Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции

Соколов, Денис Владимирович

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Соколов, Денис Владимирович Иваново 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции

Соколов Денис Владимирович

ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СОПУТСТВУЮЩИМ ОЖИРЕНИЕМ И ПОДХОДЫ К ГИПОТЕНЗИВНОЙ КОРРЕКЦИИ

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.00.05 - внутренние болезни

Иваново - 2005

Соколов Денис Владимирович

14 00.05 - внутренние болезни Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2005

9<Р

Работа выполнена на кафедре терапии №1 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Полятыкина Тамара Семёновна

доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «^Т » ЦР-с> 1/Сс1Р 2005 г. в °° на заседании Диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ^ » кМ-СыЛ 2005 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема гипертонической болезни (ГБ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией пациентов, повышенным риском развития у них сердечнососудистых осложнений и преждевременной смертностью в сравнении с лицами из общей популяции (Кобалава Ж.Д., 2000; Оганов Р.Г., Александров A.A., 2002). Хотя имеющаяся связь между ожирением и ГБ очевидна, конкретные механизмы, ответственные за повышение артериального давления (АД) у больных с избыточной массой тела, не ясны (Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В. А., Оганов Р.Г., 1999). Одним из основных патогенетических механизмов, ответственных за поддержание высокого АД у таких больных, является чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы (Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2004). При ожирении компенсаторная гиперинсулинемия, возникающая на фоне снижения чувствительности к инсулину, ведет к значительному росту активности центральных ядер симпатической нервной системы. Вместе с тем, в литературе недостаточно учтено влияние типа и степени ожирения на состояние отдельных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС), что важно для контроля за течением заболевания и эффективностью проводимой гипотензивной терапии у данной категории больных.

Рядом авторов показано, что в развитии ремоделирования левого желудочка важное значение имеют различные нейрогуморальные влияния, основная роль из которых принадлежит активации симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Manolis А., 1993; Mancia G., 1990; Lauer М., 1991). В то же время, если взаимосвязь гипертрофии левого желудочка и ГБ, а также ожирения изучены достаточно хорошо, то особенности поражения сердца у больных с сочетанием данных патологий и роль отдельных нейровегетативных нарушений, влияющих на выраженность и характер ремоделирования миокарда у данной категории больных, остаются малоизученными (Конради Л О. с соавт., 2002) Несмотря на то, что действие ГБ и ожирения на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка реализуется через схожие механизмы, сочетание нагрузки давлением и объемом может, по-видимому, определять развитие геометрических особенностей сердца при сочетании этих заболеваний (Thakur V., 2001).

внимание в качестве патогенетически обоснованных гипотензивных средств привлекают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эти препараты, снижая гиперсимпатикотонию, способны уменьшить, кроме того, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и привести к снижению массы миокарда левого желудочка (Оганов Р.Г., Александров A.A., 2002). Вместе с тем, особенности действия отдельных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, включая лизиноприл, на состояние ВНС у больных ГБ с сопутствующим ожирением изучены недостаточно, не исследован также вопрос об их эффективности в зависимости от исходных нейровегетативных нарушений и состояния геометрии левого желудочка у таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью при наличии ожирения с учётом вида ремоделирования левого желудочка для обоснования гипотензивной коррекции выявленных нарушений и раннего прогнозирования эффективности лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением.

2. Установить типы вегетативной регуляции, характерные для больных гипертонической болезнью на фоне имеющегося ожирения.

3. Выявить характерные особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью при наличии ожирения.

4. Выделить особенности ремоделирования миокарда левого желудочка при сочетании гипертонической болезни с различными типами ожирения.

5. Оценить эффективность медикаментозной коррекции гипертонической болезни лизиноприлом у пациентов на фоне ожирения с учётом нейровегетативных особенностей и типа гипертрофии левого желудочка.

6. Разработать способ раннего прогнозирования эффективности лечения у больных гипертонической болезнью с ожирением на основе острой фармакологической пробы с лизиноприлом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что сопутствующее ожирение у больных с гипертонической болезнью усугубляет имеющиеся вегетативные нарушения, которые при сочетании данных заболеваний характеризуются сниженными функциональными возможностями сердца, симпатикотонией с сопутствующей периферической парасимпатической недостаточностью, более частым угнетением барорефлекторных механизмов вегетативного обеспечения при проведении ортостатической пробы, чем у больных гипертонической болезнью без ожирения.

Впервые определены 4 типа вегетативной регуляции, характерные для больных гипертонической болезнью с ожирением, у которых по сравнению с пациентами с гипертонической болезнью и нормальной массой тела установлено преобладание гуморально-метаболических (1-й тип) и симпатических влияний (2В тип) на фоне периферической парасимпатической недостаточности.

Установлены особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью на фоне ожирения, характеризующиеся более высокими уровнями диастолического артериального давления за все периоды мониторирования и увеличением скорости его утреннего подъёма с чрезмерным снижением в ночные часы, по сравнению с пациентами без ожирения.

Уточнены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка в зависимости от типа вегетативной регуляции при гипертонической болезни с различными видами ожирения. Для абдоминального ожирения, при котором доминируют 1-й и 2В типы, более характерно развитие концентрического ремоделирования и концентрической гипертрофии левого желудочка. Для смешанного ожирения, при котором преобладают 1-й тип и 3-й, характеризующийся парасимпатикотонией, выявлена более частая встречаемость эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

Обоснована целесообразность применения лизиноприла у больных гипертонической болезнью с ожирением как эффективного гипотензивного препарата, уменьшающего выраженность симпатикотонии и периферической парасимпатической недостаточности. Уточнены механизмы его действия в зависимости от нейровегетативных особенностей и вида ремоделирования левого желудочка Оптимальное гипотензивное действие лизиноприла отмечено у пациентов с концентрической гипертрофией левого желудочка, чаще встречающейся при 1-м и 2В типах вегетативной регуляции.

Разработана острая фармакологическая проба с лизиноприлом, позволившая по степени снижения симпатовагального коэффициента на высоте действия препарата прогнозировать эффективность лечения на ранних этапах у больных гипертонической болезнью с ожирением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Дополнен диагностический комплекс, включающий анализ вариабельности ритма сердца с проведением кардиоваскулярных гестов, что позволяет в результате выполнения функциональных проб уточнить характер нейровегетативных нарушений и типы вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением, осуществлять дифференцированный подбор медикаментозной терапии и оценивать её эффективность уже на начальных этапах лечения.

Выделены типы вегетативной регуляции (1-й и 2В), ассоциирующиеся с развитием концентрической гипертрофии левого желудочка, которая относится

к наиболее неблагоприятным видам ремоделирования в плане прогноза сердечно-сосудистых осложнений, что требует дифференцированной коррекции выявленных нарушений.

Предложена доступная в практическом применении острая фармакологическая проба, позволяющая прогнозировать эффективность лечения лизиноприлом у больных гипертонической болезнью с ожирением.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных гипертонической болезнью на фоне ожирения наблюдаются характерные особенности нейровегетативного статуса, суточного профиля артериального давления и ремоделирования миокарда левого желудочка по сравнению с группой пациентов с гипертонической болезнью и нормальной массой тела.

2. Лизиноприл в средних терапевтических дозах уже в первые 3 недели применения корригирует артериальное давление и нейровегетативные нарушения у больных гипертонической болезнью с ожирением.

3. Острая фармакологическая проба с лизиноприлом позволяет прогнозировать степень эффективности этого препарата на ранних этапах лечения больных гипертонической болезнью с ожирением.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Диагностический комплекс для оценки характера и выраженности нейровегетативных нарушений, включающий вариабельность ритма сердца и кардиоваскулярные тесты, а также способ прогнозирования эффективности лечения на основе острой фармакологической пробы, внедрены в работу терапевтического и неврологического отделений клиники им. проф. Е.М.Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии №1 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами и врачами-терапевтами - слушателями циклов усовершенствования по терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ в центральной печати. Получена приоритетная справка на изобретение №2004130750/14 (033327) от 19.10.2004 "Способ прогнозирования эффективности лечения лизиноприлом у больных гипертонической болезнью с ожирением". Основные положения доложены и обсуждены на итоговых конференциях Научного Общества студентов и молодых учёных ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Неделя науки» (2004, 2005 гг.), по итогам которых работа удостоена призовых мест; на научно-пракжческой конференции клиники им. проф. Е.М.Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, посвящённой аспектам диагностики и лечения метаболическо! о синдрома (Иваново, 2004).

Диссертация прошла первичную апробацию на расширенной межкафедральной конференции кафедр терапии №1 ФДППО, госпитальной терапии, общей врачебной практики, терапии №3 ФДППО; неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е М Бурцева ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 203 источников, включая 85 работ отечественных и 118 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 11 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

В исследование были включены 146 человек: 70 больных в возрасте 29-59 лет (средний возраст 44,5±0,9 лет) с ГБ 1-И стадии на фоне абдоминального (43 больных) и смешанного (27 больных) ожирения (основная группа); 24 пациента с ГБ без ожирения (1-я группа сравнения) в возрасте 26-57 лет (средний возраст 42,9*1,6 лет) и 22 человека с ожирением без ГБ (2-я группа сравнения) в возрасте 30-55 лет (средний возраст 45,3±1,5 лет). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-59 лет (средний возраст 45,6+1,3 лет) с нормальной массой тела.

Диагноз ГБ выставлялся на основании рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2001). Степень и тип ожирения устанавливались с учётом рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1997).

Критериями исключения были: ГБ III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, симптоматические артериальные гипертензии, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, эндокринные заболевания, хроническая почечная недосшточность, онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, выраженная неврологическая симптоматика, перенесенные транзиторные ишемические атаки или острые нарушения мозгового кровообращения.

Комплекс обследования пациентов включал выяснение семейного анамнеза заболевания, наличия или отсутствия факторов риска развития ГБ. При выполнении исследования использовались общеклинические методы, включающие антропометрическое исследование, определение окружности талии и окружности бедер с расчётом индекса талия/бедро, оценка сердечнососудистой системы, осмотр окулисга, невролога. Выполнялись лабораторные

методы исследования - общий анализ крови, мочи, тест толерантности к глюкозе, биохимические исследования крови (общий белок, креатинин, мочевая кислота, электролиты - калий, натрий). Из показателей липидного спектра крови определялся общий холестерин, триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывался по формуле W Т. Fridwald (Fridwald W.I., Levy R.J., Fredrickson D.S., 1972): ХС-ЛПНП - ХС общий - (ХС-ЛПВП + ТГ/2,2) ммоль/л.

Формула справедлива, если уровень ТГ сыворотки крови не превышает 5,5 ммоль/л.

Инструментальные методы диагностики включали электрокардиографию, ультразвуковое исследование почек и надпочечников.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполнялось с использованием портативных мониторов "ScanLight" (Germany). В суточном профиле АД рассчитывали следующие показатели' средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за сутки, день, ночь; индекс времени (ИВ) гипертензии за день, ночь: суточный индекс САД и ДАД; вариабельность САД и ДАД; среднее гемодинамическое АД дневное и ночное; скорое ib утреннего подъема САД и ДАД.

Всем лицам, включенным в исследование, проводился анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) исходно в положении лёжа и в условиях активной ортостатической пробы (АОП) в соо1ветствие с «Рекомендациями рабочей группы Европейского Кардиологического общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии» (1996) При исследовании учитывались показатели спектрального анализа, наиболее значимыми из которых являются.

TP (total power) общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, характеризующая суммарное воздействие всех спектральных компонентов на синусовый ритм;

HF (high frequency) - высокочастотные колебания, отражающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; LF (low frequency) - низкочастотные колебания, отражающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы;

VLF (very low frequency) - колебания очень низкой частоты, представляющие собой часть спектра нейрогуморальной регуляции, в состав которой входит комплекс различных факторов, влияющих на сердечный ритм (церебральные эрготропные. гуморально-метаболические влияния и др.);

LF/HF - показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний.

Во время проведения ВРС для количественной оценки симпатических и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему выполнялись кардиоваскулярные тесты (КВТ) Учитывали следующие показатели: дыхательный коэффициент, коэффициент 30:15. коэффициент Вальсальвы,

степень снижения САД в АОП, степень прирскма ДАД в пробе с изометрическим напряжением Первые два показателя оценивают парасимпатические влияния в сердечно-сосудистой системе, последние два -симпатические, а коэффициент Вальсальвы характеризует как симпатическую, так и парасимпатическую активность.

Эхокардиографическое (эхоКГ) исследование выполнялось на аппарате LOGIQ 200 (Germany), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях Определись толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки зевого желудочка (ЗСЛЖ), конечные систолические и диастолические размеры левою желудочка (ЛЖ). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли на основании показателей его длины и толщины по короткой оси и! парастернального доступа по формуле R В Devereux (Devereux R.B., Reicheck N.. 1977). Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле D Dubois (Dubois D.. Dubois F , 1916). За критерии диагностики гипертрофии ЛЖ принимали ИММЛЖ для мужчин более 134 и для женщин более 110 г/м2 (Kännel W.B., Gordon Т., Margolis J.R., 1970). Также рассчитывали показатель относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ как отношение суммы ТМЖП и ЗСЛЖ к конечно-диастолическому размеру ЛЖ. При ОТС>0,45 лиа1 ностировали концентрический тип гипертрофии ЛЖ. при ОТС<(),45 - эксцентрический.

42 больным ГБ с ожирением назначался ли$иноприл в дозе 10-20 mi в сутки в качестве монотерапии (10 человек) или в сочетании с индапамидом 2,5 мг в сутки (32 человека) Перед назначением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента у 39 пациентов основной группы проводили острую фармакологическую пробу (ОФП), заключавшуюся в раювом приеме лизиноприла в средней дозе 6,15 l 0,42 мг. При этом все показатели ВРС, характеризующие реакцию нейрогуморальной регуляции на ОФП, регистрировались на высоте действия препарата, то есть через 240 минут после его приема До начала и в конце этапа терапии проводилось исследование ВРС и КВТ. Клиническая эффективность лечения лизиноприлом устанавливалась также по результатам СМАД

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью программы «Statistica 6 0» (StatSoft, USA, 2001) При нормальном распределении признаков использовался t-критерий Стьюдента, а результаты представлялись в виде М+т, где М - среднее значение, т - ошибка среднего. В остальных случаях применялись непараметрические статистические методы: для оценки достоверности рассчитывался критерий Вилкоксона, результаты при этом представлялись в виде медианы и интерквартильных интервалов - Me (25-й; 75-й процентиль) Проверка гипотезы о совпадении частоты встречаемости признаков в исследуемых группах осуществлялась с помощью вычисления критерия у2 В качестве пороювого уровня статистической значимости было принято значение р-0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ ВРС в обеих группах больных ГБ в сопоставлении с контрольной группой выявил уменьшение общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции (р<0,05), что отражает снижение адаптационных резервов организма. При спектральном анализе отмечено, что подобная закономерность развилась за счёт снижения у лиц с ГБ вклада симпатических и в большей мере парасимпатических (рис. 1), а также повышения вклада гуморально-метаболических влияний, которые не способны качественно и быстро осуществлять вегетативную регуляцию.

I ГБ и ожирение

□ ГБ и нормальная масса тела

□ Контрольная ipynna

TP, мс2

LF, мс2

HF, мс2

Рис. 1. Спектральный анализ показателей фоновой записи ВРС в группах больных ГБ и контрольной группе

У больных ГБ по сравнению с контрольной группой отмечено снижение показателей КВТ - дыхательного коэффициента (р<0,05), коэффициента 30/15 (р<0,05), коэффициента Вальсальвы (р<0,05), степени прироста ДАД при проведении пробы с изометрическим напряжением (р<0,05). Подобные результаты согласуются с уже имеющимися в литературе сведениями о вегетативных особенностях пациентов с ГБ (Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 1998; Михайлов В.М., 2000).

При анализе ВРС у больных с ожирением без ГБ и пациентов основной группы в сравнении с контрольной группой выявлено: уменьшение TP (р<0,05) и парасимпатических влияний (р<0,05), а также снижение дыхательного коэффициента (р<0,05) и коэффициента 30/15 (р<0,05), степени прироста ДАД в пробе с изометрическим напряжением (р<0,05), что отражает вклад ожирения в формирование нейровегетативных нарушений у лиц при отсутствии ГБ.

На основании сопоставления двух групп больных ГБ установлены более выраженные изменения у лиц с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела: снижение TP (р<0,05), мощности в диапазоне LF (р<0,05), рост коэффициента LF/HF (р<0,05), уменьшение дыхательного

коэффициента (р<0,05) и коэффициента Вальсальвы (р<0,05), т.е. ожирение усугубляет имеющиеся вегетативные нарушения у больных ГБ.

При оценке АОП у больных ГБ с ожирением выявлена сниженная активация симпатического отдела ВНС в ответ на ортостаз. Прирост коэффициента ЬР/НР составил 3,2 раза и был недостаточным, тогда как у пациентов 1-й группы сравнения этот показатель возрос в 5,6 раза, что отражает более частое (р=0,039) угнетение барорефлекторных механизмов вегетативного обеспечения при сочетании ГБ и ожирения.

По результатам анализа показателей ВРС при различных типах ожирения, у больных ГБ с абдоминальным типом по сравнению со смешанным, отмечено увеличение мощности в диапазоне ЬР (р=0,048), снижение - в диапазоне НР (р=0,021) и рост симпатовагального коэффициента ЬР/НР (р=0,045), что согласуется с данными литературы о стимуляции симпатического отдела ВНС на фоне инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении (Мамедов М.Н., Перова Н.В. с соавт., 1999). Достоверных различий по результатам КВТ у больных ГБ с ожирением по смешанному и абдоминальному типу не выявлено.

При сравнении параметров ВРС и КВТ у мужчин и женщин в основной группе значимых различий не обнаружено.

На основании исследования показателей ВРС и КВТ у больных ГБ с ожирением выявлено четыре типа вегетативной регуляции:

1 -й тип - преобладание в структуре спектра нейрогуморапьной регуляции при фоновой записи ВРС гуморально-метаболических влияний (\ЪР>40%), наличие периферической парасимпатической и симпатической недостаточности по данным КВТ;

2А тип — преобладание в структуре спектра нейрогуморапьной регуляции при фоновой записи ВРС симпатических влияний (ЬР/НР> 1,4) (симпатикотония), в отсутствие изменений парасимпатического и симпатического отделов ВНС по данным КВТ;

2В тип - преобладание в структуре спектра нейрогуморапьной регуляции при фоновой записи ВРС симпатических влияний (ЬР/НР>1,4) и наличие периферической парасимпатической недостаточности по данным КВТ (симпатикотония с периферической парасимпатической недостаточностью);

3-й тип - преобладание в структуре спектра нейрогуморальной регуляции при фоновой записи ВРС парасимпатических влияний (ЬР/НР<0,6) (парасимпатикотония), в отсутствие изменений парасимпатического и симпатического отделов ВНС по данным КВТ;

4-й тип - сбалансированный, характеризуется эйтонией при фоновой записи ВРС, в отсутствие изменений парасимпатического и симпатического отделов ВНС по данным КВТ.

В отличие от контрольной группы, где чаще выявлялись 4-й и 3-й типы вегетативной регуляции, у больных ГБ отмечена более частая встречаемость 1 -го и 2В и редкая встречаемость 3-го типа (рис.2), что отражает изменения в центральных звеньях нейрогуморальной регуляции и частое развитие

симпатикотонии н сочетании с периферической парасимпатической недостаточностью

ГЬ il №м|]>смме I ïi к нормальная Кош рольная массй тела |р}нпа

■ 1 щи, % В 2Л I1III, "/„ □ 2U пш, % В 3 тип, % 04 пш, %

Рис 2 Типы вегетативной регуляции в исследуемых группах

Наиболее выраженными были эти изменения в группе больных ГЬ с ожирением Особенностью вегетативной регуляции у этих лиц было повышении вклада гуморально-метаболических влияний, которые относятся к медленной системе регуляции и не способны качественно поддерживать вегетативный юмсостаз. Обращало на себя внимание также то, что 1-й (45%) и 2В (35%) типы встречались чаще при абдоминальном ожирении, чго характеризует увечичение активности симпатического отдела BIIC и явтяется одним из паго1енегичсских механизмов развития ГБ (Кобалава Ж Д, 2000). У больных со смешанным ожирением выявлялись чаще 1-й (48%) и 3-й типы (26%) вегетативной регуляции

При анализе показателей суточного профиля АД выявлено, что у больных ГБ с наличием ожирения уровень ДАД за все периоды мониторирования (с> ikm, день, ночь) был достоверно выше, чем у пациентов ГБ с нормальной массой тела При сопоставлении показателей "нагрузки давлением" в ipynne больных I Б с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела отмечалось увеличение ИВ гипертензии, как для САД в ночные часы (р<0,05), так и для ДАД в дневные и ночные часы (р-"0,05). Самый высокий показатель ИВ гипертензии ДАД наблюдался у пациентов с наличием ожирения в дневное время (р<0,05) В обеих группах отмечено увеличение скорости утреннего подъёма САД и ДАД, что отражает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у этих пациентов (ISIS - 2 Collaborative groups, 1992). Однако при этом, у больных ГБ с сопутствующим ожирением выявлено более выраженное увеличение скорости утреннею подъёма ДАД (р<0,05), которое совпадает с нейровегетативными нарушениями у этой группы пациентов (симпатикотония с периферической парасимпатической недостаточностью)

Изучая данные двухфазного суточного ритма АД, были получены следующие результаты У больных ГБ с ожирением и нормальной массой тела в половине случаев суточный профиль носил монофазный ритм - "non-dippers". Данный профиль ассоциируется с большим риском развития инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда, частотой и выраженностью микроальбуминурии (Staessen S.A., O'Brien Е.Т., Amery А К., 1994). В основной группе несколько реже отмечен тип "night-peakers" суточного ритма ДАД и выявлено значительное преобладание пациентов с чрезмерным падением ДАД ночью тип "over-dippers" (р<0,05). При таком типе суточного профиля АД значительно чаще наблюдаются ишемические осложнения, что требует осторожности при применении препаратов пролонгированною действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1997). У больных ГБ с ожирением установлен ряд корреляционных зависимостей между показателями суточного профиля АД и параметрами ВРС: при нарастании симпатических влияний (LF, мс~) наблюдалось увеличение вариабельности ночного ДАД (г=0,35, р<0,05) и повышение скорости утреннего подъёма САД и ДАД (г~0,4 и г^0,48, соответственно, р<0,05), что отражает высокий риск осложнений ГБ у этих пациентов (Бритов А.Н., 2003).

Результаты эхоКГ показали, что у больных ГБ с ожирением в сравнении с пациентами ГБ и нормальной массой тела увеличены ТМЖП (р<0,05) и ММЛЖ (р<0.05). Сравнительный анализ частоты встречаемости различных вариантов ремоделирования у больных ГБ с ожирением и нормальной массой тела свидетельствует о большей частоте концентрической и эксцентрической гипертрофии при сочетании ГБ и ожирения (Gottdinier J , Reda D.J , Williams D.W., 1994; Olutade В., Gbadelo T., Porter V., 1998). В основной группе по сравнению с больными ГБ и нормальной массой тела чаще выявлялись концентрическое ремолелирование (р<0,05) и концентрическая гипертрофия ЛЖ (р<0,05), реже эксцентрическая гипертрофия (р<0,05) и нормальная геометрия ЛЖ (р<0,05) 11ри этом было отмечено, что уровень ДАД у больных ГБ с ожирением напрямую взаимосвязан с толщиной ЗСЛЖ и в большей степени эта взаимосвязь прослеживалась при повышении ночных цифр ДАД (г=0,35 и г=0,37, соответственно, р<0,05).

Поскольку характер распределения жира по абдоминальному или смешанном типу имеет значение в отношении особенностей метаболизма, а гиперинсулинемия является одним из факторов развития гипертрофии миокарда, изучалась встречаемость распределения вариантов ремоделирования в группах больных ГБ с различными типами ожирения в сравнении с пациентами 1-й группы сравнения (рис. 3).

40%

20%

60%

80%

□ Эксцентрическая гипертрофия Л Ж

■ Концентрическая I инертрофия ЛЖ

□ Нормальная

■ Концентрическое

геометрия ЛЖ

Нормальная Абдоминальное Смешанное масса тела ожирение ожирение

ремолелированне ЛЖ

Рис. 3. Частота встречаемости видов ре моделирован и я миокарда ЛЖ в зависимости от наличия и типа ожирения у больных ГБ

Обращала на себя внимание более высокая частота изменения геометрии миокарда ЛЖ при абдоминальном ожирении по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела и смешанное ожирение. Для абдоминальною ожирения более характерным было развитие концентрического ремоделирования ЛЖ (30%) и концентрической гипертрофии ЛЖ (51%), для смешанного ожирения - эксцентрической гипертрофии ЛЖ (28,6%). Увеличение частоты встречаемости гипертрофии ЛЖ свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений у этих больных (Levy D., Garrison R.J., Savage D.D., 1990).

При анализе распространённости видов ремоделирования миокарда ЛЖ в группах больных ГБ с ожирением и различными типами вегетативной регуляции выявлено, что концентрическая гипертрофия ЛЖ чаще отмечалась при 1-м (р<0,05) и 2В типе (р<0,05), концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ - при 2А типе вегетативной регуляции (р<0,05), что указывает на более выраженные нейровегетативные нарушения и частое развитие неблагоприятных в плане прогноза видов ремоделирования миокарда ЛЖ при доминировании гуморально-метаболических или симпатических влияний на фоне имеющейся периферической парасимпатической недостаточности. При этом отмечено, что нарастание симпатических (LF norm, п.и.) и снижение парасимпатических влияний (HF norm, п.и.) приводило к увеличению ТМЖП (г=0,39 и -0,31, соответственно, р<0,05) и, следовательно, нарастанию степени гипертрофии ЛЖ.

После трёхнедельного приёма лизиноприла у 38 из 42 больных ГБ с ожирением нормализовался суточный профиль АД, у остальных показатели СМАД достигли пограничных значений; снизились среднесуточное (р<0,05), среднедневное (р<0,05), средненочное САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05), а также среднее гемодинамическое давление (р<0,05), что свидетельствует о высокой дневной и ночной антигипертензивной активности препарата. Одной из основных причин развития осложнений ГБ (ишемия, инфаркт миокарда,

внезапная смерть) является чрезмерное увеличение в утренние часы АД и частоты сердечных сокращений в ответ на физическую активизацию больных и, следовательно, активацию метаболических процессов (Trenkwalder Р., Dobrindt R., Plaschke М., Lydtin Н., 1993). Отмечено эффективное снижение скорости утреннего подъёма САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05) на фоне лечения. Положительное влияние лизиноприла на повышенные показатели скорости утреннего подъёма САД и ДАД может быть объяснено особенностями фармакокинетики препарата, что обеспечивает при однократном приеме плавное и стабильное на протяжении суток снижение АД без развития как гипотензии в ночные, так и гипертензии в утренние часы. Анализ индивидуальной динамики выраженности двухфазного ритма АД показал, что применение лизиноприла не изменило выраженности нормального ритма АД у 15 больных ГБ и ожирением с типом "dippers". У 20 пациентов отмечено восстановление нормального двухфазного суточного ритма. У 3 - произошла смена типа "night-peakers" на "non-dippers".

Проводился анализ эффективного действия лизиноприла в группах больных ГБ с ожирением и различными типами вегетативной регуляции.

У пациентов с 1-м типом вегетативной регуляции нормализация функционирования ВНС на фоне приёма лизиноприла происходила преимущественно за счёт снижения вклада симпатических (р<0,05) и увеличения парасимпатических влияний (р<0,05) в регуляцию сердечного ритма. По данным КВТ выявлено увеличение дыхательного коэффициента (р<0,05). У больных с 2В типом нормализация баланса отделов ВНС достигалась несколько иначе. Наряду с уменьшением симпатических влияний (р<0,05), наблюдался рост общей мощности спектра (р<0,05), но преимущественно за счёт гуморально-метаболических влияний (р<0,05), что расценено как механизм адаптации при снижении симпатикотонии в этой группе. После приёма препарата отмечено эффективное снижение степени периферической парасимпатической недостаточности (р<0,05). У больных с исходной парасимпатикотонией действие лизиноприла проявилось в незначимом увеличении симпатической и уменьшении парасимпатической составляющих спектра нейрогуморапьной регуляции (р<0,05) и приближении вегетативного тонуса к эйтоническому. Достоверных различий между показателями ВРС и КВТ до и после лечения в группах больных с 2А и исходно сбалансированным типом вегетативной регуляции выявить не удалось.

У больных ГБ на фоне ожирения изучался гипотензивный эффект лизиноприла с учётом типа гипертрофии миокарда ЛЖ.

После лечения в группе пациентов с концентрическим типом гипертрофии ЛЖ наблюдался рост общей мощности спектра (р<0,05), преимущественно за счёт парасимпатических (р<0,05) и гуморально-метаболических влияний (р<0,05), уменьшение выраженности симпатикотонии (р<0,05), увеличение дыхательного коэффициента (р<0,05), степени прироста ДАД в пробе с изометрическим напряжением (р<0,05). По данным СМАД в

этой группе снизились среднедневное САД (р<0,05), ДАД (р<0,05) и средненочное САД (р<0,05), ДАД (р<0,05), а также скорость утреннего подъёма САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05), нормализовалась высокая вариабельность САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05). В группе больных ГБ и ожирением с концентрическим ремоделированием ЛЖ наблюдалось снижение симпатовагального коэффициента (р<0,05) и рост дыхательного коэффициента (р<0,05). При анализе показателей СМАД в этой группе также отмечена положительная динамика суточного профиля АД, за исключением повышенной вариабельности АД, снижение которой достигнуто лишь у 32% пациентов, что требует дополнительной гипотензивной коррекции.

С целью раннего прогнозирования эффективности применения лизиноприла 39 пациентам основной группы проводилась ОФП. По результатам эффективности лечения и реакции на ОФП больные ГБ с ожирением были разделены на две группы: в первую группу вошли 19 человек, со степенью снижения симпатовагального коэффициента менее, чем в 1,53 раза; вторую группу составили 20 пациентов со степенью снижения этого показателя более, чем в 1,53 раза.

1200-1 1000 /_ 800 600 """ 400 200 0 —

энвв

□ До лечения О ОФП

■ После лечении

I группа

II группа

ТР, мс2

1 группа

II группа

□ До лечения

□ ОФП

■ После лечения

ЬР/НР

Рис. 4 Динамика показателей ВРС в группах больных ГБ и ожирением с исходно разными реакциями показателей нейрогуморальной регуляции на ОФП

До начала терапии пациентов второй группы по сравнению с первой отличали достоверно более низкая ТР и более высокий симпатовагапьный баланс (рис. 4). Данные, полученные на этапе окончания терапии, показали, что во второй группе наблюдалось увеличение ТР (р<0,05) и уменьшение выраженности симпатикотонии (р<0,05); в первой группе отмечалось снижение ТР и рост симпатовагального коэффициента (рис. 4).

После терапии лизиноприлом у пациентов второй группы нормализовался суточный профиль АД: снизились среднесуточное, среднедневное и средненочное САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05). У больных первой группы наблюдалась нормализация лишь среднесуточного и среднедневного САД (р<0,05).

По результатам наблюдения за больными ГБ с ожирением после трёхнедельного приёма лизиноприла установлено, что уменьшение выраженности симпатикотонии наблюдалось лишь у пациентов второй группы, у которых в ОФП коэффициент ЬР/НР снижался более, чем в 1,53 раза.

Предложена формула изобретения для прогнозирования эффективности лечения лизиноприлом у больных ГБ с ожирением (приоритетная справка на изобретение №2004130750/14 (033327) от 19.10.2004 "Способ прогнозирования эффективности лечения лизиноприлом у больных гипертонической болезнью с ожирением").

Таким образом, в настоящей работе произведена комплексная оценка состояния нейровегетативной регуляции, особенностей суточного профиля АД и ремоделирования миокарда левого желудочка у больных ГБ с сопутствующим ожирением, определены типы вегетативной регуляции, ассоциирующиеся с развитием концентрической гипертрофии ЛЖ у этих пациентов.

Обоснована целесообразность применения лизиноприла у больных ГБ с ожирением как эффективного гипотензивного препарата и уточнены механизмы его действия в зависимости от нейровегетативных особенностей и вида ремоделирования левого желудочка.

Разработана и апробирована острая фармакологическая проба с лизиноприлом, позволяющая прогнозировать эффективность препарата уже на ранних этапах лечения у больных гипертонической болезнью с ожирением.

ВЫВОДЫ

1. Ожирение у больных гипертонической болезнью усугубляет имеющиеся вегетативные нарушения, которые отражают уменьшение адаптационных возможностей сердца и характеризуются выраженной симпатикотонией, сопутствующей периферической парасимпатической недостаточностью и сниженным вегетативным обеспечением барорефлекторных механизмов при проведении активной ортостатической пробы

2. Различные соотношения показателей вариабельности ритма сердца и кардиоваскулярных тестов позволяют выявить четыре типа вегетативной регуляции, которые встречаются с различной частотой при гипертонической болезни в зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Для больных гипертонической болезнью с ожирением наиболее характерны типы, часто ассоциирующиеся с концентрической гипертрофией левого желудочка: 1-й тип, отличающийся преобладанием гуморально-метаболических влияний с периферической недостаточностью отделов вегетативной нервной системы, и 2В тип, проявляющийся симпатикотонией с периферической парасимпатической недостаточностью.

3. У пациентов с гипертонической болезнью при наличии ожирения по сравнению с больными гипертонической болезнью и нормальной массой тела выявлено более высокое диастолическое артериальное давление за все периоды мониторирования, нарастание скорости его утреннего подъёма и чрезмерное снижение в ночные часы, ассоциирующиеся с гиперсимпатикотонией.

4. Наличие ожирения у больных гипертонической болезнью утяжеляет выраженность ремоделирования миокарда левого желудочка в виде преобладания у них толщины межжелудочковой перегородки и массы миокарда левого желудочка в сравнении с пациентами гипертонической болезнью и нормальной массой тела. Для абдоминального ожирения более характерно развитие концентрического ремоделирования и концентрической гипертрофии левого желудочка, для смешанного ожирения -эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

5. Лизиноприл положительно влияет на суточный профиль артериального давления и эффективно устраняет артериальную гипертензию в утренние часы, на этом фоне наблюдается улучшение функционирования вегетативной нервной системы за счёт нормализации адаптационных механизмов, уменьшения симпатических и увеличения парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма.

6. Механизмы нормализации функционирования ве!етативной нервной системы у больных гипертонической болезнью с ожирением на фоне приёма лизиноприла зависят от исходного вегетативного тонуса. Оптимальное гипотензивное действие лизиноприла проявляется у пациентов с концентрической гипертрофией левого желудочка, чаще встречающейся при 1-м и 2В типах вегетативной регуляции, которые характеризуются выраженной нейровегетативной активацией на фоне имеющейся периферической парасимпатической недос га точности.

7. Острая фармакологическая проба с лизиноприлом позволяет прогнозировать его эффективность уже на ранних этапах лечения у больных гипертонической болезнью с ожирением на основании степени снижения симпатовагального коэффициента на высоте действия препарата и индивидуализировать подбор адекватной гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс инструментальных методов лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением рекомендуется включить исследование вариабельности ритма сердца с проведением кардиоваскулярных тестов для уточнения характера и выраженности нейровегетативных нарушений и контроля за эффективностью действия антигипертензивных препаратов на первых этапах лечения, у 2. В лечении больных гипертонической болезнью на фоне имеющегося ожирения целесообразно применение лизиноприла как эффективного I гипотензивного препарата, уменьшающего выраженность симпатикотонии и

периферической парасимпатической недостаточности.

3. У больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением целесообразно проведение острой фармакологической пробы с лизиноприлом для раннего прогнозирования эффективности препарата и дифференцированного подбора адекватной гипотензивной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с ожирением и нормальной массой тела II От научных доказательств - к качественной клинической практике: Матер. Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа, г. Ростов-на-Дону, 26-27 апреля 2004 г. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.251 (соавт. С.Е.Мясоедова, Е.В. Воробьёва, Л.Л.Ярченкова, А.М.Ширстов).

2. Особенности вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и эффективность медикаментозной коррекции // От научных доказательств - к качественной клинической практике: Матер. Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа, г. Ростов-на-Дону, 26-27 апреля 2004 г. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.252-253 (соавт. С.Е.Мясоедова, Е.В. Воробьёва, Л.Л.Ярченкова, А.М.Ширстов).

3. Влияние диротона на показатели вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с ожирением // Российский национальный конгресс кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам": Матер, конгресса. - Томск, 2004. - С.339 (соавт. С.Е.Мясоедова, Е.В.Воробьёва, Л.Л.Ярченкова, А.М.Ширстов, А.А.Ламакина).

4. Взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца и суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с ожирением // Российский национальный конгресс кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам": Матер, конгресса. - Томск, 2004. - С.339 (соавт. С.Е.Мясоедова, Е.В.Воробьёва, Л.Л.Ярченкова, А.М.Ширстов, А.А.Ламакина, Л.И.Николаева).

5. Вариабельность ритма сердца у пациентов с гипертонической болезнью, страдающих ожирением // Вестник Ивановской медицинской академии. -2004 - Т.9, Приложение №1. - С.63-67 (соавт. С.Е.Мясоедова, Е.В.Воробьёва, А.А.Ламакина, Л.И Николаева, А.М.Ширстов).

6. Типы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и результаты гипотензивной терапии лизиноприлом // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания. - Ярославль, 2004 С.109-! 10 (соавт С Е Мясоедова, Е В.Воробьёва, Л.А.Колгудаева, Е.А.Жук, А.М.Ширстов).

7. Особенности психоэмоциональных и вегетативных расстройств у лиц с артериальной гипертонией в молодом возрасте // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания. - Ярославль, 2004 С.84-85 (соавт. Л.А.Колгудаева, С.Е.Мясоедова, Л.А.Жданова, Е.В.Шелкопляс, Л Л.Ярченкова, Е В.Воробьёва, С.С.Мазина).

8. Оценка дисфункции эндотелия при артериальной гипертонии в возрастном аспекте // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания - Ярославль, 2004. - С. 157-158 (соавт. С.Е.Мясоедова, Е.В.Воробьёва, А.М.Ширстов).

Соколов Денис Владимирович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.05.2005. Формат 60x84 1/16 Печ.л. 1,25. Усл.печ.л. 1,1. Тираж 80 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

РНБ Русский фонд

2005-4 47141

( I, .

0 7 МАЙ 2005

Оглавление диссертации Соколов, Денис Владимирович :: 2005 :: Иваново

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ, РЕМОДЕ-ЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы).

1.1 .Механизмы повышения артериального давления у пациентов с ожирени

1.2.Состояние вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью в сочетании с ожирением.

1.3.Структурно - функциональное состояние миокарда у больных ГБ с ожирением.

1.4.0собенности врачебной тактики при сочетании гипертонической болезни и ожирения.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Соколов, Денис Владимирович, автореферат

Проблема гипертонической болезни (ГБ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инва-лидизацией пациентов, повышенным риском развития у них сердечнососудистых осложнений и преждевременной смертностью в сравнении с лицами из общей популяции (Кобалава Ж.Д., 2000; Оганов Р.Г., Александров А.А., 2002). Хотя имеющаяся связь между ожирением и ГБ очевидна, конкретные механизмы, ответственные за повышение артериального давления (АД) у больных с избыточной массой тела, не ясны (Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г., 1999). Одним, из основных патогенетических механизмов, ответственных за поддержание высокого АД у таких больных, является чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы (Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2004). При ожирении компенсаторная гипе-ринсулинемия, возникающая на фоне снижения чувствительности к инсулину, ведет к значительному росту активности центральных ядер симпатической нервной системы. Вместе с тем, в литературе недостаточно» учтено влияние типа и степени ожирения на состояние отдельных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС), что важно для контроля за течением заболевания/ и эффективностью проводимой гипотензивной терапии у данной категории больных.

Рядом авторов показано, что в развитии ремоделирования левого желудочка важное значение имеют различные нейрогуморальные влияния, основная роль из которых принадлежит активации симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Manolis А., 1993; Mancia G., 1990; Lauer М., 1991). В то же время, если взаимосвязь гипертрофии левого желудочка и ГБ, а также ожирения изучены достаточно хорошо, то особенности поражения сердца у больных с сочетанием данных патологий и роль отдельных нейровегетативных нарушений, влияющих на выраженность и характер ремоделирования миокарда у данной категории больных, остаются малоизученными (Конради А.О. с соавт., 2002) . Несмотря на то, что действие ГБ и ожирения на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка реализуется через схожие механизмы, сочетание нагрузки давлением и объемом может, по-видимому, определять развитие геометрических особенностей сердца при сочетании этих заболеваний (Thakur V., 2001).

Актуальной остаётся проблема лечения ГБ у больных с ожирением, нередко отмечается повышенная резистентность к терапии. Медикаментозная терапия пациентов с ГБ на фоне ожирения предусматривает использование специфических лекарственных препаратов с доказанной клинической ценностью, при выборе гипотензивных средств следует учитывать возможность нежелательного влияния некоторых из них на метаболические нарушения, часто сопутствующие ожирению и ГБ (Ивлева А.Я. с соавт., 2003). Особое внимание в качестве патогенетически обоснованных гипотензивных средств привлекают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эти препараты, снижая гиперсимпатикотонию, способны уменьшить, кроме того, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и привести к снижению массы миокарда левого желудочка (Оганов РХ., Александров А.А., 2002). Вместе с тем, особенности действия отдельных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, включая лизиноприл, на состояние ВНС у больных ГБ с сопутствующим ожирением изучены недостаточно, не исследован также вопрос об' их эффективности в зависимости от исходных нейровегетативных нарушений и состояния геометрии левого желудочка у таких пациентов.

Цель исследования

Выявить особенности вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью при наличии ожирения с учётом вида ремоделирования левого-желудочка дляjобоснования гипотензивной коррекции выявленных нарушенной раннего прогнозирования эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Оценить особенности нейровегетативных нарушений; у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением.

6. Разработать способфаннего прогнозирования эффективности лечения у больных гипертонической болезнью с ожирением на основе острой фармакологической пробы с лизиноприлом.

Научная новизна исследования

Установлено, что сопутствующее ожирение у больных с гипертонической болезнью усугубляет имеющиеся1 вегетативные нарушения, которые при сочетании'данных заболеваний характеризуются сниженными функциональными5 возможностями сердца, симпатикотонией с сопутствующей периферической парасимпатической-недостаточностью, более частым снижением барорефлекторных механизмов вегетативного обеспечения при проведении ортостатической пробы, чем-у больных гипертонической болезнью без ожирения.

Обоснована целесообразность применения лизиноприла у больных гипертонической болезнью с ожирением как эффективного гипотензивного препарата, уменьшающего выраженность симпатикотонии и периферической парасимпатической недостаточности. Уточнены механизмы его действия в зависимости от нейровегетативных особенностей и вида ремоделирования левого желудочка. Оптимальное гипотензивное действие лизиноприла отмечено у пациентов с концентрической гипертрофией левого желудочка, чаще встречающейся при 1-м и 2В типах вегетативной регуляции.

Разработана острая» фармакологическая проба с лизиноприлом, позволившая' по "Степени* снижения симпатовагального коэффициента на высоте действия препарата прогнозировать эффективность лечения- на ранних этапах у больных гипертонической болезнью с ожирением.

Практическая значимость исследования

Дополнен диагностический^ комплекс, включающий анализ вариабельности ритма сердца с проведением кардиоваскулярных тестов, что позволяет в результате выполнения функциональных проб уточнить характер нейрове-гетативных нарушений- и- типы вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением, осуществлять дифференцированный подбор медикаментозной терапии и оценивать её эффективность уже на начальных этапах лечения.

Выделены типы вегетативной регуляции. (1-й и-2В), ассоциирующиеся с развитием концентрической гипертрофии левого желудочка, которая-относится к наиболее неблагоприятным видам ремоделирования в плане прогноза сердечно-сосудистых осложнений, что требует дифференцированной коррекции выявленных нарушений.

Основные положения,,выносимые на защиту

1. У больных гипертонической болезнью на фоне ожирения наблюдаются1 характерные особенности нейровегетативного статуса; суточного профиля артериального давления и ремоделирования. миокарда левого желудочка по сравнению с группой пациентов с гипертонической болезнью и нормальной массой тела.

Апробация работы

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ в центральной печати. Получена приоритетная справка на изобретение №2004130750/14 (033327) от 19.10.2004 "Способ прогнозирования эффективности лечения лизиноприлом у больных гипертонической болезнью с ожирением". Основные положения доложены и обсуждены на итоговых конференциях Научного Общества студентов и молодых учёных ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Неделя науки» (2004, 2005 гг.), по итогам которых работа удостоена призовых мест; на научно-практической конференции клиники им. проф. Е.М.Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, посвящённой аспектам диагностики и лечения метаболического синдрома (Иваново, 2004).

Диссертация прошла первичную апробацию на расширенной межкафедральной конференции кафедр терапии №1 ФДППО, госпитальной терапии, общей врачебной практики, терапии №3 ФДППО; неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М.Бурцева ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Внедрение результатов в практику

Диагностический комплекс для оценки характера и выраженности ней-ровегетативных нарушений, включающий вариабельность ритма сердца и кардиоваскулярные тесты, а также способ прогнозирования эффективности лечения на основе острой фармакологической пробы, внедрены в работу терапевтического и неврологического отделений клиники им. проф. Е.М.Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии №1 ФДППО при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами и врачами-терапевтами - слушателями циклов усовершенствования по терапии.

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции"

выводы

3. У пациентов с гипертонической болезнью при наличии ожирения по сравнению с больными гипертонической болезнью и нормальной массой тела выявлено более высокое диастолическое артериальное давление за все периоды мониторирования, нарастание скорости его утреннего подъёма и чрезмерное снижение в ночные часы, ассоциирующееся с гипер-симпатикотонией.

4. Наличие ожирения у больных гипертонической болезнью утяжеляет выраженность ремоделирования миокарда левого желудочка в виде преобладания у них толщины межжелудочковой перегородки и массы миокарда левого желудочка в сравнении с пациентами гипертонической болезнью и нормальной массой тела. Для абдоминального ожирения более характерно развитие концентрического ремоделирования и концентрической гипертрофии левого желудочка, для смешанного ожирения - эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

5. Лизиноприл положительно влияет на суточный профиль артериального давления и эффективно устраняет артериальную гипертензию в утренние часы, на этом фоне наблюдается улучшение функционирования вегетативной нервной системы путём нормализации адаптационных механизмов, уменьшения симпатических и увеличения парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма.

6. Механизмы нормализации функционирования вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью с ожирением на фоне приёма лизиноприла зависят от исходного вегетативного тонуса. Оптимальное гипотензивное действие лизиноприла проявляется у пациентов с концентрической гипертрофией левого желудочка, чаще встречающейся при 1-м и 2В типах вегетативной регуляции, которые характеризуются выраженной нейровегетативной активацией на фоне имеющейся периферической парасимпатической недостаточности.

7. Острая фармакологическая проба с лизиноприлом позволяет прогнозировать его эффективность уже на ранних этапах лечения у больных гипертонической болезнью с ожирением на основании степени снижения сим-патовагапьного коэффициента на высоте действия препарата и индивидуализировать подбор адекватной гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В лечении больных гипертонической болезнью на фоне имеющегося ожирения целесообразно применение лизиноприла как эффективного гипотензивного препарата, уменьшающего выраженность симпатикотонии и периферической парасимпатической недостаточности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Соколов, Денис Владимирович

1. Агеева В.В., Красильникова Е.И., Зубина И.М., Шляхто Е.В. Взаимосвязь инсулинорезистентности и нарушений липидного обмена у больных с ожирением // Терапевтический архив. 2002. - №10. - С. 12-14.

2. Адашева Т.В., Хруленко С.Б., Задионченко B.C., Ли В.В., Демичева О.Ю. Клиническая эффективность ингибитора АПФ лизиноприла у больных с метаболическими факторами риска // Русский медицинский журнал. — 2003. Т.11,№2. - С.62-65.

3. Аметов А.С. Ожирение эпидемия XXI века // Терапевтический архив. -2002. - №10. - С.5-6.

4. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Комплексная оценка метаболических показателей у больных с ожирением на фоне лечения ксе-никалом // Терапевтический архив. 2004. - №1. - С.49-52.

5. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации) // Вестник аритмологии. 2001. - №4. - С.36-42.

6. Анализ сердечного ритма. Под ред. Д. Жемайтите и Л. Тельксниса. -Вильнюс: Мокслас, 1982. — 130с.

7. Аничков Д.А., Шостак Н.А. Гипотензивная эффективность и переносимость лизиноприла у больных метаболическим синдромом // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, №11.- С.503-505.

8. Андрющенко И.В., Оганов Р.Г., Либензон Р.Т. Результаты изучения взаимосвязи уровней артериального давления с избыточной массой тела и чрезмерным потреблением поваренной соли с пищей у женщин // Терапевтический архив. — 1992. — Т. 64, № 1. — С. 10-13.

9. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. - 265с.

10. Ю.Баевский P.M., Кириллов О.И., Клёцкии С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. 221с.

11. Бекбосынова М.С. Спектральный анализ колебаний ЧСС у больных с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца до и после применения пропранолола и хинидина. — Автореф. дис. . канд. мед. наук —М., 1996.

12. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А. Ожирение. М.: Медицина, 1985.- 190с.

13. Н.Блудов А.А., Воронцов В.А. Информационные возможности анализа трёхмерной скаттерграммы для оценки функциональной активности синусового узла // Кардиология. 1999. - №6. - С.24-26.

14. Бритов А.Н. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. — №3. - С.9 -16.

15. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский Медицинский Журнал. 2001. - №9 (2). — С.56-60.

16. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. A.M. Вейна, М.: "Медицинское информационное агентство", 2003. -752с.

17. Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х., Корнеева Л.Н. Показатели вариабельности ритма сердца в оценке уровня адаптации лиц молодого возраста // Вестник аритмологии. 2000. - №.16. - С.53-55.

18. Венкина И.В., Самсонова Г.О, Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л. Психофизические корреляты вариабельности сердечного ритма // Вестник арит-мологии. 2000. - №17. - С.46-49.

19. Волков С.В., Мазур Е.С., Мазур В.В. О клиническом значении уменьшения ночного снижения артериального давления у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1999. - №12. - С.32-34.

20. Воронин И.М., Говша Ю.А., Истомина Т.А., Белов A.M. Вариабельность и спектральный анализ сердечного ритма в диагностике дисфункций синусового узла // Кардиология. 1999. - №10. - С.32-34.

21. Гинзбург М.М, Козупица Г.С. Синдром инсулинорезистентности // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43, №1. - С.40-43.

22. Гинзбург М.М, Козупица Г.С. Значение распределения жира при ожирении // Проблемы эндокринологии. 1996. - Т.42, №6. - С.30-34.

23. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002. -128с.

24. Гинзбург М.М, Сергеев О.В., Козупица Г.С. Зависимость артериального давления от распределения жира у женщин, больных ожирением // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43, №1. - С.31-33.

25. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. -М.: Медицина, 1997. 400с.

26. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь основная причина, определяющая сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в стране // Терапевтический архив. - 2003. - №9. - С.31-36.

27. Горбунов В.М. Значение 24-часового мониторирования в выявлении и лечении артериальной гипертензии // Кардиология. 1995. - №6. - С.64-70.

28. Гороховская Г. Н., Завьялова А. И., Мартынов А. И. Влияние диротона на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией с истинной полицитемией // Терапевтический архив. 2003. - №8. - С.26-31.

29. Гурин В.Н., Дмитриев А.С., Голуб Д.М. Вегетативная нервная система в регуляции функций. Минск.: Наука и техника, 1989. 268с.

30. Доклад Комитета экспертов ВОЗ: борьба с артериальной гипертонией. — Женева: ВОЗ, 1996. С. 16-17.

31. Волков B.C., Цикулин А.Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. М.: Медицина, 1989. 256с.

32. Жуковский Г.С., Константинов В.В., Варламова Т.А. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах // Русский медицинский журнал. 1996. - №5. - С.551-558.

33. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторе по программам. М.: Медицина, 1990. - 224с.

34. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М.,1950. 496с.

35. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь? // Клиническая фармакология и терапия. 2000. - Т.9, №3. - С.35-39.

36. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н., Моисеев B.C. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией // Кардиология. 1997. - С.98-104.

37. Крюков Н.Н., Ларина Т.А., Осипов Ю.А. Артериальная гипертензия: современные методы диагностики, лечения и профилактики. Самара, 1999.-60с.

38. Крюков Н.Н., Преображенский Д.В. Влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен // Кардиология. 1995. - Т.35, №11. - С.58-64.

39. Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь). Причины, механизмы, клиника, лечение. СПб.: ООО "Издательство Фолиант", 2002. - 416с. *

40. Левина Л.И. Нарушения ритма сердца у подростков и лиц молодого возраста. Сб. научн. трудов под ред. проф. Л.И.Левиной. СПб., 1993.

41. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф // Русский медицинский журнал. 2003. - Т.11, №6. - С.331-337.

42. Мазур Е.С. Использование суточного мониторирования артериального давления для оценки тяжести артериальной гипертензии // Кардиология. 1999. - №5. - С.25 - 28.

43. Малиани А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии. 1998. - №9. -С.47-57.

44. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Связь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией // Кардиология. — 1999. — №9. С. 18-22.

45. Мамедов М.Н. Артериальная гипертония в рамках метаболического синдрома: особенности течения и принципы медикаментозной коррекции // Кардиология. 2004. - №4. - С.95-100.

46. Маркова Л.И., Кузнецова И.В., Кореньков В.В., Аркадьева Г.В., Радзевич А.Э. Состояние гемодинамики и микроциркуляции у больных гипертонической болезнью при длительном контролируемом лечении лизинопри-лом // Кардиология. 2003. - №12. - С.47-50.

47. Мачерет Е.Л., Мурашко Н.К., Чабан Т.И. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии // Вестник аритмологии. 2000. - Т.16. - С. 17-20.

48. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. 290с.

49. Мычка В. Б. Артериальная гипертония и ожирение //Consilium-provisorum. 2002. - №5. - С. 18-21.

50. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь. - М.: Медицина, 1954. - 392с.

51. Николаева Э.А. Вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией. Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 1999. - 120с.

52. Оганов Р.Г., Александров А.А. Инсулин и артериальная гипертония: роль гиперсимпатикотонии // Терапевтический архив. 2002. - №12. -С.5-7.

53. Остроумова О.Д. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Российский медицинский журнал. 2001. - №2. -С.45-47.

54. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Национальные рекомендации // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - Т.4, N6. - С.3-13.

55. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции // Кардиология. — 2001. №3. - С.44-49.

56. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера, 2002. — 312с.

57. Рутткай-Недецки И. Проблемы электрокардиологической оценки влияния вегетативной нервной системы на сердце // Вестник аритмологии. — 2001.- №22. С.56-60.

58. Рябыкина Г.В. Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: Стар'Ко, 1998.-200с.

59. Рязанов А.С., Аракелянц А.А., Юренев А.П. Патогенез артериальной гипертонии в рамках метаболического синдрома // Терапевтический архив.- 2003. №3. - С.86-89.

60. Селивоненко С.В. Спектральный анализ сердечного ритма как показатель вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы // Терапевтический архив. 2002. - №1. - С.59-60.

61. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. -256с.

62. Старостина Е.Г., Древаль А.В. Проблема ожирения глазами врача и глазами потенциального пациента // Терапевтический архив. — 2001. — №10. -С. 14-20.

63. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении. Под ред. Л.Е.Полякова, Л.: «Медицина», 1971. -200с.

64. Томов Л., Томов И. Нарушения ритма сердца // Медицина и физкультура.-1976. №7. - С.27-31.

65. Удельнов М.Г. Физиология сердца. М.: Издательство Московского университета, 1975. — 303с.

66. Флейшман А.Н. Изменение показателей вариабельности кардиоритма у больных гипертонической болезнью 2 стадии при различных схемах медикаментозной терапии // Сравнительная электрокардиология-97. — Сыктывкар, 1997. С.87-88.

67. Флейшман А.Н., Филимонов С.Н., Климина Н.В. Новый способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии на основе спектрального анализа вариабельности ритма серда // Терапевтический архив. -2001. -№12. С.33-39.

68. Фролова Е.В., Плавинский С.Л., Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Филатов В.Н. Эффективность немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии в общей врачебной практике // Кардиология. 2004. - №2. -С.35-39.

69. Хохлов А.Л., Мельникова Ю.Е., Шуникова М.И. Изменения активности вегетативной нервной системы у больных с артериальной гипертонией при лечении Рилменидином и Эналаприлом. Новости здравоохранения. - 2004. -№2. - С.10-12.

70. Храмов Ю.А., Вебер В.Р. Вегетативное обеспечение и гемодинамика при гипертонической болезни. Новосибирск: Наука, 1985. - 128с.

71. Чазов Е.И. Сегодня и завтра кардиологии // Терапевтический архив. — 2003. -№9. С.11-18.

72. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В., Оганов Р.Г. Распространённость артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилакт. заболев, и укреп, здор., 2001. №2. - С.3-8.

73. Шарандак А.П., Королёв А.П., Дворянчикова Ж.Ю. Роль наследственной среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование) // Кардиология. 2002. - Т.42, №2. - С.34-39.

74. Шлык Н.И., Сапожникова Е.Н. Индивидуальный «портрет» вариабельности ритма сердца как показатель состояния регуляторных механизмов // Сравнительная электрокардиология-97: Тезисы докладов. Сыктывкар, 1997.-С.34.

75. Шмидт Р.Ф. Физиология человека. Том 3. - М.: Мир, 1986. - С.168-169.

76. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии // Русский медицинский журнал. 2002. - №27. - 1258-1262.

77. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control // Science. -1998. -№213. -P.220-222.

78. Alberti K.G., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications, part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation // Diabet. Med. 1998. -№15. -P.539-553.

79. Arrai J., Saul P., Albrecht P. Modulation of cardiac autonomic activity during and immediately after exercise // Am. J. Physiol. 1989. - Vol.256. - №1. -Part.2. — P.H132-H141.

80. Avington A., du Cailar G., Ribstein J. Determinants of the left ventricular mass in obese patients. Influence of lean body mass // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1997. - Vol.90. - P. 1043-1046.

81. Baumert J. H., Frey A. W. Analysis of heart rate variability. Background method and possible use in anesthesia // Anaesthesist. 1995. - №44(10). -P.677-686.

82. Bauwens F.R., Duprez D.A., De Buyzere M.L. Influence of the arterial blood pressure and nonhemodynamic factors on left ventricular hypertrophy in moderate essential hypertension // Am. J. Cardiol. 1991. - №68. -P.929-935.

83. Baltic M., Zemva A. Insulin and left ventricular mass index in borderline hypertension // Eur. Heart. J. 1993. - Vol.14. - P. 1661.

84. Beck-Nielsen H., Pederson O., Sorensen N. Effect of dietary changes on cellular insulin binding and in vivo sensivity // Metab. 1980. - Vol.29. — P.482-487.

85. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. RR variability in healthy, middle-age persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction // Circulation. 1995. - Vol. 91. -P.1936-1943.

86. Brownsey R., Boone A., Allard M. Actions of insulin on the mammalian heart metabolism pathology and biochemical mechanisms // Cardiovasc. Res. — 1997.-Vol.34.-P.3-24.

87. Bryson J., King S., Burns G. Changes in glucose and lipid metabolism following weight loss produced by a very low caloric diet in obese subjects // Int. J. of Obesity. 1996. - Vol.20. - P.338-345.

88. Campelo M., Polonia J., Serrao P. Evaluation of the Sympathetic Nervous Using Heart Rate Variability and plasma hormones in hypertensive patients treted with Cilazapril and Atenolol // Cardiology. 1996. - Vol.87. - P.402-408.

89. Carre F., Maison-Blanche P., Ollivier L. Heart rate variability in two models of cardiac hypertrophy in rats in relation to the new molecular phenotype // Am. J. Physiol. 1994. - Vol.266. - P. 1872-1878.

90. Carrol G., Branden D., Cockrell K., Mizelle H. Obese hypertensive rabbits develop concretic and eccentric hypertrophy and diastolic filling abnormalities //Am. J. Hypertension. 1997. - Vol.10. -P.230-233.

91. Chacco S., Mulingtapang R.F., Huikuri H.V. Alteration in heart rate variability and its circadian rhythm in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy free of coronary artery disease // Am. Heart J. 1993. -Vol. 126(6).-P.1364-1372.

92. Coumel P., Hermida J.S., Wennerblom B. Heart rate variability in left ventricular hypertrophy and heart failure, and the effect of beta-blocade // Eur. Heart J. 1991. - Vol. 12. - P.412-422.

93. De Fronzo R.A., Ferranini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic disease // Diabetes Care. 1991. - № 14. - P. 173-194.

94. De Simone G., Murredu G.F., Greco R. Relations of left ventricular geometry and function to body composition in children with high causal blood pressure // Hypertension. 1997. - 30:3, Pt.l. -P.377-382.

95. Devereux R.B., Pickering T.G. Relationship between the level, pattern and variability of ambulatory blood pressure and target organ damage in hypertension // Ibid. 1991. -№9:8. - S34-S38.

96. Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man // Circulation. 1977. - №55. - P.613-618.

97. Dubois D., Dubois F. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known // Arch. Intern. Med. 1916. - Vol.17. - P. 86371.

98. Eriksson J., Taimela S., Koivisto V. Exercise and the metabolic syndrome // Diabetol. 1997. - Vol.40. - P. 125-135.

99. Ewing D.J., Martin C.N., Young R.J., Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes // Diabetic Care. 1985. - №8. - P.491-498.

100. Ewing D.J., Neilson J.M., Traus P. New method for assessing cardiac parasympathetic activity using 24-hour electrocardiograms // Br. Heart. J. — 1984. — №52. P.396-402.

101. Faloia E., Giancchetti G., Mantero F. Obesity and hypertension // J. Endocrinol Invest. 2000. - Jan.; 23(1). - P.54-62.

102. Folli F., Kahor C.R., Hansen H. Angiotensin II inhibits insulin signaling in aortic smooth muscle cells at multiple levels // J. Clin. Invest. 1997. — Vol.100.-P.2158-2169.

103. Fliser D., Arnold U., Kohl B. Angiotensin II increases insulin sensivity in healthy volunteers under ueglycemic conditions // J. Hypertens. 1993. -Vol.11.-P.983-988.

104. Frattola A., Parati G., Cuspidi C., Albini F., Mancia G. Prognostic value of 24-hour blood pressure variability // J. Hypertens. 1993. - №11(10). -P.1133-1137.

105. Fridwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low density lipoprotein cholesterol in plasma, withowt use the preparative ultracentrifuge // Clin. Chem. - 1972. - Vol. 18. - P.499-502.

106. Furlan R., Guzetti S., Crivellaro W. Continuous 24-hour assessment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects // Circulation. 1990. - №81. - P.537-547.

107. Ganau A., Devereux R.B., Roman N.J. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol.19. - P.1550-1558.

108. Gillis C.N., Chen X., Merker M.M. Lisinopril and ramiprilat protection of the vascular endothelium against free radical-induced functional injury // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1992. - №262. - P.212-216.

109. Goldstein D.S. Plasmo catecholamins and essential hypertension. An analytical review // Hypertension. 1983. - №5. - P.86-99.

110. Gottdiener J.S., Reda D.J. Williams D.W., Materson В J. Left atrial size in hypertensive men: influence of obesity, race and age // Am. J. Cardiol. — 1997. Vol.29, №3.- P.651-658.

111. Granberry M., Fonseca V. Insulin resistance syndrome: options for treatment // South. Med. J. 1999. - №92(1). - P.2-15.

112. Grassi G., Mansia G. Effects of obesity and body weight reduction on sympathetic activity and baroreflex control of circulation. In.: Metabolic Disturbances in Arterial Hypertension: Focus on Insulin Resistance. - Gdansk, 1995. -P.30-32.

113. Guangano M.T., Ballone E., Pace-Palitti V., Vecchia R.D., D'Orazio N., Manigrasso M.R., Merlity D. Risk factors for hypertension in obese women. The role of weight cycling //Eur. J. Clin. Nutr. 2000. - Apr.; 54(4). - P.356-360.

114. Gutin В., Treiber F.,-Owens S. Relations of body composition to left ventricular geometry and function in children // J. Pediatr. 1998. - Vol.132. -P.1023-1027.

115. Guzetti S., Dassi S., Pecis M. Altered pattern of circadian neural control of heart period in mild hypertension // J. Hypertens. 1991. - Vol.9. - P.831-838.

116. Guzetti S., Piccaluga E., Casati R. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability // J. Hypertens. 1988. - Vol.6. - P.71-77.

117. Haenni H., Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives // J. Hypertens. 1999. - Vol.17, Suppl. 3. - P.29-35.

118. Hagberg J. Exersise, fitness and hypertension //In: Bouchland С (ed.) Exersise, fitness and health: a consensus of current knowledge // Human Kinetics Books. Illinois, 1990.

119. Handa S., Hamada M., Ura M. Regression of increased left ventricular • masses in elderly hypertensive patients on lisinopril as assessed by magnetic resonance imaging // Acad. Radiol. 1996. - №3. - P.294-299.

120. Hashimoto N., Saito Y. Diagnostic criteria of insulin resistance and multiple risk factor syndrome // Nippon Rinsho. 2000. - Vol.50, №2. - P.405-415.

121. Head G.A. Cardiac baroreflexes and hypertension // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1994. -№21(10). -P.791-802.

122. Hilleman D.E., Ryschon K.L., Mohiuddin S.M., Wurdeman R.L. Fixed-dose combination vs monotherapy in hypertension: a meta-analysis evaluation. // J. Hum. Hypertens. 1999. - №13(7). -P.477-483.

123. Huikuri H.V., Jitalo A., Pikkujamsa S.M. Heart rate variability in systemic hypertension//Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77(12). -P.1073-1077.

124. Imura O., Shimamoto K., Matsuda K. Effects of angiotensin receptor antagonist and angiotensin-converting enzyme inhibitor on insulin sensivity in fructose-fed hypertensive rats an essential hypertension // Am. J. Hypertension. 1995.-Vol.8.-P.353-357.

125. Ishii K., Kuwahara M., Tsubone H. Autonomic nervous function in mice and voles (Microtus arvalis): investigation by power spectral analysis of heart rate variability // Lab. Anim. 1996. - Oct.; 30(4). - P.359-364.

126. ISIS — 2 Collaborative groups: Morning peak in the incidence of myocardial infarction: Experience in the ISIS — 2 II Trial Eur. Heart J. 1992. - №13. -P.594-598.

127. Jacob S., Henricsen E., Fogt D., Dietze G. Effects of trandolapril and verapamil on glucose transport in insulin-resistant skeletal muscle // Metabolism.1996.-Vol.46.-P.535-541.

128. Jaffe R.S., Fung D.L., Behrman K.H. Optimal frequency ranges for extracting information on autonomic activity from the heart rate spectrogram // J. Auton. Nerv. Syst. 1994. - Vol.46(l-2). - P.37-46.

129. Julius S., Valentini M., Palatini P. Overweight and hypertension: a 2-way street? // Hypertension. 2000. - Mar.; 35(3). - P.807-820.

130. Kannel W.B. Fifty years of Framingan Study contributions to understanding hypertension // J. Hum. Hypertens. 2000. - Feb.; 14(2). - P.83-90.

131. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension // Eur. Heart. J. 1992. - Vol.13 - P.82-88.

132. Kannel W.B., Gordon Т., Margolis J.R. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and risk of coronary heart disease. The Fraqmingham Study // Ann. Intern. Med. 1970. - №72. - P.813-822.

133. Karason K., Wallentin Т., Larson В., Sjostrom L. Effects of obesity and weight loss of left ventricular mass and relative wall thickness: survey and intervention study // Br. Med. J. 1997. - Vol.315. - P.912-916.

134. Karemaker J.M. Heart rate variability: why do spectral analysis? // Heart.1997.-Vol.77.-P.99-101.

135. Kawahara J., Hsieh S.T., Tanaka S. Effects of lisinopril on lipid peroxidation, cell membrane fatty acids, and insulin sensitivity in essential hypertension with impaired glucose tolerance (abstract) // Am. J. Hypertens. 1994. - №7. -P.23A.

136. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hyperten-tion // Ann. Intern. Med. 1991. - №114. - P.345-352.

137. Kowey P., Frichling T. Electrophysiological effects of left ventricular hypertrophy: effect of calcium and potassium channel blockade // Circulation. -1991. Vol.83. -P.2067-2075.

138. Krentz A.J., Evans A.J. Selective imidazoline receptors agonists for metabolic syndrome. //Lancet. 1998. - Vol.351. - P. 152-154.

139. Krumholz H.M., Larson M., Levy D. Sex differences in cardiac adaptation to isolated systolic hypertension // Am. J. Cardiol. 1993. - №72. — P.310-313.

140. Kuch В., Muscholl M., Luchner A. Gender specific differences in left ventricular adaptation to obesity and hypertension // J. Human. Hypertension. -1998. -№12. -P.685-691.

141. Landsberg L. Insulin resistance, energy balance and sympathetic nervous system activity. // Clin Exp Hypertens. 1990. - Vol.A12. - P.817-830.

142. Lauer M.S., Anderson K.M., Kannel W.B., Levy D. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry. The Framingham Heart Study // JAMA. 1991.-№266.-P.231-236.

143. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. Prognostic implication of echocardio-graphically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study // N. Engl. J. Med. 1990. -№322. - P. 1561-1566.

144. Lin M., Sumimdo T. Left ventricular hypertrophy and cardiac function in mild to moderate essential hypertension // Hypertens. Res. 1995. - Vol.18. -P.151-157.

145. Lithell H. Hyperinsulinemia, insulin resistance and the treatment of hypertension // Am. J. Hypertension. 1996. - Vol.9. - P. 150-154.

146. Maliani A., Pagani M., Lombardi F. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanism // Br. Heart. J. -1994.-№71(1).-P.l-3.

147. Malniemy К., Lathella J., Malniemy K.O. Insulin sensivity in a long-term crossover trial with celiprolol and other antihypertensive agents // J. Cardio-vasc. Pharmacol. 1998. - Vol.31. - P. 140-145.

148. Mancia G. Left ventricular hypertrophy in essential hypertension // J. Hy-pertens. 1990. - Vol.8, Supple 7. -P.S1-S13.

149. Manolis A. Does vasopressin interfere with left ventricular hypertrophy? // Clin.& Exp. Hupertens. 1993. - Vol.15. - P.539-555.

150. McLenahan J., Esther M., Morris K. Ventricular arrhythmia in patients with left ventricular hypertrophy // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol.317. - P.787-792.

151. National Task Force on Obesity. Overweight, obesity, and health risk // Arch. Intern. Med. 2000. - №160. - P.898-904.

152. Neutel L. Metabolic manifestations of low-dose diuretics // Am. J. Med. -1996. Vol.101, Suppl ЗА. -P.71-82.

153. Nielsen F.S., Rossing P., Ali S. Effects of lisinopril and atenolol on left ventricular mass in hypertensive type 2 (noninsulin-dependent) diabetic patients with diabetic nephropathy (abstract) // Am. J. Hypertens. 1994. — №7. -40A.

154. Nolan J., Flapan A.D., Capewell S. Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function // Br. Heart. J. 1992. - Vol.69. - P.761-767.

155. Nolan J., Flapan A.D., Reid J. Cardiac parasympathetic activity in severe uncomplicated coronary artery disease // Br. Heart. J. 1994. - Vol. 71(6). -P.515-520.

156. Okabyashi J., Matsubayashi K., Doi J. Effects of nifedipine and enalapril on cardiac autonomic nervous function during the titl test in elderly patients with hypertension // Hypertens. Res. 1997. - Vol. 20(1). - P. 1-6.

157. Olutade В., Gbadelo Т., Porter V. Racial differences in ambulatory blood pressure and echocardiographic ventricular geometry // Am. J. Med. Sci. -1998.-Vol.315.-P.101-109.

158. Otsuka K., Yamanaka Т., Kubo Y. Chronobiology in cardiology // Ann. 1st. Super. Sanita. 1993. - №29(4). - P.633-646.

159. Pasechnic M., Vataman E., Karaus A. Long term lisinopril therapy and platelet aggregation (abstract). First International Meeting of the Working Group on Heart Failure. Amsterdam: European Society of Cardiology, Apr. 1— 4, 1995.

160. Piccirillo G., Fimogari F.L., Munizzi M.R. Age-dependent influence on heart rate variability in salt sensitive hypertensive subjects // J. Am. Geriatr. Sos. 1996. - №44(5). - P.530-538.

161. Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel //Am. J. Hypertens. 1996. - Vol. 9(1).-P. 1-11.

162. Pinna G.D., Maestri R., Di Cesare A. The accuracy of power-spectrum analysis of heart-rate variability from annotated RR list generated by Holter systems // Physiol Meas. 1994. -№15. -P.163-179.

163. Pollare Т., Lithell H., Berne C. Insulin resistance is a characteristic feature of primary hypertension independent of obesity // Metabolism. 1990. - №39. -P. 167-174.

164. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. -э1988. Vol. 37.-P.1595- 1607.

165. Rosen P., Ohly P., Gleichman H. Experimental benefit of moxonidine on glucose metabolism and insulin secretion in the fructose-fed rat // J. Hypertension. 1997.-Vol.15, Suppl. 1. -P.31-38.

166. Rumantir M.S., Vaz M., Jennings G.L. Neural mechanisms in human obesity-related hypertension // J. hypertension. 1999. - №17. - P. 1125-1133.

167. Salvetti A., Argenio G., Brogi G., Beunini G. Management of hypertension and metabolic disorders // In: Metabolic Aspects of Hypertension. London, Sci. Precc. - 1994. -P.6.1-6.19.

168. Santagada E. Power and spectral analysis of heart rate in elderly hypertensive subjects with or without silent coronary disease // Angiology. 1996. -Jan; 47(1). -P.15-22.

169. Savage D.D., Garison R.J., Kannel W.B. The spectrum of left ventricular hypertrophy in general population sample. The Framingam Heart Study // Circulation. 1987. -№75:Suppl. 1. -P.26-33.

170. Segal K., Gutin B. Thermic effects of food and exercise in lean and obesity women // Metabolism. 1983. - Vol.32. - P.581-589.

171. Segal K., Landt M., Klein S. Relationship between insulin sensivity and plasma leptin concentration in lean and obese men // Diabetes. 1996. -№45(7). -P.988-991.

172. Schirmer H., Lunde P., Rasmussen K. Prevalence of left ventricular hypertrophy in general population. The Tomso Sudy // Eur. Heart J. 1999. — №20. -P.429-3 8.

173. Slishko E. Influence of lisinopril on blood coagulation and fibrinolysis in hypertensive patients of different age (abstract) // Eur. Heart. J. 1994. - №15; Suppl.: 195.

174. Staessen S.A., O'Brien E.T., Amery A.K. Ambulatory blood pressure in normotensive subjects: results from internationational database // Ibid. 1994. -№12:7. - S1-S2.

175. Su H.-Y., Shell W., Chin H.-M. Effects of weight loss on blood pressure and insulin resistance in normotensive and hypertensive obese individuals // Am J. Hypertension. 1995. - Vol.8. -P.1067-1071.

176. Sun Y., Ratajska A., Weber K.T. Inhibition of angiotensin-converting enzyme and attenuation of myocardial fibrosis by lisinopril in rats receiving angiotensin II //J. Lab. Clin. Med. 1995. -№126. -P.95-101.

177. Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use // Circulation. 1996. -№93. -P.1043-1065.

178. Teichholz T.M., Kreulen T.N., Herman M.V., Gorlin R. Problems in Eho-cardiographic volume Determinations // Am. J. Cardiol. 1976. - Vol. 37. -P.7-11.

179. Thakur V., Richards R., Reisin E. Obesity, hypertension, and the heart // Am. J. Med. Sci. -2001. -№321 (4). P.242^128.

180. Tomyama H., Doba M. Relationship of hyperinsulinemic state to left ventricular hypertrophy // Am. J. Hypertension. 1997. - Vol.10. - P.587-591.

181. Vague J. // Press. Med. 1947. - № 55. - P.339-340.

182. Velta F., Cicconetti P., Ronsoni S. Hyperinsulinemia, regional adipose tissue distribution and left ventricular mass in normotensive, elderly obess subjects // Eur. Heart. J. 1998. - Vol.19. - P.326-330.

183. Virdis A., Mattel P., Ghiadoni L. Effect of lisinopril on endothelial function in hypertensive patients (abstract) // Am. J. Hypertens. 1995. - №8. - 178.

184. White W., Shulman P., Karramedini M. Regression of left ventricular mass in accompanied by improvement of rapid left ventricular filling following antihypertensive therapy with metoprolol // Am. Heart. J. 1989. - Vol.117. -P.145-150.

185. Willich S.N., Goldberg R.J., Maclure M. Increased onset of sudden cardiac death in the first three hours after awakening // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70. -P.65-68.

Оглавление диссертации Соколов, Денис Владимирович :: 2005 :: Иваново

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Соколов, Денис Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Соколов, Денис Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций