Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сывороточная тимическая активность и её коррекция в комплексном лечении сахарного диабета у детей

од

7 : Г Г -.0' г, •

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи УДК 616.379-008.64-053.2-085.361.438-036.8-07

ДОРОШЕНКО Екатерина Олеговна

СЫВОРОТОЧНАЯ ТИМИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЕЁ КОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1995

Рабата выполнена в Российском государственной медицинской университете и лаборатории' молекулярной иммунологии НИИ физико-химической медицины Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М. И. Мартынова доктор биологических наук, профессор, член-корреспондент АЕН РФ В.Я.Арион

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.В.Картелишев доктор медицинских наук, профессор, академик АЕН Р® А.Н.Чередеев

Ведущее учреждение - Эндокринологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится "____" ........... 1995 г.

в "____" часов на заседании специализированного совета

N К-084.1403 Российского государственного «здкцкиского универск-тета по адресу: 117869, г.Москва, ул. Островитянова. 1

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1995 года

Ученый секретарь специализированного ученого совета ' К.Ы.Е., Доцент

Л.В.Сапйлкяна'

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Известно, что ювеннльный сахарный диабет издается одним из наиболее распространенных заболеваний детского и юношеского возраста. Частота распространения, омоложение забодева- . ния, прогредиентно.е течение, глубокая инвалидизация, ранняя смертность делает сахарный диабет социальной болезнью (Балаболкин И.И., 1989; Чуковский М.А. ,1985) .Патогенетической терапией сахарного диабета I типа является экзогенный инсулин. Однако, заместительная терапия инсулином не позволяет восстановить функцию ß-гаеток. Частичное восстановление возможно после клинической манифестации заболевания (Асташкина С.А.,1988;' Щербачева Л.Н.,1989),но прододжащийся, процесс деструкции 8-клеток приводит к полному переходу на заместительную терапию экзогенным инсулином. Терапия даже высокоочищенными' препаратами монокомпонентного человеческого инсулина, используемыми в последние годы, не позволяет избежать специфических осложнений диабета и добиться полной компенсации всех видов обмена.

Хотя многочисленные исследования посвящены изучению роли иммунной системы "при 'ййсулинозависимом сахарном диабете (Zlegler A.G., 1989; Johnston G.,1988; Смирнов B.B.,1992). механизмы реализации её нарушения остаются не до конца понятными. , В то же время современные иммунологические концепции требуют новых подходов к пониманию иммунного статуса (Чередеев А.Н.,1988; Аргон В.Я.,1993, Ярилин A.A. ,1994). В связи с этим актуальным является изучение роли тимуса, как центрального органа иммунеой системы в патогенезе сахарного диабета. Работы, посвященные тимусу при сахарном диабете немногочисленны и в основном базируются на данных эксперимента (Dardenne M..,ie84; Ida Т.,1990; ЗубковаГ.А.,1989). Вклад функцио-. нального состояния тимуса в обменные нарушения при диабете в настоящее .время остается, не выясненным. Восстановление нормального фуяк-

цианирования иммунной системы,при инсулинозависимом сахарном диабете могло бы привести к замедлению, а, возможно, и прекращении деструкции в-клеток поджелудочной железы.

В силу нарушения функции иммунной системы при инсулинозависи-мои сахарном диабете актуальной является проблема^ возможной еб коррекции и восстановления, в частности, препаратами тимичесгавс пептидов как наиболее физиологическими агентами, а также изучение вклада тимических пептидов в коррекцию лшшдных нарушений.

Цель настоящей работы: изучить функцию тимуса по состоянию сывороточной тимической активности при сахарном диабете у детей, выявить необходимость и возможность использования препарата тимуса тактивина в комплексном лечении заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить сывороточную тимическую активность (СТА) при разных сроках длительности инсулинозависшого сахарного диабета у детей и в различные фазы заболевания. .. . _ ' .

2. Исследовать СТА в сопоставлении с функцией в-клеток поджелудочной железы (по уровню с-пептида) и изменениями лишздного и фосфолипидного спектров сыворотки крови и мембран лимфоцитов.

3. Изучить динамику СТА, липидного и фосфолипидного спектров сыворотки крови и мембран лимфоцитов на фоне применения тактивина

4. Определить влияние тактивипа в комплексном лечении диабета на состояние иксулиновой потребности ребёнка.

Научная новизна. Впервые исследована СТА, являются интегральным показателем функции ткмуса, при различна фазах сахарного диабета в .зависимости от сроков длительности ¡заболевания; . проведено . сопоставление СТА с С-пептадоы, отралгада! фунга52о Лнсуляркого аппарата поджелудочной железы, с дозой эгаогешюго шюуллна и покас;.-

телями липидного и фосфолилидного спектров сыворотки 1фови и мембран лимфоцитов.

Установлено, что СТА снижена во всех фазах сахарпого диабета и при всех сроках длительности заболевания, однако лучшее её восстановление происходит при впервые выявленном диабете.

Установлена высокая прямая корреляционная связь между СТА и С-пептидом и обратная - между СТА и дозой экзогенного инсулина.

Выявлены более высокие уровни СТА к периоду компенсации впервые выявленного сахарного диабета при спорадической форме болезни по сравнению с семейной.

Впервые проведено исследование тимикоподобной активности-мочи, а тагсге впервые исследовалась тимикоподобная активность мочи в сопоставлении с тимической активностью сыворотки крови в различные фазы и при разных сроках длительности сахарпого диабета у детей. Выявлена полная идентичность показателей тимикоподобной активности мочи и СТА у обследованных детей. Показано, что тимикоподобная ак-.тивность мочи отражает, функциональное состояние.тимуса.

Впервые на ранних сроках заболевания выявлены нарушения липидного и фссфолипидного спектров иммунокомпетентных каеток (лимфоцитов) и сыворотки крови, сочетающиеся с низкими показателями сывороточной тимической аютгвности.

При лечении тактивином получено достоверно лучзее восстановление СТА, улучшение липидного и фосфолилидного спектров сыворотки 1фови и мембран лимфоцитов, более значительное снижение дозы экзогенного инсулина в сравнении с группой больных, у которых тактивин не применялся.

Практическая ценность работы. Установлено, что инсулинозависи-мому сахарному диабету у детей сопутствует хроническая тимическая

недостаточность, характеризующаяся достоверным отделяем сывороточной химической активности. Получен положительный эффект от применения тактивина при впервые выявленном сахарном диабете у детей, заключающийся в меньшей потребности в инсулине, более высоких уровнях СТА и в более значимом восстановлении лишдагаго и фосфсшипидного спектров мембран лимфоцитов и сыворотки крови в период компенсации болевни. Доказана целесообразность введения в комплексную терапию инсулинозависимого сахарного диабета у детей экстрактов тимуса, в частности иммуноыодулятора тактивина.

Внедрение. Практические рекомендации, содержащиеся в диссертации. внедрены в работу эндокринологического отделения Морозовской детской клинической больший г.Москвы.

Публикации. Результаты работы опубликованы в 5 работах. Подучено положительное решение о выдаче патента на изобретение "Способ выявления иммунодефицитного состояния млекопитающих,в том числе у человека"по заявке N 94013389/14 с приоритетом от 18 апреля 1994 г.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на объединенной научной конференции кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом педиатрии медико-биологического факультета РРМУ и лаборатории молекулярной иммунологии НИИ физико-химической медицины га (1994), на заседаниях эндокринологической секции Московского общества детских врачей в 1993,1994 годах; вкшочены в стендовый доклад на международной конференции "Педиатрическая аллергология и клиническая иммунология"(Москва, 1994 г.)

. Объем и структура диссертации. Материалы диссертации квлозсеш на Ц-Х страницах. Работа состоит из введения, 5 глгз,_ выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего Л1? отечественных и иностранных источников. Дне-

сертация иллюстрировала 29 таблицами, 17 рисунками, 2 выписками из истории болезни. ■

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено кошлексное исследование 110 детей, больных инсуливозавискмым сахарин диабетом в возрасте от 4 до 14 лет (мальчиков-- 58, девочек -52). находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделений Морозовской детской 'клинической больницы г.Москвы' в период с 1989 по 1994 гг.

Диагноз сахарного диабета ставился на основания жалоб, клинических симптомов и общепринятых лабораторных исследований. При анализе наблюдений использовалась рабочая классификация сахарного диабета у детей, предложенная Мартыновой М.И.(1984). С впервые выявленным диабетом (дети с впервые установленным диагнозом, не полу-чазиие ранее инсулинотерапии) обследовано 79 детей, с начальным диабетом (длительность от Z до 12 .месяцев) - 5, с длительностью диабета от 1 до 5 лет - 13, с.длительностью более 5 лет - 13. В фазу декомпенсации с кэтоацвдозом обследовано 6 детей, декомпенсации с кетозом - 22, декомпенсации без кетоза - 53, в клизгго-метаболической компенсации - 63; у 39 детей исследование проводилось в динамике.

Сывороточная типическая активность определялась по способности восстанавливать чувствительность розетксобрагуюцих ашекоцитов тш-эктомнрованных мышей к азатиоприну (Bach J.F..Dardenne М. 1975,1976). УрсЕсяь СТА вычислялся по формуле CTA^lcgaX, где X знаменг_гслэ разведения 1/Х, в котором количество Р0!«50.1 РОК в .контроле. 3 случаях, когда з разведении 1/4 P0K>5QZ ГОК в контроле, СТА принималась за 1.

Тимиколодобнааг активность мочи определялась по методу Bach

J.F., Dardenne M.,(1975,1S76) с предварительной хроматографией образца осветленной мочи. Определение чувствительности лимфоцитов к препарату тактивин ln vi tro проводилось по .^методу С.С.Кирзон

'"V

(1981), спектра дипвдов сыворотки крови и мембран^лимфоцитов методом тонкослойной хроматографии (Э.1таль,1975). Уровень С-пептида сыворотки крови определялся радиоиммунологическим методом с помощью набора RIA-mat C-Peptid II фирмы Byk-Sangtec Diagnostica.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стыздента, корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У всех обследованных нами детей обнаружено снижение СТА (табл.1, рис.1). Нормальных показателей здоровых детей не выявлено ни у одного ребёнка. Норма для данной возрастной группы составляет

5.33+0.33 (Шишацкая С.Н.,1988).

Таблица 1

CIA в рааличнвэ фазы диабета при разных сроках заболевания

Фаза сахарного диабета Длительность сахарного диабета

впервые выявленный . 2 месяца - 12 лет

число детей СТА /10g2X/ число детей СТА /log2X/

декомпенсация с кетозоы 14 1.5 + 0.14 8 1.37 + 0.18

декомпенсация бег кетоза ■ 42 1.38 + 0.1 16 1.5 + 0.13 .

клинико-ыетабо-лическая компенсация 25 2.6 + 0.19 *р<0.001 **р<0.001 13 2.28 + 0.21 *р<0.001 **р<0.001

Примечание: звездочками отмечены достоверные изменения

* сравнение с декомпенсацией с кетозоы по данной группе . ** сравнение с декомпенсацией без кетоза по данной груше

СТА

® 0 0 3 0 * эоэоооэ * * * Э&0080Э * * * * * ЭО00 ооееээео ©оаоаэоо эеееэеоэ ооооооео 080000 ** ****** □ 0 О О 0 * 99390098 * * * * ©00 о о о э э а ****** * 8 0 0 *

■ дка - дк Д кмк

РисЛ.Показптели СТА в различные фазы диабета о - вперв.ые выявленный диабет

* - детальность диабета 2 месгца - 12 лет.....

Наиболее ш:ггс:е уровни СТА обнаружены в фазы декомпенсации диабета и достоверно не отличается между группами. Однако в фазу декомпенсацию! без кетоза (рис.1) у некоторых впервые заболевших детей имеются относительно более высокие показателя СТА=3. По мере компенсации процесса при традиционном лечении происходит восстановление СТА. Причем у впервые выявленных детей отмечены,более высокие уровни СТД-4. В груше, детей с разной длительность» заболевания показатель СТА=4 имел только один ребёнок со сроком диабета 1.5 года, который в течение 1 года находился в полной безинсуашовой ремиссии диабета. Ши увашяеник срока диабета восстансвление СТА по мере

компенсации происходит хуже, и при длительности диабета более 5 лет уровень СТА в компенсации остаётся низким, не превшая 2. Полученные результаты свидетельствуют о снижении функционального состояния тимуса при всех сроках и во всех фазах диабета йч позволяют говорить о наличии хронической тимической недостаточности при развитии сахарного диабета у детей. На уровень СТА влияют по-видимому метаболические нарушения, а также резервные возможности восстановления тимуса, которые вероятно связаны с длительностью течения диабета.

Определение СТА - высоко информативный метод. Однако недостатком его является необходимость забора венозной крови, что представляет определенные трудности, особенно у детей. Так как известно, что ряд иммунотрсшных молекул являются небольшими полипептидами, ш не исключили возможности их присутствия в моче..В результате экспериментальной работы в моче были найдены вещества, обнаруживающие иммунотропное действие в тесте .Bach, подобно .тимическиы.. пептидам крови (Москвина С.Н., 1994). Мы впервые провели исследование тимической активности сыворотки крови в сочетании с исследованием тими-коподобной активности мочи в различные фазы и при разных сроках длительности диабета (табл. 2). Наш выявлена практически полная идентичность показателей крови и ьючи. Таким образом, по уровню ти-микоподобной активности мочи можно оценивать функциональное состояние тимуса. Кроме того, мы предполагаем, что в зоне выхода тимикэ-подобной активности мочи находятся именно тимические пептиды, а это, в свою очередь, с учетом результатов нашего исследования у больных диабетом, позволяет думать, что снижение СТА при сахсрном диабете у детей связано шенно с нарушенигм синтеза химических пептидов в тимусе, а не является результатом усиленного удаления пептидов тимуса почками.

Таблица 2

Трагическая активность скворстгм кровн и тккикоподобная активность иочп у детей с инсулгясзшшскким сахарнш дкабетои

Пациент Возраст Длительность сахарного диабета Фаза диабета . СТА (10822» Тимико-подобная активность мочи ЦоггХ)

1. 12 лет 10 лет дек . 1 1

•> 10 лет 8 лет дек 1 1

3. 12 лет 5 лет дек 1 1

4. 8 лет 5 лет дек

5. 12 лет 2 года дек 1 1

б. 12 лет 6 месяцев дек 1

У. 8 лет вв дек 1. 1

' 8. 12 лет вв дек

9. 14 лет вв дек 1 1

10. 14 лет вв дек(кмк) 1(2) 1(1)

11. 8 лет вв кмк 1 1

12. 9 лет вв кмк 4 ■ 4

13. 10 лет вв кмк 3 3

14. 12 лет вв кмк 3 3

15. 12 лет вв кмк 4 4

Прилегание: вв- впервые выявленный диабет де:: - фаза декомпенсации кмк - фаза клинико-иетаболической компенсации

До настоящего времени критерием оценки эндогенной секреции инсулина является определение С-пептида в сыворотке 1фови, который секретируется в зквимолярных количествах с инсулином (Балаболкип К.И.,1989, Теппермен Д*.,1989). При обследовании 21 ребёнка (10-впервые выявленных, 11 - со сроком диабета от 6 месяцев до 10 лет) мы выявили низкие значения С-пептида в декомпенсации и более высокие в клшпсз-метаболической компенсации диабета. Однако у детей со сроком диабета более 5 лет уровень С-пептида в компенсации оставался низким. Эти результаты совпадают с данный других исследователей (дсташкина С.А. ,1988;Щербачева Л.Н.,1989). В этой же группе детей нами получена прямая, высокая, достоверная корреляци- , оиная зависимость между СТА и С-пептидсм (г=+0.742. р<0.0001). Ве-роятчо, по пере развития диабетического процесса сгоскение функции

л

тимуса и деструкция в-клеток происходят параллельно в условиях взаимовлияния. В работе Гуткиной О.Н.(1993) показано, что тактивин, представляющий собой комплекс иммунорегуляторных.пептидов тимуса, является модулятором синтеза эндогенного инсулину. Полученная нами высокая прямая корреляционная связь между СТА, отражающей функциональное состояние тимуса, и С-пептидом, отражающим функцию р-клеток поджелудочной железы, расширяет взгляд на проблему коррекции функции иммунной системы и инсулярного аппарата при инсуликозависимом сахарном диабете. Такая связь свидетельствует о том, что факторы, действующие преимущественно на инсулярный аппарат могут оказывать действие и на тимус, а действующие на тимус могут влиять на инсуяи-носекрецио.

,В этой же группе больных между С-пептидом и дозой экзогенно вводимого инсулина получена высокая обратная корреляционная связь (г=-0.79,р<0.0001). Такая связь подтверждает то положение, что чем лучше восстанавливается эндогенная секреция инсулина, тем меньше доза вводимого инсулина, а также известный факт, что при выраженной деструкции р-клеток и низком С-пептиде потребность в экзогенном инсулине высокая. Между СТА и дозой экзогенного инсулина также получена высокая обратная корреляционная связь Сг»-0.73,р<0.0001). С

учетом этой связи можно считать, что выраженная тшическая недоста-

\

точность с большой вероятностью обуславливает и высокую потребность в инсулине. У детей с длительным течением диабета, низким уровнем СТА и предполагаемой полной деструкцией в-клеток. • как правило, наблюдалась высокая потребность в инсулине. У детей с впервые выявленным диабетом возможность снижения дозы экзогенного инсулина, по-видимому, зависят от степени деструкции е-клетск и ксашенсаторЕых возможностей инсулярного аппарата и тимуса. Это в свсю очередь иэ-

жет быть связано с формой сахарного диабета - семейной или спорадической.

При семейной форме диабета, при отсутствии явных провоцирующих манифестацию факторов, происходит постепенное снижение СТА и нарас-. такие кнсулш'овой потребности. При коротком периоде манифестации (в течение 1 недели) отмечаются более высокие уровни СТА=3 и низкая начальна? потребность в инсулине (менее 0.6 ед/кг в сутки). При длите юности кичшческой манифестации до начала лечения более 2 месяцев выявляются низкие уровни СТА (1-2) и высокая доза экзогенного инсулина (более 0.6 ед/кг в сутки) '. При наличии провоцирующих манифестации факторов (ОРВИ, психический стресс) или перинатальной энцефалопатии з анамнезе укорачивается длительность клинической манифестации без лечения до появления острого кетоацидоза (не более 1 месяца). По-видимому, при семейной форме диабета имеется длительно

-л

скрыто текущий аутоиммунный процесс,- приводящий 'как к снижению функции тимуса и развитию хронической тимической недостаточности» • так и к постепенной деструкции в-клеток. ОРВИ, психический стресс приводят к развитию острой тимической недостаточности (Арион В.Я. ,1984).усугубляя по-видимому уже имеющуюся хроническую.

При спорадической форме диабета отмечено более "острое" начало, длительность' манифестных симптомов в 952 наблюдении составила не более 1 месяц?, у 80% детей заболевание выявлено в фазе острого !'.етс-;пядоза или локолпенсазри с кетозом и у 552 манифестировало после респирато,."^-зируоной инфекции. Известно, что ряд вирусов обладают тропхигги к тг-гст поджелудочной железы и при недостаточности тчукитета приводят к деструкцйи а-клеток поджелудочной ' железы (Смирнов В.В., 1992)При спорадическом варианте диабета в случае иггхфестации после ОРВИ уже через 2 недели от появления первых

признаков диабета развивается острый кетоацидоз. Возможно, что одним из механизмов развития спорадической формы диабета является ви-русиндуцированннй вариант, когда вирус вызывает как повреждение 8-клеток, так и тимуса. '

При спорадической форме к периоду компенсации заболевания отмечается лучшее восстановление СТА (2.93+0.27 - спорадическая форма, 2.1+0.18 - семейная форма, р<0.03) и более значительное снижение дозы экзогенного инсулина (на 0.44+0.05 ед/кг в'сутки - спорадическая форма, на 0.24+0.07 ед/кг - семейная форма, р<0.04), даже если начальная потребность в инсулине была высокой, что по-видимому связано с наличием резерва восстановления как тимуса, так и инсу-лярного аппарата, фи длительности клинической манифестации до начала лечения более 1.5 месяцев снижение дозы экзогенного инсулина к периоду компенсации заболевания незначительное как при семейной, так и при спорадической формах болезни.-Лучшее восстановление СТА в. этой ситуации происходит при спорадической форме по сравнении с семейной. - '

Дорофеевой Л.Ф. (1989) было показано наличие акцидентальной трансформации тимуса у детей, умерших от перинатальной патологии. В нашей исследовании при анализе групп детей с перинатальной энцефалопатией и без неб в анамнезе оказалось, что к периоду компенсации диабета у детей с перинатальной энцефалопатией в анамнезе повышение СТА происходит на 34+41 и почти на столько же снижается доза экзогенного инсулина 37+33. В группе детей без перинатальной энцефалопатии в анамнезе эти цифры достоверно выше (р<0.01): повышение СТА и снижение дозы экзогенного инсулина происходит на 46+22

♦ . • • г . (

и 46+32 соответственно. Наличие перинатальной патологии в -раннем возрасте возможно проявляется нарушением функции тимуса и его свя-

зей с органами центральной регуляции и эндокринными железами, что может привести к срыву аутотолераятности и развитию аутоиммунного процесса в поджелудочной железе.

Kai: при семейной, так и при спорадической формах болезни имеются общие факторы, влияющие на снижение СТА и повышение дозы экзогенного инсулина: длительность У4анифестных симптомов диабета до установления диагноза и начала инсулкнотерапии. глубина метаболических сдвигов,отражающаяся в Фазе выявления диабета, связь манифестации с респиратсрно-Еирусной инфекцией, перинатальная энцефалопатия в англшезе. Это указывает на сочетанное влияние перечисленных фак- , торов как на функциональное состояние тимуса, так и в-клеток поджелудочной железы при развитии сахарного диабета у детей и еще раз подчеркивает взаимовлияния между тимусом и инсулярным аппаратом поджелудочной железы в диабетическом процессе.

У 25 детей с впервые выявленным сахарным диабетом с низкими уровнями СТА в фазе декомпенсации (1.26+0.11) исследовался липидный - и •фосфолшгадпый спектры сыворотки крови и мембран лгьфоцитов. Выявленные изменения представлены в тайл.З. Нормы липидного состава сыворотки крови и мембран лимфоцитов у здоровых детей получены J Туркиной Т.И. (1991). Наши результаты согласуются с данными, полученными ранее Туркиной Т.И. (1991), однако исследование проводилось нам на ранней стадии заболевания (в среднем на б-е сутки инсулино-тералки у впервые выявленных больных) и свидетельствует о значительной дислшидемии у таких детей. Изменения липидного спектра сыворотки крови носят атерогенкую направленность н обуславливаются по-видимому преимущественно дефицитом эндогенного инсулина. Выявленная нами средняя достоверная корреляционная связь между СТА.и эфирами холестерина сыворотки.(г=-0.41.р<0.04) может говорить об

определенном вкладе функционального состояния тимуса в обмен холестерина. Перераспределение фосфолипидных фракций, имеющих общие предшественники для синтеза (Марри Р.1993), может быть объяснено изменением функции ферментов, что исходно вызвано дефицитом эндо-

N. - - -

генного инсулина и возможно усугубляется дефицитом* СТА.' Высказанное положение подтверждается полученной нами прямой корреляционной связью между СТА и С-пептидом.

Таблица 3

Ашиданй и фосфотшидинВ спектры сыворотки кравн к мембран лмфлпятоа здоров« догей и детей, бодышх сятарнш дхабекш ( г/л - для шхидав сыворотки, X - для фосфолипидов сывороти, жтидов и фосфолипидов иеибран)

Изучаемые параметры сыворотка крови Мембраны лимфоцитов

Здоровые, дети П - 20 Дети с ИЗСД декомпенсация П - 25 Здоровые дети п - 20 Дети с ИЗСД декомпенсация п 1 25

ФЛ СХ нзкк . .лг эх ол ЛФХ ОШ + ФТИ Ф1Х ФЗА СХ/ФЛ 1.5 + 0.06 0.87 + 0.06 0.04 + 0.07 0.84 +.0.13 2.00 + 0.06 5.61 + 0.08 3.7 +0.81 18.9 + 1.38 68.53 + 1.09 8.87 + 1.15 1.39 + 0.03 1.03 + 0.03** 0.48 + 0.01 .1,11 + 0.03* 2.84 + 0.11*** 6.82.Т 0.14*** 6.07 + 0.33** 12.22 + 0.39*** 67.97 + 0.75 13.13 + 0.56*** 36.16 + 1.75 21.22 + 1.78 11.59 + 0.84 6.59 7 1.91 15.74 + 2.11 1.20 + 0.20 16.00 + 1.50 43.60 + 1.80 40.60 + 2.40 0.58 + 0.03 40.11 + 0.47* 38.61 + 0.59*** 5.89 + 0.27*** 5.09 + 0.29 10.63 7 0.49** 2.31 + 0.16*** 20.26 + 0.41** 50.52 + 0.41*** 27.07 + 0.40*** 0.91 + 0.03***

Примечание: звездочками отмечены достоверные изменения' * рсО.ОБ, ** р<0.02, *** р<0.001

Изменения в мембранах лимфоцитов не являются прямым отражением изменений в сыворотке, что по-видимому обуславливается самостоятельностью протекающих в мембране процессов. Обнаруаенниз намн ив-менения лишдных фракций приводят к снижении текучести мембраш лимфоцитов. Известно, что при высоком отнопенни холестерол/фосфов;-пиды прекращаются фазовые переходы в меиЗране (Теппермея Дй. ,1989). Так как на раннем этапе активации лимфоцита происходит переход ФЗА

в 'I-ГХ, что ведёт к-повышению текучести мембраны ¡слетки (Пол У., 1987), то обнаруженное нами повышение ФТХ может быть. компенсатоной реакцией в ответ на повышение СХ. Выявленные нарушения лшщцного и-фосфолипидного спектров мембран могут приводить к ухудшению процессов активации лимфоцита. Таким образом, в фазу декомпенсации сахарного диабета у впервые выявленных больных снижение функциональной активности тимуса сочетается с выраженной дислипидемией'в мембранах лимфоцитов и сыворотке крови.

У 23 детей с впервые выявленным диабетом и низкими уровнями СТА в фазе декомпенсации диабета мы исследовали чувствительность лимфоцитов к препарату тактивин In vitro по реакции Е-розеткообра-зования (рис.2). Как видно из рис.2 у трети болышх отсутствовала реакция на тактивин. У этих детей в анамнезе отмечена перинатальная патология, заболевание выявлено в фазе грубых метаболических нарушений, отмечалась высокая начальная доза инсулина. Повышение E-PGK "активных происходило при' их исходно сниженном уровне, а снижение розеткообразования - при исходно повышенном уровне, что может являться еще одним доказательством модулирующего эффекта тактивина. Повышение процента Е-РОК также происходило при их исходно сниженном уровне, а снижение при исходно нормальном относительном содержании Е-РОК. Нами выявлена прямая корреляционная связь между относительным содержанием Е-РОК и СХ мембраны лимфоцитов (г=+0.54,р<0.007) и обратная зависимость между процентом Е-РОК и НЗНК (г=-0.44,р<0.04), Е-РОК и ЗХ (г=-0.57,р<О.ОС5). Так как от указанных липидных фракций зависит текучесть мембраны лимфоцита, то выявленные намл корреляции могут быть подтверждением тому, что снижение текучести ыекб-- раны лимфоцита приводит к повышению экспрессии Е-рецептора вследствие нарушения его подвижности, и сбрасывания.' Под действие^ такти-

вина, по-видимому происходит нормализация распределения липидных . и фосфолипидных фракций мембраны лимфоцитов, улучшение вследствие этого подвижности Е-рецептора, что сказывается на снижении относительного содержания Е-РОК в груше с его исходно нормальным содержанием.

Рис. 2. Распределение детей, большое сахарнзд диабетом по реакции еэ токЕшка In vitro (Z)

• а - реакция Е-РОК; Ь .-. реакция Е-РОК атшных I - агшушцля розепкообразовашя; II - отсутствие реакции;

. III - спижезие розенкообразоваиия

Между зфирами холестерина сыворотки крови и относительным содержанием Е-РОК активных обнаружена прямая корреляционная зависимость (г»+0.51,р<0.025). Вероятно можно предположить, что зфиры холестерина сыворотки крови играют важную роль в экспрессии и элиминации Е-рецептора на лимфоцитах.

По-видимому, в условиях снижения тимических пептидов и нарушения лшидного и фосфолипидного спектров сыворотки крови и мембран лимфоцитов нарушается экспрессия и элиминация Е-рецептора.' Поэтому метод оценки действия тактика In vitro по реакции Е-розеткообра-зования у детей с сахарным диабетом не может полностью отражать

влияние тактивина в организме больного и не является обязательным для оценки действия препарата In vivo..

Для решения вопроса об эффективности действия тактивина выде-• лено 3 группы из 40 детей с впервые выявленным сахарным диабетом: I группа (20 детей) - компенсация достигалась диетой, инсулинотера-пией и комплексом липотропных препаратов^ I1 группа (10 детей) получала диету,инсулин и тактивин; III группа (10 детей) - диету, инсулин, тактивин и комплекс гиполипидемических препаратов. Все дети получали монокомпонентные препараты человеческого инсулина. Тактивин назначался из расчета 1.75-2 мкг/кг один раз в сутки подкожно 5-инъекций по схеме:1,2,3,6,9 дни. В комплекс липотропных препаратов были включены витамин Bis 25 мг 3 раза в день, лшамид 25 мг 3 раза в день, аевит 1 капсула 2 раза в день. Всем детям проводилось исследование СТА, липидного, фосфолипиднсго спектров сыворотки крови и .мембран лимфоцитов в динамике. Первое исследование.-.на первой.неделе инсулинотерапии, повторное - на первые сутки после проведенного курса тактивина в фазе клинико-метаболической компенсации или в фазе клинико-метаболической компенсации перед выпиской больного из стационара в группе,где тактивин не применялся. У всех детей анали-■ аировалась доза экзогенного инсулина.

Во всех группах происходило достоверное повышение СТА в фазе клинико-метаболической компенсации по сравнению с декомпенсацией (табл.4). Однако в грушах, где применялся тактииш, уровень'СТА в компенсации был достоверно вьше, чем в I груше. На фьне лечения тактквином относительно более высокие уровни СТА (3-5) отмечались у 8VSZ детей, причем; у 20% СТА соответствовала возрастпол сорме, -чего без применения препарата не отмечалось.

Таблица Динамика исиеивииЯ липпдего, фссйолипвдгаго спектров сыворотки крови, СТА,

дозы вкзог0!Ш1го инсулина детей, больных сахарным диаботом, в ходе лечения по разным схемам

Контингент детей Липидный спектр г/л Фосфолипидный Спектр % СТА ПовгХ) Уменьшение дозы вводимого инсулина в ед/кг м. т. в сутки

ФЛ СХ нзжк тг \ ЭХ ■ ОЛ ■ ЛФХ СФМ+ФТИ ФТХ ' ФЭА

I группа: диета, инсулин, липотропные препараты

декомпенсация 1.39+ 0.03" 1.03+ 0.03" 0. 48+ 0.01" 1.11+ 0.03 2.64+ 0.11" 6.62+ 0.14" 6.01 + 0.33" 12.22+ 0.39" 67.37+ 0.75" 13.13+ 0.56" 1.26+0.11 *р<0.001 0.23+0.032

компенсация 1.14+ 0.03~ 0.56+ 0.04" »р<0.01 ~0".'45+ 0.02" 0.99 + 0.05 ~ 2.33+ 0.11" *р<0.01 6.14+ 0.16" *р<0.01 "4.73+ 0.46" *р<0.03 14.15+ 0.94 " *р<0.03 69.32+ 1.11 " 11.72+ 0.73 "

IX группа: диета, инсулин, тактивин

деком- . понсация 1.15+ 0.01" 1.22+ 0.08" 0.49+ 0.02" 1.23+ 0.03" 3.01+ 0.2 ~ 7.01 + 0.29" 0." 171 «р<0.05 6.49+ 0.6 ~ 12.61 + 0.92 ~ 69.55+ 1.08 ~ 11.04+ 0.5 ~ 1.3 +0.15 0.35+0.043 *«р<0.04

компенсация 1.47+ 0.02" "1.05+ 1 0. си~ •р<0.04 0.44+ 0.01" «р<0.01 1.02+' 0.01" *р<0.005 2.42+ 0.13" »р<0.03 4.68+ 0.41" »р<0.01 15.52+ 0.8 ~ «р<0.04 69.'й5+~ 0.84 ~ 10.32+ 0.46 ~ 3.6 +0.22 *р<0.001 »»р<0.005

III группа: диета, инсулин, тактивин, ^ипотропные препараты

декомпенсация 1.33+ 0.05~ газ+ 0.05" 0.82+ 0.03" 0.44+ 0.02" 1.06+ 0.04" 3.03+ 0.14 6.84+ 0.12" 6.-77+ 0.17" 12.77+ 0.27 ~ 65. 67+ 0.48 ~ 14.69+ 0.51 1.1 + 0.1 «р<0.001 »»р<0.001 0. 45+0.077 *«р<0.04

компенсация 0.73+ 0.02" * р<0.001 "0.36+' 0.03" р<0.02 0.66+ 0.02" р<0.01 2. 41+. 0.07* р<0.001 5.85+ 0.09" р<0.001 4.20+ 0.13" р<0.001 47.57+" 0.21 " р<0.001 69. 76+ 0.2 " р<0.001 ¡3.29+ ' 0.29" р<0.001

» сравнение с показателями в декомпенсации по группе; " сравнение с показателями 1 группы

Как видно из табл.4 изменения липидного и фосфолипидного спектров сыворотки крови на фоне лечения в I и II группах сходны. Однако во II группе достоверное снижение фракций холестерина соче-■ тается со снижением уровня триглицеридов и изменением, не выходя за границы нормы концентрации НЗЖК. Bill группе происходит достоверное изменение в сторону -нормы уровня всех фракций, за исключением фракции общих фосфолипидов.Кроме того, на фоне применения тактивина появляются корреляционные связи между СТА и ОЛ (г=-0.5,р<0.02 - во II группе, г=-0.47,р<0.04 - в III группе); СХ (г=-0.46,р<0.04 - во

II группе', г=-0.58,р<0.006 - в III группе);между СХ и дозой экзо-. генного инсулина (г=+0.5,р<0.02 - во II группе. г=+0.47,р<0.04 - в

III группе), что указывает на роль в их появлении именно татаивина, так как в I группе корреляционных связей нет.

В липидном спектре мембран лимфоцитов (табл.5) в I группе имеется положительная динамика в содержании только фракций холестерина. Во II группе" эти изменения более выражены, "а также Достоверно повышается^ уровень ТГ и • нормализуется относительное содержание НЗЖК. Изменения в III группе такие же, как и во II группе. На фоне применения тактивина повышается обратная корреляционная связь между СХ и H3SK (г=-0.4,р<0.028 - в декомпенсации; г=-0.47,р<0.03 - в I группе; г=-0.87,р<0.0001-во II группе; г=-0.81,р<0.0001-з III группе) . Такие результаты могут указывать на снижение окисле нет НЗЖ и уменьпение вследствие этого СХ в связи с дефицитом субстрата для его синтеза, а это в свою очередь может говорить о снижения активности процессов липолиза и усилении липсгскптетических процессоз, что проявляется повышением концентрация ТГ.

Таблица 5

Дкнашиа изменений лишдашго спектра иеыбран лкыфмэжт детей, балввих сахарпни диабетом. в ходе лечения по разнш схеыаы (%)

Контингент детей «Л СХ НЗЕК ТГ ЭХ

1 группа: диета, инсулин н липстропные препараты

декомпенсация 39.91 + 1.29 31.55 + 2.05 6.32 + 0.81 7.43 + 0.91 14.62 + 1.31

компенсация 38.40 + 0.57 26.29 + 0.66 *р<0.03 7.19 + 0.64 8.43 + 0.95 15.20 + 1.22 *р<0.02

II группа: диета, инсулин и тактивин

декомпенсация 39.30 + 0.36 39.73 + 0.15 6.17 + 0.34 5.02 + 0.35 8.88 + 0.37

компенсация 38.81 + 0.43 13 + 1.39 *р<0.001 10.59 + 0.54 *р<0.001 6.63 + 0.37 *р<0.01 15.27 + 0.43 *р<0.001

III группа: диета, инсулин, липотропные препарата, тактивин

декомпенсация 41.12 + 0.39 39.14 + 0.62 5.64 + 0.26 4.21; + 0.26 10.04 + 0.45

компенсация 41.01 + 0.42 2Й.35 + 1.30 *р<С.001 9.09 + С. 68 *р<0.001 6.27 + 0.51 *р<0.005 15.24 + 0.98 *р<0.04

Примечание: звездочками охмечеьы достоверные изменения

На фоне применения тгктквина в фосфолишщном спектре мембран лимфоцитов (табл. 6) происходит достоверное изменение в сторону нормы всех фракций, что вероятно сказывается на нормализации процесса активации лимфоцита.

В I группе имеется только достоверная средняя прямая связь между СТА и ЭХ (г=+0.46,р<0.03). Во II группе, на фоне применения тактивина появляются высшие корреляционные зависимости изяду СТА и ЭХ (г=+0.79,р<0.005) ;СХ (г—0.85.р<0.0001);НШК (г=+0.77,р<0.0001); ОЙМТИ (г--0.79,р<0.0СЮ1); «ИХ (г—0.74,р<0.0001); . ФЭА (г=+0.83,р<0.0001). Кроме того, на фоне лечения тактивином появляются отсутствующие без его применения связи ыедду дозой экзогенного

инсулина и СХ (г+0.61,р<0.005), НЗЖК (г=-0.69,р<0.СЮ09),ОХМ+ФТИ (г=+0.5,р<0.02), ФТХ (г=+0.56,р<0.01), <ЮА (г=-0.59.р<0.006).

. Таблица 6

Дгшамкпа фосфогатиднаго спектра цеыбран лкм^ацотаз детей, богыпгх сахарным диабетом, в годе .лечения по ранши схеиаи (2)

Контингент детей Ж оатти ФТХ ФЭА

I группа: диета, инсулин и липотропные препараты '

декомпенсация 2.45 £ 0.28 19.84 ± 0 .40 51.15 + 0.46 26.93 . + 0.27

компенсация 1.65 + 0.13 * р<0.02 '17.77 + 0.94 45.55 + 1.13 * р<0.001 ! 34.99 + 1.57 л р<0.001

II группа: диета, инсулин и тактивин

декомпенсация 2.16 + 0.17 20.54 + 0.51 49.89 + 0.63 27.19 + 0.74

компенсация 1.66 + 0.16 * р<0.05 16.67 + 0.31 * р<0.001 44.70 + 0.31 * р<0:001 37.43 + 0.59 *~р<0.001

Примечание: звёздочками отмечены достоверные изменения

Чем больше концентрация в мембране ненасыщенных лирных кислот, тем выше текучесть мембраны и чувствительность инсулинового рецептора к инсулину (Марри Р., 1993). Ненасыщенные злтрные :ислоты находятся во франции НЗЖ. Появление высокой обратной корреляционной связи между уровнем НЗЗК и дозой экзогенного инсулина на фене применения тачтивпна позволяет думать о тем, что повышение чувствительности инсулинового рецептора к инсулину приводит к снижению потребности в экзогенном 1шсулине. Достоверное повыпеппе сниженного в декомпенсации уровня Н52К происходит только ка С-:пэ применения д'активина. Все это позволяет нач предполагать, что Тгаггншта улучает функция инсулинового рецептора.

Таким образом, выявлено более выраженное положительное влияние

схемы с применением тактивина на содержание липидных и фосфо^ипид-ных фракции мембран лимфоцитов.

На фоне применения тактивина происходит не просто изменение липидных и фосфолипидных фракций сыворотки крови и мембран лимфоцитов, чво. приближение всех показателей к норме, что может быть еще одним подтверждением модулирующего влияния тактивина. На фоне применения тактивина нормализация липидных и фосфолипидных фракций сопряжена'с уровнем СТА, то есть с функциональным состоянием тимуса. Возможно, что при применении тактивина восстанавливаются нарушенные связи между тимусом и инсулярным аппаратом поджелудочной железы, что проявляется в более выраженном улучшении липидного обмена. Появление корреляционных связей между СТА и липидными и фосфо-дипидными фракциями сыворотки крови и мембран лимфоцитов, и между этими фракциями и дозой экзогенного инсулина возможно является механизмом реализации обратной связи между СТА и потребностью в иноу-< ^лине.

В группах, где применялся тактивин, достоверно более выратенно по сравнению с I группой (р<0.04) происходило снижение дозы экзогенного инсулша в процессе лечения (табл.4), что подтверждает связь функционального состояния тимуса с потребностью в экзогенном инсулине.

Лучший эффект от применения тактивина получен у детей со спорадической формой диабета по сравнению с семейной. 92.9% детей со спорадической формой имели в компенсации более высокие уровни СТА (выше 3) и низкую потребность в инсулине (менее 0.6 ед/'кг в сутки), а с семейной формой - 45.42. Без применения тактивина эти цифры составили 60% и 202 соответственно, ото указывает на отличия в характере диабетического процесса при разных формах заболевания и

Ь

\

подтверждает наше предположение об отличии в резервных возможностях восстановления тимуса при семейной и спорадической формах диабета.

ВЫВОДЫ .....

1. У всех обследованных детей с разными сроками длительности ИЗСД выявлена хроническая тимическая недостаточность по уровню ти-мической активности сыворотки крови (СТА). Более низкие уровни СТА отмечены в фазу декомпенсации и более высокие, но не- достигающие нормальных значений - 'в фазу компенсации,' причем повышение СТА в компенсации при малых сроках заболевания значительнее, чем при больших.

2. Тимикоподобная активность мочи отражает функциональное состояние тимуса, что подтверждено совпадением показателей СТА и тиш-коподобной активности мочи.

3. Получена прямая высокая корреляционная зависимость между показателями. СТА и С-пептида, что выявляет связь фуищионального состояния тимуса и в-клеток поджелудочной железы.

4. Обнаружена высокая обратная корреляционная зависимость между СТА и дозой экзогенного инсулина в комплексном лечении ИЗСД у детей. СТА остается значительно сниженной при высокой потребности в инсулине у детей впервые заболевших ИЗСД и имевпях длительный период манифестации болезни до установления диагноза и начала лечения.

5. Восстановление СТА и снижение потребности з инсулине менее значительно и более медленно наблюдается у детей, имевших .перинатальную патологию в анамнезе.

6. Более низкие показатели СТА выявлены в фазу компенсации у детей с семейной формой сахсрнсго диабета. При спорадической форме заболевания отмечается лучзее восстановление СТА и более значительное снижение потребности в инсулине при достижении компенсации

ИЗД.

7. У детей с впервые выявленным ИЗСД низкая функциональная активность тимуса сочетается с выраженной дислшшдешей в сыворотке и мембранах лмфзцитов. В то же время изменения липидного спектра мембран лимфоцитов не аналогичны таковыы в снворотке крови.

8. Лечение детей с ИЗСД в комплеете с тактивином способствовало более выраженному снижению дозы инсулина, достижению достоверно более высокого уровня СТА и более выраженного положительног о влияния на состояние лшшдкых и фосфолиждных фракций мембран лимфоцитов, чем терапия без применения тактивина. Лучший эффект применения тактивина отмечен у детей со спорадической формой заболевания.

9. При использовании тактивина в комплексном лечении ИЗСД у детей выявлены высокие корреляционные связи между СТА и лшшдными и фосфолшищными фракциями мембран лимфоцитов, то есть при применении тактивина восстановление этих фракций сопряжено с функциональным состоянием тимуса.

10. Применение тактивина в комплексном лечении детей с ИЗСД -по • влиянию на липидный спектр сыворотки сходно с таковым при использовании гиполипадемических препаратов. НгтиучЕпй эффект получен при одновременном использовании в лечений дизты, инсулина, гидолшиде-мических препаратов и тактивина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШШЩЯИ

1. У детей с ИЗСД рекомендуется исследование СТА для оценки функционального состояния тимуса' с целью прогноза течения заболевания к выбора группы больных, нуждающихся в имыунокоррекции.

2. При .сниленньк показателях СТА таетизин применяется в дозе 1.75-2 мкг/кг массы тела в сутки курсом 5 подкожных инъекций в течение 9 дней по схеме:1,2,3,6,9 дни. При остающемся снижении СТА

рекомендуются повторные курсы лечения.

3. При нерезко выраженных изменениях в спектре липвдов сыворотки крови вогмозгно назначение тактивина в комбинации с диетой и инсулином без назначения комплекса гиполипидемических препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инсулиновая потребность при первой манифестации и декомпенсации сахарного диабета (соавт.Мартынова М.И..Сапедкина Л.В. ,Пилю-тикВ.Ф.. Терентьева Е.А.) //Педиатрия N 11, 1989, стр.14-16.

2. Функциональное состояние тимуса при сахарном диабете у детей (соавт. Арион В.Я., Мартынова Ы.И., Смирисв В.В., Пихютик В.Ф.)//В гаг.:Тез.докладов I съезда иммунологов России.Новосибирск, 1992, стр. 143.

3. Сывороточная тимическая активность у детей, больных инсули-нозависиыым сахарным диабетом (соавт. Мартынова М.И., Арион В.Я., Смирнов В.В., Пилютик В.Ф.)//Педиатрия N 3,- 1994, стр.20-22.

4." Иммунологичёски активные субст'анщш в моче человека. (Ноеый-метод определения тимической недостаточности), (соавт.Москвина С.Н., Арион В.Я., Зимина IÍ.B. «Продеус О.В. )//В кн.:Тез.докладов международной конференции "Педиатрическая аллергология и клиническая имму-нология".Москва,1994,стр.94-S5.

5. Noninvasive method for Immunodeficiency state determination, (соавт.Москвина С.Н.. Зимина II.B. )//В International jornal of immmoreabllltatlon. Harter 1 - Sappl., 1994, p.245.

6. Способ выявления иммунодефзщитЕого ссстояшш шекопитаюдих, в том числе и у человека.(соавт.Мосгаипа С.Н., Арион В.Я.) Имеется положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке N 94013339/14 с приоритетом от 18.04.94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

д - декомпенсация без кетоза

дк - декомпенсация с кетозом

дка - декомпенсация с кетоацидозом

Е-РОК - Е-розеткообразующие клетки

ИЗСД - инсудинозависимый сахарный диабет

кмк - клинико-метаболическая компенсация

.ЛЕС - лизофосфатидилхолин

НЗЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ОЛ - общие липиды

СТА - сывороточная тиыическая активность

СШ+ФТИ - сфингомиелин с фосфатидилхсодшом

СХ - сзободный холестерин

ТГ - триглщервды

ФЛ - фосфсштиды

ФТХ - ^осфатвдилхолин ФЭА • - фосфатидилзтанадамин - •

ЭХ - эфиры холестерина