Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности биологических ритмов гемодинамических показателей, уровня адаптивных гормонов сыворотки крови, электролитвыделительной функции почек у беременных на поздних сроках гестации

На правах рукописи

Гогель Людмила Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИЧЕСКИХ РИТМОВ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗА! ЕЛЕЙ, УРОВНЯ АДАПТИВНЫХ ГОРМОНОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ, ЭЛЕКТРОЛИТВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БЕРЕМЕННЫХ НА ПОЗДНИХ СРОКАХ

ГЕСТАЦИИ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара -2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Липатов И.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кудрявцева Л.И. кандидат медицинских наук Филиппова Т.Ю.

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «20» февраля 2004г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета К 208 085 01 при Самарском государственном медицинском университете ( 443079, г Самара, проспект К.Маркса, 165-Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул Арцибушевская, 171)

Автореферат разослан «_» января 2004i.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.И.

JWQê-¡SO??

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема переношенной беременности не перестает быть актуальной в связи с большим числом осложнений в родах, высокой частотой родоразрешающих операций и перинатальной смертности (Г.М.Савельева, 2000; В.А.Мельников, 2001; О.ИЛинева, 2003; Zhu Y.S., Szeto H.H., 2002). Подходы к решению данной проблемы на современном этапе развития акушерской науки заключаются в оценке роли иммунологической толерантности, гормонально-рецепторного статуса беременных на поздних сроках гестации, выяснении роли плода и нейро-гуморальных факторов гомеостаза в инициации родовой деятельности (А.Н.Стрижаков, 2000; В.В.Горячев, 2000; Е.А.Чернуха, 2002; Mathiasen J.R., Voogt J.L.,2002). Несмотря на большое количество клинико-лаборагорных и инструментальных методов диагностики истинного перенашивания беременности, до кардинального решения данная проблема еще далека (Л.В.Артамошкина, 2000; Е.Е.Большакова, 2001; Л.С.Целкович, 2002; Hoogland HJ., Haan J., Martin С., 2000). Одной из причин такого неутешительного состояния вопроса следует признать ориентацию современного акушерства на единичные замеры функциональных показателей, являющихся основой для создания нормативных шкал (ТЛ.Боташева, 2003; Л.И.Кудрявцева, 2003; Grannum P.A., Berkowitz R.L., Hobbins J.C., 2000). Подобные устоявшиеся подходы основываются на предположении об относительном постоянстве витальных показателей гомеостаза организма беременных. Однако хронофизиологические исследования доказывают наличие предсказуемых, повторяющихся колебаний в определенном диапазоне нормы и/или уклонениях от нее (Ф.И.Комаров, 2000; Р.М.Заславская, 2001; Arendt J., Deacon S., 2000). В связи с этим любое исследование, посвященное изучению временной организации функциональной системы «мать-плацента-плод» иа поздних сроках беременности может оказаться полезным для расшифровки механизмов нормального течения беременности и ее перенашивания (И.С.Липатов, 2002; В И.Радыш,2003; Reinberg А.,2001). Исходя из этого, принципиально важным представляется изучение хронофизиологических закономерностей инициирования своевременной родовой деятельности и причин, по которым беременность не заканчивается в срок.

1

моСРК

рос. национальна*

БИБЛИОТЕКА С. Петербург

Цель исследования. Разработать систему диагностических и лечебных мероприятий у женщин с перенашиванием беременности на основе мониторинга гемодинамических, гормональных показателей сыворотки крови, электролит-выделительной функции почек для оптимизации подготовки к родоразрешению с учетом хронофизиологических особенностей.

В нашей работе были поставлены следующие задачи:

1. Оценить биоритмологические параметры показателей физиологических функций у женщин в конце третьего триместра с неосложненным течением беременности, закончившейся срочными родами.

2. Выявить отличительные особенности биологических ритмов гемодинамических показателей (АД, ЧСС), уровня содержания эстриола, прогестерона, кортизола в сыворотке крови, содержания кальция и магния в моче, показателей меточного и плодового кровотоков у беременных с истинным перенашиванием и физиологическим пролонгированием беременности.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности с учетом суточного ритмостаза. Оценить дополнительные критерии дифференциальной диагностики - коэффициент синхронизации и отношение эстриол/ прогестерон с позиций доказательной медицины.

4. Разработать оптимальную тактику ведения дородового периода и родов у женщин с истинным перенашиванием и физиологическим пролонгированием беременности с учетом особенностей ритмостаза.

5. Оценить эффективность лечебных мероприятий при переношенной беременности с позиций хронофизиологии.

Научная новизна работы. В работе впервые изучены биологические ритмы показателей гемодинамики, уровня адаптивных гормонов сыворотки крови, электролитвыделительной функции почек у женщин при неосложненном течении гестации в третьем триместре и ее перенашивании.

Подтверждено, что в конце третьего триместра физиологической беременности происходит синхронизация материнских и плодовых биоритмов и формируется ночной тип ритма.

Впервые доказано, что истинное перенашивание беременности характеризуется инверсией суточных ритмов и отсутствием синхронизации ритмов функциональных показателей системы "мать-плацента-плод".

Обнаруженные в процессе исследования временные колебания физиологических показателей функциональной системы "мать-плацента-плод" позволили разработать коэффициент синхронизации как дородовый критерий дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности. Впервые произведена оценка диагностической эффективности этого показателя в соответствии с принципами доказательной медицины.

На основании выявленных типов синхронизации представлено научное обоснование прогноза исхода родов и предложены мероприятия, позволяющие оптимизировать дородовую подготовку женщин с перенашиванием.

Практическая значимость. Результаты комплексного исследования беременных на поздних сроках гестации с учетом биоритмологических особенностей показателей гемодинамики, уровня адаптивных гормонов сыворотки крови, электролитвыделительной функции почек, показателей жизнедеятельности плода, позволили предложить алгоритм дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности, оптимальное время регистрации диагностически значимых показателей КТГ для оценки состояния внутриутробного плода, оптимизировать подготовку организма женщины к родам, уменьшить частоту осложнений и оперативных вмешательств в родах, снизить экономические затраты на реабилитационные мероприятия после родоразрешения и показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

На защиту выносятся следующие положения: 1 Беременные на поздних сроках гестации разнородны по биологическим ритмам таких функциональных показателей системы "мать-плацента-плод" как артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень адаптивных гормонов сыворотки крови (эстриол, прогестерон, кортизол), содержание магния и кальция в моче, показатели маточного и плодового кровотоков. Биоритмологический подход к оценке состояния функциональной системы «мать-плацента-плод» позволяет повысить эффективность диагностики осложнений беременности у женщин на поздних сроках гестации.

2. Ритмометрическая оценка основных показателей фетальной гемодинамики -один из методологических принципов, направленных на улучшение прена-тальной диагностики.

3. Хронофизиологический профиль материнских и плодовых биоритмов следует учитывать при выборе акушерской тактики на поздних сроках гестации.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на конфереции научно-практических коллективов страны «Актуальные проблемы здоровья и здравоохранения» (г. Иваново, 2001), Всероссийской научно-практической конференции (г. Петрозаводск, 2002), межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2002» (г. Самара, 2002), на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования СамГМУ и ЦНИЛ Самарского Государственного медицинского университета в2003 году.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 7 в центральной печати. Получены удостоверения и внедрены 3 рационализаторских предложения (удостоверения № , , ). Издана монография «Хрономедицинские аспекты поздних сроков гестации». Материалы используются в преподавании курса акушерства и гинекологии, в практической работе родильного отделения ГКБ №2 им. Н.А.Семашко.

Объем и структура. Работа выполнена на 167 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 254 источника, в том числе 111 зарубежных. Иллюстрации представлены 21 таблицей и 22 рисунками.

Работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН МЗ РФ на 2001-2002 годы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика объекта и методов исследования

В соответствии с поставленными задачами обследовано 120 беременных женщин, находившихся в родильном отделении ГКБ №2 им. Н.А.Семашко, их плоды и новорожденные в раннем неонатальном периоде. Из них 83 женщины с переношенной беременностью в сроке более 42 недель и 37 женщин с доношенной беременностью в сроке 38-40 недель, закончившейся срочными самопроизвольными родами. Для выявления критериев дифференциальной диагно-

4

стики истинно переношенной и пролонгированной беременности, выбора оптимальных методов ведения беременности и родов было проведено: изучение преморбидного фона женщин, способствующего перенашиванию беременности; определение хронотопа у беременных групп сравнения (жаворонки, совы, аритмики); мониторинг основных показателей гемодинамики (ЧСС, АД на правой и левой руке); исследование в динамике уровня адаптивных гормонов сыворотки крови - эстриола, прогестерона, кортизола и электролитвыделительной функции почек - содержание кальция и магния в моче; определение уровня функционального состояния (УФС). Кроме того, проводилось исследование состояния плода - мониторинг кардиотокографии (КТГ), кровотоков в пуповин-ной и маточных артериях (по данным УЗДГ) с определением коэффициента синхронизации этих показателей.

В дни исследований соблюдался обычный для обследуемых режим сна и бодрствования, 4-х разовый режим смешанного питания без ограничения в приеме жидкостей, при умеренном потреблении поваренной соли. Сохранялась умеренная физическая и умственная активность, предлагалось остерегаться психо-эмоциональ-ного напряжения. Забор материала с целью определения содержания гормонов и электролитов проводился в течение 36 часов с 4-х часовыми интервалами времени, начиная с 8-ми часов. Параллельно с этим каждые 4 часа проводилось исследование материнской и плодовой гемодинамики, мониторинг КТГ. Организация исследования проводилась в соответствии с установленными правилами Международного общества хронобиологов (1995).

Наличие у новорожденного характерных признаков перезрелости, изменений последа, околоплодных вод послужило основой для верификации диагноза истинного перенашивания беременности, что позволило сформулировать для ретроспективного анализа 3 группы сравнения:

1 группа - 45 беременных с истинным перенашиванием;

2 группа - 38 женщин с пролонгированной беременностью;

3 группа - 37 женщин с физиологической беременностью, закончившейся срочными самопроизвольными родами.

Хронобиологический анализ ритмов у женщин в конце беременности был проведен для временных рядов таких показателей, как АД, ЧСС, уровень гормонов в сыворотке крови (эстриол, прогестерон, кортизол), электролитвыдели-тельная функция почек (содержание Са, в моче), ЧДД, температуры тела, систолодиастолического отношения кровотока в маточных сосудах. Уровень

5

гормонов определялся радиоиммунным методом (стандартные наборы «Kit», Германия). Проводилась оценка ритма коэффициента отношения эстри-ол/прогестерон. Концентрация электролитов в моче определялась фотоэлек-троколориметрическим способом: концентрация магния - с использованием реактивов серии «Magnesium ХВ» («Biocom», Германия), концентрация кальция -с помощью о-крезолфталеинкомплексона по 3.Д.Григорян (1993).

Определение хронотипа, оценка цикла «сон-бодрствование» и уровня психологической тревожности у беременных сравниваемых групп проводилось на основе теста Остберга и оценки индивидуального восприятия времени. В современной хронофизиологии общепринятыми считаются такие названия хроно-типов, характеризующих суточную активность, как - жаворонки, аритмики и совы.

Диагностика состояния плода основывалась на ритмометрии показателей кардиотокографии, двигательной активности и ультразвуковой допплерографии плодового кровотока в сосудах пуповины с определением систоло-диастолического отношения. Исследования проводили с помощью кардиотоко-графа HP 8041 А, «Хьюлетт Паккард», США, №89/217 и ультразвукового аппарата «Toshiba Sonolaer SSH -140 А./С» в режиме М и 2Д.

Для определения типа синхронизации в функциональной системе «мать-плацента-плод» был рассчитан коэффициент синхронизации, представляющий собой величину, обратно пропорциональную коэффициенту вариабельности модулирующих частот в спектрах регистрируемых гемодинамических показателей материнского и плодового кровотоков: Sf = 1/V,

где V - коэффициент вариабельности отношения модулирующих частот Т1/Т2, где Т - длина наибольшего периода в спектре.

Нами учитывался и уровень функционального состояния, как интегративный показатель всех физиологических реакций, протекающих в организме (Л.П.Агулова, 2000). УФС = I (Xi/Xn)/n х 100%, где Xi - текущее значение показателя, где Хп - среднее за период исследования значение измеряемого параметра для всех пациенток, п - количество усредняемых показателей.

Информативность диагностических исследований оценивалась основными критериями доказательной медицины: чувствительностью, достоверностью и точностью. Чувствительность (Sn) - вероятность позитивного теста у лиц с наличием заболевания: Sn = ТР/Д,х100, где TP - число истинноположительных

ответов, Д+ - число истинноположительных и ложноотрицаггельных ответов. Специфичность (Рр) - вероятность отрицательного результата у лиц с отсутствием заболевания: Рр = TN/Д. хЮО, где TN - число истинноотрицательньгх ответов, Д . - число ложноположительных и истинноотрицательных ответов. Точность (Ех) - пропорция правильных результатов среди всех обследованных лиц: Ex = (TP + TN)/N *100, где N - число всех обследованных лиц.

Периоды ритмов группировались по диапазонам, установленным Международным обществом хронобиологов. Обработку временных рядов осуществляли с использованием пакета EXEL 97, входящего в MICROSOFT OFFTCE с модулем статистических расчетов, реализованном на языке VISUAL BASIC, а также пакета STATISTICA версии 5,0, из которого использовались программы факторного, кластерного и спектрального анализа. Для выявления циркадианных ритмов использовали метод быстрого преобразования Фурье для получения коэффициентов разложения приближенного ряда. Все расчеты производили с доверительной вероятностью Р = 95% или уровнем значимости 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика течения беременности, родов и послеродового периода у женщин групп сравнения.

Проведенный анализ клинико-анамнестических данных показал, что возраст беременных, экстрагенитальная патология, гинекологические заболевания, нарушения менструальной и детородной функции, артифициальные аборты являются дополнительным преморбидным фоном, обусловливающим перенашивание беременности и запоздалые роды.

Среди женщин с переношенной беременностью преобладали повторнородящие (51,2%), а с пролонгированной - первобеременные (71%).

Возраст обследованных пациенток колебался от 18 до 36 лет. Женщины с истинным перенашиванием беременности были более старшего возраста (средний возраст 30,5 ±1,6 лет), чем с пролонгированной (25,8 ± 1,3 лет) и доношенной беременностью (23,2 ± 1,4) - Р12 <0,05; Ри<0,05. У женщин с переношенной и пролонгированной беременностью в 3-5 раз чаще в анамнезе были отмечены артифициальные и самопроизвольные аборты, а запоздалые роды и неразвивающаяся беременность встретились только в этих группах (17,8% и 4,4% соответственно в 1-ой группе и 5,3% и 2,6% - во Н-ой группе). Наиболее частыми осложнениями течения переношенной и пролонгированной беременности

являлись угроза прерывания - 28,9% в 1-ой группе и 26,3% во И-ой группе и ранний токсикоз - 13,3% и 26,3% соответственно, анемия беременных составила 15,6% у женщин 1-ой группы и 13,2% у женщин Т1-ой группы сравнения.

Нами была проанализирована частота встречаемости симптомов перенашивания в обследованных группах. Все или частично симптомы перенашивания встречались у 100% женщин 1-ой группы и у 44,7% женщин Н-ой группы.

Анализ осложнений родов показал, что при истинном перенашивании частота аномалий родовой деятельности выше, чем при пролонгированной беременности. Так, у женщин 1-ой группы она составила 31,2%, у женщин Н-ой группы - 18,3%. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод осложнило течение 15,6% родов в 1-ой группе и 29% родов женщин 11-ой группы. Способы родоразрешения в сравниваемых клинических группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Способы родоразрешения женщин в группах сравнения (в абсолютных числах и процентах)

Группы сравнения Способ родоразрешения

Per vías naturales Абдоминальное родоразрешение

Самопроиз. роды Индуцир. роды Плановое Срочное

I группа (п=45) 7(15,6) 18(40) 16(35,5) 4(8,9)

II группа (п=38) 21(55,3) 12(31,6) 3(7,9) 2(5,2)

III группа (п=37) 37(100) - • - —

Общее количество осложнений в послеродовом периоде у женщин с переношенной беременностью было выше в 2,6 раза, чем у женщин с пролонгированной беременностью (82,1% и 31,6% соответственно).

У новорожденных от матерей с истинным перенашиванием отмечалась более низкая оценка по шкале Апгар ( в асфиксии легкой степени родилось 26,6% детей, средней степени - 8,9%). Во П-ой группе асфиксия легкой степени была диагностирована у 13,1% детей, средней степени - 2,6%. Заболеваемость у перезрелых детей в раннем неонатагтьном периоде была выше, чем у детей от ма-

терей с физиологическим пролонгированием беременности ( 71,1% и 26,3% соответственно).

Анамнестические данные, клиническое течение беременности не имеют достоверной разницы при истинном перенашивании и физиологическом пролонгировании Поэтому при индивидуальном подходе опираться на эти данные не представляется возможным в связи с отсутствием патогномоничных признаков. Хотя анализ течения родов, послеродового периода, состояния плодов и новорожденных свидетельствует о том, что частота осложнений при истинном перенашивании у матери и плода выше, чем при пролонгировании беременности. Следовательно, отсутствие четких клинических критериев дифференциальной диагностики, с одной стороны, и более серьезный прогноз для матери и плода, с другой стороны, диктует необходимость поиска новых дополнительных дифференциально-диагностических критериев истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности, в частности, с позиций биоритмо-стаза.

Структура хронотипа в обследованных группах беременных женшин

Анализ полученных результатов показал, что при истинном перенашивании в структуре хронотипа преобладают жаворонки - 60%. при физиологическом пролонгировании доли аритмиков и сов примерно одинаковы (35.2% и 36.9% соответственно). Для неосложненного течения беременности характерно преобладание хронотипа совы - 65%. Индивидуальное восприятие времени у женшин с нормально протекающей беременностью имев! достоверную тенденцию к увеличению по мере приближения срока родов (72 ± 3 с). При истинном перенашивании отмечается укорачивание времени индивидуального восприятия минуты, инверсия цикла «сон-бодрствование», возрастание психоло!ического уровня тревожности. Женщины с физиологическим пролонгированием беременности занимают промежуточное положение но отношению к беременным как с истинным перенашиванием, так и с физиологическим течением гесгации (табл 2).

Таблица 2

Структура хронотипа, характеристика индивидуального восприятия времени и цикла «сон - бодрствование» в группах сравнения

^хПокаэатель Группы сравнения \ Хронотип, в абс. числах и процентах Индивид, восприятие времени Инверсия цикла «сои-болрств.» Деснн-хроноз

«жаворонки» «а ритмики» «совы»

I группа (п=45) 27 (60) И (24,4) 7(15,6) 52 ±3" 24 (53,3) характерен

II группа (п-38) И (28,9) 13 (35,2) 14 (36,9) 58±2* 2(5,2) Не характерен

III группа (п=37) 6 (16,2) 7(18,9) 24 (64,9) 72i3 — Отсутствует

* - разница достоверна (р<0,05) по сравнению с ИТ группой.

В данной группе беременных имеется сходная тенденция по индивидуальному восприятию времени с женщинами I группы сравнения и отсутствие инверсии цикла «сон-бодрствование», отмечаемое у женщин III группы. Полученные результаты исследования согласуются с основными принципами хронобиологии и хрономедицины и дают основание полагать, что инверсия цикла «сон-бодрствование», нарушение ночного сна, увеличение уровня тревожности, укорочение индивидуального восприятия времени, могут рассматриваться как симптомы десинхроноза, который следует учитывать у беременных женщин на поздних сроках гестации при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими состояниями и истинным перенашиванием беременности.

Характеристика параметров ритмов уровня адаптивных гормонов эстриола, прогестерона и кортизола в сыворотке крови обследованных женщин. При анализе хронограмм показателей физиологических функций оценивались:

• мезор - среднее значение полезного сигнала;

• амплитуда колебаний ритма - расстояние от среднего уровня до максимального (или минимального) значения колеблющейся величины в пределах одного цикла;

• акрофаза и батифаза - время наибольшего и наименьшего значений исследуемого показателя;

• период ритма - длительность совершения одного цикла колебаний;

Результаты ритмометрии уровня эстриола, прогестерона и кортизола в сыворотке крови показали, что во всех обследованных группах преобладала цирка-дианная ритмичность (рис.1). Преобладание в спектре ритмов циркадианного диапазона отражает факт приспосабливаемое™ функций организма к суточному циклу жизнедеятельности (Ф.И.Комаров, 2000). По мере приближения срока родов возрастала доля инфрадианной составляющей, что, по нашему мнению, связано с перестройкой организма к родам._

100%.

I

80%'

I

60% I 40%' 20% 0%

,7—71

у—71 —71

Р циркадианный ■ ультрадианный б инфрадианный

Рис.1 Структура ригмов содержания уровня адаптивных гормонов в сыворотке крови у женщин сравниваемых групп.

Поскольку нормальная деятельность организма обеспечивается циркадиан-ной ритмичностью, наши дальнейшие исследования были посвящены изучению параметров циркадианных ритмов.

По данным проведенных исследований максимальное среднесуточное значение эстриола (274,5 ± 20,5 нг/мл) наблюдалось у женщин с неосложненным течением беременности. Пик содержания эстриола в норме приходился на полночь, в то время как при истинном перенашивании беременности акрофаза содержания эстриола смещалась на дневное время - 16~. Время регистрации максимальных значений уровня прогестерона в сыворотке крови в норме наблюдалось днем (12—), при истинном перенашивании беременности - в вечернее время (20®) Мезор прогестерона оказался достоверно выше при переношенной беременности и составил 282,5 * 24.6 нг'мл. У женщин второй и третьей групп наблюдалась двугорбая кривая графика содержания кортизола с акрофазами в утренние и вечерние часы Вечерняя акрофаза связана, по всей видимости, с опосредованным взиянием окситоцина на надпочечники (Ю И Савченко,

К.С.Лобынцев, 1998). При истинном перенашивании отмечается достоверное снижение мезора кортизола и единственная утренняя акрофаза. Более достоверной для дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования оказалась ритмометрия коэффициента эстри-ол/прогестерон (рис.2).

Рис. 2. Динамика отношения эстриол/прогестерон у женщин 1-ой и И-ой групп сравнения.

Полученные результаты ритмометрии коэффициента эстриол/прогестерон при использовании в практической работе позволят избежать трудоемких расчетов мезора уровня адаптивных для беременности гормонов, и ошибок, связанных с разовым определением показателей без учета суточной ритмичности.

В динамике 36 часового периода наблюдений выявлено, что максимальная разница коэффициента эстриол/прогестерон наблюдается в 8— (1,52 ± 0,2 и 0,57 ± 0,03 для женщин с физиологическим пролонгированием и истинным перенашиванием беременности) и 24- (1,5 ± 0,1 и 0,67 ± 0,06 соответственно). Исходя из этого данный показатель следует определять именно в это время.

Оценка параметров ритмов содержания кальция и магния в моче у беременных групп сравнения.

Биоритмологические исследования электролитвыделительной функции показали, что она носит ритмический характер. При этом исследуемая функция отличается снижением ритмичности при физиологически протекающей беременности и повышенной ритмичностью в группе женщин с истинным перенашиванием. Понижение ритмичности к концу беременности в норме, по всей видимости, связано, с одной стороны, с перестройкой нейро-эндокринных ме-

видимости, связано, с одной стороны, с перестройкой нейро-эндокринных механизмов, ответственных за электролитный гомеостаз, а с другой - подключением уже функционально зрелых почек плода в интенсивный обмен воды и электролитов с материнским организмом.

Анализ периодов выявленных ритмов показал, что циркадианный ритм выделения мочи и электролитов является доминирующим и составляет в среднем 72% от всех ритмов у беременных обследованных групп (рис. 3).

Среди ритмов, отличных от циркадианных, инфра- и ультрадианные в первой фуппе встречаются примерно одинаково (12% и 13% соответственно). Во второй группе доля инфрадианных ритмов почти вдвое превышает долю ульт-радианных (17% и 10% соответственно). В третьей группе на долю инфрадианных ритмов приходится уже 26%, что в 6,5 раз больше, чем ультрадианных, т.е. повторяется закономерность, отмеченная нами для уровня содержания гормонов.

Анализируя моче- и электролитвыделительную функцию у женщин на поздних сроках гестации, мы отметили ее сопряженность с гормональным статусом. Была выявлена синхронизация пиков уровня эстриола сыворотки крови и выведения кальция с мочой у женщин 1-ой и Ш-ей групп в16~ и 24й2 соответственно).

100% 80% I 60% -40% 20% ■ 0%~

/—"71

□ циркадианный

Иультрадианный

ЕШинфрадианный

Рис .*! Структура ритмов электролитвыделительной функции почек у женщин сравниваемых групп.

Установлены определимые фазово-частотные взаимоотношения- синхронность акрофаз выделения электролитов В частности, для поддержания ионного равновесия магний играл роль уравновешивающего буферного фактора лля кальиия И чение меюров и лмплш\д ритмов выделения мочи и электролитов

13

показало постоянство этих величин во всех сравниваемых группах. Отмечено статистически достоверное (р<0,05) увеличение мезора объема выделения мочи в группе женщин с неосложненным течением беременности, в отличии от женщин с истинным перенашиванием беременности и ее пролонгированием (38,6 ± 2,8 мл/ч; 29,1 ± 2,7 мл/ч и 31,7 ± 2,4 мп/ч соответственно), и содержащегося в ней магния (107,6 ± 7,1 мкмоль/л; 64,3 ± 6,1 мкмоль/л и 88,7 ± 8,2 мкмоль/л соответственно).

Наиболее динамичным параметром во всех сравниваемых группах оказалась акрофаза. Прослеживаемые фазово-частотные взаимоотношения, характерные для каждой из обследованных групп, возможно, являются одним из путей, осуществляющих естественную саморегуляцию электролитвыделительной функции почек у беременных перед родами.

Характеристика результатов ритмометрии гемодинамических показателей, частоты дыхательных движений и температуры тела у беременных сравниваемых групп.

Анализ показателей гемодинамики - таких, как систолическое артериальное давление (АДс) на правой и левой руке, диастолическое артериальное давление (АДд) на правой и левой руке, ЧСС, а также ЧДД, температуры тела в правой и левой подмышечных впадинах - показал, что по среднесуточным значениям эти показатели у женщин с физиологическим пролонгированием беременности приближаются к значениям, характерным для неосложненного течения беременности Распределение же акрофаз этих показателей были сходными в первой и второй группах, что вновь подтверждает трудности дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности.

Во всех обследованных группах изменения величин показателей исследованных функций носят ритмический характер. В спектре обнаруженных биоритмов АДс, АДд, ЧСС, температуры тела превалирует циркадианный период, который эндогенно детерминирован (рис.4). В структуре ритмов данных показателей во II -ой и Ш-ей группах, также как и уровня содержания адаптивных гормонов в сыворотке крови и электролитвыделительной функции почек, повышается доля инфрадианной составляющей, что в коние нормально протекающем беременности, очевидно, свидетельствует об адаптационных процессах в организме женщины, направленных на поддержание юмеостаза в условиях

изменений, характеризующих переход в качественно новое состояние организма, каким являются роды.

100% 80%' 60% . 40% 20% 0%-

/—71

ё.

□ циркадианный Ш ультрадианный В инфрадианный

Рис.4. Структура ритмов гемодинамических показателей у беременных

групп сравнения,

У всех беременных женщин на поздних сроках гестации количественные ритмологические параметры - мезор и амплитуда высоко стабильны. Акрофаза является наиболее динамичным параметром. Неосложненное течение беременности. закончившееся срочными родами, характеризуется распределением ак-рофаз хронограмм суточных биоритмов функций материнского организма в ночные часы, тогда как максимальные значения этих показателей при истинном перенашивании беременности отмечаются днем.

Женщины с физиологическим пролонгированием беременности по своим хронобиологическим характеристикам занимают промежуточное положение, приближаясь по среднесуточным значениям исследованных показателей к нормально протекающей беременности, но при этом имея смещение акрофаз, близкое к истинному перенашиванию, что и определяет физиологическую сущность данного состояния с одной стороны, и трудности дифференциальной диагностики с другой.

Оценка ритмологических параметров подсистемы «плод».

Согласно полученным данным, преобладающий характер ритма основных показателей КТГ и УЗДГ у плодов и женщин обследованных групп циркадианный, хотя при пролонгированной и нормально протекающей беременности существенна доля инфрадианной составляющей (17% и 26% соответственно) Это может объясняться влиянием материнского организма как «времязазателя» Данное гючожение подтверждается и гем. что самыми стабильными показа!«-

15

лями у плода, как и у матери, были мезор и амплитуда, а самыми динамичными - период ритма и акрофаза изученных параметров.

В соответствии с поставленными задачами исследования необходимо было выяснить какое время суток оптимально для исследования показателей жизнедеятельности плода у беременных на поздних сроках гестации (табл.3)

Таблица 3

Показатели биоритмов диагностически значимых показателей кар-диотокограмм плода

fi Ч Показатели КТГ Двигательная актив-!

I = _ __ность (за 10 мин.) ,

_ I . Мсзор £ 1 s базаль- Акцелерации Амллн- т>да Акрофаза (ч) 12й

5 2 3 ного £ ¡i S рнгма — и * (уд/чин) Мезор (>а/чин) \МПЛИ- т>да Длнтель- j Акрофа-вость<с) за(ч) Катпфаза Мстор СО

I группа 124±8,7 (п=45) , 3,1±0,3" 14,1 13,6±1,2 12й 20® 2,7±0.3'" 0,9

II rptnna (о=ЗЯ) ,Mil4J 2,9±0,Г 12,8 13,61:0,7 | 16й i 8- 3.6*0,4 М

III rp>n- iia 139±13,1 (n=37) 8.9±0,4 19,6 20.6±1,5 20й 8s 4.5±0,6 2,6 20й

_._ __i___,__I___

* - разница (р<0,05) достоверная по сравнению с Н1-ей группой.

- разница (р -0,05) достоверная по сравнению со 11-ой группой На основании полученных данных было выявлено, что наиболее оптимальное время проведения КТГ и УЗДГ для диагностики состояния плода приходится на акрофазу - 12 часов и батифазу 20 часов - время регистрации максимального и минимального значений диагностически значимых показателей КТГ в группе женщин с истинным перенашиванием), т.е. в клинической группе, где имеется возможность зафиксировать наибольшие отклонения в состоянии плода.

Проведенный корреляционный анализ между показателями КТГ (базальный ритм, акцелерации. двигательная активность плода) и показателями плодового кровотока (отношение систолической и диастолической скоростей объемного кровотока в сосудах пуповины) выявил наличие сильной положительной корреляционной связи (к=0,8) v женщин с физиологическим течением беременности закончившейся розами в срок, и средней положитетьной корреляционной связи у беременных с истинным перенашиванием и филологическим пролонгированием беременности (к 0.5 и 0 6 соответственно)

Определение типа синхронизации на основании рассчитанного коэффициента синхронизации с учетом уровня функционального состояния (УФС) позволило нам выявить особенности состояния ритмостаза функциональной системы «мать-плацента-гогод» (ФСМПП) в сравниваемых группах.

У женщин на поздних сроках гестации встречаются три типа синхронизации межсистемных взаимодействий в ФСМПП: гиперсинхронный (ГС) - с коэффициентом синхронизации 8£>3,5; синхронный (СХ) - БГ соответствует 3-3,5; асинхронный (АС) - БКЗ.

У всех женщин с физиологически протекающей беременностью перед родами наблюдался гиперсинхронный тип межфункциональных взаимоотношений и УФС в пределах 97% - 103%, что характеризует состояние «физиологического резонанса».

У беременных с истинным перенашиванием беременности чаще встречался асинхронный тип взаимодействий в ФСМПП с УФС менее 97 и более103% .

Для женщин с физиологическим пролонгированием беременности в 55,3% был характерен синхронный тип межфункциональных взаимодействий в ФСМПП и УФС менее 97%. УФС выше 103% у женщин данной группы не встречался. На основании полученных данных, можно использовать тип синхронизации, расчитанный на основе коэффициента синхронизации как дополнительный критерий дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности.

В нашей работе с целью комплексной медикаментозной подготовки беременных первой и второй групп к родоразрешению мы применили одинаковую для всех 4-х дневную схему:

I этап - подготовительный:

1день, 2 день Глюкоза 5% - 20 хп1 внутривенно

19°° - 23°° Аскорбиновая кислота 5% - 5 ш1 в/венно

Кокарбоксилаза 100 пщ внутривенно Витамин В) 1,0 внутримышечно Натрия хлорид 0,9% - 400 т1 "1 в/венно Сигегин 2% - 20 ш1 Г капельно

3 день + Кальция глкжонат 10% -10 тГ в/венно

II этап — основной:

4 день Препидил-гель 0,5 п^ интрацервикально 19°° - 24°° Глюкоза 5% - 400 ш!

Гинипрал 2 ш1 г Внутривенно, капельно.

Схема проводилась всем женщинам в одно и то же время - с 19°° до 24°° Выбор вечернего времени мы обосновали тем, что у женщин с ночным типом ритчостаза вызывали эффект гиперсинхронизации, а женщинам с дневным типом «навязывали» ночной, который является характерным для поздних сроков физиологической гестации

Комплексная подготовка организма беременной к родам с учетом ритмоста-за была эффективна у 64.4% пациенток 1-ой клинической группы с истинным перенашиванием беременности и 92,1% пациенток И-ой группы с физиологическим пролонгированием беременности, что выражалось усилением синхронизации. формированием биоритмического резонанса в ФСМПП, а клинически -«созреванием» шейки матки (табл. 4).

При сочетании асинхронного типа и УФС более 103% комплексная подготовка к родам беременных групп сравнения оказалась неэффективной.

У 26,7% женщин первой группы наблюдалась парадоксальная реакция на проведеннлю комплексн\ю подготовку организма к родоразрешению в виде усиления асинхронизации. УФС сохранялся выше 103%.

Таблица 4

Состояние шейки матки у женщин 1 и II групп сравнения до и после комплексной подготовки к родоразрешению (в абсолютных числах и процентах)

Степень ipc-iocin шейки ма1ки Время оиенкн состояния шейкм vai ки '

' До проведения комплексной IIOIIOTOBKH После пронесения II этапа ! комплексной подютовки {

lipvnna (n=45) Незрелая Первородящие ! (п=22) „ , 17(37,8) Повторноро-дяшне (п=23) 6(13,3) Первородящ. ! _ (п=22) 1 12(26,7) | Повгорноро- I дяш. (n=23) ;

< огревающая 5(11,1) 17(37,8) , 3(6,7) | 1(2,2)

Зрелая _ 7(15,6) j 15(333) |

(Улаживание | 7(153) 1

II ip.wina (ii=38) Первородящ (п=33) Нов горнород (п—5) Первородящ. ! (п=33) Повторнород ' <n=5) I

Незрелая 14(36.8) _ 1 - _|

Согревающая 17(44,7) 2(53) 3(7,9)

Зрелая 2(53) 3(7,9) 12(31.6) | 1(2.6)

Олажнвание _ _ 4(16.5) 1

Сочетание аеиихроиного и 1и синхронного типа и УФС менее 97% неблагоприятно в плане прожога течения родов

На основании выявленной биоритмологической гетерогенности женщин обследованных групп нами разработаны дополнительные дифференциально диагностические критерии истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности (рис.5). Дня дородовой дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования достоверно значимыми являются определение коэффициента эстри-ол/прогестерон (в 8~ и 24—) и коэффициента синхронизации маточного и плодового кровотоков с учетом уровня функционального состояния, при низкой информативности однократных измерений показателей физиологических функций организма. Чувствительность, специфичность и точность для коэффициента синхронизации составили 93,3%, 76,3% и 85,5% соответственно, дня коэффициента эстриол/прогестерон - 89,7%, 82,4% и 72,6% соответственно.

Наличие синдрома Ееллентайна - Рунге Верификация Отсутствие синдрома Беллентайна - Рунге

диагноза

Рис-5. Дополнительные дифференциально-диагностические критерии истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности с учетом ритмостаза.

Мультиосщшыторная регуляция ритмо-стаза

Внешние синхронизатры

• Социально-ЖОЮ1 имеские

• гелмофизическис

1

Центре -периферические связи

/ А \

Таювые часы 1 Плацентарные часы

прегравидарныи 1 второй и третий

период и ранние 1 триместр беремен-

сооки гестзиии ности

Гестационная родовая, послеродовая до-

минанта

Внутренние синхронизаторы

• Первый центральный псйсмекер (счпра-хназм этические ядра гипоталамуса)

• Второй цеитраль-ный пейсмекер (эпифю)

Неосложнс нная беременность | закончившаяся срочными само-лпои «вольными попами | Пролонгированная беременность Истинное перенашн ванне

1 1 |

Десинхромо* 01сутств>ет Десинхроноз отсутствует Десинхроноз

и й Р 1

I*

Г 5 О. *

* 8 X

V в I

¡11 3. £ " 2 1.1

Ночной хронотип

Ьиоритчический реэонат. г ипер-син\ронизаиия ФСМПП

«Переходный» хронотип - -

Дневной хронотип -▼-

Комплексная подготовка к родам с учетом ритмостаза

Самошквидация ФСМПП путСч самопроизвольных срочных родов

I

А.

Адекватная реакция- формирование биоритмического реюнанса с посзедую-шсй самоликвидацией ФСМПП

Прогноз благоприятный

Парадоксальная реакция-самосохранение ФСМППв виде\сидения асинхрони-зацпи

-т-

Прогноз благоприятно) о исхода сомнительный, новорождённые относятся к группе «высокого риска»

Рис 6 Хронофичио.Ю! ический профиль беременности пошннх сроков.

Обобщая полученные в ходе исследования результаты, мы разработали хро-нофизиологический профиль беременности поздних сроков в виде принципиальной схемы (рис.6). Ведущая роль в формировании гестационной доминанты принадлежит мультиосцилляторной регуляции гомеостаза, находящейся под воздействием внутренних и внешних синхронизаторов, к которым относятся первый централу

<ёный пейсмекер - супрахиазматические ядра гипоталамуса, второй центральный пейсмекер - эпифиз, социально-экологические и гелиофизические факторы.

Хронофизиологический профиль беременных с истинным перенашиванием, в отличие от женщин с физиологическими состояниями, характеризуется наличием десинхроноза и дневным типом ритмов. Перед родами в норме формируется ночной хронотип, биоритмический резонанс в виде гиперсинхронизации в ФСМПП, с последующей самоликвидацией системы путем срочных самопроизвольных родов.

У женщин с истинным перенашиванием хронофизиологический профиль характеризуется асинхронизацией в ФСМПП, с парадоксальной реакцией в виде ее усиления в ответ на комплексную подготовку к родам. Оценка прогноза исхода родов с позиций перинатальной хрономедицины, позволяющей повысить качество и достоверность диагностики состояния плода и оптимизировать акушерскую тактику, свидетельствует о важности учета хронофизиологического профиля у беременных на поздних сроках гестации.

Выводы:

1 .У женщин на поздних сроках гестации гемодинамическая функция, уровень содержания адаптивных гормонов в сыворотке крови, электролитвы-делительная функция почек носят ритмический характер. В спектре ритмов этих показателей превалирует циркадианный период.

2. Комплексное исследование хронофизиологического профиля беременных на поздних сроках гестации выявило их биоритмическую гетерогенность. При неосложненном течении беременности более существенно возрастает доля инфрадианной составляющей в структуре ритма (более 25%), в отличии от истинного перенашивания (до 7%) и физиологического пролонгирования беременности (до 14%).

3. Для женщин с неосложненным течением беременности, закончившейся срочными самопроизвольными родами, характерны ночной хронотип, распределение акрофаз показателей физиологических функций в вечернее и

ночное время, гиперсинхронизация (коэффициент синхронизации более 3,5 у 100% женщин) в функциональной системе «мать-плацента-плод» с формированием физиологического резонанса.

4. Биологические ритмы у женщин с переношенной беременностью характеризуются смещением акрофаз гемодинамических показателей, уровня адаптивных гормонов сыворотки крови и электролитвыделительной функции почек. При истинном перенашивании наблюдается дневной хронотип, смещение акрофаз на дневное время и состояние десинхроноза. Физиологическое пролонгирование беременности по среднесуточным значениям показателей физиологических функций (гемодинамической, гормональной, электролитвыделительной) приближается к показателям неосложненной беременности, а по смещению акрофаз - к истинному перенашиванию, что определяет физиологическую сущность этого состояния и трудности дифференциальной диагностики.

5. Для дородовой дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования достоверно значимыми являются ритмометрия коэффициента эстриол/прогестерон и коэффициент синхронизации маточного и плодового кровотоков с учетом уровня функционального состояния, при низкой информативности однократных измерений показателей физиологических функций организма. Чувствительность, специфичность и точность для коэффициента синхронизации составили 93,3%, 76,3% и 85,5% соответственно, дня коэффициента эстриол/прогестерон - 89,7%, 82,4% и 72,6% соответственно.

6. При перенашивании беременности отмечаются различия в степени синхронизации функциональных показателей в системе «мать-плацента-нлод». В отличие от доношенной беременности у этих женщин своевременно не достигается физиологическая гиперсинхронизация функциональной системы «мать-плацента-плод». При истинном перенашивании достоверно преобладает (95%) асинхронный тип с коэффициентом синхронизации меньше 3,0 и уровнем функционального состояния менее 97% и более 103%. При физиологическом пролонгировании беременности преобладает синхронный тип (54,4%) с коэффициентом синхронизации 3 - 3,5 и уровнем функционального состояния менее 97%.

7. Установлена положительная корреляционная связь между фетальным кровотоком в сосудах пуповины и показателями кардиотокографии с ко-

эффициентом корреляции к = 0,8 у женщин с неосложненным течением беременности и к =0,5 и 0,6 у женщин с истинным перенашиванием и физиологическим пролонгированием беременности соответственно. Обнаруженная тесная взаимосвязь показателей кардиотокограмм, двигательной активности и пуповинного кровотока с учетом их акрофаз (в 20— у женщин с физиологическими состояниями и 12® у женщин с истинным перенашиванием) и батифаз (в 8— и 20® соответственно), позволяет с большей достоверностью оценивать состояние плода.

8. Эффективность подготовки к родам женщин с переношенной беременностью с учетом ритмостаза составила в группе с истинным перенашиванием 64,4%, в группе с физиологическим пролонгированием 92,1%. У женщин с физиологическим пролонгированием беременности после комплексной подготовки к родам биоритмологический профиль характеризовался усилением синхронизации с формированием физиологической гиперсинхронизации у 57,9%женщин. При истинном перенашивании у 26,7% женщин наблюдалась парадоксальная реакция в виде усиления асинхронизации и отсутствия признаков «созревания» шейки матки.

Практические рекомендации:

1 .Комплексную подготовку беременных к родам следует проводить с учетом хроногипа, типа синхронизации, акрофаз показателей физиологических функций. При истинном перенашивании подготовку беременных к родам с использованием препаратов; улучшающих метаболизм, сигетина, простагландинов, следует проводить в вечерние часы (с 19 до 24 часов), что способствует перестройке дневного типа биоритмов показателей основных функций на ночной, свидетельствующего о готовности организма беременной к родам. При физиологическом пролонгировании беременности использвание данных мероприятий в вечерние часы способствует формированию физиологического биоритмического резонанса, являющегося пусковым механизмом родового акта.

2. При выборе акушерской тактики у женщин с перенашиванием беременности следует дополнительно к клинико-лабораторным данным, использовать определение биоритмологического профиля. Выявление сочетания асинхронного типа и уровня функционального состояния более 103%, парадоксальная реакция на комплексную подготовку к родам, выражающаяся

в усилении асинхронизации (уменьшение коэффициента синхронизации, отсутствие признаков «созревания» шейки матки), могут учитываться в качестве дополнительных показаний к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

3. С целью улучшения качества диагностики состояния внутриутробного плода рекомендуется проводить мониторинг КТГ в утреннее (12часов) и вечернее (20 часов) время, когда регистрируются максимальные и минимальные значения диагностически значимых показателей КТГ (базальный ритм, число акцелераций, децелераций, двигательная активность плода), т.е. имеется возможность зафиксировать наибольшие отклонения в состоянии плода.

4. Для дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности предлагаются дополнительные критерии: коэффициент синхронизации маточного и плодового кровотоков, с учетом уровня функционального состояния и коэффициент эстриол/прогестерон с учетом суточной динамики. Коэффициент синхронизации для женщин с истинным перенашиванием соответствует 1,6±0,33, для женщин с пролонгированием беременности - 3,27±0,25 (Р<0,05). Максимальная разница коэффициента эстриол/прогестерон наблюдается в 8е® (1,52 ± 0,2 и 0,57 ± 0,03 для женщин с физиологическим пролонгированием и истинным перенашиванием беременности) и 2400 (1,5 ± 0,1 и 0,67 ± 0,06 соответственно). Также следует учитывать хронотип беременных, наличие или отсутствие десинхроноза: для истинного перенашивания характерен дневной тип ритмостаза, с преобладанием хронотипа «жаворонки», укорочением времени индивидуального восприятия минуты, инверсией цикла «сон-бодрствование», нарушение ночного сна; для физиологического пролонгирования характерен «переходный» тип ритмостаза и отсутствие десинхроноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Иммунологические аспекты сосудистых нарушений у беременных женщин с истинным перенашиванием //Сборник тезисов научных исследований научно-практических коллективов страны «Актуальные проблемы здоровья и здравоохранения»/Под ред. Л.В.Посисеевой.- Иваново, 2001.-С.100-102 (в соавт.: И.С.Липатов, Ю.В.Тезиков).

2. Биоритмологические закономерности формирования компенсаторно-приспособительных реакций у женщин с истинным перенашиванием беременности //Сборник статей и тезисов XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ «Актуальные вопросы современной медицины».- Самара, 2002.-С.75-76 (в соавт.: И.СЛипатов).

3. Особенности адаптивных перестроек суточных ритмов у женщин с физиологическим течением беременности // Сборник статей и тезисов XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ «Актуальные вопросы современной медицины».- Самара, 2002. С.40-42 (в соавт.: И.С.Липатов, Ю.В.Тезиков).

4. Дифференцированная оценка нарушений синхронизации биоритмов при перенашивании беременности и выбор акушерской тактики // Сборник тезисов и докладов межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов,- Самара, 2002. С.41-42.

5. К вопросу об аутоиммунных механизмах формирования перенашивания беременности //Материалы Всероссийской научно-практической конференции- Петрозаводск, 2002. - С.186 (в соавт.: В.А.Мельников, И.СЛипатов).

6. Особенности психологической составляющей гестационной доминанты и психоэмоциональное состояние при перенашивании беременности //Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Петрозаводск, 2002. - С.91 (в соавт.: О.В.Алексеева).

7. «Интранатальная реанимация плода» как метод выбора в предоперационной подготовке //Материалы Всероссийской научно-практической конференции- Петрозаводск, 2002. - С.143 (в соавт.:И.С.Липатов, Ю.В.Тезиков, О.В.Тропынина).

8. Прогнозирование фето-плацентарной недостаточности у женщин с перенашиванием //Материалы Всероссийской научно-практической конференции- Петрозаводск, 2002. - С. 172 (в соавт.: Ю.В.Тезиков, О.В.Тропынина).

9. Выбор акушерской тактики и оптимального метода родоразрешения у беременных с перенашиванием с учетом ритмостаза //Материалы 1У-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка».- Москва,2002. -С.143 (в соавт.: И.СЛипатов).

Ю.Биоритмологические принципы оценки функционального состояния плода //Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ. - Самара, 2003. - С. 128-129 (в соавт.: И.С.Липатов, Ю.В.Тезиков). 11 Хронофизиологический подход к оценке готовности организма беременной к родам //Сборник научных работ, посвященных 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ.- Самара, 2003. - С. 44-46 (в соавт.: А.В.Капишников).

12.Хрономедицинские аспекты поздних сроков беременности //Сборник статей Института медицины и экологии Ульянского государственного университета. - Ульяновск, 2004. - С.23-24 (в соавт.: И.С.Липатов, Ю.В.Тезиков, О.В.Тропынина, С.Н.Князькина, Е.С.Карнаухова).

13.Хрономедицинский проспективный анализ риска синдрома внезапной смерти новорожденных детей (СВСД)//Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского ВМИ. - Самара, 2004. - С.32 (в соавт.: Ю.В.Тезиков, О.В.Тропынина, С.Н.Князькина, Е.С.Карнаухова).

14.Биоритмологические особенности физиологических родов // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург, 2004. С.41-42(в соавт.: И.С.Липатов, Ю.В.Тезиков, О.В.Тропынина, С.Н.Князькина, Е.С.Карнаухова).

15.Хрономедицинские аспекты поздних сроков гестации // Монография/ Под ред. д.м н. И.С.Липатова. - Самара, 2004. - 178 с. (Соавт.: И.С.Липатов, Ю.В.Тезиков, О.В.Тропынина).

Рационализаторские предложения по теме диссертации 1.Способ оценки диагностической значимости коэффициента синхронизации в функциональной системе «мать-плацепта-плод с учетом уровня функционального состояния при переношенной беременности» (Удостоверение № СамГМУ,- Самара,2003).

2 Способ диагностики истинного перенашивания беременности с учетом ритмометрии эстриол/прогестеронового индекса (Удостоверение № СамГМУ,- Самара,2003).

3 Способ подготовки беременных к родам с учетом суточного ритмостаза (Удостоверение № ,СамГМУ,- Самара,2003).

Подписано в печать 13.01.04 Формат 60x84/16. Объем 1,75 усл. п. л. Бумага ксероксная. Заказ № 111. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» г. Самара, ул. Сов. Армии, 217.

РНБ Русский фонд

2006-4 19088

О 2 2004

Актуальность темы. Многочисленные печальные исходы, грозившие матери и плоду в прошлом, современная медицинская наука способна предупредить. Определенные успехи достигнуты в диагностике и прогнозировании перенашивания. Однако проблема переношенной беременности не перестает быть актуальной в современном акушерстве в связи с большим числом осложнений в родах, высокой частотой родоразрешающих операций и перинатальной смертности (23, 37, 38, 140, 156).

В свете достижений современной науки о сущности механизмов возникновения и регуляции сократительной деятельности матки перенашивание беременности рассматривается как результат взаимодействия многих факторов. Ведущее место в этой сложной цепи принадлежит нейрогумо-ральной гормональной регуляции, рецепторному аппарату матки, состоянию плода(13, 178). Ввиду неяркой выраженности клинических симптомов и отсутствия патогномоничных признаков, характерных для истинного перенашивания беременности, диагностика этой патологии представляет значительные трудности (22, 156).

Опыт клинической и экспериментальной медицины на сегодняшний день подтверждает ценность динамического подхода в определении функционального состояния систем жизнеобеспечения организма, поскольку любые физиологические показатели имеют временной разброс, обусловленный эволюцией живой материи и астрономическими причинами (78, 127,61).

Одним из эффективных подходов к решению проблем репродуктивного здоровья женщины является комплексное изучение пространственно-временных вариаций медицинских показателей (88, 89), которые позволяют получить наиболее полное представление о процессах, протекающих в организме беременной в норме и при акушерской патологии, а также расширить наше представление о механизмах резистентности, адаптивности и реактивности женского организма в условиях стресса, разновидностью которого можно считать беременность (26, 106, 135).

В этой связи целесообразно расширить и уточнить критерии для дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности, выбора адекватной акушерской тактики, используя хронофизиологические методы исследования, которые более полно отражают состояния беременной и внутриутробного плода.

Цель исследования. Разработать систему диагностических и лечебных мероприятий у женщин с перенашиванием беременности на основе мониторинга гемодинамических, гормональных показателей сыворотки крови, электролитвыделителыюй функции почек для оптимизации подготовки к родоразрешению с учетом хронофизиологических особенностей.

В пашей работе были поставлены следующие задачи:

1. Оценить биоритмологические параметры показателей физиологических функций у женщин в конце третьего триместра с неослож-ненным течением беременности, закончившейся срочными родами.

2. Выявить отличительные особенности биологических ритмов гемодинамических показателей ( АД, ЧСС), уровня содержания эстрио-ла, прогестерона, кортизола в сыворотке крови, содержания кальция и магния в моче, показателей маточного и плодового кровотоков у беременных с истинным перенашиванием и физиологическим пролонгированием беременности.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности с учетом суточного ритмостаза. Оценить дополнительные критерии дифференциальной диагностики - коэффициент синхронизации и отношение эстриол/ прогестерон с позиций доказательной медицины.

4. Разработать оптимальную тактику ведения дородового периода и родов у женщин с истинным перенашиванием и физиологическим пролонгированием беременности с учетом особенностей ритмоста-за.

5. Оценить эффективность лечебных мероприятий при переношенной беременности с позиций хронофизиологии

В соответствии с поставленными задачами обследовано 120 беременных женщин, находившихся в родильном отделении ГКБ №2 имени Н.А.Семашко, их плоды и новорожденные в раннем неонатальном периоде. Из них 83 женщины с переношенной беременностью в сроке более 42 недель и 37 женщин с доношенной беременностью в сроке 38-40 недель, закончившейся срочными самопроизвольными родами. Для выявления критериев дифференциальной диагностики истинно переношенной и пролонгированной беременности, выбора оптимальных методов ведения беременности и родов было проведено: изучение преморбидного фона женщин, способствующего перенашиванию беременности; определение хро-нотипа у беременных групп сравнения (жаворонки, совы, аритмики); мониторинг основных показателей гемодинамики (ЧСС, АД на правой и левой руке); исследование в динамике уровня адаптивных гормонов сыворотки крови - эстриола, прогестерона, кортизола и электролитвыделитель-ной функции почек — содержание кальция и магния в моче; определение уровня функционального состояния (УФС). Кроме того, проводилось исследование состояния плода - мониторинг кардиотокографии (КТГ), кровотоков в пуповинной и маточных артериях (по данным УЗДГ) с определением коэффициента синхронизации этих показателей.

В дни исследований соблюдался обычный для обследуемых режим сна и бодрствования, 4-х разовый режим смешанного питания без ограничения в приеме жидкостей, при умеренном потреблении поваренной соли. Сохранялась умеренная физическая и умственная активность, предлагалось остерегаться психо-эмоционалыюго напряжения. Забор материала с целыо определения содержания гормонов и электролитов проводился в течение 36 часов с 4-х часовыми интервалами времени, начиная с 8-ми часов. Параллельно с этим каждые 4 часа проводилось исследование материнской и плодовой гемодинамики, мониторинг КТГ. Организация исследования проводилась в соответствии с установленными правилами Международного общества хронобиологов (1995).

Наличие у новорожденного характерных признаков перезрелости, изменений последа, околоплодных вод послужило основой для верификации диагноза истинного перенашивания беременности, что позволило сформулировать для ретроспективного анализа 3 группы сравнения:

1 группа - 45 беременных с истинным перенашиванием;

2 группа - 38 женщин с пролонгированной беременностью;

3 группа - 37 женщин с физиологической беременностью, закончившейся срочными самопроизвольными родами.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Самарского Государственного медицинскогот университета, на базе родильного отделения ГКБ №2 им. Н.А.Семашко, на кафедре радиологии и лучевой диагностики СамГМУ. Работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и МЗРФ на 2001-2002 годы.

Научная новизна работы. В работе впервые изучены биологические ритмы показателей гемодинамики, уровня адаптивных гормонов сыворотки крови, электролитвыделительной функции почек у женщин при неос-ложненном течении гестации в третьем триместре и ее перенашивании.

Подтверждено, что в конце третьего триместра физиологической беременности происходит синхронизация материнских и плодовых биоритмов и формируется ночной тип ритма.

Впервые доказано, что истинное перенашивание беременности характеризуется инверсией суточных ритмов и отсутствием синхронизации ритмов функциональных показателей системы "мать-плацента-плод".

Обнаруженные в процессе исследования временные колебания физиологических показателей функциональной системы "мать-илацента-плод" позволили разработать коэффициент синхронизации как дородовый критерий дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности. Впервые произведена оценка диагностической эффективности этого показателя в соответствии с принципами доказательной медицины.

На основании выявленных типов синхронизации представлено научное обоснование прогноза исхода родов и предложены мероприятия, позволяющие оптимизировать дородовую подготовку женщин с перенашиванием.

Практическая значимость. Результаты комплексного исследования беременных на поздних сроках гестации с учетом биоритмологических особенностей показателей гемодинамики, уровня адаптивных гормонов сыворотки крови, электролитвыделительной функции почек, показателей жизнедеятельности плода, позволили предложить алгоритм дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности, оптимальное время регистрации диагностически значимых показателей КТГ для оценки состояния внутриутробного плода, оптимизировать подготовку организма женщины к родам, уменьшить частоту осложнений и оперативных вмешательств в родах, снизить экономические затраты на реабилитационные мероприятия после родоразрешения и показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Беременные на поздних сроках гестации разнородны по биологическим ритмам таких функциональных показателей системы "мать-плацентаплод" как артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень адаптивных гормонов сыворотки крови (эстриол, прогестерон, кортизол), содержание магния и кальция в моче, показатели маточного и плодового кровотоков. Биоритмологический подход к оценке состояния функциональной системы «мать-плацента-плод» позволяет повысить эффективность диагностики осложнений беременности у женщин на поздних сроках гестации.

2. Ритмометрическая оценка основных показателей фетальной гемодинамики - один из методологических принципов, направленных на улучшение пренатальной диагностики.

3. Хронофизиологический профиль материнских и плодовых биоритмов следует учитывать при выборе акушерской тактики на поздних сроках гестации.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на конфереции научно-практических коллективов страны «Актуальные проблемы здоровья и здравоохранения» (г. Иваново, 2001), Всероссийской научно-практической конференции (г. Петрозаводск, 2002), межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2002» (г. Самара, 2002), на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования СамГМУ, ЦНИЛ Самарского Государственного медицинского университета и коллектива ГКБ №2 им. Н.А.Семашко в 2003 году.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них в центральной печати 7. Получены удостоверения и внедрены три рационализаторских предложения (№ 379, 380, 381). Издана монография «Хрономедицинские аспекты поздних сроков гестации». Результаты исследования используются в педагогической работе сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №1 СамГМУ.

Объем и структура. Работа выполнена на 180 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 254 источника, в том числе 111 зарубежных, содержит 21 таблицу, 23 рисунка.

Выводы:

1.У женщин на поздних сроках гестации гемодинамическая функция, уровень содержания адаптивных гормонов в сыворотке крови, электролитвыделительная функция почек носят ритмический характер. В спектре ритмов этих показателей превалирует циркадианный период.

2. Комплексное исследование хронофизиологического профиля беременных на поздних сроках гестации выявило их биоритмическую гетерогенность. При неосложненном течении беременности более существенно возрастает доля инфрадианной составляющей в структуре ритма (более 25%), в отличии от истинного перенашивания (до 7%) и физиологического пролонгирования беременности (до 14%).

3. Для женщин с неосложненным течением беременности, закончившейся срочными самопроизвольными родами, характерны ночной хронотип, распределение акрофаз показателей физиологических функций в вечернее и ночное время, гиперсинхронизация (коэффициент синхронизации более 3,5 у 100% женщин) в функциональной системе «мать-плацента-плод» с формированием физиологического резонанса.

4. Биологические ритмы у женщин с переношенной беременностью характеризуются смещением акрофаз гемодинамических показателей, уровня адаптивных гормонов сыворотки крови и электролитвыдели-тельной функции почек. При истинном перенашивании наблюдается дневной хронотип, смещение акрофаз на дневное время и состояние десинхроноза. Физиологическое пролонгирование беременности по среднесуточным значениям показателей физиологических функций (гемодинамической, гормональной, электролитвыделителыюй) приближается к показателям неосложненной беременности, а по смещению акрофаз-к истинному перенашиванию, что определяет физиологическую сущность этого состояния и трудности дифференциальной диагностики.

5. Для дородовой дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования достоверно значимыми являются ритмометрия коэффициента эстриол/прогестерон и коэффициент синхронизации маточного и плодового кровотоков с учетом уровня функционального состояния, при низкой информативности однократных измерений показателей физиологических функций организма. Чувствительность, специфичность и точность для коэффициента синхронизации составили 93,3%, 76,3% и 85,5% соответственно, для коэффициента эстриол/прогестерон - 89,7%, 82,4% и 72,6% соответственно.

6. При перенашивании беременности отмечаются различия в степени синхронизации функциональных показателей в системе «мать-плацента-плод». В отличие от доношенной беременности у этих женщин своевременно не достигается физиологическая гиперсинхронизация функциональной системы «мать-плацента-плод». При истинном перенашивании достоверно преобладает (95%) асинхронный тип с коэффициентом синхронизации меньше 3,0 и уровнем функционального состояния менее 97% и более 103%. При физиологическом пролонгировании беременности преобладает синхронный тип (54,4%) с коэффициентом синхронизации 3 -3,5 и уровнем функционального состояния менее 97%.

7. Установлена положительная корреляционная связь между фе-тальным кровотоком в сосудах пуповины и показателями кардиотоко-графии с коэффициентом корреляции к = 0,8 у женщин с неосложнен-ным течением беременности и к =0,5 и 0,6 у женщин с истинным перенашиванием и физиологическим пролонгированием беременности соответственно. Обнаруженная тесная взаимосвязь показателей кардиотокограмм, двигательной активности и пуповинного кровотока с учетом их акрофаз (в 20— у женщин с физиологическими состояниями и 12— у женщин с истинным перенашиванием) и батифаз (в 8~ и 20— соответственно), позволяет с большей достоверностью оценивать состояние плода.

8. Эффективность подготовки к родам женщин с переношенной беременностью с учетом ритмостаза составила в группе с истинным перенашиванием 64,4%, в группе с физиологическим пролонгированием 92,1%. У женщин с физиологическим пролонгированием беременности после комплексной подготовки к родам биоритмологический профиль характеризовался усилением синхронизации с формированием физиологической гиперсинхронизации у 57,9%женщин. При истинном перенашивании у 26,7% женщин наблюдалась парадоксальная реакция в виде усиления асинхронизации и отсутствия признаков «созревания» шейки матки.

Практические рекомендации:

1 .Комплектную подготовку беременных к родам следует проводить с учетом хронотипа, типа синхронизации, акрофаз показателей физиологических функций. При истинном перенашивании подготовку беременных к родам с использованием препаратов улучшающих метаболизм, сигетина, простагландинов, следует проводить в вечерние часы (с 19 до 24 часов), что способствует перестройке дневного типа биоритмов показателей основных функций на ночной, свидетельствующего о готовности организма беременной к родам. При физиологическом пролонгировании беременности использвание данных мероприятий в вечерние часы способствует формированию физиологического биоритмического резонанса, являющегося пусковым механизмом родового акта.

2. При выборе акушерской тактики у женщин с перенашиванием беременности следует дополнительно к клинико-лабораторным данным, использовать определение биоритмологического профиля. Выявление сочетания асинхронного типа и уровня функционального состояния более 103%, парадоксальная реакция на комплексную подготовку к родам, выражающаяся в усилении асинхронизации (уменьшение коэффициента синхронизации, отсутствие признаков «созревания» шейки матки), могут учитываться в качестве дополнительных показаний к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

3. С целью улучшения качества диагностики состояния внутриутробного плода рекомендуется проводить мониторинг КТГ в утреннее (12часов) и вечернее (20 часов) время, когда регистрируются максимальные и минимальные значения диагностически значимых показателей КТГ (базальный ритм, число акцелераций, децелераций, двигательная активность плода), т.е. имеется возможность зафиксировать наибольшие отклонения в состоянии плода.

4. Для дифференциальной диагностики истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности предлагаются дополнительные критерии: коэффициент синхронизации маточного и плодового кровотоков, с учетом уровня функционального состояния и коэффициент эстриол/прогестерон с учетом суточной динамики. Коэффициент синхронизации для женщин с истинным перенашиванием соответствует 1,6±0,33, для женщин с пролонгированием беременности - 3,27±0,25 (Р<0,05). Максимальная разница коэффициента эстриол/прогестерон наблюдается в 8-(1,52 ±0,2 и 0,57 ± 0,03) для женщин с физиологическим пролонгированием и истинным перенашиванием беременности) и 24- (1,5 ±0,1 и 0,67 ± 0,06 соответственно). Также следует учитывать хронотип беременных, наличие или отсутствие десинхроноза: для истинного перенашивания характерен дневной тип ритмостаза, с преобладанием хронотипа «жаворонки», укорочением времени индивидуального восприятия минуты, инверсией цикла «сон-бодрствование», нарушение ночного сна; для физиологического пролонгирования характерен «переходный» тип ритмостаза и отсутствие десинхроноза.