Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Комплексный подход к терапии и реабилитации кожи у больных с различными формами акне и постакне

Актуальность проблемы.

Угревая болезнь (УБ, акне) - полиморфное мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит патология пилосебоцейного комплекса, связанная с его функциональной активностью и развитием воспалительных и невоспалительных высыпаний на участках кожи, богатых сальными железами.

Заболеванию подвержены около 85 % лиц в возрасте от 12 до 24 лет, а в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет заболеваемость составляет 8 % и 3 % (соответственно) (1,20,34,35,36,67,133). Тенденция "взросления" этой патологии в настоящее время, ее значительное влияние на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных обусловливают актуальность данной проблемы, необходимость разработки новых эффективных средств и схем лечения (12,17,19,31,49,53,259,344,345).

Сегодня имеется достаточное количество новых сведений по каждому из патогенетических факторов УБ, однако, многие механизмы еще не ясны.

Так, приводятся лишь единичные сообщения о роли иммунных изменений в патогенезе акне, причем чаще они касаются нарушений в иммунном статусе (112,346). Нам встретились лишь единичные публикации, касающиеся роли врожденного иммунитета в развитии УБ (115,248). Отсутствуют достоверные сведения о роли иммунного ответа на присутствие и воздействие Р.acnes.

Акне - не инфекционное заболевание, но отмечается высокая степень корреляции себопродукции с численностью Р.acnes, что определяется созданием оптимальной анаэробной среды для их роста (190,236,248,346). Однако не установлена связь между количеством Р.acnes и степенью тяжести заболевания, а также отсутствуют сведения о различиях в количестве Р.acnes в здоровой и пораженной коже (235,236,237,240,246,248). Тем не менее, 4 важность роли этих бактерий подтверждается успехом терапии угревой болезни антибиотиками и наблюдениями, что присутствие устойчивых штаммов P.acnes ухудшает результаты лечения (219,235). Однако остается ключевым вопрос - почему P.acnes вызывает воспаление у одних людей, а у других - нет? Зависит ли акне-воспаление от бактериологического фактора или оно связано с иммунной реакцией носителя на P.acnes?

В ряде исследований продемонстрировано, что жизнеспособные P.acnes значительно повышают выделение ИФу, ИЛ12р40 и ИЛ8 по сравнению с убитыми нагреванием P.acnes, причем ИФу - один из незаменимых цитокинов, который индуцирует эффективный иммунный ответ против бактерий и инфекционных агентов (248,250,252,255,320,323). Предполагают, что на участках, пораженных акне, отмечается и локальная гиперпродукция ИФу (118,120,127,193,202,232). Тетрациклин, традиционное лекарственное средство при лечении акне, снижает выработку ИФу периферийными мононуклеарами крови и это может объяснить эффективность препарата в дополнение к его известным бактериостатическим свойствам (219,325,327,346).

Определенное внимание стало уделяться гетерогенности P.acnes, отличающихся энзимными и гемолитическими свойствами, у пациентов с УБ (196,202,203,204,206,214,253,326). Однако в ряде исследований показано, что Р.аспе как здоровых, так и больных доноров вызывали выработку провоспалительных цитокинов. Эти наблюдения дают право предположить, что гетерогенность P.acnes не является решающей в продукции цитокинов (147,168,181,192,198,215).

Вместе с тем, недавние публикации продемонстрировали, что P.acnes выделяют различные биоактивные молекулы - энзимы и хемотаксины — которые могут играть роль в инициации и закреплении местной воспалительной реакции и даже вызывать гиперпродукцию кератиноцитов (189,190,196,199,202,208,243,250,321).

Несмотря на присутствие в патогенезе акне бактериального фактора, многочисленными исследованиями доказано, что иммунная реакция на Р.аспеБ более важна; не бактерии - детерминантный фактор заболевания, а реакция носителя, т.е. иммунная система заслуживает пристального внимания в свете дальнейшего изучения патогенеза УБ (112,190,192^205).

Не вызывает сомнений факт наличия деструктивных явлений при УБ, однако, диагностические критерии их активности отсутствуют. Нам не встретились литературные данные о системе, регулирующей активность деструкции при акне.

Таким образом, несмотря на кажущуюся изученность патогенеза УБ, получены ответы далеко не на все вопросы.

Требуют внимания и проблемы лечения. Тактика ведения пациентов с УБ зависит от возраста, пола, степени выраженности и распространенности клинических проявлений, наличия сопутствующей патологии (5,33,57,68,344,347). При легкой степени тяжести применяется только местная терапия в сочетании с базовым уходом; при средней тяжести -местные средства в сочетании с системными антибиотиками, антибактериальными препаратами или комбинированными оральными, контрацептивами (КОК) у женщин; при тяжелых формах - системные ретиноиды (изотретиноин).

Несмотря на наличие современных эффективных средств для лечения, назвать ситуацию с УБ благополучной сложно. В связи с длительным рецидивирующим течением заболевания, несвоевременным обращением за помощью, нерациональным лечением у многих пациентов формируются постэруптивные дефекты кожи; по-прежнему встречаются тяжелые формы заболевания, ведущие к образованию обезображивающих рубцов. Наконец, даже при лечении акне системными ретиноидами, частота рецидивов в течение 5 лет после окончания терапии составляет, по разным данным, от 20 до 48 % (23,32,58,62). Поэтому поиск и совершенствование дополнительных методов воздействий, позволяющих предотвратить и корректировать последствия акне, представляет значительный интерес для дерматологов.

Таким образом, на современном этапе существует необходимость дальнейшего изучения иммунопатогенеза УБ, формирования эффективных подходов к лечению в период обострения, использования противорецидивной терапии, разработки тактики ранней коррекции постакне. Это определило цели и задачи исследования.

Цель исследования:

Разработка лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития и коррекцию поствоспалительных изменений кожи у больных с акне.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать клинические проявления акне различной степени тяжести, выраженность и закономерности формирования поствоспалительных изменений кожи.

2. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов и ряда показателей врожденного иммунитета у больных с акне.

3. Оценить терапевтическую эффективность средств местного патогенетического действия у больных акне.

4. Разработать и оценить эффективность применения различных методик по ведению больных с акне и постакне с использованием косметических аппаратов "Дина-Дерм 99" и "Jet Pell 3".

5. Изучить морфогистологические особенности структуры кожи лица больных акне и постакне в динамике.

Научная новизна:

1. Впервые изучены и определены объективные критерии оценки активности деструктивных процессов при УБ, а также состояние антипротеолитического потенциала.

2. Впервые с помощью изучения морфо-гистологических особенностей структуры кожи лица показана гисто-патогенетическая основа формирования акне и поствоспалительных изменений кожи, выявлены морфологические предпосылки возникновения рецидивов.

3. Впервые клинически и морфогистологически подтверждена эффективность инновационных методов ведения больных с акне и постакне с использованием аппаратов "Дина-Дерм 99" и "Jet Pell 3".

Практическая значимость:

1. Предложен новый метод характеристики степени выраженности деструктивных процессов у пациентов с УБ путем определения активности уровня лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови.

2. Отработаны критерии оценки активности антипротеолитической (антидеструктивной) системы у больных с акне путем определения активности al-протеиназного ингибитора.

3. С помощью клинических данных, морфогистологических методов исследования патогенетически обоснован и внедрен в практику новый метод лечения больных с акне и постакне с использованием инновационных аппаратных систем "Дина-Дерм 99" и "Jet Pell 3", позволяющий:

- получить быстрый и пролонгированный клинический эффект, а также удлинение ремиссии у больных с акне и постакне;

- проводить коррекцию поствоспалительных дефектов кожи у пациентов с акне.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и лечения, собственных наблюдений и исследований, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 261 зарубежных источников.