Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Тактические особенности длительной респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста с тяжелыми травмами

На правах рукописи

НЕДОМОЛКИН Сергей Викторович

ТАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011

005006111

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Гаврилин Сергей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Корячкин Виктор Анатольевич доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович

Ведущая организация - Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского»

РАМН

Защита состоится «_» декабря 2011 года в 13 часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема старости приобретает всё большую актуальность. В мире происходит беспрецедентное изменение демографической структуры, то есть увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. Учёные считают, что и в дальнейшем этот процесс будет прогрессировать. По прогнозам ООН численность людей старше 65 лет к 2050 году увеличится до почти 2 миллиардов человек, а их доля, как ожидается, должна увеличиться с 10 до 21 процента (Hetzel L., 2001).

Наряду со старением населения отмечается и увеличение количества политравмы в «гериатрическом секторе». Травматическая болезнь в старшей возрастной группе характеризуется более частыми неблагоприятными исходами (Дерябин И.И., 1987). При количестве 12,5% от всего населения планеты доля пациентов старше 65-ти лет в летальных исходах от травм составляет 25%. Травматизм занимает шестое место среди причин смерти у людей преклонного возраста (Epstein С., 2002).

Летальность среди больных старшей возрастной группы в отделении реанимации составляет 25% и даже выше при наличии тяжёлой сопутствующей патологии (Nierman D., et al. 2001). С ростом пожилого контингента в ОРИТ растёт необходимость и в длительной механической вентиляции (Chelluri L., 2001; Behrendt С., 2000). Противоречивы данные о взаимосвязи «преклонный возраст» - результаты длительной вентиляции. Согласно одним данным, эти пациенты нуждаются в такой же продолжительности ИВЛ, как и молодые, и имеют сопоставимую внутрибольничную летальность (Ely Е., 1999). В других работах пожилой и старческий возраст рассматривают как независимый предиктор летального исхода, и что внутрибольничная летальность от пневмонии увеличивается с возрастом (Ziliberberg М., 1998). Есть сообщения о том, что пациенты старше 65 лет чаще подвержены риску развития ОРДС (Chelluri L., 2001). За счет этого пациенты старшего возраста требуют более длительной респираторной поддержки, интенсивной терапии и имеют большую летальность, причём летальность увеличивалась пропорционально возрасту (Ely Е., 1999).

Таким образом, актуальность рассматриваемой темы обусловлена особенностями клинического течения травматической болезни, в частности по-стгравматической дыхательной недостаточности у пострадавших пожилого и старческого возраста, необходимостью достижения положительных результатов лечения пострадавших данной категории, социальной и экономической значимостью.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших пожилого и старческого возраста путем оптимизации тактики респираторной поддержки на основе изучения особенностей патогенеза посттравматической острой дыхательной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности нарушений системы внешнего дыхания у пострадавших старшей возрастной группы, существенно влияющих на течение травматической болезни.

2. Уточнить показания к длительной респираторной поддержке у пациентов с тяжелыми травмами пожилого и старческого возраста.

3. Разработать рекомендации по методике проведения длительной респираторной поддержки у пострадавших старшей возрастной группы.

4. Разработать рекомендации по показаниям к трахеостомии и срокам ее выполнения при длительной респираторной поддержке у пострадавших старшей возрастной категории.

5. Изучить влияние оптимизированной тактики респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста на течение травматической болезни.

Научная новизна. На основании результатов клинического исследования, проведенного с позиций комплексного подхода к оценке состояния газообмена, гемодинамики, тяжести состояния и тяжести полученных повреждений у пострадавших пожилого и старческого возраста с тяжёлой механической травмой, объективизирована тактика проведения длительной респираторной поддержки у этой категории пациентов.

Установлено, что объективизация тактики длительной респираторной поддержки у этих пострадавших позволила как уменьшить число осложнений, связанных с ней, так и снизить летальность в целом.

Практическая значимость работы. Результаты исследования показали необходимость особого подхода при проведении длительной респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой. Полученные данные свидетельствуют о большой клинической эффективности такого подхода при лечении этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Вне зависимости от характера травмы и тяжести повреждений у пострадавших пожилого и старческого возраста респираторная поддержка изначально должна проводиться в режимах с контролем по давлению.

2. Снижение степени респираторной поддержки (перевод в режим вспомогательной вентиляции легких) у пострадавших пожилого и старческого возраста необходимо начинать как можно раньше, для более раннего её прекращения.

3. Значительная часть пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой нуждается в ранней (не позднее 48 часов) трахеостомии при наличии объективных показаний для её выполнения.

Реализация и апробация. Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Результаты доложены и обсуждены на 497 заседании общества анестезиологов-реаниматологов г.Санкт-Петербурга, X съезде анестезиологов и реаниматологов (2006 г.), V съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (2009 г.), XI, XII съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов (2008,2010гг.). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены, статически обработаны и проанализированы автором лично.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала с методами исследования, полученные результаты, их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 146 страницах, содержит 23 рисунка и 30 таблиц. Список литературы состоит из 196 источников, в том числе 123 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведённой работы исследовано 188 пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами, которые находились на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 20022011 годах.

В базу данных были включены пациенты трёх групп. Исследовательскую группу (основная) составили 51 пациент, обследование их проводилось проспективно (в период с января 2006 года по январь 2011 года) - группа № 1. В основную группу были включены пострадавшие пожилого и старческого возраста (65 лет и старше).

Ретроспективно проанализированы пострадавшие, которые были разбиты на две группы. Одна из них - это пострадавшие среднего возраста (88 пациентов) - группа № 2, вторая - пострадавшие пожилого и старческого возраста (49 пациентов) - группа № 3. Оценка двух последних групп проводилась на основании архивных историй болезни и включала пациентов, которые находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники в период с сентября 2002 года по январь 2006 года.

Таблица 1

Характеристика групп

Группы №1 №2 №3

Обще количество пострадавших 51 88 49

Женщины 28 42 27

Мужчины 23 46 22

Тяжесть повреждения, баллы ВПХ-П 11,8±3,7 12Д±4,9 12,2±4,3

Тяжесть состояния при поступлении, баллы ВПХ-СП 31,3±8,2 35,3 ±9,1 32,8±8,7

Основным критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у них острой дыхательной недостаточности на фоне политравмы, что потребовало проведения длительной респираторной поддержки.

Пациенты всех трёх групп имели тяжёлую сочетанную механическую травму (преимущественно автотравму и кататравму).

Формирование основной и контрольных групп пациентов проводилось с учетом тяжести повреждения и тяжести состояния при поступлении в клинику. Оценку тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших в приёмно-диагностическом отделении проводили на основании объективной балльной оценки с использованием шкал ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП (Гуманенко Е.К., 1992). Индексы тяжести повреждения и тяжести состояния в контрольных и в основной группах оказались практически одинаковыми. Статистически значимых различий между данными показателями, а также между возрастом пострадавших старшей возрастной категории не было (р>0,05), что отражено в табл. 1.

У всех пострадавших были диагностированы сочетанные повреждения двух и более анатомических областей тела.

Неотложная терапия на догоспитальном этапе в основном заключалась в катетеризации периферических и/или центральных вен, проведении инфузион-ной терапии, введении анальгетиков и седативных препаратов.

При поступлении в клинику в приёмно-диагностическом отделении всем пострадавшим проводили диагностику полученных повреждений и определяли степень нарушения гемодинамики и газообмена.

При оценке степени выраженности дыхательной недостаточности использовалась классификация острой дыхательной недостаточности (ОДН) по степени тяжести, разработанная В.Л. Кассилем (2004). У большинства пострадавших в основной и контрольных группах отмечалась ОДН I и II степени.

Важным моментом было выявление острой кровопотери и степени ее выраженности, что является одним из факторов запуска процесса развития дыхательной недостаточности у пострадавших. Ориентировочную величину кровопотери определяли по удельной плотности крови гравиметрическим методом Ван-Слайка - Барашкова, а также в зависимости от характера и локализации повреждений. Величина кровопотери составила 1,3±0,2 л в массиве № 2; 1,3±0,2 массиве № 3 и 1,2±0,2 л - в основном массиве (р>0,05).

В противошоковой операционной выполнялись неотложные и срочные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, предупреждение развития висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений, синдрома жировой эмболии.

Начало респираторной поддержки осуществлялось или непосредственно в момент поступления в операционную (если ИВЛ проводилась на догоспитальном этапе, или при выраженной дыхательной недостаточности), либо после принятия решения об оперативном вмешательстве. Механическая вентиляция легких в операционной проводилась аппаратом «Servo I» в режиме CMV VC (контролируемая механическая вентиляция с контролем по объёму) в обеих контрольных группах и в режиме CMV РС (контролируемая механическая вентиляция с контролем по давлению) аппаратом Servoventilator-ЗОО в основной группе. Адекватность проводимой респираторной поддержки оценивалась по концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, показателям сатурации крови, показателям газового состава крови. До начала ИВЛ всем пострадавшим проводили инсуфляцию кислорода через лицевую маску.

Пациентам с аспирацией крови или желудочного содержимого в трахеоб-ронхиальное дерево интраоперационно выполнялась лечебно-диагностическая фибробронхоскопия.

В качестве анестезиологического пособия для всех пострадавших основной и контрольных групп использовали внутривенную анестезию с применением ИВЛ. В качестве анестетиков применялись кетамин, натрия оксибутират, бензодиазепины.

Послеоперационная интенсивная терапия у пострадавших была направлена на адекватную коррекцию регионарного кровообращения и микроциркуляции, профилактику развития инфекционных осложнений и синдрома жировой эмболии. Она включала в себя инфузионно-трансфузионную, кардиотроп-ную, антибактериальную терапию, средства для улучшения кровоснабжения и метаболизма, мембраностабилизаторы. Для адекватного обезболивания использовались наркотические анальгетики (трамадол, бупранал), нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, ксефокам), проводилась продленная ретроплевральная или эпидуральная аналгезии (лидокаин, маркаин, фента-нил).

Для проведения ИВЛ в палатах интенсивной терапии использовались аппараты: «Puritan Bennett 840», «Servo ventilator 300»,« «Servo I».

Кроме вышеуказанных методов объективной балльной оценки тяжести состояния и тяжести повреждения методы исследования включали в себя мониторинг жизненно важных функций в операционных и палатах интенсивной терапии, контроль динамики лабораторных показателей.

Контроль за показателями гемодинамики, газообмена, биомеханики дыхания и кислотно-основного состояния осуществлялся по единому протоколу.

Измерения в основной группе проводились при поступлении и затем ежедневно на протяжении семи суток (сроки развития вентиляторассоциированных осложнений).

Значения показателей ЧСС, АД, ЦВД, ЭКГ непрерывно регистрировали с помощью мониторинговых систем «Simens SC 9000XL» и «Simens SC 7000XL». Величину насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови (Sa02) оценивали неинвазивным спектрофотометрическим методом с помощью пуль-соксиметров, встроенных в вышеуказанные мониторные системы. Этот метод также позволял определять частоту пульса по пульсовой волне, регистрируемой датчиком на пальце пациента. Пульсоксиметрия осуществлялась постоянно.

Содержание С02 в конечной порции выдыхаемого воздуха (PetC02) измеряли методом капнографии с помощью мониторинговых систем.

Показатели центральной гемодинамики (сердечный индекс, ударный индекс, УИ, объем внеклеточной жидкости) определяли методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко (прибор «Диамант»). Эти данные использовали при сравнении с пострадавшими контрольных групп.

Кроме того, многим пострадавшим основной группы осуществляли мониторинг показателей центральной гемодинамики и дыхания с помощью системы PULSION PiCCOplus.

Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, показатели кислотно-основного состояния определяли прибором «Synthesis 45».

Для оценки оксигенации тканей организма изучались показатели индекса доставки кислорода (Ю02), индекса потребления кислорода (iV02) и коэффициента экстракции (КЭ).

Для оценки вентиляционно-перфузионных нарушений рассчитывали показатели альвеолярного мертвого пространства (АМП) и венозного шунта.

В динамике рассчитывался интегральный показатель состояния системы внешнего дыхания — индекс оксигенации (Pa02/Fi02).

Кроме того, проводился мониторинг биохимических показателей и показателей «красной» крови.

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм» и пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows 6.0.

Математико-статистическая обработка включала:

- математико-статистическое описание объекта исследования (выборочной совокупности);

- оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных;

- изучения связей между признаками.

В диссертации количественные переменные в таблицах и тексте представлены в виде М (среднее) ± ш (стандартная ошибка среднего). Значимыми различиями считали результаты, при которых значение критерия соответствовало условию р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы выяснялась специфика дыхательной недостаточности, а также влияние аппаратной поддержки дыхания на газообмен, гемодинамику и течение травматической болезни в целом у пострадавших пожилого и старческого возраста.

Для этого сравнивали показатели внешнего дыхания и гемодинамики пострадавших двух групп - группы № 2 («средний возраст») и группы № 3 («пожилой и старческий возраст»).

Пострадавшие обеих групп были сравнимы по тяжести полученных повреждений, а также по тяжести состояния при поступлении (табл. 1).

Показания для проведения длительной вентиляции лёгких в обеих группах были основаны на практических рекомендациях, разработанных на кафедре военно-полевой хирургии (Мешаков Д.П., 2005).

Всем пострадавшим проводилась «традиционная» респираторная поддержка, которая заключалась в проведении контролируемой механической вентиляции лёгких с контролем по объёму, начинавшейся при поступлении. При достижении компенсации показателей внешнего дыхания и гемодинамики у пострадавших уменьшали степень аппаратной поддержки путём перевода в режим синхронизированной перемежающейся вентиляции (с контролем аппаратных вдохов по объему) с поддержкой давлением, а затем в режим поддержки давлением.

При поступлении более выраженная гипоксия была присуща пострадавшим старшей возрастной группы. Это проявлялось худшими показателями внешнего дыхания, центральной гемодинамики и, как следствие, более выраженной депрессией доставки кислорода к тканям. На фоне нормального потребления кислорода тканями (за счет усиления экстракции) был усилен и анаэробный энергетический путь (повышенное содержание лактата), больше выраженный у пострадавших старшей возрастной группы (табл. 2).

Таблица 2

Средние величины (М±т) показателей внешнего дыхания, центральной гемодинамики, доставки и потребления кислорода при поступлении

Показатели Группа № 2, п=88 Группа № 3, п=49

Индекс оксигенации 265,7±7,6* 224,3±8,7*

Шунт (венозная примесь), % 5,03±0,28* 6,82±0,41*

АМП, % 14,2±1,6* 26,3±3,2*

мл-мин'-м"2 402,2±18,5* 279,1±26,3*

¡У02, млмин'м2 175,0±15,2 129,1±12,3

Сердечный индекс, л мин '-м"2 2,75±0,12* 2,03±0,11*

Ударный индекс, мл-м'2 31,2±1,4* 20,3±2,1*

Лактат крови, ммоль/л 3,40±0,21* 4,59±0,17*

Примечание: * - наличие статистически значимых различий между группами, р<0,05

В дальнейшем, по мере проведения респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии, проводилось динамическое наблюдение за показателями гемодинамики и внешнего дыхания в обеих группах (табл. 3,4).

Динамика показателей (М±т) состояния системы внешнего дыхания у пострадавших среднего возраста (группа № 2, п=88), пожилого и старческого возраста (группа № 3, п=49)

Показатели Группы Сутки

1 2 3 4 5 6 7

Тяжесть состояния, баллы шкалы ВПХ-СС 2 53,5 ±1,7* 52,3 ±1,6* 52,3 ±1,4* 53,4 ±2,3* 52,1 ±2,1* 50,1 ±2,8* 50,2 ±1,7*

3 59,8 ±1,2* 58,5 ±1,1* 59,4 ±1,3* 63,2 ±1,6* 67,3 ±2,1* 68,3 ±1,9* 66,1 ±1,3*

Состояние системы внешнего дыхания, баллы ВПХ-СС 2 10,5 ±0,6* 10,8 ±0,8* 10,4 ±0,7* 9,8 ±1,2* 8,7 ±0,6* 7,6 ±0,7* 6,3 ±0,9*

3 16,2 ±0,7* 17,2 ±0,8* 17,5 ±1,1* 17,9 ±1,1* 18,3 ±0,7* 16,8 ±0,8* 14,1 ±1,3*

Индекс оксигенации 2 253 ±10 275 ±12* 284 ±12* 288 ±11* 291,6 ±14* 300 ±10* 313 ±13*

3 226 ±12 224 ±10* 222 ±11* 218 ±10* 218 ±13* 228 ±11* 240 ±13*

Шунт (венозная примесь), % 2 7,1 ±0,6 7,9 ±0,8* 8,0 ±1,1* 8,6 ±0,9* 7,9 ±1,1* 6,9 ±0,7* 6,8 ±0,6*

3 9,9 ±0,8 12,3 ±1,2* 13,0 ±1,3* 13,7 ±1,2* 14,6 ±0,9* 14,8 ±0,7* 12,6 ±1,8*

Альвеолярное мёртвое пространство, % 2 14 ±1,2* 10,8 ±1,1* 11,3 ±1,2* 11,1 ±1,0 10,2 ±1,3* 7,4 ±1,3* 7,9 ±1,3*

3 21,6 ±2,1* 15,9 ±1,4* 16,7 ±1,2* 15,3 ±1,3 16,3 ±1,5* 16,7 ±1,2* 14,2 ±0,9*

Растяжимость, мл/см вод.ст. 2 53,7 ±3,9 58,3 ±3,8 54,3 ±2,7* 53,6 ±2,5* 58,3 ±1,9* 61,7 ±2,1* 65,3 ±2,7*

3 49,4 ±3,9 54,4 ±4,3 42,3 ±2,7* 42,8 ±2,1* 42,1 ±2,8* 45,8 ±1,9* 49,6 ±2,4*

Примечание: * - наличие статистически значимых различий между группами, р<0,05

Из выше приведенной таблицы видно, что более тяжёлые нарушения внешнего дыхания у пациентов старшей возрастной категории были связаны с более выраженными вентиляционно-перфузионными нарушениями (худшие показатели АМП и венозного шунта).

Динамика показателей (М±т) центральной гемодинамики, доставки и потребления кислорода у пострадавших среднего возраста (группа № 2, п=88), пожилого и старческого возраста (группа № 3, п=49)

Показатели Группы Сутки

1 2 3 4 5 6 7

Тяжесть состояния, баллы шкалы ВПХ-СС 2 53,5 ±1,7* 52,3 ±1,6* 52,3 ±1,4* 53,4 ±2,3* 52,1 ±2,1* 50,1 ±2,8* 50,2 ±1,7*

3 59,8 ±1,2* 58,5 ±1,1* 59,4 ±1,3* 63,2 ±1,6* 67,3 ±2,1* 68,3 ±1,9* 66,1 ±1,3*

Состояние системы гемодинамики, баллы ВПХ-СС 2 12,1 ±0,8* 10,9 ±1,1* 10,8 ±0,9* 10,2 ±1,0* 9,8 ±0,9* 9,8 ±0,8 9,6 ±0,7*

3 16,1 ±1,1* 15,9 ±1,2* 14,8 ±0,8* 14,2 ±0,9* 14,6 ±1,2* 13,1 ±1,7 12,8 ±0,8*

Сердечный индекс, л-мин'-м"2 2 2,5 ±0,1* 2,3 ±0,2* 2,4 ±0,1* 2,5 ±0,2* 2,6 ±0,2* 2,6 ±0,2* 2,8 ±0,1*

3 1,9 ±0,1* 1,6 ±0,1* 1,6 ±0,2* 1,3 ±0,1* 1,4 ±0,2* 1,6 ±0,2* 1,8 ±0,2

Ударный индекс, мл м 2 25,3 ±1,5 24,8 ±1,3* 27,3 ±2,1* 28,9 ±2,2* 30,6 ±2,9* 29,6 ±2,7* 28,9 ±1,4*

3 21,1 ±1,2 18,6 ±1,6* 17,9 ±1,8* 14,2 ±1,4* 15,6 ±2,4* 19,7 ±2,1* 22,2 ±1,6*

Лактат крови, ммоль/л 2 3,4 ±0,2* 2,5 ±0,1* 1,8 ±0,2* 1,9 ±0,2* 1,6 ±0,3* 1,5 ±0,1* 1,5 ±0,1*

3 4,3 ±0,1* 3,5 ±0,2* 3,8 ±0,2* 3,2 ±0,2* 3,6 ±0,1* 3,5 ±0,2* 2,1 ±0,1*

Индекс доставки кислорода, мл-мин'м"2 2 332 ±17* 354 ±19* 389 ±12* 440 ±19* 481 ±18* 521 ±14* 522 ±17*

3 176 ±21* 183 ±14* 183 ±13* 140 ±20* 170 ±13* 183 ±12* 197 ±17*

Индекс потребления кислорода, мл-мин"1-м"2 2 137 ±11* 141 ±10* 149 ±8* 160 ±8* 163 ±13* 169 ±9* 176 ±10*

3 81 ±10* 83 ±7* 73 ±6* 68 ±4* 78 ±6* 83 ±11* 86 ±9*

Примечание: * - наличие статистически значимых различий между группами, р<0,05

Показатели центральной гемодинамики (сердечный и ударный индекс) были снижены в обеих группах, соответственно значимо больше в старшей, начиная с момента поступления. Затем в группе № 2, начиная с третьих суток, по-

казатель сердечного индекса начинал нормализоваться (сроки перевода в режим вспомогательной вентиляции лёгких). У пострадавших группы № 3 показатель сердечного индекса несколько снижался в течение проведения контролируемой механической вентиляции. Начиная с шестых, а в большей мере с седьмых суток этот показатель повышался.

Таким образом, особенностью дыхательной недостаточности у пострадавших старшей возрастной категории являются более значимо выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, что проявляется как более высоким уровнем альвеолярного мертвого пространства, так и высоким уровнем шунта (венозной примеси в артериальной крови).

Кроме того, длительная контролируемая механическая вентиляция в группе № 3 не приводила к улучшению показателей центральной гемодинамики и, в связи с этим, увеличению доставки кислорода к тканям.

Течение травматической болезни у пострадавших старшей возрастной категории сопровождалось большим количеством инфекционных и неинфекционных осложнений, в первую очередь со стороны внешнего дыхания и системы

гемодинамики (табл. 5).

Таблица 5

Развившиеся осложнения в ретроспективных группах

Осложнения Абс.ч./%

группа № 2, п=88 группа № 3, п=49

Трахеобронхит 33/37,5 40/81,6

Пневмония 28/31,8 37/75,5

Тяжёлый сепсис 30/34,1 23 / 46,9

Плеврит 24/27,3 27/55,1

СОПЛ 20/22,7 14/28,6

Застойная сердечная недостаточность 5/5,7 17/34,7

Острый коронарный синдром 6/6,8 15/30,6

Пострадавшие данной категории требовали большей продолжительности респираторной поддержки, при этом летальность при сравнимой тяжести повреждений в данной категории была больше почти в три раза (табл. 6).

Все эти особенности у пострадавших старшей возрастной категории привели к более тяжёлому течению травматической болезни (рис. 1).

Из данных, представленных на рис.1, следует, что в течение травматической болезни тяжесть состояния у пострадавших группы № 3 (пожилой и стар-

ческий возраст) была значительно большей (р<0,05), чем у пациентов груп № 2 (средний возраст).

Таблица 6

Длительность лечения и летальность у пострадавших ретроспективных групп

Показатели Группа № 2, п=88 Группа № 3, п=49

Длительность лечения в ОРИТ, сут.; М±ш 8,2±1,7 12,5±2,1

Длительность респираторной поддержки, часы; М±т 147,5±14,7* 249,6±21,3*

Длительность механической контролируемой вентиляции, часы; М±т 56,8±10,2* 112,2±10,3*

Летальность, абс.ч./,% 24/27,2 37/75,5

Примечание: * - наличие статистически значимых различий между группами, р<0,05

Рис. 1 Динамика тяжести состояния (баллы шкалы ВПХ-СС)

Таким образом, вышеизложенное позволяет выделить следующие особенности посттравматической острой дыхательной недостаточности у пациентов старшей возрастной группы:

- Посттравматическая ОДН у пострадавших пожилого и старческого возраста требует более длительной аппаратной поддержки внешнего ды-

хания, что сопровождается большей частотой развития жизнеугрожающих легочных осложнений.

- Паренхиматозный характер постгравматической ОДН у пациентов группы № 3 отличался преимущественно более выраженными вентиля-ционно-перфузионными нарушениями, которые усугублялись на фоне проведения механической ИВЛ с контролем по объёму.

На втором этапе сравнивались две группы пострадавших старшего возрастного контингента. Ретроспективная группа (группа № 3) - это пострадавшие, поступившие в клинику в 2002 - 2006 г.г. Им проводилась «традиционная» респираторная поддержка, описанная выше. Проспективная группа (группа № 1) - пострадавшие пожилого и старческого возраста, поступившие в клинику с тяжёлой сочетанной травмой в 2006 - 2011 г.г. Показания для проведения длительной вентиляции лёгких в данной группе также были основаны на практических рекомендациях (Мешаков Д.П., 2005). Однако они подверглись некоторой коррекции.

Показания к длительной вентиляции в проспективной группе:

1. Тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале ВПХ-П (МТ) 2 и более балла.

2. Тяжесть повреждения груди 4 и более балла - шкала ВПХ-П

(МТ).

3. Тяжесть травмы живота 4 и более балла - шкала ВПХ-П (МТ).

4. Индекс оксигенации менее 220.

5. Неврологический дефицит, сохраняющийся в течение первых суток после травмы без медикаментозной седации (уровень сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) -11 и менее баллов).

Четвёртое показание было изменено на основании «возрастной гипоксе-мии» (ЬасЬтапп В., 1992), в связи с тем, что в группе № 3 все пострадавшие, которым проводилась длительная респираторная поддержка (без других показаний), имели ИО менее 220. Последнее показание основано на том, что в ретроспективной группе № 3 все пострадавшие старшей возрастной категории, чей уровень сознания при поступлении был не более 11 баллов по шкале ком Глазго (независимо от факта черепно-мозговой травмы), нуждались в респираторной поддержки более 24-х часов.

В основной группе пострадавшим старшей возрастной категории проводилась длительная респираторная поддержка с учетом специфики течения у них дыхательной недостаточности, которая была упомянута выше.

При этом произошла коррекция в выборе режима контролируемой механической вентиляции лёгких, в определении срока перевода в режим вспомогательной вентиляции, в сроке трахеостомии при наличии объективных показаний к её выполнению.

В отличие от применявшегося режима ИВЛ с контролем по объёму в ретроспективных группах, основная группа начинала вентилироваться в режиме с контролем по давлению, в связи с возрастными особенностями внешнего дыхания (вентиляционно-перфузионные нарушения) по сравнению с пострадавшими среднего возраста, что было выяснено на первом этапе работы.

Снижение степени аппаратной поддержки (перевод на вспомогательную вентиляцию лёгких) было решено проводить раньше, чем в группе № 3, т.е. при «традиционной» вентиляции, в связи с тем, что изменение режима вентиляции с искусственной на вспомогательную практически всегда сопровождается увеличением преднагрузки, снижением давления в лёгочной артерии и лёгочного сосудистого сопротивлении. Таким образом, уменьшается негативное влияние аппаратной респираторной поддержки на гемодинамику (Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Тавваих О. е1 а!., 2002). При этом сохраняется активность дыхательных мышц, лучше вентилируются задне-базальные отделы лёгких вследствие сокращения диафрагмы, меньше вероятность ателектазирования, соответственно менее выражены вентиляционно-перфузионные нарушения.

Таким образом, у пострадавших основной группы при поступлении респираторную поддержку начинали с контролируемой механической вентиляции лёгких с контролем по давлению. После стабилизации состояния (выведение из шока, окончание острого периода травматической болезни) и достижения показателей субкомпенсации газообмена и гемодинамики, пострадавшие переводились в режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (с контролем аппаратных вдохов по давлению) с поддержкой давлением, с последующим переводом в режим поддержки давлением.

Особое внимание было уделено определению показаний и оптимальных сроков выполнения трахеостомии в основной группе.

Это было проведено на основании анализа течения травматической болезни у пострадавших группы № 3, которым была выполнена трахеостомия.

В результате было выяснено, что среди пострадавших, находящихся на аппаратной респираторной поддержке более трёх суток, не было ни одной удачной попытки экстубации.

Из 49 пострадавших ретроспективной группы трахеостомия была выполнена у 30 пациентов.

При рассмотрении показателей, которые имели значение в группе № 3 при определении показаний к выполнению трахеостомии, оказалось, что это степень дыхательной недостаточности, тяжесть травмы по шкале ВПХ-П, и в частности тяжесть травмы головы и груди по этой же шкале, степень угнетения сознания в течение первых суток, а так же индекс резерва компенсаторных возможностей.

Трахеостомия в ретроспективной группе выполнялась в основном по факту развития инфекционных и неинфекционных осложнений со стороны органов дыхания (гнойный трахеобронхит, пневмония, ОРДС), в среднем на шестые сутки тем пострадавшим, у которых суммарное количество баллов по шкале ВПХ-П, МТ было более 7,5баллов; количество баллов по шкале ВПХ-П, МТ (голова) было более 2,3 баллов; количество баллов по шкале ВПХ-П, МТ (грудь) было больше 4,3 баллов; суммарное количество баллов по шкале ВПХ-П, МТ (голова + грудь) было больше 3,2 баллов; исходный при поступлении индекс оксигенации составлял менее 170; индекс резерва компенсаторных возможностей (РКВ) был 0,006 и менее.

Правомочность этих показаний была в том числе подтверждена математическим методом «нулевой гипотезы».

Кроме того, в результате анализа было выяснено, что среди выживших пострадавших с выполненной трахеостомией (6 пациентов), всем (за исключением одного) трахеостомия была выполнена в срок до трех суток.

Таким образом в основной группе сроком выполнения трахеостомии явились первые 48 часов после травмы при наличии хотя бы одного из следующих условий:

- тяжесть травмы по шкале ВПХ-П (МТ) более 7,5 баллов;

- тяжесть травмы головы по шкале ВПХ-П (МТ) более 2,3 баллов;

- тяжесть травмы груди по шкале ВПХ-П (МТ) более 4,3 баллов;

- тяжесть травмы головы + тяжесть травмы груди по соответствующим шкалам ВПХ-П (МТ) более 3,2 баллов;

- индекс оксигенации при поступлении менее 170;

- уровень сознания по ШКГ менее 8 баллов в течение первых суток после травмы вне медикаментозной седации;

- индекс РКВ 0,006 и менее.

Сравнительные характеристики особенностей течения травматической болезни у пострадавших группы № 1 и группы № 3, которым была выполнена трахеостомия, представлены в табл. 7.

Из данных, представленных в табл. 7 следует, что ранняя (вторые сутки травматической болезни) трахеостомия, выполненная по объективным показаниям у пострадавших старшей возрастной группы, сопровождается снижением частоты развития ряда жизнеугрожающих осложнений и уменьшением летальности. Сроки проведения респираторной поддержки значимо не различаются в данных группах в связи с большей летальностью в контрольной группе.

Таблица 7

Особенности течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста с выполненной трахеостомией (п=66)

Показатели Группа №1,п=36 Группа №3,п=30

Сроки выполнения трахеостомии, сут. (М±т) 1,1±0,1* 4,3±0,1*

Частота тяжёлого гнойного эндобронхита, абс.ч./% ** 10/27,8 12/40

Частота тяжёлого лёгочного сепсиса, абс.ч./% 12/30,8 15/50

Сроки респираторной поддержки, часов (М±т) 299,6±22,6 311,4±16,1

Летальность, абс.ч./% 20/ 55,6 25/83,3

Примечание: * - наличие статистически значимых различий между группами, р<0,05; ** - под тяжелым гнойным эндобронхитом понимали эндоброн-хит, требовавший не менее двух санационных фибробронхоскопий в сутки

Группы пострадавших пожилого и старческого возраста были сравнимы как по тяжести травмы, так и по тяжести состояния при поступлении в клинику (табл. 1). Кроме того, степень выраженности дыхательной недостаточности и недостаточности системы гемодинамики при поступлении также значимо не различались, р>0,05.

Из данных табл. 8 следует, что у пострадавших пожилого и старческого возраста проспективной группы, начиная с третьих суток показатели внешнего дыхания были значимо лучше, чем в ретроспективной [динамика индекса ВПХ-СС (внешнее дыхание) и индекса оксигенации] преимущественно за счёт улучшения микроциркуляции в легких (динамика АМП), а в последствие и за счёт снижения венозной примеси артериальной крови.

Динамика показателей (М±ш) состояния системы внешнего дыхания у пострадавших пожилого и старческого возраста (группа № 1, п=51 и группа № 3, п=49)

Показатели Груп- Сутки

пы 1 2 3 4 5 6 7

Тяжесть состояния, баллы шкалы ВПХ-СС 1 58,5 ±2,7 56,3 ±2,4 56,6 ±3,3 56,9 ±1,5* 60,1 ±1,4* 60,9 ±1,5* 57,8 ±1,7*

3 59,8 ±1,2 58,5 ±1,1 59,4 ±1,3 63,2 ±1,6* 67,3 ±2,1* 68,3 ±1,9* 66,1 ±1,3*

Состояние системы внешнего дыхания, баллы ВПХ-СС 1 15,8 ±1,1 12,9 ±1,4 12,4 ±0,9* 12,7 ±1,2* 11,9 ±0,8* 11,8 ±0,6* 10,1 ±0,4*

3 16,2 ±0,7 17,2 ±0,8 17,5 ±1,1* 17,9 ±1,1* 18,3 ±0,7* 16,8 ±0,8* 14,1 ±1,3*

Индекс оксигенации 1 221 ±8 248 ±12 265 ±8* 261 ±11* 269 ±8* 273 ±11* 277 ±13

3 226 ±12 224 ±10 222 ±11* 218 ±10* 218 ±13* 228 ±11* 240 ±13*

Шунт (венозная примесь), % 1 10,3 ±1,2 10,4 ±1,4 12,2 ±1,1 11,8 ±1,3 10,1 ±0,8* 10,4 ±0,9* 11,2 ±1,3

3 9,9 ±0,8 12,3 ±1,2 13,0 ±1,3 13,7 ±1,2 14,6 ±0,9* 14,8 ±0,7* 12,6 ±1,8

Альвеолярное мёртвое пространство, % 1 20,8 ±2,2 14,9 ±1,7 12,1 ±1,9 11,2 ±0,7* 10,8 ±1,1* 11,2 ±1,2* 10,2 ±1,6

3 21,6 ±2,1 15,9 ±1,4 16,7 ±1,2 15,3 ±1,3* 16,3 ±1,5* 16,7 ±1,2* 14,2 ±0,9

Растяжимость, мл/см вод.ст. 1 48,7 ±2,3 55,2 ±1,8 47,8 ±3,2 46,5 ±2,8 43,2 ±4,1 48,3 ±3,5 52,1 ±1,9

3 49,4 ±3,9 54,4 ±4,3 42,3 ±2,7 42,8 ±2,1 42,1 ±2,8 45,8 ±1,9 49,6 ±2,4

Примечание: * - наличие статистически значимых различий между группами, р<0,05

Данные, приведенные в табл. 9, свидетельствуют о значимо лучших показателях состояния гемодинамики (ударный и сердечный индексы, а так же балльная оценка тяжести состояния) начиная с четвертых суток. Вместе с этим в эти же сроки улучшаются показатели доставки и потребления кислорода в основной группе.

Динамика показателей (М±ш) центральной гемодинамики, доставки и потребления кислорода у пострадавших пожилого и старческого возраста _(группа № 1, п=51 и группа № з, „=49)

Показатели Группы Сутки

1 2 3 4 5 6 7

Тяжесть состояния, баллы шкалы ВПХ-СС 1 58,5 ±2,7 56,3 ±2,4 vq^ го ю" го «о -Н 56,9 ±1,5* 60,1 ±1,4* 60,9 ±1,5* 57,8 ±1,7*

3 59,8 ±1,2 58,5 ±1,1 59,4 ±1,3 63,2 ±1,6* 67,3 ±2,1* 68,3 ±1,9* 66,1 ±1,3*

Состояние системы гемодинамики, баллы ВПХ-СС 1 14,8 ±1,0 14,7 ±2,1 12,6 ±1,8 10,8 ±0,6* 10,2 ±0,8* 10,9 ±0,9 10,1 ±0,5*

3 16,1 ±1,1 15,9 ±1,2 14,8 ±0,8 14,2 ±0,9* 14,6 ±1,2* 13,1 ±1,7 12,8 ±0,8*

Сердечный индекс, л-мин" '•м-2 1 1,9 ±0,2 1,9 ±0,2 2,1 ±0,1 2,2 ±0,2* 2,2 ±0,1* 2,2 ±0,2 2,3 ±0,2

3 1,9 ±0,1 1,6 ±0,1 1,6 ±0,2 1,3 ±0,1* 1,4 ±0,2* 1,6 ±0,2 1,8 ±0,2

Ударный индекс, мл-м2 1 20,4 ±1,2 20,9 ±2,8 21,3 ±1,8 21,5 ±1,8* 27,3 ±1,4* 26,9 ±1,5* 27,2 ±0,6*

3 21,1 ±1,2 18,6 ±1,6 17,9 ±1,8 14,2 ±1,4* 15,6 ±2,4* 19,7 ±2,1* 22,2 ±1,6*

Лактат крови, ммоль/л '1 4,5 ±0,2 3,4 ±0,2 3,7 ±0,2 2,9 ±0,2 2,8 ±0,1* 2,3 ±0,2* 2,1 ±0,1

3 4,3 ±0,1 3,5 ±0,2 3,8 ±0,2 3,2 ±0,2 3,6 ±0,1* 3,5 ±0,2* 2,1 ±0,1

Индекс доставки кислорода, мл мин '-м-2 1 163 ±24 178 ±28 192 ±18 250 ±22* 272 ±19* 269 ±11* 250 ±13

3 176 ±21 183 ±14 183 ±13 140 ±20* 170 ±13* 183 ±12* 197 ±17

Индекс потребления кислорода, мл-мин'-м"2 1 73 ±9 79 ±10 74 ±7 97 ±3* 112 ±5* 97 ±9 97 ±10

3 81 ±10 83 ±7 73 ±6 68 ±4* 78 ±6* 83 ±11 86 ±9

Примечание: * - наличие статистически значимых различий между пами, р<0,05

Эти изменения показателей внешнего дыхания, гемодинамики, доставки и потребления кислорода в целом сказались на течении травматической болезни по балльной оценке тяжести состояния по шкале ВПХ-СС (рис. 2).

Тяжесть состояния

и и

75

70

3 «

4 я X

60

3 55 ■

4 ч

^ 50

-группах» 1 - группа № 3

сутки

Рис. 2. Динамика количества баллов по шкале ВПХ-СС

Неинвазивная вентиляция легких проводилась по тем же показаниям, что и у пострадавших среднего возраста (Родина H.A., 2007). По достижение показателей внешнего дыхания уровня субкомпенсации, после выполнения экстуба-ции пострадавшие переводились на масочную вентиляцию, что снижало риск реинтубации. Однако количество пострадавших старшей возрастной группы, переведенных на HBJI, было немного за счет расширенных показаний к выполнению трахеостомии. Следует отметить, что из семи пострадавших, переведенных на НВЛ после инвазивной вентиляции, только у двоих потребовалась реин-тубация с переводом на ИВЛ. В отличие от этого в ретроспективной группе, в которой НВЛ не проводилась, было выполнено шесть реинтубации.

Основные особенности тактики респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста заключались в следующем:

- учет «возрастной» гипоксемии и продленного (до 24 часов) выраженного угнетения сознания при определении показаний к длительной ИВЛ;

- рутинное применение ИВЛ с контролем по давлению;

- ранний перевод в режим вспомогательной вентиляции легких, по достижение субкомпенсации системами дыхания и гемодинамики;

- целесообразность выполнения ранней (не позднее вторых суток) трахеостомии при наличии объективных показаний к ней.

Применение оптимизированной тактики респираторной поддержки у пострадавших старшей возрастной группы сопровождалось улучшением состоя-

нием внешнего дыхания (уменьшение АМП и венозного шунтирования справа налево, рост индекса оксигенации), гемодинамики (рост ударного индекса).

В настоящем исследовании была оценена динамика изменений показателей центральной гемодинамики, внешнего дыхания, влияющих на потребление кислорода на фоне проведения респираторной терапии. Устойчивый рост потребления кислорода организмом является мерой адаптируемости организма в целом. Увеличение потребления кислорода свидетельствует о стабилизации переходного этапа от срочной к долговременной адаптации.

Для более точной оценки влияния длительной респираторной поддержки на показатели центральной гемодинамики и потребление кислорода у двадцати трёх пострадавших основной группы проводился инвазивный мониторинг параметров состояния системы гемодинамики с помощью системы PULSION PiCCOplus, которое начинали с момента поступления и проводили на протяжении пяти суток пребывания пострадавшего в клинике.

На основании полученных данных была составлена сводная таблица (табл. 10).

Таблица 10

Динамика некоторых показателей центральной гемодинамики, внешнего дыхания и потребления кислорода у пострадавших основной группы (п=23), М±т

Показатели / Сутки 1 2 3 4 5 6

Ударный индекс, мл/м2 30,2* ±2,3 35,3 ±4,2 36,1 ±1,8 44,2* ±2,1 46,8 ±4,1 46,7 ±2,9

iV02) млмин'м"2 72,7* ±8,6 78,9 ±9,5 74,3 ±6,7 97,2 ±3,2 111,9* ±5,3 96,8 ±8,7

Индекс оксигенации 221,1* ±8,3 238,8 ±9,1 264,8* ±8,4 260,6 ±10,8 268,9 ±8,2 274,2 ±11,7

Примечание: * - наличие статистически значимых различий между показателями, р<0,05

По мере расширения режима вентиляции отмечалось некоторое улучшение производительности сердечной деятельности (постепенный рост ударного индекса). Показатели газообмена (индекс оксигенации) на фоне выбранной тактики респираторной поддержки значимо улучшились на третьи сутки. На четвертые сутки, значимо улучшились показатели центральной гемодинамики. На этом фоне на пятые сутки улучшался показатель потребления кислорода.

Алгоритм проведения респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста основного массива представлен на рис. 3.

Показания к ранней трахеосто-мии

с

трахеостомия

трахеостомия

Респираторная поддержка через ЭТТ

Респираторная поддержка более 3-х суток

Показании к длит ель нон аппаратной респиратор-нон поддержке

Контролируемая механическая вентиляция по давлению

Синхронизированная перемежающая принудительная вентиляция

Вентиляция с поддержкой давлением

Периодическая тренировка самостоятельного дыхания

нвл

Рис. 3. Алгоритм проведения респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста

Длительность лечения и летальность пострадавших обеих групп пожилого и старческого возраста представлена в табл. 11.

Таблица 11

Длительность лечения и летальность, М±т

Показатели Группа № 1, п=51 Группа № 3, п=49

Длительность лечения в ОРИТ, сут. 12,4±3,2 12,5±2,1

Длительность респираторной поддержки, часы 258,6±32,1 249,6±21,3

Летальность, абс.ч./% 30/58,8 37/75,5

Длительность ИВЛ, часы 16,8±3,7 112,2±10,3

Основной причиной летальности в поздние сроки в обеих группах стала прогрессирующая недостаточность системы кровообращения на фоне течения тяжёлого сепсиса.

Структура осложнений, развившихся в течение длительной респираторной поддержки, представлена в табл. 12.

Таблица 12

Развившиеся осложнения у пострадавших старшей возрастной группы

Осложнения абс.ч./%

Группа № 1, п=51 Группа № 3, п=49

Трахеобронхит 36/70,5 40/81,6

Пневмония 32/56,9 37/75,5

Тяжелый сепсис 19/37,3 23/46,9

Плеврит 20 / 39,2 27/55,1

ОРДС 9/17,6 14/28,6

Прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность 15 / 29,4 17/34,7

Острый коронарный синдром 16/31,4 15/30,6

ВЫВОДЫ

1. Особенностью посправматической ОДН у пострадавших пожилого и старческого возраста являются более выраженные вентиляционно-перфузионными нарушения, которые усугубляются на фоне проведения механической ИВЛ с контролем по объёму.

2. По сравнению с пациентами с тяжёлыми травмами среднего возраста длительная респираторная поддержка пострадавшим старшей возрастной группы показана при меньших значениях индекса оксигенации с учетом степени угнетения сознания.

3. Респираторную поддержку у пострадавших старшей возрастной группы необходимо начинать с контролируемой механической вентиляции лёгких с контролем по давлению. После стабилизации состояния (выведение из шока, окончание острого периода травматической болезни) необходимо переходить на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию с поддержкой давлением, с последующим переводом в режим поддержки давлением.

4. Значительной части пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой (до 70%) показана ранняя (не позднее 48 часов) трахеостомия при наличии объективных показаний к её выполнению.

5. Применение разработанной тактики в отношении пострадавших пожилого и старческого возраста сопровождалось лучшим развертыванием меха-

низмов долговременной адаптации, снижением частоты вентиляторассоцииро-ванных осложнений, уменьшением летальности с 75,5% до 58,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к длительной респираторной поддержке у пострадавших пожилого и старческого возраста:

- Тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале ВПХ-П (МТ) 2 и более балла.

- Тяжесть повреждения груди 4 и более балла - шкала ВПХ-П (МТ).

- Тяжесть травмы живота 4 и более балла - шкала ВПХ-П(МТ).

- Индекс оксигенации менее 220.

- Неврологический дефицит, сохраняющийся в течение первых суток после травмы (количество баллов по ШКГ -11 и менее).

2. Оптимальным сроком выполнения трахеостомии у пациентов с тяжелыми травмами старшей возрастной группы являются первые 48 ч. после травмы при наличии хотя бы одного из следующих условий:

- тяжесть травмы по шкале ВПХ-П (МТ) более 7,5 баллов;

- тяжесть травмы головы по шкале ВПХ-П (МТ) более 2,3 баллов;

- тяжесть травмы груди по шкале ВПХ-П (МТ) более 4,3 баллов;

- тяжесть травмы головы + тяжесть травмы груди по соответствующим шкалам ВПХ-П (МТ) более 3,2 баллов;

- индекс оксигенации при поступлении менее 170;

- уровень сознания по ШКГ менее 8 баллов через сутки после поступления в клинику;

- индекс РКВ 0,006 и менее.

3. Длительную механическую вентиляцию легких у пострадавших пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в режиме с контролем по давлению. Перевод в условия вспомогательной вентиляции легких (синхронизированная перемежающая принудительная вентиляция с поддержкой давлением, поддержка давлением) осуществляется сразу же по достижении системами внешнего дыхания и гемодинамики состояния субкомпенсации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Недомолкин C.B. Неинвазивная масочная вентиляция легких в профилактике синдрома жировой эмболии у пострадавших пожилого и старческого

возраста / C.B. Недомолкин, H.A. Родина, Д.В. Белицкий // 10-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Тезисы. СПб. - 2006. - С. 375.

2. Недомолкин C.B. Особенности респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмами / C.B. Гав-рилин, C.B. Недомолкин, В.Н. Лопата, H.A. Родина // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №3. - С. 13 -15.

3. Недомолкин C.B. Алгоритм проведения респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста / С.В.Гаврилин, C.B. Недомолкин, H.A. Родина // Тез. докл. 2-ая Всероссийская научно-практическая конференция «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений». - г. Ленинск-Кузнецкий. - 2007. - С. 32-33.

4. Недомолкин C.B. Неинвазивная вентиляция легких у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой / C.B. Гаврилин, C.B. Недомолкин, H.A. Родина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - T.21,N 1.- С. 85-89.

5. Недомолкин C.B. Особенности респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой / C.B. Недомолкин, Д.П. Мешаков // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. -СПб., 2008.-С. 202-203.

6. Недомолкин C.B. Особенности аппаратной поддержки дыхания у пострадавших пожилого и старческого возраста / C.B. Гаврилин, C.B. Недомолкин, Д.П. Мешаков, В.Н. Лопата, H.A. Родина, Я.В. Гаврищук // Вестник хирургии - т.167,№2-2008.- С. 116.

7. Недомолкин C.B. К вопросу о ранней трахеостомии у пострадавших старшей возрастной категории / Гаврилин C.B., C.B. Недомолкин, Д.П. Мешаков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы 3-й Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сент. 201 О/СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел - С. 430.

8. Недомолкин C.B. Место и роль трахеостомии при длительной искусственной вентиляции легких у пострадавших с политравмой / И.М.Са-мохвалов, C.B. Гаврилин, В.И. Бадалов, Д.П. Мешаков, К.Н. Храпов, М.А. Васильев, C.B. Недомолкин // Военно-медицинский журнал. - 2011. - Т. CCCXXX1I. - №5. - С. 20 - 24.

9. Недомолкин C.B. Респираторная поддержка у пациентов старшей возрастной категории в периоперационном периоде при экстренных оперативных вмешательствах / C.B. Гаврилин, C.B. Недомолкин // Научные тезисы: материалы правления Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 18-19 мая, Геленджик, 2011. - С. 108.

Подписано в печаты711.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №757

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность.

О том, что такое старость, задумывались с древних времен. В настоящее время эта проблема приобретает все большую актуальность. В мире происходит беспрецедентное изменение демографической структуры. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всём мире наблюдается процесс, который называется "постарением населения", то есть происходит увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. Учёные считают, что и в дальнейшем этот процесс будет прогрессировать. По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 65 лет превысит 600 миллионов, а к 2050 году увеличится до почти 2 миллиардов человек, а доля лиц в возрасте 65 лет и старше, как ожидается, должна увеличиться с 10 до 21 процента (Не1ге1 Ь., 2001). В России также отмечается быстрое нарастание числа пожилых лиц и лиц старческого возраста с учетом снижения рождаемости в последние годы и, как следствие, ограниченного прироста населения страны.

Под термином «пожилой возраст» объединяют различные категории людей. Некоторые понимают под этим термином тех, кто вышел на пенсию, некоторые - тех, кто достиг 60-летия, другие - 65-летия и так далее. Устоявшегося термина нет. В нашей стране принято деление людей преклонного возраста на следующие группы: группа пожилого возраста (возраст от 61 до 75 лет), группа старческого возраста (от 76 до 90 лет) и группа долгожителей (старше 91 года). В развитых странах, где продолжительность жизни значительно выше, эти показатели соответственно 65 - 80 лет, 80 - 90 лет, старше 91 года. Чёткого определения «пожилой возраст» для отделений интенсивной терапии не существует (81еЬег С., 2007).

При количестве 12,5% от всего населения планеты доля пожилых в летальных исходах от травм составляет 25%. Травматизм занимает шестое место среди причин смерти у людей преклонного возраста (Baker S., et al. 1985; Epstein С., 2002).

Число пожилых пациентов растёт, а вместе с этим увеличивается количество пожилых в ОРИТ и в настоящее время составляет от 42% до 48% от всех пациентов отделений интенсивной терапии (Chelluri L., 1995). В настоящее время половина всех койко-дней в реанимации требуется пациентам старше 65 лет (Martin G., Mannino D., 2006). Летальность среди пожилых пациентов в отделениях реанимации составляет 25% и даже выше при наличии тяжёлой сопутствующей патологии (Nierman D. et al., 2001). Общая летальность у лиц пожилого и старческого возраста, получивших сочетанную черепно-мозговую травму при дорожно-транспортных происшествиях, составляет 87,7%, из них у пожилых 75,5%, у стариков 95% (Jess H., 1995). С ростом пожилого контингента в ОРИТ растёт необходимость в интенсивной терапии и в длительной механической вентиляции (Chelluri L., 2001; Behrendt С., 2000). Противоречивы данные о взаимосвязи «пожилой возраст» - результаты длительной вентиляции. Согласно одним данным, пожилые пациенты требовали такой же продолжительности ИВЛ, как и молодые, и имели сопоставимую внутрибольничную летальность, при этом средняя стоимость лечения у них была меньше (Ely Е., 1999). В других работах пожилой возраст рассматривают как независимый предиктор летального исхода, при этом отмечается, что внутрибольничная летальность от пневмонии увеличивается с возрастом (Ziliberberg D., 1998). Появляются сообщения о том, что пациенты старше 65 лет чаще подвержены риску развития ОРДС (Chelluri L., 2001). За счёт этого пациенты старшего возраста требуют более длительной респираторной поддержки, интенсивной терапии и имеют большую летальность, причём летальность увеличивалась пропорционально возрасту (Ely Е., 1999).

Таким образом, актуальность рассматриваемой темы обусловлена особенностями клинического течения травматической болезни у ч пострадавших пожилого и старческого возраста, необходимостью улучшения результатов лечения пострадавших данной категории, социальной и экономической значимостью.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пострадавших пожилого и старческого возраста путём оптимизации тактики респираторной поддержки на основе изучения особенностей патогенеза посттравматической острой дыхательной недостаточности.

Основные задачи исследования.

1. Выявить особенности нарушений системы внешнего дыхания у пострадавших старшей возрастной группы, существенно влияющих на течение травматической болезни.

2. Уточнить показания к длительной респираторной поддержке у пациентов с тяжелыми травмами пожилого и старческого возраста.

3. Разработать рекомендации по методике проведения длительной ИВ Л и ВВЛ у пострадавших старшей возрастной группы.

4. Разработать рекомендации по показаниям к выполнению трахеостомии и срокам ее выполнения при длительной респираторной поддержке у пострадавших старшей возрастной категории.

5. Изучить влияние оптимизированной тактики респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста на течение травматической болезни в целом.

Научная новизна.

На основании результатов клинического исследования, проведённого с позиций комплексного подхода к оценке состояния газообмена, тяжести состояния и тяжести полученных повреждений у пострадавших пожилого и старческого возраста с тяжёлой механической травмой, объективизирована тактика проведения длительной респираторной поддержки у этой категории пациентов.

Установлено, что объективизация тактики длительной респираторной поддержки у этих пострадавших позволила как уменьшить число осложнений, связанных с ней, так и снизить летальность в целом.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования показали необходимость особого подхода при проведении длительной респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой. Полученные данные свидетельствуют о большой клинической эффективности такого подхода при лечении этой категории пациентов.

Продемонстрирована важность своевременного прекращения респираторной поддержки внешнего дыхания у пострадавших старшей возрастной категории, что уменьшает частоту осложнений и тем самым улучшает результаты лечения этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Вне зависимости от характера травмы и тяжести повреждений у пострадавших пожилого и старческого возраста респираторная поддержка изначально должна проводиться в режимах с контролем по давлению.

2. Снижение степени респираторной поддержки при её проведении (перевод в режим вспомогательной вентиляции легких) у пострадавших пожилого и старческого возраста необходимо начинать как можно раньше, для более раннего её прекращения.

3. Значительная часть пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой нуждается в ранней (не позднее 48 часов) трахеостомии при наличии объективных показаний для её выполнения.

Структура и объём работы.

125 ВЫВОДЫ

1. Особенностью посттравматической ОДН у пострадавших пожилого и старческого возраста являются более выраженные вентиляционно-перфузионными нарушения, которые усугубляются на фоне проведения механической ИВЛ с контролем по объёму.

2. По сравнению с пациентами среднего возраста длительная респираторная поддержка пострадавшим старшей возрастной группы показана при меньших значениях индекса оксигенации и с учетом степени угнетения сознания.

3. Респираторную поддержку у пострадавших старшей возрастной группы необходимо начинать с контролируемой механической вентиляции по давлению. После стабилизации состояния (выведение из шока, окончание острого периода травматической болезни) и достижения субкомпенсации показателей внешнего дыхания и гемодинамики, необходимо переходить на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию с поддержкой давлением, с последующим переводом в режим поддержки давлением.

4. Значительной части пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой (до 70%) показана ранняя (не позднее 48 часов) трахеостомия. При этом важное значение при определении показаний к ней имеют не только тяжесть полученных повреждений и состояние внешнего дыхания, но и величина резерва компенсаторных возможностей.

5. Применение разработанной тактики в отношении пострадавших пожилого и старческого возраста сопровождалось лучшим развёртыванием механизмов долговременной адаптации, сокращением периода максимальной возможности развития осложнений, снижением частоты вентиляторассоциированных осложнений, уменьшением летальности с 75,5% до 58,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к длительной респираторной поддержке у пострадавших пожилого и старческого возраста:

• тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале ВПХ-П (МТ) 2 и более балла;

• тяжесть повреждения груди 4 и более балла - шкала ВПХ-П (МТ);

• тяжесть травмы живота 4 и более балла - шкала ВПХ-П (МТ);

• индекс оксигенации менее 220;

• неврологический дефицит, сохраняющийся в течение первых суток после травмы (уровень сознания по ШКГ - 11 баллов и менее).

2. Оптимальным сроком выполнения трахеостомии у пациентов с тяжелыми травмами старшей возрастной группы являются первые 48 ч. после травмы при наличии хотя бы одного из следующих условий:

• тяжесть травмы по шкале ВПХ-П (МТ) более 7,5 баллов;

• тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале ВПХ-П (МТ) более 2,3 баллов;

• тяжесть травмы груди по шкале ВПХ-П (МТ) более 4,3 балла;

• тяжесть травмы головы + тяжесть травмы груди по соответствующим шкалам ВПХ-П (МТ) более 3,2 баллов;

• индекс оксигенации при поступлении менее 170;

• уровень сознания по ШКГ менее 8 баллов через сутки после поступления в клинику;

• индекс РКВ 0,006 и менее.

3. Длительную механическую вентиляцию легких у пострадавших пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в режиме с контролем по давлению. Перевод в условия вспомогательной вентиляции легких с последующим снижением степени аппаратной поддержки (синхронизированная перемежающая принудительная вентиляция с поддержкой давлением, поддержка давлением, неинвазивная вентиляция легких) осуществляется сразу же по достижении системами внешнего дыхания и гемодинамики состояния субкомпенсации (внешнее дыхание по шкале ВПХ-СС - 19 и менее баллов, гемодинамика по той же шкале - 27 и менее баллов).

128