Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Супружеская психотерапия больных неврозами пожилого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. В.М. БЕХТЕРЕВА п ;• -

» ' а с,;

- \ ''1 - ^ На правах рукописи

БАБИН Сергей Михайлович

СУПРУЖЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Специальности: 14.00.18 - Психиатрия

19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 19 9 6

Работа выполнена в Оренбургской государственной медици] ской академии и в отделении неврозов и психотерапии Санк' Петербургского научно-исследовательского Психоневрологическо] института им. В.М.Бехтерева

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б.Д.КАРВАСАРСККЁ доктор медицинских наук, профессор В.Г.БУДЗА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.К.Мягер, доктор медицинских наук, профессор С.С.Либих

Отзыв ведущей организации дает Государственный научнк центр психиатрии и наркологии (Москва).

Защита диссертации состоится "....." .................. 1996г.

....... часов на заседании специализированного совета по защи'

докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Санкт-Пегербургско научно-исследовательском Психоневрологическом институт им.В.М. Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт Автореферат разослан "...."....................1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шерешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность неврозов (Александровский 10.А., 1993) и сексуальных расстройств при них (Липгарт Н.К. и др., 1985), частота супружеских конфликтов в семьях больных неврозами (Карвасарский Б.Д., 1990) ставит перед практическим здравоохранением задачу организации рациональных мер для лечения этих заболеваний.

В связи с увеличением удельного веса пожилых и стар-шевозрастных групп в населении (Сергеев И.И., 1985), возрастает актуальность изучения позднеразвивающихся невротических заболеваний. До настоящего времени клинические особенности неврозов у пожилых людей исследованы недостаточно (Тибилова А.У., 1990). Несмотря на появившиеся в последние годы отдельные работы (Мельник Е.М., 1990; Горпиченко И.И., 1991; Трегубов И.Б., Шувалова Т.В., 1992) практически не изучены частота семейно-сексуальной дезадаптации в разных возрастных группах, саногенное и патогенное значение семьи для невроза, связь дисгармоничных супружеских отношений с формой невроза, личностными особенностями супругов, их ролевыми функциями, стилем семейного взаимодействия без чего трудно разрабатывать эффективные психотерапевтические программы.

В зарубежной литературе этим вопросам уделяется большее внимание, с различных теоретических позиций описаны особенности функционирования семей больных неврозами (Richter Н.-Е., 1976; Fraser J., 1982), методы психотерапии сексуальной дисгармонии у пожилых (Kemper I., 1994).

Современный клинический патоморфоз неврозов, увеличение числа соматизированных невротических расстройств (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988; Абабков В.А., 1993) ставит перед исследователями задачу разработки дифференцированных психотерапевтических мероприятий для пациентов этой группы.

В последние годы отчетливо проявляется тенденция решать вопросы диагностики и лечения сексуальных расстройств человека с позиции парности этой функции (Ли-бих С.С., 1966; Васильченко Г.С., 1983; Кришталь В.В., 1985; Masters W.H., Johnson V.E., 1970). Получившая широкое распространение за рубежом и в нашей стране семейная и супружеская психотерапия (Мягер В.К., 1978; Мишина Т.М., 1983; Трегубов И.Б., 1987; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990; Kratochvil S., 1985; Imielinski К., 1986), является одним из наиболее эффективных методов устранения супружеских конфликтов, что и послужило предпосылкой данной работы и обусловило ее актуальность.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлась разработка дифференцированной супружеской психотерапии больных неврозами пожилого возраста при наличии у них семейной сексуальной дисгармонии.

Задачи работы:

1. Описание психопатологических особенностей и клинической динамики неврозов у больных пожилого возраста при наличии у них семейной сексуальной дисгармонии.

2. Исследование взаимосвязи супружеских отношений, ролевой структуры семьи, индивидуальных психологических защитно-приспособительных механизмов, личностных особенностей супругов, характера сексуальной дисгармонии у них и клинических проявлений неврозов в данной возрастной группе.

3. Установление особенностей супружеских психологических защитно-приспособительных механизмов в семьях больных неврозами пожилого возраста.

4. Разработка методов дифференцированной супружеской психотерапии в зависимости от стиля семейного взаимодействия, защитно-приспособительного поведения партнеров, специфических клинико-психологических характеристик пациентов с преимущественно соматизированны-

ми и несоматизированными невротическими расстройствами.

Научная новизна. Уточнены особенности клинических проявлений и динамики неврозов в семьях больных пожилого возраста. Впервые в данной возрастной группе исследована взаимосвязь супружеских отношений, ролевой структуры семьи, личностных особенностей супругов, индивидуальных защитно-приспособительных механизмов, сексуальной дисгармонии и клинических проявлений неврозов, описаны общие супружеские психологические защитно-приспособительные механизмы. Разработаны методы дифференцированной супружеской психотерапии в зависимости от характера супружеских отношений, форм защитно-приспособительных механизмов, клинико-психо-логических особенностей пациентов с преимущественно соматизированными и несоматизированными невротическими расстройствами. Адаптирован и стандартизирован на отечественной популяции Гиссенский опросник соматических жалоб (психосоматический опросник - ПСО), разработанный в Психосоматической клинике Университета в Гиссене (Германия).

Практическая цеипость работы. Полученные данные способствуют более глубокому пониманию и расширению наших представлений об этиологических факторах, психопатологических особенностях, клинической картине неврозов у пожилых, актуальности сексуальных проблем в данной возрастной группе, что определяет пути дифференцированной супружеской психотерапии. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения неврозов и психотерапии Областного центра психического здоровья, психотерапевтических кабинетов психоневрологического диспансера и дорожной клинической больницы города Оренбурга.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав ("Обзор литературы", "Общая характеристика больных и методов исследования", "Психопато-

логические особенности и клиническая динамика неврозов у больных пожилого возраста с сексуальной дисгармонией", "Супружеские защитно-приспособительные механизмы у больных неврозами пожилого возраста", "Методы дифференцированной супружеской психотерапии у больных неврозами пожилого возраста в зависимости от характера супружеских взаимоотношений"), содержащих 30 таблиц, заключения, выводов, изложенных на 157 страницах машинописного текста, а также указателя литературы и приложения. Указатель литературы включает 319 источников, из них на русском языке 215, на иностранных 104.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены 70 больных неврозами пожилого возраста (старше 45 лет) и их супруги при наличии семейной сексуальной дисгармонии, в том числе 35 (50%) пациентов мужчин и их жены, и 35 (50%) пациентов женщин и их мужья. У 24 (68,6%) больных мужчин отмечена неврастения, у 11 (31,4%) - невроз навязчивых состояний, истерический невроз не установлен. У 14 (40%) женщин диагностирована неврастения, у 13 (37,1%) истерический невроз, у 8 (22,9%) - невроз навязчивых состояний.

По возрасту пациенты распределились следующим образом: Мужчины - 45-49 лет - 12 (34,3%), 50-54 года - 13 (37,1%), 55-60 лет - 10 (28,6%) человек; женщины - 4549 лег -10 (28,6%), 50-54 года -10 (28,6%), 55-60 лет - 15 (42,8%) человек. Длительность заболевания: до 1 года - у 6 (8,6%), от 1 года до 5 лет - у 37 (52,8%). от 6 лет до 10 лет - у 21 (30%), свыше 10 лет - у 6 (8,6%) больных (от общего числа пациентов).

Использовались клинико-патопсихологический, анамнестический, катамнесгический методы с заполнением стандартизированной карты семейных отношений (Трегу-

бов И.Б., 1987), клиническое сексологическое исследование по методу структурного анализа сексуальных расстройств (Васильченко Г.С., 1990), методика "конструктивного спора" (Kratochvil S., 1991), а также экспериментально-психологические методы: Торонтская Алекситими-ческая Шкала (TAS), методика определения Уровня субъективного контроля (УСК), Гиссенский личностный опросник (ГТ) и Гиссенский опросник соматических Жалоб (ПСО) (Brahler Е., Skheer J., 1983).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

У исследованных мужчин больных неврастенией (24 человека, 68,6%) период усиления сексуальной предприимчивости и отчетливая гиперстеническая стадия невроза почти полностью отсутствовали, а клинические проявления сексуальных нарушений характеризовались сочетанием преждевременной эякуляции с гипоэрекцией. По мере нарастания невротической симптоматики на первый план выступало ослабление эрекции и снижение либидо. Жены пациентов страдали различными психосоматическими расстройствами.

У мужчин больных неврозом навязчивых состояний (11 человек, 31,4%) нарушения потенции клинически проявлялись синдромом "ожидания неудачи". Выраженность общеневротической симптоматики была незначительной, и на первый план в жалобах выступали сексуальные расстройства. Это объясняется во-первых, возрастом пациентов (в среднем - 51,2 года), а во-вторых, тем, что у всех исследуемых это был повторный брак, в котором значимость сексуальной гармонии была весьма велика. Жены больных неврозом навязчивых состояний не обнаруживали невротических или психосоматических расстройств.

Не выявлено больных истерическим неврозом среди пациентов этой возрастной группы , что может быть объяснено как в целом небольшой распространенностью данной нозологической формы среди мужчин с нарушением по-

тенции (5,5% по данным И.Б. Трегубова), так и тем, что при истерическом неврозе, сексуальные расстройства в большей степени субъективны и связаны с высокой престижностью и завышенными требованиями, предъявляемыми больными к нормальной потенции (Липгарт Н.К., Агарков С.Г., 1983; Карвасарский Б.Д., 1990). Это, в свою очередь, приводит к крайне низкой обращаемости за медицинской помощью.

У женщин больных неврастенией (14 человек, 40%) на первый план выступали астенические расстройства и различные невротические нарушения функций внутренних органов и лишь позднее выявлялась гипо/аноргазмия в сочетании со снижением эрогенной реактивности, хотя актуальность сексуальных отношений с возрастом увеличивалась. У супругов женщин больных неврастенией сексуальные расстройства были представлены функциональной гипоэрекцией.

У женщин больных истерическим неврозом (13 человек, 37,1%) наблюдалась выраженная ипохондрическая симптоматика. У пациенток, на протяжении многих лет отмечались изолированная гипооргазмия при сексуальной близости с мужем и яркие оргастические переживания при внебрачных половых связях. Мужья пациенток страдали преждевременной эякуляцией, сочетающейся с гипоэрекцией.

Невроз навязчивых состояний формировался у женщин (8 человек, 22,9%) на фоне длительно существующей (от 1,5 до 5 лет) семейной сексуальной дисгармонии. Клинически невротические расстройства проявлялись обсессив-но-фобической симптоматикой. Мужья пациенток страдали гипоэрекционным синдромом.

Невротические защитно-приспособительные механизмы в семьях больных неврозами пожилого возраста целесообразно представить в виде нескольких типов в зависимости от формы невроза, наличия или отсутствия сомати-зированкых невротических расстройств, стиля семейных

отношений, характерологических особенностей супругов, длительности пребывания в браке.

Первую, наиболее многочисленную группу - 24 семьи -34% (от общего числа пар) составили семьи мужчин больных неврастенией, в возрасте от 45 до 60 лет. Длительность брака от 20 до 40 лет. У пациентов отмечались тревожно-мнительные (10 - 41,7%), сенситивные (8 - 33,3%), астенические (6 - 25%) черты характера, у их жен преимущественно гипергимные (15 - 62,5%) и эксплозивные (9 - 37,5%). Во всех случаях лидерские позиции занимали жены, хотя часто формально называли мужа главой семьи. Причинами формирования невроза были, преимущественно, проблемы в сфере отношений на производстве, связанные с предстоящей утратой прежнего социального статуса. В клинической картине преобладал астено-суб-депрессивный синдром с массивными вегето-сосудистыми расстройствами.

Защитно -приспособительный механизм у пациентов этой группы развивался по типу "поворота к семье" - при невозможности сразу разрешить конфликты на производстве, мужчины в дальнейшем даже не предпринимали соответствующих попыток, все больше замыкаясь в семье. У жен психологическая защита выражалась в представлении о муже, как о "чистом человеке", преданном семейным идеалам. При нарастании половой слабости, которую уже невозможно было просто игнорировать, пациенты приходили к выводу, что половая жизнь это "далеко не самое главное", а иногда и вовсе малозначительный элемент семейной жизни. На первый план в системе ценностей выдвигались иные, не сексуальные аспекты совместной жизни. Супруги все настойчивее обвиняли окружающий их "мир" в безнравственности, распущенности, посягательстве на "вечные и истинные моральные ценности". По проективным механизмам осуждению подвергались передачи телевидения и радио, газетные и журнальные публикации, стиль жизни и разговоры знакомых, супру-

жеские отношения собственных детей. Иногда это прямо звучало в формулировках типа "весь мир сошел с ума". Стиль отношений в этих семьях мы определили как "псевдосотрудничество". У партнеров отсутствовали внешне выражаемые конфликты, и "миф" об идеальной и гармоничной семье являлся основой групповой захцитно-при-способительной реакции.

Живя под постоянным "давлением" и угрозой "агрессии" со стороны окружающей среды, вынужденные мобилизовать все свои силы для ее отражения и сохранения своей иллюзорной картины мира партнеры сформировали новый супружеский защитно-приспособительный механизм, названный нами "мир - болен, мы - здоровы".

Данные экспериментально-психологического исследования партнеров подтвердили результаты клинико-психо-логического анализа взаимоотношений в супружеской паре. У них была высокой интенсивность жалоб, измеряемая ПСО, по шкале Д - 48,5 ±0,3 балла. Этот показатель положительно коррелировал с уровнем алекситимии по данным TAS, коэффициент корреляции показателей ПСО(Д)/ TAS - 0,41. Алекситимия выявлена у 66,7% пациентов этой группы, средний показатель 76,8 ± 4,3 балла. При использовании ГТ отмечалась отрицательная корреляция TAS и 1-й шкалы ГТ, коэффициент корреляции - 0,26, и положительная корреляция TAS с показателями всех других шкал ГТ. Пациенты характеризовали себя как имеющих негативную социальную репутацию, подчиняемых, неспособных к длительным эмоциональным связям. Уровень алекситимии отрицательно коррелировал с низкими показателями всех шкал УСК, средний коэффициент корреляции - 0,13. Пациенты считали, что большинство важных событий в их жизни было результатом действия других людей или обстоятельств, и не чувствовали ответственности за то, что происходит.

Вторую группу составили 14 семей (20%), в которых женщины в возрасте от 45 до 55 лет, страдали неврасте-

нией. Семейный стаж от 21 года до 30 лет. У пациенток отмечались гипертимные (8 - 57,1%) и истерические (6 -42,9%) черты характера, у их мужей шизоидные (6 -42,9%), неустойчивые (5 - 35,7%) и эксплозивные (3 -21,4%). Женщины являлись неформальными лидерами, иногда формально выдвигая на эту роль мужа. Несмотря на длительность брака, взаимоотношения были дисгармоничными и только гипотетическая возможность создания новой семьи удерживала жен от развода. Причиной невроза служило напряжение, возникшее после 45 лет, когда перспектива заключения нового брака становилась маловероятной. В клинической картине преобладали астенические и вегето-висцеральные проявления.

Защитно-приспособительный механизм у пациенток этой группы мы назвали "перспективой перемен". До последнего момента их не покидало чувство временности брачного союза, поэтому, несмотря на негативное отношение к мужу и сексуальную неудовлетворенность до открытого разрыва никогда не доходило. Защита у мужа строилась на уверенности в том, что жена никогда не оставит его , так как в глубине души любит . Сексуальные расстройства у женщин проявлялись аноргазмией, у мужчин -функциональной гипоэрекцией. Стиль семейных отношений мы определили как "изоляция". Это были пары с полной эмоциональной изоляцией жен, занимающих лидерские позиции, с сохранением направленности на общение у мужей.

Семейный защитно-приспособительный механизм в данной группе назван нами "ты - болен, я - здорова". Пациентки обвиняли в своих неудачах собственных мужей, экстернализируя, таким образом, внутриличностные проблемы. Во-первых, это позволяло снять с себя ответственность за неудачную супружескую жизнь; во-вторых, приносимая "жертва", заключающаяся в необходимости ухода и контроля за беспомощным и больным супругом, оправдывала и давала приемлемое объяснение тому, что они

не нашли "мужчину своей мечты". Мужья соглашались с подобной оценкой, превращаясь постепенно в "громоотвод семейных бурь", играя роль "больного члена семьи". Сохранению семьи способствовала тенденция супругов к достижению высших социальных стандартов. В образ "красивой и благополучной пары" укладывалось создаваемое пациенткой у окружающих представление о ней, как о женщине пожертвовавшей собственным счастьем и здоровьем ради неприспособленного к реальной жизни влюбленного супруга.

При экспериментально-психологическом обследовании ПСО отмечена повышенная интенсивность жалоб (шкала Д) - 48,7 ± 0,5 балла. Алексигимия выявлена у 71,4% пациенток, средний показатель 80,2 ± 1,3 балла, коэффициент корреляции показателей ПСО(Д)/ТАБ - 0,43. Обращает на себя внимание попытка пациенток изобразить себя как активную, конкурентноспособную личность - отрицательный коэффициент корреляции показателей ТА8/ГТ(У1) - 0,12, при одновременном отражении реального социального краха (непопулярности у окружающих) - показатели ТАБ/ГТ(1) коррелируют отрицательно - 0,24. Женщины не видят связи между своими действиями и значительными событиями собственной жизни - отрицательный коэффициент корреляции показателей ТАБ/УСК Ио - 0,02.

Третью группу составили 13 семей (19%), с пациентами - женщинами, страдающими истерическим неврозом, в возрасте от 55 до 60 лет. Длительность брака от 35 до 38 лет. У женщин отмечались истерические черты характера, достигавшие степени акцентуации, у их мужей преобладали истеро-эпилептоидные черты. Жены занимали абсолютные лидерские позиции. Мужья выступали не просто как подчиненные по отношению к супруге, а часто в роли "консультанта", имея более рациональный и прагматичный ум. Главной причиной невроза послужил нарастающий дефицит внимания, связанный с утратой внешней привлекательности, снижением деловой активности.

Обращает на себя внимание значимость для развития заболевания сужения рамок семейного взаимодействия, связанного с изменением микросоциальной среды. Ипохондрический синдром был ведущим в клинической картине.

При невозможности сохранения женщинами прежнего социального статуса ипохондрическая симптоматика начинала компенсировать нарастающий дефицит внимания. В психологической защите мужа существенным моментом являлась убежденность в способности манипулировать женой и уход от ответственности. Стиль отношений в этих семьях мы определили как "доминирование". Относительная стабильность супружеской пары достигалась за счет жесткой ролевой структуры, признаваемой обоими партнерами. С появлением и нарастанием половой слабости, проявляющейся преждевременной эякуляцией в сочетании с гипоэрекцией, мужчины прекращали борьбу за "лидерство", принимая подчиненную роль. Они строили для себя концепцию, по которой им очень повезло с "холодной" и непритязательной в сексуальном отношении супругой. Этот тип психологической защиты может быть обозначен как "перенесение". Однако, видимость гармонии в семьях нарушалась в результате как усиления полового влечения у жен, час го в предклимактерическом периоде, так и в уменьшении возможности получать внесексуаль-ное удовлетворение.

Защитно-приспособительным механизмом этих семей было единство взглядов на жизнь с обесцениванием духовных и эмоциональных ценностей и удовлетворением материальных потребностей с помощью согласованного ловкого манипулирования другими людьми. Это соглашение названо нами "заговор хитрецов". Партнеры выступали единым фронтом против окружающих и, благодаря подчинению всех своих усилий достижению намеченного, часто становились победителями в столкновениях с действительностью. Если воспользоваться удачным термином У.Байг (1993) подобный брак может быть назван браком

двух "компьютеров".

У пациенток обнаружен высокий уровень интенсивности жалоб при обследовании ПСО. Особенно велико значение шкалы Д - 47,6 ± 0,2 балла. Алексигимия выявлена у 61,5% пациенток, средний показатель 78,4 ± 2,7 балла, положительный коэффициент корреляции показателей ПСО(Д)/ТАБ -0,39. На первый взгляд вызывает удивление, что лица с высоким уровнем жалоб воспринимают себя как привлекательных, положительный коэффициент корреляции показателей ТАБ/ГТ(1) - 0,09. Аналогичные данные получены и при стандартизации ПСО на отечественной выборке. Здесь мы сталкиваемся с выраженными культуральными различиями, которые, по-видимому, заключается в том, что "культ здоровья и успеха", характерный для западного общества, на сегодняшний день не является значимым элементом нашей культуры. Скорее, наоборот, - достижение социального одобрения и принятия в большей степени связывается не с отличным здоровьем, а с физическими и, возможно, материальными страданиями ("больше любят бедных и больных"). У женщин этой группы высокая интернальность на успех сочеталась с экстернальностью на неудачу (положительный коэффициент корреляции показателей ТАБ/Ис - 0,09, отрицательный -ТАБ/Ин - 0,07).

Четвертую группу составили 8 семей (11%), в которых женщины в возрасте от 50 до 57 лег страдали неврозом навязчивых состояний. Семейный стаж от 1,5 до 20 лет, для 62,5% супругов (5 пар) брак повторный. У пациенток отмечались истеро-эпилептоидные черты, у мужей преимущественно сенситивные (3 - 37,5%), неустойчивые (5 -62,5%). Жены занимали неформальные лидерские позиции, при формальном выдвижении на эту роль мужа. Об-сессивно-фобический синдром был ведущим в клинической картине заболевания.

Особенность данной группы состояла в том, что все мужчины длительное время страдали гипоэрекцией. Сек-

суальная несостоятельность являлась одной из основных причин первого развода. Истинным мотивом вступления в брак для мужчин было отнюдь не стремление к эмоциональной близости с женщиной, а реализация своих сексуальных притязаний любым путем. Женщине брак давал возможность получить официальный "законный" доступ как к источнику материального дохода, так и в определенную "высшую" социальную группу. Психологическая защита пациенток названа нами "приличный фасад". Мужчина, выбирающий в качестве жены, привлекательную женщину, которая материально полностью от него бы за-висила, с одной стороны пытался этим подстегнуть собственную сексуальную несостоятельность, а с другой "покупал" таким образом для себя уверенность в том, что ему не "укажут на дверь, как в прошлый раз". Подобный защитный механизм назван нами - "без меня она ничто". Стиль отношений супругов мы определили как "псевдосотрудничество". Однако, в отличии от семей первой группы, их взаимодействие носило явно дисгармоничный характер. Тем не менее, зависимость друг от друга в плане получения сексуального удовлетворения или материальных благ, вынуждала супругов придерживаться определенных "правил игры".

Это союз двух озлобленных людей, основанный на глубокой ненависти и презрении друг к другу, отрицании каких-либо духовных ценностей и меркантильном использовании сексуальных отношений. Декомпенсация у мужчин была обусловлена пониманием своей сексуальной несостоятельности и необходимостью "платить" за нее во все возрастающем объеме. Женщины страдали от постоянной неуверенности в том - "настолько ли она позволяет себя мучить, на сколько ей заплачено". Этот защитно-приспособительный механизм супружеских отношений назван нами "меркантильные партнеры".

В данной группе отмечен в целом не высокий уровень интенсивности жалоб, шкала Д ПСО - 42,8 ± 0,2. Алекси-

тимия, также, не характерна для пациенток, средний показатель TAS - 66,7 ± 3,6, коэффициент корреляции показателей ПСО(Д)/ТА8 - 0,32. При исследовании ГТ, пациентки характеризовали себя как недоверчивых, опасающихся возможной агрессии в ответ на проявление дружеских чувств (V шкала - 20,5 ± 0,4). Женщины обвиняли окружающих в собственных неудачах (Ин - 4,3 ± 0,7), однако показатель Ио - 5,9 ± 0,6 был достаточно большим, что свидетельствовало об отношении к действиетль-ности как к результату своих собственных действий.

Последняя группа представлена 11 семьями (16%), с пациентами мужчинами, страдающими неврозом навязчивых состояний в возрасте от 45 до 55 лет. Стаж пребывания в браке от 6 месяцев до 1,5 лет. Во всех случаях это был повторный брак для обоих супругов. У пациентов отмечались тревожно-мнительные (10 - 90,9%) и сенситивные (1 - 9,1%) черты характера, у их жен эпилептоидные (5 - 45,5%), гипертимные (6 -54,5%). Женщины занимали абсолютные лидерские позиции. Все пациенты после смерти своих первых жен или развода длительное время (до 1,5 лет) не имели половых связей. Возобновление половой жизни во втором браке носило отчетливые признаки синдрома "ожидания неудачи".

Психологический защитно-приспособительный механизм пациентов можно определить как "повиновение", которым они расплачивались за свою сексуальную несостоятельность. Мужчины еще до начала половой жизни высказывали опасения по поводу своей потенции, успокаивая себя тем, что их выбрали не за их "мужские достоинства", а за личную привлекательность и хозяйственные способности. Пациенты предпринимали попытки под различными предлогами избежать половой близости, однако, учитывая значимость для женщин этой группы именно сексуальной жизни, подобное поведение приводило лишь к росту напряженности и конфликтам.

Стиль отношений мы определили как "изоляция", од-

нако в отличии от второй группы - эмоционально изолирована была клинически здоровая партнерша, пациенты же на протяжении всего брака сохраняли четкое стремление к общению и нуждались в моральной поддержке. Для мужчин защита состояла в готовности отказаться от ведущих позиций в семье ради получения тепла и заботы. Их жены, напротив, держались более независимо и требовали гарантии благополучного брака во всех отношениях, в первую очередь сексуальных. Супружеский защитно-приспособительный механизм, гак же как психологическая защита у жены сформированы не были, что приводило к постоянным конфликтам в семье и обуславливало ее нестабильность.

При экспериментально-психологическом обследовании пациентов выявлен низкий уровень интенсивности жалоб по шкале Д ПСО - 40,7 ± 0,3. Алекситимия не является характерным признаком этой группы, средний показатель 60,15 ± 1,4. Коэффициент корреляции ПСО(Д)/ТА8 - 0,28. Обращают на себя внимание высокие значения IV шкалы ГТ - 34,7 ± 0,4 - свидетельствующие о депрессивном полюсе; пациенты характеризуют себя как открытых, нуждающихся в любви, и способных на сильные чувства - ГТ V - 20,6 ± 0,5; ГТ VI - 18,4 ± 0,3. Они склонны обвинять себя в неудачах и болезнях, одновременно приписывая успехи партнерам (Ид -4,9 ± 0,5, Ин - 6,2 ± 0,6, Из - 6,1 ± 0,3).

Для определения стиля взаимодействия супругов использовались типы семейных взаимоотношений, описанные у больных неврозами Т.М.Мишиной (1978) - "псевдосотрудничество", "изоляция", и выделенный дополнительно И.Б.Трегубовым (1987) тип "доминирования". Мы не обнаружили в исследуемых семьях стиля отношений типа "соперничество". По-видимому, это обяъсняется тем, что трудности, связанные с жилищными, материальными проблемами, сложностями в учебе и работе, или адпатацией молодоженов друг другу, характерные для этого стиля не

являются актуальными для пожилых пациентов.

Рассматривая супружескую пару как единое целое, была предпринята попытка на основе анализа ролевой структуры семьи, парных сочетаний индивидуальных психологических защит и специфического стиля семейных отношений выделить супружеские (семейные) защитно-приспособительные механизмы, обеспечивающие совместное функционирование семьи. В результате исследования семей больных неврозами пожилого возраста установлено 4 варианта супружеских защитно-приспособительных механизмов: "мир - болен, мы - здоровы", "ты - болен, я -здорова", "заговор хитрецов", "меркантильные партнеры", определение которых способствует дифференцированному психотерапевтическому подходу к супружеской паре. Отсутствие согласованных и взаимодополняющих индивидуальных психологических защит, объединенных специфическим стилем семейных отношений, приводит к невозможности сформировать супружеский защитно-приспособительный механизм, что, в свою очередь, обуславливает нестабильность семьи.

При анализе супружеских пар, обращает на себя внимание следующее. В первых трех группах (51 пара, 72,9%), где клиническая картина неврастении и истерического невроза была представлена преимущественно соматизиро-ванными расстройствами, супружеские защитно-приспособительные механизмы "мир - болен, мы - здоровы", "ты -болен, я - здорова" и "заговор хитрецов" обеспечивали отлаженное функционирование партнерского союза, несмотря на выраженность внутриличностного конфликта у одного из супругов и многолетнее существование невротической симптоматики (от 1 года до 10 лет). В двух группах больных неврозом навязчивых состояний с несомати-зированными невротическими расстройствами (19 пар, 27,1%), в одном случае супружеский защитно-приспособительный механизм "меркантильные партнеры" приводил к усилению взаимного отчуждения, а в другом вооб-

ще не был сформирован, что и объясняет нестабильность этих семей (длительность симптоматики от 6 мес. до 5 лет). Указанное различие групп, с одной стороны может быть связано с особенностью психопатологической симптоматики и остротой расстройств при неврозе навязчивых состояний у наших пациентов, а с другой стороны, более "благоприятное" течение неврозов с соматизированными проявлениями, является частным случаем вышеописанной общей закономерности, когда физическое страдание приводит к принятию и одобрению социумом. Пациенты указанных групп различаются по степени выраженности алекситимии. Супруги, с преимущественно соматизированными расстройствами демонстрировали высокий уровень алекситимии, среднее значение TAS - 78,8 ± 1,8. В группе больных с преимущественно несоматизированны-ми расстройствами уровень алекситимии был значительно ниже, среднее значение TAS - 63,6 ± 1,2. Данное различие статистически достоверно (р < 0,01). Уровень алекситимии у женщин несколько выше -75,7 ± 2,5, чем у мужчин - 69,1 ± 1,7. Однако эти различия статистически не достоверны. Установленная положительная зависимость между уровнем алекситимии и выраженностью соматизи-рованных невротических расстройств, подтверждаемая также положительной корреляцией с интенсивностью соматических жалоб по шкалам ПСО (р < 0,01), свидетельствует о значении в том числе и феномена алекситимии в клиническом патоморфозе неврозов в настоящее время (Абабков В.А., 1993).

Супружеская психотерапия строилась на основании и с учетом клинических особенностей заболевания, возраста супругов, описанных супружеских защигно-приспосо-бительных механизмов, стиля семейного взаимодействия, ролевой структуры пары и личностных особенностей партнеров. Разрабатываемая нами модель супружеской психотерапии является интегративным психотерапевтическим подходом, базирующимся на личностно-ориентированной

(реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б.Д., 1990). За основу взята методика семейной психотерапии, описанная сотрудниками Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева (Мягер В.К., Мишина Т.М., 1976; Тысячная З.К., 1979; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990), дополненная И.Б.Трегубовым (1987) с учетом необходимости коррекции имеющейся сексуальной дисгармонии. Условно было выделено четыре стадии супружеской психотерапии: диагностическая, коррекции и реконструкции супружеских отношений, тренинговая и поддерживающая.

В диагностической стадии использовались методики полунаводящего интервью с отдельными членами семьи, "конструктивного спора" С.Кратохвила. С целью выявления некоторых неосознаваемых стереотипов поведения, приводящих к возникновению конфликтов, у части пациентов применялась проективная методика "анализ индивидуального мифа" (Некрасов С.Н., Возилкин И.В., 1991).

На второй стадии коррекции и реконструкции супружеских отношений применялись методики "конструктивный спор" с элементами групповой психотерапии, "супружеский договор" (Kratochvil S., 1991). Для изменения существующей у партнеров системы взглядов, установок и ценностей, использовались элементы когнитивной психотерапии, в основном рационально-эмотивного направления (Федоров А.П., 1991; Ellis А,, 1969). Достигалось осознание партнерами неадекватности стиля семейных отношений и совместного защитно-приспособительного поведения, понимание связи между характером семейных отношений и сексуальной дисгармонией. Если не удавалось сформировать гармоничные супружеские отношения, то стремились достичь взаимоотношений типа "псевдосотрудничество".

На тренинговой стадии мы применяли, с учетом особенностей семейных взаимоотношений, сексуальную терапию W.H. Masters и V.E.Johnson (1970) в модификации

Б.Кга^сЬуД (1991), который использовал, также, работы Н.Кар1ап (1974) и «Г.Аппоп (1974). Учитывая возрастные особенности пациентов, мы отрицательно относимся к возможности некоторого сокращения стандартной методики из семи занятий. Особенностью тренинговой стадии данной возрастной группы было более частое проведение встреч отдельно с каждым из партнеров, в процессе которых кор-регировались индивидуальные стереотипы поведения и возникающие в ходе терапии затруднения.

На тренинговой стадии у супругов первой группы (пациенты -мужчины, форма невроза - неврастения, супружеский защитно-приспособительный механизм - "мир -болен, мы - здоровы") внимание концентрировалось на периоде подготовительных взаимных ласк, изменении техники проведения половой близости. Партнерам предлагалось расширить имеющийся диапазон приемлемости.

Во второй группе (пациенты - женщины, форма невроза -неврастения, супружеский защитно-приспособительный механизм - "ты -болен, я - здорова") активная роль во время выполнения упражнений оставалась за пациенткой, т.к. попытки уменьшить ее активность приводили к еще большей дисгармонии и вынуждали отказаться от проведения терапии. Расстройство потенции у мужчин быстро купировалось в благожелательной обстановке подкрепленной положительными эмоциональными реакциями партнерши. Параллельно улучшалась сексуальная удовлетворенность пациентки.

В третьей группе (пациенты - женщины с истерическим неврозом, супружеский защитно-приспособительный механизм - "заговор хитрецов") при нормализации эмоциональных контактов между партнерами, проведение тренинговой стадии не представляло затруднений.

Наибольшие трудности встречались в четвертой группе (пациенты -женщины с неврозом навязчивых состояний, супружеский защитно-приспособительный механизм - "меркантильные партнеры"). Пациенты при выполнении

заданий лишь формально следовали инструкциям, фактически демонстрируя истинное отношение друг к другу. Опасаясь развода, как следствия восстановления потенции супруга, жены противодействовали лечению или прекращали тренировки при малейших признаках улучшения половой функции мужа.

В пятой группе (пациенты - мужчины с неврозом навязчивых состояний, психологическая защита жены и супружеский защитно-приспособительный механизм не сформированы) давались рекомендации меньше фиксировать внимание на степени эрекции и концентрировать его на положительных ощущениях во время проведения ласк. Существенное значение придавалось так называемому "мнимому запрету". Партнеры обучались возможности достижения оргазма внекоитальным путем. Важно было добиться у супруги положительной эмоциональной реакции на проведение тренинга.

Длительность супружеской психотерапии составляла от двух до четырех месяцев с посещением психотерапевта 1-2 раза в неделю. Следует отметить целесообразность проведения супружеской психотерапии двумя психотерапевтами мужчиной и женщиной, что позволяет уменьшить фрустрацию каждого из партнеров и дает возможность обратной связи между психотерапевтами.

Для пациентов с соматизированными невротическими расстройствами характерны пассивная мотивация к лечению, высокий уровень алекситимии, соматическая концепция болезни, низкий уровень осознания психологических причин невроза (Ташлыков В.А., 1989). Учитывая эти клинико-психологические особенности традиционная супружеская психотерапия в первых трех группах (супружеские защитно-приспособительные механизмы - "мир - болен, мы - здоровы", "ты - болен, я - здорова", "заговор хитрецов") была дополнена отдельными техниками геш-тальт-терапии, психосинтеза и нейролингвистического програмирования. ( Bandler R., Grinder J. , 1993; Assagi-

oli R., 1994; Perls F. et all, 1995) Мы уделяли большое внимание обучению партнеров пониманию и использованию языка тела, применяя различные психогимнастические упражнения ( Вовк А.И., Кульгавин JI.M., Подсадный С.А., 1992; Rudestam К., 1990; Pease А., 1992). Часть супругов нуждались в обучении приемам релаксации и гипносуггестивной терапии, которая проводилась у 55,7% пациентов (16 мужчин, 23 женщин).

Поддерживающая супружеская психотерапия проводилась в 57 парах (81,4%), что было связано с возобновлением невротических проявлений, актуализацией прежнего стиля взаимоотношений, обострением сексуальной дисгармонии.Применялись различные методы в зависимости от конкретных ситуаций.

Из 70 пар, прошедших супружескую психотерапию, выздоровление отмечено у 12 (17,2%), значительное улучшение у 19 (27,1%), улучшение у 20 (28,6%), улучшения не наблюдалось у 19 пар (27,1%). Общее число супружеских пар у которых отмечалось выздоровление и значительное улучшение составило в итоге 34 (44,3%), что несколько меньше аналогичного показателя для более молодых супругов (Трегубов И.Б., 1987), но соответствует результатам исследований, проводимых в той же возрастной группе (Kemper I., 1994). Это свидетельствует о высокой эффективности метода супружеской психотерапии у больных неврозами пожилого возраста.

На основании катамнестических данных (от одного года до пяти лет), полученных у 64,3% пациентов, число вы-здоровивших составило -14,3%, со значительным улучшением - 28,6%; улучшением - 30%. Общее число супружеских пар с выздоровлением и значительным улучшением - 42,9%.

ВЫВОДЫ

1. Сексуальная дисгармония отмечалась в супружеских парах пожилых больных со всеми основными формами неврозов. Актуальность сексуальных проблем с воз-

растом не уменьшалась, а у части исследуемых пар становилась даже более значимой. У мужчин больных неврастенией почти полностью отсутствовала гиперстеническая стадия невроза и соответственно период усиления сексуальной предприимчивости, а клинические проявления сексуальных нарушений с первых дней заболевания характеризовались сочетанием преждевременной эякуляции с гипоэрекцией. По мере углубления астенических проявлений на первый план выступало ослабление эрекции и снижение либидо. У мужчин больных неврозом навязчивых состояний клинические проявления практически исчерпывались синдромом "ожидания неудачи", а выраженность общеневротической симптоматики была незначительной. В исследованной группе мужчин больных истерическим неврозом не было.

2. У женщин больных неврастенией гипо/аноргазмия в сочетании со снижением эрогенной реактивности коррелировала с выраженностью астенических расстройств и невротических нарушений функций внутренних органов. Мы не отметили описанную другими авторами утрату сексуального влечения, напротив, сексуальные отношения у пациенток сохраняли свою актуальность и с возрастом по мере нарастания общеневротической симптоматики их значимость даже возрастала. У женщин больных истерическим неврозом отмечалась массивная ипохондрическая симптоматика в сочетании с изолированной гипооргазмией при близости с супругом. Для женщин больных неврозом навязчивых состояний была характерна аноргазмия на фоне обсессивно-фобической симптоматики. По мере нарастания собственно невротических расстройств они становились ведущими в клинической картине заболевания.

3. В супружеских парах больных неврозами пожилого возраста выявлено 3 характерных типа семейных взаимоотношений -"псевдосотрудничество", "изоляция", "доминирование". Не установлено в данной возрастной группе стиля отношений типа "соперничество".

4. На основе анализа ролевой структуры семьи, парных сочетаний индивидуальных психологических защит партнеров и специфического стиля семейных отношений установлено 4 варианта супружеских защитно-приспособительных механизмов: "мир - болен, мы - здоровы", "ты - болен, я - здорова", "заговор хитрецов" и "меркантильные партнеры", определение которых способствует дифференцированному психотерапевтическому подходу к семье больного неврозом.

5. Отсутствие согласованных и взаимодополняющих индивидуальных психологических защит, объединенных специфическим стилем семейных отношений, приводит к невозможности сформировать супружеский защитно-приспособительный механизм, что, в свою очередь, обуславливает нестабильность семьи. Превалирование в клинической картине несоматизированных невротических расстройств и низкий уровень алекситимии у пациентов приводили, также, к нестабильности партнерского союза. Напротив, преимущественно соматизированные проявления в клинической картине невроза и высокий уровень алекситимии у пациентов обеспечивали отлаженное функционирование семьи, несмотря на выраженность внутри-личностного конфликта у одного из супругов и многолетнее существование невротической симптоматики.

6. Разработанные нами методы супружеской психотерапии больных неврозами пожилого возраста базировались на личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Интеграция в традиционную структуру супружеской психотерапии различных техник и приемов определялась вариантами супружеских защитно-приспособительных механизмов и преимущественно соматизирован-ной или несоматизированной клинической картиной невроза. Это способствовало преодолению соматической концепции болезни и уменьшению степени выраженности алекситимии у пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Предварительные данные по адаптации Гиссенского психосоматического опросника // Тезисы докладов к 10-й итоговой конференции "Молодые ученые - здравоохранению". - Оренбург, 1991. - С. 14-15 (в соавт. с И.Б. Трегубовым).

2. Гиссенский опросник соматических жалоб и его значение при исследовании психосоматических расстройств и их лечения // Интегративные аспекты современной психотерапии. - СПб, 1992. - С. 110-114 (в соавт. с И.Б.Трегубовым).

3. Исследование алекситимии у больных неврозами и психосоматическими заболеваниями // Тезисы докладов к 11-й итоговой конференции "Молодые ученые - здравоохранению".

- Оренбург, 1993. - С. 49-50 (в соавт. с И.Б. Трегубовым, С.В.Поповой).

4. Применение Гиссенского опросника соматических жалоб в клинике пограничных, нервно-психических и психосоматических расстройств: Методическое пособие. СПб, 1993. -25 с. (в соавт. с В.А.Абабковым, Г.Л.Исуриной, Е.В.Кайдановской и др.).

5. Сравнительное исследование различных опросников алекситимии // Материалы 12-й итоговой конференции, посвященной 50-летию института "Молодые ученые - здравоохранению".

- Оренбург, 1994. - С. 16-17 (в соавт. с С.В.Поповой).

6. Клинические особенности и психологические защитно-приспособительные механизмы у больных неврозами пожилого возраста с супружеской сексуальной дисгармонией // Материалы 1-го Съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. - Тюмень, 1995. -С. 131-137 (в соавт. с И.Б.Трегубовым).

7. Исследование индивидуального мифа пациента - новый метод психотерапии // Тезисы докладов к 13-й итоговой конференции "Молодые ученые - здравоохранению". - Оренбург. 1995. - С. 84-85 (в соавт. с Н.Г.Бабиной, Т.А.Тевелевой, Т.В.Шуваловой).

Типография ХОЗО УВД г.Оренбург, тираж 100 экз.

24