Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи: иммунофенотипические особенности и терапия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ

Р Г 5 ОД

На правах рукописи

ТРОФИМОВА Ирина Борисовна

Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ КОЖИ: ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

И ТЕРАПИЯ

14.00.11 — Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор И. Я. Шахмейстер член-корреспондент АМН РФ, профессор Н. С. Кисляк доктор медицинских наук Н. М. Мазина

Ведущее научное учреждение: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится « у » 1994 г.

на заседании Специализированного совета (Д-074.10.01) Центрального научно-исследовательского кожно-венерологи-ческого института Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗМП РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А. Л. Машкиллейсон член-корреспондент АЕН РФ, профессор Ю. М. Зарецкая

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан «XЬ »

1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. К. Иванова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗД - злокачественные лн;яЗ°¡¿и

ЗДК - злокачественные ле.юо;.и коей

таак - Т-клеточнке злокачественные лш.йо:.:ы коги

СЗ - степень злокачественности

- грибовидный 1.ек03 Э Ш - эрктроде^ггическая форг.а грибовидного микоза Пф ЗЛК - пойкилодерг.ическая фор;.а ЗДК ¿БЛ - лш.1£областная лсирома ЫКА - глоноклональные антитела ПХГГ - палххЕ.ЕОГормонотера1шя ЛФ - лейошферон ЕК - естественные киллеры о(.-Г£ЫР - альфаглщерофосфатдегидрогеназа СГЛЭ - кальциево-магниевая эндонуклеаза ИРЛ - интерфероновая реакция лейкоцитов КФ-о1- интерферон-альфа. ИО-^- интерферон гама АТ - активные лилфоциты Ш - реактивный моноцитоз

общая ш?шт:си-м. работы

Актуальность тети исследования. В изучении злокачественных лиспом каик ( ойд) - одно;! из актуальных проблем дер:.5атологки, остается много слсшшх, нерешенных вопросов. Накошен больаей научный и клинический материал, свидетельствуют:': о разнообразил ш-нических и морфологических проявлений лимпоиратаферакзшх заболеваний ксми ( Каламкарян A.A.,1959,1983; Потекаев H.fi.,1974, 1957; Проскуршша В.С., 1975; Разнатовский И.1.1. ,1984,1987; Родионов А.Н.,1985,1907; Цветкоза Г.М..Мордовцев Б.Н.,1936,1993; Персика П.С.,1989;

Несмотря на многочисленные кдшш:о-морйологические, гистоэн-зимологическиё, цитологические, электронно-кшроскошиесклш,иммунологические исследования ( Воробьев A.M., Бриллиант LI.Д.,1976; Кисляк H.С., Ленская Р.В.,1978; Нробатова И.А.,1982; Штерн Р.Д., IS84; Ириколаб И.П.,1987; Скрипккн Ю.Х., Лезвинская 3.LI., 1987; Edel3on R., 1983; Heald P. ,1992) клинические, морфологические, иммунологические критерии дкагностшш Т- и В-глеточных лгмфеи, в том числе 3JIK, не разработаны окончательно, нередко являются спорными.

Предложены методы и схеш лечения этих крайне тяжелых с неуклонным прогрессированием заболевашй ( Круглога Г.В.,1975; Каламкарян A.A., Кутасевич Я.Ф. ,1986; Потекаев Н.С.,Ириколаб И.П., ' 1987; Каламкарян А.А.,1988; Оараджев 3.Г.,1990; Беренбейн Б.А. и соавт.,1991; Каламкарян A.A., Беренбейн Б.А., Потекаев Н.С.,1991; Проценхо Т.В.,1991; Grever M,I983;Ed0laon R-, 1987; Laroche L.,

I9S2 ).

Недостаточное развитие ранней диагностики ЗЛК, необходимость улучшения дифференциальной диагностики вчсокозло:;ачественных и относительно доброкачестглшых вариантов течения ТЗМ, частые трудности в оценке прогноза и выбора тактики лечения, взаимосвязь фенотипа пораженной кожи и именного ответа организма, а такае потенциальные возможности использования иммуиокорригирующей терапии при проведении хнмиолечения в онкогематологии составляют круг проблем, нуждающихся в усовершенствовании и дальнейшей разработке.

Успехи биотехнологии благодаря пирокогду внедрению современных молекулярно-биологичеciaix методов в гематологию позволили снабдить биологов и медиков неограниченным количеством новых диагностических и лечебных препаратов ( Абелев Г.И.,1982; Барыши-

KOB A.h. И COaBT.,199'0; Drexler G.et al. ,1938; Knapp T/.et al. ,1989).

Современные ;;:0pó04nT0xn:.Mec;::ne методы не всегда могут выявить подварпанты, существующие е пределах однородашх морфологичео-кнх поиуллцп^ клг-то:;, к объяснить коническое разнообразие точения заболевания.

Иммупологпчесю!;':. анализ бпоахатов nopa^e¡aioi kclci дает возможность качестьешю улучшить диагностику 3;Ж на всех эташх развития злокачественного лилг^одроли.'Зератквного процесса в кске.

К:,;,0'нсдпагностшса с помодью ыпрокой панели высокоспеци;1ичео-улIX ьаноклональных антител (;.!КЛ) к антигенам Т-,В-клеток, дискретном стадия;,: их диасеренцировки, миелоидных и других позволяет детально охарактеризовать состав инфильтрата в коке, установить линейную принадлежность бластных элементов в сложных для морфоци-тохимического определения случаях ( Хтаиига N.et al., 1989), оценить функциональные и морфологические изменения,перераспределения клеток в процессе опухолевого патоцорфоза. Такие работы проведены при острых лнмйобластшх лейкозах, бластшх формах лимфом ( Барыш-. НИКОЕ А.Ю. И соавт.,1990; Schuurnan H.J.e-fc al.,1988;Pilkington G.R. et al.,1929).

1 развитии mi индукции Т-клеточннх дпм^ои шогие авторы в последнее вре?.-л уделяют большое в шпанке лимфотропным вирусам и другим инфекционным агентам ( Крель П.Е. и соавт.,1992; í/antzln. G.L., 1988), различным лучевым воздействиям ( Тухватуллила З.Г., 19У1), которые, как правило, сопровсвдаются разнообразными нарушениями нммушюй системы.

Появляется все больше данных о роли наследственных факторов в формировании лейкозов, злокачественных лны$о:л: высокая частота хромосомных повреждений, определенные hla - фенотипы (. Бебещко В.Г. и соавт.,1930; Протасова Л.К.,1990; Rirarclson u.E.et ai.,l9ST). Прогностическое значение генетических маркеров учитывается при составлении лечебных программ в онкогеглатологии, при индивидуальном подходе к терапии.

Исследования былн сосредоточены на изучении иммуногенетичес-ких и пм^'НоморЬологичоских аспектов Т-клеточных злокачественных лимбом кали (ТЗДК) с учетом функциональных и морфологических изменений иммунокомпстентных клеток на разных этапах течения злокачественной ли^юпролиферации, в том число в условиях применения нммунокорригирую^о;; терапии.

Кро.„е того, в последние годы средний возраст больных TÜIK имеет тенденции к еппгленл», увеличилось число более ллоглчествен-

ных борн, что объясняет закономерность усиления внимания к научным исследованиям, посвященном ТЗЛК.

Множественность провоцпруицпх ¿акторов, сяскность мехэниз-мов становления и недостаточная разработанности стратср;;л к тактики лечения при Т&1К свидетельствуют об актуальности долгого направления к позволяют надеяться на прогресс в лечении ото;' сложной лпг.тфолролпХератквно;: патологии с поморья долозюкая ко:.ь плекашх схы.: лолпхимиотераюа Еирокопродильншл твунокоррпгп-рушдол: В03Де;;стеиями.

Цс-дь ;:сслолор,^1п:я: комплексное изучение генетических, к>,;мунологкчес:-:лх, биохимических факторов, способствуапдх ¡¿ор:.а1— ровашш ТЗЛК на разных этапах точения злокачественной лпмфопро-лиферацип з ксие; на основе полученных патогенетических данных разработка новых методов комллекснои полнхпмиогормопотерапии с вклачениец алунокорректора широкого спектра действия лейкин-ферона.

Задачи исследования.

Изучение роли генетических факторов в развитии ТЗЛК- определение ассоциаций антигенов ньа - I класса с формами и вариантами течения ТЗЛК, определение возможной роли повреждений хромосомного аппарата е становлении злоглчсса'вешюй пролиферации.

Определение значимости морфо-функциональных показателей лимфоцитов на разных стадиях развития ТЗЛК ( активность ЕК,про-' дукция цитокпнов, активность о(- Г5ДГ, активность С;, 13) .

Иммунологическое изучение клеток патологического инфильтрата на разных стадиях ТЗЛК в зависимости от степени злокачественности процесса с определением значимости таких подходов для диагностики, индивидуализации лечения и оценки прогноза при ТЗЛК.

Разработка систеш оценки ТЗЛК по степени злокачественности. На основе полученных данных разработка патогенетически обоснованных методов лолихимиогормонотерашщ о иммунокоррекцией лейкинфероном в зависимости от формы и степени злокачественности ТЗЯК о оценкой эффективности комплексного лечения.

Научная новизна исследования;. Комплексное клиническое, ишуногенетическое, иммуноморфологическое исследование позволило разработать новые подхода к оценке клинического течения ТЗЛК и выделения степени злокачественности.

Установлены коррелятивные связи вариантов течения и форм ТЗЛК о факторами риска развития злокачественной лиы^опролишвра-

цни: антигенов В5 и В*У35 с ТЗДК высокой степени злокачественности; антигена ¿110 с более до'брокачественшм течением ТЗДК (грибовидного :,;пкоза); антигена В8 с эритродермической форг.ю2 гри- . б обидного микоза.

У боль;шх Таш разной степени злокачественности обларунеш хромосомные аберрации, картированные в местах локализации онкогенов. Ви/лзлены общие сайты ломкости у больных высокой л промежуточно £ степени злокачественности к родстЕешиков первой степени родства.

С использованием широкого комплекса моноклональных антител разработанн подходы к совершенствовании иммунодиагностика: при ксшшх 31, произведен отбор наиболее информативных МКА для использования в клинике, проведен анализ клинической значимости иммунотестов на всех -тапах течения ТЗДК и в процессе иммунокор-рнгируаща» терапии.

Показано распределение по стадиям грибовидного микоза, значимых в диагностике ТЗДК СД4,СД8,СДЗ,СД7-антигенов на мононуклеарных клетках пораненной кони, что позволяет уточнить и правильно ин-терпетировать клинико-гиотологические показатели начальных этапов ТЗДК. Наблюдавщяся при этом в эпидермисе пораненной каки мокоморфная экспрессия СД4,сда,СД7-антигенов етхет использоваться для ранней диагностики злокачественной лнмфоцролиферацш в кске.

Изучены и предложены маркеры местного и общего иммунного надзора при ТЗЯК. Признаками его недостаточности при ТЗПК являются: Прекращение экспрессии с^-ьрд -1-антигена на клетках опухолевого инфильтрата,появление экснресии Тьу - 1-, СД1а,в,с,-антигенов. Высокая лабильность показателей активности <э(- ТФ8Г в лимфоцитах периферической крови и ЕК на начальных втапах ТЗДК, подавление ЕК на поздних стадиях заболевания.

Впервые показано выраженное снижение активности С1.1Э при

таги*;.

Впервые разработаны схеш комплексной иммунокоррекции ле^-ккнфероном при проведении полнли.шогормонотерапии у больных Т?ШК в зависимости от степени злокачественности лш.гфопродифера-тивного процесса. Установлен выраженный клишжо-лабораторный эффект лечения с Ли: при полоиптельном клиническом эффекте выявлено увеличение экспрессии ш- антигена на клетках биоптата, продукции манного интерферона - V- лейкоцитами периферической

-e-

крови, восстановление нормальных коррелятивных связей мезду субполуляцияья лпмТоцитоз периферической крови, нормализация :лар-гиналыюго пула лейкоцитов.

Практическая зкачп'лостъ исследования. Предложен набор 1ЛКА. к СД4,СДЗ,СД7,СД8, ы- lfa- i, iby-i, СД1з,в,о- антигенам для диагностики, лечег^ия и прогнозирования злокачественной Т-лшдфопро-лифорации в кске. Установлена возможность диагностша ТЗЛК на ранних стадиях развития, определены антигены злокачественности,выбора характера химиотерапии, оценки прогноза с помощью ККА.

Показана прогностическая роль выделения степени злокачественности при ТЗЛК, особенно в предопухолевом периоде заболевания, н предложены клкнические критерии степени злокачественности.

Разработаны адекватные степени злокачественности ТЗЛК методы полихшшогормонотералгл с иммунокоррекциеЗ лейкинфероном.Патогенетически обоснованные схемы лечения ППТ с ЛИ вопли в Методические рекомендации, утвервденные Минздравом РФ в IS93r.

Положения, внноспгяе на завдту. В комплексе факторов, способствующих развитию ТЗЛК важное значение имеет предрасположенность, различная при лимфомах разной степени злокачественности, о чем свидетельствует обнаружение хромосомных аберраций в местах локализации онкогенов, положительных коррелятивных связей меяду вариантами течения и фор:,та ТЗДК и нъа - I класса: антигенов ВЗ и В'«35 с высокой СЗ, антигена AI0 с более доброкачественны!,! течением ТЗЛК, а именно грибовидного микоза.антигена ВЗ только с эритродер-мической формой грибовидного микоза. Выявление факта снижения активности ЕК при ТЗЛК высокой и промежуточной степени злокачественности. .

Установление важного значения для диагностики ТЗЛК на ранних этапах заболевания при низкой плотности инфильтрата мономорфной экспрессии СД4,СДЗ,СД7- антигенов в эпидермисе и на клетках инфильтрата в дерме, pom oL- LFA- .1, Thy-I, СДа ,в,о-антигенов как маркеров.злокачественности ТЗЛК.

Долнхимиогормонотерапия при ТЗЛК различной степени злокачественности наиболее эффективна в сочета1Ш1 с иммунокорректором широкого спектра действия лейкинфероном. фи высокой и промежуточной степени злокачественности Дф следует применять только во время химиотерапии. .

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуздались на Пленуме Правления Всесоюзного научно-медицинского общества дер-мато-венерологов (26-27 ноября 1987г., г.Душанбе), на П Всесоюзном

съезде медицинской генетлси (4-6 декабря IS90r., г.Алма-Лта) ,на Л научно-практпче ско 11 конференции дермато-венерологов Латвии (24 октября laaOr., г.Рига), ка Ii Всесоюзном съезде дормато-вене-рологоь (23-27сентября ISSIr., г.Алма-Ата), ка Отраслевой конференции ".Микроскопические аспекты штогенеза вирусных инфекций" ( 26-27 сентября I9SIr.), дос.Кольцозо Новосибирской области, на lies сошном симпозиуме с маиународаш участием "патогенез цро-ниче&.ого шслаления" (11—13 сентября 1221г., г.Новосибирск), на Научной конференции, цосвяценной 70-летпв Центрального научно-исследовательского кокно-венерологпческого института Минздрава России ( IV декабря 1991г., г.Москва), на научной конференции,поо-вяценной 70-летию московского медицинского стоматологического института иы.Н.А.Се.мзшко ( 2-3 апреля 1992г., г.Иосква), на Цезду-народном симпозиуме "Современные методы диагностики и лечения злокачественных лиг.ьюм" ( 2-3 июня 1932г., г.Псков).

Бахтине в практику. Полученные результаты используются в Центральном научно-исследовательском кояно-венерологическом институте (Ц1221) Минздрава России, городской клинической больнице Ы4 им.В.Г.Короленко, в лаборатории клинической радиоиммунологли Онкологического научного центра РА'Ш, в областном коило-венерологичес-ком диспансере г.Твери, в учебном процессе каДедры кскных и венерических болезней Российской медицинской академии последипломного образования.

На ословалла материалов диссертации разработаны Методические рекомендации по диагностике и лечению Т-клеточных злокачеставших лит.]Т,ом с п:.хбиокоррекцией леймшфероном.

Еублпкзхтни. По ,\атбриалам диссертации опубликовано 35 научных работ, оправлено для публикации в "Вестник дерматологии и венерологии" - Z.

Ст^.'ктупз и объем Работы. Работа изложена на 277 страницах машинописного текста, илластрирована 39 рисунками, имеет 32 таблицы, состоит из Еведенгл, обзора литературы, собственных исследований, обсувдения полученных результатов, выводов. Указатель литературы включает I0d источников отечественных и 210 -зарубежных авторов.

liiTKPi-jjiii к ш'Ой: исслкоилшя.

йод на~пм иаблвдеянем находилось 119 больных Ейй, проходивших стационарное и амбулаторное лечение в &SI .'.;3 Pi (директор-академик PA1JI Ю.К.Скрилкин ) и в городской клинической болышце

И 14 С глазкыы врач - какд.мед.паук В. С.Мы скин). Все:.: больным про-ведсно гистологическое исследование бпоктатов да из очагоз поражения до качала терапии, а тают у части больны:: з конце курса лечения для морфологического контроля эффективности проводимой терапии.

По принятым в ЦКШ юиншко-гистологпчес::^:.: критериям больше били распределены следующим образом: ХМ—77 человек (I стад:';т-2, 2-31, эрптродер:.-ическач формз-12, 3 стада« - 25 ), прачимфоцнтар-ная лим£ома - II больных, дыХобаасиш: ¿у:т1о..,а -10, и: г 72:0-бластная-3, поПкилодермпческся форма ЗЛК-15, гистиоцитарная лпмфо-ма-2, неклассифнцируемая ЗДК - I больно;;.

7 больных, гистологические препараты пораженной коз: 12 больных были консультированы в 1Щ ( проф. и.д.Вооялгднт. ст.н.с. Е.Л. Луккна) и ОЩ ( проф. Н.А.Пробатова) РАМН; 7 из них проведена тре-ианобиопсия, стернальная пункция, УЗИ печенл, селезенка, лимфатических узлов средостения.

Пммуногенетические исследования: у 72 больных ЗДК выполнены совместно с сотрудниками лаборатории иммуногенетики ( заа,- чл.-корр.РАЕН,проф. Ю..М.Зарецкая)Ш21 Трапспланталогии и искусственшх органов 1.13 Р5.

Цитогенетпческие исследования осуществлены совместно с сотрудниками лаборатории клинической цитогенетики ( зав.-проф.Н.П.Кулешов) медико-генетического центра РАМН.

У 57 наблюдавшихся больных ЗДК совместно с сотрудниками лаборатории клинической радпоиммунологин ( зав. - проф.З.Г.Кадагидзе) ОНЦ РАМН проведено иммунологическое изучение фенотипа клеток биол-тата из очагов поражения коаа. с помощью шрохой панели .МКА.

. Определение соотношений субпопуляций клеток в периферической крови с помощью МХА.активкости СМЭ, ИРЛ периферической крови у 49 больных ТЗДК проведено совместно с сотрудниками лаборатории препаратов интерферона ( зав. - чл.-корр.РАЕН,профессор В.П.Кузнецов) ИЭИ им. Н.Ф.Гадалеи.

Морфометрические исследования у 27, электронно-г.икроскопичес--кпе у 19, определение иммунного статуса у 32 больных ТЗДК выполнены совместно с сотрудниками лаборатории ПАВ ( зав.- канд.мед.наук Л.В.Алчангян), патоморфологнл ( зав.- дроф. Г.М.Цветкова), отделения хищнической иммунологии и иммунотерапии ( зав. - докт.мед. наук А.В.Резайкина) ЦКВИ.

х5 В отечественной девматологической литературе нередко обозначается как первзчный ретинулоз

При выполнении иммуногенетических исследований фенотип определяли двухступенчатым стандартным методом с использованием дуда сывороачах кроликов б качестве комшхемента ( Ю.Л.Зарецкея и А.Г. Долбин). Выявляли 33 антигена серологических сублокусовнвд (А,В) на панели, ссдер,адцей НО высокоспецифическх.х сывороточных образцов анти-нъА Группу сравнения составили 200 тест-доноров. Риск развития заболевания у носителей антигена по сравнению с индивидами,не имеющими его, вычисляли по формуле: Р-—(, где РД-частота да:шого антигена у большх; РС - частота отЬго антигена в группе сравнения. Показатель относительного рисх:а ( о.р.), равный или больше 2 считается з;1ачпмым ( й.м.3арецкая,1983).

Активность^. - 1\ЕГ в лимфоцитах периферической крови 37 больных ЗЛК определяли по методу Р.П.Нарциссова (1969), вычисляя среднее число гранул фермент-субстрата в I лимфоците при подсчете 50 меток ( Г.Н.Львпцына, Ю.У.Зарецкая,1980). Активность о( - Г££Г у здоровых лиц составляет, по на^им данным, 9,9± 0,4.

Активность КС оценивали по методу, описанному ¡и.М.Зарецкой и Р.Л.Бурханол;:.: (1963), с подсчетом цитотоксической активности ЕК клеток ( в % ): % лизиса —х 100, где А - удвоенное среднее значение выхода ^Сг в 3 опытных лунках; В - то же, но в контрольных лунках; сг- 80;» от общего включения в 1x104 клеток (1.0-михзеней. Обследован 31 больной. Достоверность показателей в опытах определения активности ' о^- Г4ДГ и ЕК вычисляли с помощью критерия Стъюдента.

При определении общей нестабильности хромосом брали Зцд гепа-ринизировакной периферической крови. Культуры лимфоцитов ставили на среде Игла с добавлением 5-5ДУ и среде & 199; при этом клетки, росшие в среде Игла, за 24 часа до фиксации обрабатывали афидиколи-ком. Препараты окрашивали по ^-методу, анализировали по 200-300 ме-тафаз. Статистическая обработка цроведена по методу "Хс квадрата. С-гекла были закодированы. Фиксировались хромосомные и хроаатвдные разрывы, кольца и дицентрпки.

Комплексный анализ клеток инфильтратов кшш проведен с использованием шрокой панели отечественных и некоторых коммерчеаах антител. ( табл.1).

Исследования на серийных крпостатных срезах биоптатов коки проводили по стандартной методике ( А.Ю.Барышников и ссавт.,1985) с постановкой непрямой реакции ^^нофшсоресценцли. Препараты просматривали ка люминесцентном микроскопе ьи^а О^ор1ап (&ЕГ), при увеличении объектива х 25 или х 40, окуляра х 10. Положительные считали клет-

Специфичность использованных моноклональных антител

Специфичность или СД

Наименование антител

Источник получения

Дифференцированные антигены Т-клеток

СДа

С.Ц1в

СД1с

СД1с

сиз

сдз

СД4 СД4

СД5 СД5 СД7

СД7 СД8 СД8 ЦД8

Тьу-1 Тимоциты

Дифференцировочные антигены В-клеток .

1а-подо<5ный антиген

С НЬА-DR ) Активированные В-кдетки

CJÜ9 СД22 СД37

А

'-2-ыикрогло<Зулины

Миеломоноцитарные

антигены ffi

Антиген эритроидных

ЭДерных клеток

Дополнительные маркер

LFA-I С СЯПа)

•СЙ38

ь 404 02 49 461 iud-44

оиз

ИЖ)-90

01СГ4

ЛТ-4

ЛТ-1

а-50 JIT-7

L 210

0КГ8

ь-бзз

ЛТ-8

■ИКО-Ю шаэ-13

ико-1 И1Ю-10

¡Í37

Ш. ВД39 Ш8

ШЮ-5

ШЮ-ЕЯ ■ ИДО-12

НАЕ-9

й-503 ИКО-И

ШЮ-18.ШЮ-19, ШЮ-20,ШЮ-27, MD-28

L.Boumsell

и н

Пария

А .Ю .Барышников, 0НЦ США

А .Ю .Барышник ов, ОЩ ОДА

А.В.йиатов.ин-т иммунологии

. It__ tt

Ii.Bounaell , ДарИЗЕ

А.В. Филатов,ин-т иммунология

L.Boumsell, Па des Ortho Diagsaie , США L.Bau-nsell, Париж А .а. дилат ое , ин-т иммунологии А.Ю .Барышников, ОЩ

А .Ю .Барышников, ОЩ

С. П. Сидоренко, 1Ш0

АН Украины K.ÍCoyÓ0pf Чехия

С.П. Сидоренко,ИДО АН Украины

А .Ü .Барышников,ОЩ Е.Б.Мечетнер.ОНЦ

Ь.ВошазоИ , ' Дарпа

А.Ю.Барышников,ОНЦ А .Ю .Барышников, ОЩ

ки, имеющие поверхностное свечение в виде кольца, сегмента, полукольца. При имг.укофснотипирозанки опухолевых клеток оценку результатов реакции производили полуколичестЕеякым .методом, предложенным -на 17 рабочем совещании по дифференцирозочным антигенам (Вала, 1989). Согласно отому методу результаты реакции оценивались в баллах: I балл - антиген на опухолевых клетках отсутствует, 2 балла- антиген присутствует на единичных опухолевых клетках, 3 балла-меньще.чем на половине опухолевых клеток присутствует антиген, 4 балла-болыае половины опухолевых клеток антиген-положительны, 5 баллов - большинство опухолевых клеток антиген- псяояитедыш. В качестве положительной считали реакцию в 4-5 баллов.

Определение субпопуллций клеток крови с помощью ЫКЛ производили следующим образом: обработка крови с антикоагулянтом ¿ПСА в течение 15-20 мин., затем гемолиз эритроцитов лизирующпм раствором и дважды обмывка центрифугированием, после чего ресуспензпрование в консервирующем растворе и исследование на проточном цитофлюоримет-ре " Coultroni.cs ", Франция. Определение субпопуляций ¡леток крови осуществляли с помощью I.IKA фирмы " Becton Diciclnson " с 2 флюоресцирующими красителями.

При определении активности ядерной СМЭ лимфоциты периферичео-кой крови :олучали по методу д.Воуиа (IS68), из них выделяли клеточные ядра по методу P.S.Agutter (1272). Интенсивность кальций-магнпевого зависимого эндонуклеолиза определяли по методу H.H.Хода-рева и соавт. (1933).

При проведении морфометрии использовали способ просчитывания точек контрольной системы окуляра, приходящихся на соответствующие гистологические структуры ( окулярао-измерительная сетка Г.Г.Автан-дилова,1Э72). Для вычисления достоверности данных притеняли коно-тантную (формулу с использованием (Ьахтора Молденгауэра ( Е.ВЛонце-вичюте-3рикгене,1564).

Электронно-микроскопические исследования проводили по обще-иринятым в ЦКНЙ методикам.

Определение именного статуса проводили по I уровню значимости ( астодачеекке рекомендации Ш РФ,1уо4) . il0:'3:M0 этого' изучены корреляционные зависимостг исследуемых признаков с помощью

си отемы максимальных зависимостей. Система максимальных зависимостей основана па общеизвестном методе корреляционного анализа. Для получеш:я указанной системы в матрице парных коэффициентов корреляций в кадцом ряду дох исцелованных признаков выбирается максимальное значение коэффициента. .Соответствуй» ому кару признаков сое-

-I:А-

дишаэт прямой с указанием величины коэффициента.

Кнтерферопоаую реакции лепкоцитов-спосоЗпость глет ох крови к продукции интерферона -cL ( индуктор -вирус болезни Нклсама) и интерферона -У С индукторы- стафилококковый знтеротоксин А или гешглютинин проводили с цельной кровьз ( в разведении 1:10) по стандартной методике, разработанной В.Д.Соловьевым и Г.А.Бектс.мпро-вым в 1970 г и названной интерфороковой реакцией лейкоцитов (KPJI). Определяли титры интерферона на культуре человеческих диплоидных клеток в разведешь« ЦЩ^о»

С учетом кллнпко-морфологических особенностей, дашшх пммуно-генетичеекпх, иммунологических, в том числе иммупоморфологических^ биохимических исследований проводилось лечение 49 больш:х ТЗЗК разной СЗ с использованием комплексных схем хШТ с включением имтдуно-корректора широкого спектра действия лепдинферона. Группу -сравнения составили 48 больных лпмфомамп ксеи, близких по характеру заболевания с пациентами основной группы. - .

Леасинферон разработан в КЗМ им. Н.О.Гамалеи. Ампула ЛФ содержит 10000 Г.Ш человеческого ИЗ, а такае комплекс цитокинов, включающий 5Н0, I1K-I, Ш1-6, ШФ, JiK5 и другие медиаторы первой фазы иммунного ответа.

Назначали ПХГТ, Бкличающув просшздин, винбластин / винкрио-тин, циклофосфан и преднизолон. Лф назначали параллельно с курсами ПХП по 10000 НЕ внутримышечно , в/м С 2 раза в педеля, в среднем .I'll 4-10 на курс). Введение препарата прекращали за 1-2 дня до окончания курса химиолечения.

РЕоУдЬТАШ ИССЛЕДОВАНИЙ И 111 0БСЛИЕЩЕ.

Под наблюдением находилась 119 больных ¿ШК. Из них было 38 женщин-в ¿озрасте от 18 до 77 лет и 81 мужчин - от 22 до 75 лет,

Больнне были распределены на три основные группы (1,Ы,Ш)-см. табл.2-, сформированные по этиопатогенетическим принципам с учетом выраженности злокачественности лииропралиферативного процесса.

При разделении больных ЗДК по степени злокачественности ш учитывали совокупные данные: морфологические характеристики инфильтрата; клинические особенности - пятнистые, папулезно-бляшечные, опухолевые, в том числе с распадом, очаги поражения, их величина, количество, степень распространенности с захватом различных регионарных лимфатических узлов, давность заболевания и продолжительность данной его стадии, длительность ремиссии и частота рецидивов; возможность трансформации патологических клонов в более злокачественные; клинико-лабораторные реакции на проводимое лечение.

К I ( высокой) СЗ ш отнесли ЛЕД Е иммунобластную лимфому кожи, И 3 и 2 стадий с быстрым прогрессированием лимфопролифератив-ного процесса, ко Д ( промежуточной) - дролимфоцитарную лилйому, 1М 3 и 2 стадий, относительно медленно прогрессирующие, Э1М, к Ш ( относительно низкой) - Ш I стадии, о дальнейшем течении которого можно судить лишь с определенной степенью вероятности и ЛФ ТЗДК.

Дри агрессивном течении 1М 3 стадии ( 12) у 12 больных ее цро-долкительность составила в среднем 9,2 месяца. Летальный исход у всех больных наступил через 2,7-3,9 года от момента клинически и гистологически диагностированной ТЗДК. 4 из них (30$) с большим количеством опухолей с нагноением и некротическим распадом,быстрым увеличением объема отдельных опухолей,токсико-аллергическкмн реакциями на ранее переносимые вннбластин (у2) а проспидин ( у I), лгы-йо - ( у 3), ш.^уноблаетной лимфомой (у I), морфологически получала в прошлом в прошлом редкие курсы ионотерапии проспидпаом.

Кроме того, мы наблюдали 10 больных с диагнозом 2 стадии 1И (» У которых процесс о самого начала был распространенным с упорный зудом, увеличением основных групп периферических лимфоузлов верхней и нижней половины тела. Обострения у них наступали часто, 4-5 раз в год, ремиссии носили неполный характер: исчезали лишь ДО 1/3-1/2 высыпаний по окончании очередного терапевтического курса.

У 13 больных с диагнозом И 3 стадии (Ц^) лимфопролифератпв-ный процесс протекал относительно спокойно на протяжении 6-12, в некоторых случаях более лет. У 11% больных имелись единичные или немногочисленные опухолевые образования, крупные у 30%, распространенного рассеянного ПО площади характера у 4Е# с увеличением до размеров горошины-мелкой сливы периферических лимфатических узлов одной (10$ или двух групп (1Ь%). У 2 больных регионарные лимфоузлы не определялись. Только у двух больных ш наблюдали гнойно-некротический распад в пределах четырех мал;сих опухолей в одном случае а' множества мелких и крупных в другом ( у больного 75 лет с общей давностью заболевания до 3£ года» быстрой диссеминацией опухолей в течение 3-4 месяцев, гистологически а иммунологическа констатированной ¿ЕЛ). Дри проведении химаотерааевтического лечения отмечалась положительная клиническая дашипш с относительно быстрым исчезновением зуда и 1/2-2/3 высыпаний, госпитализаций - 1-2 раза в «д. Летальный исход наступил у 5 больных С у 3 - с распространенный характером опухолей ) через 6-10 лет, в среднем через 8,9 лет от момента установления диагноза. Длительность 3 стадии у них составила от 78 до 83 месяцев, в среднем 7Э,3 месяца.

У 21 больного с диагнозом 2 стадия Ш (П3) отмечались или единичные или рассеянже ( у 57,=) немногочисленные шггнксто-блящечшо высыпания. 7 62;^ больных периферические лимфоузлы но определялись. У них относительно быстро купировались зуд и 1/2-2/3 высыпаний в результате лечения. Рецидивы наступали 1-2 раза в год.

Диагноз Э Г..1 у 12 больных Т2ЛК (Д4) ставили при быстром развитии эритродермпп ( от 2-3 недель до полугода) с увеличением всех дериферичесасих лимфоузлов, сопровождающейся общей слабостью у 63/«, значительным похуданием у 33^, периодическим внезапным повышением температуры тела у всех больных, ознобами, ночнымэ потами и появлении в крови атипичных лимфоцитое.

Длительность заболевания у II болышх пролнг.тфоцитарной лимфо-мой (Н-^) составила от 3 до 10 лет. Распространенные застойно-синюя-ше паровидные и полуааровцдные достаточно плотные величиной до мелкой сливы опухоли наблюдались у 17;» болышх. 7 17% помимо немногочисленных бляшек наблюдались 1-3 достаточно крупных величиной с детскую ладонь опухоли плотно-эластической консистенции со своеобразной келоидоподобной поверхностью и ока11шяЕВД1мп часть опухолей участками пойкилодермии; распад в центре одной из них был отмечен у одной больной. 7 3 больных имелись рассеянные немногочисленные розово-синюшные плоские бляшки, у 2 других, кроме того, умеренное количество таких же пятен и папул.

7 6 из 10 больных ЛЕИ и 3 иммунобластной лкмфомой коал (1|) ■наблюдались первичные мелкие и крупные кожные опухоли на фоне практически неизмененной кожи, что вполне укладывается в описание клинической формы Ш-Видаля-Брока, ретикулосаркоштоза кати. У 4 больных с диагнозом ЛБЛ помимо опухолей отмечались пятнистые и бляшеч-ные высыпания.

. - - 7 5 из 9 больных Ш I стадии заболевание на протяжении 12-15 лет расценивалось как нейродермит; у 3 из них помимо гистологического исследования диагноз 1М был-подтвержден при иммунофенотишро-ванли биоптата из очага поражения.

7 15 больных о наименее злокачественным вариантом ЗЕК (Пуна протяжении 2-19 лет существовали, как правило, мало их беспокоившие эритешто-сквамознцэ пятна с очень медленно увеличивающейся площадью поражения. Периодически у них возникал легкий зуд, ощущение стягивания кожи, усиления красноты.

При анализе распределения больных по полу, возрасту и С3 ли:.:-фоцролнфоратиЕного процесса оказалось, что при наименее выраженной ОЗ-Ш^, соотношение женщин в мужчин равнялось 6:9 при среднем возрао-

те 52,5 ( разброс - 40-61 год) для мещпн п 42,9 ( разброо-31-59) для ¡.умчин. При наиболее высокой СЗ - явно преобладали мукчины-соотношоиие лонуин и составило 2 к II, более молодого ( до 5С

лет- ь среднем, чем женщины, возрасте.

Влияние уровня клинхп-.о-и-хгунологпческого ответа при развитии злокачественной лпмТюнролпферацик в коше мы проанализировали в ао-некте роли антигенов НЬА¡=1 класса в этом процессе. По 5 из 33 маркерам: В5, Б\УЗЬ, В15, Во и ДЮ, наблюдалось превышение частоты встречаемости каждого из них ной достоверном превышении ( о.р.-2,38) по Есей группе боль:шх ЩК ( п=72). В то яе время была обна-рунена отрицательная корреляционная связь ( о.р. =0,55) с антигеном В7, что моз:ет отражать его протектпвную роль при 3.1К.

При анализе взаимоотношений кезду НЬА- I класса и различными клишко-гистологическкми проявлениями ЗьК было выявлено достоверное увеличение частоты распределения Во ( о.р. в 3,13) и BW35 ( о.р. =-3,4) при ЛШ,В5 ( о.р.=2,9) и 315 ( о.р.=2,45) при Ш 3 стада!, В8 ( о.р.=5,01) при Э Ш.А10 ( о.р. «4,11) при Ш 2 стадии. При М 3 стадии отмечалось небольшое увеличение встречаемости АЮ ( о.р. 2,1). Снижение частоты встречаемости антигена В7 оказалось характерным не только для всей группы ЗЕК, но и для каздого из кли-нпко-гпстологнчеаспх вариантов, что позволило расценить В7 в определенном смысле как ген-протектор при ЗЯК.

В связи с вышеизложенным крайне ва^шым представлялось исследование ассоциаций ньд- I класса со СЗ лимфопролиферативного процесса у больных лимфомами кожи.

Оказалось, что при И 3 стадии с быстрым прогрессированием заболевания антигены В5 и ВЮ5 встречались особенно часто ( о.р.= 6,91 и 4,26). Превышение частоты встречаемости В5 ( о.р.=2,23) наблюдалось таю-е у больных Ш 2 стадии с быстрым течением заболевания.

Антиген А10.достоверно чаще определялся у больных Ш П группы 3 ( о.р.=3,^7) и 2 ( о.р.= 6,61) стадий с более спокойным и длительным развитием дпг^опратифератиЕНОго процесса, причем о.р. встречаемости антигена А10 у больных ИЛ 2 стадии этой группы более, чем в 2 раза превышал о.р. при ассг (иации А10 с ИЛ 3 стадии.

Антиген ВО достоверно часто ( о.р.£=5,01) отмечался только у больных с 3 ИЛ ( у 42^).

У больных Ш группы ( относительно низкая СЗ) достоверно значимого превышения ни одного из 16н1а-а и 17 ш,а -В-антигенов получено не было. Толы:о ири титровании по А10 риск развития забо-

левания ( о .р. =1,91 ) приближался к значимо:,у - 2,0.

Таким образом, бкла обнаружена пояснительная ассоциативная связь Во и BV/35 ( с о.р. =J,0) с ексокой С отнситель;ю высокой С3 ЗЛК) AI0 с Ги1 3 и 2 стадий промежуточной G3 ( с о.р.= 3,0), относительно медленно прогрессирующий!, и В8 с диагнозом Э Е,1 (со. = Ь,0) - П СЗ.

При относительно низкой СЗ значимых полотательны;: связей с HLA - I класса мы не выявили.

При анализе связи ньа - фенотипа и активности >si - ГйЗГ,маркера функциональное активности лимфоцитов, обнаружено, что наибольшие отклонения активности фермента от нормальных значений ( на 75-¿0/») наблюдались у 87/» больных с высокой СЗ ли:,мшеолиферации,носителей фенотипов В15 и BW5.

Уровень активности С- - ГйчГ при Е.1 I стадии и у со,больных ДйСДК мало отличался от нормального ( 3, 5± 0,4). При большей злокачественности и распространенности процесса наблюдалось саазенке пли повышение активности ol - ГиДГ в 2-2,5 раза. При ЛЕД и Ed 3 и 2 стадий с быстрым прогрессировавшем заболевания показатели активности фермента были резко нарушены у 64£ больных ( 0-3 гранулы у 36/», 12 - 23,4 гранулы у 27,°). Резхсое снижение активности oL-Г<1ДГ вплоть до 0-ых значений наблюдалось у больных ЕЛ 3 стадии с быстрым течением процесса, при ДЕЛ с выраженным распадом опухолей. Сильное повышение активности ol.- КДГ отмечено у больных с относи-•тельно большой ыассой опухолей и быстрым их распадом. По мере уменьшения СЗ ( П и Ш группы) процент отклонений от нормы активности cL - Г$ДГ прогрессивно снижался.

Сопоставление данных определения активности ЕК обнаружило нарастающее снижение активности ЕК с увеличением СЗ процесса. По мере увеличения СЗ активность ЕК снималась в 2-6 раз. Самые низкие ее показатели наблюдались при быстропрогрэссирующем Ш 3 стадии. Исключение составили больные с Э Ed ( Д.группа), у которых такге наблюдались крайне низкие показатели ЕК. Снижение киллерного эффекта при ЕЛ ( до 64-67$ нормальной активности ЕК) отмечено и другими исследователями ( сарадаев 3.Г., 1990). Выявленное нарастающее' снижение активности ЕК с увеличением СЗ лкийопролиферативного процесса свидетельствует о прогрессирующей дисфункции системы иммунологического надзора ( Ломакин Ы.С., 1985), утачивающей способность к обеспечению естественной противоопухолевой резистентности организма уже на ранних этапах заболевания.

Подтвервдением существенного нарушения работы системы имцуно-

логпческого надзора явлюсь также значительное угнетение способности мопоьгуклеаров периферической крови к индуцированной продукции именного Ilw 13,7 ± 4,3) у больных I группы.

Результаты статистического анализа показали, что у всех обследованных больных ТЗJIX била псвызена частота сайтов ломкости по сравнению с таковой у членов их се:.:ей. Несмотря на индивидуальное разнообразие сайтов ломкости обнаружены сайты ломкости, встречавшиеся у всех больных: наиболее часто повреждались хромосомы в следующих сайтах Iq3Ir2q3I-33,5q3I, 3p2I, 3q2I-22,7q2I и др. У 3 больных ( 2 с диагнозом И.1 3 стадии с большим количеством атипичных клеток в биоатате, быстрым прогресспрованием заболевания и у больного с ЛЕИ) - вылвло:;ы клоны с дополнительной хромосомой, что может свидетельствовать о более глуб01^.х изменениях :д?омосомного аппарата лимфоцитов ( X, 13,14). У 2 больных с высокой СЗ лгалфопролиферацни был выявлен высокий процент разрывов хромосом и с афидпколлном, и на среде J: 199, причем самый высокий процент разрывов (23 при норме до 5) -на среде 19а у больного с лимфобластным характером лимфопролифе-рации. У 2 больных ( аенвдна и мужчина) Ш 3 стадии с множественными распадающимися опухолями, с быстрой диссеминацией кожного процео-са, частыми рецидивами - в течение 1-1,5 месяцев после очередного курса полихимиотерапли, летальным исходом спустя 7 месяцев и I год II месяцев соответственко-был обнаружен высокий уровень колец и ди-центриков: со ответствен о 4 и в культуре с афидиколпном и 1% дицентриков на среде Г- 199 у же'шцины. Кроме того, у родственников I степени родства ( ä человек, 4 семьи) был обнаружен высокий процент разрывов хромосом. Помимо этого, у членов одной и той же семьи были найдены сайты лож ости, отнесенные к семейным. Многие сайты ломкости, идентифицированные у больных, совпадали с точками локализации онкогенов, особенно часто цри высокой СЗ ЗЕК. В группе, родственников больных I и Ш СЗ у 2 лиц идентифицированные сайты ломкости картировались в точках локализации онкогенов. У них же была высокой и частота хромосомных аномалий. Достаточно высокий процет хромосомных аберраций у больных ТЗлК разной СЗ, в определенной степени коррелировавши со СЗ лимфопролиферативного процесса, тесно связан с процессом онкогенеза. Высокочаст? :ныо хромосомные поломки, обнаруженные на всех стадиях развития злокачественной лимЬопролифера-цин в коже,, как и при других злокачественных неходакинских лпмфошх ( Le Boau ü.M. Д933), могут быть опосредованы генотой нестабильностью или действием специфических генетических активаторов или модификаторов. Специфичность локализации точек ломкости сьвдетельствует

об участии онкогенов в формировании ûiiK.

Kpo:.:s того, полученные данные говорит о накоплении хромосом-них аномалий, связанных с онколэгпче ской па-гологаей, з носледушр:: поколениях в семьях больных с 3LK. Представляются необходимы:.® меда-ко-генеткчесх:ие консультацией в семьях больных ЗЛК разной СЗ для раннего выявления возможной оккоштологпп.

Нами было доказано, что при T3Ï1K, как и при других неходжкино-ких ящиках без цоражения ксски с В- и Т-клеточаой пролиферацией происходит изменение активности одной из основных л!11;-з:;дону:-леаз-с:.;3, что связано с появлением специфических белков, ингибирующпх данный фермент, с накоплением ДНК-связывающих белков и структурными перестройками хроматина ( Ткачева Т.И.,1981). У больных T3JIK различной СЗ в 85;i случаев активность СМЭ была резко снижена ( до 9-35% от нормы), а в 15> соответствовала <£)-&0% от средних нормальных величин ( активность фермента в лимфоцитах здоровых'доноров составляла 91±7 ед.).

полученные данные позволили предположить, что малигнизация клеток ллмфоидного ряда, предотвращающая индукцию клеточной гибели в дифференцированных лимфоцитах, в значительной степени связана с блокировкой С.1Э и ее стохастичесхах взаимодействий с ДНК в составе хроматина.

Предположение о снижении и искажениях контролирующего влияния иммунологического надзора при развитии злокачественных лим^опрали-фераций в коже, основанное на общебиологических закономерностях функционирования систем иммунологического надзора ( Зарецкал L.U., 1966, Домэкин ,á.С.,1990), собственных клинических наблюдениях и приводимых многими исследователя:.® ( Калажарян А.А.,1583; Родионов A.H.,iS65; Лотекаев Н.С., Приколаб И.Л.,1987; Раз натовский Il .1.1., 1987) подтверждается нащими данными о последовательном уменьшении активности EIC, cL - PJwT с увеличением СЗ лхп.щом кожи. Эти изменения неспецифическиЛ резистентности организма больных ¿ПК, функциональной активности лимфоцитов происходят при выраженных положительных ассоциациях ньд- I класса с течением заболевания ( быстрое, медленное прогрессироваиие), клинико-морЬологпчбскпм особенностям, быстропрогрессирующий Ш 3 стадии, в части случаев - у нас в 23%, трансформирующийся а болы'склеточнуы лнмфому, морфологическим -(ДЕЛ.) вариантами ЗлК, особой Фермой - 3 IM.

Отмеченное у <13% болышх 32К низкой СЗ уменьшение активности ЕК до 64-73Í от нормальной ( при заметном индивидуальном разбросе значений), аналогичные особенности изменения уровня активности -

ГЩ" могут быть результатом как снижения противоопухолевого имчуни-тета, так и более активного иммунного ответа на ранних стадиях заболевания.

Наиболее высокий уровень полажителышх ассоциаций нъа~1 масса (В5,ВИ35) при высокой СЗ ЗСХ, сильное снижение активности Ед ( в 5-о раз), резухе изменения активности Г&иГ ( падение до 0-нх значений и рост в 2 раза) у больных с бистронрогрессирующпм П,1 3 сталии могут с^.дстел^.с^ъо^тъ о ¿.цлспмальщх нарушениях ихтиологического контроля при усилении злокачественной лимфопролифера-ции/ трансформации.

Выраженная положительная ассоциация Э Ш с ВЗ, присутствие которого заставляет нхуплуу систему работать главным образом по гумэралько."/ тину, создавая осногу ;;;едраслолсжоиности к различным аутоп-ллунным процесса ( Завещая ¡С.«.,12£6; 11с СошЪз с.С. в* а1., 19Ь6), сильное сличение активности ЕК, такое же как яри высокой СЗ Э&К свидетельствуют о рашшх изменениях системы типологического контроля при особом варианте течения - Э Ш, вероятной роли аутоиммунного компонента и быстрой малигнизации при дальнейшей ее рас-с огла с оьанн о сти.

Полученные данные свидетельствуют о патогенетической значимости закономерных нарушений иммунного контроля и малигнизации клеток лим|,оидного ряда при ЗЕК. Это в значительной степени связано.с предрасположенностью, что доказывает обнаружение хромосомных аберраций, НХА -А,В-ассоцпацпй, контролирующих тип именной реактивности, реализующейся в уровне активности Ед, с^- ГйЦГ, продукции иммунного интерферона--^' , а также нарушения систем функционирования генома лимфоцитов. Последнее-отражено в' значительном снижении активности СШ лимфоцитов у больных ЗЛК всех СЗ. В результате резкого падения активности ШЭ, одного из ключевых ферментов программируемой гибели клеток, появляется возможность их иммортализации.

Не случайной является связь со злокачественностью при ЗЛК и функциональных ,и морфологических нарушений клеток эпидермиса ( Персина И.С. и соавт.,1983), дермы ( Приколаб И.П.,1982), макро-фагалыых элеме.чтов кожи ( Персина И.С., 1985; Тухвагултина З.Г., 1921; БЫоЬага Т. et а1.,Х983 ). *

Кроме того, описаны единые пусковые механизмы в индукции ЗЕК и злокачественных неходакинекпх лимфом без поражения каш: ультрафиолетовые лучи ( Тухватуллина З.Г.,1991), различные виды ионизирующих воздействий ( Черенков В.Г. и соавт.,1992) и другие физичео-кие факторы; вирус лейкоза/лимфом, ретровирусы ( Лапин Б.А., 1984;

Оарадаев 3.Г.,1290; v/antzln g.l. , 19Ь8) антигены коклюшной палочки, ряда аденовирусов с н:ш/гукостп::!улпрук.шп!,а и иммукосуирессиЕПы-свойствами.

Приведенные соображения отра-тлют систе.мность порахешш и единство ыехашз./.оз развития при разной СЗ, в том числе при липомах со " Еторнчншм: поражением ка:сл: ЛЫ и прслимфоцитарноя лим;о-иа в части случаев, имлунобластаая лг.мфома, и при других неходякин-ских лимфомах.

Общо механизма формирования злокачественной лпмфопролпфера-цип обосновывают необходимость внедрения диагностических и лечебных подходов, признанных в онкогемэтологии при пеходнкинсккх лнм-фошах, и при 3iiK.

Иммунофенотшшрование с применением высоко специфических I.IiiA к ди|^ерснцзровочны:л антигенам поверхностной мембра:ш Т- и В-лимфоцитов, г.щелоидно-моноцитаргшх клеток, лкниенеограяиченных ¿¿эркеров позволило выявить Т-клеточные иммунододварпанты у 92, бй' наблюдавшихся болышх ЗДК, 3-клеточныи вариант у I больного с диагнозом гистиоцитарной лп.\зфо;,:ы, 1а-иммупоподварпант у 3 больных: 2-е дп-аг нозом лнм~областкой лнмфош о извитыми и округлыми ядра;.::, I -с пр0ли.'.з^:0цитар;юй липомой с крайне медленным (15 лет) течением процесса, О-иммуноподвариант у больного с опухолевой стадией I5J ( гистологичеаа - ЛЕЯ ).

Достаточно высокий процент (17,5) клинических, гистологических и иммунологических расхождений свидетельствовал о необходимости одновременного проведения гистологического и кзлунологического обследования в' клинически и гистологически слорных случаях. Это касается прежде всего начальшх этапов ТЗЛК 15.1.

В иммунодиагностике 15,5 - 69 больных (71,1>) наиболее ва:лшм является установление Т-клеточной природы инфильтрата, Т-хелперно-го или супрессорного фенотипа с учетом воз!:оз::ой мономорфности по Тх или Тс, не свойственной фущщионально незрелый кортикотимоцитпм ( Greer j.D.et al, 1930) .• При решеник дпфференциально-дпагностпчео-ких задач, определении выраженности злокачественности л^.фонрачиГе-сатпв.юго процесса при 'I!,! необходима оце.чка урев:ш представленности Т-маркероз на различных стадах заболевания, доли гпстиоцптзрно-макрофагалышх элементов, B-i^ictok в опухолевом инфильтрате.

ари оцешее с помоицл Т-клеточкых маркеров 1 стад:п Г.! была диагностирована у 5, 2-я и 3-я стадии заболевания у 43 п у 21 батиного соответствен^.

Цри типично:.: для 1Ы фенотипе клеток инфильтрата на 2 и 3 стадиях заболевания выявлялся антиген зрелых Т-клеток - СДЗ, при соответствии иммунологического ¡-Генотипа опухоли из зрелых активированных Т-хс^деров -Сд'Г*". Все клетки лим:фо::дпых инфильтратов ь подобных случаях Бкснресспровали 1а-подобшй антиген. Клетки с этим: антигеном определялись в большом количестве и в эпидермисе. Опухолевые инфильтраты были практически мономорфны по экспресии обае-Т-клеточных маркеров - СД5 и Сд7; клеил с зти.я маркерами. определялись и в эпадорлисе. Отличался мономорфшп тип аксцресии и к СД4, и к СйЗ-антигеиам,. к р, 2-микроглобулину (ИШ-Ь). На этом фоне клетки с СД8*— антигеном выглядели немногочисленными, рассеяшшми по препарату. Антигены кортикальных тим:оцитов (СДа) отсутствовали на опухолевых клетках и обнаруживались на клетках Лангерганса в эпидермисе. На немногочислеш£ых дендритических клетках были найдены антигены ИКО-ЕЯ, 1ПЮ-10, ИКС-11. Отсутствовали клетки с СД10 и СДЗО- антигенами. ¡¿циничные метки экснрессировали ТАу-1-антиген, антиген гранулоцитов (ИК0-Г2), антиген ядерных эритроидных клеток (НАЕ-9), антиген активированных В-клеток (И1Ю-3).

При прогрессировали!! ЕЛ, опухолевой его стадии фенотип клеток становился менее зрелым, напоминал кортикотимоцитарнып, т.к. вместе с СД4 метками определялось умеренное количество СД&*-, СД1а+, СД1с+ и несколько'менызее СД1в+- клеток. На единичных клетках определялся Х-гаптен и 1IKQ-E.II. Умеренное число клеток экспрессировало 1а-подобный антиген.

В случае экспрессии на матрице лимфоцитов опухолевого инфильтрата СДХа-алтигена и других кортикотимоцитарных антигенов, как правило, при преобладании Т-хсдперного фенотипа отсутствовали СДЗ*~ клетки.' '

. При крайне редком для Ш фенотипе СД8, как правило, определи- . лось много клеток с антигеном гранулоцитов и моноцитов, клеток с 1а-подобныы антигеном; встречались случаи, при которых на кЛетках инфильтрата присутствовал только 1а-подобный антиген.

При быстром прогрессировании Ш в .опухолевой его стадии характерный для 1М иммунофенотип наблюдался на протяжении всей тоади дермы, отмечалась картина формирования не только -отдельных опухолевых очагов, но и инфильтрация большим количеством антигенположительных клеток окружающей дермы с проникновением в подкожную клетчатку.

Частота антигенполозительных случаев при тестировании с СД4, СДЗ.СД7- антигенами увеличивалась о переходом-, от I к 3 стадии ГЦ и превышала 53*, наЗстадии Ел. На I стадии Щ мономорфный характер

экспрессии СД4-, ВД7-,СДЗ - антигенов на клетках скудного разрозненного инфильтрата в дерме и в эпидермисе явился дополнительным признаком начинавшейся T2JiK, а в 2 случаях-дифференциалышй диагноз с парапсориазом явился релаюцим аргументом в пользу диагноза ТЗДК.

7 7l£ болышх IU мы наблюдали выраженную (4-5 баллов) экспрессию Ia-подобного антигена, а у 47^' из них било отмечено доминирующее число клеток с Ia-додобкым антигеном. Появление этого антигена на Т-::лотках свидетельствует об, их активированном состоянии. Чащо всего доминирующее число клеток с 1а-подобш;м антигеном (72/i) наблюдалось при И.! 2 стадии при выраженности экспрессии пан- Т- ■. клеточных маркеров. Данные по распределению 1а-аитпгена по стада- ' ям ÜJ свидетельствовали об относительном уменьшении Т-клеток,способных к активному иммунному отьету, что по современным представления:,! ( Аепагззоп В.А..Kadia u.E., 1988) язляется прогностически неблагоприятным.

Частота антигенов мпеломоноцптаршх меток, оцененная по маркерам СДИз,Сй15,ЦЦ13, составила соответствонно 3,4,0 и 8,6;.'. Экспрессию СД13 мы наблюдали только при 2 стадии И, причем в 4 из 5 случаев при эритродермии.

Поломитолъ;пя рбаярм к СД1а,в,о-алтмгенам, шркерам функционально незрелых кортпкалышх тимоцитов ( у 8 из 10 больных 3 и 2) -2 человека стадий IM, к Т^у-1-антигеяу, экспресспрованно:лу на геиопоэтаческпх клетках ранниь этапов дифференцирован ( у 4 больных 2 и 3 стадий ГЛ). подтвердила клиническле и гистологические данные 0зл01лчесталешш лнм£опролифоративного процесса: ухудшение общего состояния у 6, непереносимость ранее адс;;вагного лечения винбластином у 2, токслко-аллергическля рсапгпя на прооиидин у I, неэффективность проводимого лечешш у 7, усилении зуда у 2,появле-нии новых опухолей у 4, распад и быстры« рост крупных опухолей „ у 2, мономорфный saoai.iep инфильтрата, увеличение количества блао-тов у 3, патологических митозов у 5. 7 3 из этих больных положительные реакции с IIK0-IQ и наличие СД1а-,в-,о- антигенов были выявлены раньше гистологической констатации лимфобластного характера процесса. Потеря ьра - I-антигена коррелировала в нааах наблюдениях со СЗ, отмечалась при быстропрогрессирупщем Ш 3 стадии и при Э IM.

Прекращение экспрессии ь?д -I-аатигека мскно расценить глк механизм ускользания от иммунного контроля ( t-'adeiroa I.J.et al.r I9S9) и язляется прогностически неблагоприятным (äaxnke. H.A. IS9I).

Таким образом, при решении диагностических, даффсре1!Цпально-

диагностических, прогностических задач при Ш по нашкм наблюдения: следует использовать комплекс 1.1КА. к СДЗ,4,5,7,8-антпгенам, к 1а-подобно,\у антигену, в случаях клинического и гистологического озло-качествления ТЗЛК ;.ЖЛ к Т^у-1,СД1а,в, о-антигенам, ЬРА -1-антигсну.

Для иммунофенотппа II болышх с диагнозом пролимфоцитарной лимфош ( б 2 случаях из ¡леток с округлыми ядрами) оказалось характерной выраженная экспрессия общо-Т-глеточшх антигенов 0Д5 и СД7 при положительной решгцкя с СД4)-- антигенами только в 2 случаях -при пролиаЛоцитарной лц.комс из ;леток с извитыми ядрами и округлыми. Кроме того, в 20% случаев у больных данной группы отмечался супрессорний фенотип.

фи сопоставлении да.поа иммунологического обследования больных с ЛЕД со структурой опухолевой ткани можно отметить, что при Т-фепоткпе были предст^ылоны опухоли и с относительно кономорфным составом глоток и опухоли, в которых обнару-'-пшались црадимфоциты, иммунобласти и гистиоциты.

Для и^г.гупофенотпаа болышх при П23ДК,помимо представленности Т-шр::ероа, била характерна мономорфлая экспрессия 1а-подобного антигена в сосочковом слое, а у 2 и в глубоких слоях дермы; в случаев выявлен Т-супрессорный фенотип.

Кроме того, иммунологичешеимп методами в 1/3 случаев Т-клеточ~ ных неэшщормотропных лимфом ( 6 больных) был обнаружен эпидермо-тропизм: мономорфный тип распределения СД4»С^7,ЦЦЗ-клеток в эпидермисе пораженной кожи больных с диагнозом ЛБЛ и мелкоклеточной лим-фоцитарной дшмфоыы с выраженным гистиоцитарным компонентом (ПйЗЛК).

Следует отметить, что диагностика гистиоцитарных димфом в последние года претерпела значительные изменения. В части случаев, рассматриваю:дихся ранее, как гистиоцитарные, установлены Т- или В-иммуноподварианты крушоклехочной. анапластической лылфомы ( Шолохова Е.Н.,1992; Уалбвг Уа1к вХ. ,1990). Нами иммунологпчески была установлена В-лимфома в случае гистологического диагноза гистиоци-тарной лимфош. Имг^унологические методы на сегодняшний день являются наиболее надежными при уточнении гистогенеза крупноклеточных анадластических лимфом.

Полученные данные свидетельствовали о налинии шогофакторных полифункциональных нарушений у больных ТЗШК, вынужденных проходить повторное химиотерапевтическое лечение, что вызывает дальнейшее углубление км^нодепрессии и возможность дальнейшей селекции и/пли возникновения клеток патологического клона.

Интенсивность шллунокоррекции Ло, комплексом физиологически сбалансированных цитокинов первой фазы именного ответа, во всех

случаях определялась дозами ЯХГТ и стадией развития заболевания (Со). Схемы ЛаГТ с иммунокоррекцией ЛФ у больных Т2УИ разной СЗ представлены в табл. Таблица 2

Схемы ЯХГГ с иммунокоррекцией ЛЭ у 49 больных таак разной СЗ

: Дозы хи::по- гормонотерапии . дол-

С на курс) : 'во

СЗ : :1роспид:щ(Л)- йрэднпзолон . боль-

г : мГ/сутки " ных

. Еинбластин(В)т

11-3,0

¿35-55 11-2,5-4,0

¿10-50

30-20 60-10

дозы ля ( па •курс) в :.Е .( число а хил)

13 6-12.Ю"\ 6-12) 29 - 4-10.10^ 4-10)

7 3-5.ю4 (3"5)

Всего: Б-2,5-4,0 ,

+ 5-60 49 3-12.10^3-12)

В-10-55

Примечание: 1 - высокая; П - промежуточная; Ш - относительно низкая СЗ ТЗшС

Болышм с наименее злокачественным вариантом ТЗЛК-пойд:илодер-| мической формой, при выраженном иммунодефиците ЛО назначали в виде' монопрепарата по 3-5 в/и инъекций на курс с интервалом з 2-3 дня. В некоторых случаях добавляли небольшие дозы стероидов (5-10мГ предьизолона/сутхд) тогда, когда больной п^ред началом лечения применял их. по поводу Т31:л или какой-либо сопутствующей патологии.

црп прогрессировали заболевания для азбсзаиш возможной' активации патологического клона пслользовалд монотерапию просппдп-ном с добавлением небольших доз кортикостероидов вначале, затем в опухолевой стад:и; ТЗЛК, стигмлх озлокачестЕленил течения - ПХГГ с акт;хной и::.у:10:.0рре:з;исй: вводили по 10-12 инъекций Лэ на курс лечения.

Оцеш:у эф.'ектигцостл лечения производили ло разработэ.чным яа;,з сравнительны илтеграл^пм клилпко-Гсматологнче«сим покззате-

лям* Больные хорошо переносили препарат, побочных явлопи^токси-к.о-аллергичес::пх реакций не наблюдалось; не отмечалось ухудшения

самочувствия, общего состояния на фоне ШГГ. Томнота, слабость у 2 больных, парестезии у одного, появлявшиеся после введения проспиди-на ( 3-4 инъекции), исчезли после назначения ДФ. Появление изъязвлений 'опухолей после 7 и 9 инъекций проспидина у 2 больных с назначением игл ДФ прекратилось, началось активное заживление; дальнейшее введение проспкдлна, ранее приостанавливаемое при таких же явлениях после 8-11 инъекции на 10-14 дней, было продолжено. У бальных, получавших ДФ, "зблздалось более быстрое ( на 5-10 дней) и выраженное ослабление л исчезновение клинических симптомов: у всех проходил зуд ( в гру:ше сравнения у 71% больных), эритеш и отечность исчезали полностью у 41 и больных соответственно, на 2/3 - * 3/4 сократилась площадь, занимаемая папулаш и бляшками ( или они исчезли полностью) - у- 41 и 23% больных, умоньщение общей массы опухоли на 2/3 - 3/4 С или полное рассасывание) отмочено у 35* больных основной и 217« сравниваемой группы. Размеры ( в 3-5 раз) и плотность периферических лимфоузлов уменьшались на 5-9 дней быстрее в группе, леченных ДФ, у 90/0 больных ( в группе сравнения в 1,5-3,0 раза, у 76/»' больных).

Подобная положительная динамика наблюдалась у всех больных с бцстронрогресспруюцшд зд 2 стадии.и у половины больных быстроразви-ващегося 114 3 стадии ( в груше сравнения у 83 и 30$.

Курсы лечения с ДФ не сопровождались развитием лейкопении, количество лейкоцитов сохранялось на уровне 5,0.109-б,0.Ю^/л.Сниженное количество лейкоцитов у 2 больных с 3 стадией быстронрогрео-сирующего Щ на фоне ЛХГГ при назначении ДО в течение 7-Ю. дней повысилось с 3,0.109/л до нижней границы нормы (3,9.Ю3/л). В то время как в группе сравнения и прежде-всего у больных с быстрым прогрессированием заболевания.лейко-, нейтропения отмечались значительно чаще - в 21% случаев. На фоне применения ДФ удалось добиться снижения дозы преднизолона до 15-20 ¡¿Г/сутки у 832 больных С в группе сравнения у 74$) в более короткие ( на 7-12 дней быстрее) сроки. Таким образом, положительного клинического эффекта удалось добиться у 84$ больных, получавших П2ГГ с ДФ, и у 65$ больных группы сравнения.

Повторные курсы лечения с ДФ осуществлены у 23 больных ТЗДК: ( 3 и 4 курса лечения . по программе СОР: циклофосфан -400 мГ в/в, ежедневно с X по 5 день, винкрпстин 2 мГ в/в в I день, преднизо-лон - 40-60 мТ ежедневно в;1утрь с I по 5 день, на 6-й, 7-й и 8-й день - соответственно 40-20 и 10 мГ с повторением цикла через 3 неделя от 1-го дня предыдущего) ;у 2 больных Щ 3 стадией и Т-имцуно-

бластной лнмгфомой по да:и?ым асследоЕакЕЯ трепанобпоптата костного мозга, лролнм^оцитариой дкпТлаоц Т-сунрессорного фенотипа при имглунофенотилирова.:::::, 3 курса терапии через 2,5-4 месяца у больной с быстроразьигаиадтся I!.! 3 стада ( в течение 2 лот на месте 3 опухолей согпнлетаг ноболыялл лххе4и'.зацпя к.ом;: ), у 20 больных ГЫ разной СЗ - 2-3 курса терапии с JEw.

Интенсивность курсов хасюлочслия, олрс.долыо:.:ая СЗ процесса, соответствовала наиболее в::ра'.;е:;:-:о:с/ э^лкту Zi. ста законсморно-сть особенно наглядно п;ояв:млась у 70-лс-та-го больного с ТТ-.Г 3 ста-дпп с множественной соматической патологией и у 34-лптне;: больной с цролнмфэ.гитарной лкмио.мой: купирована плев:;о:п:я з первом случае, выраженная стойкая лейкопения в результате цродццугц:;: туров :з::л:о- • лечения, во ьтором при более быстро;!- па 7 дне:' раар::::с:п:и 2/3 - 3/4 опухолей, последователи» за три курса лечения у первого большого, полного их рассасывания у второй. Лрн последовательном прог.едсн:и! лечения с Л-i ( 3 курса через 3-4 месяца) удалось добиться состолннл клинической ре мы ссип, дчипейся 2,5 года, у больной' с упорным: ирег-реоснованием ТЛ 2-3 стадии, удлинения ремиссии на 1,5 года у 35-летнего больного с Э Ш, ранее безуслосио лечившегося. Время наступления последующего рецидива у остальных больных продлено :-:а 36 месяцев. У 21 из них курсы ПХГГ с Ш осуществлялись при луч;пп:: клинпчеехмпх и гематологических показателях.

У значительно;; части больных ТЗяК высокой и промежуточной СЗ' ( у 41$ отмечался реактивный моноцитоз (РУ), купировавшийся на 7-10 дней быстрое, чем при проведении 1ЕГТ без назначения препарата.

Лри ТЗкК всех СЗ бшш нарушены нормальные соотношения лойксци-тов и их субпоиуляций, прежде всего лкм?:сцптоз и моноцитов, как б каылл.:ярной, таг: и з венозной крови. Перераспределение циркулирующих .клеток маргинального пула-капиллярного русла, отромаст нару-иедхия адгезнзных свойств :слоток крови при злокачественных процессах ( Перекосова й.3.,1991; Аято:ыз B.0..1SS3;) при воздействии ксртикостеропдоз, хн.\:иопре каратов ( В1оспепш E.et al.,1990 ).

IEO ( отношение абсолютных и относительных количеств лейкоцитоз, пейтро^илов, лимфоцитов, моноиитов в кглсллярыо:". и венозяой крови) поезде всего ле^ссцитоз ( у г<7>>) п лим/оцитоз ( у civ) Ста нарушены с преобладающим'.; сниг.енисм этих показателей С менее 0,9 л 0,8 соответственно, при норме 1,09 - 0,07 и 1,09 - 0,04 ), что свидетельствует о гомеостатнчоciu:x .«ис^ункциях w больных ТЗДК. ¡ааксим-лльные нарушения ISO лимфоцитов, молонктез и нейтро_плоз от-

ыечадпсь у больных с высокой СЗ ТЗЛК, которым назначались небольшие дойн кортикостеропдов.

В результате лечения с ЛС> происходила нормализация этих показателей ( нижняя граница нормы в среднем при I СЗ ), наиболее впра-Еоняая у болышх с иакекмальшш клаютескюг эффектом.

Поскольку степень яаруаеииР. КВО коррелировала и с интенсивность» проводимо;! лкжо- и особенно гормонотерапии, показатели 1И0 мскно расс;.птр;шать как один из маркеров адекватности назначаемой ЛШ с иммунокоррегщкей ЛЭ.

Средние показаге.ш КРЛ- оI у больных ТЗЛК разно! СЗ были в пределах нормы (248,9 ^ СО, 4 , ПРИ -у' находились у шсснеС границы нормы ( 17,2 ± 2,6 ВД. У 31$ больных '¿¿УС разно;! СЗ средние исходные ¡значения 13 -)' были значительно с:и::с.:ы (7,6 ± 3,0 Ед). Сувдастьешю сниаеаи у больных били таг;;:е исходные показатели ИФ- у ( 6,4 ± 0,85 ад). После первого курса лечения с И у всех больных индуцирована синтез ИФт У и ИФ- восстанавливался (275 ± ¿3,3 £5. и 27. * 2,7 Ед.). Поело лечения у болышх со значительным снижением продукции или ИФ- с^ . или показатели ПРЛ также становились нормальными ( соответственно 297,5 ± 82,6 Ед. и 22,2 ± 4,0 ад.) .

Нормализация показателе Л ИРЛ, перераспределения клеток цирку-•ляторного и маргинального пулов, ЕД - у 7£>>1 больных с его первоначальным повышением ( в том чесло при изначально увеличенных значениях аминотрансфераз- аланиновоц, аспарагиновои, щелочной фосфа-тазы, га:.1..а- глутамплтранешптидазы) свидетельствовала об улучпе-ник резервных возможностей ид,^некомпетентных клеток при включении ЛФ в лечебный комплекс при ТЗПС.

После лечения с иммунокоррекцией Лй восстанавливались первоначально нарушенные ( максимальная коррелирующая зависимость между АТ г и В-клетками с р«=0,574- корреляция, отсутствующая у здоровых лиц) нормальные коррелятивные сеязи мевду клетками периферической крови, что было установлено с помощью системы максимальных зависимостей. В ряде случаев быстрее снижалось число мононуклеаров, содержащих рецепторы к трасферрпну СД71, содержание'клеток Сезари.

Кроме того, нормализация выпеизлозенных показателей *у больных с положительными результатами лечония коррелировала в большинстве случаев с положительными морфологическими данными: значительно снижалась плотность пролиферата, главным образом его.дигд^оцитарного компонента при увеличении гпстиоцитарного ( подтверхдено морфомет-рпчески при р 0,05), резко увеличивалось количество макрофагов.

исчезала отечность клеток эндотелия сосудов, существенно снижалось вплоть до исчезновения число клеток с высокой оптической плотноо-тью цитоплазмы, выявлялась чет^я граница ядер, увеличивалось количество цистерн элдоллпзматкческой сети, митохондрий с лсрмали-зацией их структур ( что в цело;,; свидетельствовало о нормализации обменных, в частности энергетических л синтетических,процессоз в лимфоцитах) .

Об эффективности лечения с ЛФ также свидетельствовало увеличение количества бк -гкслрессирусшпх клеток в блолтате кожи больных, получавших ЛО: большее увеличение экспрессии т - антигена, . коррелировавшее с болышш клиническим эффектом, чем в группе сравнения.

Хороший клинический эффект солразсздзлся соэтгшваг.ом уровня выраже:шой экспрессии СХиЗ-, СД5- антигенов при всех СЗ ТЗЛХ.

Кроме того, следует отметить 10-10;» увеличение экспрессии СДПз, маркера монолитов/ макрофагов при отсутствии В-маркерса п СД38 ( плазматические кдигг:н) на клетках остающегося инфильтрата у 33^' больных, получавших ЛО, и у 9,5;» - в группе сравнения. Это отмечалось при Ш и соотгетстзовало положительно..-;;/ терапевтическому эффекту.

Полученные данные показали необходимость вклгненгл в ко.-.д-лекс лечения при лрогедении йХГГ иммулокорректора широкого споктра дойстаая лейкинферона, потенцировавшего клнншео-лабораторнкй оф-фшгт химиотерапии яри разработанных лаги схемах его лрпменс-иьч и устранявшего ее побочные эффекты, Применение Л 2 позволяет расширить спектр химиотерапии при ТЗЛК к проводить лечение поатог:о;мп курсами до наступления стабильной ремиссии. Нарастание ¿скоЕЯдель» ного эффекта меэду курсами лечения с Л5 при необходимости лозгодя-ет увеличивать интервал между ниш. Порченные дашше доказали -возможность осуществления пммунокоррегкп:: при ¿Ж высокой и промежуточной си ь ле.л:од ^.ошсдс-.л» хлп-оазчсипл.

•ч_п:-:етЕо::пой ¿ормой, ас давшей значительных Терапезткческпх преиг^ществ, при паролей переносимости ¡ЫТ при лечении с ЛО, явилась пролимфоци.'арллл лкшф.ома, что машет бить связано с недостаточной диффербнцировалностьи :.,е:йрак:а;х структур этих кдогок-мпшолой. Э±о позволяет роло ¿ездовать поиск иных , чем при других ги1Х,схем ПаГГ с нммунокоррем?ией при лролпмфоцлтарнох лл:.йоме, Но у этих больных быстро комленслрогадлсь илгеркуррент-гле еа1о.~е:; алия, легко протекали ОРИ!, что позволяло продолжать начатые курсы .¡ЙГГ.

выводы

I. В течении Т-глеточных злокачественных лпмфом кожи по клинической выраме,.;;ости и быстроте развития симптомов заболевания следует условно выделить три степени злокачественности: высокую, промежуточную и относительно низхсую. К высокой степени злокачественности отнесены ли:,¡¿областная, илг^нобластная лпмфала кожи, грибовидный микоз с быстрым прогроссарованлем заболевания на всех его стадиях, к промежуточной - грибовиден микоз с медленным прогрес-сированиэм второй и третье]'; стадий С общая продолжительность процесса 6-11 лет), эритродермическая ¿орг.а грибовидного микоза, про-лимроцитарная лшфомэ, к относительно иизкоЗ - грибовидный микоз первой стадии, иойкклодормическая форма ТЗЕК.

2. Установлено, что в развитии ТЗДК определенную роль играют генетические факторы. 7 больных ТЗДК всех степеней злокачественности выявлены хромосомные аберрации, картированные в точках локализации онкогенов, .¿дойду с этим обнаружены коррелятивные связи между

НЬА - I масса и вариантами, и формами ТЗДК: антигенов В5 и В ОД5 с высокой степенью злокачествошюсти, антигена А10 с более доброкачественным течением 31К грибовидного микоза, антигена В8 с эрит-родермической формой грибовидного микоза.

3. применение набора высокоспецифических моноклональных

■ антител к рецепторам мембран лейкоцитов увеличивает диагностические возможности при ТЗДК. Мономорфная экспрессия СД4,СДЗ,СД7 - антигенов в дерме и эпидермисе делает достоверным диагноз ТЗДК на первой стадии заболевания. Ка опухолевой стадии грибовидного микоза' наблюдается существенное ( до 75-100$) увеличение числа СД4.СД7, ' СДЗ клеток-у большинства больных ( соответственно,95,93,94$). Маркёрами повышения злокачественности течения при ТЗДК следует считать Тьу-1, СД1а,в,о- антигены, ьра - i антиген ( появление,исчезновение, повышение/ уменьшение экспрессии ).

4. Прогрессировать ТЗДК сопровождается снижением активноо-ти естественных киллеров, дисрегуляцией активности ос- ГиЭД?.Показатели активности СШ значительно снижены у 85? больных ТЗЛК всех степеней злокачественности.

5. Разработаны адекватные методы полихимиогормонотера'шш с иммунокоррекцией лейкиафероном ТЗДК в зависимости от степени злокачественности лимфоцролиферативного процесса. При высокой и промежу-. точной степенях злокачественности ТЗДК лейкинферон надо применять только в процессе химиотерапии. Кымунокоррекция лейкинфероном повидает эффективность химиотерапии и уменьшает ее.побочное действие.

СЛСОК НАУЧНЫХ РАБ0Т,01ШЖа-ША1ЕЫХ ЛО ТЗ,Ш ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность болезней ксеи и подкожной сетчатки

( О.Т.Тесалоаа, Л.Д.Верзпна,С.А.Леонов и др.) // УД Всероссийский съезд.- и., 1979.- Тез.докл.- С.52-54.

2. ^м.улологпче ские исследования нрп тяке,шх и распространенных дерматозах ( Л.С.Резникова) // ЩЖ ¡.О СССР.- !,1.-1982.- С.58-63.

3. Юнишко-биологическое значение и оцегша имг.укологичоской реактиьносги у больных некоторая! дерматоза:.!! ( Ю.и.ЗарецпаяД.С. Дурпеьа, Р.А.Еурханов)// Тез.докл. У Всерос.сьозда дермат.и Еенер.-Владимир1983.- С.194.

4. Моног-лонольные антитела в изуче:пл: катимых злокачественных лимф ом ( Н.Н.Туппцын, Е.Н.Еолохова, З.Г.Кадагидзе и др.)// Вестн.дор>:.-дтол.- 1983.- 8.- С.9-14.

5. Ассоциации между сублокусамп нЬА~ А,В и злокачественнш.ш лимЬомамл иски // Тез.докл. 71 Всеросс.съезда дермгт. и венерол.-Челябпнск.- П.- 1989.- Ч.2.- С.475-476.

6. Иммунологичссксе фекотипирование при злокачественных лим-фомах кожи ( Н.Н.Туппцын, З.Н.Шолохова, З.Г.Клдагпдзе) // Тез. докл. дермат. и венерол.- Челябпнск.-М.,1939.- Ч.2.-С.476-477.

7. Антигены гистосовнестпмости и иммунологическая реактивность у больных эрозивно-язвенкым краашм плоским лидаем и при эритродер1.2:ческой стадии грибовидного микоза ( Т.С.Воропанова, Ю.М.Зарецкая) // Бодр.патогенеза и терапии комн. и вснерпч.болезн.-Сб.научн.труд,- Тажент.- 1990.- С.107-110.

8. Диагностическое и патогенетическое значение иммулофеноти-пирования при злокачественных лп.и.'омах ката ( Н.Я.Тулпцнн) // XI научн.практ.гонф.- Рига.- 1990.- С.чО-41.

9. Изучение хромосогжой сайтломкости у больных неходжкинской лищомой кожи ( Х.Д.Магомедова) // П Всес.съезд мад.генетикя.-Алма-Ата.- М.- 1990.- С.'273.

10. К вопросу о сложностях в диагностике злокачестве-пшх лям-фом каш ( Е.В.Авербах, Г-.П.Суколин) // Пролпфератпвные заболевания.- ¡.I.- 1991.- С.N1-93.

11. Роль генетических и средовых (факторов в клиническом полиморфизме и эпидемиологии опухолей кожи ( Г.М.Сухоллн, Г.Г.Тиможи:0 // Лратаферат. заболевания кожи.- М.- С.18-21.

12. Коррекция хронических воспалительных реакций при злокачественных лимфомах коал ( В.Л.Кузнецов, ДД.Ееляев.З.В.Лвербзх)// Тез.покл.Всес.снмпоз. с междун.участиям.-Новосибирск.-1291.-С.179.

13. 1й:нпко-мор^ алогический анализ лечебного действия лейкик-ферояа 'при злокачественных лигфомах коми ( В.Л.Кузнсцоз, ¿.Д.Беляев)// Тез.дог_-..- Отрасл. с. .вешание,- Новосибирск.- 1991.- С.1С.

14. Комплексное препараты интерферона и цнтохинов в дер:.атол. ( В.Л.Кузнецоз и др.)// II Всесоззн.съезд доржто-веаерал.-Тез. докл..'>.991.- С.251.

15. 1ейсин;ерон в лечении злокачествешшх лимфом коми ( В.П. Кузнецов, Е.В .Авербах!) // IX Бсес.ст-сзд дерм.-венерол.- Тез.локл.-II., 1991.- С.352.

16. Семейный анализ хромосомной сайтломкости у больных злокачественными лимгомами кехга ( Х.Д.;.1лгомедова, Н.Л.Кулешов)// IX Всес.съезд дерм.-вене^ол.-Тез.докл.- :,!.,} ¿91.- С.351-352.

17; ^мцунологическ-Пй фенотип и иммунограммэ периферической крови больных злокачественными лимфомамп к сет ( Е.Ь.Авербах, Т.О. КуршакоЕа) // IX Всес.съезд дерм.-венерол.-Тез.докл.-:.!. ,1991.-С.350-351.

18. Современное лечение злокачественных лимфом коши // Дерма-тол. и венерол..- МШ.-;. 14-16.1990.- 6.

19. Пммунокорригдрующая терапия при злокачественных лимфошх ксаи ( Е.й.Авербах-, А.А.Кубанова)// Научно-практ.конф.- Днепропетровск.- 1991.- С.60.

20. Лечение иммунокорректором больных Т31К с метками Сезаря в крови ( А.А.Кубанова)// Научно-практ.коиф.-Днепропетровск.-1991.-С.60. ■

21.Патогенетическое значение экспрессии 1а-подобного антигена в ходе патогенетического патоморфоза при а?1К ( Е.Н.Шолохова, З.Г.Кадагидзе, Н.Н.Тупицын)'// Гематология и трансфузиология.-1992.-& &-6.~ С.10-12.

22. Новое в лечении дерматозов, в том числе с локализацией на слизистой оболочке полости рта ( Д.Л.',1ашкЕллейсоп, И.Ю.Голоу-сенко и др.)// Тез.докл.науч.-цракт.конф.ШСИ им.Н.А.Семашко,поев. 70-лет.М. ,1992.- С.П5-П7.

23. Современные принципы комплексной терапии злокачественных лимфом кожи ( Е.В.Авербах,' А.М.Вавилов,В.Д.Кузнецов и др.)// Совр. аспекты диагностики,лечения и профилактики колш. и венерич.забол.-Владивосток.- 1992.- С.16.

24. Некоторые внутриядерные изменения лимфоцитов цри злокачественных лимфомах ( Д.Л.Беляев, В.П.Кузнецов, Т.И.Ткачева, Н.Н. Ходоров)// Тез.докл. на Цезд.спмпоз..- С-Петербург.-1992.-С.22-23.

25. Применение лейкинферона у больных Т-клеточшши лимфомами

с различной степенью злокачественности ( Е.В.Авербах, В.П.Кузнецов,

Д.Л.Беляев и. др.)// Тез .докл. на Маад.симпоз,- С-Петербург,- 1992.-С.38-40.

25. Эпидермотропность Т-клеточных лим1ом кахи ( Н.Н.Тупищш, E.H.Шолохова, З.Г.Кздагпдзе и др.)// Тез.докл.на ¡.¡ежд.симпоз. -С.-Петербург.- IS92.- С.40-41. 27

• Cytokine for thorapy of nalicnant lympho.-паз of the akin

( A.Babayants, V.Kuznstaov., D.Belyaev) // J.of Interjf. Ros.- 1992.28. Пм.унокоррекция при грибовидном микозе ( В.А.Самсонов,

B.П.Кузпецов, Д.Д.Беляев ) // Востн.дорматол.- 19УЗ.-£С.10-17.

29. Гетерогенность иммунологического фенотипа клеток пораженной кожи при грибовидном микозе ( Н.Н.Тупицнн, В.А.Самсонов,Б.Н. Шолохова и др.)// Вестн.дерматол.- И.- 19УЗ.-£С.4-8.

30. Клкнико-лаборатор'ще параллели у 'болкшх злокачественные лим^омами ката различной степени зло:сачвственности.- Вестп.дермат.-1993.- 3.- С.4-12. (В.П.Кузнецов,В.А.Самсонов и др.)

31. Семейный анализ хромосомных аберраций у больных Т-клеточ-пыми лимфомами каш различной степеш злокачественности (Х.Д.Маго-медова, Н.П.Кулеиов)// Вестн.дерматол.-М.- I993.-W. 18-21

32. Динамика параклинических показателей у больных Т-клеточ-ными злокачественными лимфомами кожи с реактивным моноцитозом при полихимиогормонотераппи с лейкинфероном ( В.П.Кузнецов,Д.Л.Беляев, А.А.Айвазян и др.)// Вестн.дерматол.-',!.-1993.-К!.47-52

33. Морфофунадионалыше характеристики лейкоцитов при Т-кле--точных лимфошх кожи разной степени злокачественности (В.А.Самсонов, й.л.лузкецов, А.м.Вазилов и др.)// Вестн.дерматол.-М.-1УУЗ.-Ь.- C.II-I7.

34. Эпидермотропность Т-клеточных лимфом кожи ( Н.Н.Тупицын, А.М.Вавилов, Е.Н.Шолохова и др.)// Вестп.дерматол.-М.-1У93.- 5.-

C. 44-46.

35. Диагностика и лечение Т-клеточпых злокачественных лимфом кожа с иммунокоррекцией лейкинфероном ( А.Д.Машкиллейсон, А.А.Кубанова, A.B.Самсонов и др. )// Методич.рекомендации.- U.-1993.