Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Сущностные отличия системы санаторного и поликлинического восстановительного лечения больных индуративной и экскориированной формами акне

005002872

Н. рукописи

ч

Куршакова Екатерина Марковна

Сущностные отличия системы санаторного й поликлинического восстановительного лечения больных индуративной и экскориированной формами акне.

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕК 2011

Сочи-2011

005002872

Работа выполнена в рамках плановой НИР в клиническом отделе Научно-исследовательского института нейроортогтедии и восстановительной медицины (г. Сочи)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кабак Геннадий Васильевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Куртаев Онисе Шалвович -

старший научный сотрудник клинического отдела изучения влияния природных и преформированных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) федерального медико-биологического Агентства;

кандидат медицинских наук, доцент Тлиш Марина Моссовна -

заведующая кафедрой дерматовенерологии ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (г. Краснодар).

Ведущая организация:

Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет».

диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи), а с текстом автореферата на са ки РФ referat_vak@mon.gov.ru.

Автореферат разослан «_ 2011г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность поднятой проблемы соотносится с современной трактовкой этиологии, патогенеза, уровня распространенности акне, что в настоящий период рассматривается (К.Н. Суворова, С.Л. Гомболевская, 2008; A.A. Данилова, М.Н. Шеклакова, 2008; R.P. Allaker, G.P. Greenman, R.H. Osborne, J.L. Gowers, 2009) как «полиморфное мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц молодого возраста». По наблюдениям Ю.К. Скрипкина, A.A. Кубановой и соавт. (2004) «среди различных клинических разновидностей акне наиболее часто встречаются acne vulgaris. Этим дерматозом страдают до 35% подростков мужского пола и 23% - женского. Только в возрасте старше 24 лет этот показатель снижается до 10% и ниже». Актуализация лечения ранней стадии невоспалительных комедональных акне состоит (по мнению В.А. Самсонова и H.A. Чистякова, 2009) в том, что «первичное появление даже небольшого числа названных воспалительных элементов на коже обладает более чем в 60% способностью к генерализации, причем количество комедонов увеличивается, устья волосяных фолликулов расширяются и зияют». Более того, R. Brehler, A. Hildebrand, Т.А. Luger (2007) отмечают, что «в случае неэффективной медикаментозной терапии воспалительная реакция вокруг почти 50% комедонов не только становится более выраженной, но и является предтечей для формирования крупных глубоколежащих воспалительных узлов, характерных для индуративных акне». В структуре различных клинических разновидностей акне до 21% случаев первичного обращения в отечественные дерматовенерологические диспансеры занимают (В.И. Альбанова, 2006; H.A. Болецкая, 2008; Л.И. Тихонова, 2009) случаи экскориированного акне, причем среди женщин данный дерматоз (до 56% обращающихся) сочетается с эндокринными нарушениями, включая ожирение и климактерические симптомы, а среди мужчин экскориированное акне, наоборот, поражает чаще юношей от 14 до 17 лет, т.е. людей, входящих в период половой зрелости. По свидетельству В.П. Адаскевича (2010) «экскориированное акне (acne excoriee des jeunes filles) видоизменяется и сегодня этот дерматоз (ранее бывший прерогативой экзальтированных женщин) особо выражен у 28-30% молодых мужчин, стремящихся сделать карьеру и считающих привлекательное лицо одним из факторов рыночной успешности делового человека». Группа ведущих японских дерматологов S. Gokota, К. Tsubaki, H. Shimizu et al. (2010) и психоневрологов считает, что в «26% случаев acne excoriee на лице плавно переходит в хроническое заболевание с отклоняющимся от нормы невротическим поведением, а четверть подобных случаев заканчивается (без вмешательства психотерапевта) реактивными депрессиями, когда каждое новое высыпание на лице немедленно атакуется собственно пациентом перед зеркалом, выдавливается, расцарапывается юти неумело обрабатывается каким-либо немедицинским нестерильным инструментом, находящимся в обиходе». В этой связи этап санаторной коррекции показателей психоэмоционального статуса больных акне приобретает особую актуальность, однако до настоящего времени в открытых литературных и официальных источниках нет исчерпывающих (утвержденных на федеральном уровне) Методических рекомендаций, позволяющих задействовать весь спектр природных и префор-

мированных физических лечебных факторов республиканских и местных курортов для оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении. Более того существовавшие ранее специализированные дерматовенерологические санатории, в т.ч. на курорте Сочи, самоликвидировались при изменении организационно-правовой формы собственности здравниц еще в начала 90-х годов прошлого века, т.е. реализация действующего Стандарта санаторно-курортного лечения больных названной патологией в настоящий период достаточно проблематична, что и актуализировало социальную востребованность разработки инновационных научных подходов к ее разрешению в рамках проведения данной научной работы.

Степень разработанности проблемы консолидируется с системными иммунологическими и биохимическими исследованиями последних 5-7 лет (G.M. Moller, Т.А. de Jong, Т.Н. Van der К wast, 2006; К.. Gyurcsovics, L. Bertok, 2009; O. Hagermark, C.F. Wahlgren, 2011), которые предоставляют широкий спектр статистически достоверных данных о том, что природа возникновения и развития акне ассоциируется «с метаболизмом половых стероидных гормонов, где основными терапевтическими «мишенями» являются эпидермис, волосяные фолликулы и сальные железы на фоне избыточного синтеза тестостерона (Те) и глобулинов (ПССГ), секретируемых гепатоцитами. Кроме этого, есть достоверные данные (Е. Maggi, Р. Parronchi, R. Manetti et al, 2008), что возникновение акне тесно связано с нарушением механизмов центральной регуляции ги-поталамо-гипофизарной системы, которая собственно и определяет секрецию половых стероидных гормонов. Причем, по данным N.E. Morton (2009 «при акне нарушается соотношение между андрогенами и эстрогенами, т.е. андрогенов оказывается чуть ли не в два раза больше, чем у здоровых лиц». Как отмечают В. Bjorksten, N.I. Kjellmann (2007) «в развитии акне ведущая роль отводится Те и его метаболиту - дигидротесто-стерону (ДТТ), биосинтез которого у лиц с названным дерматозом в 20-30 раз выше, чем у здоровых на фоне одновременного повышения биосинтеза ряда ферментов кожи, когда активность 3-гидроксидегидрогеназы и 5-редуктазы превышают норму в два раза. Последнее переводит свободный Те в ДТТ, который является основным гормоном, принимающим участие в гиперсекреции сальной железы». По свидетельству С.А. Масюковой и соавт. (2010) «традиционными (базисными) препаратами для наружного лечения акне являются ретиноиды, а также антибактериальные препараты по типу бен-золпероксида (базирон АС), включая местные формы системных антибиотиков типа клиндамицина с альтернативой в виде препаратов азелаиновой или гиалуроновой кислоты, блокирующих 5-а-редуктазу». По свидетельству Л.А. Котовой (2011) «в последние годы появились в качестве широко рекламируемых средств ухода за жирной кожей (с тенденцией к акне), так называемые синтетические детергенты, существенно влияющие на значения pH кожи. Однако, частое мытье с применением синтетических детергентов способствует в 35% гипергидротации фолликулов, а в конечном итоге к усилению воспаления». В этой связи, российские курортологи (Е.К. Тамилова, Н.И. Щерба, A.B. Анисимова, 2003; B.C. Севрюкова, 2007; Д.Б. Щербаков, 2010) предлагают различные варианты комплексной восстановительной терапии акне в черноморских здравницах Кубани,

опираясь лишь на частные методики и не переходя к расширенному научному обоснованию этапа санаторной коррекции различных нозологических форм названных дерматозов.

Цель исследования: научное обоснование и реализация индивидуальных схем немедикаментозного восстановительного лечения (с обязательным включением талас-сопроцедур и различных режимов назначения вод из минеральных природных источников курорта Сочи) для достижения позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и иммунных показателей объективного состояния здоровья больных с различными нозологическими формами акне (1,-70 по МКБ-Х).

Предмет исследования: совокупные воззрения отечественных и зарубежных научных школ на сущностные отличия системы санаторного и поликлинического восстановительного лечения больных индуративной и экскориированной формами акне.

Объект исследования: реабилитационная деятельность здравниц сочинской рекреационной зоны для реализации на достоверном уровне системы научных доказательств терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии.

Гипотеза исследования: представленные нами инновации комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах и учреждениях здравоохранения могут использоваться как перспективный методологический инструментарий, если будут учтены наши методы предупреждения медицинских рисков при лечении больных с названной патологией, а именно: 1) научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у больных с различными нозологическими формами акне; 2) озонотерапия в системе санаторно - восстановительного лечения больных с индуративной формой акне; 3) клиническая перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ по проблеме использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- представить собственный критический анализ в виде обзора отечественных и зарубежных источников, касающихся методических и методологических подходов к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным с различными нозологическими формами акне;

- сформировать научное обоснование этапа санаторной коррекции индуратизного и экскориированного акне (Ь70 по МКБ-Х);

- дать научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у больных с различными нозологическими формами акне;

- выделить существенность авторских инновационных отличий в комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах (включая озонопроцедуры) от традиционных схем, предлагаемых другими авторами для учреждений здравоохранения;

- определить клиническую перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ по проблеме использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне;

- провести системный анализ оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении на курорте Сочи;

- научно доказать терапевтические преимущества авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии.

Теоретической и методологической основой выступала существующая совокупность научных приемов, используемых такими известными исследовательскими учреждениями РФ, как Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии, Сочинский Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (преемник Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии), Пятигорский ПШИК, Томский НИИ курортологии и физиотерапии, для научной идентификации сущностного научного наполнения санаторного этапа реабилитации больных различными нозологическими формами акне. При этом, использовались методологические выкладки, описанные в трудах ведущих специалистов по восстановительной медицине - Е.Ф. Левицкого, В.И. Артемьева, Л.И. Баклыкова, В.П. Сивака, Е.Д. Марьясиса, Ю.Д. Канищевой.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2006-2011 годы):

1. Впервые представлено целостное научное обоснование этапа санаторной коррекции индуративного и экскориированного акне (Ь70 по МКБ-Х) в российских здравницах.

2. Впервые сформировано собственное научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дермато-регенерации у больных с различными нозологическими формами акне.

3. Впервые определена клиническая перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ по проблеме использования маг-нито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне.

Выделенная в рамках работы существенность авторских инновационных отличий от традиционных схем, предлагаемых другими исследователями, в комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах базировалась, в т.ч. на эксклюзивном режиме назначения озонопроцедур (в виде внутримышечных инъекций озонокислородной 03/ 02 смеси при концентрации

10-40 мг/л по нарастающей в объеме 10-20 мл, №10 через день).

Теоретическая значимость представленного исследования для специальности 14.03.11 заключается в том, что авторские технологии позволили не только конкретизировать методические и методологические походы к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным с различными нозологическими формами акне, но и создать собственную систему научных доказательств терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученной за период с 2006 по 2011 годы достоверной (р<0,05) позитивной динамике оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении (по авторским методикам) на курорте Сочи. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2006-2011 годов: в Сочинском Центральном военном санатории (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 63 от 03.08.2011); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Просвещения, д. 139; акт внедрения № 18 от 01.08.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15; акт внедрения №65 от 30.07.2011). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ восстановительной медицины (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д. ! 1; акт внедрения № 50 от 29.07.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 48 зарубежных источников), приложений. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлены методические и методологические походы к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным с различными нозологическими формами акне. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-

статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Инновации комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах и учреждениях здравоохранения» подробно представлены: а) научное обоснование этапа санаторной коррекции экскориированного акне (Ь70.5 по МКБ-Х); б) научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у больных с различными нозологическими формами акне; в) озонотерапия в системе санаторно -восстановительного лечения больных с индуративной формой акне; г) клиническая перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ по проблеме использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится системный анализ оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении на курорте Сочи. В пятой главе подробно описывается система научных доказательств терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориирован-ной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии. В заключении представлены основные идеи и выводы диссертации, рекомендации, список литературных источников и акты внедрения результатов исследования в практику деятельности санаториев и ЛПУ черноморского побережья.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка участвовала в процессе целевого отбора на восстановительное лечение в здравницы сочинской рекреационной зоны больных индуративной и экскориированной формами акне, а также лично проводила научное обоснование этапа санаторной коррекции названной патологии (Ь70 по МКБ-Х). Для этой цели диссертантка осуществляла научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у больных с различными нозологическими формами акне. Кроме этого, автор лично идентифицировала клиническую перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ по проблеме использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 монография (5,7 п.л.) и 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией («Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»).

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на XI ежегодной

конференции профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» (г. Сочи, 2008) по тематике «Актуальные вопросы дерматокурортологии»; на VIII научно-практической конференции Черноморского регионального Центра страховой медицины «Перспективы курортной реабилитации различных контингентов застрахованных больных» (Сочи, 2009); на IV традиционной научной конференции «Природные и префор-мированные физические лечебные факторы Кубани» (Геленджик, 2010); и др. Работа апробирована на заседании клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Лазарева, д.11).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Представленный собственный критический анализ в виде целевого обзора отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать достаточно слабую корреляционную связь преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и санаториев по проблеме немедикаментозных методологических подходов к реализации этапного восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами акне.

2. Сформированное нами научное обоснование этапа санаторной коррекции инду-ративного и экскориированного акне (L70 по МКБ-Х) базировалось на высокой терапевтической продуцентности унифицированного в рамках диссертационной работы единого алгоритма реабилитации в здравницах пациентов с изучаемой патологией кожи, что консолидировалось тремя основными ингредиентами курортной терапии: 1) макромир-рентной (гшггепН5лаготерминальной) аэротерапией; 2) цикличной anglim-гелиотерапией; 3) особой системой морских процедур, объединенных функциональным медицинским термином «циркумфлиентные нагрузки» (ЫгситАиеп1=обтекаемый со всех сторон).

3. Разработанное нами научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» особо эффективно для потенцирования процесса дерматорегенерации у больных акне, если применяются следующие формы бальнеотерапии: а) общие минеральные ванны (36-38°С продолжительностью от 10 до 20 мин. по нарастающей, №8-10 ч/день); б) питьевые процедуры из нативной минеральной воды скв.48-Э месторождения «Пластунское» Центрального района курорта Сочи (по 200 мл., t°=23-25°C, 4 раза в день за 20-30 мин. до еды в течение 25-30 дней).

4. Существенность авторских инновационных отличий в комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах от традиционных схем, предлагаемых другими авторами для учреждений здравоохранения состояла в эксклюзивных режимах назначения озонопроцедур (в виде внутримышечных инъекций озонокислородной 03/ 02 смеси при концентрации стерильного раствора 10-40 мг/л по нарастающей, в объеме 10-20 мл, №10 через день).

5. Клиническая перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЛПУ определяется, в т.ч. эффективностью разработанных нами технологий сочетанного использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии (терминал лазера располагается на расстоянии 0,5-1 см от облучаемого объекта; экспозиция составляет от 5 до 30 мин по нарастающей; тах обрабатываемая площадь не превышает 40 см2 за 1 сеанс; вариабельность частоты импульсов 1-5-10 кГц;

цикл= 15-20 сеансов, проводимых ежедневно) и пелоидопроцедур по авторской методике в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне.

6. Проведенный системный анализ эффективности использования авторских схем восстановительного лечения на курорте Сочи больных акне показал высокий уровень оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у этих пациентов.

7. Научные доказательства терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии кожи определяются следующим: в период 2006-2011 годов из баз исследования выписаны со значительным улучшением 14,28% (п=40, р<0,5) и улучшением объективных показателей здоровья 85% пациентов (п=238, р<0,5) основной группы наблюдения, что в 1,8 раза превышало подобные показатели в контрольной группе больных с аналогичным диагнозом, у которых в схемы диспансеризации по месту жительства включалась лишь стандартная медикаментозная терапия.

Материалы и методы исследовании.

Эмпирическая база исследования строилась на динамике (под влиянием избранных методов лечения) клинических проявлений различных нозологических форм акне у единиц наблюдения, т.е. у сформированных в 2006-2011 годах методом непреднамеренного отбора двух рандомизированных групп больных индуративной и экскориированой формами акне. Это было представлено: основной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), получавшей на базах исследования восстановительную терапию по авторским схемам (изложенным в подразделе «Методы лечения»); контрольной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), которой амбулаторно назначалась по месту жительства медикаментозная терапия, рекомендованная действующим Стандартом лечения изучаемой патологии кожи. Для конкретизации результатов исследования изучались клинические признаки акне как полиморфного мультифакторно-го заболевания волосяных фолликулов и сальных желез. При этом, изучалась распространенность кожных поражений, а именно: а) количество комедонов на фиксированной площади кожных покровов, наиболее пострадавших у конкретного больного акне (10*10 см); б) числа расширенных и зияющих устий волосяных фолликулов на этой же площади; в) количества экскориированных акне на коже лица (на площади 5x5 см). Одновременно использовались неинвазивные методы обследования состояния кожи (по H.H. Клемпарской в модификации М.П. Захарченко и др., 2003): 1) метод определения нормальной микрофлоры кожи; 2) потенциометрический метод определения pH поверхности кожи; 3) метод определения бактерицидной активности кожи (БАК). В рамках исследования дифференцировали IgA, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле. В качестве тестов, позволяющих оценить неспецифическую резистентность организма, были выбраны показатели фагоцитарно-клеточной защиты организма: фагоцитарный показатель (ФП) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс (ФИ) - среднее число микробов, поглощенных 1 фагоцитом. Определение концентрации общего IgE осуществляли в сыворотке больных твердофазным

иммуноферментным анализом (ИФА) с помощью тест-систем «IgE -ИФА-БЕСТ-стрип» фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Содержание основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также экспрессию на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза определяли иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклонапьными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, 1 lb, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МПК выделяли из ге-паринизированной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Учет результатов фенотипирования клеток проводили с помощью проточного цитофлуориметра FACSCalibur. В рамках лабораторного обследования по методике А.А. Камалова и соавт. (2003) оценивался гормональный профиль плазмы крови: общий и свободный тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормон, пролактин и т.д. Учитывая прямую корреляционную зависимость различных клинических симптомов у больных акне с абдоминальным (висцеральным) типом ожирения, всем пациентам основной и контрольной группы наблюдения при поступлении и выписке из баз исследования для оценки степени ожирения и его характера определяли индекс массы тела (ИМТ) и индекс талия - бедре (ОТ/ОБ). При исследовании ли-пидного спектра плазмы крови определяли эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фос-фолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидкл-холин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА). Инфракрасные (ИК) спектры снимали на ИК-спектометре «Спекорд М80» (Германия), в диапазоне частот 900-1650 см"'. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) определяли динамику (до и после восстановительного лечения) числа нормально функционирующих капилляров в гипертрофирован ных тканях кожи у больных акне. Для этого использовали отечественный аппарат ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) по методике предложенного А.И. Крупатки-ным и соавт. (2003) анализа ЛДФ - грамм. Для объективизации ведущих показателей биохимического статуса пациентов в их эритроцитах определялось содержание магния, не связанного с белками, а также Са, Mg-АТФазы по методу, разработанному Е.М. Васильевой и соавт. (2000) с помощью стандартных наборов фирмы «La Chema», на спектрофотометре DU-65, фирмы «Beckman». Об активности АТФаз судили по приросту неорганического фосфата (после 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаина (Са, Mg-АТФаза). По разности между ними рассчитывали активность Na, К-АТФазы. Активность фермента выражалась в мкмоль Фн (неорганического фосфата)/1012 эритроцитов в час. Продукты ПОЛ и ферменты антиоксидантной защиты (по динамике в эритроцитах уровня супероксид-дисмутазы и каталазы) определяли по методике А.И. Карпищенко (2002). Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента. Для обработки полученных данных использовали программное обеспечение CellQuest и WinMDI, v. 2.8 для обработки файлов данных стандарта FCS 2.0. Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерного пакета программ STATfSTICA 6.0 for WINDOWS 7.

Методы лечения.

Базами на которых использовались авторские приемы исследования были: клини-

ческий отдел НИИ восстановительной медицины (Лазаревский район г. Сочи); санаторий «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15); Сочинский клинический Центральный военный санаторий (Хостинский район курорта Сочи); санатор-йо-курортный комплекс «Знание» (Адлерский район курорта Сочи). В рамках формирования научного обоснования этапа санаторной коррекции индуративного и экскории-рованного акне (Ь70 по МКБ-Х) превалирование использовалась такая форма бальнеотерапии, как питьевая природная гидрокарбонатная натриевая (содовая) щелочная, борная с повышенным содержанием фтора (отнесенная по ГОСТ 13273-88 к группе вод 1-а Нежинского типа) минеральная вода скважины 48-Э месторождения «Пластунское» Центрального района курорта Сочи (по 200 мл., 1°=23-25°С, 4 раза в день за 20-30 мин. до еды, в течение 25-30 дней, нативная), что представлено в таблице I.

Таблица 1. Характеристики природной минеральной питьевой лечебной воды «Пластунская».

№ СКВ. товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут. использование

№48-Э Плас- гунка «Пластунская», «Жемчужина Сочи» и др. СТ2(ЯСОз-+С0Г)97 №99 Н3В0345,0 Р 5,3 370 заводы розлива

Пелоидотерапия назначалась, преимущественно, на пораженные участки кожи при ^ грязи 36-37°, продолжительностью процедуры до 30 мин., ч/день, N 12 на курс лечения. При этом, по методике Г.Д. Ибадовой и соавт. (2006), процедуры тонкослойной пелоидотерапии выполняли, нанося пациенту мягкой кисточкой на пораженные участки кожи 2-3 слоя (по 0,2-0,4 см каждый) природной Адлерской иловой лечебной грязи, прошедшей промышленную расфасовку в пакеты «Голдпедоид». Сама техника отпуска процедур предусматривала задействование БРА-кушетку «Талапак» со специальным подголовником. Кушетка имела периферийные сливные желобы, ведущие к центральному сливу, расположенному в ножной части. Постоянный бесконтактный подогрев всей поверхности кушетки обеспечивался парогенератором, позволяющим поддерживать вышеуказанную температуру грязи кушетки в течении всей процедуры. Указанная методика пелоидотерапии сочеталась в эти же дни с избранными формами аппаратной физиотерапии, в т.ч. использовался дистанционный способ магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии, при котором терминал лазера располагался на расстоянии 0,5-1 см от облучаемого объекта. В зависимости от распространенности процесса продолжительность экспозиции составляла от 5 до 30 мин. Максимальная площадь, обрабатываемая во время 1 сеанса, - 40 см . Первые 5 сеансов проводили с частотой импульсов 1 кГц, последующие 1-5 кГц, остальные 5 или 10-5 кГц. Курс этой терапии по методу Ф.Я. Хайруллина и соавт. (2001) состоял из 15-20 сеансов, проводимых ежедневно. При наличии отклонений в иммунном статусе больного с учетом результатов иммунологических исследований проводили облучение области тимуса в течение 2 мин частотой импульсов 80 Гц и мощностью излучения светодиодов 80 мВт. Магистральным принципом реабилитации названного контингента пациентов в здравницах Сочи стал научный прием отпуска а^Ит-гелиотерапии (ап=отрицание; §Пт=яркоосвещенность), т.е. особого метода достижения безэритемной пигментации в

ходе постепенного (ежедневного) наращивания кратности солнечных ванн не более, чем по пять калорий/см2, а также достижением второго (позитивного) типа кожной реакции на умеренно-теплые морские купания, когда (через 30-40 сек. пребывания в морской воде при (°=21-24"С) наступало расширение поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов. При этом использовалась особая система морских процедур, объединенных функциональным медицинским термином «циркумфлиент-ные нагрузки» (с'нхитПиеп^обтекаемый со всех сторон), для чего на естественном морском пляже здравницы при помощи погружного насоса обеспечивались подводные вихревые потоки морской воды, струйно обтекающие кожные покровы пациента, экипированного подводными очками с дыхательной трубкой и с головой погруженного на морском мелководье. Дозирование талассопроцедур дополнялось приемами макромир-рентной (гшггеп1=благотерминальной) аэротерапией, когда больным различными нозологическими формами акне назначались только умеренно-сухие (относ, влажность 5870%) теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше), т.к. воздушные ванны по другим режимам (сухие или влажные) отрицательно сказывались на работе сальных желёз, приводя к обострению основного заболевания. Озонопроцедуры назначались пациентам основной группы наблюдения в виде внутримышечных инъекций озонокислород-ной О}/ С>2 смеси при концентрации стерильного раствора 10-40 мг/л по нарастающей, в объеме 10-20 мл, №10 через день по методике Ф.Г. Баранцева и соавт. (2005). Пациентам контрольной группы наблюдения (п=280, р<0,05) предлагались в учреждениях здравоохранения (базах исследования по месту жительства) ординарные схемы, утвержденные действующими Стандартами лечения, включая тривиальные схемы искусственного УФО в физиотерапевтических кабинетах поликлиник и традиционные (базисные) ретиноиды для наружного лечения акне, а также антибактериальные препараты по типу бензолперок-сида (базирон АС) или системные антибиотики типа клиндамицина с альтернативой в виде препаратов азелаиновой или гиалуроновой кислоты, блокирующих 5-а-редуктазу.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Предложенные нами инновации комплексной восстановительной терапии индура-тивного и экскориированного акне в российских здравницах и учреждениях здравоохранения базируются на собственном научном анализе существующих научных воззрений на проблему активного лечения пациентов с названной патологией кожи, что представлено в таблице 2. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что проведенный нами анализ существующих методических и методологических походов к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц, реализуется в настоящее время в рамках этапного восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами акне, по трем основным направлениям. При этом, сущностное содержание медицинских (реабилитационных) мероприятий первого научного направления следует характеризовать как традиционный алгоритм патогенетического лечения различных форм акне, выработанный в виде хорошо известных рекомендаций XX Всемирного Конгресса по дерматологии (Париж, 2002). Основные задачи данного традиционного алгоритма лечения можно кратко сформулировать следующим образом: предотвращение образования коме-донов (профилактические мероприятия и советы по уходу за «проблемной» кожей); удале-

ние комедонов (акне-туалет, комедоэкстракция, третиноин, ретиноевая кислота, адапалсн, салициловая кислота, резорцин); уменьшение продукции кожного сала (ретиноиды системно и наружно, гормональные препараты - андрогены, эстрогены и др.); последовательное использование глюкокортикоидов при тяжелых формах акне; предотвращение появления рубцов (исключение грубого механического травмирования акне-элементов); улучшение внешнего вида рубцов только после достижения стойкой клинической ремиссии (пи-линг, шлифовка, введение имплантантов, лазеротерапия и др.). Вторым научным направлением существующего методического подхода к лечению больных акне следует считать коррекцию механизмов центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, определяющей секрецию половых стероидных гормонов. Авторы концепции (Б. Ма^1, Р. Раг-гопсЫ, Я. МапеШ е! а1, 2008) предложили медикаментозный принцип выравнивания избыточного синтеза тестостерона (Те) и глобулинов (ПССГ). секретируемых гепатоцитами на фоне одновременного повышения биосинтеза ряда ферментов кожи, когда патологическая активность 3 - гидроксидегидрогеназы и 5-редуктазы подавляется препаратами азелаино-вой или гиалуроновой кислоты (в сочетании с небольшими дозами глюкокоргикостерои-дов, чаще всего, преднизолона в дозе 2,5-5 мг в сутки). Третьим научным направлением

Таблица 2. Методические и методологические походы к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации зтапного восстановительного лечения больным с различивши нозологическими формами акне.

Научные направления Сущностное содержание медицинских (реабилитационных) мероприятий

1. Традиционный алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (рекомендации XX Всемирного Конгресса по дерматологии, Париж, 2002). Основные задачи лечения: предотвращение образования комедонов (профилактические мероприятия и советы по уходу за «проблемной» кожей); удаление комедонов (акне-туалет, комедоэкстракция, третиноин, ретиноевая кислот,!, адапален, салициловая кислота, резорцин); уменьшение продукции кожного сала (ретиноиды системно и наружно, гормональные препараты - андрогены, эстрогены и др.); последовательное использование глюкокортикоидов при тяжелых формах акне; улучшение внешнего вида рубцов ремиссии (пилинг, шлифовка, лазеротерапия и др.) только после достижения стойкой клинической.

2. Коррекция механизмов центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, определяющей секрецию половых стероидных гормонов. Авторы концепции (Е. Maggi, Р. РаггопсЫ, Я. МапгШ е1 а!, 2008) предложили медикаментозный принцип выравнивания избыточного синтеза тестостерона (Те) и глобулинов (ПССГ), секретируемых гепатоцитами на фойе одновременного повышения биосинтеза ряда ферментов кожи, когда патологическая активность 3 - гидроксидегидрогеназы и 5-редуктазы подавляется препаратами азелаиновой или гиалуроновой кислоты (в сочетании с небольшими дозами глкжокор-тикостероидов, чаще всего, преднизолона в дозе 2,5-5 мг в сутки).

3. Конвергенция мнений врачей ЛПУ и здравниц на потенциальную опасность перехода случаев acne excoriee на лице в хроническое заболевание с отклоняющимся от нормы невротическим поведением. Авторы концепции (А.А. Данилова, М.Н. Шеклакова, 2008; 8. ОоЫа, К. ТБиЬаИ, Н. ЯЫгшги е! а1,2010) выделяют общность приемов возможного достижения максимального научно-прикладного эффекта на фоне избирательной фармакотерапии потенциальной реактивной депрессии у больных акне с помощью синтетических детергентов (существенно влияющих на нормализацию рН кожи) и комплекса психоаналитических или психотерапевтических мероприятий (оптимизирующей групповой психотерапии; аутогенной тренировки; музыкотерапии; очищающих кожу природных паст из йод-содержащих морских водорослей и т.д.).

современной методологии лечения названного контингента больных следует признать конвергенцию мнений врачей ЛПУ и здравниц на потенциальную опасность перехода случаев acne excoriee на лице в хроническое заболевание с отклоняющимся от нормы невротическим поведением. Авторы концепции (А.А.Данилова, М.Н.Шеклакова, 2008; S.Gokota, К. Tsubaki, H.Shimizu et a!, 2010) выделяют общность приемов возможного достижения максимального научно-прикладного эффекта на фоне избирательной фармакотерапии потенциальной реактивной депрессии у больных акне с помощью синтетических детергентов (существенно влияющих на нормализацию рН кожи) и комплекса психотерапевтических мероприятий (оптимизирующей групповой психотерапии; аутогенной тренировки; музы-котерапии; очищающих кожу природных паст из йод-содержащих морских водорослей и т.д.). Вышеизложенное позволило сформировать собственное научное толкование основных составляющих концепции санаторного лечения изучаемого контингента пациентов, что представлено на схеме 1.

Схема I. Научное обоснование этапа санаторной коррекции экскориированнога акне

(L70.S по МКБ-Х).

Модификация дистанционного способа магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии (вариабельность частоты импульс оа 1-5-10 кГц; экспозиция от 5 до 30 мин.; тер-

Питьевая природная гидрокарбонатная натриевая, щелочная, борная (с повышенным содержанием фтора) минеральная вода «Пластунская» скважины 48-Э курорта Сочи (200 мл 4 раза в день, 1°=22-25" С, за 20-30 мин. до еды мелкими глотками, нативнаяУ

минал лазера располагается на расстоянии 0,5-1 см).

5

Ингредиенты макромиррентной (mirrent=6jiaroTep-минальной) аэротерапии.

Особая система морских процедур, сформированных как циркумфлиентные нагрузки (ЫгситЛисм- обтекаемый со всех сторон), для чего на пляже при помощи погружного насоса обеспечивались подводные вихревые потоки морской воды, струйно обтекающие кожные покровы пациента.

Ж

¥

Назначения только умеренно-сухих

(относ, вдаж-. ность 58-70%) теплых воздушных ванн ЭЭТ от 23° и выше.

Процедуры а^Пт-гелиотера-

пии (ал=отрицание; glim= ярко-освещенность), т.е. особого метода достижения безэритемной пигментации в ходе постепенного (ежедневного) наращивания

кратности солнечных ванн не ,2

Процедуры тонкослойной пелоидотерапии с нанесением пациенту мягкой кисточкой на пораженные участки кожи 2-3 слоя (по 0,2-0,4 см каждый) природной Адлерской ч__иловой лечебной грязи.__/

Озонопроцедуры в виде внутримышечных инъекций озонокислородной О3/О2 смеси при концентрации стерильного раствора 10-40 мг/л по нарастающей, в объеме 10-20 мл, №10 через день.

более, чем по пять калорий/см . Комментируя данные этой схемы, надлежит указать, что наша концепция этапа санаторной реабилитации больных экскориированным акне (1.70.5 по МКБ-Х) включала в себя

пять основных ингредиентов, а именно: 1) аппаратные инновации в физиотерапевтическом лечении; 2) использование природных и преформированных бальнеологических факторов; 3) процедуры тонкослойной пелоидотерапии с нанесением пациенту мягкой кисточкой на пораженные участки кожи 2-3 слоя (по 0,2-0,4 см каждый) природной Адлерской иловой лечебной грязи; 4) ингредиенты макромирренгной аэротерапии и процедуры' аг^Нт-гелиотерапии; 5) озонолечение. Более подробно разработанная нами инновационная схема врачебных назначений этих ингредиентов (их совместимость, продолжительность, периодичность, кратность, сезонность, и другие качественные характеристики) была представлена ранее в подразделе «Методы лечения». Вместе с тем, особо следует отразить полученный нами позитивный эффект дерматорегенерации у названного контингента пациентов (на фоне оптимизации гормонального профиля плазмы крови) при задействовании предложенных схем лечебного питья природной минеральной воды «Пластунская», что представлено в таблице 3. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что гало-генсодержащие природные минеральные воды Краснодарского края (в т.ч. питьевая минеральная вода «Пластунская) активно способствуют коррекции таких показателей гормонального профиля плазмы крови, как тестостерон, фолликулостимулирующий и Таблица 3. Научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у больных акне.

Показатели статуса больных (р<0,05) Основная группа(п=280) Контрольная группа (п=280)

до лечения после до лечения 1 после

Клинические признаки мультифакториального заболевания фолликулов и сальных желез:

- кол-во комедонов на фиксированной площади кожи (10x10 см) 14 ±2* 15 ± 3** 4± 1* 5± [♦* 13±3* 14 ± 1** 7± 1* 8 ± 1**

- расширенные и зияющие устья волосяных фолликулов 10 ± 3* 12 ±2** 2± 1* 3 ± 1** 10 ±2* 11 ± I** 5± 1* 6± 1*«

- кол-во экскокриированных акне на коже лица (5x5 см) 11 ±2* 10±1** 2±\* 2 ± 1** 10 ± 2* 9 ±2" 4± 1* 3± 1**

Динамика показателей гормонального профиля плазмы крови:

- тестостерон, нмоль/л (N=1,95-11,38) 1.38±0.03* 1,42±0,08** 2.98±0.06* 3,35±0,12** 1,41 ±0.05* 1,47±0,05** 1.83±0.01* 2,07 ±0,02**

- ФСГ, МЕ/л (N=1,98-11,6) 1.35±0,09* 1,24±0,03** 4,02±0.04* 3,811=0,02** 1,36±0,04* 1,26±0,03** 2,03±0.02* 1,99±0,01**

- ЛГ, МЕ/л (N=2,58-12,1) 16.12±0,14* 15,85±0,11** И.84±0.06* 11,97±0,01 * * 16.09±0,13* 15,93±0,10** 12,05±0,02* 12,16±0,01 **

Здесь и далее: *женщины и девушки (18-39 лет); * *мужчины и юноши (16-30 лет).

лютеинизирующий гормоны. В частности, у больных основной группы наблюдения, ФСГ и тестостерон (будучи изначально сниженными до уровня 74-75% как у мужчин, так и у женщин, больных акне) при выписке из здравниц нормализовались, а ЛГ (резко повышенный при поступлении в санатории) опустился до нормальных значений у 72,14% пациентов (п=202, р<0,5) основной группы наблюдения. Одновременно с этим, количество комедонов на фиксированной площади кожи (10x10 см) больных акне из этой же группы наблюдения уменьшилось в 3-3,5 раза, тогда как у пациентов в контрольной группе (не проходивших этап санаторной реабилитации) количество комедонов уменьшилось лишь в 1,8 раза.

Таблица 4. Клиническая перспективность программ последипломного усовершенствования дерматологов здравниц и ЦПУ по проблеме использования М¡{/¡-терапии и . пел о идо процедур в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне.

Лабораторные характеристики (р<0,05) Основная группа (п=280) Контрольная группа(п=280)

до лечения после до лечения | после

Содержание в эритроцитах магния, не связанного с белками, по Е.М. Васильевой (2000):

- прирост неорганического фосфата (общая АТФаза) N=150-200 усл.ед. 128 ±14* 125 ±11** 169± 10* 172± 12** 122± 13* 123 ± 15** 133 ±0.9* 135 ± 1,8**

- активность Ca, Mg-АТФазы мкмоль Фн/10|2эритроцитов/ч (N=670-690) 518 ± 19* 520±16** 675 ± 14* 678 ± 12** 518 ±17* 520± 15** 623 ± 19* 625± 16**

Ферменты антиоксидантной защиты и продукты ПОЛ по А.И. (Сарпищеико (2002):

- супероксиддисмутаза (N=1,3-1,5 усл.ед/мл) 2ДЗ±0.12* 2,15±0,П** 1,44±0.13* 1,42=1.0,10** 2.14±0.15* 2,12±0,12** 1.93±ОДО* 1,94±0,12**

- каталам сыворотки (N=18-20 мкмоль/мл/сек) 16.0±0.6* 16,1±0,3** 18,9±0.4* 19,0±0,2* * 16,6±0.4* 16,5±0,3** 17,3±0.2* ! 7,4±0,1 * *

- малоновый диальдегид (N=11- i3 мкмоль/л) 14,9±0,5* 14,7±0,2** 11.7±0.3* 11,9±0,1** 14,8±0,2* 14,6±0,2** 13,8±0.3* 13,9±0,1**

Комментируя данные таблицы 4, надлежит указать, что целесообразность включения в систему последипломного обучения дерматологов наших физиотерапевтических методик и научных приемов назначения пелоидопроцедур объяснятся тем, что их применение позволяет оптимизировать активность АТФаз по приросту неорганического фосфата (после 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаина (Са, Л/^-АТФаза). Оба названных показателя в основной группе нормализовались при выписке из санатория, а в контрольной имели лишь тенденцию к достижению нижнего порога нормы. Аналогичная динамика наблюдалась при определении ферментов аншокси-дантной защиты и продуктов ПОЛ, когда в основной группе больных акне супероксиддис-мутаза и малоновый диальдегид (существенно повышенные при поступлении) достигли нормальных значений, а в контрольной группе больных, не проходивших санаторно-курортную реабилитацию, эти показатели по влиянием медикаментозной терапии значительной динамики на поликлиническом этапе восстановительного лечения не претерпели.

Таблица 5. Омнотерапия в системе санаторно-восстановительного лечения

больных с индуративной формой акне.

Дерматологические показатели (р<0,05) Основная группа(п=280) Контрольная г| ovnna (п=280)

до лечения после до лечения после

Превышение числа патогенных микроорганизмов в биотипе при определении нормальной микрофлоры кожи 98.7%* 98,9%** 22.6%* 22,8%** 98,5%* 98,6%** 39,2%* 39,8%**

рН кожи (N=5,46-5,49) 5,83±0,05* 5,86±0,04** 5.47±0.02* 5,48±0,01** 5.80±0,04* 5,83±0,06** 5,59 ±0.01* 5,60±0,02**

Индекс бактерицидной активности кожи (N=80-96%) 45.8%* 46,0%** 87,4%* 87,2%** 45,5%* 45,8%** 79.4%* 79,2%**

Динамика инфракрасных характеристик эритроцитарных мембран у больных индуративной формой акне: Интенсивность трансмиссии частот, см'1 по ИК-спектрометру «СПЕКОРД М80» (Германия) (средняя по группе в % от нормы; М±т)

при 1650 см-1 (N=96-99%) 80,3±1,4 98,6±0,3 80,4±0,3 89,7±0,2

при 1390 см"1 (N=85-96%) 67,2±1,1 89,3±0,2 67,4±0,6 72,8±0,2

при 900 см"'(N=70-84%) 59,5±1,2 78,2±0,1 б6,2±1,0 69,7±0,3

Комментируя данные таблицы 5, необходимо отметить, что к концу санаторного этапа реабилитации больных с индуративной формой акне лишь у 22% пациентов из основной группы наблюдения наблюдалось превышение числа патогенных микроорганизмов в биотипе при определении нормальной микрофлоры кожи, тогда как при поступлении на базы исследования этот показатель достигал уровня 98%. Одновременно рН кожи и индекс ее бактерицидной активности нормализовались почти у 70% пациентов из этой же группы наблюдения, а у большинства (79%) больных из контрольной группы так и не достигли нормальных значений при выписке. Последнее коррелировало с динамикой инфракрасных характеристик эритроцитарных мембран у больных индуративной формой акне, что (при исчислении интенсивности трансмиссии частот, см"1 по ИК-спектрометру «СПЕКОРД М80») свидетельствовало о восстановлении под влиянием наших методик озонотерапии общих параметров процесса оксигенации на фоне повышения способности эритроцитов по доставке кислорода к клеткам эпидермиса.

Таблица 6. Системный анализ оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении на курорте Сочи.

Статус пациентов (р<0,05) Основная группа (п=280) Контрольная группа (п=280)

до лечения | после до лечения | после

1. Динамика показателей фагоцитарно - клеточной защиты организма:

фагоцитарный показатель (ФП), т.е процент фагоцитирующих клеток. 59%« 60%«* 88%* 89%** 60%* 61%** 72%* 73%**

фагоцитарный индекс (ФИ) - среднее число микробов, поглощ. 1 фагоцитом 5* 5** 9* 10** 5* 5** й! 7**

2. Характеристики иммунофенотнпирования мононуклеаров периферической крови:

СШ+, % (N=71,2) С04+, % (N=43,7) СЭ8\ % (N=26,9) СР4+/ С08+ (N=1,62) 63,2±0,3 36,4±0,5 21,7±0,4 1,69±0,1 70,8±0,1 43,6±0,2 26,8±0,1 1,62±0,1 63,1±0,2 36,2±0,1 21,9±0,2 1,69±0,1 68,3±0,2 40,4±0,1 25,4±0,2 1,59±0,1

СО 11 Ь\ % (N=28,4) 33,2±0,2 28,3±0,1 33,3±0,2 30,1±0,2

СО 16", % (N=30,5) 36,8±1,4 30,7±0,2 36,9±1,2 33,0±0,1

СО 20+, % (N=33,7) 44,1±1,5 33,8±0,1 44,2± 1,4 38,5±1,2

СО 25*, % (N=29,4) 34,4±0,8 29,3±0,1 34,5±1,0 32,3±0,6

СО 95+ (N=34,8) 37,[±0,7 34,9±0,1 37,2±0,4 35,6±0,1

НЬА-ОЯ",%(Ы=12,6) 15,2±0,4 12,5±0,2 15,3±0,6 14,[±0.3

^М, г/л (N=1,59) ДО, г/л (N=11,2) ^А, г/л (N=1,3) ^Е, МЕ (N=14940,7) 1,42±0,03 15,6±0,2 1,7±0,1 231 ±5 I,58±0,01 II,[¿0,2 1,3±0,1 150±2 1,41±0,01 15,7±0,1 1,8±0,1 232±6 [,47±0,01 14,2±0,2 1,6±0,2 178±8

3. Корреляция липндного спектра плазмы крови с показателями абдоминального ожирения:

ЭХС, мг/дл (N=195-198) 225,3± 1,6 196,3±0,8 226,5±1,2 205,7±0,4

ЛФХ, мг/дл (N=3,6-3,8) 6,69±0,02 3,71±0,4 6,62±0,14 4,22±0,03

СФМ, мг/дл (N=9-11) 19,08±0,04 10,32±0,02 19,01 ±0,08 12,54±0,06

ФХ, мг/дл (N=64-66) 68,59±0,03 64,98±0,01 68,57±0,05 67Д4±0,02

ФЭА, мг/дл (N=8-10) 15,28±0,03 8,81±0,02 15,83±0,04 12,40±0,02

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 43,9±0,6 39,б±0,3 43,8±0,2 42,2±0,1

ОТ/ОБ (N=1,00-1,02) 1,05±0,01 1,01 £0,01 1,06±0,01 1,03±0,01

По свидетельству данных таблицы 6, предложенная нами схема санаторно-курортной реабилитации больных акне позволяла стабилизировать динамику показателей фагоцитарно - клеточной защиты организма, когда значения фагоцитарного индекса (при выписке из здравниц) оказывались в 1,4-1,5 раза выше у больных из основной группы наблюдения, чем у пациентов из контрольной. Последнее ассоциировалось с аналогичной динамикой характеристик иммунофенотипирования мононуклеаров периферической крови, когда по завершению санаторного этапа параметры иммунного статуса (лимфоцитов СО 3+, 4+, 8+, 11Ь\ 16+, 20+, 25+, 95* и НЬА-ОКг) больных основной группы наблюдения оказались близкими к норме на фоне стабилизации показателей иммуноглобулинов (1ёМ, ^О, ^А, ^Е), а у пациентов из контрольной группы эти же иммунохарактеристики имели лишь тенденцию к улучшению. Одновременно происходила позитивизация значений липидного спектра плазмы крови (ЭХС, ЛФХ, СФМ, ФХ, ФЭА) и существенная клиническая оптимизация показателей абдоминального ожирения (индекс массы тела, ОТ/ОБ) у больных основной группы наблюдения по завершению ими авторского курса санаторных процедур.

Табл. 7. Система научных доказательств терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и жскориированпой формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии.

Критерии эффективности лечения (р<0,05) Основная группа (п=280) Контрольная группа(п=280)

до лечения после до лечения | после

Параметры ЛЛФ-грамм у наблюдаемых больных акне (по А.И. Крупаткину и соавт., 2003):

1. Число активно функционирующих в изучаемом кожном окне (700 мкм х 580 мкм) капилляров. 3,28±0,02 г= -0,80 7,41±0,03 г— -0,83 3,30±0,05 г= -0,80 4,88±0,01 г= -0,81

2. Наличие там же нормированных амплитуд осцилляций кровотока миогенного происхождения. 4,15±0,06 г= -0,74 8,73±0,04 г= -0,79 4,18±0,02 г= -0,75 6,040,02 г= -0,77

3. Отсутствие патологических амплитуд осцилляций кровотока сенсорного генеза в кожном окне. у 20% п=56 у 70,7% п=198 у 21% п=59 у 54,3% п=152

Итоговая результирующая предложенных этапов восстановительного лечения:

выписаны из баз исследования: - со значительным улучшением - с улучшением - без улучшения 14,28% (п=40) 85,0% (п=238) 0,72% (п=2) 7,86% (п=22) 78,93% (п=221) 13,21% (п=37)

Комментируя данные таблицы 7, надлежит указать, что доказательствами терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии выступают полученные нами позитивные параметры лазерной-допплеровской флоуметрии, когда на ЛДФ-граммах число активно функционирующих в изучаемом кожном окне (700 мкм х 580 мкм) капилляров у больных основной группы наблюдения после лечения в санаториях - базах исследования оказалось в 1,5 раза больше, чем среди больных контрольной группы, а отсутствие патологических амплитуд осцилляций кровотока сенсорного генеза в кожном окне ЛДФ-грамм было на 16,4% меньше у больных, прошедших саиаторный этап реабилитации.

Выводы.

1. Представленная критическая аналитика профильных отечественных и зарубежных публикаций идентифицирует не только традиционный алгоритм .патогенетического лечения различных форм акне (отраженный в рекомендациях XX Всемирного Конгресса по дерматологии, Париж, 2002), но и позволяет оценить преимущества новых воззрений существующих научных школ, направленных на: а) поиски медикаментозных инноваций для медикаментозного выравнивания избыточного синтеза тестостерона и глобулинов, секретируемых гепатоцитами на фоне одновременного повышения биосинтеза ряда ферментов кожи, когда патологическая активность 3 - гидрокси-дегидрогеназы и 5 - редуктазы подавляется препаратами азелаиновой или гиалуроно-вой кислоты (в сочетании с небольшими дозами глюкокортикостероидов, чаще всего, преднизолона; б) на предупреждение потенциальной реактивной депрессии у больных акне с помощью синтетических детергентов (существенно влияющих на нормализацию рН кожи) и комплекса психоаналитических или психотерапевтических мероприятий (оптимизирующей групповой психотерапии; аутогенной тренировки; музыкотерапии; очищающих кожу природных паст из йод-содержащих морских водорослей и т.д.).

2. Сформированные нами принципы научного обоснования этапа санаторной реабилитации больных экскориированным акне (Ь70.5 по МКБ-Х) включали в себя пять основных ингредиентов, а именно: 1) аппаратные инновации в физиотерапевтическом лечении; 2) использование природных и преформированных бальнеологических факторов; 3) процедуры тонкослойной пелоидотерапии с нанесением пациенту мягкой кисточкой на пораженные участки кожи 2-3 слоя (по 0,2-0,4 см каждый) природной Адлерской иловой лечебной грязи; 4) ингредиенты макромиррентной аэротерапии и процедуры аг^1ип-гелиотерапии; 5) озоиолечение.

3. Научные приоритеты применения обоснованных нами инновационных питьевых режимов врачебных назначений галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» (скв. 48-Э) базируются на наблюдаемой способности этого лечебного бальнеологического курортного фактора способствовать активной коррекции таких показателей гормонального профиля плазмы крови, как тестостерон, фолликулостиму-лирующий и лютеинизирующий гормоны. В частности, у больных основной группы наблюдения, ФСГ и тестостерон (будучи изначально сниженными до уровня 74-75% как у мужчин, так и у женщин, больных акне) при выписке из здравниц нормализовались, а ЛГ (резко повышенный при поступлении в санатории) опустился до нормальных значений у 72,14% пациентов (п=202, р<0,5) основной группы наблюдения.

4. Выделенная в рамках работы существенность авторских инновационных отличий от традиционных схем, предлагаемых другими исследователями при реализации комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне, базировалась на том факте, что разработанные нами эксклюзивные режимы озонотера-пии активно способствовали в здравницах следующему: а) к концу санаторного этапа реабилитации больных с индуративной формой акне лишь у 22% пациентов из основной группы наблюдения наблюдалось превышение числа патогенных микроорганизмов в биотипе при определении нормальной микрофлоры кожи, тогда как при поступлении

на базы исследования этот показатель достигал уровня 98%; б) рН кожи и индекс ее бактерицидной активности нормализовались почти у 70% пациентов из этой же группы наблюдения, а у большинства (79%) больных из контрольной группы так и не достигли нормальных значений при выписке.

5. Определенная в рамках исследования клиническая перспективность программ использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур позволила (в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне) достоверно (р<0,05) зарегистрировать позитивную роль этих технологий в оптимизации активности АТФаз по приросту неорганического фосфата (после 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаина (Са, Mg-АТФаза). Оба названных показателя в основной группе нормализовались при выписке из санатория, а в контрольной имели лишь тенденцию к достижению нижнего порога нормы, что подтверждало целесообразность включения в систему последипломного обучения дерматологов наших физиотерапевтических методик и научных приемов назначения пелоидопроцедур.

6. Введенные нами научные приемы системного анализа оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности ре-паративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении на курорте Сочи, показали высокую саногенетическую состоятельность авторских методик, что подтверждалось познтивизацией: а) характеристик иммунофенотипирова-ния мононукпеаров периферической крови (лимфоцитов CD 3+, 4+, 8+, 11Ь\ 16+, 20+, 25+, 95+ и HLA-DR+, иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA, IgE); б) уровня показателей фагоцитарно - клеточной защиты организма, когда значения фагоцитарного индекса (при выписке из здравниц) оказывались в 1,4-1,5 раза выше у больных из основной группы наблюдения, чем у пациентов из контрольной; в) значений яипидного спектра плазмы крови (ЭХС, ЛФХ, СФМ, ФХ, ФЭА), а также показателей абдоминального ожирения (индекс массы тела, ОТ/ОБ) у больных основной группы наблюдения по завершению ими авторского курса санаторных процедур.

7. Достоверным (р<0,05) доказательством терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне (перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии) выступает тот факт, что из здравниц - баз исследования без улучшения состояния здоровья были выписаны в 2006-2011 гг. менее 1% пациентов, а на поликлиническом этапе (где использовались традиционные методы медикаментозной терапии акне) без улучшения были выписаны более 13% наблюдаемых больных.

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендации повсеместного внедрения авторских научных приемов восстановительного лечения больных индуративной и экскориро-ванной формами акне является доказанная (р<0,05) в рамках исследования способность таких ингредиентов талассолечения, как макромиррентная (mirrent = благотерминаль-ная) аэротерапия; цикличная anglim-гелиотерапия (ап=отрицание; glim = яркоосвещен-ность), т.е. особый метод достижения безэритемной пигментации в ходе постепенного (ежедневного) наращивания кратности солнечных ванн не более, чем по пять кало-

рий/см2; эксклюзивная система морских процедур, объединенных функциональным медицинским термином «циркумфлиентные нагрузки» (ЫгситАиет=обтекаемый со всех сторон), для чего на пляже при помощи погружного насоса обеспечивались подводные вихревые потоки морской воды, струйно обтекающие кожные покровы пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Куршакова Е.М. Научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у больных с различными нозологическими формами акне. [Текст]/ Е.М. Куршакова// Актуальные вопросы дерматокурортологии: Материалы XI ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «Закрытое акционерное общество «Курсы».- Сочи, 2008.- С.60-61 (0,1 п.л.)

2. Куршакова Е.М. Системный анализ оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении на курорте Сочи. [Текст]/ Е.М. Куршакова// Перспективы курортной реабилитации различных кон-тингентов застрахованных больных: Материалы VIII научн.-практ. конф. Черно-морск. регион. Центра страховой медицины,- Сочи, 2009.- С.34-35 (0,1 п.л.).

3. Куршакова Е.М. Система научных доказательств терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориирован-ной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии. [Текст]/ Е.М. Куршакова// Природные и преформирован-ные физические лечебные факторы Кубани: Материалы IV традиц. научн. конф,- Геленджик, 2010,- С. 42-43 (0,1 п.л.).

4. Куршакова Е.М. Научное обоснование этапа санаторной коррекции экскории-рованного акне (L70.5 по МКБ-Х). / Е.М. Куршакова И Вестник новых медицинских технологий.-рецен]ир.научн.-практ.5курн.,утв. в Перечне ВАК.-2010.-№3.-С.58-59 (0,1 п.л.).

5. Куршакова Е.М. Озонотерапия в системе санаторно-восстановительного лечения больных и индуративной формой акне. / Е.М. Куршакова, A.B. Криничан-ский // Вестник новых медицинских технологий. - рецензир. научн.- практ. журн., утв. в Перечне BAK.-2010.-T.XVII.-C.56-57 (личн. вклад 0,1 пл.).

6. Куршакова Е.М. Экскориированное акне как самостоятельный раздел программ последипломного усовершенствования дерматологов санаторно-курортных учреждений. / Е.М. Куршакова И Гуманизация образованин.-рецеизир.научн.-практ.журн.,утв. в Перечне BAK.-2011.-JVsl.-C.57-62 (0,3 п.л.).

7. Куршакова Е.М. Инновации комплексной восстановительной терапии индуратив-ного и экскориированного акне в российских здравницах и учреждениях здравоохранения. Монография.- Сочи: НИИ нейроортоп. и восстановительной медицины, 201 l.-lOOc. (5,7 п.л.).

Куршакова Екатерина Марковна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз.

Типография РТП «Ритм» (заказ № 822-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Несебрская, д.2, офис 37

Подписано в печать

2011г. Формат 60x84x16.

Выводы.

1. Представленная критическая аналитика профильных отечественных и зарубежных публикаций идентифицирует не только традиционный алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (отраженный в рекомендациях XX Всемирного Конгресса по дерматологии, Париж, 2002), но и позволяет оценить преимущества новых воззрений существующих научных школ, направленных на: а) поиски медикаментозных инноваций для медикаментозного выравнивания избыточного синтеза тестостерона и глобулинов, секретируемых гепатоцитами на фоне одновременного повышения биосинтеза ряда ферментов кожи, когда патологическая активность 3 - гидроксидегидрогеназы и 5 - редуктазы подавляется препаратами азелаиновой или гиалуроновой кислоты (в сочетании с небольшими дозами глюкокортикостероидов, чаще всего, преднизолона; б) на предупреждение потенциальной реактивной депрессии у больных акне с помощью синтетических детергентов (существенно влияющих на нормализацию рН кожи) и комплекса психоаналитических или психотерапевтических мероприятий (оптимизирующей групповой психотерапии; аутогенной тренировки; музыкотерапии; очищающих кожу природных паст из йод-содержащих морских водорослей и т.д.).

2. Сформированные нами принципы научного обоснования этапа санаторной реабилитации больных экскориированным акне (Ь70.5 по МКБ-Х) включали в себя пять основных ингредиентов, а именно: 1) аппаратные инновации в физиотерапевтическом лечении; 2) использование природных и преформированных бальнеологических факторов; 3) процедуры тонкослойной пелоидотерапии с нанесением пациенту мягкой кисточкой на пораженные участки кожи 2-3 слоя (по 0,2-0,4 см каждый) природной Адлерской иловой лечебной грязи; 4) ингредиенты макромир-рентной аэротерапии и процедуры ап§1 ¡гп-гслиотерапии; 5) озонолечение.

3. Научные приоритеты применения обоснованных нами инновационных питьевых режимов врачебных назначений галогенсодержащей природной минеральной воды «Пластунская» (скв. 48-Э) базируются на наблюдаемой способности этого лечебного бальнеологического курортного фактора способствовать активной коррекции таких показателей гормонального профиля плазмы крови, как тестостерон, фолликулости-мулирующий и лютеинизирующий гормоны. В частности, у больных основной группы наблюдения, ФСГ и тестостерон (будучи изначально сниженными до уровня 74-75% как у мужчин, так и у женщин, больных акне) при выписке из здравниц нормализовались, а ЛГ (резко повышенный при поступлении в санатории) опустился до нормальных значений у 72,14% пациентов (п=202, р<0,5) основной группы наблюдения.

4. Выделенная в рамках.работы существенность авторских инновационных отличий от традиционных схем, предлагаемых другими исследователями при реализации, комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне, базировалась на том факте, что разработанные нами эксклюзивные режимы озонотерапии активно способствовали в здравницах следующему: а) к концу санаторного этапа реабилитации больных с индуративной формой акне лишь у 22% пациентов из основной группы наблюдения наблюдалось превышение числа патогенных микроорганизмов в биотипе при определении нормальной микрофлоры кожи, тогда как при поступлении на базы исследования этот показатель достигал уровня 98%; б) рН кожи и индекс ее бактерицидной активности нормализовались почти у 70% пациентов из этой1 же группы наблюдения, а у большинства (79%) больных из контрольной группы так и не достигли нормальных значений при выписке.

5. Определенная в рамках исследования клиническая перспективность программ использования магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии и пелоидопроцедур позволила (в рамках диспансерного наблюдения больных, страдающих акне) достоверно (р<0,05) зарегистрировать позитивную роль этих технологий в оптимизации активности АТФаз по приросту неорганического фосфата (после 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаина (Са, Mg-АТФаза). Оба названных показателя в основной группе нормализовались при выписке из санатория, а в контрольной имели лишь тенденцию к достижению нижнего порога нормы, что подтверждало целесообразность включения в систему последипломного обучения дерматологов наших физиотерапевтических методик и научных приемов назначения пелоидопроцедур.

6. Введенные нами научные приемы системного анализа оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении на курорте Сочи, показали высокую саногенетическую состоятельность авторских методик, что подтверждалось позитивизацией: а) характеристик иммунофенотипирования мо-нонуклеаров периферической крови (лимфоцитов CD 3+, 4+, 8+, 11Ь+, 16+, 20+, 25+, 95+ и HLA-DR+, иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA, IgE); б) уровня показателей фагоцитарно - клеточной защиты организма, когда значения фагоцитарного индекса (при выписке из здравниц) оказывались в 1,41,5 раза выше у больных из основной группы наблюдения, чем у пациентов из контрольной; в) значений липидного спектра плазмы крови (ЭХС, ЛФХ, СФМ, ФХ, ФЭА), а также показателей абдоминального ожирения (индекс массы тела, ОТ/ОБ) у больных основной группы наблюдения по завершению ими авторского курса санаторных процедур.

7. Достоверным (р<0,05) доказательством терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной реабилитации больных индура-тивной и экскориированной формами акне (перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии) выступает тот факт, что из здравниц — баз исследования без улучшения состояния здоровья были выписаны в 2006-2011 гг. менее 1% пациентов, а на поликлиническом этапе (где использовались традиционные методы медикаментозной терапии акне) без улучшения были выписаны более 13% наблюдаемых больных.

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендации повсеместного внедрения авторских научных приемов восстановительного лечения больных индуративной и экскорированной формами акне является доказанная (р<0,05) в рамках исследования способность таких ингредиентов та-лассолечения, как макромиррентная (mirrent = благотерминальная) аэротерапия; цикличная anglim-гелиотерапия (ап=отрицание; glim = яркоос-вещенность), т.е. особый метод достижения безэритемной пигментации в ходе постепенного (ежедневного) наращивания кратности солнечных ванн не более, чем по пять калорий/см2; эксклюзивная система морских процедур, объединенных функциональным медицинским термином «цир-кумфлиентные нагрузки» (с1гситАиегИ=обтекаемый со всех сторон), для чего на пляже при помощи погружного насоса обеспечивались подводные вихревые потоки морской воды, струйно обтекающие кожные покровы пациента.

Заключение.

В структуре различных клинических разновидностей акне до 21% случаев первичного обращения в отечественные дерматовенерологические диспансеры занимают случаи экскориированного акне, причем среди женщин данный дерматоз (до 56% обращающихся) сочетается с эндокринными нарушениями, включая ожирение и климактерические симптомы, а среди мужчин экскориированное акне, наоборот, поражает чаще юношей от 14 до 17 лет, т.е. людей, входящих в период половой зрелости. В случае неэффективной медикаментозной терапии воспалительная реакция вокруг 50% комедонов не только становится более выраженной, но и является предтечей для формирования крупных глубоколежащих воспалительных узлов, характерных для индуративных акне. До настоящего времени в открытых литературных и официальных источниках нет исчерпывающих (утвержденных на федеральном уровне) Методических рекомендаций, позволяющих задействовать весь спектр природных и префор-мированных физических лечебных факторов республиканских и местных курортов для оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репаративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении.

Цель исследования: научное обоснование и реализация индивидуальных схем немедикаментозного восстановительного лечения (с обязательным включением талассопроцедур и различных режимов назначения вод из минеральных природных источников курорта Сочи) для достижения позитивной динамики клинико-функциональных, биохимических и иммунных показателей объективного состояния здоровья больных с различными нозологическими формами акне (Ь-70 по МКБ-Х).

Цель исследования потребовала решения следующих основных задач: - сформировать научное обоснование этапа санаторной коррекции индуративного и экскориированного акне (Ь70 по МКБ-Х);

- провести системный анализ оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик и интенсивности репа-ративных кожных процессов у больных акне при их восстановительном лечении на курорте Сочи;

- научно доказать терапевтические преимущества авторской схемы санаторной реабилитации больных индуративной и экскориированной формами акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии.

Эмпирическая база исследования строилась на динамике (под влиянием избранных методов лечения) клинических проявлений различных нозологических форм акне у единиц наблюдения, т.е. у сформированных в 2006-2011 годах методом непреднамеренного отбора двух рандомизированных групп больных индуративной и экскориированой формами акне. Это было представлено: основной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), получавшей на базах исследования восстановительную терапию по авторским схемам; контрольной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), которой амбулаторно назначалась по месту жительства медикаментозная терапия, рекомендованная действующим Стандартом лечения изучаемой патологии кожи. Для конкретизации результатов исследования изучались клинические признаки акне как полиморфного мультифакторного заболевания волосяных фолликулов и сальных желез. При этом, изучалась распространенность кожных поражений, а именно: а) количество комедонов на фиксированной площади кожных покровов, наиболее пострадавших у конкретного больного акне (10x10 см); б) числа расширенных и зияющих устий волосяных фолликулов на этой же площади; в) количества экскориированных акне на коже лица (на площади 5x5 см). Одновременно использовались неинвазивные методы обследования состояния кожи (по H.H. Клемпарской в модификации М.П. Захарченко и др., 2003): 1) метод определения нормальной микрофлоры кожи; 2) потенциометрический метод определения рН поверхности кожи; 3) метод определения бактерицидной активности кожи (БАК). В рамках исследования дифференцировали ^А, М, О по МапсЫш методом радиальной иммунодиффузии в геле. В'качестве тестов, позволяющих оценить неспецифическую резистентность организма, были выбраны показатели фагоцитарно-клеточной защиты организма: фагоцитарный показатель (ФП) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс (ФИ) — среднее число микробов, поглощенных 1 фагоцитом.

В рамках формирования научного обоснования этапа санаторной^ коррекции индуративного и экскориированного акне (1/70 по МКБ-Х) превалированно использовалась такая, форма бальнеотерапии, как питьевая природная гидрокарбонатная? натриевая (содовая) щелочная; борная с повышенным содержанием фтора:(отнесенная по РОСТ 13273-88-к группе вод 1-а Нежинского типа) минеральная вода скважины.48-Э месторождения «Пластунское» Центрального района курорта Сочи (по 200 мл., 1°=23-25°С, 4 раза в день за 20-30 мин. до еды, в течение 25-30 дней, на-тивная). Пелоидотерапия назначалась, преимущественно, на пораженные: участки кожи при ^ грязи 36-37°, продолжител ьностью процедуры до 3 0 мин., ч/день, N 12 на курс лечения. Указанная методика пелоидотерапии сочеталась в эти же дни с избранными формами аппаратной физиотерапии, в т.ч. использовался дистанционный способ магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии. Магистральным принципом реабилитации названного контингента пациентов в здравницах Сочи стал научный прием отпуска ап§Нгп-гелиотерапии (ап=отрицание; glim=яpкoocвeщeннocть), т.е. особого! метода достижения безэритемной пигментации в ходе постепенного (ежедневного) наращивания кратности солнечных ванн не более; чем по пять калорий/см2, а также достижением второго (позитивного) типа; кожной реакции на умеренно-теплые морские купания, когда (через 30-40 сек. пребывания в морской воде при 1°=21-24°С) наступало расширение поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов. При этом использовалась особая система морских процедур, объединенных функциональным медицинским термином «циркумфлиентные нагрузки» (circumfluent = обтекаемый со всех сторон), для чего на естественном морском пляже здравницы при помощи погружного насоса обеспечивались подводные вихревые потоки морской воды, струйно обтекающие кожные покровы пациента. Дозирование талассопроцедур дополнялось приемами макромиррентной (гтггеп1=благотерминальной) аэротерапией, когда больным различными нозологическими формами акне назначались только умеренно-сухие (относ, влажность 58-70%) теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше), т.к. воздушные ванны по другим режимам (сухие или влажные) отрицательно сказывались на работе сальных желёз, приводя к обострению основного заболевания. Озонопроце-дуры назначались пациентам основной группы наблюдения в виде внутримышечных инъекций озонокислородной 03/ СЬ смеси при концентрации стерильного раствора 10-40 мг/л по нарастающей, в объеме 10-20 мл, №10 через день. Пациентам контрольной группы наблюдения (п=280, р<0,05) предлагались в учреждениях здравоохранения (базах исследования по месту жительства) ординарные схемы, утвержденные действующими Стандартами лечения. Предложенные нами инновации комплексной восстановительной терапии индуративного и экскориированного акне в российских здравницах и учреждениях здравоохранения базируются на собственном научном анализе существующих научных воззрений на проблему активного лечения пациентов с названной патологией кожи, что представлено в таблице 2. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что проведенный нами анализ существующих методических и методологических походов к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц, реализуется в настоящее время в рамках этапного восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами акне, по трем основным направлениям. При этом, основным научным направлением существующего методического подхода к лечению больных акне следует считать коррекцию механизмов центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, определяющей секрецию половых стероидных гормонов. ». Вместе с тем, особо следует отразить полученный нами позитивный эффект дерматорегене-рации у названного контингента пациентов (на фоне оптимизации гормонального профиля плазмы крови) при задействовании предложенных схем лечебного питья природной минеральной воды «Пластунская», что представлено в таблице 3. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что галогенсодержащие природные минеральные воды Краснодарского края (в т.ч. питьевая минеральная вода «Пластунская) активно способствуют коррекции таких показателей гормонального профиля плазмы крови, как тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизи-рующий гормоны. В частности, у больных основной группы наблюдения, ФСГ и тестостерон (будучи изначально сниженными до уровня 74-75% как у мужчин, так и у женщин, больных акне) при выписке из здравниц нормализовались, а ЛГ (резко повышенный при поступлении в санатории) опустился до нормальных значений у 72,14%) пациентов (п=202, р<0,5) основной группы наблюдения. Одновременно с этим, количество комедонов на фиксированной площади кожи (10x10 см) больных акне из этой же группы наблюдения уменьшилось в 3-3,5 раза, тогда как у пациентов в контрольной группе (не проходивших этап санаторной реабилитации) количество комедонов уменьшилось лишь в 1,8 раза.

Комментируя данные таблицы 4, надлежит указать, что целесообразность включения в систему последипломного обучения дерматологов наших физиотерапевтических методик и научных приемов назначения пелоидопроцедур объяснятся тем, что их применение позволяет оптимизировать активность АТФаз по приросту неорганического фосфата (поеле 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаина (Са, М^;-АТФаза). Оба названных показателя в основной группе нормализовались при выписке из санатория, а в контрольной имели лишь тенденцию к достижению нижнего порога нормы. Аналогичная динамика наблюдалась при определении ферментов антиоксидантной защиты и продуктов ПОЛ, когда в основной группе больных акне супероксиддисмутаза и малоновый диальдегид (существенно повышенные при поступлении) достигли нормальных значений, а в контрольной группе больных, не проходивших санаторно-курортную реабилитацию, эти показатели по влиянием медикаментозной терапии значительной динамики на- поликлиническом этапе восстановительного лечения не претерпели. Комментируя данные таблицы 5, необходимо отметить, что к концу санаторного этапа реабилитации больных с инду-ративной формой акне лишь у 22% пациентов из основной группы наблюдения наблюдалось превышение числа патогенных микроорганизмов в биотипе при определении нормальной микрофлоры кожи, тогда как при поступлении на базы исследования этот показатель достигал уровня 98%. Одновременно рН кожи и индекс ее бактерицидной активности нормализовались почти у 70% пациентов из этой же группы наблюдения, а у большинства (79%) больных из контрольной группы так и не достигли нормальных значений при выписке. Последнее коррелировало с динамикой инфракрасных характеристик эритроцитарных мембран у больных индуративной формой акне, что (при исчислении интенсивности трансмиссии частот, см"1 по ИК-спектрометру «СПЕКОРД М80») свидетельствовало о восстановлении под влиянием наших методик озонотерапии общих параметров процесса оксигенации на фоне повышения способности эритроцитов по доставке кислорода к клеткам эпидермиса. По свидетельству данных таблицы 6, предложенная нами схема санаторно-курортной реабилитации больных акне позволяла стабилизировать динамику показателей фагоцитарно - клеточной защиты организма, когда значения фагоцитарного индекса (при выписке из здравниц) оказывались в 1,4-1,5 раза выше у больных из основной группы наблюдения, чем у пациентов из контрольной. Последнее ассоциировалось с аналогичной динамикой характеристик иммунофенотипирования мононуклеа-ров периферической крови, когда по завершению санаторного этапа параметры иммунного статуса (лимфоцитов СЭ 3+, 4+, 8+, 11Ь+, 16+, 20+, 25+, 95+ и НЬА-ВЫ4) больных основной группы наблюдения оказались близкими к норме на фоне стабилизации показателей иммуноглобулинов (^М, а у пациентов из контрольной группы эти же иммунохарактери-стики имели лишь тенденцию к улучшению. Одновременно происходила позитивизация значений липидного спектра плазмы крови (ЭХС, ЛФХ, СФМ, ФХ, ФЭА) и существенная клиническая оптимизация показателей абдоминального ожирения (индекс массы тела; ОТ/ОБ) у больных основной группы наблюдения по завершению ими авторского курса санаторных процедур. Комментируя данные таблицы 7, надлежит указать, что доказательствами терапевтических преимуществ авторской схемы санаторной-реабилитации больных индуративной и экскориированной формами' акне перед традиционными медикаментозными приемами купирования названной патологии выступают полученные нами позитивные параметры лазер-ной-допплеровской флоуметрии, когда на ЛДФ-граммах число активно функционирующих в изучаемом кожном окне (700 мкм х 580 мкм) капилляров у больных основной группы наблюдения после лечения в санаториях — базах исследования оказалось в 1,5 раза больше, чем среди больных контрольной группы, а отсутствие патологических амплитуд осцилляций кровотока сенсорного генеза в кожном окне ЛДФ-грамм было на 16,4% меньше у больных, прошедших санаторный этап реабилитации.