Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Свертывающая и фибринолитическая системы при ревматоидном артрите

о

9 ^.

ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ АМН СССР

На правах рукописи

ЁРОВ Нарзи Курбапович

УДК—616.72—002.77:616.151.5

СВЕРТЫВАЮЩАЯ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМЫ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14 00.39 — РЕВМАТОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1991

Работа выполнена в Таджикском государственном медицннско институте имени Абуали Ибн Снно.

Официальные оппоненты: 1. академик АМН СССР, профессо В. А. Насонова; 2. доктор медицинских наук, профессор Н. Л, Шилкина 3, доктор медицинских наук, профессор И. Н. Бокарсв.

Ведущая ррганизация: II Московский ордена Ленина государстве! ный медицинский институт имени Н. И. Пирогова МЗ РСФСР.

Защита состоится ьИ _ 1991 г. в «

часов на заседании спсниализированпбго Совета Д.001.18.01 при Инстп туте ревматологии АМН СССР (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревма тололии АМН СССР.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А. А. МОТОВИЛОВ.

тг;::'.?

■Ш ;■'

Актуальность проблемы. Пооледние годы в сложном патогенезе , ревмАтоидНого артрита (РА) оИределенную роль предают свертывавшей и Тфибрйнолитйческой системам [И.Н.&карев, 1981; В.А.Насонова, Я.А. Сигидин, 1985; Т.В.Сайковская, 1985; Г.А.Белицхая и соавт., 1989; Р. 11.Балабанова и соавт., 1990} J.J.Belch и соавт., 1984; H.Kiku-ohi и соавт., 1987; M.tóikamel , и соавт., 1987; J.Kloczko И соавт., 198б] . Предполагается, что в процессе ревматоидного воспаления шмунные комплексы и комплемент i путем воздействия на фактор ХП, могут вызвать активацию систем свертывания и фибринолиза [Б.И. Кузник и соавт., 1981* 1989; Н.Н.Цыбйков, 2983, 1988; Л.йегер, 1990; R.Dreher, I98éj T.Moore, x.Weieä, 198б] , обуславливая тем самым повреждение соединительно-тканного М4трикса й хроническую деструкцию костно-хрящевого аппарата [н.З.Ярема, 1987; Ь,B*Ven de Putte, 197?; в.Mochan И соавт., I986j HiKiktuShi И со-вт., 1987; з.с.Glaams и соавт., 198в] . И.Н.Б)карей и Т.В.Сайковская высказывают мнение о значений систем свертывания я фибринолнза в "промежуточном механизме болезни" при ряде заболеваний внутренних органов, в том числе, и при РА.

Несмотря на чрезвычайную важность проблемы с теоретической и практической точек зрения, имеющиеся сообщения в литературе носят веоьма фрагментарный характер, не лишены субъективизма и гипотетичности. Подавляющее большинство этих исследований основаны на анализе наблюдений за отдельными парам^пами свертыващей и (или) фибриноли-тической систем, проведены без учета клинических форм заболевания, серопринадлежностй, степени активности и стадии процесса, не отражают состояния иммунологической И местной ревматоидной активности. Полученные данные зачастую отличаются диаметральной противоположностью результатов и противоречивостью суждений, не позволяют однозначно решить вопрос о патогенетической роли систем свертывания и фибцшо'ли-па в механизмах персистенции, хронизацки и прогре'ссирсвания ревг'-.тореного процесса. Комплексное исследование основных кнгррдконтор ooej ты-

вающей и фибринолитической систем в синовиальной жидкости больных РА, а также в крови и синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева, подагрой и первичный деформирующий оствоартроэоы (ДОА) с явлениями вторичного реактивного синовита, в доступной ном литературе, мы не встретили. Не изучено влияние препаратов золота, применяемых с целью "базисной терапии" РА, на показатели свертывающей и фибринолитическо( систем. Не проводились исследования параметров гемостаза у родственников больных РА.

,Цвль и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось комплексное исследование показателей свертывающей и фибринолитиче-ской систем в крови и синовиальной жадкости больных РА (до и после кризотерапии) и их родственников I степени родства в сравнении с больньыи, страдающими болезнью Бехтерева', подагрой и первичным ДОА с явлениями вторичного синовита. для выявления особенностей изменений, наблюдаемых в етих системах, установления их роли и значимости в патогенезе заболевчяяя.

Поставленная цель предопределила необходимость решения следуоди: задач.

2. Изучить общие закономернозти изменений свергыващой и фибрин< литической систем у больных РА в целом и отличительные их особенност] в зависимости от клинических форм заболевания, серопринадлежности, степени активности и стадии процесса.

2. Установить корреляционную взаимосвязь систем свертывания и фибринолиза со степенью воспалительной, иммунологической и местной ревматоидной активности.

3. Выяснить реальную возможность развития острого и хроническоп синдрома диссеыинировашого внутрисосудистого свертывания (ДвС-синд-ром) крови у больных РА, изучить особенности их течения, клинической и лабораторной диагностики.

4. Изучить роль и место локального фибринолиза в механизмах : хронизацки • и прогресси^.свания. ревматоидного синовита.

5. Путец динамического наблюдения за параметрами свертывающей и бринолитической систем у больных РА, в процессе терапии кризанолом, ределить значимость выявленных изменений для оценки эффективности чения и его воздействия на гемокоагуляционный процесс.

6. Выявить особенности изменений параметров систем свертывания и бринолиза у родственников больных РА и их взаимосвязь с гемокоагуля-

ч-

онньыи сдвигами у пробандов.

7. Сопоставить результаты проведенных исследований у больных РА аналогичным дакншч в группах сравнения (болезнь Бехтерева, подаг-, ДОА) с целью установления сходных и-отличительных особенностей 'их сцпмгов у больных РА.

Научная новизна. Впервые дана подробная обобиенная и дифференци-ванная характеристика изменений свертывающей и фибршолитической стем в крови и синовиальной жидкости больных РА в зависимости от ,1нических форм заболевания, серопринадлеаности, степени общей, • гт1<ой и шмунологической активности, стадии процесса, показана роль дх изменений в механизмах хронизации и прогрессирования ревматоидно-воспаления. ■

Впервые клинически, лабораторно и морфологически доказана возмоа-:ть развития острого ДВС-скндрома, имеющего гегаунокомплексный генез тодтверздено ранее существовавшее в литературе мнение о вероятности зникновеиия хронического ДЗС-еиндрсца у больных РА с системными даленияш?.

Установлено, что слияние параметров К и i на тромбоэлаотограи-(ТЭГ), является показателем повышенного потребления тромбина и

шт свидетельствовать о ДВС-синдроые. '•

)

Показана тесная взаимосвязь изменений свертывающей и фибринолити-¡кой систем с выраженностью ревматоидного воспаления, что позволило :удить значимость этих изменений в патогенезе РА.

Доказано, что у больных РА под влиянием базисной терапии кризано-1 происходит угнетение активности свертыващей системы и ускорение

.фибринолиза, коррелируйте с реституцией клинико-лабораторных показа--телвй воспалительной активности.

Впервые установлена взаимосвязь недостаточности активаторов плазминогена у родственников больных РА первой степени родотва со снихениеи их активности у-цробацдов.

Показано, что при болезни Вехтереьа происходит активация сверти-ващой и угнетение фибринолитичеокой систем, которые расцениваются как проявления хронического* иммунного воспаления.

При остром и обострении хронического подагрического артрита, выявлена активация фибринолиза-в синовиальной жидкости» коррелирующая о вырвженностыэ цветной активности воспалительного процесса.

У больных первичньы ДОАс явлениями вторичного реактивного сино-вита свертывавдая и фибринолчтическая системы не претерпевали еущест-венных изменений) кроме незначительной тенденции к активации фибрино-лиэа в синовиальной жидихии,

■Практическая ценность

X. Показатели свертывающей и фибринолитичеокой систем крови и синовиальной жидкости могут служить дополнительными критерием для определения степени обпей и местной активности воспалительного процесса при РА, болезни Бехтерева-и подагрическом артрите.

2. Исследования параметров систем свертывания и фибринолиза позволяют своевременно диагностировать у больных РА ДВС-синдром, существенно влияпций на течение-и прогноз заболевания, поскольку клинические его проявления часто скудны или вообще отсутствуют.

3. Изменения овертьшакцей и фибринолитичеокой систем у больных РА, являясь отражением иммунокомплексного. воспалительного процесса, могут в свои очередь оказать на него обратное воздействие, т.е. способствовать хронизации иммунного воспаления и прогрессировали»} болезни. '

4. По изменению показателей свертыващей и фибринолитической систем у больных РА можно судить об эффективности базисной терапии

кризанодом.

5. Выявленные гаюкоагуляционные сдвиги у родственников больных РА могут свидетельствовать о неблагоприятном варианте и течении заболевания у пробандов.

6. Результаты полученных исследований могут быть в известной степени, предпосылкой для решения в будущем практических вопросов, связанных с дифференцированной терапией этих больных.

Основные положения, вшосимыэ на защиту

1. Роль и значение изменений свертыващей и фибринолитической систем у больных РА в механизмах развития, хронизации и прогресси-рования болезни.

2. Связь изменений в системах свертывания и фибринолиза с иммунологическими реакциями, происходящими РА.

3. Развитие острого и хронического ДВС-синдроыа у больных РА.

4. Влияние базисной терапии кризанолом на состояние свертыващей и фибрчнолитической систем у больных РА.

5. Состояние систем свертывания и фибринолиза у родственников больных РА.

6. Особенности изменений параметров свертыващей и фибринолитичо-ской систем у больных болезнью Бехтерева, подагрой и ДОА, связь этих сдвигов с острофазовьыи реакциями.воспаления.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Европейском конгрессе реви г. "эгов (Москва, 1983), 1У конференции аллергологов и иммунологов республик Средней Азии и Казахстана (Душанбе, 1933), 33, 34 и 37-х годичных научных конференциях Таджикского госмединститута (Душа^е, 1984, 1985, 1988), I съезде морфологов Таджикистана (Душанбе, 1985)-, Ш Всесоюзном съезде ревматологов (Вильнвк, 1985), Проблемной комиссии по ревматологии (Москва, 1936), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Всесоюзной конференции ревматологов (Москва, 1988).

Публикация.- По материалам диссертации опубликовали 48 научна работ.

Объеи и структура диосертации. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включавдего названия 357 работ отечественных и иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами,, 18 рисунками и 23 клиническими наблюдениями.

Внедрение в практику. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования больных в клинике пропедевтики внутренних болезней лечебного и терапии стоматологического факультетов Таджикского го сыединатитута, республиканской физиотерапевтической больнице £ 2 Минздрава Таджикской ССР. Результаты исслеваний используются в учебном процессе при чтении лекций, на семинарских и практических занятиях слушателям факультета усовершенствования врачей и студентам 1У-У курсов стоматологического факультета. Итоги научно-исследовательской работы вошли в изданные по рос^бликанскоыу плану внедрения методические рекомендации (I,. "Количественная оцэнка клинических и лабораторных показателей для определения степени активности и функциональной недостаточности у больных воспалительными заболеваниями суставов"; 2. "Диагностика и лечение ревматоидного артрита с системными проявлениями"), оформлены 4 отраслевши рационализаторскими предложениями, 7 актами о внедрении результатов научных Исследований в практику здравоохранения и I - в учебный процесс,

ОШЕКС И 1ЁТ0ДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов исследований свертывающей и фибрин олитической систем у 202 больных достоверным серопозйтивньы и 33 ». серонегативным РА (основная группа), 25 больных болезнью Бехтерева, 20 - подагрой и 23 - первичнш ДОА с явлениями вторичного реактивного синовита (группы сравнения), 126 родственников больных РА I степени родства, 50 доноров (контрольная группа).

В основной группе отмечалось преобладание женщин (177) и больных

молодого и среднего возраста. Средний возраст обследованных соответствовал 33,2 годам с диапазоном колебаний от 16 до 62 лет. Все больные РА на догоспитальном этапе получали комплексную медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение, 20 человек получали поддерживающие дозы праднизолона 10-15 мг/сутки. Диагностика РА осудвствля-лась согласно критериям АРА о учетом дополнений, внесенных сотрудником» Института ревматологии АШ СССР [Ц.1\Астапенко и соавт., 1976, 1979] .

Из 235 больных основной группы ревматоидный ионоартрит диагно- • стнроваи у 2, олигоартрит - у 14, полиартрит - у 1Д0 и РА с снстемны-ии проявлениями - у 79 обследованных. Шстропрогрессирукщий характер течения РА установлен у 76, иедленнапрогрессирущий - у 151 и'без заметного прогрессировения - у 8 пациентов. С I степенью ревматоидной активности было ,36, со П - 131 и с И - 68 больных. По дакньи рентгено-(Ео)-графии'суставов I стадия заболевания выявлена у 14, Д - у 129, Ш-у62и 1У-у 30 человек.

Из 79 больных РА с снстешшн проявлениями у 40 человек установлено'пораяение ретикулоондотедиальной системы (РЭС), у 5 - поражение серозных оболочек, у в - поражение сердца (ииокардит), у 14 - ревматоидный нефрит и у 12 - поражение сосудов. Среди больных РА с системным проявлениями следует отметить преобладание пациентов с быстро-прогресснрупдим типом точения (55) и Ш степенью воспалительной а-ктив-ности (42).

Клиническая симптоматика РА с поражение» РЭС складывалась из гепато (у 37) и спленоыегалии (у 30), аномии - Нв < 100 г/л (у 33) и полиадонии (у 33). Показатели билирубина, аспарат- и аланин&мияа-трансфораз,у ЗЭ человек были в пределах нории. Лишь у I больной с ДВС-синдромом определялось увеличение концентрации билирубина и гипзрфердентеаия.

Ревматоидное пораяенио серозных оболочек проявлялось сухвд (у 2) и экссудативнш междолевым (у 2) плевритом, сухим перикардитом (у1).

Ревматоидный миокардит клинически характеризовался одышкой в покое, тахикардией, увеличением размеров сердца и приглушенностью тонов сердца (у 8), ритмом "галопа" (у 4), желудочковой экстрасисто-лией (у Q), нарушением проводимости и фазы реполяризации на ЭКГ (у '7).

Ревматовдный нефрит установлен на. основании обнаружения артриаль-ной гипертензии (у II), отечного (у 5) а мочевого (у 14) синдромов, снижения клубочковой фильтрации < 5,0 ил/шы (у 8) и концентрационной функции почек (у I). - %

В подгруппу РА. с поражением сосудов вошли больные с периферической полвдейропатиэй (4), дигитальнш артериитом (5). и асептическим остеонекрозом головки бедра (3), Еольныа РА с асептическим остеонекро-эом ранее не получали гликокортикоиды, что позволило исключить кортл-костероидный их генез.

Серопринадлежность заболевания устанавливалась путем пао'аллзльно-го исследования ревматоидного фактора (F&) с помощью реакции Ваалера-Розе и латекс-агглютинации. Мепзнь активности РА определяли по критериям, предложенный рабочей группой ревматологов £Ü.Г. Астапенко, 1975; В.Отто- и соавт., 1975J с учетом количественной оценки критериев Hit-chie ' и Функционального теста Lee - ífo'-логические стадии болезни определялись по Штейнброкеру.

Из сопутствующие заболеваний у 8 больных РА была диагностирована ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения П функционального класса, атеросклероз коронарных артерий, у 16 - кариес зубов, у 13 -хронический тонзиллит и у 4 - хронический аднексит.

Группа больных, леченных кризанолом, состояло из 27 пациентов достоверным серопозитивным и 5 - серонегативнкм РА в возгасте от 28 до 49. лет, с I (у 8) и П (у 24) степенью активности, П (у 8), Ш Су 19) и 1У (у 5) стадии ревматоидного процесса. У всех диагностировал пали-артрикулярный вариант заболевания. Кризанол назначался в фиксированной дозе, по 2 мл 5,7, или I мл 10= _аствора,внутримышечно, I раз в неделю, до Движения курсовой дозы I г металлического золота. ЛсследованЯэ

показателей свертывающей и фибринолитичэской систем проводилось при поступлении больных в стационар, после 3, 6 и 12 месяцев лечения кризанолом.

Родственники I степени родства отбирались из группы госпитального контингента больных РА, среди которых было 94 женщин и 32 мужчин в возрасте от 17 до 69 лет. 11з 126 обследованных родственников выявлено 3 случая заболевания PA, I - болезни ^Бехтерева и 9 - ДО А. Кроме того, у 6 родственников при анамнестическом исследовании выявлены артралгии, связанные с изменением метеоусловий. •

' В группах сравнения (болезнь Бехтерева, подагра, первичный ДОА с явлениями реактивного синовита) отмечалось преобладание муичш в

производительном возрасте, с активностью воспалительного процесса

>

1-П степени и Ио-логическими изменениям^ суставов I-П стадии.

У всех больных болезнью Бехтерева установлена периферическая форма заболевания (диагноз определенный) по типу ионо- и'олигоартрита. Диагностика болезни Бехтерева произведена в соответствии с Нью-Йоркскими (1966) критериями [Ш.С.Шитяй и соавт., 1983] . Степень-активности заболевания определялась по комплексному изучению клинико-лабора-торных параметров с учетом показателей критериев Ritchie . Стадии заболевания устанавливали по градациям Ео-логкчаских изменений, принятых в Институте ревматологии Affi СССР.

Диагностика подагры осуществлялась по критериям, предложенным сотрудниками Института ревматс ""^гии АШ СССР [м.Ы.Бряезовский и соавт., I985J . Степень активности заболевания определялась по клкни-ко-лабораторньы показателям и критериям Ritchie . йо-логические стадии подагры устанавливали по B.Kawenoki-MiEc.

Поражение суставов у больных подагрой было представлено в виде ысно- или олигоартрита с выраженной экссудацией, гиперемией к мостнш повышением температуры. Тофусы обнаруживались у 13 обследованных, гиперурикемия ( ^ 0,413 мкыоль/л) была выявлена у всех больных.

В соответствии диагностическими критериями ДОА [л.М.Бркезои-

скнй и соавт., I983J у всех обследованных установлен определенный ДОА. Для исследования были отобраны больные только с наличием реактивного синовита. О степени активности заболевания судили по комплексному анализу клинико-лабораторных показателей» о стадии процесса - по даннш Но-графии суставов и в соответствии с классификацией, предложенной Н. С. Кэсинской.

Исследование системы свертывания проводилось с помощью изучения параметров тромбоэластограммы (ТЭГ), активности факторов контакта и фибриназы, концентрации фибриногена и количества тромбоцитов.

Тромбоэластография производилась на отечественном аппарате "Тромби-1, принцип которой заключается в том, что цитратную плазму заливают в кювету датчика аппарата, ада опускается цилиндр. О различных фазах процесса свертывания крови судили по следувдим параметрам: S - время реакции; К - время образована сгустка; К+К - длительность свертывания крови, Ш - максимальная амплитуда, i - специфическая константа свертывания крови, S - константа синерезиса, Т -тотальная константа свертывания крови, С! - индекс коагуляции, Е -коэффициент зластичности, cL"- угловая константа, F - время фибринолиза. Результаты исследований параметров ТЭГ выражали в км.

Исследование активности факторов ХП и XI проведено по С.Лопачуку, принцип которой состоит в определении времени рекальцификации смеси исследуемой плазмы и плазмы лишенной ХП и XI факторов. Результаты исследования времени рекальцификации испытуемой плазмы выражают в секундах Ссек).

Исследование активности факторов контакта в синовиальной жидкости проводили также как в плазме крови с той линь разницей, что плазму заменили на равный объём синовиальной жидкости. Последнюю для исследования берут в силиконированной посуде и с раствором цитрата натрия.

Определение активности фактора Xffi (фибринаэа, фибрин стабилизирующий фактор) б крови проведено по методу В.П.Еалуда и соавт. (1965), п/яцкя которой основан на способности монэйодуксусной кислоты блоки-

ровать активность ХШ фактора. Результаты исследования выражают в секундах с посладуодин переводом на процент активности.

Исследование активности фибриназы в синовиальной жццкости проводится аналогичньм способом (с заменой плазмы на равный объем синовиальной жидкости). Синовиальная жидкость должна быть получена о раствором цитрата натрия. *

Определение концентрации фибриногена проводилось по Р.А.Рутбургу (1961). Принцип метода основан на свертывании фибриногена плазмы крови тромбином с последующим высушиванием и взвешиванием отдельного и отмытого от сыворотки фибрина. Результаты исследования выражают в г/л.

Исследование фибршолитической системы включало в себя определение эугяобулиновой и общей фибркнолитической активности крови (ЗАК), активности плазмина, плазминогена, активаторов и ингибиторов активации плазминогена, антиплазыинов и продуктов деградации фибрина и фибриногена СПДЗ).

Определение эуглобулиновой 5АК проведено по Е.Кота1ек1 и соавт.(1959), принцип которой основен,на способности фибринолитиче-ских ферлентов еуглобулиновой франции лизяровать сгусток. Результаты исследования эуглобулшовой ®АК выражают в минутах (мин).

Исследование общей §АК по в.Е.В1а^ге11 (1953) основано на способности фибриногена превращаться под действием тромбина в фибрин. О ЙАК судят по разнице в концентрации фибриногена в пробах до и после инкубации. Результаты исследования выра-паот в процентах.

Определение активности плазмина, антиплазыинов, активаторов и ингибиторов активации-плазминогена проводилось по Т.Л^гир, а.шя-(1952), принцип которой основан на образовании зон лизиса на стандартных иепрогретых и прогретых фибриновых пластинах при нанесении плазмы к ее эуглобулиновой фракции. По площади зон лизиса фибрина находят активность показателей фибринолктической системы. Реяуль-

2

таты исследований выражают в ш .

Активность плазминогена определялась на стандартных фибриновых пластинах по т.Astrup, Simuliert2 (1952). Принцип метода основан на определении зоны лизиса фибрина при (мкубации испытуемой плазмы со стрептскиназой на стандартных; фибриновых пластинах. Результаты иссле-

Z

дования выражают в ш . ■

Фибринолитйческую активность синовиальной жидкости исследовали аналогичнши плазмы крови методами. С той лишь разницей, что плазму крови заменили на равный объем сшЗвиальной жидкости. \

ЛЬк ;ент рацию определяли по В .Нала ig а, м.Quest (1967). Принцип-метода заключается в определении продуктов расщепления фибриногена и основан на выпадении терыолабильных ЩР при нагревании де-фибринированной плазиы до Б8°.С. Результаты исследования »ыракают в ыг&

Исследование концентрации ЦДЗ в синовиальной жидкости проводилось также как и в плазые крови, последив» при этом заменяют равным объеаом синовиальной кидкости.

Синовиальная жидкость получена у 65 больных РА, 10 - болезнью Бехтерева, 6 - подагрой и б - шрвичнш ДОА с явлениями реактивного синовита. В связи с отсутствием стандартной (контрольной) синовиальной видкости результаты исследования в ней показателей свертывающей и фибринолитической систем сравнивали с аналогичнши показателями плазмы крови доноров, что позволило проводить сравнительную оценку концентрации ингредиентов системы свертывания, и фйбрдаоляза в биологических ивдкостях относительно их первоначального уровня.

Все полученные цифровыо данные подвергались обработке методами вариационной статистики на тарсональнои компьютере IBM-AT с вычислением сродной арифметической (Ш, среднеквадратичаскогЬ отклонения (б), среднеарифметической ошибки'( т), коэффициента достоверности ( t) и уровни значимости (Р). Для выявления связи менсДу параметрами гемостаза и клинико-лабораторньыи показателями'проведен корреляционный анализ рангов (г ). Во воах случаях различия считались достоверными, если Р < 0,05. .

ИЗМЗНЕНИЯ СВЕРШВАЩЙ И ШЕ>ШОЛйГИЧЕС,ЮЙ СИСТЕМ У БОДШЫХ РЕВ^ТОИДВД АРТРИТОМ

Состояние свертываицай системы крови у больных ревматоидным яртритом

Результаты исследования свертыванцей системы крови у больных РА. с помощью параметров ТЭГ сопоставлены с аналогичнши показателями доноров и представлены в табл. I, где обращает на себя питание достоверное укорочение времени реакции и образования сгустка, длительности свертывания, специфической и тотальной константы свертывания, константы синерезиса, увеличение максимальной амплитуды, индекса коагуляции, эластичности сгустка и угловоя константы. Причем, эти сдвиги в наибольшей степени были выражены у показателей, отражающих генерацию троыбопластина и тромбина. Выявленные изменения со стороны показателей ТЭГ у больных РА, в целом, свидетельствуют о гиперкоагуляции, обусловленной нарушениями всех 3 фаз свертывания крови.

Таблица I

Показатели ТЭГ у больных РА в сравнении с контролем (М ~т ) Показатели "ТЗС] ¿Ьт золь Больные РА { р

мм

(а 4=50)

(п ='¿25)

и+к

с*0

к

п

т

с1

е

4

3

15,1±0,8 34,1*1.1 ЗВ,2±1,6 48, Ш, 8

81,9*2,4 1,2±0,07 6о,9±4,а 19,2±0,9

13,б±0,4

12,0*2,6

25,5±0,8

46,2±0,9

43,8±0,7

55,8-1,1 69,2±1,3

2,4±0,14

102,2*4,4

20,2*0, а

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

<0,05

<0,01 <0,001

<0,001

<о,ал.

<0,СС'1

В связи с клинический полиморфизмом РА представляет интерес изучение показателей ТЭГ в зависимости от клинических форы заболевания. £ атом плане проведено сопоставление параметров ТЗГ у больных ревматоиднш moho-, олиго- и полиартритом с соответствующими показателями контрольной группы. У больных рбВматоеднш моро- и олмгоарг-ритсш (К =16) отмечались лишь достоверные сдвиги со стороны показателей В (J¿fn- 15,IÍ0,9; Р < 0,01), Т (73,4¿3,I; Р < 0,05) и CÍ (1,94±0,26; Р<0,02). Уменьшение мотальной константы свертывания и увеличение индекса коагуляции обусловлены, главнш образом, укорочением времени реакции. У больных РА с полиартрикулярнш вариантом заболевания ((% «=140) обнаружены достоверное (Р < 0,01-0,001) упрочение R (II,4Í0,4), К (9.8Í0.4), В+К (2I,2±0,8), i (4I,9±Q,6), 5 (51,6±1,|7) и Т (62,9*1,5), удлинение ¡A (49,9*1,03), С» (2.8Í0.2),

Е (II5Í5-5,6) и «¿°(28Д±0,66). Полученные результаты у больных данной группы свидетельствую? о сдвиге в сторону гиперкоагуляции, обусловленной укорочением всех трех фаз -свертывания крови.

Показатели ТЗГ у больных РА с системнши проявлениями представлены в табл. 2. t

Как видно из табл. 2, у больных РА с .поражением РЭЗ отмечается определенная тенденция в сторону гипокоагуляции, обусловленной удлинением К, R+K, S , Т и укорочением ЫА, Ci , Е и <1°. При детальном разборе показателей ТЭГ у больных РА с поражением РЭС в 2 случаях диагностирован ДВС-синдром, подтвержденный'клинически, лабораторно и в I из них - на секции.

Индивидуальный анализ параметров ТЭГ у больных РА а, поражением РЭС показал, что в ге'незе изменений свертывающей системы у этих больных приоритетное значение имеет показатель &-константа, характеризующая, в основном, тромбинобразование. У 6 больных данной подгруппы, в тем числе и у больных ДОС-синдромом, из-за резкого удлинения величины tí, трудно было разграничить его от показателя Ь , т.е. имело место слияние параметров К и f .

Таблица 2

Показатели ТЭГ у больных РА с системными проявлениями

Показатели ТЭГ, ш

I. Контроль .

2. Больные РА с поражением РЭб

(П »40)

Больные РА с поражением серозных оболочек, сердца, почек и сосудов

( П. =>39)

1-2

1-3

к 19,0±0,9 21,640,9 12,7*0,7 >0,05 <0,001

к 1б,1±0,8. 21,7±0,8 9,0±Х,0 <0,001 <0,001

Н+1С 31}1*1)X 42,8±1,б £1,7*1,4 <0,001 <0,001

Ш. Э8,2±1,6 ЖД±1,5 48,4*2,8 <0,01 <0,001

t 48,1±1,8 50,7±1,3 43,7-2,2 >0,2 >0,1

3 62,812,3 72,441,6 52,7*3,0 <0,001 <0,01

т 81,9.12,4. 93,3*2,0 65,4*3,2 <0,001 <0,001

01 1,240,07 0,8750,1 . 2,7*0,2 <0,01 <0,001

Е 66,914,8 50,913,7 116,0*13,0 <0,01 <0,001

19,2*0,9 16,6^4,4 30,5*1,6 <0,05 <0,001

У больных РА с поразениш серозных оболочек, сердца, почек и сосудов достоверные сдвиги претерпевали псо показатели ТЭГ, кроме величины t , направленность которых определенно свидетельствовала о резко выраженной гиперкоагуляции, преимущественно за счет показателей П, К, й+К и 1,'А. Причем, патологические результаты последних гораздо резче были представлены у больных РА с поражением сердца и серозных оболочек. '

о Исследование агсгипности факторов контшета и фибрпназы у больных РА представлены в табл. 3,

Из табл. 3 видно достоверное повышение активности факторов контакта и фибриназы как у больных РА в целом, так и у больных ревматоид-нщ полиартритом и особенно, РА о системными проявлениями. Это позволяет считать, что выявленные сдвиги таено связаны с этраэтером патологического процесса в суставах и 8 о внутренних

V

-16... Таблица 3

Активность факторов контакта и фибринаэы у больных РА с различными клиническими вариантами заболевания

Больные FA ij^ef , | Р l^op ХД, | р

РА (а =221) 107,5*2,3 <0,001 1X4,8*2,0 <0,01

Ыоно- и олигоартрит (П =14) 123,0*7,6 >0,5 104,6*0,5 >0,2

Полиартрит (*г=130) . 109$Й2,9 < 0,01 114,6*2,5 <0,01

РА с поражением РЭС (л =33) 99,0*2,9 <0,001 113,7*5,4 <0,05

РА с поражением серозных обо- " лочек, сердца, почек и сосудов (П-ЭЭ) 103,9*7,1 <0,01 119,7*5,0 <0,01

Контроль , 130,2*6,0 100,0*4,5

Исследование показателей ТЭГ, активности факторов контакта и фибриназы у больных РА. в зависимости от серопринадлелнэсти показало достоверное удлинение показателей Й (12,37*0,5; Р<0,01), Б+К (26,07*0,9;' Р <0,01) и повышение активности факторов контакта (105,86*2,5; Р <0,05) у серопоэитивной группы. Сравнительное сопоставление активности факторов ХП и XI с титром PS позволило установить меяду нши корреляционную взаимосвязь (1 я 0,70; Р <0,0005) -у больных РА с высокими' титрами PS в крови активность факторов контакта была существенно выше, 'чш у больных с низкими титрами.

Изучение параметров систеаы свертывания у больных РА в зависимости от степени воспалительной активности приведено в табл. 4, где у бо'льных с I степенью ревматоидной активности (по сравнению с контролем) достоверно были изменены 2'(К, из 12-показателей, при П степени активности (по сравнению с I) - 7 (К, К, Т, С? , Е, J0,

факторы ХЛ и XI) из 12 и при Ш степени активности (по - 10 (R, Л, R+i(, ¡¿А, S , Т, Ci , Е, о(0,.факторыи

сравнению со П) XX) из 12 пока-

зателей. В целом, выявленные изменения со стороны показателой ТЭГ, активности факторов контакта и фибриназы свидетельствуют о гиперкоЕ гуляцаонных сдвигах в спетеуе свертывания крови, пропорциональные.

- 17 -

степенью активности заболевания.

Показатели ТЭГ (мм), активность факторов ХП, XI и ХШ у больных РА в зависимости от степени активности воспалительного процесса

} { Степень активности

Показатели j Контроль j—-1-1-■-

_I 1 I. J П , Ш

й 19,0*0,9 ¿6,7*0,6* 15,0*0,5* 13,2*0,42м

К 15,1*0,8 15,2*0,7 13,1*0,6* 11.1*0.4"

It+K 34,1*1,1 31,942,6 23,1-1,2 24,3*0,8 *

Ш. 38,2*1,6 40,2*2,4 45,2*2,0 52,1*1,3n

t 48,1*1,8 48,4*3,0 45,1*2,1 43,0*1,6

3 . 62,8*2,3 63,€±2,6 53,2*1,5 5i,I±I,4 K

T 81,9*2,4 .80,3^2,7 73,2±I,S?t 67,3*1,4 55

Ci 1,2*0,07 1,1*0,1 I,7±0,1H / 2,1*0,06й

E 66,9*4,8 66,6*5,2 82,0il,6'; 1Ш,0±5,2

Д0 19,2*0,9 22,8*1,3*. 26,J*0,84 28,8*0,6 *

Факторы ХП, XI 130,2*6,0 123,0*4,1 112,1*2,ff5 103,6*2,6 55

йактор ХШ 100,0*4,5 106,2*5,6 112,3*4,2 119,5*3,1

к Различно'достоверно (Р <0,05-0,001)

При анализе корреляции рангов между некоторыми параметрами гсмо-коагуляции и клинико-лабораторнши показателями активности выявлена достоверная связь мозду С-И1 и П, К, Ш. {соответственно г = 0,48; г = 0,33; г = 0,41; Р < 0,(Хш); СОЭ и R, К, ДО. С г = 0,55; т = 0,35; г = 0,41; Р <0,0005); «^-глобулинами и R, Ш ( г = 0,1Н; г = 0,165; Р <0,05). Аналогичная корреляционная связь обнаружена меиду увеличением содержания циркулирушчх иммунных комплексов (ЦИЛ) и укорочением времени реакции на ТЭГ (г « -0,166; Р <0,05), по затеняем активности факторов контакта (г £ -0,168; Р<0,05).

Сопоставление параметров системы ввертывания со стадиями РА показало 'отсутствие ыежгруппового различия практически по всг.ч п.

эателям. Обращало лишь на себя внимание достоверное увеличение активности фактора ХШ у больных РА со П (107,8^,3?, Р <0,05) и Ш (114,9*2,1%1 Р <0,05) степень»активности.

Изменения фибринолктической системы крови у больных рзвмагоиднш артритом ,

Результаты исследования показателей фибринолитической системы крови в сравнении с контроле представлены в табл. 5, где обращает на себя вникание достоверное увеличение'концентрации фибриногена, угнетение эуглобулннсвой 4АК, вырагенное увеличение активности ингибиторов активации плазминогена и снижение активности активаторов плазминогена.

Таблица 5

Показатели фибрииолитичасхой сиотаиы К}.«ви у больных РА

Контроль [*

-1-

РА СП =219) Р

Показатели

| («-=.50) , ,

Фибриноген, г/л

$АК (общая), %

ФАК (эуглобулиновал), мин

Плазмин, мм2

Пиаолшноген, мм

Активаторы плазминогена, мм*"

о

11нгибиторы активации, ш

Антшн-азмины,

ПДЗ, мЯ

2,7*0,,1 20,1*1,1 173,7*7 Д 5,2*2,5 232,0*20,9 26,3*3,5 33,0*5,6 46,0*6,8 4,8*0,2

4,22*0,06 17,9*0,Б 206,3*5,6 3,9±1Д 252,6*9,7 16,7*2,7 68,8*5,2 46,2*3,5 5,8*0,4

<0,(Х31 >0,05 <0,001 >0,5 >0,2 <0,05 <0,001 >0,5 <0,05

Ькчдсление коэффициента ранговой корреляции между показателями

системы ф.чбринолгаа позволило установить прямую корреляционную связь

»

ме*.цу удлэдени?м яуглобулгаозой ФАК и концентрацией фибриногена {1 * 0,139; Р <0,05).

При изучении показателей фибринолитичаской системы в зависимости от характера поражения суставов и внутренних органов у больных ревматоидны! ыоно- и олигоартритом обнаружено лишь достоверное увеличение содоржания фибриногена (4,0±0,1; Р < 0,001) и тенденция, но недостоверная, к удлинению времени лизиса зуглзбулшов, снижении активности активаторов и увеличению активности ингибиторов активации плазминогена. У больных ревматоиднш полиартритом, наряду с увеличением, концентрации фибриногена в крови, констатировано выраженное угнетение как общей (16,09±0,5Й; Р <0,001), так и еуглобулиновой (212,6^5,3 мин; Р <0,001) ЙАК, снижение активности активаторов (13,423,4 мм*"; Р <0,05) и увеличение активности ингибиторов активации плазминогена (56,1*4,5 ш2; Р <0,01).

Результаты исследования показателей фибринолитичзской системы крови у больных- РА с систеынши проявлениями 'прздетавлаик в табл. о, где у больных РА с поражением РЗС, помимо увеличения подержания фибриногена, обнаружены повышение общей и укорочение »у глобулине вой £А({, повышение актишости плазминогена и концентрации ПД5, явная тенденций к енкяению активности штшлазыиноз. В целом, выявленные изменения у больных РА с поражением РЗС расцениваются как активация фибринелиза за счот повышения активности плазминогена и его активаторов, нодоста-точности антиплазшшов.

При индивидуальном анализе к линя ко-л а борат о рн о й симптоматики больных РА с-поражением РЭС в 2 случаях установлен ДВС-оиндроы. В клиническом спектре этих пациентов, помимо суставного синдрома, обращали на себя внимание гапато- и спленснегалил, полиадения, елио/рофииэский синдром, лихорадка, потеря массы тола и летехиально-плтнистые геморрагии на тела. На ТЗГ определялась резко выраженная гш'.окоагуляция, главнш образом, за счет слияния гоказатолаЯ Я и /. на фоне выраженной активации фкбринолиза (обнаружена величина >')- Среди глгм-аатвяей фибринолнтичесдай оиеггаш садвчал-лсь стсутстзяэ и/аауинч, плаэджногень и антиялнзмшив, высокая активность а..гш>еа->{жн

Показатели фибринолитической системы крови у больных РА с систешши проявлениями

Показатели X. Контроль 2. РА с поражением (гг=Эз) А . . 3. РА с по-ракением! серозных оболочек] Рто сввдца, почек и , СТ) ]. Р1-3

Шибркноген, г/л 2,7-41 3,9*0,2 4,3^0,1 <0,001 <0,001

САН (общая), % 20Д±1Д 24,5*1,7 16,2*1,6 <0,05 <0,05

ЁАК (зуглобулинован) , мш 173,7"^7Д '148,7*1,7 247,0*17,3 <0,001 <0,001

Плазмш, мм2 5у Ь 6,5*3,3 3,2*1,9 >0,5 >0,5

Плазминоген, ш2 23>,0&0,9 277,4*12,7 235,0*33,6 <0,001 >0,5

Активаторы плаз- . миногена, ма2 26,3^3,5 . 31,217,7 • 10,4*4,5 >0,2 <0,05

Ингибиторы акти-. вацил, км2 . . аз,0*5,6 53,7*9,3 137,8221,2 >0,1 <0,001

о Антиплазиины, мм 43,0*5,8 31,4-0,5 54,9*11,1 >0,05 >0,5

ГЩШ, мг! • 4,8*0,2 7,3*1,2 6,8*1,4 <0,05 >0,1

гена и резко выраженное увеличение уровня В I случае ДВС-синдроы у больной РА подтвержден на секции, где наряду с мнокественнщи кровоизлияниями "на коже конечностей, в слизистой желудка, тонкого и толстого кишечника, под капсулой почек были обнаружены фибриновые тромбы в артериолах печени, селезенки, поджелудочной железы, легких и почек.

У больных РА с поражением серозных оболочек, сердца, почек и сосудов (табл. 6), помимо увеличения концентрации фибриногена, выявлено достоверное уменьшение общей и удлинение эуглобулиновой ЗШС, снижение активности активаторов и повышение активности ингибиторов активации плазминогена. Дифференцированный анализ показателей фибрино-лит'^ческой системы в данной группе показал, что патологические результаты йА;(, активаторов и ингибиторов активации плазминогена были

значительна 'рейче выражены у больных ревматоидным заскулит ом и нефритом.

Изучение параметров системы фибринолиза в зависимости от ■серо-принадлвшшстн показало отсутствие достоверности различии по всем показателям между больнши серопозитивнш С п = 188) я серонегатишьы ( П а 31) РА. Однако, обращало на себя внимание значительная частота и более выракенная недостаточность активаторов плазминогена, наряду с увеличением активности ингибиторов активами плазминогена, у больных РА с более высокими титрами РЗ.

На состояние показателей фибрвдолзиичзской системы существенное влияние оказывает активность воспалительного процесса. Проведенные в этом плане исследования показали достоверное увеличение концентрации фибриногена (3,8*0,2 г/л; Р < 0,091) к актишости »шгибиторов активации. плазминогена (52,1*4,5 т?) Р <0,05) у больных РА с I степенью активности по сравнении с контролем. У больных РА со П степенью ревматоидной активности (по сравнения с I) достоверное различие получено по тем яв- показателям. Однако о отой группа быта зачетна тенденция к снижению общей 2А1С и активности активаторов плазмпнегена, удлинению времени лизиса эуглобулкнов. У больных РА.о Ш степенью воспалительной активности (ш сравнения со П), помимо увеличения содержания 'фибриногена,'установлено-достоверное угнетенна общей (15,5*0,7?; Р<0,01) И эуглобулиновой (222,1*6,7 мин; Р <0,01) 7«АК, сшисние

л

активности активаторов (8,0*2,8 иг; Р <0,05) и повышение активности ингибиторов.активации плазминогена (91,2*5,1 ш^; Р <0,05). Следовательно, по мере нарастания степени активности воспалительного процесса отмечается прогроссирущал тенденция к угнетению фибринолиза. ц

При сравнительном сопоставлении показателей фибринолиза с клини-ко-лабораторньш параметрами воспалительной активности выявлена корреляционная связь между недостаточностью активаторов плазминогена и воспалительные индексом ( % = -0,29; Р <0,С025), сустчвныа счетом (1 = -0,32; Р<0,0Шо), уровнем С-РП ( % = 0,18; Р<0,0о), будйнами {1 = 0,44; Р < 0,0005), СОЭ ( % = 0,17; Р < 0,05) и д а

, - 22 -

(% » -0,45; Р< 0,0005). Позш.енио активности ингибиторов активации плазминогена коррелировало с содержанием С-РП ( % = 0Д9; Р < 0,05) и и ¿-глобулинов ( X 0,19; Р <0,05), выявлен параллелизм между общей ЙАК и воспалительнш индексом (^ ж 0,18; Р <0,05), суставным очетом ( % - 0,20; Р < 0,025).

Сравнительное сопоставление показателей фибринолитической системы со стадиями РА показывает отсутствие достоверности различий между больнши с I и П, П и Ш, Ш и 1У стадиями заболевания по всем параметрам. Обращает лишь на себя гаишшиа прогрессирующее, но недостоверное снижение активности активаторов плазминогена по мере нарастания стадии заболевания.

Изменения свартывавдей и фибринолитической систем с синовиальной кидкости больных ре плат о иди и; артритом

Результаты исследования показателей сверныащой и фибринолитической систем в синовиальной, юздкости больных РА (табл. 7) свидетельствуют о повысении активности факторов контакта, фибркназы, ингибиторов. активации плазминогена и концентрации ПДЗ, снижении фибринолктичз-

1

ской активности, плазмина,. плазминогена и активаторов плазминогача. В целом, полученные результаты показали активацию свертыващей и депрессию фибринолитической систем в синовиальной кидкости. Что ке касается увеличения ПДО, то оно как видим, идет в диссонанс с угнетением фибринолиза и потому подлежит обсуждению.

Исследование факторов свертывания и фибринолиза в синовиальной жидкости больных РА в зависимости от клинических форм заболевания (табл. 8) показало достоверное повышение активности факторов контакта и фибриназы, снижение фибринолитической активности, плазминогена и активаторов плазминогена, увеличение активности ингибиторов активации плозыадогена и концентрации ЦЦ2 как у больных ревматовднш олиго-г. полиартритом, так и у больных РА с системными проявлениями. Причем,

Активность'параметров свертывания и фибринолиза в (И

больных РА

Показатели

Т

. Контроль (л. = ¡30)

са

I ' (п - 64) }

Заторы ХП и XI, сек ' 130,2*6,0

Зактор ХШ, % 100,0*4,5

Фибринолитнческая'активность, % 20,1*1,1

ПлазыиИ', 5,2*2,5

Плазашоген, у:? 222,0*20,9

Активаторы плазииногона, мы^ 26,3*3,5

Ингибиторы активации, 35,0^5,6

Антиплазинны, ¡аР 48,0*6,8

пда, иЛ- - • 4,8*0,'2

83,6*3,8 <0,001 140,2*3,2 <0,001 13,2*1,05 <0,001 О <0,05 139,5*10,6 <0,001 И, 0*2,0 <0,01 70,7*5,1 <0,001 43,8*3,8 >0,5 11,56*0,9 <0,001

Таблица 8

Активность параметров свертывания и фибринолиза в СИ больных РА в зав!!скыости от клинических фори заболевания

{I. Контроль]^. Регдо-} тоидный { • олиго- и

{ } полиарт-

I рит

! 1 1п =39)

Показатели

3. РА с сио-темнщи проявлениями (п =25)

1

Факторы ХП и XI, сек Фактор ХШ, %

Фибринолитическая атаисиость,

о ?

Плазшш, им

Плазминоген,

* 2

Активаторы плазминогана, мг

Ингибиторы активации, и:?" о

Антиплазуины, мм ПД®, иг%'

130,2*6,0 89,7*3,7я 100,0*1,5 133,4*2,4м 20,1*1,1 14,9*1,2й . 5,2*2,5 СР 232,0Й0,9 150,7*12,715 26,3*3,5 14,4±2,755 33,0*5,6 69,2*6,0" 48,0*6,8 46; 4*3,7 4,8*0,2' Ю,2±0,5Й

74,0*7, сР 143,0*7,2й 10,6*1,Й5 О55 ' 122,0*18,Iй 5,7*2,6й 73,0£10,й" 2), 76*7,7

35 Различие достоверно (Р < 0,05-0,001).

сдвиги показателей свертывающей и фибринрлитической систем в синовиальной жидкости носили четко однонаправленный характер, но были гораздо ¿резче выражены у больных РА с -систбыйши проявлениями. »

Анализ показателей свартъшащей и фибринолитической систем в зависимости от серопринадлекностн показал достоверюе повьзшие в синовиальной жидкости больных серопозиишюй группы активности.факторов 'контакта (81,1±4,0 сок; Р < 0,001), 'фкбршазц (141,6*3,4?; Р < 0,02) и снижение аюнюиости' плаамияогена* (135,б Р <^0,05),

При шдивидуальном сопоставлениифакторов свертывания и фибрино-лиза с РФ в синовиальной яидкости обнаружено прогроссирущеа повипа-ние активности факторов контакта, фибриназы и ингибиторов активации плазмшогена, сшшение фибринолптической активности и активаторов шшминогена го иоро нарастания титра №..

Изучение показателей саертыващей и йибршолитической систеы'в синовиальной кидкости боли)их РА в зависимости ох степени активности . заболевания выявило нарастащую тенденцию к повышению активности факторов XII, XI-. и ХШ, ■ шгкбнторов ^ активации плазминогена и1ЦР, сни-иешшифибршюлитичоской активности, .лктишости плазыша, . плазниного-на и активатороз плазииюгена. •

При индивидуальном-сопоставлении параметров свертыганцсй и фиб-ринолитической систем в' синовиальной евдкости с клшшко-лабораторны-ци показателями активности воспалительного процесса установлена корреляционная связь иезду чиолоц воспаленных суставов и угнетением фибринолитичэской активности (1 « 0,17} Р < 0,05), недостаточностью активаторов плазииногена (Г а 0Д7; Р < 0,05), Аналогичный параллелизм выявлен мезду повионной активностью фибриназы и С0Э ("Х в »0,231 Р < 0,01),. С-РП (г- -0,20; Р <0,025). ' • .

Сопоставление показателей систем свертывания и фибринолиза в синовиальной жидкости с уровнем ЦИК показало .значительную активность факторов контакта, снижение фибринолитической активности й активности активаторов плазыиногена у больных РА с высокими цифрами Подобная же зависимость обнаружена мевду факторами свертывания, фибриноли-

за и актипнооть» гемолитического ¡:оыпломгнтй: высокая активность факторов контакта, аш&шо фибринолптичвскоц активности и актнвато-рся плазшпюгонп наблюдались, главщгд образом, у больных о пониженно!! акгкшюстьп го.чо логического поипяодюнта.

При сопоставлении параметров свертыващей и фибринолитической систш по стадия?! РА, как мезду болы»,ми со П и Ш, так и мезду И и 1У стадиями, достоверное межгрупповое, различие не получено.

Состояние спэртивакщой и фибринолитической систем у

большее решатоиднш артритом в процессе лечения крязянолоч

Из Ж больных РА, леченных кризанолом, результаты терапии через 3 месяца оценены у 19 пациентов. У* 13 человек в процесса криво терапии возникли различные осложнения, в связи с чем препарат бил отменен. Через 11-15 недель от .начала лечения кризанолом земэтко уменьшились клинические и лабораторные показатели активности, итоги лечения оценены как улучшение у 14 и без породен - у 5 человек.

Результаты исследования параметров ТЭГ у больных FA до и после кризотерашш представлены в табл. 9, из которой видно, что после Зих местного лечения кризанолом достоверные сдвиги протерневаят 7 на 10 показателей. Однако, длительность Г<, несмотря на досговегное се увеличение, не достигла нормы, что в сочетании с стсутстгием изменений параметров £ , S я Т свидетельствует о глубоком н&руаешш I и II iarj свертывания крови.

При исследовании показателей фибринолитической системы установлено достоверное снижение концентрации фибриногена (3,3*0,1 г/л; и

Р < 0,001) и тенденция >,но недостоверная) к снижению активности ингибиторов активации плазииногена, повышении ФАЛ и акгипиооти активаторов плазаиногеяа.

Через 6 месяцев терапии кризанолом результаты лечения оцеис.$к у 17 человек, положительный терапевтический эффект кои статика":* у

Показатели ТЭГ у больных РА в начала, чераз 3, 0 6 и 12 месяцев лечения кризоиолом'

Показатели ТЭГ, ! В начала { ГЩ> { Через 3 1 ыеся^' } Чераз 6 насяпав ] ( -17) ¡ Через 12 i месяцев ¡ С =£7)

н 11,9*0,9 16,3*1,2* 14,9*0,8* 16,5*0,7®

Е 9,6*0,9 15.3*1,7? 16,1*0,7" Д4,8*1,04й

к+к Z1iS¿Ii7 £0,7*2ДК 31,0*1,г '31,3*1,2?'

UA 53,4*2,1 35,3*2,3й 37Д*1,5М 31,4*1,2й

t 40,3*1,0 ЙЗ,9*4,0 51,72а,4" ЗЭ,5*2,7

49,9*2,5 51,3*4,5 67,0*2,4" 54,4*2,8

Ч 61,0*3,2 69,6*5,2 82,8*2, б55 70,9*2,9"

01 3,4*0,4 X) 1,2*0,06й 1,1*0, Об5'.

Í! 131,2-10,9 ' 58,6*6,1" 60,4*3,7Н . 53,8*3,5й

10 29,8*1,6 22,0*1,7" '20,8*1,01 21,2*1,02"

" Различие достоверно (Р < 0,05-0,001).

I

15 больных. При сравнительном сопоставлении показателей ТЭГ (табл. 9) посла 6 цесяцзв лачения кризшолом по сравнению с исходными дашьаш, выявлено достоверное различие по всем параметрам, что свидетельствует о положительном воздействии препарата на показатели свертывающей

системы.

¿ради показателей фибршюлитичооной системы обнаружено достовернее снижение концентрации фибриногена (3,3*0,15 г/л; Р < 0,01) и ингибиторов активации плазмииогена (50,7*3,0 им2; Р <0,01), что в сочетании с тенденцией к увеличения SM и активаторов п. гзыиногена свидетельствует об активации фибринолитического процесса.

После 12 месяцев терапии кризанолои результаты лечения оценены у 17 больных, у 2 из которых достигнуто значительное улучшение, у 14 - улушэнио. и у I - ремиссия. При сопоставлении параметров ТЭГ поело 12 месяцев лечения криэанолом, по сравнению с исходными данньш °

(табл. 9), обнаружено достоверюе различна со стороны о показателей из 10 исследованных, что подтверждает рано« пцсказанноо цншиа о благоприятной воздействии проводимой терапии на состояние свертывающей системы крови. Из параметров фибринолитнческой системы помимо уменьшения уровня фибриногена, отмечалось достоверное снижение активности ингибиторов активации плазминогена (47,7*3,9 т/"; Р < 0,01).

Тага?! образом, результаты исследования гсаокоагуляцяи у больных РА.дослз 3, б и 12 месяцев лечения кризанолон свидетельствуют о благоприятных сдвигах показателей сввртнзащвй и фибринолитической систем, обусловленных изменениями трех фаз свертывания крови, активаторов и гнгкбиторов активации фибряполиза.

СОСТОИШЬ СЁЕРГНВЛИрЯ'И ЙИВРШОЯПЖСШ СИСТЕМ 1СР0БИ ,У ЮДСГШННШШ БОЛЫШХ ШмАТОИдаЩ АРТРИТОМ

Результаты исследования параметров ТЭГ, активности факторов контакта и фибршазн показали, что средние значения всех от их параметра (кроне индекса коагуляции - 1,4*0,1; Р <0,05) у родственников больных РА не достоверно отличались о? контроля. Что же касается индекса коагуляции,'то самостоятельная се значимость не валика, так как на ого величину рзиавдае влияние оказывает Е'л, которая была в норме (41,0-1,1 на; Р >0,1).

При индивидуальном анализе показателей системы свертывания у 12 родственников (из Х26) выявлены гиперкоагуллцконныэ и у 9 - гипокоа-гуляционные сдвиги. У остальных обследованных колебания кндивидуалы-нглс значений показатолей ТЭГ были "аналогичны срэднэквадрагическсму их отклонению (М * 6' ) у доноров. Среди обследованных с гиперкоагу-ляционньыи сдвигами ТЭГ 8 человек оказались родственниками больных. РА с системными проявлениями, 4 - родственниками больных серопозитнв-нши (3) и серонегативньм (I) полпастритом. Выявленные изменения Н" ТЗГ, главнш образом, были обусловлены укорочением Я, а, КмС и увеличением йА, т.е. эти изменения были вденткчны тем, хотиукп пгяну.у-

. ществонно характерны для больных РА с системнщи проявлениями и серо-позитивн® полиартритом.

Повышение активности факторов, контакта и фибриназы установлено соответственно у 8 а & родственников. Из 8 родственников с поешенной актиБНостью факторов контакта в крови 3 страдали РА, I - болезнью Бехтерева и I - ДО А, а из б родственнигав с повышенной активностью ХШ фактора X страдал РА и 2 - ДОА. Следовательно, констатирована определенная связь между про бандами и их родственниками по повышению в крови активности факторов контакта и фибриназы.

Результаты исследования показателей фибринолитнческой системы крови у родственников Сольных РЛ, по сравнению с контролем, свидетельствуют о достоверюи снижении активности активаторов плазыиногена (15,5^3,0 Р <0,01). Средние значения остальных параметров фиб-ринолиза у родственников пробандов не отличались от контроля.

При индивидуальное анализе показат.елой сиотшы фибрннояиза из 126 родственников больных РЛ удлинение времени лизиса вуглобулшов установлено у 25, укорочошю - у 8 и нормальное время лизиса - у остальных обследованных. Активность активаторов и ингибиторов акгика-ции плазыиногена была повышена соответственно (у 10 и 18, понижена ~ у 99 и 24 и нормальная - у 17 и 84 человек. Следовательно, анализ материала показывает, что среди показателей фибринолитичоской системы у родственников по существу изменена (снижена) лишь активность активаторов плазминогена. Из 99 родственников с пониженной активностью активаторов плазыиногена 21 человек были родственниками больных РА с системными проявлениями, 64 - родственниками больных серо-нозитивнш полиартритом, 9 и 5 человек - соответственно, родственниками больных серонегативньы поли- и олигоартритом.

Таким образом, создается впечатление, что недостаточность активаторов плазыиногена, выявленная у большинства родственников, определенно связана с больныли, страдающими РА с систсмньыи проявлениями.и ео! огоюитивиш полиартритом. Обнаруженная - у подавляющего большинства Р» дог конников и их пробандов низкая активность активаторов плазмино-

гена в крови предопределила необходимость проведения корреляционного анализа их рангов, в результата которого медду ниыи выявлена прямая корреляционная связь ( X <• 0,54; Р < 0,0005). Это дает основание считать, что недостаточность активаторов плазминогена у родственников больных PA I степени родства имеет непосредственную связь со снизениеы их активности у пробандов. Анализ клинических историй болезни пробандов с низкими и нулевым значен ист и активаторов плазшмогена показывает, что для зтих пациентов были пссша характерны резко выраженные признаки обаой и постной активности воспалительного процесса, высокие цифры ЦИК и тигра Fl, быстро прог'рэссируггдай характер течения заболевания со склоиностьа суставного екцдроца а частш обострениям.

сосгояшз cmpTKBAffipfi и шшзюжичааюа сйстец У ЭДЯЬШХ ЕОЖЗНШ ШЗЕгаВА,.П0,ВДГР0Я и .;'■■.''• " ' ■ ^ежжящш осг^оаргрозоц

Результаты' исследования езертнзаицей системы крови у больных болезнью Бехтерева.с псиояьипараметров ТЗГ, активности факторов контакта и фибриназы показывают статистически достоверное, rio сравнению с контролем, укорочение R (14,0*0,8 уу; Р < 0,001),

К (11,6*0,8 id, Р < 0V02), R+K (25,6*1,4 ш', Р< 0,001) и Т (67,6*2,4 им; Р < 0,001), увеличение 1Й (47,2*2,5 im; Р < 0,01), C¡ (2,1*0,3; Р <0,01) , Е (106,0*16,7; Р < 0,05), J9 (24,1*1,1; Р <0,01) и активности фактороз контакта (114,6*3,4 сек; Р <0,05), что свидетельствует .о сдвиге свертывания-крови-в сторону гипэркоагу,-ля^ии. В генезо гипзркоагуляционных изиенений у больных болезнью Бехтерева ведущее значение принадлежит уиеньпюяию R и К, увеличению НА.. В ускорении гемокоагуляционных сдвигов велика и роль факторов контакта, повышение активности которых продотирует начальные этапы активации процесса свертывания-крови,

. При исследовании показателей фибринолитичеокой системы крови у больных болезнью Бехтерева выявлено доствоверюе увеличение активно-

- 30 - .

схи ингибиторов активации плазминогена (54,9*4,3 ш^; Р < 0,02) и снижение (но недостоверное) ' активности активаторов плазыиногена (15,5*4°,5 мм^; Р > 0,1)„ В целой, эти сдвиги .расценивается-как тенденция процесса фибринолиза 'к угнетению.

В синовиальной кидкости больных о'олезнь» Бехтерева обнаружено повышение активности факторов контакта (1Ш,0*6,2 сек) и фибриназы (113,0*5,655), снижение фибршюда^ической активности за счет недостаточности плазыина (0 ш^) и активаторов плазмшогена (12,4*2,1 ш^), повышения ингибиторов активации плазмшогена (42,2*10,9 щ/"). Кроме того в синовиальной жидкости, этих больных выявлено увеличение концентрации 1Щ5 (8,6*0,8 мг%) • Весьма примечателен-тот факт, что индивидуальные значения факторов".-контакта, фибринолитической активности, активаторов и ингибиторов активации плазмшогена, колебались в узком интервале. Сааа.;с»Щ9виал|>н.ая кздкасть носила отчетливо воспалительный • характер. В, ней отмечалось увеличение количества лейкоцитов (6-14'10®/л) и общего белка (21-& г/л). У.4 человек в синовиальной жидкости были 'обнаружены рагбцит.ы (5-Ш5), латекс-тест у всех был отрицательны,}, активность составляла 4-17 ед/мл.

В целом, выявленные изменения в синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева свидетельствуют об активации свертывающей и угнетении фибринолитической систем.

Если-сравнить наблюдаемые изменения со стороны показателей свертывающей и фибринолитической систем в крови и синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева с аналогичном параметрами у больных РА, то создается впечатление, что как гиперкоагуляционныа сдвиги, так и угнетение фибринолиза у больных болезнью Бехтерева очень олизки к таковым при серонегативном РА и занимают прЬыажуточное положение между больнши ревматоидным моно- и .олигоартр-итом и ревма-тоидаш полиартритом.

г При индивидуальном сопоставлении показателей овертыващей и, фибринолитической систем в крови и синовиальной жидкости больных

болезнью Бзхтсрева с .кшшю-лабораториши показателя?.»! активности воспалительного процесса констатировано значительное укорочение ТЗГ-чзских показателей Я н и, болеэ высокая активность факторов контакта и ингибиторов активации плазминогена, угнетение фибринолитической активности синовиальной жидкости и снижение активности активаторов плаз.чшюгена у пациентоз со Я и особенно с Ш степенью воспалительной активности. Б целом, выявленные у больных болезнью Бехтерева гипзркоагуллциошше сдвиги и угнетение фибринолиза, отражали остроту и зыраяекиость как общей, так и постной воспалительной реакции.

У больных острш подагрическим артритом или обострением хронического штормиттирущвго подагрического ыоно- или олигоартрита средние значения всех параметров ТЭГ, а такзо активность факторов контакта и- фибрийазы но достоверно отличались от контроля.

Исследование показатрлой фибринолитической системы крови у больных подагрой показало лишь достоверное увеличуче концентрации фибриногена. Остальные параметры фйбриноляаа но достоверно отличались от контроля, хотя отмечалась тенденция к повкзеиия активности активаторов плазмшогена.

В синовиальной яидкостй больных подагрически артритом обнаружено повышение активности факторов контакта 197,5*5,4 сек) ¡1 активация фибринолиза (30,б£I, Ь"') за счет повышения активности активаторов

п

плазнинэгена (56,5$6,3 ио. Об активации фибринолиза у этих больных свидетельствовало такяе увеличение концентрации ПДФ (8,1-1,$ иг1'). Индивидуальные значения фибринолитической активности, активаторов плазминогена и ВДВ в синовиалы. ' жидкости больных подагрически

артритом колебались в узком диапазоне, что позволяет расценить :.н-и сдвиги (несмотря на их 3?.лочисленность) как достаточно ш1$орм?Г!;тьр. Патологические результаты фибринолитической активности, актив-нор.зя плаэккногена и ПД6 а синовиальной жидкости коррелировал* с яокозате-лк;.«! местной активности воспалительного" процесса.

.количество лейкоцитов в синовиальной жидкости больных п.;..;-'-^' П

достигало 8-10'10®Ул, активность соответствовало 7-18 ед/мл ,

не обнаружены РФ по латекс-тесту и рагоциты.

Результаты исследования показателей свертывающей системы крови у больных первичнш ДОА с явлениями вторичного реактивного синовита показали, что как параметры ТЭГ, так и активность факторов контакта н фибринаэы, недостоверно отличались от аналогичных показателей практически здоровых лиц. Показатели фибринолитической системы крови у отих больных, по сравнению с контролем, также не претерпевали существенных изменений. В синовиальной видкости больных ДОА отмечена некоторая тенденция (но недостоверная) к снижения активности плазми-на (1,5*1,4 ш ) и гошциногена (192,3427,7 мм2). Остальные показа- 1 тали системы свертывания и фибринолиза были практически идентичны таковш плазмы крови отих больных и даннш кснгроля. Саыа.синовиальная кидкость не имела воспалительный характер, В ней определялось небольшое количасЯво лейкоцитов белка (Х-4,6 г/л),

не обнаруживались Рй и рагоциты, акгиБНоегь СН^ достигала 21-29 ед/мл. Не установлено какой-либо закономерюсти мезду параметрами свертыващей и фибринолитической систем в крови и синовиальной квдко-сти отих больных и состоянием местной активности.

ОБЗВДШЕ ;

Результаты исследования свертыващей системы крови у больных РА дают основание к заключению о гиперкоагуляции, обусловленной, главным образом, укорочением времени реакции, образования сгустка, длительности- свертывания и увеличением максимальной амплитуды.

Известно [В.П.Балуда и соавг.,

1980]

, что укорочение й и Я

свидетельствует об увеличении генерации тромбопластина и ускорении конверсии протромбина в тромбин, а удлинение ¡¿А - о повышении свертыващей активности фибриногена и тромбоцитарного эвена гемостаза. Усиленное тромбопластин- и тромбшюбразование. в наших исследованиях бы-

у,о характерно для больных рошатоиднш моно-, олиго- и полиартрит он и максимально выражено у больных РА с поражением серозных оболочек, сердца, почек и сосудов со П и Ш степенью активности воспалительного процесса.

Увеличение генерации троыбопластина и тромбина у больных РА,

V

прежде всего, обусловлено повышением активности факторов контакта, что даот основание говорить об активации процесса свертывания ^рови по внутреннему пути. В механизме ускорения свертывания крови по внутреннему пути ведущая р.оль принадлежит активдости воспалительного процесса. Это предположение подтверждается прогрессирующим увеличением тромбопластин- и троыбинобраэования и повышением активности факторов контакта по мере нарастания степени ревматоидной активности. Об этом и свидетельствует обнаруженная корреляционная связь между укорочением R и К, удлинением повышенном активности факторов' контакта и клинико-лабораторнши показателями активности РА. Зто дает основание к заключению о том, что иымуновоспалительный процесс, активируя факторы контакта', обусловливает тем са-liizs повышенный синтез троыбопластина, тромбина и ускорению процзс-са свертывания крови по внутреннему пути. Это.мнение согласуется с даннши литературы [К.Б.Чзстерлан, ЩЗЙ; Б.И.фзник и соавт., 1939] о том, что образовавшиеся иммунные комплексы обладают непосредственной способностью активировать фактор ХП, промотпрукайй внутренний хагеманзависимый механизм активации свертывания крови.

В генезо повышенного тромбопластин- и троыбинобразования ванную роль играет внешний путь активации свертызания. Образовавшиеся иммунные комплексы, поврездая сосудистую стенку, мононуклеарные фагоциты и .синовиальную оболочку суставов [ К.Б.Честерман, 1982; В.А.Насонова, Я.А.Сигвдин, 1985; И.В.Тамарин, 1986; п. t.ied Galt, X9S&] , 'способствуют выходу тканевого тромбопластина, который активируя свертывающую систему по гаевнему пути, приводит к гиперкоагуляции. Остается однако открытым зопрос - какой из этих пут ой и на

каком этапа болезни является преобладающим, tost.no предположить, что хронически персистирупдий иимуновоспалителышй процесс при РА,как в начальных стадиях болезни (когда нет еще деструктивных изменений со стороны синовиальных оболочек и хрящевой ткани), так и при развитии * эрозиБНО-деструктивных изменений суставов и вовлечении в процесс внутренних органоп, способствует перманентной активации процесса

свертывания крови по внутреннему и внешнему путям.

Ч

В механизме гиперкоагуляции у больных РА большое значение принадлежит хш фактору, повышение активности которого происходит в результате его гиперпродукции в синовиальных оболочках суставов [Г.В.Андрвенко, 1979, 1981; Н.Heimburger, II.Karges, 1982j И.Rasche, 19аз], Наряду с ©тим мы имеем основание предположить _ о повышении активности фибриназы за счет увеличения генерации тромбина, который обладает способностью трансформировать неактивный хш фактор в активную фоцыу. Это мнение подтверждено обнаружением у больных РА корреляционной связи между укорочением времени образования сгустка, отражающим генерацию тромбина и повышением активности хш фактора (% с 0,171; Р <0,05).

Таким образом, как внутренний и внешний пути активации свертывания, так и повышение активности фибриназы, приводят к ускорению всех 3 фаз процесса гемокоагуляции и повышенному фибркнобразованию. Фибрин, стабилизировавшийся под влиянием фибриназы, обладает резистентностью к плазмину, в связи с чем увеличение активности ХШ фактора параллельно нарастанию стадии заболевания является фактором, способствукщим организации фибриновых масс.

Изменения свертывающей системы крови у больных РА с поражением РЭJ мели гигюкоагуляционкый характер и были обусловлены, главнш обр... оу, удлинением величины К. Последнее, по нашему мнению, связено ? пуьыненнщ потреблением тромбина и ектшрздЛшо&ьк действием иДФ. О псвиденном потреблении тромбина у больных РА с системными проявле-п.мма сБздетсльотгуют исследования й.Н.Бокарева и Т.Б.Сайковской,

обнаружившие увеличение содержания в крови фибрин-мономерных комплексов. Нами выявлена прямая корреляция между повышением содержания 1Щ& и удлинением времени образования сгустка ( г = 0,206; Р < 0,0£5), что позволило определенно думать об антитроыбиновой активности ПДЭ.

В раде случаев на ТЭГ определялось слияние параметров Л и t , которое наиболее всего было характерно для больных РА с наличием ДВС-синдрома и по нашему убеждению этот показатель может быть трактован как признак повышенного потребления тромбина.

Анализируя состояние ФАК у больных ревыатовднш moho-, олиго- и полиартритом и РА с поражением серозных оболочек, сердца, почек и сосудов,можно отметить ее угнетение, что согласуется с данньыи литературы [И.Н.Бокарев, 1981; А.Б.Зборовский, 1981; Т.В.Пайковская, 1985; Г.А.Белицкая и со&вт., 1989f Р.й.^алабвнова и соавт., 1990; j.j.Belch и соавт.,'I984J . Одним из важных признаков, указывающих на депрессию фибринолиза, является увеличение в крови концентрации фибриногена [Г.В.Андреенко, 198 ij , которое может быть обусловлено замэдленнш его катаболизмом за счет угнетения $АК. Выявленная нами прямая корреляционная связь ыезду угнетением SAK и увеличении.! содержания фибриногена является тому подтверждением. В свою очередь депрессия 4Aíí у больных РА' обусловлена недостаточность«! активаторов штанга о гон а, которая главньм образом обусловлена повышенные их потреблением в процессе перехода плаэминогена в плетиин. Наряду с этим H.Bei'ger {1977) считает, " недостаточность, активаторов плаэминогена может быть связана с их гипопродукцией синовиальнь&и • оболочка»«! суставов. Участие этого »механизме однако наиболее вероятно в стадии соединительно-тканного перероадяния синовиальна оболочек и анкилсзированик.суставов..

В угнетении ШЛ у больньк РА важное гначениа имеют ингибиторы активации плапминсгена и фибриназа, повышенна активности которых пто»"сходит как следствие чрезмерного их синтеза в кровеносных сосу-<•;■■:. синсвиаяьнкх оболочках. Ингибиторы актишуи злазминогечч нре-

пятствуют трансформацию последнего в плазмин из-за чего замедляется активность фибриноляэа. Что же касается фибриназы, то установлено [i.uioamurl и соавт., 1976] , что она распадается под влиянием плазмина. Исходя из этого можно предположить, что определенная часть плазмин а идет на катаболизм фибриназы," которая у больных РА продуцируется в большом количестве, что и обусловливает угнетение ФАК.

В генезе угаетения фибринолиэа, по-видимому, решающее значение имеет иммунокомплексный характер воспалительного процесса в суставах и внутренних органах. Это предположение аргументируется обнаружением корреляционной связи йевду РФ, ДИК и активностью активаторов и ингибиторов активации плазмйногена. Подтверждением тому является факт установления достоверной зависимости показателей фибринолиза от степени ревматоидной активности и выявления корреляционной связи ыевду параметрами фибринолигической системы и клиййкс-лабораторными показателями активности воспалительного про^сса.

Таким образом, при хроническом ревматоидном процессе иммуно-воспалительного генеза имеет место недостаточность активаторов плазмйногена, гипэрпродукция ингибиторов активации плазмйногена и фибриназы. Это и является причиной угнетения SAi£, которое в коночном итоге приводит к недостаточности катаболизма фибрина и фибриногена, увеличению их концентрации н повышенному отложению.

Активация фибринолиза у больных РА с поражением РЭС прежде всего объясняется недостаточностью антиплазминов. В условиях вовлечения в ревматоидный процесс печени, где.продуцируются антиплазыины [ К.Н.Вереыеенко," 1987] , вероятно, происходит снижение антиплазмин-синтетической ее функции. Снижение активности антиплазминов влечет за собой увеличение в крови пула плазмина и плазмйногена, ибо установлено, что последние, благодаря наличию в их молекулах "лизинсвя-:<угаци:с участков", имеют высокий аффинитет к антиплазминаы [Б.Уимен, •19сЙ{ Т.В-.Гринонко и соавт., 1939; В.А.Макаров, 1990; D.Collen, 13.VfiK.Koncel и соавт., 1988; A.Takadc и соавт., X9öö] <

ß усилении ФАК велика роль активаторов плазцкногена, повышение содержания и активности которых ыожет быть связано с их недостаточной элиминацией печеночньми клетками [м.Ферстрате, Ж.Фермилен, 19Эб] . При вовлечении печени в патологический процесс возможно и страдает эта функция, что приводит к накоплению в крови активаторов плазшшо-гена. Это предположение нами подтверждено у больных РА с наличием ДВС-синдроыа, у которых по выражению З.С.Баркагана (1988) кровь "наводнена" активаторами плазыиногена.

Определенная роль в ускорении ÜAK у больных РА с поражением РЭС принадлежит повышению активности'плазминогена, наиболее вероятной причиной которого язляется недостаточность его катаболизыа в печени [ »¿.Зарстрате, Ж .öep,дален, 1986; З.С.Баркаган, 1938; D.Ogston, ig83s D.Collen, 19Вз] ;

Об ускорении SAK у больных РА с поражением РЭС свидетельствует и увеличение в крови концентрации ПДЗ, которое является результатом фибринолитического эффекта плазшша и плазыиногена. В увеличении концентрации Ц1® причастны повышение активности активаторов плазыиногена, снижение активности антиплазминов и фибриназы, в результате чего происходит.ускорение конверсии плазыиногена в плазмин и активация фибринолиза.

С активацией свертызащей и фибринолитической систем у больных РА тесно переплетается механизмы возникновения и развития ДВС-синд-рома. В этом плане заслуживает внимания возможность развития у больных РА с систеынши проявлениями ДВС-синдрома острого и подострого течения, ранее не описанных в литературе. Наличие "определенного" -ДЬ^синдрома подтверждалось обнаружение!) петехиальнс-пятнистых геморрагия На теле, отсутствием или снижением плазмина, плазминогена, антиплазминов, ингибиторов активации плазыиногена и фибриназы, увеличением активаторов плазминогена и ПД$, появлением на ТЭГ величины F (гиперфибринолиз) и фибриновых тромбов в артериолах внутренних органов. Наряду с этим выявлены ыножественные кровоизлияния на коке

конечностей, в слизистой желудочно-кишечного тракта, под капсулой почек, что подтверждает тромбогеморрагическую сущность данного синдрома. „

Активация фибрииолиза у больных РА о наличием острого или под-остроГо ДВС-синдрома, правде всего, есть результат недостаточности антиплазыинов и ХШ фактора, высокой активности активаторов плазмино-гена, обусловленной тяаельыи поражениями печени, вследствие чего резко снижается синтез «нтигашам^юв, ¿¡¡ибриназы и клиренс активаторов плазмшогена [В. 11.Пашей ко, Х984; В.Г.Лычев, 1986', А.И.Грицюк, 193?5 Ы.С.Мачабели, В.Г.Бэчорипшили, 19Ш; Е.Воу^е, а.А.СНгеа, 1983] . Об активации фибринолиза свидетельствует тагеке "отсутствие плазмина и плазминогена, которое рассматривается [Ж.&ориилен, И.Шврстрате, 1984; З.С.Еаркаган, 1988] как следствие чрезмерного их потребления для. распаде: фибрина и фибриногена.

Патогенез ДВС-скндрома веоьма сложен и не расшифрован полностью. По наша даннщ, ДВС-синдром', возникший у больных РА с системнщи проявлениями патогенетически связан с основныд заболеванием. В силу тех или иных причин происходит быстрая и чрезмерная активация комплементарной, системы, образование за короткий срок большого количества иммунных комплексов, которые либо путем повревдения сосудистой стенки (иммун о комплексный васкулит) и синовиальных оболочек (синовит), либо путем активация фактора Хагемана промотируют свергываюцую и фибринолитическуго системы по. внешнему, внутреннему и комплементарному путям.

В генезе острого и подострого ДЙС-синдрома у больных РА велика

значимость поражения РЭС, при котором кроме недостаточности синтеза

и элиминации факторов фибринолиза происходит ослабление клиренса

кшунншс комплексов купферовскими клетками печени и: мононуклеарньш

г' ' ' ''

фагоцитирующими клетками селезенки I ЕЛ,Насонов, В.В,Сура, 19о4;

Т.а,пиг411пфааи и соавт., 193б] .

Хакиы образом, обнаруженный у больных РА с системньыи проявле-

_:ЭЭ -

нилми ДВС-синдром острого и подострого течения, подтвержденный клинически, лабораторно и морфологически, имеет иымунокомплексную природу и в его происхоздении, наряду с активацией свертываэдей и фибринслити-ческой систем по внешнему, внутреннему и комплементыедяатбрному путям, существенная роль принадлежит поражению РЭС.

Наибольшую трудность у. больных РА представляет диагностика хронического ДВС-синдрома, при котором отсутствует выраженная коагуло- • патия'потребления. Для предположения о его Наличии из всех параметров системы свертывания наиболее информативные бш показатель К (на ТЭГ), отражающий генерация и использование тромбина. Резко'выраженное укорочение К, в равной мере его слияние с показателем £ и обнаружение воличшы Р на ТЭГ, наряду с увеличением концентрации фибрин-мономерных комплексов [и.Н.Бокарев, 1$Щ; Т.В. Чайковская, 1985], является на нал взгляд основными признакэдн, поэволяещкми клиницисту думать у больных РА о хроническом ДВС-синдроме.

Среди показателей фибринолитичоской системы в диагностике хронического ДВС-сшдрома у больных РА наибольшую значимость имеет- повышение концентрации ПД2 [д.§ерстратэ, Ж.Формилен, 1986; З.С.Еарнаган, 1988; В.А.Макаров, 1990; О.О.Мскеу, 1983] , с чем нельзя не согласиться. Мы полагаем, что этот признак приобретает еще большую значи-. ыость и весомость при наличии повышенного использования плазминогена, что несомнедно будет свидетельствовать о коагулопатии потребления.

Исследование синовиально' -идкости у больнкх РА позволило прежде всего установить угнетение ее фибринолитической активности за счет снижения активности активаторов плазминогена, которое рассматривается как следствие их ггаопродукции синовиальнши оболочками сустаяов [ О.А.Леденева, 1972; Н.Вегеег, 1977; Ь.В.Уап ¿е Ги«е,. 197?]. В генезе недостаточности активаторов плазминогена важное значение имеет повышенное их потребление для конверсии плазминогена в ллядалн, в чем мы убедились, определяя плазминогея, активность которого в синовиальной жидкости была существенно ниже, чем в плазма крови.

Угнетение фибринолитической активности синовиальной жидкости в значительной степени было обусловлено повышением активности ингибиторов активации плазминогена, которое вероятно связано с локальньм усилением фибринолиза. И действительно, нами в синовиальной жидкости были обнаружены признаки повышенного потребления плазмина и плазминогена, эквивалентные активации фибринолиза. Это позволило прийти к заключению о том, что повышение активности ингибиторов активации плазминогена является попыткой организма модулировать ферментативную активность плазминогена путем предохранения его от чрезмерного потребления.

В правомерности предположения о повышенном потреблении плазмина и плазминогена как показателей активности фибринолиза в синовиальной жидкости имеются убедительные доказательства, главной из которых является увеличение концентрации ЦЦ®. Причем, содержание ПД5 в синовиальной жидкости было в X 1/2 - 9 раз выше5 чем с крови, что позволяет считать обоснованны! точку зрения Ю.В.^равьева (1980) о возможности повышения уровня ПД5 в крови за счет их ретенции из мест образования.

Вгорьы аргументом, подтвервдающим мысль, об активации фибринолиза в синовиальной жидкости является повышение активности факторов контакта, которые либо путем непосредственного воздействия на плаз-миноген, либо путем конверсии прекалликреина б калликреин [в.Ое-

фибрина.и фибриногена.

Таким образом, обнаружение признаков активации.фибринолиза в синовиальной жидкости больных'РА, в крови которых в большинстве случаев было угнетение фибринолитической активности, дает основание рассмотреть это явление как локальный фибринолиз.

Анализ клинических историй болезни показывает, что выявленные сдвига ь глновхальной жидкости наиболее выражены у больных РЛ с :к;:т»г'Н1:.1й проявлениями, шрреляция параметров сверткваявдей и фибри-

приводят к усилению катаболизма

нолитической систем с клинико-лабораторнкаи показателями общей и местной ревматоидной активности, содержанием ЦИК, титром РФ, уровнем ®50% 11 рагоцитов позволяет связать изменения факторов свертывания и фибринолиза в синовиальной жидкости с воспалительной и иммунологической активность» заболевания.

Таким образом, как активация свертывающей и угнетение фибрино-литической активности крови и синовиальной жидкости, так'и. сем характер воспалительного процесса в суставах и внутренних органах, в конечном итоге приводят к повышенному фибринобразованию, что дестабилизирует равновесие между его инсудацией и элиминацией. Недостаточное удаление и повышенное откладывание фибрина на синовиальных оболочках суставов, являясь показателем активности ревматоидного синовита [В.А.Дуляпин, 1987] , стимулирует пролиферацию покровных клеток и образованию паннуса, усиливает образование соединительной ткани [ Н^О.РаввЬепаег, 1979,1980, 1938.; Н.Ш11ег-РаВЬепс1ег, 19SoJ . Наряду с этим установлено [н;р'а1всЬ, 1975] , что нативные молекулы / - и -цепей фибриногена на своей поверхности имеют антигенные детерминанты, благодаря чему отложившиеся фибрин и фибриноген при РА могут играть роль аутоантигена и способствовать депонированию иммунных комплексов. В целом, воспалительный процесс ишунокомплекс-ной природы путем воздействия на систему гемостаза приводит к гиперкоагуляции фибрина и фибриногена, которые отлагаясь на синовиальной оболочке суставов в виде депозитов локализуют образовавшиеся иммунные комплексы и способствуют хренизации ревматоидного воспаления.

На течение ревматоидного воспаления существенное влияние оказьн заег и активация фибринолиза. Так,' гшэрпродукция активаторов плаэминогена способствует разволокиению и разрушению суставного хряща [ В.А.Насонова, Я.А.Сигидин, 1985; Л.Йегер, 1990; н;огеЬег, 1932; в;ЫосЬап и соазт., 1933, 1984, 1983; н.Хагаайа и соазт., 1985, 198а] , а низ ¡»молекулярные фрагменты ЦД$ благодаря наличию

з своей цепи антигенных детерминант- [г.В.Андреетко, 1979; М.Фурлсн, 1982; 1.С1о.гпп^зеп, П.В.Дайегееп, 1973] , иогут приобретет* пяти-

генные свойства. Следовательно, образовавшиеся при активации фибринолиза и их отложение на синовиальную оболочку могут способствовать хронизации ревматоидного воспаления.

Результаты базисной терапии больных РА свидетельствуют о той,' что после 3, б и 12 месяцев лечения кризанолоы, наряду с благоприятней сдвигами со стороны клинико-лабораторных показателей активности, происходит нормализация большинствапараметров ТЭГ, кроме вре-

/V ■

пени реакции. Резистентность величины Н на ТЭГ, несмотря на проводимую терапии, указывает на глубокие сдвиги I и П фаз свертывания крови. Среди показателей фибринолитической системы установлено достоверное снижение концентрации фибриногена и активности ингибиторов активации плазминогена.

Установлено, что соли золота при длительном их применении откладываются в органах РЭС и синовиальной ткани суставов [В.А.Насонова, Я.А. Сигидин, 1985; К.СЫцс!» 1980] , вызывают изменения структуры макрофагов и синовц'оцитов [к.ида1 и соавт., 1979;

йЛя.Зпуаег и соавт., 293?] . Исхода из этого резонно пред-

положение о том, что препараты золота подавляя активность макрофагов й синовиоцитов зшеньпают тем самш синтез Р&, иммунных комплексов и вероятно, продукцию фактора Хагеыана и ингибиторов активации плазминогена. , ■ .

Со сдвигами гемокоагуляции у больных РА определенную связь имеат снижение активности активаторов плазминогена у их родственников, 'которое вероятно, обусловлено недостаточностью их синтеза. Снижение активности активаторов плазминогена у родственников, по-видимому, имеет непосредственную связь с аналогичным сдвигами'у гсобандов, о чем еэидетельствуот выявленная между ними корреляционная связь.

Вшзесть клинико-лабораторной симптоматики больных РА с болезнью Бехтерева, подагрой и первичньы ДОА с-явлениями реактивного синовита диктует необходимость обсуждения значимости изменений свортьшащой и фй(.4,анолитичоокой систем в генеэв развития воспалительного процесса

при этих заболеваниях.

Повышенное тромбопластин- и тромбинобразование, выявленное у больных болезнью Бехтерева, прежде всего, ость результат ускорения внутренней системы свертывания за счет активации факторов контакта. Патологические результаты параметров свертывающей системы крови и синовиальной жидкости были наиболее выражены у больных с высокими показателями общей и особенно, местной воспалительной активности.

Угнетенно фибринолитической активности крови и синовиальной жидкости у больных болезнью Бехтерева было обусловлено снижением активности активаторов и повышением активности ингибиторов активации плазмйногена, В генезе изменений показателей фибринолиза, по-видимому, лежит поврездение синовиальны^оболочек суставов, что приводит к снижению синтеза активаторов и гиперпроДукции ингибиторов активации плазмйногена. Увеличение же. концентрации Г1ДЗ в син зиальной жидкости, о чем сообщает и Ю.В.Муравьев (1930), вероятно, является результатом усиления локального фибринолиза.

3 целом, изменения свертквапдей и фибринолигической систем у больных болезнью Бехтерева могут быть расценены как проявления хронического иммунного воспаления. В свою очередь, как активация свертывающей, так и угнетение фибринолитической систем могут привести к повышенному фибриНобразованию и отложению ого на синовиальной оболочке, что способствует усугублению кммуновоспалительного процесса.

Усиление фибринолиза у бо •"чх подагрическим артритом было обусловлено, главньы образом, увеличением активности активаторов плазмйногена. Об ускорении фибринолиза свидетельствовали такзе говь*-шение активности фактор в контакта и концентрации ПД5 . Острый и интерлиттирувдий подагрический артрит, пч-видкмому, сспровеждаются усилением продукции активаторов плазмйногена (внеяниП путь активации), которые активируя конверсию плазмйногена в плазмин приводят н увеличение генерации 1Щ&. Наряду с этим, зитмспмя активация фзк?^;. гемана (внутренний путь активацли),. путем шш-.г.тлад л.;:^■гбг.с.у-','; -л- -

- 44 -

ыиногеш и плазмина, также увеличивает образование ПД<5.

Изменения показателей системы фибринолиза в синовиальной жидкости больных подагрой соответствовали степени выраженности местной воспалительной активности, что позволяет расценить эти сдвиги как проявления подагрического синовита, С другой стороны,, повышение активности активаторов плазминогена способствует дегенерации суставного хряща и прогрессировали» костно-хрящевой деструкции.

Нерезкая выраженность изменений со стороны фибринолитической системы у больных пврвичньы ДОА с явлениями вторичного реактивного синовита не позволяют однозначно трактовать их происхождение. Следует заметить, что в условиях частого рецидирования синовита или его пролонгированного течения, даже незначительное повыаение активности активаторов плазминогена может привести к усилению деструкции суставного хряща.

ВЫВОДЫ

1. Исследование показателей свертывающей ¡системы крова у больных РА позволило установить гйперкоагуляцию, обусловленную повышением активности факторов контакта и фибринстабилизирущего фактора, увеличением генерации тромбопластина и тромбина.

2. У больных РА выявлено угнетение общей и эуглобулиновой &АК, главным образом, за счет снижения активности активаторов плазминогена и резкого повышения активности ингибиторов активации плазминогена.

3. Выявленная в ряде случаев у больных РА с поражением РЗ^

гипокоагуляция и ускорение фибринолиза имели связь с недостаточностью антиплазминов и повьшениеы активности активаторов плазминогена.

4. В синовиальной жидкости больных РА обнаружено более существен ное, чем в крови повышение активности факторов контакта и фибринстаби лизирушого фактора, угнетение фибринолитической активности, снижение активности активаторов и увеличение активности ингибиторов активации

плазминогена. Недостаточность плазмкна и плазминогена в синовиальной жидкости связана с повышенным их потреблением, о чем свидетельствует увеличение в ней концентрации ЦДЙ.

5. Ускорение свертыванцей и угнетение фибринолитической активности крови н синовиальной жидкости были наиболее выражены у больных

ч ■

серопозитивнш ревматоиднш артритом, РА с системными проявлениями и активностью воспалительного процесса П, Ш степени.

6. Результаты исследования параметров геыокоагуляции у больных РА после 3, 6 и 12 месяцев лечения кризанолом свидетельствуют о неуклонно прогрессирующем и благоприятном сдвигах показателей сверты-вавдей и фибринолитической систем, обусловленных уменьшением трсмбо-пластин-, тромбин- и фибриногенобразования, сдакеинеч активности шги-биторов активации плазминогена.

7. Установлена связь снижения активности активаторов плазминогена у родственников больных РА первой степени родства с аналогичными сдвигами у их пробавдов.

8. Б крови и синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева Taime установлены активация свертывающей и угнетение фибринолитической систем. Однако, эти сдвиги были представлены заметно pese и менее ярко, чем у больных РА.

9. У больных подагрическим артритом и первичньы деформирующим остооартрозом с явлениями вторичного реактивного синовита изменения показателей свертыващей и фибринолитической систем были незначительными. Ускорение фибринолиза в синовиальной жидкости больных подагрой

и тенденция к его активации в синовиальной яидкости больных деформй-

о

рующим остеоартрозсм соответствовали, главным образом, степени местной активности воспалительного процесса.

10. Исследование и изучение показателей свертывающей и фибринолитической систем в крови и синовиальной жидкости больных РА способствует лучшему пониманию функционирования и участия этих систем в механизмах становления, развития и прогрессировал',« болезни.

- 46 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШМЕЦВДЫ

1о Определение показателей^ свертывавдай и фибринолитической систем у больных РА может бкгь рекомендовано для оценки тяжести, течения заболевания. Выраженная гишркоагуляция и угнетение фибрино» лиза наиболее характерны для больных серопозитивным ревматоиднш артритом, РА с системными проявлениями, Л и Ш степенью активности . воспалительного процесса, ./

2. Исследования показателей свартыващай и фибринолитической систем у больных РА позволяет диагностировать ДВС-синдроы, клинические проявления которого, часто' скудны или вообще могут отсутствовать.

3. Изучение состояния .свертывающей и фибринолитической систем в крови и синовиальной гкидкости, по использовании! нами парамотраА1, могут быть применены как дополнительные показатели, '.я-ражапцие степень активности воспалительного процесса при РА, болезни Бехтерева и подагрическом артрите.•

4. Гиперкоагуляц'/ц и угнетение фибринолиза у больных РА диктуют необходимость проведения базисной терапии препаратами золота. Лечение больных РА-криэалолсм положительно и благоприятно влияет на показатели свертывавдей'И фибринолитической систем.

. " ■'. 'СПИСОК-РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ •

I. Ёров Н.К., Гудшшна В.Г., Шукуров О.Ш. К вопросу диагностики активности воспалительного процесса при различных клшико-анато-мических вариантах ревматоидного артрита. Вопрг рзвмат,- 1980,-I? 3.- С. 88-30. ' |

Грачева Р.В., Ёров Н.К. Некоторые , клшшчоскиа аспэ.1сты диагности-' ки ревматоидного артри. Здравоохранение Таджикистана.- 1930.» 3,- С. 75-78.

3. Ёров H.K., Ромяновскзд Л.Р. Сравнительная ценность тестов для определения ревматоидного фактора.- Здравоохранение Таджикистана. -1930,- I? 5.- С. 45-47.

4. Ёров Н.К., Саксонов С.И. О трансформации некоторых клинико-анатомических вариантов ревматоидного артрита.- Вопр. решат.-1981.- » I.- С. 34-35.

5. Ёров Н.К. Сравнительная клиническая апробация диагностических критериев ревматоидного артрита.- Вопр. ревмат.- 1981,- № 3,-С. 15-18.

6. .Грачева Г.В., Ёров Н.К. Диагностика ревматоидного артрита с виоц»-

ритами.- Вопр. ревмат.- 1981.- ?J>4.- С. 11-16.

7. йровН.К., Саксонотз С.И., Калашникова A.C. Асептические некрозы костей у больных ревматоидны!уартрирои.- Тер. архив.- 19с31. —

!? 7.- С. 23-Ю.

8. Еров U.K., Грачева Г.В., Шукуров О.Ш. Диагностика и особенности клинического течения ревматоидного артрита с висцеритами.- Здравоохранение Таджикистана.- 1932.- f.? 2.- С. 30-34."

9. Ёров Н.К., Майрансаева H.A. Вопросы диагностики моно- и олиго-артритов различной этиологии.- Вопр. ревмат.- 1952.- № 1.-

С. 41-44.

10. Ёров Н.К.Некоторые клинические аспекты диагностики ревматоидного артрита с висцеритами,- Вопр. ревмат.- 1982.- № 3.- С. 27-30,

11. Ёров Н.К. Некоторые спорные вопросы диагностики и базисной терапии ревматоидного артрита с системньми проявлениями.- Ревматология.- 1933,- № 3,- С. 61-63.

12. Ёров Н.К. Особенности клинических проявлений ревматоидного артрита в пожилом возрасте.- Ревматология.- 1963.- № 4.- С. 23-<.б.

13. Грачева Г.В., Еров Н.К. Резыатоидный артрит с системными проявлениями в пожилом возрасте.- X Европейский конгресс ревмнго.ч гоч: Тезисы докладов.-И., 1903.- № Во 7.

14. Ёров Н.К. Фибринолитические свойства плазмы крови у больнкх

ревматоиднш артритом.- X Европейский конгресс ревматологов: Тезисы докладов.- П., 1983.- № 1379.

15. Грачева Г.В., Еров Н.К. г£ проблеме иммунодиагностики ревматоидного артрита.- Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии: Тезисы докл. 1У конф. аллер.ологов р иммунологов республик Средней Азии и Казахстана,- Душанбе., 1983.- С. 183-184.

16. Ёров Н.К. Объективные количественные показатели для определения степени активности и функциональной возможности суставов у больных ревматоиднш артритом.- Ревматология.- 1984.- № 4.- С. 39-44.

17. Ёров Н.К. К диагностике ревматоидного артрита.- Здравоохранение Таджикистана.- 1984.- № 2.- С. 68-7Х.

18. Ёров Н.К. Плевриты в клинике системной красной волчанки и ревматоидного артрита.- Сизиология и патология органов дыхания: Тезисы докл. 33 годичной науч. конф. Тадж. госшдннститута.- Душанбе, 1984.- С. 85-87.

19. Грачева Г.В., Ёров Н.К. Вопросы иммунсрегулирупцей терапии системных ревматических заболеваний.- Здравоохранение Таджикистана.' 1984.- № 5— С. 20-25.

I

20. Грачева Г.В., Ёров Н.К. О лечении ревматоидного артрита нестероидными противовоспалительными препаратами.- Здравоохранение Таджикистана.- 1985.- № I.- С. 34-33.

21. Ёров Н.К. Фибринолитическая активность плазмы крови у больных ревматоиднш артритом.- Здравоохранение Таджикистана.- 1985.-№ 2.- С. 22-26.

22. Ёров Н.К. ,Шу куров О.Ш. Современные клинические критерии активности ревматоидного артрита и их трактовка.- Здравоохранение Таджикистана.- 1985,- !,« 3.- С..31-38.

• 23. Ёров Н.К. Изменения фибринолитической системы при ревматоидном артрите.- Актуальные проблемы ревматологии: Сборник научных трудов.- Душанбе, 1985.- 22-29.

24. '¿р:,в -Н.К. Влияние .реопирина,.вольтарена и индометацина на фибри-нсдг.Ппюские свсйсгва сгаоБ/.альной жидкости убольнух рев^атовд-

ныл артритом.- Тезисы докл. Ш Всесоюзного съезда ревматологов.-Вильнюс, 1985— С. 148.

25. Ёров Н.К. Диагностическое значение исследования клеточных элементов в синовиальной жидкости при некоторых ревматических заболеваниях.- Тезисы докл. I съезда морфологов Таджикистана.- Душанбе, 1985.- С. 84.

26. Ёров Н.К. Изменения печени и оелезенки у больных ревматоиднш артритом — Тезисы докл. 34 годичной науч. конф. Таджике ко гр

^госмединститута.-Душанбе, 1985,- С. 44-45. 4

27. Ёров, H.H., Саидов Е.У., Насиыова Д.Т., Омонов Э.О. Диагностические критерии деформирующего остеоартроза в клинической практике. - Здравоохранение Таджикистана.- 1986.- № 4.- С. 37-40.

28. Балабан С.Я., Ёров Н.К. Синдром Рейно при системной красной волчанке и ревматоидном артрите,- Ревматология,- 1986,- К» I.-С. 29-32* t

29. Ёров H.H. Фибринолитические свойства крови и синовиальной жидкости у больных ровматоиднш артритом.- Ревматология.- 1986.- 2'.-С. 26-32. /

30. Ёров Н.К, Клиническая апробация диагностических критериев деформирующего остеоартроза.- Ревматология.- 1986.- № 2.- С. 42-45.

31. Грачева Г.В., Ёров H.K. К диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных ревматоидньм артритом.- Ревматология— 1986.- $ 3.- С. 68-72.

32. Ёров Н.К. 2ибринолитические свойства крови у больных ревматоиднш артритом.- Лабораторное дело.- 1986,- }? 7.- С. 417-420.

33.^Ёров Н.К. Фибринолитическая активность крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидньм артритом'.- Тер. архив.- 1986.-№ 7.- С. 73-77.

34. Ёров Н.К. Состояние фибринолитической системы крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидньм артритом с системными проявлениями.- Здравоохранение Таджикистана.- 1936.- U 6— С. 3i-4I.

35. Грачева Г.В., Балабан С.Я., Еров Н.К. "Современные представления о патогенезе деформирующего остеоартроза.- Здравоохранение Таджикистана.-193?.-» 3—С. 13-16.

36. Грачева Г.В., Ёров Н.К. Фибринолитическая активность синовиальной яидкости в механизме; костно-хрящевой деструкции при ревматоидном артрите.- ХУ1 симпозиум Европейского общества остеоарт-рологов,- Ы., 1937.

37. Ёров Н.К. Фибринолитические свойства крови у больных ревматоиднш артритом с системными правлениями.- Лабор. дело.- 1987.» 5.- С. 356-360.

38. Ёров И.Л. Фибринолитические свойства синовиальной жидкости у больных ревматоиднш артритом.- Лабор. дело.- 1937.- № 7 — С. 522-С26.

ЗЭ. Ёров Н.К. йибринолитические свойства синовиальной кидкости у больных ревматоиднш артритом.- Здравоохранение Таджикистана— 1937.- » 5.- С. 31-35.

40. Ёров Н.К. Фибринолитическая система и ревматоидный артрит.- XIX Всесоюз. съезд терапевтов: Тезисы докладов и сообщений.- И., 1-987,- С. 124-125.

41. Грачева Г.В., Ёров Н.К. Гиперкоагуляцил в механизме хронизации ревматоидного-воспаления.-XIX Всесоюз. съезд терапевтов: Тезисы докладов и сообщений-- Ы., 1987.- С. 120-121.

42. Ёров Н.К. Фибринолитическая активность синовиальной жидкости у больных ревматоиднш артритом под влиянием локальной гликокорти-коидной терапии.- Всесоюз. конф. ревматологов: Тезисы докладов.-М., 1938— С. 9-10.

43. Ёров Н.К. Фибринолитическая активность крови и синовиальной жидкости у больных ревматоиднш артритом с системньыи проявлениями.- Тер. архив,- 1988.- » 4.- С. 93-100. |

44. Ёров Н.К. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ревматоидны артрите.- Здравоохранение Тадаикиста-

- 51 -

на.- 1968.- № I.- С. 50-54.

45. Ёров Н.К. Фибринолитическая активность крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидные артритом с поражением легких и сердца.- Патология органов дыхания и кровообращения: Тезисы докл. 37 годичной научн. конф. Тада. госмединститута.-Душанбе, 198а.- С. 69-70.

46. Балабан С.Я., Ёров Н.К. Сиадром Рейн о у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом,- Здравоохранение Таджикистана. -1988.- № 2.- С. 45-48.

47. Грачева Г.В., Ёров U.K., Расулов У.Р. Достижения и перспективы развития ревматология,- Здравоохранение Таджикистана.- 1989.9 3.- С. 30-34.

48. Ёров Н.К, Активность свертывающей системы крови у больных ревма-тоиднш артритом.- Здравоохранение Таджикистана,- 1993.- № 5,-С. 56-60..

Подписано к печати

9 04 91.

44

0,4ЗАКйЭ

типография. •