Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Суточный профиль артериального давления и барорефлекторная регуляция у больных гипертонической болезнью

РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИИ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС МЗ РФ

Г '

I

. ОД

На правах рукописи РОГОЗА Анатолий Николаевич

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И БАРОРЕФЛЕКТОРНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06. - кардиология

03.00.13 - физиология человека и животных

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук

Москва 1996

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского Кардиологического Научно-производственного Центра МЗ РФ

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор АРАБИДЗЕ ГУРАМ ГРИГОРЬЕВИЧ

Доктор медицинских наук, профессор АТЬКОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор КАПЕЛЬКО ВАЛЕРИЙ ИГНАТЬЕВИЧ

Доктор медицинских наук, профессор МАЧ ЭВЕЛИНА СЕМЕНОВНА

Доктор биологических наук, профессор

ФИРСОВ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

Ведущее учреждение -

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

заседании Диссертационное ... иском

кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ по адресу : 121552, Москва, 3-я Черепковская ул. д. 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ. Автореферат разослан " " И0.9<ЭрЯ 1996.

Защита состоится "

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: С начала 60-х годов появились новые методические возможности в изучении артериальной гипертонии. Благодаря технологическому прогрессу в области электроники были созданы носимые приборы для автоматического ннвазивного и полуавтоматического неинвазивного (Remler М 2000) мони-торирования АД в амбулаторных и госпитальных условиях (Hinman, 1962). Неинвазивные приборы вскоре стали полностью автоматическими, что позволило проводить измерения АД как в дневное, так и ночное время. Исследователи получили возможность анализа динамических рядов значений АД, полученных в течение суток (суточного профиля АД), причем как в госпнтальных, так и амбулаторных условиях с характерными для них пси-хо-эмоциональной и физической нагрузками. Уже в ранних работах (М. Sokolow ,1966, D. Perl off, 1973 ) было убедительно продемонстрировано , что характеристики суточного профиля АД (ив первую очередь среднесуточные значения АД ), в большей степени, чем традиционные разовые измерения давления, коррелируют с повышенной частотой _ сердечнососудистых осложнений, частотой и выраженностью гипертрофии левого желудочка ( ГЛЖ ), церебрососудисгыми нарушениями, структурно-функциональным состоянием почек, поражением микрососудов глазного дна. С начала 90-х годов отмечается все более широкое внедрение суточных мониторов АД в арсенал научных исследований, а в последние годы и в практическую медицину (в Японии число носимых мониторов достигает 10000). Для выработки методического обеспечения нового метода ведутся интенсивные клинико-физиологические исследования. Однако задача формирования полного комплекса показателей, объективно и всесторонне характеризующих суточный профиль АД, далека от завершения (Е.O'Brien 1995, J:Staessen 1996,W.White 1995). Одновременно закономерности изменения ключевых показателен суточного профиля АД при переходе от нормальных величии давления ic состояниям, классифицируемым как мягкая (МАГ) и умеренная (УАГ) формы артериальные гипертонии остаются мало

изученными. Проблематичным остается и оптимальный подбор терапии, корригирующей не отдельные величины, а весь комплекс показателей суточного профиля АД. Трудности в решении этих вопросов связаны как с необходимостью решения традиционной для различных областей изучения АГ задачи анализа комплекса взаимозависимых регуляторных процессов, так и в отсутствии на сегодняшний день единой и клинико-физиологически обоснованной методики проведения исследования и математического анализа результатов суточного мониторирования.

Одним из важнейших механизмов формирования суточного профиля АД является система барорефлекторной регуляции деятельности сердечнососудистой системы (В.М.Хаютин 1977, G.Mancia 1992). В физиологическом плане эта проблема изучена достаточно глубоко. Однако многочисленные экспериментальные данные, полученные в исследованиях на животных, не находят полного подтверждения при сопоставлении с исследованиями в клинике. Фактом, не вызывающим возражения ни у одного из исследователей, является выраженная лабильность АД после инактивации механоре-ueirfopHbix зон аорты' и каротидных' синусов. После работ (A.Cowley 1973,1980 и A.Guyton 1973) все больше сторонников находит представление о том, что основная функция рефлексов с артериальных барорецепторов заключается не в поддержании некоторого среднего уровня АД, а в демпфировании (минимизации) изменений давления, которые возникают в процессе жизнедеятельности организма. В связи с этим принципиально важна проверка этого положения путем сопоставления показателей барорефлекса и суточных' вариаций АД при различных формах АГ и в частности у больных гипертонической болезнью (ГБ), составляющих 90-95% от общего числа лиц с повышенным давлением.

В сравнении с синокаротидными лишь немногочисленные исследования посвящены изучению состояния кардиопульмональных механоре-цепторов, как участников эффективной долговременной барорегуляции (Р.Шмидт 1986, Г.Шакирова 1992, C.Gianattassio 1989). В настоящее время остаются достаточно противоречивыми данные об изменениях показателей

барорефлекгорного контроля с зон высокого и низкого давления, ответственных за стабилизацию АД, при адаптации регуляторных механизмов к новым гемодинамическим условиям при прогрессировашш ГБ, а также при коррекции уровня АД фармакологическими средствами (В.Алмазов 1982,1989, А.Бабаев 1989, Е.Шляхто 1991, Л.МапЫа 1993).

Между тем комплексное исследование механизмов барорецепторного контроля и суточного профиля АД при пшертензивных состояниях имеет не только теоретический интерес, но в перспективе должно явиться основой для разработки более оптимальной стратегии как фармакологического, так и нефармакологического контроля АД (особенно в начальных стадиях ГБ) за счет активации адекватных "антигипертензивных механизмов".

Таким образом, несмотря на интенсивные исследования последних лет, как методические, так и клинико-физиологические аспекты метода суточного мониторирования АД, принципиальные для его адекватного использования при обследовании кардиологических больных, остаются во многом спорными и требуют систематического изучения.

Целью настоящей работы явилось созданне адекватного методического подхода для проведения и анализа результатов суточного мониториро-вания АД и изучение на его основе закономерностей изменения суточного профиля АД у больных с мягкой и умеренной формами • ГБ во взаимосвязи с показателями барорефлекторной регуляции, как одного из основных механизмов, участвующих в его формировании.

Задачи исследования:

1. Разработать аппаратуру и программные средства для проведения

неинвазивного суточного мониторирования АД и клинико-физиологически

обоснованной обработки получаемых результатов.

2. На основе методов «шейной камеры» и ОДНТ создать неинвазивную методику комплексного тестирования синокаротидного и кардиопульмо-нального барорефлексов у кардиологических больных .

3. Изучить закономерности изменения суточного профиля АД и барореф-лекгорного контроля при мягкой и умеренной формах ГБ.

4. Выявить особенности суточного профиля АД и барорефлекторного контроля при мягкой артериальной гипертонии, сочетанной с атеросклеро-тическими изменениями сонных артерий.

5. Определить взаимосвязь комплекса показателей суточного профиля АД с выраженностью гипертрофии левого желудочка .

6. Исследовать возможности выделения среди больных ГБ групп с повышенной частотой и степенью изменений органов-мишеней на основе анализа показателей суточного профиля АД.

7. Оценить в пилотажных исследованиях возможности комплексной и избирательной коррекции показателей суточного профиля АД и барорефлекторной регуляции при применении гипотензивных препаратов основных классов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые разработан комплексный физиологически обоснованный методический подход и соответствующие аппаратно-программные средства для всестороннего изучения суточного профиля артериального давления у больных с ГБ на основе четырех основных групп индексов, характеризующих: а) среднеинтегральные значения АД, б) нагрузку давлением, в) суточный ритмы и г) вариабельность АД. Предложены новые показатели суточного профиля АД: нормированный индекс площади (ИВН), модифицированный показатель вариабельности, не содержащий компоненты суточного ритма АД (ВАРЗ) , а также индекс неблагоприятной динамики АД и ЧСС в утренние часы (ИУЧ).

Впервые показаны закономерности изменения всех составляющих суточного профиля АД при переходе от нормы к мягкой и умеренной формам ГБ. При этом наблюдается прогрессивный рост группы среднеинте-гральных показателей и индексов нагрузки давлением, увеличение вариабельности АД и снижение его суточного ритма.

Показано, что барорефлекторный контроль с зон высокого и низкого давления демонстрирует с увеличением тяжести заболевания существенно различную динамику - прогрессивное снижение эффективности кардиопуль-монального барорефлекса сочетается с двухфазными изменениями синока-ротидного барорефлекса, ослабевающего при МАГ и существенно усиливающегося при УАГ.

Путем сопоставления индексов вариабельности АД с показателями структурной перестройки сосудистого русла и анализа их взаимосвязи с синокаротидным барорефлексом показано соответствие полученных результатов гипотезе о развитии при умеренной форме ГБ прессорной гиперреактивности, сочетанкой с повышенной эффективностью демпфирующего колебания АД синокаротидного барорефлекса.

Показано, что при начальных, гемодинамически незначимых, атеро-склеротнческих поражениях сонных артерий наблюдается ослабление сино-

каротидного барорефлекса, сочетающееся с увеличением вариабельности н снижением выраженности суточного ритма АД, что может служить дополнительным механизмом взаимоотягощения АГ и атеросклероза.

Впервые показано, что при лечении препаратами основных классов возможна коррекция всех составляющих суточного профиля АД, причем достигаемый эффект сочетай с изменениями синокаротидного и кардио-пульмонального барорефлексов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработаны и серийно производятся (совместно с ВНИИМП-ВИТА) первые отечественные приборы для проведения суточного мониторирования АД - "АИДА" и "ВР3400".

Разработаны методы комплексного количественного анализа суточного профиля АД и ЧСС и созданы соответствующие программные средства для их применения в условиях лечебных учреждений.

Выработаны дополнительные критерии выделения групп риска среди больных ГБ на основе показателей вариабельности АД и характеристик его суточного ритма.

Показано, что повышенные показатели синокаротидного рефлекса могут служить дополнительным предиктором эффективности терапии и сниженного числа кризовых подъемов давления у больных с ГБ.

Показана принципиальная возможность медикаментозной коррекции не только средних величин АД, но и повышенной вариабельности АД, а также нарушений его суточного ритма. .

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты диссертационной работы внедрены и используются в диагностической практике НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ВКНПК МЗ РФ. Основные положения и выводы диссертации включены в материалы лекций, предназначенных для слушателей медицинских учебных учреждений. Разработанные приборы для суточного мониторирования АД переданы во ВНИИМП-ВИТА для серийного производства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена на Ученом Совете НИИ кардиологии ни. А.Л.Мясннкова РКНПК МЗ РФ.

Результаты исследования доложены ка: Европейском конгрессе ангиоло-гов "Angiodyn 88 (Тулуза 1988), 11 Всемирном конгрессе кардиологов (Манила, 1990), , 13 Европейском конгрессе кардиологов (Амстердам 1991), 5 европейском конгрессе исследователей гипертонии (Милан 1991), I съезде кардиологов Казахстана (Алма-Ата 1991),10 Азиатско-Тихоокеанском конгрессе кардиологов (Сеул 1991), I конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек 1993), 6 европейском конгрессе исследователей гипертонии (Милан 1993) , Ш съезде кардиологов Беларуси и кардиологов СНГ (Минск 1994), 15 конференции Международного Общества по АГ (Мельбурн 1994), Всероссийской конференции по АГ (С Петербург 1995), 7 европейском конгрессе исследователей гипертонии (Милан 1995),10 конгрессе исследователей гипертонии США (1995), 16 конгрессе международного общества исследователей гипертонии (Глазго, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 39 работ. СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на гчз страницах, содержит таблиц и 39 ри-

сунков.

Указатель литературы состоит из 63 отечественных и 215 зарубежных работ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Обследовано 378 мужчин и 18 женщин в возрасте 40-60 лет (ср. возраст 51±9 год). Из них: 237 больных с мягкой формой ГБ, 91 больной с умеренной формой ГБ, 18 больных, с реноваскулярной АГ, 17 больных с синдромом злокачественного течения АГ и 33 практически здоровых добровольна.

Основная группа больных МАГ и УАГ, а также здоровых лиц были отобраны при профилактических осмотрах на промышленных предприятиях, а также среди лиц, проживающих в Тушинском районе г. Москвы. Отбор больных с МАГ и УАГ осуществлялся по критериям: мужчины 4060 лет с уровнем АД, соответствующим данным формам АГ при 2-3 кратном повторных измерениях, проводимых с интервалом в 3-5 дней и указанием на повышение АД в анамнезе не менее 5 лет. Исключались пациенты с эндокринными заболеваниями, стенокардией, нарушениями ритма сердца, перенесенным инфарктом миокарда, неврологической симптоматикой, ожирением III-IY-ст. - Группы сравнения -составили • практически здоровые добровольцы, больные с реноваскулярной АГ, а также больные с синдромом злокачественного течения АГ. Последние группы формировались из числа больных, госпитализированных в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова.

Всем больным ГБ проводилось обследование с целью: 1) исключения вторичных форм АГ, по принятой 2-х этапной схеме обследования (Арабидзе Г.Г. 1980), 2) уточнения состояния "органов-мишеней", в связи, с чем проведены: офтальмоскопия с оценкой состояния сосудов глазного дна по классификации Keith-Wagener-Barker, оценка функционального состояния почек, оценка неврологического статуса, эхокардиогра-фия в В и М режимах.

На II этапе проведены специальные инструментальные методы исследования. Суточное мониторирование АД проводили с помощью портативной системы "Space Labs 90207" (США), а на последнем этапе работы использо-

вали разработанным нами аналогичный ему отечественный аппарат ВР3400. Основной массив исследований выполнен при госпитальном режиме пациентов в режиме автоматического измерения АД каждые 15 мин во время бодрствования (обычно - 7-23 час) и каждые 30 мин во время сна (с 23-7 час) с последующей обработкой данных по специальным программам, созданным в отделе НМДИ НИИ кардиологии РКНПК МЗ РФ ст.н.сотр. В. П .Никольским.

Венозно-окклюзионная плетизмография использовалась для количественной оценки регионарного кровообращения в конечностях. Принцип метода заключается в определении прироста объема конечности в фазу кратковременного прекращения венозного оттока, но сохранения притока крови, что обеспечивается пневмоманжетой, располагаемой проксимально от исследуемого сегмента конечности. При этом изменение объема данного сегмента происходит исключительно за счет артериального притока и может быть определено через измерение периметра конечности в месте наложения датчиков. Кровоток ((2) в предплечье и голени определяли с помощью автоматического плетизмоанализатора ЗМПА - 2-01,-с датчиками типа ртутно-резиновых.

Измерения кровотока в покое (Опок, мл/мин/ на 100г ткани) производили 5 раз с интервалом 1 мин, затем значение усредняли. Регионарное сосудистое сопротивление в покое Шпок) рассчитывали как отношение среднего АД к кровотоку Япок = АДср/Опок и выражали в единицах периферического сопротивления на ЮОг ткани (ЕПС 100). Аналогичным образом рассчитывали минимальное сопротивление сосудистого русла (Ирг) при субмаксимальной вазодилатции, регистрируемой на пике постокклюзионного реактивной гиперемии (время окклюзии - 3 мин). Показатель Ирг не зависит от исходного тонуса сосудов и рассматривается как объективная характеристика гемодинамически значимых структурных изменений сосудистого русла (Панфилов 1981,1986).

Тестирование синокарогидного барорефлекса производилось с

помощью метода "шейной камеры" с созданием в ней отрицательного (субатмосферного) давления - 40 мм рт.ст. в течение 4 мин с целью стимуляции синокаротидных барорецепторов (L.Lindblad 1980).

В качестве показателя, чувствительности синокаротидного баро-рефлекса использовали усредненные за время стимула величины снижения САД и ДАД (в мм рт.ст. - прессорный компонент), а также ЧСС (в % от исходной величины - кардиохронотропный компонент барорефлекса).

Тестирование кардиопульмонального барорефлекса проводили по методу ОДНТ (отрицательного давления -15 и -30 мм рт.ст. на нижнюю часть тела) при помощи локальной барокамеры. Метод основан на деактивации кардиопульмональных барорецепторов при депонировании крови в нижней части тела и уменьшении венозного возврата крови к сердцу, что приводит к рефлекторной стимуляции симпатической нервной системы. Параметры центральной гемодинамики (УО, МОК, ОПС) в ходе пробы определяли методом тетраполярной грудной реографии (ТПГР по Кубичеку), а у 20 больных - одновременно при помощи ЭхоКГ. Корреляционный анализ изменений МОК, рассчитанных при помощи ТПГР и ЭхоКГ, показал высокую корреляцию (R=0.8; р<0.001).

В качестве показателя выраженности сосудистого компонента кардиопульмонального барорефлекса использовали степень снижения кровотока в предплечье, измеренного с помощью венозной окклюзионной плетизмографии (Шакирова 1992, G.London 1985, G. Giannattasio 1989).

Дуплексное сканирование и цветное доплеровское картирование потоков крови брахиоцефальных артерий проводилось на приборе Acusón 128 (США) с применением линейного датчика с частотой 5 и 7 МГц. Визуализировались сонные артерии: общая, внутренняя и наружная, район бифуркации с обеих сторон. Оценивалась толщина слоя "интима-медиа", - при наличии атеросклеротической бляшки - ее плотность, контур поверхности, наличие.включений или полости. При наличии атеросклеротической бляшки рассчитывали степень стенозирования

сосуда по диаметру, а также объемную и линейную скорости кровотока до и после стеноза.

Клинико-физиологические исследования, характеризующие пациентов с МАГ и УАГ проводили в утренние часы в "контрольном периоде" пребывания больных в клинике, на фоне отмены лекарственных препаратов за 10-14 дней. Оценка гипотензивных эффектов препаратов проводилась как в госпитальных, так и амбулаторных условиях.

При статистической обработке результатов использовали парный и непарный критерии Стьюдента, критерий Вилкоксона,- уточненный тест Фишера, пошаговый дискриминантный анализ. Достоверными считали различия при р<0,05. При множественных сравнениях учитывали поправку Бонферрони. Основные результаты в тексте представлены в виде М±м.

Методические аспекты суточного мониторнрования АД.

Г"

1.Аппаратура для мониторнрования АД в госпитальных и амбулаторных условиях.

Согласно рекомендациям четвертой международной согласительной конференции по проблемам суточного мониторнрования АД и.51аеззеп 1995) важнейшим моментом для корректного проведения мониторнрования является выбор адекватного метода и прибора.

Анализ тенденции развития методов измерения АД позволяет заключить, что несмотря на потенциальную перспективность новых непрерывных' методов измерения АД типа метода Пеньяза О. Репаг 1969, В.1тЬо1г 1993 ), наиболее надежными и массовыми в ближайшие 5-10 лет останутся приборы с циклическим режимом измерений, реализующие различные автоматизированные варианты аускультативного метода Н.С.Короткова (1905) и осцнллометрического' Е.Магеу (1880 ) .

Для оценки точности приборов было выполнено по международным стандартам (протоколы ААМ1 /АЫ51 и ВНБ) тестирование 9 отечественных и 6 зарубежных автоматических и полуавтоматических приборов для измерения АД (верификационные замеры АД у 850 пациентов и добровольцев).

По итогам первого этапа этих исследований (1989 г) в качестве базового аппарата для нашего исследования был выбран прибор "Брасе]аЬ5 90207", работающий по осциллометрическому принципу, удовлетворяющий требованиям ААМ1/АЫ51, и получивший как в наших, так и зарубежных исследованиях, класс точности (В/В) по классификации ВНБ. К сегодняшнему дню этот прибор стал одним из "типовых" при проведении мультицентровских исследований в Европе (Ь. ТЬ^ 1992 ).

С 1987 г. в отделе НМДИ НИИ кардиологии нами совместно с ЦНПО "Импульс" была начата работа по созданию отечественного носимого монитора АД. Это работы продолжается и в настоящее время. В разработанном нами и серийно выпускаемом ВНИИМП-ВИТА приборе ВР3400 предусмотрена возможность измерений АД как аускультативным, так и осцилло-метрическим методами, с реализацией свойственных этим методам специфических преимуществ.

Систематизация и анализ применяемых в ведущих зарубежных центрах методов анализа данных суточного мониторирования и собственный опыт мониторирования' (3500 исследований) позволили нам предложить комплексный анализ суточного профиля АД на основе четырех групп индексов, характеризующих основные составляющие суточного профиля АД и ЧСС (Рис.1).

Это прежде всего различные варианты средних величин давления, которые после работ М.5око1о«г (1966) нашли многочисленные подтверждения, как лучшие предикторы изменений органов мишеней и неблагоприятного течения заболевания. Далее следуют так называемые показатели ■«нагрузки давлением*- (Р^асЬапаЬ 1988, "^ХУЫЬе 1990), ставшие популярными в последние годы. Третью группу представляют показатели суточного ритма АД. Оптимальной считается степень ночного снижения АД от 10 до 20% (Н.Рунихина 1995, Б.РтгсЬтешсо 1996). Как сниженная, так .и повышенная выраженность этого суточного ритма ассоциируются с изменениями органов-мишеней и ишемическими проявлениями в ночные часы. Четвертую группу представляют величины, характеризующие изменчивость

Барорефлекс и составляющие суточного профиля АД

Синокаротидный БР ? ?

АД

"Хш =

24 ЧАС

©

Группы индексов суточного профиля АД

Среднеинтегральные " 1 Нагрузка давлением 1+2+3 Суточный ритм ™ 2 Вариабельность ~ 3

Кардиопульмональиый БР

Рис. 1

•Сосудистый компонент кардиопульмонального барорефлекса у больных ГБ (М±ш)

Рпр (%)

(вариабельность) АД, повышенное значение которой рассматривается как неблагоприятный фактор (С.МапЫа 1987,1993, 1996). Описание и анализ используемых в работе групп индексов, а также их аббревиатуры приведены в разделе «Приложение».

Отметим здесь что методические и метрологические аспекты использования различных индексов решались в нашем исследовании с помощью математической модели группового исследования. Основой для модели послужила база данных из 63 тщательно отобранных (эталонных) монито-рирований, выполненных прибором 5Ь90207, в группах МАГ и УАГ. Специально разработанная программа позволяла рассчитывать любые формализуемые алгоритмы анализа суточного профиля АД, имитировать различные варианты интервалов между измерениями, наличие неудачных и пропущенных измерений, ошибки в указании времени сна и бодрствования и другие ситуации, возникающие при практической работе.

. . В качестве примера упомянем, что этот анализ показал, что среднеин-тегральные показатели суточного профиля АД и индексы «нагрузки давлением»- относительно устойчивы к увеличению интервалов между измерениями с общепринятой вел1гчины 15 мин (в дневное время) до 30 мин, а наиболее чувствительными к этим изменениям оказались показатели вариабельности. Результат оказался важен для практики, так как увеличение числа измерений тяжело переносится больными с уровнем САД>200 мм рт.ст.

В целом итогом методического этапа работы явилось создание первого отечественного носимого монитора АД, новых алгоритмов анализа суточного профиля АД и программного обеспечения для расчета по разработанной нами методике четырех групп индексов. Анализ унифицирован для приборов ВР3400, ЗЬ90207, .МоЬ^^11 и др.

Особенности суточного профиля АД у больных с МАГ и УАГ.

Изучение суточного профиля АД проводили на «чистом фоне» в группах добровольцев и пациентов с мягкой и- умеренной ГБ, госпитализированных в отделе артериальных гипертоний и классифицированных по итогам принятой схемы обследования. При сравшггельном анализе наблюдали (Рис.2): а) сохранение общей формы профиля АД и ЧСС с достаточно выраженным снижением АД во время сна, и его подъемом в утренние часы; б) прогрессивный рост группы среднеинтегральных показателей профиля АД (Табл.1); в) резкое увеличение 'показателей нагрузки давлением уже при МАГ, нарастающее при УАГ, причем один из индексов - ИВ - демонстрировал эффект насыщения при УАГ, приближаясь к предельному значению 100% (Табл.1); г) снижение выраженности суточного ритма АД (показатель СНС), наметившееся при МАГ становилось существенным и статистически значимым при УАГ, причем максимальные изменения наблюдались в суточном ритме ДАД (Табл.1); д) прогрессивное увеличение вариабельности систолического АД, но относительную стабилизацию вариабельности диастолического АД при сопоставлении МАГ и УАГ.

В целом эти данные говорят о том, при мягкой и умеренной формах ГБ происходит не только увеличение среднеинтегральных показателей АД, но наблюдается комплекс неблагоприятных изменений во всех группах основных показателей суточного профиля АД.

Кардиопульмопальный и синокаротидпый барорефлексы при МАГ и УАГ.

Эффективность сосудистого компонента кардиопульмонального ба-рорефлекса, тестируемого при пробе с ОДНТ, демонстрировала лишь тенденцию к снижению при МАГ, и статистически достоверно снижалась при УАГ (Рис.3). Аналогичные результаты, указывающие на снижение эффективности данного механизма долговременной регуляции АД только на стадии УАГ отметил и С1апа1азз!о (1989), продемонстрировавший также возможность частичной обратимость этих неблагоприятных сдви

Таблица 1. Показатели суточного профиля АД у пациентов с мягкой и умеренной формами ГБ

норма (п=15) МАГ (п:

м сг М

*Д(24) 110.7 6.7 133.5

\Ц(24) 69.4 5.7 84.8

3 С АД (24) 2.3 3.9 46.4

ВДАД(24) 2.7 4.6 43.0

ПНСАД(24) 0.1 0.2 6.4

ПНДАД(24) 0.1 0.1 3.9

АД(Д) 114.4 7.4 137.7

АД(Д)" 72.8 6.2 88.5

ВСАД(Д) 1.2 2.8 39.9

ВДАД(Д) 3.3 5.2 43.7

ПНСАД(Д) 0.0 0.1 4.9

ПНДАД(Д) 0.1 0.1' ' 3.9

АД(Н) 103.1 6.1 124.9

АД(Н) 62.6 5.4 77.5

ВСАД(Н) 4.4 7.2 59.5

ВДАД(Н) 1.5 3.7 41.4

ПНСАД(Н) 0.2 0.4 9.2

ПНДАД(Н) 0.1 0.1 4.0

НССАД 9.8 2.8 • 9.3

НСДАД 13.9 4.2 12.5

КСАД 9.4 1.9 10.4

КДАД 7.7 1.7 8.4

КР САД 16.7 1.5 14.7

КРДАД 16.3 1.6 14.7

АРЗСАД(24) 8.2 1.2 10.5

АРЗДАД(24) 7.2 0.8 8.9

АР1САДЩ) 9.9 1.6 12.3

АР1ДАДЩ) 8.3 1.3 10.2

АР1САД(Н) 9.5 1.6 11.3

АР1ДАД(Н) 7.8 1.1 9.7

АРЗСАД(Д) 8.4 1.3 10.5

АРЗДАДСД) 7.3 1.0 8.9

АРЗСАД(Н) 7.7 2.1 10.1

АРЗДАД(Н) 6.7 • 1.4 9.0 .

94) УАГ (п=48) Р (12) Р (23)

СГ М сг

10.7 166.3 16.8 0.000 0.000

7.4 105.1 11.3 0.000 0.000

27.5 95.5 6.9 0.000 0.000

26.0 90.8 13.8 0.000 0.000

6.7 33.1 16.6 0.000 0.000

3.5 18.9 10.8 0.000 0.000

10.5 170.4 , 16.3 0.000 0.000

7.2 108.1 10.9 0.000 0.000

29.2 95.1 7.7 0.000 0.000

26.9 91.7 12.9 0.000 0.000

6.1 30.7 16.0 0.000 0.000

3.5 18.6 10.4 0.000 0.000

13.2 157.9 20.4 0.000 0.000

9.5 98.9 13.5 0.000 0.000

32.9 96.5 8.3 0.000 0.000

31.9 89.0 19.6 0.000 0.000

9.3 38.1 20.2 0.000 0.000

4.4 19.6 12.7 0.000 0.000

6.3 ' 7.4 7.2 0.623 0.117

7.5 8.7 7.0 0.310 0.004

5.1 11.9 5.0 0.155 0.093

3.8 7.5 3.6 0.289 0.168

4.3 14.9 5.0 0.002 0.835

3.4 14.4 4.0 0.008 0.644

2.1 12.9 3.0 0.000 0.000

1.9 9.4 1.9 0.000 0.145

2.9 15.2 3.3 0.000 0.000

2.3 10.4 2.0 0.000 0.487

3.6 13.3 4.7 0.003 0.013

2.7 10.3 2Л 0.000 0.237

2.3 13.2 3.4 0.000 0.000

2.1 9.4 го 0.000 0.126

3.0 11.5 3.2 0.002 0.013

. 2.6 9.3 2.2 0.000 0.381

гов на фоне длительной эффективной гипотензивной терапии бета-блокаторами. Природу иигнбирования кардиопульмонального барореф-лекса одни исследователи видят в снижении чувствительности нервных окончаний в рецепторной зоне гипертрофированного сердца, формирующегося при данной форма АГ (В.Тпшагсо 1989, в-Ста^ 1988) , тогда как другие связывают его с нарушением на уровне ЦНС или генетически обусловленным дефектами кардиопульмональных барорецепторов (А.Реггап 1984).

Сипокаротидный барорефлекс демонстрировал в этих же группах больных принципиально другую - двухфазную динамику, снижаясь при МГ и резко нарастая при УГ (Рис4). Кажущийся парадоксальным эффект был подтвержден нами в двух возрастных группах, согласуется с данными Б.ЕскЬе^ (1979), б. Мапйа (1980) и ряда других исследователей и, по-видимому, обусловлен так называемой гиперперенастройкой рецепторики каротидного синуса.

При сопоставлении с данными о суточном профиле АД в группе МАГ эта картина в целом соответствует представлениям об участии различных компонентов барорефлекторного контроля в формировании среднеинтегральных и переменных составляющих профиля давления (Рис.1).

Достаточно противрречивым выглядит продемонстрированный в нашем исследовании одновременный рост вариабельности АД и ослабляющего вариации АД прессорного компонента каротидного барорефлекса в группе УАГ.

Анализ возможных причин этих соотношений проведен в рамках схемы В.М.Хаютина (1996), развивающей положения гипотезы Ро1ко\у (1964,1990) о механизмах формирования и закрепления структурных изменений резистивных микрососудов при ГБ (Рис.5).

В качестве дополнительного элемента схема дополнена петлей рефлекса с барозон высокого давления. Ключевым для анализа элементом схемы является пшерэффектнвное звено в лице микрососудов с пшертрофиро

Синокаротидный барорефлекс в двух возрастных группах больных ГБ (М±ш)

^АД ЛЧСС

ЛСАД - прессорная, ЛЧСС- кардиохронотропная реакция при стимуляции каротидных барорецепторных зон

ЛСАД мм рт.сг. ЛЧСС %

Рис. 4

Схема Фолкова - Хаютииа

Рис. 5

ванной медией, обеспечивающих повышенный прессорнын ответ даже на "обычные" по величине возмущающие воздействия. Заметим, однако, что в этом случае те же микрососуды будут обеспечивать и повышенную сосудистую (но не карднохронотропную) реакцию при реализации сино-каротидного барорефлекса. Отметим, что та или иная гиперреактивность эффекторов предполагается авторами большинства схем становления ГБ, независимо от отличий во взглядах на первопричину явления.

В рамках этих посылок и с учетом полученных результатов мы вправе предположить,. что при УАГ формируется сочетание гиперреактивности на возмущающие (например, психоэмоциональные) воздействия и их гипердемпфирования со стороны каротидного барорефлекса. При этом суммарный сдвиг происходит в пользу прессорной гиперреактивности, что и обуславливает рост вариабельности АД.

Для проверки прогнозируемых следствий этого положения был выполнен ряд исследований.

1. Вариабельность АД должна быть тем выше, чем сильнее выражены структурные изменениями в сосудистом русле больных ГБ. Для проверки этого положения плетизмографически определяли структурный компонент сопротивление сосудов (Ярг) голени при пробе с субмаксимальной реактивной гиперемией и показали ожидаемые корреляции. В группе из 35 пациентов с МАГ и УАГ показатель Ирг коррелировал с вариабельностью САД (г=0.46 , р<0.05) и ДАД (г=0.48, р<0.05) в ночные часы. В группе из 22 пациентов с УАГ максимальные коэффициенты корреляции наблюдались с суточной вариабельностью САД (г=0.81 , р<0.01) и ДАД (г=0.б3 , р<0.05).

2. В группах ГБ с относительно однородными величинами АД, а, следовательно, и сниженным влиянием неоднородности структурных изменений сосудов, ^вариабельность давления должна отрицательно коррелировать с эффективностью каротидного барорефлекса. Нам действительно удалось продемонстрировать это в группах УАГ. Для связи между прессорным компонентом синокаротидного барорефлекса и вариа-

бельностью САД в течение суток получено значение г=0.58 , р<0.05. Аналогичный показатель для ДАД - г=0.8 , р<0.01.

3. При сочетании высоких величинах АД и сниженного синокаро-тидного барорефлекса можно прогнозировать быстрое развития событий по механизму положительных обратных связей и проявления сосудистых катастроф. Мы действительно выявили существенно сниженный каротид-ный барорефлекс именно у пациентов с синдромом злокачественного течения заболевания (Рис.6). У пациентов с ГБ и вазоренальной АГ при сопоставимых величинах АД подобное угнетение синокаротидного барорефлекса не наблюдалось.

Полученные результаты позволяют нам считать положение о формировании при УАГ сочетания прессорной гипереактивности и гиперэффективности синокаротидного рефлекса достаточно согласованным с экспериментальными данными.

Барорефлекторный контроль и суточный профиль давления при МАГ, сочетанной с атеросклерозом сонных артерий.

При формировании исходной группы МАГ исключались пациенты- с гемодинамически значимыми изменениями сонных артерий и в данной подгруппе (N=28) были представлены пациенты с утолщением структуры «интима-медия* и гемодинамически незначимые (начальными) стенозами сонных артерий. Контроль составили пациенты без изменений сонных артерий (N=43). Исходя из локализации поражений сонных артерий, мы ожидали в данной подгруппе снижения синокаротидного барорефлекса, и обнаружили его в виде уменьшения кардиохронотропного компонента рефлекса с 6.3±0.6% до 3.3±0.7% (р<0.01). Одновременно в данной подгруппе отмечалось статистически достоверное увеличение вариабельности АД в дневные часы и тенденция к уменьшению степени ночного снижения АД с 9.2±0.9 % до 7.3±1.5% для ДАД и-с 11.9+0.9% до 10.1±1.7% для САД. Для уточнения последнего положения были выполнены дополнительные исследования в группе из 25 человек с МАГ и УАГ, которые подтвердили существенное уменьшение степени ночного снижения АД

Синокаротидный барорефлекс у больных УАГ, СЗАГ и ВАГ

САД мм рт.ст.

Рис. 6

Гипертрофия ЛЖ и- ночное снижение давления I - группа недостаточной СНС АД

I (п=22) II (п=21) Р

Д(%) САД (мм рт.ст.) 3.2 ± 1.1 10.5 ± 1.2 ***

А (%) ДАД (мм рт.ст) 4.3 ± 0.8 15.6 ±0.9 ***

САД (24) (мм рт.ст) 144 ±2 144 ±4 ЫБ

ДАД(24) (мм рт.ст) 91 ±2 89 ±3 N5

Частота ГЛЖ

14

%

Органы-мишени при повышенной вариабельности АД ВАР1[5ТТ)]

ВАР1(5ТО)=Ы п=58

Гипертрофия ЛЖ

- р<0.05

- р<0.01

' - р<0.001

/ ^21% К ^

Атеросклеротические изменения сонных артерий

Изменения сосудов глазного дна (К\¥В)

си.

атеросклероз

0 стХЫБ)

1 ст.

II ст.(*)

ВАР1(5ТО)>Ы

ТМЖП и зслж

Т<1.1 см (*) 1.1 < Т <1.3 (*)

1.3 < Т (ЫБ)

Рис! 7

при атеросклеротических поражениях сонных артерий. Вопрос о первичности н вторичности наблюдаемых изменений не решался в данном исследовании, однако полученные результаты указывают на возможность взанмоотягощения ГБ и атеросклероза по выявленному механизму, причем развивающегося уже на ранних стадиях заболеваний.

Изучение возможности выделения групп риска с повышенной частотой изменений органов-мишеней среди больных с МАГ и УАГ на основании данных суточного мониторирования.

Оценка выраженности гипертрофии миокарда проводилась как на основании значений толщины задней стенки желудочка и межжелудочковой перегородки, так и путем расчета массы миокарда и индекса массы миокарда (ИММ , Я. Эеуегеих 1986 ). Результаты корреляционного анализа ИММ и показателей суточного профиля АД в общей группе (•«Норма» + МАГ+УАГ) приведены в табл.2.

Заметим, что максимальные коэффициенты характерны для предложенного нами нового показателя - нормированного индекса площади -ИПН, а также среднеинтегральных величин АД. Отмеченная тенденция взаимосвязи гипертрофии миокарда с показателям нагрузки давлением и среднеинтегральнымн величинами полностью корреспондируются с многочисленными результатами в этой области, полученными в последние годы Ш.РегШ 1983, Я-АБшаг 1988, К.БЫтаёа 1990, \V.White 1989, С.Мапиа 1989,1995, Р.УегёессЫа 1992) .

Для оценки эффектов, связанных с повышенной вариабельностью АД, группа МАГ была разбита на две сопоставимые по основным показателям суточного профиля АД подгруппы, отличающиеся по показателям вариабельности. Группу повышенной вариабельности сформировали исходя из верхних пределов нормативов вариабельности, полученных исходя из анализа данных группы «Норма». Эту группу отличало значительное увеличение " частоты неблагоприятных изменений в органах-мишенях: сонных артериях, миокарде, микрососудах глазного дна (Рис.7).

Таблица 2. Корреляция индекса массы миокарда с показателями суточного профиля АД в общей группе

Возраст -0.01

Давность АГ 0.21

САД(24) 0.57 *

ДАД(24) 0.52 *

ИВСАД(24) - 0.32 *

ИВДАД(24) 0.37 *

ИПНСАД(24) 0.61 *

ИПНДАД(24) 0.55 *

САД(Д) 0.55 *

ДАД(Д) 0.50 *

ИВСАДСЦ) 0.31 *

ИВДАД(Д) 0.35 *

ИПНСАД(Д) 0.60 *

ИПНДАД(Д) 0.52 *

САД(Н) 0.56 *

ДАД(Н) 0.52 *

ИВСАД(Н) 0.28 ^

ИВДАД(Н) 0.37 *

ИПНСАД(Н) 0.59 *

ИПНДАД(Н) 0.57

СНССАД -0.18

СНСДАД -0.25 *

ВАРЗСАД(24) 0.12

ВАРЗДАД(24) -0.01

ВАР1САД(Д) , 0.12

ВАР1ДАД(Д) -0.08

ВАР1САД(Н) 0.02

ВАР1ДАД(Н) 0.02

Аналогичная перегруппировка была проведена и для проверки значимости амплитуды суточного ритма АД. Снижение его амплитуды ниже 10% считается признаком потенциального неблагополучия, и демонстрацией сниженной эффективности нервногуморального обеспечения цир-кадно меняющейся активности человека (Т.1ша1, 5.Р1егс1отетсо 1996) В группе с недостаточной степенью ночного снижения АД отмечалось увеличение частоты гипертрофии левого желудочка (Рис.8).

Наиболее благополучной и, вместе с тем, наиболее спорной является группа пациентов с так называемой "гипертонией белого халата" .(Н.КИешегЬ 1984). Вопрос целесообразности отнесения их к пограничной гипертонии, как и тактика лечения не нашли в настоящее время окончательного решения, что во многом определяется разнообразием критериев включения в данную группу. По нашим наблюдениям критериям гипертонии белого халата Р.Уегс1ессЫа (1993) удовлетворяют до 20 % пациентов, состояние которых классифицируется в госпитальных условиях как МАГ. Их отличают не только более благополучные показатели суточного профиля АД, но и сниженная частота и степень выраженности ГЛЖ (Рис.9).

Влияние терапии препаратами основных классов на барорефлек-торпый контроль и показатели суточного профиля АД у больных с МАГ.

Пилотажное исследование с целью оценки эффекта двухнедельной монотерапии на барорефлекторный контроль проведено для каптоприла (капотен), нифедипина (коринфар) и обзидана. Отмеченная динамика показателей кардиопульмонального и синокаротидного барорефлексов (Рис.10) соответствует представлениям о потенцирующем барорефлекс эффекте как бета-блокаторов, так и антагонистов Са (А.Бабаев 1989, Ь Наппзоп 1974,С.НеезсЬ 1983). Отрицательный эффект на барорефлекторный контроль со стороны ингибиторов АПФ отмечали С.Мапаа (1988) и К.Б^то!» (1989). Механизм явления остается спорным, однако не исключено, что он связан с известным непрямым симпатолитиче

Пациенты с мягкой-умеренной ГБ и "гипертонией белого халата" (ГБХ)

ГБ (п=41) ГБХ (п=11) Р

Возраст (лет) 50 ± 1 44 ±3 NS

Длительность заболевания 13.8 ± 1.2 10.1± 1.4 NS

САД клин, (мм рт.сг) 186 ±3 166 ±3 •**

ДАД клин, (мм рт.сг.) 110 ±2 101 ± 2 ••

ИММЛЖ (г/м2) 109 ±5 82 ±4 »»»

R min (ЕПС 100) 18.6 ± 3.8 7.7 ± 1.5 **

Частота *

Рис. 9

Влияние двухнедельной терапии на показатели барорефлс

Барорефлекс

Препарат Сшюкаротидный Кардиопульмоналы

АЧСС (%) ДАДс AFnp

Каптоприл 75-100 мг и 1 4,-

Нифедипин 30-40 мг v tt it TT

Обзидаы 120 мг т т ' tT

Т. - тенденция; TT - достоверная динамика; IT - отсутствие динами

ским действием ингибиторов АПФ, способствующим снижению симпатических посылок к сосуднстым эффекторам.

С учетом представлений о взаимозависимости барорефлекторных механизмов и показателей суточного профиля АД (Рис.1) по этим данным было спрогнозировано наиболее выраженное влияние на среднеин-тегральные показатели АД препаратов, улучшающих кардиопульмональ-ный барорефлекс - пропранолола и нифедипина, а положительный эффект на вариабельность АД - пропранолола. В тоже время для каптопри-ла ожидалось увеличение вариабельности АД и относительно меньшее влияние на среднеинтегральные показатели АД. Прогноз в целом подтвердился (Табл.3) - именно подобная тенденция отмечалась при анализе результатов мониторирования АД. Дополнительные исследования, однако, показали, что увеличение вариабельности АД отмечалось только при двухнедельной терапии каптоприлом и отсутствовало при более длительном приеме препарата (месяц и 6 месяцев).

Пилотажные исследования современных пролонгированных форм препаратов основных классов были выполнены в небольших группах пациентов (N=11-20), получавших терапию в амбулаторных условиях. Изменения среднесуточных значений АД и вариабельности приведены в таблице 3. Отметим, что в этих исследованиях 8 недельная терапия бисо-прололом приводила к наиболее оптимальной коррекции показателей суточного профиля АД: снижению средних величин и вариабельности АД и увеличению исходно сниженной выраженности суточного ритма АД..

Таблица 3. Изменение среднеинтегральных величин АД (ЛАД, мм рт.ст.) и вариабельности АД (ВАР1) на фоне терапии препаратами основных классов

ААД ДВАР1

Капотен (90 мг) 2 нед. 7/4 |

|Капотен (90 мг) 4 нед 8/2 | —

Капотен (90 мг) 8 мес • 10/5 | = |

Тритаце ( 5 мг) 4 нед 1/3 | =

Коринфар (30 мг) 2 нед 10/6 | =

Ломир ( 5 мг) 4 нед 19/11 | =

Ломир ЭИ ( 5 мг) 8 нед 9/4 | =

Обзидан (120 мг) 2 нед ?/5 |

Бисопролол ( 10 мг) 8 нед 11/8 1

Метопролол (100 мг) 8 нед 13/10 | =

1 Бетаксолол ( 20 мг) 4 нед 8/9 [ =

| Доксазозин ( 4 мг) 8 нед 11/12 | =

Выводы

1. Суточный профиль АД у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни достаточно полно количественно характеризуется четырьмя группами индексов, определяющими:

а) среднеинтегральные значения давления, в качестве которых могут быть использованы средние арифметические значения (для индивидуальных суточных профилей) и корригированные средние значения (для групповых исследований),

б) нагрузку давлением, определяемую с учетом нормированного индекса площади,

в) суточный ритм, оцениваемый как по степени снижения АД в ночные часы, так и по методу модифицированного косинорного анализа,

г) вариабельность АД, определяемая с учетом нового индекса ВАРЗ, не содержащего компоненты вариаций АД, связанные с его суточным ритмом .

2. При мягкой и умеренной формах ГБ формируются комплексные неблагоприятные изменения в суточном, профиле АД; ...

а) прогрессивно нарастают среднеинтегральные показатели АД;

б) отмечается резкий рост показателей нагрузки давлением, причем индексы времени демонстрируют эффект насыщения при умеренной форме ГБ, а индексы площади - линейный рост в диапазоне высоких давлений;

в) выраженность суточного ритма АД сохраняется оптимальной при мягкой ГБ, но снижается у больных с умеренной АГ;

г) суточная, дневная и ночная вариабельности систолического АД прогрессивно увеличиваются при мягкой и умеренной формах ГБ, но вариабельность диастолического АД возрастает при мягкой ГБ и стабилизируется на этих величинах при переходе к умеренной ГБ.

3. Барорефлекторный контроль с зон высокого и низкого давления демонстрирует разлиную динамику при сопоставлении группы нормы с МАГ и УАГ - эффективность кардиопульмоналыюго барорефлекса существенно падает при умеренной АГ, но синокаротидный барорефлекс изме-

нястся двухфазно, ослабевая у больных с мягкой АГ н существенно усиливаясь при умеренной АГ.

4. При мягкой форме ГБ, сочетанной с начальными атеросклеротически-ми поражениями сонных артерий происходит ослабление синокаротидно-го барорефлекса, увеличение вариабельности и снижение выраженности суточного ритма АД, что может рассматриваться, как дополнительный неблагоприятный фактор, способствующий прогрессированию АГ и атеросклероза.

5. При умеренной АГ выявляются отрицательные корреляционные связи между вариабельностью АД и эффективностью синокаротидного барорефлекса, что подтверждает представления об эффективном участии этого компонента барорегуляции в демпфировании вариаций АД.

6. При умеренной АГ формируется сочетание увеличенной эффективности синокаротидного барорефлекса и повышенной вариабельности АД. Выявленные корреляции вариабельности АД со структурным компонентом сосудистого русла и показателями барорефлекса, а также резкое ослабление барорефлекторной регуляции у больных с синдромом злокачественного течения АГ, косвенно свидетельствуют о том, что в основе отмеченного феномена лежат изменения резистивных сосудов, приводящие к формированию сосудистой гиперреактивности при данной форме АГ .

7. В группах мягкой и умеренной АГ индекс массы миокарда наиболее тесно коррелирует с нормированные индексами площади и среднеинте-гральными значениями АД.

8. При лечении больных с мягкой формой ГБ [3-блокаторами, антагонистами Са и ингибиторами АПФ, происходят согласованные изменения в показателях суточного профиля АД и барорефлекторного контроля. При улучшении эффективности кардиопульмонального барорефлекса -повышено корригирующее воздействие терапии на среднеинтегральные показатели АД, а улучшение синокаротидного барорефлекса сочетается со снижением вариабельности АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для проведения суточного мониторирования АД может быть рекомендован отечественный прибор ВР3400 с программным обеспечением, реализующим комплексный анализ суточного профиля АД.

2. Для количественного анализа суточного профиля АД у больных ГБ целесообразно использовать:

а) среднеинтегральные показатели АД за сутки, день и ночь (с поправкой на неэквидистантность дневных и ночных измерений при групповых исследованиях);

б) показатели нагрузки давлением - индексы времени и нормированные индексы площади, причем индексы времени только при ожидаемых среднесуточных величинах ДАД не выше 100 мм рт.ст.;

в) показатели суточного ритма АД (степень ночного снижения АД и ко-синорный анализ с учетом от 2 до 4 первых гармоник 24 час ритма);

г) показатели вариабельности АД (как традиционные ВАР1 или STD), так и предложенные в работе индексы, коррегированные на суточный ptfra АД - ВАРЗ; '

3. При проведении суточного мониторирования АД у больных с УАГ допустимо увеличение интервала между измерениями до 30 мин в дневное время и 1 час ночью без существенных коррекций в основных группах показателей. Наиболее чувствительны к увеличению данного показателя и проценту неудачных измерений индексы вариабельности.

4. При анализе динамики АД в утренние часы целесообразно увеличение времени мониторирования до 28 часов и/или смещение время начала мониторирования на вторую половину дня.

5. При выборе адекватной гипотензивной терапии целесообразно учитывать, что:

а) повышенные показатели, синокаротидного рефлекса, определенные методом «шейной камеры» могут служить дополнительным предиктором эффективности терапии и сниженного числа кризовых подъемов давления у больных ГБ,

б) при монотерапии больных с мягкой и умеренной формами ГБ капто-прилом к концу второй недели происходит снижение эффективности ба-рорефлекса, сочетающееся с увеличением вариабельности АД, однако вариабельность полностью нормализуется при месячной терапии;

в) при приеме кардиоселективных пролонгированных Ь-блокаторов (бисопролол, метапролол) возможна не только коррекция средних величин АД, но и увеличение исходно сниженного суточного ритма АД, а бисопролол способен также, снижать и вариабельность АД.

6. Показатели суточного профиля АД позволяют выявлять среди больных МАГ подгруппы различного риска - пациентов с повышенной и сниженной частотой органных изменений:

а) в группе больных ГБ со степенью ночного снижения АД менее 10% отмечается увеличение выраженности и частоты гипертрофии миокарда;

б) группа с повышенной вариабельностью АД характеризуется-увеличением частоты атеросклеротических изменений сонных артерий, изменений сосудов глазного дна по типу ангиопатии 2 ст. и гипертрофии левого желудочка,

в) гипертония "белого халата" представляет группу пациентов с относительно низкой частотой ГЛЖ.

Приложение.

Метод анализа суточного профиля АД.

На основе результатов 350 суточных мониторирований АД, выполненных с помощью приборов 5150207 у больных с верифицированной ГБ, сформирован банк данных из 63 эталонных массивов суточных значений АД. В банк включены только мониторирования с интервалами между измерениями 15 мни во время бодрствования и 30 мин во время сна. Отсеивались записи с малейшими техническими дефектами и числом неудачных измерений, превышающим 2%. Специально разработанная программа позволяла рассчитывать на этом массиве традиционные и поисковые показатели суточного профиля АД, а также имитировать увеличение интервалов между измерениями, появление1 дополнительного числа неудачных измерений, ошибки в определении времени сна и бодрствования, а также другие ситуации, возникающие при практическом проведении исследования и затрудняющие интерпретацию результатов. По итогам анализа формировалось статистическое заключение по каждому индексу, отражающее" его соотношения с традиционными показателями, устойчивость к нештатным ситуациям. Данный компьютерный нмотатор позволяет провести количественный анализ большинства методических аспектов обработки результатов мониторирования.

1. Среднеинтегральпые показатели и их аналоги.

К этой важнейшей группе показателей относятся средние значения, медианы и моды измерений АД, полученных в течение суток, дня, ночи и других выделенных временных интервалов.

Большинство исследователей используют средние арифметические значения, определяемые по формуле:

1 М 1 = 1 -

где АД(24) - среднее значение давление за 24 часа, Р. - значение давления при /'-м измерении, N - общее число измерений. Аналогичные

формулы используются и для других временных интервалов. При постоянном интервале между измерениями АД среднее арифметическое близко к среднеинтегральному значению АД.

В последнее время в программах обработки стали использовать модификацию данной формулы для учета неэквидистантности значений АД, полученных при мониторировании с разл1гчными дневными и ночными интервалами между измерениями: N

4фсорр(24)=^-

/' = 1

Здесь АДкорр(24) - скоррегированное среднее значение давления, АГ ¡- интервал между измерениями. Заметим, что использование взвешенных значений для определения средних связано с трактовкой величины-артериального давления как непрерывной функции времени. В этом случае по определению среднего, как среднеинтегрального, наиболее корректно использовать формулу

! Ч

АДВР{2Л) = — , где Р(1) - функция давления от времени,

и ¿2 - время начала и конца мониторирования, Г- суммарное время мони-торирования. В нашем исследовании для прогнозаР^) использовали -функцию линейной интерполяции измеренных значений. Проведенный анализ банка данных показал, что при соотношении длительности дневного и ночного интервалов между измерения 1:2 (15/30) традиционная формула расчета среднего арифметического приводит к завышению по сравнению со среднеинтегральной величиной систолического артериального давления на 1.91 +0.16 мм рт.сг. и диасголического - на 1.50 ±0.10 мм'рт.ст. (р<0.001).

Величина поправки связана с различием ночных и дневных значений артериального давления, и для отдельного исследования величину необходимой коррекции можно оценить по формуле

а-{\-Р)-{\-$)

Д% ,,-— ■ 100%,

(l + a-0)(l + a-S)

где а - отношение длительности ночи и дня, Р - отношение дневного интервала между измерения к ночному, 5 - отношение среднего ночного давления к дневному. Относительно низкая величина поправки позволяет рекомендовать использование традиционной формулы .средних величин при анализе индивидуальных суточных профилей, и учет поправок при групповых типах анализа.

Ряд авторов предлагает использовать вместо средних арифметических величин значения медиан, что, по их мнению, позволит исключить из анализа высоко амплитудные артефактные выбросы в величинах АД. Однако в большинстве программ анализа суточных мониторов заложены ограничения на допустимые значения АД (так называемые границы автовыбраковки), которые в-значительной степени устраняют артефакты. Анализ банка данных показал, что среднее отклонение медианных величин АД от среднеинтегральных составляет +2.29 (0.28) мм рт.ст. для САД и +2.41 (0.24) мм рт.ст. для ДАД (р<0.001). Медианный показатель не продемонстрировал ни повышенной воспроизводимости, ни устойчивости при увеличении числа неудачных измерений и варьировании интервалов между измерениями.

2. Индексы нагрузки давлением

Для количественной оценки величины «нагрузки давлением», оказываемой на органы-мишени повышенным давлением, предложены (P.Zachariah 1988, W.White 1990)индекс времени (ИВ), и индекс площади (ИП) (Рис.11).

Показатель ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают «безопасный» уровень. В качестве пороговых («безопасных») значений АД, сначала были предложены величины

Рис. 11 Схема расчета индексов нагрузки давлением

140.90 (Р.2асЬапаЬ 1989), однако в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90 и ночное - 120/80. В большинстве фирменных программ обработки оценивается не собственно индекс времени, а процент измерений, превышающих пороговые значение, т.е. фактически -■«индекс измерений»-. Последний, не требует дополнительных предположений для анализа и легко вычисляется как непосредственно прилагаемыми к прибору программами, так и на основании гистограмм распределения величин АД в течение суток.

ИВ( 24) = ->—2—2—4-100% я —1-2-2-100%

Тн + Тд Мн+Мд

Г.+Г,

ИВ{Д)= ' -100%Я—^—¿-100%

ТД "н

ИВ(Н)= * ^ -100%=——5-100%

я я

ЯЛ(24)=Л,+Л2+Л3+Л4 ЯЯЯ(24)=(Л,+Л2+Л3 + Л4)/24 ИП(Д)=А]+А2 ИПН(ДМА1 + А2)1Гд

ИП(Н)=А3 + А4 ИПН(Н)=(А3 + А4)/Тн

Использование индекса времени требует предположения о характере изменения давления между измерениями. Более того, как и в случае со среднеинтегральными показателями, в принципе он требует коррекции при различном в течение суток интервале между измерениями. Анализ банка данных показал, однако, что среднее по группе отличие между индексами времени и "индексом измерений" составляет 2.5% и может не учитываться при анализе индивидуальных суточных профилей. Для упрощения системы вводимых аббревиатур мы использовали для обоих показателей сокращение ИВ.

Индекс площади (ИП) традиционно определяют как величину площади, ограниченной сверху графиком функции зависимости давления от

времени, а снизу - линиями пороговых значения. При этом величина площади зависит от времени аналнза, поэтому ее сопоставление некорректно для сравнительного анализа эпизодов различной длительности -например для времени сна и бодрствования. Анализ банка данных показал также, что этот показатель весьма чувствителен к неточностям в определении времени сна и бодрствования. Для исключения указанных недостатков предложен новый индекс - нормированный индекс площади (ИПН), равный отношению традиционного индекса площади ко времени анализа:

ИПН=ИП/Т, где Т - время анализа нагрузки давлением.

3. Показатели суточного ритма АД.

Анализ суточного профиля АД предполагает его разделение на среднеинтегральную и переменную составляющие. Последняя, в свою очередь, подразделяется на регулярные и устойчивые колебания или "суточный ритм" и относительно случайные флуктуации значений АД относительно суточного ритма за которыми мы закрепили в русскоязычной литературе термин "вариабельность" (Рис. 1). В англоязычной литературе преобладает описание всех суточных изменений АД в терминах вариабельности, что часто приводит к противоречиям в трактовках результатов.

а) Для анализа выраженности суточного ритма наиболее часто применяют простую и надежную оценку его амплитуды на основе показателя степени ночного снижения АД (СНСАД). Его использование предполагает расчет средних значений для времени сна и бодрствования и определение степени ночного снижения давления по формуле: гиглп ШШ-ЛЯШ))

СНСАД=--¿дм]--,00/° (Рис12).

Оптимальной'считается степень ночного снижения от 10 до 20% (5.Р]егс1отешсо 1966). Полученная в нашем исследовании гистограмма распределение пациентов по разным степеням СНС приведена на рис.15.

1В0 мм рт-ст-170 -160 150 140 130 120 110 100 90

снс=-

АПДеиь)

100%

►_♦_♦_* - Т.

..........

* ♦♦ ^ * • Ч

и V ♦

л ♦

♦ ♦

♦ САД -День/Ночь

10

15

20

Время (час)

Рис. 12 Схема расчета степени ночного снижения давления (СНС)

Рис. 13. Схема выделения суточного ритма АД косинорным методом

Частота разной степени ночного снижения систолического давления (СНССАД) у пациентов с мягкой и умеренной ГБ

□ СНС <0 В0<СНС<1(>

□ 10< СНС <20 В20<СНС

(норма)

(МАГ)

(УАГ)

Частота разной степени ночного снижения диастолическогодавления (СНСДАД) у пациеитов с мягкой-и умеренной ГБ

О СНС <0

Н0<СНС <10

тек снс <20

- ш И2о<енс

и

_ _ г

(норма) (МАГ) (УАГ)

РИС. 15

При прогрессироваиии ГБ заметно снижается частота оптимальной СНС и одновременно увеличивается частота не только сниженной СНС, но и проявлений устойчивых ноч'ных подъемов АД, а также повышенной СНС, потенциально опасной, как фактор ночных церебральных и мио-кардиальных ишемий.

По результатам определения СНС мы предлагаем использовать следующую классификацию (отдельно для САД и ДАД):

1.Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - <дипперы>) - 10%<СНСАД<20%

2.Недостаточная степень ночного снижения АД (в-англоязычной литературе - «нондипперы»)- 0<СНСАД<10%

3.Повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе -«гипердипперы») - 20%<СНСАД

4.Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе -<найтпикеры>) - СНСАД<0

б) Первой удачной попыткой формализации анализа амплитудных и фазных характеристик ритма явился косинорный метод (Р.На1Ьегй 1972). Он предполагает приближение ритма одной косинусоидой, что упрощает анализ и трактовку результатов, но вызывает резкие возражения значительной части исследователей, указывающих на его несостоятельность при сложных формах суточного профиля АД . Для уточнения этого вопроса мы выполнили спектральный анализ суточного профиля АД в группе мягкой и умеренной ГБ (Рис.14). На среднем по группе спектре отчетливо выделяется 24-часовая косинусоида Хальберга, но существенно превышает уровень шума и вторая гармоника, подтверждающая правоту его критиков. Реализация косинорного метода основана на аппроксимации экспериментальных данных суммой константы и функции А*С05(2и и-асг) / Т) с периодом Т, как правило, принимаемым равным 24 час (Рис.13). Для нахождения наилучшей аппроксимации как правило используется метод наименьших квадратов. Полученная константа в уравнении получила название «месор> (она близка к среднесуточным значением анализируемой величины), а параметры А и асг - амплитуды (АК) и акрофазы (АКР) суточного ритма.

в) Спектральный анализ суточного профиля АД (L.Thijs 1992). Позволяет уточнить описание суточного ритма за счет добавление в набор аппроксимирующих функций следующих гармоник (т.е. косинусных функций с периодами 12, 8, 6 часов и т.д.). На основании анализа спектров из имеющегося банка данных был сделан вывод, что добавление 12 час косинусоиды позволяет достаточно точно описывать суточный ритм АД пациентов с ГБ. По результатам исследования В.П.Никольским разработана программа модифицированного косинорного анализа с увеличением числа гармоник (или ультрадианных ритмов) до 2 - б.

г) Аппроксимация суточного ритма двухуровневой ступенчатой функцией с варьируемой длительностью ступеней (R.Fagart 1991, 1996) находит применение при анализе суточных ритмов АД, которые не сопровождены точной информации о времени сна и бодрствования.

д) Разложение суточного профиля АД по специальным ортогональным функциям (М.Тейблюм 1990) представляет перспективное направление, разрабатываемое под руководством проф. P.M. Заславской, но не получившее к настоящему времени достаточно полной экспериментальной поддержки.

4. Показатели вариабельности АД.

Строгое определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма, но на практике наиболее употребим упрощенный показатель - стандартное" отклонения от среднего значения АД (STD) . Так, например, вариабельность АД в дневное время рассчитывается, как

Для этого индекса вариабельности в нашей работе вводится сокращение ВАР1. Проведенный нами на баке данных' анализ показал, что этот, наиболее популярный на сегодняшний день, показатель содержит компоненты суточного ритма, увеличивающие вариабельность в среднем

на 30 % в случае расчета ВАР1 за 24 часа, на 17% за день и на 10% за ночь. Поскольку максимально полное разделение ритма и вариабельности чрезвычайно важно ввиду сформированного в последнее время представления о потенциальном неблагополучии пациентов с низкой амплитудой суточного ритма, но высокой вариабельностью АД, предпринимаются попытки создания новых индексов.

Один из вариантов «чистого индекса вариабельности»- предложен Н.ЗсЬасЬи^ег (1989) в виде среднеквадратичного значения разности между последовательными измерениями АД - БООИ:

I 1 ЛГ-1 7

Оценки, выполненные с помощью банка данных, показали, что данный индекс действительно в меньшей степени зависит от выраженности суточного ретма АД, но проявляет низкую устойчивость к изменениям интервалов между измерениями.

В связи с этим нами был предложен новый, индекс вариабельности ВАРЗ, рассчитываемый как величина стандартного отклонения значений АД от кривой суточного ритма, определяемой методом модифицированного косинорного анализа. Так для оценю! вариабельности АД в дневное время при наличии дневной компоненты суточного ритма - ¡Шт формула расчета имеет следующий вид:

П N Г

ВАРЗАД(Д) = А—--£(РГАД(Д)-Ю1т)2

I

Корреляционный анализ показал, что новый показатель представляет собой «очищенную» от суточного ритма «истинную» вариабельность, практически не коррелирующую (в отличие от показателя ВАР1) с показателем СНС и амплитудой косинусоиды суточного ритма АД.

5. Индекс утренней динамики АД и ЧСС.

С учетом известной печальной статистики числа церебральных и кардиальных катастроф в утренние часы (Н.РигсеИ 1992, Т.Копо 1996),

характеризующиеся ростом давления и ЧСС, мы предложили интегральный индекс "неблагополучия" (ИУЧ). Он учитывает в виде тронного произведения такие, потенциально неблагоприятные факторы, как повышенный уровень АД, ЧСС, а также скорость изменения АД:

ИУЧ = -г (САД) * САД'ЧСС.

ш ,

При анализе суточной динамики ИУЧ в группе больных как МАГ, так УАГ выявляются не только утренние, но и вечерние пики данного показателя. Прогностическое значение предложенного нами нового показателя нуждается в уточнении, однако отметим схожесть суточной динамики ИУЧ н миокардиальных катастроф (рис. 16).

6. Определение устойчивости индексов суточного профиля АД методом компьютерного моделирования

Для выяснения степени зависимости величин вычисляемых параметров суточного профиля АД от частоты измерений, величины процента неудачных измерений -использовали банк данных и процедуры прореживания и случайной выбраковки данных.

В частности, выполненный анализ показал, что среднеинтегральные показатели отноагтельно устойчивы к увеличению интервалов между измерениями до 30 мин, тогда как индексы вариабельности изменяются уже при интервалах между последовательными измерениями АД, превышающих 30 мин. Результат важен для практики, так как увеличение числа измерений тяжело переносится больными с САД, превышающим 180-200 мм рт.ст. Таким образом, для данной категории пациентов допустимым является увеличение интервала между измерениями в дневные часы до 30 мин, а в ночные - до 60 мин.

7-Воспроизводимость показателей, характеризующих суточный профиль

М, .

Для выполнения этого фрагмента работы была сформирована группа из 4 практически здоровых добровольцев и 8 больных с МАГ, не участвовавших ранее в исследованиях с мониторированием АД.

Рис. 16

Повторное мониторнрование выполняли через 4-7 дней. Результаты сопоставления показателей суточного профиля АД, полученные в ходе первого и второго мониторирования приведены в табл.4.

В столбцах представлены: 1- средняя величина разницы между величинами, полученными при первом и втором мониторировании; 2- среднеквадратичное значение разницы; 3- средний модуль разницы; 4-воспроизводимость по J.Bland (1986), определяемая как отношение величины в столбце 3 к удвоенному стандартному отклонению тестируемого показателя во всей группе анализа.

По совокупности показателей воспроизводимости явные преимущества имеют среднеинтегральные характеристики суточного профиля АД. К аналогичным выводам приходят и зарубежные исследователи (L.Thijs 1992, J.Staessen-1993).

Таблица 4. Воспроизводимость показателей суточного профиля АД в фуппе: норма (п=4) + МАГ(п=8)

А Р 5Т0(Д) Д% Ы Воспр.%

САД(24) (мм рт.ст.) 3.5 8.0 3 6.4 26

ДАД(24) (мм рт.ст.) 3.0 5.9 4 4.3 27

ИВСАД(24) % 11.2 17.8 57 13.8 29

ИВДАД(24) % 8.9 18.1 41 10.0 27

ИПНСАД(24) (мм рт.ст.) 2.9 5.0 130 3.1 38

ИПНДАД(24) (мм рт.ст.) 1.7 3.4 89 1.8 31

САД(Д) (мм рт.ст.) 3.5 7.0 3 . 6.1 25

ДАД(Д) (мм рт.ст.) 3.2 5.9 4 4.4 27

И ВСАД(Д) % 12.9 * 17.6 78 14.4 31

ИВДАД(Д) % 10.2 19.2 46 12.1 29

ИПНСАДЩ) (мм рт.ст.) 2.2 3.7 123 2.2 38

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) 1.7 3.2 86 1.9 28

САД(Н) (мм рт.ст.) 3.2 12.1 3 8.5 30

ДАД(Н) (мм рт.ст.) 2.4 6.8 3 5.3 30

ИВСАД(Н) % 7.5 24.2 29 15.8 32

ИВДАД(Н) % 6.1 19.0 29 9-1 26

ИПНСАД(Н) (мм рт.ст.) 4.3 8.4 136 4.8 36

ИПНДАД(Н) (мм рт.ст.) 1.7 3.8 98 1.7 36

СНСДАД % -0.7 10.6 -6 6.5 40

СНССАД % 1.2 5.8 9 4.2 44

АКСАД (мм рт.ст.) 3.4 7.0 29 5.6 93

АКДАД (мм рт.ст.) 1.2 4.5 14 3.5 92

АКРСАД (час) 0.4 4.9 2 2.6 94

АКРДАД (час) -0.2 3.3 -2 2.3 94

ВАРЗСАД(24) (мм рт.ст.) 2.2 ** 1.5 22 2.4 46

ВАРЗДАД(24) (мм рт.ст.) 1.0 1.9 12 1.8 56

ВАР1САД(Д) (мм рт.ст.) 4.1 ** 3.1 32 4.1 53

ВАР1ДАД(Д) (мм рт.ст.) 2.0 * ; з.о 21 2.7 69

ВАР1САД(Н) (мм рт.ст.) 0.1 6.3 1 '3.7 63

ВАР1ДАД(Н) (мм рт.ст.) 0.0 .5.3 0 : . 3.7 59

ВАРЗСАД(Д) (мм рт.ст.) 2.3 ** . 1.6 23 2.5 47

ВАРЗДАД(Д) (мм рт.ст.) 1.0 1.8 12 1.9 57

ВАРЗСАД(Н) (мм рт.ст.) 0.2 6.2 2 4.1 83

ВАРЗДАД(Н) (мм рт.ст.) 0.2 5.7 3 4.2 71

Список основных опубликованных работ по теме диссертации.

1. Особенности реакции микроинркуляторного звена кожи на стимуляцию бароре-цепторных зон у больных с эссенцналыюй гипертонией. В кн.: 2 съезд кардиологов УзССР, 1988, с.46. (В соавт. с Бабаевым A.A., . В.В.Панфиловым, В.П.Никольским).

2. Microcirculation responses to baroreceptor stimulation in essential hypertension. -Proceedings of the Conference "Angiodyn 88", Toulouse, 1988, pp. 143-144. (with O.Y.Atkov.,A.A.Babaev, V.V.Panfilov, V.P.Nikolsky).

3. Суточная вариабельность артериального давления и барорецепторный рефлекс у больных артериальной гипертонией различного генеза. - Бюллетень ВКНЦ АМН СССР, 1989, N 1, с.54-56. (В соавт. С Космачевой Е.Д., Метелицей Т.В., Бабаевым A.A.)

4. Bororezeptorisohe stelehering der Durchbutung an verschiedenen Stadien der essentiellen hypertonie. - In.: XIV. Kongreb der Gesellschaft fur Kardiologie und Angiologie der DDR, Berlin, 1989, p.375 (with O.Yu.Atkov, A.A.Babaev , V.V.Panfilov, V.P.Nikolsky, A.V.Ilyn).

5. Variabilitat von tagesblutdruck, bororezeptor reflex und artetiellem tonus bei patienten mit essentiller und vasorenaler hypertonie. - In.: XIV. Kongreb der Gesellsochaft fur Kardiologie und Angiologie der DDR, Berlin,1989,p.8 (with O.Yu.Atkov, G.G.Arabidze, A.A.Babaev, E.D.Kosmächeva, V.V.Panfilov, V.P.Nikolsky, A.V.Ilyin).

6. The effects of ramipril on systemic and peripheral haemodynamics, vascular reactory, baroreceptor sensitivity and blood viscosity in essential hypertension.

In.: The internetional symposium on ACE- inhibition. London, 1989. (with V.Panfilov, A.A.Babaev, N.Mikhailova, E.Belyakova).

7.Барорецепторная регуляция • кровообращения у здоровых лиц и больных гипертонической болезнью. (А.А.Бабаев, В.В.Панфилов, О.Ю.Атьков.). - Кардиология. - 1990. - Москва - стр. 26-30.

8.Baroreflex and Blood Pressure Variabilty in Different Types of Hypertension, (coauth.:, Panfilov V.,Atkov O., Babaev A.). - XI World Congress of Cardiology. -

1990. - p. 49.

9.The effect of short-term antihypertensive therapy, on carotid baroreceptor function in essential and malignant hypertension, (coauth.:, Panfilov V,Babaev A, Vikhert 0.,Atkov O., Arabidze G.). Abstracts of V European Meeting on Hypertension. -

1991. - Milan.-N611.

10. Ultrasound imaging and Color Doppler of carotid arteries for detection of preclinical atherosclerosis in mild hypertension, (coauth.: Arabidze G., Osechpkova E., Skvortsov A., Varakin Yu., AtkovO.). - Eropean. Heart J., - 1991. - V12 (suppl). Abstr. p. 1341.

11. Барорефлекторный контроль и вариабельность АД по результатам суточного мошгторирования у больных "мягкой" АГ и гемодинамнчески незначимым атеро-склеротическим поражением сонных артерий. (Соавт.: Шакирова Г.О., Ощепко-ва Е.В., Скворцов A.B., Арабидзе Г.Г.,Атьков О.Ю.).- Кардиология. - 1992. - N11-

12. - С15-19.

12.Состояние барорецепторного рефлекса как предиктор кризового течения артериальной гипертонии. (Соавт.: А.А.Бабаев, .Д.Космачева, В.В.Панфилов, О.Ю.Атьков.). - Кардиология. -1992. - Москва - стр. 26-28.

13. Influence of nifedipine and propranolol on arterial BP variability in pts with mild to moderate Essential Hypertension, (coauth.:, Shakirova G., Epifanova O., Arabidze G.). Abstracts of VI European Meeting on Hypertension. - 1993. - Milan. -N452.

14.BarorefIex control and 24-h blood pressure variability in pts. with mild hypertension and . preclinical atherosclerosis lesions of carotids (coauth.: Shakirova G., Skvortsov A., Arabidze G., Atkov O.). - Abstr. of VI European Meeting on Hypertension. - Milan. - 1993. - N627.

lS.Isoptin - retard 240mg and Essential Hypertension, (with Arabidze G., Metelitsa Т., Dmitriev V.,Sitina V.). - VI European Meeting on Hypertension. - 1993. - Milan.

- 17.

16.Вариабельность АД (по данным 24-час. мониторировання) при "мягкой" артериальной гипертонии. (Соавт.: Ощепкова Е.В., Варакин Ю.Я., Епифанова О.Н., Арабидзе Г.Г., АтьковО.Ю.). - Терапевтический архив. - 1994. - N8 - С70-73.

17.Влияние капроприла на суточные колебания АД у больных ГБ.

(Соавт.: Н.К. Рунихина, O.A.BirxepT, Г.Г.Арабидзе.). -Кардиология. - 1994. - . -стр. 23-24.

18.Новый подход к оценке эффективности гипотензивной терапии у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией на примере применения изоптина-ретарда. (Соавт.: Арабидзе Г.Г., Дмитриев В.В.). - Клиническая медицина. -1994. стр. 27-30.

19.Динамика суточного профиля АД (при амбулаторном мониторировании) у больных "мягкой" и "умеренной" АГ при лечении кардиоселективными В-блокаторамн. (Соавт.: Арабидзе Г.Г., Ошепкова Е.В.,Епифанова О.Н.). - Тезисы докладов ла III. съезде кардиологов Беларуси совместно с кардиологами СНГ. -.. Минск. - 1994. - С64.

20.Influence of bisoprolol on 24-hour blood pressure variability and circadian rhythm. (coauth.: Epifanova O., Osechepkova E, Arabidze G.). - 6-th Internetional Congress on ambul. monitoring. - Barselona. - 1994. - Abstr.N316. 21.Isoptin-retard: BP variability on 24-h monitoring in patients with mild/moderait essential hypertension, (with Arabidze G., Dmitriev V., Epifanova O., Metelitsa Т.). - 5th internetional symposium on hypertension in the community.

- 1994 -Israel.

22.Variability of arterial BP and organ damage in mild hypertension, (coauth.: Osechpkova E., Sergakova L., Arabidze G.). -7-th Meeting on Hypertension. -Milan. - 1995. - N 614.

23.Новые подходы к оценке эффективности пролонгированных форм гипотензивных препаратов по данным 24-час. амбулаторного мониторирования АД. (Соавт.: Арабидзе Г.Г., Ошепкова Е.В., Епифанова О.Н.,Дмитриев В.В.). - Тезисы докладов Всероссийской научной конференции по современным аспектам артериальных гипертензий. - 1995. -С-Петербург.

24.Blood pressure and heart rate variability, leftventricular hypertrophy, vascular resistance, in patient with essential hypetension. (A.A. Babaev, E.D Kosmacheva, O.Yu. Atkov.). - American Journal of Hypertension. - 1995. - CI.

25.Arterial Baroreflex as a Predictor of Blood Pressure Response to Sugicai Treatment of Renovascular Hypertension. (A.A. Babaev, E.D Kosmacheva, O.Yu. Atkov.). -American Journal of Hypertension. - 1995. - C2.

26.Negative feedbacks in the pathogenesis of primary arterial hypertension: mechanosensitivity of the endothelium. (with Khayutin V.M., Lukoshkova E.V., Osechepkova E.V., V.P. Nikolsky.). -Blood Pressure. - 1995. - p.70-76. 2/.Суточный профиль АД н структурно-функциональные изменения сердечнососудистой системы при начальной стадии гипертонической болезни. (Соавт.. Н.К.Рунихина, О.А.Вихерт, Г.Г.Арабидзе.). - Терапевтический архив. - 1995.-Москва. - стр.39-42.

28.Lomir 2.5mg (Isrodipin) and Essential Hypertension. (V.Dmitriev, G.Arabidze,). - VII european meeting on hypertension. - 1995.- Milan. - p.51.

29.The impact of Lomir SRO 5mg in single dose on vatiability of blood pressure in patients with mild/moderate essential hypertension for the period of 24-h days monitoring. (Dmitriev V., Epifanova O., Arabidze G., Osechepkova E.). -VII european meeting on hypertension. - 1995.- Milan., - 1995- p.51.

30.Variability of Arterial ßlood Pressure and, Organ Damage in Essential Hypertension. (Oschepkova E., Skvortsov A.,.'..,). - VII european meeting on hypertension. - 1995.- Milan.. - 1995. - p.139.

31.Bisoprolol improve circadian rehythm and decrease blood pressure in mild to moderate essentia! hypertension. (Oshepcova E., Epifanova О.). - VII european meeting on hypertension. - 1995.- Milan.. - 1995. - p.160.

32.Effect of Betaxolol on 24-H Amdulatory Blood Pressure and Anti-Oxidative Enzyme Activity in Mild-Moderate Essential Hypertension. (Soboleva G., Karpov Y., Lankin V.,...,). - Abstracts 16th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - 1996. - N 1132.

33.Effect of Ramipril on Flow-Inducted Endothelial Function in Mild-to-Moderate

Essential Hypertension. (Soboleva G., Balakhonova T., Atkov О.....,) - Abstracts

16th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - 1996. - N 1131.

34.Flow-Inducted Endothelial Function of Essential Hypertension (Soboleva G.,

Balakhonova T., Atkov О......) - Abstracts 16th Scientific Meeting of the

International Society of Hypertension. - 1996. - N 1134.

35.Arterial Baroreflex as Predictor of Blood Pressure Response to Surgical Treatment

of Renovascular Hypertension. (Vanderbush E., Babaev A., Atkov О.....,). -

Abstracts 16th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. -1996. - P 928.

36.Blood Pressure Variability, Left Ventricular Hypertrophy and Cardiovascular Events in Hypertensive Patients. (Vanderbush E., Babaev A., Atkov O.,...,). -Abstracts 16th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. -1996. - Ы 0208.

37.Microalbuminuria and Blood Pressure Dynamics of Patients with Moderate/Severe Essential Hypertension During the Treatment (Litvin A., Dmitriev V., Arabidze G.,...,) - Abstracts 16th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - 1996. - N 1818.

38.The Prognosis of Cardiovascular Complication among Mild Hypertensives with and without Asymptomatic Carotid Disease. (Oschepkova E.V., Atkov O.Yu., Arabidze G.,...,) - Abstracts 16th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - 1996. - N 0010.

39.Влияние кардиоселективного бета-блокатора бисопролола на суточный профиль АД у больных "мягкой" и "умеренной" АГ. (Соавт.:Епифанова О.Н.,Ощепкова Е.В., Арабидзе Г.Г.). - Кардиология -1996- принята е печать.

Список используемых сокращений

Обозначение Размерность Наименование

МАГ - Мягкая артериальная гипертония

УАГ - Умеренная артериальная гипертония

САД(24) (мм рт.ст.) Среднее за 24 часа значение систолического давления

ДАД(24) (мм рт.ст.) Среднее за 24 часа значение диастолического давления

И В САД (24) % Индекс времени для величины нагрузки систолическим давлением за 24 часа

ИВДАД(24) % Индекс времени для величины нагрузки диа-столическим давлением за'24 часа

ИПНСАД(24) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади систолического давления за 24 часа

ИПНДАД(24) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади диастолического давления за 24 часа

САД(Д) (мм рт.ст.) Среднее за дневные часы значение систолического давления

ДАД(Д) (мм рт.ст.) Среднее за дневные часы значение диастолического давления

ИВСАД(Д) %- Индекс времени систолического давления за дневные часы

ИВДАД(Д) о/ /0 Индекс времени диастолического давления за дневные часы

ИПНСАД(Д) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади систолического давления за дневные часы

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади диастолического давления за дневные часы

САД(Н) (мм рт.ст.) Среднее за ночные часы значение систолического давления

ДАД(Н) (мм рт.ст.) Среднее за ночные часы значение диастолического давления

ИВСАД(Н) % Индекс времени систолического давления за ночные часы

ИВДАД(Н) % Индекс времени диастолического давления за ночные часы

ИПНСАД(Н) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади систолического давления за ночные часы

ИПНДАД(Н) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади для диастолического давления, за ночные часы

СНСДАД % Степень ночного снижения диастолического давления

СНССАД /о Степень ночного снижения систолического давления

АКСАД (.чм рт.ст.) Амплитуда косинусоиды при анализе суточного ритма систолического давления по Хальбергу

АКДАД (>1м рт.ст.) Амплитуда косинусоиды при анализе суточного ритма диастолического давления по Хальбергу

АКРСАД (час) Акрофаза косинусоиды при анализе суточного ритма систолического давления по Хальбергу

АКРДАД (час) " Акрофаза косинусоиды при анализе суточного ритма диастолического давления по Хальбергу

ВАРЗСАДС24) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за 24 часа, рассчитанная как отклонение от суточного ритма

ВАРЗДАД(24) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за 24 часа, рассчитанная как отклонение от суточного ритма

ВАР1САДСД) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за дневные часы, рассчитанная как отклонение от среднего значения

ВАР1ДАД(Д) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за дневные часы, рассчитанная как отклонение •' от среднего значения

ВАР1САД(Н) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за ночные часы, рассчитанная как отклонение от среднего значения

ВАР1ДАД(Н) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за ночные часы, рассчитанная как отклонение от среднего значения

ВАРЗСАД(Д) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за дневные часы, рассчитанная как отклонение от суточного ритма

ВАРЗДАД(Д) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за дневные часы, рассчитанная как отклонение от суточного ритма

ВАРЗСАД(Н) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за ночные часы, рассчитанная как отклонение от суточного ритма

ВАРЗДАД(Н) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за ночные часы, рассчитиная как отклонение от суточного ритма