Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Суставной и мышечный синдромы ревматоидного артрита: клинико-физиологические особенности вегетативных и болевых нарушений, диагностика и лечение

На правах рукописи

ГТЕЗ ОД

УЛАНОВА ^ 5 ¿С"2

Елена Александровна

СУСТАВНОЙ И МЫШЕЧНЫЙ СИНДРОМЫ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА: КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНЫХ И БОЛЕВЫХ НАРУШЕНИЙ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.39 - ревматология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на базе Витебского государственного медицинского университета (кафедра факультетской терапии) и Института ревматологии РАМН (г. Москва).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор P.M. Балабанова,

доктор медицинских наук, профессор И.В. Козловский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Л.П. Ананьева,

доктор медицинских наук, профессор Г.Р. Табеева,

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Коршунов.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский

университет им. Н.И. Пирогова (г. Москва). /?

Защита состоится 2002 г. часов на заседании

диссертационного совета Д.001.0^8.01 при Институте ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан '^У ^О^рТ*? 2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, р кандидат медицинских наук

/V-Af, '¿о. ■/6-f,D

И.С. Дыдыкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) - мультифак-торное заболевание в патогенезе которого основное значение принадлежит иммунологической патологии, клиническим отражением которой является выраженный экссудативный полисиновит с автономно прогрессирующей деструкцией суставов [Балабанова P.M., 1997]. Учитывая многогранность патогенеза заболевания [Ford D.K, 1997] большое значение придаётся не иммунологическим факторам развития РА: вегетативным, нервно-рефлекторным, нервно-психическим, гормональным [Яковлева J1. В., 1999].

Рост показателя обращаемости за медицинской помощью по болезням костно-мышечной системы [Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2000], неуклонное прогрессирование заболевания, приводящее крайней потере трудоспособности [WoolleyD.E., Tetlow, 1997; Feu е.а., 1998; Насонов E.JL, Чичасова Н.В., 1999] предполагают поиск новых подходов к решению проблемы диагностики и лечения РА [Сигидин Я.А., Лукина Г.В., 2000].

Именно таким является системный подход, который рассматривает РА как целостную структуру, обусловленную взаимодействием ряда синдромов: суставного, мышечного, болевого и вегетативных дисфункций с учётом их межсистемных отношений. В этой многоуровневой системе поражение суставов является главным диагностическим критерием PA [Arnett Т. е.а., 1988]. Известна существенная роль и мышечных поражений в клинической картине РА, способствующая развитию контрактур и деформаций суставов [Иткина М.В. и соавт.,1994]. Наиболее типичным клиническим признаком поражения суставов при РА является болевой синдром с максимумом интенсивности во вторую половину ночи, утром и уменьшающийся к вечеру [Балабанова P.M., 1990]. В развитии болевого синдрома принимает участие симпатическая нервная система, которая обеспечивает генерализованную и местную (локальную) реакции в ответ на повреждающее действие, представленных в виде изменения кровотока и потоотделения, трофическими процессами в коже, мышцах, суставах, т.е. симптомокомплек-сом вегетативной дисфункции.

Исследования вегетативной нервной системы, при РА [Плешкова H.A., 1999; Яковлева Л.В., 1999; Якунова С.П., 2000] представлены функционально-динамическим исследованием тонуса, вегетативной

реактивности, вегетативного обеспечения деятельности на примере изучения отдельных систем организма (чаще сердечно-сосудистой). Значительно меньше изучен синдром вегетативной дистонии, включающий ряд компонентов: психовегетативный, прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофический, отмечаемый у 92,2% пациентов [Плешкова H.A., 1999].

Классификация вегетативных нарушений при РА [Вейн A.M., 1998] отражает наличие дисфункций надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы. Надсегментарные нарушения возникают вследствие изменений мозгового гомеостаза и правильного функционирования неспецифических систем мозга и обуславливают развитие при РА психовегетативного синдрома, клинически проявляющегося психофизиологическими и невротическими расстройствами (тревожность, депрессия, астенические, ипохондрические феномены и др.) и вегетативными сдвигами (изменениями сердечного ритма, дыхания, сухостью во рту, ознобом и пр.).

Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения клинически могут быть представлены синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности, влияющим на механизмы функционирования гисто-гематических барьеров, одним из которых является гемато-саливарный.

Традиционно диагностика РА базируется на классификационных критериях Американской Коллегии Ревматологов (АКР пересмотра 1987 г.). В число этих критериев входит утренняя скованность, патогенетические механизмы которой остаются до сих пор нерешённой проблемой.

Другой важнейшей, недостаточно изученной проблемой РА является механизм развития гипо-, атрофии мышц, приводящий совместно с суставным синдромом к ранней потере трудоспособности (в половине случаев — в первые 6 лет заболевания) [Насонов E.JI., Чичасо-ваН.В., 1999].

Актуальным вопросом ревматологии является разработка новых методов, позволяющих определить диагностические критерии нервно-мышечных поражений при РА [Гехт Б.М., Ильина H.A., 1982] и подходы к их коррекции. Клинические, электрофизиологические и гистологические исследования при РА показали наличие изменений в скелетных мышцах [Иткина М.В. и соавт., 1994], в генезе которых большая роль отводится патологии микроциркуляторного русла [Мач Э.С., 1989], имеющего центральный и местный механизмы регуляции | Давид Люис, 1997].

Роль синдрома вегетативной дистонии в патогенезе развития РА | Конгтинен Й., 1983], клинической картине заболевания [Плешкова Н.А., 19991 предполагают создание методов его коррекции. Якунова С.П. (2000) исследованиями исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности впервые доказала, что больные РА, принимающие глюкокортикостероиды, имеют более благоприятные показатели вегетативного гомеостаза.

Для коррекции вегетативных и болевых нарушений при РА и улучшения качества жизни пациентов представляет интерес возможность разработки экстракорпорального метода введения преднизолона.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы с целью уточнения роли вегетативных и болевых нарушений в клинической картине суставного и мышечного синдромов РА, особенностей их клинических и физиологических проявлений, создания на этой основе дифференциально-диагностических ориентиров РА и принципов лечения.

Цель исследования: в клинической картине суставного и мышечного синдромов РА оценить значение вегетативных и болевых нарушений, охарактеризовать их клинико-физиологические особенности, разработать на этой основе дифференциально-диагностические ориентиры ревматоидного артрита и принципы лечения.

Задачи исследования:

1. В клинической картине суставного синдрома РА оценить роль вегетативных и болевых механизмов формирования утренней скованности.

2. Охарактеризовать экспериментально-психологическими и инструментальными методами клинические проявления синдрома вегетативной дистонии ревматоидного артрита. На основании полученных данных разработать и выделить диагностические ориентиры РА.

3. Разработать новые инструментальные подходы к диагностике мышечного синдрома РА на примере изучения состояния нервно-мышечной передачи, обосновать роль её нарушений в развитии гипо-, ат-рофий мышц при РА.

4. Уточнить механизм действия преднизолона на состояние нервно-мышечной передачи. На основании выявленных особенностей вегетативных и болевых нарушений РА обосновать методы экстракорпорального применения преднизолона.

5. Провести многофакторную оценку качества жизни больных РА при традиционном и экстракорпоральном способах лечения.

Научная новизна работы. Впервые научно обосновано выделение в клинической картине РА синдромов вегетативной дистопии и болевого. Экспериментально-психологическими и клинико-инструмен-тальными исследованиями уточнена роль синдрома вегетативной дистонии в клинической картине и патогенезе РА. Впервые представлены данные комплексного исследования надсегментарных нарушений вегетативной нервной системы при РА. Впервые описана картина вегетативных проявлений симптомокомплекса утренней скованности. Определены типы нарушений нервно-мышечной передачи при ревматоидном артрите. Разработаны функциональные пробы для верификации характера определяемых нарушений: функциональные или органические. На основании исследований характера надсегментарных и сегментарных вегетативных нарушений определены диагностические ориентиры ревматоидного артрита. Впервые пугём регистрации порога возбудимости мышц кистей произведена оценка влияния преднизолона, принятого per os и при внутривенном введении на состояние нервно-мышечной передачи. Произведен мониторинг электровозбудимости мышц кистей в период утренней скованности.

Впервые для коррекции вегетативных, болевых нарушений и иммунологического дисбаланса при РА разработан и применён метод фармакологического воздействия, исключающий непосредственное введение преднизолона в организм, т.е. используемого экстракорпорально. Клинико-иммунологическими исследованиями показано преимущество экстракорпорального способа применения глюкокортико-стероидов, оказывающего выраженный эффект на продолжительность утренней скованности и болевого синдрома. Разработаны показания и противопоказания для его проведения. Экстракорпоральной метод применения преднизолона характеризуется положительной динамикой всех основных компонентов качества жизни; снижением уровня тревожности и депрессии, по сравнению с традиционным (назначение низких доз преднизолона) методом лечения.

Практическая значимость полученных результатов:

Полученные объективные клинико-диагностические ориентиры синдрома вегетативной дистонии РА, его роль в формировании симптомокомплекса утренней скованности, состояния нервно-мышечной передачи должны учитываться при проведении терапии РА (метод экстракорпорального применения преднизолона), верификации характера нарушений нервно-мышечной возбудимости (проба с 30% ди-

метилсульфоксидом) и могут быть использованы в работе ревматологических отделений стационаров, ревматологических кабинетов поликлиник, терапевтических отделениях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

J. Синдром вегетативной дистопии при РА является одним из основных компонентов, составляющих клиническую картину заболевания. Он характеризуется следующими нарушениями: психовегетативными (расстройства тревожного ряда), прогрессирующей вегетативной недостаточностью (нарушение функционирования гисто-гемати-ческнх барьеров), вегетативно-сосудисто-трофическими.

2. В формировании симптомокомплекса утренней скованности при суставном синдроме РА принимают участие надсегментарные (расстройства тревожного ряда) и сегментарные (нарушение возбудимости мышц) вегетативные дисфункции и болевой синдром.

3. Для мышечных поражений при РА характерно нарушение функционирования нервно-мышечной передачи, что может являться одним из патогенетических факторов развития гипо-, атрофий мышц.

4. Наличие синдрома вегетативной дистонии в клинической структуре РА диктует определённый подход курации этих больных. Эффективность терапии повышается при экстракорпоральном применении преднизолона.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научных сессиях Витебского медицинского института в 1987-1992 гг.; на ежегодных научных сессиях Витебского медицинского университета в 1998, 2001 гг. Результаты исследований докладывались на II Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" г. Минск (1983); Всесоюзном симпозиуме с международным участием по иммунологии "Современные методы иммунотерапии", г. Ташкент (1984); VII Республиканском съезде терапевтов Белорусской ССР, г. Минск (1984); Всесоюзной научной конференции "Профилактика, диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов", г. Новосибирск (1985); Всесоюзной конференции по иммунологии, г. Москва (1986); IX Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов, г. Москва (1989); Всесоюзной конференции молодых учёных "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической иммунологии" г. Москва, медицинская академия им. И.М. Сеченова (1989); VI Всесоюзной конфе-

ренции "Побочное действие лекарственных средств" г. Астрахань (1990); I съезде иммунологов Белоруссии "Экологические проблемы иммунологии и аллергологии" г. Минск (1990); IV международном симпозиуме по клинической иммунологии г. Амстердам (1997); II конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация", г. Москва, 1998; пленуме Белорусского общества терапевтов, г. Гомель (1999); Всероссийской конференции с международным участием "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке" г. Москва (2000); X съезде терапевтов Беларуси г. Минск (2001); 28ом Скандинавском конгрессе ревматологов, г. Турку (2000); III съезде ревматологов России, г. Рязань (2001).

Публикации и сведения о внедрении в практику. По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них- 33 статьи (10 в центральной печати), 24 — тезисы докладов конференций и съездов, 3 статьи — зарубежная печать. Дополнительно 3 статьи приняты в центральную печать. Результаты исследований используются в лечебной работе областной клинической больницы г. Витебска (отделение экстракорпорального лечения, республиканский центр "Инфекция в хирургии"), городской больницы №2 г. Витебска, железнодорожной больницы г. Орша, областной клинической больницы г. Рязань, поликлиники №40 (г. Санкт-Петербург), в учебном процессе Института ревматологии РАМН (г. Москва).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора, литературы, глав с изложением методов исследования, клинической характеристики больных и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 174 отечественных и 227 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 49 таблицами и 11 рисунками, приведено 13 клинических примеров.

Настоящее исследование проводилось в рамках темы социального заказа Министерства Здравоохранения Республики Беларусь. Номер государственной регистрации 20004053, дата регистрации 01.12.2000 г.

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Витебского медицинского университета и на базе Института ревматологии РАМН г. Москвы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 434 больных, страдающих достоверным РА. Группу сравнения составили 50 пациентов реактивным артритом и 38 здоровых лиц. Большинство пациентов (79,5%) — женщины. Возраст обследованных определялся рамками от 18 до 72 лет, в среднем — 41,2+12,5 года. Больные, представленные суставной формой РА составили 68,4%; с системными проявлениями — 31,6%. РФ сыворотки крови в диагностических титрах был выявлен у 316 больных (72,8 %).

Клиническая характеристика больных РА приведена в соответствии с классификацией, принятой пленумом Всесоюзного общества ревматологов (1980) и представлена в таблице 1.

Для оценки выраженности суставного синдрома и функциональной способности больных изучались следующие количественные показатели: общая оценка боли в баллах (в покое и при движении); суставной индекс Ritchi (1968), Lansbury (1966); счёт боли; индекс припухлости; число воспалённых суставов; суставной счёт; визуальная аналоговая шкала (ВАШ); суммарная окружность проксимальных межфаланговых суставов 1I-IV пальцев в мм; продолжительность утренней скованности в минутах; общая оценка утренней скованности в баллах; функциональный индекс Lee (1973); подвижность суставов в градусах; степень функциональной недостаточности (ФН).

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

Параметр Число больных

Абс. %

i 2 3 4

Пол Мужской 89 20,5

Женский 345 79,5

Возраст к началу РА До 20 лет 24 5,5

20-40 лет 178 41,0

41-60 лет 209 48,2

Более 60 лет 23 5,3

Давность РА До 1 года 86 19,8

1-3 года 80 18,4

4-6 лет 98 22,1

1 2 л 4

7-10 лет 82 18,9

Более 10 лет 88 20,3

Форма заболевания С преимущественным

поражением суставов 297 68,4

С системными

проявлениями 137 31,6

Наличие РФ Сероположительные 316 72,8

в сыворотке крови Сероотрицательные 118 27,2

Степень активности I 103 23,7

II 203 46,8

III 128 29,5

Рентгенологическая I 79 18,2

стадия II 159 36,6

III 136 31,3

IV 60 13,8

Характер течения Медленнопрогрессирующее 388 89,4

Быстропрогрессирующее 46 10,6

Функциональная

недостаточность Отсутствует 28 6,5

I 110 25,3

II 239 55,1

III 57 13,1

Статистическая обработка материала. Данные были обработаны с помощью программы БТАЛБИКЛ 5.0 с использованием следующих статистических методов: х- тест Стюдента, критерий согласия %2, кластерный анализ, метод частотных гистограмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Используя опросник Р. Раймон (1983) в нашей модификации было проведено ретроспективное изучение связи возникновения РА с наследственностью, психоэмоциональными перегрузками, факторами внешней среды и частыми простудными заболеваниями. Большинство обследованных (41,4%) отмечало связь заболевания с эмоционально неприятными событиями. Характер стрессовых факторов, способствующих развитию РА отражает различные сферы жизни: здоровье (45%, соматические заболевания пациента, ближайших родственников; ят-рогенные заболевания — ошибочно поставленный диагноз опухолевого поражения в одном наблюдении; беременность, роды, аборт); эмоциональное функционирование (42%, конфликты семейные; супружеские; в рабочем коллективе; внебрачные сексуальные проблемы); социальное функционирование (13%, изменения в жизненных условиях; перемены в социальном статусе; тревога о финансовом состоянии).

У больных РА болевой синдром был представлен двумя характерными типами: жгучим (38%) и ноющим (62%). Утренняя скованность в 95% случаев сочеталась с болевым синдромом ноющего типа. У 37% больных возникновение утренней скованности сопровождалось вегетативными проявлениями, (таблица 2).

Таблица 2.

Клиническая картина угренней скованности (показатели расположены в ранговой последовательности)

Проявления утренней скованности Частота

возникновения

1. Болевой синдром: — локализованный в поражённых

или не поражённых ранее суставах, (мышцах) 100%

2. Типичный суточный ритм (ослабление указанных симптомов

к вечеру) 100%

3. Периодичность возникновения, обычно совпадающая

с обострениями заболевания, с максимумом в утренние часы 100%

4. Чувство "одеревенелости" суставов, которое появляется раньше понятия "утренней скованности" 90%

5. Общая мышечная слабость, расслабленность, мышечная вялость 85%

6. Нарушение цикла сна: засыпания, ранние пробуждения 76%

7. Функциональные (на стадии предболезни), а затем органические (связанные с поражением суставов и мышц) двигательные расстройства 76%

8. Внутреннее чувство холода или жара 39%

9. Общее внутреннее дрожание 27%

Утренняя скованность представляет собой симптомокомплекс, включающий болевой синдром и вегетативные дисфункции, обусловленные надсегментарными вегетативными нарушениями (расстройства тревожного ряда, имеющие в 37% случаев клиническую симптоматику соматизированных или ларвированных депрессий), что предполагает проведение нейропсихологического обследования больных.

Психовегетативный синдром РА представлен в виде высокой частоты встречаемости расстройств тревожного ряда 95% случаев (MMPI). Пациенты предъявляли жалобы на нервное напряжение, повышенную эмоциональную и вегетативную лабильность, бессонницу, головные боли и пр. С учётом характеристик личностных профилей выделены три подгруппы.

I подгруппа — 37 больных РА с проявлениями внутренней напряжённости. Психологический профиль таких больных характеризовался статистически достоверным повышением значений шкалы F (62,07± 12,35), отражающей проявления тревоги и потребность в посторонней помощи, умеренным повышением шкал "невротической триады" — первой (65,07±15,88) второй (62,57+10,58), третьей (60,14±10,89), а также седьмой (60,11+10,71) и восьмой (60,75+10,52) по типу плато, Р<0,001. Профили 7 больных учтены не были из-за недостоверности данных (результат по шкале F превышал 80 Т-баллов).

II подгруппа — 14 больных, психологический профиль которых отражал ситуацию эмоционального стресса. Отмечалось статистически достоверное повышение значений на первой (78,54+15,45) и третьей (70,92+12,61) шкалах, при снижении на второй (58,23+10,59), уровень профиля которой оказывался значительно ниже, чем на первой и третьей, Р<0,001. Ситуация эмоционального стресса свидетельствует об устранении тревоги за счёт соматизации и вытеснения её с формированием демонстративного поведения.

III подгруппа -16 больных РА, психологические особенности личности которых свидетельствовали о наличии тревожно-депрессивных расстройств. Повышение профиля отмечалось на второй (72,56+9,16) и первой (72,0+9,56) шкалах, Р<0,001. Второй подъём регистрировался на седьмой (63,94±8,24) и восьмой (63,38+7,60) шкалах. Профиль снижался на девятой шкале (48,19+9,48) и повышался на нулевой (56,75+7,42), Р<0,001. Устранение тревоги возможно либо с помощью эффективного поведения (тогда исчезает и пик профиля на второй шкале), либо путём нарастания депрессии. В нашем случае у 16 больных сформировались тревожно-депрессивные расстройства. В целом

характеристика психологического профиля личности больных РА приведена в таблице 3.

Таблица 3.

Психологический профиль больных РА и здоровых лиц (в баллах), М±а

Группы Шкалы ММР1

1 2 3 4 5 6

Сравнения (п=38) Больные РА (п=73) 51,13+ 10,91* 70,09+ 15,81 44,42± 11,03* 64,39± 12,13 48,29± 48,45± 54,77+ 11,65* 11,23* 11,71 62,49± 54,51+ 52,25± 11,88 14,61 15,12 46,81+ 10,48* 60,68± 12,99

Продолжение табл. 3.

Группы Шкалы ММР1

7 8 9 0 Ь Р К

Сравнения (п=38) Больные РА (п=73) 48,19+ 10,48* 61,39± 11,02 49,74+ 10,91* 62,37± 11,53 56,61± 47,03± 44,93± 51,55+ 51,58+ 11,53 11,28 11,10* 9,80* 10,23 54,35± 50,98± 50,75± 61,60± 48,14± 11,19 11,19 13,76 14,52 11,88

Примечание: * — различия достоверны (Р<0,05-0,001).

Отмечены "невротический" профиль личности (проявляется повышением уровней трёх первых шкал — ипохондрии, депрессии, истерии), подъём на шкалах психастении (седьмая) и шизоидности (восьмая).

Представляет интерес возникновение у больных РА II подгруппы большого числа корреляционных взаимосвязей шкал психологического профиля как внутри "невротической триады" (шкалы 1-2; 3-1, 2; К=0,8; Р< 0,01), так и между ней и другими шкалами — психастении (7-1, 2, 3, 4; К=0,6); шизоидности (8-1, 3, 7; К=0,8; Р<0,05). При развитии тревожно-депрессивных расстройств (III подгруппа) корреляционные взаимосвязи внутри шкал "невротической триады" сохраняются (К=0,7), расширяясь и захватывая нулевую шкалу (0-1,2,3; К=0,5). В группе сравнения (здоровые лица) отмечены лишь единичные корреляции указанных шкал (1-3; 8-7; 0-2; К=0,6).

Для более детального анализа тревожности использовался тест Спилбергера (120 пациентов), позволяющий дифференцировать тре-

вожность как личностное свойство, и как состояние. Уровень реактивной и личностной тревожности был высокий (51,72+7,07 и 53,96+9,28 баллов, соответственно, Р<0,001).

Наличие депрессивных проявлений у 20% больных РА (тест ММР1) показал необходимость исследования уровня депрессии (шкала Бека). Дополнительно проведённая оценка депрессивных проявлений в 28% случаев выявила умеренную депрессию, в 2% — выраженную. Применение нами нескольких психодиагностических методик позволило более детально оценить психологическое состояние пациентов (уровни тревожности, депрессии), что имеет существенное значение для получения более полных и объективных данных.

Высокая частота встречаемости расстройств тревожного рада у больных РА, имеющих почти постоянный болевой синдром, свидетельствует о вовлечении центральных (надсегментарных) механизмов в генез заболевания, что послужило причиной изучения церебровас-кулярных нарушений.

При визуальном анализе фоновой ЭЭГ в 60% случаев были выявлены мягкие и умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Плоские и низкоамплитудные ЭЭГ с амплитудой доминирующей активности от 7 до 20 мкв отмечались у 30% больных. Преобладали средне- и высокоамплитудные ЭЭГ (38% и 32% соответственно). Почти в 100% случаев зарегистрировано повышение величины периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов головного мозга (показатель В/А), который составил 90,57+10,4% и увеличение а индекса 0,195+0,077 (с), что характеризует спастическое состояние сосудов (Р<0,01). Показатель асимметрии (КА) был различным: не определялся у 28% больных, высоким — у 38% пациентов, отражающим снижение кровообращения в сосудах левого полушария. Изменения РЭГ были функционального генеза в 85% случаев, в 15% — функциональными и органическими.

Изучение корреляционных взаимоотношений показателей церебральной гемодинамики (индексы а и Ш, отношение В/А, коэффициента асимметрии КА) и биоэлектрической активности головного мозга (а ритм ЭЭГ), с психологическими особенностями личности больных РА (тест ММР1, шкалы "невротической" триады: соматизация личности, депрессия, астении) и уровнем тревожности (тест Спилбергера) показало наличие высокой положительной корреляционной взаимосвязи К=0,87-0,98. Полученные данные, с нашей точки зрения, могут обсуждаться в плане уточнения нейрофизиологических коррелятов расст-

ройств тревожного ряда на фоне хронического болевого синдрома. Указанные изменения интегративных механизмов мозга в дальнейшем могут способствовать развитию вегетативных дисфункций.

Патология сегментарной (периферической) вегетативной системы является основой синдрома вторичной прогрессирующей вегетативной недостаточности (СПВН). Особенности развития СПВН при РА изучались на примере функционирования гематосаливарного и гематосино-виального барьеров. Количественная характеристика функции гематосаливарного барьера представлена в виде коэффициентов проницаемости.

ВI группе (минимальная степень активности РА) выявлена тенденция к снижению коэффициентов проницаемости гематосаливарного барьера для кальция и фосфора, тогда как для железа он резко возрос (с 37,9% до 51,2%, Р<0,001). Отмечена тенденция к повышению коэффициентов проницаемости для холестерола (с 4,6 до 5,3%), таблица 4.

Таблица 4.

Коэффициенты проницаемости гематосаливарного барьера при ревматоидном артрите, М±ст

Обследованные Слюна/кровь, %

группы холестерол кальции железо фосфор магний

Сравнения 4,6 29,9 37,9 391 39,4

РА I ст. ак-тивности 5,3 22,1 51,2 369,2 39,3

РА 11 ст. ак-тивности 3,7 10,2 48,8 334 29

РА 111 ст. ак-тивности 3,8 20,6 46,8 329 33,5

Во II группе (средняя степень активности РА) проницаемость гематосаливарного барьера для холестерола, кальция, фосфора, магния продолжала уменьшаться. Более высокий коэффициент проницаемости отмечался только для железа (48,8%), таблица 4.

В III группе (максимальная степень активности) низкие коэффициенты проницаемости ге м ато с ал и вар н о го барьера отмечены для холестерола, фосфора и магния, тогда как для ионов кальция проницаемость гематосаливарного барьера возросла (20,6%).

Нашими исследованиями показано уменьшение проницаемости гем а то с а л 11 ва р н о го барьера для ряда веществ: холестерола, кальция, фосфора, магния. Известно, что проницаемость гистогематических

барьеров меняется под влиянием вегетативной нервной системы и именно симпатические влияния вызывают её уменьшение. Мы исследовали нестимулированную смешанную слюну, полученную путём сплёвывания (условно-рефлекторное раздражение), при котором симпатическое влияние на слюнные железы усиливается, тогда как при "пищевой" секреции обычно сильнее парасимпатическое влияние. Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы вызывает изменения функционирования гематосаливарного барьера, проявляющееся нарушениями биохимического состава слюны и возрастающие при максимальной степени активности процесса. В механизмах симпатической активации могут иметь значение эндокринные и /или нейрогенные факторы. Проведённые исследования предполагают возможность патогенетической связи между нарушениями функции вегетативной нервной системы, проявляющимися симпатической активацией и активностью РА. Отмеченные дополнительные, (отсутствующие у здоровых) прямые корреляционные взаимосвязи биохимических показателей слюны: холестерола с кальцием и магнием отражают формирование патологической системы адаптации при высокой степени активности воспалительного процесса в суставах.

Синовиальная жидкость (СЖ) имеет определённые свойства, отличающие её от плазмы крови, т.е. синовиальная оболочка выполняет функцию барьера, обладающего избирательностью как для веществ, так и для клеточного состава. Анализ синовиальной жидкости у 36 больных РА. С учётом степени активности местного воспалительного процесса позволил выделить две подгруппы больных, различающихся по клеточному составу СЖ.

ВI — преобладали лимфоциты (77,67+11,78%) в связи с чем, синовиальная жидкость носила явно "невоспалительный" характер; во 11 подгруппе — полиморфноядерные лейкоциты (ПЯН 74,86±13,03%) СЖ имела "воспалительный" характер. Клиническая картина заболевания у больных обеих подгрупп соответствовала РА развёрнутой стадии течения.

Анализ общей активности процесса показал, что в первой подгруппе преобладали больные с минимальной и средней активностью (41% и 45% соответственно), тогда как II подгруппу составили пациенты со средней и высокой степенью активности (46% и 34% соответственно). Интересно отметить, что наиболее выраженная костно-хрящевая деструкция (по данным рентгенологического обследования в 80% случаев) была выявлена именно у больных I подгруппы с "невоспалительным" характером синовиальной жидкости.

Анализ клеточного состава СЖ с учётом выраженности общей активное™ патологического процесса показал, что при повышении общей клинической активности от I до III степени происходит статистически достоверное увеличение количества ПЯН, фагоцитов (Р<0,01).

При рассмотрении роли клеточного гематосиновиального барьера большое значение придаётся иммунологическим механизмам. Специфичность накопления лейкоцитов в месте воспаления определяется различными молекулами адгезии и секретируемыми растворимыми медиаторами, наличие дисфункций вегетативной нервной системы приводит к нарушению функционирования гисто-гематических барьеров, играющих определённую роль в реакциях воспаления.

Болевыми, сосудистыми и трофическими расстройствами проявляется вегетативно-сосудисто-трофический синдром, являющийся одним из компонентов синдрома вегетативной дистонии и отражающий наличие патологии периферической нервной системы.

Болевую чувствительность кожи оценивали путём измерения порога болевого ощущения методом стандартизированной болевой нагрузки, для оценки адаптационных механизмов применяли ишемичес-кий тест (30 пациентов).

У больных РА выявлено значительное снижение (более чем в три раза) порога боли по отношению к аналогичным показателям в группе сравнения (здоровые лица). Отмечена неоднозначность реакции на ишемический тест: у 15 больных способность к адаптации выражалась в увеличении порога боли, а у 11 больных — в его снижении (в 4,5 раза по отношению к группе сравнения).

Болевая чувствительность кожи в период длительного стрессорного воздействия претерпевает фазные изменения. Первоначальное возрастание порога боли ассоциируется с успешной адаптацией висцеральных систем, последующее снижение — с отчётливой дезадаптацией. Выявлены корреляционные взаимосвязи психологических особенностей личности больных РА (шкалы депрессии, асоциальной психопатии) с порогом болевого ощущения (соответственно К =0,573 и — 0,506)., т.е. при нарастании депрессии порог боли повышается. У больных РА отмечено значительное повышение порога мышечной боли (Р<0,001).

Отмечаемые при РА типы боли (жгучая и ноющая) в начальном периоде РА в 65% случаев могут сочетаться. В дальнейшем, при развитии заболевания отмечается трансформация жгучих болей в ноющие, примерно через 6 месяцев от начала заболевания. Это может свидетельствовать о роли центральных факторов в формировании харакге-

ристик болевого синдрома. Вегетативно-трофические нарушения при РА были представлены остеопорозом (100%), отёком суставов (47%), изменением потоотделения (37,5%), окраски кожных покровов (32%), нарушением роста (ногтей и волос) и чувствительными расстройствами в виде гиперестезии (60%), гипо-, анестезии (12%). Болевой синдром и вегетативно-трофические расстройства объединяются общими патофизиологическими механизмами, играющими определённую роль в патогенезе и клинической картине заболевания.

С целью оценки функций надсегментарного отдела вегетативной нервной системы при мышечном синдроме проводилось исследование кожной микроциркуляции методом лазер-Допплер-флоуметрии с использованием функциональных тестов, что позволяло оценить состояние его регуляции. Исследование проводилось на участке кожи 3-его пальца правой и левой рук, а также по разработанной нами методике в двигательной точке тт. ¡те гаже! ёогаШ.

У больных РА в кончике Ш пальца кистей базальный кровоток в покое снижался (Р<0,01). Чувствигельность к симпатической активации (проба с задержкой дыхания на высоте вдоха) была различной: повышенной (23 случая), пониженной (27), парадоксальной (7) и нормальной (3). При высокой чувствительности к симпатической активации значения базального кровотока (правая кисть) составили 0,115+0,002 В и достоверно отличались от уровня базального кровотока при низкой чувствительности 0,40±0,02 В (Р<0,001). В точке выхода двигательного нерва тт. ¡тегс^е! с^геайз базальный кровоток не отличался от значений группы сравнения. Исследование чувствительности к симпатической активации показало наличие только двух видов реакции — парадоксальной (42) и сниженной (18). Разница с предыдущей областью исследования (кончик Ш пальца) по критерию Фишера (%2) достоверна. Парадоксальная реакция при вдохе заключалась в усилении базального кровотока (начало вдоха: 0,056±0,16 В, окончание^, 16+0,38 В), в норме наблюдается его снижение. Аналогичная тенденция отмечалась и на левой кисти.

.С целью возможной коррекции микроциркуляторных нарушений нами был разработан фармакологический тест с использованием 30% диметилсульфоксида (ДМСО), водный раствор которого наносился в двигательную точку тт. циеговве! ёогеаШ. Использование ДМСО было обусловлено его мембранопротекторными, антиокислительными и адаптогенными эффектами. Фармакологический тест вызывал восстановление изменённой чувствительности к симпатической стимуля-

ими. Обращает на себя внимание тот факт, что в дистальных отделах фаланг пальцев кистей парадокс&тьная реакция усиления базального кровотока при вдохе возникает редко, тогда как в двигательной точке тт. ¡Шсчхжсч с1огяа1 ¡8 частота её возрастает в 6 раз.

Наличие парадоксальной реакции отражает изменённую чувствительность к симпатической активации, что в дальнейшем может приводить к снижению базального кровотока и нарушению электрохимических процессов, связанных с течением крови. Указанные дисфункции сегментарного отдела вегетативной нервной системы могут иметь определённое влияние на состояние возбудимости нервно-мышечных синапсов.

Возбудимость мышц кистей оценивали путём измерения порогов возбудимости с помощью прибора электропунктурной диагностики "Прогноз-6". В группе сравнения (здоровые лица) значения реобазы мышц кистей для катода (правая кисть) составили 258,0+32,9 В; для анода — 275,0+31,5 В. Левая кисть катод- 260,0+33,9 В; анод — 272,0±32,0 В. Применение функциональной пробы с 30% ДМСО на реобазу мышц не влияло (Р>0,05). На основании данных группы сравнения был построен 95% доверительный интервал, используемый для оценки гистограмм больных, позволяющий выделить значения показателей располагающиеся ниже и выше нормальных величин.

С целью изучения надсегментарных вегетативных влияний (эмоциональный стресс) на состояние нервно-мышечной передачи проведено обследование 15 студентов до экзамена и через час после экзамена (60 исследований). Использование шкалы Спилбергера показало средний (42%) и высокий (58%) уровни тревожности. У всех обследованных отмечались клинические признаки синдрома вегетативной дистонии, вызванные тревогой о предстоящем экзамене, проявляющиеся тахи- или брадикардией, холодными, влажными ладонями, бледностью кожных покровов, гипергидрозом, тенденцией к повышению или снижению АД. У здоровых лиц состояние эмоционального стресса вызывало статистически достоверное повышение уровня реобазы мышц кистей (Р<0,001), показатели которой в течение часа возвращались к исходным значениям, свидетельствуя о сохранённых адаптационных возможностях организма (функциональные изменения).

У больных РА отмечено значительное повышение порога возбудимости шт. ¡Щего55е1 сЬтаШ, (таблица 5).

Таблица 5.

Порог возбудимости мышц кистей у больных ревматоидным артритом, М +о

Группы Правая кисть, В Левая кисть, В

катод анод катод анод

Сравнения п = 38 258 +32,9 275,0+31,5 260,0 +33,9 272,0 +32,0

РА п= 111 395,0 +95,2* 408,0 +84,8* 394,0+104,1* 414 +84,6*

Примечание:* — при сравнении указанных групп Р<0,0001 Гистограмма возбудимости мышц кистей при 95% доверительном интервале представлена на рис. 1.

94 пациента (84,7%) имели порог возбудимости мышц кистей превышающий значения группы сравнения (свыше 322 В).

□ Правая кисть, катод ЕЭЛевая кисть, катод

Рис.1. Гистограмма возбудимости мышц кистей больных ревматоидным артритом.

Использование кластерного анализа позволило выделить несколько возможных кластеров реобазы мышц кистей, представленных в таблице 6.

Таблица 6.

Варианты возбудимости мышц кистей у больных РА, М ±а

Кластеры Правая кисть, В Левая кисть, В

катод анод катод анод

I, п= 13 260 + 83 267+ 53 221 +64* 265 + 63

II, п= 31 355 + 57* 382 + 55* 387 + 62* 398 + 58*

111, п= 40 489 + 57* 480+ 57* 457 + 98* 469 + 55*

IV, п= 27 581+ 42* 570 + 47* 559 + 50* 560 + 54*

Примечание: различия между кластерами статистически достоверны, Р<0,0001, *- статистически значимые отличия от группы сравнения.

В I кластере (п=13) возбудимость mm. interossei dorsalis не отличалась от показателей группы сравнения и составила для правой кисти катод: 259,61±83,25 В, анод — 267,31±53,41 В. Состав группы был представлен пациентами с 1(88%) и 11(12%) степенями активности общего воспалительного процесса.

Во И кластере (п=31) порог возбудимости mm. interossei dorsalis превышал значения показателей группы сравнения, составляя для правой кисти: катод — 354,84±56,80 В, анод — 382,26+54,85 В. Группа представлена пациентами со II (72 %) и I (28 %) степенями активности воспалительного процесса в суставах.

III кластер (п=40). Возбудимость мышц кистей максимально превышала значения группы сравнения, отмечалось нарушение полярности сокращения (правило Бреннера-Пфлюгера). Группу составили пациенты с III (64%) и II (26%) степенями общей воспалительной активности.

В IV кластере (п=27) сокращения mm. interossei dorsalis при используемой частоте (500В) и силе тока (15 мкА) не достигались, отражая значительные нарушения электровозбудимости мышц кистей. Группу составили больные РА обследованные в период утренней скованности при I (16%), II (54%) и III (30%) степени активности.

Распределение больных РА с учётом степени активности общего воспалительного процесса в разных кластерах не было случайным. Сравнение представленных групп методом %2 достоверно (Р<0,001), что свидетельствует о влиянии активности процесса на состояние нервно-мышечной передачи. Иннервацию скелетных мышц осуще-

ствляет соматическая нервная система, которая ответственна за афферентные и эфферентные связи организма с окружающей средой и в большинстве случаев управляется сознанием. Поэтому представляет интерес изучение корреляционных взаимоотношений личностных особенностей больных РА (Миннесотский анкетный тест многостороннего исследования личности, ММР1) с порогом возбудимости мышц. В группе сравнения I (здоровые лица) отмечалась прямая корреляционная взаимосвязь шкалы гипомании (9 шкала) с порогом возбудимости мышц правой кисти (анод, К=0,578). У больных РА выявлена обратная корреляционная взаимосвязь психологических особенностей личности (шкала депрессии) с порогом возбудимости мышц левой кисти с катода (К=-0,560). Также отмечены прямые корреляционные взаимосвязи шкал психопатии и шизоидности с данными реобазы мышц кисти на правом катоде (соответственно, К=0,680 и К= 0,877). При анализе порога возбудимости мышц кистей с учётом характеристик личностных профилей было обнаружено, что наибольшая величина реобазы отмечается у больных с тревожно-депрессивными расстройствами, несколько меньше — в состоянии эмоционального стресса и минимальная — при наличии внутренней напряжённости.

Нами отмечена обратная корреляция порога возбудимости мышц кистей при РА с психологическими особенностями личности (шкала депрессии), т.е. при нарастании депрессии возбудимость мышц кистей понижается. Регистрируемое при этом повышение порога возбудимости мышц, видимо, отражает возможные вегетативные дисфункции механизмов адаптации при РА. Таким образом, функционирование нервно-мышечных синапсов характеризует состояние сегментарного отдела вегетативной нервной системы и регулируется как периферическими (активность воспалительного процесса), так и центральными (психологические особенности личности больных) механизмами.

Максимальная степень нарушения нервно-мышечной передачи (отсутствие сокращений мышц кистей на токи малой силы и частоты) отмечается у больных в период утренней скованности, являющейся одним из критериальных признаков заболевания, отражая взаимосвязь суставных и мышечных поражений в генезе развития гипотрофии мышц при РА. Описанные нарушения нервно-мышечной передачи, видимо могут являться одним из периферических (сегментарных) механизмов развития утренней скованности, наряду с заинтересованностью центральных механизмов (расстройства тревожного ряда, имеющие в 37% случаев клиническую картину соматизированных депрессий).

Основными недостатками общепринятых методов электродиагностики (классической и расширенной) являются невозможность исследования нервно-мышечной передачи мелких мышц кистей и использования функциональных (фармакологических тестов) для верификации природы выявленных нарушений возбудимости (органическая или функциональная).

У больных РА применение функциональной пробы с ДМСО привело к нормализации значений возбудимости мышц кистей у 20 пациентов (18%), т.е. изменения нервно-мышечного аппарата у подавляющего большинства обследованных (68,7%) носили органический характер. Аналогичные показатели в группе больных реактивным артритом (РеА) составили 50% и 35,3% соответственно, свидетельствуя о преимущественно функциональном генезе изменений нервно-мышечного аппарата, рис. 2, 3.

□ Правая кисть, катод 0 Левая кисть, катод

Рис. 2. Гистограмма возбудимости мышц больных РА (проба с ДМСО).

Рис. 3. Гистограмма возбудимости мышц больных РеА (проба с ДМСО).

Роль синдрома вегетативной дистонии в патогенезе РА (связь развития заболевания со стрессовыми факторами) [Контгинен Й.,19831, клинической картине (особенности симптомокомплекса утренней скованности, состояния нервно-мышечной передачи, болевого синдрома) предполагает изучение влияния препаратов, используемых для лечения РА на состояние нервно-мышечной возбудимости с целью создания методов его коррекции.

Нами проведено экспериментальное изучение влияния преднизо-лона в дозе 5 мг на состояние нервно-мышечной передачи. Через 2 часа после приёма препарата отмечено уменьшение значений реобазы до 277±38 В (Р<0,001) с постепенным последующим повышением (через 4 часа), не достигающим, однако значений исходного уровня — 404±45 В (Р<0,001).

При исследовании влияния внутривенного капельного введения 25 мг преднизолона на величину реобазы мышц кистей, динамика изменения полученных показателей была аналогична предыдущей группе и характеризовалась постепенным уменьшением порога возбудимости мышц кистей. Исходная величина возбудимости мышц правой кисти (катод) у больных РА составила 47б±22 В, через час после введения преднизолона (в дозе 25 мг) отмечено уменьшение её значений до 180+25 В (Р<0,001) с последующим повышением через исследуемый временной интервал (2 часа) до 293+46 В (Р< 0,001) и 3 часа — 375+23 В (Р<0,001). Время максимального снижения реобазы мышц кистей составило один час после внутривенного введения препарата.

Применение преднизолона в лечении РА улучшает состояние нервно-мышечной передачи в синапсах, эффект совпадает с фармакологическим периодом действия препарата, при внутривенном введении наступает быстрее и характеризуется большей степенью снижения реобазы мышц кистей (Р< 0,001).

Иммуномодулирующий эффект преднизолона изучался на субпопуляциях Т-лимфоцитов ("активные" и общие Т-розеткообразующие клетки) больных РА в эксперименте in vitro. Препарат использовался в конечной концентрации 1:100, 1:1000; 0,03х10 2М, 0,03х10"3 М. Динамика изменения числа "активных" и общих Т-розеткообразующих клеток больных РА после инкубации с преднизолоном in vitro характеризовалась снижением экспрессии рецепторов лимфоцитов (Р<0,05).

С целью исследования клинической эффективности и переносимости экстракорпорального применения преднизолона в лечении РА проведено двойное слепое рандомизированное исследование без пла-

цебо контролируемого эффекта двух групп больных (60 человек). Оценивались результаты клинических исследований, нарушений вегетативной нервной системы и показателей иммунного статуса.

В I группу (применение глюкокортикостероидов per os) вошло 30 больных РА с активностью процесса II (19), III степени (11); 8 мужчин и 22 женщины, в возрасте от 35 до 60 лет. Серонегативный вариант течения РА наблюдался у 8 человек, серопозитивный — у 22. Системные проявления заболевания отмечались у 24 больных и были представлены потерей массы тела (за счёт гипо- и атрофии мышц), превышающей 5 кг; периферической нейропатией, кожным васкулитом, синдромом Рейно, ревматоидными узелками, гломерулонефритом, синдромом Шегрена. У 1/3 больных длительность заболевания составляла более 12 лет, у остальных — от 5 до 11. Всем больным назначали предни-золон в начальной суточной дозе 15-20 мг с постепенным снижением до поддерживающей дозы 5-7,5 мг и внутрисуставное введение ГК (ке-налог-40, дипроспан). 7 пациентов были гормонально-зависимыми (преднизолон, поддерживающая доза 2,5-5 мг в сутки).

Во II группу (экстракорпоральное применение преднизолона) было включено 30 больных (5 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 40 до 60 лег. 2 пациента имели минимальную степень активности процесса, 17 — среднюю, и у 11 человек степень активности была максимальной. У 20 пациентов был серопозитивный вариант заболевания, у 10- серо-негативный. 12 больных имели системную форму РА, представленную ревматоидными узелками (8 больных), rano-, атрофией мышц (12), гломерулонефритом (1), амилоидозом почек (1), синдромом Шегрена (1). Длительность заболевания колебалась от 4 до 10 лет. 6 больных были гормонозависимыми.

В обеих группах применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) было идентичным: (вольтарен в суточной дозе от 75 до 150 мг, напроксен 250-1500 мг). Базисная терапия включала мето-трексат (5-7,5 мг в неделю).

Экстракорпоральный метод применения преднизолона проводился на фоне ранее назначенной и недостаточно эффективной терапии, т.е. оценка результатов ранее проведённого лечения была "без эффекта". Курс состо>ш из 3 процедур с интервалом в 2 дня.

При обследовании больных регистрировали выраженность артрал-гнй по ВАШ, продолжительность угренней скованности (в минутах и баллах), окружность проксимальных межфаланговых суставов, силу сжатия кисти, число воспаленных суставов, индексы Ричи, Ландсбе-

ри, Ли, наличие внесуставных проявлений заболевания; а также выраженность синовита — по данным пункционных биопсий коленного сустава, с исследованием синовиальной жидкости.

Иммунологические исследования включали определение Т- активных и Т- общих лимфоцитов в тесте розеткообразования с эритроцитами барана; В-лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши; концентрации иммуноглобулинов основных классов (А. М, О, титра РФ, ЦИК.

При оценке результатов лечения в группе пациентов, получавших традиционную терапию, значительное улучшение отмечено в 5 случаях, улучшение — в 17 и отсутствие эффекта — у 8 больных. Динамика показателей суставного синдрома в процессе лечения представлена в таблице 7.

Отмечалось снижение величин суставного счёта и индекса (Ричи, Ландсбери), счёта боли (Ричи), продолжительности утренней скованности, показателей реактивной тревожности (тест Спилбергера), при сохраняющихся высоких значениях личностной тревожности (50,88+2,18). Уровень депрессии, определяемый по шкале Бека, после лечения в I группе не изменился: умеренная депрессия отмечена в 28% случаев, выраженная в 2%.

Таблица 7.

Динамика основных показателей суставного синдрома у больных РА при различных методах применения преднизолона

Показатель Метод применения преднизолона, п=30

традиционный экстракорпоральный

Суставной счёт, баллы 23,54 + 12,96 21,86+13,51

14,82 ±11,04* 11,23 ± 7,65*#

Суставной индексРичи, у.е. Ландсбери, баллы 18,84 + 2,68 9,62 + 2,06* 142,35+18,12 74,29 ± 10,21* 18,22 ±3,12 5,34+ 2,01*# 138,62 ± 18,45 2,13 ±9,91*#

Счёт болиРичи, у.е. 28,75 ± 15,62 24,30 ± 16,63

Ландсбери, баллы 19,64+ 12,38* 10,06 ± 9,22*#

126,35 ±102,12 142,16 ± 111,23

84,61 + 91,02 56,38 + 54,03*

25

Индекс припухлостиРичи, у.е. 12,52 ±9,18 13,56 ± 9,34

Ландсбери, баллы 9,34 ± 10,32 52,34+58,21 38,26±32,04 5,12 ± 5,08*# 51,62+65,32 24,33±26,01*

Функциональный индекс Lee, баллы 12,26 ± 14,3 28,82 ± 11,34 11,48 ± 10,84 4,12 ±3,76*#

Продолжительность утренней скованности, мин 148,84 ± 74,22 116,83 ± 36,29* 157,82 + 74,21 48,24 + 16,92*#

Примечание: в числителе представлены показатели до лечения, в знаменателе — после лечения; * — при сравнении показателей до и после лечения, # — при сравнении традиционного и экстракорпорального методов лечения.

О состоянии сегментарного отдела вегетативной нервной системы судили по динамике порога возбудимости мышц кистей в процессе лечения. У больных РА I группы в процессе лечения отмечено снижение исходно повышенной реобазы мышц кистей, таблица 8.

Таблица 8.

Динамика показателей реобазы мышц кистей (тт. ¡Шеп^е! (1огеаН5) под влиянием разных методов лечения больных РА.

Группы РА Правая кисть, В Левая кисть, В

катод катод

I, п=30 418 + 78 386+ 101

328 + 78* 316 + 83*#

II, п=30 432 + 53 428 + 51

300 + 57* 313 + 46*#

Примечание: в числителе представлены показатели до лечения, в знаменателе — после лечения. * — при сравнении результатов до и после лечения в одной группе (Р<0,001), # — результатов лечения в двух группах.

После традиционного лечения гистограмма возбудимости мышц правой кисти (катод) у 16 пациентов была представлена нормальными значениями показателей, а у 13 больных порог возбудимости мышц остался значительно повышенным (328±78 В).

Анализ иммунограмм выявил, что традиционное лечение сопровождается нормализацией относительного количества Т- активных лимфоцитов (18,2+0,6% — до лечения, 26,5+0,5% — после лечения). В то же время процентное содержание в периферической крови Т общих лимфоцитов достоверно снижалось и составляло после лечения 31,0+0,8% (Р<0,01).

У гормонозависимых больных в процессе лечения выявлены побочные реакции: "кушингоид" (7), артериальная гипертензия (6), акне (4), явления кожного васкулита в виде геморрагий (3). К моменту выписки из стационара двум пациентам не удалось полностью отменить глюкокортикостероиды, что увеличило общее количество гормонозависимых больных до 9 человек. Остальные больные (21) были отнесены к группе риска по развитию гормонозависимости, чему способствуют госпитализации с назначением гормонов в виде малых схем пульс-терапии и их частое внутрисуставное введение.

Среди больных II группы (экстракорпоральное применение глюко-кортикостероидов) значительное улучшение отмечено у 7 больных, улучшение — у 23 пациентов. Оценки результатов лечения — без эффекта отмечено не было. Следует подчеркнуть, что лечебное действие в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения болей в суставах и продолжительности утренней скованности получено уже после первой процедуры. При этом максимальный клинический эффект проявлялся в снижении интенсивности болевого синдрома и выраженности утренней скованности. Стабилизация эффекта наблюдалась после третьей процедуры (8-9 сутки), таблица 7. При сравнении динамики основных показателей суставного синдрома при традиционном и экстракорпоральном методах применения преднизолона были получены статистически достоверные различия в оценках суставного счёта, суставного индекса (Ри-чи, Ландсбери), счёта боли (Ричи), индекса припухлости (Ричи), функционального индекса Lee, продолжительности утренней скованности.

Экспериментально-психологическое исследование личностного профиля больных II группы позволяет отметить значительное снижение уровней как реактивной, так и личностной тревожности; депрессии (с 28% до 12%, шкала Бека), что, видимо, связано со способностью плаз-мафереза уменьшать уровень депрессии [Давыдов А.Т. исоавт., 1996].

Порог возбудимости мышц кистей после проведенного лечения значительно уменьшался. Гистограмма возбудимости мышц правой кисти

(катод) у 13 пациентов была представлена нормальными значениями показателей, у 17 пациентов сохранялось повышение порога возбудимости, составляющее 313±46 В. При сравнении реобазы возбудимости мышц больных I и II групп при традиционном и экстракорпоральном методах лечения отмечается достоверная разница по критерию %2 (Р<0,01).

К завершению лечения исчезновение экссудации зарегистрировано у всех больных, рассасывание ревматоидных узелков — у 7 человек, снижение активности процесса (по анализам крови и данным артро-грамм) до минимальной степени — у 12 паниентов; выраженное улучшение самочувствия (уменьшение болей, продолжительности утренней скованности) у всех больных. Следует отметить, что видимых побочных реакций экстракорпорального применения преднизолона в процессе лечения не отмечено. Более того, в результате терапии удалось полностью отменить глюкокортикостероиды двум больным и снизить дозу преднизолона до 5 мг/сутки трём гормонозависимым пациентам. Двухлетнее клиническое наблюдение за результатами экстракорпорального применения преднизолона показало у 15 пациентов снижение активности процесса до I степени (в течение 6 месяцев); у 12 больных активность процесса стойко удерживалась на II степени без заметного прогрессирования заболевания; в трёх наблюдениях заметного влияния на активность процесса отмечено не было.

Иммуномодулирующее действие экстракорпоральной терапии проявлялось в достоверном (Р<0,01) увеличении относительного количества активных и общих Т-лимфоцитов, снижении концентрации ЦИК, нормализации количества иммуноглобулинов основных классов.

Результаты сравнения клинической эффективности различных способов глюкокортикостероидной терапии, представленные в таблицах 7, 8 наглядно демонстрируют, что экстракорпоральное применение оказывает более выраженное влияние на клинические проявления суставного синдрома (выраженность боли, утренней скованности, экссу-дативные явления в суставах) и вегетативные нарушения (уровень тревожности, состояние нервно-мышечной передачи). Побочные проявления метода не зарегистрированы.

Показаниями для назначения экстракорпорального введения глю-кокортикостероидов является средняя и высокая степень активности процесса, с выраженными экссудативно-пролиферативными изменениями в суставах; системными проявлениями; с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта; наличием противопоказаний для назначения глюкокоргикостероидов per os; а также с целью

снижения дозы преднизолона или его полной отмены. Иммунологические критерии — явления иммунодефицита средней и тяжелой степени: снижение количества общих и активных Т-лимфоцитов, возрастание числа В- лимфоцитов с рецепторами к эритроцитам мыши, концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, дисиммуноглобулинемия [Новикова И.А. и соавт. 2000].

Противопоказания к экстракорпоральному применению глюко-кортикостероидов: — наличие кровотечения или имеющиеся у больного возможные источники кровотечения; — систолическое давление ниже 80 мм рт. столба; — некупируемые гипертензии свыше 200 мм рт. столба; — неустранимые геморрагические и гипокоагуляционные синдромы; — выраженная степень анемии; — туберкулёз, — инфаркт миокарда в остром периоде; — острый психоз, — наличие в анамнезе аллергических реакций на преднизолон.

Проведена многопрофильная оценка качества жизни (КЖ) больных РА под влиянием традиционного (низкие дозы преднизолона per os, I группа) и экстракорпорального лечения преднизолоном (II группа). У больных PA I группы выявлено снижение как общего значения КЖ, так и основных её компонентов — социального и эмоционального функционирования, удовлетворённости и условий жизни (материальное благополучие), таблица 9.

Таблица 9.

Основные показатели качества жизни больных ревматоидным артритом при разных методах применения преднизолона

Показатели Группа сравнения Методы лечения

традиционный экстракорпоральныи

Качество жизни 6,00 ±0,70 4.0010.19* 3,96 ±0,15*

5,00 + 0.7" #5,84 ±0,3**

Социальное 5,90 + 0,52 4,25 ± 0.20* 4,13 + 0,18*

функционирование 5,07 + 0,81** 5,34 + 0,76**

Эмоциональное 6,40 ± 0,62 4,15 + 0,23* 4,02 ±0,21*

функционирование 5,00 + 0,76 #6,1 ±0,42**

Здоровье 5,20 ± 1,43 4,12 ±0,71* 3,42 ± 0,36*

4,77 ± 0,24 #4,98 ± 0,18**

Вредные привычки 2,90 ± 1,66 2,1 ±0.60 2,3 ± 0,8*

2,11 + 1,52 2,31 + 0,7

Удовлетворённость 6,50+1,52 4.30 ± 1,19* 4,22 + 1,03*

жизнью 6,44 ± 1.49** 6,48+ 1,12"

Условия жизни 4,69+ 1,69* 3,20 ± 1,65* 3.28 + 1.45*

(материальное благополучие) 3,29 ± 1,29 4,01 + 1,12

Примечание: *- показатели статистически достоверно отличающиеся от группы сравнения, здоровые лица (Р<0,001); ** — до и после лечения внутри одной группы (Р <0,001); # — при сравнении показателей обеих групп.

В группе сравнения определялась прямая корреляционная взаимосвязь КЖ с эмоциональным и социальным функционированием (К=0,84, К=0,82 соответственно), личностной (К=0,54) и реактивной (К=0,63) тревожностью. У больных РА до лечения выявлялась прямая корреляционная взаимосвязь КЖ с социальным и эмоциональным функционированием (аналогично группе сравнении), при отсутствии корреляция с уровнем тревожности. Выраженность последней до лечения была максимальной (личностная — 51,72±7,07 баллов; реактивная — 53,96±9,28 баллов). В связи с этим уровень КЖ, составляющий при поступлении 4,00+0,19 (в группе сравнения — 6,00±0,70; Р<0,001), отражает завышенную величину. В литературе это явление описывается как "ошибочность, связанная с нисходящим дрейфом стандарта", т.е. длительное течение заболевания заставляет больного снижать свои представления о КЖ.

При исследовании КЖ и её основных компонентов после традиционного лечения (I группа) отмечено статистически достоверное повышение показателей КЖ, социального функционирования, удовлетворённости жизнью (Р<0,001). Выявляется тенденция к увеличению значений эмоционального функционирования, при stains quo условий жизни, таблица 9. После стационарного лечения восстанавливается корреляционная взаимосвязь между КЖ и психологическими особенностями личности (уровнем тревожности, определяемой тестом Спил-бергера).

У больных PA II группы (экстракорпоральное применение предни-золона) положительная динамика основных компонентов КЖ была более полной и включала также нормализацию значений эмоционального функционирования, при снижении уровней тревоги и депрессии, тогда как у больных PA I группы рост значений КЖ отмечался при повышенных уровнях личностной тревожности и депрессии.

С учётом особенностей вегетативных нарушений и болевого синдрома были разработаны дифференциально-диагностические ориентиры РА, включающие надсегментарные и сегментарные вегетативные расстройства, таблица 10.

Таблица 10.

Дифференциально-диагностические критерии РА и РеА

Виды нарушений | Клинические проявления Методы

ревматоидный артрит реактивный артрит исследования

1 2 3 4

I. Надсегментарные -95% расстройства Изменений нет Шкала

вегетативные тревожного ряда ММР1

нарушения -49% внутренняя

напряжённость

-17,5% ситуация

эмоцион&чьного

стресса

-20% депрессивные

проявления

Высокий уровень Средний уровень Тест

тревожности: тревожности: Спилбергера

реактивная реактивная

53,96±9,28% 37,2819,04%

личностная личностная

51,72±7,07% 42,36+7,13%

Уровень депрессии: Изменений нет Опросник

средний 28% Бека

выраженный 2%

Цереброваскулярные Повышение значений Изменений нет РЭГ

нарушения а и И индексов:

пр. 0,195+0,078 (с)

лев 0,200+0,077(с)

пр. И 0,177±0,06(с)

II. Сегментарные Порог возбудимости Порог возбудимости Электровоз-

вегетативные тт. ¡тегоке! dorsalis тт. ¡тепже! dorsalis будим ость

нарушения: мышц

("Прогноз-6")

-состояние нервно- Повышение Повышение

мышечной передачи значений 84,7% значений 68%

катод 395,0±95,0 В катод 338,0+63,9 В

анод 408,0+84,8 В анод 358,0+67,6 В

-проба с 30% диме- 18% -нормализация 50% — нормализаш 1я Функцио-

тилсульфоксидом показателей показателей нальная

(ДМСО) проба с ДМСО

1 2 3 4

- гематосаливарный барьер Снижение уровней: - кальция - железа - магния - холестерола Снижение уровней: - кальция Биохимический анализ слюны, автоматический биохимический анализатор

III. Болевой синдром 8,77 ±0,75 баллов (умеренный) 4,38+3,29 баллов (слабый) ВАШ Ишемичес-кий тест, метод стандартизированной болевой нагрузки

IV. Трофические нарушения Частота выявляемое^ чаще: -изменение окраски кожных покровов -нарушение потоотде; -остеопороз Частота выявляемой реже 1ения и Оценка: визуальная, пальпа-торная, ренгеноло-гическая

V. Качество жизни Снижение компонентов: здоровья удовлетворённости жизнью социального функционирования эмоционального функционирования Снижение компонентов: здоровья социального функционирования Шкала КЖ Roberts S.Eliot

Экспериментально-психологическое исследование, проведённое с помощью теста ММР1, у 95% пациентов РА определило наличие над-сегментарных вегетативных нарушений в виде расстройств тревожного ряда (95%), представленных как внутренняя напряжённость (49%), ситуация эмоционального стресса (17,5%) и депрессивные проявления (20%). Тестом Спилбергера определялся высокий уровень тревожности: реактивная — 53,96+9,28%, личностная — 51,72±7,07%. Диагностируемый опросником Бека уровень депрессии в 28% случаев был

средним, в 2% — высоким. При РеА изменение значений теста MMPI, опросника Бека отмечено не было. Уровень тревожности соответствовал средним значениям: реактивная — 37,28+9,04%, личностная — 42,36±7,13%. Наличие расстройств тревожного ряда у больных РА способствует возникновению цереброваскулярных нарушений, проявляющихся повышением величины периферического сопротивления артериальных сосудов головного мозга (а и Ri индексы), отсутствующее у пациентов с РеА.

Сегментарные вегетативные нарушения: — состояние нервно-мышечной передачи, оцениваемой по величине порога возбудимости mm. interossei dorsalis прибором электропунктурной диагностики "Прогноз-6". Отмечено повышение значений у 84,7% больных РА. Показания катода правой кисти составили 395,0±95,0 В, анода — 408,0±84,8 В. Проба с диметилсульфоксидом (ДМСО) у 18% больных РА вызывала нормализацию показателей нервно-мышечной возбудимости. При РеА порог возбудимости mm. interossei dorsalis был повышенным в 68% наблюдений. Значения катода правой кисти составили 338,0+63,9 В, анода — 358,0+67,6 В. Функциональная проба с ДМСО сопровождалась нормализацией показателей нервно-мышечной возбудимости у 50% пациентов; — особенности функционирования гема-тосаливарного барьера, верифицируемые путём исследования биохимических показателей слюны на автоматическом биохимическом анализаторе. У пациентов РА отмечено снижение уровней кальция, железа, магния, холестерола, при РеА — кальция.

Болевой синдром определяемый по ВАШ, результатам ишемичес-кого теста, метода стандартизированной болевой нагрузки составил у больных РА 8,77+0,75 баллов (умеренный), при РеА — 4,38+3,29 баллов (слабый).

Трофические нарушения (изменение окраски кожных покровов, потоотделения, наличие остеопороза), верифицируемые визуально, пальпаторно, рентгенологически чаще отмечаются при РА.

КЖ (шкала Roberts S. Eliot) отражает снижение у больных РА следующих компонентов: здоровья, удовлетворённости жизнью, социального и эмоционального функционирования. При РеА отмечается снижение уровня здоровья и социального функционирования.

выводы

1. Нейропсихологическое обследование больных ревматоидным артритом отражает наличие синдрома вегетативной дистонии, представленного надсегментарными вегетативными нарушениями в виде высокой частоты встречаемости расстройств тревожного ряда (95%), верифицируемых как внутренняя напряжённость (49%), ситуация эмоционального стресса (17%), тревожно-депрессивные расстройства (20%) и возникающих на фоне изменений мозгового гомеостаза (повышения величины периферического сопротивления крупных и мелких сосудов). Взаимообусловленность этих процессов отражает высокая положительная корреляционная взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности мозга и психологических особенностей личности больных ревматоидным артритом (Миннесотский анкетный тест многостороннего исследования личности, тест Спилбергера, К= 0,87-0,98).

2. Утренняя скованность, являющаяся важнейшим диагностическим признаком ревматоидного артрита представляет собой очерченный симптомокомплекс, включающий болевой синдром и вегетативные нарушения. Вегетативные дисфункции обусловлены надсегментарными (расстройства тревожного ряда, имеющие в 37% случаев клиническую симптоматику соматизированных или маскированных депрессий) и сегментарными вегетативными расстройствами (отсутствие возбудимости мышц кистей на токи малой величины в 100% случаев).

3. Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения включают проявления синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности слюнных желёз в виде снижения проницаемости гема-тосаливарного барьера для холестерола, кальция, фосфора, магния (коэффициенты проницаемости соответственно 3,8; 20,6; 32,9; 33,5), свидетельствующие об усилении симпатических влияний на слюнные железы и имеющие патогенетическую связь с активностью процесса.

4. Для мышечного синдрома ревматоидного артрита характерно наличие сегментарных дисфункций в виде нарушения:

- регуляции кожной микроциркуляции, проявляющейся парадоксальной реакцией увеличения базального кровотока при симпатической стимуляции (в шесть раз, проба с задержкой дыхания на высоте вдоха) в двигательной точке тт. пиепже! (ЗогеаШ.

- функционирования нервно-мышечной передачи. Регистрируемый порог возбудимости тт. ¡пгепже! (1ог5аН5 в 84,7% случаев превы-

шал значения группы сравнения (здоровые лица). Выделены кластеры порога возбудимости мышц кистей: значения I кластера (правая кисть, катод) составили 260±83 В, II - 355±57 В, III - 489+57 В, IV кластера — 581+42 В.

5. Экстракорпоральный метод применения преднизолона обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционным (лечение низкими дозами препарата per os): имеет большую клиническую эффективность, проявляющуюся коррекцией болевого синдрома и вегетативных нарушений (состояние нервно-мышечной передачи); положительно влияет на суставной синдром (уменьшение выраженности утренней скованности, экссудативных явлений в суставах); не даёт побочных проявлений, не вызывает привыкания, оказывает нормализующее воздействие на явления иммунологического дисбаланса. Клиническими критериями использования метода служит ревматоидный артрит II — III степени активности воспалительного процесса с выраженными экссудативно-пролиферативными изменениями в суставах и системными проявлениями.

6. В генезе болевых нарушений ревматоидного артрита имеют значение центральные механизмы, проявляющиеся формированием корреляционных взаимосвязей расстройств тревожного ряда (шкала депрессии, Миннесотский анкетный тест многостороннего исследования личности) с величиной порога болевого ощущения (К.=0,573), имеющего низкие значения (снижение более чем в три раза по отношению к группе сравнения, здоровые лица).

7. У больных ревматоидным артритом на фоне хронического болевого синдрома отмечается снижение значений основных компонентов качества жизни (КЖ=4,0±0,19). После традиционного лечения (низкие дозы преднизолона) значения основных компонентов качества жизни возрастают. Восстанавливается потерянная до лечения корреляционная взаимосвязь с психологическими особенностями личности (уровнем тревожности), сохраняющего высокие значения; при снижении показателя эмоционального функционирования. Экстракорпоральный метод применения преднизолона оказывает более многостороннее воздействие на основные компоненты качества жизни, включая и эмоциональное функционирование, при этом достигается снижение уровня тревоги и депрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные клинико-диагностические ориентиры синдрома вегетативной дистонии РА, включают следующие синдромы: психовегетативный (расстройства тревожного ряда), прогрессирующей вегетативной недостаточности (нарушение функционирования гисто-гема-тических барьеров) и вегетативно-сосудисто-трофический которые должны быть использованы при обследовании больных РА.

2. Установлена роль надсегментарных (расстройства тревожного ряда) и сегментарных (нарушение возбудимости мышц кистей) вегетативных дисфункций в формировании симптомокомплекса утренней скованности, что предусматривает определённые подходы к лечению.

3. Разработан метод мониторинга эффективности проводимой терапии на основании данных состояния нервно-мышечной передачи и фармакологическая проба с 30% раствором диметилсульфоксида, с целью верификации природы выявленных нарушений нервно-мышечной возбудимости (функциональная или органическая).

4. Предложен метод экстракорпорального применения преднизо-лона при РА, разработаны показания и противопоказания для его использования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уланова Е.А., Дроздова М.С., Козловский И.В. Вегетативные расстройства у больных ревматоидным артритом // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации /Тез. докл. 56-ой научн. сессии ВГМУ , 2001- с. 27-28

2. Уланова Е.А., Захарова М.М. К вопросу активности местного воспалительного процесса при ревматоидном артрите // Патогенез, клиника, диагностика и фармакотерапия заболеваний человека. Сб. науч. трудов сотр. Витебского гос. мед. университета — Витебск: ВГМУ, 2001 - с.23-26.

3. Уланова Е.А., Козловский И.В. Многопрофильная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом с расстройствами тревожного ряда. Тез. докл. III съезда ревматологов России, 22-25 мая 2001г. г. Рязань / Научно- практическая ревматология — 2001 — №3 — публ. 205 - 55

4. Козловский И.В., Уланова Е.А. Особенности болевого синдрома и симптомокомплекса вегетативной дисфункции ревматоидного артрита // Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке: Тез. докл. Всероссийской конференции с международным участием, Москва 2000./ Научно-практическая ревматология, 2000, № 4 - с.57-58.

5. Уланова Е.А., Козловский И.В., Козловская В.В. Новые взгляды на ревматоидный артрит и принципы его лечения // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации / Тез. докл. 56-ой научн. сессии ВГМУ , 2001- с. 29-30

6. Уланова Е.А. Григорьев И.В., Новикова И.А., Тетерев А.Г. и др. Некоторые биохимические показатели слюны у больных ревматоидным артритом // Теоретические и практические аспекты медицины. Сб. научн. трудов /под ред. О.-Я.Л. Бекиша -Витебск 1998-с.36-38.

7. Уланова Е.А., Козловский И.В., Сидорская Л.М., Андрюшкин A.B. Некоторые патогенетические особенности развития ревматоидного артрита // Теоретические и практические аспекты медицины: Сб. научных трудов — Витебск, 1998-C.62-64.

8. Уланова Е.А. Некоторые клинико-физиологические особенности мышечного синдрома ревматоидного артрита // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации /Тез. докл. 56-ой научн. сессии ВГМУ , 2001- с. 31-32

9. Уланова Е.А. Новикова И.А. Иммуномодулирующее действие ультразвука и синусоидальных модулированных токов.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры -1991 — № 1-с.17-20

10. Уланова Е.А., Новикова И.А., Булавкин В.П. Экстракорпоральное применение глюкокортикоидов при ревматоидном артрите // Здравоохранение -2000- №1 — с. 4-6.

11. Уланова Е.А., Баранова Л.Ф., СапегоТ.В. .Особенности клиники в продромальном периоде ревматоидного артрита // Теоретические и практические аспекты медицины: Сб. научных трудов — Витебск -1998 — с.59-61.

12. Уланова Е.А. Динамика некоторых показателей клинико-имму-нологической реактивности у больных с различной степенью активности ревматоидного артрита в процессе лечения // Здравоохранение Белоруссии -1984- № 3-е.35-39.

13. Уланова Е.А. Клиническая характеристика суставного синдрома ранней стадии ревматоидного артрита // Патогенез, клиника, диагностика и фармакотерапия заболеваний человека: Сб. ст. Труды сотр. Витебского гос. мед. университета — Витебск: ВГМУ, 2000 — 58-61.

14. Уланова Е.А. Тревожные расстройства как психологические особенности личности больных ревматоидным артритом // Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и фармации: Тез. докл. 54-научной сессии института /ВГМУ — Витебск, 1999-е. 165.

15. Уланова Е.А. Особенности симптомокомплекса вегетативной дисфункции при расстройствах т ревожного ряда у больных ревматоидным артритом // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. Тез. докл-55-ой научной сессии ВГМУ — Витебск, 2000- с.161-162.

16. Уланова Е.А. Качество жизни при тревожных расстройствах у больных ревматоидным артритом // Клин. мед. -2001- №1- с.47-49.

17. Уланова Е.А. Метод вторичной профилактики атрофии мышц при ревматоидном артрите. Тез. докл. X съезда терапевтов Беларуси (24-25 мая 2001) / Рецепт - 2001- с. 136

18. Уланова Е.А. Состояние нервно-мышечной передачи у больных ревматоидным артритом и влияние преднизолона. Тез. докл. III съезда ревматологов России 22-25 мая 2001 г. Рязань // Научно- практическая ревматология-2001-№ 3 — с.119

19. Уланова Е.А., Делендик И.М., Козловский И.В. Клинико-фи-зиологические особенности цереброваскулярных нарушений у больных ревматоидным артритом // Здравоохранение -2001- № 2- с.14-16.

20. Уланова Е.А., Григорьев И.В. Неиивазивиые методы диагностики: роль исследований смешанной слюны в ревматологии // Вестник новых медицинских технологий — 2000 — № 3- 4 — с.77-78.

21. Уланова Е.А., Григорьев И.В., Козловский И.В. Болевая чувствительность у больных ревматоидным артритом // Клин. мед. — 2000-№1 -с. 34-36.

22. Уланова Е.А., Григорьев И.В., Козловский И.В. Возбудимость мышц кисти при тревожных расстройствах у больных ревматоидным артритом.// Здравоохранение -2000- №8 — с.8-10.

23. Уланова Е.А., Григорьев И.В., Козловский И.В. Психоэмоциональные особенности больных ревматоидным артритом // Теория и практика медицины: Сб. ст. -Минск 1999 — с.56

24. Уланова Е.А., Григорьев И.В., Новикова И.А. Тревожные расстройства как психологические особенности личности больных ревматоидным артритом //Тер. арх,- 2000- 72. №12 — с.41- 43.

25. Уланова Е.А., Григорьев И.В., Новикова И.А. Неинвазивная диагностика: исследование слюны при ревматоидном артрите // Клиническая медицина: Сб. ст. / Под. ред. О-Я. JI. Бекиша — Витебск: ВГМУ, 1999-С.23-26.

26. Уланова Е.А., Козловский И.В. Вегетативные механизмы в патогенезе и клинике мышечного синдрома ревматоидного артрита. Тез. Всероссийской конференции с международным участием "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке. М. — 2000 // Научно-практическая ревматология -2000- №4- с. 102.

27. Уланова Е.А., Козловский И.В. Применение левамизола, диме-тилсульфоксида и синусоидальных модулированных токов для лечения ревматоидного артрита // Здравоохранение Белоруссии -1986 — № 8 - с.56-59.

28. Уланова Е.А., Козловский И.В., Григорьев И.В. Новые подходы к элекгродиагностике при ревматоидном артрите // Современные проблемы внутренней медицины. Тез. докл. пленума Белорусского общества терапевтов 27-28 мая 1999 г. Гомель — с. 102

29. UlanovaЕ.А., NovicovaI.A., BulavkinV.P., Ermolova L.A., Osadclii W. M., Kichigina T.N. The Efficiency of extracorporal treatment by immun-odepressants in rheumatoid poliarthritis. / 4th International Congress of deu-cosal Immunology 1997- №14309 — 1028

30. Ulanova E.A., Kozlovski I. W. Excitability of hand muscles in patients with rheumatoid arthritis (RA). 28-th Scandinavian Congression Scandinavian journal of Rheumatology — 2000-114 — v.29-p.49.

31. Уланова Е.А. Изменение количества циркулирующих иммунных комплексов в крови больных в зависимости от степени активности ревматоидного артрита — Деп. в ВИНИТИ -Д 6172 // Мед. реф. журн. - 1983-р.ХУ - № 8 -п. 1183

32. Уланова Е.А., Соловьёва Л.С., Довгялло Г.В. Состояние микроциркуляции и показатели иммунологической реактивности у больных ревматоидным артритом. Тез. докл. Н-ой Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" г. Минск- М., 1983 -с.243-244

33. Уланова Е.А., Козловский И.В. Нарушение взаимоотношений между популяциями и субпопуляциями лейкоцитов при ревматоидном артрите. VII Республиканский съезд терапевтов Белорусской ССР. Тез. докл. Минск - 1984 -335-337

34. Новиков Д.К., Новикова И.А., Уланова Е.А. Эффективность иммунотерапии по результатам оценки иммунного статуса // "Современные методы иммунотерапии": Тез. докл. научн. конф. — Ташкент, 24 октября 1984 — М., с.58

35. Новиков Д.К., Уланова Е.А. Показатели активности процесса и комбинированная иммунокоррекция при ревматоидном артрите // Профилактика, диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов": Тез. докл. Всесоюзной научной конференции -Новосибирск 19-21 июня, 1985- с.60-61

36. Утанова Е.А. Клинико-иммунологическая оценка эффективности одновременного применения нескольких иммуномодуляторов при лечении ревматоидного артрита — М., 1985 — 8с — Деп. ВИНИТИ №Д.9486 // МРЖ — р.1- №8 — п.3026

37. Уланова Е.А. Эффективность терапии ревматоидного артрита по результатам оценки иммунологического дисбаланса — М.,1985 — 11с - Деп. ВИНИТИ № Д 9548 // МРЖ -р.1- №9 -п.3409

38. Уланова Е.А., Новикова И.А. Иммуномодулирутощее действие ультразвука и синусоидальных модулированных токов в терапии ревматоидного артрита. // Применение магнитных полей и ультразвука в медицине -Л., 1985 - с. 127-131

39. Утанова Е.А., Довгялло Г.В., Железняк Е.И. Физиотерапия в иммунокоррекции при ревматоидном артрите // Физические факторы и технические средства в медицине — Минск, 1986 -с. 126-127

40. Уланова Е.А., Козловский И.В. Реактивность систем Т — и В-лимфопитов у больных ревматоидным артритом под влиянием комплексного лечения / -М., 1986 - 8 с. - Деп. ВИНИТИ № Д12029 -р.1 -№12 -п.4268

41. Уланова Е.А., Новиков Д.К., Новикова И.А. и соавг. Гетерогенность вторичных иммунодефицитов и принципы их комбинированной иммунокоррекции // Иммунодефицита и аллергия: Тез. докл. Всесоюзной конф,- М.,1986 — с.56

42. Уланова Е.А., Стэх Э.Э. Оценка эффективности некоторых комбинированных методов иммунокоррекции больных ревматоидным артритом //Иммунодиагностика и иммунотерапия -Л., 1986 — с.80-86

43. Уланова Е.А., Козловский И.В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности диметилсульфоксида и синусоидальных модулированных токов в комплексной терапии ревматоидного артрита М., 1988 Деп. ВИНИТИ 25.10.88 - № Д-16404//МРЖ-1988 — р.1 -№8 — п.4115

44. Уланова Е.А., Новикова И.А., Нестерович В.Т. Механизмы им-муномодулирующего действия ультразвука при ревматоидном артрите М., 1988 -5с.-Деп. ВИНИТИ 5.05.88 № Д-16404//МРЖ-1986 - р.1

- №8 - п. 3201

45. Уланова Е.А., Новикова И.А., Новиков Д.К. Скрининг лекарственных средств по их эффекту на экспрессию рецепторов лимфоцитов // Современные аспекты теории и практики фармации — Л., 1988 -с.130-134

46. Уланова Е.А., Новикова И.А., Богданович Г.И. Методы иммунокоррекции ревматоидного артрита и их влияние на потерю трудоспособности у больных //Утрата трудоспособности — Л., 1988 — с. 132-137

47. Уланова Е.А., Козловский И.В. Клинико- иммунологическая оценка эффективности диметилсульфоксида и синусоидальных модулированных токов в комплексной терапии ревматоидного артрита М., 1989

- 5с,- Деп. ВИНИТИ № Д-16404 //МРЖ-1989 - р.1 - №8 - п.1032

48. Уланова Е.А., Новикова И А., Булавкин В.П. Сравнительная характеристика иммуномодулирующего действия физических факторов // IX Всесоюзный съезд физиотерапевтов и курортологов, т. I: М., 1989- с.90-91

49. Уланова Е.А. Динамика изменения иммунологического статуса больных ревматоидным артритом под влиянием лечения //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической иммунологии: Тез. докл. конф. 9-12 октября 1989- М„ 1989 -с.38- 40

50. Уланова Е.А., Новикова И.А., Новиков Д.К. и др. Возможности диагностики и профилактики иммунодепрессивного действия лекарственных средств // Побочное действие лекарственных средств: Тез. докл." VI Всесоюзной конференции 10-11 октября 1990 г. Астрахань -М., 1990- с: 136-138

51. Уланова Е.А., Новикова И.А., Булавкин В.П. Кинетика показателей клеточного и гуморального иммунитета при вторичных имму-нодефицитах // Экологические проблемы иммунологии и аллергологии: Тез. докл. I иммунологического съезда Белоруссии -Минск, 1990 -с. 140-141

52. Уланова Е.А., Новикова И.А. Иммуномодулирующие свойства смешанной слюны больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Экологические проблемы иммунологии и аллергологии: Тез. докл. I иммунологического съезда Белоруссии -Минск, 1990- с. 165-166

53. Уланова Е.А., Новикова И.А., Махлин Л.И. и др. Информативность определения маркёров иммунологической реактивности в условиях иммунизации // Проблемы профилактической медицины: Сб. трудов Витебского мед. института -Витебск, 1995- с. 15-17

54. Уланова Е.А. Современная классификация ревматоидного артрита и её интерпретация // Проблемы современной медицины и фармации: Тез. докл. 53-научной сессии института — Витебск, 1998 — ч.И — с.121

55. Уланова Е.А., Григорьев И.В., Новикова И.А. и др. Некоторые биохимические показатели смешанной слюны у больных ревматоидным артритом. // Теоретические и практические аспекты медицины: Сб. науч. трудов -Витебск, 1998 — с.36-38

56. Уланова Е.А., Новикова И.А., Григорьев И.В., Скребло Е.И. Осо-бешгости иммуно-биохимических параметров смешанной слюны больных ревматоидным артритом. // Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и фармации: Тез. докл. 54-научной сессии института , 1999 — с.34

57. Уланова Е.А. Клиническая характеристика суставного синдрома ранней стадии ревматоидного артрита // Патогенез, клиника, диагностика и фармакотерапия заболеваний человека: Сб. ст. Труды сотр. Витебского гос. мед. университета — Витебск: ВГМУ, 2000 — 58-61.

58. Уланова Е.А. Новикова И.А., Булавкин В.П. Методы мониторинга на этапах иммунореабилитации больных хроническими воспалительными заболеваниями хирургического и терапевтического профиля /Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Тез. докл. II Конгресса с международным участием // Паллиативная медицина и реабилитация -1998 -1-5-15-С.26

59. Уланова Е.А. Новикова И.А., Булавкин В.П. Иммунологические критерии оценки активности и коррекции системы иммунитета // Эндокринные и иммунные механизмы регуляции гомеостаза. Сб. ст. -Смоленск, 1991-c.l 11-11

60. Ulanova E.A., Nonicova I.A., Bulavkin V.P. e.a The Efficiency of extracorporal treatment by immunodepressants in rheumatoid poliaarthri-tis// Abst. 4th Int. Symp. Clinical Immunology, Amsterdam, 22-25 June 1997 -Amsterdam, 1997-128

61. Уланова E.A., Мач Э.С., Корсакова Ю.О. Роль надсегментарных и сегментарных вегетативных нарушений в формировании мышечно-гохиндрома ревматоидного артрита (ж. Терапевтический архив, в печати).

62. Уланова Е.А., Григорьев И.В., НовиковаИ.А. Гематосаливарные механизмы регуляции при ревматоидном артрите (ж. Терапевтический архив, в печати).

63. Григорьев И.В., Уланова Е.А., ЛадикБ.Б. Особенности белкового спектра слюны при некоторых заболеваниях на фоне депрессивного синдрома (ж. Клиническая и лабораторная диагностика, в печати).

Монография

64. Уланова Е.А. Ревматоидный артрит: избранные вопросы клиники, диагностики и лечения. Витебск, обл. типография, 2001, 164 с.

Методические рекомендации

65. Уланова Е.А. Физиотерапевтические методы лечения ревматоидного артрита: Метод, рекомендации внутри вуза / Витебский гос. мед. институт -Витебск,1985 — 10 с.

66. Уланова Е.А. Иммунологическая характеристика и диагностика активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите: Метод, рекомендации внутри вуза / Витебский гос. мед. институт -Витебск, 1985 — 11с.

67. Уланова Е.А., Новикова И.А., Булавкин В.П., Осадчий В.М. Комплексная экстракорпоральная коррекция иммунологической недостаточности у больных хирургического и терапевтического профиля: Метод, рекомендации внутри вуза / Витебский гос. мед. университет - Витебск, 1999 -14с.

Изобретения

68. Уланова Е.А., Новикова И.А., Новиков Д.К. Авторское свидетельство 1704084 SU, МКИ G 01 N33/53. Способ первичного скри-

нинга химических соединений на иммуномодулирующую активность № 4669970/14; Заявл. 30.03.89; опубл. 07.01.92 // Изобретения -1992-№1 -с.18.

69. Уланова Е.А., Григорьев И.В., Козловский И.В. Способ оценки возбудимости нервно-мышечной передачи. Приоритетная справка на предполагаемое изобретение от 16.10.2000 г.