Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Тактика хирургического лечения инфекционного эндокардита у пациентов с врожденными пороками сердца

На прсшпГрукопжи

005059373

ЧИСТЯКОВ ИЛЬЯ СЕРГЕЕВИЧ

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЁННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 В ! *АП 2013

Нижний Новгород 2013

005059373

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вилор Тимофеевич Селиваненко, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им.

М.Ф.Владимирского», заведующий клиникой кардиохирургии

доктор медицинских наук,

Алишер Багиевич Гамзаев,

ГБУЗ НО «Специализированная клиническая

кардиохирургическая больница»,

г. Н. Новгород,

врач сердечно-сосудистый хирург отделения приобретённых пороков сердца

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится « 2013 г. в 13 часов на

заседании Диссертационного совета при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, пл. Минина 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, ул. Медицинская За. Автореферат разослан «¿?<¥у> ¿^р/С&ел 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Проблема лечения инфекционного эндокардита приобрела особую актуальность в связи с ростом заболеваемости в последние десятилетия, высокой смертностью (60-80%) при консервативном лечении, во многом связанной с этиологической ролью возбудителей, резистентных к антибактериальной терапии (М.Р. Reyes, К.С. Reyes, 2008; D.R. Murdoch, 2009; F.C. Tenover, 2009; L. Twele, 2010; J.McCormack, J. Pollard, 2011), a также полиорганной недостаточностью, возникающей вследствие инфекционно-токсического поражения организма (J.D. Skehan et al., 1998; R.A. Nishimura et al., 2008). Хирургические вмешательства при ИЭ отличаются сложностью и нестандартностью (А.П. Медведев, А.Б. Гамзаев, В.А. Болыиухин и соавт., 1999). В настоящее время отсутствует унифицированный алгоритм диагностики и лечения ИЭ у пациентов с ВПС. Также в современной литературе до настоящего времени не отражены результаты хирургического лечения ИЭ у больных с различными вариантами ВПС, что способствовало бы разработке универсального подхода к диагностике и лечению данной патологии (В.И. Францев, В.Т. Селиваненко, 1986; А.П. Медведев и соавт., 2008; R.A. Nishimura et al., 2008).

Для ИЭ на современном этапе также характерно развитие полиорганной недостаточности (ПОН) и осложнений, определяющих ведущую органную патологию (Ю.Л. Шевченко, Г.Г. Хубулава, 1996; В.П.Тюрин, 2001; А.П.Медведев и соавт., 2008; А.А. Еременко и соавт., 2009; М.А. Бабаев, 2011). Важным является вопрос о возникновении ПОН у больных, перенёсших искусственное кровообращение (М.А. Бабаев и соавт., 2013). Учитывая наличие ПОН и необходимость повышения компенсаторных возможностей организма после операции по поводу ИЭ при ВПС, представляется перспективным использование в послеоперационном периоде препарата реамберин с антигипоксическими и антиоксидантными свойствами (В.В. Афанасьев, 2003).

Цель исследования: улучшить результаты лечения инфекционного эндокардита у пациентов с врождёнными пороками сердца путём оптимизации подхода к хирургическому лечению и усовершенствования протокола периоперационного ведения.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности диагностики ИЭ у пациентов с ВПС.

2. Проанализировать результаты хирургической коррекции ИЭ у пациентов с ВПС в зависимости от сроков госпитализации и тяжести исходного состояния и оптимизировать показания к хирургическому лечению ИЭ при врождённых пороках сердца.

3. Разработать способ оценки тяжести инфекционного процесса у больных с ИЭ и способ этиотропной терапии ИЭ, основанный на многоступенчатом подходе к назначению антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести инфекционного процесса.

4. Изучить возможности дополнительной медикаментозной коррекции постгипоксических системных нарушений при ИЭ.

Научная новизна работы. Впервые предложен способ оценки тяжести ИЭ, основанный на определении уровня прокальцитонина в крови и применении шкалы SOFA. Разработан и внедрён способ рациональной периоперационной эмпирической этиотропной терапии, основанный на многоступенчатом подходе в зависимости от тяжести инфекционного процесса. Выработан единый подход к тактике комплексного медикаментозного и хирургического лечения ИЭ у больных с различными ВПС. Впервые предложен способ коррекции послеоперационных постгипоксических метаболических нарушений у пациентов с ИЭ, основанный на применении реамберина.

Практическая значимость работы. В ходе выполнения рабогы выработан единый стандарт ведения пациентов с ВПС, осложнёнными ИЭ, в зависимости от остроты и тяжести инфекционного процесса, вида врождённой патологии. Разработан и внедрён в клиническую практику рациональный способ эмпирической периоперационной этиотропной терапии и коррекции постгипоксических метаболических нарушений при ИЭ.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебный процесс Специализированной кардиохирургической клинической больницы г. Н.Новгорода и научно-исследовательский процесс кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным методом выявления ГО служит ЭхоКГ, так как диагностическая ценность бактериологического метода остаётся невысокой, что подчёркивает важность эмпирической этиотропной терапии у таких пациентов.

2. Применение прокальцитонинового теста и шкалы SOFA у пациентов с инфекционным эндокардитом позволяет адекватно оценить тяжесть инфекционного процесса у пациентов с инфекционным эндокардитом и подобрать антибактериальные препараты для эмпирической этиотропной терапии. Разработанный способ эмпирической периоперационной этиотропной терапии позволяет уменьшить сроки купирования инфекционного процесса и снизить вероятность инфекционных осложнений.

3. При наличии у больного с ГО неклапанного врождённого порока сердца или реканализации ранее хирургически закрытого септального

дефекта сроки дооперационной антибактериальной терапии должны быть сокращены до 2 недель. При неэффективности этиотрогтной терапии в течение этого срока должно быть принято решение о хирургической коррекции заболевания. В этом случае операция будет ноешь благоприятный лечебно-профилактический характер.

4. Инфузии реамберина в раннем послеоперационном периоде позволяют уменьшить проявления послеоперационной гипоксии и метаболических нарушений в миокарде.

Основные сведший об апробации работы. Материалы, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва), XVI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва), I Всероссийской ХП Ежегодной научной сессии молодых учёных и студентов с международным участием «Современные решения актуальных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород), I межрегиональной научно-практической конференции ПФО «Актуальные проблемы анестезии, интенсивной терапии и лабораторной диагностики критических состояний» (г. Нижний Новгород).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 3 из которых в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 191 источник, в том числе 89 иностранных и 102 отечественных. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1993 г. по 2011 г. в Специализированной кардиохирургической клинической больнице г. Н.Новгорода оперирован 91 пациент с ВПС, осложненными ИЭ. Из них пациентов мужского пола - 75 (82,4%), женского пола - 16 (17,6%). Возраст больных варьировал от 4 месяцев до 61 года.

Большинство пациентов (62,6%) - лица трудоспособного возраста от 21 до 50 лет. На другие категории пациентов приходится 37,4% случаев, из них на детей - 22,0%, а на пациентов старше 50 лет - 15,4%.

У всех пациентов были выявлены гемодинамически значимые врождённые пороки сердца (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологиям _

Вид порока Количество

Двухстворчатый АК со стенозом 50 (54,9%)

ДМЖП 13 (14,3%)

ДМЖП + ДМПП 4 (4,4%)

Пролапс МК с регургитацией 3 (3,3%)

Недостаточность МК 3 (3,3%)

Тетрада Фалло 2 (2,2%)

Недостаточность АК 2 (2,2%)

Частичная форма атриовентрикулярного канала 2 (2,2%)

ОАП со стенозом ЛА 1 (1Д%)

Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) в правое предсердие со стенозом легочной артерии (ЛА) 1 (1,1%)

Коронаро-правожелудочковая фистула (К-ПФ) и двухстворчатый аортальный клапан 1 (1,1%)

К-ПФ + ДМЖП 1 (1,1%)

Коарктация аорты + ДМЖП 1 (1,1%)

Тетрада Фалло + ДМПП + ОАП 1 (1,1%)

Коронаро-правожелудочковая фистула (К-ПФ) + состояние после радикальной коррекции тетрады Фалло 1 (1,1%)

ДМПП 1 (1,1%)

Стеноз лёгочной артерии 1 (1,1%)

Врождённый стеноз трёхстворчатого АК 1 (1,1%)

Состояние после пластики ДМЖП + аневризма восходящей аорты 1 (1,1%)

Состояние после коррекции частичной формы АВК 1 (1,1%)

Всего 91 (100%)

У всех пациентов была выявлена недостаточность кровообращения ИА-Ш степени, Ш-Г/ функционального класса (ФК) ЫУНА. При поступлении 55 больных (60,4%) отнесены к Ш ФК, 36 больных (39,6%) - к IV ФК. У большинства пациентов отмечалось вовлечение в инфекционный процесс клапанов сердца, требующее хирургической коррекции. Частота вовлечения клапанов сердца отражена в таблице 2.

Таблица 2

астота поражения клапанов сердца при V [Э у пациентов с ВПС (п = 91).

Локализация Частота поражения

Абсолютные величины %

Поражение АК 62 68,1

Поражение ТК 19 20,9

Поражение МК 18 19,8

Поражение клапана ЛА 3 3,3

Пациентам проводили стандартное дооперационное обследование. Диагноз ИЭ устанавливался согласно модифицированным критериям DUKE (В.П. Тюрин, 2001). Учитывая высокую диагностическую ценность, основную роль в постановке диагноза отдавали ЭхоКГ. Всем пациентам с ВПС и подозрением на ГО выполняли посев крови не менее 3 раз, бактериологическое исследование интраоперационного материала (иссечённых створок клапанов, содержимого абсцессов). Результаты посевов оценивали спустя 7 суток.

Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического пакета OriginPro 8.0. Относительные значения представлены в виде процентов. Средние значения вариационных рядов представлены со значениями стандартного отклонения. Для сравнения двух независимых выборок использовали U-кригерий Манна-Уитни. Статистическую разницу считали достоверной при значении р<0,05. Для оценки актуарной выживаемости и свободы от повторных операций применяли метод Каплана -Майера.

АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследования показали, что чувствительность бактериологического метода составила 41,8%. Результаты посева интраоперационного материала оказались положительными лишь в 26,4% случаев, а положительная гемокультура получена у 30,8% больных. Спектр выявленных возбудителей отражен на рисунке 1.

Низкая чувствительность бактериологического метода обусловлена продолжительной антибактериальной терапией, предшествовавшей исследованию, наличием в этиологии ИЭ редких возбудителей, грибов и вирусов, требующих специальных условий для роста, медленным ростом некоторых бактерий, локализацией процесса в правых камерах сердца у ряда пациентов. Учитывая низкую достоверность метода, он использовался в основном для подбора этиотропной терапии.

■ Staph, epiderrridis

■ Streptococcus Pseudomonas aeruginosa Candida

■ Enter ococcus

■ Staph, aureus

■ Acinetobacter Enterobacter

■ Citrobacter

13,16%

Рис. 1. Этиологическая роль различных возбудителей в возникновении ИЭ у пациентов с ВПС (п = 38).

Всем пациентам с ВПС и подозрением на ИЭ, проводилось трансторакальное ЭхоКГ. Чувствительность метода составила 97,8%, а специфичность - 100%. Соответственно у 97,8% пациентов удалось выявить большие ЭиКЕ-критерии ИЭ: вегетации на клапанах и стенках сердца и др. (рис. 2).

О Микробные вегетации

£3 Появление или усиление ранее существующей регургитации на клапане

□ Деструкция створок и отрыв хорд клапана

□ Признаки вальв улита

Ш Абсцессы сердца

□ Псевдоаневризмы

Рис. 2. Частота обнаружения ЭхоКГ признаков ИЭ (п = 91).

Внутрисердечный абсцесс при ЭхоКГ обследовании диагностирован у 12 (13,2%) пациентов, из них у 10 (11,0%) он был локализован в области корня аорты, у одного (1,1%) - в области митрально-аортального контакта, у 1 пациента (1,1%) выявлено 2 абсцесса - в области корня аорты и митрально-аортального контакта. У 2 пациентов с ИЭ неклапанный ВПС был корригирован ранее, а при ЭхоКГ была выявлена реканализация ранее закрытых септальных дефектов.

Учитывая, что чувствительность и специфичность ЭхоКГ приближается к 100%, данный метод в настоящее время играет ведущую роль в диагностике ИЭ и позволяет с высокой точностью определять показания к оперативному вмешательству.

Эффективность дооперационной антибиотикотерапии оценивали в течение 14 дней. При её неэффективности проводили оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению приведены в таблице 3.

Таблица 3

Показания к оперативному лечению при ВПС, осложнённых ИЭ (п = 91).

Показання к операции Количество Процент

1.Прогрессирующая сердечная недостаточность 59 64,8%

2.Появление гемодинамически значимой регургитации на клапанах сердца 70 76,9%

3. Подвижные вегетации размером более 10 мм 8 8,8%

4. Тромбоэмболии 7 7,7%

5. Паравальвулярные абсцессы и микотические аневризмы 16 17,6%

6. Наличие некорригированного неклапанного ВПС на фоне некупируемой инфекции 29 31,9%

7 .Реканализапия оперированных ранее внугрисспдсчных дефектов 2 2,2%

8. Грибковый эндокардит 2 2,2%

Показания и сроки хирургического лечения ГО щи ВПС рассматривали на основании динамики тяжести инфекционного процесса, гемоданамической значимости ВПС и сопутствующего клапанного поражения, опасности тромбсомболических осложнений, тяжести и эффективности лечения ПОИ

При выполнении оперативного вмешательства преследовали две основные цели: устранение нарушений внутрисердечной гемодинамики и санацию очагов инфекции. При санации камер сердца удаляли вегетации, опорожняли полости абсцессов и выполняли пластику дефекта тканей.

Хирургическая тактика при ИЭ с клапанными ВПС не отличалась от тактики лечения ИЭ на фоне дегенеративных и ревматических пороков сердца. Ключевыми принципами оперативного лечения считаем тщательную санацию поражённых структур, увеличение частоты швов и применение дополнительных укрепляющих прокладок из аутоперикарда или РТГЕ при фиксации протеза к рыхлым тканям фиброзного кольца. В связи с поздним поступлением больных на оперативное лечение и выраженной деструкцией клапанного аппарата преобладали вмешательства с протезированием клапанов.

При неклапанных ВПС заболевание часто начиналось с поражения эндокарда в области септальных дефектов и патологических сужений на пути кровотока, а присоединение клапанной патологии отмечалось позже. Эта категория пациентов наиболее сложная, поскольку каждый порок требует индивидуального хирургического подхода. При ДМЖП операцию начинали с санации камер сердца, затем иссекали фиброзный валик по краю дефекта, как правило, поражённый вегетациями. Только после этого выполняли пластику или ушивание ДМЖП (при рестриктивном характере дефекта).

При клапанном стенозе ЛА, осложнённом ИЭ, прибегали к открытой лёгочной вальвулопластике с санацией ЛА. При инфундибулярном стенозе иссекали его фиброзный и мышечный компонент с санацией правого желудочка и ЛА. При необходимости выполняли пластику выводного отдела правого желудочка заплатой из аутоперикарда или ксеноперикарда.

Лечение боталлита проводили в условиях ИК с удалением вегетаций из ЛА, санацией и прошиванием устья ОАП (2 случая). К-ПФ корригировали в условиях ИК. После санации правого желудочка фистулу ушивали из полости правого желудочка (2 случая) или выполняли её пластику заплатой (1 случай). При тетраде Фалло, осложнённой ИЭ, наиболее предпочтительным методом лечения считаем радикальную коррекцию порока с закрытием ДМЖП заплатой из РТРЕ или ксеноперикарда и реконструкцией путей оттока го правого желудочка. Радикальная коррекция порока выполнена у 2 пациентов. Коррекция ДМПП (6 случаев) и частичного аномального дренажа лёгочных вен (1 случай) проведена без технических особенностей с обязательной санацией правого предсердия и ТК.

При неклапанных ВПС, осложнённых ИЭ, наиболее часто отмечалось инфекционное поражение ТК (19 случаев). Поражение клапана ЛА отмечалось в 3 случаях, АК - в 9, МК - в 6. При поражении ТК преобладали клапаносохраняющие операции (16 пациентов). В 13 случаях удаляли вегетации створок клапана; в 4 случаях вмешательство дополняли шовной аннулопластикой по Де Вега. В 3 случаях выполняли вальвулопластику с пластикой кольца клапана по Де Вега. Необходимость в протезировании ТК возникла лишь в 3 случаях в связи с выраженной деструкцией его створок.

Поражение клапана JIA отмечено у 3 пациентов:2 - со стенозом клапана ЛА и 1 - с боталлитом. В 2 случаях выполняли открытую лёгочную вальвулопластику с санацией створок клапана ЛА. В 1 случае ограничились удаление:« вегетации створок клапана и стенок ЛА.

Считаем, что активная хирургическая тактика является залогом успеха лечения ИЭ при неклапанных ВПС. Подход к хирургическому лечению различных неклапанных ВПС на фоне ИЭ индивидуален, но общим принципом является минимальное использование синтетических материалов и кондуитов, и максимальное устранение турбулентных потоков крови, способствующих травматизации эндокарда и персистированию инфекции.

Поскольку кардиохирургическое вмешательство усугубляет гипоксию миокарда, в послеоперационном периоде назначали инфузии реамберина по 400 мл/сут для пациентов старше 14 лет и 10 мл/кг/сут для детей в возрасте 114 лет в течение 5 дней. Входящий в его состав сукцинат уменьшает негативные реакции в клетках в условиях гипоксического повреждения миокарда. Для оценки эффективности препарата изучили 2 группы пациентов: экспериментальную (18 человек) получавшую реамберин, и контрольную (15 человек), без реамберина. На 1-е, 3-е и 5-е сутки после операции оценивали активность каталазы в плазме крови по М.А. Королюк (1998), КФК и АсАТ в сыворотке крови на биохимическом анализаторе «Roche Cobax Integra 400 plus». Определяли рОг в артериальной крови на газовых анализаторах «Roche Cobax Ы21» и «Roche Cobax Ь221» сразу после перевода пациента из операционной, а затем каждые 12 ч в течение двух суток.

Результаты исследования показали, что введение реамберина в раннем послеоперационном периоде сопровождалось положительной динамикой активности исследованных ферментов (рис. 3). Несмотря на снижение активности КФК в обеих группах (р<0,05) к 5-м суткам, в контрольной группе данный показатель был в 1,9 раза выше, чем в экспериментальной группе (р<0,05). В группе реамберина отмечалась более быстрая и значительная динамика снижения АсАТ в послеоперационном периоде (в 3,6 раза) (р<),05), тогда как в группе контроля всего в 1,8 раза (р<0,05). Из вышеизложенного следует, что применение реамберина в послеоперационном периоде оказывает протекторный эффект на процессы повреждения миокарда на фоне инфекционного эндокардита у пациентов с ВПС после кардиохирургических вмешательств.

БрвЫЯ, СУТ

Рис. 3. Динамика уровня креатинфосфокиназы у пациентов экспериментальной (п = 18) и контрольной группы (п = 15).

Примечание: (*) - достоверно относительно группы контроля (р<0,05); О -достоверно относительно значений 1 суток в своей группе (р<0,05).

Показатели активности каталазы также имели положительную динамику на фоне инфузии реамберина (рис. 4).

14 -

12 ■ 1 ю-

ш

ё о

£ е-

2 -0 -

1 3 5

Время, суг

—•— Группа реамберина Группа контроля

Рис. 4. Динамика активности каталазы у пациентов на фоне применения реамберина (п = 18) и без него (п = 15).

Примечание: (*) - достоверно относительно группы контроля (р<0,05); О -достоверно относительно значений 1 суток в своей группе (р<0,05).

12

Полученные результаты свидетельствуют о более эффективной работе антиоксидангаой системы у больных экспериментальной группы.

Время, ч

[—-Ф— Группа реамберина —*— Группа контроля]

Рис. 5. Динамика парциального напряжения кислорода в артериальной крови на фоне применения реамберина (п= 18) и без него (И =15).

Примечание; (*) - достоверно относительно группы контроля (р<0,05); (*) -достоверно относительно значений 1 суток в своей г руппе (р<0,05).

Анализ результатов рСЬ в артериальной крови (рис. 5) продемонстрировал, что данные показатели у пациентов экспериментальной группы превышали аналогичные в контрольной группе в течение первых двух суток послеоперационного периода (р<0,05), что свидетельствует о выраженном антигипоксическом эффекте реамберина в указанный период наблюдения. Это позволяет устранить явления гипоксии к моменту перевода пациента на спонтанное дыхание. Таким образом, полученные результаты подтвердили антиоксиданггаый, кардиопротекторный и антигипоксический эффект реамберина у пациентов, перенёсших хирургическую коррекцию пороков сердца, осложнённых ИЭ.

Особое внимание уделяли периоперационной этиотропной терапии ИЭ на фоне ВПС, которую осуществляли по разработанному способу. До получения посевов или при отрицательных его результатах антибактериальную терапию проводили эмпирически на основании тяжести инфекционного процесса и наличия ПОН. Тяжесть процесса оценивали по выраженности лихорадки, интоксикации и числу лейкоцитов в крови. При уровне лейкоцитов >12 х 109/мл или <4 х 109/мл определяли уровень

прокальцитонина (ПКТ), который рассматривали как специфический маркер системного воспаления бактериальной или грибковой этиологии (не изменяется при аллергиях, вирусной и др. этиологии воспалений). При тяжёлом течении инфекционного процесса ПКТ превышал 2 нг/мл. В качестве 2-го маркера тяжести инфекционного поражения использовали шкалу оценки тяжести полиорганной дисфункции SOFA. Если сумма баллов по данной шкале была > 8, ПОН считали тяжёлой. При уровне ПКТ <2 нг/мл и показателе ПОН <8, отсутствии инфекционного очага (массивных вегетаций и т.д.) и отрицательных посевах проводили антибактериальную терапию по ступенчатой схеме (с учётом применявшихся ранее препаратов).

На 1-ой ступени использовали 1 или 2 антибиотика широкого спектра: цефалоспорины III поколения (цефотаксим и др.), цефалоспорины IV поколения (цефепим и др.) или аминогликозиды (амикацин) в сочетании с цефалоспоринами. При подозрении на ведущую роль грамположительной флоры, наличии хилоторакса, медиастинита, эмпиемы плевры в качестве 2-го препарата добавляли ванкомицин или рифампицин. При сохранении на фоне 1-ой ступени терапии в течение 5 дней клинических и лабораторных проявлений инфекционного процесса переходили к препаратам 2-ой ступени. На данном этапе использовали цефалоспорины Ш поколения, защищенные ингибиторами бета-лактамаз, или фторхинолоны, и дополнительно препарат, с высокой активностью против грамположительной флоры (ванкомицин и др.) и противогрибковый препарат (флуконазол и др.). При неэффективности препаратов 2-ой ступени в течение 5 дней переходили к терапии 3-ей ступени.

При ПКТ >2 нг/мл и/или наличии выраженной ПОН (>8 баллов по шкале SOFA) состояние пациента расценивали как тяжёлое и терапию начинали сразу с препаратов 3-ей ступени- антибиотиков группы карбапенемов и препаратов с антистафилококковой бактерицидной активностью (ванкомицин или даптомицин), которые дополняли противогрибковыми препаратами (вориконазол и др.). При неэффективности лечения в течение 5 дней антибактериальные препараты меняли на препараты предыдущих ступеней, если они ранее не применялись. Дополнительно назначали препараты резерва, направленные на подавление активности редких возбудителей ИЭ.

Эффективность предложенного способа этиотрогтной терапии ИЭ изучена на 2 группах больных, исходно сопоставимых по тяжести инфекционного процесса и ПОН. 1-ая группа (экспериментальная, 16 пациентов), получала антибиотики по предложенной схеме, 2-я группа (контрольная, 18 пациентов) получала антибактериальные препараты без учёта ПКТ, тяжести ПОН и соблюдения предложенных комбинаций препаратов. Результаты оценивали по сроку купирования клинических проявлении инфекционного процесса и нормализации температуры.

В экспериментальной группе, ориентируясь на показатели ПКТ и тяжести ПОН, деэскалационная терапия с применением карбопенемов и ванкомицина / дапгомицина была выбрана в качестве стартовой лишь в 2 случаях. У остальных 14 больных использовались комбинации цефалоспоритов или фторхиналонов с

«анпгстафилококковыми» препаратами. В контрольной группе в качестве стартового лечения применяли препараты в комбинациях, не предусмотренных предложенной схемой лечения. В ряда случаев проводили мототерапию препаратом широкого спектра действия без назначения антибиотика с антистафилошкковой активностью.

Время купирования инфекционного процесса с нормализацией температуры в экспериментальной группе составило 8,5+13 суток, тогда как в контрольной было выше в 1,6 раза (р<),()5) и составило 13,8:»Д5 суток Прием 3 пациента контрольной группы были выписаны на фоне субфебрилыюй температуры с рекомендациями продолжения антибактериальной терапии. В экспериментальной группе стойкая нормализация температуры в указанные сроки была достигнута у всех пациентов. Таким образом, предложенный способ антибактериальной терапии ГО позволил существенно повысил, её эффективность и снизил, продолжительность послеоперационного консервативного лечения.

Исходы хирургического лечения ВПС на фоне ИЭ, условно распределены на 2 группы: летальные и нелегальные. В раннем послеоперационном периоде было 9 летальных исходов (9,89%). Их причинами служили острая СН, обусловленная исходно тяжёлым состоянием (5 случаев), прогрессирование инфекции в послеоперационном периоде (1 случай), послеоперационное кровотечение (1 случай), тромбоэмболия лёгочной артерии (1 случай), перинатальное поражение ЦНС, приведшее к развитию тяжёлого неврологического дефицита в результате ИК (1 случай). Структура нелегальных ранних послеоперационных осложнений представлена в таблице 4.

Таблица 4

Структура нелетальных послеоперационных осложнений (п = 31).

Осложнение Абсолютное число(%)

Острая сердечная недостаточность 26 (31,7%)

Острая дыхательная недостаточность 10 (12,2%)

Полная поперечная блокада сердца 8 (9,8%)

Острая почечная недостаточность 7 (8,5%)

Экссудативный плеврит 7 (8,5%)

Экссудативный перикардит 5 (6,1%)

Энцефалопатия 4 (4,9%)

Кровотечение 3 (3,7%)

Нарушение мозгового кровообращения 2 (2,4%)

Не-О-образующий инфаркт миокарда (по данным ЭКГ) 2 (2,4%)

Рецидив инфекционного эндокардита 2 (2,4%)

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия 1 (1,2%)

Большинство послеоперационных осложнений, обусловленных исходной тяжестью состояния и операционной травмой, являлись прогнозируемыми и хорошо корригировались.

Отдалённые послеоперационные результаты (от 6 месяцев до 18 лет) изучены у 53 (64,6%) пациентов. Из них 62,3% обследовались многократно. Для оценки динамики состояния больных и послеоперационных результатов полученные данные сопоставляли с показателями до операции. В отдалённом периоде умерло 6 пациентов по причине: сопутствующей патологии на фоне инъекционной наркомании (3 случая), протезного эндокардита АК (1 случай), острого нарушения работы ЭКС (1 случай), внезапной сердечной смерти на фоне прогрессирующего затяжного эндомиокардита (1 случай).

Общая актуарная выживаемость спустя 1 год после операции с учётом госпитальной летальности составила 89,0%, через 5 лет - 82,4% и через 10 лет -77,6% (рис. 6).

100 90 80 70 60

40------------

30---—----------

20------------

Ю------------

О —-1-—.-—.-—.-—.—-.--.-—--—1-—I—

1 23456789 10 11

Годы наблюдения

Рис. 6. Актуарная кривая выживаемости пациентов после операции с учётом госпитальной летальности (п = 91).

Актуарный анализ выживаемости при врождённых пороках АК и МК продемонстрировал хорошие результаты: спустя 1 год после операции с учётом госпитальной летальности она составила 91,8%, через 5 лет - 86,5% и через 10 лет - 81,6%. При неклапанных ВПС спустя 1 год она составила 83,4%, через 5 лет - 76,8% и через 10 лет - 72,4%. Наиболее типичным отдалённым послеоперационным осложнением был рецидив ИЭ (8 пациентов). В 5 случаях потребовалось повторное вмешательство. В 1 случае спустя 6 лет после пластики ДМЖГТ и вальвулопластики ТК отмечено развитие недостаточности ТК IV степени, потребовавшей коррекции. Было выполнено протезирование ТК с хорошим результатом.

В отдалённом периоде повторная операция в различные сроки была выполнена 6 пациентам. Летальных исходов не отмечено. Свобода от

повторных операций составила 95,6% через год после операции, 92,5% через 5 лет и 88,6% спустя 10 лет после операции (рис. 7).

100 90 80 70 60

40------------

30 - -------------

20----------—--

10------------

0-|->--г—I-,--.-1—.-----I--.--.--.--

0123456789 10

Годы наблюдения

Рис. 7. Актуарная кривая свободы от повторных операций (п = 82).

При изолированном актуарном анализе свободы от повторных операций при врождённых пороках АК и МК, осложнённых ИЭ, установлено, что спустя 1 год после операции показатель составил 96,4%, через 5 лет — 94,2%, через 10 лет — 90,2%. При неклапанных ВПС свобода от повторных вмешательств за аналогичные периоды наблюдения составили 95,2%, 88,3% и 83,5% соответственно.

В отдалённом периоде после операции у большинства пациентов отмечался регресс клинических проявлений СН. Улучшение состояния с переходом в более низкий функциональный класс СН по классификации ЫУНА отмечено у всех обследованных больных. Из 31 больного, поступившего с СН Ш ФК, у 12 после хирургической коррекции отмечен переход в I ФК, у 19 - во П ФК. Из 22 больных, поступивших с СН IV ФК, у 3 после хирургической коррекции отмечен переход в I ФК, у 17 - во П ФК. Таким образом, в 96,2% случаев отмечено существенное улучшение состояния с переходом в 1-П ФК.

Таким образом, полученные хорошие ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения ИЭ у больных с ВПС, продемонстрировали эффективность предложенной хирургической тактики. Следовательно, хирургическое вмешательство, дополненное адекватной этиотропной и патогенетической терапией, позволяет быстро и надёжно санировать все внутрисердечные очаги инфекции и купировать проявления

ПОН. Своевременно выполненная операция способствует уменьшению проявлений СН и улучшению ФК по NYHA в отдалённом периоде.

ВЫВОДЫ

1. Чувствительность эхокардиографического исследования у пациентов с инфекционным эндокардитом, развившимся на фоне врождённых пороков сердца, составляет 97,8%, а специфичность - 100%.

2. При наличии у больного неклапанного ВПС, осложнённого ИЭ, или реканализации ранее закрытого септального дефекта на фоне внутрисердечной инфекции оправдана активная хирургическая тактика. Выполненная в ранние сроки операция позволяет радикально устранить источник инфекщш, увеличивает вероятность сохранения собственного клапанного аппарата сердца и улучшает результаты лечения. Сохранить собственный клапанный аппарат удалось у 16 (51,6%) пациентов.

3. Чувствительность бактериологического метода составила 41,8%, что подчёркивает важность эмпирической антибиотикотерапии. Способ эмпирической периоперационной этиспропной терапии ИЭ, основанный на многоступенчатом подходе к назначению антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести инфекционного поражения, оцениваемой по уровню прокальцигонина в крови и показателю шкалы SOFA, позволяет эффективно купировать инфекционный процесс в эндокарде и сократить сроки послеоперационного лечения инфекционного эндокардита в 1,6 раза (р<0,05).

4. Инфузии реамберина в раннем послеоперационном периоде оказывают кардиопротекгорный эффект и позволяют устранить явления послеоперационной гипоксии (р<0,05).

5. Актуарная выживаемость после операций, выполненных по поводу ИЭ у пациентов с ВПС, через 1 год составила 89,0%, через 5 лет- 82,4%, через 10 лет - 77,6%. У 96,2% оперированных пациентов, обследованных в отдалённые сроки, отмечалось улучшение состояние с переходом из Ш-IV в I—II функциональный класс по классификации NYHA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При врождённом сегггальном дефекте, открытом артериальном протоке, клапанном и подклапанном стенозе лёгочной артерии, коронаро-правсскелудочковой фистуле, тетраде Фалло, осложнённых ИЭ, реканализации ранее закрытого септального дефекта на фоне внутрисердечной инфекции срок консервативного лечения должен бьгть сокращён до двух недель. При его неэффективности показано оперативное вмешательство.

2. Эмпирическую периоперационную этиотропную терапию у больных с инфекционным эндокардитом целесообразно проводить по разработанному и апробированному в клинике способу: перед операцией следует проводить оценку тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA и определять уровень лейкоцитов в крови; при уровне лейкоцитов >12 X 109/мл или <4 х 109/мл определять уровень прокальцитонина. При уровне ПКТ <2 нг/мл и показателе полиорганной недостаточности <8 целесообразно проводить антибактериальную терапию по ступенчатой схеме. При уровне прокальцитонина >2 нг/мл и/или оценке по шкале SOFA >8 баллов показано проведение деэскалационной терапии с применением карбопенемов и ванкомицина / даптомицина.

3. Для профилактики и лечения гипоксического повреждения миокарда после операций по поводу ИЭ целесообразно использовать инфузии реамберина в течение первых пяти суток после операции в дозе 400 мл/сут для пациентов старше 14 лет или в дозе 10 мл/кг/сут для пациентов в возрасте 1-14 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведев А.П., Лашманов Д.И., Пичугин В.В., Широков М.В., Земскова E.H., Немирова C.B., Чистяков И.С. Хирургия инфекционного эндокардита: прошлое, настоящее, будущее // Современные технологии в медицине.- Н. Новгород, 2010 г. - том 1. -№ 2.- С. 63-66.

2. Чистяков И.С., Медведев А.П., Чигинёв В .А., Немирова C.B., Усачёв Д.В., Аракчеева Т.А., Калинина МЛ. Современные критерии клинико-лабораторной диагностики инфекционного эндокардита // Медицинский альманах. - Н. Новгород, 2012 г. - том 21. - № 2. - С. 9195.

3. Чистяков И.С., Медведев А.П., Соболев ЮЛ., Хубулава Г.Г. Тактика хирургического лечения инфекционного эндокардита у больных с неклапанными врождёнными пороками сердца И Современные технологии в медицине. - Н. Новгород, 2013. - том 5. - № 1. - С. 45-50.

4. Лекваити Рилу, Пичугин В.В., Лашманов Д.И., Чигинев В.А., Усачев Д.В., Широков М.В., Медведев А.П., Чистяков И.С. Анестезия севофлураном при хирургическом лечении эндокардита правых камер сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания», приложение. -Москва, 2011. - том 12. - № 6. — С. 186.

5. Медведев А.П., Чистяков И.С., Широков М.В., ПичуровД.С., Пичугин В.В., Тюрина Т.Ю. Результаты хирургического лечения

инфекционного эндокардита у пациентов с врождёнными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2009. - том 10. - № 6. - С. 10.

6. Медведев А.П., Чистяков И.С., Широков М.В., Пичугин В.В., Тюрина Т.Ю. Опыт хирургического лечения инфекционного эндокардита у пациентов с неклапанными врождёнными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2010. - том 11. - № б. - С. 14.

7. Медведев А.П., Приходько В.П., Чигинёв ВА., Логаненко Д.И., Чистяков И.С., Малиновский Ю.В., Усачёв Д.В., НуждинМ.Д. Хирургическое лечение пороков трикуспидального клапана в условиях инфекционного эндокардита // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2012.

- том 13. - № 3. - С. 20.

8. Чистяков Й.С., Медведев А.П., Широков М.В., Пичугин В.В. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита у пациентов с двухстворчатым аортальным клапаном // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии, материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Агясова. - Саранск, 2011 г.. - С. 140-143.

9. Медведев А.П., Чистяков И.С., Широков М.В., Пичугин В.В. Оценка ближайших и отдалённых результатов хирургической коррекции врождённых пороков сердца, осложнённых инфекционным эндокардитом // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии, материалы научно-практической конференции с международным участием. - Саранск, 2010 г.

- С. 146-149.

10. Соболев Ю.А., Медведев А.П., Широков М.В., Орлов В.Е., Чистяков И.С., Тюрина Т.Ю. Повторные операции на аортальном клапане при врождённых пороках сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2012. -том 13.-№6.-С. 15.

11. Чистяков И.С., Медведев А.П., Широков М.В., Тюрина Т.Ю., Усачёв Д.В., Кодачигова Н.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита у пациентов с врождёнными септальными дефектами // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», приложение. - Москва, 2012. - том 13. - № 6. - С. 17.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АК - аортальный клапан

АсАТ- аспарагиновая аминотрансфераза

ВПС - врожденный порок сердца

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ИК - искусственное кровообращение

ИЭ - инфекционный эндокардит

К-ПФ - коронаро-правожелудочковая фистула

КФК- креатинфосфокиназа

ЛА - лёгочная артерия

МК - митральный клапан

ОАП -открытый артериальный проток

ГОСТ — прокальцитонин

ПОН — полиорганная недостаточность

СН - сердечная недостаточность

ТК - трикуспидальный клапан

ФК - функциональный класс

ЭхоКГ - эхокардиография

NYHA- New York Heart Association

Подписано к печати 26.04.2013г. Бумага офсет. Формат 60x84 1/16 Объем 1 и_п. Заказ № 125 Тираж 100 экз. Типография ЗАО группа компаний «Алтекс» Нижний Новгород, ул. Новая д. 36.