Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени

На правах рукописи

КОЧЕТОВ

Сергей Владимирович

Тактика хирургического лечеиия больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степеии кандидата медицинских наук

13 ДЕК 2012

Москва —2012

005056860

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Российском Научном Центре Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, в отделении хирургии сосудов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ Александр Васильевич Гавриленко

Официальные оппопепты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонович Леменев, главный научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Доктор медицинских наук Сергей Иванович Скрылев, ведущий научный сотрудник группы сосудистой и эндоваскулярной хирургии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Неврологии» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Научный Центр Сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_»_2012г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.027.01 ФГБУ «Российского научного центра хирургии» им. Акад. Б.В. Петровского РАМН (119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Научного Центра Хирургии им. Акад. Б.В.Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

В.В.Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на очевидный прогресс сосудистой хирургии в лечении больных с КИНК, эта проблема остается актуальной. По данным Европейского согласительного комитета КИНК встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год. По данным, опубликованным Ouriel К (2001), Покровским A.B. (2004), Beard J.D. (2009) у 40-70% пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротичсские поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Фоптену-Покровскому), которые приводят к длительной потере трудоспособности, снижению качества жизни, и к летальному исходу. В России по данным Российского Консенсуса (2010) у 140-150 тысяч больных с КИНК развиваются тяжелые нарушения микроциркуляции, которые приводят к высокой ампутации у 30-40 тыс. человек ежегодно, что является сложно решаемой социальной проблемой, обусловливающей актуальность проблемы ампутаций нижних конечностей при сосудистой патологии.

У больных, страдающих сахарным диабетом (СД), КИНК встречается примерно в пять раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с СД в пожилом возрасте. Особой тяжестью отличаются гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы (СДС), проявления которых варьируют от поверхностных язвенных дефектов до развития гангрены (Lipsky ЕА, 2001, Дибиров М.Д, 2009). По данным Reiber GE, Santilli JD (2007) в США частота развития язвенно-некротических осложнений КИНК у больных СД составляет 1 на 200, что в 40 раз чаще, чем у лиц без СД. Смертность в течение 5-ти лет наблюдения у таких больных по разным данным варьирует от 43 % до 74 % при больших ампутациях (Santilli JD, 2007).

Согласно Европейскому (1992) и Российскому (2010) Консенсусам по КИНК оптимальным методом лечения является выполнение последовательных вмешательств -сосудистой реконструкции и санации гнойно-некротического очага. Проблема лечения больных с КИНК обсуждалась в многочисленных международных форумах, решения которых сформулированы и рекомендованы к использованию в клинической практике в специальных согласительных документах. Одним из самых значимых из них - это TASC I (1992). В нем проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов с КИНК, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо хирургическое лечение было неуспешным, включенных в 10 исследований,

3

опубликованных за 30 лет. В течение этого срока установлено, что 25% больных погибли, 30% выживших перенесли высокую ампутацию, а у 20% продолжала сохраняться КИНК, эффект от комплексного лечения наблюдается у 45% пациентов. Через год купировать КИНК удается у 25% пациентов, умирают от различных причин 25% больных, первичные ампутации выполняются у 30% и сохраняется КИНК у 20% пациентов. Летальность при ампутации на уровне бедра колеблется от 10,2 до 49 %. В последующие 5 лет смертность больных возрастает до 70%. Показатели госпитальной летальности при ампутациях ниже коленного сустава составляет 15% (Нерр W, 2009; Bradbury AW, 2010).

Одним из важных звеньев комплексного консервативного лечения больных с осложненной формой КИНК является своевременная, адекватная антибактериальная терапия. Сейчас общепризнанным стало положение о полимикробном характере гнойного очага на стопах у больных с ассоциацией аэробов и анаэробов. Результаты некоторых бактериологических исследований показывают, что в гнойных очагах на стопе у больных СД присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция в 43,7% случаев, аэробная в 48% случаев, анаэробная — в 1,3% случаев. Сейчас фактически отсутствуют исследования, посвященные взаимосвязи с обнаруженной в трофической ране микрофлоры и результатами хирургического лечения больных с КИНК (Joshi N, 1999; Citron DM, 2007; Brook I, 2008; Slovut DP, 2008).

В настоящее время не определены факторы и сроки заживления трофических ран в зависимости от видов возбудителей в очаге инфекции и проведенной антибактериальной терапии, не разработаны четкие временные критерии между реваскуляризирующей операцией и удалением некротизированных тканей в пораженной конечности.

Цель: улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV ст (стадия язвенно-некротических осложнений)

Задачи исследования:

1. Определить оптимальную методику хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени (стадия язвенно-некротических осложнений)

2. Определить оптимальную хирургическую тактику, включающую в себя необходимость и сроки выполнения некрэктомий и малых ампутаций, а также их объем

4

и уровень после артериальной реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени (стадия язвенно-некротических осложнений)

3. Изучить темп и сроки заживления трофических ран в зависимости от видов возбудителей в очаге инфекции и проведенной антибактериальной терапии на фоне проведенного хирургического лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени (стадия язвенно-некротических осложнений)

4. Изучить результаты ближайшего послеоперационного периода у больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени в зависимости от типа хирургического лечения

5. Изучить отдаленные результаты лечения и оценить эффективность хирургического лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени (стадия язвенно-некротических осложнений)

Научная новизна:

Впервые оценен спектр микробной флоры в трофических ранах пораженных конечностей. Разработана тактика лечения больных с КИНК в стадии язвенно-некротических осложнений с использованием методик прямой и непрямой реваскуляризации. Изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения с помощью прямых и непрямых методик хирургической реваскуляризации нижних конечностей в зависимости от изменения микробного спектра до и после оперативного лечения и оценки состояния дистального русла. Оценена динамика спектра микробной флоры в трофических ранах у больных с КИНК IV степени, перенесших реконструктивные вмешательства.

Практическая значимость:

На основании анализа ближайших и отдалённых результатов использования различных методик хирургической реваскуляризации нижних конечностей значительно расширились показания к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств, в данном случае применительно к нижним конечностям. Это позволит в значительной степени сократить численность ампутаций, а в крайне тяжелых случаях -снизить уровень их выполнения у больных с КИНК. В совокупности, эффективность хирургического лечения больных и снижение числа ампутаций нижних конечностей существенно повлияет на уровень инвалидизации населения и снижение материальных затрат на их медицинскую и социальную реабилитацию.

5

Внедрение результатов работы:

Разработанные показания и методики хирургического лечения больных с КИНК в стадии язвенно-некротических осложнений, обусловленные окклюзионно-стенотическими поражениями артерий аорто-берцового сегмента внедрены и широко используются в отделении хирургии сосудов РНЦХ РАМН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, изданиях, в которых опубликованы научные данные диссертации.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

На XIV Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май-июнь 2010г.

На XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 28 ноября - 1 декабря 2010г.

At The International Congres 60th ESCVS «Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery»,. Москва, июнь 2011г.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 81 отечественных и 97 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 45 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

В исследование вошли 103 пациента с критической ишемией нижних конечностей IV степени, проходивших лечение в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Руководитель отделения - член-корр. РАМН, проф. A.B. Гавриленко). Большинство больных составили мужчины - 86 (83,5%), женщин было 17 (16,5%); средний возраст-57,9±7,3 года. Среди нозологических форм - облитерирующии атеросклероз диагностирован у 61 (59,3%) больных, атеросклероз и СД 2 типа в 26

6

(25,2%) случаях, облитерирующий артериит - у 16 (15,5%) больных. Длительность язв от 1 недели до 5-ти лет, в среднем - 5 месяцев.

Методы обследования пациентов Для диагностики поражения артерий нижних конечностей основными методами были УЗДГ и ангиография, либо КТ-ангиография. Сцинтиграфию применяли в качестве дополнительного метода. Оценку результатов, выбор метода и объема оперативного лечения проводили на основании классификации R. Rutherford. Всем больным проводилось бактериологическое исследование микробной флоры в зоне некротического очага мшшмум дважды, выполнялось по стандартным методикам с посевом возбудителей на элективные среды и определением чувствительности к основным антибактериальным препаратам. Проанализированы результаты бактериологического исследования микробной флоры в зоне некротического очага у 92 (89,3%) больных в зависимости от этиологического фактора (данные в таблице 1).

Табл. 1

Исходное состояние микробной флоры в некротическом очаге у больных с изолированным атеросклерозом, артериитом и сахарным диабетом — п=92.

Нозологическая форма Монокультура Ассоциации Рост микрофлоры отсутствует

Атеросклероз (п=57) 22 (38,6%) 17 (29,8%) 18(31,6%)

Сахарный диабет + атеросклероз(п=23) 9(39,1%) 12 (52,2%) 2 (8,7%)

Артериит (п=12) 3 (25%) 6 (50%) 3 (25%)

Статистический анализ материала проведен с применением программных пакетов StatSoft Statistica 6.1, а также с помощью программы Exel на базе Windows ХР. Использовались критерии: коэффициент корреляции, критерий Стыодента, точный критерий Фишера, хи-квадрат.

Характеристика пациентов

Больные разделены на две основные группы. В основную группу (I) включено 63 (61,2%) больных с КИНК IVct., которым была выполнена прямая реваскуляризирующая операция, сюда же включены больные с артериализацией венозного кровотока голени и стопы. Контрольную группу (II) составили 40 (38,8%) больных. Основным методом лечения во II группе - непрямые реваскуляризирующие операции. Параллельно

проводили местное лечение язв, выполняли этапные некрэктомии, санирующие операции.

По данным УЗДГ в I группе исходно ЛПИ составило 0,32, во II группе - 0,27.

Среди деструктивных изменений в I группе влажная гангрена отмечена у 8 (12,6%), сухая гангрена - у 16 (25,4%) пациентов, а в 48 (76,2%) случаях отмечались язвенные дефекты стоп различной локализации. Во II группе трофические язвы различной локализации были в 31 (77,5%), сухая гангрена - в И (27,5%), влажная гангрена - в 11 (27,5%) случаях.

Среди больных I и II групп частота встречаемости микрофлоры в ране распределена примерно одинаково. Группы были примерно сопоставимы по верифицированным ассоциациям и по числу больных с неверифицированной флорой в ране, а также по числу высеянной монокультуры флоры в ране (р=0,55 и р=0,65 и р=0,34). Качественный состав микрофлоры представлен несколькими видами микробных штаммов, из которых одни относились к факультативной аэробной микрофлоре, другие к анаэробной неклостридиальной неспорообразующей флоре. Половина всех выделенных факультативных аэробов составили стафилококки и стрептококки, энтеробактерии.

антибиотикотерапию, коррекцию ишемических нарушений, иммунокоррекцию, сеансы ГБО, детоксикационные методы лечения. Лечение язв заключалось в систематической очистке от некротических масс и гноя с помощью специальных инструментов, антисептических препаратов, мазей.

Из 14 выполненных проксимальных реконструкций до 7 баллов путей оттока

■ ассоциации □ монокуплура о не вь сеялась о не гроесдилось

■ ассоциации □ монокультура В не высеялась

не проводилось

Рис. 1. Исходное состояние микробной флоры у больных I и П групп.

Консервативное лечение включало адекватное обезболивание,

имели - 10 (15,9%) больных, у всех больных состояние путей оттока по К.Ки&егГоп! (1997) составляло от 1 до 3 баллов. Более 7,5 баллов имело 4 (6,4%) больных.

Наиболее сложную категорию пациентов составили 33 (31,1%) больных с поражением артерий голени (баллы оттока > 7,5). У 25,4% (16) больных баллы оттока определялись в пределах 7.

Табл. 2

Распределение больных с дистальными реконструкциями в зависимости от баллов путей оттока по Rutherford (1997)

Баллы оттока Количество больных

абс. %

1-4 балла (2 и более условно проходимые артерии голени 6 9,5

4,5-7 баллов (1 и более условно проходимые артерии голени) 10 15,9

7,5 — 8,5 балла (окклюзия 2 и стеноз 1 артерии голени) 16 25,4

> 8,5 балла (окклюзия всех артерий голени) 17 26,9

С баллами оттока > 7,5 оперированы 33 (77,8%) пациента. Показаниями к попытке выполнения прямой шунтирующей операции мы считали балл оттока по Rutherford < 8,5. В группе I наблюдалось 23 (36,5%) больных с одноуровневым окклюзионным поражением артерий нижних конечностей и в группе II - 17 (42,5%) больных (р=0,55). С многоуровневым поражением артерий нижних конечностей наблюдалось - 40 (63,5%) больных группы I и 23 (57,5%) больных группы II (р=0,54). На основании КТ-ангиографических данных больных I группы разделили на 2 подгруппы: 1) больные с удовлетворительными путями оттока подгруппа 1а, 2) больные с неудовлетворительными путями оттока — подгруппа Ib.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты ближайшего послеоперационного периода (до 6 мес) у больных подгруппы Ja.

В подгруппе 1а наблюдалось 26 больных. У 57,7% больных диагностировано одноуровневое поражение бедренно-подколенного сегмента, аорто-подвздошного сегмента.

Преобладали трофические язвы пяточной области и язвенные дефекты дистальных фаланг пальцев, а также сухие гангрены пальцев стопы. При анализе спектра микробной флоры при поступлении выявлено: среди монокультуры высеяна наиболее часто сапрофитная флора, представленная Enterobacter cloacae и Staphylococcus epidermidis и

Staphylococcus aureus в 5-х случаях. Также микробная флора была представлена Candida sp., Enterococcus facialis, Pseudomonas aerginosa, Staphylococcus epidermidis и Morganella Morgany, в 3-х случаях монокультура, представленная Enterococcus facialis. В 2-х наблюдениях микрофлора не высеялась.

Табл. 3

Общая характеристика больных подгруппы 1а

Характеристика подгруппы 1а (п=26) Число случаев

Характеристика микробного спектра перед операцией:

- флора не высеялась 6 (23%)

- монокультура 10 (38,5%)

- ассоциации 10 (38,5%)

Вид артериальной реконструкции:

- БАБШ протезом «Экофлон» 9

- Подвздошно-бедренное шунтирование протезом «Gore-Tex» 1

- Тромбэктомия из бранши БАБШ + протезо-подколешгое шунти- 2

рование выше щели коленного сустава протезом «Gore-Tex»

- Эндартерэктомия из ПБА с непрямой тромбэктомией из ОПА 1

- Профундопластика синтетической заплатой «Gore-Tex» 4

- БПШ выше щели коленного сустава протезом «Gore-Tex» 3

- БПШ ниже щели коленного сустава протезом «Gore-Tex» 1

- БПШ «in situ» выше щели коленного сустава 2

- БПШ «in situ» ниже щели коленного сустава 1

- БПШ реверсированной веной выше щели коленного сустава I

- БПШ реверсированной веной ниже щели коленного сустава 1

Среди ассоциаций микробной флоры в 7 наблюдениях выявлен St.Aureus, в 2-х

наблюдениях Ps.aerginosa и St.saprophyticus. В остальных случаях выявлены St.agalacticae, Sternotrophomas maltophylia, Klebsiella pneumoniae, Candida sp.

При анализе результатов лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде (данные представлены ниже в таблице 4) на госпитальном этапе в этой подгруппе выявлен 1 тромбоз в зоне реконструкции (3,8%). У 2-х (7,6%) больных после выполнения профундопластики отмечена лимфорея. В 1-м (3,8%) случае выявлено нагноение гематомы в области послеоперационной раны в в/з голени (выполнено БПШ выше щели коленного сустава по методике «in situ»). В течение 6 месяцев у 4-х больных (15,4%) развился тромбоз в зоне реконструкции (на 30 сутки и 2,3 и 6 месяцы). Во всех случаях выполнялось БПШ, из них 1 по методике «in situ», а в 2-х с использованием синтетического протеза «Gore-Тсх». Дистальный анастомоз вшит в 2-х случаях ниже щели коленного сустава, в 1-м случае выше щели коленного сустава. За 6 месяцев наблюдения тромбоз шунта в этой подгруппе составил 15,4% (4 наблюдения). На

госпитальном этапе у 16 (61,5%) больных динамики в состоянии трофических ран не наблюдалось.

Табл.4

Результаты ближайшего послеоперационного периода у больных подгруппы 1а.

Показатель 30 дней N=26 6 мес N=26

Лимфорея 2 (7,7%) -

Нагноение п/о раны 1 (3,8%) -

Тромбоз в зоне реконструкции 1 (3,8%) 4(15,4%)

Сохраняющаяся трофическая язва 16 (61,5%) 3(11,5%)

Заживление язвы (культи) 9 (34,6%) 20 (76,9%)

Большая ампутация 1 (3,8%) 2 (7,6%)

Летальность - 1 (3,8%)

Кровотечение из зоны реконструкции - -

Осложнения 1 (3,8%) -

Малая ампутация, экзартикуляция, некрэктомия 13 (50%) 19(73,1%)

Выполнено 13 различных малых ампутаций, некрэктомий. Во всех случаях в ране высеивалась микрофлора. Некрэктомия в 6 случаях из 8 выполнялась при глубоком поражении пяточной области, в остальных 2-х случаях при локализации трофических ран в области лодыжки.

Табл. 5

Характеристика малых ампутаций у больных в подгруппе 1а

Операция Количество больных

абс. %

Некрэктомия 8 30,8

Экзартикуляция 1 пальца 2 7,7

Экзартикуляция 2 пальцев 1 3,8

Резекция стопы на уровне сустава Лисфранка 1 3,8

Резекция стопы на уровне сустава Шопара 1 3,8

Всего 13 50

Полного заживления язвы (культи) удалось добиться в 9 случаях (34,6%). В 2-х случаях влажную гангрену пальца после успешной реваскуляризации удалось перевести в сухую форму, в ране высеялась монокультура.

Табл. 6

Динамика спектра микробной флоры до и после проведенной артериальной реконструкции в срок наблюдения до 30 суток в подгруппе 1а.

Характер микробной флоры До лечения (п=37) После лечения (п=37)

Ассоциации 13 (35,2%) 3 (8,3%)

Монокультура 10 (27,02%) И (30,6%)

Флора не высеялась 5 (13,5%) 15 (41,7%)

На госпитальном этапе в 1-м случае (3,8%) у больного отмечалась гангрена дистальной части стопы с высеянными ассоциациями флоры в ране. Больному одномоментно с БАБ111 выполнена ампутация правой голени на границе в/з и с/з. 1 (3,8%) больной умер вследствие развившегося ИМ.

Результаты ближайшего послеоперационного периода (добмес)у больных

подгруппы 1Ь.

В подгруппе 1Ь наблюдалось 37 (35,9%) больных. У 22 (59,5%) больных дистальное русло было неудовлетворительное (баллы путей оттока по К.ЯиШегЛ)Г(1 7,5-9) и 15 (40,5%) больных имели более 9 баллов путей оттока по ЮОДЪегбж!.

Табл. 7

_Локализация окклюзнонно-стенотического поражения_

Уровень поражения Количество больных (%] ЛПИдо операции Р

Многоуровневое поражение аорто-бедренного, бедренно-подколеного и берцового сегментов 9 (24,3%) 0,26±0,08 0,145

Многоуровневое поражение бедренно-подколенного и берцового сегментов 23 (62,2%) 0,31 ±0,14 0,067

Изолированное поражение берцового сегмента 5 (13,5%) - -

Всего 32 (86,5%) 0,29±0,12 0,089

Как видно из таблицы 7 в подгруппе 1Ь преобладали больные с тяжелым

окклюзионно-стенотическим поражением бедренно-подколенного сегмента-62,2%.

Табл. 8

Варианты микробной флоры у больных подгруппы 1Ь

Результаты посевов из трофических ран До операции (п=37) После операции (п=36)

Ассоциации микробной флоры 13(35,1%) 3 (8,3%)

Монокультура 10 (27,02%) 11 (30,6%)

Флора не высеялась 9 (24,3%) 15(41,7%)

Посев флоры не проводился 5 (13,5%) 7 (19,4%)

После выполнения артериальной реконструкции, проведения комплексной терапии, в том числе антибактериальной нам удалось снизить встречаемость в трофических ранах ассоциации микробной флоры с 35,1% до 8,3%. При этом продолжала сохранятся монокультура микробной флоры в ране в 30,6%. У 41,7% после проведенного лечения флора в ране не обнаруживалась.

Виды артериальных реконструкций у больных подгруппы lb (п=37)

Вид артериальной реконструкции: Наблюдения

- Общеподвздошно-глубокобедренное шунтирование 4

- Профундопластика синтетической заплатой «Gore-Tex» 3

- Профундопластика аутоартериальной заплатой 4

- Профундопластика аутовенозной заплатой 1

- Артериализация венозного кровотока голени и стопы 18

- БПШ выше щели коленного сустава протезом «Экофлон» 2

- БПШ выше щели коленного сустава протезом «Gore-Tex» 1

- БПШ ниже щели коленного сустава протезом «Gore-Tex» 1

- БПШ «in situ» ниже щели коленного сустава 1

- Подключично-бифеморальное шунтирование 1

- Эндартерэктомия из ПБА, ОБА, ПклА с аутовенозной 1

пластикой

За время лечения у 17 пациентов (45,9%) проводились санирующие операции. Некрэктомии проводились у 29,7% больных.

Табл. 10

Операция Количество больных

абс. %

Некрэктомия 11 29,7

Экзартикуляция 1 пальца 1 2,7

Экзартикуляция 2 пальцев 3 8,1

Резекция стопы на уровне сустава Лисфранка 1 2,7

Резекция стопы на уровне сустава Шопара 1 2,7

Всего 17 45,9

Табл. 11

Результаты ближайшего послеоперационного периода

Показатель 30 дней N=37 6 MecN=37

Лимфорея 3 (8,1%) -

Нагноение п/о раны 3 (8,1%) -

Тромбоз в зоне реконструкции 7(18,9%) 12 (32,4%)

Отсутствие динамики в заживлении язвы 15 (40,5%) 4 (10,8%)

Заживление язвы (культи) 17 (45,9%) 25(67,6%)

Большая ампутация 4 (10,8%) 10 (27,02%)

Летальность 1 (2,7%) 3 (8,1%)

Кровотечение из зоны реконструкции 4 (10,8%) -

Осложнения 6 (16,2%) -

У 3-х (8,1%) больных после проведенной артериализации венозного кровотока отмечена лимфорея в зоне проксимального анастомоза. Тромбоз трансплантанта на госпитальном этапе выявлено в 7 случаях (18,9%). Из них: в 3-х (75%) случаях из 4-х -при БПШ с использованием синтетического протеза, в 3-х (16,7%) случаях из 18 (100%) - при артериализации венозного кровотока и в 1-м (25%) случае из 4-х - при

общеподвздошно-глубокобедренном шунтировании. Суммарная проходимость артериализаций венозного кровотока голени и стопы (18 наблюдений) на госпитальном этапе составила 15 (88,3%) наблюдений. Из 4-х случаев после проведенного БПШ синтетическим протезом — в 3 (2 случая выше щели коленного сустава и 1 ниже щели коленного сустава) причиной тромбоза было крайне неудовлетворительное дистальное русло.

В течение 6 месяцев отмечено 12 случаев (32,4%) тромбоза шунта, из них в 4-х случаях тромбоз артериализованной вены (через 2 месяца - 3 наблюдения, через 4 месяца - 1 наблюдение), а также через 1 месяц после БПШ ниже щели коленного сустава синтетическим протезом. Общая летальность за период до 6 месяцев составила 8,1% (3 пациента). Купировать явления КИНК и сохранить конечности удалось у 35 (86,5%) больных за госпитальный период. Сохранность конечностей за период до 6 месяцев составила 72,9%. За этот период выполнено 10 больших ампутаций. Из них при поступлении выявлены ассоциации микробной флоры в 60% случаях, монокультура в 3 (30%), и в 1-м случае посева на флору не проводилось. В срок до 6 месяцев отмечена положительная динамика в виде заживления язвенных дефектов в 67,6% больных. В таблице 12 мы провели статистический анализ и выявили предикторы возникновения осложнений при выполнении прямой реконструктивной операции при КИНК IV ст в течете 6 месяцев от начала лечения. Для показателя «лимфорея» значимым предиктором явилось наличие у больного сахарного диабета. Неудовлетворительные пути оттока и сахарный диабет достоверно влияют на частоту нагноения послеоперационной раны. Ассоциации микроорганизмов, выявленные в ране, достоверно влияют на частоту ампутаций, а частота тромбоза шунта достоверно выше при неудовлетворительных путях оттока, а также часто развивается при выполнении артериализации венозного кровотока голени и стопы и выполнении бедренно-подколенного шунтирования синтетическим протезом.

Табл. 12

Предикторы возникновения осложнений при выполнении прямой реконструктивной операции при КИНК IV ст в течение 6 месяцев

Зависимый фактор Вероятный предиктор Р

Лимфорея Неудовлетворительные пути оттока (балл >7,5) 0,882

Ассоциации микроорганизмов • 0,098

Выраженность трофического дефекта 0,659

Сахарный диабет 0,02*

Неудовлетворительные пути оттока (балл >7,5) 0,032*

Нагноение п/о раны Ассоциации микроорганизмов 0,272

Выраженность трофического дефекта 0,428

Сахарный диабет 0,045*

Ампутации Неудовлетворительные пути оттока (балл >7,5) 0,133

Ассоциации микроорганизмов 0,004*

Выраженность трофического дефекта 0,067

Сахарный диабет 0,625

Тромбоз в зоне реконструкции 0,485

Тромбоз в зоне реконструкции Неудовлетворительные пути оттока (балл >7,5) 0,087

Ассоциации микроорганизмов 0,370

Выражегаюсть трофического дефекта 0,502

Сахарный диабет 0,303

Вид операции (артериализация) 0,001*

Вид операции (БПШ синтетическим протезом) 0,003*

*- статистически значимый фактор

Для показателя «лимфорея» значимым предиктором явилось наличие у больного сахарного диабета (р=0,02). Неудовлетворительное дистальное русло (р=0,032) и сахарный диабет (р=0,045) достоверно влияют на частоту нагноение послеоперационной рапы. На частоту ампутации достоверно влияют высеянные в ране ассоциации микробной флоры (р=0,004). Выполнение артериализации венозного кровотока голени и стопы (р=0,001) и бедренно-подколенного шунтирования с использованием синтетического протеза (р=0,003) являются значимым предиктором проводимой в последущем высокой ампутации конечности. Статистически различались подгруппы по большим ампутациям - 7,7% в подгруппе 1а и 27,02% в подгруппе 1Ь (р=0,04), тромбозам трансплантата 15,4% и 32,4%. (р=0,02) и летальностью 3,8% и 8,1% (р=0,04). Статистического различия в заживлении язвы и в динамике в заживлении язвы за 6 месяцев получено не было.

Тактика лечения больных II группы исследования.

Во II группе наблюдалось 40 человек. Из 22 (55%) больных в 12 (30%) случаях произведена поясничная симпатэктомия и в 6 (15%) случаях - реваскуляризирующая остеотрепонация, в 2-х случаях имплантирована постоянная электронейростимулирующая система, а в 2-х случаях выполнена операция артериолиза и периартериальной симпатэктомии бедренных артерий. 40% больных имели диффузное окклюзионное поражение артерий голени. По локализации наиболее часто были язвы дистальных отделов стопы и сухие гангрены одного или нескольких пальцев стопы в 35% и в 25% случаях, а также обширные язвенные дефекты стоп и голеней, а также влажные гангрены пальцев.

Варианты микробной флоры у больных II группы

Результаты посевов из язвы Вначале лечения, п=40 Перед выпиской, п=40

Ассоциации микробной флоры 15 (37,5%) 9 (22,5%)

Монокультура 11 (27,5%) 7 (17,5%)

Флора не высеялась 8 (20%) 17 (42,5%)

Посев флоры не проводился 6 (15%) 7 (17,5%)

У 65% больных при поступлении высеялась флора в раневом отделяемом. После

проведенного лечения более чем в 2 раза удалось устранить микроорганизмы в ране. Незначительно удалось уменьшить частоту встречаемости S. aureus и Candida sp. и некоторых представителей сапрофитной флоры. В 4-х случаях удалось ассоциации микробной флоры перевести в монокультуру, и 2-х случаях возбудителя высеяно не было. При выписке мы получили следующие результаты во II группе: перевод ассоциаций в монокультуру в 4 (10%) случаях, оставались ассоциации микробной флоры в 3 (22,5%), оставалась монокультура микробной флоры - в 4 (10%), продолжала флора не высеиваться в 7 (17,5%) случаях. За время лечения у 77,5% больных проводились санирующие операции и малые ампутации.

Табл. 14

_Характеристика малых ампутаций у больных П группы._

Санирующая операция, малая ампутация Количество больных

абс. %

Некрэктомия 18 45

Экзартикуляция 1 пальца 8 20

Экзартикуляция 2 пальцев 4 10

Резекция стопы на уровне сустава Шопара 1 2,5

Перевод влажной гангрены пальца в сухую 3 7,5

Большая ампутация 3 7,5

Табл. 15

Ближайшие результаты лечения больных II группы.

Показатель 30 дней, N=40 6 мес, N=40

Нагноение раны после малой ампутации 2 (5%) -

Отсутствие динамики в заживлении трофической язвы 27 (67,5%) 13 (32,5%)

Заживление язвы, культи 11(27,5%) 15 (37,5%)

Большая ампутация 2 (5%) 9 (22,5%)

Летальность - 2 (5%)

Осложнения 4 (10%) -

У 2-х (5%) больных на госпитальном этапе вследствие сохраняющихся

выраженных ишемических болей выполнены высокие ампутации конечностей.

Ишемические боли купированы лишь у 15 (37,5%) больных. У 9 (22,5%) больных в срок до 6 месяцев продолжала сохраняться КИНК, и прогрессировали трофические расстройства, им выполнены большие ампутации. Оценка отдаленных результатов лечения больных I и II групп.

Оценка и сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных I и II групп проводилась по следующим критериям:

1) летальность; 2) купирование критической ишемии 3) проходимость шунтов; 4) заживление язвенных дефектов; 5) сохранность конечностей

За 2-х летний срок наблюдения умерло 19 (20,4%) пациентов. Из них: среди больных I группы (п=55) за 2-летний период умерло 9 (16,4%) пациентов из них 3 (11,5%) в подгруппе 1а и 6 (16,2%) в подруппе 1Ь. Среди больных II группы (п=55) умерло 10 (25%) пациентов. Для более длительного срока наблюдений и оценке летальности мы применили метод Каплан-Майера. Статистической значимости мы не получили (р=0,56), что видимо связано с маленьким числом наблюдений в исследовании, так как оно частично носило проспективный характер, поэтому в срок до 3 лет наблюдалось уже 32 (57,5%) больных I группы и 23 (57,5%) больных II группы, а в срок до 5 лет - 25 (39,7%) и 11 (27,5%) больных соответственно.

100

I

1

Группа _ I -1

70

65

□_I_I_1_1_._I_1_I_1_I-

0 12 24 38 48 60

Месяцы

Рис.2 Сравнительные отдаленные результаты лечения 2-х групп больных исследовании (р=0,56) - выживаемость больных, срок наблюдения 5 лет

Отмечена тенденция к статистической значимости уровня выживаемости при сравнении результатов лечения у 2-х групп исследования, начиная от срока более 2-х лет и далее.

80 -.

30 суток 6 1 год 2 года месяцев

врени наблюдения

Рис. 3. Частота тромбоза шунтов у больных I группы в зависимости от баллов

путей оттока (р=0,004).

Среди причин смерти являлись кардиальные нарушения (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения ритма), которые имели место в 19 (79,2%) случаях, в 2-х (8,3%) ОНМК и в 3-х (12,5%) случаях от прогрессирования онкологического заболевания.

Для достоверности статистического анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных I группы, мы провели раздельный анализ по больным, в зависимости от состояния дистального русла. На рис. 4 показана оценка сохранения язвенных дефектов в 2-х группах больных за срок до 2-х лет наблюдения.

7й-

Труппа I Труппа И

па^/ь

11,3%" ' „ „'„V ■ - ■

О

30 дней 6 мес 1 год 2 года

ьремя наблюдения

Рис. 4. Сравнение 2-х групп исследования в зависимости от сохранения язвенных дефектов за 2 года наблюдения.

В большинстве случаев (16 из 18) тромбоз зон реконструкции отмечен у больных с артериализацией венозного кровотока голени и стопы. Единственный случай проходимой артериализованной вены отменен у больного в срок наблюдения более 2-х лет, больному одномоментно также была выполнена реваскуляризирующая остеотрепанация. В срок до 2-х лет наблюдения тромбоз артериализованной вены наступил 14 из 18 случаев.

В 8 (44,4%) случаях тромбоз артериализованной вены наступил в срок до 6-ти месяцев, в 4 (22,2%) случаях - в срок до 1-го года наблюдения, и еще в 2-х (5%) случаях -до 2-х лет наблюдения. Из 16 БПШ нами выполнено - 6 с использованием аутовены и 10 с использованием синтетического протеза. Тромбозы в срок до 2-х лет наблюдения отмечены в 11 случаях (68,8%). В срок до 6 месяцев отмечено 2 тромбоза БПШ аутовеной (по одному в подгруппах 1а и 1Ь) и 4 - с использованием синтетического протеза (1 - в подгруппе 1а и 3 - в подгруппе 1Ь). В срок до 1-го года произошло еще 2 тромбоза шунта в подгруппе 1а с использованием аутовены и синтетического протеза. В срок до 2-х лет в подгруппе 1а тромбировалось 2 шунта (аутовена и синтетический протез), и 1 синтетический протез в подгруппе 1Ь. В остальных 2 случаях выявлен тромбоз подвздошно-бедренного шунта, и после выполнения профундопластики у больных до 2-х лет наблюдения. Проходимость шунтов за 2 года наблюдения составила 68,1% в подгруппе 1а и 33,3% больных в подгруппе 1Ь. Непосредственный положительный результат за 2 года

наблюдения (заживление язвенно-некротических дефектов) был получен у 94,7% больных I группы и у 88,8% больных II группы.

На рис. 5 мы оценили данные о сохранности конечностей и выживаемости больных в 2-х группах исследования по методу Каплан-Майера. Через 6 месяцев сохранить конечность удалось у 50 (79,4%) больных в I группе; у 8 пациентов после артериализации венозного кровотока голени и стопы, в одном случае после выполненного БАБШ, в 2-х случаях после БПШ аутовеной ив 1-м случае после подвздошно-бедренного шунтирования. Всем выполнена ампутация на уровне в/з бедра.

Через 2 года положительные результаты лечения (сохранность конечности) отмечены у 44 (69,9%) пациентов I группы. Рецидива явлений критической ишемии в исследуемой группе больных не отмечено. Среди больных I группы при посеве возбудителей в предоперационном периоде в 18 из 20 случаев выполненных ампутаций мы наблюдали в ране микрофлору (9 случаев ассоциаций микробной флоры и 7 случаев -монокультура), при этом при выписке сохранялась флора у 15 больных.

Во II группе в период до 2-х лет отмечено 16 выполненных больших ампутаций (40%), из них 9 (22,5%) в срок до 6 месяцев. В 10 случаях в трофических ранах высевалась микробная флора после проведенного лечения.

Месяцы

Рис. 5. Сохранность конечностей за 5-летний срок наблюдения у больных 2-х групп

исследования (р=0,421)

Критерии эффективности лечения больных I и II групп исследования за 5 лет _наблюдения_

Группа Сохранность конечности Купирование явлений критической ишемии Летальность

I группа, п = 63 44 (69,1%) 44 (69,1%) 13 (20,6%)

II группа, п = 40 16 (40%) 16 (40%) 11(27,5%)

Выводы

1. Реконструктивные операции проводятся больным при условии проходимости хотя бы одной артерии голени, т.е. при баллах оттока в пределах 1-8,5. При отсутствии условий реконструктивной операции и баллах оттока 9-10 выполняется артериализация венозного кровотока стопы, либо непрямая артериальная реконструкция. Противопоказаниями к реваскуляризирующим операциям на сосудах являются сочетайте поражение стопы и голени гнойно-некротическим процессом, наличие у больного необратимой ишемии конечности, выраженные сопутствующие заболевания.

2. Больным с влажной гангреной или флегмоной стопы проводится 3-этапное хирургическое лечение: санация гнойного очага сразу после поступления в стационар, сосудистая реконструкция и закрытие раневого дефекта стопы. Пациенты с сухим некрозом дистальных отделов конечности оперируются в 2 этапа: реваскуляризация и санирующая операция на стопе.

3. Частота выявления ассоциаций, а также качественный и количественный состав микробной флоры в раневом отделяемом напрямую влияют на выраженность и распространенность язвенного дефекта, а также на сроки заживления трофических ран у больных с прямой и непрямой артериальной реконструкцией, а также больных, получавших консервативную терапию. При этом наибольшую значимость имеет состояние дистального русла у указанных больных. Трофические раны заживали быстрее в случае отсутствия флоры в раневом дефекте.

4. При оценке ближайших результатов хирургического лечения через 6 месяцев у 76,9% подгруппы больных с удовлетворительным дистальным руслом удалось добиться полной регенерации трофических расстройств, сохранялась язва у 11,5%, тромбоз шунта - в 15,4% случаев, высокая ампутация выполнена у 7,7% больных, летальность составила 3,8%. В подгруппе больных с неудовлетворительным дистальным руслом через 6 месяцев у 46% больных удалось добиться полной регенерации трофических расстройств, сохранялась язва у 40%. Тромбозы шунтов отмечены в 32% случаев, высокая ампутация выполнена у 27%

больных, летальность составила 8,1%. В группе с непрямой артериальной реконструкцией у 35% больных удалось добиться полной регенерации трофических расстройств, сохранялась язва у 32%. Высокая ампутация через 6 месяцев выполнена у 32,5% больных, летальность составила 5%.

5. В отдаленном послеоперационном периоде (до 2-х лет наблюдения) в группе I, частота купирования явлений критической ишемии и сохранность конечности составила 69,1%, а выживаемость - 79,4%, в группе И конечность удалось сохранить у 40% больных, а критическую ишемию купировать у 33,3%, выживаемость составила 62,5%.

Практические рекомендации:

1. Хирургическая реваскуляризация у больных с КИНК должна выполняться у всех больных независимо от этиологии заболевания и тяжести ишемии нижних конечностей, за исключением тех случаев, когда хирургическое вмешательство противопоказано из-за тяжести сопутствующей патологии.

2. Всем больным с критической ишемией нижних конечностей в стадии язвенно-некротических осложнений предлагается минимум дважды проводить бактериологическое исследование отделяемого трофической раны, с определением чувствительности к антибактериальным средствам и назначение последующей антибактериальной терапии на весь период нахождения в стационаре

3. Рекомендовано добиваться перевода ассоциации микробной флоры в посеве из рапы в монокультуру, либо полностью ликвидировать бактериальную обсемененность в трофическом дефекте у больных с критической ишемией

4. Предстоящее оперативное вмешательство особенно на подколенно-берцовом се™енте, должно выполняться в условиях минимальной тромбогенной опасности. Малый диаметр подколенной и берцовых артерий, диффузные изменения путей оттока создают предпосылки для послеоперационного тромбоза.

5. Снижение резервных возможностей у указанных пациентов прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, требует решения вопроса о выборе вида и объема реконструкции для снижения продолжительности, травматичности и риска операции.

Список печатных работ по теме диссертации 1. Прогнозирование результатов артериальных реконструкций и вероятности прогрессирования атеросклероза на основании уровня плазменных цитокинов. II

Ангиология и сосудистая хирургия стр.146-151, №3, том 16, 2010г. (Соавт. А.В.Гавриденко, Д.А. Воронов)

2. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени.// Анналы хирургии стр.5-8, №3, 2010г. (Соавт. А.В.Гавриленко, А.Э.Котов)

3. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с критической ишемией IV ст. в зависимости от вида хирургического вмешательства и спектра вегетирующей в ране флоры. // Бюллетень НЦСХХ им. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XTV ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Приложение. Стр.69, том 11, №3, май-июнь 2010г. (Соавт. А.В.Гаврилеико, Н.С.Богомолова, А.Э.Котов)

4. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с критической ишемией IV ст. в зависимости от вида хирургического вмешательства.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XVI всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Приложение. Том №11 №6 стр 105 28 ноября - 1 декабря 2010г. (Соавт. А.В.Гавриленко, А.Э.Котов)

5. Тактические ошибки в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий бедра и голени.// «Хирургия», 2011 № 5, с. 10-14 (Соавт. А.В.Гавриленко, А.Э.Котов, Я.Ю. Муравьева, Е.Ю.Аликин)

6. Результаты хирургического лечения больных с критической ишемией в зависимости от состояния и вегетирующей флоры в трофическом дефекте.// Конференция «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии», Санкт-Петербург, 2011. (Соавт. А.В.Гавриленко, А.Э.Котов)

7. Outcome of surgical management in stays IV ischemia dieses of lower limbs depending on bacterial flora in necrotic defect and type of surgical procedures.// Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Vol. 12 (suppl. 1), 2011, p. S 166 (VP-114) Abstracts 60th ESCVS International Congres. (Соавт. A.V. Gavrilenko,A.E.Kotov, S.H. Myo )

8. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижней конечности в зависимости от спектра вегетирующей флоры.// «Хирургия», 2012 №2, с.19-25 (Соавт. А.В.Гавриленко, А.Э.Котов, Я.Ю. Муравьева, А.В.Пивень)

Список сокращений БАБШ - бифуркационное аорто-бедренное шунтирование БПШ - бедренно-подколенное шунтирование ВЩКС - выше щели коленного сустава ДС - дуплексное сканирование КТ — компьютерная томография К ИНК - критическая ишемия нижних конечностей Н1ЦКС — ниже щели коленного сустава ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ПСЭ - поясничная симпатэктомия ПБШ - подвздошно-бедрешюе шунтирование РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация УЗДГ - ультразвуковая допплерография ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей ЭЭ - эндартерэктомия

Подписано в печать:

13.11.2012

Заказ № 7828 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Несмотря на очевидный прогресс сосудистой хирургии в лечении больных с КИНК, эта проблема остается актуальной. По данным Европейского согласительного комитета КИНК встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год [157]. По данным, опубликованным Покровским A.B., Коханом Е.П., Beard J.D., Ouriel К. у 4070% пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Фонтену-Покровскому), которые приводят к длительной потере трудоспособности, снижению качества жизни, и к летальному исходу [58,46,90,144]. В России у 140-150 тысяч больных с КИНК развиваются тяжелые нарушения микроциркуляции, которые приводят к высокой ампутации у 30-40 тыс. человек ежегодно, что является сложно решаемой социальной проблемой, обусловливающей актуальность проблемы ампутаций нижних конечностей при сосудистой патологии [70].

У больных, страдающих сахарным диабетом (СД), КИНК встречается примерно в 5 раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с СД в пожилом возрасте. Особой тяжестью отличаются гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы (СДС), проявления которых варьируются от поверхностных язвенных дефектов до развития гангрены стопы [25,133]. По данным Reiber GE, Santilli JD в США частота развития язвенно-некротических осложнений КИНК у больных СД составляет 1 на 200, что в 40 раз чаще, чем у лиц без СД. Смертность в течение 5-ти лет наблюдения у таких больных по разным данным варьирует от 43 % до 74 % при больших ампутациях [148,153].

Согласно Европейскому (1992) и Российскому (2010) Консенсусам по КИНК оптимальным методом лечения является выполнение последовательных вмешательств - сосудистой реконструкции и санации гнойно-некротического очага [157,69]. Несмотря на это, на сегодняшний день самым распространенным методом лечения КИНК остается высокая ампутация [82,17,96]. Проблема лечения больных с КИНК стала очень актуальной в настоящее время, о чем обсуждалось в многочисленных международных форумах, решения которых сформулированы и рекомендованы к использованию в клинической практике в специальных согласительных документах. Одним из самых значимых из них - это ТАБС I. В нем проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов с КИНК, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо хирургическое лечение было неуспешным, включенных в 10 исследований, опубликованных за 30 лет. В течение этого срока установлено, что 25% больных погибли, 30% выживших перенесли высокую ампутацию, а у 20% продолжала сохраняться КИНК, эффект от комплексного лечения наблюдается у 45% пациентов. Через год купировать КИНК удается у 25% пациентов, умирают от различных причин 25% больных, первичные ампутации выполняются у 30% и сохраняется КИНК у 20% пациентов [157] Летальность при ампутации на уровне бедра колеблется от 10,2 до 49 %. В последующие 5 лет смертность больных возрастает до 70%. Показатели госпитальной летальности при ампутациях ниже коленного сустава составляет 15% [163,114,174,80].

Хирургическая реваскуляризация у больных с исходной КИНК позволяет сохранить конечность в 60% случаев за 5-летний срок наблюдения, а также обеспечивает устойчивую социальную реабилитацию пациентов. При этом консервативное лечение и непрямые методы реваскуляризации конечности при её критической ишемии, в том числе и при дистальном типе поражения артерий эффективны только в 20-25% случаев [23].

Наряду с хирургическими вмешательствами, направленными на дренирование гнойных очагов и удаления некротических тканей не стоит забывать, что одним из важных звеньев комплексного консервативного лечения больных с осложненной формой КИНК является своевременная, адекватная антибактериальная терапия. Сейчас общепризнанным стало положение о полимикробном характере гнойного очага на стопах у больных СД с ассоциацией аэробов и анаэробов. Результаты некоторых бактериологических исследований показывают, что в гнойных очагах на стопе у больных СД присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция в 43,7% случаев, аэробная в 48% случаев, анаэробная - в 1,3% случаев. Сейчас фактически отсутствуют исследования, посвященные взаимосвязи с обнаруженной в трофической ране микрофлоры и результатами хирургического лечения больных с КИНК [101,122,100,95,129,161].

В настоящее время не разработано четкого алгоритма сроков проведения сосудистого и санирующего этапов хирургического лечения, не определены факторы и сроки заживления трофических ран в зависимости от видов возбудителей в очаге инфекции и проведенной антибактериальной терапии, не разработаны четкие временные критерии между реваскуляризирующей операцией и удалением некротизированных тканей в пораженной конечности. Цель работы - улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV ст (стадия язвенно-некротических осложнений) Задачи исследования:

1. Определить оптимальную методику хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени (стадия язвенно-некротических осложнений)

2. Определить оптимальную хирургическую тактику, включающую в себя необходимость и сроки выполнения некрэктомий и малых ампутаций, а также их объем и уровень после артериальной реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени (стадия язвенно-некротических осложнений)

3. Изучить темп и сроки заживления трофических ран в зависимости от видов возбудителей в очаге инфекции и проведенной антибактериальной терапии на фоне проведенного хирургического лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени (стадия язвенно-некротических осложнений)

4. Изучить результаты ближайшего послеоперационного периода у больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени в зависимости от типа хирургического лечения

5. Изучить отдаленные результаты лечения и оценить эффективность хирургического лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени (стадия язвенно-некротических осложнений)

Научная новизна

Впервые оценен спектр микробной флоры в трофических ранах при КИНК. Разработана комплексная тактика лечения больных с КИНК в стадии язвенно-некротических осложнений с использованием методик прямой и непрямой реваскуляризации. Изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения с помощью прямых и непрямых методик хирургической реваскуляризации нижних конечностей в зависимости от изменения микробного спектра до и после оперативного лечения и оценке состояния дистального русла. Оценена динамика спектра микробной флоры в трофических ранах у больных с КИНК IV степени, перенесших реконструктивные вмешательства.

Практическая значимость

На основании анализа ближайших и отдалённых результатов использования различных методик хирургической реваскуляризации нижних конечностей значительно расширились показания к выполнению органосохраняющих хирургических вмешательств. Это позволит в значительной степени сократить численность ампутаций, а в крайне тяжелых случаях - снизить уровень их выполнения у больных с КИНК. В совокупности, эффективность хирургического лечения больных и снижение числа ампутаций нижних конечностей существенно повлияет на уровень инвалидизации населения и снижение материальных затрат на их медицинскую и социальную реабилитацию.

Внедрение результатов работы.

Разработанные показания и методики хирургического лечения больных с КИНК в стадии язвенно-некротических осложнений, обусловленные окклюзионно-стенотическими поражениями артерий аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента внедрены и широко используются в отделении хирургии сосудов РНЦХ РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, изданиях, в которых опубликованы научные данные диссертации.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 81 отечественных и 97 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 45 рисунками и 32 таблицами.

Выводы

1. Реконструктивные операции проводятся больным при условии проходимости хотя бы одной артерии голени, т.е. при баллах оттока в пределах 1-8,5. При отсутствии условий реконструктивной операции и баллах оттока 910 выполняется артериализация венозного кровотока стопы, либо непрямая артериальная реконструкция. Противопоказаниями к реваскуляризирующим операциям на сосудах являются сочетанное поражение стопы и голени гнойнонекротическим процессом, наличие у больного необратимой ишемии конечности, выраженные сопутствующие заболевания.

2. Больным с влажной гангреной или флегмоной стопы проводится 3-этапное хирургическое лечение: санация гнойного очага сразу после поступления в стационар, сосудистая реконструкция и закрытие раневого дефекта стопы. Пациенты с сухим некрозом дистальных отделов конечности оперируются в 2 этапа: реваскуляризация и санирующая операция на стопе.

3. Частота выявления ассоциаций, а также качественный и количественный состав микробной флоры в раневом отделяемом напрямую влияют на выраженность и распространенность язвенного дефекта, а также на сроки заживления трофических ран у больных с прямой и непрямой артериальной реконструкцией, а также больных, получавших консервативную терапию. При этом наибольшую значимость имеет состояние дистального русла у указанных больных. Трофические раны заживали быстрее в случае отсутствия флоры в раневом дефекте.

4. При оценке ближайших результатов хирургического лечения через 6 месяцев у 76,9% подгруппы больных с удовлетворительным дистальным руслом удалось добиться полной регенерации трофических расстройств, сохранялась язва у 11,5%, тромбоз шунта - в 15,4% случаев, высокая ампутация выполнена у 7,7% больных, летальность составила 3,8%. В подгруппе больных с неудовлетворительным дистальным руслом через 6 месяцев у 46% больных удалось добиться полной регенерации трофических расстройств, сохранялась язва у 40%. Тромбозы шунтов отмечены в 32% случаев, высокая ампутация выполнена у 27% больных, летальность составила 8,1%. В группе с непрямой артериальной реконструкцией у 35% больных удалось добиться полной регенерации трофических расстройств, сохранялась язва у 32%. Высокая ампутация через 6 месяцев выполнена у 32,5% больных, летальность составила 5%.

5. В отдаленном послеоперационном периоде (до 2-х лет наблюдения) в группе I, частота купирования явлений критической ишемии и сохранность 120 конечности составила 69,1%, а выживаемость - 79,4%>, в группе II конечность удалось сохранить у 40%> больных, а критическую ишемию купировать у 33,3%, выживаемость составила 62,5%>.

Практические рекомендации:

1. Хирургическая реваскуляризация у больных с КИНК должна выполняться у всех больных независимо от этиологии заболевания и тяжести ишемии нижних конечностей, за исключением тех случаев, когда хирургическое вмешательство противопоказано из-за тяжести сопутствующей патологии.

2. Всем больным с критической ишемией нижних конечностей в стадии язвенно-некротических осложнений предлагается минимум дважды проводить бактериологическое исследование отделяемого трофической раны, с определением чувствительности к антибактериальным средствам и назначение последующей антибактериальной терапии на весь период нахождения в стационаре

3. Рекомендовано добиваться перевода ассоциации микробной флоры в посеве из раны в монокультуру, либо полностью ликвидировать бактериальную обсемененность в трофическом дефекте у больных с критической ишемией

4. Предстоящее оперативное вмешательство особенно на подколенно-берцовом сегменте, должно выполняться в условиях минимальной тромбогенной опасности. Малый диаметр подколенной и берцовых артерий, диффузные изменения путей оттока создают предпосылки для послеоперационного тромбоза.

5. Снижение резервных возможностей у указанных пациентов прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, требует решения вопроса о выборе вида и объема реконструкции для снижения продолжительности, травматичности и риска операции.