Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сывороточные маркеры фиброзирования при хронических болезнях печени у детей

На правах рукописи

СУРКОВ Андрей Николаевич

2 О АВГ 2009

СЫВОРОТОЧНЫЕ МАРКЕРЫ ФИБРОЗИРОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003475421

Работа выполнена в Учреждении центр здоровья детей РАМН

Российской

академии медицинских наук Научный

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Потапов Александр Сергеевич Кучеренко Алла Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна Чистова Лия Витальевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится « 7 » сентября 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

Автореферат разослан « 5 » августа 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Хронические болезни печени (ХБП) относятся к одному из наиболее сложных разделов гастроэнтерологии, что связано с разнообразием этиологических факторов, тяжелой клинической симптоматикой, прогрессирующим течением, возможным формированием выраженных фибротических изменений в печени с исходом в цирроз (Шерлок Ш. и соавт., 1999; Ющук Н. Д., 2002; Павлов Ч. С. и соавт., 2006). При декомпенсации цирроз печени (ЦП) является показанием к трансплантации органа. В связи с этим чрезвычайно важна своевременная диагностика стадии фиброзирования, что особенно актуально в педиатрической практике. В настоящее время пункционная биопсия печени (ПБП) с морфологическим исследованием биоптата, позволяющим с помощью различных полуколичественных индексов (Knodell, Ishak, METAVIR, Dcsmet) установить степень воспалительной активности и стадию фиброзирования, остается основным методом определения выраженности склеротических изменений печеночной паренхимы (Knodell R.G. et al, 1981; Ishak К. et al, 1995; Bedossa P. et al, 1996; Desmet V.J. et al, 1997). Однако при биопсии не всегда удается получить истинное представление о морфологических изменениях в печени, что в первую очередь может быть связано с получением малоинформативного материала. Кроме того, возможны так называемые «ошибки попадания», когда биопсийная игла проходит через участки ткани с менее или, наоборот, более выраженными изменениями, чем в целом в печени (Ющук Н. Д. и соавт., 2002; Павлов Ч.С. и соавт., 2005). Кроме того, ПБП является инвазивным методом и не всегда безопасна для пациента, в связи с чем проводится только в специализированных учреждениях, требует специальной подготовки медицинского персонала и имеет ряд противопоказаний (Маев И. В., 2002). Следует учитывать, что в педиатрии ПБП проводится, как правило, однократно с целью первичной диагностики заболевания, и оценка динамики фиброзирования в дальнейшем вызывает затруднения. Широкодоступное в клинической практике определение уровней сывоторочных трансам иназ не отражают тяжесть гистопатологических изменений в печени (Bedossa P. et al, 2003; Leroy V. 2008; Manning D.S. et al, 2008). Разработанная классификационная счетная шкала Bonacini, учитывающая количество тромбоцитов, международное нормализованное отклонение и соотношение АЛТ/АСТ (Bonacini M. et al, 1997), позволяет оценить выраженность печеночного фиброза лишь весьма ориентировочно. С помощью неинвазивных методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магшггорезонансная томография) невозможно различить промежуточные стадии фиброза, а также не всегда удается выявить начальные признаки ЦП (Дворяковский И. В., 2008). Поэтому в настоящее время с целью усовершенствования методов диагностики активно ведется поиск неинвазивных маркеров печеночного фиброза. В последние годы у взрослых больных в основном с хроническими вирусными гепатитами интенсивно исследуются изменения концентраций различных серологических показателей в зависимости от стадии фиброзирования печени (Stauber R.E. et al, 2007; Wang T. et al, 1998; NinomiyaT. et al, 1998; Murawaki Y. et al, 2001; Fukuzaki T. et al, 2000; Paîel K. et al, 2004). Среди них наиболее изученными являются компоненты экстрацелшолярного матрикса (ЭЦМ): гиалуроновая кислота (ГК) и коллаген IV типа (К IV);

/

ферменты, участвующие в ремоделировании соединительной ткани: магриксные металлопротеиназы-2 и -9 (ММП-2, -9) и их тканевой ингибитор (ТИМП-1), а также трансформирующий фактор роста-р1 (ТФР-Р1) - ключевой медиатор фиброгенеза. Однако в отечественной и зарубежной педиатрической практике такие исследования остаются единичными, а при некоторых нозологических формах полностью отсутствуют. Нами не было найдено работ по исследованию уровней серологических маркеров фиброзирования при болезни Вильсона, аутоиммунном гепатите, гликогеновой болезни, первичном склерозирующем холангите. Не имеется также литературных данных об исследовании взаимосвязей между сывороточными маркерами и клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими признаками фиброзирования печени у детей.

Цель и следования: определить диагностическую значимость сывороточных маркеров фиброзирования при хронических болезнях печени у детей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и темпы развития цирроза печени у детей с различными хроническими формами ее патологии на основе комплексного клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования.

2. Выявить характер изменений клинико-лабораторных и инструментальных показателей в зависимости от морфологической стадии фиброзирования печени у детей с хроническими формами ее патологии.

3. Определить уровни сывороточных маркеров фиброзирования и выявить особенности их изменений в зависимости от стадии фиброза и степени гистологической активности у детей при хронических болезнях печени различной этиологии.

4. Установить особенности изменений сывороточных маркеров фиброзирования при различных нозологических формах хронической патологии печени у детей.

5. Разработать балльную систему оценки стадии фиброзирования с применением сывороточных маркеров при хронических болезнях печени у детей.

Научная новизна.

Впервые у детей с различными, в том числе редкими, нозологическими формами хронических болезней печени показана возможность применения сывороточных маркеров (гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, матриксная металлопротеиназа-2, мэтриксная металлопротеиназа-9, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ-1 и трансформирующий фактор роста-р1) для оценки динамики процессов фиброзирования печени.

Выявлены различия уровней сывороточных маркеров в зависимости от стадии фиброзирования паренхимы печени, степени гистологической активности и нозологической формы ХБП у детей.

Установлено, что при хронических болезнях у детей уже на ранних этапах повреждения происходит нарушение антифибротической активности матриксной металлопротеиназы-2 и матриксной меташшгфотеиназы-Э за счет гиперэкспрессии трансформирующего фактора роста-р!

и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1, способствующее усилению синтеза гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа на далеко зашедших стадиях болезни.

Установлено, что связь прогивофибротических маркеров с клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими признаками фиброзирования печени у детей с хроническими болезнями печени была минимальной.

Доказано, что наиболее информативными серологическими маркерами фиброзирования являются гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, матриксная металлопротеиназа-2 и трансформирующий фактор роста-р 1.

Разработана балльная шкала оценки вероятной стадии фиброзирования, учитывающая такие показатели, как сывороточные концентрации гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, матриксной металлопротеиназы-2, количество тромбоцитов и значение международного нормализованного отношения, и позволяющая диагностировать цирроз печени с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие - с вероятностью до 97,6%.

Практическая значимость.

Сравнительное изучение спектра сывороточных маркеров может быть использовано для оценки динамики процессов фиброзирования у детей с хроническими болезнями печени.

Содержание гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови возрастает по мере прогрессирования фибротических изменений и достигает максимума при циррозе печени, что позволяет рекомендовать гиапуроновую кислоту и коллаген IV типа для диагностики тяжелого фиброза и цирроза печени.

На ранних этапах повреждения печеночной паренхимы происходит гиперэкспрессия трансформирующего фактора роста-|31 и в то же время значимое снижение содержания матриксной металлопротеиназы-2, что позволяет рекомендовать их комплексное определение в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени для выявления минимальных признаков фиброза.

Сывороточные уровни матриксной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 не могут быть рекомендованы в качестве неинвазивных маркеров фиброзирования печени у детей с хроническими болезнями печени.

Для улучшения качества диагностики целесообразно применение разработанной балльной шкалы оценки вероятной стадии фиброзирования, которая может применяться у детей с хроническими болезнями печени при невозможности проведения пункционной биопсии, а также с целью оценки динамики склеротических процессов, позволяя выявить цирроз печени с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие - с вероятностью до 97,6%.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой, лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН, отделения восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы Научно-исследовательского института

профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии (Москва, 2007), Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе, (Москва, 2008), XVI съезде Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009), XXXV сессии ЦНИИГ (Москва, 2009), XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2009), Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009), 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009), Восьмой конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), IV конгрессе «Europaediatrics» (Москва, 2009).

Личное участие диссертанта. Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов.

По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК. .

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляемстраниц машинописного текста Диссертация состоит из введения, ^ глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована_5Т? таблицами^?/ рисунком и^клш'ическими примерами. Библиографический указатель содержи?^^йсточников, включающих-?^ отечественных и/^Иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в гастроэнтерологическом отделении с гепатологической группой (зав. отд. - д.м.н., проф. А.С.Потапов), лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав. - д.м.н., проф. И.Е.Смирнов) и лаборатории патологической анатомии (зав. -д м.н., проф. А.Г.Талалаев) НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.А.Баранов).

Для решения поставленных задач нами было обследовано 150 детей с ХБП различной этиологии в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст 10,9±0,4 лет), мальчиков - 89, девочек -61. Из них детей с гликогеиовой болезнью (ГБ) - 36, аутоиммунным гепатитом (АИГ) - 30, болезнью Вильсона (БВ) - 21, хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) - 19 (с ХВГ В - 4, с ХВГ В+С - 1, ХВГ D - 1, ХВГ С - 13), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) - 12, криптогенным гепатитом (КГ) - 32 ребенка. Контрольную группу для изучения сывороточных маркеров фиброзирозакпя составили 15 услозко здоровых детей в Еозргсте от 2 до 12 дет (средний возраст 6,7± 1,1 лет), мальчиков - 8, девочек - 7.

Диагнозы ГБ, АИГ, БВ, ХВГ, ПСХ и КГ устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования.

Клиническое исследование крови с определением стандартных показателей, а также числа тромбоцитов проводили в клшшко-гематологической лаборатории НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (зав. - д.м.н. Е.Л.Семикина). Биохимическое исследование крови с определением общего белка и белковых фракций (протеинограмма), трансаминаз, билирубина и его фракций, холестерина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, электролитов (натрий, калий, кальций, фосфор, железо) было выполнено в лаборатории клинической биохимии НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (зав. - д.м.н., проф. МИ.Баканов). Оценка гуморального звена иммунитета (уровни иммуноглобулинов классов А, М, G), определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили в лаборатории клинической иммунологии, иммуногенетики и вирусологии НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (зав.

- Д-м.н. Н.А.Маянский).

Ультразвуковые исследования (УЗИ) органов брюшной полоста, почек и сердца выполняли в отделении ультразвуковой диагностики НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (зав. - д.м.н., проф. И.В.Дворяковский) на аппаратах Aloka SSD-680 и SSD-1700.

Компьютерную томографию органов брюшной полости выполняли в отделении компьютерной томографии (зав. - д.м.н. Е.И.Зеликович) Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН на мультиспиральном компьютерном томографе «Light Speed 16» фирмы General Electric (США).

Статическая сцинтиграфия печени была выполнена в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (зав. - дм.п., проф. И.Е. Смирнов) с использованием радиофармпрепаратов, меченых технецием 99-га и последующим подсчетом радиоактивности ткани гамма-камерой, сопряженной с компьютером.

Эзофагогастродуоденоскопию проводили в отделении эндоскопии НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (зав.

- д.м.н. А.А.Шавров) с применением гибких эзофагогастродуодсноскопов GIF-10 и GIF-40 фирмы «Olympus» (Япония).

Количественное определение содержания ПС, К IV, ММП-2, ММП-9, ТИМП-1 и ТФР-ßl в сыворотке крови проводилось д.м.н., проф. А.Г. Кучеренко в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН иммуноферментным методом с использованием специальных наборов реагентов: «НА Test Kit» (Corgenix, Inc.), «Serum Collagen IV EIA» (Biotrin), «Quantikine Human/Mouse/Rat MMP-2 (total)» (R&D Systems), «Quantikine Human

MMP-9 (total)» (R&D Systems), «Biosource Human TIMP-1 ELISA» (Invitrogen Corporation), «Human TGF-pi ELISA» (Bender Medsystems). В использованных коммерческих тест-системах нормальные значения концентраций изученных серологических маркеров для детей указаны не были. Поэтому за референтные значения принимали 95% доверительные интервалы, рассчитанные для каждого показателя (табл. 1).

Таблица 1.

Референтные значения концентраций ГК, КIV, MMJI-2, ММП-9, ТИМП-1 и ТФР-р1 в сыворотке крови у здоровых детей (п=15)

Показатель Референтные значения, нг/мл

ГК 4,7-32,0

КIV 107,2-249,1

ММП-2 302,0-426,0

ММП-9 90,0-220,0

ТИМП-1 258,0-482,0

ТФР-pi 0,85-36,0

Пункционные биопсии печени проводились д.м.н. В.М. Сеняковичем в отделении хирургии НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (зав. -дм.н., проф. И.В.Киргизов) 95 пациентам с ХБП (АИГ-20, ХВГ- 17, ГБ- 16, БВ- 11, ПСХ-9, КГ-21).

Морфологическое исследование ткани печени проводилось д.м.н., проф. ЕЛ. Тумановой в лаборатории патологической анатомии НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (зав. - д.м.н., проф. А.Г.Талалаев). Полученный биоптат обрабатывали по стандартной методике и заливали в парафиновые блоки, из которых с помощью микротома получли серийные ультратонкие срезы. Для дифференцировки структур ткани срезы окрашивали гематоксилином и эозином; для выявления коллагеновых структур - пикрофуксином по методу Ван-Гизона. При морфологическом исследовании биоптата определяли степень воспаления (индекс шстологической активности - ИГА) и стадию процесса (гистологический индекс склероза - ГИС) с использованием полуколичественного метода Knodell. В баллах оценивали компоненты повреждения печеночной ткани. ИГА включает три категории для оценки воспаления и одну категорию для определения стадии фиброзирования: 1) перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные; 2) внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах; 4) фиброз. По сумме первых трех компонентов (от 0 до 18 баллов) определяли степень активности гепатита (ИГА): 1-3 балла - минимальная активность; 4-8 баллов - низкая активность; 9-12 баллов - умеренная активность; 13-18 баллов - высокая активность. Для оценки стадии болезни (ГИС) использовали четвертый компонент, отражающий выраженность фиброзирования: 0 баллов -фиброз отсутствует, 1 балл - слабый фиброз; 3 балла - тяжелый фиброз; 4 балла - цирроз. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакетов прикладных программ «Statistica» (StatSoft Inc. США, версия 6.0) и MedCalc (Бельгия). Для анализа вида распределений приметали критерии Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Дисперсии распределений признаков оценивали с помощью F-критерия в процедуре дисперсионного анализа

АМОУА. Сравнение двух независимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием 11-критерия Манна-Уитни. Множественные сравнения независимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом Краскела-Уоллиса. Статистически значимыми считали различия при р<0,05, высоко достоверными при р<0,01. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Функциональная связь при коэффициенте корреляции менее 0,5 расценивалась как слабая, 0,5-0,7 - умеренная, более 0,7 - сильная. Результаты исследований представлены в виде медианы параметра и [интерквартильного отрезка]. Для оценки диагностической точности изучаемого метода (определения концентраций сывороточных маркеров фиброзирования) в диагностике стадий фиброза и ЦП у детей с ХБП вычисляли операционные характеристики диагностического теста: чувствительность (%) и специфичность (%). На основе неоднородной последовательной Байесовской процедуры диагностики построено решающее правило отнесения больных к двум группам, в зависимости от степени выраженности фибротических изменений в печени. Для проверки полученного правила применяли метод «скользящего экзамена» по диагностическим коэффициентам.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

С учетом степени выраженности фибротических изменений вне зависимости от нозологической формы ХБП все 95 пациентов, которым проводилась ПБП, были распределены в следующие группы:

1-я группа-27 детей с минимальным фиброзом (ГИС=1 балл);

2-я группа - 35 детей с выраженным фиброзом (ГИС=3 балла);

3-я группа - 33 ребенка с циррозом (ГИС=4 балла).

В нашей работе мы определяли частоту формирования ЦП у детей в исходе ХБП различной этиологии (рис. 1). При анализе полученных результатов было выявлено, что частота развития ЦП достоверно выше при АИГ по сравнению с ГБ (р=0,036) и ХВГ (р=0,012), а также выше при БВ, чем при ХВГ (р=0,032).

Я Цирроз □ Не цирроз |

Рис. 1. Частота формирования ЦП у детей с ХБП различной этиологии

(длительность болезни, годы) —♦—АИГ -Я-ХВГ -±-ГБ -Х-КГ -Ж-ПСХ -»-БВ

Рис. 2. Темпы формирования ЦП у детей с ХБП различной этиологии

При оценке темпов формирования ЦП у детей с ХБП было выявлено, что его развитие происходит достоверно быстрее при АИГ (р=0,002), КГ (р=0,003) и ITS (р=0,025), чем при БВ (рис. 2). Однако при учете срока манифестации клинических проявлений у детей с БВ скорость развития цирротический трансформации печени при этой патологии не отличалась от таковой при АИГ.

Обобщенные результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования детей с ХБП в зависимости от значений ГИС приведены в таблицах 2,3,4.

Анализ полученных данных показал, что перкуторно гепатомегалия была отмечена примерно с одинаковой частотой у всех пациентов с ХБП вне зависимости от стадии фиброзирования, спленомегалия - достоверно чаще при ЦП. «Вторичные печеночные знаки» (пальмарная эритема, телеангиоэктазии) чаще отмечались у детей с ЦП.

Таблица 2.

Результаты клинического обследования детей с ХБП в зависимости от ГИС (п=95)

Контрольная ГИ01 гиоз ГИС=4

Показатель группа (■>=27) (»=35) (п=33)

(п=15)

Гепатомегалия при перкуссии, абс. / % 0 12/44,4% 23/65,7% 21/63,6%

Спленомегалия при перкуссии, абс. / % 0 1/3,7% 1/2,9% 16/48,5%**'***'""

«Вторичные печеночные знаки», абс. / % 0 2/7,4% 8/22,9% 12/36,4%"'*"

Различия достоверны (р<0,05): ** - между ГИС=0 и ГИС=4, *** - между ГИС=1 и ГИС=4, **** - между ГИС=3 и ГИС=4.

Сравнительный анализ биохимических показателей крови больных с минимальным и выраженным фиброзом, а также детей контрольной группы не выявил статистически значимых различий по уровням общего и прямого билирубина, АЛТ, ACT, АЛТ/АСТ, ГГГ, общего белка и его фракций, ПИ, MHO, IgG, IgM, IgA и ЦИК.

Не было зафиксировано значимых различий между этими группами детей и по показателям гемограммы: уровню гемоглобина, количеству эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. По данным УЗИ органов брюшной полости, у больных с минимальным и выраженным фиброзом одинаково часто выявлены гиперэхогенность и эхонеоднородность паренхимы печени, гепатомегалия и спленомегалия.

Таблица 3.

Результаты лабораторного обследования детей с ХБП в зависимости от ГНС (п=95)

Показатель Контрольная группа (п=15) ГИС-1 (п=27) гис=з (п-35) ГИС=4 (□=33)

Медиана, [интерквартильный отрезок/

Нв (г/л) 124,0 [119,0; 127,0] 137,0 [132,0; 150,01 133,0 [121,0; 144,01 122,0"* [111,0; 134,01

Эритроциты (*109/л) 4,3 Г4,1, 4,41 4,7 [4,4; 4,91 4,5 [4,2; 5,01 4,3»*» [4,04; 4,71

Лейкоциты (*10'/л) 7,3 [6,3; 8,41 7,6 [5,9; 13,31 7,4 [6,0; 9,71 51*** [3,6; 6,7]

Тромбоциты (* 10%) 318,0 [298,0; 348,01 266,0 1228,0; 334,0] 286,0 [222,0; 326,01 149 0** *** **** [120,0; [86,0]

Общий билирубин (мкмоль/л) 12,3 [10,5; 17,81 20,8 [16,5; 24,91 18,5 [14,5; 24,5] 29 5»« [19,9; 36,9]

Прямой билирубин (мкмоль/л) 2,2 [1,4; 2,8] 1,8 [1,4; 2,6] 1,7 [1,2; 2,51 [2,7; 8,8]

АЛТ(МЕ/л) 27,0 [22,0; 33,01 49,0 [32,0; 96,0] 47,0 [25,0; 76,01 [42,0; 216,01

АСТ(МЕ/л) 34,0 [28,0; 34,01 42,0 [30,0; 98.01 49,0 [31,0; 80,01 80,0** Г46.0; 241,01

АЛТ/АСТ 0,8 Ю,8; 1,11 1Д [0,9; 1,41 0,9 [0,6; 1,21 0,9 [0,8; 1.Ц

ГГТ(МЕ/л) 29,0 [27,0; 30,01 35,0 [16,0; 46,01 33,0 [15,0; 44,01 [37,0; 83,01

Общий белок (г/л) 69,0 [66,0; 76,0] 75,0 [67,0; 80,01 76,0 |73,0; 79,0] 75,0 [69,0; 81,01

Альбумин (%) 45,6 [43,6; 47,31 45,3 [40,4; 47,9] 42,7 [40,0; 46,71 41,3*** [38,5; 43,31

у-глобулины (%) 17,9 [17,2; 18,9] 21,7 [15,4; 22,4] 22,3 [18,0; 28,6] 28,1**,*" [22,5; 34,6]

ПИ(%) 94,0 [90,0; 98,01 107,0 [94,4; 124,01 98,0 [87,0; 113,0] [65,0; 92,01

МНО 1,0 [1,0; 1.11 1,0 [0,9; 1,01 1,0 [1,0; 1,11 [1,0; 1,31

(мг%) 1079,0 [930,0; 1180,01 1079,0 [830,0; 1200,0] 1154,0 [880,0; 1450,01 1371,0*** [1060,0; 1630,01

1^(мг%) 106,0 [89,3; 136,01 117,0 [90,0; 168,01 127,0 [101,0; 189,0] 172,0**« [142,0; 214,0]

1еА(шУ.) 95,0 [68,0; 124,01 149,0 [68,0; 205,01 167,0 [81,0; 210,01 156,0** [132,0; 224,01

ЦИК(мВ) 453,0 [399,0; 589,01 641,0 [442,0; 894,0] 602,0 [496,0; 959,0] 900,0** [642,0; 1280,01

Различия достоверны (р<0,05): * - между ГИОО и Г"ИС=1, ** - между ГИС=0 и ГИС=4, *** - между ГИС-1 и ГИС-4, **** - между ГИС=3 и ГИС=4.

Наиболее значимое изменение клинико-лабораторных и инструментальных показателей происходило у детей с ХБП только на стадии ЦП. Так, у этих пациентов по сравнению с больными, имевшими минимальный и выраженный фиброз, выявлены более высокие показатели АЛТ, прямого билирубина, ГТТ, гамма-глобулинов, MHO, IgG и IgM, а также достоверно сниженные уровни альбумина, альфа-2-глобулинов и ПИ. Кроме того, при ЦП отмечалось достоверное снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови.

При инструментальном обследовании у пациентов с ЦП при УЗИ органов брюшной полости наряду с гиперэхогенностью и неоднородностью паренхимы печени, гепато- и спленомегалией выявлены неровный контур печени, расширение диаметров воротной и селезеночной вен, признаки реканализации пупочной вены, кровоток в сгенке желудка при цветовом доплеровском картировании (ЦДК), а по данным ЭГДС - варикозное расширение вен.

В то же время у детей с ЦП по сравнению с пациентами, имевшими выраженные фибротические изменения, отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, уровня ПИ, значимое повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, ГТТ и MHO.

Таблица 4.

Результаты инструментального обследования детей с ХБП в зависимости от ГИС (п=95)

Показатель Контрольная группа (»-IS) ГИС=1 (п-27) гис-з (»-35) ГИС-4 (п-33)

Гепатомегалия по данным УЗИ, абс. / % 0 12/44,4% 23/65,7% 21/63,6%

Спленомегалия по данным УЗИ, абс. / % 0 1/3,7% 8/22,9% 20/60,6%*"'**"""

Гиперэхогенносгь и неоднородность паренхимы по данным УЗИ, абс. / % 0 27/100% 35/100% 33/100%

Неровный контур печени по данным УЗИ, абс. / % 0 0 0 9/37,3%"'"""

Расширение диаметра ствола воротной вены по данным УЗИ, абс. / % 0 2/7,4% 7/20% 15/45,5%

Расширение диаметра ствола селезеночной вены по данным УЗИ, абс. / % 0 0 6/17,1% 12/36,4%"

Реканализация пупочной вены по данным УЗИ, абс. / % 0 0 1/2,9% 4/12,1%

Кровоток в стенке желудка при ЦДК, абс. 0 0 1/2,9% 3/9,1%

Варикозное расширение вен пищевода по данным ЭГДС, абс. / % 0 0 2/5,7% 8/24,2%

Различия достоверны (р<0,05): * - между ГИС=0 и ГИС=1, ** - между ГИС=0 и ГИ04, »** - между ГИ01 и ГИС=4, ♦♦*» - между ГИС=3 и ГИ»4.

Таким образом, учитывая приведенные результаты, клиническая симптоматика, показатели общего, биохимического и иммунологического анализов крови, коагулограммы, результаты инструментального обследовании детей с ХБП не могут являться критериями дифференциальной диагностики промежуточных стадий фиброза, а также не позволяют отличить минимальные изменения печеночной паренхимы от нормы.

В нашей работе мы проводили сопоставление значений ГИС по Кпос1е11 с концентрациями сывороточных маркеров фиброзирования у детей с ХБП (табл. 5).

Концентрация ГК в сыворотке крови была максимальной у пациентов с ЦП и достоверно превышала таковую у больных с минимальным и выраженным фиброзом, а также у детей контрольной группы и отличалась от референтных значений. Аналогичные изменения были зафиксированы и для сывороточного уровня К IV у детей с ХБП. Однако достоверных различий концентраций ГК и КIV в сыворотке крови у пациентов с минимальным и выраженным фиброзом, а также у детей группы контроля выявлено не было.

Содержание ММП-2 в сыворотке крови было достоверно ниже у больных со слабым фиброзом печеночной паренхимы, чем у детей контрольной группы и отличалось от референтных значений. Сывороточный уровень ММП-9 у пациентов с ХБП также значимо увеличивался при минимальных фибротических изменениях в печени по сравнению с контрольной группой и был выше референтных значений.

Таблица 5.

Уровни маркеров фиброзирования в сыворотке крови у детей

с ХБП в зависимости от ГИС (п=95)

Показатель, нт/мл Контрольная группа (1) (п=15> ГИС=1 (2) (п=27) гис=з (3) (№=35) ГИС=4 (4) (п=33) Ры Рм Р1-4 Р20 Р" Рм РМА4

Медиана, /интеркщяпильный отрезок/

ГК 8,25 [6,2; 22,8] 21,6 [14,1; 30,8] 26,6 [15,0; 34,2] 157,3 [98,0; 245,9] >0,05 >0,05 0,000 >0,05 0,000 0,000 0,000

К1У 190,9 [178,8; 215,3] 186,5 [139,3; 411,8] 233,1 [171,0; 489,2] 438,8 [268,7; 797,6] >0,05 >0,05 0,010 >0,05 0,000 0,007 0,000

ММП-2 351,5 [319,0; 373,5] 255,0 [219,0; 306,0] 273,0 [219,0; 311,0] 321,0 [276,0; 376,0] 0,002 0,014 >0,05 >0,05 0,000 0,008 0,000

ММП-9 150,0 [130,0; 200,0] 240,0 [190,0; 500,0] 220,0 [160,0; 290,0] 240,0 [150,0; 290,0] 0,016 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,024

ТИМП-1 408,0 [284,0; 424,0] 492,0 [414,0; 502,0] 498,0 [424,0; 500,0] 498,0 [478,0; 548,0] >0,05 0,025 0,003 >0,05 >0,05 >0,05 0,003

ТФР-Р1 9,3 [2,4; 34,0] 24,3 119,3; 130,8] 14,7 [3,0; 49,2] 11,3 [5,45; 16,8] 0,041 >0,05 >0,05 0,016 0,000 >0,05 0,001

Концентрация ТИМП-1 в сыворотке крови у детей с ХБП была достоверно выше у пациентов с выраженным фиброзом и ЦП по сравнению с контрольной группой, а также отличалась от референтных значений. Содержание ТФР-Р1 было значимо выше при минимальных фибротических изменениях по сравнению с детьми контрольной группы, пациентами с выраженным фиброзом и ЦП.

В нашей работе мы также проводили сопоставление значений ИГА по Кпо11е11 и сывороточных уровней ГК, КIV, ММП-2, ММП-9, ТИМП-1 и ТФР-р1 у детей с ХБП (табл. 6). В

зависимости от степени активности некрозо-воспалительной реакции все 95 пациентов с ХБП, которым выполняли ПБП, были определены в следующие подгруппы: 1-я - воспаление отсутствует (ИГА=0), 2-я - минимальные признаки воспаления (ИГА=1-3), 3-я - низкая степень (ИГА=4-8), 4-я- умеренная степень (ИГА=9-12), 5-я - высокая степень (ИГА=13-18).

Анализ полученных данных выявил достоверное повышение уровней ПС и КIV в сыворотке крови у детей с ХБП по мере нарастания гистологической активности в ткани печени. Концентрация ММП-2 в сыворотке крови у больных с низкой активностью воспалительного процесса в паренхиме печени значимо превышала таковую при ее отсутствии. Таким образом, повышение степени некрозо-воспалительной активности способствует усилению процессов фиброзирования в печени, сопровождающихся увеличением содержания в сыворотке ГК, К IV и ММП-2. Сгаггистически значимых различий сывороточных концентраций ММП-9, ТИМП-1 и ТФР-Р1 в зависимости от показателей ИГА также не было выявлено.

Таблица 6.

Уровни сывороточных маркеров фиброзирования у детей

с ХБП в зависимости от ИГА (п=95)

Показатель, нг/мл ИГА=0(1) (а=18) ИГА-1-3 (2) (0=38) ИГА=4-8 (3) 01=28) ИГА=9-12 (4) (п=9) ИГА=13-18 (5) 01=2) Р1-2-3-1-5

Медиана, [интерквартилъный отрезок]

ПС 19,1 [13,0; 27,0] 32,35 [24,2; 62,1] 61,9 [25,0; 204,4] р,.з=0,002 105,6 [31,75; 213,55] Рм=0,005 169,7 [84,1; 255,3] 0,000

К1У 177,5 [122,4; 212,4] 259,4 [160,9; 511,6] Р|-2=0,041 280,1 [201,5; 485,4] Ри=0,037 466,2 [269,5; 570,1] Ры=0,017 633,25 [212,5; 1054,0] 0,011

ММП-2 254,5 [211,0; 281,0] 278,0 [236,0; 347,0] 316,0 [276,0; 351,0] р,.з=0,018 283,0 [277,0; 313,5] 267,0 [213,0; 321,0] 0,038

ММП-9 265,0 [200,0; 460,01 230,0 [160,0; 350,01 200,0 [130,0; 270,01 265,0 [175,0; 295,0] 200,0 [130,0; 270,01 >0,05

ТИМП-1 495,0 [440,0; 534,01 484,0 [406,0; 502,0] 498,0 [466,0; 498,01 498,0 [359,0; 562,01 526,0 [494,0; 558,01 >0,05

ТФР-р! 20,7 [10,7; 122,41 13,7 [7,2; 24,31 11,4 [5,5; 20,51 12,4 [8,4; 81,41 9,4 [6,76; 12,01 >0,05

В нашей работе мы проводили сопоставление нозологических форм ХБП с уровнями сывороточных маркеров фиброзирования у детей (табл. 7). При анализе полученных данных было выявлено, что концентрация ГК в сыворотке крови у пациентов с АИГ, КГ, ПСХ, БВ и ХВГ достоверно превышала таковую у детей контрольной группы. Также у пациентов с АИГ, КГ, ПСХ и БВ она была значимо выше, чем у детей с ГБ и ХВГ. Полученные результаты, очевидно, связаны с тем, что среди обследованных больных с АИГ, КГ, ПСХ и БВ было больше детей с выраженным фиброзом и ЦП, чем среди детей с ГБ и ХВГ. Это также может отражать интенсивность процессов фиброзирования печеночной паренхимы при исследованных нозологических формах хронической патологии печени.

Содержание К Г/ в сыворотке крови достоверно Быше у детей с АИГ, КГ и ГБ, чем у больных с ХВГ, ПСХ и детей контрольной группы, а также выше у детей с КГ по сравнению с

детьми с БВ. Зафиксированные колебания этого серологического маркера могут свидетельствовать о том, что при различных нозологических формах ХБП механизм фиброзирования имеет существенные особенности.

Концентрация ММП-2 в сыворотке крови у пациентов с ЛИГ, БВ, ГБ, ХВГ и ПСХ была достоверно ниже, чем у детей контрольной группы. Это может свидетельствовать об угнетении противофибротического действия ММП-2 на фоне повреждения печени при изученных нозологических формах ее патологии.

Концентрация ТИМП-1 в сыворотке крови была достоверно выше при АИГ, ГБ, ПСХ и КГ, чем у детей контрольной группы, что свидетельствует об усилении профибротического действия ТИМП-1 в ответ на повреждение печени, приводящего к избыточному депонированию продуктов ЭЦМ. Кроме того, сывороточный уровень этого серологического маркера был значимо выше у пациентов с ГБ, чем у больных с БВ, ХВГ и КГ.

Таблица 7.

Уровни сывороточных маркеров фиброзирования у детей

с ХБП в зависимости от нозологической формы (п=150)

Показа- Контроль- АИГ БВ ГБ ХВГ ПСХ КГ Р!-«-

тель, ная (2) (3) И) (5) (6) (7) «-6-7

нг/мл группа (1) (п=30) (п=21) (11=36) (п=19) (в=12) (0=32)

(п=15)

Медиана, [интерквартшьный отрезок]

ГК 8,3 51,2 29,7 21,4 26,6 44,7 49,9 0,000

[6А [29,2; [20,7; [13,7; [14,1; [19,9; [30;

22,8] 137,2] 113,2] 36,4] 37,1] 95,2] 166,5]

Р|_2=0,001 Рм=0,028 Р4.7=0,000 Р,.5=0,019 Рм=0,004 Р,.,=0,000

Р2-г=0,(Ю1 Р1-з=0,003 Р«=0,044 Р2.5=0,006

Р„=0,002

К/У 205,6 407,4 211,7 422,6 217,0 173,9 428,5 0,003

(182,4; [233,1; [143,4; [198,9; [160,9; [112,6; [214,0;

225,3] 533,2] 404,5] 735,1] 349,8] 387,7] 663,2]

Р,.¿=0,007 Рз-т=0,047 Рь4=0,021 Рм=0,009 Р„=0,012 Р,.т=0,016

Р«Н>,019 Р5.г=0,012 Р„=0,011

Р«=0,021

ММП-2 351,5 295,5 274,0 274,0 282,0 262,0 323,0 0,027

[319,0; [267,0; [235,0; [221,5; [240,0; [211,0; [261,5;

373,5] 340,0] 323,0] 315,5] 305,0] 321,5] 365,0]

РЬ2=0,032 Р, .3=0,022 Р,^=0,012 Р,.5=0,001 Р, ^=0,009

ММП-9 150,0 235,0 210,0 210,0 240,0 210,0 220,0 >0,05

[130,0; [140,0; [160,0; [165,0; [180,0; [165,0; [155,0;

200,0] 330,0] 280,01 275,0] 440,0] 305,0] 490,0]

ТИМП-1 416,0 498,0 488,0 515,0 498,0 498,0 478,0 0,018

[284,0; [436,0; [428,0; [498,0; [414,0; [493,0; [450,0;

482,0] 536,0] 498,0] 596,0] 504,0] 513,0] 498,0]

Pi.2-0.016 Рм=0,005 Р4-т=0,049 Р^^ООЭ Р1.т=0,024

Рм=0,027 Р4<=0,033

ТФР-Р1 9,3 15,4 16,0 25,2 15,2 12,2 19,2 >0,05

[2,4; [И,3; [2,17; [14,0; [8,9; [7,3; [5,0;

34,0] 28,1] 32,8] 103,0] Ю6Д] 24,3] 54,01

При всех нозологических формах ХБП у детей отмечалась тенденция к повышению уровня ММП-9 в сыворотке крови, наиболее выраженная у детей с ХВГ и АИГ. Однако достоверных

различий содержания ММП-9 в сыворотке крови между группами не выявлено. Статистически достоверных различий концентраций ТФР-pl в сыворотке крови у детей с ХБП в зависимости от этиологии получено не было.

Зафиксированные колебания изученный серологических маркеров могут свидетельствовать о том, что в конечном итоге при ХБП, вне зависимости от этиологии, отмечается нарушение баланса между про- и противосклеротическими факторами, способствующее прогрессированию фибротических изменений в паренхиме печени.

Корреляционный анализ показал наличие большого количества достоверных связей между уровнями сывороточных маркеров фиброзирования и клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими признаками фиброзирования и воспаления печеночной паренхимы (табл. 8). Отмечены также взаимосвязи этих серологических маркеров между собой (табл. 9).

Выявленная положительная ассоциация между концентрацией ГК в сыворотке крови и перкуторными размерами селезенки, а также отрицательные корреляции с уровнем гемоглобина, количеством тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов в периферической крови свидетельствуют об участии ГК в развитии фибротических изменений паренхимы печени, при прогрессировании которых развивается синдром гиперспленизма, проявляющийся спленомегалией и панцитопенией. Обнаруженная прямая связь между сывороточным уровнем ГК и MHO, отрицательные связи с ПИ, альбумином, альфа2-глобулинами также указывают на профиброгенную роль ГК, гиперэкспрессия которой приводит к избыточному развитию патологической соединительной ткани в печени, что сопровождается снижением белково-синтетической функции органа

Выявленные прямые корреляции уровня ГК в сыворотке крови с инструментальными признаками цирротической трансформации печени (эхопризнаки спленомегалии, расширение диаметров воротной и селезеночной вен, реканализация пупочной вены и кровоток в стенке желудка при цветовом допплеровском картировании; варикозное расширение вен пищевода по данным ЭГДС) подтверждают факт участия этого серологического маркера в фиброзировании печеночной паренхимы, приводящему к развитию портальной гипертензии. Наконец, прямая сильная связь сывороточной концентрации ГК с ГИС (rs=0,75, р<0,001) доказывает все вышеизложенное и позволяет думать о том, что ГК является одним из основных биохимических соединений, способствующих развитию и прогрессированию печеночного фиброза Кроме того, выявленные прямые связи между сывороточными уровнями ГК и АЛТ, ACT, IgG, IgM, ЦИК, гамма-гдобулинов, а также значениями ИГА указывают на то, что при возрастании степени мезенхимально-клеточного воспаления, проявляющегося синдромом цитолиза, усиливаются и процессы фиброзирования в паренхиме печени, что сопровождается увеличением содержания ПС в сыворотке крови.

Выявленные корреляции между концентрацией К IV в сыворотке крови и перкуторными размерами селезенки, количеством тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов в периферической крови, значениями ПИ, MHO, уровнем альфа2-глобулинов, эхопризнаками спленомегалии и значением ГИС подтверждает роль КIV в процессах фиброзирования печени.

Таблица 8.

Корреляции сывороточных уровней ГК, КIV, ММП-2, ММП-9, ТИМП-1 и ТФР-(51 с клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими показателями

у детей с ХБП

Параметр Корреляционные связи (г,) и достоверность (Р)

ГК КIV ММП-2 ММП-9 ТИМП-1 ТФР-Р1

Перкуторные размеры селезенки 0,56 р<0,001 0,26 р<0,05 0,24 р<0,05 - - -

Количество тромбоцитов -0,68 р<0,001 -0,28 р<0,01 -0,31 р<0,01 - - -

Уровень гемоглобина -0,42 р<0,001 - - - - -

Количество эритроцитов -0,3 р<0,01 -0,24 р<0,05 - - - -

Количество лейкоцитов -0,33 р<0,01 -0,23 р<0,05 - - - -

Значение ПИ -0,58 р<0,001 -0,21 р<0,05 - - - -

Значение MHO 0,58 р<0,001 0,27 р<0,05 0,22 р<0,05 - 0,23 р<0,05 -

Уровень альбумина -0,31 р<0,01 - - -0Д1 р<0,05 -

Уровень альфа-2-глобулинов -0,48 р<0,001 -0,27 р<0,01 - - -

Уровень гамма-глобулинов 0,51 р<0,001 0,32 р<0,01 0,37 р<0,001 - - -

Уровень АЛТ 0,35 р<0,001 0,22 р<0,05 - - - -

Уровень ACT 0,37 р<0,001 0,25 р<0,05 - - - -

Уровень IgG 0,33 р<0,01 - - - 0,35 р<0,001 -

Уровень IgM 0,39 р<0,001 - 0,26 р<0,05 - - -

Уровень ЦИК 0,29 р<0,0! 0,31 р<0,01 0,36 р<0,001 - - -

УЗ-размеры селезенки 0,58 1X0,00! 0,21 р<0,05 - - - -

УЗ-диаметр воротной вены 0,39 р<0,001 - - - - -

УЗ-диаметр селезеночной вены 0,4 р<0,001 - - - - -

Реканализация пупочной вены при ЦДК 0,26 р<0,05 - - - - -

Кровоток в стенке желудка при ЦДК 0,24 р<0,05 - - - - -

Варикозное расширение вен пищевода при ЭГДС 0,3 р<0,01 - - - - -

Значение ГИС 0,75 р<0,001 0,46 р<0,001 0,43 р<0,001 - - -ОД7 р<0,05

Значение ИГА 0,43 р<0,001 0,36 р<0,001 0,23 р<0,05 - - -

Достоверные корреляции сывороточного уровня К IV с ИГА, а также с сывороточными концентрациями AJIT, ACT, ЦИК и гамма-глобулинов етидетельствовуют об усугублении фибротических изменений в печени, сопровождающихся увеличением К IV в сыворотке крови,

при усилении воспаления печеночной паренхимы. Выявленные корреляции между концентрацией ММП-2 в сыворотке крови и перкуторными размерами селезенки, а также количеством тромбоцитов в периферической крови, значением MHO и ГИС позволяют думать о том, что ММП-2 играет антисклеротическую роль в печеночном фиброгенезе, компенсаторно повышаясь при чрезмерном отложении продуктов ЭЦМ. Кроме того, выявленные прямые связи между сывороточными уровнями ММП-2, IgM, ЦИК и гамма-глобулинов, а также ИГА указывают на возрастание концентрации ММП-2 в сыворотке крови при усилении фибротических процессов на фоне повышения воспалительной активности патологического процесса в печеночной паренхиме.

Обнаруженная корреляция ТИМП-1 с уровнями альбумина, MHO и IgG, возможно, указывают на его стимулирующую роль в прогрессировании печеночного фиброза

Корреляционный анализ выявил обратную связь слабой силы уровня ТФР-01 в сыворотке крови с ГИС, что указывает на профиброгенную роль этого серологического маркера на ранних этапах печеночного фиброгенеза.

Корреляционный анализ не показал наличие достоверных связей уровня ММП-9 в сыворотке крови с клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими показателями фиброзирования печени.

Таким образом, наибольшее количество корреляций с клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими показателями, характеризующими склеротические изменения в печени, имела ГК, что подтверждает ее участие в механизмах фиброзирования печеночной ткани и позволяет использовать этот биохимический показатель для неинвазивной оценки стадии фиброзирования печени у детей с ХБП. Несколько меньше аналогичных корреляционных зависимостей было найдено для К IV и ММП-2. Наименьшее их количество обнаружено дм ТИМП-1 и ТФР-pl, а у ММП-9 не было выявлено ни одной корреляционной связи с клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими признаками фиброзирования печени, что не позволяет рекомендовать этот биохимический маркер для применения в педиатрической практике для неинвазивной диагностики стадии фиброзирования.

Таблица 9.

Корреляции сывороточных уровней ГК, КIV, ММП-2, ММП-9, ТИМП-1 и ТФР-pl у детей с ХБП

Параметр Кор Реляционные взаимосвязи (г,) и достоверность (р)

ГК КIV ММП-2 ММП-9 ТИМП-1 ТФР-pl

ГК - 0,26 р<0,05 0,4 р<0,001 - - -0,35 р<0,001

КIV 0,26 р<0,05 - 0,63 р<0,001 - 0,45 р<0,001 0,22 р<0,05

ММП-2 0,4 р<0,001 0,63 р<0,001 - -0,23 р<0,05 - -

ММП-9 - - -0,23 р<0,05 - 0,25 р<0,05 -

ТИМП-1 - 0,45 р<0,001 - 0,25 р<0,05 - 0,32 р<0,01

ТФР-Р1 -0,35 р<0,001 0,22 р<0,05 - - 0,32 р<0,01 -

Представленные результаты подтверждают данные о сочетанном участии ГК, К IV, ММП-2, ММП-9, ТИМП-1 и ТФР-Р1 в механизмах печеночного фиброгенеза. Так, прогрессирование склеротических изменений в печени сопровождается сочетанным увеличением в сыворотке крови уровней ГК и К IV. При этом показана прямая ассоциация этих показателей с ММП-2, обладающей антифибротической активностью. Отрицательная связь между содержанием ММП-9 и ММП-2 указывает на нарушение протеолиза компонентов ЭЦМ. Ошеченный паралеллизм профибротического действия ТИМП-1 и ТФР-р1 подтверждается их корреляциями с КIV.

В нашем исследовании мы оценивали операционные характеристики серологических маркеров фиброзирования: чувствительность и специфичность в диагностике различных стадий фиброзирования у детей с ХБП (табл. 10).

Анализ полученных результатов показал, что ГК является наиболее надежным маркером ЦП, а также позволяет разграничить выраженный фиброз и цирроз с высокой степенью специфичности и чувствительности. Сывороточный уровень К IV также является информативным показателем цирроза печени и может использоваться для дифференциальной диагностики тяжелого фиброза и ЦП, однако специфичность и чувствительность теста ниже, чем ГК.

Концентрация ТИМП-1 в сыворотке крови свидетельствует о наличии ЦП с достаточной чувствительностью, но с более низкой специфичностью по сравнению с ГК и К IV. Возможности ТИМП-1 в разграничении выраженного фиброза и ЦП еще менее удовлетворительны, в связи с чем этот серологический показатель является наименее информативным маркером тяжелого фиброза и ЦП и не может быть использован в педиатрической практике. Уровень ММП-2 в сыворотке крови является высокоспецифичным маркером минимальных фибротических изменений печеночной паренхимы, но чувствительность этого теста ниже, чем ТФР-Р1.

Таблица 10.

Чувствительность и специфичность определения концентраций ГК, КIV и ТИМП-1 в сыворотке крови для диагностики ЦП у детей с ХБП

Показатель, нг/мл Пороговое значение Чувства- Спецнфич-тельность, % [ ность, %

Диагностика цирроза печени

ГК >32,0 100 100

КIV >249,1 77,4 100

ТИМП-1 >482,0 80 85,7

Дифференциальная диагностика выраженного фиброза и цирроза печени

ПС >60,6 96,8 100

КIV >259,4 77,4 61,8

ТИМП-1 >490,0 80 | 40

Диагностика минимального фиброза печени

ММП-2 < 301,0 74,1 100

ММП-9 >220,0 63 100

ТФР-р! >9,5 100 62,5

Концентрация ТФР-р1 является наиболее чувствительным маркером для диагностики слабого фиброза печени, однако специфичность его значительно ниже, чем ММП-2, что диктует

целесообразность комплексного определения уровня этих биохимических маркеров для идентификации минимальных проявлений фиброза печени. Содержание ММП-9 в сыворотке крови также является высокоспецифичным тестом слабых фибротических изменений, однако чувствительность его ниже, чем ТФР-pl и ММП-2. Таким образом, ММП-9 является наименее информативным неинвазивным маркером слабого фиброза печени, в связи с чем не может быть рекомендована для применения в педиатрической практике.

Для улучшения качества диагностики степени выраженности склеротических изменений в печени у детей с хроническими формами ее патологии с помощью неоднородной последовательной Байесовской процедуры нами была разработана балльная шкала оценки вероятной стадии фиброзирования (табл. II), включающая определение сывороточных концентраций ГК, КIV, ММП-2, количества тромбоцитов и значения MHO. Эта шкала позволяет выявить ЦП с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие - с вероятностью до 97,6% и может применяться у детей с ХБП при невозможности проведения ПБП, а также с целью оценки динамики склеротических процессов. Подсчет проводится в каждом столбце путем суммирования баллов. Диагноз устанавливается на основании наибольшей суммы баллов в одном из столбцов.

Таблица 11.

Балльная шкала оценки вероятной стадии фиброзирования печени у детей с ХБП

Показатель Баллы

Не цирроз Цирроз

Концентрация

гиалуроновой кислоты, нг/мл

<30 +14 0

30-60 0 +8

>60 0 +14

Концентрация

коллагена IV типа, нг/мл

<400 +2 0

400-700 0 0

>700 0 +10

Концентрация

матрикснон метаплопрогеиназы-2, нг/мл

<300 +3 0

300-400 0 0

>400 0 +12

Уровень

тромбоцитов, х109/л

<200 0 +8

200-400 +6 0

>400 +8 0

Значение МНО

< 1 +6 0

1-1,4 0 +2

> 1,4 0 +11

В заключение необходимо отметить, что у детей при ХБП уже на начальных этапах повреждения печеночной паренхимы на фоне гиперэкспрессии ТФР-Р1 происходит нарушение фибролитической активности матриксных металлопротеиназ. Уровень ММП-2 снижается, а

ММП-9 хотя и повышается, ко незначительно, что недостаточно для адекватного расщепления продуктов ЭЦМ. Одновременно происходит увеличение ТИМП-1, обладающего просклеротическим действием, что способствует формированию выраженных фибротических изменений в паренхиме печени. На конечных стадиях болезни происходит выраженное повышение сывороточных концентраций ГК и К IV, достигающих максимальных значений при ЦП.

Таким образом, на основании проведенной работы установлено, что сывороточные маркеры фиброзирования могут применяться для диагностики различных стадий фиброза печени: ММП-2 и ТФР-р1 для выявления минимальных фибротических изменений, а ГК и К IV - для выявления выраженного фиброза и ЦП. С помощью определения их серологических концентраций можно оценивать динамику течения фибротических процессов при течении ХБП у детей.

ВЫВОДЫ

1. Частота и темпы развития цирроза печени у детей зависят от нозологической формы хронической болезни печени. Наиболее часто цирроз развивается у больных с аутоиммунным гепатитом (57,9%) и болезнью Вильсона (50,0%). Темпы прогрессировали! фибротических изменений паренхимы печени также наиболее высоки при аутоиммунном гепатите и у детей с болезнью Вильсона после появления клинической манифестации.

2. На основании клинической картины, показателей общего, биохимического и иммунологического анализов крови, коагулограммы и ультразвуковых изменений органов гепато-билиарной системы не представляется возможным диагностировать промежуточные стадии фиброза печени, а также выявить минимальные фибротические изменения по сравнению с нормой.

3. Гиалуроиовая кислота и коллаген IV типа являются основными маркерами процессов фиброзирования печени у детей с хроническими болезнями печени. Доказано достоверное повышение их уровней в сыворотке крови по мере прогрессирования склеротических изменений с достижением максимальных значений на стадии цирроза печени и установлена их связь со степенью гистологического индекса склероза.

4. Процессы фиброзирования у детей с хроническими болезнями печени характеризуются превалированием профибротических механизмов в виде увеличения содержания трансформирующего фактора роста-Р1 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 в сыворотке крови и снижением активности антифибротических эффектов за счет уменьшения концентрации матриксной металлопротеиназы-2 и недостаточного повышения уровня матриксной металлопротеиназы-9, что приводит к избыточному отложению соединительной ткани в печени с формированием цирроза.

5. Увеличение уровней гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови при усилении воспалительной активности в печени и их связь со степенью индекса гистологической сктикюгти указазяют на знгченпе некрозе-:оспгч!гггльнего процессг г.

выраженности фиброзирования печеночной пареихимы у детей с хроническими болезнями печени.

6. Особенности спектра серологических маркеров фиброзирования могут свидетельствовать о различных механизмах, приводящих к развитию фиброза, при болезнях печени разной этиологии у детей. Для аутоиммунного гепатита характерно значительное повышение в сыворотке крови уровней основных маркеров склероза (гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа), а при болезни Вильсона отмечаются наименьшие значения этих показателей; при гликогеновой болезни наиболее выражен просклеротический эффект тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1; при первичном склерозирующем холангите высокие значения гиалуроновой кислоты сочетаются с минимальными показателями коллагена IV типа в сыворотке крови.

7. Разработанная балльная система оценки стадии фиброзирования печени, включающая определение сывороточных концентраций гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, матриксной металлопротеиназы-2, количество тромбоцитов и значение международного нормализованного отношения, позволяет диагностировать цирроз печени с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие с вероятностью до 96,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей с хроническими болезнями печени различной этиологии при невозможности проведения пункционной биопсии печени и для оценки динамики склерозирования печеночной паренхимы целесообразно определение уровней гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, матриксной металлопротеиназы-2 и трансформирующего фактора роста-Р1 в сыворотке крови.

Для диагностики выраженного фиброза и цирроза печени могут быть использованы сывороточные уровни гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа. При концентрации гиалуроновой кислоты > 32,0 нг/мл, а коллагена IV типа > 249,1 нг/мл в сыворотке крови можно выявить цирроз печени с чувствительностью 100% и 77,4%, а специфичностью 100% и 100%, соответственно. Уровни гиалуроновой кислоты > 60,6 нг/мл, а коллагена IV типа > 259,4 нг/мл позволяют разграничить выраженный фиброз и цирроз печени с чувствительностью 96,8% и 77,4%, а специфичностью 100% и 61,8%, соответственно.

Для диагностики начальных фибротических изменений в печени могут быть использованы уров!и матриксной металлопротеиназы-2 и трансформирующего фактора роста-р1 в сыворотке крови. При концентрации матриксной металлопротеиназы-2 в сыворотке крови < 301,0 нг/мл, а трансформирующего фактора росга-р1 > 9,5 нг/мл возможно диагностировать слабый фиброз с чувствительностью 74,1% и 100%, а специфичностью 100% и 62,5%, соответсгвешю.

Сывороточные уровни тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 и матриксной металлопротеиназы-9 у детей с хроническими болезнями печени не могут быть рекомендованы для применения в качестве неинвазивиых маркеров фиброзирования печени.

Разработанная балльная система оценки стадии фиброзирования может быть использована у детей при невозможности проведения пункционной биопсии печени, а также для оценки динамики

течения фибротическкх процессов и позволяет диагностировать цирроз печени с достоверностью до 95,5%, а его отсутствие - с достоверностью до 96,7%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сурков, А. Н. Сопоставление морфологических и лабораторных показателей при хроническом гепатите С у детей / Т.В. Строкова, A.C. Потапов, Е.Л. Туманова, В.М. Сенякович, Б.С. Каганов, А. Н. Сурков // Научно-практическая конференция и школа по инфекционной патологии с международным участием: Сборник научных трудов,- М-2007,- С. 97-98.

2. Сурков, А. Н. Морфологические изменения при хроническом гепатите С у детей / Т В. Строкова, A.C. Потапов, Е.Л. Туманова, В.М. Сенякович, Б.С. Каганов, А. Н. Сурков // Научно-практическая конференция и школа по инфекционной патологии с международным участием: Сборник научных трудов - М.- 2007 - С. 98-99.

3. Сурков, А. Н. Изменения в печени у детей с воспалительными заболеваниями кишечника / А.Н. Сурков, Т.В. Строкова, Е.Л. Туманова, Е.Г. Цимбалова, A.C. Потапов // Вестник РГМУ: Материалы III Международной, XII Всероссийской Пироговской студенческой научной конференции и Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения».- М - 2008 - № 2 (61).- С. 389-390.

4. Сурков, А. Н. Структурные изменения печени при гликогенозах у детей по данным компьютерной томографии / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, H.A. Аверкина, О.В. Кустова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели -М -2008,-T. XVIII.-№ 5-Приложение № 32 - С. 104.

5. Сурков, А. Н. Морфологические изменения печени при печеночной форме гликогеновой болезни у детей / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, Е.Л. Туманова, H.A. Аверкина // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- М - 2009.-С. 380-381.

6. Сурков, А. Н. Роль компьютерной томографии в диагностике печеночной формы гликогенозов у детей / А.Н. Сурков, О.В. Кустова, A.C. Потапов, H.A. Аверкина // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- М - 2009.-С. 381.

7. Сурков, А. 11. Динамика сывороточных маркеров фиброзирования при хронических болезнях печени у детей / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,-М,- 2009,- С. 382.

8. Сурков, А. Н. Прогностическое значение определения гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, А.Г. Кучеренко, Е.Л. Туманова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной шко™м ппеледипчомного пбразовгни« AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ / М.: Анахарсис,-2009-№2-Приложение№1-С. 142.

9. Сурков, А. H. Возможности неинвазивного мониторинга фиброза печени у детей с хроническими гепатитами различной этиологии / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко, E.JI. Туманова // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» / Под общей редакцией проф. Ю.Г. Мухиной и проф. C.B. Бельмера; ИД «Медпракгика-М»,-М-2009- С. 395-396.

10. Сурков, А. Н. Особенности поражения печени при болезни Вильсона у детей по данным компьютерной томографии / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, О.В. Кустова, Т.С. Четкина II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологин, колопроктологии: Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня».- М - 2009 - T. XIX.- № 1- Приложение № 33.- С. 69.

П.Сурков, А. Н. Значение сывороточных маркеров фиброзирования при хронических болезнях печени у детей / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, А.Г. Кучеренко, Е.Л. Туманова, В.М. Сенякович II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня»,- М.- 2009,Т. XIX - № 1.- Приложение № 33-С. 69.

12. Сурков, А. Н. Гистопатологические изменения печени при болезни Вильсона у детей / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, E.J1. Туманова, Т.С. Четкина, В.М. Сенякович // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня»,- М,- 2009 - Т. XIX,- № 1- Приложение № 33.- С. 69.

13. Сурков, А. Н. Возможности применения компьютерной томографии для диагностики печеночной формы гликогенозов у детей / А.Н. Сурков, О.В. Кустова, A.C. Потапов, H.A. Аверкина // Невский Радиологический форум: Сборник научных работ - СПб.- 2009.- С. 521-523.

14. Сурков, А. II. Динамика маркеров фиброзирования при хронических болезнях печени у детей / А.Н. Сурков, И.Е. Смирнов, АХ. Кучеренко, A.C. Потапов, ЕЛ. Туманова II Российский педиатрический журнал.- 2009.- № 3.- С. 23-27.

15. Сурков, А. Н. Особенности неинвазивного мониторинга фиброза и цирроза печени у детей / А.Н. Сурков, И.Е. Смирнов, A.C. Потапов, А.Г. Кучеренко, ЕЛ. Туманова // Педиатрическая фармакология.- 2009.- Т. 6.- № 2 - С. 31-34.

16. Сурков, А. Н. Результаты морфологического исследования печени у детей с гликогенозами / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, E.JI. Туманова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга-СПб,- 2009,- №2-3,- С.М76-М77.

17. Сурков, А. Н. Морфологические изменения печени и неинвазивные маркеры фиброзирования у детей с болезнью Вильсона / А.Н. Сурков, А. С. Потапов, E.JI. Туманова, А.Г. Кучеренко, Т.С. Четкина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,- СПб.- 2009,- №2-3.-С.М77.

18. Сурков, А. Н. Маркеры фиброзирования печени в сыворотке крови у детей с гликогеновой болезнью / А.Н. Сурков, A.C. Потапов, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко, Е.Л. Туманова //

Гастроэнтерология Юга России / Издательство АПСН Северо-Кавказского научного центра высшей школы ЮФУ - Ростов-на-Дону - 2009 - С. 237-239.

19. Сурков, А. Н. Особенности КТ-картины печени и почек при гликогеновой болезни I типа у детей / А.Н. Сурков, О.В. Кустова, А.С. Потапов, Н.А. Аверкина // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009»,- М,- 2009,- С. 399-400.

20. Сурков, А. Н. Современные методы диагностики фиброза печени у детей / А.Н. Сурков // Педиатрическая фармакология.- 2009.- Т. 6.- № 3.- С. 45-51.

21. Surkov, A. The significance of serum markers of fibrosis in chronic liver diseases in children / A. Surkov, A. Potapov, I. Smirnov, A. Kutcherenko, E. Tumanova// 4th Europaediatrics.- Moscow-2009,-P. 630.

22. Surkov, A. Histopathological liver changes in children with Wilson's disease / A. Surkov, A. Potapov, T. Chetkina, E. Tumanova // 4th Europaediatrics - Moscow - 2009.- P. 631.

23. Surkov, A. Morphological changes of the liver in children with hepatic type of glycogen storage disease / A. Surkov, A. Potapov, E. Tumanova, N. Averkina // 4th Europaediatrics - Moscow-2009.-P.632.

Список сокращений

АИГ - аутоиммунный гепатит

БВ - болезнь Вильсона

ГБ - гликогеновая болезнь

ГГТ- гамма-глутамилтранспептидаза

ГИС - гистологический индекс склероза

ГК - гиалуроновая кислота

ИГА - индекс гистологической активности

КГ - кршггогенный гепатит

КIV - коллаген IV типа

ММП-2 - матриксная металлопротеиназа-2

ММП-9 - матриксная металлопротеиназа-9

MHO - международное нормализованное отношение

ПБП - пункционная биопсия печени

ПСХ - первичный склерозирующий холангит

ТИМП-1 - тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ-1

ТФР-(51 - трансформирующий фактор роста-pi

ХБП - хронические болезни печени

ХВГ-хронический вирусный гепатит

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - цирроз печени

ЭГДС - эзофзгогастродуоденоскопия

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс

Подписано в печать 04.08.2009 г. Исполнено 04.08.2009 г.

Заказ № 1450 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wvvw.autoreferat.ni

Хронические болезни печени (ХБП) относятся к одному из наиболее сложных разделов гастроэнтерологии, что связано с разнообразием этиологических факторов, тяжелой клинической симптоматикой, прогрессирующим течением и возможным формированием выраженных фибротических изменений в печени с исходом в цирроз [9, 10, 16, 18]. При декомпенсации цирроз печени (ЦП) является показанием к трансплантации органа. В связи с этим чрезвычайно важна своевременная диагностика стадии фиброзирования, что особенно актуально в педиатрической практике. В настоящее время пункционная биопсия печени (ПБП) с морфологическим исследованием биоптата, позволяющим с помощью различных полу количественных индексов (Knodell, Ishak, METAVIR, Desmet) установить степень воспалительной активности и стадию фиброзирования, остается основным методом определения выраженности склеротических изменений печеночной паренхимы [33, 51, 82, 90]. Однако при биопсии не всегда удается получить истинное представление о морфологических изменениях в печени, что в первую очередь может быть связано с получением малоипформативпого материала. Кроме того, возможны так называемые «ошибки попадания», когда биопсийная игла проходит через участки ткани с менее или, наоборот, более выраженными изменениями, чем в целом в печени [9, 10, 18, 19]. Кроме того, ПБП является инвазивным методом и не всегда безопасна для пациента, в связи с чем проводится только в специализированных учреждениях, требует специальной подготовки медицинского персонала и имеет ряд противопоказаний [7]. Следует учитывать, что в педиатрической практике ПБП проводится, как правило, однократно с целыо первичной диагностики заболевания, и оценка динамики фиброзирования в дальнейшем вызывает затруднения. Широкодоступное в клинической практике определение уровней сывоторочпых трапсаминаз не отражает тяжесть гисгопатологических изменений в печени [16, 33, 96]. Разработанная классификационная счетная шкала Bonacini, учитывающая количество тромбоцитов, международное нормализованное отклонение и соотношение АЛТ/АСТ, позволяет оцепить выраженность печеночного фиброза лишь весьма ориентировочно [38J. С помощью неинвазивных методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магниторезопансная томография) невозможно различить промежуточные стадии фиброза, а также не всегда удается выявить начальные признаки ЦП [14, 28]. Поэтому в настоящее время с целью усовершенствования методов диагностики активно ведется поиск неинвазивных маркеров печеночного фиброза. В последние годы у взрослых больных в основном с хроническими вирусными гепатитами интенсивно исследуются измеиения концентраций различных серологических показателей в зависимости от стадии фиброзирования печени [62, 113, 118, 145, 150]. Среди них наиболее изученными являются компоненты экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ): гиалуроповая кислота (ГК) и коллаген IV типа (К IV); ферменты, участвующие в ремоделировании соединительной ткани: матриксные металлопротсипазы-2 и -9 (ММП-2, -9) и их тканевой ингибитор (ТИМП-1), а также трансформирующий фактор роста-pl (ТФР-(31) - ключевой медиатор фиброгенеза [37, 48, 49, 52, 63, 64, 71, 75, 98, 121, 123, 127, 1461. Однако в отечественной и зарубежной педиатрической практике такие исследования остаются единичными, а при некоторых нозологических формах полностью отсутствуют. Нами не было найдено публикаций по исследованию уровней серологических маркеров фиброзирования при болезни Вильсона, аутоиммунном гепатите, гликогеновой болезни, первичном склерозирующем холангите. Практически отсутствуют литературные данные об исследовании взаимосвязей между сывороточными маркерами и клинико-лабораторпыми, инструментальными и морфологическими признаками фиброзирования печени у детей.

Цель иследования: определить диагностическую значимость сывороточных маркеров фиброзирования при хронических болезнях печени у детей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и темпы развития цирроза печени у детей с различными хроническими формами се патологии на основе комплексного клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования.

2. Выявить характер изменений клинико-лабораторных и инструментальных показателей в зависимости от морфологической стадии фиброзирования печени у детей с хроническими формами ее патологии.

3. Определить уровни сывороточных маркеров фиброзирования и выявить особенности их изменений в зависимости от стадии фиброза и степени гистологической активности у детей при хронических болезнях печени различной этиологии.

4. Установить особенности изменений сывороточных маркеров фиброзирования при различных нозологических формах хронической патологии печени у детей.

5. Разработать балльную систему оценки стадии фиброзирования с применением сывороточных маркеров при хронических болезнях печени у детей.

Научная новизна

Впервые у детей с различными, в том числе редкими, нозологическими формами хронических болезней печени показана возможность применения сывороточных маркеров (гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, матрикспая металлопротеиназа-2, матриксная металлопротеиназа-9, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ-1 и трансформирующий фактор роста-(31) для оценки динамики процессов фиброзирования печени.

Выявлены различия уровней сывороточных маркеров в зависимости от стадии фиброзирования паренхимы печени, степени гистологической активности и нозологической формы ХБП у детей.

Установлено, что при хронических болезнях у детей уже на ранних этапах повреждения происходит нарушение аптифибротической активности матриксной металлопротеиназы-2 и матриксной металлопротеиназы-9 за счет гиперэкспрессии трансформирующего фактора роста-|31 и тканевого ингибитора матриксных металл опротеиназ-1, способствующее усилению синтеза гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа на далеко зашедших стадиях болезни.

Установлено, что связь противофибротических маркеров с клипико-лабораторными, инструментальными и морфологическими признаками фиброзирования печени у детей с хроническими болезнями печени была минимальной.

Доказано, что наиболее информативными серологическими маркерами фиброзирования являются гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, матриксная металлопротеиназа-2 и трансформирующий фактор роста-(31.

Разработана балльная шкала оценки вероятной стадии фиброзирования, учитывающая такие показатели, как сывороточные концентрации гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, матриксной металлопротеииазы-2, количество тромбоцитов и значение международного нормализованного отношения, и позволяющая диагностировать цирроз печени с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие - с вероятностью до 97,6%.

Практическая значимость

Сравнительное изучение спектра сывороточных маркеров может быть использовано для оценки динамики процессов фиброзирования у детей с хроническими болезнями печени.

Содержание гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови возрастает по мере прогрессирования фибротических изменений и достигает максимума при циррозе печени, что позволяет рекомендовать эти показатели для диагностики тяжелого фиброза и цирроза печени.

На ранних этапах повреждения печеночной паренхимы происходит гиперэкспрессия трансформирующего фактора роста-(31 и в то же время значимое снижение содержания матриксной металлопротеиназы-2, что позволяет рекомендовать их комплексное определение в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени для выявления минимальных признаков фиброза.

Сывороточные уровни матриксной металлопротсипазы-9 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеипаз-1 не могут быть рекомендованы в качестве неипвазивных маркеров фиброзирования печени у детей с хроническими болезнями печени.

Для улучшения качества диагностики целесообразно применение разработанной балльной шкалы оценки вероятной стадии фиброзирования, которая может применяться у детей с хроническими болезнями печени при невозможности проведения пупкционпой биопсии, а также с целыо оценки динамики склеротических процессов, позволяя выявить цирроз печени с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие - с вероятностью до 97,6%.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии (Москва, 2007), Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе, (Москва, 2008), XVI съезде Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009), XXXV сессии ЦНИИГ (Москва,

2009), XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2009), Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009), 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009), Восьмой конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), IV конгрессе «Europaediatrics» (Москва, 2009).

Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой, лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН, отделения восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы Научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и струюура диссертации

Общий объем работы составляет 180 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами, 21 рисунком и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 160 источников, включающих 18 отечественных и 142 иностранных авторов.

выводы

1. Частота и темпы развития цирроза печени у детей зависят от нозологической формы хронической болезни печени. Наиболее часто цирроз развивается у больных с аутоиммунным гепатитом (57,9%) и болезнью Вильсона (50,0%). Темпы прогрессирования фибротических изменений паренхимы печени также наиболее высоки при аутоиммунном гепатите и у детей с болезнью Вильсона после появления клинической манифестации.

2. На основании клинической картины, показателей общего, биохимического и иммунологического анализов крови, коагулограммы и ультразвуковых изменений органов гепато-билиарпой системы не представляется возможным диагностировать промежуточные стадии фиброза печени, а также выявить минимальные фибротические изменения по сравнению с нормой.

3. Гиалуроповая кислота и коллаген IV типа являются основными маркерами процессов фиброзирования печени у детей с хроническими болезнями печени. Доказано достоверное повышение их уровней в сыворотке крови по мере прогрессирования склеротических изменений с достижением максимальных значений на стадии цирроза печени и установлена их связь со степенью гистологического индекса склероза.

4. Процессы фиброзирования у детей с хроническими болезнями печени характеризуются превалированием профибротических механизмов в виде увеличения содержания трансформирующего фактора роста-pi и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 в сыворотке крови и снижением активности антифибротических эффектов за счет уменьшения концентрации матриксной металлопротеипазы-2 и недостаточного повышения уровня матриксной мегаллопротеиназы-9, что приводит к избыточному отложению соединительной ткани в печени с формированием цирроза.

5. Увеличение уровней гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови при усилении воспалительной активности в печени и их связь со степенью индекса гистологической активности указывают на значение пекрозо-воспалительного процесса в выраженности фиброзирования печеночной паренхимы у детей с хроническими болезнями печени.

6. Особенности спектра серологических маркеров фиброзирования могут свидетельствовать о различных механизмах, приводящих к развитию фиброза при болезнях печени разной этиологии у детей. Для аутоиммунного гепатита характерно значительное повышение в сыворотке крови уровней основных маркеров склероза (гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа), а при болезни Вильсона отмечаются наименьшие значения этих показателей; при гликогеновой болезни наиболее выражен просклсротический эффект тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1; при первичном склерозирующем холангите высокие значения гиалуроновой кислоты сочетаются с минимальными показателями коллагена IV типа в сыворотке крови.

7. Разработанная балльная система оценки стадии фиброзирования печени, включающая определение сывороточных концентраций гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, матриксной металлопротеиназы-2, количество тромбоцитов и значение международного нормализованного отношения, позволяет диагностировать цирроз печени с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие с вероятностью до 96,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей с хроническими болезнями печени различной этиологии при невозможности проведения пункционной биопсии печени и для оценки динамики склерозирования печеночной паренхимы целесообразно определение уровней гиалуроповой кислоты, коллагена IV типа, матриксной металлопротеииазы-2 и трансформирующего фактора роста-(31 в сыворотке крови.

Для диагностики выраженного фиброза и цирроза печени могут быть использованы сывороточные уровни гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа. При концентрации гиалуроновой кислоты > 32,0 иг/мл, а коллагена IV типа > 249,1 нг/мл в сыворотке крови можно выявить цирроз печени с чувствительностью 100% и 77,4%, а специфичностью 100%) и 100%, соответственно. Уровни гиалуроновой кислоты > 60,6 нг/мл, а коллагена IV типа > 259,4 нг/мл позволяют разграничить выраженный фиброз и цирроз печени с чувствительностью 96,8% и 77,4%), а специфичностью 100% и 61,8%, соответственно.

Для диагностики начальных фибротических изменений в печени могут быть использованы уровни матриксной мсталлопротеиназы-2 и трансформирующего фактора роста-(31 в сыворотке крови. При концентрации матриксной металлопротсиназы-2 в сыворотке крови < 301,0 нг/mji, а трансформирующего фактора роста-|31 > 9,5 нг/мл возможно диагностировать слабый фиброз с чувствительностью 74,1% и 100%, а специфичностью 100% и 62,5%, соответственно.

Сывороточные уровни тканевого ингибитора матриксных металлопротеипаз-1 и матриксной металл опротеиназы-9 у детей с хроническими болезнями печени не могут быть рекомендованы для применения в качестве неинвазивных маркеров фиброзирования печени.

Разработанная балльная система оценки стадии фиброзирования может быть использована у детей при невозможности проведения пункционной биопсии печени, а также для оценки динамики течения фибротических процессов и позволяет диагностировать цирроз печени с дос товерностью до 95,5%, а его отсутствие — с достоверностью до 96,7%).