Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор объема и сроков хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами

На правах рукописи

Марьяновский Александр Феликсович

ВЫБОР ОБЪЕМА И СРОКОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ

14.00.27. -Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор Н. Д. Ющук)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олег Эммануилович Луцевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Евгеньевич Выренков

доктор медицинских наук, профессор Игорь Юрьевич Яковенко

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится "¿ги^&Л 2005 г. в/^ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ

по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, 10 а

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь^

диссертационного/совета,

доктор медициноких/наук, л

профессор МЛ ^ I Бексолтан Махарбекович Уртаев

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

По данным литературы, 15-18% трудоспособного населения индустриально развитых стран страдает хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, у 10% из них заболевание осложняется развитием трофических язв (Богачев В. Ю., Золотухин И. А., 1996; Савельев В. С, 2001).

Причинами возникновения трофических язв являются нарушения венозного кровообращения, возникающие в результате клапанной недостаточности подкожных, глубоких и перфорантных вен, в результате чего нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия, инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и образованию язв (Кириенко А. И., 1998; Савельев В. С, 2000; Colleridge Smith P. D., 1996).

В настоящее время при хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, выполняются различные виды операций, направленные на коррекцию венозного кровотока, устранение основных патологических причин нарушения трофики кожи - вертикального и горизонтального венозного рефлюксов с последующей кожной пластикой трофических язв (Яблоков Е. Г. и соавт, 1999; Кузнецов Н. А. и соавт., 2000).

Что касается сроков, объема и последовательности выполнения хирургических вмешательств у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной формированием трофических язв, то в литературе единого мнения не существует. Многие авторы (Васютков В. Я., 1999; Кузнецов Н. А., 2000 и др.) считают наиболее целесообразным двухэтапные хирургические вмешательства у таких больных: вначале коррекцию венозного кровотока, а затем выполнение кожной пластики трофических язв, хотя убедительных доказательств преимущества такой тактики не приводят.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами.

2. Дать сравнительную оценку степени местных морфологических изменений в зависимости от выраженности нарушений регионарной микроциркуляции.

3. Изучить изменение состояния регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами в зависимости от сроков и объема выполненного хирургического вмешательства.

4. Изучить характер послеоперационных осложнений у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами в зависимости от сроков и объема выполненных оперативных вмешательств.

5. Обосновать наиболее рациональные сроки и объем корригирующих венозный кровоток и пластических операций у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами.

6. Внедрить разработанную программу лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами в клиническую практику.

Научная новизна полученных результатов.

На основании проведенных функциональных и морфологических исследований в диссертации показано, что изменения регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами коррелируют с данными морфологического исследования тканей, полученных во время операций из зоны максимальной флебогипертензии.

В диссертации показано, что исследование регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии позволяет получить наиболее полные представления о степени

выраженности функциональных нарушений регионарного кровотока, что имеет существенное значение в определении оптимальных сроков и объема корригирующих венозный кровоток и пластических хирургических вмешательств, этапности их выполнения.

Разработана и обоснована схема комплексного хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами, включающая и этап кожной пластики трофических язв. Установлено, что кожная пластика у таких больных, наиболее эффективна после выполнения всего объема корригирующих венозный кровоток операций, способствующих значительному и в короткие сроки улучшению состояния регионарной микроциркуляции.

Практическая значимость полученных результатов.

В диссертации показана высокая диагностическая и прогностическая эффективность комплексного исследования регионарной микроциркуляции, включающего метод лазерной допплеровской флоуметрии, у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами. В работе определены конкретные параметры регионарной микроциркуляции, ориентация на которые, позволяет строить наиболее рациональную схему комплексного одно- или двухэтапного хирургического лечения таких больных с, выполнением как корригирующих венозный кровоток вмешательств, так и кожной пластики. В диссертации разработаны конкретные практические рекомендации. Разработанная схема диагностики и лечения позволила сократить число гнойных послеоперационных осложнений в 4 раза и снизить процент отторжения кожных трансплантатов в 6 раз.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами является объективным критерием степени тяжести патологического процесса.

2. Состояние регионарной микроциркуляции коррелирует с выраженностью морфологических изменений структур тканей в зоне наибольшей флебогипертензии.

3. Информация о состоянии регионарной микроциркуляции при венозных трофических язвах нижних конечностей позволяет выбрать

оптимальную схему оперативного лечения и определить сроки выполнения операций.

4. В работе обоснованы наиболее рациональные сроки и объем корригирующих венозный кровоток и пластических операций у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвам.

5. Выбор оптимального объема и сроков оперативного лечения позволяет сократить число гнойных послеоперационных осложнений и снизить процент отторжения кожных трансплантатов.

6. Разработанная программа лечения приводит к сокращению сроков нетрудоспособности больных и уменьшению послеоперационных осложнений и может быть использована в клинической практике.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностическую практику хирургических отделений ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС и МСЧ №33 г. Москвы, являющихся клиническими базами кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для преподавания студентам Ш-М курсов, интернам и ординаторам на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении», Мытищи, 2004; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, 2004. Диссертация апробирована на совместной научной конференции хирургических кафедр ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ и сотрудников базовых больниц ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС и МСЧ №33, Москва, 2004.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 227

источников, из них 129 работ отечественных авторов и 98 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками.

Материалы и методы исследования

Диссертация основана на анализе результатов хирургического лечения 146 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с наличием трофических язв, которые проходили лечение в период с 2000 г. по 2003 г. на клинических базах кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ, в ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС и МСЧ №33 г. Москвы.

Все 146 больных были разделены на две группы. В I группу включены 64 больных, которым операции по поводу хронической венозной недостаточности нижних конечностей, выполнялись в два этапа. На первом этапе устранялся вертикальный венозный рефлюкс и выполнялась флебэктомия большой подкожной вены на бедре. После первого этапа больным проводилось консервативное лечение по разработанной схеме, и после уменьшения выраженности трофических расстройств, улучшения регионарной микроциркуляции, вторым этапом устраняли горизонтальные венозные рефлюксы, и выполняли аутодермопластику трофических язв. Во II группу вошли 82 больных, которым выполнялись одноэтапные операции, заключавшиеся в одновременном устранении вертикального и горизонтальных венозных рефлюксов и аутодермопластике трофических язв. Обе группы больных по основным клинико-статистическим показателям (пол, возраст, длительность заболевания, характер патологического процесса) сопоставимы.

В процессе выполнения работы мы использовали клиническую классификацию СЕАР (С - clinic, E - etiology, A - anatomy, P -pathophysiology) (1998). В исследование включены только больные хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с наличием трофических язв.

Из общего числа 146 больных 113 (77,4%) составили женщины, 33 (22,6%) - мужчины. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,5.

Больные были в возрасте от 42 до 66 лет. Средний возраст больных I группы составил 53,5±4,6 лет, II группы - 55,6±4,3 лет.

Длительность существования хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных I группы составила 13,4±2,6 лет, у больных II группы - 15,7+2,4 лет, язвенный анамнез соответственно 8,3±1,1 лет и 7,9±1,8 лет.

Наиболее часто больные предъявляли жалобы на боли и наличие отеков голеней (76,6% больных I группы и 68,3% больных II группы; 57,8% и 54,9% соответственно). Индурация кожи выявлялась у всех больных. Жалобы на утомляемость нижних конечностей отмечались у 37,5% и 37,8% у больных I и II групп соответственно. Реже больные предъявляли жалобы на судороги икроножных мышц (10,9% и 10,9% соответственно), локальный зуд кожи голеней (4,4% и 3,7% соответственно), наличие дерматита (9,6% и 10,9% соответственно) и экземы (8,9% и 7,1% соответственно).

У 72,6% больных имелись одиночные язвы, у 27,4% - более одной язвы (до 3), при этом суммарная площадь язв рассчитывалась нами как площадь одного язвенного дефекта.

У всех больных были выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца (у 64,1% больных I группы и 62,2% больных II группы) и гипертоническая болезнь (64,1% и 54,9% соответственно). Реже выявлялись такие заболевания как хронический пиелонефрит (у 12,5% больных I группы и 10,9% больных II группы), бронхиальная астма (7,8% и 8,5% соответственно), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3,8% и 5,9% соответственно), хронический панкреатит (23,4% и 26,8% соответственно).

Все больные подвергались полному клиническому обследованию. Больным выполнялось клиническое и биохимическое исследование крови. Исследовались липидный спектр плазмы (триглицериды, холестерин), содержание общего бежа, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, глюкозы, активность коагуляционной и антикоагуляционной систем крови по стандартным унифицированным методикам.

Исследование и оценка нарушений венозной гемодинамики проводилось в ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС на базе лаборатории инструментальных методов исследования. Применялась мало инвазивная и информативная методика - исследование магистральных вен нижних конечностей с помощью дуплексного сканирования вен нижних конечностей с цветным картированием потоков крови на аппарате SONOLINE VERSA PLUS. SIEMENS

(Германия). Выявлялись расширения вен, венозные рефлюксы, определялись количественные характеристики венозных потоков, несостоятельность клапанного аппарата магистральных и перфорантных вен.

Тепловизионное исследование осуществлялось с использованием тепловизора AGEMA Т-8800 (Швеция). Определялась фоновая температура пораженной конечности, температура по ходу варикозно расширенных вен, разница температур между различными сегментами одной конечности, а также температура на симметричных участках обеих конечностей, на дисплее визуализировалась область язвенного дефекта.

Изучение регионарной микроциркуляции нижних конечностей у больных обеих групп до хирургического лечения проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование выполняли по наружной и внутренней поверхности нижней трети голени, в зоне максимальной флебогипертензии. Контрольное исследование проводили на 7, 21 сутки, через 1, 2, 3 и 6 месяцев после операции, а также в отдаленном послеоперационном периоде, через 1 и 2 года. Использовался компьютеризированный комплекс лазерного анализатора кровотока ЛАКК - 01 ("Лазма", Россия).

Сущность ЛДФ составляет измерение сдвига частоты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся частицах (эритроцитах), что позволяет измерять величину перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема. При ЛДФ получали информацию о состоянии микроциркуляторного русла исследуемой конечности, при этом основными параметрами являлись: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ), среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции (СКО), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ).

Глубина измерения при ЛДФ с использованием стандартного датчика составляет 1-2 мм, превалирующая часть сигнала формируется от венул и капилляров, т. е. с помощью лазерной допплеровской флоуметрии измеряется тканевой кроваток. ЛДФ-сигнал регистрируется от объема ткани около 1 мм3. В этом объеме содержится порядка 200 микрососудов, в которых единовременно находится , •104 эритроцитов. Поэтому ЛДФ-сигнал, характеризует степень перфузии тканей кровью, находящихся в зоне измерения. Ритмические колебания разной частоты и их изменение позволяет

получить информацию о соотношении различных механизмов, определяющих состояние регионарной микроциркуляции.

Морфологическое исследование материала, полученного во время операции в зоне предварительно выполненной лазерной допплеровской флоуметрии по медиальной поверхности нижней трети голени (область максимальной флебогипертензии), выполнено 67 больным на базе патологоанатомической лаборатории Российского Кардиологического комплекса МЗ РФ. Гистологические препараты консультированы ведущим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук С. П. Веселовой.

Исследуемый материал представлял собой участок кожи 0,2-0,5 см, из края разреза кожи. После фиксации материала в течение 24 часов, его заливали в парафин. Срезы толщиной в 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Оценивали морфологическое состояние микроциркуляторного русла и окружающих тканей, извитость капилляров, явления стаза и агрегации элементов крови, степень выраженности гиалиноза и склероза сосудистой стенки.

Планиметрические исследования проводили по методике В. Ф. Хотиняна (1983): на язву накладывали стерильную пленку целлофана, на которой обозначали контуры язвы, а затем определяли площадь дефекта с использованием миллиметровой бумаги по следующей формуле:

8=Ь/4-К-С, где

S - площадь язвы; L - периметр язвы; К - коэффициент регрессии (для ран близких по форме к квадратным - 1,013, для ран с неправильными контурами - 0,62); С - константа (для ран близких по форме к квадратным - 1,29, для ран с неправильными контурами -1,016.

При бактериологическом исследовании оценивался видовой состав микробной флоры у всех больных с учетом степени наличия отдельных видов микробной флоры, а также микробных ассоциаций, определением степени вирулентности и антибиотикорезистентности. Материал забирали бактериологической петлей диаметром 2 мм в количестве 0,005 мл, растирали в I секторе плотной питательной среды «сплошным газоном». Затем петлю прокаливали, наносили 3-4 штриха через I сектор перпендикулярно, тем самым, образуя II сектор. Затем после прокаливания петли наносили 3-4 штриха через II сектор, получая тем самым III сектор. IV сектор получали

и

аналогичным образом. Количественную оценку бактериальной обсемененности производили путем подсчета выросших колоний в секторах с пересчетом на 1 мл экссудата с использованием таблиц С. Д. Воропаева, 3. М. Андреева (1987) по следующей формуле: КОЕ (мл)=232,6,Нкое • 10", где КОЕ - содержание микроорганизмов в 1 мл экссудата; 232,6 -коэффициент для бактериальной петли; Нкое - количество колоний в секторе; 10" - коэффициент сектора: I -102, II -104, III -106, IV -108.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере в среде Windows вариационно-статистическим методом в программе Stat5h. При этом учитывались значения средних арифметических (М), среднеквадратичной ошибки показателей числового ряда По критерию Стьюдента (р) оценивалась значимость отличий средних арифметических в сравниваемых группах при постоянно заданном уровне значимости (р=0,05). В случае, когда эмпирически рассчитанное значение критерия Стьюдента превышало его критическое значение, отличие средних арифметических признавалось значимым.

Лечение больных проводилось комплексное. В период обследования и предоперационной подготовки всем больным рекомендовался режим с возвышенным положением конечности. Больные получали медикаментозное лечение по разработанной схеме, включающее в себя применение венотоников, энтеросорбентов и ингибиторов протеаз (Мясников Г. М., 2003), инфузионной терапии низкомолекулярными декстранами, вазотропных средств и депротеинизированных гемодериватов, нестероидных

противовоспалительных средств, прямых и непрямых антикоагулянтов, системную антибиотикотерапию

Перевязки осуществляли один раз в сутки. Местное воздействие на трофические язвы включало туалет язвенной поверхности растворами антисептиков, ультразвуковую обработку, лазерное облучение, ультрафиолетовое облучение и озонирование язвы, применялись аппликации иммобилизованного на текстильном носителе дезоксирибонуклеата натрия (Синьков А. А., 2002). В зависимости от фазы воспалительного процесса накладывали повязку с ферментными препаратами, либо с антибактериальными растворимыми мазями на основе полиэтиленгликоля.

С целью эластической компрессии применялась техника формирования многослойного эластического бандажа. Использовалась ватно-марлевая повязка (первый слой), бинт низкой степени растяжимости или лечебный компрессионный трикотаж фирмы «SIGVARIS» III класса (компрессия 35-45 мм рт. ст.) - второй слой и третий слой - бинт средней степени растяжимости.

Продолжительность консервативного этапа лечения и предоперационной подготовки составляла 17,6±2,3 суток.

После консервативной терапии выполнялась хирургическая коррекция венозного кровотока и аутодермопластика трофических язв. Больным I группы (n=64) операции проводилась в два этапа. На первом этапе устраняли вертикальный венозный рефлюкс путем ликвидации сафено-феморального и сафено-поплитеального (при его несостоятельности) соустий и выполняли флебэктомию большой подкожной вены до верхней трети голени. После выполненных операций первого этапа больным проводилась консервативная терапия по разработанной схеме (назначались флеботонические препараты, энтеральные сорбенты, эластическая компрессия и местное лечение трофических язв).

Через 3-4 месяца вторым этапом устранялись горизонтальные венозные рефлюксы и выполнялась аутодермопластика трофических язв. Горизонтальные рефлюксы устраняли методом эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен. 56 больным операции выполнены совместно с доцентом кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ кандидатом медицинских наук Э. А. Галлямовым с помощью оригинального набора инструментов фирмы «Медфармсервис» (Казань, Россия). Разрез для введения тубуса длиной 2-3 см производили в верхней трети голени на уровне бугристости большеберцовой кости по задневнутренней поверхности на 2-3 см дорсальнее линии Линтона. Рассеченную кожу, подкожную клетчатку и фасцию тупым путем отслаивали от подлежащих мышц. Затем производили выделение и коагуляцию несостоятельных перфорантых вен. Возникавшее в редких случаях кровотечение останавливали электоркоагуляционно. Ревизию субфасциального пространства проводили непосредственно под зоной трофических язв. Особенностью разработанной методики с использованием модифицированного инструмента «БРЮСАН» являлась возможность омывать оптику без извлечения тубуса из субфасциального пространства, что позволяло повысить скорость, качество и

прецизионность операции. Несостоятельные подкожные вены на голени удаляли из отдельных разрезов по Нарату. После хирургической обработки краев и дна трофических язв производили аутодермопластику перфорированным свободным расщепленным кожным лоскутом толщиной 5-6 микрон. Для взятия трансплантата использовали дерматом. Кожный лоскут помещали на язвенный дефект и фиксировали его к краям язвы отдельными узловыми полисорбными швами на атравматичной игле. После этого накладывали тугую давящую бинтовую повязку.

Больным II группы (n=82) выполнялись одноэтапные операции по описанным выше методикам, заключавшиеся в одновременном устранении вертикального и горизонтальных венозных рефлюксов путем комбинированной флебэктомии и эндоскопической диссекции перфорантных вен и аутодермопластики трофических язв с использованием дерматома.

Результаты собственных исследований При сравнительном анализе результатов исследования больных, которым операции выполнялись в два этапа (I группа - n=64) и больных, которым выполнялись одноэтапные операции (II группа -n=82) были получены следующие результаты.

При планиметрическом исследовании размеров трофических язв до начала лечения достоверных различий между группами выявлено не было (11,4±2,3 см2 у больных I группы и 12,7±4,1 см2 у больных II группы, р>0,05). При бактериологическом исследовании обсемененности язвенных дефектов у больных обеих групп выявлялась ассоциативная микрофлора. Причем Pseudomonas aerugenosa обнаружена в 50% у больных I группы и 48,3% у больных II группы, Staphylococcus aureus - в 42,9% и 44,7% соответственно, Staphylococcus epidermidis - в 35,7% и 38,2% соответственно, Escherichia coli в 14,3% и 14,9% соответственно, Proteus vulgaris - в 14,3% и 13,6% соответственно и Klebsielle oxyfoca - в 7,1% и 9,2% соответственно. При этом достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05). До начала лечения уровень бактериальной обсеменности трофических язв на 1 г ткани достоверно не различался у больных обеих групп (156,9М09±48Д2-109 у больных I группы и 276,37-109±62,4И0\ у больных II группы, р>0,05).

С целью оценки состояния венозной гемодинамики, степени выраженности ее нарушений всем больным обеих групп до операции

выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. У всех больных выявлялась недостаточность остального клапана большой подкожной вены. При исследовании перфорантных вен у всех больных обеих групп выявлялась их клапанная недостаточность на голени, у 21 больного (34,1%) I группы и у 28 больных (32,8%) II группы выявлялась клапанная недостаточность перфорантных вен на бедре. Глубокие вены были проходимы у всех больных.

Тепловизионное исследование до операции проведено 84 больным: 38 больным I группы и 46 больным - II группы. У больных обеих групп имела место тенденция к повышению фоновой температуры конечности (35,4±0,5°С у больных I группы и 34,8±0,2°С у больных II группы), увеличению разницы температур между зоной наибольших трофических изменений (уровень медиальной лодыжки) и верхней третью голени (5,9±0,5°С и 4,7±0)6°С соответственно) и наличие выраженной гипотермии в области трофически измененных тканей (29,5±0,3°С и 30,1±0,7°С соответственно), однако достоверных различий в уровне данных термопрофиля между группами выявлено не было (р>0,05).

Всем больным до хирургического вмешательства (п=146) проведено исследование регионарной микроциркуляции при помощи лазерной допплеровской флоуметрии в зоне максимальной флебогипертензии. Все параметры ЛДФ в обеих группах отличались от нормальных, что являлось свидетельством нарушения микроциркуляции в зоне исследования. Достоверной разницы в степени выраженности нарушений регионарной микроциркуляции у больных обеих групп при этом не было выявлено: (ПМ (красный канал (КК)): 1,3±0,3 перф. ед. у больных I группы и 1,4±0,2 перф. ед. у больных II группы; ПМ (инфракрасный канал (ИКК)): 6,4±0,,2перф. ед. и 6,4±0,4 перф. ед. соответственно; СКО (КК): 0,14+0,03 перф. ед. и 0,13+0,03 перф. ед. соответственно; СКО (ИКК): 0,18+0,05 перф. ед. и 0,16+0,03 перф. ед. соответственно; ИЭМ (КК): 0,64+0,02 перф. ед. и 0,61+0,04 перф. ед. соответственно; ИЭМ (ИКК): 0,63+0,01 перф. ед. и0,66+0,03перф. ед. соответственно, р>0,05).

Таким образом, отсутствие достоверных различий в результатах обследования больных I и II групп до операции позволило считать их сопоставимыми, что дало возможность сравнивать результаты лечения больных обеих групп.

После проведенного консервативного лечения больным I группы первым этапом проводилось устранение вертикального венозного рефлюкса. После первого этапа операций всем больным проводилось планиметрическое исследование размеров трофических язв. Перед вторым этапом оперативного лечения размеры язв уменьшались до 6,9±2,4 см2, тогда как перед первым этапом их размеры составляли 8,7±1,7см2.

Бактериальная обсемененность трофических язв на 1 г ткани перед вторым этапом операций снижалась до уровня 269,37-102±52,69-Ю2, в то время как перед первым этапом обсемененность их составляла 462,36-10б±71,67* 106 на 1 г ткани.

Через 1 месяц после первого этапа 38 больным I группы повторно выполнено тепловизионное исследование. У больных имела место тенденция к снижению фоновой температуры конечности (35,4±0,5°С и 33,9±0,8°С соответственно), уменьшению разницы температур между зоной наибольших трофических изменений (уровень медиальной лодыжки) и верхней третью голени (5,3±0,5°С и 2,7±0,4°С соответственно) и уменьшение выраженности гипотермии в области трофически измененных тканей (30,1±0,7°С и 31,2±0,4°С соответственно), что свидетельствовало об улучшении регионарной микроциркуляции.

На 7 сутки, через 1, 2 и 3 месяца всем больным этой группы с целью оценки состояния регионарной микроциркуляции проводилось повторное исследование методом лазерной допплеровской флоуметрии (таблица 1).

Из таблицы видно, что на 7 сутки после первого этапа операций у всех больных наступило ухудшение параметров микроциркуляции, по сравнению с показателями до операции. Следует полагать, что выявленные изменения явились результатом операционной травмы и развивавшегося послеоперационного отека, усугублявшего ишемию тканей. Через 1 месяц после первого этапа оперативного лечения у больных I группы было констатировано улучшение параметров микроциркуляции. Через 2 и 3 месяца после первого этапа операции эти параметры, по сравнению с предшествующими исследованиями, также улучшались.

Результаты ЛДФ-исследования у больных I группы до и после первого этапа оперативного лечения

Таблица 1.

7 сутки 1 месяц 2 месяца 3 месяца

До после после после после

Показа- операции опера- операци операции операции

тели (п=64) ции и (п=64) (п=64)

(п=64) (п=64)

ПМ,

перф. ед.

КК 1,3+0,3 1,1+0,3 1,6+0,4 2,3+0,3 2,3+0,5

ИКК 6,4+0,2 6,8+0,2 5,4+0,2 4,7+0,5 4,5+0,3

СКО,

перф. ед.

КК 0,14+0,03 0,11+0,02 0,17+0,04 0,20+0,03 0,22+0,02

ИКК 0,18+0,05 0,13+0,02 0,17+0,03 0,26+0,01 0,29+0,02

ИЭМ,

перф. ед.

КК 0,64+0,02 0,46+0,02 0,72+0,05 0,89+0,05 0,95+0,04

ИКК 0,63+0,01 0,52+0,04 0,75+0,03 0,86+0,04 0,91+0,03

р<0,05 - по сравнению с началом лечения

После первого этапа хирургического лечения больные I группы выписывались на амбулаторное лечение с рекомендацией ношения эластического многослойного бандажа, приема поливалентных флеботоников, и энтеросорбентов по предложенной схеме. Для местного воздействия на трофическую язву применялись повязки с дезоксирибонуклеатом натрия, ферментными препаратами и антисептиками.

Все 64 больных I группы после выписки из стационара обследовались амбулаторно 1 раз в месяц. Через 2 месяца у 12 больных (18,8%) отмечено улучшение параметров микроциркуляции до цифр, близких к нормальным показателям: ПМ (КК): 2,3±0,5 перф. ед. и 2,2+0,9 перф. ед. соответственно; ПМ (ИКК): 4,5+0,3 перф. ед. и 3.7+0,9 перф. ед. соответственно; СКО (КК): 0,22+0,02 перф. ед. и 0,27+0,06 перф. ед. соответственно; СКО (ИКК): 0,29+0,02 перф. ед. и 0,36+0,05 перф. ед. соответственно; ИЭМ (КК): 0,95+0,04 перф. ед. и 1,00 перф. ед. соответственно; ИЭМ (ИКК): 0,91+0,03 перф. ед. и 1,00 перф. ед. соответственно, р<0,05. У 43 больных (67,2%) исследуемые

параметры микроциркуляции улучшались до этих же цифр через 3 месяца после первой операции, у 9 больных (14,0%) - через 4 месяца после первого этапа оперативного лечения. Полученные показатели коррелировали с клиническими данными. Отмечалось исчезновение дерматита, экземы в области трофических язв, уменьшение отека голеней, явлений липодерматосклероза и гиперпигментации кожи голеней, уменьшение размеров язв. У 13 больных (20,3%) язвы зажили. Однако сохранялись жалобы на боли в области икроножных мышц, утомляемость нижних конечностей, локальный зуд в области голеней, судороги икроножных мышц.

Проведенные исследования показали, что второй этап оперативного лечения у 52 больных (81,2%) - лигирование несостоятельных перфорантных вен и кожная пластика трофических язв - представлялся наиболее целесообразным в сроки не ранее, чем через 3 месяца после первого этапа операций, когда наступало улучшение показателей регионарной микроциркуляции. Улучшение регионарной гемодинамики наступало вследствие ликвидации вертикального венозного рефлюкса и консервативной терапии по разработанной схеме.

В раннем послеоперационном периоде из 64 больных I группы у 5 (7,8%), выявлено нагноение раны, у 59 (92,2%) нагноений ран не было. У всех больных отмечено приживление кожных трансплантатов.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки до 2 лет у 55 больных (85,9%) I группы. У 1 больного (1,6%) выявлено рецидивирование трофической язвы через 1,5 года. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей у больного выявлена недостаточность перфорантной вены в проекции язвы. После перевязки перфорантной вены язва зажила, рецидива нет.

После консервативной терапии по разработанной схеме всем больным II группы (п=82) выполнены одноэтапные хирургические вмешательства: устранение вертикального и горизонтальных венозных рефлюксов и аутодермопластика трофических язв.

У всех этих больных, как и у больных I группы, после операций проводилось исследование бактериальной обсемененности пересаженных кожных трансплантатов на 1 г ткани. Обсемененность составляла 172,74-101 ±25,18-Ю1 на 1 г ткани, в то время как перед оперативным лечением обсемененность трофических язв была 378,37-102±39,04-102 на 1 г ткани.

Через 3 месяца после операций 46 больным II группы повторно выполнено тепловизионное исследование. После одноэтапных операций у больных имела место тенденция к снижению фоновой температуры конечности (34,6±0,2°С и 33,1±0,7°С соответственно), уменьшению разницы температур между зоной наибольших трофических изменений (уровень медиальной лодыжки) и верхней третью голени (5,1±0,6°С и 1,4±0,2°С соответственно) и уменьшение выраженности гипотермии в области трофически измененных тканей (29,5±0,3°С и 31,7±0,3°С соответственно), что свидетельствовало об улучшении регионарной микроциркуляции.

Выполнялось исследование регионарной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии до операции, а также на 7 сутки, через 3 и 6 месяцев, через 1 и 2 года после операции (таблица 2).

Проведенное исследование показало, что на 7 сутки после одноэтапных операций отмечалось некоторое ухудшение параметров микроциркуляции, у всех больных сохранялись признаки застоя в венулярном звене микроциркуляции, повышенная активность вазомоторных элементов.

Как видно из таблицы в послеоперационном периоде (через 3 и 6 месяцев) выявленные параметры регионарной микроциркуляции, хотя и отличались от нормальных значений, однако были достоверно выше таковых до операции, что свидетельствовало об улучшении микроциркуляции в зоне трофических расстройств. Через 1 и 2 года после операции отмечено дальнейшее улучшение параметров микроциркуляции.

Улучшение параметров микроциркуляции у больных II группы, по данным ЛДФ, коррелировало с клиническими данными: в отдаленном послеоперационном периоде больных не беспокоили боли, отсутствовали отеки голеней, не было судорог и зуда, уменьшались явления липодерматосклероза, и гиперпигментации, кожа становилась более мягкой, исчезали явления дерматита и экземы.

Из 82 больных II группы у 12 (14,7%) выявлено нагноение послеоперационных ран. У 58 больных (70,7%) отмечено приживление пересаженных кожных трансплантатов, у 24 больных (29,3%) наступило частичное отторжение пересаженных кожных трансплантатов.

Результаты лазерной допплеровской флоуметрии до и после одноэтапных операций у больных II группы

Таблица 2.

7 сутки Через 3 Через 6 Через 1 Через 2

До после месяца месяцев год года

Показа- опера- опера- после после после после

тели ции ции опера- опера- опера- опера-

(П=82) (П=82) ции ции ции ции

(П=55) (П=45) (П=27) (П=21)

ПМ,

перф.

ед.

КК 1,6+0,3 1,3+0,2 2,1+0,4 2,8+0,3 2,7+0,2 2,7+0,2

ИКК 5,9+0,2 6,3±0,5 5,0+0,3 4,8+0,4 4,6+0,3 4,7+0,3

СКО,

перф.

ед.

КК 0,17+0,03 0,13+0,04 0,22+0,03 0,22+0,01 0,25+0,01 0,28+0,04

ИКК 0,22+0,05 0,19+0,02 0,31+0,05 0,33+0,03 0,35+0,04 0,36+0,02

ИЭМ,

перф.

ед.

КК 0,72+0,02 0,66+0,04 0,86+0,05 0,87+0,04 0,92+0,05 0,95+0,03

ИКК 0,68+0,01 0,65+0,03 0,82+0,04 0,87+0,03 0,93+0,02 0,93+0,02

р<0,05 - по сравнению с началом лечения

Учитывая наличие у больных II группы высокого процента ранних послеоперационных осложнений, заключавшихся в нагноении ран и отторжении пересаженных кожных лоскутов, нами был проведен анализ результатов обследования больных, у которых отмечено приживление кожных трансплантатов (п=58), и больных, у которых произошло отторжение пересаженных кожных лоскутов (п=24).

При сравнении результатов планиметрического исследования выявлено, что у больных, у которых отмечено приживление трансплантатов, размер язвенного дефекта перед операцией был меньше, чем у больных, у которых впоследствии произошло

отторжение трансплантатов (7,4±1,7 см2 и 11,8±2,8 см2 соответственно, р<0,05).

До операции уровень бактериальной обсеменности трофических язв на 1 г ткани у больных, у которых трансплантаты прижились, был достоверно ниже, чем у больных, у которых произошло отторжение пересаженных трансплантатов (148,27-Ю2 ±62,93-Ю2 и 263,67-10б±82,62-Ю6 соответственно, р<0,05).

У больных с отторжением трансплантатов при тепловизионном исследовании до операции имела место более выраженная тенденция к повышению фоновой температуры конечности, чем у больных с приживлением трансплантатов (34,9±0,2°С и 34,2±0,2°С соответственно) и увеличению разницы температур между зоной наибольших трофических изменений (уровень медиальной лодыжки) и верхней третью голени (5,4±0,4°С и 4,3±0,5°С соответственно). Также для больных этой категории было характерно наличие более выраженной гипотермии в области трофически измененных тканей (29,9±0,3°С и 30,7±0,6°С соответственно).

При сравнении результатов лазерной допплеровской флоуметрии получены следующие результаты (таблица 3).

Сравнение результатов лазерной допплеровской флоуметрии до хирургического вмешательства у больных II группы с приживлением и отторжением пересаженных кожных трансплантатов

Таблица 3.

Приживление Отторжение

Параметры ЛДФ трансплантатов трансплантатов

(П=58) (П=24)

ПМ, перф. ед.

КК 1,6±0,3 1,1+0,2

ИКК 5,9+0,2 6,8+0,5

СКО, перф. ед.

КК 0,17+0,03 0,11+0,03

ИКК 0,22+0,05 0,15+0,04

ИЭМ,перф. ед.

КК 0,72+0,02 0,56+0,06

ИКК 0,68+0,01 0,58+0,02

р<0,05 - при сравнении обеих групп

Как видно из таблицы 3, нарушение регионарной микроциркуляции у больных II группы с отторжением пересаженных трансплантатов было достоверно более выраженным, чем у больных с приживлением трансплантатов (ПМ (КК): 1,1±0,2 перф. ед. и 1,6±0,3 перф. ед. соответственно; ПМ (ИКК): 6,8±0,5 перф. ед. и 5.9±0,2 перф. ед. соответственно, р<0,05).

При морфологическом исследовании биоптатов кожи, взятых из зоны максимальной флебогипертензии, у больных II группы с показателем микроциркуляции выше 1,6 перф. ед. (п=58) в прекапиллярах определялась гипертрофия мышечного слоя, вены были извиты, имели змеевидную форму. Выявлен распространенный спазм прекапилляров. Мелкие венулы были с резко расширенным просветом, периваскулярным склерозом, просветы их были заполнены тромботическими массами. Вокруг вен определялись паравазальные лимфоидные инфильтраты, формировавшие муфты. Отмечались субэпидермальный отек гомогенного типа, дистрофия эпидермиса.

По данным ультразвукового исследования магистрального кровотока вен нижних конечностей отмечено, что из 58 больных II группы с приживлением пересаженных трансплантатов у 49 (84,5%) до операции выявлялась клапанная недостаточность большой подкожной вены на голени и клапанная недостаточность перфорантных вен голени, у 9 (15,5%) - клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре и недостаточность перфорантных вен на бедре и на голени.

У больных II группы с показателем микроциркуляции ниже 1,6 перф. ед. (п=24) морфологическое исследование биоптатов кожи позволило выявить более выраженные нарушения: чередование спазма и расширения прекапилляров, определялись практически обескровленные участки капиллярной сети, тогда как на соседних участках капилляры были расширены и переполнены кровью. Просвет посткапилляров и венул был резко расширен (на отдельных участках в 5 раз по отношению к норме), отмечалось их полнокровие, по ходу венул имели место явления диапедезных кровоизлияний, лимфоидные инфильтраты, которые также формировали муфты. Наблюдались явления интравазальной агрегации форменных элементов крови с секвестрацией плазмы (сладж-феномен), образование микротромбов, распространяющихся с посткапилляров

на венулы, вены были с гиалинизированными стенками, отмечалась атрофия эпидермиса.

При ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей из 24 больных II группы, у которых произошло отторжение трансплантатов, у 19 (73,1%) до операции выявлялась клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре и клапанная недостаточность перфорантных вен на бедре и на голени, у 5 (26,9%) - клапанная недостаточность большой подкожной вены на голени и недостаточность перфорантных вен голени.

Таким образом, исследование состояния регионарной микроциркуляции и состояния клапанного аппарата магистральных вен нижних конечностей до оперативного вмешательства позволило определить критерии, способствующие выбору оптимальной схемы предстоящего хирургического лечения у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами.

У больных, при ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей которых до операции определяется клапанная недостаточность большой подкожной вены на голени и недостаточность перфорантных вен на голени, а при ЛДФ-исследовании показатель микроциркуляции составляет более 1,6 перф. ед., наиболее целесообразным представляется выполнение одноэтапных операций. Так, из 82 пациентов II группы, у больных, при ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей которых до операции выявлялась клапанная недостаточность большой подкожной вены на голени и недостаточность перфорантных вен на голени и показатель микроциркуляции составлял более 1,6 перф. ед., только у 4 (4,9%) больных произошло отторжение кожных трансплантатов, у 3 (3,7%) больных выявлено нагноение ран.

Из 82 пациентов II группы, которым были выполнены одноэтапные операции, но при обследовании, которых до операции показатель микроциркуляции был менее 1,6 перф. ед. и при ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей определялась клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре и недостаточность перфорантных вен на бедре и голени, у 24 (29,3%) отмечено отторжение пересаженных кожных трансплантатов, у 12 (14,7%) были выявлены гнойные осложнения. Полученные результаты свидетельствует о более глубоких нарушениях

регионарной микроциркуляции у этих больных. При выполнении им одноэтапных операций имеется высокий риск развития гнойных послеоперационных осложнений и отторжения пересаженных кожных трансплантатов. Оперативные вмешательства таким больным предпочтительнее выполнять в два этапа. На первом этапе целесообразны ликвидация преобладающего вертикального венозного рефлюкса и флебэктомия большой подкожной вены на бедре. После такой операции больным назначается курс консервативной терапии по разработанной методике. При констатации улучшения регионарной микроциркуляции, уменьшении выраженности клинических проявлений трофических расстройств, когда риск развития послеоперационных осложнений значительно уменьшается, выполняется второй этап хирургического лечения -устранение горизонтальных венозных рефлюксов и кожная пластика трофических язв.

Таким образом, выбор оптимальных показателей к выполнению одноэтапного хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами позволило снизить процент отторжения пересаженных кожных трансплантатов с 29,3% до 4,9% и уменьшить число гнойных осложнений с 14,7% до 3,7%.

Из общего числа 82 больных II группы отдаленные результаты в сроки до 2 лет прослежены у 75 (91,5%) больных. Через 1,5 года у 2 больных (2,4%) отмечен рецидив трофической язвы. При дуплексном сканировании вен выявлена недостаточность перфорантных вен в проекции язвы у обоих больных. После лигирования перфорантных вен язвы зажили, рецидивов нет.

Таким образом, проведенные исследования показали, что состояние регионарной микроциркуляции является объективным критерием оценки степени тяжести патологического процесса у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами и соответствует морфологическим изменениям структуры тканей в зоне наибольшей флебогипертензии. При показателе микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, превышающем 1,6 перф. ед., выявлении клапанной недостаточности большой подкожной вены на голени и перфорантных вен на голени наиболее целесообразно выполнение одноэтапных операций. При выявлении клапанной недостаточности большой подкожной вены на бедре, сочетающейся с

недостаточностью перфорантных вен на бедре и голени, и показателе микроциркуляции менее 1,6 перф. ед., по нашему мнению, показано проведение двухэтапных оперативных вмешательств. Оптимальным сроком выполнения второго этапа операций при двухэтапных оперативных вмешательствах следует считать 3-4 месяца после первой операции, в зависимости от состояния регионарной микроциркуляции. Выполнение операций с учетом состояния регионарной микроциркуляции позволило существенно снизить процент отторжения кожных трансплантатов и уменьшить число послеоперационных гнойных осложнений.

Выводы.

1.Объективным критерием степени тяжести патологического процесса при венозных трофических язвах нижних конечностей является состояние регионарной микроциркуляции, показатели которой, как свидетельствуют проведенные исследования, коррелируют с морфологическими изменениями структур тканей в зоне наибольшей флебогипертензии.

2.Информация о состоянии регионарной микроциркуляции при венозных трофических язвах нижних конечностей имеет важное значение для выбора оптимальной схемы хирургического лечения больных и сроков выполнения операций.

3.Проведенные исследования показали, что при выявлении клапанной недостаточности большой подкожной вены на голени, сочетающейся с недостаточностью перфорантных вен только на голени и показателе микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, больше 1,6 перф. ед., прогностически эффективной является одномоментная коррекция венозного кровотока с кожной пластикой трофических язв.

4.Установлено, что при выявлении клапанной недостаточности большой подкожной вены на бедре, сочетающейся с недостаточностью перфорантных вен на бедре и голени и показателе микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, меньше 1,6 перф. ед., прогностически более эффективным является двухэтапное хирургическое лечение: коррекция вертикального венозного рефлюкса и флебэктомия большой подкожной вены на бедре, как первый этап операции, с последующей диссекцией несостоятельных перфорантных вен и кожной пластикой трофических язв (второй этап).

5.Выбор схемы хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами на основании комплексного исследования с учетом состояния регионарной микроциркуляции позволил снизить процент отторжения кожных трансплантатов с 29,3% до 4,9% и уменьшить число гнойных осложнений с 14,7% до 3,7%.

6.При установлении целесообразности двухэтапного хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами важное значение между этапами имеет предложенный комплекс консервативных лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию регионарной микроциркуляции, который следует проводить под контролем лазерной допплеровской флоуметрии с оптимальными сроками до 3-4 месяцев.

Практические рекомендации.

В план обследования больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами с целью выбора наиболее рациональной схемы хирургического лечения таких больных необходимо включение таких методов исследования регионарной микроциркуляции и венозной гемодинамики, как метод лазерной допплеровской флоуметрии и метод ультразвукового дуплексного сканирования вен, позволяющие объективно оценивать степень расстройства регионарной микроциркуляции и клапанной недостаточности магистральных и перфорантных вен.

Больным хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами при показателе микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, больше 1,6 перф. ед. целесообразно выполнение одноэтапных операций, заключающихся в лигировании сафено-феморального и сафено-поплитеального (при его несостоятельности) соустий, диссекции несостоятельных перфорантных вен, а также выполнении кожной пластики трофических язв. При показателе микроциркуляции меньше 1,6 перф. ед. наиболее рационально выполнение двухэтапных оперативных вмешательств: на первом этапе лигирование сафено-феморального и сафено-поплитеального (при его несостоятельности) соустий и выполнение флебэктомии большой подкожной вены на бедре. После улучшения регионарной микроциркуляции и уменьшения выраженности трофических расстройств на фоне проводимой консервативной терапии целесообразно выполнение

второго этапа операции: диссекции несостоятельных перфорантных вен и кожной пластики трофических язв.

При проведении двухэтапных хирургических вмешательств второй этап следует выполнять не ранее, чем через 3-4 месяца после устранения вертикального венозного рефлюкса, когда наступает существенное улучшение регионарной микроциркуляции в области трофических расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Загородное А. Е., Марьяновский А. Ф., Чеботарев А. Н. Восстановительная консервативная терапия у больных, оперированных по поводу хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Сборник научных трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - 2003. - С. 49-50.

2. Загородное А. Е., Марьяновский А. Ф., Чеботарев А. Н. Динамика и прогностическое значение изменений регионарной микроциркуляции после хирургической коррекции хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Сборник научных трудов «Новое в реконструктивной хирургии». - Москва, 2004. - С. 244-246.

3. Марьяновский А. Ф., Иванов В. В., Загородное А. Е. Хирургическая тактика лечения трофических язв нижних конечностей венозной этиологии на основе состояния кожной микроциркуляции в зоне трофических расстройств. // Сборник научных трудов «Новое в реконструктивной хирургии». - Москва, 2004. -С.278-279.

4. Луцевич Э. В., Марьяновский А. Ф., Ибрагимов Г. Н. Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью при открытой трофической язве. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы гнойной хирургии». -Видное, 2004.-С. 89-92.

5. Луцевич Э. В., Марьяновский А. Ф., Ибрагимов Г. Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью при открытой трофической язве. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы гнойной хирургии». - Видное, 2004. - С. 92-95.

6. Марьяновский А. Ф., Тугаринов А. И., Загородное А. Е., Коленов С. А. Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью при открытой трофической язве с применением одномоментной кожной пластики с учетом степени выраженности нарушений микроциркуляции. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» - Мытищи, 2004.- С. 132-135.

7. Тугаринов А. И., Марьяновский А. Ф., Овчаров С. Э., Загородное А. Е. Сроки выполнения кожной пластики после хирургической коррекции венозной недостаточности у больных с открытой трофической язвой на основании данных лазерной допплеровской флоуметрии. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» -Мытищи, 2004.-С. 139-141.

Заказ № 343. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

11 '

Актуальность темы. Трофические язвы являются наиболее частыми осложнениями хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. По данным литературы, 15-18% трудоспособного населения индустриально развитых стран страдает хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, у 10% из них заболевание осложняется развитием трофических язв (11, 29, 98, 145, 215). Парадоксальность ситуации заключается в том, что несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН частота трофических язв в популяции является своеобразной константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет (22, 42, 54, 91, 143, 193). Так, только в Российской Федерации 3 миллиона человек страдают трофическими язвами, обусловленными хронической венозной недостаточностью (96, 129). Можно с уверенностью говорить о том, что лечение трофических язв остается важнейшей медико-социальной проблемой современного общества (97, 152).

Причинами возникновения трофических язв являются нарушения венозного кровообращения, возникающие в результате клапанной недостаточности подкожных, глубоких и перфорантных вен, в результате чего нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия, инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и образованию язв (24, 25, 39, 43, 57, 92, 96, 126, 147).

Венозные трофические язвы являются серьезной медико-социальной проблемой. Трофическую язву невозможно вылечить каким-либо одним, пусть и очень эффективным методом. Только комплексное лечение, сочетающее современные хирургические и терапевтические технологии, направленное на коррекцию различных звеньев патогенеза трофических язв, является залогом успеха (22, 91, 224).

Для успешного лечения трофических язв венозной этиологии необходимым условием является устранение основных патологических причин нарушения трофики кожи - вертикального и горизонтального венозного рефлюксов, что практически достигается ликвидацией сафено-феморального и сафено-поплитеального (при его несостоятельности) соустий и лигированием несостоятельных перфорантных вен (58, 75, 97, 98, 129, 144).

В настоящее время больным хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами выполняются различные виды операций, направленные на коррекцию венозного кровотока с последующей кожной пластикой трофических язв. Что касается сроков, объема и последовательности выполнения хирургических вмешательств, то в литературе единого мнения не существует. Многие авторы (Васютков В. Я., 1999; Кузнецов Н. А., 2000 и др.) считают наиболее целесообразным двухэтапные хирургические вмешательства у таких больных: вначале коррекцию венозного кровотока, а затем выполнение кожной пластики трофических язв, хотя убедительных доказательств преимущества такой тактики не приводят.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами.

Задачи исследования: 1. Изучить состояние регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами.

2. Дать сравнительную оценку степени местных морфологических изменений в зависимости от выраженности нарушений регионарной микроциркуляции.

3. Изучить изменение состояния регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами в зависимости от сроков и объема выполненного хирургического вмешательства.

4. Изучить характер послеоперационных осложнений у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами в зависимости от сроков и объема выполненных оперативных вмешательств.

5. Обосновать наиболее рациональные сроки и объем корригирующих венозный кровоток и пластических операций у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами.

6. Внедрить разработанную программу лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами в клиническую практику.

Научная новизна.

На основании проведенных функциональных и морфологических исследований в диссертации показано, что изменения регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами коррелируют с данными морфологического исследования тканей, полученных во время операций из зоны максимальной флебогипертензии.

В диссертации показано, что исследование регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии позволяет получить наиболее полные представления о степени выраженности функциональных нарушений регионарного кровотока, что имеет существенное значение в определении оптимальных сроков и объема корригирующих венозный кровоток и пластических хирургических вмешательств, этапности их выполнения.

Разработана и обоснована схема комплексного хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами, включающая и этап кожной пластики трофических язв. Установлено, что кожная пластика у таких больных, наиболее эффективна после выполнения всего объема корригирующих венозный кровоток операций, способствующих значительному и в короткие сроки улучшению состояния регионарной микроциркуляции.

Практическая ценность.

В диссертации показана высокая диагностическая и прогностическая эффективность комплексного исследования регионарной микроциркуляции, включающего метод лазерной допплеровской флоуметрии, у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами. В работе определены конкретные параметры регионарной микроциркуляции, ориентация на которые позволяет строить наиболее рациональную схему комплексного одно- или двухэтапного хирургического лечения таких больных с выполнением как корригирующих венозный кроваток вмешательств, так и кожной пластики. В диссертации разработаны конкретные практические рекомендации. Разработанная схема диагностики и лечения позволила сократить число гнойных послеоперационных осложнений в 4 раза и снизить процент отторжения кожных трансплантатов в 6 раз.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Состояние регионарной микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами является объективным критерием степени тяжести патологического процесса.

2. Состояние регионарной микроциркуляции коррелирует с выраженностью морфологических изменений структур тканей в зоне наибольшей флебогипертензии.

3. Информация о состоянии регионарной микроциркуляции при венозных трофических язвах нижних конечностей позволяет выбрать оптимальную схему оперативного лечения и определить сроки выполнения операций.

4. В работе обоснованы наиболее рациональные сроки и объем корригирующих венозный кровоток и пластических операций.

5. Выбор оптимального объема и сроков оперативного лечения позволяет сократить число гнойных послеоперационных осложнений и снизить процент отторжения кожных трансплантатов.

6. Разработанная программа лечения приводит к сокращению сроков нетрудоспособности больных и уменьшению послеоперационных осложнений и может быть использована в клинической практике.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении», Мытищи, 2004; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, 2004. Диссертация апробирована на совместной научной конференции хирургических кафедр ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ и сотрудников базовых больниц ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС и МСЧ №33, Москва, 2004.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 227 источников, из них 129 работ отечественных авторов и 98 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками.

Выводы

1. Объективным критерием степени тяжести патологического процесса при венозных трофических язвах нижних конечностей является состояние регионарной микроциркуляции, показатели которой, как свидетельствуют проведенные исследования, коррелируют с морфологическими изменениями структур тканей в зоне наибольшей флебогипертензии.

2. Информация о состоянии регионарной микроциркуляции при венозных трофических язвах нижних конечностей имеет важное значение для выбора оптимальной схемы хирургического лечения больных и сроков выполнения операций.

3. Проведенные исследования показали, что при выявлении клапанной недостаточности большой подкожной вены на голени, сочетающейся с недостаточностью перфорантных вен только на голени и показателе микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, больше 1,6 перф. ед., прогностически эффективной является одномоментная коррекция венозного кровотока с кожной пластикой трофических язв.

4. Установлено, что при выявлении клапанной недостаточности большой подкожной вены на бедре, сочетающейся с недостаточностью перфорантных вен на бедре и голени и показателе микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, меньше 1,6 перф. ед., прогностически более эффективным является двухэтапное хирургическое лечение: коррекция вертикального венозного рефлюкса и флебэктомия большой подкожной вены на бедре, как первый этап операции, с последующей диссекцией несостоятельных перфорантных вен и кожной пластикой трофических язв (второй этап).

5. Выбор схемы хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами на основании комплексного исследования с учетом состояния регионарной микроциркуляции позволил снизить процент отторжения кожных трансплантатов с 29,3% до 4,9% и уменьшить число гнойных осложнений с 14,7% до 3,7%.

6. При установлении целесообразности двухэтапного хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами важное значение между этапами имеет предложенный комплекс консервативных лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию регионарной микроциркуляции, который следует проводить под контролем лазерной допплеровской флоуметрии с оптимальными сроками до 3-4 месяцев.

Практические рекомендации

В план обследования больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами с целью выбора наиболее рациональной схемы хирургического лечения таких больных необходимо включение таких методов исследования регионарной микроциркуляции и венозной гемодинамики, как метод лазерной допплеровской флоуметрии и метод ультразвукового дуплексного сканирования вен, позволяющие объективно оценивать степень расстройства регионарной микроциркуляции и клапанной недостаточности магистральных и перфорантных вен.

Больным хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими язвами при показателе микроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, больше 1,6 перф. ед. целесообразно выполнение одноэтапных операций, заключающихся в лигировании сафено-феморального и сафено-поплитеального (при его несостоятельности) соустий, диссекции несостоятельных перфорантных вен, а также выполнении кожной пластики трофических язв. При показателе микроциркуляции меньше 1,6 перф. ед. наиболее рационально выполнение двухэтапных оперативных вмешательств: на первом этапе лигирование сафено-феморального и сафено-поплитеального (при его несостоятельности) соустий и выполнение флебэктомии большой подкожной вены на бедре. После улучшения регионарной микроциркуляции и уменьшения выраженности трофических расстройств на фоне проводимой консервативной терапии целесообразно выполнение второго этапа операции: диссекции несостоятельных перфорантных вен и кожной пластики трофических язв.

При проведении двухэтапных хирургических вмешательств второй этап следует выполнять не ранее, чем через 3-4 месяца после устранения вертикального венозного рефлюкса, когда наступает существенное улучшение регионарной микроциркуляции в области трофических расстройств.