Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Патоформирующие и патопротекторные факторы в развитии психопатологических проявлений и особенностях течения невротических расстройств в позднем возрасте

Актуальность работы

Увеличение числа пожилых людей и геронтологической патологии, значимый удельный вес в которой составляют невротические расстройства, определённые трудности диагностики их в возрасте инволюции создают предпосылки для дальнейшего изучения этиопатогенетических факторов, способствующих становлению и развитию данного вида психопатологии.

Большинство отечественных и зарубежных авторов связывают рост в последние 15-20 лет пограничных и, в частности, невротических расстройств с влиянием на личность таких макросоциальных факторов, как резкие перемены в социально-экономической и духовной жизни общества, общественном сознании, образе жизни миллионов людей. Эти перемены сопровождаются разрушением привычного (особенно у пожилых людей) жизненного стереотипа, системы ценностных ориентаций, идеалов, устоявшегося мировоззрения (Александровский Ю.А., 1996,2000; Положий Б.С., 1996; Зозуля Т.В., Грачёва Т.В., 2001; Mayer K.U., 1996; Schulz P., Steimer Т., 2000; Guenon R., 2001).

Отмечается, что популяционные исследования в области малой и пограничной геронтопсихиатрии намного опередили собственно клиническое изучение непсихотических расстройств у лиц позднего возраста (Сергеев И.И., 1984; Тибилова А.У., 1986; Михайлова Н.М., 1998; Полищук Ю.И., 1998, 2000; Hoffman L., 1982; Heuft G., 2000; Alexopoulos G.S., 2001).

До настоящего времени не сложилось определённого взгляда на механизмы возникновения неврозов в возрасте инволюции. Диагностируются невротические состояния в позднем возрасте довольно ограниченно, так как период старения протекает на фоне сосудистых, эндокринных нарушений (Мясищев В.Н., 1960; Авербух Е.С., Телешевская М.Э., 1976; Штернберг ЭЛ., 1977: Михайлова Н.М., 1998; Смулевич А.Б., 2003; Freeman E.W., 2002; Gur R.E., Gur R.C., 2002).

Кроме того, остаются практически неизученными и такие патогенетические факторы при неврозах позднего возраста, как механизмы психологической защиты и копинг-поведение, их роль не только в качестве протекторной, но и патопротекторной функциях.

Системно-структурированное исследование патоформирующих и патопротекторных факторов, обусловливающих закономерности развития и клинические особенности неврозов позднего возраста, способствует усовершенствованию дифференциальной диагностики и эффективной психотерапии.

Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и определяют её актуальность.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - определить у больных позднего возраста типологию невротических расстройств, зависимость их клиники к течения от патоформирующих особенностей биологических факторов (пола, возраста), преморбидной структуры личности, разновидностей психогений, патопротекторной роли механизмов психологической защиты, копинг-поведения в современных макросоциальных условиях.

Задачи исследования

1. Выявить клинические, психопатологические особенности неврозов позднего возраста.

2. Установить своеобразие психотравмирующих воздействий в современных кризисных социально-психологических условиях, как факторов, определяющих особенности развития и клинических проявлений неврозов позднего возраста.

3. Изучить патоформирующую и патопротекторную роль преморбидных личностных структур, механизмов психологической защиты и совладения со стрессом в психопатологии и течении неврозов с учётом половозрастного аспекта.

4. Определить значимость оригинальных психологических методов (написание психологической автобиографии, «сказки» и «письменного обращения к умершему») для дифференциации синдромов невротических расстройств и определения «мишеней» психотерапии.

5. Оптимизировать эффективность суггестивной психотерапии в группе при неврозах позднего возраста путём поэтапного интегрирования в неё техник пневмокатарсиса.

Научная новизна

Впервые в современных условиях установлена мультифакторность. с большей значимостью макросоциальных, психогенных влияний на клинические проявления и течение невротических расстройств позднего возраста. Уточнены психобиологические (темперамент, характер) свойства личности, обусловливающие повышенный риск развития определённых форм невроза. Впервые выявлена зависимость системы психологической адаптации (Эго-защиты, копинг-поведения) при неврозах позднего возраста от макросоциальных стрессогенных воздействий в современных кризисных условиях жизни. Определена патопротекторная роль психологической защиты и копинг-поведения в клинических проявлениях и течении поздневозрастных неврозов. Установлено патоформирующее взаимовлияние разновидностей современных психогений и биологических факторов (пола и возраста) при развитии неврозов у пожилых. Отмечена наибольшая уязвимость мужчин позднего возраста к современным, главным образом, макросоциальным психотравмам.

Впервые показана целесообразность использования для дифференциальной диагностики неврозов позднего возраста от неврозоподобных состояний, выбора адекватной психотерапии оригинальных психологических методов: написание психологической aBtoGuoi-рафнн. «сказки», «письменного обращения к умершему», а также достигнута большая эффективность суггестивной терапии в группе путём паханною интегрирования голотролного метола воздействия в ей процесс с последующим выходом на голотрогтную терапию.

Практическая значимость и внедрение

Полученные данные способствуют более глубокому пониманию и расширению представлений об лнопатогенстнчсских факторах с их патоформнруюшей и патопротекторной ролыо. психопатологических особенностях, клинической картине неьротон в полднем возрасте. что вооружает практических врачей инструментом для диагностики неврозов у пожилых, дифференциальной диагностики их от неврозоподобных состояний. Знание патопротекторной роли механизмов психологической защиты и копннг-поведения сггособствуег дифференцированному подходу при проведении психотерапии с выделением её «мишеней». Поэтапное введение в суггестивную психотерапию в группе техник пневмо катарсиса позволяет оптимизировать её эффективность, а также преодолеть ряд противопоказаний для проведения голотронной терапии, обусловленных возрастным фактором.

Результаты работы внедрены в практику диагностики, психотерапии лиц с неврозами позднего возраста в отделении неврозов и психотерапии Оренбургской областной клинической психиатрической больницы Si 1. Практические рекомендации по диагностике отдельных форм неврозов в позднем возрасте с учётом их зтиопатагенетических факторов включены в учебный курс по психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета, а также в практикум по патопсихологии факультета клинической психологии Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов (г.Оренбург, 2002 г., 2003 г.); 1-ой Всероссийской школе молодых учёных-психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики» (г. Москва, 2003 г.); на заседаниях Оренбургского областного общества психиатров (г.Оренбург, 2003 г., 2004 г.); 4-ой Ставропольской конференции «Общество и психическое здоровье: ранние вмешательства» (г.Ставрополь, 2005 г.).

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Психопатологические проявления и особенности течения неврозов в современных условиях определяются патоформирующей ролью психобиологических факторов - возраста, пола, преморбидной структуры личности, мультифакторностью психогений с ведущим значением макросоциальных изменений.

2. Структура психологической адаптации (Эго-защита, копинг-поведение) при неврозах позднего возраста имеет патопротекторное содержание, обуславливая более тяжёлые, в сравнительно возрастном аспекте, клинические проявления и затяжное течение страдания, особенно у мужчин.

3. Использование оригинальных психологических методик (написание психологической автобиографии, «сказки» и «письменного обращения к умершему») способствует более чёткой дифференциальной диагностике неврозов у пожилых.

4. Дифференцированная психотерапия больных неврозами позднего возраста должна строиться с учётом патоформирующего влияния психобиологических факторов, а также патопротекторной роли механизмов психологической защиты и копинг-поведения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 241 странице текста компьютерного набора, содержит введение, пять глав, заключение, выводы. Указатель литературы включает 257 источников (133 отечественных и 124 зарубежных авторов).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее десятилетие среди психических заболеваний в России наблюдается рост невротических расстройств, что большинство исследователей связывает с произошедшими макросоциальнымн изменениями (Александровский Ю.А., 1996. 2000; Положий Б.С., 1993, 1996: Носков Г.Г., 2000; Guenon R,. 2001). Наибольшее влияние эти изменен н г оказали на поздневочрастной контингент, а снижение общей реактивности в возрасте инволюции в силу влияния процессов старения создаёт условия, благоприятствующие развитию невроза (Штернберг Э.Я. 1968; Морозов Г.В., Лебединский М.С., г 972; Гнбилова А. У., /986; Полнщук iO.R, 2000; Баранская И, В., 2003; Hcuft 2Q00; Gur R E,, Gur R.C., 2002).

Отмечается, *гто популяинонные исследования в области малой и пограничной геронтопенхиатрни намного опередили собственно клиническое изучение невротических психических расстройств у пожилых, что обусловливает до настоящего времени неопределенность взглядов ни механизмы их возникновения в возрасте инволюции (Михайлова И.М, 1998: Смулевнч А.Б., 2003; Alexopoulos G.S., 2001; Freeman E.W„ 2002).

Практически не изучены такие патогенетические факторы при неврозах позднего возраста как механизмы психологической защиты и копинг-поведение.

Эти обстоятельства подтверждаю! актуальность сравнительного изучения этнопатопснстнческих факторов неврозов, их клинических проявлений и особенностей течения в двух возрастных группах: до 45 лет (контрольная группа) н после 45 лет (в позднем возрасте).

Целью нашего исследования являлось определение у больных позднего возраста типологии невротических расстройств, зависимости их клиники и течения от патоформируюишх особенностей биологических факгоров (иола, возраста), преморбидной структуры личности, разновидностей психогений, натопрогскторной роли механизмов психологической зашиты, копингповедения в современных макросопнальиых условиях. Был обследован 201 пациент с невротическим расстройством. Основную группу составил 121 пациент позднего возраста (средний возраст 51.7 лет), в их числе 45 (37,2%) мужчин и 76 (62.8%) женщин. Контрольная группа включала 80 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 34,7 лет), из ннх 33 (41,3%) мужчин и 47 (58,7%) женщин.

При анализе частоты диагностики различных форм неврозов в обеих возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин наиболее часто был выявлен истерический невроз и наиболее редко обссссивно-фобичеекий невроз.

Если истерический невроз нами диагностировался почти в равных количественных соотношениях в обеих возрастных группах, то неврастения достоверно чаше (по сравнению с контрольной) - у пожилых пациентов (р<0,05), а количество больных с обсессивно-фобнческнм неврозом значительно преобладало в «молодой» выборке над количеством таковых в основной группе.

Достоверные различия в зависимости от возраста у лиц одного пола отмечены только в частоте диагностики обсссснвно-фобического невроза у мужчин (15,2% всех мужчин контрольной группы и 6,7% всех мужчин основной группы: р(0,05).

Системный анализ всего многообразия психогсннй.» выполняющих пятоформнруюшую роль в развитии отдельных ^юрм неврозов, позволил выдел итъ 5 их основных гнпов: семейно-бьгтовые, производственные, нозогекные (в том числе ятрогения, геронгофобня), вынужденная миграция, антропокриминогенные (материальные потери, нападения, вымогательство, «горячие точки»).

Паюформнруюшая роль возраста проявилась, прежде всесо, в большем удельном весе комплексных психогсний у пожилых пациентов, Кроме тою, имел место и содержательный диморфизм психогенных влияний на иоздневозрастной контингент больных неврозами, который выразился различной актуальностью основных психогенных факторов в зависимости от возрастных контингентов больных. В позднем возрасте наиболее актуальными психотравмнрующимн ситуациями являлись: производственные, нозогенные. антропокриминогенные (р«0,05), а у лиц в возрасте до 45 лет - семей побитовые психогеннн (р<0,05),

Ссмейно-бытовой тип пенхотравм н основной группе (у 75.2 % больных), встречался почти с одинаковой частотой, что и производственные пенхогенни (71,9%), однако, главным фактором являлась смерть близких (35.5%), в то время как у молодых нарушения взаимоотношений между супругами (60,0%). На третьем месте по частоте в позднем возрасте расположены нозогенные факторы (40,5%), значительно реже антропокриминогенные (26,4%) и наиболее редко вынужденная миграция (5,0%).

Подводя итог анализа иатоформируюшей роли тех или иных типов исихогеннй для развития поздневозрастных неврозов (вне зависимости от пола), можно выделить основную нх особенность - большая связь с социально-производственной сферой (макросоинального уровня) н состоянием здоровья, и меньшая - с семсйно-бытовыми обстоятельствами н протнвогюложкость контрольной группы. Кроме возраста, на избирательную предрасположенность к разновидностям психогенных воздействий оказывал влияние и другой биологический параметр - поя: у мужчин основной группы наибольшая уязвимость отмечена к производственным факторам <р(0,05), а у женщин - к еемейно-бытовым (р<0,05) и нозогенным (р-<0,05).

У жен шин поздней» возраста наиболее часто отмечаются следующие пенхогенни: из семейно-бытовых - смерть и тяжёлые заболевания близких (46,i%), нарушения взаимоотношений с родственниками (34,2%) и между супругами (31,6%); из производственных - угроза сокращения или потеря работы (46,1%), неудовлетворённость работой (35,5 %) н напряжённый характер работы (31,8%); из нозогенных - страх перед заболеваниями или «недугами старости» (39*5 %).

У мужчин основной группы наиболее часто встречаются следующие психогении: из производственных - все, входящие в данный тип психогений (от 42,2% до 60,0%), за исключением перехода на новое место работы или новую должность; из семей но-бытовых факторов - нарушения взаимоотношений между супругами (33,3%). Все остальные психогении встречались у сравнительно небольшого процента (менее 30%) больных мужчин позднего возраста.

Исследования разновидностей и особенностей фабулы психогений позволило нам выявить определённые корреляционные связи между формами неврозов и отдельными психогенными факторами. Наиболее чёткими они оказались в основной группе больных, что, скорее всего, свидетельствует о большей специфичности и значимости тех или иных психотравм в генезе (актуализации) ведущего внутриличностного конфликта, определяющего, в конечном итоге, клиническую форму невротического расстройства.

Здесь также имеются некоторые половые различия.

При истерическом неврозе у мужчин основной группы положительные значимые корреляции выявляются: внутри семейно-бытовых психотравм со смертью, тяжёлыми заболеваниями близких и личной неустроенностью, производственной разновидности - угрозой сокращения/потери работы, с антропокриминогенным типом психогений вообще и наиболее всего из них -«горячие точки». Показательна отрицательная значимая корреляция в ряду производственных психотравм с фактором «конфликты с сотрудниками/ начальством», которая свидетельствует о нередком отсутствии активного протеста к работодателю и сотрудникам-конкурентам. Женщины основной группы больных истерическим неврозом обнаружили значимые положительные корреляции с нозогенными психотравмами и, в частности, с фактором «страх перед заболеванием/недугами старости». Страх перед грядущей немощностью, утратой женственности и сексуальной привлекательности являлись актуальными переживаниями у всех женщин позднего возраста с этой формой невроза.

В случаях неврастении. в противоположность нстор к ческому неврозу, у мужчин позднего возраста обнаружили положительные корреляции с фактором «конфликты с сотрудниками/начальством» среди производственных ненхогеннй. что отражает сущность ВНутрнл нчностного неврастенического конфликта между повышенной требовательностью к себе и невозможности реализовать свои способности при создавшихся на производстве условиях. Наименьшую патоформнруюшую роль играли нозо генные и антропокримнногенные психеиравмы (отрицательные корреляционные связи). У женщин ноздневозраспюй группы положительные корреляционные связи прослеживались с производственной стрессогенией п. прежде всего, неудовлетворённостью работой, что отражает пассивный протест, актуализирующий внутрилнчностный конфликт, а также с антропокрнмнногенным фактором «материальные потерн», Интересен тот факт, что обнаружена отрицательная связь с нозогенным фактором «страх перед заболеванием/недугами старости», свойственным в большей мере истерическому типу внутрнлнчностного конфликта.

У мужчин основной группы с обсесс н вно-фобнческим неврозом устанавливались положительные корреляционные связи среди семейно-бытовых психогеннй с нарушением взаимоотношений между супругами, ссорам и, и зменами, сексуальной дисгармонией: в производственной сфере -«напряжённый характер работы/учёбы». Особенно были подвержены мужчины с этой формой невроза нозогенным психотраамам. главным образом - подозрению на инфаркт миокарда, когда в значительной степени ущемлялись их стремления, желания (актуальность внутрнлнчностного конфликта), а среди антронокрнмнногенных пенхотранм - фактору «материальные потери», который также лишает личность потенциальных возможностей (стремлении, желаний). Среди жешшн с обсесснвно-фобнческнм неврозом значимых корреляций с определёнными пенхогениями не выявлено.

Необходимо отмстить, что отсутствие чётких положительных корреляционных связей с рядом, выделенных нами, психогеинй при конкретных формах неврозов н, в частности, у женщин в случаях обсесенвно-фобнческнх невротических расстройств подчёркивает, высказанное нами положение о преимущественной патоформнрующей роли комплексных цсихогений у больных позднего возраста.

Наши данные свидетельствуют о патоформирующем влиянии макросоцнальных изменений, произошедших в России за последние 15-20 лет, которые ухудшили социальный статус населения, привели у людей позднего возраста к мультнфакторности пенхогоний с изменением их содержания в сторону производственных, антропокриминогенных факторов, страха перед заболеваниями И старостью. Причем, среди производственных факторов возник новый моищый стрессовый фактор «угроза увольнения или потеря работы», который стал даже более значимым, чем угроза выхода на пенсию. Также возникла такая пенхогення, как вынужденная миграция.

Сравнение средних показателей общего индекса тяжести снмптомог (GSI) и индекса наличного симптоматического днесгресса (PSDI), полученных по опроснику SCL - 90 -R не выявило значимых различий при разных формах неврозов позднего возраста. Однако тенденция к более высоким показателям этих индексов выявлена при обссссивно-фобнчссхом неврозе и наиболее низким при неврастении, что согласуется с положениями «классической» психиатрии о неврастении как наиболее легкой форме невроза.

Согласно результатам, полученным по опроснику SCL - 90 - R относительно преимущественных проявлений каких-либо синдромов при разных формах неврозов, статистически достоверных различий так же не выявлено. При всех неврозах выражены тревожно-депрессивные расстройства, а при обсесснвно-фобичсском они сопровождались обсееснвно-компульенвнымм и фобическими нарушениями,

Значительные отличия от «классической» клинической картины неврозов в нашей выборке больных, характерной для каждой формы невроза. согласуется с данными литературы о полиморфизме невротических расстройств и трудностях их клинической дифференпировкн в настоящее время (Карвасарский Б.Д. 1990; Чсхлатый Е.И.+ 1994; Бабин С.М. 1996; Александровски И Ю.А., 2000; Носков ГГ., 2000).

Мри сравнении клинической картины каждой формы невроза в позднем возрасте в зависимости от пола выявлен ряд особенностей. У мужчин при истерическом неврозе достоверно более выражена (рсО.Об), чем у женщин, «фобнчеекая тревожность», а при обсессивно-фобическом неврозе «тревожность» н «враждебность», что свидетельствует о пагоформирующеи роли мужского пола в развитии более тяжёлых невротических проявлений. Это согласуется с приведенными выше данными о большей подверженности макросоциальным влияниям в современных условиях именно мужчин позднего возраста.

У женщин позднего возраста при неврастении, а отличие от мужчин этой же группы, достоверно преобладали явления «соматизалин» (р<0,05), которые можно отнести к лучшей способности женщин в современных условиях к «маскированию» (псевдокомпснсапия) психических расстройств «соматической» симптоматикой.

Сравнение клинической картины каждой формы невроза у мужчин в зависимости от возраста, прежде всего, обращает на себя внимание значительно более тяжелое течение истерического и обсссснвно-фобического неврозов в возрасте инволюции, что выражается достоверно более высокими (р(0,05), чем в возрасте до 45 лет, как общими индексами тяжести симптомов (GSI) при обеих формах неврозов, гак и показателями почти всех шкал опросника при истерическом неврозе и подавляющего большинства шкал при обсесснвно-фобнческом неврозе.

Таким образом, в синдромальнон картине истерического невроза у пожилых четко прослеживается влияние пснхобиологнческих факторов (возраста и пола). В позднем возрасте, в отличие ОТ контрольной группы бальных, особую значимость приобретают ярко выраженные проявления тревожной депрессии с преобладанием в ней эгоцентрической направленности и гиперболизированным преподнесением жалоб, обусловленные актуализацией, как экзистенциальных переживаний, так и характерных для позднего возраста психотравмирующих ситуаций: утраты или тяжёлой болезни близких, отхода от активной социальной деятельности, с нарастанием влияния одиночества и страхом перед «недугами старости»- У позли евозрастных пациентов психопатии -утраты близких, увольнения с работы, участие в «горячих точках» - являются патоформирую шнм 11 коморбндкые депрессии обсессивно-компульснвные расстройства, которые превышают по степени выраженности у них подобные нарушения в контрольной группе. В поздневозрасгнсм? группе больных в отличие от «молодых» в рачках истерического невроза более интенсивно проявляются эгтатажно-шантажные деструктивно-агрессивные тенденции и регресснвно-ннфантильяое повеление, что, по наг/тему миеггню. отряжает преобладающую степень напряжённости внутрилнчпоспюго конфликта с приумножением его патоформируюшей рОЛИ в этом возрастном периоде по сравнению с контрольной группой. Конверсионные расстройства больных позднего возраста обнаруживают явный содержательный диморфизм, в частности, у женщин, ассоциированный со своеобразием пенхотравмнруюшен ситуации Влияние позднего возраста на клинику истерического невроза проявляется высокой степенью соматизации его расстройств. Сложная психопатологическая структура истерического невроза с формированием соцнально-дезааалтнрующего поведения и регрессивно-зависимого функционирования обусловливают более тяжелое, с тенденцией к затяжному, течение его, особенно у мужчин. Половые различия внутри нозднсвозрастной группы больных были представлены более глубокими депрессией с субпсихотическнм уровнем нарушений витальных чувств еоматоформными расстройствами у женщин и большей выраженностью обсессн вно- ком пульси вн ых симптомов, проявлений деструктивно-агрессивного поведения у мужчин. Можно говорить об определенном ннтранозоморфоэе истерического невроза как результат воздействия кризисных (социально* экономических) условий на популяцию позднего возраста.

Неврастения а поздневозрастном периоде в отличие от её проявлений в молодом возрасте характеризуется преобладанием гинерстекнчеекой формы невроза с более выраженными симптомами соматизации, отражающими актуальные возрастные переживания. Половой фактор, по нашим данным, играет более выраженную патоформнруюшую роль при неврастеническом неврозе пожилых, обусловливая достоверно значимое превалирование соматизацин расстройств у женщин, а также гнперетенической разновидности этого невроза у мужчин среди больных основной группы. Выраженность соматизацин неврастенических расстройств у пожилых пациентов а большей степени, чем у молодых, а среди поздневозрастной ipynnw у женшнн. определяет большую тяжесть невротических проявлений и тенденцию к затяжному течению их.

Основными особенностями обсесснвио-фобического невроза в позднем возрасте являлись: высокая напряжённость аффективных расстройств тревожно-депрессивных, тревожно-фобических, проявляющихся у мужчин преимущественно кардиофобией с формированием вторичной агорафобии, у женшнн - первичной агорафобией с паническими приступами и быстрым формированием ограничительного повеления. К патоформнрующим механизмам в случаях невроза у мужчин можно отнести пенхогенин, обнаружившие положительные корреляционные связи с этой формой невроза, и, прежде всего, козогении с нередко возникающей вторичной ятрогеннен, а у женшнн семейно-бытоаые и мозогенные разновидности психотравм, обусловливающих страх одиночества и экзистенциальный страх смерти, проекцией собственной вины за утрату близких, Интенсивность проявлений нсвротичсскнх расстройств, особенно тревожно-фобичеекнх и депрессивных у пожилых пациентов, значительно превосходит таковые проявления в контрольной группе пациентов и обусловливает более тяжёлое течение данного невроза, особенно у мужчин. Примечательная особенность половой инверсии тяжести клинической симптоматики с возрастом может свидетельствовать о преобладании ггатофорыирующего воздействия возраста и а случаях этого невроза.

Патоформнрующес влияние возрастного фактора, определяющего выраженность клинической картины невротических расстройств и тяжесть течения их. особенно у мужчин после 45 лет. обусловливает большую ранимость (восприимчивость) этого контингента населения при воздействии на него современных макроеоциальных изменений, таких как угроза сокращения или увольнение с работы, участие в «горячих точках» и антроиокрнмнногенные воздействия.

Для уточнения генеза невротических расстройств в позднем возрасте было изучено патоформкрующее влияние структуры личности у больных с разными формами неврозов, для чего использовался личностный опросник Шмишека (1970), основанный на концепции акцентуированной личности KXcongard (1976).

Анализ структуры личности у мужчин позднего возраста с невротическими расстройствами выявил два наиболее частых типа личностных черт - эмотивно-треножные н педантичные, Первые нэ них характерны для бальных истерическим неврозом и неврастенией, а вторые для истерического и обсесснвно-фобнческого неврозов. |-слн у мужчин нрн неврасчеиии преобладает только эмотивно-тревожный темперамент, то при истерическом неврозе он сочетается с педантичным характером, а при обсессивно-фобнческом неврозе педантичный характер сочетается с аффективно-экзальтированным темпераментом. У женщин позднего возраста при всех формах неврозов превалирует демонстративный тип характера; кроме того, только для больных истерическим неврозом характерен еще эмотивный темперамент.

Следовательно, у женщин позднего возраста патоформнрующую роль при неврозах Hi-рает демонстративный характер, который редко встречается у мужчин, а у мужчин педантичны» характер, когорый редко встречается у женщин. И только при истерическом неврозе к для мужчин, и для женщин характерен эмотнвный тип темперамента.

У больных неврозами до 45 лет вне зависимости or пола личностные черты, свойственные больным позднего возраста, значительно менее выражены (преимущественно различия статистически достоверны).

Таким образом, установлена патоформнрующая роль следующих основных личностных структур при неврозах позднего возраста; I) для истерического невроза у мужчин - сочетание змотнвно- треножного темперамента к педантичного характера с чертами возбудимого; у женщин -эмоти иного темперамента и демонстративного характера; 2) для неврастении у мужчин - эмоти вно-трс ножного темперамента; у женщин -демонстративного характера; 3) для обсесснвно'фобнчсского невроза у мужчин - аффектавно-экэальтированнога темперамента и педантичного характера; у женщин - демонстративного характера.

Для изучения структуры Эг о-защиты у больных неврозами была применена методика диагностики Индекса жизненного стиля (LSI), позволяющая оггределнть & основных типов механизмов психологической защиты (МПЗ).

Проведенное исследование показало наличие всего спектра изучаемых защитных механизмов у больных неврозами мужчин к женщин разнога возраста, что подтверждает мнение, высказанное ранее и другими авторами (Ташлыков В.А., 1992; Таукенова Л.М., 1996) о достаточно выраженных адаптивных возможностях у данного контингента больных.

У мужчин позднего возраста при истерическом неврозе и неврастении основными видами психологической защиты были реактавные образования, регрессия, вытеснение, а при обсесснано-фобнчееком неврозе, помимо регрессии, наиболее выраженными оказались такие МПЗ, как замещение и компенсация, и несколько реже - реактивные образования (достоверность данных относительно больных обсесснвно-фобическнм неврозом сомнительна в связи с малой выборкой мужчин позднего возраста с этой формой страдания).

Прн всех формах невроза у женщин основным механизмом психологической защиты бызи реактивные образования, что можно считать сопоставимым с полученными данными о превалировании у женщин демонстративного характера- При этом мы исходим из того, что по психодиагностической системе Плутчика-Ксллсрмана реактивные образования соответствуют диспозиции мании, а последняя по характеристике близка к демонстративному характеру в системе Лсоигарда-Шмишска. Аналогичная связь превалирующих механизмов психологической защиты с личностной структурой у больных неврозами подтверждается и у мужчин. Так. МПЗ «регрессия» сопоставим с эмотивным темпераментом, «вытеснение» - с тревожным темпераментом. Полученные данные соответствуют пенхозволюннонной теории Роберта Плутчнка и структурной теории личности Генри Келлермана (Plutchik R. КеHerman Н.» Conte Н„ 1970; Pluichik R., 1980)

Возрастные особенности структуры Эго-зашиты сопоставимы с полученными данными при анализе возрастных особенностей структуры личности, т.е. основные виды МПЗ. проявляющиеся при неврозах поимею возраста, менее выражены у больных контрольной группы (до 45 лег). В контрольной группе достоверно ниже показатель степени напряжения зашиты (СНЗ) за счёт более узкого (менынее чнаю ведущих МПЗ) профиля Эго-защнты. в связи с чем. защита представляется относительно целенаправленной. Высокий показатель СНЗ в поздневозрасгной группе обусловлен менее целенаправленной защитой (широкий профиль МПЗ), что снижает сё протекторную функцию, способствует поддержанию невротического состояния и его хронизапнн (патопротекторная роль). Поскольку зашитые механизмы являются одним из основных источников сопротивления (патопротекторная роль) в процессе психотерапии, для эффективного проведения последней необходимо учитывать намученные данные о зависимости превалирующих механизмов психологической зашиты от структуры личности пациентов позднего возраста и о менее целенаправленной кипи к- у них.

Для получения потного представления о протекторной системе личностной адаптации при неврозе необходимо комплексное изучение структуры личности, механизмов Эго-защиты с копииг-поведением, которое нами исследовано методикой E.Hcim,

Полученные данные свидетельствуют о широком использовании больными различных вариантов копии г-поведения во всех сферах, что согласуется с мнением Е.П. Чехлатого (1994), Б.Д, Карвасарского с соавт, (1999) о наличии различных возможностей к адаптации у больных неврозами.

У мужчин позднего втроста структура копниг-поведення по параметрам «консгруктнвность-неконсгруктнвностьч в поведенческой и когнитивной сферах при истерическом неврозе и неврастении существенно не отличается. В поведенческой сфере при этих формах неврозов преобладают конструктивные формы копинга (по 48 %) и одинокою часто отмечаются относительно конструктивные и ^конструктивные варианты копинга (по 26%), выполняющие пссвдозащитную «тли патопротскторную роль. 11атопротекторнзя функции неконструктивных видов копинга наиболее выражена в когнитивной сфере (более 50%). В эмошюнальной сфере при неврастении, по сравнению с истерическим неврозом отсутствовали относительно конструктивные варианты копингов. При обеих формах невроза неконструктивные варианты копннга встречаются JtecKOiTbKO чаще, чем конструктивные.

Следовательно, у мужчин при обеих формах невроза превалируют конструктивные паршигш копннга в поведенческой сфере, а неконструктивные в эмоциональной и особенно в когнитивной сферах, делая их наиболее уязвимыми к развитию невротических состояний (иатопротекгорнак «зона аллигации»).

При обсессивно-фобическом неврозе у всех 3-х больных мужчин в поведенческой н когнитивной сферах выявлены неконструктивные варианты копинга, а в эмоциональной сфере у 2-х больных относительно конструктивные и у 1 - неконструктивный вариант, но из-за небольшого количества больных эти данные малоинформат ивны.

У женшнн позднего возраста при истерическом неврозе структура копинг-поведения существенно не отличается от таковой у мужчин этого же возраста. Можно только отметить несколько меньшую уязвимость когнитивной еффы у женщин за счёт увеличения относительно конструктивных вариантов копинта по сравнению с мужчинами. Это соответствует приведенным выше клиническим данным о более тяжёлом течении истерического невроза в позднем возрасте \ мужчин,

При остальных формах неврозов у женщин выявляется примерно такая же структура копинг-поведения, как и при истерическом неврозе, за исключением превалирования при обсесснвно-фабнческом неврозе в когнигнннон сфере конструктивных и относительно конструктивных «фиатов копннга, Однако, относительно небольшая выборка бальных этой формой невроза (11.8% всех бальных женщин) делает приведенные данные недостаточно информативными. Следовательно, у женщин позднего возраста, как и у мужчин, при истерическом неврозе и неврастении превалируют конструктивные варианты копнит в поведенческой сфере, а неконструктивные в эмоциональной и особенно в когнитивной сферах (патопротекторная -сдана адаптации»).

При анализе особенностей копинг-поведения в зависимости от возраста бальных наибольшие различия выявлены у мужчин, у которых в позднем возрасте прн всех формах неврозов в копнгшвной сфере достоверно меньше (pt0,05) коиструьпнвных вариантов копннга, чем у больных более молодого возраста. Аналогичные достоверные различия (р<0,05) коиннг-гюведення у женшнн отмечены только прн неврастении.

Эти данные указывают на нарушенные ценностные ориентации у поздневозраспюго контингента больных и подтверждают психогенное влияние макросоциальных изменений именно в эгом периоде жизни человека, Сознательная блокировка когнитивной сферы больными неврозами позднего возраста, вызванная неприятием макросоциальных изменений в обществе, с одной стороны, до определённого момента, (до развития невротического расстройетна) выполняла протекторную функцию, снимая получаемое в данный момент времени эмоциональное напряжение (принцип действия «здесь и сейчас»), по в далыеейшем препятствовала выработке конструктивных способов адаптации в изменившихся условиях жизни. выполняя патопротекторную функцию, тем самым, сближаясь с мехашпмами психологической зашиты. Внутри же псодневозрвстной группы установлено более частое использование неконструктивных (пзтопротекгорных) вариантов копинга у мужчин, что соответственно делает их более уязвимыми в адаптации н сравнении с женщинами позднего возраста, В связи с этим целесообразным (шляется применение ы гкжсперапеатттческой работе с нацистами позднею непроста приемов и методов, направленных га развтпис у них ашггнвных вариантов копннгчтратегии. в первую очередь в копилииной сфере,

Результаты проведенных исследований, таким образом, довольно чётко определили взаимовлияние и взаимообусловленность биологических параметров (пол, возраст), психологических (преморбндной личности) на клинические проявления и течение, особенности мехашрмов психологической защиты, котгннг-поведения у бальных невротическими расстройствами в позднем возрасте

Получеиные данные о зависимости зашитого реагирования от личностных особенностей больного свидетельствуют о необходимости дифференцированною подхода при проведении психотерапии с учётом патопротекторной роли, как механизмов психологической заншты. так н копниг-поведения конкретного больного, Дня усовершенствования дифференциации невротических расстройств от иенрозонодобных в позднем возраеге и определения «мишеней» психотерапии была определена информативность и значимость использования с этой целью оришнальпых психологических методов: написание психологической автобиографии, «сказки» и «письменного обращения к умершему» (у больных с психогенной «смерть близкого»»). Анализ автоб погреши позволил выделить пять их основных типов; регрессивно-зависимый, истеро-паранойкльный, тревожно-избегающий, апекентнчно-формальный. истерический (конверсионно-соматнзированный).

Клинические наблюдения свидетельствуют, что изучение автобиографии бального помогает выявить структуру его личности, существенные психогении, особенности психологической защиты, копинг-поведения и способствует дифференциации характера невротических расстройств и проведет по целенаправленной психотерапии.

Все три указанных психологических метода дополняют друг лруга, как при диагностике, так и для оптимизации психотерапии, способствуя интеграции бальным своего прошлого в настоящее и повышая возможности вероятностно»" опенки своего настоящего и будущего, Подученные результаты свидетельствуют о значимости использования указанных пенхологюкхккх методов не только в индивидуальной, но и в групповой терапии.

Интсгратквный гюдход при проведении психотерапии у поздневозрастных пациентов признан наиболее эффективным (Баранская И.В., ffcuft G., 2000). Выраженным недостатком использования только супестивной ионотерапии является временное нивелирование симптоматики, Интегрирование же в суггестивную терапию нснходинамических методой способствует проработке пзтоформирутощих и патопротекторных этиошгогенетнческих связей при неврозе, что в конечном итоге повышает эффективность лечения.

Нами установлена целесообразность ноттапного интегрирования пснходннамичес кого метола - голепрогоюй терапии (пневмокатзре иса). в суггестивную терапию в группе с последующим выходом на групповую пшклропную терапию. Интенсивное дыхание; являющееся одним из ведущих в пнеямоиатарснсе, приводит к эмоционально насыщенным переживаниям в рсту. плате высвобождения НЗ бесеойытелыюго подпаленных аффектов» «вскрывает» психопатические анвпы, что способствует личностному росту пациента и повышает его адаптационные возможности (Белит АН с соивт., 1998). Кроме того, зтапность введения техник пиевчокатарсиса позволяет преодолел» ряд протнвсикжазаннй к гтакпропной праппи и избежать некоторых ей осложнений у больных неврозами в помнем возрасте (сосудистой патологии и осгеопорогнчеекнх переломов).