Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты

На правах рукописи

/ /

НАУМОВА Марина Владиславовна

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

□ ОЗОТ

003071265

Работа выполнена на кафедре глазных болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Субботина Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Коротких Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Азнабаев Булат Маратович

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

_2007г.

часов на

Защита состоится

заседании диссертационного совета К 208 019 01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образоваши Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

Автореферат разослан г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) По данным литературы, у больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой 4% и 1,4% соответственно (Чирикчи Л Е , Мальцев ЭВ , 1994) и прогрессирует быстрее В течение 1-2 лет катаракта переходогт из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (Абрамов В Г , Курышева Н И , Жердецкий А С , 1993) В настоящее время гавестно 3 основных подхода к проблеме хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы 1) только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией шпраокулярной линзы (ИОЛ), 2) комбинированная антиглаукомная операция (АГО) с ЭК и имплантацией ИОЛ («тройная процедура»), 3) двухэтапное лечение, когда первым этапом протводнтся АГО, а вторым - ЭК с имплантацией ИОЛ Много работ посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии Следует отметить, что работы, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литературе (СаЬп МА, 1лп ЬК 1998. Рле<1тап 08, 1атре1 Н Б , ЬиЬогшк! Ь Н 2002)

В последние годы вопрос о целесообразности имплантации шпраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу шпраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ (Еричев В Л, Филлипова

О М, 1999)

То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном внутриглазном давлении (ВГД) глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике (УататоШ Т, 2001) Некоторый огпимизм в лечении глаукомной оптической не йро пат ли обусловлен появлением пептидных биорегуляторов - цигомединов (Курышева Н И, 2006) В офтальмологии широкое распространение получили ретиналамин и кортексин. В настоящее время постоянно совершенствуются пути введения не йро пр оте ктор ньгх препаратов

Цель исследования Оценить сравнительную эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с глаукомой и катарактой и разработать подходы к адекватной терагаш актуального сочетания болезней, повысить функциональные результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования

1 Сравнить эффективность только экстракции катаракты на фоне глаукомы с комбинированным вмешательством и с поэтапными операциями по поводу глаукомы и катаракты

2 Изучить динамику ВГД после экстракции катаракты при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению катаракты на фоне глаукомы

3 Исследовать взаимосвязь между осложнениями три оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

4 Дать оценку результатам оперативного лечения катаракты с имплантацией инграокулярной линзы у монокулярных больных с глаукомой.

5 Сравнить эффективность комбинированных вмешательств с имплантацией интраокулярной линзы, при которых в качестве ангиглаукомного компонента применена синусотрабекулэктомия или непроникающая глубокая склерэктомия

6 Изучить влияние пептидного биорегулятора ретиналамина на зрительные функции больных глаукомой и возможность применения его во время ангиглаукомной операции.

Научная новизна

Впервые предложена концепция, определяющая тактику выбора оперативного лечения при сочетании глаукомы и катаракты

Впервые показано, что каждому хирургическому подходу к оперативному лечению глаукомы и катаракты соответствует характерная только для него динамика внутриглазного давления

Впервые научно доказана взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

Впервые научно обоснована возможность совмещения нейропротекторной терагаш (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) и ангаглаукомной операции (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22 09 2006 г)

Усовершенствована методика проведения непроникающей глубокой склерэктомии (свидетельство о регистрации интеллектуального гюодукта № 7320070016 от 27 02 2007 г)

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен комплекс мер по оптимизации выбора хирургической тактики при сочетании глаукомы и катаракты, установлена возможность совмещения нейропротекторной терапии и антиглаукомной операции, что вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных с актуальным сочетанием болезней

Положения, выносимые на защиту

- Поэтапные операции имеют преимущества перед остальными хирургическими подходами в стабилизации зрительных функций, в частности сохранении поля зрения

- Интраоперационные и послеоперационные осложеюния при хирургическом лечении глаукомы и катаракты зависят от стадии глаукомы, уровня внутриглазного давления до операции и сопутствующей патологпн

- Нейропротекторная терапия (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией

Апробация работы

Основные положения диссертации сообщены на заседании Пермского офтальмологического общества (Пермь, 2005), конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2006), VI конференции офтальмологов Прикамья (Пермь, 2006) По теме диссертации опубликовано 9 работ

Внедрение рез}льтатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу трех офтальмологических отделений Пермской краевой клинической больницы, офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №2 им доктора Ф X Граля, офтальмологического отделения ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России, а также в учебный процесс кафедры глазных болезней ГОУ ВПО ПГМА

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка Работа илчюстрироваиа 46 таблицами и 17 рисунками Библиографический указатель включает 200 источников (96 отечественных и 104 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования и хирургического лечения 218 пациентов {218 глаз) в возрасте от 54 до 86 лет (средний вочраст - 72.64±6,01) с сочетанием ПОУГ л катаракты различной степени зрелости, находившихся на лечении во И офтальмологическом! отделении Пермской краевой клинической больницы в 2004 - 2006 г,г. Среди пациентов было 98 (44,95%) мужчин п 120 (55,05%) женщин. Отдаленные результаты прослежены у 154 (70,62%) больных а сроки от 6 месяцев до 3 лег. | Все пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили' 186 пациентов (186 глаз) е сочетанием ПОУГ и катаракты различной степени зрелости. Дополнительную группу составили 32 пациента (32 глаза) с ПОУГ и| начальной катарактой, не требующей оперативного лечения, которым проведена1 непро протектор пая терапия во время антлглаукомиои операции.

По виду хирургического вмешательства пациенты основной группы были разделены еще на 3 группы (рис. 1).

Рисунок I. Распределение пациентов основной группы.

Первую группу составили 46 больных (46 глаз) в возрасте от 57 до 86 лет (средний возраст - 73.57±5,50) с компенсированным ВГД на фоне лазерных операций и (или) минимальной медикаментозной терапии, которым была произведена только ЭК роговнчньш разрезом с имплантацией ИОЛ. Вторую группу составили 90 пациентов (90 глаз), которым было выполнена ЭК с имплантацией ПОЛ в комбинации с 2-мя различным» АГО. Поэтому эта группа была разделена еще па 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 44 пациента (44 глаза) возрасте от 57 до 84 лет (средний вочраст - 74,11±6.54), которым одномоментно была произведена Н1 СЭ в комбинации с ЭЭК с имплантацией ПОЛ роговнчньш разрезом. Вторую подгруппу составили 46 пациентов (46 глаз) в возрасте от 56 до 85 лет (средний возраст - 73,30±5,97), которым одномоментно была выполнена СТЭ в комбинации е ЭК и : имплантацией ПОЛ единым корпеоеклеральпым доступом. В третью группу вошли 50 больных (50 глаз) в возрасте от 55 до 86 лет (средний - 71,04±6,57), у

которых ВГД стабилизировано ранее выполненной СТЭ Им была произведет ЭК с имплантацией ИОЛ роговичным доступом

Клинико-анамнестическая характеристика групп сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клинико-анамнестическая характеристика групп сравнения

Параметры Группа 1 (п=46) Группа 2, подгруппа 2 (п=46) Группа 3 (п=50) Ри Р2-з Рьз

Возраст 73,57±5,50 73,30±5,97 71,04±6, 57 0,67 0,16 0,08

Пол м 45,65% (п=21) 39,13% (п=18) 42,00% (п=21) 0,34 0,47 0,44

ж 54,35% (п=25) 60,87% (п=28) 58,00% (п=29)

Стадия I 23,91% (п=11) 6,52% (п=3) 6,00% (п=3) 0,02 0,62 0,01

Стадия П 63,04% (п=29) 67,39% (п=31) 52,00% (п=26) 0,41 0,09 0,19

Стадия Ш 13,04% (п=б) 26,09% (п=12) 42,00% (п=21) 0,09 0,08 0,002

Катаракта начальная 39,13% (п=18) 41,30% (п=19) 40,00% (п=20) 0,50 0,53 0,55

Катаракта незрелая 58,70% (п=27) 56,52% (п=26) 52,00% (п=26) 0,50 0,41 0,33

Катаракта зрелая 2,17 (п=1) 2,17 (п=1) 8,00% (п=4) 0,75 0,21 0,21

Подвывих хрусталика 10,86% (п=5) 13,04% (п=б) 8,00% (п=4) 0,5 0,45 0,32

Единственный глаз 6,52% (п=3) 10,87% (п=5) 26,00% (п=13) 0,36 0,05 0,01

Гипертоническая болезнь 63,04% (п=29) 52,17% (п=24) 66,00% (п=33) 0,20 0,12 0,46

Ишемическая болезнь сердца 34,78% (п=16) 30,43% (п=14) 36,00% (п=18) 0,41 0,36 0,54

Цереброваскулярная болезнь 23,91% (п=11) 34,78% (п=16) 36,00% (п=18) 0,18 0,54 0,14

Сахарный диабет 17,39% (п=8) 17,39% (п=8) 8,00% (п=4) 0,61 0,14 0,14

У 173 (93,01%) пациентов произведена экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭК), у 13 (6,99%) - интракапсулярная ЭК Всем больным имплантированы ИОЛ различных моделей, в том числе заднекамерные Т-26 у

117 (62,90%), Shtorz - у 27 (14,51%), Appalens - у 20 (10,75%), Сергиенко - у 6 (3,23%) и переднекамерные ИОЛ фирмы Alkon у 16 (8,61%) больных Острота зрения у пациентов всех групп до операции колебалась от светоошущения с неправильной проекцией света до 0,3

Отдельно проанализированы результаты обследования и лечения 32 (32 глаза) больных с ПОУГ и начальной катарактой, не требующей оперативного лечения, в возрасте от 54 до 85 лет Всем этим пациентам была произведена СТЭ типичным образом В конце операции 16 больным был введен ретиналамин в субтеноново пространство в дозе 5 мг с помощью специальной канюли, остальные 16 пациентов составили контрольную группу

Методы исследования

Все больные госпитализированы в плановом порядке На догоспитальном этапе они прошли полное клиническое обследование и при необходимости лечение у терапевта, стоматолога, отоляринголога Для оценки глаукомного процесса и степени зрелости катаракты больным проводили следующие исследования визометрия, рефрактометрия, авторефрактокератометрия, кинетическая периметрия, статическая периметрия на автоматическом периметре «Периком», биомикроскопия, гониоскопия с помощью гониоскопа Краснова или линзы Goldmann, офтальмоскопия в прямом и обратном виде с оценкой состояния диска зрительного нерва, суточная тонометрия тонометром Маклакова (10 г), электротонография, электрофизиологические исследования, эхобиометрия

Методы статистического анализа

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета программ Statistica 6 0 на персональном компьютере модели IBM PC (Pentium 300) При статистической обработке материала использованы методы вариационного, корреляционного анализов Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М ± Sd, где М -средняя арифметическая, Sd - ее стандартное отклонение Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью критерия Фишера Корреляционный а наш в проводился с использованием непараметрического критерия - статистика Спирмена (Rs) Достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни Парные сравнения зависимых выборок проводились с использованием не параметрического критерия Вилкоксона Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05

Прирост показателей рассчитывался по формуле (I) Д (дельта) = (А - В)/А*100% (1), где А - исходный показатель, В -показатель в динамике через n-ое количество времени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность ЭК у больных с ПОУГ в 3-х группах сравнения оценивали по следующим показателям наличию операционных и послеоперационных осложнений, уровню ВГД до, после операции и в отдаленном периоде, остроте зрения в динамике, полю зреши после операции и в отдаленном периоде Виды и частота операционных осложнений в группах сравнения представлены в таблице 2

Таблица 2 Виды и частота операционных осложнений в группах сравнения

Параметры Группа 1 (п=4б) Группа 2 подгруппа 2 (п=4б) Группа 3 (п=50) Р12 Р2-з Ри

Общее количество 15,22% (п=7) 15,22% (п=7) 8.00% (п=4) 0,68 0,45 0.22

Надрыв сфинктера зрачка 8,70% (п=4) 6.52% (п=3) 6,00% (п=3) 0,34 0,54 0,45

Смещение капсулы хрусталика 4,35% (п=2) 6,52% (п=3) 2,00% (п=1) 0,50 0,52 0,73

Выпадение стекловидного тела 4,35% (п=2) 4,35% (п=2) 0 0,90 0,23 0,23

Статистически значимой разницы в частоте операционных осложнений во всех 3-х группах сравнения не выявлено Однако выпадение стекловидного тела, которое сопровождало или не сопровождало смещение капсулы хрусталика, было зафиксировано только в I и во П группах Это произошло потому, что у данных пациентов до оперативного лечения не был диагностирован подвывих хрусталика из-за ригидного узкого зрачка и смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы (так как уровень ВГД до операции у этих пациентов был от 25 до 30 мм рт ст) Выявлены достоверные различия по уровню ВГД до операции между пациентами, подвергшимися передней витрэктомии, и пациентами без витрэктомии. ВГД у пациентов с выпадением стекловидного тела во время операции было 27,00+2,55 мм рт ст, а у пациентов без этого осложнения ВГД до операции было достоверно ниже -23,73±4,03 мм рт ст (р=0,047)

В Ш группе больных при нормализованном ВГД диагноз подвывиха хрусталика при дооперационном обследовании ставился во всех случаях и при выявлешш иридодонеза или факодонеза хирург заранее подбирал соответствующую модель ИОЛ, опорные элементы которой можно было бы подппггь к радужке или склеральной губе операционного разреза для профилактики дислокации ИОЛ

Из осложнений послеоперационного периода отмечены гифема, внутриглазная типертензия, экссудативная воспалительная реакция П и Ш степени, частичный гемофтальм, кератопатия, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) (таблица 3)

Таблица 3 Виды и частота послеоперационных осложнешш в группах

Параметры Группа 1 (п=46) Группа 2 подгруппа2 (п=4б) Группа 3 (п=50) Р1.2 Рг-з Рм

Гифема 15,22% (п=7) 32,61% (п=15) 22,00% (п=11) 0,043 0,17 0,28

Гипертензия 6,52% (п=3) 4,35% (п=2) 12,00% (п=б) 0,50 0,16 0,29

Экссудатов ная реакция 2,17% (п=1) 21,74% (п=10) 10,00% (п=5) 0,004 0,10 0,12

Частичный гемофтальм 0 0 6,00% (п=3) 0,14 0,14

Кератопатия 0 2,17% (п=1) 0 0,48 0,48 -

ЦХО 4,35% (п=2) 8,70% (п=4) 0 0,28 0,18 0,26

Статистически значимая разница по наличию гифемы отмечена только между I и П группами (р=0,043) Кроме того, наблюдалась зависимость частоты разв1пия гифемы от наличия сопутствующих заболеваний, в частности ИБС Среди пациентов с ИБС частота гифемы в послеоперационном периоде составила 33,33% (п=16), в сравнении с частотой гифемы у лиц без ИБС -18,09% (п=17) (р=0,03б) Достоверно меньшее количество пациентов с экссудативной воспалительной реакцией выявлено в I группе (р=0,004) в связи с меньшим объемом хирургического вмешательства и начальной стадией глаукомы По остальным параметрам в группах сравнения не вьивлено статистически значимых отличий.

Динамика ВГД до операции, после оперативного лечения и в отдаленном периоде при различных оперативных подходах имеет свои особенности (рис 2) В I группе снижение ВГД было статистически достоверно, как в раннем (р=0,01) так и в отдаленном периоде (р=0,03) Во П группе достоверное снижение ВГД с 27,46+2,69 мм рт ст до 20,04±3,26 мм рт ст (р=0,00001) произошло в раннем послеоперационном периоде, тогда как в отдаленном периоде ВГД практически не изменилось по сравнению с послеоперационным (р=0,69) В Ш группе в раннем послеоперационном периоде ВГД достоверно увеличилось д0 21,72±3,25 мм рт ст (р=0,004), в отдаленном периоде претерпело недостоверное в сравнении с послеоперационным снижение до 20,17±2,8б мм ртст(р=0,34) и стало сопоставимо с ВГД до операции.

Динамика ВГД в группе!

исходно отдал период

при выписке

Динамика ВГД во группе!!

исходно отдал период

при вьписке

Динамика ВГД в группе III

отдал период

Рисунок 2 Динамика ВГД в группах сравнения

Статистически значимой разницы по уровню ВГД и количеству используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами сравнения не зафиксировано

Острота зрения в отдаленном периоде при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты достоверно увеличилась и не различается между группами (рис 3)

Поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось в I и П группах, не претерпело достоверных изменений только в Ш группе, где операции по поводу глаукомы и катаракты были выполнены поэтапно (табшща 4)

1 я группа

исходно отдал период

при выписке

2-я группа

исходно РП СП

3 я группа

исходно РП ОП

Рисунок 3 Динамика остроты зрения в группах сравнения

Таблица 4 Динамика полей зрения в группах сравнения (М±8с1)

Параметр Ранний послео пера цио нный период Отдаленный период Р

I группа 389,39±48,99 360,91+97,00 0,07

П группа 352,69± 100,91 326,73-121,86 0,005

Ш группа 304,8б±105,84 286,35±109,22 0,21

Нами проведен анализ результатов оперативного лечения пациентов с катарактой и глаукомой не в зависимости от 3-х видов подхода к выбору тактики оперативного лечения, а от стадии глаукомного процесса. Пациентов с I стадией глаукомы было 17 (12%), со II стадией- 86 (61%), с Ш стадией - 39 (27%) человек (рнс.4).

06; 61%

Рисунок 4, Раетределение пациентов по стадиям глаукомы.

Больные с различными стадиями глаукомы были вполне сопоставимы, т.е. статистически не различались по возрасту, полу, типу катаракты, наличию или отсутствию подвывиха хрусталика, исходному ВГД до операции и его суточным колебаниям. □ также остроте зрения до операции-

Операционные осложнения у больных с I стадией глаукомы не наблюдались вообще, у пациентов со П стадией глаукомы операционные осложнения отмечены в 10.47 % случаев, у пациентов с Ш стадией — в 17,95%. В послеоперационном периоде осложнения были у 3 (17,65%) пациентов с I стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 вша осложнений - у одного человека), у 30 (34,89 %) пациентов со 11 стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 - у 3 человек), у 22 (56,41 %) пациентов с Ш стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 - у 5 человек).

Несомненно, что именно пациенты с Ш стадией глаукомы имеют наибольшее количество операционных и послеоперационных осложнений при любых видах оперативного лечения, у них же отмечено наибольшее количество повторных хирургических вмешательств.

Наиболее низкая острота зрения в отдаленном периоде отмечена у больных с Ш стадией глаукомы (0,213±0.150). ВГД за период наблюдения у больных с I и 11 стадиями глаукомы не изменилось, у больных с Ш стадией глаукомы достоверно снизилось (с 21.25+3,76 до 18.71±1.97). Однако для поддержания нормального ВГД шестерым пациентам со П стадией глаукомы дополнительно произведена ЛРТП. одному пациенту с Ш стадией глаукомы -реСТЭ. В отдаленном периоде поле зрения достоверно сузилось только у пациентов со 11 стадией глаукомы, сужение полей зрения у больных с Ш стадией глаукомы статистически недостоверно (р=0.20). у пациентов с I стадией глаукомы поле зрения за период наблюдения не изменилось.

17; 12%

39; 27'

О I стадия В И стадий □ III стадия

Отдельно проведен анализ результатов лечения катаракты у 21 монокулярного больного (на парном глазу - терминальная глаукома) с ПОУГ У 15 (71,42%) монокулярных пациентов с катарактой и ранее оперированной глаукомой (СТЭ) выполнена экстракапсулярная ЭК с имплантацией заднекамерных ИОЛ роговичным доступом, у 1 (4,76%) больного -ишракапсулярная ЭК с имплантацией переднекамерной ИОЛ, у 5 (23,81%) пациентов выполнена ЭЭК в комбинации с СТЭ единым корнеосклеральным подходом с последующей имплантацией ИОЛ. Всем монокулярным пациентам имплантированы ИОЛ Пациенты с Ш стадией ПОУГ в группе монокулярных больных составляли 38,10%, а в группе сравнения (121 больной с двумя функционально сохранными глазами) - 25,62% (р=0,18)

Интересен факт, что почти половина монокулярных больных страдает еще и цереброваскулярной болезнью с энцефалопатией (47,62% по сравнению с 28,93% в группе контроля, р=0,077) Можно предположить, что именно по этой причине больные и теряют зрение на парном глазу, т к не понимают тяжести своего состояния, наблюдаются нерегулярно, забывают применять гипотензивные препараты Только снижение зрения на единственном глазу заставляет их обратиться за медицинской помощью Во время оперативного вмешательства у монокулярных больных осложнений отмечено не было Послеоперационные осложнения (кроме гипертензии) в группе с единственным функционально сохранным глазом (ЕСФГ) отмечены в меньшем проценте случаев (но это не является статистически достоверным), а частичный гемофтальм и дистрофия роговицы не встречались Гипертензия в послеоперационном периоде у монокулярных больных отмечена у 5 больных при всех трех хирургических подходах (таблица 5)

Таблица 5. Виды и частота послеоперационных осложнений у монокулярных больных и в группе сравнения

Параметры Монокулярные Группа Р

больные Сравнения

(п=21) (п=121)

Гифема 14,29% (п=3) 24,79% (п=30) 0,22

Гипертензия 23,81% (п=5) 4,96% (п=б) 0,01

Наличие экссудата 14,29% (п=3) 10,74% (п=13) 0,43

Частичный гемофтальм 0 2,48% (п=3) 0,62

Дистрофия роговицы 0 0,83% (п=1) 0,85

ЦХО 0 4,96% (п=6) 0,31

Уровень ВГД в отдаленном периоде у монокулярных больных и в группе контроля достоверно не различался (р=0,77) Средняя острота зреши у пациентов с ЕСФГ была 0,259+0,147, в группе контроля - 0,360±0,205 (р=0,008) Поле зрения у монокулярных пациентов в отдаленном периоде было

достоверно уже. чем в группе к о! про ля. хотя при выписке из стационара поля зрения в группах статистически не различались.

Нами проаналтоированы результаты хирургического лечения 90 пациентов с катарактой и ПОУГ, которым была произведена комбинированная операция. 44 пациентам была протведена одномоментная комбинированная операция; НГСЭ и ЭК роговичным разрезом с имплантацией ИОЛ. Эти пациенты составили основную групп)'. Группу сравнения (контрольную) составили 46 пациентов, которым одномоментно была выполнена СТЭ в Комбинации с ЭК и имплантацией ИОЛ единым корнеосклералъным доступом («тройная процедура»). Пациенты основной группы п группы сравнения полностью сопоставимы по полу, возрасту, стадии глаукомы, сопутствующей патологии т.к. статистически значимых различий между ними выявлено не было. Однако но уровню ВГД. использованию гипотензивных препаратов и остроте зрения до операции основная группа была достоверно менее тяжелой. Отмечено большее количество осложнений во время операции в контрольной группе, но статистически значимой разницы в частоте операционных осложнений в группах сравнения не выявлено. Наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у пациентов основной группы.

Уровень ВГД до операции, при выписке из стационара и в отдаленном периоде в основной и контрольной группах представлен на рисунке 5. Статистически значимых различий в уровне ВГД после операции и в отдаленном периоде не выявлено.

П Основная группа а Группа сравнения

Рисунок 5. Динамика ВГД в основной и контрольной группах.

Средняя острота зрення в отдаленном периоде в основной группе была 0.30±0,21. в конпрольной группе - 0,35±0.20 (р=0,21). Несколько более низкая ос 1рота зрения в основной группе связана с тем, что у 4 пациентов была выявлена возрастная макулодистрофия (ВМД) сетчатки.

В основной группе поле зрения по сумме 8 меридианов в отдалённом периоде в сравнении с послеоперационным периодом имело тенденцию к сужению (р-0.15), в группе сравнен:« произоншо достоверное сужение полей зрения по сумме 8 меридианов в отдалённом периоде, в сравнении с

послеоперационным периодом (р=0,05) Тем не менее, при достоверно более низком ВГД и достоверно более высокой остроте зрения до операции в основной группе, чем в контрольной, не выявлено статистически значимых отличий по уровню ВГД, остроте зрения, количеству используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде наблюдения в группах сравнения Для того, чтобы НГСЭ по гипотензивному эффекту приближалась к трабекулэктомии, необходимы дополнительные хирургические манипуляции для уменьшения рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости Для этого использовали инграсклеральное микродренирование по П И Лебехову (1986). по С Ю Астахову (1989), частичное удаление шлеммова канала или предложенный нами способ наложения нерассасываюгцихся швов под поверхностный склеральный лоскут (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 7320070016 от 12 02 2007 г)

Таким образом, на основании полученных данных о количестве и частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений, стадии глаукомы, степени зрелости катаракты, динамике уровня ВГД и зрительных функций, количестве используемых гипотензивных препаратов нами составлен алгоритм для выбора хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты, представленный в виде таблицы

Уровень ВГД Гипотензивные препараты Стадия глаукомы Степень зрелости катаракты Хирургическая тактика

А Монотерапия 1-П любая Только ЭК с ИОЛ

Ш нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

А 2 и более препарата 1-П нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

Ш нестабил незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

В 2 и более препарата 1-П начальная Поэтапно

незрелая и зрелая Комбинированная с НГСЭ

Ш начальная Поэтапно

незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

С 2 и более препарата Любая начальная и незрелая Поэтапно

зрелая Комбинированная со СТЭ

Кроме основной группы проанализированы результаты обследования и лечения 32 (32 глаза) больных с ПОУГ и начальной катарактой, не требующей оперативного лечения, в возрасте от 54 до 85 лет Всем этим пациентам была произведена СТЭ типично Нами предложен способ совмещения нейропротекторной терапии с антиглаукомной операцией (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22 09 2006 г) В конце операции 16 больным был введен ретиналамин в субтеноново пространство, остальные 16 пациентов составили контрольную группу Для введения ретиналамина в субтеноново пространство в завершении антиглаукомной операции использовали разрез конъюнктивы, сделанный в начале операции для субтеноновой анестезии Вводили 5 мг вещества, растворенного в 0,5 мл физиологического раствора, с помощью специальной канюли, шогнутой по форме глазного яблока Группы были полностью сопоставимы по численности, полу, возрасту, тяжести основного заболевания, уровню ВГД до и после операции, остроте зрения и полям зрения по сумме 8 меридианов, так как статистически значимых различи"! между группами по этим параметрам выявлено не было (таблица 6)

Таблица 6 Параметры сравнения основной и контрольной групп

Параметры Основная группа (п=16) Контрольная группа (п=16) Р

Возраст 70,25±7,26 67,00±7,97 0,21

Пол ж 50,00% (п=8) 56,25% (п=9) 0,5

м 50,00% (п=8) 43,75% (п=7)

Стадия глаукомы П 18,75% (п=3) 18,75% (п=3) 0,6

Ш 81,25% (п=13) 81,25% (п=13)

ВГД до операции 32,25+3,19 30,13±2,33 0,07

ВГД после олеращш 16,69+2,09 16,00+2,56 0,50

Острота зрения 0,34±0,25 0,49±0,31 0,17

Поле зрения 261,56+104,45 291,56±119,43 0,56

Отдаленные результаты изучены у всех пациентов через 6 месяцев Острота зрения в основной группе за период наблюдения недостоверно повысилась, в то время как в контрольной группе - поншилась

Статистически значимой разницы но уровню ВГД в отдаленном периоде между основной и контрольной группами выявлено не было (таблица 7).

Таблица 7. Динамика ВГД в основной и контрольной группах

Параметр Основная группа (п=16) Контрольная группа Сп= ] 6) Р

ВГД до операции 32.25+3,19 30,13+2.33 0.1

ВГД после операции 16.69+2.09 1б,00±2,5б 0,50

ВГД через 6 месяцев после операции 17.56+3.18 19.69±3.93 О.Ю

Миотики да 6.25 # (п=1) 25.00% (п=4) 0.17

нет 93.75% (п=15) 75.00% (п=12)

Бета-б локаторы да 25,00% (п=4) 25-00% (п=4) 0,66

нет 75,00% (п=12) 75.00% (п=12)

В основной группе исходная сумма по 8 меридианам составила 2б1.56±104.45, через 6 месяцев эта сумма составила 259,07±Ш5,49. Итак, поля зрения по сумме 8 меридшнов в основной группе за 6 месяцев не претерпели достоверных изменений (р=0.95). В контрольной же группе исходная сумма по 3 меридианам составила 291.5б±1 19.43. через 6 месяцев эта сумма достоверно снизилась до 245.63±114,23 (р-0.02) (рис.б). Можно предположить, что именно не йр о протекторная терапия позволила пациентам основной группы стабилизировать зрительные функции.

■:■. -■ ■ __

оснокнля : ] :.( кош рольная группа

0 до операции 0 терез 6 месяцев

Рисунок б. Динамика полей зрения внутри каждой группы

При статистической обработке данных и поиске коррелятивных связей между различными зависимыми друг от друга показателями выявлена любопытная и не очень понятная на первый взгляд зависимость

В основной группе исходное ВГД устойчиво коррелировало с А суммы полей зрения (Дь=-0,61, р=0,01), тогда как во контрольной группе данной корреляции не существует (Я,=-0,001, р=0,99) Такая же ситуация с показателем ДВГД АВГД устойчиво коррелирует с А суммы полей зрения (118=-0,53, р=0,03) в основной группе, подобная корреляция отсутствует во контрольной группе (Я,=-0,02, р=0,91) (рис 7)

Другими словами, чем выше было ВГД до антиглаукоматозной операции и чем на большее количество мм ртутного столба снизилось ВГД после операции, тем на большее количество градусов расширилось поле зрения через 6 месяцев после операции Факт расширения полей зрения при нормализации ВГД после операции казался бы очевидным, если бы эта зависимость прослеживалась в обеих группах

Можно предположить, что для реализации этих очевидных зависимостей необходим некий третий фактор, которым и является нейропротекция, особенно актуальная у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы Очевидно, что для стабилизации зрительных функций при глаукоме одного снижения уровня ВГД явно недостаточно Важно использовать каждую возможность введения нейропротекторов как можно ближе к зрительному нерву, из чего логически вытекает идея об использовании любого оперативного вмешательства на глазном яблоке у больных с глаукомой в том числе и в качестве мероприятия по ненропротекции

60

1 1 -80

с с.

" I -100

| -120

-140 -160

•180 0

-200 ----------'---------------------

27 28 29 30 31 32 33 34 35 3S 3Î

дельта ВГД до операции

Рисунок 7 Корреляционная зависимость

ВЫВОДЫ

1 Анализ эффективности только экстракции катаракты с IIOJI на фоне лазером оперированной глаукомы и (или) минимальной медикаментозной терапии (I группа больных), комбинированных вмешательств (II группа больных) и поэтапной хирургии (III группа больных) в отношении зрительных функций показал, что при 3-х оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты острота зрения повысилась у всех больных как после операции, так и в отдаленном периоде и достоверно не различалась между группами (I - 0,35±0,178, II - 0,35±0,198, III - 0,34±0,223) Поле зрения за период наблюдения не изменилось только при поэтапных операциях При двух других подходах поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось

2 ВГД в группе I достоверно снизилось после операции и в отдаленном периоде ВГД во группе II достоверно снизилось после операции и статистически не изменилось в отдаленном периоде В III группе ВГД после операции недостоверно повысилось, в отдаленном периоде понизилось, и стало сопоставимо с ВГД до операции Статистически значимых различий как в уровне внутриглазного давления, так и в количестве используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами не выявлено

3 Количество операционных и послеоперационных осложнений зависело от стадии глаукомы при III стадии глаукомы их достоверно больше и протекают они тяжелее (56,14% по сравнению с 34,89% во II и 17,65% в I стадии) Смещение задней капсулы с выпадением стекловидного тела возникает при уровне внутриглазного давления до операции 27,00±2,55 мм рт ст, этого осложнения не наблюдается при уровне ВГД до операции 23,73,±3,03 (р=0,04) Достоверно большее количество послеоперационных гифем выявлено у пациентов с сопутствующей патологией, а именно с ишемической болезнью сердца (33,3% против 18,09% у больных без ИБС, р=0,036)

4 У монокулярных пациентов с глаукомой и катарактой количество операционных осложнений достоверно ниже, чем у пациентов с двумя функционально сохранными глазами (0% и 17,36% в группе контроля, р=0,036) В послеоперационном периоде чаще отмечена гипертензня (23,81% против 4,96%, р=0,01) Динамика зрительных функций монокулярных пациентов в отдаленном периоде такая же, как у больных с двумя функционально сохранными глазами Из сопутствующих заболеваний достоверно чаще отмечена цереброваскулярная болезнь с сопутствующей энцефалопатией (47,62% против 28,93, р = 0,047)

5 При комбинированных вмешательствах (ЭК+АГО) с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента выявлено достоверно меньшее количество операционных и послеоперационных осложнений Поле зрения, уровень внутриглазного давления и количество используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде статистически

не отличались от таковых при комбинированных операциях с синусотрабекулэктомией в качестве ангиглаукомного компонента

6 При применении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции зрительные функции у больных с глаукомой за период наблюдения были стабилизированы по сравнению с контрольной группой, где поле зрения достоверно сузилось Осложнений при введении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операщш отмечено не было

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Решение о выборе хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты завиыгг от уровня внутриглазного давления до операции, количества используемых гипотензивных препаратов, стадии глаукомы, стабилизации глаукомного процесса и степени зрелости катаракты Предложен алгоритм принятия решения в виде таблицы

2 У монокулярных пациентов с сопутствующей энцефалопатией должна быть применена активная хирургическая тактика Более целесообразно применение поэтапных операций. Возможна также и комбинированная операция с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве ангиглаукомного компонента Необходимо тщательно контролировать уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде

3 Нейропротекторная терапия (в частности введение пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Автоматический статистический периметр «Периком» в клинической практике офтальмолога Методические рекомендации / Б И Вагин, П П Бакшинский, О И Баурина, Н П Волосова, С В Симанова, М В Наумова, В М Будник, Е Т Пирязев - Москва - 1998 г - 29 стр

2 Результаты одномоментной антиглаукоматозной операщш и экстракции катаракта с имплантацией инграокулярной линзы / Ю Е Горячев, А В Другое, М В Черешнева, О Ю Горячева, М В Наумова // Материалы IX науч - практ конф Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» Екатеринбург - 2001 - С 64-66

3 Неперфорирующая хирургия глаукомы / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Пермский медицинский журнал - 5'2006 - том 23 -С 117-120

4 Первый опыт применения ретиналамина / И Н Субботина, Л Г Веретенникова, О В Оборина, М В Наумова // Сдана в печать

5 Применение пептидного биорегулигора ретиналамига во время ангиглаукоматозной операции с целью не йро пр о те кш ш / М В Наумова, И Н Субботина // Сдана в печать

6 Результаты комбинированных одномоментных операций («тройная процедура») три сочетании глаукомы и катаракты / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Пермский медицинский журнал -1*2006.-том23 -С 50-52

7 Результаты оперативного лечения монокулярных больных с сочетанием глаукомы и катаракты / М В Наумова // Материалы XIV науч -практ конф офтальмологов Екатеринбурга - Екатеринбург - 2006 г - Стр 54-56

8 Результаты хирургии катаракты у больных с ранее оперированной глаукомой / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА -Пермь —2006 г - С 111-113

9 Сравнительный анализ эффективности хирургической реабилитации больных ПОУГ и катарактой / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Глаукома теории, технологии, тенденции сборник статей IV международной конференции. - Москва - 2006 г -Стр 317-322

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГО ВГД ГОН

дзн

ЕФСГ ЗУГ

зк иол иэк нгсэ

ЛРТП

ПК

ПОУГ

стэ

ФЭК

цхо

эк

ээк

ангиглаукоматозная операция внутриглазное давление глаукомная оптическая нейропатия диск зрительного нерва

единственный функционально сохранный глаз закрытоугольная глаукома задне камер ный инграокулярная линза ингракапсулярная экстракция катаракты не проникающая глубокая склерэктомия лазерная радиальная трабекулопластика передняя камера

первичная открытоугольная глаукома синусотрабекулэктомия факоэмульсификация катаракты цилиохориоидальная отслойка экстракция катаракты экстракапсулярная экстракция катаракты

На правах рукописи

НАУМОВА Марина Владиславовна

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2007

Отпечатано в цифровой типографии «Давинчи» Подписано к печати 19 04 2007 г Объем 12 п.л Формат А4 Гаршпура «Times New Roman» Бумага для офисной техники, 80 мг/ м2 Тираж 100 экз

Актуальность темы. Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при первичной глаукоме. По данным литературы, у больных первичной глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4% и 1,4% соответственно (Чирикчи JI.E., Мальцев Э.В., 1994) и прогрессирует быстрее. В течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (Абрамов В.Г., Курышева Н.И., Жердецкий A.C., 1993). В настоящее время известно 3 основных подхода к проблеме хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и первичной глаукомы: 1) только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), 2) комбинированное одномоментное вмешательство с имплантацией ИОЛ («тройная процедура»), 3) двухэтапное лечение. Только экстракция катаракты без антиглаукомного вмешательства, популяризируемая рядом зарубежных авторов (Onoli Т., Raitta С., 1999), возможна лишь при наличии у больного нормализованного внутриглазного давления (ВГД) при минимальном использовании лекарств, а также отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва. Особенно выражен гипотензивный эффект одной ЭК у больных с закрутоугольной глаукомой (Gunning F.P., Greve E.L., 1998) и псевдоэксфолиативным синдромом. (Merkur А., Damji K.F., Mintsioulis G. et al., 2001). При одномоментном вмешательстве комбинируется антиглаукомная операция (АГО) и ЭК. В отношении антиглаукомного компонента одни авторы предпочитают трабекулэктомию (Wedrich А. et al., 1992; Mamalis N. et al., 1997; Wyse T. et al., 1998), другие - непроникающую глубокую склерэктомию (Малюгин Б.Э., 1997), трабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием (Куглеев A.A., Лебехов П.И., Астахов С.Ю., 1991), глубокую склерэктомию (Алимбекова З.Ф., 1999), вискоканалостомию (Gimbel H.V., Anderson H.J., PennoE., 1999; Tetz М, 2006).

По мнению зарубежных авторов, трабекулэктомия остается золотым стандартом в хирургии глаукомы (Crichton A.C., 2005).

Двухэтапное вмешательство предполагает проведение первым этапом гипотензивной операции, а вторым - экстракцию катаракты. Отмечено, что если пациент нуждается в более значительном снижении ВГД после операции (например, при развитой или далекозашедшей стадии глаукомы), первично произведенная трабекулэктомия перед экстракцией катаракты будет более предпочтительна (Murchinson J.F., Shields М.В., 1989). В литературе обсуждены и обоснованы вероятные причины неудач при двухэтапной хирургии (Chen Р.Р, Weaver Y.K., Budenz D.L. et al., 1998). Много работ также посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии. Следует отметить, что работ, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литературе (Galin M.A., Lin L.K. 1998, Friedman D.S., Jampel H.D., Lubomski L.H. 2002).

В последние годы вопрос о целесообразности имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу интраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ (Еричев В.Л., Филлипова О.М., 1999). Установлен факт (Брошевская Е.Б., 1997; Агафонова В.В., 2000; Балашевич Л.И. 2000) возможности получения благоприятных результатов хирургии катаракты на единственном глазу с сопутствующей глаукомой. Адекватный офтальмотонус крайне важен для обеспечения неосложненного проведения основных этапов операции и сохранения капсульного мешка. Сообщений о проведении комбинированного вмешательства на единственных глазах немного, чаще всего они расцениваются как неоправданный риск увеличения осложнений (Иошин И.Э., 2002).

То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном ВГД глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике (УатапкЛо Т., 2001). Некоторый оптимизм в лечении глаукомы обусловлен появлением пептидных биорегуляторов - цитомединов (Курышева Н.И., 2006). В настоящее время в офтальмологии широкое распространение нашел пептидный биорегулятор ретиналамин, который достаточно вводить в субтеноново пространство глаза 1 раз в 6 месяцев (Хавинсон В.Х., 2000). В литературе обсуждается вопрос о путях введения лекарственных препаратов в терапии глаукомы. Сообщений о совмещении антиглаукоматозной операции с введением лекарственного вещества в субтеноново пространство в доступной литературе не найдено.

Цель исследования

Оценить сравнительную эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с первичной глаукомой и катарактой и разработать подходы к адекватной терапии актуального сочетания болезней; повысить функциональные результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность только экстракции катаракты на фоне первичной глаукомы с комбинированным вмешательством и с поэтапными операциями по поводу глаукомы и катаракты.

2. Изучить динамику ВГД после экстракции катаракты при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению катаракты на фоне первичной глаукомы.

3. Исследовать взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

4. Дать оценку результатам оперативного лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у монокулярных больных с глаукомой.

5. Сравнить эффективность комбинированных вмешательств с имплантацией интраокулярной линзы, при которых в качестве антиглаукомного компонента применена синусотрабекулэктомия или непроникающая глубокая склерэктомия.

6. Изучить влияние пептидного биорегулятора ретиналамина на зрительные функции больных глаукомой и возможность применения его во время антиглаукомной операции.

Научная новизна

На основе сравнительного анализа различных подходов к хирургическому лечению при сочетании глаукомы и катаракты обоснована тактика оперативного вмешательства, установлена характерная для каждого хирургического подхода динамика внутриглазного давления, взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

Впервые обоснована возможность совмещения нейропротекторной терапии (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) и антиглаукомной операции (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22.09.2006 г.).

Усовершенствована методика проведения непроникающей глубокой склерэктомии (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 7320070016 от 27.02.2007 г.).

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен комплекс мер по оптимизации выбора хирургической тактики при сочетании глаукомы и катаракты, установлена возможность совмещения нейропротекторной терапии и антиглаукомной операции, что вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных с актуальным сочетанием болезней.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу трех офтальмологических отделений Пермской краевой клинической больницы, офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №2 им. доктора Ф.Х.Граля, офтальмологического отделения ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов и аспирантов, используются при чтении лекций на циклах усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Поэтапные операции имеют преимущества перед остальными хирургическими подходами в стабилизации зрительных функций, в частности сохранении поля зрения.

2. Интраоперационные и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении глаукомы и катаракты зависят от стадии глаукомы, уровня внутриглазного давления до операции и сопутствующей патологии.

3. Нейропротекторная терапия (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.

Работа выполнена во II офтальмологическом отделении Пермской областной клинической больницы под руководством д.м.н., профессора И.Н.Субботиной. Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Заседании Пермского офтальмологического общества в декабре 2005 года, г. Пермь;

- Конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии в марте 2006 года, г. Пермь;

- VI конференции офтальмологов Прикамья в сентябре 2006 года, г. Пермь.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (2 - в рецензируемом журнале), в том числе 1 методические рекомендации МЗ РФ. Получено 2 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 96 работ отечественных и 104 работы иностранных авторов. Объем диссертации 146 страниц машинописного текста. Работа содержит 46 таблиц и 17 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Анализ эффективности только экстракции катаракты с ИОЛ на фоне лазером оперированной глаукомы и (или) минимальной медикаментозной терапии (I группа больных), комбинированных вмешательств (И группа больных) и поэтапной хирургии (III группа больных) в отношении зрительных функций показал, что при 3-х оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты острота зрения повысилась у всех больных как после операции, так и в отдаленном периоде и достоверно не различалась между группами (I - 0,35±0,178; II - 0,35±0,198; III - 0,34±0,223). Поле зрения за период наблюдения не изменилось только при поэтапных операциях. При двух других подходах поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось.

2. ВГД в группе I достоверно снизилось после операции и в отдаленном периоде. ВГД во группе II достоверно снизилось после операции и статистически не изменилось в отдаленном периоде. В III группе ВГД после операции недостоверно повысилось, в отдаленном периоде понизилось, и стало сопоставимо с ВГД до операции. Статистически значимых различий как в уровне внутриглазного давления, так и в количестве используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами не выявлено.

3. Количество операционных и послеоперационных осложнений зависело от стадии глаукомы, уровня ВГД до операции и сопутствующей патологии. При III стадии глаукомы осложнений достоверно больше и протекают они тяжелее (56,14% по сравнению с 34,89% во II и 17,65% в I стадии). Смещение задней капсулы с выпадением стекловидного тела возникает при уровне внутриглазного давления до операции 27,00±2,55 мм рт.ст., этого осложнения не наблюдается при уровне ВГД до операции 23,73,±3,03 (р=0,04). Достоверно большее количество послеоперационных гифем выявлено у пациентов с сопутствующей патологией, а именно с ишемической болезнью сердца (33,3% против 18,09% у больных без ИБС; р=0,036).

4. У монокулярных пациентов с глаукомой и катарактой количество операционных осложнений достоверно ниже, чем у пациентов с двумя функционально сохранными глазами (0% и 17,36% в группе контроля, р=0,036). В послеоперационном периоде чаще отмечена гипертензия (23,81% против 4,96%; р=0,01). Динамика зрительных функций монокулярных пациентов в отдаленном периоде такая же, как у больных с двумя функционально сохранными глазами. Из сопутствующих заболеваний достоверно чаще отмечена цереброваскулярная болезнь с сопутствующей энцефалопатией (47,62% против 28,93; р = 0,047).

5. При комбинированных вмешательствах (ЭК+АГО) с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента выявлено достоверно меньшее количество операционных и послеоперационных осложнений. Поле зрения, уровень внутриглазного давления и количество используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде статистически не отличались от таковых при комбинированных операциях с синусотрабекулэктомией в качестве антиглаукомного компонента.

6. При применении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции зрительные функции у больных с глаукомой за период наблюдения были стабилизированы по сравнению с контрольной группой, где поле зрения достоверно сузилось. Осложнений при введении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции отмечено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Решение о выборе хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты зависит от уровня внутриглазного давления до операции, количества используемых гипотензивных препаратов, стадии глаукомы, стабилизации глаукомного процесса и степени зрелости катаракты. Предложен следующий алгоритм принятия решения в виде таблицы.

Уровень Гипотен- Стадия Степень Хирургическая тактика вгд зивные препараты глаукомы зрелости катаракты

А Моно- I — II любая ЭК с ИОЛ терапия III нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

А 2 и более препарата 1-Й нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

III нестабил незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

В 2 и более I — II начальная Поэтапно препарата незрелая и зрелая Комбинированная с НГСЭ

III начальная Поэтапно незрелая и Комбинированная со СТЭ зрелая

С 2 и более препарата Любая начальная и незрелая Поэтапно зрелая Комбинированная со СТЭ

2. У монокулярных пациентов с сопутствующей энцефалопатией должна быть применена активная хирургическая тактика. Более целесообразно применение поэтапных операций. Возможна также и комбинированная операция с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента. Необходимо тщательно контролировать уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде.

3. Нейропротекторная терапия (в частности введение пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.

123