Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Концепция диагностики и хирургического лечения сочетанных аноректальных аномалий у детей раннего возраста

На правах рукописи

РГБ ОД

4 ФЕВ 2002

Новожилов Владимир Александрович

КОНЦЕПЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ АНОРЕКТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

14.00.27-Хирургия 14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск-2001

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета (ректор, академик, д.м.н., профессор А.А.Майборода) и на базе Центра хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы г.Иркутска (главный врач Т.И.Ляшенко).

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Подкаменев Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук A.B.Щербатых

Доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.Жигаев Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ,

В .А.Кожевников

Ведущее учреждение: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится ^'-<■4^^ 2002 года в « » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан декабря 2001 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, . л-—■

доцент ( С(?1 Ю.В.Желтовский

Р О , О

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. АПР - аноректальные пороки развития. ВПС - врожденные пороки сердца ОКГ - основная клиническая группа (п=113) ГКС — группа клинического сравнения (п=30) ГЛ - группа лечения (п = 61) ДИ - доверительный интервал ИРК - индекс развития крестца ИРП - индекс развития промежности КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ОР - относительный риск ПАП - повышение абсолютной пользы ПОП - повышение относительной пользы СОР - снижение относительного риска САР - снижение абсолютного риска

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным

методом в течение определенного времени, чтобы достигнуть

благоприятного (или избежать неблагоприятного) исхода

ЧИК - частота исходов в группе клинического сравнения

ЧИЛ - число исходов в группе лечения

ЭММ - электроманометрия

ЭМГ - электромиография наружного сфинктера

PSARP - posterior sagittal anorectoplasty (задняя сагиттальная

аноректопластика)

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы обусловлена анатомической сложностью аноректальных пороков развития и неудовлетворенностью отдаленными функциональными исходами их коррекции. Высокая частота рождения детей с патологией дистального отдела прямой кишки и промежности в комбинации с аномалиями других органов и систем определяют значительные трудности в лечении этого контингента больных (Красовская Т.В. 1992; Немилова Т.К. 1998; Ленюшкин А.И. 1999; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Смирнов А.Н. с соавт. 2000; Lund D.P., Hendren W. H. 2001; Anderson K.D. 2001). Кроме этого, сочетанные регионарные остеоневральные пороки у таких пациентов, по разным оценкам, составляют 40 - 50%, что вызывает вторичные нейрогенные дисфункции и, как следствие, приводит к недержанию мочи и различным расстройствам акта дефекации (Shaul D.B., Harrison Е.А. 1997). Вместе с тем данные литературы свидетельствуют, что удельный вес множественных аномалиий достигает 60%. При этом недоразвитие пояснично-крестцового отдела позвоночника колеблется от 29 до 44%, а пороки мочевыделительной системы составляют 48% (Levitt M., Patel M., Rodriques G. et al. 1997). В США ежегодно рождается около 800 детей с аноректальными дефектами. Из них до 30% пациентов в последующем испытывают проблемы, связанные с недержанием кала после хирургической коррекции, и еще 30% по поводу других дисфункций органов малого таза (Репа А. 1998.).

Неудовлетворительные результаты лечения аноректальных пороков по статистике колеблются от 10 до 60% (Смирнов А.Н. 1990; Николаев В.В., Щербакова О.В., Ионов A.A. 2001; Boemers Т.М., Beek F.J., Вах N.M. 1999; Rintala R.J., Lindahl H.G. 1999.). Это

обусловлено комплексом факторов: наличием сочетанных аномалий, ошибками при определении формы порока, техническими погрешностями в процессе выполнения операции и неадекватной реабилитацией (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Смирнов А.Н. с соавт. 2000; Ленюшкин А.И., Чуплак И.И. 2001; Rintala R.J., Lindahl H. 2001).

Несмотря на достижения в изучении эмбриологии и анатомии аноректальных дефектов, остается дискутабельным вопрос о наиболее рациональных способах их хирургического лечения. Задняя сагиттальная аноректопластика в течение последних 20 лет стала доминирующим способом лечения, заменив брюшно-промежностную и промежностную проктопластику (Rintala R.J., Lindahl H.G. 1999; Репа A., Hong А. 2000).

Для принятия ответственного решения о выборе лечебной тактике в периоде новорожденное™ принципиально важным является определение уровня атрезии прямой кишки и топографии фистулы с урогенитальным трактом. Это в свою очередь требует необходимости поиска наиболее информативных и менее инвазивных методов диагностики аноректальных аномалий у детей раннего возраста (Vidaur A.F.1998; Kim H.L., Gow K.W. 2001).

Несмотря на очевидную актуальность проблемы, в течение последних 10 лет в нашей стране не было уделено достаточного внимания поиску путей улучшения результатов диагностики и лечения аноректальных дефектов, о чем свидетельствует небольшое число публикаций (Красовская Т.В. 1992; Немилова Т.К. 1998; Ленюшкин А.И. 1999).

Таким образом, внедрение новых технологий в диагностике и хирургической коррекции аноректальных пороков развития является актуальной проблемой хирургии детского возраста.

Цель исследования.

Разработка методологии и системы диагностики и

хирургического лечения сочетанных аноректальных аномалий

развития у детей раннего возраста.

Задачи исследования.

1. Определить диагностическую ценность локальных визуализирующих, функциональных и морфометрических методов диагностики, проводимых в сочетании с исследованиями таза, позвоночника и спинного мозга, при аноректальных аномалиях у новорожденных и детей грудного возраста.

2. Изучить возможности методов интроскопии в верификации видов аноректальных мальформаций и морфометрические параметры осевых структур малого таза при различных вариантах патологии.

3. Разработать комплекс критериев, основанных на диагностической информации, позволяющий индивидуализировать выбор тактики и вариантов хирургической коррекции аномалий аноректальной области.

4. Изучить функциональное состояние дистального отдела толстой кишки и ее замыкательного аппарата как критерия эффективности различных вариантов радикального лечения аноректальных аномалий.

5. Обосновать концепцию лечения и оценить эффективность малотравматичных операций, включающих методы сфинктеросохраняющих аноректопластик.

6. На основании анализа отдаленных результатов оценить прогностически значимые факторы, имеющие ключевое значение в выборе стратегии и техники радикальной хирургической коррекции аноректальных аномалий.

Научная новизна:

- на основании методов диагностического изображения и функционального исследования определено топографо-анатомическое строение аноректальной области при различных видах аномалий, доказано отсутствие внутреннего анального сфинктера при высоких формах пороков;

- в результате изучения морфометрических и электрофизиологических характеристик малого таза в норме и при различных вариантах мальформаций аноректальной зоны впервые предложены новые объективные критерии оценки степени развития промежности, которые позволяют точно верифицировать форму патологии на клиническом этапе диагностики;

- для прогнозирования функциональных исходов оперативного лечения рассчитан индекс развития крестца и таза у детей периода новорожденности и раннего грудного возраста с пороками развития аноректальной области и предложено его трактование в зависимости от уровня атрезии прямой кишки;

- разработан способ хирургической коррекции свищевых вариантов аноректальных аномалий у девочек с сохранением целостности наружного анального сфинктера;

- определены показания, сроки и объем реконструктивных операций при сочетанных пороках развития аноректальной области;

- сформулированы основополагающие принципы этапной коррекции аноректальных аномалий у новорожденных и детей раннего возраста на основе модифицированных сфинктеросохраняющих аноректопластик;

- впервые разработана математическая модель, основанная на многомерном дискриминантном анализе, позволяющая получить количественную оценку влияния факторов риска на исход заболевания в зависимости от метода лечения, формы аноректального порока и сопутствующей патологии;

- с помощью методов математического анализа доказана эффективность раннего радикального хирургического лечения аноректальных пороков развития.

Практическая и теоретическая ценность.

Диагностическая программа с использованием методов интроскопии, функциональных и морфометрических исследований позволяет с высокой точностью идентифицировать вариант основного порока и верифицировать весь комплекс врожденной патологии, что дает возможность определить последовательность хирургической коррекции пороков развития аноректальной области.

Сопутствующая патология, в частности аномалии позвоночника и миелодисплазии, негативно влияет на исходы радикальных оперативных вмешательств. Поэтому прогнозирование отдаленных функциональных исходов на базе методов математического моделирования позволяет индивидуализировать варианты корригирующих операций при сочетанных пороках развития аноректальной области.

Доказана целесообразность сохранения целостности, а в ряде ситуаций реконструкции наружного анального сфинктера при выполнении коррекции аноректальных аномалий.

Предложены новые способы хирургического лечения и существенным образом усовершенствованы известные методы

операций, применяемые для лечения аноректальных аномалий на основе сфинктеросохраняющего принципа.

Оптимизация комплексных диагностических программ и вариантов хирургической техники в зависимости от форм аноректальных аномалий позволяют перейти к более радикальному и раннему лечению этой патологии. Разработка и внедрение в практику концепции хирургического лечения аноректальных пороков развития у новорожденных и детей грудного возраста позволяет улучшить отдаленные результаты медицинской и социальной реабилитации этой группы больных.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Центра хирургии и реанимации новорожденных и недоношенных детей, отделения плановой хирургии Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, хирургического отделения Иркутской государственной областной детской клинической больницы, детских хирургических отделений г. Черемхово, г. Улан-Удэ (Республика Бурятия), детского отделения городского перинатального Центра г. Иркутска. Теоретические положения и практические рекомендации используются на лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами кафедры детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, слушателями и курсантами кафедры детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Положения диссертации опубликованы в 30 научных работах. Получено авторское свидетельство на изобретение и внедрено пять рационализаторских предложений отраслевого значения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Морфометрические исследования структур малого таза и промежности на основе современных методов интроскопии при аноректальных аномалиях у детей позволяют диагностировать варианты пороков на клинической стадии и выработать индивидуальную программу лечения.

2. Реконструктивные операции при аноректальных аномалиях, основанные на данных методов диагностического изображения, морфометрии и функциональных исследований, являются высокоэффективным средством коррекции данной патологии.

3. Сформулированная концепция диагностики с использованием методов математического моделирования и морфо-функциональных критериев и принципы раннего хирургического лечения врожденных пороков аноректальной области у детей грудного возраста позволяют улучшить результаты реабилитации этих детей и добиться адекватной социальной адаптации.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на международных и республиканских конгрессах, съездах, конференциях, заседаниях научных медицинских обществ: II и III Российско-Американских симпозиумах, посвященных проблемам педиатрии и детской хирургии (Иркутск 1994, 1999), специализированной выставке-ярмарке с международным участием «Сибздравоохранение-96» (Иркутск 1996), Областном обществе детских хирургов Иркутской области (Иркутск 1998, 1999), областных конференциях неонатологов и акушеров-гинекологов (Иркутск 1991, 1993, 1998, 1999), обществе хирургов Иркутской области (Иркутск 2001).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 296 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 92 рисунками и 53 таблицами. Список литературы содержит 408 источников, из них 85 отечественных и 323 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 143 детей с аноректальными пороками развития, находившихся в Центре хирургии и реанимации новорожденных ИМДКБ г. Иркутска и клинике детской хирургии Иркутского медицинского университета за период с 1988 по 2000 год. Возрастная характеристика и распределение детей по полу представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с АПР по полу и возрасту.

Возраст Пол

Мальчики Деиочки

(Абс.) (%) (Абс.) т

0 - 1 мес. 53 37,1 12 8,4

1 - 3 мес. 9 6,3 15 10,5

3-12 мес. 13 9,1 11 7,7

3-14 лет. 12 8,4 18 12,6

итого 87 60,9% 56 39,1%

Для решения основной задачи исследования и проведения анализа полученных результатов мы разделили всех больных на группы (рисунок 1). Из общей совокупности основную клиническую группу (ОКГ) составили 113 (78,2%) пациентов периода новорожденности и грудного возраста, радикальная коррекция

порока которым выполнена на основе сфинктеросохраняющих аноректопластик с применением РБАИР.

Рисунок 1 .Схема клинического контролируемого исследования.

Окончательное лечение в грудном возрасте проведено у 98 (86,7%) из 113 детей. Отдаленные результаты из 98 оперированных больных оценены в группе лечения (ГЛ) у 61 (62,2%) ребенка в сроки от 3 до 12 лет.

В группу клинического сравнения (ГКС) вошли 30 (21,8%) детей, радикальное вмешательство которым произведено в старшем возрасте - от 1,5 до 5 лет путем промежностной и брюшно-промежностной проктопластики по Ромуальди. Ретроспективно выяснено, что при выборе тактики разделения больных по формам аномалий в этой группе не учитывалось.

Больные ГЛ и ГКС поступили в клинику для изучения отдаленных результатов лечения и сравнительной оценки эффективности сформулированной концепции ранней хирургической коррекции при помощи сфинктеросохраняющих аноректопластик.

Из 143 больных аноректальные пороки развития сочетались с другими аномалиями в 85 (59,4%) случаях. Из них дефекты мочевыделительной системы наблюдались у 23 (27,1%), недоразвитие дистального отдела позвоночника и миелодисплазии у 17 детей (20%), врожденные пороки сердца - у 15 (17,6%) пороки развития половых органов - у 8 (9,4%), аномалии скелета - у 7 (8,2%), множественные пороки желудочно-кишечного тракта (дуоденальная атрезия, атрезия тощей кишки, удвоение прямой кишки, болезнь Гиршпрунга) - у 6 (7,1%), болезнь Дауна - у 3 (2,3%), адреногенитальный синдром - у 2 (2,3%), опухоль малого таза - у 2 (2,3%), атрезия пищевода - у 2 (2,3%). Множественные и синдромальные формы пороков встречались в 10%: УАТЕИ-ассоциация, синдром каудальной регрессии и Опнтца-Фриаса.

В работе мы придерживались Международной классификации аноректальных пороков развития (\¥^зргеас1, 1984). Распределение больных по формам аномалий в исследуемых группах представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по формам аномалий.

Форма порока ОКГ (п= 113) ГЛ (п = 61) ГКС (п = 30)

Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки

Низкие 26 (23%) 19 (16,8%) 11 (18%) 16 (26.2%) 2 (6,7%) 7 (23,3%)

Промежуточные 31 (27,4%) 12 (10,6%) 14 (23%) 7 (11,5%) 5 (16,7%) 7 (23,3%)

Высокие 15 (13,3%) 6 (5,3%) 11 (18%) 2 (3,3%) 5 (16,7%) 4 (13,3%)

Редкие 2(1,8%) 2(1,8%) - - - -

Всего 74 (65,5%) 39 (34,5%) 36 (59%) 25 (41%) 12 (40,1%) 18 (59,9%)

У девочек в основном преобладали низкие формы аномалий в сочетании со свищами в половую систему - преддверие влагалища и влагалище. У мальчиков отмечалось превалирование промежуточных и высоких форм пороков со свищами в мочевой тракт.

Из 113 больных ОКГ радикальная коррекция в грудном возрасте выполнена у 98 (86,7%). Пятнадцати (13,3%) детям с множественными врожденными аномалиями проведено паллиативное вмешательство - формирование колостомы. Характер радикальных оперативных вмешательств в каждой группе представлен в таблице 3. Оперативная коррекция у детей с низкими формами аноректальных аномалий в раннем возрасте выполнена у 43 (43,9%). При промежуточных аномалиях использовалась преимущественно задняя сагиттальная аноректопластика (РБАЯР) и ее модификации. Оперировано 24 (18,2%) пациента. У 15 (13,3%)

детей с высокими формами аномалий произведена коррекция с применением РБАИР в различных комбинациях.

Таблица 3. Характер радикальных операций в исследуемых группах.

Форма порока Вид операции окг (п=113) гл (п=61) ГКС (п=30)

Иссечение мембраны Stone-Benson 17 4 12 2 2 7

Низкие Salomone-Ленюшкина 12 6 -

Задняя анопластика 6 4 -

Передняя анопластика 4 3 -

Всего 43 27 9

(43,9%) (44,3%) (30%)

Stone-Benson - - 4

Промеж. Парасакральная проктопластика PSARP PSARP+ удаление опухоли Romualdi McLeod-Roads 5 22 2 5 2 1 19 1 8

Всего 36 21 12

(36,7%) (34,4%) (40%)

Romualdi 4 - 9

Высокие PSARP + интрарект. низведение PSARP+ лапаротомия 4 11 4 9 -

Всего 19 13 9

(19,4%) (21,3%) (30%)

ВСЕГО 98 61 30

(100%) (100%) (100%)

Тридцать (21,7%) больных группы клинического сравнения ГКС оперированы в старшем возрасте в соответствии с принятыми стандартами. Ретроспективно установлено, что у 4 больных с промежуточными формами аномалий радикальное вмешательство выполнено из промежностного доступа, а в 8 случаях в качестве основного метода использовалась операция Ромуальди.

Принципы хирургических вмешательств у детей раннего возраста.

Одномоментная радикальная коррекция в периоде новорожденности выполнялась у детей с низкими формами аноректальных аномалий без серьезных сопутствующих дефектов.

Главным условием являлась адекватность выбора хирургического доступа в зависимости от варианта расположения атрезированного отрезка прямой кишки. При низких формах аномалий проводили один из видов анопластики промежностным доступом. У девочек предпочтительнее использование передней сагиттальной анопластики.

При высоких и промежуточных формах аноректальных пороков развития производилась этапная коррекция. Первым шагом формировали колостому. Выбор способа и места наложения противоестественного заднего прохода соответствовали последующему этапу. Ликвидация стомы осуществлялась через 2-3 месяца после формирования нормального анального отверстия и проведения курса профилактического бужирования и тренировок.

При выполнении Р8/ШР соблюдались следующие правила: тщательная верификация топики наружного анального сфинктера и сохранение его целостности, «экономное» низведение кишки без создания избытка слизистой на промежности с целью предотвращения пролапса слизистой низведенной кишки в последующем, моделирование анального канала, соответствующего возрастного диаметра. Это достигалось путем тапирования задней стенки кишки при промежуточных аноректальных аномалиях либо использованием ректо-органной фистулы - при высоких.

Независимо от способа оперативного вмешательства основным принципом хирургической коррекции являлось сохранение целостности наружного анального сфинктера. При врожденных дефектах сфинктера выполнялась его реконструкция.

При всех методах коррекции использовали электромиостимулятор для интраоперационной идентификации мышечных структур и их реконструкции в процессе вмешательства в полном объеме.

Методы исследования.

Для оценки анатомического варианта аномалии и функционального состояния замыкательного аппарата толстой кишки в до- и послеоперационном периоде применялся разработанный комплекс исследований, который представлен в таблице 4.

Таблица 4. Диагностический комплекс обследования детей с АПР.

Методы исследования Количество (абс.)

1. Общеклинический 143

2. Рентгенологический

Инвертография 38

Дистальная колостография 18

Фистулография 32

Восходящая уретрография 21

Экскреторная урография 25

Ирригография 33

3. Эхосонография 102

4. Компьютерная томография 7

5. Магнитно-резонансная томография 27

6. Элсктрофизиологичсскис

Электроманомстрия 117

Электромиография 152

У всех детей ОКГ для объективной оценки степени развития промежности нами разработан показатель, определяемый как индекс развития (ИРП), который вычисляли путем отношения расстояния между седалищными буграми (Ь) и массой тела пациента (М).

ИРП = Цмм) / М(гр.) х 100.*

*где ИРП - индекс развития промежности, Ь-расстояние между седалищными буграми, М -масса тела пациента, 100 - коэффициент.

Для определения прогноза результатов лечения нами проведено изучение индекса развития крестца (ИРК) у 38 больных раннего грудного возраста с различными формами

апоректальных аномалий в дооперационном периоде на основе метода, предложенного Репа А.(1995) (рисунок 2).

ИРК* = ВС / АВ

Рисунок 2. Схема определения индекса развития крестца.

*Индекс развития крестца (ИРК) определялся отношением расстояния ВС/АВ ( где А - линия, соединяющая верхние точки гребня крыла подвздошных костей, линия В соединяет нижние точки крестцово-подвздошного сочленения, и линия С проходит через нижнюю точку дистального крестцового позвонка).

Рентгенологические методы.

Инвертографшо выполняли при бессвищевых формах АПР в сроки не ранее 20 - 24 часов после рождения по общепринятой методике.

Дистальная колостография проведена у 18 (12,6%) детей с колостомой. Исследование выполнялось с помощью ЭОП с использованием водорастворимых контрастных препаратов.

Фистулография производилась у пациентов с наружными свищами на промежность или в половую систему. В прямую кишку через катетер вводился контрастный водорастворимый препарат. Выполнялся снимок в латеропозиции, и определялась форма порока.

Ирригография проведена у 33 (23,1%) детей в отдаленные сроки после операции с использованием взвеси сернокислого бария. Для

оценки рентгенологических данных мы использовали программу Линденбраттена Л.Д. и Наумова Л.Б. (1974).

Эхосонография.

Эхосонография толстой кишки выполнена у 102 (71,3%) детей. В дооперационном периоде при отсутствии наружных свищей ультразвуковое сканирование промежности выполнялось в двух позициях (пронации и литотомической) датчиком 5 Мгц аппаратом «Schimasonic» (Japan) и SSD-1700 «Aloka» (Japan). Во время исследования определяли расположение слепого конца кишки по отношению к коже промежности. При наличии соустья с половой системой у девочек использовали метод с двухпросветным катетером, дистальный баллон которого заполняли жидкостью и использовали в качестве обтуратора. В прямую кишку для контрастирования вводился изотонический раствор хлорида натрия.

Магнитно-резонансная томография.

Выполнена у 27 (11,9%) детей с высокими и интермедианными формами аномалий. Морфометрические характеристики аноректальной зоны и органов малого таза были изучены на сагиттальных MP-томограммах, полученных на аппарате «Magneton Open» («Siemens») с резистивным электромагнитом 0,2 Tesla.

Электрофизиологические методы.

Электромиография (ЭМГ) наружного анального сфинктера выполнялась в до- и послеоперационном периоде по программе, разработанной Воронцовым Ю.П. с соавт. (1986) на четырехканальном нейромиоанализаторе НМА-4-01 «Нейромиан». Запись потенциалов проводилась в покое и при максимальном напряжении мышц.

Электроманометрия (ЭММ) проводилась на модифицированной уродинамической системе «Рельеф» с помощью программного

компьютерного обеспечения. Для этого сконструирован адаптированный эластичный катетер (удостоверение на рацпредложение № 4144 от 5.03.2000). При изучении параметров анализировали объемные и силовые характеристики замыкательного аппарата толстой кишки в послеоперационном периоде.

Методы статистической обработки данных.

Клиническая эффективность методов хирургической коррекции оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований (CONSORT, 1996). В работе использованы две группы показателей. 1 .Показатели, свидетельствующие о повышении вероятности развития благоприятного исхода: ПОП (повышение относительной пользы); ПАП (повышение абсолютной пользы); ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного).

2.Показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР (снижение относительного риска); САР (снижение абсолютного риска); ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы избежать неблагоприятного исхода у одного больного).

Статистическая достоверность оценки влияния клинического эффекта определялась методом доверительных интервалов.

Для изучения одновременного влияния нескольких факторов риска на исходы лечения в зависимости от метода операции, формы аномалии и сроков коррекции использован метод многофакторного дискриминантного моделирования (Флеминг Р. с соавт. 1998).

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ «Statistica for Windows 5.0». Вариационные ряды сравнивали по t-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). За доверительную значимость принята величина р = 0,05.

Все исследования выполнены на базе лаборатории системного анализа ГУ НЦ Медицинской экологии (зав. лабораторией - докт. биол. наук В.П.Ильин).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинические проявления и результаты дополнительных исследований у больных основной клинической группы (п=113) представлены в таблице 5.

Таблица 5. Морфомстрическис и элсктрофизиологические характеристики анорсктальных аномалий ОКГ (п=113).

Параметры Низкие Промежут. Высокие Здоровые

М(гр.) 3202+ 102 3232±161 3144+101 3321±163

Ь (мм) 21,04 + 0,05 19,94 ±0,06 18 + 0,1 21,65 ±0,06

ИРП 0,65 (р<0,05) 0,61 (р<0,05) 0,57 (р<0,05) 0,66 (р< 0,05)

АВ* (мм) 20,34 19,76 19,24 22,12

ВС** (мм) 15,74 14,32 12,86 17,29

ИРК 0,77 (р<0,05) 0,72 (р<0,05) 0,67 (р<0,05) 0,81 (р<0.05)

2 ЭМГ (мкВ) в покое напряжении к/а рефлекс 6,71+0,50 185,07 ±26,7 181,84 ± 18,7 6,60 ± 0,55 169,34 ±21,4 167,78 ±24,6 6,53 + 0,85 166,97+ 17,23 161.21 ±23.87 6,94 ±0,15 202,1 ±7.9 205.5 ±2.01

Толщина стенки пр. кишки (мм) 3,7 ± 1,5 2,9 ± 0,8 2,1 +0,8 4,6 ± 1,3

*АВ - расстояние от верхней точки крыла подвздошной кости до нижней точки нижней задней ости подвздошной кости;**ВС - расстояние от нижней точки

подвздошной кости до дистальной точки крестца.

При анализе индекса развития промежности (ИРП) отмечается прямая зависимость между высотой атрезированной кишки и степенью развития промежности. При низких мальформациях показатели ИРП приближаются к нормальным величинам. При промежуточных и высоких пороках эти соотношения значительно меняются: чем выше уровень расположения атрезированной кишки, тем менее развита промежность.

Анализ результатов ЭМГ показал, что типичная локализация сфинктерного кольца на промежности имелась у 64,1% больных, а у остальных диагностированы варианты его расположения, которые проявлялись в виде передней эктопии наружного анального сфинктера, расщеплением его передней порции свищом и их сочетанием. Установлено достоверное снижение суммарной биоэлектрической активности анального сфинктера в зависимости от высоты атрезии (р < 0,05). Чем выше форма порока, тем менее выражена суммарная электрическая активность.

Индекс развития крестца (ИРК) у больных с аноректальными аномалиями по абсолютному значению достоверно ниже, чем в группе здоровых детей (р < 0,05). При этом отмечена закономерность, что чем выше уровень атрезии, тем ниже ИРК.

Эхосоиография позволила сравнить толщину стенок дистального отдела прямой кишки у здоровых детей периода новорожденное™ и больных с аноректальными пороками развития. Наличие утолщения стенки прямой кишки в дистальном отделе при низких аномалиях свидетельствовало о сохранности внутреннего анального сфинктера.

При магнитно-резонансной томографии для высоких форм были выявлены следующие характерные признаки: отсутствие копчика, выраженная гипоплазия и дисморфизм дистальных крестцовых позвонков, недоразвитие мышечного леваториого комплекса, наличие

«высоких» фистул - в верхнюю треть влагалища или матку у девочек, в шейку мочевого пузыря у мальчиков.

Таким образом, установлена диспропорция между степенью развития костей таза и крестца, промежности и снижением биоэлектрической активности наружного сфинктера прямой кишки у детей с аноректальными пороками развития. Чем выше расположение атрезированного участка прямой кишки, тем более выражена степень недоразвития аноректальной зоны.

Оценка отдаленных результатов лечения в ГЛ и ГКС.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения аноректальных пороков развития проведено в группе клинического сравнения (п=30) и группе лечения (п=61). Группа клинического сравнения использована в качестве контроля. Оценка полученных результатов по шкале К1е1у представлена в таблице 6. В ГКС хорошие исходы лечения констатированы у 5 (16,7%) больных, удовлетворительные - у 12 (40,0%), неудовлетворительные - у 13 (43,3%) детей.

Таблица 6.Оценка отдаленных результатов лечения по Юе1у.

Исходы ГКС (п=30) ГЛ (п=61) ^критерий

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный 5(16,7%) 12(40,0%) 13 (43,3%) 47 (77,0%) 12(19,7%) 2 (3,3%) 1 = + 3,39 г = -1,11 г = - 2,14

В ГЛ хорошие результаты получены у 47 (77%), удовлетворительные - у 12 (19,7%) и неудовлетворительные - у 2 (3,3%) пациентов. При статистической обработке полученных результатов выявлены существенные различия по ^критерию между

группами клинического сравнения и лечения по хорошим и неудовлетворительным исходам.

Оценка клинической эффективности хирургического лечения аноректальных аномалий.

В работе были использованы функциональные и анатомические критерии оценки клинической эффективности хирургического лечения АПР, представленные в таблице 7.

Таблица 7. Функциональные и анатомические критерии оценки лечения АПР.

Функциональные ГКС (п=30) ГЛ (п=61)

Абс. % Абс. %

Запоры 12 40 3 4,9

Недержание кала 7 23,3 6 9,8

Каломазание 6 20 0 -

Каломазанис + запор 0 - 5 8,2

Недержание мочи 4 13,3 0 -

Анатомические ГКС(п=30) ГЛ (п=61)

Абс. % Абс. %

Стеноз ануса 12 40 1 1,6

Нарушение целостности сфинктера 7 23,3 0 -

Пролапс слизистой кишки 5 16,7 0 -

Низведение вне сфинктера 3 10 1 1,6

Рецидив ректоорганного свища 4 13,3 0 -

Ретракция кишки 3 10 0 -

Рубцовая деформация промежности 21 70 4 6,7

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения сравниваемых групп (ГКС И ГЛ) в качестве критерия анализированы хорошие исходы по шкале Юе1у. (таблица 8). Полученные данные позволяют с 95% надежностью утверждать, что предложенные методы сфинктеросохраняющих аноректопластик с применением РБАЯР по сравнению с операцией Ромуальди

повышают относительную пользу на 362,2% по критерию получения хороших результатов.

Таблица 8.Клиническая эффективность хирургической коррекции АПР по критерию хороших исходов (ГКС п=30; ГЛ п=61).

Исходы (ЧИК) (ЧИЛ) ПОП (95% ДИ) ПАП ЧБНЛ (95% ДИ)

Хорошие 16,67% 77,1% 362,2% (от 361,8 до 362,6%) 60,4% 1,7 (от 0,2 до 3,1)

Точечная оценка клинического эффекта предложенных методов лечения по показателю ЧБНЛ оказалась очень низкой и с 95% достоверностью позволяет утверждать, что для достижения хорошего исхода у одного больного данным методом необходимо лечить 1,7 больных (95%ДИ 0,2 — 1,7). Абсолютная арифметическая разница в частоте хороших послеоперационных исходов между группами, определяемая как повышение абсолютной пользы, составила 60,4%, что соответствует клинически значимому эффекту.

Анализ эффективности хирургической коррекции по критериям функциональных нарушений представлен в таблице 9.

Таблица 9. Клиническая эффективность хирургической коррекции АПР по

критерию функциональных нарушений (ГКС п=30; ГЛ п=61).

Исходы (ЧИК) (ЧИЛ) ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Запоры 40,00% 4,92% 0,31 87,7% (от 86,3 до 89,1%) 35,1% 2.9 (от 2,5 до 3,2)

Недержание кала 23,33% 9,84% 0,42 57,8% (от 56,8 до 58,8%) 13,5% 7,4 (от 6,9 до 7,9)

Каломазание 20,00% 8,19% 0,41 59,0% (от 58,0 до 60,0%) 11,8% 8,5 (от 7,9 до 9,0)

Недержание мочи 13,33% 0% 0 100,0% (от 98,0 до 100,0%) 13,3% 7,5 (от 11,8 до 14,0)

Полученные точечные оценки относительного риска (от 0 до 0,42) свидетельствуют о снижении риска развития функциональных нарушений со стороны толстой кишки и мочевого пузыря после сфинктеросохраняющих аноректопластик. Применение РБАЯР способствовало снижению абсолютного риска развития запора на 35,1%, недержания кала на 13,5%, каломазания на 11,8% и недержания мочи на 13,3%.

Снижение относительного риска развития указанных функциональных нарушений колебалось от 57,8% до 100%, что соответствует клинически значимому эффекту. Анализ результатов в сравниваемых группах с учетом ЧБНЛ показал, что для того, чтобы предотвратить в послеоперационном периоде функциональные нарушения со стороны замыкательного аппарата толстой кишки у одного больного, по методике РБАИР необходимо лечить от 2,9 (95% ДИ 2,5 - 3,2) до 8,5 (95% ДИ 7,9 - 9,0) больных.

Результаты сравнительного анализа клинико-анатомических факторов представлены в таблице 10.

В ГЛ выявлены статистически значимые результаты по снижению риска осложнений. Относительный риск во всех случаях был меньше единицы (ОР < 1), что соответствует достигнутому клинически значимому эффекту. Показатель СОР колебался от 83,6% (95% ДИ 82,2% до 85,0%) до 100% (95% ДИ от 98,0% до 100,0%). В то же время по таким критериям, как нарушение целостности наружного анального сфинктера, пролапса слизистой низведенной кишки, рецидива ректоорганного свища и ретракции дистального отдела прямой кишки, установлена наибольшая клиническая эффективность предложенных методов радикального хирургического лечения с использованием РБАКР по сравнению с традиционными.

Таблица 10. Клиническая эффективность хирургической коррекции АПР по критерию клинико-анатомических нарушений (ГК п=30; ГЛ п=61).

Исходы (ЧИК) (ЧИЛ) ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Стеноз ануса 40,00% 1,64% 0,04 95,9% (от 94,3 до 97,5%) 38,4% 2,6 (от 2,3 до 2,9)

Нарушение целостности сфинктера 23,33% 0% 0 100,0% (от 98,0 до 100,0%) 23,3% 4,3 (от 4,0 до 4,5)

Пролапс кишки 16,67% 0% 0 100,0% (от 98,0 до 100,0%) 16,7% 6,0 (от 5,7 до 6,3)

Низведение вне сфинктера 10,00% 1,64% 0,16 83,6% (от 82,2 до 85,0%) 8,4% 12,0 (от 11,4 до 12,5)

Рецидив свища 13,33% 0% 0 100,0% (от 98,0 до 100,0%) 13,3% 7,5 (от 7,2 до 7,8)

Ретракция кишки 10,00% 0% 0 100,0% (от 98,0 до 100,0%) 10,0% 10,0 (от 9,6 до 10,4)

Рубцовая деформация промежности 70,00% 6,56% 0,09 90,6% (от 89,4 до 91,9%) 63,4% 1,6 (от 1,2 до 2,0)

Таким образом, на основании анализа полученных данных можно констатировать, что применение современных методов диагностики и модифицированных способов раннего хирургического лечения повышает вероятность развития благоприятного исхода по критериям хороших результатов по шкале Кле1у: ПОП 362,2% (95% ДИ 361,8% - 362,6%; р < 0,05); ПАП - 60,4%, ЧБНЛ - 1,7 (95% ДИ от 0,2 до 3,1). Вместе с тем при этом резко снижается вероятность возникновения неблагоприятных исходов по критериям функциональных и клинико-анатомических нарушений.

Оценка влияния факторов риска на отдаленные результаты хирургической коррекции.

В качестве вероятных факторов риска, влияющих на исход лечения, были анализированы следующие: форма аноректального

порока, характер оперативного вмешательства, наличие сочетанных пороков развития других органов и систем, наличие или отсутствие регионарных дефектов спинного мозга и дистального отдела позвоночника, гестационный возраст при рождении, индекс развития крестца.

Для исследования значимости факторов, влияющих на исход лечения в зависимости от методов хирургической коррекции, использовано математическое моделирование, основанное на многомерном дискриминантном анализе. Алгоритм пошаговой последовательности анализируемых моделей представлен на схеме (рисунок 3). Первым шагом анализировались факторы риска в группе клинического сравнения и группе лечения. Все последующие действия выполнены внутри каждой группы при сравнении хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных исходов по Кле1у.

Рисунок 5. Алгоритм пошаговой последовательности построения многофакторных дискриминантных моделей.

Между группами ГКС и ГЛ выявлены ведущие признаки различий по характеру оперативного лечения (таблица 11). В группе клинического сравнения (ГКС) - лишь у 30% детей использован

адекватный метод коррекции, в то время как у 70% метод операции выбран ошибочно, что значительно повлияло на исходы лечения.

Таблица 11. Количественная оценка факторов риска на исход лечения в зависимости от характера оперативной коррекции между ГКС и ГЛ.

Факторы риска ГКС гл X сумм.

Остсоневральные аномалии Индекс развития крестца 30% 93,4% 72,5%

В группе лечения (ГЛ) 93,4% больных оперированы правильно с учетом разработанной концепции. Основными факторами, влияющими на исход лечения, являются регионарные пороки развития дистального отдела позвоночника и спинного мозга. На втором месте по значимости влияния является индекс развития крестца. Суммарный вклад этих показателей на исход лечения составляет 72,5%.

В дальнейшем нами проведено сравнение исходов лечения и влияния факторов риска в подгруппах.

В ГКС при сравнении хороших и удовлетворительных результатов (ГКС-хор. и ГКС-уд.) очевидно влияние остеоневральных дефектов и степени зрелости (таблица 12). Суммарная значимость этих факторов на исход лечения составляет 94,1%.

Таблица 12. Количественная оценка значимых факторов риска на исход лечения

по критерию хороших и удовлетворительных результатов в ГКС и ГЛ.

Факторы риска ГКС-хор. ГКС- УД- X гл- хор. гл- УД- X

Остсоневральные аномалии Степень зрелости 80% 100% 94,1% 100% 0% 79,7%

При сравнении хороших и удовлетворительных результатов в ГЛ (ГЛ-хор. и ГЛ-уд.) основным фактором, определяющим исход оперативной коррекции, являются остеоневральные дефекты. Суммарное количественное значение этого фактора составляет 79,7%.

При анализе хороших и неудовлетворительных исходов (ГКС-хор. и ГКС-неуд.) превалирует показатель индекса развития крестца в сочетании со степенью зрелости плода. Суммарный показатель составляет 94,4%. Роль фактора ИРК устаивается при сравнении хороших и неудовлетворительных исходов в группе лечения (ГЛ-хор. и ГЛ-неуд.) - 95,9% (таблица 13).

Таблица 13. Количественная оценка значимых факторов риска на исход лечения

по критерию хороших и неудовлетворительных результатов в ГКС и ГЛ.

Факторы риска гке- хор. ГКС-неуд. 2 ГЛ-хор. ГЛ-неуд. 2

Индекс развития крестца Степень зрелости 80% 100% 94,4% 100% 0% 95,9%

При оценке результатов лечения в ГКС между удовлетворительными и неудовлетворительными исходами (ГКС-уд. и ГКС-неуд.) значимым является показатель ИРК, однако, суммарно столь существенного влияния на исход лечения он не оказывает -64% (таблица 14).

Таблица 14. Количественная оценка значимых факторов риска на исход лечения по критерию удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в ГКС.

Факторы риска ГКС-уд. ГКС-неуд. Е сумм.

Индекс развития крсстца Остеоневральные аномалии 41,7% 84,6% 64%

Анализ удовлетворительных и неудовлетворительных исходов в ГЛ (ГЛ-уд. и ГЛ-неуд.) показал, что основное влияние оказывает наличие сочетанных аномалий развития других органов и систем, а также дефекты дистального отдела позвоночника и спинного мозга -92,9% (таблица 15).

Таблица 15. Количественная оценка значимых факторов риска на исход лечения по критерию удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в ГЛ.

Факторы риска ГЛ-уд. ГЛ-неуд. £ сумм.

Сочетанные пороки Остеоневральные аномалии 91,7% 100% 92,9%

Таким образом, построенные математические модели и обобщенные показатели факторов, влияющих на исход лечения, показывают информативность и значимость как отдельных вариантов показателей, так и их комбинаций в различных группах исходов лечения. Исследование математических моделей выявили общие изменения соотношения влияния факторов на исход лечения. По степени влияния первичными явились нарушения дистального отдела позвоночника и спинного мозга. При пошаговой последовательности на втором месте существенное влияние оказывает степень зрелости, затем сочетанные аномалии развития других органов и систем.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что ранние реконструктивные операции при аноректальных аномалиях у детей на основе сформулированной концепции являются обоснованным методом лечения этой патологии. Современная диагностика и адекватная коррекция пороков развития аноректальной области позволяют добиться снижения

инвалидизации и ранней социальной адаптации пациентов в

обществе.

Выводы.

1. Выявлена взаимосвязь между массой тела новорожденного и расстоянием между седалищными буграми, которую можно определить как индекс развития промежности. У новорожденных с низкими формами аноректальных пороков индекс развития промежности не отличается от здоровых. У детей с промежуточными и высокими формами АПР отмечено снижение индекса развития промежности (р < 0,05).

2. Морфометрические и электрофизиологические исследования свидетельствуют о наличии выраженной диспропорции между степенью развития костей таза и крестца, промежности и снижением биоэлектрической активности наружного сфинктера прямой кишки у детей с аноректальными пороками развития, обусловленного дефицитом иннервации. Чем выше расположение атрезированного участка прямой кишки, тем более выражен дисморфизм аноректальной зоны (р < 0,05).

3. Наиболее эффективным методом диагностики АПР у детей раннего возраста является магнитно-резонансная томография, которая позволяет определить форму аномалии, степень дисморфизма костных структур таза и дистального отдела спинного мозга, мышц леваторной группы, локализацию ректо-органных фистул.

4. Предложенные методы лечения с использованием (РБАЫР) при промежуточных и высоких формах аноректальных пороков развития обеспечивают хорошие результаты у 77% больных. Функциональные методы исследования свидетельствуют, что

данный метод лечения обладает сфинктеросберегающими свойствами.

5. Хирургическая коррекция аноректальных аномалий на основе задней сагиттальной аноректопластики с учетом предложенной концепции операций обладает более высокой клинической эффективностью по сравнению с традиционными бргошно-промежностными вариантами вмешательств по критерию хороших исходов: ПОП - 362,2% (95% ДИ от 361,8 до 362,6%); ПАП - 60,4%; ЧБНЛ - 1,7 (95% ДИ от 0,2 до 3,1).

6. По критерию анатомо-функциональных результатов хирургического лечения аноректальных пороков предложенные методы хирургической коррекции способствуют снижению неблагоприятного исхода по сравнению с традиционными методами: СОР колеблется от 83,6% (95% ДИ от 82,2 до 85,0%) до 100% (95% ДИ от 98,0% до 100%); САР от 16,7% до 63,4%; ЧБНЛ от 1,6 (95% ДИ от 1,2 до 2,0) до 12,0 (95% ДИ от 11,4 до 12,5).

7. Разработанные математические модели выявили общие изменения соотношения и степень влияния факторов на исход лечения. Установлено, что первичными явились нарушения дистального отдела позвоночника и спинного мозга. При пошаговой последовательности на втором месте существенное влияние оказывали степень зрелости, а также сочетанные аномалии развития других органов и систем.

8. В рамках разработанной концепции установлено, что наиболее значимыми факторами риска, определяющими прогноз исхода лечения, являются сочетанные остеоневральные аномалии и индекс развития крестца. Их информативная значимость для ГКС составляет 30%, для ГЛ - 93,4%, а суммарный вклад - 72,5%.

Практические рекомендации.

1. Диагностика врожденных пороков развития аноректальной области основывается на данных методов интроскопии -эхосонографии, магнитно-резонансной томографии - и в комплексе с электрофизиологическими и морфометрическими проявлениями мальформации позволяет планировать программу лечебных мероприятий и прогнозировать отдаленные результаты хирургического лечения.

2. Выбор варианта реконструктивной операции при аноректальных аномалиях определяется в зависимости от наличия сочетанных поражений дистального отдела позвоночника, спинного мозга. Операции с использованием моделирования анального канала и сохранением целостности наружного анального сфинктера как основных компонентов удерживающего аппарата толстой кишки позволяют достигнуть благоприятного исхода хирургической коррекции.

3. Ранняя радикальная коррекция абсолютно показана всем новорожденным мужского пола с низкими формами аноректальных пороков и девочкам при условии неэффективного опорожнения дистального отдела толстой кишки. Предпочтительнее выполнение одного из видов промежностной анопластики, у девочек - с использованием переднего сагиттального доступа как наименее травматичного.

4. У пациентов с промежуточными и высокими формами аномалий показано выполнение этапных корригирующих вмешательств. В качестве первого этапа показано формирование превентивной колостомы. В качестве радикального этапа у больных с промежуточными формами наиболее предпочтительной является задняя сагиттальная аноректопластика с сохранением

целостности наружного сфинктера и моделированием анального канала за счет ректо-органной фистулы или тапирования кишки. У больных с высокими вариантами - комбинация задней сагиттальной перинеотомии и лапаротомии.

5. Наиболее предпочтительным вариантом формирования колостомы при аноректальных аномалиях является раздельная сигмостомия в начальном отделе сигмовидной кишки как наиболее простой эффективный и малотравматичный метод.

6. Все дети после коррекции аноректальных пороков развития должны находиться на диспансерном учете с частотой осмотров не реже 1 раза в месяц в течение года после операции. Динамический контроль за состоянием промежности и толстой кишки, проведение курсов бужирования, тренировочных клизм, физиотерапевтического лечения, обучение родителей особенностям ухода позволяют добиться ранней социальной адаптации детей в обществе.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Дооперативное и послеоперативное обследование толстой кишки у больных с аноректальными пороками развития.// IY Национальная конференция по детской хирургии в НРБ с международным участием. - Смолян. - 1986. - С.36 (соавт. Красовская Т.В., Смирнов А.Н., Кобзева Т.Н., Романова Л.А., Дунаев В.Л., Маркушевич С.Ю.).

2. Программа дооперационного и послеоперационного обследования детей с аноректальными пороками развития.// В кн.: Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск. - 1986.- С. 151 (соавт. Красовская Т.В., Дунаев В.Л., Маркушевич С.Ю.).

3. Ранняя коррекция пороков развития прямой кишки у детей. // В кн.: Проблемы проктологии. - Вып. 7. - М. - 1986. - С. 37 - 42 (соавт. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., Романова Л.А., Смирнов А.Н., Дунаев В.Л., Маркушевич С.Ю.).

4. Электромиографическая диагностика состояния наружного сфинктера прямой кишки у детей периода новорожденное™ с аноректальными пороками развития.// В кн.: Клинические аспекты перинатологии и патологии детей раннего возраста. -Иркутск. - 1986. - С. 38 (соавт. Красовская Т.В., Смирнов А.Н., Умань Н.В.).

5. Применение ультразвука в определении уровня атрезии прямой кишки у новорожденных.// Медицинский реферативный журнал.

- 1986. - раздел Y. - № 12. - публ. 2906. (соавт. Сидорова Л.Ф., Красовская Т.В.).

6. Электроманометрическая оценка функции наружного мышечного жома у больных с аноректальными пороками развития в отдаленные сроки после операции.// В кн.: Актуальные вопросы проктологии. - Уфа. - 1987. - С. 110-111 (соавт. Смирнов А.Н.).

7. Электромиографическая оценка функции наружного сфинктера прямой кишки у детей периода новорожденное™ с аноректальными пороками развития.// В кн.: Диагностика и лечение неотложных хирургических заболеваний у детей. - М. -

1987. - С. 149 -154 (соавт. Смирнов А.Н., Маркушевич С.Ю.).

8. Повторные реконструктивные операции у больных с аноректальными пороками развития.// В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Ч. III. -Иркутск. - 1987. - С. 182 - 183 (соавт. Смирнов А.Н.).

9. Ранние корригирующие операции при аноректальных пороках развития у новорожденных.// В кн.: Проблемы проктологии. - М.

- 1987. - Вып. 8. - С. 46 - 51 (соавт. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., Смирнов А.Н., Романова JI.A.)

10. Повторные реконструктивные операции на толстой кишке у детей.// В кн.: Актуальные вопросы современной хирургии детского возраста. - Новосибирск. — 1988. - С. 78 - 79 (соавт. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Шумов Н.Д., Смирнов А.Н., Зыкин В.Э.).

11 .Ранние радикальные операции при коррекции аноректальных аномалий у детей.// Хирургия. - 1988. - №7. - С. 3 - 9 (соавт. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В., Смирнов А.Н., Кобзева Т.Н.).

12.Современные методы исследования функции толстой кишки у детей с аноректальными аномалиями и болезнью Гиршпрунга в до- и послеоперационном периоде.// В кн.: Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей. - М. -

1988. - С. 204 -205. (соавт. Шумов Н.Д., Смирнов А.Н., Костомарова Г.А., Варламов Е.В.).

13.Ранние радикальные операции при аноректальных аномалиях у детей.// В кн.: Актуальные вопросы современной хирургии

детского возраста. - Новосибирск. - 1988. - С. 80 - 82 (соавт. Красовская Т.В., Смирнов А.Н.).

14.Коррекция нарушений функции толстой кишки после оперативного лечения аноректальных аномалий и болезни Гиршпрунга.// В кн.: XVI съезд хирургов Украинской ССР. -Киев. - 1988. - С. 272 - 273 (соавт. Шумов Н.Д., Костомарова Г.А., Смирнов А.Н., Варламов Е.В.).

15.Хирургическая тактика при аноректальных пороках развития у детей периода новорожденное™ и раннего грудного возраста.: Автореферат дисс. ... канд.мед.наук. -М. -1988. - С. 17.

16.Реконструктивные операции при атрезиях прямой кишки у детей.// В кн.: Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии органов брюшной полости. - Иркутск. - 1989. - С. 108 -111 (соавт. Умань Н.В.).

17.Программа обследования больных с пороками развития аноректальной области.//Вопр. охраны материнства и детства. -1989. - № 8. - С 25 - 28 (соавт. Красовская Т.В., Смирнов А.Н., Кобзева Т.Н.).

18.Отдаленные результаты ранних корригирующих операций при аноректальных пороках развития.// Хирургия. - 1989. - № 11. - С. 15 - 18. (соавт. Красовская Т.В., Смирнов А.Н., Кобзева Т.Н.).

19.Электрофизиологические и анатомические параллели состояния наружного сфинктера прямой кишки здоровых детей и детей с аноректальными пороками развития.// Педиатрия. - 1989. - № 4. -С. 50 - 53 (соавт. Воронцов Ю.П., Красовская Т.В., Смирнов А.Н., Кобзева Т.Н., Маркушевич С.Ю.).

20.Рентгенологическая оценка состояния толстой кишки у больных с функциональными нарушениями в отдаленные сроки после коррекции аноректальных аномалий.// В кн.: Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. -М. - 1989. - С 43 -49. (соавт. Смирнов А.Н., Сидорова Л.Ф., Варламов Е.В., Лука В.А.).

21. Анатомические причины функциональных неудач в хирургии аноректальных пороков развития./'/ Вестник хирургии им. Грекова И.И. - 1990. -Т. 144. - № 2. - с.78 - 81 (соавт. Смирнов А.Н., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б.).

22. Состояние наружного сфинктера прямой кишки у больных с аноректальными аномалиями по данным электромиографии.// Хирургия. - 1990. - №8. - С. 44 - 47 (соавт. Смирнов А.Н.).

23.Анатомические причины функциональных неудач в хирургии аноректальных пороков развития у детей.// Вопр. охраны материнства и детства. - 1990. - № 3. - С 28 - 30 (соавт. Красовская Т.В., Смирнов А.Н.).

24.Этапная коррекция аноректальных пороков развития у детей грудного возраста.// Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции. - Иркутск. - 1998. - С. 263 - 269 (соавт. Козлов Ю.А., Ионушене C.B., Павленок Т.В., Леонов A.B.).

25 .Новые медицинские технологии и перспективы развития детской хирургии.// Ивано-Матренинская детская клиническая больница. Иркутск 2000 год. С. 2 - 7 (соавт. Тетьев И.Г., Соловьев A.A., Купцевич A.C., Копылова Н.Е., Кантур H.A.).

26.Раннее энтеральное питание после оперативных вмешательств на брюшной полости у новорожденных и детей раннего грудного возраста.// В кн.: Современные проблемы педиатрии и детской хирургии. - Иркутск. - 2000. - С.170 - 173 (соавт. Павленок К.Н., Павленок Т.В., Леонов A.B., Махов А.Н., Алейникова Н.Г., Ковалев В.М.).

27.Первый опыт применения спинальной анестезии маркаином у новорожденных и детей раннего грудного возраста.// В кн.: Современные проблемы педиатрии и детской хирургии. -Иркутск. - 2000. - С.136- 141 (соавт. Леонов A.B.).

28.Применение эпидуральной анестезии у новорожденных и детей раннего грудного возраста с пороками развития и заболеваниями толстой кишки и аноректальной зоны.// В кн.: Современные проблемы педиатрии и детской хирургии. - Иркутск. - 2000, -С.132 - 136 (соавт. Леонов A.B., Павленок Т.В., Ковалев В.М., Махов А.Н., Алейникова Н.Г.).

29.Регионарный кровоток при хирургических заболеваниях кишечника у новорожденных детей.// В кн.: Неотложные состояния у детей (Шестой конгресс педиатров России). - М. -2000. - С.231 (соавт. Подкаменев В.В., Подкаменев A.B.).

30.Морфометрические и электрофизиологические характеристики аноректальной области и малого таза при аномалиях развития.// Бюллетень Восточно-Сибирского научного Центра СО РАМН. -№1. - (15). - Т. 2. - 2001. - С. 98 - 105 (соавт. Ларионов С.Н., Иванов В.О., Потемкина З.К., Латыпов В.Х.).

Изобретения по теме диссертации.

1. Авторское свидетельство на изобретение № 1801379 «Способ промежностной проктопластики при свищевых формах аноректальных пороков у детей». Заявитель НИИ педиатрии АМН СССР. Заявка № 4853248 от 30.05.1990. Зарегистрировано 9.10.92 (соавт. Ленюшкин А.И., Лукин В.В., Красовская Т.В., Мошеков Е.).

Подписано в печать 4.12.2001. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 2,5. Уч.-изд. л. 2,22. Тираж 100 экз. Заказ 1063.

Отпечатано в изд-ве «Макаров С.Е.», тел. 516-460, 516-484.