Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-диагностическая оценка коморбидного течения хронического вирусного и туберкулезного гепатита

На правах рукописи

ТАЛАНОВА

Ольга Станиславовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОМОРБИДНОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО И ТУБЕРКУЛЕЗНОГО

ГЕПАТИТА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 НОЯ 2013

005537794

Ульяновск-2013

005537794

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научные руководители:

Арямкина Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор • Савоненкова Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Куликов Владимир Евгеньевич, доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, кафедра госпитальной терапии, профессор кафедры

Корецкая Наталия Михайловна-доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, кафедра туберкулеза с курсом последипломного образования, заведующая кафедрой

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится « 6» декабря 2013 года в П.ООчасов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: 432017, г.Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом- на сайте ВУЗа http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.eov.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017,г. Ульяновск, Ул.Л.Толстого д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «^ноября 2013 года

Ученый секретарь диссерта"ипиипт

совета к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболеваемость болезнями органов пищеварения прогрессивно возрастает и удваивается каждое десятилетие (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2008). В связи с высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности особую проблему представляет хронический вирусный гепатит (Ряженов В.В., 2011, 2012; Онищенко Г.Г., 2012; Есмембетов К.И., Абдурахманов Д.Т., 2013).

Не менее серьезной медико-социальной проблемой является туберкулез, заболеваемость которым хотя и стабилизировалась, но сохраняется на высоком уровне. Существенными факторами неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу являются: миграция населения, недостаточный охват профилактическими осмотрами, позднее выявление, лекарственная устойчивость возбудителя, сопутствующие заболевания (Белиловский Е.М., 2010; Баласянянц Г.С., 2011; Черняева E.H., 2012; Корецкая Н.М., Наркевич А.Н., 2013; Копылова И.Ф., 2013; Аксенова В.А., 2013). Заболеваемость абдоминальным туберкулезом значительно ниже, чем легочным. Однако туберкулез абдоминальных локализаций часто диагностируется несвоевременно и характеризуется неблагориятными исходами, чему немало способствует сопутствующая соматическая патология (Перельман М.И., 2007; Скопин М.С., 2008; Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2008; Дробот H.H., 2010). Аспекты клинического течения хронического вирусного гепатита, протекающего в полиморбидности, а также туберкулезного гепатита остаются мало изученными.

Цель исследования

Провести сравнительную оценку особенностей клинического течения хронического вирусного гепатита, протекающего в коморбидности с туберкулезом легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций, и разработать диагностические критерии туберкулезного гепатита.

Задачи исследования

1. Проанализировать заболеваемость хроническим вирусным гепатитом и туберкулезом легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций.

2. Провести гендерно-возрастную оценку и изучить структуру сопутствующих

• заболеваний при хроническом вирусном гепатите.

3. Изучить гендерно-возрастные показатели, структуру сопутствующих заболеваний при хроническом вирусном гепатите, протекающем в коморбидно-сти с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом.

4. Изучить особенности клинических проявлений хронического вирусного гепатита, протекающего в коморбидносги с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом.

5. Изучить частоту встречаемости и особенности клиники туберкулезного гепатита.

6. Разработать дифференциально-диагностический алгоритм специфических и неспецифических поражений печени.

Научная новизна исследования

Впервые проведена сравнительная оценка клинической структуры сопутствующих хроническому вирусному гепатиту заболеваний, среди которых преобладала гастроэнтерологическая патология и реже встречались другие болезни. Проведена сравнительная оценка частоты встречаемости гастроэнтерологической и другой сопутствующей патологии у больных ХВГ, протекающим с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом. Установлено преобладание сопутствующей гастроэнтерологической патологии при абдоминальном туберкулезе и высокая частота встречаемости ВИЧ-инфекции и ХОБЛ, особенно при легочных формах. Выявлено преобладание мужчин и отсутствие тендерных различий при сочетанном течении ХВГ с абдоминальным туберкулезом. ХВГ у пациентов с внелегочными и абдоминальными локализациями туберкулеза характеризуется выраженным мезенхимально-воспалительным синдромом и печеночно-клеточной

недостаточностью за счет туберкулезной интоксикации и распространенности специфического процесса. Диагностически значимыми клиническими признаками для туберкулезного гепатита являются: паренхиматозная желтуха и холестаз; наличие симптомов вовлечения брюшины (абдомиалгии, жидкость в брюшной полости), легких (синдром диссеминации) и других органов (почки, костно-суставная система, гениталии), выраженной интоксикации (гектическая лихорадка, анорексия, кахексия) и анемии.

Практическая значимость работы

Впервые установлено, что на фоне роста заболеваемости абдоминальным туберкулезом в каждом третьем его случае - преимущественно у мужчин молодого возраста - встречается поражение печени. Разработан дифференциально-диагностический алгоритм выявления специфического (милиарного туберкулезного гепатита) и неспецифического поражения печени, который должен учитывать наличие выраженных нарушений функции печени, синдрома выраженной интоксикации и полиорганности поражений.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронический вирусный гепатит выявляется у 8,9% госпитальных гастроэнтерологических больных, преимущественно в коморбидности с гастроэнтерологическими заболеваниями - хроническим гастритом и гастродуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом и ЖКБ с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

2. Хронический вирусный гепатит встречается у 26,6% больных фтизиатрического стационара. Гастроэнтерологические заболевания, сопутствующие хроническому вирусному гепатиту, встречаются преимущественно при абдоминальных формах туберкулеза, а при легочных локализациях - ВИЧ-инфекция и ХОБЛ, преимущественно у мужчин.

3. Диагностический поиск специфического (туберкулезного) поражения печени включает в себя выявление: синдромов выраженной интоксикации, полиорганности поражения и лабораторных маркеров нарушения функции печени.

Внедрение результатов исследования

Опубликованы методические рекомендации «Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, хронические заболевания кишечника, хронический гепатит и туберкулез: аспекты заболеваемости и полиморбидности», которые внедрены в практику ЛПУ Ульяновской области.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на научной сессии Ульяновского государственного университета, 2011; Всероссийской конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов» (г.Санкт-Петербург, 2009); III Российской конференции «Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения» (г.Ульяновск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (г.Казань, 2010); 46-ой научно-практической конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (г.Ульяновск, 2011); XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г. Санкт-Петербург 2011); VII Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения»: «Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество» (г. Ульяновск, 2011).

Личный вклад автора

Автором создана база данных, сформированы группы больных, проведена статистическая обработка фактическего материала и анализ результатов исследования. Лично диссертантом наблюдались 122 пациента с хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из которых - 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 151 страницах и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации для практического здравоохранения и список литературы, содержащий 300 источников - 172 отечественных и 128 иностранных авторов, иллюстрирована 10 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационное исследование - когортное рандомизированное, ретро-, проспективное и одномоментное - проведено в три этапа методом! сплошной выборки (I и II этапы) и «случай-контроль» (III этап). На I этапе проанализирована заболеваемость хроническим вирусным гепатитом, легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом в Ульяновской области с 1990 по 2011 годы, на II этапе- гендерно-возрастные особенности и структура сопутствующих заболеваний у 937 госпитальных больных ХВГ, в том числе у 233 - туберкулезом, за период 2009 - 2011 годы, на III этапе - клиника хронического вирусного гепатита на фоне легочного, внелегочного и абдоминального туберкулеза и туберкулезного гепатита у 168 больных: 95 - ХВГ в сочетании с туберкулезом (I группа); 46 - туберкулезом печени (II группа); 27 — хроническим вирусным гепатитом, протекающим изолированно (III группа сравнения).

Правила включения: в группы включали больных ХВГ, протекающим в ко-морбидности с впервые выявленным туберкулезом легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций, а также туберкулезным гепатитом, подтвержденным морфологически.

Правила исключения: из исследования исключены больные с туберкулемами печени, с туберкулезным гепатитом в сочетании с гепатитом иной этиологии, с хроническим вирусным гепатитом, получающие противовирусную терапию.

Диагнозы ХВГ, туберкулеза и других заболеваний устанавливали по стандартам (приказ МЗ РФ № 260 от 23.11.2004 и приказ МЗ РФ № 109 от 22.03.2003 г.) и формулировали по классификациям в соответствии с МКБ X и клинической классификации туберкулеза.

Характеристика больных

Среди 168 наблюдаемых нами больных было 124 мужчины, 44 женщины. Возраст пациентов составил 40,7±0,81 (95% ДИ 39,1-42,3) лет. Больные трех групп были сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1).

Таблица 1

Половая и возрастная структура больных по группам

Группы больных Всего больных Пол Возраст (лет)

Мужчины Женщины

п % п %

I ХВГ у больных туберкулезом (I группа): 95 71 74,7 24 25,3 38,3±1,31 95% ДИ 35,7-40,9

ХВГ у больных туберкулезом легких 31 25 80,6 б 19,4 39,2±2,27 95% ДИ 34,6-43,9

ХВГ у больных внеле-гочным туберкулезом 24 18 75 6 25 37,3±2,07 95% ДИ 32,9-41,5

ХВГ у больных абдоминальным туберкулезом 40 28 70,0 12 30,0 38,1+2,28 95% ДИ 33,6-42,8

II Туберкулез печени (П группа) 46 33 71,7 13 28,3 42,5±2,05 95% ДИ 38,4-46,7

III ХВГ (Ш группа) 27 20 74,1 7 25,9 42,3±2,13 95% ДИ 39,1-49,5

В целом 168 124 73,8 44 26,2 40,7±0,81 95% ДИ 39,1-42,3

В I группу вошли больные с хроническим вирусным гепатитам (у 31 человека был легочный, у 24 - внелегочный, у 40 - абдоминальный туберкулез). Во II группу вошли 46 из всех 62 пациентов с туберкулезом печени, составивших (32,3%) от 192 больных абдоминальным туберкулезом. Туберкулез у всех больных был в активной фазе. Группу III (сравнения) составили больные хрониче-

ским гепатитом С (п=24, 88,9%) и В (п=3, 11,1%) в репликативной фазе со средней и минимальной вирусной нагрузкой.

Материалы и методы исследования

Использованы отчетные данные, предоставляемые в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ульяновской области» за 1990-2011 годы по формам: №2 -«Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»; №12 - «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», №33 - «Сведения о больных туберкулезом», №14 - «Сведения о деятельности стационара», а также данные медицинских карт 233 и 735 госпитальных больных, пролеченных в областных гастроэнтерологическом стационаре и противотуберкулезном диспансере за 2009-2011 годы. Для изучения клиники ХВГ, протекающего в коморбидности с туберкулезом, и определения диагностических критериев туберкулезного гепатита проанализировано 168 медицинских карт стационарных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных.

Клиническое обследование включало: оценку анамнеза заболевания и эпидемического анамнеза; степени выраженности общепринятых клинико-лабораторных синдромов гепатита (цитолиза, мезенхимального воспаления, пече-ночно-клеточной недостаточности, холестаза, желтухи); признаков интоксикации; гематологического синдрома и симптомов туберкулеза. В лабораторное исследование входило определение общего анализа крови, биохимических маркеров воспаления - фибриногена, СРБ, тимоловой пробы - методикой N. Machlagan (1944), коагулограммы - методикой З.Г. Баркагана (1989), Е.П. Иванова (1983), общего белка и фракций методом электрофореза. Биохимические исследования проводили на аппарате Hitashi 911 (1993 г., Япония) с использованием реактивов фирмы Roche. Для диагностики туберкулеза использованы микробиологический и морфологический методы. Маркеры HBV-, HCV-инфекции определяли методом ИФА на аппарате Фотометр мультипланшетный «Multiskan EX» (Финляндия). Фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопию проводили на аппаратах фир-

мы "Olympus®" (Япония), "Pentax" (Япония), ректороманоскопию - на аппарате «Ре-ВС-5 эндоскоп ТУ-64-1-2888-76» (Россия), УЗИ органов брюшной полости -на аппарате фирмы «Aloka 2000» (Япония); компьютерную томографию на томографе фирмы «Siemens» (Германия); магнитно-резонансную томографию на томографе фирмы «Picker Nord Star MERIT 0.1 Tsl» (Германия), обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полостей; ирригографшо; рентгенологическую томографию легких. При необходимости проводили лапароскопию и лапа-ротомию с забором материалов с их последующими цитологическими, микробиологическими и гистологическими исследованиями. При летальных исходах оценивали морфологические субстраты всех органов согласно стандартным протоколам аутопсий.

Обработка и анализ данных выполнялся с использованием программы «Statisti-са » for Windows 7.0 . Вычисляли значения средней арифметической (М - Mean), среднеквадратического отклонения (а) и стандартной ошибки (m = Std. Error). Достоверность различий между показателями оценивалась (р<0,05) и (р<0,001) с 95% и 99% значимостью. Проводили частотный анализ методом '/2-квадрат 2x2, вычисляли 95% доверительный интервал - ДИ (95% CI). Рассчитывали индекс ко-морбидности Чарлсона (ИКЧ) (2008), а для оценки значимости клинических признаков - диагностический коэффициент (ДК) и его информативность (J) по формулам:

ДК=юг32| /=10i5g*0,5(pl-p2)

где pi и р2 - частота диапазона признака у больных сравниваемых групп.

Основные результаты исследования

Анализируя заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В и С в регионе за период с 1999 по 2011 годы, выявили снижение ее показателей. Сред-немноголетние показатели заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С и В составили 79,6 и 31,4 в пересчете на 100 тысяч населения (рисунок 1).

140 120 -100 -80 60 40 -I 20 0

/

И

а>

О) да

о о

8

о о

о о

со о о

N

§ а

ш о

8

ф о

а

о о м

00 о о сч

о> о о

-хгв

-Экспоненциальная(ХГ В )

-хгс

- Экспоненциальная(ХГС}

Рисунок 1. Показатели заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В и С в Ульяновской области за 1999-2011 годы (на 100 тысяч населения)

Заболеваемость легочным туберкулезом, наоборот, увеличилась в 2,2 раза (рисунок 2), внелегочным и абдоминальным - в 1,7 и 6,7 раза (рисунок 3). Сред-немноголетняя заболеваемость легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом составила 50-3,17-0,9 на 100 тысяч соответственно.

огчгчетчлюг-соетогчгчтвизиз^соет

ететтслеттшттетоооооооооо <т>спотст1сла10>спа101000ооооооо ИНННИННННННММММ^ММММ

-ТЛ

-Экспоненциальная (ТЛ)

Рисунок 2. Заболеваемость туберкулезом легких в Ульяновской области за 1990-2011 годы (на 100 тысяч населения)

3

2

4 -

1

5

О

ВЛТ

АТ

Экспоненциальная (ВЛТ)-Экспоненциальная (АТ)

Рисунок 3. Заболеваемость внелегочным и абдоминальным туберкулезом в Ульяновской области за 1990-2011 годы (на 100 тысяч населения)

При оценке гендерно-возрастных особенностей у больных хроническим вирусным гепатитом гастроэнтерологического и фтизиатрического стационаров, установили, что из 2894 и 2643 человек, выписанных за период с 2009 по 2011 годы, ХВГ диагностировали у 258 или 8,9% гастроэнтерологических (из которых - у 233 или 90,3% - в коморбидности) и у 704 или в 26,6% - фтизиатрических пациентов. Возраст гастроэнтерологических больных с хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности, составил 43,5±0,85 лет, число мужчин и женщин было одинаковым. Фтизиатрические больные с хроническим вирусным гепатитом были на 6,4 лет моложе, количество мужчин среди них было в 3,1 раза больше.

Анализ структуры сопутствующих заболеваний показал, что у 94,4% гастроэнтерологических больных хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности, имели место гастроэнтерологические, у 20,6% - другие заболевания. Хроническому вирусному гепатиту у больных туберкулезом в 27,7% случаях сопутствовала гастроэнтерологическая, в 30,0% - другая патология (р<0,001) (таблица 2).

Таблица 2

Частота и структура сопутствующей патологии и гендерно-возрастные особенности при ХВГ у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных

Показатель ХВГ у гастроэнтерологических больных п=233 ХВГ у фтизиатрических больных п=704 Р

Возраст (лет) 43,5±0,85 (95% ДИ 35,1-45,2) 37,1±0,25 (95% ДИ 35,6-39,2) р<0,001

Пол: М/ Ж 109/ 124 (0,9 : 1) 534/ 170(3,1 : 1) р<0,001

ГЭ заб-я, абс./ % 220 / 94,4% 195/27,7% р<0,001

Др.заб-я, абс./ % 48 / 20,6% 211/30,0% р<0,05

Индекс коморбидности Чарльсона 2,07±0,0б (95% ДИ 1,87-2,17) 2,85±0,13 (95% ДИ 1,87-2,91) р<0,001

В нозологической структуре болезней органов пищеварения у больных гастроэнтерологического контингента с ХВГ преобладали хронический гастрит и гастродуоденит, язвенная болезнь, которые составили 47,7 и 34,1% соответственно, реже встретились хронический панкреатит и ЖКБ -15,9 и 8,6%. Другие заболевания встретились в 20,6%, в структуре которых - 27,1 % -алкоголизм, 12,5% -наркомания и ВИЧ-инфекция (рисунок 4).

В нозологической структуре фтизиатрических больных с ХВГ хронический гастрит, гастродуоденит регистрировали в 42,6 %, то есть как и у гастроэнтерологических (р>0,05), а хронический панкреатит, ЖКБ - в 1,8 (р<0,05 ) - 8,6 (р<0,001) раз реже, язвенную болезнь - 1,4 (р<0,05) раза чаще. У фтизиатрических больных с ХВГ наркомания, ВИЧ-инфекция, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) встретились в 53,6% и 23,8% , что в 4,3 и 5,7 раз чаще (р<0,001), ишемиче-ская болезнь сердца и гипертоническая болезнь - в 3,8%, то есть в 5,5 раз реже (р<0,001). Следует отметить, что в 27,1% и 20,1% случаев ХВГ, протекающего в коморбидности, у гастроэнтерологических и фтизиатрических больных регистрируется алкогольная болезнь (рисунки 4, 5). Высокий ИКЧ у госпитальных фтизи-

атрических больных ХВГ обусловлен осложненной хронической обструктивной болезнью легких и ВИЧ-инфекцией.

47,7

50 1 42,6_

40 -<

30 -

20 -

10 -

0 ¥■

ХГ/ГД

48,7

34Д

Ж

7,7

ЯБ

ХП

ЖКБ

ХВЗК

□ ХВГу фтизиатрических больных

□ ХВГ у гастроэнтерологических больных

Рисунок 4. Нозологическая структура болезней органов пищеварения у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных ХВГ

60 -

50 •

40 •

30 -

20

10 • 3,8

0 - У Г"

#

53,6

27,1

8.3

4,2 з,3|

53,6

12,5

12,5

14,6

6,2

пц

У

# Л

ШХВГу больных туберкулезом ПХВГу гастроэнтерологических больных

Рисунок 5. Нозологическая структура других сопутствующих заболеваний у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных ХВГ

Среди больных ХВГ с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом преобладали мужчины. При этом следует отметить преобладание пациентов молодого возраста среди больных абдоминальным туберкулезом, имеющих мак-

симальный индекс коморбидности (р<0,001). Коморбидность с гастроэнтерологическими заболеваниями у больных ХВГ наиболее часто выявляли при абдоминальном туберкулезе - в 96,6%, реже - при легочном и внелегочном (в 25% и 19,4%),(р<0,001), с другой патологией - одинаково часто при всех локализациях (таблица 3). ВИЧ-инфекция и наркомания, ХОБЛ у госпитальных больных ХВГ, протекающие на фоне туберкулеза легких - 59,2% и 26,6% - случаев, в отличие от внелегочных и абдоминальных локализаций, имели место в 4 и 3,6 раза чаще (р<0,05).

Таблица 3

Частота и структура сопутствующей патологии и гендерно-возрастные особенности при ХВГ у госпитальных больных с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом

Показатель Всего ТЛ ВЛТ АТ Р

п=704 п=639 п=36 п=29

Возраст, 37,]±0,25; 37,9±0,43; 38,4±0,68; 37,5+0,94; Р1Аз<0,001

лет 95% ДИ 35,6- 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ

39,2 38,9-42,7 35,9-41,1 35,2-38,1

Пол: М/ Ж 534/170 496/143 22/14 16/13 РШ>0,05

3,1 : 1 3,5:1 1,6: 1 1,2: 1

ГЭ за б-я, 195/27,7% 160/25% 7/ 19,4% 28 /96,6% Р1>0,05;

абс./% Р2,з<0,001

Др.заб-я, 211/30,0% 184/28,8% 17/47,2% 10 /34,5% Ри,з>0,05

абс./ %

Индекс 2,85±0,13; 2,65±0,14; 1,13±0,07; 3,52±0,28; Ри,з<0,001

коморбидности 95% ДИ 1,87- 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ

Чарльсона 2,91 2,37-2,93 0,98-1,28 3,19-3,79

Сравнения: р1-ТЛ и ВЛТ; р2- ТЛ и АТ; рз- ВЛТ и АТ

При изучении клинической картины хронического вирусного гепатита у 95 больных туберкулезом, в том числе - у 31 - легочным, 24 - внелегочным и 40 -абдоминальным, установили, что маркеры НСУ - инфекции выявлены у 74 (77,9%), НВУ- инфекции - у 26 (22,1%) из них. У 71 больных ХВГ был в анамнезе, у остальных - диагностирован впервые. Клинические симптомы ХВГ, комор-бидного с туберкулезом, были мало выраженными и проявлялись тяжестью в пра-

вом подреберье и незначительной гепатомегалией в 4,2%- 11,6% случаев, субик-теричностью видимых слизистых оболочек - в 5,5% наблюдений.

Лабораторные синдромы ХВГ: цитолиз (повышение АЛТ и ACT до 2,8-2,3 норм); желтуха (повышение общего и прямого билирубина - 1,43 норм); холестаз (повышение ГГТП и ЩФ - 2,86 и 1,45 норм) не зависили от локализации туберкулезного процесса и встретились с одинаковой частотой и выраженностью при легочном, внелегочном и абдоминальном туберкулезе (рисунок 6).

I -140'7

1- ту- я. г gf^jH.-ЗД1«.'1^ -■,Т'.''Ч'У> ч. г- ,"1 97,5 ПКН - . . .-Г95,ё

1 25,9

тс [ятм?.?* ■ -¡¡я87-5

Холесгаз

Ц 33,3

Желтуха ^ЧЧ'-Чз!"

■нмвайяяв 48,4

Цитолиз ¡iV.i.n.^.V.^.j.^Vy,, . ........ V ^J 100

100 100 100 100

о 20 40 60 80 100 120

□ ХВГ □ХВГ+АТ ЕЗХВГ+ВЛТ М ХВГ+ТЛ

Рисунок 6. Частота лабораторных синдромов ХВГ при легочном, внелегочном и абдоминальном туберкулезе и его изолированном течении

Повышение уровня тимоловой пробы, как маркера мезенхимально - воспалительного синдрома у больных ХВГ в 3,1-3,4 раза чаще встретилось при внелегочном и абдоминальном туберкулезе (р<0,05). Печеночно-клеточную недостаточность по ее маркерам - гипоальбунемии и снижению уровня ПТИ - у больных ХВГ, сочетанным с внелегочным и абдоминальным туберкулезом, так же выявили в 2,4 и 2,5 раза чаще (р<0,05). Снижение альбуминов и ПТИ, повышение

тимоловой пробы у больных ХВГ на фоне внелегочного (41,4±2,4 г/л; 82,2 ±2,08%; 4,74±0,5б ед) и абдоминального (39,0±2,54 г/л; 84,б±1,99%; 4,87±0,29 ед) туберкулеза, были более выражены, чем при его изолированном течении (р<0,001), что косвенно подтверждает значение туберкулезной интоксикации в развитии печеночно-клеточной недостаточности и мезенхимально- воспалительного синдрома у больных ХВГ при туберкулезе.

Частота встречаемости туберкулезного гепатита среди больных абдоминальным туберкулезом составляет 32,3%. Средний возраст больных туберкулезом печени составил 42,5±2,05 лет с преобладанием мужчин - 2,5:1. Клинико-лабораторными проявлениями туберкулезного гепатита были: гепатомегалия (73,9%), тяжесть в правом подреберье (32,6%), иктеричность видимых слизистых оболочек и кожи (21,7%); маркеры цитолиза и желтухи (69,6%) с повышением AJTT и ACT до 3,29 и 2,73 норм; общего и прямого билирубина до 2,17-4,72 норм; холестаза (39,1%) - ГГТП и ЩФ до 4,19-1,42 норм; синдромы мезенхимального воспаления (71,7%) с повышением тимоловой пробы до 1,78 норм и печеночно-клеточной недостаточности (78,3%) со снижением альбуминов и ПТИ до 1,6 и 1,23 норм. Показатели AJTT и ACT у больных туберкулезом печени, в отличие от пациентов с ХВГ, коморбидным с туберкулезом, оказались выше в 1,17 и 1,16 раза (р<0,001), билирубина - в 1,54 и преимущественно прямого (в 2,13 раза) (р<0,001) с соотношением прямой и непрямой фракций 1:1, что свидетельствует о большей выраженности цитолиза и желтухи, а также о преимущественно паренхиматозном ее характере. Более выраженными при туберкулезном гепатите - в 1,46 и 1,1 раза (р<0,001) оказались и значения маркеров холестаза. Показатели биохимических маркеров мезенхимального воспаления и печеночно-клеточной недостаточности были выше в 1,2 - 1,23 - 1,14 раз (р<0,001), что можно объяснить тем, что они были обусловлены не только туберкулезной интоксикацией, но и микобактериальным поражением печени. У больных туберкулезным гепатитом наличие синдрома диссеминации в легких, изменений со стороны почек, костно-суставной и половой систем свидетельствуют о гематогенном характере генерализации туберкулезного процесса, в отличие от больных без специфического пора-

жения печени, где преобладал лимфогенный и спутогенный механизм специфических абдоминальных поражений. Обращает на себя внимание, что практически во всех случаях (93,5%) выявляли спленомегалию, жидкость в брюшной полости (таблица 4).

Таблица 4

Диагностические критерии туберкулезного гепатита и хронического

вирусного гепатита, протекающего в коморбидности с туберкулезом

Признак ТП п=46 ХГСиВ+ Туберкулез п=95 Различия кратность в разы ДК

Резко выраженная слабость 35/76,1% 31/32,6% 2,3 12,4 42,8

Проливные поты 31/67,4% 31/32,6% 2,1 10,9 37,9

Гектическая лихорадка 31/67,4% 31/32,6% 2,1 10,9 37,9

Потрясающие ознобы 31/67,4% 31/32,6% 2,1 10,9 37,9

Анорексия 19/41,3% 19/20% 2,1 6,7 14,3

Кахексия 15/32,6% 13/13,7% 2,4 5,3 7,7

Анемия 35/76,1% 37/39% 2,0 12,4 51,2

Желтуха 32/69,6% 37/38,9% 1,8 11,5 46,7

Холестаз 18/39,1% 16/16,8% 2,3 6,4 11,3

Рентгенологический синдром диссеминации 39/84,8% 8/8,4% 10,1 13,8 12,3

Нефротический синдром 21/45,7% 12/12,6% 3,6 7,5 9,9

Костно-суставной синдром 16/34,8% 10/10,5% 3,3 5,7 6,3

Симптомы со стороны гениталий 9/19,6% 6/6,3% 3,1 3,2 2,1

Жидкость в брюшной полости 43/93,5% 26/56,5% 1,7 15,2 91,2

Среди диагностически значимымх критериев туберкулезного гепатита, в отличие от вирусного, протекающего на фоне туберкулеза, нами выделены: резко выраженная слабость, гектическая лихорадка с проливными потами, потрясающими ознобами; анорексия, кахексия и анемия; желтуха и холестаз; жидкость в брюшной полости; синдром диссеминации в легком; симптомы со стороны почек, костно-суставной системы и гениталий.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С и В и туберкулезом в Ульяновской области за последние десятилетия характеризовалась разнонаправленной тенденцией - увеличением легочных, внелегочных и абдоминальных форм туберкулеза в 2,2-1,7-6,7 раз, составив 50-3,17-0,9 соответственно на 100 тысяч жителей, снижением хронического вирусного гепатита С и В, составившего 79,6 и 31,4 на 100 тысяч населения.

2. Хронический вирусный гепатит встречается у 8,9% госпитальных гастроэнтерологических больных. В 94,4% протекает в коморбидности, преимущественно с хроническим гастритом и гастродуоденитом (47,7%), язвенной болезнью (34,1%), хроническим панкреатитом (15,9%) и желчнокаменной болезнью (8,6%), а в 20,6% -другими болезнями: алкоголизмом (27,1%), ВИЧ инфекцией (12,5%) с индексом коморбидности 2,07. Средний возраст больных составляет 43,5 лет с одинаковым соотношением мужчин и женщин.

3. Хронический вирусный гепатит встречается у 26,6% госпитальных фтизиатрических больных. В 27,7% случаев он сочетается с гастроэнтерологическими заболеваниями, преимущественно при абдоминальном туберкулезе (в 96,6%), реже - при легочном и внелегочном (в 25% и 19,4%). Частота встречаемости хронического гастрита/гастродуоденнта, язвенной болезни, хронического панкреатита и желчнокаменной болезни составляет 42,6-48,7-7,7 и 1,0% соответственно. Другая сопутствующая патология (30%) - преимущественно ВИЧ-инфекция (53,6%), ХОБЛ (23,8%) и алкоголизм (20,3%) обусловила высокий индекс коморбидности при туберкулезе легких (2,65). Средний возраст больных составляет 37,9 лет, при легочном туберкулезе преобладают мужчины.

4. Хронический вирусный гепатит у больных туберкулезом в 77,9% обусловлен НСУ- , в 22,1%- НВУ- инфекцией. Клинико-лабораторные особенности хронического вирусного гепатита выявлены лишь при внелегочном и абдоминальном туберкулезе и характеризовались выраженным мезенхимально-воспалительным синдромом и печеночно-клеточной недостаточностью за счет туберкулезной интоксикации и большей распространенности специфического процесса.

5. Милиарный туберкулезный гепатит встречается в 32,3% случаев абдоминального туберкулеза преимущественно у мужчин в возрасте 40-45 лет и характеризуется: высокими лабораторными показателями цитолиза, желтухи, холестаза; выраженным интоксикационным синдромом и анемией на фоне легочной диссе-минации туберкулеза и специфического полиорганного поражения (почек, кост-но-суставной и половой систем).

6. Дифференциально-диагностический алгоритм специфического (туберкулезного) и неспецифического поражения печени включает выявление у пациентов выраженных нарушений функции печени - повышенных лабораторных маркеров цитолиза (выше 2,6 норм), холестаза (выше 1,4 норм) и желтухи (выше 2,2 норм), синдрома выраженной интоксикации и полиорганности поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения учета и динамического мониторинга больных хроническим вирусным гепатитом необходимо создание единого регионального регистра статистического учета с обязательным внесением сведений об инфицированных вирусом гепатита С и В, выздоровевших спонтанно и в результате противовирусной терапии, а также исходов заболевания.

2. С целью улучшения диагностики специфического поражения печени (при туберкулезе) рекомендуется использовать разработанный в ходе исследования дифференциально-диагностический алгоритм.

хвг+тл

да г*-

Диффузные изменения в печени

ХВГ+ТЛ/АТ

— УЗИ бр.полоста\^

-Диффузные изменения в печени

-Увеличение лимфоузлов -Асцит

- Спленомегалия _к_

ХВГ+ТЛ+АТ+ТП

есть

Лапароскопия с^иопсией Тубекулезные гранулемы ,

ХВГ+ТЛ

- Туберкулез лимфоузлов

- Туберкулез брюшины

хвг+тл

цп+тл

С-мы интоксикации + -

С-мы поражения других органов

Биохимия крови (АН, АБТ, билирубин, ЩФ, ГГТП)

нет

*

Есть изменения

Да

ХГ+ТЛ/ВЛТ/АТ/ТП -;

Маркеры НВУ и НО/

хвг

Лечение у гастроэнтеролога

Маркеры гепатитов В и С ^—

да

СГ+ТЛ+ВЛТ/АТ? ТП+ТЛ+ВЛТ/АТ?

ХВГ+АТ/В/1Т

Лечение у фтизиатра

Исследование на МВТ: мочи, синовиальной жидкости, выделений из гениталий

ЛапаооскоТшя с биопсией

Туберкулезные гранулемы 1- 1

УЗИ бр.полости, почек, суставов

МВТ (+) СГ+ВЛТ/АТ

МВТ (-1

МВТ (+)

сг+тл+влт

-Туберкулез брюшины - Туберкулезный мезаденит -Туберкулез печени

СГ+ТЛ+ВЛТ

АТ+ХВГ/СГ

влт+хвг/сг

тп+хвг/сг

Лапароскопия с биопсией Тубекулезные гранулемы

ХВГ+ВЛТ . СГ+ВЛТ

Дифференциально-диагностический алгоритм специфических и неспецифических поражений печени

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Туберкулез печени и селезенки/ Л. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина, О.С.Таланова и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки.- 2012.- № 4 (24). - С. 112-123.

2. Синдром диспепсии у больных туберкулезом / А. О. Холева, О. С. Таланова, Л. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 3 (23). - С. 113-118.

Работы, опубликованные в других изданиях

3. Внепеченочные проявления и проблемы полиморбидносга при хроническом вирусном гепатите / О. Л. Арямкина, Н. В. Васильева, О. С. Таланова и др. //100-летие Росс, общества патологоанатомов: научные чтения, посвящ. памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф. O.K. Хмельницкого: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2009, - С. 57-59.

4. Воспалительные тканевые реакции при абдоминальном туберкулезе / Л. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина, О. С. Таланова и др. // 100-летие Росс, общества патологоанатомов: научные чтения, посвящ. памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф. О.К. Хмельницкого: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 270-272.

5. Абдоминальный туберкулез: современные аспекты патогенеза и патоморфологии / Л. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина, О. С, Таланова и др. // 100-летие Росс, общества патологоанатомов: научные чтения, посвящ. памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф. O.K. Хмельницкого: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 273-274.

6. Патоморфология печени при хроническом гепатите, сочетающемся с желчнокаменной болезнью / О. Н. Слободана, О. Л. Арямкина, О. С. Таланова и др. // 100-летие Росс, общества патологоанатомов: научные чтения, посвящ. памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф. О.К, Хмельницкого: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2009. — С. 294-296.

7. Патоморфология желчного пузыря при желчнокаменной болезни, сочетающейся с хроническим вирусным гепатитом / О. Н. Слободина, О. С. Таланова, Д. Л. Варганова и др. // 100-летие Росс, общества патологоанатомов: научные чтения, посвящ. памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф. O.K. Хмельницкого: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 296-298.

8. Хронический гепатит у больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника / А. А. Бахтеева, Д. Л. Варганова, Н. В. Васильева, О, С. Таланова и др. // Вестник современной клинической медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы в терапевтической практике».- Казань, 2010. -Т. 3, прил. №1. - № 029. - С. 19-20

9. Артериальная гипертония и хронический вирусный гепатит / Н. В. Васильева, Д. Л. Варганова, О. С. Таланова и др. // Вестник современной клинической медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы в терапевтической практике»,- Казань, 2010. -Т. 3, прил. №1. - № 049. - С. 33-34.

10. Гепатит при туберкулезе / О. А. Кузьмина, О. С. Таланова, А. О. Холева и др. И Вестник современной клинической медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы в терапевтической практике»,- Казань, 2010. -Т. 3, прил. №1. - № 269. - С. 172-173

11. Туберкулез печени и селезенки / О. С. Таланова, О. А.Кузьмина, А. О. Холева и др. // Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения: материалы конференции с международным участием. - Ульяновск, 2010. - С.146-150.

12. Панкреатит при хроническом вирусном гепатите у лиц старших возрастных групп / О. Л. Арямкина, Н. В. Васильева, О. С. Таланова и др. // История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения: материалы 46-межрегаональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 187-188.

13. Диагностические критерии туберкулеза печени и селезенки, диагностируемых в лечебной сети общего профиля / О. С.Таланова, Л. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина и др. // Актуальные вопросы внутренних болезней»: материалы двенадцатой научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 88-90.

14. Клинические и диагностические критерии туберкулеза паренхиматозных органов / О. Л.Арямкина, Л. Н. Савоненкова, О. С. Таланова и др. // Модниковские чтения: Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество: материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2011. - С. 320-325.

15. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, хронические заболевания кишечника, хронический гепатит и туберкулез: аспекты заболеваемости и полиморбидности / О.Л. Арямкина, О.С. Таланова и др. И Методические рекомендации." Ульяновский Государственный университет.- Ульяновск, 2013.- 47 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза

АТ - абдоминальный туберкулез

ВЛТ - внелегочный туберкулез

ГЭ - гастроэнтерологические

ГТТП - гамма-глютамилтранспептидаза

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

МБТ - микобактерии туберкулеза

СГ - стеатогепатит

ТЛ - туберкулез легких

ТП - туберкулез печени

ХГ - хронический гепатит

ХВГ - хронический вирусный гепатит

1ДФ — щелочная фосфатаза

Подписано в печать 31.10.2013. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 132¡242.

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42