Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сверхмедленные биопотенциалы в оптимизации нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом

□□3461ЭОЭ На правах рукописи

Зыбин Константин Дмитриевич

Сверхмедленные биопотенциалы в оптимизации нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 03.00.13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЕВ 2229

г. Ростов-на-Дону, 2009

003461909

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Федеральном государственном учреждении «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Заболотских Игорь Борисович,

доктор медицинских наук Курганов Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Канорский Сергей Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится <<£(? » __2009г. в уС^/ » час. « ¿а. мин. на

заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «Я-У» О/ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нутриционная поддержка (НП) - высоко эффективный метод интенсивной терапии, предотвращающий у больных в тяжелом состоянии развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности (Костюченко A.JL, 1996; Попова Т.С., 2002).

При остром деструктивном панкреатите (ОДП) под влиянием различных факторов (медиаторы воспаления и боли, медикаментозная терапия, фаза, стадия и тяжесть заболевания и т.д.) базальный метаболизм даже у одного и того же пациента может значительно изменяться (Meier R. и со-авт., 2002; Zadak Z., 2005). Однако, эти изменения происходят не у всех пациентов, что подчеркивает важность индивидуальной оценки состояния энергообмена (Dickerson R.N. и соавт. 1991). Поэтому выбор адекватного режима нутриционной поддержки целесообразно рассматривать с позиций энергодефицитных состояний, среди которых выделяют гиперметаболический, гипоксический, ферментный и субстратный энергодефициты (Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1986; Максимович В.А., Солдак И.И., 2000; Григорен-ко А.П., Журавлев Ю.И., 2007).

Кроме того, нельзя не учитывать временную организацию систем энергетического обмена (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000; Гриневич В.,

2005). Суточным колебаниям подвержено содержание различных веществ в тканях и органах (концентрации глюкозы, натрия и калия в крови, гормонов и т.д.).

В ранее проведенных экспериментальных физиолого-биохимических и клинических исследованиях получены прямые доказательства связи динамики различных видов сверхмедленных биопотенциалов с окислительно-восстановительными процессами, энергетическим и медиаторным метаболизмом (Ападжалова H.A., 1962, 1979, 1982; Бехтерева Н.П., 1966, 1988; Илюхина В.А. 1983, 1986, 1987, 1989; Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., 1988, 1990, 1993, 1997; Шатохин A.B.,

2006).

Анализ сверхмедленных биопотенциалов (СМБП), регистрируемых методом омегаметрии, предоставит возможность в реальном времени оценивать состояние метаболизма и тип энергодефицита, а также оптимизировать и индивидуализировать режимы лечебного питания, унифицировать объем и качество нутриционной поддержки больных с деструктивным панкреатитом.

Цель исследования: Повысить качество нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом на основе комплексной оценки и мониторинга метаболического статуса.

Задачи исследования;

1. Определить соотношения типа энергодефицита и сверхмедленных биопотенциалов.

2. Исследовать циркадианные изменения состояния метаболизма у больных с деструктивным панкреатитом.

3. Оценить проводимую нутриционную поддержку, рассчитанную стандартными способами, у больных с различными типами энергодефицита.

4. Усовершенствовать нутриционную поддержку у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от типа энергодефицита и его циркадианных изменений.

Новизна результатов исследования. • Впервые:

• определены критерии составляющих СМБП, характеризующие различные типы энергодефицита.

• выявлен характер корреляционной зависимости между параметрами, характеризующими метаболизм, и значениями сверхмедленных колебаний потенциалов (СМКП) и постоянного потенциала (ПП).

• на основе изучения циркадианной периодичности интенсивности энергообмена показано увеличение риска развития метаболических осложнений при калорийной и азотной нагрузке в ночное время суток.

• доказано, что стандартная нутриционная поддержка (согласно приказа №330) при ферментном, гипоксическом и гиперметаболическом энергодефицитах не во всех случаях адекватна.

• разработан и апробирован алгоритм индивидуализации нутриционной поддержки в зависимости от типа энергодефицита и циркадианных изменений метаболизма.

Научно-практическая значимость исследования. Проведенное исследование показало взаимосвязь СМБП с интенсивностью энергообмена и дает возможность по конкретным параметрам СМБП оценить тип энергодефицита. Полученные факты расширяют представления о диагностической значимости сверхмедленных физиологических процессов в оценке метаболизма у больных с деструктивным панкреатитом. Разработаны практические рекомендации по индивидуализации проводимой нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом при каждом типе энергодефицита.

Апробация работы. Работа апробирована в Кубанском государственном медицинском университете на заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС КГМУ. На основании данной работы получено положительное решение на выдачу патента «Способ контроля назначения нутриционной поддержки пациентам с панкрео-некрозом» (№ 2006143443/14 (047449)).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: П съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (г. Анапа, 2003), Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние

проблемы в регионах России» (г. Геленджик, 2004), съезде анестезиологов-реаниматологов Краснодарского края (г. Приморско-Ахтарск, 2004), П Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Анапа, 2005). Ш - IV Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Геленджик, 2006-2008 гг.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и содержит 14 таблиц. Библиографический указатель содержит 112 отечественных и 94 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз ОДП выставлялся на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных, данных инструментальных методов исследования: ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Возраст пациентов (п=58) варьировал от 35 до 63 лет. Оценка тяжести состояния оценивалась по шкале APACHE III.

Ежесуточно всем пациентам проводилась оценка нутриционного статуса - суточное проведение нутриционной поддержки, включающее: расчет необходимых нутриентов, осуществление НП и контроль результата проведенной НП (лабораторный и инструментальный), согласно приказа №330 от 5.08.2003г.

Одновременно с мониторингом нутриционного статуса, у пациентов исследовались состояние энергообмена и тип энергодефицита по данным СМБП, которые регистрировались методом омегаметрии (Заболотских И.Б., 1988). Регистрацию СМБП проводили с интервалом в 3 секунды в течение 10 минут при отсутствии раздражителей (манипуляции, нейровеге-тативные проявления). Для регистрации СМБП использовали жидкостные хлорсеребряные электрофизиологические электроды ЭВЛ - 1мЗ.

В качестве усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением применяли специально разработанные для этих целей аппарат-но-компьютерные комплексы «Омега - 4» и «Телепат». Один электрод устанавливали в лобной области по средней линии на расстоянии 2 см от надбровных дуг, другой электрод располагали в области тенара доминирующей руки (Заболотских И.Б., 1993).

Нутриционные статусы больных были разделены на группу контроля - 170 нутуииионных статусов (п=16) и три группы сравнения: группа А -

230 нутрииионных статусов (,п=14К группа В - 240 нутрииионных статусов (п=14) и группа С - 80 нутрииионных статусов (п=14) (рис. 1).

В контрольную группу вошли нутриционные статусы больных, питание которых проводилось согласно стандартным рекомендациям энтераль-ного и парентерального питания и приказу МЗ РФ №330.

I этап Группа сравнения А

Исследование состояния энергообмена. Выявление ферментного, гилоксического, субстратного, гиперметаболического энергодефицитов (\Ю2, КУОг, ь лактатемия, соотношение введенных и требуемых субстратов) + мониторинг СМ6П (ПП и СМКП) Определение циркадианных изменений метаболизма

Подгруппа! Подгруппа 2 Подгруппа 3 Подгруппа 4

(фармамтный (гипоксичаский (сувстрапшй (гиларматаболмчаский

4и«ргод«4нцит) энаргодафииит) »наргодафицит) энаргодафицит}

II этап Группа сравнения В

Сравнительная оценка проводимой нутриционной поддержки, рассчитанной стандартными способами у больных с различными типами энергодефицита Подгруппа 1 Подгруппе 2 Подгруппа 3 Подгруппа 4

(ферментный (гилоксический (субстратный (ги пер метаболический

энергодефицит) энергодефицит) энергодефицит) энергодефицит)

lit этап Группа сравнения С

Усовершенствование программы проводимой нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от типа энергодефицита по данным мониторинга СМБП и его циркадиаиных изменений (апробация разработанного метода)

Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Подгруппа 4

(ферментный (тпоксический (субстратный (гиперметаболический

энергодефицит) энергодефицит) энергодефицит) энергодефицит)

Контрольная группа нутриционная поддержка проводилась согласно приказа N8330 Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Подгруппа 4

(ферментный (гипоксический (субстратный (гиперметаболический

энергодефицит) энер го дефицит) знергодефмцит) энергодефицит)

Рисунок 1. Этапы исследования и контингент больных.

В группе А исследовался метаболизм больных, основываясь на известных лабораторных показателях, с учетом данных устойчивой (ПП) и динамической (СМКП) составляющих сверхмедленных биопотенциалов (СМБП) (рис. 2). Оценка результатов проводилась ретроспективно.

Параллельно в группе А проводилось исследование циркадианных изменений состояния метаболизма. Во время исследования мониторировапи: показатели гемодинамики и кислородного статуса (доставку - БОг, потребление - У02, утилизацию - КУ02), показатели метаболизма белков, жиров, углеводов и кислотно-основного гомеостаза, температуру тела. Оценка функционального состояния организма осуществлялась методом омегаметрии (с учетом динамической и статической составляющих биопотенциалов). Регистрация изучаемых показателей осуществлялась через каждые 6 часов на протяжении 30 часов. Ретроспективно анализировали каждые 6 часов доставленный калораж и введенный азот.

В группе В проводилась сравнительная оценка нутриционной поддержки, рассчитанной стандартными способами, у больных с различными типами энергодефицита.

В группе С апробировался индивидуализированный алгоритм проводимой нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от типа энергодефицита определенного по данным СМБП и его циркадианных изменений.

Рисунок 2. Дифференциальная диагностика энергодефицита. Примечание: БуС^ - венозная сатурация, Б02 - доставка Ог, УСЬ - потребление 02, КУ02 - коэффициент утилизации 02, ФРЭ - фактические расходы энергии, ДК — доставленный калораж.

В зависимости от значений СМБП в группах сравнения выделены 4 подгруппы. Подгруппа 1-е ферментным энергодефицитом (регистрировались СМКП=0-3/10 мин. на фоне позитивных и низких негативных значений ПП <-10 мВ).

В подгруппу 2 вошли нутриционные статусы больных с гипоксиче-ским энергодефицитом (СМКП >10/10 мин. на фоне низких негативных значений ПП менее -15 мВ).

Подгруппа 3 состояла из нутриционных статусов больных, имевших субстратный энергодефицит (СМКП = >10/10 мин. на фоне оптимальных значений ПП (-15) - (-35) мВ).

В подгруппу 4 вошли нутриционные статусы больных, имевших гиперметаболический энергодефицит (СМКП >18/10 мин. на фоне высоких значений ПП >-30 мВ).

Критерии исключения больных из исследования:

1. Выраженная декомпенсация гомеостаза.

2. Использование глубокой седации.

3. Смешанные формы энергодефицита или его отсутствие.

Всем больным проводился «стандартный» комплекс интенсивной терапии при данной патологии: инфузионно-трансфузионная, антибактериальная терапия, антисекреторная терапия, купирование болевого синдрома, эфферентная терапия, нутриционная поддержка.

Величины показателей приведены в виде медианы (Ме) и 25 и 75 пер-сентилей (25% и 75% соответственно), либо виде диапазонов. Для выявления межгрупповых отличий на этапах исследования применяли критерии Крускала-Уоллиса и Данна. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности >95% (р<0,05). Анализ зависимостей произведен с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена (а=0,05) (Гланц С.А., 1999; Петри А., Себин К., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Метаболический статус больных с деструктивным панкреатитом с учетом данных СМБП.

В ходе исследования были выявлены следующие закономерности.

Во всех 4 подгруппах пациенты были идентичны по возрасту, тяжести состояния, фактической энергопотребности и величине основного обмена (табл. 1). В каждой из подгрупп имелись специфические отличия в зависимости от состояния энергообмена. В 1 подгруппе были низкими потребление и коэффициент утилизации СЬ, гипероксия. Во 2 подгруппе отмечена гиперлактатемия, низкая венозная сатурация и повышенный коэффициент утилизации 02. В 3 подгруппе имелась гипогликемия, а количество доставленных калорий было наименьшим и отставало от энергопотребности на 30%. В 4 подгруппе потребление кислорода было чрезмерно высоким при нормальном коэффициенте утилизации Ог.

Кроме того, в 1 подгруппе группы А, отмечалась среднесуточная нор-мотермия, тенденция к гиподинамии кровообращения, незначительное снижение значений абсолютного числа лимфоцитов (АЧЛ) и азотистого баланса (АБ), отсутствие выраженных суточных потерь азота, тенденция к нормогликемии (табл. 1). Данное состояние, отмеченное у больных 1 подгруппы, связано со снижением активности различных ферментных систем (в том числе дыхательных ферментов) клетки, участвующих в процессах окисления и фосфорилирования, что ведет к развитию ферментного энергодефицита и блоку метаболизма. Угнетение метаболических процессов: как катаболических, так и синтетических процессов, объясняется наличием у больных 1 подгруппы низких значений альбумина и общего белка на фоне адекватного количества энергетических и синтетических субстратов. Показатели СМБП: единичные СМКП = 0-3/10 мин. на фоне позитивных (33%) и низких негативных (67%) значений ПП свойственны для истощения стресс-реализующих систем организма и наличия ферментного энер-

годефицита. Выявленные в 1 подгруппе показатели нутриционного статуса пациентов характеризуют нутриционную недостаточность как среднетя-желую и тяжелой степени (приказ МЗ РФ №330).

Таблица 1

Сравнительная оценка показателей тяжести состояния, метаболического _статуса и СМБП в зависимости от типа энергодефицита._

Показатели подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4

Кол-во статусов 54 62 57 57

APACHE III, балл 45 (20-84) 40,2 (30-82) 32(15-44,5) 41 (20-49,3)

Возраст, лет 64 (54-73) 51 (35-70) 55 (35-63) 54 (35-63)

АБ, г/сут -3,1 -3,4 -5,7 -6,3

(-8,5-1)* (4,6-1,4)* (-11,7-1)* (-11,6-1,0)*

Потери азота, г/сут 13,3 15,8 18,8 20,7

(3-17,5)* (6,2-17,2)* (8,4-22,9)* (12,2-28)*

Введенный азот, 0,12 0,131 0,132 0,153

г/кг/сут (0,03-0,18) (0,09-0,18) (0,08-0,18) (0,1-0,18)

Введенные калории, 27 26,2 20,2 26,5

ккал/кг/сут (20-29,5) (20-28) (16-26,5)* (18-30)

ЭОО, ккал/кг/сут 16,6(15-17) 17,3(15-21) 18,5(16-24) 17,7(15-21)

ФРЭ, ккал/кг/сут 26,8 (24-27) 27 (26-36) 27,7 (26-38) 27 (26-35,7)

Альбумин, г/л 21 (19-25)* 23,5 (21-27) 24(21-27)* 23,4 (22-26)*

О. белок, г/л 55,5 (49-58)* 58 (44-61) 57,5 (54-62) 58 (55-64)

АЧЛ, 107л 1,66(1,5-2,2) 1,61 (1,5-2) 1,57(1,4-2,3) 1,45 (1-2,1)*

Среднесуточная 36,9 37,1 37 37,3

температура, °С (36,6-37,2) (36,4-37,3) (36,9-37,4) (36,9-37,7)

Глюкоза, ммоль/л 6,3 (6-7,7) 6,6(6-7,1) 3,9 (3,2-4,2)* 7,1 (6-7,7)*

Лактат, ммоль/л 1,5(1,3-1,6) 2,2(1,5-2,5)* 1,28 (0,8-1,5) 1,4(1,1-1,7)

СИ, л/минхм2 3 (2,4-3,9)* 3,4 (2,7-5) 3,6 (2,8-4,4) 4,1 (3,1-4,9)*

Доставка 02, 401 424 515 653,4

мл/минхм2 (263-431) (392-779) (388-584) (356,8-686)

Потребление 02, 87 149 120 167,3

мл/минхм2 (69,8-117,5)* (119-186) (100-152)* (100,3-179)*

КУ02, % 23,6 (22-32)* 37(31,5-39)* 24(22-32,4) 30 (22-35,5)

Sv02, % 76,1 63,5 69,8 68,1

(74,4-85,1)* (59-71,3)* (67,7-75) (67,4-76)

ПП, мВ -2,7 -11,5 -24 -40

(-8,8-1,4)* (-3,5-20)* (-31,2-14)* (-52-29,2)*

СМКП 2(0-3)* 12(10-15)* 13,5(11-17)* 19(12-29)*

Примечание: Данные представлены медианой и перцентилями 25% -75%, * - р <0,05 по сравнению с другими группами, АБ - азотный баланс, ЭОО - энергия основного обмена, ФРЭ - фактические расходы энергии, АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов, Бу02 - венозная сатурация, КУ02 -коэффициент утилизации 02, СИ - сердечный индекс, ПП - постоянный потенциал, СМКП- сверхмедленные колебания потенциала.

Во 2 подгруппе регистрировалась активация СМКП = >10/10 мин. на фоне низких негативных (88%) и позитивных (12%) значений ПП, характерных для снижения резерва адаптационно-регуляторных систем. При анализе показателей нутриционного статуса больных 2 подгруппы также были выявлены не выраженное снижение значений АЧЛ и АБ, тенденция к нормогликемии и тяжелая гипопротеинемия.

Данная ситуация развилась при нарушении поступления кислорода в ткани и/или несоответствия доставки 02 потребности клетки в Ог и формировании гипоксического энергодефицита, следствием которого явилось угнетение метаболических процессов (снижение митохондриального рН при кислородном голодании снижает скорость метаболизма) (табл. 1).

Выявленные во 2 подгруппе показатели нутриционного статуса пациентов характеризуют нутриционную недостаточность как среднетяжелую и тяжелой степени (приказ МЗ РФ №330).

В 3 подгруппе группы А, помимо специфических отличий, отмечены: выраженные гипопротеинемия и потери азота, снижение АЧЛ. Имеющиеся изменения показателей нутриционного статуса у пациентов 3 подгруппы на фоне неадекватного количества вводимых энергосубстратов декларируют о развитии субстратного энергодефицита. Кроме того, регистрируемые значения СМКП = >10 на фоне оптимальных значений ПП являются физиологическим эквивалентом активации стресс-реализующих систем организма, что необходимо для устранения метаболического напряжения. Следовательно, и регистрируемые параметры СМБП в 3 подгруппе являются характерными для формирующегося субстратного энергодефицита. А нормальные значения потребления кислорода, среднесуточной температуры, эудинамический тип кровообращения отрицают в этой подгруппе наличие выраженного гиперметаболизма. Судя по основным показателям статуса питания пациентов, в 3 подгруппе нутриционную недостаточность можно охарактеризовать как среднетяжелую (приказ МЗ РФ №330).

У больных 4 подгруппы были выявлены наибольшие, среди подгрупп, суточные потери азота, гипергликемия, повышенная доставка 02, что появляется при резко возросших потребностях клетки в энергии и активации глюконеогенеза. В 4 подгруппе отмечаемые значения СМКП >18/10 мин. при высоких (90%) и оптимальных (10%) значениях ПП присущи чрезмерной активации стресс-реализующих систем организма и наличию гиперметаболического энергодефицита. Проявлением гиперметаболического энергодефицита, являются выявленные в этой подгруппе также, тенденция к гипердинамии кровообращения, среднесуточная температура, выраженная гипоальбуминемия, гипопротеинемия и низкие значения АЧЛ. Судя по основным показателям статуса питания пациентов 4 подгруппы, нутриционную недостаточность можно охарактеризовать как среднетяжелую и тяжелой степени (табл. 1) (приказ МЗ РФ №330).

пп

ш

Субстратный ЗНфГОДвфИЦИТ

Гипермггаболичкшй эиергодефицит

Где: ФРЭ - фактические расходы энергии, 002 - доставка 02, ЧОг - потребление 02, 3«02- венозная сатурация, АБ - азотистый баланс, АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов

1 - прямая корреляция .......... - обратная корреляция

Рисунок 3. Взаимосвязь СМБП с показателями метаболического статуса.

При проведении корреляционного анализа СМБП с показателями нут-риционного статуса больных во всех четырех подгруппах, нами получены достоверные (р<0,05) корреляционные связи (рис. 3). Выявленные корреляционные связи между основными показателями нутриционного статуса,

характеризующих степень стрессового метаболизма, а также показателями кислородного гомеостаза и значениями СМБП, доказывают наличие тесной связи сверхмедленных биологических процессов (СМКП милливоль-тового диапазона с частотой до 0,5 Гц и ПП) с процессами энергообмена и метаболизма, свидетельствуя о сопоставимости расчетно-лабораторных данных нутриционного статуса со значениями СМБП. Получение достоверной средней силы и сильной корреляционной связи наглядно продемонстрировали правомерность применения мониторинга СМБП в оценке состояния метаболических процессов при деструктивном панкреатите.

2. Циркадианные изменения состояния метаболизма у больных с деструктивным панкреатитом.

Анализ полученных результатов показал, что в дневное время отмечалась гипердинамия кровообращения, а в ночное время наблюдалась эуди-намия кровообращения с тенденцией к гиподинамическому типу гемодинамики и снижение потребления кислорода вследствие усиления парасимпатических влияний вегетативной нервной системы в ночное время. Идентичная направленность изменений с совпадением акрофаз наблюдалась при анализе показателей артериовенозной разницы по кислороду, углекислоте и рН, также характеризующих интенсивность внутриклеточного метаболизма. Причем колебания были однонаправленны при любом типе энергодефицита, со снижением амплитуды колебаний при ферментном энергодефиците (рис. 4).

Данные изменения, во-первых, говорят о сохранении циркадного ритма процессов метаболизма при любом типе энергодефицита, а, во-вторых, наглядно видна направленность этих изменений (в ночной период активность метаболических процессов снижается).

В ходе исследования нутриционная поддержка осуществлялась в круглосуточном режиме. Калорийная и азотная нагрузки в течение суток оставались отностительно постоянными. В ночной период суток отмечалось снижение азотных потерь, что сочеталось с описанными выше показателями. Также было выявлено повышение уровеня триглицеридов и холестерина в ночное время суток (рис. 4).

Исходя из литературных данных, дыхательный коэффициент днем близок к единице, а к ночи был достоверно ниже (усиливается мобилизация липидов). Поэтому даже не выраженная экзогенная липидная нагрузка в этот период приводила к развитию гипертриглицеридемии. К последнему выводу приводят и выявленные зависимости: между уровнем триглицеридов и количеством введенных калорий в ночное время имелась обратная достоверная корреляционная связь средней силы (i=-0,49; р<0,05) и между уровнем триглицеридов и потреблением кислорода в ночное время имелась обратная достоверная сильная корреляционная связь (г=-0,89; р<0,05).

мл/минхм2 Потребление кислорода

Сердечный индекс

180 150 140 120 100 80

8 7 6 Б 4 3 2

Г. "" • Г

1Й—. в

а-в разница С03

'А

Триглицериды

2,« 2,4 2,2 2 1.8 1,6 1.4 1.2

■

30 27 24 21 18 15 12 9 в 3 0

'-1-".

_. -г

I-—

ТРГ

Г- .

- - - - V'

-------

■ - - -*•'— -

3,8

3.5

3.2 2.8

2.6

2.3

. -Ч'.

'!• - ■ ■■Т--

.-Г

\

\

0,076 0,07 0,065 0, ОС 0,055 0,05 0,045 0,04 0,035

а-в разница рН

0,03

г/л

Чг

У

7-

Л;- ..-/.^

в 4,5 4

3,5

Потери азота

3 2,5 2 1,5 1

-50 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0

Ж

г _.

ж

Постоянный потенциал

•V.

- ■ - Г

•А--—I'

—__■ —

— • - - -ь---

13.00. 19.00. 1.00. 7.00 13.00.

— . • ферментный

1.00.

13.00. 19.00.

-¿ш— субстратный ----гиперметаболический

7.00

13.00.

д -гилоксическии

Рисунок 4. Циркадиаиные изменения показателей гемодинамики, КЩС и газового гомеостаза, метаболитов, СМБП у пациентов с ОДП.

Примечание: * - на графиках р <0,05 по отношению к предшествующему уровню. ° - на графиках р <0,05 по отношению к другим группам.

Суточные изменения уровня гликемии также вписывались в классические представления о циркадианных колебаниях интенсивности обмена веществ, но амплитуда колебаний была не значимой (максимальный уровень глюкозы в 19-1 ч., минимальный в 7-13 ч.), что было нивелировано, по всей видимости, как интенсивной терапией, направленной на поддержание нормогликемии, так и патологическим процессом (деструктивным панкреатитом). Тем не менее, данная тенденция уровня гликемии не противоречит вышеизложенному - процессы ассимиляции сахара печенью активируются в первую половину дня.

Как устойчивая составляющая биопотенциалов - ПП, так и волновая активность сверхмедленных биоэлектрических процессов - СМКП закономерно изменялись в течение суток. Отмечалось усиление негативации ПП в утренние часы и днем, и ослабление негативации вечером и ночью. Аналогичной была активность СМКП - максимум в дневное и минимум в ночное время, отражая циркадианную периодичность интенсивности энергообмена и активности механизмов компенсации его нарушений (рис. 4).

Направленность суточной динамики СМБП у больных свидетельствовала о снижении степени метаболического напряжения в ночное время. Полученные результаты согласуются с данными Д.В. Болотникова (2001), указывающими, что для динамической составляющей СМБП - сверхмедленных колебаний потенциалов был характерен отчетливый циркадианный ритм.

Таким образом, выявленные закономерности согласуется с классическими представлениями о циркадианных колебаниях интенсивности метаболизма, указывающих на снижение потребности тканей в кислороде и энергетических субстратах, а также преобладание процессов анаболизма в ночной период (Деряпа Н.Р. и соавт., 1985). При этом, полученные результаты свидетельствуют о том, что суточная периодичность эрго- и трофо-тропных процессов сохраняется и у больных в критических состояниях.

3. Сравнительная оценка проводимой нутриционной поддержки, рассчитанной стандартными способами, у больных с различными типами энергодефицита.

При исследовании динамики мониторируемых показателей было выявлено, что сравниваемые группы подобны друг другу по возрасту, объему и характеру оперативного вмешательства и проводимой интенсивной терапии; по тяжести состояния, оцененной шкалой APACHE П1, в 1 подгруппу входили наиболее тяжелые пациенты (но достоверных отличий не получено) (табл. 2). Оценка результатов проводилась ретроспективно.

В 1 подгруппе группы В (с ферментным энергодефицитом) на фоне проводимой стандартной нутриционной поддержки отсутствовала динамика увеличения альбумина, общего белка, потерь азота и абсолютного числа лимфоцитов. Нормализация показателей кислородного гомеостаза (V02,

БуОг, КУО2) наступила к 7 суткам. Аналогичная динамика отмечена и для сверхмедленных биопотенциалов (значения СМБП приблизились к оптимальным на 7 сутки) (рис. 5-6).

Таблица 2.

Общая характеристика пациентов в исследуемых подгруппах

Группа В

подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подфуппа 4

п 60 60 60 60

APACHE III, балл 58,4 (19,6-88) 35,2 (18,4-43) 38,8 (18,2-47,4) 40,3 (20,3-86,7)

Возраст, лет 58 (24-73) 54 (24-55) 57 (39-73) 53 (42-60)

Во 2 подгруппе (с гипоксическим энергодефицитом) при проведении стандартной нутриционной поддержки выявлена четкая динамика увеличения показателей белкового обмена (общий белок, альбумин, АЧЛ), потери азота нормализовались к 5 суткам. При этом КУ02 и Бу02 нормализовались на 7 сутки, Б02 оставалась сниженной. Уровень ГШ достигал оптимальных значений на 5 сутки, а СМКП - на 7 сутки (рис. 5-6).

1 23456788 10 сутки 1 23456789 10сутки

1 2 3 4 5 8 7 сутки 1 2 3 4 5 8 7 сутки

Рисунок 5. Динамика показателей белкового обмена у пациентов с ОДП. Примечание: условные обозначения те же, что и на рисунке 4, £1 - норма

В 3 подгруппе (с субстратным энергодефицитом) стандартная нутри-ционная поддержка привела к наилучшим результатам. Удалось достичь

нормализации всех мониторируемых показателей: альбумина и общего белка на 7 сутки, АЧЛ, потерь азота - на 3-4 сутки. Параметры СМБП на 3 сутки уже находились в диапазоне оптимальных значений (рис. 5-6).

мл/минхм1 Доставка кислорода мл*™нхм* Потребление кислорода

1 2 3 4 5 6 7 сутки 1 2 3 4 3 в 7ЧП*И

% Венозная сатурация кислорода % Коэффициент утилизации 02

40 4---,-1-,-1 |-,--5-1-г-—1-1-.-г—-1-

1 2 з « в в 7 сутки 1 2 3 4 5 в 7 сутки

мВ Постоянный потенциал волн/юмин. СМКП

1 2 3 4 5 6 7 су»" 1 2 3 4 5 6 7 су™«

Рисунок 6. Динамика показателей параметров газового гомеостаза и СМБП

у пациентов с ОДП. Примечание: условные обозначения те же, что и на рисунке 5

В 4 подгруппе (с гиперметаболическим энергодефицитом) на фоне стандартной нутриционной поддержки отмечена идентичная со 2 подгруппой динамика увеличения мониторируемых показателей (значения общего белка, альбумина, АЧЛ, потерь азота нормализовались на 6 сутки). На 6-7 сутки нормализовались параметры доставки и потребления кислорода. Значения СМБП приходили к оптимальным так же: ПП на 5 сутки, а СМКП - на 7 сутки (рис. 5-6).

Следовательно, стандартная нутрнцнонная поддержка при субстратном энергодефиците была адекватной, а при других исследуемых формах энергодефицита стандартная нутриционная поддержка не являлась адекватной и требовала дальнейшей оптимизации.

4. Усовершенствование программы проводимой нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от типа энергодефицита и его циркадианных изменений.

Вышеизложенные факты явились основанием для разработки способа усовершенствования программы проводимой нутриционной поддержки у больных с панкреонекрозом в зависимости от типа энергодефицита (по данным мониторинга СМБП) и его циркадианных изменений (табл. 3). Для ферментного энергодефицита первоочередной задачей является коррекция характерных изменений метаболизма, что приводит к нормальному усвоению доставляемых субстратов. При этом нутриционная поддержка будет адекватной в режиме гипоалиментации (McClave S. et al., 1998; Weiner R. et al., 2000; Preiser J.C. et al., 2003), до купирования данной формы энергодефицита. При гипоксическом энергодефиците стандартная нутриционная поддержка является адекватной, если будет нормализована доставка кислорода (оптимизация функции кислородтранспортной системы: систем внешнего дыхания и сердечно-сосудистой, показателей красной крови). При гиперметаболическом энергодефиците стандартная нутриционная поддержка не привела к хорошим результатам вследствие ее недостаточности. Поэтому для гиперметаболического энергодефицита адекватной будет нутриционная поддержка в режиме гипералиментации (McClave S. et al., 1998; Weiner R. et al., 2000; Preiser J.C. et al., 2003).

Таблица 3.

Способ оптимизации нутриционной поддержки пациентам

с деструктивным панкреатитом

Ферментный энергодефицит Гипоксический энергодефицит Субстратный энергодефицит Гиперметаболический энергодефицит

нутриционная поддержка - ги- поалиментация + интенсивная терапия: препараты | интенсивность метаболизма стандартная нутриционная поддержка + интенсивная терапия: купирование гипоксии и нормализация куо2 нутриционная поддержка на основе стандартных расчетов и рекомендаций для пациентов с ОДП нутриционная поддержка - гипералиментация + интенсивная терапия: препараты | интенсивность метаболизма

]. интенсивности субстратной нагрузки в ночное время и | субстратной нагрузки в дневное время суток, особенно в первую половину дня (под контролем сывороточного уровня метаболитов)

На 5 сутки данные нутриционной поддержки пациентов четырех подгрупп были сравнены с таковыми группы сравнения, в которой нутрици-онная поддержка опиралась только на расчетные методы (приказ МЗ РФ №330). Все пациенты находились на смешанном питании, причем количество энтерально и парентерально вводимых калорий составляло - 30-40% и 60-70% соответственно. Соотношение вводимых калорий к введенному азоту соответствовало общепринятому. Вследствие оптимизации проводимой нутриционной поддержки в группе сравнения С на 5 сутки отмечена нормализация показателей, характеризующих наличие энергетической недостаточности, и улучшение показателей нутриционного статуса. В 1 подгруппе группы С проводимая нутриционная поддержка улучшила показатели азотного баланса, АЧЛ, позволила снизить азотные потери и предотвратить выраженную гипергликемию (рис. 7). Гипопротеин- и гипоальбу-минемия наиболее выражена среди подгрупп группы С, вследствие предшествующей низкой сопряженности процессов продукции энергии и синтеза. Проведенная оптимизация нутриционной поддержки позволяет, с одной стороны, избежать развития серьезных метаболических осложнений, часто развивающихся при перекармливании, а с другой стороны достаточна, чтобы предотвратить развитие тяжелой нутриционной недостаточности.

Во 2 подгруппе группы С своевременная коррекция гипоксии на фоне стандартной нутриционной поддержки, также позволила значительно улучшить показатели нутриционного статуса (рис. 7). Следовательно, коррекция кислородного гомеостаза приводит к обеспечению адекватности стандартной нутриционной поддержки.

В 3 подгруппе количество вводимых нутриентов было сопоставимо с общепринятыми рекомендациями. При этом за короткие сроки практически полностью купирована нутриционная недостаточность. Также не наблюдалось в данной подгруппе, на фоне адекватной нутриционной поддержки, гипогликемии (рис. 7). Следовательно, потребности в нутриентах соответствовали расчетным, покрывались полностью и проводимая нутриционная поддержка была оптимальной. Аналогичные результаты были получены и в 3 подгруппе контрольной группы, в связи с идентичностью проводимой нутриционной поддержки.

В 4 подгруппе группы С коррекция проводимой нутриционной поддержки, характерная для этой группы, позволила добиться хороших показателей состояния питания. Несмотря на сохраняющиеся существенные потери азота, недостаточность питания, судя по основным показателям нутриционного статуса (значения азотного баланса, альбумина, общего белка, абсолютное число лимфоцитов) (рис. 7), была не выраженной. Следовательно, при развитии гиперметаболического энергодефицита, гипера-лиментация - наиболее оптимальный режим нутриционной поддержки.

Азотистый баланс

1 2 г

Потери азота

Общий белок

Альбумин

Абсолютное число лимфоцитов

12 11 ю

9 в 7 6 б 4 Э

г

12 3 4

исходные значения контрольной группы конечные значения контрольной группы исходные значения группы сравнения конечные значения группы сравнения

Рисунок 7. Влияние оптимизации нутриционной поддержки у пациентов

сОДП.

Примечание: 1 - ферментный энергодефицит, 2 - гипоксический энергодефицит, 3 - субстратный энергодефицит, 4 - гиперметаболический энергодефицит, * - р <0,05 по сравнению с контрольной группой. Данные представлены в виде медианы и перцентилей 25% и 75%.

Шз - норма О ~

ЙЙ -

Еа-

В то же время в 1, 2 и 4 подгруппах контрольной группы на фоне проводимого стандартного питания с учетом расчетных потребностей пациентов в нутриентах показатели нутриционного статуса были гораздо хуже, чем в аналогичных подгруппах группы сравнения.

Индивидуализация нутриционной поддержки позволяет снизить степень нутриционной недостаточности до легкой степени на 5 сутки, более чем в 2 раза улучшив показатели нутриционного статуса группы С по сравнению с контрольной группой. Анализ проводимой инфузионной терапии показал, что в группе С инфузии альбумина не проводились, в ин-фузии свежезамороженной плазмы (СЗП) нуждались 17% больных. В контрольной группе 25% больным проводились инфузии альбумина и 45% больным - инфузии СЗП.

Смещение субстратной нагрузки в сторону увеличения в дневное время позволило избежать гипергликемии у пациентов группы С и уменьшить количество случаев гипертриглицеридемии с 30% до 5%.

ВЫВОДЫ.

1. Значения постоянного потенциала (1111) и сверхмедленные колебания потенциалов (СМКП) характеризуют тип энергодефицита у больных с деструктивным панкреатитом:

- при количестве СМКП до 3/10 мин. на фоне низких негативных и позитивных значений ПП, более -10 мВ определяется ферментный энергодефицит;

- при количестве СМКП более 10/10 мин. на фоне низких негативных значений ПП, более -15 мВ - гипоксический энергодефицит;

- при количестве СМКП более 10/10 мин. на фоне оптимальных значений ПП, равных -15 - -35 мВ - субстратный энергодефицит;

- при СМКП более 18 на фоне высоких и оптимальных значений ПП, равных менее -35 мВ - гиперметаболический энергодефицит.

2. Независимо от типа энергодефицита обнаружена прямая зависимость сверхмедленных колебаний потенциалов с доставленным капора-жем, фактической энергопотребностью, азотистыми потерями и потреблением кислорода. При этом, дополнительно обнаружена прямая зависимость СМКП от венозной сатурации (при ферментном энергодефиците), от венозной сатурации и уровня лактата (при гипоксическом энергодефиците), от уровня гликемии и потерь азота (при субстратном энергодефиците), а также обратная зависимость от потерь азота и доставки кислорода (при гиперметаболическом энергодефиците).

3. Установлена обратная связь постоянного потенциала с доставленным калоражем, фактической энергопотребносгью и альбумином независимо от типа энергодефицита, а также с венозной сатурацией (при ферментном и гипоксическом энергодефиците), уровнем гликемии (при суб-

стратном энергодефиците) и доставкой кислорода (при гиперметаболическом энергодефиците).

4. Изменения активности СМБП в течение суток (усиление позитива-ции ПП и активности СМКП - максимум в 7-13 ч. и минимум в в 19-1 ч.) отражают циркадианную периодичность интенсивности энергообмена и активности механизмов компенсации его нарушений.

5. Калорийная и азотная нагрузка в ночное время суток увеличивает риск развития метаболических осложнений - гипертриглицеридемии и гипергликемии.

6. Нутриционная поддержка, рассчитанная согласно приказа №330 оказалась адекватной только при субстратном энергодефиците, что позволило достичь нормализации показателей нутриционного статуса к 7 суткам. При ферментном, гипоксическом и гиперметаболическом энергодефицитах проведение нутриционной поддержки согласно приказа №330 было недостаточным, поэтому нормализации всех мониторируемых показателей нутриционного статуса достичь не удалось.

7. Индивидуализация нутриционной поддержки в зависимости от типа энергодефицита позволяет снизить степень нутриционной недостаточности до легкой степени к 5 суткам, более чем в 2 раза улучшив показатели нутриционного статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Установить тип энергодефицита с биохимического алгоритма и помощью мониторинга СМБП.

2. Снизить интенсивность субстратной нагрузки в ночное время (вплоть до отказа от использования в ночное время растворов липидов, аминокислот, а также заменой концентрированных растворов глюкозы на изотонические при парентеральном питании и прекратить энтеральное введение субстратов в этот же период). И, напротив, усилить субстратную нагрузку в дневное время суток, особенно в первую половину дня (под контролем сывороточного уровня метаболитов).

3. При ферментном энергодефиците добавить препараты, повышающие интенсивность метаболизма: актовегин до 4 г/сут., увеличить суточную дозировку витаминов в 2 раза (церневит до 2 фл./сут.), препараты янтарной кислоты (реамберин 400 мл/сут.). Стандартная нутриционная поддержка является избыточной, рекомендуется режим гипоалиментации (1520 ккал/кг/сут).

4. При гипоксическом энергодефиците проводится стандартная нутриционная поддержка на фоне купирования гипоксии и нормализации коэффициента утилизации 02 (НЬ >100г/л, коррекция нарушений функции внешнего дыхания, коррекция гемодинамики).

5. При субстратном энергодефиците проводится нутриционная поддержка на основе стандартных расчетов и рекомендаций для пациентов с деструктивным панкреатитом.

6. При гиперметаболическом энергодефиците добавить препараты, снижающие интенсивность метаболизма (поликомпонентная н/в блокада, адекватная аналгезия). Стандартная нутриционная поддержка недостаточна, рекомендуется режим гипералиментации (30-40 ккал/кг/сут).

7. Соотношение вводимых калорий к введенному азоту - 1/140-160.

8. Проводить ежедневный мониторинг СМБП и азотистого баланса, наряду с общереанимационным обследованием, для своевременного введения поправок в программу нутриционной поддержки.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Зыбин К.Д., Болотников Д.В., Заболотских И.Б. Суточный ритм экскреции мочевины при различных режимах парентерального питания // Материалы VII международного конгресса «Парентеральное и энте-ральное питание». - Москва, 2003 - С. 38.

2. Зыбин К.Д., Заболотских И.Б. Адекватность нутриционной поддержки у гастроэнтерологических больных в септическом состоянии // Материалы VII международного конгресса «Парентеральное и энтерапьное питание». - Москва, 2003 - С. 38-39.

3. Мануйлов A.M., Синьков C.B., Зыбин К.Д. Состояние системы гемостаза в зависимости от метаболического уровня организма в послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. - 2003 - №5. -С. 183-185.

4. Зыбин К.Д., Миндияров А.Ю., Песняк Е.В. Физиологическая значимость энтропии колебаний сверхмедленных биопотенциалов // Успехи современного естествознания №6, приложение №1, том №1, Москва 2004-С. 211-212.

5. Клевко В.А., Синьков C.B., Зыбин К.Д. Взаимосвязь между адекватной нутриционной поддержкой и функциональным состоянием системы гемостаза у больных с панкреонекрозом // Материалы ХШ международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Гурзуф, 2005 - С. 189191.

6. Зыбин К.Д., Муронов А.Е. Варианты нутриционной поддержки у критических пациентов с септической патологией // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №5. - С. 194-196.

7. Иванов К.Ф., Ершов С.И., Зыбин К.Д. Особенности метаболизма у хирургических больных с печеночной недостаточностью // Открытое образование. - 2006 №3, приложение - С. 224-225.

8. Зыбин К.Д. Индивидуальный подход к обеспечению нутриционной поддержки больных с абдоминальным сепсисом // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №5. - С. 297-299.

9. Зыбин К.Д. Исследование циркадианных изменений состояния метаболизма у больных с сепсисом // Вестник интенсивной терапии. — 2006.-№5.-С. 299-302.

10. Зыбин К.Д. Объективизация тяжести состояния больных с панкрео-некрозом // Тезисы докладов десятого съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 179-180.

11. Зыбин К.Д. Сравнительная оценка проводимой нутриционной поддержки, рассчитанной стандартными способами и с учетом данных мониторинга сверхмедленных биопотенциалов, у больных с различными типами энергодефицита. Вестник интенсивной терапии. - 2007. — №5. - С. 99-101.

12. Синьков C.B., Зыбин К.Д., Заболотских И.Б. Значимость характера ар-териовенозной разницы параметров гемостаза в патогенезе формирования коагулопатии. Вестник интенсивной терапии. — 2008. — №5. — С. 204-207.

13. Зыбин К.Д. Анализ суточных колебаний показателей систем энергообмена у реанимационных пациентов. Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов, XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, г. Санкт-Петербург. -2008.-С. 535-536.

14. Заболотских И.Б., Зыбин К.Д. Способ контроля назначения нутриционной поддержки пациентам с панкреонекрозом // патент на изобретение № 2336813 от 27.10.2008г.

Подписано в печать 23.01.2009г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 61. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф.З. т/ф 279-2-279. E-mail: copyprint@mail.ru ТК «Центр города»

Актуальность исследования Проблема острого панкреатита за последнее десятилетие привлекает возрастающее внимание в связи с увеличением частоты этого заболевания, которое вышло на третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, при этом деструктивные формы встречаются в 40-70% случаев (Савельев B.C. с соавт., 2000; Widdison A.L., 1993). И даже применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита не снижает летальность, которая остается неизменно высокой 28-80% при деструктивных формах. Лечение пациентов с острым деструктивным панкреатитом (ОДП) отнимает много времени и труда. Долгосрочное наблюдение показывает, что выжившие пациенты, поддерживают хорошее качество жизни, хотя некоторые из них страдают от постоянной экзо- и эндокринной недостаточности (Тарасенко B.C. с соавт., 2003; Martinez J.F. et al., 1997).

При остром деструктивном панкреатите развивается метаболическая дисфункция. Под влиянием .медиаторов воспаления и боли, базальный метаболизм может сместиться в сторону более высокого потребления энергии. Эти изменения, однако, не происходят у всех пациентов (Луфт В.М. с соавт., 2003, Левит Д.А. с соавт., 2006; Dickerson R.N. с соавт. 1991), что подчеркивает важность индивидуальной оценки состояния энергообмена. Если острый деструктивный панкреатит осложнен сепсисом, то примерно 80% пациентов находятся в гиперметаболическом состоянии с увеличением энергопотребности основного обмена (Meier R. с соавт., 2002). У этих пациентов увеличены нутриционные потребности, из-за увеличения энергопотребности основного обмена и распада белка. Чистые потери азота у некоторых пациентов с острым деструктивным панкреатитом составляют 20-40-г/сутки (Shaw J.H. с соавт., 1986). Несмотря на увеличивающееся знание в областях метаболизма, клинического питания и вмешательства, все еще есть большие противоречия, относительно оптимального подхода в лечебных режимах. Общепринято, что нутриционная поддержка зависит от основного заболевания поджелудочной железы. Много лет существует мнение, что оральное или энтеральное введение нутриентов может быть вредно при ОДП: вследствие, как думали, стимуляции экзокринной панкреатической секреции. С другой стороны, известно, что дефицит питания может возникнуть у пациентов с длительным и тяжелым течением деструктивного панкреатита. Кроме того, 30% пациентов с деструктивным панкреатитом - уже имеют мальнутрицию до начала заболевания (Meier R. с соавт., 2002).

Сегодня нутриционная поддержка (НП) во всех своих проявлениях -энтеральном, парентеральном, фармакологическом питании - является обязательной составляющей лечебного процесса, позволяющей с помощью относительно физиологичныхj воздействий корригировать сложнейшие метаболические расстройства и поддерживать в течение длительного времени жизнедеятельность реанимационного больного (Heyland D.K., 1998).

Современные технологии энтерального и парентерального питания, наряду с антибактериальной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной терапией, являются неотъемлемой частью обязательного комплекса лечебных мероприятий, проводимых у реанимационных пациентов и в частности с ОДП (Попова Т.С., Шестопалов А.Е., 2002, Лейдерман И.Н., 2004).

Актуальность адекватной НП обусловлена еще и тем, что полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма и является важнейшим фактором обеспечения резистентности к повреждающим воздействиям окружающей среды (Лейдерман И.Н. и соавт., 2004). Наряду с этим, ранняя адекватная современная нутриционная поддержка, представленная различными сочетаниями методик парентерального и энтерального питания, является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена, и является важнейшим компонентом комплексной интенсивной терапии у больных с деструктивным панкреатитом. По данным института питания РАМН большое число поступающих в стационары больных имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся как истощение и недоедание у 20%, нарушениями липидного обмена у 50%, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса, а это в свою очередь увеличивает риск развития септических и инфекционных осложнений, сроки пребывания в стационаре, летальность и снижают экономическую эффективность проводимой терапии.

Поэтому желательно точно контролировать состояние метаболизма для выбора адекватного режима проводимой НП. Однако, оценка фактических потребностей организма в нутриентах и энергии с помощью антропометрических, клинико-лабораторных методов, а также стандартных расчетных методик не дает желаемой индивидуализации проводимой нутриционной поддержки с учетом состояния энергообмена и уровня метаболизма. В свою очередь, методика непрямой калориметрии, позволяющая более точно определять фактические потребности организма в основных нутриентах, из-за своей дороговизны (потребность в наличии соответствующего оборудования) и сложности не нашла широкого применения на практике.

Известно, что энергетическая недостаточность (энергодефицит) - исход практически любого патологического процесса, в том числе дошедшего до критического уровня, когда возникает полиорганная недостаточность, связанная с истощением энергетических ресурсов клетки и предельной формой тканевой гипоксии (Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1986). Поэтому и решение проблемы критических состояний (СПОН, сепсис и др.), в частности, такой как нутриционная поддержка, должно рассматриваться с позиций энергодефицитных состояний, среди которых выделяют гиперметаболический, гипоксический, ферментный и субстратный энергодефициты (Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1986; Максимович В.А.,

Солдак И.И., 2000; Григоренко А.П., Журавлев Ю.И., 2007) в зависимости от причин приводящих к дефициту энергии.

Кроме того, нельзя не учитывать временную организацию систем энергетического обмена (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000). Суточным колебаниям оказались подвержены содержания различных веществ в тканях и органах, например, глюкозы, натрия и калия в крови, гормонов роста и др. По существу, в околосуточном ритме колеблются все показатели эндокринные и гематологические, показатели нервной, мышечной, сердечнососудистой, дыхательной и пищеварительной систем. В этом ритме колеблется содержание и активность десятков веществ в различных тканях и органах тела, в крови, моче, поте, слюне, интенсивность обменных процессов, энергетическое и пластическое обеспечение клеток, тканей и органов (Гриневич В., 2005). Циркадианные колебания различных звеньев эндокринной системы и обмена веществ будут влиять на усваивание вводимых нутриентов.

В ранее проведенных экспериментальных физиолого-биохимических и клинических исследованиях получены прямые доказательства связи динамики различных видов сверхмедленных биопотенциалов (СМБП) с окислительно-восстановительными процессами, энергетическим и медиаторным метаболизмом (Аладжалова Н.А., 1962, 1979, 1982; Бехтерева Н.П., 1966, 1988; Илюхина В.А. 1983, 1986, 1987, 1989; Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., 1988, 1990, 1993, 1997).

На основании вышеизложенного, анализ СМБП, регистрируемых по методу омегаметрии, с учетом временной организации систем энергообмена предоставит возможность в реальном времени оценивать состояние энергообмена и тип энергодефицита. Полученные данные позволят оптимизировать и индивидуализировать режимы лечебного питания, унифицировать объем и качество нутриционной поддержки больных с ОДП.

ДЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ: Повысить качество нутриционной поддержки у больных с деструктивным панкреатитом на основе комплексной оценки и мониторинга метаболического статуса.

ЗАДАЧИ:

1. Определить соотношение типа энергодефицита и сверхмедленных биопотенциалов.

2. Исследовать циркадианные изменения состояния метаболизма у больных с деструктивным панкреатитом.

3. Оценить проводимую нутриционную поддержку, рассчитанную согласно приказа №330, у больных с различными типами энергодефицита.

4. Усовершенствовать нутриционную поддержку у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от типа энерго дефицита и его циркадианных изменений.

Новизна результатов исследования.

Впервые:

• определены критерии составляющих сверхмедленных биопотенциалов, характеризующие различные типы энергодефицита.

• выявлена корреляционная зависимость между параметрами, характеризующими метаболизм и значениями сверхмедленных колебаний потенциалов и постоянного потенциала.

• на основе изучения циркадианной периодичности интенсивности энергообмена показано увеличение риска развития метаболических осложнений при калорийной и азотной нагрузке в ночное время суток.

• доказано, что стандартная нутриционная поддержка (согласно приказа №330) при ферментном, гипоксическом и гиперметаболическом энергодефицитах не адекватна.

• разработан и апробирован алгоритм индивидуализации нутриционной поддержки в зависимости от типа энергодефицита pi циркадианных изменений метаболизма.

Положения, выносимые на защиту

1. Значения постоянного потенциала и сверхмедленные колебания потенциалов характеризуют тип энергодефицита у больных с деструктивным панкреатитом.

2. Нутриционная поддержка, рассчитанная согласно приказа №330 адекватна только у больных с субстратным энергодефицитом.

3. Индивидуализация нутриционной поддержки в зависимости от типа энергодефицита позволяет уменьшить нутриционную недостаточность до легкой степени в течение 5 суток.

Научно-практическая значимость исследования

Проведенное исследование показывает четкую взаимосвязь сверхмедленных биопотенциалов с интенсивностью энергообмена и позволяет по конкретным параметрам ПП и СМКП оценить тип энергодефицита. На основе определения типа энергодефицита у больных с деструктивным панкреатитом индивидуализирована нутриционная поддержка.

Внедрение результатов в практику

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ. На основании данной работы получено положительное решение на выдачу патента «Способ контроля назначения нутриционной поддержки пациентам с панкреонекрозом» (№ 2006143443/14 (047449)).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (г. Анапа, 2003), Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (г. Геленджик, 2004). II—V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Анапа, 2005, г. Геленджик, 2006-2008 гг.).

ВЫВОДЫ

1. Значения постоянного потенциала (ПП) и сверхмедленные колебания потенциалов (СМКП) характеризуют тип энергодефицита у больных с деструктивным панкреатитом:

- при количестве СМКП до 3/10 мин. на фоне низких негативных и позитивных значений ПП, более -10 мВ определяется ферментный энергодефицит;

- при количестве СМКП более 10/10 мин. на фоне низких негативных значений ПП, более -15 мВ - гипоксический энергодефицит;

- при количестве СМКП более 10/10 мин. на фоне оптимальных значений ПП, равных -15 — -35 мВ - субстратный энергодефицит;

- при СМКП более 18 на фоне высоких и оптимальных значений ПП, равных менее -35 мВ — гиперметаболический энергодефицит.

2. Независимо от типа энергодефицита обнаружена прямая зависимость сверхмедленных колебаний потенциалов с доставленным калоражем, фактической энергопотребностью, азотистыми потерями и потреблением кислорода. При этом, дополнительно обнаружена прямая зависимость СМКП от венозной сатурации (при ферментном энергодефиците), от венозной сатурации и уровня лактата (при гипоксическом энергодефиците), от уровня гликемии и потерь азота (при субстратном энергодефиците), а также обратная зависимость от потерь азота и доставки кислорода (при гиперметаболическом энергодефиците).

3. Установлена обратная связь постоянного потенциала с доставленным калоражем, фактической энергопотребностью и альбумином независимо от типа энергодефицита, а также с венозной сатурацией (при ферментном и гипоксическом энергодефиците), уровнем гликемии (при субстратном энергодефиците) и доставкой кислорода (при гиперметаболическом энергодефиците).

4. Изменения активности СМБП в течение суток (усиление позитивации ПП и активности СМКП - максимум в 7-13 ч. и минимум в в 19-1 ч.) отражают циркадианную периодичность интенсивности энергообмена и активности механизмов компенсации его нарушений.

5. Калорийная и азотная нагрузка в ночное время суток увеличивает риск развития метаболических осложнений - гипертриглицеридемии и гипергликемии.

6. Нутриционная поддержка, рассчитанная согласно приказа №330 оказалась адекватной только при субстратном энергодефиците, что позволило достичь нормализации показателей нутриционного статуса к 7 суткам. При ферментном, гипоксическом и гиперметаболическом энергодефицитах проведение нутриционной поддержки согласно приказа №330 было недостаточным, поэтому нормализации всех мониторируемых показателей нутриционного статуса достичь не удалось.

7. Индивидуализация нутриционной поддержки в зависимости от типа энергодефицита позволяет снизить степень нутриционной недостаточности до легкой степени к 5 суткам, более чем в 2 раза улучшив показатели г нутриционного статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Установить тип энергодефицита с биохимического алгоритма и с помощью мониторинга СМБП.

2. Снизить интенсивность субстратной нагрузки в ночное время (вплоть до отказа от использования в ночное время растворов липидов, аминокислот, а также заменой концентрированных растворов глюкозы на изотонические при парентеральном питании и прекратить энтеральное введение субстратов в этот же период). И, напротив, усилить субстратную нагрузку в дневное время суток, особенно в первую половину дня (под контролем сывороточного уровня метаболитов).

3. При ферментном энергодефиците добавить препараты, повышающие интенсивность метаболизма: актовегин до 4 г/сут., увеличить суточную дозировку витаминов в 2 раза- (церневит 2 фл./сут.), препараты яблочной кислоты (реамберин 400 мл/сут.). Стандартная нутриционная поддержка является избыточной, рекомендуется режим гипоалиментации (15-20 ккал/кг/сут).

4. При гипоксическом энергодефиците проводится стандартная нутриционная поддержка на фоне купирования гипоксии и нормализации коэффициента утилизации Ог (НЬ >100г/л, коррекция нарушений функции внешнего дыхания, коррекция гемодинамики).

5. При субстратном энергодефиците проводится нутриционная поддержка на основе стандартных расчетов и рекомендаций для пациентов с деструктивным панкреатитом.

6. При гиперметаболическом энергодефиците добавить препараты, снижающие интенсивность метаболизма (поликомпонентная н/в блокада, адекватная аналгезия). Стандартная нутриционная поддержка недостаточна, рекомендуется режим гипералиментации (30-40 ккал/кг/сут).

7. Соотношение вводимых калорий к введенному азоту — 1/140-160.

8. Проводить ежедневный мониторинг СМБП и азотистого баланса, наряду с общереанимационным обследованием, для своевременного введения поправок в программу нутриционной поддержки.