Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Суставной синдром у больных с хроническим вирусным гепатитом С

САРЫЧЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

14.01.22 - Ревматология

6 !"ЛЧ ¿013

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0ренбург-2013

005060838

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России Чернышёва Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кафедры факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России Козлова Лилия Константиновна доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России Коршунов Николай Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «¿'■У» 2013 г.

_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.02 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г.Оренбург, ул. Советская,6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «¿3»_сМ-О-лЯ_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор

Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. В настоящее время в Российской Федерации вирусные гепатиты (ВГ) - серьёзная медицинская и социальная

проблема (Ивашкин В.Т.,2000; Рахманова А.Г.,2002; Серов В.В.,2004; Рейзис А.Р.,2008; Солонин С.А.,2008; Чесноков Е.В.,2009). Их широкое распространение (Фёдоров И.Г.,2002; Alter M.J.,2002; Jacobson I. М. et al. ,2008), всё более частая регистрация среди лиц молодого возраста, значительная роль в формировании цирроза и первичного рака печени (Seronello S. et al. ,2003), убедительно свидетельствует об этом (Ярков А.Н.,2001; Майер КП.,2004; Okanoue Т. et al,2008).

Массовое распространение хронического вирусного гепатита С (ХВГС), высокая изменчивость вируса, пока непреодолимые трудности создания вакцины против вируса - определяют интерес к этой инфекции. Вирус гепатита С не только является основным этиологическим фактором хронических вирусных заболеваний печени (Ивашкин В.Т.,2005; Adinolfi L.E. et al.,2001; Dienstag,J.L., 2006; Negro F., 2006; Buti M. et al., 2009; Dehesa-Violante M. et al.,2009), но и вызывает развитие внепечёночных проявлений, частота которых может достигать 40-74% (Rosner J. et al. ,2004; Antonelli A. et al.,2008). Клиника внепечёночных проявлений может не только выходить на первый план, но и быть причиной нетрудоспособности и даже смерти (Игнатова Т.М. и соавт.,2005). Связь между ХВГС и внепечёночными синдромами, относящимися к компетенции ревматолога («ревматические» синдромы), активно изучается, однако пока основана на описании отдельных случаев или небольших серий наблюдений (Ананьева Л.П. и соавт., 2008; Chi Z.C. et al.,2003),

Одним из главных внепечёночных проявлений ХВГС является суставная патология, роль вирусов в развитии которой может реализовываться прямой инвазией в синовию, отложением иммунных комплексов, либо опосредованно, вследствие иммунной дисрегуляции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (Баранов А.В.,2008;

Pekova L.M. et al., 2003). Признаки суставной патологии обычно возникают в продромальном периоде, который проявляется артралгиями или артритом (Rebora А.,2007). Клиническая картина артрита, ассоциированного с ХВГС, может быть очень похожа на ревматоидный артрит (РА), особенно на ранней стадии болезни. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний во многих случаях представляет собой сложную задачу (Олюнин Ю.А.,2008). Существует точка зрения, что синовит, ассоциированный с ХВГС, является самостоятельным ревматическим заболеванием (hepatitis C-related arthritis-HCVra) (Ананьева Л.П. и соавт., 2008; Балабанова P.M.,2008).

Также неоднозначны данные о частоте встречаемости суставного синдрома при ХВГС. Так Giordano и соавт. в 2005 году зафиксировали артралгии у 7,1 % больных ХВГС. По другим источникам их частота может достигать 67-74% (Sata М., Nagao Y., 2001; Banks S.E. et al., 2007). У 2-20% больных ХВГС выявляется артрит, не связанный с наличием какого-либо другого заболевания (Олюнин Ю.А.,2008).

В последние годы доказана роль ХВГС как основного этиологического фактора смешанной криоглобулинемии (КГЕ) и обусловленного ею васкулита (Еремин И.И., 2008; De Rosa F. G. et al., 2006). При значительной распространённости ХВГС и выявлении КГЕ почти у половины больных, до настоящего времени существуют разноречивые суждения о клиническом и прогностическом значении КГЕ (Игнатова Т.М. и соавт.,2005).

Проблема лечения артритов, ассоциированных с ХВГС продолжает оставаться актуальной. Терапия артрита не разработана и осуществляется эмпирически. Отмечается благоприятный эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (Горячев Д.В. и соавт.,2002; Балабанова P.M.,2008). Как правило, при назначении этой группы препаратов акценты ставятся на другие нежелательные реакции, хотя именно возможность влиять на состояние печени в последнее время широко обсуждается в научных публикациях

(Бадокин В.В.,2005; Захаренко А.Г. и соавт.,2006; Белоусов Ю.Б. и соавт.,2008; Беляева И.Б. и соавт.,2008; Олюнин Ю.А.,2008).

Настороженность в отношении гепатитов и знание особенностей их внепечёночных проявлений может улучшить диагностику (Сатарова М.И.,2007).

Цель и задачи исследования. Цель: изучить частоту встречаемости суставного синдрома у больных с ХВГС, выявить особенности его проявлений при помощи клинических и параклинических методов исследования, а также оценить эффективность и безопасность применения НПВП.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Установить частоту встречаемости суставного синдрома у больных с ХВГС.

2. Провести клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных с ХВГС, имеющих суставной синдром.

3. Сопоставить данные всех методов обследования для выявления особенностей проявления суставного синдрома у изучаемой категории больных.

4. Назначить и оценить в динамике эффективность и безопасность применения у больных с ХВГС, имеющих суставной синдром, НПВП - диклофенака и мелоксикама (мовалиса).

Научная новизна. В результате проведённого исследования определена частота встречаемости суставного синдрома как в общей группе больных, так и в группе больных с КГЕ.

Показана достоверная прямая взаимосвязь длительности гепатита и его активности, продолжительности суставного синдрома, наличия 1в генотипа вируса, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и КГЕ с тяжестью течения суставного синдрома у больных с ХВГС.

При помощи ультразвукового исследования (УЗИ) суставов установлено наличие синовита и периартрита с их основными локализациями у больных с ХВГС, а также достоверная прямая взаимосвязь их выраженности от длительности течения гепатита и суставного синдрома, степени активности гепатита, наличия КГБ и генотипа 1в вируса.

Рассмотрено влияние на выявленные воспалительные процессы в суставах у больных с ХВГС двух НПВП - диклофенака и мелоксикама (мовалиса) с оценкой их нежелательных явлений для данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости суставного синдрома при ХВГС составляет -17,1%, среди больных с КГБ - 73,2%. Суставной синдром у больных с ХВГС имеет интермитгирующий характер, протекает в виде олигоартрита, преимущественно, коленных суставов или симметричного полиартрита с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. При этом, сопровождается явлениями синовита и периартрита по данным ультразвукового исследования (УЗИ) суставов.

2. Выраженность суставного синдрома взаимосвязана с длительностью течения гепатита и суставного синдрома, степенью активности гепатита, наличием генотипа 1в вируса, высоким уровнем ЦИК, КГБ.

3. Лечение суставного синдрома диклофенаком и мелоксикамом (мовалисом) является эффективным у больных с ХВГС при применении их коротким курсом, при этом диклофенак обладает большей гепатотоксичностью, по сравнению с мелоксикамом (мовалисом).

Научно-практическая значимость. В ходе исследования была применена скринирующая анкета, разработанная в институте ревматологии РАМН в рамках целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» для выявления суставного синдрома у больных с ХВГС.

Рекомендовано определение КГБ как прогностически неблагоприятного признака тяжести течения суставного синдрома у больных сХВГС.

Даны рекомендации по подбору НПВП с учётом их эффективности и безопасности для данной категории пациентов.

Разработано 2 рационализаторских предложения по диагностике суставного синдрома и подбору НПВП у больных с ХВГС, а также оформлено 4 акта внедрения данных, полученных в результате исследования, в практическую деятельность медицинских учреждений.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ежегодной научно-технической выставке «НТТМ - 2011» (г.Оренбург, 2011); открытом конкурсе на лучшую научную работу молодых учёных в области внутренних болезней «Инновационные технологии охраны здоровья»: «Молодой учёный-интернист», приуроченный к «Тареевским чтениям» (г.Москва, 2012); II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко (г.Ореибург, 2013).

Объём н структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах печатного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 87 рисунками. Состоит из введения, IV основных глав и приложения. На основании полученных результатов сформулированы основные выводы и даны практические рекомендации. Список литературы включает 472 источник, из которых 286 - отечественных и 186 - зарубежных. В диссертации представлены 3 клинических случая.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Проведено скринирующее анкетирование среди 525 больных с ХВГС на наличие суставного синдрома. Средний возраст (М±о) проанкетированных больных ХВГС составил -32,7±9,17 лет. По результатам анкетирования у 90 человек наблюдался суставной синдром. 30 больных не смогли принять участие в исследовании по тем или иным причинам.

Под нашим наблюдением находились 60 больных с установленным диагнозом ХВГС, имеющих суставной синдром, состоящих на учёте у врачей-инфекционистов поликлиник г.Оренбурга и у врача - гепатолога ГБУЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Оренбурга.

Средний возраст больных ХВГС с суставным синдромом (М±а) составил - 35,37±9,00. лет. Наибольшее число больных было в возрасте от 25 до 34 лет. Преимущественно, суставной синдром наблюдался у мужчин. Длительность суставного синдрома у 50 (83,3 %) пациентов была до 5 лет, у 7 (11,7 %) пациентов - от 6 до 10 лет, у 3 (5%) пациентов - свыше 10 лет. Основные клинико-социальные показатели группы больных с ХВГС, имеющих суставной синдром представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные клинические показатели у больных с хроническим вирусным гепатитом С, имеющих суставной синдром

№ Количество

п/п Показатели больных

абс. %

1 2 3 4

1. Общее количество больных 60 100

2. Наследственность по заболеваниям ОДА 8 13,3

3. Длительность заболевания гепатитом с момента установления диагноза:

до 5 лет 31 51,7

6-10 лет 20 33,3

свыше 10 лет 9 15

1 2 3 4

4. Степень активности гепатита:

минимальная 29 48,3

слабо выраженная 22 36,7

умеренно выраженная 9 15

5. Генотип вируса:

1а 0 0

1в 36 60

2 7 11,7

За 17 28,3

6. Наличие гепатомегалии по данным УЗИ печени 31 51,7

7. Наличие спленомегалии по данным УЗИ селезёнки 4 6,7

8. Наличие лимфаденопатии 3 5

9. Степень фиброза печени по данным эластографии:

Р0 1 1,6

Ш 16 26,7

Б2 27 45

БЗ 16 26,7

10. Наличие сопутствующего О А (Ил-стадия): 13 21,7

I 6 46,2

П 7 53,8

Ш 0 0

11. Наличие внепечёночных проявлений:

слабость 22 36,7

миалгия 13 21,7

геморрагическая пурпура 2 3,3

гиперпигментация участков кожи 6 10

полинейропатия 10 16,7

цереброваскулит 1 1,7

одышка 4 6,7

кашель 4 6,7

мочевой синдром 3 5

нефротический синдром 1 1,7

синдром Рейно (клинический) з • 5

ксеростомия 3 5

ксерофтальмия 1 1,7

Из таблицы 1 следует, что наследственная предрасположенность к развитию заболеваний ОДА наблюдалась у 13,3 % больных. Средняя продолжительность ХВГС (Mio) составила - 5,62 ± 4,12 лет. У преобладающей части пациентов - 85%, длительность ХВГС с момента установления диагноза была до 10 лет. Длительность суставного синдрома у

9

50 (83,3%) больных была около 5 лет. У 60 % пациентов выявлен 1в генотип вируса, у 51,7 % пациентов-признаки гепатомегалии, у 45% пациентов- F2 степень фиброза по данным эластографии печени. Наличие сопутствующего OA отмечено у 13 (21,7%) больных, преимущественно, у лиц старше 45 лет.

В качестве группы сравнения были взяты 30 больных ХВГС без суставного синдрома. Группа сравнения была сопоставима с основной группой по основным показателям (возраст и пол пациентов, длительность течения гепатита и его активность, степень фиброза печени по данным эластографии).

Исследование выполнялось в три этапа: скринирующее анкетирование, диагностическое обследование и динамическое наблюдение в процессе лечения.

На первом этапе проводилось скринирующее анкетирование с помощью анкеты, разработанной в Институте ревматологии РАМН в рамках проекта целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний». Анкета включала в себя паспортные данные пациентов, основные жалобы на наличие болей (исключались травмы в анамнезе) и припухлости в суставах с указанием локализации поражения по группам суставов.

На втором этапе составлялась диагностическая карта на каждого больного, включающая в себя паспортные данные, анамнез гепатита, кожные изменения, состояние печени; лабораторные данные: общий анализ крови (OAK), общий анализ мочи (ОАМ); биохимические показатели крови: протеинограмма, аланинаминотрансфераза (АлАТ),

аспартатаминотрансфераза (АсАТ), гамма-глютамилтранспептидаза (11 1X1), билирубин по фракциям, холестерин, липидный спектр, глюкоза крови, тимоловая проба, электрофорез белков, С-РБ, а также щелочная фосфатаза (ЩФ), креатинин, мочевая кислота; иммунологические показатели: ЦИК, спектр Jg, С-комплемент (СЗ, С4 - компоненты), КГ, ПЦР на РНК HCV, РФ; инстументальные методы исследования (УЗИ печени, эластография печени).

Дополнительно в основной группе учитывались: анамнез суставного синдрома, данные объективного осмотра (оценка выраженности болей в суставах по ВАШ), болезненность и припухлость в различных суставах, скованность и ограничение объёма движений в них, также проводилось УЗИ суставов, рентгенография суставов. При дифференциальной диагностике с РА определился уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Всем больным проведено обследование для исключения инфекций, передающихся преимущественно половым путём. Для этого выполнялось исследование мазка из цервикального канала и уретры на наличие Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis.

УЗИ печени выполнено при помощи аппарата Simens Sonoline С40 (Германия, 2006). Всем больным проводилось рентгенографическое исследование поражённых суставов УЗИ суставов выполнялось на аппаратах «Toshiba Nemio» и «А1ока» с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц для исследования тазобедренных суставов и 7,5 МГц для всех остальных групп суставов в B-режиме. Степень выраженности синовита устанавливалась по количеству выпота и толщине синовиальной оболочки.

На базе ГЪУЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Оренбурга проводилась эластография печени всем больным с ХВГС на аппарате «Фиброскан» Эхосенс (Франция, 2008).

После проведённого обследования назначались разные группы НПВП. Для этого все больные ХВГС, имеющие суставной синдром и давшие согласие на продолжение обследования и лечение, были разделены на 2 группы по 30 человек. В первой группе назначался диклофенак (Производитель Hemofarm, Россия) в стандартной дозировке по 50 мг 2 раза в день утром и вечером -10 дней, во второй - мелоксикам (мовалис) (Производитель «Берингер Ингельхайм Интернешнл ГмбХ», Германия) в стандартной дозировке 15 мг (per os) в сутки -10 дней, с последующим контрольным осмотром и обследованием через 10 дней (анализ крови на

АлАТ, АсАТ). Дополнительно применялись физиотерапевтические методы лечения на область поражённых суставов (ультразвук и диадинамотерапия). В связи с тем, что через 10 дней у больных, получавших мелоксикам (мовалис), не было получено должного терапевтического эффекта, курс лечения у них был пролонгирован до 20 дней. Общая продолжительность лечения, с учётом физиотерапевтических процедур, в обеих группах составила 20 дней. Терапия мелоксикамом (мовалисом) была назначена лицам с наличием гастропатий и более выраженной степенью активности гепатита, учитывая литературные данные по большей гепатотоксичности диклофенака по сравнению с мелоксикамом (мовалисом) (Муравьёв Ю.В.,2002; Каратеев А.Е. и соавт., 2003; Бадокин В.В.,2005; Белоусов Ю.Б. и соавт.,2008; Беляева И.Б. и соавт.,2008; Каратеев А.Е.,2008; Корсакова Ю.Л. и соавт. ,2011).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программных пакетов «STATISTICA 6.0» для WINDOWS. Также были применены электронные таблицы EXCELL. При анализе материала были использованы методы математической статистики с вычислением основных характеристик: среднее значение, среднее квадратное отклонение, стандартная ошибка. При проверке достоверности различий использованы стандартные параметрические (критерий Стьюдента) методы при нормальном распределении выборки, а при асимметрии - непараметрические методы (критерий Манна-Уитни) и количественное описание приводилось с использованием медианы и квартилей. Выполнены корреляционный (по методу Спирмена с использованием r-критерия) и регрессионный многофакторный анализы. Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились нами, исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике.

Результаты и обсуждение. По результатам скринирующего анкетирования, частота встречаемости суставного синдрома составила -17,1%.

Больные основной группы предъявляли жалобы на боли в суставах - 60 (100%) человек, на припухлость в области поражённых суставах - 31 (51,7%) человек, на ограничение движения в суставах - 22 (36,7%) человека, на скованность при движениях - 18 (30%) человек и её длительностью (М±о) -13,95±4,59 минут, на деформацию суставов - 5 (8,3%) человек (см.рисунок 1).

£ 120

100 80 60 40 20

100

_5U_

36,7

. 30

-0,-3-

4P1

f

/

Рисунок 1. Основные жалобы больных с суставным синдромом (%)

Боли в суставах чаще имели интермиттирующий характер, были симметричными и усиливались при повышении активности основного заболевания. В группе больных с ХВГС без сопутствующего ОА (47 человек), у 27 (57,4%) человек суставной синдром протекал в виде полиартрита, у 14 (29,8%) - олигоартрита коленных суставов, у 5 (10,6%) человек - олигоартрита голеностопных суставов, у 1 (2,2%) - полиартралгии без признаков воспалительных изменений по данным УЗИ суставов (см. рисунок 2). В группе больных с сопутствующим О А (13 человек), у 9 (69,2%) человек суставной синдром был по типу полиартрита, у 3 (23,1%)

человек в виде олигоартрита коленных суставов и у 1 (7,7%) человека олигоартрита голеностопных суставов (см.рисунок 3).

^57,4

В олигоартрнт коленных суставов

□ олигоартрит голеностопных еуетааш а лолмартршия

п олигоартрнт колерных суставов

□ олнгоартрнт ГШШОСГОПНЫХ

сусгсвсв_

Рисунок 2. Соотношение больных основной группы без ОА по характеру течения суставного синдрома (%)

Рисунок 3. Соотношение больных основной группы с сопутствующим ОА по характеру течения суставного синдрома (%)

Среднее количество (Ме 025%-С>75%) болезненных суставов на 1 человека у лиц с сопутствующим ОА было - 16,00 [2,00;20,00], у лиц без ОА - 4,00 [2,00; 10,00] (р<0,05). Оценка боли по ВАШ (М±о) до лечения у этих больных также была выше - 6,13±1,29см, чем у больных без ОА - 5,43 ± 1,05 см (р<0,05).

Отмечалась корреляционная зависимость между выраженностью болей по ВАШ и длительностью суставного синдрома (г=0,51; р<0,05), а также активностью гепатита (г=0,46; р<0,05).

В группе с сопутствующим ОА корреляционная связь с длительностью течения ХВГС была сильная (г=0,78; р<0,05), что также подтверждает то, что ОА протекает у этих пациентов не изолированно, а в сочетании с суставным синдромом при ХВГС. В группе без ОА корреляционная связь с длительностью течения ХВГС была слабой (г=0,48; р<0,05).

Припухлость в области поражённых суставов до лечения отметили 9 (29%) человек с сопутствующим ОА. Из них у 7 (77,8%) больных данный симптом наблюдался в области нескольких групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп, у 1 (11,1%) больного - в коленных суставах, у 1 (11,1%) больного - в голеностопных суставах. 22 (70,1%) человека без О А также отметили наличие припухлости в области поражённых суставов. Из них у 11 (50%) больных данный симптом наблюдался в области нескольких групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп, у 6 (27,3%) больных - в голеностопных суставах, у 5 (22,7%) больных - в коленных суставах. В большинстве случаев припухлость в области поражённых суставов носила симметричный характер. У лиц с наличием этого симптома в области нескольких групп суставов, он, преимущественно, наблюдался в мелких суставах кистей и стоп (г=0,55; р<0,05).

Наличие скованности при движении отметили 11 (61,1%) пациентов без ОА и 7 (38,9%) пациентов с сопутствующим ОА. Наличие данной жалобы не было чётко связано со временем суток. В обеих группах скованность наблюдалась симметрично, преимущественно, в мелких суставах кистей. Среднее число (М±а) суставов со скованностью на 1 человека в группе с сопутствующим ОА и без него было примерно одинаковым: у больных без ОА - 13,82±3,40, у больных с ОА - 13,33±4,12. При этом, длительность скованности была в пределах от 10 до 20 минут, и её средняя продолжительность (М±а) составила 13,95±4,59 минут. У данных пациентов суставной синдром протекал по типу симметричного полиартрита, в связи с чем, проводилась дифференциальная диагностика с целью исключения РА при помощи диагностических критериев 1987 года и критериев Американской коллегии ревматологии/Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR RA,2010). С целью дифференциальной диагностики между РА и суставным синдромом на фоне ХВГС, имеющим ревматоидоподобное течение, использовались также данные инструментальных методов обследования (рентгенография и УЗИ суставов). Как правило, у больных с

ревматоидоподобным течением суставного синдрома не наблюдалось никаких воспалительных изменений в ОАК, РФ и С-РБ были положительными только у 5 человек, анализ на наличие АЦЦП был отрицательный, эрозивные процессы в суставах на рентгенограммах отсутствовали. По данным УЗИ суставов наблюдались единичные «псевдоэрозии» на суставных поверхностях мелких суставов кистей у 3 человек. Ни один больной не удовлетворял критериям РА.

Ограничение движений в поражённых суставах было почти у всех больных с сопутствующим ОА - 12 (92,3%) человек, из них с локализацией в коленных суставах - у 3 (25%) человек, в голеностопных суставах - у 1 (8,3%) человека, в нескольких группах суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп у 8 (66,7%) человек. У обследованных без ОА ограничение движений в суставах встретилось у 10 (21,3%) человек. Из них у 7 (70%) больных в нескольких группах суставов и у 3 (30%) больных только в голеностопных суставах. Среднее число (М±о) суставов с ограничением движений на 1 человека в группе с сопутствующим ОА было б,75±4,89, у больных без ОА (Ме Q25%-Q75%) - 3,00 [2,00;4,00].

Деформации суставов выявлены у 5 (8,3%) обследованных только с сопутствующим О А и только при П Rg стадии за счёт остеофитов. Поэтому стоит отметить, что для истинного суставного синдрома на фоне ХВГС не характерно развитие деформаций суставов.

В данном исследовании получены новые данные, связанные с распределением больных с ХВГС по генотипам вируса, в основной группе и группе сравнения. Так в основной группе в 60 % случаев был выявлен 1в генотип вируса (см. таблицу 2 и рисунок 4). В то время, как в группе сравнения данный генотип выявлен только у 6,7% (см. рисунок 4). Это косвенно может указывать на то, что 1в генотип вируса является предрасполагающим фактором развития внепечёночных проявлений, включая суставной синдром, отягощая тем самым течение основного заболевания.

юоличество больных (®/о )

80 -Ґ] 70 60 50 40

зо 20

73,3""

60"

6.7*

-23,:

11,713,3

ІРҐПТ

1а

1 в 2 генотип вируса

За

а основная группа д группа сравнения

*р<0,05 **р<0,001

Рисунок 4. Распределение по генотипу вируса больных с ХВГС основной группы и группы контроля (%)

В результате проведённого иммунологического исследования, в основной группе установлено наличие более высоких уровней ЦИК (М±а) -214,98±135,21 ЕД ОП, по сравнению с группой сравнения ЦИК (Mio) -156,50±99,39 ЕД ОП (р<0,05).

При этом, в группе больных с суставным синдромом отмечена слабая прямая корреляционная зависимость между уровнями ЦИК и длительностью гепатита (г=0,36, р<0,05), его активностью (г=0,42, р<0,05), продолжительностью суставного синдрома (г=0,32, р<0,05), выраженностью болей в суставах по ВАШ до лечения (r=0,31, р<0,05), наличием припухлости в области поражённых суставов (г=0,35, р<0,05). В группе больных без суставного синдрома установлена слабая прямая корреляционная зависимость между содержанием ЦИК в сыворотке крови и длительностью гепатита (г=0,37, р<0,05), а также средняя прямая корреляционная зависимость между уровнями ЦИК и активностью гепатита (г=0,59, р<0,05).

Изменения в уровнях СЗ-, С4- компонентов комплемента не показали значительной специфичности, т.к. даже у лиц с выраженной активностью ХВГС наблюдались нормальные значения данных показателей. Несмотря на это, в группе больных с КГБ отмечалось наличие более низких уровней СЗ-, С4- компонентов комплемента, по сравнению с группой больных без КГБ.

В представленном исследовании КГБ встретилась у 30 (50%) человек в группе с суставным синдромом и у 11 (36,7%) человек из группы сравнения.

Среди больных с КГБ частота встречаемости суставного синдрома составила - 73,2 %. При этом количество больных с КГБ в основной группе, которая имела суставной синдром, составило - 30 человек, в группе сравнения -11 человек, общее число больных с КГБ - 41 человек.

В 100 % случаев пациентов обеих групп беспокоила болезненность в суставах. При этом, 25 (83,3%) человек с КГБ и только 6 (20%) человек без КГБ отметили наличие припухлости в области поражённых суставов (р<0,001). Жалобы на скованность (р<0,001) и ограничение при движениях (р<0,01) в суставах также в большем процентном соотношении предъявляли лица с КГБ. Наличие деформаций в суставах в 100% случаях наблюдалось у лиц с сопутствующим ОА и КГБ (р<0,05). У 80% больных с КГБ суставной синдром протекал в виде полиартрита (р<0,001), в то время как, у больных без неё в 66,1% наблюдений выявлен олигоартрит коленных и голеностопных суставов (р<0,01), а полиартрит выявлен только у 33,3% человек. Среднее количество болезненных суставов (М±сг) на 1 человека в группе с КГБ было значительно выше 12,79 ± 8,78, чем у больных без неё -4,94 ±2,52 (р<0,01). Выраженность болей в суставах по ВАШ (М±а) также была выше в группе с КГБ - 6,06 ± 1,04 см, по сравнению с группой без КГБ -5,10 ± 1,07 см (р<0,001). У 68% больных с КГБ наличие припухлости отмечалось в области нескольких групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп (р<0,001), в то время как у больных без КГБ только у 16,7% больных. Среднее количество припухших суставов (М±о) на 1 человека было выше в группе с КГБ - 8,32 ± 6,18, чем в группе без КГЕ-3,00±2,45 (р<0,001).

Наличие скованности при движениях наблюдалось только в мелких суставах кистей у больных с КГЕ в 50% случаев (из них 40% лица с ОА), а без КГБ только в 10% случаев (р<0,01). Ограничение движений в нескольких группах суставах было у 77,7% человек с КГЕ и только у 25% человек без КГЕ (р<0,001). Деформации суставов наблюдались только у обследуемых группы с КГЕ и только с сопутствующим ОА (р<0,001).

Среди больных без ОА чаще, чем у больных без него наблюдались признаки синовита незначительного характера - 28 (60,9%) больных (р<0,05). Синовит умеренного характера встретился у 16 (34,8%) больных без ОА и у 6 (46,1%) больных с сопутствующим ОА, синовит выраженного характера - у 2 (4,3%) больных без ОА и у 5 (38,5%) больных с сопутствующим ОА (р<0,05).

По локализации синовита обследуемые распределились следующим образом: 27 (45,8%) человек - только коленные суставы, 7 (11,9%) человек -только голеностопные суставы, 2 (3,4 %) человек - только лучезапястные суставы (это в 100% случаев лица без О А) и 23 (38,9%) человека - несколько групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп. В группе больных без ОА, чаще синовит встречался в коленных суставах, а в группе с сопутствующим ОА - в нескольких суставах. Среднее количество суставов (М±о) с синовитом на 1 человека среди всех обследованных больных составило - 4,50±4,18.

Признаки периартрита наблюдались у 32 (53,3%) человек. Периартрит протекал в виде изолированного тендинита у 3 (9,4%) больных, изолированного лигаментита - у 1 (3,1%) больного, сочетание тендинита и лигаментита было у 13 (40,6%) больных, сочетание тендинита, лигаментита и бурсита (включая кисты Бейкера) - у 15 (46,9%) человек. Периартрит чаще встречался у больных с сопутствующим ОА -78,6% больных, по сравнению с группой больных без него -46,7% (р<0,05). Среднее количество суставов (М±а) с периартритом на 1 человека у больных с ХВГС, имеющих суставной синдром, составило - 5,38±4,50.

Наличие признаков бурсита, включая кисты Бейкера, выявлено у 15 (25%) обследуемых (из них с ОА-9 (60%) человек). Основные локализации бурсита были: у 11 (73,3%) человек - коленные суставы, у 4 (26,7%) человек-голеностопные суставы.

Эрозии суставных поверхностей встретились у 5 (8,3%) человек только в мелких суставах кистей, из них с сопутствующим ОА - у 1 (20%) человека. Стоит отметить, что эрозии при УЗИ суставов выглядели как не истинные эрозии, а «псевдоэрозии». На рентгенографии суставов эрозий выявлено не было. Это важно учитывать при дифференциальной диагностике между суставным синдромом на фоне ХВГС и РА.

По данным УЗИ суставов, синовит встретился у 30 (100%) человек с КГЕ (из них 10 (34,5%) человек лица с сопутствующим ОА) и у 29 (96,7%) человек без КГЕ (из них 4 (13,4%) человек лица с сопутствующим ОА).

У 18 (60%) больных с КГЕ и только у 4 (13,8 %) больных без неё синовит был умеренного характера (р<0,001). В то время как, в группе обследуемых без КГЕ значительно преобладали признаки синовита незначительного характера - 25 (86,2%) больных, по сравнению с группой больных, имеющих КГЕ- 5 (16,7%) больных (р<0,001). Признаки выраженного синовита наблюдались только у больных с КГЕ - 7 (23,3%) человек (р<0,01), из них 71,4 % больных были с сопутствующим О А.

По локализации синовита обследуемые распределились следующим образом: 8 (26,7 %) человек с КГЕ и 19 (65,5%) человек без неё - только коленные суставы, 1 (3,3%) человек с КГЕ и 6 (20,7%) человек без неё -только голеностопные суставы, 2 (6,9%) человека без КГЕ имели признаки синовита только в лучезапястных суставах, 21 (70%) человек с КГЕ и 2 (6,9%) человек без неё - несколько групп суставов, включая мелкие суставы кистей и стоп. При этом локализация синовита в нескольких группах суставов чаще встречалась у больных с КГЕ (р<0,001), в то время как, у больных без неё чаще - в коленных суставах (р<0,01). Среднее количество

суставов (М±а) с синовитом на 1 человека у больных с КГБ составило -6,73±4,77, а у больных без КГБ значительно меньше - 2,27±1,55 (р<0,001).

Признаки периартрита чаще наблюдались у больных с КГБ - 28 (96,6%) человек и только у 4 (12,9%) без неё (р<0,001) (см.рисунок 5).

сино81ЛТ периартрит

Рисунок 5. Процентное распределение больных с КГБ и без КГБ по наличию синовита и периартрита (%) По локализации периартрита обследуемые распределились следующим образом: 8 (28,6%) больных с КГБ и 2 (50%) больных без неё - только коленные суставы, 4 (14,3%) больных с КГБ и 1 (25%) больной без неё -только голеностопные суставы, 1 (3,6%) больной с КГБ - только лучезапястные суставы, 1 (3,6%) больной с КГБ -только плечевые суставы и 14 (49,9%) больных с КГБ и 1 (25%) больных без неё - несколько групп суставов. Причём, у больных с КГБ периартрит чаще наблюдался в нескольких группах суставов (р<0,05). Среднее количество суставов (М±о) с периартритом на 1 человека у больных с КГБ также было выше, по сравнению с группой без неё и составило - 5,90±4,68 и 2,40±0,89 соответственно (р<0,001).

Наличие признаков бурсита, включая кисты Бейкера, чаще выявлено у больных с КГБ - 13 (44,8%) человек, по сравнению с группой больных без КГБ - 2 (6,5%) человека (р<0,01). Основные локализации бурсита были: у обследуемых без КГБ в 100 % случаев - только коленные суставы; у 69,2%

обследуемых с КГБ - только коленные суставы (р<0,01) и у 30,8% обследуемых — только голеностопные суставы (р<0,01).

Эрозии суставных поверхностей встретились в мелких суставах кистей у 4 (13,8%)человек с КГБ и у 1 (3,2%) человека без неё.

Все больные с суставным синдромом были разделены на 2 группы по 30 человек. В первой группе (I группа) назначался диклофенак, во второй (И группа) — мелоксикам (мовалис).

В I группе не было обследуемых с умеренно выраженной степенью активности гепатита, а в 80% наблюдений степень активности была минимальной (р<0,001). В то время как, во II группе в 83,3% случаев преобладали обследуемые со слабо выраженной и умеренно выраженной степенью активности гепатита (р<0,01). По результатам эластографии печени, среди больных I группы в 86,7 % наблюдений преобладали лица и И2 степенями фиброза, в то время как, во II группе в 86,6 % случаев преобладали лица с Б2 и РЗ степенями фиброза. Длительность суставного синдрома у 96,7% человек I группы и у 70% человек II группы была до 5 лет (р<0,01), во II группе чаще встречалась продолжительность суставного синдрома более 6 лет (р<0,05).

До начала терапии, в I группе наблюдалась болезненность в суставах у 30 (100%) больных (из них у 3 (10%) человек с сопутствующим ОА) и у 30 (100%) больных (из них у 10 (33,3%) с сопутствующим ОА) во II группе. Среднее количество болезненных суставов на 1 человека (М±ст) до лечения в I группе было значительно меньше - 5,79±3,32, по сравнению с показателями во II группе - 11,77±8,70 (р<0,001). По данным УЗИ суставов наличие синовита до лечения было у 29 (96,7%) больных (из них у 3 (10,3%) больных с сопутствующим ОА) в I группе и у 30 (100%) больных (из них у 10 (33,3%) больных с сопутствующим ОА) во II группе. Незначительный синовит выявлен у 22 (75,9%) пациентов (из них у 3 (13,6%) с сопутствующим ОА) в I группе и только у 9 (30%) пациентов (из них с сопутствующим ОА не было ни одного пациента) во II группе (р<0,001). При

этом, во П группе в большем проценте встретился синовит умеренного характера - у 14 (46,7%) (из них у 6 (42,9%) пациента с сопутствующим ОА), по сравнению с I группой - у 7 (24,1%) (р<0,05). Синовит выраженного характера наблюдался - у 7 (23,3%) пациентов (из них у 4 (57,1%) с ОА) во П группе и ни у одного пациента в I группе (р<0,01). Среднее количество суставов с синовитом на 1 человека до лечения (М±а) было больше также у пациентов во II группе - 6,40±4,99, по сравнению со средним количеством суставов с синовитом на 1 человека в I группе - 2,47±1,36 (р<0,001). Наличие периартрита чаще встретилось во П группе - у 24 (80%) человек (из них у 10 (41,7%) человек с сопутствующим О А) со средним количеством суставов с периартритом на 1 человека (М±о) - 6,38±4,58, что больше, чем в I группе, где наличие периартрита встретилось у 9 (30%) человек (р<0,001) (из них у 2 (22,2%) человек с ОА) со средним количеством суставов (М±о) - 3,97±3,56 ÖX0.05).

Через 10 дней после начала терапии у больных I группы болезненность в суставах оставалась у 7 (23,3%) человек (из них у 2 (28,6%) с сопутствующим О А) (р<0,001) с уменьшением среднего количества болезненных суставов на 1 человека (М±о) до 4,75±3,99 (р<0,05). Оценка выраженности боли по ВАШ (Mio) составила - 1,66±0,99 см (р<0,001). Признаки синовита наблюдались также только у 7 (23,3%) обследуемых (из них у 2 (28,6%) с сопутствующим ОА) с уменьшением среднего количества суставов (М±о) с синовитом на 1 человека относительно первоначальных показателей до 1,30±0,60 (р<0,05). Признаки периартрита наблюдались только у 2 (6,7%) больных (в 100% случаев, имеющих сопутствующий ОА) (р<0,05). После проведённого лечения наличие болезненности в суставах отмечал только 1(3,3%) человек с сопутствующим ОА в I группе (р<0,05), у которого продолжали наблюдаться признаки синовита незначительного характера и периартрита

Во П группе через 10 дней после начала терапии болезненность в суставах оставалась у 27 (90%) больных (из них у 10 (37,4%) с

сопутствующим ОА). Отмечено уменьшение среднего количества болезненных суставов на 1 человека (М±о) до 6,80±4,92 (р<0,001). Оценка выраженности боли в суставах по ВАШ (М±о) была ниже относительно первоначальных показателей - 2,58±1,88 см (р<0,001). Признаки синовита наблюдались у 27 (90%) обследуемых (из них у 10 (37,4%) с сопутствующим ОА) (р<0,05) с уменьшением среднего количества суставов (М±о) с синовитом на 1 человека относительно первоначальных показателей до 4,40±2,21 (р<0,05). Признаки периартрита выявлены у 18(60%) больных (из них у 10 (55,6%) больных с сопутствующим ОА) (р<0,05).

После проведённого лечения наличие болезненности в суставах отмечали 8 (26,7%) больных только с сопутствующим ОА во П группе (р<0,001) со средним количеством болезненных суставов на 1 человека (М±а) - 2,78±1,47 и с достоверной разницей относительно показателей через 10 дней лечения (р<0,001). Оценка выраженности боли по ВАШ (М±о) после лечения уменьшилась и составила -1,41±0,75 (р<0,001 по сравнению с первоначальными данными). Признаки синовита и периартрита отмечались только у больных с сопутствующим ОА. Синовит встретился у 8 (26,7%) больных, периартрит - у 7 (23,3%) больных.

Таким образом, как диклофенак, так и мелоксикам (мовалнс) показали свою эффективность у больных с ХВГС, имеющих суставной синдром. Тромбоцитопения до начала терапии отмечалась в I группе у 4 (13,3%) больных и во П группе у 18 (60%) больных, но за всё время лечения отрицательной динамики со стороны тромбоцитарного ростка не наблюдалось.

Через 10 дней терапии проводился мониторинг уровней трансаминаз. Средний уровень (М±о) АлАТ до лечения в I группе был - 53,40 ± 20,34 ЕД, уже через 10 дней данные показатели значительно повыслись до 70,09±21,23 ЕД. Разница относительно первоначальных показателей была - 18,33±6,55 ЕД. Такая же ситуация наблюдалась и с уровнями АсАТ: до лечения -41,52±14,50 ЕД, через 10 дней - 56,13±16,16 ЕД, разница относительно

первоначальных показателей - 14,00±5,72 ЕД. После отмены препарата, трансамнназы имели тенденцию к снижению. Таким образом, диклофенак необходимо назначать с особой осторожностью у данной категории пациентов, преимущественно, лицам с минимальной степенью активности гепатита. До начала приёма мелоксикама (мовалиса) средний уровень (М±о) АлАТ во П группе был - 128,63±61,16 ЕД, через 10 дней - 131,27±63,28 ЕД. Разница относительно первоначальных показателей была - 3,96±1,73 ЕД, что значительно ниже, чем в I группе (р<0,001). Такая же ситуация наблюдалась и с уровнями АсАТ: до лечения - 100,74±59,69 ЕД, через 10 дней -104,62±60,13 ЕД, разница относительно первоначальных показателей -3,75±2,77 ЕД, что также ниже, чем в I группе (р<0,001). Таким образом, мелоксикам (мовалис) в меньшей степени увеличивает уровни трансаминаз, тем самым, являясь более безопасным препаратом выбора у данной категории пациентов.

Выводы:

1. Частота встречаемости суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С составляет - 17,1%. Суставной синдром при хроническом вирусном гепатите С имеет интермиттирующий характер, протекает в виде олигоартрита, преимущественно, коленных суставов или симметричного полиартрита с вовлечение мелких суставов кистей и стоп.

2. Имеется достоверная прямая взаимосвязь выраженности суставного синдрома у больных хроническим вирусным гепатитом С с его продолжительностью, длительностью гепатита, степенью его активности, генотипом 1в вируса, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов, степенью синовита и наличием периартрита по данным ультразвукового исследования суставов.

3. Частота встречаемости суставного синдрома у больных с криоглобулинемией составляет - 73,2 %. При наличии криоглобулинемии суставной синдром протекает, преимущественно, в виде полиартрита с более выраженными изменениями в суставах и периартикулярных тканях по данным ультразвукового исследования суставов.

4. У 96,7% больных хроническим вирусным гепатитом С с суставным синдромом в поражённых суставах был выявлен синовит. Установлена достоверная прямая взаимосвязь выраженности синовита с продолжительностью суставного снндрома, длительностью гепатита, его активностью и генотипом 1в вируса.

5. Периартрит у больных хроническим вирусным гепатитом С с суставным синдромом встречался в 53,3 % случаев. Установлена достоверная прямая взаимосвязь наличия периартрита с длительностью и активностью гепатита. Периартрит у данной категории больных протекал в виде сочетания тендинита и лигаментита или вместе с бурситом. При этом, у больных наблюдался более выраженный болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале) и отмечалась припухлость в области поражённых суставов.

6. Лечение диклофенаком и мелоксикамом (мовалисом) было эффективным у больных с суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С. При этом, диклофенак оказался более гепатотоксичным, по сравнению с мелоксикамом (мовалисом).

Практические рекомендации

1. Для выявления суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С следует использовать скринирующую анкету, разработанную в институте ревматологии РАМН в рамках целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболевания».

2. Всем больным с суставным синдромом необходимо определение криоглобулинемии, как прогностического фактора тяжести течения суставного синдрома.

3. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между ревматоидным артритом и полиартритом с вовлечением мелких суставов кистей и стоп у больных с хроническим вирусным гепатитом С, имеющих скованность при движениях в суставах

4. Всем больным с суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С необходимо выполнение ультразвукового исследования суставов с целью дифференциальной диагностики с суставной патологией другой этиологии.

5. Для лечения суставного синдрома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С предпочтительнее назначение мелоксикама (мовалиса) коротким курсом под контролем общего анализа крови и уровней трансаминаз, в виду его меньшей гепатотоксичности, по сравнению с диклофенаком. При этом, диклофенак может быть также рекомендован коротким курсом - 10 дней, преимущественно, больным с минимальной степенью активности гепатита и Р0-Р1 степенью фиброза печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Основные биохимические и иммунологические показатели у больных с хроническим вирусным гепатитом С / Ю.А.Сарычева [и др.] // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов.-М.,2011.-С. 194-195.

2. Некоторые аспекты наличия криоглобулинемии у больных суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С /Ю.А.Сарычева [и др.] // Материалы П Съезда терапевтов Юга России.-М.,2011.-С. 84.

3. Сарычева, Ю.А. Особенности суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Медицинский журнал Западного Казахстана.-№1(29).-2011.-С.136-139.

4. Сарычева, Ю.А. Частота встречаемости суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко/Яезисы П Всероссийского конгресса ревматологов России.-Ярославль,2011.-С. 69.

5. Сарычева, Ю.А. Эффективность и безопасность применения мелоксикама (мовалиса) при суставном синдроме у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Сборник научных работ Актуальные проблемы современной ревматологии.-Волгоград,2011 .-С.95-96.

6. Сарычева, Ю.А. Структура обращаемости за медицинской помощью больных хроническим вирусным гепатитом С при возникновении суставного синдрома/ Ю.А. Сарычева, Т.В. Чернышева, И.В. Ткаченко // Материалы П Съезда терапевтов Юга России-М.,2011-С.83-84.

7. Сарычева, Ю.А. Клиническая картина суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А. Сарычева, Т.В. Чернышева, И.В. Ткаченко // Сборник тезисов I Съезда терапевтов Приволжского федерального округа России.-Пермь,2011-С.71.

8. Сарычева, Ю.А.Особенности течения суставного синдрома на фоне хронического вирусного гепатита С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов.-М.,2011.-С.195.

9. Сарычева, Ю.А.Ультразвуковая картина при суставном синдроме у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко/Яезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Ультразвуковая и функциональная диагностика.-№5.-2011 ,-С. 106.

10. Сарычева, Ю.А. Влияние криоглобулинемии на течение суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева //Аспирантские чтения-2011. Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные - медицине».-Самара,2011.-С.117-119.

11. Сарычева, Ю.А. К вопросу возможности приёма НПВП у больных с хроническим вирусным гепатитом С при суставном синдроме/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко//Материалы 8-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-№4.-2011.-С.М28-29.

12.Сарычева, Ю.А.Суставной синдром у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ КХА.Сарычева, Т.В.Чернышева, И.В. Ткаченко// Медицинский альманах.-2011.-№6(19).-С.265-267.

13. Сарычева, Ю.А. Частота встречаемости криоглобулинемии при суставном синдроме у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева // Теоретические и практические аспекты развития современной науки: Материалы I международной научно-практической конференции .-М. ,2011. -С.273 -275.

14.Сарычева, Ю.А. Скринирующее анкетирование как метод активного выявления суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева, Л.П. Меренчук //Сборник материалов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени- Поиск инноваций,- Москва.2012 .-С.160-161.

15. Сарычева, Ю.А. Социальный статус больных с хроническим вирусным гепатитом С//Материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века», посвященной 25-летию Кировской ГМА,-Киров,2012.-С.26.

16.Сярычсвл, Ю.А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при суставном синдроме у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева//Врач-аспирант.-2012-№1.4(50).-С.588-593.

17. Сарычева, Ю.А. Изменение уровней трансаминаз при назначении диклофенака больным с суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С / Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева //XVII Российский конгресс «Гепатология сегодня».-Москва,2012-С.31

18. Сарычева, Ю.А. Исследование суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева //Сборник инновационных проектов по результатам Всероссийского Конкурса «Инновационный потенциал молодежи 2012».-Ульяновск,2011,-С.245-249,

19. Сарычева, Ю,А. Иммунный статус у больных с суставным синдромом на фоне хронического вирусного гепатита С/ Ю.А.Сарычева //Сборник научных трудов студентов и молодых учёных Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 70-летию профессора А. А.Чумакова.-Ярославль,2012.-С.80.

20.Сарычева, Ю,А. Генотип 1 в вируса как фактор риска развития суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышёва//Сборник материалов VII Всероссийской конференции ревматологов России. -Владнмир,2012.-С.46.

21.Сарычева, Ю,А. Вероятные факторы риска развития суставного синдрома на фоне хронического вирусного гепатита С /Ю.А.Сарычева // Тезисы I Евразийского конгресса ревматологов,-Алматы,2012, -С. 43.

22. Сарычева, Ю.А. Ревматологические аспекты суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С / Ю. А, Сарычева, Т. В. Чернышёва // Материалы 14-го Международного Славяно - Балтийского научного форума «Гастро-2012». -СПб.,2012. -№2- С.79.

23.Сарычева, Ю.А. Влияние некоторых иммунологических показателей на тяжесть течения суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ ЮЛ. Сарычева, Т. В. Чернышёва, С. И. Красиков // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2012.-№4(41).-С.160-161.

24.Сарычева, Ю.А. Зависимость между тяжестью течения суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С и наличием криоглобулинемии / Ю.А. Сарычева, Т.В.Чернышёва // Медицинский университет. - М.-

2012.-№2(9).-С.3-5.

25. Сарычева, Ю.А. Ультразвуковые особенности суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С на фоне криоглобулинемии / Ю.А. Сарычева, Т.В.Чернышева // Материалы Международной конференции молодых учёных «Медицинская наука-2012»,-Уфа, 2012.-С.225-226.

26. Сарычева, Ю.А. Клиническая характеристика суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С/ Ю.А.Сарычева, Т.В. Чернышева // Информационно - методическое письмо. Оренбург,2012.-15 С.

27. Сарычева, Ю.А. Феномен криоглобулинемии у больных с хроническим вирусным гепатитом С/Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева// Материалы VIII научно - практической конференции молодых учёных с международным участием. - Ростов - на - Дону. -

2013,- С.113-114.

28. Сарычева, Ю.А. Клиническая характеристика суставного синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С / Ю.А.Сарычева, Т.В.Чернышева // Оренбургский медицинский вестник.-2013.-Т.1.-№2.-с.43-48.

29. Сарычева, Ю.А. Суставной синдром как внепечёночное проявление хронического вирусного гепатита С / Ю.А.Сарычева // Материалы П Всероссийской конференции студентов и молодых учёных в рамках «Дней молодёжной медицинской науки ОрГМА » , посвящённой памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко,-0ренбург,2013.-с.217.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВГ - вирусный гепатит

11 "Ш - гамма-глютаминтранспептидаза

КГБ - криоглобулинемия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

OA - остеоартроз

ОАК-общий анализ крови

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЩФ - щелочная фосфатаза

С-РБ - С-реактивный белок

Jg - иммуноглобулин (immunoglobulin)

Rg-стадия - рентген-стадия

Заказ № 1015 Тираж 130 экз. Усл. печ. JI. 1,16 Подписано в печать 20.05.2013 г.

Отпечатано в РА «Рекламный сувенир» ИНН 560911735932 460044, г.Оренбург, Шарлыкское шоссе, 1/6, оф. 202 пел. 57-86-95, e-mail: r-suvenir@rambler.ru