Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Табакокурение как управляемый фактор риска рака шейки матки

На правах рукописи

Завельская Анна Яковлевна

Табакокурение как управляемый фактор риска рака

шейки матки

14.02.03-0бщественное здоровье и здравоохранение 14.01.12. - Онкология

" 7 ОКТ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005563067

Москва-2015

005563067

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Сырцова Людмила Ефимовна — доктор медицинских наук, профессор Левшин Владимир Филиппович — доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Калинина Анна Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины» Минздрава России

Старинский Валерий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национального медицинского исследовательского радиологического центра» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Диссертационного совета Д.208.040.04 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8, (НИЦ).

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан «_» _2015 г.

Защита диссертации состоится

часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Рак шейки матки (РШМ) является одной из наиболее распространенных форм рака среди женщин и занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы женщин в мире. В России доля РШМ в структуре онкологической заболеваемости женщин занимает 6-е место и составляет 5,4% [Каприн А.Д., 2013]. При этом для женщин в возрасте до 45 лет РШМ занимает уже 2-е место по распространенности среди всех злокачественных новообразований (ЗНО) и 1-е — по количеству потерянных лет жизни. Ежегодно от этого заболевания в нашей стране умирает более 6000 женщин [Гомберг М., 2014]. Важно также отметить, что в России заболеваемость РШМ продолжает расти. Только за период 2007-2012 гг. прирост абсолютного числа больных составил 12,4% [Давыдов М.И., 2012].

В ходе многолетних и многочисленных исследований установлено, что канцерогенез РШМ — это мультифакторный и многостадийный процесс, определены многие причины и факторы риска РШМ. В то же время ряд причинно-следственных связей в развитии РШМ недостаточно изучены. Необходимы дальнейшие более углубленные исследования факторов риска РШМ и разработка методов профилактики РШМ путем устранения или нейтрализации действия установленных и значимых факторов риска этой формы рака.

Одним из основных доказанных факторов риска РШМ является табакокурение (ТК). Распространение ТК в России является одним из самых высоких в мире. По данным специальных глобальных обследований населения различных стран на предмет распространения ТК, Россия занимает 4-е место в списке самых курящих стран и 1-е место по потреблению табака на душу населения [Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака, 2009]. При этом среди женской части населения, прежде всего, в молодых возрастных группах, за последние 20 лет отмечается заметный рост распространения ТК [Левшин В.Ф., 2007], что может привести через несколько лет к увеличению заболеваемости и смертности от табакозависимых ЗНО у женщин, включая РШМ [Заридзе Д.Г., 2012].

Характер связи ТК с риском развития РШМ требует более углубленного исследования. В частности, не изучена соотносительная роль других факторов риска РШМ, возможные сочетанные эффекты разных факторов риска РШМ. Недостаточно исследовано значение ТК при различных клинических и гистологических вариантах РШМ.

ТК является управляемым фактором риска, поэтому очень важным является разработка организационных форм и стандартов осуществления профилактики и квалифицированной помощи в отказе от ТК.

Реализация возможностей профилактики РШМ путем снижения распространения ТК среди населения требует создание и внедрение методики помощи в отказе от ТК, приемлемой для широкого применения в практическом здравоохранении и, прежде всего, врачами первичного звена в системе здравоохранения.

Цель исследования

Изучить особенности причинно-следственной связи между ТК и развитием РШМ; разработать и апробировать методику квалифицированной помощи в профилактике и отказе от ТК, приемлемую для ее широкого практического применения врачами первичного звена здравоохранения с целью профилактики предраковых заболеваний и РШМ.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту и характер ТК в основной исследуемой группе женщин с диагнозами РШМ и предопухолевыми заболеваниями шейки матки (дисплазиями разной степени выраженности) и группах контроля — женщины с другими формами рака (рак эндометрия (РЭ) и рак молочной железы (РМЖ)), а также женщины с неопухолевыми заболеваниями (дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП)) и практически здоровыми женщинами.

2. Изучить причинно-следственную связь ТК с риском развития РШМ, с учетом других факторов риска; рассчитать и оценить относительный риск (ОР) развития рака и предраковых заболеваний шейки матки, РЭ, РМЖ в группах курящих, некурящих и куривших в прошлом женщин, а также среди не куривших женщин, подвергающихся пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды, с учетом интенсивности воздействия табачного дыма.

3. Оценить возможность потенцирования вероятности развития РШМ, а так же предраковых заболеваний шейки матки — дисплазии шейки матки (ДШМ) 1-3 степени при наличии у пациенток одного или двух факторов риска: ТК и инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ).

4. На основе известных принципов и методов помощи в отказе от ТК и лечения табачной зависимости (ТЗ) разработать методику профилактики и прекращения ТК, приемлемую для широкого применения в практическом здравоохранении на уровне первичного контакта с пациенткой, с целью профилактики табакозависимых заболеваний, включая РШМ.

5. Апробировать методику квалифицированной помощи в отказе от ТК с оценкой ее эффективности и выработкой рекомендаций для ее внедрения в практическое здравоохранение.

Научная новнзна исследования Установлена причинно-следственная связь ТК с риском развития плоскоклеточного ороговевающего и неороговевающего РШМ на основании расчета ОР в группах курящих, некурящих и куривших в прошлом женщин.

Изучено влияние пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды на риск развития рака и предраковых заболеваний шейки матки. Установлено значимое повышение риска развития РШМ у не куривших женщин, подвергавшихся пассивной длительной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды.

Выявлено повышение потенцирования вероятности развития РШМ и ДШМ 3 степени при наличии двух факторов риска (ТК и инфицированность ВПЧ), что служит критерием для формирования группы высокого риска развития РШМ.

Разработана, апробирована и оценена эффективность методики профилактики и помощи в отказе от ТК для внедрения в практическое здравоохранение на уровне первичного приема с целью профилактики табакозависимых заболеваний, включая РШМ.

Практическая значимость На основании изучения связи развития разных форм РШМ и ДШМ с большим числом факторов, влияющих на риск развития РШМ, определены группы высокого риска развития данной патологии.

Исследованы и определены значимые факторы риска развития разных гистологических форм РШМ. Рассчитаны показатели относительного риска развития РШМ при сочетанном действии ТК и ВПЧ. На основании полученных данных определены группы высокого риска развития данной патологии.

Установленное влияние пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды на риск развития РШМ учитывается в методике помощи в отказе от ТК, для мотивации как курящих, так и некурящих лиц на устранение ТК.

Разработаны и внедрены рекомендации по профилактике РШМ путем устранения факторов риска этого заболевания, включая устранение активного и пассивного ТК.

Разработана методика профилактики и помощи в отказе от ТК для врачей первичного звена здравоохранения.

Внедрение в практику Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре

общественного здравоохранения и профилактической медицины ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ И.М. Сеченова Минздрава России.

Методические рекомендации по выявлению групп высокого риска развития РШМ, профилактике и прекращению ТК внедрены и используются врачами в Онкологическом диспансере №3 города Москвы, Лечебно-диагностическом подразделении №1 ГБУЗ «ГКБ №57», консультативно-диагностическом отделении ГБУЗ «ГКБ №57».

Результаты исследования используются при проведении занятий с курящими женщинами, а также при проведении семинаров для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по современным методам помощи в отказе от курения в НИИ Канцерогенеза ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Личное участие автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен контент-анализ отечественной и зарубежной литературы, нормативных документов, данных государственной статистики по изучаемой проблеме, разработана специальная унифицированная анкета №1 «Изучение факторов риска рака шейки матки», анкета №2 «Изучение курительного анамнеза и поведения», регистрационная карта для оценки эффективности методики помощи в отказе от курения. Автором лично произведен опрос респондентов, разработана методика оказания квалифицированной помощи в профилактике и прекращения табакокурения женщинам на основе методов и приемов других известных пособий и руководств для врачей по оказанию помощи в отказе от табакокурения с адаптацией их для специфики и условий первичного врачебного приема; проведена апробация разработанной методики в консультативно-диагностическом отделении ЛДП №1 ГБУЗ «ГКБ №57» и оценена ее эффективность. Автором лично разработана программа и план исследования; организация и проведение исследования; статистическая обработка материалов, обобщение полученных данных, формулировка выводов и рекомендаций, подготовка публикаций и докладов по выполненной работе и их внедрение в практику.

Положения, выносимые на защиту

1. Табакокурение является управляемым фактором риска развития ДШМ 3 степени и плоскоклеточного ороговевающего и неороговеввающего РШМ. Снижение распространения и прекращение ТК является эффективной мерой профилактики РШМ и других табакозависимых заболеваний.

2. Повышение риска развития РШМ у некурящих лиц при наличии длительной пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды

подтверждает значимость пассивной экспозиции к табачному дыму в развитии, в частности, РШМ.

3. Установлена дозозависимая связь между ТК и риском развития РШМ. Относительный риск развития РШМ достоверно увеличивался с увеличением интенсивности ТК.

4. Риск развития РШМ многократно возрастает при сочетанном действии 2 ведущих факторов риска (ТК и ВПЧ) вследствие их выраженного потенцирующего и мультипликативного эффекта.

5. Разработана, апробирована и оценена эффективность методики квалифицированной помощи в отказе от ТК для женщин с целью устранения одного из управляемых факторов риска развития рака и предопухолевых заболеваний шейки матки.

Доклады и публикации по теме диссертационной работы

Результаты исследования представлены в 7 печатных работах, из которых 4 работы — статьи в периодических журналах, входящих в список журналов, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования были доложены на конференциях:

• Глобальном онкологическом форуме с международным участием (Москва, 4-6 мая 2012 г.);

• XIII Московской научно-практической конференции: «Профилактика и лечение табачной зависимости на современном этапе: состояние и перспективы развития» (Москва, 29 ноября 2013 г.);

• XIV Московской городской научно-практической конференции (часть 2): «Актуальные вопросы терапии табачной зависимости» (Москва, 27 ноября 2014 г.);

• На межотделенческих конференциях в ЛДП №1 ГБУЗ «ГКБ №57» (20132015 гг.);

• На врачебных конференциях в онкологическом диспансере №3 ГБУЗ «ГКБ №57» (2013-2015 гг.).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции кафедр общественного здравоохранения и профилактической медицины ИПО, общественного здоровья и здравоохранения медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и отделения по внедрению и оценке эффективности методов профилактики опухолей НИИ Канцерогенеза ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 20 ноября 2014 года (протокол № 4).

Соответствие паспорту специальности

Научные положения диссертационного исследования соответствуют формуле специальности 14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение, а именно пунктам 2, 3 паспорта специальности «общественное здоровье и здравоохранение». Научные положения диссертационного исследования соответствуют формуле специальности 14.01.12 — онкология, а именно пункту 1 паспорта специальности «онкология».

Объем н структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, 7 приложений. Список литературы содержит 183 источника, в том числе 122 зарубежных автора.

Работа изложена на 147 страницах, иллюстрирована 39 таблицами, 9 диаграммами, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Табакокурение и другие факторы риска рака шейки матки» проведен литературный обзор отечественных и зарубежных исследований по изучаемой теме. Во второй главе дана характеристика программы и методики исследования. В соответствии с целью исследования были отобраны объекты и сформулированы единицы наблюдения дифференцированно для конкретных задач (таблица 1).

Исследование проводилось:

- в онкологическом диспансере №2 г. Москвы (ГУЗ ОД №2) (после реорганизации — поликлиническое отделение Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Московской городской онкологической больницы №62 Департамента здравоохранения г. Москвы» (ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ»);

- 3-м онкологическом (гинекологическом) отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Городской клинической больницы №57 Департамента здравоохранения г. Москвы» (ГБУЗ «ГКБ №57»),

- ОАО «Центр Женского Здоровья»;

- консультативно-диагностическом отделении обособленного подразделения Лечебно-диагностическое подразделение №1 (ЛДП №1) ГБУЗ «ГКБ №57».

ГБУЗ «ГКБ №57» и ГУЗ ОД №3 (ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ») были выбраны для исследования в связи с тем, что они являются типичными учреждениями здравоохранения по своей структуре и возможностям амбулаторно-клинической базы. Соответствующие обследования и набор материала по программе исследования проводились в период с апреля 2011 по апрель 2014 года.

Таблица 1.

_Программа исследования._' _

Задача Единица наблюдения Источники информации Число наблюдений

Проанализировать частоту и характер ТК в основной исследуемой группе женщин с диагнозами РШМ и предопухолевыми заболеваниями шейки матки (ДШМ 1-3 степени) и группах контроля — женщины с другими формами рака (РЭ и РМЖ), а также женщины с неопухолевыми заболеваниями (ДЖВП) и практически здоровыми женщинами. Пациентка с диагнозом: РШМ, РЭ, РМЖ, ДШМ 1-3 ст., ДЖВП, а так же здоровые. Анкета № 1 «Изучение факторов риска рака шейки матки», амбулаторная карта, история болезни, выписной эпикриз (у лечившихся в стационаре) Общее число обследованных лиц: 400. Из них пациентки: с диагнозом: РШМ (104), РЭ (72), РМЖ (50), ДШМ 1-3 ст. (73), ДЖВП и здоровых (101).

Изучить причинно-следственную связь ТК с риском развития РШМ, с учетом других факторов риска; рассчитать и оценить ОР развития РШМ и ДШМ, РЭ, РМЖ в группах курящих, некурящих и куривших в прошлом женщин, а также среди не куривших женщин, подвергающихся пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды, с учетом интенсивности воздействия табачного дыма.

Оценить возможность потенцирования вероятности развития РШМ, а так же ДШМ 1-3 степени при наличии у пациенток одного или двух факторов риска: ТК и инфицированное™ ВПЧ. Женщина с диагнозом РШМ и ДШМ 1-3 ст. Анкета № 1 «Изучение факторов риска рака шейки матки» Пациентки с диагнозом РШМ (104), ДШМ 1-3 ст. (73)

На основе известных принципов и методов помощи в отказе от ТК и лечения ТЗ разработать методику профилактики и прекращения ТК, приемлемую для широкого применения в практическом здравоохранении на уровне первичного контакта с пациенткой, с целью профилактики табакозависимых заболеваний, включая РШМ. Методика помощи в отказе от ТК Литературные данные

Апробировать методику квалифицированной помощи в отказе от ТК, оценить ее эффективность и выработать рекомендации для ее внедрения в практическое здравоохранение. Курящие женщины, направленные в КДО Анкета № 2 «Изучение курительного анамнеза и поведения», регистрационная карта 107

Объектом исследования являлись женщины с диагнозами: рак шейки матки, рак эндометрия, рак молочной железы, дисплазии шейки матки 1-3 степени, дискинезии желчевыводящих путей, практически здоровые пациентки, по данным

обследования которых не выявлено отклонений от нормы, женщины, проходившие первичное обследование и нуждающиеся в помощи в отказе от ТК.

Предметом изучения явились курительный анамнез и наличие факторов риска РШМ, среди женщин с диагнозами РШМ и ДШМ 1-3 степени, рак эндометрия (РЭ) и молочной железы (РМЖ), практически здоровые женщины и с

дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), методика помощи в отказе от ТК и оценка ее эффективности.

Основной исследуемой группой (177) были женщины с диагнозом РШМ (104 человека) и женщины с предопухолевыми заболеваниями шейки матки — ДШМ разной степени (73 человека). Женщины с другими формами рака (122) (РЭ (72 человека) и РМЖ (50)), а также женщины с неопухолевыми заболеваниями (ДЖВП) и практически здоровые лица (101 женщина) явились фактически контрольными группами для исследования связи ТК с риском развития РШМ. Все случаи ЗНО были гистологически верифицированы. Для внедрения методики помощи в отказе от ТК в консультативно-диагностическое отделение ЛДП №1 ГБУЗ «ГКБ №57» и оценки ее эффективности, с целью устранения одного из управляемых факторов риска РШМ, была набрана группа женщин (107 человек), желающих бросить курить, из числа женщин, проходивших первичный или консультативные приемы в КДО ЛДП №1 ГБУЗ «ГКБ №57», а также по направлениям из поликлиник, женских консультаций, от диспансерных гинекологов и других учреждений.

Основным методом сбора материала явилось персональное интервьюирование пациенток по специально созданной анкете №1: «Изучение факторов риска рака шейки матки», направленной на уточнение комплекса факторов и характеристик, включавших: демографические данные, общий медицинский анамнез, курительный и репродуктивный анамнез, наличие сопутствующей гинекологической патологии, количество половых партнеров, раннее начало половой жизни, инфицированность ВОТ, прием оральных контрацептивов и др. При изучении курительного анамнеза у всех пациенток оценивался курительный статус и характер курительного поведения: интенсивность и продолжительность ТК, среди бросивших курить и некурящих лиц уточнялось наличие пассивной экспозиции к табачному дыму.

Статистический анализ данных проводился на персональном компьютере с помощью программного продукта «IBM SPSS» v. 12.0 , программы «Microsoft Excel». При статистическом анализе собранных данных были использованы следующие методы: расчет относительных и средних величин, расчет критерия t для сравнений двух независимых совокупностей (статистически значимыми считались различия, начиная от р<0,05 (95%-й уровень значимости)), расчет показателей относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом.

В целом, среди всех женщин, включенных в исследование, 400 человек, доля курящих лиц составила 21,8%, что сравнительно близко к проценту курящих лиц в женской популяции страны — 21% [Глобальный опрос взрослого населения о

потреблении табака, 2009.] и свидетельствует о репрезентативности использованной в исследовании выборки женщин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование связи табакокурения с риском развития рака шейки матки.

При определении доли курящих лиц в исследуемых группах наибольший процент курящих лиц отмечен в группе больных PLUM - 53,8% и группе больных с ДШМ 3 степени - 45% (р<0,001). При учете всех лиц, когда-либо куривших, то есть курящих ко времени обследования и куривших в прошлом процент куривших лиц был самым высоким в группах с диагнозами PLUM (58,6%) и ДШМ 3 степени (60,0%), по сравнению с группами без патологии в шейке матки (р<0,01) ( таблица 2).

Таблица 2.

Курительный статус лиц в изучаемых группах пациенток (на 100 женщин

Диагноз Ку рительный анамнез, Р+т Всего п

Курю Курил раньше Никогда не курил

РШМ 53,8±4,91,234 4,8±2,1 41,3±4,891"'"-12 104

ДШМ 3 ст. 45,0±7,95А7-8 15,0±5,6 40,0±7,7Ш4'5'16 40

ДШМ 1 и 2 ст. 9,1±5,015 9,1±5,0 81,8±6,79" 33

РЭ 4,2±2,426 4,2±2,4 91,6±3,310,14 72

РМЖ 12,0±4,63-7 6,0±3,4 82,0±5,4"15 50

ДЖВП. здоровые 1,0±1,04'8 4,0±1,9 95,0±2,21216 101

Процент курящих женщин, как ко времени обследования, так и всех когда-либо куривших был в несколько раз достоверно выше среди больных РШМ и ДШМ 3 степени в сравнении с группой с ДШМ 1 и 2 степени и контрольными группами без патологии в шейке матки (р<0,01).

Для изучения степени экспозиции к табачному дыму на риск развития РШМ и других заболеваний была проведена оценка интенсивности и длительности ТК среди всех курящих к моменту обследования лиц. Интенсивность ТК, то есть число выкуриваемых сигарет за день или сутки, может существенно отличаться даже у регулярно курящих лиц. Это может зависеть от степени и характера ТЗ, от определенных сторон образа и условий жизни, от отношения к своей вредной привычке. Соответственно, степень табачной интоксикации (ТИ), в частности количество поступающих в организм курильщика табачных канцерогенов тоже может существенно различаться у отдельных курящих лиц. Поэтому при исследовании влияния ТК на риск развития той или иной патологии следует учитывать интенсивность ТК.

Для сравнения интенсивности ТК женщин в исследуемых группах были рассчитаны показатели среднего числа выкуриваемых сигарет за день для курящих женщин в каждой из исследуемых групп. Полученные данные (таблица 3) показывают, что наиболее интенсивно курили больные РШМ. Среднее число сигарет, выкуриваемых за день, в группе больных РШМ составило 16,7+5,2. В группах больных РЭ, ДШМ 3 степени, РМЖ показатели среднего числа выкуриваемых курящими лицами за день сигарет составили соответственно 13,0+1,7, 12,7+4,0 и 11,2+6,3. Наименьшее количество сигарет в среднем выкуривали курящие женщины в группах больных с ДШМ 1-2 степени — 10,7+4,0 и больных с ДЖВП - 9,0.

Таблица 3.

Интенсивность табакокурения в изучаемых группах курящих пациенток с разными диагнозами, (М±ш)._

Диагноз Всего женщин по каждой нозологии N Количество курящих в каждой группе больных п (%) Среднее число сигарет, выкуриваемых в день (М±т)

РШМ 104 56 (53,8) 16,7+5,2

ДШМ 3 ст. 40 18(45,0) 12,7+4,0

ДШМ 1 и 2 ст. 33 3 (9,1) 10,7+4,0

РЭ 72 3 (4,2) 13,0+1,7

РМЖ 50 6(12) 11,2+6,3

ДЖВП, здоровые 101 1 (1,0) 9,0

Таблица 4.

Продолжительность табакокурения в изучаемых группах пациенток с разными диагнозами, (М±ш)._

Диагноз Всего женщин по каждой нозологии N Число курящих больных по каждой группе п (%) Средняя продолжительность курения (в годах), (М±гп)

РШМ 104 56 (53,8) 23,3+9,7

ДШМ 3 ст. 40 18(45,0) 21,9+8,6

ДШМ 1 и 2 ст. 33 3 (9,1) 8,0+6,2

РЭ 72 3 (4,2) 22,0+7,2

РМЖ 50 6(12) 23,0+4,2

ДЖВП, здоровые 101 1 (1,0) 5,0

Другим параметром, характеризующим особенности курительного анамнеза и длительность ТИ, является продолжительность регулярного ТК в годах. Для оценки этого параметра для каждой из сравниваемых групп пациенток также были рассчитаны показатели средней продолжительности ТК курящих женщин в годах

(таблица 4). Как видно из данных, представленных в таблице, для большинства сравниваемых групп показатели средней продолжительности ТК существенно не отличались и составили для групп больных РШМ - 23,3+9,7; РЭ - 22,0+7,2; РМЖ - 23,0+4,2; ДШМ 3 степени. - 21,9+8,6. Продолжительность ТК была заметно ниже только у единичных курящих лиц в группах с ДШМ 1 -2 степени и с ДЖВП, соответственно 8,0+6,2 и 5 лет.

Для изучения возможного влияния пассивной экспозиции к табачному дыму на риск развития РШМ и других заболеваний была проведена оценка длительности экспозиции к табачному дыму из окружающей среды среди некурящих лиц в исследуемых группах пациенток. Из всех лиц, включенных в настоящее исследование, 313 были не курящими к моменту обследования. Длительность пассивной экспозиции к табачному дыму оценивалась путем специального опроса обследуемых лиц с учетом времени их нахождения в течение дня рядом с курящими лицами или в накуренных помещениях. При опросе некурящих пациенток уточнялись наличие в анамнезе ситуаций с пассивной экспозицией к табачному дыму, как часто они случаются и какова их продолжительность. По полученным при опросе данным рассчитывались средние показатели продолжительности экспозиции к табаку в день для каждого индивидуума, а затем по этим индивидуальным показателям рассчитывался средний показатель для соответствующей группы пациенток.

Таблица 5.

Частота экспозиций табачного дыма у пассивных курильщиков (диен в неделю) в

Диагноз Среднее количество дней в неделю с экспозицией к табачному дыму (М±т)

РШМ 4,8+2,4

ДШМ 3 ст. 0,8+2,0

ДШМ 1 и 2 ст. 0,4+1,2

РЭ 2,7+2,8

РМЖ 3,6+2,9

ДЖВП, здоровые 1,4+2,3

В таблице 5 представлены данные о среднем числе дней в неделю с наличием пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды для некурящих лиц в исследуемых группах пациенток. Для некурящих больных РШМ этот показатель был самым высоким и составил 4,8+2,4 дней в неделю, при РЭ — 2,7+2,8 дня; при РМЖ - 3,6±2,9; при ДШМ 3 степени - 0,8+2,0; при ДШМ 1-2 степени - 0,4+1,2; при ДЖВП и у здоровых - 1,4+2,3 дня. Таким образом,

некурящие больные РШМ чаще, чем некурящие пациентки в других группах подвергались пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды.

Таблица 6.

Продолжительность экспозиции к табачному дыму у пассивных курильщиков (часов) в изучаемых группах пациенток (на 100 женщин соответствующего диагноза)._

Диагноз Доля пациенток с разной продолжительностью пассивного ТК в день в часах, Р+ш Всего п

0 <0,5 часа 0,5-1 час 1,01-3 часа Больше 3 часов

РШМ 14,6±5,1'-2'ЗА5 29,2±6,6Ь 25,0±6,3' 25,0±6,38-910 6,2±3,5 48

ДШМ 3 ст. 86,4±7,3' 0,0 9,1±6,1 4,5±4,48 0,0 22

ДШМ 1 и 2 ст. 90,0±5,5'! 10,0±5,56 0,0 0,0 0,0 30

РЭ 49,3±6,03 26,1±5,3 21,7±5,0 2,9+2,0* 0,0 69

РМЖ 34,2±7,2'* 38,6±7,3 22,7±6,3 4,5±3,1ш 0,0 44

ДЖВП, здоровые 71,0±4,53 24,0±4,3 5,0±2,2' 0,0 0,0 100

р..2,«,-)<0 001; р'» 'и<0,01; р4-"<0,05.

В таблице 6 представлены данные об относительном числе некурящих лиц с разной продолжительностью пассивной экспозиции к табачному дыму по исследуемым группам пациенток. Полученные данные показывают, что процент лиц с продолжительностью пассивной экспозиции к табачному дыму более получаса в день составил в группе некурящих больных РШМ 56,2%, в других сравниваемых группах с другой патологией этот процент был существенно меньше, в группе с ДШМ 3 степени - 13,6%, с РЭ - 24,6%, с РМЖ - 27,2% и с ДЖВП — 5% (р<0,05-0,01). Более 3 часов в день пассивному курению подвергались только больные РШМ (6,2%).

Таким образом, расчет и исследование разных показателей убедительно показывают, что и частота и продолжительность пассивной экспозиции к табачному дыму у некурящих больных РШМ были существенно больше, чем в сравниваемых группах некурящих женщин с другой патологией. Все это свидетельствует о том, что пассивная экспозиция к табачному дыму может повышать риск развития РШМ у некурящих женщин.

С целью учета влияния наличия или отсутствия ТК в анамнезе женщин рассчитан показатель ОР в группах курящих и некурящих (таблица 7). Риск развития ДЖВП при наличии ТК в анамнезе принят за единицу, то есть эта группа больных была взята за условный контроль, поскольку этиология этой формы заболевания не связана с ТК. Так, ОР развития РШМ при наличии ТК в анамнезе составил 22,7 (8,60-59,92), а ДШМ 3 степени - 24,0 (8,26-69,69).

С целью определения возможных различий связи ТК с риском развития разных гистологических форм РШМ рассчитан ОР развития данного заболевания среди курящих и некурящих женщин в подгруппах больных с разным гистологическим типом этой локализации опухоли (таблица 8). Риск развития

аденокарциномы шейки матки у курящих женщин принят за единицу. ОР развития у куривших женщин плоскоклеточного ороговевающего РШМ был в 2 раза выше, а неороговевающего — в 4 раза выше, чем аденокарциномы. Таким образом, более неблагоприятная форма плоскоклеточного РШМ встречалась в 2 раза чаще среди курящих женщин (р<0,05).

Таблица 7.

Заболевание Курительный статус в анамнезе Относительный риск ОР (95% ДИ)

Курила (п) Не курила (п)

ДЖВП 5 80 1,0

РШМ 61 43 22,7 (8,60-59,92)

ДШМ 3 ст. 24 16 24,0 (8,26-69,69)

ДШМ 1-2 ст. 6 27 3,56 (0,41-30,98)

РЭ 6 66 1,45 (0,34-6,19)

РМЖ 9 41 3,51 (0,96-12,79)

Таблица 8.

Относительный риск развития различных гистологических типов РШМ среди курящих и некурящих женщин.__

Гистологический тип опухоли (Ы) Курительный статус в анамнезе Относительный риск ОР (95% ДИ)

Курила (п) Не курила (п)

Аденокарцинома (3) 1 2 1,0

Плоскоклеточный ороговевающий рак (52) 27 25 2,2 (0,18-25,26)

Плоскоклеточный неороговевающий рак (49) 33 16 4,1 (0,36-47,73)

Из других факторов риска РШМ, кроме ТК, безусловно, наиболее значимым является инфицированность ВПЧ. Всего на наличие вируса ВПЧ было обследовано 183 женщины с различными заболеваниями, включенных в настоящее исследование. Наличие инфицированности теми или иными типами ВПЧ установлено у 39,6% обследованных женщин в группе больных РШМ, у 50% - в группе с ДШМ 3 степени, у 40,8% - в группе с ДШМ 1-2 степени. В других исследуемых группах женщин инфицированность ВПЧ была значительно ниже: при РЭ - 25%, РМЖ - 12,5%, в группе ДЖВП и здоровых - всего 3,4%. Частота выявления ВПЧ у женщин с диагнозами РШМ и ДШМ 1-3 степени была достоверно выше, чем в других группах женщин (р<0,05-0,01).

Наиболее наглядно связь инфицированности ВПЧ с риском развития разных видов заболеваний у женщин проявляется при расчете показателей ОР с 95% доверительным интервалом. Наличие инфицированности ВПЧ достоверно в 2 и более раз увеличивало ОР развития РШМ и ДШМ 1-3 степени в сравнении с другими заболеваниями у женщин.

Учитывая тот факт, что ТК и ВПЧ являются ведущими факторами риска РШМ, проведен расчет показателей относительного риска развития РШМ в зависимости от отсутствия или присутствия одного или двух изучавшихся факторов риска в группах больных РШМ и в группе здоровых и с ДЖВП.

Результаты соответствующих расчетов (таблица 9) показали, что если ОР развития РШМ при отсутствии обоих факторов риска (ТК и ВПЧ) был взят за 1,0, то при наличии инфицированности ВПЧ показатель ОР развития РШМ достоверно увеличивался до 13,2 (4,30-40,39), при наличии ТК - до 24,7(10,06-60,66), а при сочетании обоих факторов ОР развития РШМ возрастал до 65,9 (23,50-184,7).

Таблица 9.

Оценка риска развития РШМ в зависимости от наличия одного или двух

Наличие факторов риска Заболевание Относительный риск ОР (95% ДИ)

РШМ (п) ДЖВП, здоровые (п)

Отсутствуют оба фактора 17 56 1,0

Наличие только ВПЧ 8 2 13,2 (4,30-40,39)

Наличие только ТК 15 2 24,7 (10,06-60,66)

Наличие обоих факторов риска 10 0 65,9(23,50-184,7)

Таким образом, установлен потенцирующий и мультипликативный эффект сочетанного действия ТК и ВПЧ на риск развития РШМ. Таким образом, сочетание двух ведущих факторов риска (ТК и ВПЧ) следует рассматривать, как показание для включения в группу высокого риска по развитию РШМ женщин без ЗНО в шейке матки. Женщин группы высокого риска необходимо включать в группу приоритета по оказанию им помощи в отказе от ТК для профилактики у них РШМ.

Учитывая многофакторность возникновения, течения и исходов РШМ нами изучен ряд характеристик, которые по данным литературы могут влиять в той или иной степени на риск развития РШМ в исследуемых группах: семейное положение; уровень образования; наличие профессиональных вредностей; характер физической активности; употребление свежих овощей и фруктов; употребление алкоголя; прием оральных контрацептивов и/или заместительной

гормонотерапии; число беременностей, родов, абортов и выкидышей; возраст начала половой жизни; количество половых партнеров.

Анализ соответствующих данных выявил статистически значимые различия между сравниваемыми группами больных в отношении характеристик следующих факторов: употребления алкоголя, раннего начала половой жизни, большого количества половых партнеров, малоподвижного образа жизни.

Анализ данных полученных при исследовании физической активности в группах женщин с разной патологией (таблица 10) показал, что наибольший процент женщин с малоподвижным образом жизни отмечен в группах больных РЭ (47,2%) и РМЖ (36,0%). В группе больных РШМ процент таких женщин был заметно меньше - 22,1%, но при этом в два и более раз больше, чем в других сравниваемых группах пациенток: ДЖВП и здоровые — 12,8%, ДШМ 1 и 2 степени - 9,1%, ДШМ 3 степени - 7,5%.

Таблица 10.

Характер физической активности в исследуемых группах пациенток (на 100 женщин соответствующего диагноза).

Диагноз Физическая активность, Р+ш Всего п

Высокая Средняя Малоподвижный образ жизни

РШМ 25,0±4,2 52,9±4,9 22,1 ±4,1* 104

ДШМ 3 ст. 22,5±6,6 70,0±7,2 7,5±4,2 40

ДШМ 1 и 2 ст. 27,3±7,8 63,6±8,4 9,1±5,0* 33

РЭ 11,1±3,7 41,7±5,8 47,2±5,9*** 72

РМЖ 14,0±4,9 50,0±7,1 36,0±6,8** 50

ДЖВП, здоровые 33,7±4,7 53,5±5,0 12,8±3,3**' *** 101

* - р<0,05 РШМ и ДШМ 1 и 2 ст.; ** - р<0,01 РЭ и ДЖВП, здоровые;

*** - р<0,001 РМЖ и ДЖВП, здоровые.

Таким образом, наиболее часто малоподвижный образ жизни был характерен для больных ЗНО. Причем в большей степени для больных РЭ и РМЖ и в меньшей степени для больных РШМ. В группах женщин без раковых заболеваний, в том числе и в группах женщин с ДШМ 1-3 степени, процент женщин с малоподвижным образом жизни был существенно ниже (р<0,05-0,001).

Больные РШМ и ДШМ 3 степени существенно чаще указывали на относительно частое употребление алкоголя (4 раза в месяц и более), соответственно 24% и 27,5% больных. Различие с группой больных РЭ (9,7%) статистически достоверно, (р*<0,05), (р**<0,05) (таблица 11).

Анализ данных о возрасте начала половой жизни показал, что процент женщин с ранним, 15-17 лет, возрастом начала половой жизни в группах больных РШМ и ДШМ 3 степени, 17,3% и 35% соответственно (таблица 12), был заметно больше этого показателя для других сравниваемых групп больных: ДШМ 1-2 степени - 6,1%, РЭ - 5,6%, РМЖ - 2,0%, ДЖВП и здоровых - 4,0%. (р<0,05-0,001).

В литературе уже отмечалось, что ранний возраст начала половой жизни может быть одним из факторов риска РШМ. Полученные нами данные подтверждают эту закономерность, в частности, процент женщин с возрастом начала половой жизни в 15-17 лет был существенно выше среди больных РШМ и ДШМ 3 степени. Таким образом, ранний возраст начала половой жизни (15-17 лет) может быть одним из факторов риска рака и предрака шейки матки.

Таблица 11.

Употребление алкоголя в исследуемых группах пациенток (на 100 женщин соответствующего диагноза).___

Диагноз Употребление алкоголя, Р+т Всего п

не употребляет 3-4 раза в год 1 раз в месяц 4 раза в месяц и более

РШМ 26,0±4,3 21,2±4,0 28,8±4,4 24,0±4,2* 104

ДШМ 3 ст. 25,0±6.8 17,5±6,0 30,0±7,2 27,5±7,1** 40

ДШМ 1 и 2 ст. 18,2±6,7 9,1±5,0 54,5±8,7 18,2±6.7 33

РЭ 33,3±5,6 31,9±5.5 25,0±5,1 9.7±3,5*'** 72

РМЖ 30,0±6,5 22,0±5.9 32,0±б,6 16,0±5.2 50

ДЖВП, здоровые 23,7±4.2 23,7±4,2 32,8±4,7 19,8±4,0 101

* - р<0,01 РШМ и РЭ; * * - р<0,05 ДШМ 3 ст. и РЭ.

Таблица 12.

Возраст начала половой жизни женщин в исследуемых группах (на 100 женщин соответствующего диагноза).__

Диагноз Возраст начала половой жизни, Р+ш Всего п

15-17 18-20 21-23 24-26 27 и старше

РШМ 17,3±3,7*'"* 58,7±4,8 19,2±3,9 4,8±2,1 0,0 104

ДШМ 3 ст. 35,0±7,5" 57,5±7,8 7,5±4,2 0,0 0,0 40

ДШМ 1 п 2 ст. 6,1±4,2 75,6±7,5 6,1 ±4,2 6,1±4,2 6,1±4,2 33

РЭ 5,6±2,7*v" 44,4±5,9 19,4±4,7 19,4±4,7 11,2±3,7 72

РМЖ 2,0±2,0 60,0±6,9 28,0±6,3 6,0±3,4 4,0±2,8 50

ДЖВП и здоровые 4,0±2.0*'" 54,0±5,0 30,0±4,6 9,0±2,9 3,0±1,7 100****

* - р<0,01 РШМ и ДЖВП, здоровые: ** - р<0.001 ДШМ 3 ст. и ДЖВП, здоровые; ** - р<0,001 ДШМ 3 ст. и РЭ; *** - р<0,05 РШМ иРЭ; **** — одна пациентка из группы с ДЖВП и здоровых не жила половой жизнью.

Таблица 13.

Среднее число половых партнеров в изучаемых группах, (М±ш).

Диагноз Количество больных по каждой нозологии Среднее число половых партнеров (М±т)

РШМ 104 3,8+3,5

ДШМ 3 ст. 40 3,7+2,7

ДШМ 1 и 2 ст. 33 2,4+1,1

РЭ 72 2,3+1,3

РМЖ 50 2,6+1,8

ДЖВП, здоровые 101 2,7+1,7

Анализ данных о числе половых партнеров у женщин, в изучаемых группах показал, что самый высокий показатель среднего значения числа половых партнеров в анамнезе отмечен опять же в группах больных РШМ 3,8+3,5 и ДШМ 3 степени 3,7+2,7, по сравнению с другими группами (таблица 13). Таким образом, полученные данные соответствуют уже приводившимся в литературе данным и заключениям, что большое количество половых партнеров может быть одним из факторов риска РШМ.

Адаптированная к условиям приема врача-акушера-гинеколога и врачей первичного звена в лечебно-профилактических учреждениях методика квалифицированной помощи в отказе от ТК была апробирована на практическом приеме в консультативно-диагностическом отделении ЛДП№1 ГБУЗ «ГКБ № 57».

За период с ноября 2013 года по апрель 2014 года в консультативный кабинет консультативно-диагностического отделения обратилось 628 пациенток. Причины обращения в консультативно-диагностическое отделение были следующими: первичная консультация, дообследование, диспансерное наблюдение, консультация больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями женской репродуктивной системы и другие причины.

У всех пациенток уточнялся курительный статус. В результате, из 628 женщин, посетивших отделение за обозначенный период, в отношении 132 (21%) пациенток установлено, что они курили на момент визита в отделение. Всем курящим пациентам была дана рекомендация к прекращению ТК и предложена помощь в отказе от ТК. Только 25 (18,9%) по разным причинам отказались от консультативной помощи в отказе от ТК. 107 (81,1%) курящих пациенток высказали желание прекратить курить и получить консультацию по отказу от ТК. Таким образом, наши данные подтверждают уже отмечавшиеся в литературе факт, что большинство, а в некоторых группах пациентов подавляющее большинство курящих пациентов в той или иной степени мотивировано на отказ от курения и нуждаются в квалифицированной помощи по преодолению ТЗ и прекращению ТК.

Такая помощь была оказана 107 курящим пациенткам, которые хотели бросить курить. Средний возраст пациенток, вошедших в эту группу, составил 40,26+11,17 лет, средний возраст начала ТК составил 22,33+6,71 года; средняя продолжительность (стаж) ТК — 17,79+9,79 лет, среднее количество сигарет, выкуриваемых в день, равнялось 17,51+6,32.

В таблице 14 представлены данные о степени ТЗ в группе пациенток, обратившихся за помощью в отказе от ТК. Расчет в баллах степени ТЗ проводился на основании двух основных показателей: время выкуривания первой сигареты после сна и общее число сигарет, выкуриваемых за день. Эти два вопроса

представляют собой укороченный вариант известного теста Фагерстрома по оценке уровня ТЗ. Полученные данные показывают, что значительная доля (78,5%) куривших пациенток имели среднюю или сильную степень ТЗ и нуждались в квалифицированной помощи в отказе от ТК.

Таблица 14.

Степепь табачной зависимости среди жешцнн, обратившихся за помощью в отказе от ТК, абс. (%).

Степень табачной зависимости Количество п (%)

Слабая 23 (21,5)

Средняя 55 (51,4)

Сильная 29 (27,1)

Все: 107(100,0)

Все пациентки, получившие помощь в отказе от ТК, были прослежены на протяжении месяца и более с момента завершения консультации с целью оценки эффективности оказанной помощи. Контроль лиц, получивших консультативную помощь в отказе от ТК, осуществлялся при их повторных визитах, а также через контакты с ними по телефону. При контактах выяснялось: была ли попытка отказа от ТК, если была, что из полученных при консультации рекомендаций выполнялось и каковы результаты попытки отказа от ТК. Соответствующие результаты представлены в таблице 15.

Таблица 15.

Эффективность помощи в отказе от ТК, абс. (%).

Результаты помощи в отказе от ТК Количество п (%)

Не пыталась изменить режим ТК 22 (20,6)

Была попытка бросить курить без эффекта 12(11,2)

Снизила количество сигарет 21 (19,6)

Бросила курить на разные сроки (всего): 52 (48,6)

На срок от 2 до 7 дней 9 (8,4)

На срок от 7 дней до 1 месяца 12(11,2)

На срок от 1 до 3 месяцев 19(17,8)

На срок от 3 месяцев и более 12(11,2)

Все: 107(100,0)

По результатам оценки эффективности проводившейся квалифицированной помощи в отказе от ТК (таблица 15) установлено, что 20,6% пациенток ничего не делали по выполнению, полученных при консультации рекомендаций по отказу от ТК; 11,2% пациенток делали попытки к отказу от ТК после соответствующей консультации, но без какого-либо результата; 19,6% пациенток удалось сократить число выкуриваемых сигарет на 30% и более. Полностью прекращали ТК на несколько дней (8,4%), несколько недель (11,2%) и месяцев (29,0%). В целом

полностью прекращали курить на разные сроки — 48,6% пациенток, получивших квалифицированную помощь в отказе от ТК.

Полученные результаты по эффективности апробированной методики квалифицированной помощи в отказе от ТК соответствуют данным, приводимым в литературе, о результатах квалифицированной помощи в отказе от ТК, осуществляемой с помощью даже при более трудоемких и требующих большего времени методик. Таким образом, представленную в работе и апробированную на практике методику квалифицированной помощи в отказе от ТК можно рекомендовать для широкого внедрения в практику клинического приема пациентов в первичном звене системы здравоохранения, в частности, при акушерско-гинекологическом приеме.

ВЫВОДЫ

1. Канцерогенез РШМ является мультифакторным и многостадийным процессом с не до конца изученными причинно-следственными связями. Обзор работ по изучению эпидемиологии и этиологии РШМ показывает, что основными факторами риска этой формы рака могут быть определенные характеристики некоторых факторов репродуктивного и гинекологического анамнеза женщины, инфицированность ВПЧ и ТК.

2. ТК является одним из основных и наиболее распространенным управляемых факторов риска РШМ. При этом роль ТК в процессе канцерогенеза в шейке матки нельзя считать достаточно изученной. Необходимы дальнейшие более углубленные исследования роли как активного, так и пассивного ТК в развитии РШМ.

3. Настоящее аналитическое эпидемиологическое исследование методом случай-контроль позволило достаточно объективно оценить связь риска развития РШМ с комплексом различных факторов. Так, установлено статистически значимое увеличение риска развития РШМ и ДШМ 3 степени при частом употреблении алкоголя (4 раза в месяц и более), раннем возрасте начала половой жизни (до 17 лет), большом числе половых партнеров, наличие в анамнезе эрозии шейки матки и половых инфекций. Частота наличия инфицированное™ ВПЧ среди женщин, обследованных на наличие этого вируса, была в несколько раз выше в группах больных РШМ и ДШМ 1-3 степени, чем в группах женщин с другой патологией. Эти данные подтверждает известную существенную роль ВПЧ для развития РШМ.

4. В отношении ряда других исследовавшихся характеристик и факторов (уровень образования, место жительства, профессиональные вредности в трудовом анамнезе, частота употребления свежих овощей и фруктов, индекс массы тела,

возраст наступления менархе и менопаузы, количество абортов и выкидышей в анамнезе, длительность лактации, прием оральных контрацептивов или заместительной гормонотерапии) наличие связи с риском развития РШМ не было установлено.

5. Наиболее углубленное исследование проведено по изучению связи между риском развития РШМ и ТК. Установлено, что частота курящих женщин среди больных РШМ и ДШМ 3 степени была в несколько раз больше таковой среди женщин контрольных групп с другой патологией. При этом интенсивность ТК среди курящих больных РШМ была также существенно больше, чем среди курящих женщин в контрольных группах. Эти данные могут свидетельствовать о дозозависимосй связи между ТК и риском развития РШМ и подтверждают причинно-следственный характер связи между ТК и РШМ.

6. Установлено, что некурящие больные РШМ были подвержены пассивной экспозиции к табачному дыму из окружающей среды существенно чаще и в большей степени, чем пациентки других контрольных групп. Можно предполагать, что риск развития РШМ может увеличиваться также вследствие пассивной экспозиции к табачному дыму у никогда не куривших женщин (р<0,01).

7. Оценка связи ТК с риском развития различных гистологических типов РШМ показала, что ОР развития у куривших женщин плоскоклеточного ороговевающего РШМ был в 2 раза выше, а плоскоклеточного неороговевающего — в 4 раза выше, чем аденокарциномы. Таким образом, ТК в наибольшей степени повышает риск развития более неблагоприятной по прогнозу формы плоскоклеточного РШМ, чем аденокарциномы и плоскоклеточного ороговевающего рака.

8. Наличие в анамнезе женщины одновременно двух факторов риска инфицированности ВПЧ и ТК многократно увеличивало ОР развития РШМ в сравнении с женщинами с наличием только одного из этих факторов. Таким образом, установлен потенцирующий и мультипликативный эффект сочетанного действия ТК и ВПЧ на риск развития РШМ. Сочетание в анамнезе женщины двух ведущих факторов риска (ТК и ВПЧ) следует рассматривать, как показание для включения их в группу высокого риска по развитию РШМ.

9. ТК является управляемым фактором риска, поэтому разработка и внедрение в практическое здравоохранение организационных форм и стандартов осуществления профилактики и квалифицированной помощи в отказе от ТК может служить эффективной профилактикой табакозависимых заболеваний, включая РШМ. Созданная в настоящем исследовании методика консультативной помощи в профилактике и отказе от ТК адаптирована к условиям и возможностям ее

применения врачами акушерами-гинекологами и врачами первичного звена в лечебно-профилактических учреждениях.

10. Апробация и оценка эффективности предложенной методики квалифицированной помощи в отказе от ТК показали, что в целом полностью прекращали курить на разные сроки — 48,6% пациенток, получивших квалифицированную помощь в отказе от ТК, и 29,0% лиц прекращали ТК на месяц и более. Полученные результаты по эффективности, апробированной методике помощи в отказе от ТК, соответствуют данным, приводимым в литературе о результатах такой помощи, осуществляемой с применением даже более трудоемких и требующих большего времени методик. Таким образом, представленную методику помощи в отказе от ТК можно рекомендовать для широкого внедрения в практику приема пациентов в первичном звене системы здравоохранения, в частности, при приеме врача акушера-гинеколога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения, руководителям учреждений родовспоможения, поликлиник рекомендуется:

применять методику обучения методам профилактики ТК и квалифицированной помощи в отказе от него женщинам, обратившимся к врачам акушерам-гинекологам первичного звена здравоохранения;

- обеспечить организацию работы по повышению грамотности женщин по вопросам медицинских последствий ТК и помощи в профилактике и отказе от ТК;

- организовать систематическое проведение в женских консультациях, в центрах женского здоровья, гинекологических отделениях поликлиник и больниц лекций и семинаров по обучению медицинским последствиям ТК и методам квалифицированной помощи по профилактике и в отказе от ТК;

- разработанную методику помощи в отказе от курения целесообразно рекомендовать для широкого внедрения в практику приема пациентов в первичном звене системы здравоохранения, в частности, при гинекологическом и акушерском приеме.

2. Ректорам медицинских ВУЗов, профильным кафедрам акушерства и гинекологии, кафедрам общественного здоровья и здравоохранения, системам последипломного образования рекомендуется включить в программу повышения квалификации соответствующих специалистов (акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения) методику обучения профилактики и помощи в отказе от курения.

3. Обеспечить организацию работы по повышению грамотности женщин по вопросам медицинских последствий ТК и помощи в профилактике и отказе от ТК. Подготовленную в настоящей работе методику квалифицированной помощи в отказе от ТК, адаптированную к условиям и возможностям ее применения врачами первичного звена в лечебно-профилактических учреждениях, размножить в виде методических рекомендаций и инструкций и распространить среди врачей, прежде всего, врачей акушеров-гинекологов.

4. В методические рекомендации по организации и проведению профилактических скрининговых обследований женщин на раннее выявление РШМ ввести положение о факторах повышенного риска РШМ и соответственно о лицах с повышенным риском этого заболевания для более обязательного и регулярного их профилактического обследования.

5. Организовать просветительную работу для населения (стенды, памятки) в женских консультациях и поликлиниках с данными о вреде ТК и рекомендациями помощи в отказе от ТК. В соответствующих памятках и стендах должны быть также информация о специализированных центрах, оказывающих помощь в отказе от ТК, с указанием их адреса и местонахождения.

Список работ по теме диссертации:

1. Ладан Б.В., Левшин В.Ф., Завельская А.Я., Радкевич Н.В. исследование пассивной экспозиции к табачному дыму среди работников кафе, баров и ресторанов. Тезисы итоговой научной студенческой конференции с международным участием «Татьянин день».— 2009. — С. 82-83.

2. Завельская А.Я., Левшин В.Ф., Ладан Б.В. Табакокурение и рак шейки матки. Материалы XVII Российского Онкологического конгресса 2013. Журнал «Злокачественные опухоли» №2 — 2013. — С. 149.

3. Завельская А.Я., Левшин В.Ф., Ладан Б.В. Табакокурение и рак шейки матки. Врач №11 - 2013. - С. 64-67.

4. Завельская А.Я. Табакокурение как фактор риска развития рака шейки матки. Материалы XIII Московской научно-практической конференции Москва, 29 ноября 2013. — С. 25-31 (электронная версия).

5. Завельская А.Я., Левшин В.Ф., Ладан Б.В. Методика помощи в отказе от курения, приемлемая для врачей первичного звена здравоохранения, с целью профилактики рака шейки матки. Наркология № 3 — 2015. — С. 19-23.

6. Ладан Б.В., Левшин В.Ф., Завельская А.Я. Помощь в отказе от табакокурения через интернет. Наркология № 4 — 2015. — С. 14-21.

7. Завельская А.Я., Левшин В.Ф., Ладан Б.В. Табакокурение как управляемый фактор риска рака шейки матки. Врач №5 — 2015. — С. 40-44.

Подписано в печать 16.09.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 41253-15-КЦ Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39