Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Тактические аспекты комбинированного лечения рака желудка

о

на правах рукописи УДК 616.33 006.6 08

^НАДВИКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ЧЕЛЯБИНСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ,

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Котляров доктор медицинских наук А.В.Важенин

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, профессор В.П. Харченко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Голдобенко доктор медицинских наук В.Д. Чхиквадзе

Ведущее учреждение: Медицинский радиологический научный центр Российской Академии медицинских наук (г. Обнинск)

Защита состоится " ¿>/<> я 1996 года на засе-

дании диссертационного Совета (Д.084.07.01) при Московском НИИ диагностики и хирургии МЗМПРФ. (117.Москва, ул. Профсоюзная 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ диагностики и хирургии МЗ МП РФ. Автореферат разослан " " ^ ¿¿/^¿^б л 1996 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Е.М. Политова.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из наиболее важных и сложных задач современной онкологии является лечение рака желудка. Это обусловлено тем, что данная патология до настоящего времени остается часто встречающимся заболеванием во всем мире. В Японии зарегистрирована максимальная заболеваемость, которая составляет 49,0 на 100 тыс. населения у мужчин и 26,4 - у женщин. В 1994 году в России этот показатель соответствовал 40,3 на 100 тыс. населения у мужчин и 16,9 -у женщин. В Челябинской области в этот же период заболеваемость раком желудка была выше, составляя в среднем 44,3 случая на 100 тыс. населения.

Смертность от данной патологии так же остается высокой. В России в течение первого года с момента установления диагноза погибает 61,5% больных. Из 100 тыс. населения Челябинской области 31,3 жителя умирает от рака желудка, не прожив 1 года после выявления заболевания.

Хирургический метод в лечении рака желудка является основным, но эффективность его самостоятельного применения достаточно низкая: пятилетняя выживаемость не превышает 15-37%. Это обусловлено тем, что основная масса больных поступает на лечение с распространенным опухолевым процессом, когда уже имеются лимфогенные и гематогенные метастазы.

Поиск повышения эффективности оперативных вмешательств в последние десятилетия привёл к использованию расширенных лимфа-дендиссекций: A.C. Лурье (1971), А. Manenti (1981), W.P. Longmire (1981), М.З. Сигал (1987), но и это не смогло в должной мере улучшить результаты лечения. Так, частота развития локорегионарных метастазов продолжает составлять 20-50%. Что, по-видимому, обусловлено рассеиванием опухолевых клеток во время операции в ране и распространению их по кровеносным и лимфатическим путям.

1

Неудовлетворённость результатами хирургического лечения привела ученых к поиску других методов, которые смогли бы повысить эффективность лечения рака желудка. Одним из них является лучевая терапия.

Эффективность лучевого лечения злокачественных опухолей доказана еще в 40 - 50 годах. Действие ионизирующего излучения снижает злокачественный потенциал новообразований за счет гибели наиболее анаплазированной части клеток и подавления патологической активности остальных, сохранивших жизнеспособность опухолевых элементов. Уже в то время отмечено улучшение результатов хирургического лечения после применения предоперационного облучения опухолей кожи, молочной железы, мочевого пузыря, костей и других злокачественных новообразований. Вместе с тем, лучевая тс рапйя при раке желудка долгое время не находила широкого применения. Это связано с укоренившейся за аденогенным раком репутацией радиорезистентного, а также топографо-анатомическими особенностями органа и боязнью ухудшения непосредственных результатов хирургического лечения.

Внедрение в практику источников высоких энергий, совершенствование гамма-терапевтических аппаратов, расширение познаний в радиобиологии и клинической радиологии позволили разработать методики предоперационного облучения больных раком желудка, улучшающие отдаленные результаты лечения без ухудшения непосредственных. В целом ряде исследований достигнуто улучшение трехлетней выживаемости больных с 33,8% при хирургическом лечении до 47,6%-81,3% при комбинированном, пятилетней с 21-37% больных до 47,650,8%: Г.В. Голдобенко (1986), С.Л. Дарьялова (1988), В.И. Чиссов (1989), A.B. Бойко (1995), В.С.Зуй (1995).Тем не менее, ряд вопросов, касающихся топометрии, доз облучения и режимов фракционирования, определяющих эффективность лучевого лечения, остаются нерешёнными. Это позволяет считать данную проблему актуальной и

2

обусловливает необходимость дальнейшего научного поиска оптимальных методов комбинированного лечения рака желудка с применением предоперационного облучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать методику предоперационного облучения больных раком желудка для повышения эффективности комбинированного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать физико-топометрическое обоснование предоперационного облучения больных раком желудка в режиме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД).

2. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического и различных вариантов комбинированного лечения больных раком желудка с предоперационным облучением.

3. Сопоставить выраженность лучевых реакций при использовании различных вариантов предоперационного облучения.

4. Изучить влияние предоперационного облучения на продолжительность жизни больных с нерезектабельным раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Разработаны физико-топометрические аспекты комбинированного лечения больных раком желудка с использованием предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы.

Показаны преимущества используемой схемы фракционирования перед ранее применяемыми режимами по выраженности лучевых реакций, непосредственным и отдаленным результатам лечения.

Впервые изучено влияние предоперационного облучения на выживаемость больных с нерезектабельным раком желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработана методика предоперационного облучения, улучшающая отдаленные результаты лечения без увеличения осложнений оперативных вмешательств.

Продемонстрированы простота и доступность методики, позволяющие внедрять комбинированное лечение рака желудка с предоперационным облучением в практику онкологических учреждений без дополнительных материальных затрат.

Выявлено выраженное паллиативное воздействие предоперационного облучения в нерезектабельных случаях рака желудка.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ.

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинского городского онкологического центра, Магнитогорского межрайонного онкологическогс диспансера, Миасской городской больницы N1, больницы станции Златоуст ЮУЖД, Копейского онкологического диспансера.

Полученные результаты настоящей работы используются I учебном процессе на кафедрах онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждалиа на Межгосударственном симпозиуме "Новые организационные формь противораковой борьбы" (Челябинск, 1994), на Всероссийской кон ференции "Высокие технологии лучевой терапии злокачественных но вообразований" (Челябинск, 1995), на заседаниях областного научно го Общества онкологов (Челябинск, 1995, 1996), на VIII республи

4

канской научно-практической конференции "Онкология - 95" (Казань, 1995), XVI конференции онкологов Свердловской области "Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения" (Екатеринбург, 1996).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комбинированное лечение больных раком желудка с использованием предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД) обеспечивает заметное улучшение отдалённых результатов по сравнению с хирургическим лечением.

2. Применение предоперационной гамматерапии в режимах интенсивного концентрированного курса (ИКК) и СФДДД не меняет частоты и структуры послеоперационных осложнений и летальности.

3. Применение СФДДД по онкологической эффективности не уступает интенсивному концентрированному курсу облучения, но, вместе с тем, лучевые реакции при СФДДД менее выражены, что расширяет возможности использования комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией.

4. Применение предоперационного облучения у больных с нере-зектабельными опухолями оказывает выраженный паллиативный эффект.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 25 рисунками.

Список литературы включает 233 источника, из которых 173 отечественных и 60 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования были 395 больных раком желудка, которые в период с 1991 по 1993 год получили лечение в Челябинском областном онкологическом диспансере и Челябинском городском онкологическом центре. В исследование включались пациенты в возрасте до 70 лет, при отсутствии признаков генерализации опухолевого процесса во время предоперационного обследования и имеющие морфологическое подтверждение диагноза "рак желудка" до операции.

Материалами исследования послужили протоколы операций, истории болезни и амбулаторные карты оперированных больных.

В исследование не включались больные, у которых были выявлены:

1. Декомпенсированная сопутствующая патология (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания сердечно-сосудистой, легочной, печеночной, мочевыделительной систем).

2. Первично-множественный синхронный и метахронный рак.

3. Осложненное течение опухолевого процесса (декомпенси-рованный стеноз пилоро-антрального отдела желудка, микрогастрия с явлениями кахексии, кровотечение из опухоли, распад опухоли с угрозой перфорации).

Радикальное лечение получили 297 больных: 159 из них - только хирургическое, 138 - комбинированное. Предоперационное облучение в режиме интенсивного концентрированного курса (ИКК) было проведено 40 больным, в режиме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД) - 98. Неоперабельный рак во время лапаротомии был выявлен у 98 пациентов. Лучевое лечение в доопера-ционном периоде из них получили 38 больных: 11 в режиме ИКК, 27 по схеме СФДДД. Остальным 60 пациентам лучевое лечение не проводилось.

Все сравниваемые группы больных были сопоставимы по стадиям заболевания, биологической природе опухолей, полу, возрасту и сопутствующей патологии пациентов.

На основании детального изучения литературы, посвященной особенностям распространения опухолевого процесса, вопросам радиобиологии и результатам имеющихся работ по комбинированному лечению рака желудка с использованием предоперационной гаммате-рапии, мы смогли разработать физико-топометрические обоснования режима среднего фракционирования с дневным дроблением дозы. Нами определены следующие границы полей облучения: сверху - па-ракардиальная область, снизу - уровень поджелудочной железы, справа - область ворот печени, слева - ворота селезенки, сзади - забрюшин-ные лимфатические узлы, спереди - большой и малый сальники. Суммарная доза в 25 Гр нами выбрана на основании методики ИКК, так как по имеющимся данным, ее применение увеличивает трехлетнюю выживаемость больных и позволяет сократить предоперационный интервал до 48 часов.

Исходя из радиобиологических закономерностей, мы сочли целесообразным разделить суточную дозу на два сеанса с промежутком в 4 часа. Это позволило нам на основании расчетов ВДФ увеличить дневную дозу до 5 Гр, суммарную - до 25 Гр. При этом эквивалентная классическому режиму доза составила 42 грея. Нами был выбран как оптимальный предоперационный интервал сроком 48 - 72 часа. Это решение исходило из экспериментальных и клинических наблюдений опубликованных Р.А.Мельниковым в 1983 году.

Под определением "режим среднего фракционирования с дневным дроблением дозы" мы подразумеваем лучевое лечение больного в течение 5 дней до суммарной дозы 25 Гр при ежедневном облучении фракцией 2,5 Гр дважды, через 4 часа. И с предоперационным интервалом 48 часов (СФДДД).

Больные-контрольной группы получали лечение в течение 5 дней до суммарной дозы 20 Гр, при ежедневном облучении фракцией 4 Гр (ИКК).

Предоперационная гамма-терапия проводилась на аппаратах РОКУС-М, АГАТ-Р с двух встречных полей 8-10см х 10-12 см. Все больные получили предоперационное облучение в полном объеме. Хирургическое лечение выполнялось в соответствии с общепринятыми онкологическими принципами.

Применялось три вида оперативных вмешательств: дистальная субтотальная резекция желудка (СРЖ), проксимальная субтотальная резекция и гастрэктомия (ГЭ). Дистальная СРЖ выполнялась при эк-зофитных опухолях нижней трети желудка. При инфильтративном раке СРЖ применяли в тех случаях, когда имелась возможность отступить от видимого края опухоли 8 см.

Проксимальная СРЖ выполнялась при локализации опухоли в верхней трети желудка. Если первичный очаг располагался в теле желудка, выполнялась гастрэктомия. При поражении опухолью нижней трети желудка ГЭ применяли при наличии метастазов в кардиальные, желудочно-сальниковые, селезеночные, поджелудочные лимфатические узлы.

При опухолях верхней трети желудка ГЭ выполнялась в случаях метастазирования в правые желудочные, желудочно-сальниковые, при-вратниковые, поджелудочные и верхние панкреатико-дуоденальные лимфатические узлы.

При мультицентрическом типе роста опухоли, независимо от ее локализации, и, если опухоль занимала больше одного анатомического отдела, также выполнялась ГЭ.

Лимфадендиссекция в наших наблюдениях соответствовала Я-1 резекции у основной массы больных во всех исследуемых группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основным!! показателями характеризующими эффективность лечения злокачественных новообразований являются непосредственные и отдаленные результаты.

Все больные, получавшие предоперационное облучение, закончили лечение в планируемом объеме. При этом местных реакций со стороны кожи не отмечалось ни в одном случае.

Во время лечения у больных наблюдались тошнота, рвота, головокружение, извращение вкуса, повышение температуры тела, потеря аппетита, что мы отнесли к категории лучевых реакций, так как эти явления не влекли за собой функциональных и органических последствий. При ИКК симптомы были выражены более значительно и встретились у 66,7% пациентов. При СФДДД интенсивность лучевых реакций менее выражена и обнаружена у 22,4% больных (Таб. 1).

На протяжении предоперационного лучевого лечения медикаментозная коррекция потребовалась пациентам, получающим лечение в режиме ИКК.

Применение СФДДД не потребовало дополнительных медицинских вмешательств. Лейкопения отмечалась у 5 больных, получивших ИКК и у 11 пациентов после СФДДД, но снижение лейкоцитов не выходило за пределы допустимых норм.

Выраженность лучевых реакций у больных раком желудка, получающих предоперационное облучение в зависимости от режима фракционирования.

Режим фракционирования

Лучевые реакции ИКК СФДДД

++ + Р+т ++ + Р+т

Тошнота 10 - 19,6+5,6 2 6 6,4+2,2

Риога 5 - 9,8+4,2 1 4 4+1,8

Повыш. 1 - - - 1 0,8+0,8

тела

Слабость 3 6 17,6+5,3 10 8+2,4

Головок- 2 1 5,9+3,3 1 0,8+0,8

ружение

Извраще- - - - 1 0,8+0,8

ние вкуса

Отсутств. аппетита 6 1 13,7+4,8 2 1,6+1,1

Всего: 26 8 34 25 28

Р+т 51+7 15,7+5,1 66,7+6,6 2,4+1,4 20+3,6 22,4+3,7

++ тяжёлые лучевые реакции + умеренные лучевые реакции

Во время операций негативных проявлений, связанных с действием ионизирующего излучения, мы не обнаружили. Кровоточивость гканей была обычной, спаечный процесс не выражен.

Применение предоперационного облучения не изменило структуры и частоты летальности и послеоперационных осложнений.

Осложнения в группе хирургического лечения составили 13,2% больных; ИКК - 10,7%; СФДДД - 11,2% (Таб.2).

Критерием эффективности применяемого лечения является выживаемость больных.

Мы изучили трехлетние результаты лечения 278 пациентов. Ка-тамнез прослежен у 92% больных. По группам они распределились следующим образом: облучение по СФДДД - 94 больных, по ИКК -40, 144 пациента в группе хирургического лечения.

Послеоперационные осложнения и летальность в зависимости от метода лечения.

Метод лечения

Характер осложнений Хирургический (п= 159) Комбинированный

ИКК | СФДДД (п=40) | (п=98)

осложнения летальн. осложнения летальн. осложнения летальн

Несостоятелыр культи 12-п. кишки 1 1 - 1

Несостоятельн. жел.-кишечного анастомоза 3 2 _ _

Нагноение раны - - 1 - - 1

Подпечёночный абсцесс I - 1 - 1 -

Кпшечн. непроходим. 1 - - - 2 1

Внутрибрюшн. кровотечение 1 ■ "

И'пфаркт миокарда 1 - - - - -

Илеофеморальный тромбоз - - - 1

Шоковое лёгкое - - - ' - 1 -

Ателектаз легкого 1 - - - - -

Пневмония 11 - 1 - 3 -

Пневмоторакс - - 1 - - -

Гидроторакс - - - - 1 -

ТЭЛА 1 1 - - 1 1

Всего: 21 4 4 - 11 2

Р+т 13,2+2,7 2,5+1,2 10+4,7 - 11,2+32 2+1,4

Трехлетняя выживаемость больных после хирургического лечения составила 56,9%, при использовании предоперационного облучения в режиме И К К - 70%, по схеме СФДДД - 72,3% пациентов (р<0,02) (Рис. 1).

Рисунок 1

Выживаемость больных в зависимости от метод леченкл.-

100 80 60 40 20 0

Нами рассмотрены результаты лечения в зависимости от факторов, влияющих на эффективность лечения: улучшение результатов трехлетней выживаемости получено при всех стадиях заболевания. При III стадии, повышение этого показателя наиболее выражено; при хирургическом лечении 34,6% больных, комбинированном - 55,3% (Рис. 2).

гпцупик ¿.

Трёхлетняя выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания.

100 80 60 40 20 0

ЦШ Хирург.

икк ни СФДЦ

Важным прогностическим фактором является глубина прорастания опухолью стенки желудка. При выходе опухолевой инвазии за пределы серозного покрова после хирургического лечения прожило три года 36,4% больных, а при применении до операции ИКК - 50%, СФДДД - 42,9% (Рис.3)

Рисунок 3

Трёхлетняя выживаемость больных в зависимости от глубины инвазии опухоли.

ГШ Хирург. □ ИКК ПП СФДЦ

При анализе зависимости трехлетних результатов от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы выявлено, что облучение по схеме СФДДД улучшает результаты лечения при наличии метастазов N-1 (р=0,05). Применение ИКК достоверной разницы не даёт (Рис.4).

Рисунок 4 ■

Трёхлетняя выживаемость больных в зависимости от наличия регионарных метастазов.

• 100 80 60 40

20 0

С инфильтративной формой роста опухоли три года прожили 44,2% больных после хирургического лечения, в группе ИКК количество больных составило 59,3%, но эти различия недостоверны при имеющихся наблюдениях. При предоперационном облучении по СФДДД удалось получить статистически достоверное увеличение количества больных, переживших трехлетний срок: 67,7% (р< 0,001) (Рис. 5).

Рисунок 5

Трёхлетняя выживаемость больных в зависимости от формы роста опухоли.

Г"] Хирург. Г-1 ИКК I-1 СФДЦ

Среди других факторов прогноза важная роль отводится морфологической структуре и степени дифференцировки опухоли.

Анализируя трехлетнюю выживаемость больных раком желудка в зависимости от морфологической структуры, мы обнаружили выраженное влияние облучения на малодифференцированные и недифференцированные формы. После хирургического лечения трехлетний срок пережили 55,8% больных с малодифференцированной аденокар-циномой и всего 33,3% с недифференцированным раком. Применение облучения почти в два раза улучшило результаты. При малодиф-

ференцированной аденбкарциноме трехлетняя выживаемость больных составила 80% (р<0,05), при недифференцированном раке - 62.5% (Р<0,02).

Нам не удалось улучшить результаты лечения при тотальных и субтотальных опухолях желудка. Вероятно, при таких обширных поражениях более целесообразно использовать другие режимы фракционирования. При вовлечении в процесс средней или нижней трети, применение комбинированного лечения в режиме СФДДД явно оправдывает себя. При поражении нижней трети после хирургического лечения 3 года прожили 61,4% больных, при добавлении СФДДД 82,9% больных (р<0,05). При поражении средней трети эти результаты соответствовали 58,5% и 80,8% ч(р<0,02). Увеличение продолжительности жизни после ИКК по данному признаку не достоверно.

Больные с нерезектабельным раком желудка рассматривались нами в следующих группах: в режиме СФДДД предоперационное облучение получили 27 больных, по схеме ИКК - 11, пробная лапаро-томия без предварительного облучения была проведена 60 больным. Судьбу этих пациентов нам удалось проследить во всех случаях. При сравнительном анализе результатов по критерию продолжительности жизни, явное преимущество наблюдалось у больных, получивших лучевое лечение. Средняя продолжительность жизни пациентов после пробных и паллиативных хирургических вмешательств без облучения составила 5 мес., при использовании схемы ИКК - 12 мес. (р<0,001), СФДДД 8 мес. (р<0,001) (Рис. 6).

Рисунок 6

Выживаемость больных с нерезектабельным раком желудка в зависимости от метода лечения.

[■•у •■.-'] Месяцы

Проведенное исследование подтверждает преимущества комбинированного лечения с предоперационным облучением у больных раком желудка всех стадий перед самостоятельным хирургическим методом.

ВЫВОДЫ.

1. Применение предоперационного облучения в режимах интенсивного концентрированного курса (ИКК) и среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД) не меняет структуры и частоты послеоперационных осложнений и летальности. Летальность при хирургическом лечении составила 2,5%, при использовании пре-

19 -

доперационного облучения - 2%. Послеоперационные осложнения: 13,2% и 11,2% соответственно.

2. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным облучением улучшает отдаленные результаты лечения больных по сравнению с хирургическим. Трехлетняя выживаемость больных при хирургическом лечении составила 56,9% , при комбинированном -72,3%.

3. Режим среднего фракционирования с дневным дроблением дозы имеет преимущество по сравнению с интенсивным концентрированным курсом облучения, проявляющееся в снижении частоты лучевых реакций при идентичных отдаленных результатах лечения. Общие лучевые реакции после СФДДД встретились у 22,4% больных, после ИКК - у 66,7%.

4. Облучение по схеме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы является методом выбора в комбинированном лечении больных раком желудка с предоперационной лучевой терапией.

5. У больных с неоперабельным раком желудка предоперационное облучение оказывает выраженный паллиативный эффект, увеличивая продолжительность жизни более чем в два раза: с 5 месяцев до 12.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании анализа клинического материала настоящего исследования, данных других авторов, опыта работы онкологических учреждений Челябинской области разработана схема предоперационного облучения в режиме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД). Методика лечения может быть адаптирована к применению в любых онкологических учреждениях России. Предлагаемая схема предоперационного облучения основана на использовании стандартного оборудования, либо имеющегося в онкологических диспансерах, либо серийно выпускаемого и доступного широкому кругу клиник.

Методика СФДДД подразумевает лечение больного в течение

пяти дней до суммарной очаговой дозы 25 Гр при ежедневном облучении фракцией 2,5 Гр дважды, через 4 часа, с предоперационным интервалом 48 часов ( СОД 25Гр = (2,5Гр+2,5Гр) х 5 ).

Применение СФДДД показано больным раком желудка, при локализации опухоли в одном из анатомических отделов, независимо от стадии заболевания.

Противопоказаниями к лучевому лечению по данной схеме служит наличие у больного декомпенсированной сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, легочной, печеночной, почечной, сахарного диабета и т.п.), осложненное течение опухолевого процесса (декомпенсированный стеноз пилоро-антрального отдела желудка, микрогастрия с явлениями кахексии, кровотечение из опухоли, распад опухоли с угрозой перфорации).

Рентгено-топометрическая подготовка пациента проводится с дозированным контрастированием, для контроля за положением желудка во время облучения. В последующем, с этой же целью перед лечебным сеансом больной выпивает 200 мл молока.

Снимки делаются лежа на спине и на животе, то есть в тех положениях, в которых в последующем проводится облучение. Исследование выполняется на фоне масштабной сетки, с контрастной меткой, которая переносится на кожу больного.

Лучевое лечение проводится на аппаратах РОКУС-М, АГАТ-Р с двух (переднего и заднего) встречных полей 8-10см х 10-12 см. Исходя из особенностей распространения рака желудка поля облучения ограничиваются: сверху - паракардиальной областью, снизу - уровнем поджелудочной железы, справа - воротами печени, слева - воротами селезенки, сзади - забрюшинными лимфоузлами, спереди - большим и малым сальником.

Хирургическое лечение осуществляется через 24 - 48 часов по принятым в онкологической практике показаниям и методикам.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Надвикова Е.А., Важенин A.B., Жевлаков Б.А. и др. Непосредственные результаты лечения рака желудка с применением предоперационной гамматерапии // Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований: Сб. науч. тр. - Челябинск, 1995. - С. 41-42.

2. Надвикова Е.А., Важенин A.B., Жевлаков Б.А. и др. Лучевой компонент в комбинированном лечении рака желудка // Вопр. онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения. - Екатеринбург, 1996. - С. 147-149.

3. Надвикова Е.А., Важенин A.B., Жевлаков Б.А. и др. Этапное комбинированное лечение рака желудка в условиях крупного города // Онкология-95: Тез. Докл. VIII республик, науч. практич. конференции по актуал. вопр. диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С. 40-42.

4. Надвикова Е.А., Важенин A.B., Жевлаков Б.А.. Влияние предоперационной лучевой терапии на непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Акт. вопр. практической и теоретической медицины. - Челябинск, 1995. - С. 144.

5. Nadvikova Ye.A., Vazhenin A.V., Zhevlakov B.A. et al. Immediate results of stomach cancer treatment with application of preoperational gamma-therapy // Ural centre of neutron therapi. -Cheliabinsk, 1996. - P. 23-24.

6. Надвикова E.A., Важенин A.B., Клипфель A.A. и др. Методика комбинированного лечения рака желудка на основе индивидуализированных режимов фракционирования при децентрализованной организации лечебного процесса. Рац. предложение № 73 от 11.11.94 г. ЧООД.