Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Современные методы комплексной диагностики злокачественных лимфом кожи

На правах рукописи

Овсянникова Галина Владимировна

Современные методы комплексной диагностики злокачественных лимфом кожи

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ 0034/9045

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003479045

Работа выполнена в ГУ Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского

Научные руководители: доктор медицинских наук

Лезвинская Елена Михайловна кандидат медицинских наук Никитин Евгений Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Олисова Ольга Юрьевна

доктор медицинских наук Погорелов Валерий Михайлович

Ведущая организация: Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится^^» часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.10 при Московской

медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49) Автореферат разослан /А 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) относятся к тяжелым онкологическим заболеваниям кожи, частота которых возрастает. Актуальность совершенствования диагностики ЗЖ определяется полиморфизмом ранних манифестаций и стадийным изменением клинических проявлений на коже, что определяет сложности в проведении дифференциальной диагностики ЗЖ и хронических воспалительных дерматозов, «прелимфомных» дерматозов и вторичных проявлений на коже при системных лимфопролиферативных заболеваниях (ЛПЗ) и неоплазиях. Особенно сложной является диагностика ранних стадий Т-клеточных лимфом кожи (ТКЖ), так как в начале развития болезни клинические симптомы очень схожи с проявлениями доброкачественных воспалительных дерматозов (экзема, псориаз, нейродермит и др.). При этом гистологические признаки пораженной кожи имеют черты хронического неспецифического воспаления. /Лезвинская Е.М., 2007; Белоусова Н.Э., 2007; Казаков Д.В., 2002; Cerroni L., 2003; Kempf W., 1994; Willemze R., 2000/.

Диагностика лимфопролиферативных заболеваний кожи является одной из самых сложных проблем в дерматологии. В большинстве случаев только комплексное применение гистологического, иммуногистохимического, цитогенетического и молекулярно-биологического методов исследования в сочетании с анализом клинических данных позволяет установить правильный диагноз. /Каламкарян A.A., 1991; Персина И.С., 1990; Трофимова И.Б., 1997; Самцов A.B., 1998; Zackheim H., 1995; Ackerman A.B., 2000/.

Возможность установления ЗЖ только клиническими методами не превышает 50%, а при использовании гисто- и цитоморфологических параметров, при повторных в динамике заболевания гистологических исследованиях точность диагностики увеличивается лишь до 75%. Применение иммуноморфологического исследования клеток лимфоидного инфильтрата, генотипирование лимфоцитов повышает возможность диагностики ЗЖ до

90%. /Burg G., 2007; Bernier C., 2007; Assaf C., 2005; Tang M.,2008; Guitart J., 2007/. Однако в практике российских дерматоонкологов и гематологов комплекс этих исследований проводится лишь в единичных случаях.

Диагностический процесс при ЗЛК должен включать ряд логически связанных этапов, конечная цель которых - определение варианта ЗЖ в соответствии с принятой классификацией лимфом WHO/EORTC (2006г.), а также степени злокачественности процесса и стадии развития заболевания. Поэтому нам представляется интересным провести комплексную диагностику больным с клинической картиной ЗЖ и показать разнообразие клинических форм в соответствии с классификацией WHO/EORTC, которая в настоящее время наиболее широко используется в практике. Цель исследования

■ совершенствование ранней диагностики Т-клеточных лимфом кожи на основе использования современных методов исследования (иммуногистохимического анализа, молекулярно-биологического метода).

Задачи исследования

1. Определить структурную характеристику нозологических форм ТКЖ с учетом установленного иммуногистохимического (ИГХ) профиля опухоли.

2. Установить диагностическую эффективность метода определения Т-клеточной клональности с помощью PCR-SSCP-TCRy (ПЦР-метода конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК) при ТКЖ и оценить его роль в дифференциальной диагностике ТКЖ и клинически схожих дерматозов.

3. Разработать алгоритм клинико-диагностического поиска для ТКЖ и дерматозов с клинически сходной картиной заболевания.

4. Разработать метод выявления больных группы риска по развитию ТКЖ.

Научная новизна

1. Впервые дополнительно к клиническим, морфологическим, иммунофенотипическим методам исследования для диагностики ТКЛК проведен молекулярно-биологический метод исследования биоптата пораженной кожи. Комплекс методов диагностики может использоваться как для ранней, так и для дифференциальной диагностики ТКЛК.

2. Получены новые данные о структуре нозологических форм ТКЛК у обследованных больных (за 2003-2009гг.) в соответствии с классификацией ШТО/ЕСЖТС (2006г.).

3. Впервые определена роль метода выявления Т-клеточной клональности с помощью РСЯ-ЗБСР-ТСКу при ТКЛК.

4. Разработан алгоритм клинико-диагностического поиска при дифференциальной диагностике ТКЛК и хронических доброкачественных дерматозах, имеющих клиническое сходство с лимфомами кожи.

Научно-практическая значимость

Впервые диагноз ТКЛК устанавливался больным в соответствии с классификацией, принятой в международной практике \УНО/Е(ЖТС (2006г).

Разработан комплекс диагностических методов, который позволяет улучшить диагностику ТКЛК, в том числе и на ранних стадиях, сокращая сроки постановки диагноза.

Сформирована группа риска больных на основании данных определения клональности с помощью РСЛ-ВБСР-ТСИу при ТКЛК.

Положения, выносимые на защиту

1. Установленный нами иммунофенотипический профиль опухолевой прогрессии у больных Т-клеточной лимфомой кожи позволяет определить удельный вес различных нозологических форм ТКЛК с учетом классификации \ШО/Е(ЖТС (2006г.)

2. Метод определения Т-клеточной клоналыюсти с помощью PCR-SSCP-TCRy является высокочувствительным и может быть применен в ранней диагностике ТКЛК и в дифференциальной диагностике с дерматозами, клинически сходными с ТКЛК.

3. На основе совокупности клинико-морфологической картины, ИГХ исследования и молекулярно-биологического метода (ПЦР) предложен клинико-диагностический алгоритм диагностики различных клинических вариантов ТКЖ.

4. Метод определения Т-клеточной клональности с помощью PCR-SSCP-TCRy позволяет сформировать группу риска больных по возможному развитию ТКЛК.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм диагностического поиска ранних форм ТКЛК внедрен в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, Московского областного кожно-венерологического диспансера, КВД Московской области. Полученные данные включены в лекционный материал кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова. Издано учебное пособие и пособие для врачей. Апробация диссертации

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на:

- II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (СПб., 2007);

- совместном заседании отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сечёнова (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 7

- в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных

журналов и изданий...», рекомендуемых ВАК Российской Федерации, 1 пособие для врачей, 1 учебное пособие. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 16 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы включает 59 отечественных и 122 зарубежных источников.

Краткое содержание работы Работа выполнена в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Гистологические исследования проводились в патологоанатомическом отделении МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского. Иммуногистохимический анализ проводился в лаборатории клинической иммунологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина,

молекулярно-биологический метод проводился в лаборатории молекулярной гематологии ГНЦ РАМН за период с 2003 по 2009гг. Материалы и методы исследования

Работа выполнена на основании обследования 97 больных с клинической картиной, позволяющей предположить Т-клеточную лимфому кожи (ТКЛК). Возраст пациентов варьировал от 17 до 90, средний возраст 52,9 ± 9,6 лет. Среди 97 больных мужчин было 51 (53 %), женщин 46 (47%). Соотношение мужчин и женщин - 1,1:1.

Группа больных с установленным гистологическим диагнозом ТКЛК включала 65 больных. В группу с хроническими доброкачественными дерматозами (ХДЦ), схожими по ряду клинических симптомов с ТКЛК, было включено 32 пациента. Диагноз заболевания в каждом случае устанавливался на основании анамнеза, клинической картины, результата патоморфологического исследования, а также (в отдельных случаях) иммуногистохимического исследования и полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения Т-клеточной клональности биоптатов кожи очагов поражения. При поступлении в отделение всем больным проводилось

комплексное обследование, включавшее исследование периферической крови, общий анализ мочи, биохимические анализы плазмы крови, ЭКГ. При наличии показаний проводилась рентгеноскопия органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации смежных специалистов.

Гистологический метод применялся для установления диагноза. Биоптат пораженной кожи фиксировали в 10% растворе формалина, забуференном по Лили при рН - 7,4, затем заливали в парафин по обычной методике, серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимический (иммуноферментный) метод использовался как дополнительный для идентификации нозологической формы ТКЛК. Фиксация проводилась в 10% растворе нейтрального забуференного формалина (рН 7,2-7,4) и длилась не более суток. Каждый биоптат заливался в отдельный парафиновый блок с использованием легкоплавких парафинов (при 54°С). В дальнейшем изготавливались гистологические срезы (не менее 4-6 с каждого блока), которые окрашивались гематоксилином и эозином. Нанесенные на предметные стекла со специальным адгезивным покрытием парафиновые срезы нагревали 30с. до температуры, превышающей температуру плавления парафина, выдерживали в термостате при 37°С 24 часа, затем погружали в ксилол для растворения парафина, проводили по батарее 100, 95 и 80% спиртов. После депарафинизации срезы переносили в дистиллированную воду, затем - в ТРИС- или фосфатный буфер (рН-7,4-7,6). Для подавления эндогенной пероксидазной активности клеток срезы 10-15 мин. обрабатывали 1,5% раствором перекиси водорода в метаноле, после чего стекла отмывали в ТРИС- или фосфатном буфере. Далее проводили демелирование антигенов при нагревании в водяной бане (t 98°С), (рН -6,0(Target Retrievel solution, DAKO) или 9,0 (EDTA)) при использовании PF1 или обработке протеолитическими ферментами 30 мин при 37°С, после чего стекла также промывали в ТРИС-буфере. Затем на срезы наносили первичные антитела, с которыми они инкубировались 30 мин. при 37°С, после тщательно

промывали в нескольких порциях буфера. Далее срезы докрашивали гематоксилином Майера и дифференцировали в щелочном растворе до получения голубого окрашивания. По стандартной методике стекла обезвоживали и заключали в бальзам для последующего исследования. Выявление пероксидазной активности осуществляли с помощью БАВ+(Т)ако). Для визуализации использовали высокочувствительную полимерную систему детекции ВюСепех. Иммуногистохимическое исследование проводилось с использованием линейно ограниченных и дифференцировочных антигенов. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Панель используемых в работе моноклоналышх н поликлональных антител

Название антитела, клон, фирма -производитель Характеристика Специфичность

CD la Клетки Лангерганса

CD 2 Г-клетки, NK-клетки

CD 3 клон F7.2.38 (Dako) СО 3 комплекс, состоящий из 6 полипептидов и образующий 3 цимера у/ё, с/ё, Щ с мол. массой 20-26 кДа. Все зрелые Т-клетки, независимо от принадлежности к TCR а/р или TCR у/и. Экспрессируется тимоци гами в зависимости от лепсни дифференцировки

CD 4 клон 1F6 (Novocastra) Антиген с мол. массой 55 кДа. Зубпопуляции тимоци- гов, Т-лимфоцитов, ■селперы/индукгорьг, моноциты/макрофаги

CD 5 клон CD5/54/F6 (Dako) Антиген с мол. массой 67 кДа. Ранние тимоциты, ¡релые Т-клетки сильная экспрессия); субпопуляция В-клеток

CD 8 Грансмембранный гликопротеин, большинство тимоцитов,

клон С8/144В (Dako) состоящий из а-цепи с мол. массой 32-34 кДа и (3-цепи с мол. массой 30-32 кДа. маркер Т-клеток- шллеров, клетки-гстественные киллеры

CD 20 клон L26 (Dako) Негликолизированный белок, мол.массой 33, 35 и 37 кДа. В-клетки

CD 23 клон MHM6 (Dako) Интегральный гликопротеин Итипа, мол. массой 45 кДа. В-клетки, в том числе цитированные, моноциты, фолликулярные дендритические клет ки, клетки Лангерганса

CD 30 клон Berffi (Dako) И-1 -антиген, член семейства рецепторов факторов некроза опухоли, мол. массой 120 кДа Активированные Т- и В-пимфоциты и моноциты, клетки- естественные киллеры, опухолевые клетки лимфомы Ходжкина, анапласти- цеской крупноклеточной пимфомы

CD56 (NCAM) Молекулы адгезии ЕСлетки-естественные киллеры, активированные Г-клетки

CD 138 КлонМШ (Dako) Гепарансульфатпротеогликан (синдекан-1) с мол. массой 85 кДа. Плазматические клетки, пре-В-клетки слабая интенсивность), активированные В-клетки

Kappa light chain поликлональное (Dako) Легкая каппа-цепь ^ 3-клетки фолликулов лимфатического узла, плазматические клетки

Lambda light chain поликлональное (Dako) Легкая лямбда-цепь 3-клетки фолликулов лимфатического узла, плазматические клетки.

K.i-67 Антиген пролиферативной наивности - ядерный белок с Экспрессируется клетками в поздней 01, Б, 02, М-фа-

клон MIB 1 [Dako) мол. массой 345, 395кДа. зах клеточного цикла, отсутствует в во -фазе.

BCL-2 клон bcl-2/100/D5 (Novocastra) Онкопротеин ингибитор апоп-гоза

HLA-DR (Dako) Маркер апоптоза

ranzyme B/Perforin чон GrB-7 >ako) Нейтральная сериновая протеа-¡а с мол. массой 29 кДа Локализуется в специализированных титических гранулах щттотоксических Т-лимфоцитов и ЕК-клеток

A-l abeam) Г-клеточный внутрицитоплазматический антиген покоящиеся клетки-гстественные киллеры

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения клональности Т-лимфоцитов по реарранжировке гамма-цепи Т-клеточного рецептора. Процесс ПЦР подразделяется на три этапа: денатурации, во время которой происходит расплетание двойной спирали и расхождение нитей ДНК, этапа отжига праймеров, во время которого специфические олигонуклеотиды присоединяются по принципу комплементарности к желаемым участкам ДНК, и стадии синтеза, при которой происходит комплементарное достраивание нитей ДНК. В нашем исследовании использовался метод конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК (single strand conformational polymorphism -SCP). Данный метод основан на предварительном денатурировании (разделении) вухцепочечных молекул ДНК с последующим анализом одноцепочечных рагментов в полиакриламидном геле. Одноцепочечные молекулы ДНК в олиакриламидном геле приобретают индивидуальную конформацию (форму), бразуя "шпильки" и участки спаренных нуклеотидов, что позволяет разделить аже одинаковые по длине молекулы в зависимости от их нуклеотидного состава, работе использовали модификацию метода LIS-SSCP Lynas.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере при использовании пакета анализа MS Offis ХР для Windows 2002, Primer of biostatistics, version 5.0

Сравнение диагностического исследования с «золотым стандартом»

Для оценки метода мы исходили из того, что «золотым стандартом» является

гистологическое исследование. Расчет производился по формулам:

Результат «золотого стандарта» Результат заболевание есть заболевания нет

скринингового теста а+с b+d

Положительный а+Ь Истинно Ложноположительный b

положительный а

Отрицательный c+d Ложноотрицательный с Истинно отрицательный d

* Чувствительность = а/( а + с) (1)

* Специфичность = с!/( Ь + ё) (2)

""Прогностическая ценность положительного результата теста = а/( а + Ь) (3) ^Прогностическая ценность отрицательного результата теста = И{ с + <1) (4) *Индекс точности = (а + с!)/(а + Ь + с + ё) (5)

Клиническая картина 1ГМ Эритематозные пятна, пятнисто-папулезная сыпь, эритродермия ;-ознобы-интенсивный зуд;

_-торпидность к десенсибилизирующей терапии_

Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска

Результаты исследований и их обсуждение

Обследование больных для верификации диагноза заключалось в поэтапном поиске (рис.1). На первом этапе мы оценивали клиническую картину.

Клиническая картина всех больных имела схожие симптомы, на основании которых мы могли заподозрить развитие TKJIK, а именно:

-развитие заболевания в пожилом и старческом возрасте при отсутствии в анамнезе указаний на ранее установленный хронически протекающий дерматоз; -постоянный интенсивный зуд кожи, не связанный с временем суток, характером питания и не устраняющийся при приеме антигистаминных препаратов; -парестезии и озноб перед появлением свежих высыпаний; -локализация очагов поражения на местах, не типичных для заболеваний, которые они клинически имитируют (псориаз, экзема, нейродермит и др.); -застойно-синюшный цвет очагов поражения; -вариабельность начальных клинических проявлений, что приводит к частой смене диагнозов на протяжении всего периода заболевания; -отсутствие стойкого положительного эффекта от обычно проводимой противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии; -нарастание инфильтрации в очагах поражения по мере развития заболевания.

Кроме того, зарубежные авторы /Bernier С., 2007/ выделяют следующие диагностические критерии для клинической диагностики раннего грибовидного микоза (ГМ): -прогрессирующие или персистирующие пятна/бляшки, -поражение закрытых от УФО участков кожи, -вариация размера/очертаний очагов поражения, -наличие пойкилодермии.

Основываясь только на клинических симптомах, мы предположили наличие П стадии ГМ у 12 и III стадии ГМ у 6 больных.

П стадия ГМ у наших больных характеризовалась бляшками округлых или неправильных очертаний, интенсивно-фиолетового цвета, четко отграниченных от здоровой кожи, плотных, с шелушащейся поверхностью. Некоторые из них

спонтанно разрешались, оставляя участки темно-бурой гиперпишентации и/или атрофии, больных беспокоил интенсивный зуд, полилимфаденопатия. Ш стадия ГМ характеризовалась наличием узлов от красно-бурого до фиолетового цвета с гладкой поверхностью, часто изъязвленных в центре и/или вторично инфицированных. Течение заболевания было агрессивное. На коже одновременно присутствовали элементы, характерные для всех трех стадий ГМ. Общее состояние ухудшалось, нарастали явления интоксикации, слабость, развивалась кахексия, дистрофия волос и ногтей, гиперкератоз ладоней и подошв, при поражении волосистой части головы развивалась алопеция. Следующим этапом в постановке диагноза было патоморфологическое исследование.

Патоморфологическая картина 12 больных с клинически установленной бляшечной стадией:

Таблица 2

Патоморфологпческие признаки Шст ГМ Частота обнаружения патоморфологических признаков

♦диффузный инфильтрат во всей толще дермы с вовлечением в процесс подкожной жировой ткани 6

*мономорфный инфильтрат с преобладанием лимфобластов 6

♦фигуры митозов 6

♦эпидермотропизм инфильтрата 6

♦экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис 6

♦множественные микроабсцессы Потрие 5

Вакуольная дистрофия базальных клеток 6

Участки спонгиоза в эпидермисе 5

Акантоз 6

*патогномоничные критерии, совокупность которых позволяет установить окончательный диагноз опухолевой стадии ТКЛК.

Таким образом, гистологическая картина опухолевой стадии ГМ не вызывала сомнений ни в одном из 6 клинических случаев.

Патоморфологическая картина 12 больных с клинически установленной бляшечной стадией:

__Таблица 3

Патоморфологические признаки Пет ГМ Частота обнаружения патоморфологнчеекпх признаков

*эпидермотропизм 12

"инфильтрат в поверхностных слоях дерме 12

и эпидермисе

*акантоз 12

*микроабсцессы Потрие 9

*экзоцитоз мононуклеарных клеток 10

инфильтрат состоит из мононуклеарных 12

клеток

Эозинофилы и плазматические клетки в дермальном инфильтрате 12

В сосудах утолщение стенок, набухание эндотелия, пролиферация посткапиллярных 12

венул

фигуры митозов 10

паракератоз 12

*патогномоничные критерии, совокупность которых позволяет установить окончательный диагноз бляшечной стадии ТКЛК.

Из представленных в таблице данных можно сделать вывод, что

также с высокой точностью можно установить диагноз бляшечной стадии ГМ.

Патоморфологическая картина 74 больных с предполагаемой клинически пятнистой стадией:

_Таблица 4

Патоморфологические признаки 1ст ГМ Частота обнаружения патоморфологические признаков

выраженный акантоз 58

эпидермотропизм 40

Митозы в эпидермисе 29

паракератоз 63

Экзоцитоз лимфоцитов 28

Вакуольная дистрофия в базальных клетках 35

Гиперкератоз 61

Микроабсцессы Потрие 15

Пролиферация посткалиллярных венул верхней дермы 31

Полиморфный инфильтрат 34

спонгиоз 29

Таким образом, патоморфологическая картина I стадии ГМ не имеет убедительных специфических признаков, основные изменения происходят в

эпидермисе, клеточный инфильтрат начинает формироваться. Лишь 34 пациентам патоморфолог установил диагноз ТКЛК (1стадия ГМ).

Диагноз ТКЛК во всех случаях должен верифицироваться методом гистологического исследования, однако, среди обследуемых нами 97 больных при использовании гистологического метода диагноз удалось установить 52 пациентам. Учитывая то, что достоверные гистологические изменения наступают лишь на стадии опухолевого роста и то, что метод РСЯ-ББСР-ТСКу позволяет определить детекцию опухолевых клеток уже на стадии промоции, мы диагностировали ТКЛК на ранних стадиях развития.

Следуя алгоритму диагностического поиска, в тех случаях, когда .гистологических данных не было достаточно для установления диагноза ТКЛК, мы проводили определение Т-клеточной клональности лимфоцитов биоптата кожи по переустройству Т-клеточного рецептора (ТКР) с помощью РСЯ-ЗБСР-ТСКу.

Нами исследовано 75 биоптатов пораженной кожи и 10 биоптатов кожи здоровых доноров.

Из клинически однородной группы по гистологическим признакам мы сформировали 3 группы: I гр. - не вызывала сомнений в диагнозе ТКЛК, II гр-имелись единичные признаки лимфопролиферативного заболевания (ЛПЗ), III гр. - гистологически установлен диагноз неспецифического воспалительного процесса.

Таблица 5

Результаты определения Т-клеточной клональности

1гр. (п=33) Игр. (п=19) Шгр. (п=23)

+ + + -

29 4 12 7 23

Из представленной таблицы видно, что из 33 пациентов I группы с

гистологическим диагнозом ТКЖ Т-клеточная клональность по у-цепи была

обнаружена у 29. Отрицательные результаты с гистологически

подтвержденным диагнозом ТКЛК, по нашему мнению, могут объясняться

возможностью переустройства Тклеточного рецептора (ТКР) в других локусах

17

(а, р, б). Для подтверждения этого предположения нами проведен анализ 4 пациентам по |3-цепи ТКР. В двух случаях из четырех была выявлена моноклональность. Наличие остальных 2х отрицательных результатов требует дорогостоящих исследований по всем локусам ТКР.

Во II группе больных, имеющих гистологические признаки ЛПЗ, у 12 из 19 была выявлена моноклональность. Поскольку неопластический процесс исходит из клетки- предшественника, наличие моноклональности позволяет говорить о детекции неопластического процесса и требует динамического наблюдения пациентов, которых мы обозначили как группу риска. После выявления группы с клональным характером процесса (группы риска) мы провели динамический мониторинг на протяжении одного года. Из 12 пациентов с моноклональностью патологического процесса, у 4х гистологическая картина стала соответствовать I стадии ГМ (в 2х случаях через 3 месяца и в 2х случаях через 6 месяцев после последнего гистологического исследования), что подтвердило предполагаемый нами диагноз и позволило начать специфическое лечение. Перестройка генов у-цепи ТКР была выявлена до регистрации патоморфологом типичной картины ТКЛК на 6-ом, 7-ом, 11-ом, и 25-ом месяце болезни соответственно. Динамическое наблюдение 8 пациентов с повторным гистологическим исследованием при обострении процесса продолжается.

В П1 группе у всех 23 пациентов лимфоцитарный инфильтрат был поликлонален. При исследовании 10 биоптатов кожи контрольной группы здоровых доноров также была выявлена поликлональность.

По полученным результатам эффективность применявшейся методики по основным параметрам превосходит традиционно применяемое гистологическое исследование.

Чувствительность - 94%; (1) Специфичность - 77%; (2) Прогностическая ценность положительного результата составила 72%; (3) Прогностическая ценность отрицательного результата составила 95%; (4) Индекс точности -84%. (5) Прогностическая ценность положительного результата имеет

сравнительно низкий процент за счет того, что мы интерпретировали положительные результаты из группы риска как ложноположительные.

Таким образом, обнаружение Т-клеточной клональности (праймер Биомед -2 ВМН4-СТ98-3936) позволяет выявить заболевание на самых ранних стадиях и в этой ситуации даже при отсутствии гистологически подтвержденного диагноза, рассматривать пациентов (с выявленным клональным процессом), как группу риска по развитию ТКЛК. Данный факт позволяет разработать рекомендации для динамического диспансерного наблюдения и методов профилактики болезни.

Метод определения Т-клеточной клональности процесса по переустройству ТКР с помощью РСК-ББСР-ТСКу является наиболее чувствительным, но не позволяет охарактеризовать клеточный состав пролиферата. На сегодняшний день наиболее специфичным методом для этой цели является ИГХ исследование опухоли, с помощью которого определяется «поименный» состав пролиферата, что, в свою очередь, позволяет спрогнозировать течение заболевания и является необходимым для выбора оптимальной тактики лечения. Такой подход и лежит в основе новой классификации ШЮ/ЕОЯТС (2006).

После установления диагноза уточнялась нозологическая форма ТКЛК.

ИГХ исследование биоптатов очагов поражения ТКЛК было проведено у 48 пациентов с гистологическим диагнозом лимфомы для определения варианта ГМ либо формы ТКЖ. Возраст больных варьировал от 26 до 90 лет (57±3,4), в том числе мужчин 25, женщин 23. Контролем служили 28 биоптатов кожи больных хроническими доброкачественными дерматозами (ХДД) в возрасте от 31 и до 78 лет (49±2,6), в том числе мужчин 17, женщин 11. Сроки наблюдения с гистологическим мониторингом 1раз в 3 месяца составили 1 год. В течение года гистологические диагнозы у этих больных остаются неизменны. В ходе работы мы определили некоторые иммунофенотипические параметры, отражающие степень злокачественности патологического процесса и коррелирующие с тяжестью течения процесса, что

непосредственно связано с прогнозом заболевания и назначением больному адекватной терапии. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица б

Распределение больных TKJIK по имунногистохимическому профилю

Число больных Форма ТКЖ Фенотип

40 ГМ CD3+,CD4+,CD5+,CD8-,CD7-,CD30-

3 сс CD3+,CD4+,CD5+,CD8-,CD7-,CD20-

1 Лимфоматоидный папулез CD3+,CD4+,CD30+,HLA-DR

2 Экстранодальная NK/Тклеточная лимфома, назальный тип CD2+ CD3+,CD4+,CD56+, Perforin

1 Крупноклеточная анапластическая CD30+ лимфома CD3+,CD4+,CD5+,bFl ,CD30+,TIA-1+,30-40% клеток Ki-67+. CD56+,CD7+ клетки единичны

1 Первичная кожная агрессивная CD8+ Ткл.лимфома CD2-,CD3+1CD4-,CD5-,CD8+,CD7-Granzyme B+, TIA-1+. Perforin,.

У всех 40 больных ГМ наблюдалась следующая экспрессия:

CD3+,CD4+,CD5+,CD8-,CD7-,CD30-, что подтверждает Т-хелперный характер пролиферации опухоли. У 3 больных синдромом Сезари также превалировали Т-хелперные маркеры: CD3+,CD4+,CD5+,CD8-,CD7-,CD20-. У больного лимфоматоидным папулезом помимо маркеров CD3+,CD4+,HLA-DR, обращает на себя внимание наличие маркера CD30+, что рассматривается как положительный признак для прогноза заболевания. Больной с экстранодальной NK/Тклеточной лимфомой, назального типа, имел маркер ЕК - Perforin и NK-клеток - CD56+, что определяло тяжелое клиническое течение с последующим летальным исходом. При крупноклеточной анапластической лимфоме пролифераты мономорфного типа были представлены следующими маркерами:

CD3+,CD4+,CD5+,bFl,CD30+,TIA-l+,30-40% клеток Ю-67(антигена пролиферативной активности) позитивны. CD56+, CD7+ клетки единичны. Мы также наблюдали больную с редко встречающейся формой ТКЖ - первичной кожной агрессивной CD8+ TKJIK. Были

определены следующие MapKepbr.CD2-,CD3+,CD4-,CD5-,CD8+,CD7-Granzyme В+, TIA-1+. Perforin,. Наличие маркера CD8+ превалировало, что дало основание интерпретировать данную опухоль как Т-супрессорную, что в свою очередь отразилось в быстротечном течении процесса. ИГХ было проведено также 28 больным с ХДД, имеющих сходную клиническую картину с ТКЛК, однако данных за ЛПЗ не было выявлено.

Учитывая комплекс выше перечисленных методов обследования, 65 больным был установлен диагноз ТКЛК.

Среди 65 больных ТОК мужчин было 34 (52%), женщин 31 (48%). Соотношение мужчин и женщин - 1,1:1. Возраст пациентов варьировал от 17 до 90 лет (средний возраст 51,4 ± 4,9 лет). Анализ структуры заболеваемости ТКЛК по нозологическим формам подтвердил данные других авторов, что ГМ является самым распространенным заболеванием среди ТКЛК и в общей структуре этой группы по нашим данным занимает 87%. В нашем исследовании мы наблюдали редкие варианты ГМ (синдром гранулематозной «вялой» кожи, фолликулотропный ГМ, педжетоидный ретикулез). У 3 больных был диагностирован синдром Сезари, что составило 5%. Учитывая, что современная диагностика ТКЛК основывается на иммуногистохимических параметрах, в нашем исследовании некоторые нозологические формы были определены с учетом их клинической, гистологической и иммуногистохимической характеристики. Так, мы наблюдали 1 больного с лимфоматоидным папулезом, 1 - с первичной кожной агрессивной CD8+ Т-клеточной лимфомой, 2-е экстранодальной NK/T-клеточной лимфомой, назальным типом, 1- с крупноклеточной анапластической CD30+ лимфомой кожи. Таким образом, структура заболеваемости наших больных соответствовала классификации WHO-EORTC (2006г.).

Таблица 7

Распределение по нозологическим формам представлено в таблице (Классификация \УНО/Е(ЖТС, 2006)

Клинические формы ТЗЛК Мужчины Женщины Всего больных %

Грибовидный микоз 29 24 53 81,5

Варианты ГМ: 1.Синдром гранулематозной вялой кожи 1 1 1,5

2. Фолликулотропный ГМ 1 1 2 3

3.Педжетоидный ретикулез - 1 1 1,5

Разновидности Синдром Сезари 1 2 3 4,6

Лимфоматоидный папулез 1 - 1 1,5

Экстоанодальная 1ЧК/Тклеточная лимфома. назальный тип 2 2 3

Первичная кожная агрессивная СБ8+ Ткл. лимфома 1 1 1,5

Крупноклеточная анапластическая СБ30+ лимфома кожи 1 1 1,5

Всего 34 31 65 100

□гм вес

□другие формы ТКЛК

Рис.2 Распределение больных ТКЛК по формам ВЫВОДЫ

1. Среди 65 больных ТКЛК, обследованных за 7-летний период, доля грибовидно микоза составила 53(81,5%), его варианты (синдром гранулематозной «вялой» ко> -1(1,5%), фолликулотропный ГМ -2(3%), педжетоидный ретикулез - 1(1,5%)) -

(6,2%), синдром Сезари (СС) - 3(4,6%), лимфоматоидный папулез - 1(1,5%), первичная кожная агрессивная СБ8+ Т-клеточная лимфома - 1(1,5%), экстранодальная МС/Т-клеточная лимфома, назальный тип - 2(3%), крупноклеточная анапластическая СБ30+ лимфома кожи - 1(1,5%). Впервые распределение пациентов по нозологическим формам проведено в соответствии с классификацией ШЮ/Е(ЖГС (2006г.) с учетом иммунофенотипического профиля опухоли.

2. Метод определения Т-клеточной клональности с помощью РСК-ББСР-ТСКу (ПЦР-метода конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК), чувствительность которого составила 94%, специфичность - 77%, может быть рекомендован с целью ранней диагностики ТКЛК.

3. Разработан алгоритм диагностического обследования больных с различными клинико-морфологическими вариантами ТКЛК, основанный на совокупности клинико-морфологической картины, ИГХ исследования и молекулярно-биологического метода (ПЦР).

4. Разработан метод формирования группы риска больных по вероятности развития Т-клеточных лимфом кожи с помощью РС11-88СР-ТС11у.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Разработанный нами алгоритм клинико-диагностического поиска для ТКЛК и дерматозов с клинически сходной картиной заболевания, является высокоэффективным и рекомендуется для применения в клинической и амбулаторной практике врачей дерматологов и дерматоонкологов.

- Разработан метод формирования группы риска по вероятности развития ТКЛК с помощью РСК-ББСР-ТСКу

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лезвинская Е.М., Казанцева ИА., Миронова О.С., Овсянникова Г.В. Случай гистиоцитоза X (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена) // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2005.- №1. - С.17-22.

2. Лезвинская Е.М., Никитин Е.А., Овсянникова Г.В., Метелин В.Б. Современные методы комплексной диагностики злокачественных лимфом кожи // Тезисы научных работ.1Х Всероссийский съезд дерматовенерологов. Том 1.-2005.-С.49.

3. ЛезвинскаяЕ.М., Гуревич Л.Е., Овсянникова Г.В., Булюкин C.B., Метелин В.Б. К вопросу о современной диагностике синдрома Сезари // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2005,- №4 - С.39-44.

4. Лезвинская Е.М., Кильдюшевский A.B., Гуревич Л.В., Овсянникова Г.В. Современные методы диагностики и лечения злокачественных лимфом кожи // МОНИКИ. Пособие для врачей,- М.,2005.

5. Лезвинская Е.М., Овсянникова Г.В. Особенности диагностики отдельных нозологических форм злокачественных лимфом кожи // РГМУ «Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП».-М.,2005.-С.31-33.

6. Лезвинская Е.М., Овсянникова Г.В.Злокачественные лимфомы кожи // Consilium medicum, »Дерматология»- приложение-М.,2005г.-С.7-14.

7. Лезвинская Е.М., Овсянникова Г.В. Метод иммунофенотипирования кожи в диагностике ЗЛК// Альманах клинической медицины Т.ГХ-М.,2006-Пролиферативные заболевания кожи.-С.96-101

8. Василенко И.А., Метелин В.Б., Кардашова 3.3., Овсянникова Г.В. Метод компьютерной лазерной морфометрии в диагностике эритродермических вариантов ЗЛК// Альманах клинической медицины Т.1Х-М.,2006-Пролиферативные заболевания кожи.-С.94-96.

9. Никитин Е.А., Лезвинская Е.М., Овсянникова Г.В. Определение кпональности лимфоцитов с помощью ПЦР в диагностике ТЗЛК// Сборник тезисов.VI науч.-пракг. конференция «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», 200бг.-С.128-129.

10. Кардашова 3.3., Василенко И.А., Бабакова C.B., Метелин В.Б., Овсянникова Г.В. Возможности витальной компьютерной морфометрии в диагностике злокачественных лимфом кожи// Вестник последипломного мед. образования №3-4, М., 2006, с.49.

11. Лезвинская Е.М, Гуревич Л.Е., Шолохова Е.Е., Казанцева И.А., Овсянникова Г.В. Иммунофенотшшрование в диагностике злокачественных лимфом кожи// Российский журнал кожных и венерических болезней-2007.- №1. - С.4-10.

12. Лезвинская Е.М., Овсянникова Г.В.К вопросу о тактике ведения больных с прелимфомными заболеваниями и ранними стадиями злокачественных лимфом кожи// Альманах клинической медицины Т.ХУ-М.,2007-Актуальные вопросы дерматовенерологии и дермтаоонкологии - С.208-213.

13. Никитин Е.А., Лезвинская Е.М., Овсянникова Г.В. Метод определения клональности лимфоцитов в диагностике Т-клеточных злокачественных лимфом кожи .11 Альманах клинической медицины Т.ХУ-М.,2007-Актуальные. вопросы дерматовенерологии и дерматоонколопга, с.254-258.

14. Лезвинская Е.М., Овсянникова Г.В.Особенности реабилитации больных злокачественными лимфомами кожи.// Российский журнал кожных и венерических болезней-2007.- №5. - С.43-48.

15. Лезвинская Е.М., Никитин Е.А., Овсянникова Г.В., Рыжикова Н.В. Современная диагностика лимфом кожи.// МОНИКИ, учебное пособие. - 2007.

16. Кардашова 3.3., Лезвинская Е.М., Василенко И.А., Овсянникова Г.В. Дерматоонкология: компьютерная морфометрия в диагностике заболеваний// МОНИКИ, материалы IНПК «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» - 2008. - С.39-41.

17. Никитин Е.А., Овсянникова Г.В.Опыт определения Т-клеточной клональности лимфоцитов в диагностике Т-клеточных лимфом кожи.// НПК дерматовенерологов ЦФО РФ актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии.

18. Тарасенко Г.Н., Кузьмина Ю.В., Ковригина A.M., Овсянникова Г.В., Грознова A.A., Бобров М.А. Педжетоидный ретикулез.// Российский журнал кожных и венерических болезней-2008.- №5. - С.4-6.

19. Молочков В.А., Ковригина A.M., Овсянникова Г.В. Т-клеточные лимфомы кожи: современные подходы к клинико-морфологической диагностике согласно классификации WHO/EORTC (2006) Часть \.Н Российский журнал кожных и венерических болезней-2009.- №2. - С.4-15.

20. Лезвинская Е.М., Овсянникова Г.В.Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи.//Международный медицинский журнал-2009. - №1.-С. 110-117.

21. Молочков В.А., Ковригина А.М., Снарская Е.С., Овсянникова Г.В. и др. - К диагностике особых форм Т-клеточной лимфомы кожи // Материалы конференции «Герпес и инфекции передаваемые половым путем. 2009г.// С.96-101.

22. Овсянникова Г.В., Гордиевская М.С., Федоровская A.B. - Опыт лечения больных ранней стадией Т-клеточной лимфомой кожи. // Материалы конференции «Герпес и инфекции передаваемые половым путем. 2009г.// С.110-113.

Заказ №1039. Объем 1 п.л. Тираж 500 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность работы

Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) представляют собой группу заболеваний неопластической природы, обусловленных первично возникающей пролиферацией патологического клона лимфоцитов в коже. К ЗЛК относят заболевания лимфопролиферативного характера, которые первоначально возникают и ограничиваются в коже без обнаружения внекожной манифестации в течение не менее 6 месяцев и лишь в последующем могут приобретать генерализованный характер. /19,59, 77,104,150/

Полиморфизм ранних манифестаций ЗЛК и стадийное изменение клинических проявлений на коже при различных типах заболевания определяют сложности в проведении дифференциальной диагностики ЗЛК и хронических воспалительных дерматозов, «прелимфомных» дерматозов и вторичных проявлений на коже при системных лимфопролиферативных заболеваниях и неоплазиях. /4,10,13,87,169/

Диагностика лимфопролиферативных заболеваний кожи является одной из самых сложных проблем в дерматологии. Это обусловлено гетерогенностью данной группы опухолей; возможностью развития в коже разнообразных лимфоидных гиперплазий, симулирующих злокачественные процессы; необходимостью использования сложных специализированных методов обследования для установления правильного диагноза. В большинстве случаев только комплексное применение гистологического, иммуногистологического, цитогенетического и молекулярно-биологического методов исследования в сочетании с анализом клинических данных позволяет установить правильный диагноз. /5,40,55,61,180/

Возможность установления ЗЛК только клиническими методами не превышает 50%, а при использовании гисто- и цитоморфологических параметров и достаточной квалификации патогистолога, при повторных в динамике заболевания гистологических исследованиях биопсийного материала вероятность диагностики увеличивается до 75%. Ранняя гистологическая диагностика ЗЛК затруднена, поскольку морфологические признаки пораженной кожи на начальных стадиях заболевания часто имеют черты неспецифического хронического воспаления, а регионарных лимфатических узлов — реактивного дерматопатического лимфаденита. Родионов А.Н. отмечает, что лимфомы, протекающие по типу эритродермий, при первичной биопсии кожи диагностируются лишь в 13,5 % случаев и относит эти клинические варианты ЗЛК к наиболее трудно диагностируемым./48/ Применение иммуноморфологического исследования клеток лимфоидного инфильтрата, генотипирование лимфоцитов повышает возможность диагностики ЗЛК до 80-90%. /63,80,72,106,161/. Однако в российской литературе такие комплексные исследования больных ТКЛК практически не освещены.

В настоящее время наиболее широко используется классификация ВОЗ лимфом кожи Европейской организации исследования и лечения' рака (ШЮ/БОКТС (2006г.)).

Диагностический процесс при ЗЛК должен включать ряд логически связанных этапов, конечная цель которых — определение нозологического варианта ЗЛК в соответствии с принятой классификацией лимфом ВОЗ, а также степени злокачественности процесса и стадии развития заболевания. В связи с этим представляется возможным провести комплексную диагностику больным с клинической картиной ЗЛК и показать разнообразие клинических форм в соответствии с классификацией WHO/EORTC (2006г.).

Цели и задачи исследования

Целью нашего исследования явилось совершенствование ранней диагностики Т-клеточных лимфом кожи на основе использования современных методов исследования (иммуно-фенотипического анализа, молекулярно-биологического метода).

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Определить структурную характеристику нозологических форм ТКЛК с учетом установленного ИГХ профиля опухоли.

2. Установить диагностическую эффективность метода определения Т-клеточной клональности с помощью РСЯ-ЗБСР-ТСЯу при ТКЛК и оценить его роль в дифференциальной диагностике ТКЛК и клинически схожих дерматозов.

3. Разработать алгоритм клинико-диагностического поиска для ТКЛК и дерматозов с клинически сходной картиной заболевания

4. Разработать метод выявления больных группы риска по развитию ТКЛК.

Научная новизна

1. Впервые дополнительно к клиническим, морфологическим, иммунофенотипическим методам исследования проведен молекулярно-биологический метод исследования биоптата пораженной кожи. Комплекс методов диагностики может использоваться как для ранней, так и для дифференциальной диагностики ТКЛК.

2. Получены новые данные о структуре нозологических форм ТКЛК в исследуемой группе больных МО (за 2003-2009 гг) в соответствии с классификацией ШЮ/ЕОЯТС (2006г.).

3. Впервые определена роль метода определения Т-клеточной клональности с помощью РСЯ-ЗЗСР-ТСКу в ТКЛК.

4. Разработан алгоритм клинико-диагностического поиска при дифференциальной диагностике ТКЛК и хронических доброкачественных дерматозов, имеющих клиническое сходство с лимфомами кожи.

Научно-практическая значимость

1. Впервые диагноз ТКЛК устанавливался больным в соответствии с классификацией ШЮ/ЕСЖТС (2006г).

2. Разработан комплекс диагностических методов, который позволяет улучшить диагностику ТКЛК, в том числе и на ранних стадиях, сокращая сроки постановки диагноза.

3. Сформирована «группа риска» на основании данных определения клональности с помощью РСК-88СР-ТСЯу при ТКЛК. Пациенты из этой группы подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза в 3 месяца с повторным гистологическим исследованием.

Положения, выносимые на защиту

1. Установленный нами иммунофенотипический профиль опухолевой прогрессии у больных Т-клеточной лимфомой кожи позволит определить удельный вес различных нозологических форм ТКЛК с учетом классификации ШЮ/ЕОЯТС (2006г.)

2. Метод определения Т-клеточной клональности с помощью РСЯ-88СР-ТСЯу будет являться высокочувствительным и может быть применен в ранней диагностике ТКЛК и в дифференциальной диагностике с дерматозами, клинически сходными с ТКЛК.

3. На основе совокупности клинико-морфологической картины, ИГХ исследования и молекулярно-биологического метода (ПЦР) возможна разработка клинико-диагностический алгоритм диагностики различных клинических вариантов ТКЛК.

4. Метод определения Т-клеточной клональности с помощью РСЯ-88СР-ТСЯу позволит сформировать группу риска больных по возможному развитию ТКЛК.

Внедрение в практику

Разработанная диагностика ранних форм ТЗЛК внедрена в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, Московского областного кожно-венерологического диспансера, КВД Московской области. Полученные данные включены в лекционный материал кафедры дерматовенерологии идерматоонкологии ФУВ МОНИКИ и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова. Подготовлено учебное пособие и пособие для врачей.

Апробация работы

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на:

- заседании Московского областного общества дерматовенерологов (Москва, 2005г.);

- Рахмановских чтениях (ММА им.И.М.Сеченова, Москва, 2006) научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФ округа РФ (Москва, 2007);

- II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (СПб., 2007);

- совместном заседании отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2008)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 7

- в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.», рекомендуемых ВАК Российской Федерации, 1 пособие для врачей, 1 учебное пособие.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 16 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы включает 59 отечественных и 122 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ:

1. Среди 65 больных ТКЛЕС МО, обследованных за 7-летний период, доля грибовидного микоза составила 53 (81,5%), 4 (6,2%) - его варианты (синдром гранулематозной «вялой» кожи -1 (1,5%), фолликулотропный ГМ -2 (3%), педжетоидный ретикулез - 1 (1,5%)), синдром Сезари (СС) - 3 (4,6%), лимфоматоидный папулез - 1 (1,5%), первичная кожная агрессивная ' СЭ8+ Т-клеточная лимфомя - 1 (1,5%), экстранодальная ЫК/Т-клеточная лимфома, назальный тип - 2 (3%), крупноклеточная анапластическая СЭ30+ лимфома кожи — 1 (1,5%). Впервые распределение пациентов по нозологическим формам проведено в соответствии с классификацией АЛТЮ/Е011ТС (2006г.) с учетом иммунофенотипического профиля опухоли.

2. Впервые применен метод определения Т-клеточной клональности с помощью РСК-БЗСР-ТСЯу, чувствительность которого составляет 94%, специфичность — 77%,.что повышает качество ранней диагностики ТКЛК.

3. Разработан алгоритм» обследования больных с различными клинико-морфологическими вариантами ТКЛК. Наиболее достоверно диагноз ТКЛК установливается по совокупности клинико-морфологической картины, ИГХ исследования и молекулярно-биологического метода (ПЦР).

4. Разработан метод определения Т-клеточной клональности с помощью РСЯ-ЗБСР-ТСКу, позволяющий выявлять больных группы риска по вероятности развития ТКЛК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕН1ТАТТИИ

1. Разработанный нами алгоритм диагностического поиска является высокоэффективным и рекомендуется для применения в клинической и амбулаторной практике врачей дерматологов и дерматоонкологов.

2. Разработанный нами комплекс методов дифференциальной диагностики ТКЖ и ХДД, основанный на применении ИГХ анализа и ПЦР биоптатов пораженной кожи позволяет:

- предварять гистологический диагноз ТКЛК на ранних стадиях,

- определить популяцию и субпопуляцию злокачественного клона лимфоцитов, т.е. клинический вариант ЗЛК,

- зафиксировать наличие или отсутствие экспрессии лимфоцитами некоторых маркеров, которые имеют прогностическое значение в отношении активности опухолевого роста

3. Разработаный метод определения Т-клеточной клональности с помощью РО^БСР-ТСЛу, позволяет выявлять больных группы риска по вероятности развития ТКЛК