Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:"Светлоклеточная аденокарцинома яичников (диагностика, лечение, факторы прогноза).

Рак яичников является одним из наиболее распространенных и неблагоприятно текущих опухолевых заболеваний у женщин, лидирующий по числу смертных случаев среди новообразований женских половых органов.

Злокачественные опухоли яичников составляют около 35% в структуре онкологической заболеваемости женщин и стабильно занимают 3-е место после рака тела и шейки матки. Эпидемиологические исследования показывают, что за последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости женщин злокачественными опухолями яичников. В 1996г. зафиксировано 9,8 случая рака яичников на 100000 женского населения. Смертность от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте (3, 6).

Как известно, рак яичников характеризуется бессимптомным течением, в связи с чем его ранняя диагностика крайне затруднена. Так, в 75 до 80% случаев рак яичников диагностируется на III-IV стадиях болезни (3).

Среди злокачественных эпителиальных опухолей яичников главенствующая роль принадлежит серозному раку. Одним из гистологических типов эпителиальных опухолей является светлоклеточная аденокарцинома яичников. Светлоклеточная аденокарцинома (синонимы: «мезонефрома», мезонефроиднй, мезонефральный, мезонефрогенный рак) — достаточно редкая опухоль, составляющая не более 3% всех эпителиальных новообразований яичников (Короленкова Л.И., 1982) (4). Известно, что светлоклеточная аденокарцинома яичников — высоко злокачественная опухоль, имеющая худший, чем серозная цистаденокарцинома той же локализации, прогноз.

До настоящего времени злокачественные светлоклеточные опухоли яичников остаются одной из самых малоизученных морфологических форм рака яичников, в связи с крайне низкой частотой встречаемости этой патологии. По данным литературы в различных клиниках анализ светлоклеточной аденокарциномы яичников основывается на малом количестве наблюдений, что не позволяет полноценно определить особенности клинического течения заболевания, его диагностики, результатов терапии и факторов прогноза. Большинство публикаций носят описательный характер наблюдений, основанных на единичных случаев заболевания, а порой основываются на анализе литературных источников за многие годы.

До конца не изучены морфологические параметры светлоклеточной аденокарциномы яичников, которые в той или иной степени могут оказать влияние на методы лечения и исход заболевания.

По литературным данным (О.К, Хмельницкий, 1994), частота смешанных эпителиальных опухолей яичников составляет около 10% всех эпителиальных опухолей яичников, по другим данным (А.Е. Колосов, JI.H. Мкртчян, 1986) смешанные опухоли эпителиального происхождения встречаются очень редко и еще реже диагностируются. Среди них преобладают двухкомпонентные формы и значительно реже определяются трехкомпонентные формы опухоли. Подавляющее большинство смешанных эпителиальных опухолей имеют сочетание серозных и муцинозных эпителиальных структур, значительно реже — серозных и эндометриоидных, еще реже другие варианты в виде сочетания серозных, муцинозных или эндометриоидных структур со светлоклеточным эпителиальным компонентом. Все вышесказанное говорит о том, что смешанные эпителиальные опухоли яичников представляют собой наименее изученные новообразования яичников и их исследования необходимы для выработки правильной тактики лечения.

Неудовлетворительными остаются и результаты лечения злокачественных светлоклеточных новообразований яичников. Это объясняется низкой чувствительностью данных новообразований к химиотерапии, в том числе с применением препаратов платины. Несмотря на поиск новых схем терапии светлоклеточных новообразований, ведущим методом лечения этих опухолей по-прежнему остается хирургический, основной целью которого является удаление или максимальное уменьшение массы опухолевый ткани. Выявление основных прогностических факторов будет способствовать выбору адекватных методов терапии и улучшению отдаленных результатов лечения этой патологии. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является выявление клинических и морфологических особенностей светлоклеточного рака яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников с обязательным наличием светлоклеточного компонента, разработка оптимальных подходов к диагностике, лечению и прогнозу течения болезни у пациентов данной категории.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1. Сравнительное изучение особенностей клинического течения светлоклеточной аденокарциномы яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников с обязательным наличием светлоклеточного компонента

2. Сравнительное изучение морфологических особенностей светлоклеточной аденокарциномы яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников с обязательным наличием светлоклеточного компонента

3. Определить значение хирургического и комбинированных методов лечения светлоклеточных новообразований яичников в сопоставлении с ближайшими и отдаленными результатами терапии

4. На основании одно- и многофакторного анализа выявить факторы прогноза светлоклеточной аденокарциномы яичников и смешанных злокачественных опухолей яичников с обязательным наличием светлоклеточного компонента

5. На основании клинико-морфологического анализа дать практические рекомендации диагностики, лечения и наблюдения за больными светлоклеточной аденокарциномы яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на большом клиническом материале представлены результаты изучения клинико-морфологических особенностей и факторов прогноза светлоклеточного рака яичников и смешанных злокачественных новообразований яичников с обязательным светлоклеточным компонентом.

На основании сравнительного анализа чистых и смешанных форм светлоклеточных новообразований яичников установлены их морфологические признаки и особенности клинического течения заболевания.

Выявлены факторы прогноза злокачественных светлоклеточных новообразований яичников: стадия заболевания, объём оперативного вмешательства, степень дифференцировки опухоли и степень клеточной анаплазии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты, основанные на анализе клинико-морфологических характеристик светлоклеточных аденокарцином яичников и смешанных злокачественных новообразований яичников со светлоклеточным компонентом, позволяют сделать ряд научно-практических рекомендаций для практического здравоохранения.

В результате проведенных исследований определены основные факторы, влияющие на прогноз клинического течения светлоклеточных новообразований яичников.

Использование в практической онкологии полученных нами данных позволит улучшить методы и отдаленные результаты лечения этой категории больных

ВЫВОДЫ

1. Смешанные формы светлоклеточных злокачественных новообразований яичников имеют более благоприятное клиническое течение, чем чистые формы светлоклеточных аденокарцином яичников. Так, 5-летняя выживаемость больных светлоклеточным раком яичников составляет 22,7%, а в группе пациенток со смешанными злокачественными светлоклеточными новообразованиями — 43,9%.

2. Для злокачественных светлоклеточных опухолей яичников характерно наличие сопутствующего эндометриоза (30,9% в I группе и 36% — во II группе), что превышает частоту встречаемости этой патологии при других гистологических типах злокачественных новообразований яичников. Выживаемость больных при наличии сопутствующего эндометриоза ниже, чем при его отсутствии. При наличии очагов эндометриоза медиана выживаемости у больных светлоюгеточной* аденокарциномой составляет 15,6 месяцев, а больных смешанными формами новообразований яичников — 19 месяцев. При отсутствии сопутствующего эндометриоза медиана выживаемости больных I группы составляет 19 месяцев, а II группы — 67,6 месяцев.

3. Важным прогностическим фактором является стадия болезни. Показатель 5-летней выживаемости больных I и II стадиями заболевания составляет 50,7% больных светлоклеточным раком яичников и 76,8% — больных смешанными новообразованиями. Показатель 5-летней выживаемости при III и IV стадиях составляет 22,9% и 9,1% соответственно.

4. Показатель выживаемости больных ухудшается при III степени дифференцировки опухоли. Медиана выживаемости больных в I группе при III степени дифференцировки опухоли в 3 раза ниже, чем во II группе (10,2 месяца против 31,4 месяцев).

5. Степень клеточной анаплазии оказывает влияние на выживаемость больных. Среди больных чистыми формами светлоклеточной аденокарциномы медиана выживаемости при I степени клеточной анаплазии составляет 29,3 месяца, а при II степени клеточной анаплазии — 21,8 месяцев. Аналогичные показатели среди больных II группы составляют 19 и 10,5 месяцев соответственно.

6. В 24% смешанных злокачественных эпителиальных опухолей яичников были обнаружены очаги пограничной и злокачественной светлоклеточной опухоли, что свидетельствует о происхождении светлоклеточной аденокарциномы из очагов светлоклеточной аденофибромы.

7. Проведение радикального хирургического вмешательства существенно улучшает выживаемость больных злокачественными светлоклеточными новообразованиями. При проведении радикального хирургического лечения медиана выживаемости составляет 41,4 месяца у больных чистыми формами светлоклеточного рака яичника и 72 месяца — больных смешанными злокачественными новообразованиями яичников. В случае выполнения нерадикального лечения медиана выживаемости составляет 7,9 месяцев у больных светлоклеточным раком яичников и 21,5 месяцев — у больных смешанными злокачественными новообразованиями яичников.

8. На фоне проведения лучевой терапии рецидивов как светлоклеточной аденокарциномой яичников, так и смешанных злокачественных опухолей яичников наблюдается частичный эффект — у 62,5% и 75% больных соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами проанализированы клинико-морфологические характеристики и 'течение болезни 96 пациенток со злокачественными светлоклеточными опухолями яичников, в возрасте от 21 до 75 лет.

Для выявления особенностей клинического течения болезни и морфологических характеристик светлоклеточных опухолей яичников после пересмотра гистологических препаратов согласно классификации ВОЗ 1999 года все больные были разделены на две группы: первую группу составили 71 больная, страдающие светлоклеточной аденокарциномой яичников и во вторую группу включены 25 пациенток со смешанной злокачественной опухолью яичников с обязательным наличием в них светлоклеточного компонента.

Средний возраст больных в первой группе составил 52,8+1,2 года, во второй группе - 54,4+1,8 года, что не противоречит данным мировой литературы.

При анализе возрастного состава больных светлоклеточным раком яичников и смешанными формами злокачественных опухолей яичников оказалось, что наиболее часто эти заболевания встречаются в возрасте 50-60 лет (данные, полученные в I группе, достоверны: р<0,005).

Одним из наиболее важных факторов прогноза является стадия заболевания. Согласно данным мировой литературы, светлоклеточные опухоли яичников преимущественно диагностируются на ранних стадиях болезни - в 59-66% случаев. Однако в нашем исследовании большинство злокачественных светлоклеточных новообразований яичников были представлены III и IV стадиями согласно классификации FIGO - в 69,9% наблюдениях в I группе и в 68% наблюдений во II группе.

Анализ распределения больных в зависимости от возраста наступления менархе показал, что среди больных чистыми формами светлоклеточного рака яичников преобладали пациентки, у которых возраст наступления менархе составил 11-14 лет (66,2%). Однако не было выявлено принципиальных отличий в возрасте наступления менархе среди больных смешанными злокачественными новообразованиями яичников.

При оценке половой функции следует отметить, что только 3 (4,2%) пациентки в группе светлоклеточного рака яичников и 2 (8%) - в группе смешанных опухолей были virgo.

На момент диагностирования заболевания большинство больных в обеих группах находились в менопаузе - 44 (61,9%) пациентки в I группе и 16 (64%) - во II группе.

Нарушение менструальной функции встречались достоверно чаще у больных смешанными формами рака яичников, чем среди больных светлоклеточным раком (20% и 2,8%, соответственно).

При оценке генеративной функции больных светлоклеточными и смешанными опухолями яичников оказалось, что у больных как I, так и II группы чаще всего наблюдалось 2-4 беременности. Так, количество больных, у которых в анамнезе было 2-4 беременности, составило 42,3% в I группе и 52% — во II группе.

Первичное и вторичное бесплодие встречалось с одинаковой частотой как среди больных светлоклеточным раком яичников, так и в группе смешанных опухолей (26,8% и 20% соответственно). Первичное бесплодие наблюдалось у 19 (26,8%) пациенток в I группе и у 5 (20%) — во II группе. Вторичное бесплодие было выявлено у 18 (25,4%) больных чистыми формами светлоклеточной аденокарциномы яичников и у 5 (20%) больных смешанными формами рака яичников.

Предполагается, что эндометриоз играет важную роль в патогенезе злокачественных светлоклеточных новообразований яичников.

В нашем исследовании эндометриоз у больных чистыми формами светлоклеточного рака яичников диагностирован также часто, как и при смешанных опухолях (30,9% и 36% соответственно), что превышает частоту встречаемости этой патологии при других гистологических типах злокачественных новообразований яичников.

Воспаление придатков матки встречалось с одинаковой частотой как в 1-ой, так и во П-ой группе - 52,1% и 48% соответственно.

Однако дисфункция яичников чаще сопутствовала смешанным опухолям яичников со светлоклеточным компонентом. Так, это заболевание было диагностировано у 20 (28,2%) больных в I группе и у 12 (48%) - во II группе.

Интересным представляется тот факт, что при смешанных злокачественных опухолях яичников у 36 % пациенток были выявлены патологические процессы в эндометрии, в то время как при светлоклеточном раке яичников этот показатель составил 16,9%.

Аналогичные данные были нами получены при анализе частоты обнаружения миомы матки: 16 (22,5%) пациенток - в I группе и 13 (52%) — во II группе.

Заболевания молочной железы также чаще встречались в-группе, смешанных опухолей - у 9 (36%) пациенток против 7 (9,9%) больных чистыми формами светлоклеточной аденокарциномы яичников.

Гормональные препараты по поводу различных заболеваний принимали 6 (8,5%) больных в I группе и 4 (16%) - во II группе.

Заболевания щитовидной железы в 4 раза чаще встречались в анамнезе больных смешанными опухолями яичников. Так, заболевания щитовидной железы наблюдались у 3 (4,2%) больных в I группе и у 4 (16%) пациенток во II группе.

Хирургические вмешательства по поводу указанных гинекологических заболеваний до лечения в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН были выполнены 21 (29,6%) пациентке в I группе и 8 (32%) больным во II группе.

Чаще всего больным проводилась электрокоагуляция шейки матки — в 13 (18,3%) случаев в I группе и в 6 (24%) случаев - во II группе.

При оценке распространенности опухолевого процесса преимущественно диагностировались регионарные метастазы. Так, регионарные метастазы были выявлены у 36 (50,7%) больных в I группе и у 15 (60%)-во II группе.

При проведении оперативного лечения было выявлено, что как в I, так и во II группе опухолевый процесс чаще распространялся на оба яичника (56,3% больных в I группе и 72% - во II группе соответственно).

Двухсторонний плеврит вообще не встречался у больных смешанными злокачественными опухолями яичников. Однако односторонний плеврит был выявлен у 16% больных, имеющих этот диагноз. У больных светлоклеточным раком яичников односторонний и двухсторонний плевриты встречались с одинаковой частотой - в 4,2% случаях.

Асцит был диагностирован у 63,3% больных в I группе. Из них геморрагический асцит был выявлен у 8,8% пациенток и серозный асцит — у 91,4% больных. Во II группе асцит наблюдался у 80% пациенток: у 24% больных - геморрагический асцит и у 76% - серозный асцит.

Сочетание асцита и плеврита встречалось в 10 (1,04%) случаях заболевания из 96. Так, односторонний плеврит и серозный асцит в I группе — у 3 (30%), во II группе 2 (20%) пациенток. Двухсторонний плеврит и серозный асцит выявлен только во II группе больных -3 (30%). Односторонний плеврит и геморрагический асцит также определялся в группе пациентов страдающих смешанной злокачественной эпитетелиальной опухолью яичников - 2 (20%).

В нашем исследовании также было проведено изучение морфологических характеристик чистых и смешанных форм злокачественных новообразований яичников. При пересмотре гистологических препаратов согласно классификации опухолей яичников (ВОЗ, 2003) мы обнаружили, что все чистые формы злокачественных светлоклеточных новообразований яичников в нашем исследовании были представлены аденокарциномой (100%). Этот же гистологический тип опухоли преобладал и среди смешанных новообразований яичников (36%).

В светлоклеточных карциномах достоверно чаще обнаруживались только светлые клетки - в 35 (49,3%) случаях (р<0,05). Однако в смешанных опухолях чаще наблюдалось сочетание светлых и гвоздиковых клеток - в 8 (32%) случаях.

Сочетание железистых и сосочковых структур, образуемых опухолевыми клетками, достоверно чаще встречалось в смешанных злокачественных опухолей яичников. Однако в чистых светлоклеточных новообразованиях наблюдалось большее разнообразие гистологических структур. Так, для этих опухолей было более характерно сочетание солидных, железистых, сосочковых и кистозных структур (23,9%).

При анализе распределения больных в зависимости от степени атипии клеток оказалось, что как среди больных чистыми формами светлоклеточного рака, так и среди пациенток со смешанными формами злокачественных новообразований яичников преобладали клетки с умеренной степенью атипии - 37 (52,1%) и 11 (44%) больных соответственно.

Умеренная степень злокачественности опухоли наблюдалась в 37 (52,1%) новообразованиях в I группе и в 11 (44%) - во II группе.

Умеренная степень дифференцировки опухоли встречалась более, чем в половине исследуемых нами новообразований. Так, умеренная степень дифференцировки наблюдалась в 41 (57,8%) случае в I группе и в 13 (52%) случаях — II группе.

Для чистых светлоклеточных опухолей было более характерно наличие от 3 до 6 митозов в поле зрения - в 27 (38,2%) новообразованиях. Однако в смешанных злокачественных новообразованиях преимущественно наблюдалось до 3 митозов в поле зрения.

При анализе распределения больных в зависимости от наличия очагов некроза в опухоли оказалось, что в большинстве новообразований I группы нами были выявлены очаги некроза (47 (66,2%) опухолей). Для опухолей II группы присутствие очагов некроза оказалось менее характерным. Так, во II группе только в 10 (40%) случаях были выявлены очаги некроза

При микроскопическом исследовании удаленных опухолей оказалось, что как чистые формы светлоклеточных аденокарцином, так и смешанные злокачественные опухоли яичников со светлоклеточным компонентом характеризовались преимущественно инвазивным ростом - у 54 (76,1%) и 16 (64%) больных соответственно.

Необходимо отметить, что в I группе в половине случаев микроскопически выявлялся сопутствующий эндометриоз (50,7% случаев). При этом у 12 (17%) больных опухоль развилась из эндометриодной кисты и у 10 (14,1%) пациенток заболевание сопровождалось сопуствующим аденомиозом.

Во II группе эндометриоз был диагностирован у 8 (32%) пациенток, у 6 (24%) из которых наблюдался сопутствующий аденомиоз (таб. 10).

При гистологическом исследовании метастазы были диагностированы у 36 (50,7%) больных в I группе и у 13 (48%) пациенток - во II группе.

У больных обеих групп метастазы преимущественно были выявлены в большом сальнике - в 18 (25,3%) случаев и в 6 (24%) случаях соответственно. В других случаях наблюдалось сочетание метастазов различных локализаций.

Опухолевый маркер СА-125 определялся у 61,9% больных в I группе и у 80% пациенток - во II группе.

У больных злокачественными светлоклеточными новообразованиями яичников чаще всего наблюдалось повышение СА-125 более 200 МЕ/мл: 43,2% больных в I группе и 50% пациенток - во II группе.

При анализе лечения, проведенного в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН оказалось, что подавляющему числу больных была выполнена операция с последующей химиотерапией: 53 (76,4%) пациенток в I группе и 21 (84%) больных - во II группе.

Предоперационная ПХТ проводилась 16 (22,5%) больным в I группе и 4 (16%) - во II группе.

У больных светлоклеточным раком яичников чаще всего использовались схемы ПХТ, не включающие препараты платины (18,3%). Однако во II группе с одинаковой частотой использовались схемы ПХТ как с препаратами платины, так и без них (8%).

Как правило, на фоне проведения предоперационной ПХТ наблюдался частичный эффект (8,5% случаев в I группе и 8% - во II группе) и стабилизация процесса (8,5% случаев в I группе и 8% - во II группе).

Оперативное лечение в условиях ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН было проведено 70 (98,6%) больным светлоклеточным раком и всем пациенткам с диагнозом смешанных злокачественных опухолей яичников.

Оценивая объём хирургического вмешательства, проведенного в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН можно сделать вывод, что больным I группы преимущественно выполнялась экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника (35,2%) и надвлагалищная ампутация матки с придатками-и резекция большого сальника (36,6%).

Во II группе прослеживается та же тенденция. Экстирпация-матки с придатками и резекция большого сальника была выполнена в 9 (36%) случаях, а надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника была проведена 11 (44%) больным.

Хирургическое вмешательство носило преимущественно нерадикальный характер - у 26 (36,6%) больных в I группе и у 13 (52%) — во II группе.

В большинстве случаев опухоль имела кистозно-солидное строение. Такая тенденция наблюдалась в обеих группах: 40 (56,3%) пациенток в I - группе и 13 (52%) - во II группе. При этом обнаруженные опухоли, как правило, имели разрастания по поверхности капсулы: 45 (63,4%) светлоклеточных опухолей яичников и 18 (72%) смешанных злокачественных опухолей яичников со светлоклеточным компонентом.

Если опухоль распространялась на левый яичник, то ее размер у больных смешанными злокачественными опухолями яичников составлял 510 см. Однако среди больных светлоклеточным раком яичников с одинаковой частотой встречались как опухоли размером 5-10 см, так и 11-20 см - в 6 (8,5%) случаях.

В случаях, когда опухоль распространялась на правый яичник, её размер у больных светлоклеточным раком чаще составлял 5-10 см (6 (8,5%) больных и 11-20 см (7 (9,9%) пациенток).

При удалении опухоли разрыв её капсулы произошел в 39 (54,9%) случаях в I группе и в 17 (68%) случаях - во II группе.

Остаточная опухоль во время оперативного лечения была оставлена у 52 (73,2%) больных в I группе и у 20 (80%) больных - во II группе. Как правило, остаточная опухоль была размером до 2 см.

Больным 1-ой группы чаще всего проводилась послеоперационная ПХТ без использования препаратов платины - у 61,9% пациенток. Однако во II группе равное количество больных получало ПХТ с препаратами платины и без них - по 10 (40%) пациенток в каждой подгруппе.

В I группе в большинстве случаев на проводимую ПХТ наблюдался частичный эффект (33,8%). Однако во II группе с той же частотой отмечалась стабилизация процесса (32%).

В I группе на фоне проведения ПХТ осложнения наблюдались в 3 (4,3%) случаях. К ним относились лейкопения, тошнота, рвота, тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии, инфаркт миокарда, почечно-печёночная и почечная недостаточность. Во II группе только у 1 (4%) пациентки наблюдалась почечная недостаточность.

Химиорезистентность злокачественных светлоклеточных опухолей диктует поиск новых методов лечения. Мы обнаружили, что при проведении таким больным лучевой терапии, частичный эффект наблюдается более, чем в половине случаев.

Анализ общей выживаемости показал, что у больных смешанными злокачественными опухолями яичников 5-летняя выживаемость была в 2 раза выше. Так, 5-летняя выживаемость в I группе составила 22,7%, а во II группе -43,9%.

При анализе выживаемости больных в зависимости от стадии оказалось, что у пациенток со смешанными опухолями яичников наблюдалась лучшая выживаемость, чем у больных чистыми формами светлоклеточной аденокарциномы яичников. Так, 5-летняя выживаемость больных I и II стадиями заболевания составила 50,7% у больных светлоклеточным раком яичников и 76,8% - у больных смешанными новообразованиями. Показатель 5-летней выживаемости при III и IV стадиях у больных II группы был более, чем в 2 раза выше, чем у больных I группы: 22,9% и 9,1%) соответственно.

Мы обнаружили, что выживаемость больных при наличии сопутствующего эндометриоза была ниже, чем при его отсутствии. При этом медиана выживаемости пациенток, больных смешанными '.формами, злокачественных опухолей яичников при отсутствии эндометриоза была в 3,6 раза выше, чем у больных чистыми формами светлоклеточнош рака яичников. При наличии очагов эндометриоза медиана выживаемости у больных светлоклеточной аденокарциномой составила 15,6 месяцев, а больных смешанными формами новообразований яичников - 19 месяцев. При отсутствии сопутствующего эндометриоза медиана выживаемости больных I группы составила 19 месяцев, а II группы - 67,6 месяцев.

Характер выполненной операции коррелировал с показателями выживаемости больных. В тех случаях, когда больным выполнялось радикальное хирургическое лечение, медиана выживаемости была в 5 раз выше в I группе и в 3 раза выше во II группе, чем при проведении нерадикального лечения. При проведении радикального хирургического лечения медиана выживаемости составила 41,4 месяца в I группе и 72 месяца

- во II группе. В случае выполнения нерадикального лечения медиана выживаемости была 7,9 месяцев в I группе и 21,5 месяцев - во II группе

При исследовании выживаемости больных в зависимости от размера остаточной опухоли после хирургического вмешательства оказалось, что присутствие остаточной опухоли более 2 см резко ухудшает выживаемость больных светлоклеточными новообразованиями яичников - в 2,7 раза при наличии чистых форм светлоклеточного рака и в 1,8 раза - при смешанных злокачественных опухолях яичников.

В случаях остаточной опухоли до 2 см медиана выживаемости в I группе составила 21,1 месяц, а во II группе - 35,9%. Наличие остаточной опухоли более 2 см ухудшала медиану выживаемости больных до 7,9 месяцев в I группе и до 20,4 месяцев - во II группе.

Следует отметить, что выбор схемы послеоперационной ПХТ не влиял на результаты выживаемости больных. Так, в группе больных чистыми формами светлоклеточных аденокарцином медина выживаемости как при применении препаратов платины, так и без их использования оказалась одинаковой — 19,5 и 19,3 месяцев соответственно.

Однако во II группе медиана выживаемости больных, - которым проводилась послеоперационная ПХТ без применения препаратов платины оказалась выше, чем при их использовании - 44,5 и 15,8 месяцев соответственно (данные во II группе недостоверны из-за малого количества больных)., среди больных чистыми формами светлоклеточной аденокарциномы медиана выживаемости при I степени клеточной анаплазии составила 29,3 месяца, а при II степени клеточной анаплазии - 21,8 месяцев.

Аналогичные показатели среди больных II группы составили 19 и 10,5 месяцев соответственно.

Анализ выживаемости больных в зависимости от степени клеточной анаплазии показал, что опухоли, в которых наблюдается II степень клеточной анаплазии имеют более неблагоприятное клиническое течение.

При анализе влияния степени дифференцировки опухоли на выживаемость больных оказалось, что в нашем исследовании только III степень дифференцировки опухоли коррелировала с отдаленными результатами течения болезни. Медиана выживаемости больных в I группе при III степени дифференцировки опухоли была в 3 раза ниже, чем во II группе (10,2 месяца против 31,4 месяцев)

Мы не обнаружили четкой корреляции между митотической активностью опухолевых клеток и выживаемостью больных чистыми и смешанными формами злокачественных светлоклеточных опухолей.

Характер роста опухоли также оказывал влияние на выживаемость больных. Более благоприятное течение болезни наблюдалось среди пациенток, имеющих опухоли с оттесняющим характером роста. Медиана выживаемости у таких больных составила 34,9 месяцев — в I группе и 19 месяцев - во II группе. Медиана выживаемости у больных с опухолями, имеющими инвазивный характер роста, составила 24,3 месяца в I группе и 15,1 месяца - во II группе.

Возникновение рецидивов наблюдалось у 33 (46,5%) больных в I группе и у 13 (52%) пациенток - во II группе.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость была лучше среди больных со смешанными формами и составила 41,7% по сравнения пациентами с чистой формой светлоклеточной аденокарциномы яичников и составила 19,7%.

Анализ выживаемости больных, показал, что в I группе медиана выживаемости выше у пациентов, которым проведена предоперационная химитерапия, по сравнению с пациентами, без предоперационной химитерапии (19,1 мес. против 10,6 мес.). Проанализировать выживаемость пациентов II группы не представляется возможным из-за малого количества пациентов (4больных). В большинстве случаев схема ПХТ не включала препаратов платины. По такой схеме ПХТ было проведено лечение 57,1% больным в I группе и 81,8% пациенткам во II группе. В большинстве случаев на фоне проведения ПХТ у больных обеих групп наблюдалось прогрессирование заболевание - 15 (62,5%) и 5 (45,5%) больных соответственно.

Следует отметить, что 24,2% больным в I группе и 30,8% пациенткам во II группе при возникновении рецидива проводилась лучевая терапия. Лучевая терапия на область малого таза была проведена 9,1% больным в I группе и 15,4% - во II группе. Лучевая терапия на всю брюшную полость выполнялась только 12,1% больных светлоклеточной аденокарциномой. На область метастатически измененных лимфатических узлов лучевая терапия проводилась 9,1% больным в I группе и 15,4% - во II группе.

На фоне проведения лучевой терапии как у больных светлоклеточной аденокарциномой яичников, так и у больных смешанными злокачественными яичников наблюдался частичный эффект - у 62,5% и 75% больных соответственно.

Анализ выживаемости пациентов с учетом проведения лучевой терапии показал, что лучевая терапия существенно улучшает результаты лечения рецидива в группе светлоклеточных аденокарцином яичников, по сравнению с пациентами, которым проведено лечение без применения лучевой терапии. ( 33,7мес. против 11,2мес.). Анализировать влияние лучевой терапии в группе со смешанными эпителиальными злокачественными опухолями не представляется возможным из-за малого количества наблюдений.

При возникновении рецидива 15,2% больных со светлоклеточной аденокарциномой выполнено хирургическое удаление рецидивной опухоли. Однако при рецидиве смешанной злокачественной опухоли яичника со светлоклеточным компонентом хирургическое вмешательство закончилось пробной лапаротомией - 2 (15,4%) пациенток.

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей чистых и смешанных форм светлоклеточных злокачественных новообразований яичников актуально не только для патологов, но и для клиницистов. Изучение различных клинических и морфологических аспектов злокачественных светлоклеточных опухолей яичников расширяет представление об их этиопатогенезе, способствует усовершенствованию методов лечения и прогнозирования этого типа новообразований.