулярным свищом, промежностным свищом, эктопии заднерпоходного отверстия и некоторых клоакальных формах (главным образом это относится к персистирующим клоакам).

Вопрос о сроках первичной коррекции остаётся дискутабельным. По мнению ряда учёных, радикальное оперативное лечение должно быть проведено в самые ранние сроки (в периоде новорождённости), чтобы в период созревания кортико-висцеральных связей и при дальнейшем становлении навыков самостоятельной дефекации прооперированная кишка и сфинктерный аппарат находились уже в стадии адаптации. Исходя из нашего опыта считаем, что в условиях специализированной клиники действительно возможно проведение ранней коррекции отдельных видов аноректальных пороков с использованием ПСАРП, хотя чаще предпочитаем отложить операцию до достижения ребёнком массы тела 8 - 9 кг. Считаем нужным подчеркнуть, что при малейших сомнениях в виде порока и способе его коррекции, хирург общей практики должен склониться в сторону наложения превентивной колостомы, а для решения вопроса о радикальной операции направить ребёнка в специализированную клинику.

Решение вопроса о сроках и показаниях к повторным операциям требует учёта данных о возрасте ребёнка и времени, прошедшего с момента предшествующего вмешательства, характере общеклинических и локальных проявлений патологии, возможности ухода за ребёнком в домашних условиях, возможных отягощающих факторов и др.

Наш опыт показал, что повторные вмешательства, за редким исключением, целесообразно проводить в 4 - 5 летнем возрасте, когда существенно уменьшается влияние факторов, отягощающих проведение повторной операции и исходы её у ребёнка раннего возраста. Это - малые размеры органов и мышечных структур, лёгкая ранимость тканей, наклонность к генерализации воспалительных процессов и пр. Кроме того, у детей старшего возраста существенно облегчается проведение функциональных исследований и возрастает их информативность.

Консервативному лечению, как правило, подлежат дети с недержанием кала I степени и компенсированной формой запора. При всех остальных условиях показана повторная операция.

Необходимость в наложении колостомы возникает при невозможности адекватного очищения кишки (каловая кишечная непроходимость, длинный и узкий ход соустья при свищевых и клоакальных формах атрезии), при высоких свищевых и клоакальных формах атрезии, а также у недоношенных и маловесных детей. В таких случаях операцию откладывают на период достижения ребёнком массы тела 8-9 кг и восстановления возрастных параметров психомоторного развития. В наших наблюдениях колостома была наложена в других лечебных учреждениях 24-м девочкам из второй группы: в 15-ти случаях при атрезии с ректовестибулярным свищом и в 9-ти случаях клоакальных форм после неудачных предыдущих операций. Нами была наложена единственная колостома девочке в возрасте 3-х месяцев с врождённой персистирующей клоакой (первая группа), родившейся недоношенной, резко отстающей в физическом и психомоторном развитии, с узким ректо-клоакальным каналом. Учитывая временный характер колостомы, мы отдаём предпочтение наиболее простой из них - по Майдлю. Когда предстояла промежностная проктопластика (ПСАРП) - её накладывали на левую половину толстой кишки. Если же вопрос о методе коррекции остаётся неясным или планируется брюшно-промежностная проктопластика, то колостому накладывается справа.

Как подтвердил наш опыт выбор объёма и метода повторной операции сугубо индивидуален и определяется характером локальной патологии и сопутствующими изменениями толстой кишки.

Брюшно-промежностная проктопластика является методом выбора в случаях грубой деформации и рубцового перерождения промежности, распространения рубцового процесса на прямую кишку, сопровождающихся функциональной неполноценностью дистального отдела толстой кишки (мегаректум, мегаколон).

Реимплантация заднего прохода показана в случаях, когда кишка выведена на промежность вне сфинктера и задний проход смещён кпереди или кзади от него.

Сфинктеропластика показана при линейном повреждении сфинктера с диастазом не более 1/3 его окружности.

Сфинктеролеваторопластика показана при диастазе не более 1/2 окружности сфинктера. В зависимости от степени повреждения сфинктерного аппарата, наличия и объёма рубцового процесса может быть использовано несколько технических вариантов её, например, применение свободных кожных лоскутов (У-У или Х-Ъ - типы пластики).

ПСАРП включает в себя сфинктеролеваторопластику и может применяться как самостоятельная операция при иссечении стенозирующих рубцов при рубцовом стенозе

заднего прохода, который не сопровождался синдромом мегаколон и не поддавался консервативной терапии.

Устранение выпадения прямой кишки производили в зависимости от варианта выпадения. При циркулярном выпадении всех слоев избыток кишки иссекали по всей окружности. При выпадении преимущественно слизистой оболочки разрез наносили по краю слизисто-кожного перехода по окружности, соответствующей месту пролабирования и далее поступали как при ПСАРП.

В нашей клинике до ПСАРП предпочтение отдавалось двум видам корригирующих операций: по Stone-Benson и заднесагиттальной аноректопластике.

Операция по Stone-Benson выгодно отличается от других щадящим отношением к наружному сфинктеру и мышцам тазового дна, а так же отсутствием дополнительных разрезов на промежности. Но и эта достаточно распространённая до сих пор операция имеет ряд недостатков:

ограниченный обзор в узкой и глубокой ране половой щели затрудняет выделение стенок прямой кишки, приводя нередко к повреждению кишки и влагалища;

трудности в формировании адекватного запирательного аппарата прямой

кишки;

формирование тоннеля для низведения прямой кишки производится «вслепую», следовательно, не исключено проведение кишки вне сфинктерного аппарата;

в отдалённые сроки достаточно высок процент рецидивирования свищей и вестибулярной эктопии ануса.

Как показал наш опыт признавая в целом достоинства заднесагиттальной аноректопластика по Репа, нельзя упускать из вида и её недостатки:

-обязательной частью операции является создание превентивной колостомы;

происходит грубое нарушение целостности наружного и внутреннего сфинктеров, лсваторных мышц, после ушивания которых на месте швов остаются рубцы, снижающие эластичность замыкательного аппарата;

из-за широкой мобилизации кишки происходит снижение её васкуляризации и иннервации;

заведомо суженный анальный канал, созданный из неполноценной части толстой кишки, в последующем может привести к образованию ригидной трубки и стойким запорами;

нарушение у девочек целостности передней промежности и последующе образование рубцов приводит к снижению эластичности тканей в этой области, чт повышает риск возникновения больших разрывов во время родов;

крайне неэстетичен внешний вид промежности после операции; существует опасность миграции ануса кпереди в отдалённом периоде; весьма неудобным является изменение положения ребёнка на операционно; столе, если необходимо прибегнуть к лапаротомии;

в отдалённые сроки после операции нередко отмечается недержание кал, различной степени, рубцовый стеноз ноеануса и пролапс слизистой оболочки прямо! кишки.

По мнению специалистов, а так же на основании предшествующего опыта отделение плановой хирургии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН можно сформулировать основные условщ «оптимальной» операции при атрезии заднего прохода и прямой кишки: по возможности без лапаротомии;

минимальная диссекция тканей для сохранения полноценной иннервации \ кровоснабжения;

точное проведение прямой кишки через центр удерживающего мышечногс комплекса;

восстановление физиологического аноректального угла; сохранение внутреннего анального сфинктера; отсутствие натяжения тканей в зоне неоануса.

Наши наблюдения показывают, что во многом этим требованиям отвечает переднесапгпальная аноректопластика.

Методика операции, которая служит предметом данного исследования, не ограничивается жесткими оперативно-техническими рамками; отдельные этапы и детали могут варьировать в зависимости от конкретного случая. С другой стороны, не всякая первичная аноректальная патология, тем более возникшая в результате неудачной коррекции, может служить прямым показанием к использованию данной методики. Определяющими же моментами становятся передний сагиттальный доступ и дифференцированная в ходе операции идентификация мышц удерживающего аппарата с помощью электростимуляции. Мы полагаем более правильным и обоснованным именовать рассматриваемую операцию переднесагиттальной нромежностной проктоаносфинктеро-пластикой.

В тех случаях, когда необходим брюшно-промежностный доступ, основные этапы промежностной стадии операции соответствуют обсуждаемому методу.

Таким образом, переднесагиттальная промежностная проктоаносфинктеропластика может служить альтернативой заднесагитталыюй по Пенья, имея несомненные преимущества оперативно-технического плана и как более физиологичная. Показания к ней, как свидетельствуют наши наблюдения, могут быть расширены. Вместе с тем, ее место и значение в хирургии аноректальных аномалий в детском возрасте нуждается в дальнейшем изучении и уточнении.

В соответствии с целью и реализацией поставленных задач нами выполнена серия восстановительных операций с применением новой методики ПСАРП, что позволило, как нам представляется, доказать состоятельность и целесообразность этого способа коррекции анальных пороков у первичных и повторных больных в соответствии с определёнными к нему показаниями и практическими рекомендациями.

ПСАРП является новой и весьма перспективной формой сфинктеропластики, о чём свидетельствует довольно высокий процент хороших (60%) и удовлетворительных (32%) результатов. Это даёт основания считать цель работы - достигнутой. Выводы.

1. Переднесагиттальная проктоаносфинктеропластика является операцией выбора при атрезии ануса с ректовестибулярным / ректопромежностным свищом, эктопии ануса, реоперациях при недостаточности ануса II-III ст, если отсутствуют деформирующий рубцовый процесс в тканях промежности и вторичные изменения со стороны нижних отделов толстой кишки.

2. В условиях специализированной клиники показания к передиесагиттальной проктоаносфинктеропластике могут быть расширены (врождённая персистирующая клоака, варианты реопераций, травматические повреждения анального сфинктера и др.).

3. Наличие сопутствующих изменений в дистальном отделе толстой кишки типа мегаколон и грубой рубцовой деформации тканей промежности при свищевых формах атрезии служит абсолютным показанием к проведению интраректальной брюшно-промежностной проктопластики.

4. Хирургическая тактика при лечении больных, требующих повторного оперативного вмешательства, определяется индивидуально, в зависимости от характера патологии, ко не ранее, чем через 2-3 года после первичной операции;

5. Оценочные шкалы функции держания коррелируют с клинико-рентгено функциональными методами и могут служить универсальным и достоверным тестом i изучении отдалённых результатов лечения;

6. Переднесагиттальная проктоаносфинктеропластика может служить альтернативой заднесагиттальной аноректопластике по Пенья, как имеющая несомненные преимуществ! оперативно-технического плана и более физиологичная.

Практические рекомендации:

1. Переднесагиттальная проктоаносфинктеропластика (ПСАРП) может быть рекомендован, как операция выбора при атрезии ануса с ректовестибулярным / ректопромежностны?» свищом, эктопии ануса, реоперациях при недостаточности ануса II-III ст, еслг отсутствует деформирующий рубцовый процесс в тканях промежности и вторичны« изменения со стороны нижних отделов толстой кишки.

2. ПСАРП можно применять более широко (врождённая персистирующая клоака, варианть: рсопераций, травмы анального сфинктера и др.) только в клиниках, специализирующих« в детской проктологии.

3. При наличии сопутствующих изменений в дистальном отделе толстой кишки типе мегаколон и грубой рубцовой деформации тканей промежности при свищевых форма? атрезии нужно считать абсолютными показания к инраректалыюй брюшно-промежпостной проктопластике.

4. При повторных корригирущих операциях тактика всегда индивидуальна. Операции коррекции лучше проводить спустя 2-3 года после первичного вмешательства.

5. Оценочные шкалы как достоверный метод исследования функции держания могу] служить универсальным и достоверным скрининг тестом в изучении отдалённы? результатов лечения.

6. Переднесагиттальную проктоаносфинктеропластику согласно выработанные показаниям можно использовать как альтернативу операции Репа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Переднесагиттальная промежностная проктоаносфинктеропластика в хирургии аноректальных аномалий у детей// Детская хирургия.-2001.-№3.-С 4-7. (В соавт. с Лёнюшкиным А.И.)

2. Новый подход в хирургической коррекции аноректальных аномалий у детей// Российские педиатрический журнал.-2001.-№6.-С 38-39.

3. Переднесагиттальная промежностная проктоаносфинктеропластика в хирургии аноректальных аномалий у детей// Симпозиум "Реконструктивная и пластическая хирургия".- Москва.- 2001.- С. 58-60. (В соавт. с Лёнюшкиным А.И.)

4. Хирургическая коррекция свищевых форм атрезий ануса у девочек// Актуальные проблемы колопроктологии; V Всероссийская конференция с международным участием.-Ростов-на-Дону.- 2001 - С. 228-229.