Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Супракоронарное протезирование при расслаивающей аневризме аорты с аортальной недостаточностью

На правах рукописи

□ОЗ168615

Акопов Григорий Александрович

СУПРАКОРОНАРНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 00 41 - трансплантология и искусственные органы

О 6 МД.1 22СЗ

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ Научно- исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии РФ

доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Мовсесян Рудольф Арцруновнч

Казаков Эдуард Николаевич

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии РАМН им академика Б В Петровского

Защита диссертации состоится мая 2008 года в 14 часов, на заседании диссертационного совета Д 208 055 01 при ФГУ КИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ по адресу 123182, Москва, ул Щукинская, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ

Автореферат разослан^«¿""апреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208 055 01

доктор медицинских наук, профессор О. П. Шевченко

Актуальность проблемы

Расслаивающая аневризма аорты, является одним из наиболее тяжелых и угрожающих жизни заболеваний сердечно - сосудистой системы человека, с неблагоприятным прогнозом при естественном течении, которое в значительной степени усугубляется при развитии сопутствующей недостаточности аортального клапана (АК).

Благодаря улучшению диагностических возможностей расслаивающая аневризма аорты перестала быть в числе редких заболеваний Согласно Demos и Posmak в США ежегодно выявляют около 2000 новых случаев расслоения аорты, что соответствует данным Svensson и Crawford, и составляет примерно 10 случаев на 100000 человек По данным Wheat, ежегодная частота развития этого заболевания - 5-10 новых случаев на миллион населения По данным разных авторов, расслоение аорты встречается от 0,1% до 1,5% всех аутопсий [Eber В, 1994, Pate L.W, 1976, Ponrai Р, 1992, Pressler V, 1985, Ralibeck-Sorenson H.R, 1964, Waller BF, 1992, Wheat MW, 1979]

Морфологической основой развития расслоения аорты, преимущественно являются генерализованные процессы врожденно-дегенеративного происхождения, такие как синдром Марфана, Элерса -Данло, Нунана и др [Белов 10 В, 2001, Dietz Н С , 1995, Erbel R, 2001, Loeys В , 2001, Young R, 1987] Первые радикальные операции при расслаивающей аневризме, предложенные на заре развития хирургии аорты, заключались в резекции и замещении участка расслоенной восходящей аорты (ВА), синтетическими или биологическими материалами, в сочетании с восстановлением компетентности АК, за счет фиксации его расслоенных комиссур [Bahnson NT, 1960, Cooley DA., 1956, Hu&agel C.A., 1962, Spencer FC, 1962] Ho отсутствие на тот момент времени дифференцированного подхода, с учетом этио-патогенеза, при применении этого вида оперативного лечения расслоения аорты, привело к неудовлетворенности результатами операции Высокая частота реопераций с целью протезирования АК в группе этих

больных, диктовала необходимость поиска других, более радикальных, хирургических методов коррекции этой патологии

Стремление хирургов к максимально возможному выключению из магистрального кровотока измененной аортальной стенки с целью профилактики рецидива расслоения и недостаточности АК объяснялось генерализованностью процесса дегенерации соединительной ткани Этому принципу в большей степени соответствует методика, разработанная в 1968 г лондонскими хирургами H. Bentall и A De Bono, заключающаяся в протезировании ВА и АК клапансодержащим кондуитом, и ее последующие модификации [Bentall H, De Bono A, 1968; Cabrol С, 1978; Kouchoukos N T, 1986] Но эти методики, с учетом всех преимуществ, имеют и целый комплекс недостатков, несмотря на удовлетворительные результаты, демонстрируемые в настоящее время

В большинстве случаев недостаточность АК при расслоении аорты связана не с первичными изменениями створок АК, а с изменением геометрии корня аорты либо распространением расслоения на область комиссур В связи с этим группы кардиохирургов во главе с T David (1992) и M Yacoub (1993), предложили свои методики клапансохраняющего протезирования ВА, в том числе и при расслаивающей аневризме аорты, которые вопреки данным об идентичных изменениях створок АК и стенки аорты, имеют неплохие отдаленные результаты [Birks Е J , 1999, Erasmi A W, 2003, Kallenbach К, 2004, Leyh R G, 2002] Операции, предложенные авторами, подразумевают сложные реконструктивные вмешательства на корне аорты и в основном направлены на группу пациентов с дегенеративными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана Превосходство предложенных операций заключается в сохранении нативных створок АК, в результате чего отпадает необходимость в антикоагулянтной терапии и исключаются специфические осложнения, связанные с каким либо видом протеза АК

В то же время, по мере подробного изучения и накопления знаний об этиологии и патогенезе расслоения в настоящий момент происходит постепенная «реабилитация» метода, с которого, по сути, начиналась хирургия расслаивающих аневризм ВА [Саззе1шап Б Р, 2000, Макарта Т, 2007, ЫшаеЛаиБег и, 2000, РеэзоПо Я, 1999, БаЫк ] Б , 2000, БЫопо М , 2006, \Vestaby Б, 2002] В основном это связано с двумя причинами - в первую очередь желанием снизить риск операции, за счет сокращения ее времени и травматичности, во вторых с тем обстоятельством, что помимо дисгистогенетических заболеваний, существуют принципиально другие причины, приводящие к расслоению аортальной стенки

В частности, в связи с всеобщим возрастанием заболеваемости атеросклерозом, увеличивается и число расслаивающих аневризм атеросклеротического генеза Однако патологические изменения, возникающие в стенке аорты, и приводящие, в конечном счете, к ее расслоению, не носят столь генерализованный характер, и в большинстве случаев не являются предикторами прогрессивной дилятации корня аорты в целом и фиброзного кольца АК в частности, как это происходит при дисгистогенетических заболеваниях соединительной ткани Соответственно при данной патологии отсутствует необходимость выполнения сложных реконструктивных вмешательств на корне аорты направленных на его стабилизацию, с одной стороны и остается возможность сохранения естественного корня аорты с другой, ограничиваясь супракоронарным протезированием

Привлекательностью данного вмешательства, по сравнению с другими методами коррекции расслаивающих аневризм ВА, является его меньшая травматичность и длительность, а также возможность адекватного восстановления функции АК с помощью реконструкции корня аорты Именно эти обстоятельства и побуждают сегодня к возобновлению интереса по применению данного метода у определенной категории больных и позволяют

снизить госпитальную летальность, что особенно важно в группе исходно тяжелых пациентов

Несмотря на определенные преимущества, метод в настоящее время признан лишь небольшим числом кардиохирургов Это обусловлено тем, что до настоящего времени отсутствуют четкие объективные показания и методологические разработки по его использованию Отчасти это связано и с небольшим коллективным опытом выполнения данного вида операций, особенно в отечественной практике Исследования в этом направлении, требуют детального анализа и обсуждения

Отсутствие обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций диктует необходимость научной разработки данной проблемы Освещение этих актуальных вопросов послужило основанием для настоящей работы

Цель исследования

Разработать основные положения по выполнению операции супракоронарного протезирования при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью

Задачи исследования

1 Охарактеризовать клинические особенности группы пациентов с расслаивающей аневризмой аорты и выраженной аортальной недостаточностью, которым было выполнено супракоронарное протезирование

2 Отразить технические особенности выполненных операций

3 Изучить непосредственные результаты операций

4 Проанализировать отдаленные результаты выполненных операций, с акцентом на функцию сохраненного аортального клапана, а также определить факторы, влияющие на отдаленные результаты

5 На основании полученных результатов, сформулировать показания для выполнения супракоронарного протезирования при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью

Научная новизна работы

Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным возможности выполнения операции супракоронарного протезирования аорты у больных с расслаивающей аневризмой аорты, осложнившейся аортальной недостаточностью

Определены и обоснованы показания к супракоронарному протезированию при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью в индивидуальной группе больных и факторы, определяющие улучшение непосредственных результатов операций Здесь же представлены непосредственные и отдаленные результаты после использования данной методики

Практическая ценность работы

Обоснование преимуществ выполнения супракоронарного протезирования аорты в зависимости от этиологии расслоения, позволяет добиться улучшения непосредственных и отдаленных результатов

Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяют более широко прибегать в клинической практике к применению данного вида хирургического вмешательства у больных с расслаивающей аневризмой аорты, осложнившейся аортальной недостаточностью

Внедрение в клиническую практику методов защиты головного мозга, а также дифференцированный подход при их выборе в зависимости от объема замещаемого сегмента аорты, позволяет выполнять сложные реконструктивные вмешательства на ее дуге, минимизировав количество неврологических осложнений

Внедрение активного подхода к ведению больных в раннем послеоперационном периоде, предусматривает раннюю активизацию с экстубацией трахеи в ближайшие часы после операции, позволяет уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом

Реализация результатов работы

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» и отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца «НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского», а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических центров

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 статья в центральном рецензируемом журнале

Апробация работы

Апробация работы состоялась 12 октября 2007 года в ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДГЕХНОЛОГИИ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), на 14-ой конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины «Актуальные проблемы кардихирургии» (Донецк, 2006), на 11-ой

ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 208 источников, включая работы отечественных и зарубежных авторов Работа иллюстрирована 33 рисунками и 9 таблицами

Основное содержание работы Клиническая характеристика пациентов. В исследование вошли 25 больных с расслаивающей аневризмой аорты и аортальной недостаточностью (АН), оперированных в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов, которым с марта 1996 по апрель 2007 гг было выполнено супракоронарное протезирование (СКП) аорты Возраст больных составил от 29 до 69 лет (в среднем 51,4±2,2 года) Среди пациентов преобладали мужчины, их было 13

Для определения типа расслоения применялась классификация DeBakey С учетом хирургического подхода к категории больных с расслаивающей аневризмой ВА, у которых расслоение распространяется на дугу аорты, второй тип по De Bakey (1961) был разделен на II и НА тип, принятый в НЦ ССХ РАМН им АН Бакулева [ГИ Цукерман и соавт, 1988] Расслоение I типа было выявлено в 16 (64%), II А типа в 5 (20%) наблюдениях соответственно, и только в 4 (16%) наблюдениях было выявлено расслоение аорты II типа

В клиническом течении расслаивающих аневризм выделяли три стадии (согласно классификации Wheat) Во всех случаях имело место острое или подострое расслоение аорты Острое расслоение присутствовало у 15 (60%),

подострое у 10 (40%) больных Тип расслоения и его стадии представлены в таблице 1

Таблица 1. Распределение больных по типу и стадии расслоения

Тип расслоения аорты по De Bakey I тип-16 64%

ПА тип - 5 20%

II тип - 4 16%

Стадия расслоения по Wheat Острая - 15 60%

Подострая- 10 40%

Жалобы больных и клинические проявления заболевания в основном были связаны с наличием расслоения и остро возникшей АН Самым значимым клиническим симптомом была боль Практически у всех больных расслоение начиналось с выраженного, тяжело купирующегося болевого синдрома, с иррадиацией в межлопаточную область, в шею, голову или в живот У 5 наблюдаемых нами больных с острым расслоением начало заболевания сопровождалось сильнейшими загрудинными болями с чувством приближающейся смерти У трех из них при этом отмечались эпизоды потери сознания В двух случаях подострого расслоения боль носила рецидивирующий характер

Вторым по значимости симптомом была одышка, которая является следствием остро возникшей АН, в сочетании с гемоперикардом и/или гемотораксом Одышка была зарегистрирована у 20 (80%) больных. У большинства больных одышка наблюдалась даже в покое

В нашей серии наблюдений гемоперикард был выявлен в 8 (32%) случаях, левосторонний гемоторакс в 1 (4%) случае

Независимо от пола, возраста типа и стадии расслоения, всю группу объединяло наличие тотальной аортальной недостаточности

Диастолический шум - с максимумом во II межреберье справа и на верхушке, наиболее часто выслушиваемый при аускультации у больных с

аневризмой восходящего отдела аорты, был выявлен нами у 100% больных исследуемой группы

При поступлении в клинику у всех больных отмечалась различная степень сердечной недостаточности Трое больных находились в вынужденном положении из-за выраженной острой левожелудочковой недостаточности Для оценки тяжести состояния больных мы использовали общепризнанную классификацию, предложенную Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (КУНА), которая предусматривает разделение больных на 4 функциональных класса Кроме этого, для оценки тяжести нарушения кровообращения использовали классификацию Н Д Стражеско и В X Василенко (таблица 2)

Табчнца 2 Клиническая характеристика больных по тяжести исходного состояния

Функциональный класс Число больных Стадия нарушения кровообращения Число больных

I - I -

II — НА 19(76%)

III 11(44%) IIБ 6(24%)

IV 14(56%) III -

Как видно из таблицы, абсолютное число больных относились к III и IV функциональным классам по классификации КУНА и имели IIА и IIБ стадии нарушения кровообращения по классификации Н Д Стражеско и В X Василенко Без преувеличения необходимо отметить тот факт, что исходно это была группа больных высокого риска, не только по тяжести состояния, о чем свидетельствуют приведенные выше данные, но и с позиции имеющегося острого или подострого расслоения аорты и остро возникшей недостаточности АК Помимо основного заболевания, в некоторых случаях, тяжесть состояния усугублялась комплексом сопутствующей патологии

Среди сопутствующих заболеваний у 100% больных исследуемой группы имела место, длительно существующая в анамнезе, артериальная

гипертензия. Заболевания почек были выявлены у 7 (28%) больных В одном случае, больному с острой расслаивающей аневризмой I типа и злокачественной гипертензией, рефрактерной к субмаксимальным дозам комбинации гипотензивных препаратов, в связи с отсутствием функции правой почки, подтвержденной инструментально, на дооперационном этапе выполнена правосторонняя нефрэктомия Распределение больных по этиолошческому фактору расслоения аорты выглядело следующим образом (таблица 3)

Таблица 3 Этиология расслоения аорты

Этиологический фактор Число больных

N %

Атеросклероз 22 88%

НКДР 1 4%

Амилоидоз 1 4%

Медионекроз после беременности 1 4%

Как видно из данных приведенной таблицы, ведущей причиной развития расслоения аорты был атеросклероз, который был выявлен у 22 (88%) больных (12 мужчин и 10 женщин) У одной больной, наряду с атеросклеротическим поражением аорты, в анамнезе была зарегистрирована травма грудной клетки

В двух наблюдениях у молодых людей расслоение аорты произошло на фоне длительного гипертонического анамнеза при полном отсутствии фенотипических признаков врожденного заболевания соединительной ткани В одном случае на фоне поликистоза почек, в другом на фоне амилоидоза, осложненного терминальной стадией хронической почечной недостаточности! В одном наблюдении расслоение аорты возникло вскоре после беременности у молодой женщины, также при полном отсутствии признаков врожденного заболевания соединительной ткани При

отсутствии этих признаков говорили о неклассифицируемом комплексе дефектов развития (НКДР) [М Л Семеновский с соавт, (1991)]

Методы исследования

Развитие высокоинформативных методов исследования сделало диагностику расслаивающих аневризм аорты намного проще, а применение нескольких методик приближает достоверность диагностики к 100%

В настоящее время основная роль в диагностике расслоения аорты принадлежит ультразвуковым методам исследования Применение трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) позволяет определить не только морфологию и размеры ВА, но и дает важную информацию относительно состояния клапанного аппарата сердца и сократительной способности миокарда

ТТЭхоКГ исследование у наших больных позволило выявить расслоение аортальной стенки у 22 из 25, что составило 88% В оставшихся случаях возможности метода были ограничены в связи с плохой визуализацией из трансторакального доступа Внедрение в диагностику транспищеводной эхокардиографии (ТПЭхоКГ) позволило повысить информативность и быстроту выявления расслаивающих аневризм аорты Интраоперационные данные в большинстве случаев полностью подтверждали данные этого метода исследования Следует отметить, что у больных с острым расслоением аорты этот метод на дооперационном этапе не применялся в связи с высоким риском разрыва аневризмы У этой группы больных ТПЭхоКГ выполняли непосредственно в операционной после введения больного в наркоз и полной релаксации

Большим преимуществом ТПЭхоКГ является то обстоятельство, что на сегодняшний день это единственный инструментальный метод визуализации, позволяющий проводить исследование во время операции Такой интраоперационный эхокардиографический контроль позволяет без помех для работы операционной бригады производить мониторинг и оценку

адекватности реконструктивных операций на сердце и грудной аорте С его помощью проводилась оценка адекватности проведенной хирургической реконструкции при завершении основного этапа операции

Рентгеноконтрастная аортография, считавшаяся раньше золотым стандартом диагностики расслаивающих аневризм аорты, в настоящее время имеет второстепенное значение, и практически не применяется у больных в острой стадии расслоения аорты

Внедрение в диагностический алгоритм таких прогрессивных методик как компьютерная и МР-томография позволило получать более точную визуальную картину поражения аорты и ее ветвей, при полной безопасности этих методов Основной целью томографических исследований в большинстве случаев было подтверждение расслоения стенки аорты, а также определение распространенности расслоения и степени вовлечения в процесс магистральных сосудов отходящих от аорты

Диагноз расслоения аортальной стенки, установленный при проведении компьютерной и МР-томографии у наших больных подтверждался интраоперационно во всех случаях

Хирургическая тактика и техника

Все операции были выполнены из срединного доступа, позволяющего обеспечить оптимальную экспозицию и доступность всех отделов сердца, в условиях гипотермического искусственного кровообращения Подключение аппарата ИК, в большинстве случаев осуществляли по схеме «левая общая бедренная артерия - полые вены», так как левая общая бедренная артерия в нашей серии наблюдений, была вовлечена в процесс расслоения в меньшем проценте случаев, чем правая В одном случае для возврата артериальной крови была выполнена канюляция брахиоцефального ствола Сразу после начала перфузии больного охлаждали до умеренной гипотермии и при достижении 30-32° С, пережимались аорта и полые вены Дальнейшее охлаждение больного, по необходимости выполнялось после вскрытия

просвета аорты, ревизии и определения объема хирургического вмешательства

Защита миокарда осуществлялась с помощью фармако-холодовой кардиоплегии и наружного охлаждения сердца ледяной крошкой Среди используемых для кардиоплегии растворов, предпочтение отдавалось раствору «Кустодиол» (п=18) Использование данного раствора дает возможность однократной инфузии, что значительно упрощает процедуру защиты миокарда и сокращает время операции Вместе с этим, в некоторых случаях, применялся кристаллоидный гиперкалиемический раствор на основе крови (п=6), состав которого был разработан в НИИТ и ИО и раствор «Консол» (п=1) Для доставки охлажденного до 6-8° С кардиоплегического раствора, использовали селективную, антеградную инфузию в устья коронарных артерий (КА), либо ретроградную в коронарный синус

В 5 (20%) случаях, потребовалось выполнение экстренного хирургического вмешательства после проведенного, минимально необходимого для установления диагноза обследования, в связи с прогрессивно ухудшающимся состоянием больных и нестабильностью гемодинамики В остальных случаях состояние больных позволяло тщательно провести весь необходимый комплекс лабораторно-инструментального обследования

После пережатия дистальной части ВА, вскрывали аневризматически расширенную аорту Во всех случаях в ВА была обнаружена фенестрация, которая располагалась на расстоянии 2-5 см от устьев КА Фиброзное кольцо АК не было расширено, а створки не имели грубых морфологических изменений Недостаточность АК была обусловлена расслоением области комиссур и смещением одной или нескольких створок ниже уровня их смыкания в результате давления со стороны ложного просвета, либо интерпозицией отслоенной интимы между створками

Для ревизии дуги аорты на наличие фенестрации и характер отхождения брахиоцефальных сосудов кратковременно без глубокой гипотермии

останавливали кровообращение и снимали зажим с аорты При обнаружении фенестрации с помощью пальцевого исследования, продолжали охлаждение больного с целью выполнения вмешательств на дуге аорты

Если после детальной оценки корня аорты принималось решение о выполнении СКП аорты, выполнялось восстановление целостности аортальной стенки путем циркулярной пластики по методике «слоеного пирога» с использованием тефлоновых полосок Пластика проксимальной части аорты выполнялась на уровне синотубулярного соединения, на 2 см выше устьев КА При этом за счет подтягивания и фиксации комиссур АК, восстанавливали «нормальную» анатомию корня аорты и устраняли АН за счет достижения хорошей коаптации створок После восстановления целостности аортальной стенки следующим этапом формировали анастомозы с синтетическим сосудистым протезом Изолированное СКП ВА было выполнено в 10 случаях

Внедрение гипотермической остановки кровообращения со снятием зажима с аорты, позволило расширить объем вмешательства на уровне дуги аорты с целью частичного или полного ее замещения

В нашей серии наблюдений большинству больных (п=18) потребовалась гипотермическая остановка кровообращения, что было связано с необходимостью выполнения тех или иных вмешательств на уровне дистального анастомоза (ДА) или на дуге аорты Так в 3 случаях СКП ВА сочеталось с пластикой ДА в условиях остановки кровообращения, в связи с близким расположением фенестрации к брахиоцефальным сосудам и невозможностью адекватного восстановления целостности аортальной стенки без снятия зажима с аорты В 11 случаях, помимо СКП ВА, потребовалось частичное протезирование дуги аорты, в связи с расположенной по ее малой кривизне фенестрацией. Во всех перечисленных случаях остановка кровообращения проводилась в условиях глубокой гипотермии при температуре 12-16° С Защита головного мозга от ишемического повреждения, осуществлялась при помощи методики ретроградной перфузии

головного мозга (РПГМ). Перфузия проводилась через канюлю верхней полой вены при пережатой канюле нижней полой вены (Рис.1). Время РПГМ составляло в среднем 48±4 минуты (от 24 до 73 мин), при температуре тела в среднем 14° С. Применялся «низкопоточный» режим РПГМ, с объёмной скоростью потока - 250-450 мл/мин, при этом давление в системе верхней полой вены поддерживали на уровне 16-25 мм рт. ст. С целью профилактики ишемии головного мозга, выполнялось наружное охлаждение головы льдом.

В аналогичных условиях в двух случаях было выполнено полное протезирование дуги аорты с реимллантацией брахиоцефальных сосудов в протез на площадке. Для этого брахиоцефальные сосуды выкраивались и имплантировались в протез единым блоком вместе с частью стенки аорты

Рис. 1. Схема контура для ретроградной перфузии головного мозга.

Еще в двух наблюдениях протезирование дуги аорты и ее ветвей многобраншевым протезом выполнили в условиях гипотермической (21-22° С) остановки кровообращения с использованием антеградной перфузии головного мозга (Рис. 2) Необходимость выполнения полного протезирования дуги аорты, была продиктована выявленной при ревизии фенестрацией, расположенной в типичном месте, тотчас после отхождения левой подключичной артерии.

Характеристика выполненных вмешательств представлена в таблице 4.

Аргерио венозный \ шунт

Рис.2.

Протезирование дуги аорты и ее ветвей с помощью многобраншевого протеза.

Таблица 4. Общая характеристика операций

1 Вид операции Без остановки ИК С остановкой ИК

РПГМ АПГМ

СКП ВА 7 - -

СКП ВА с открытой пластикой ДА - 3 -

СКП ВА с частичным замещением дуги - 11 -

СКП ВА с полным замещением дуги - 2 2

Сравнительная оценка продолжительности искусственного кровообращения, ишемии миокарда и остановки кровообращения в зависимости от вида выполненных вмешательств, представлена в таблице 5. Таблица 5. Продолжительность ИК, ишемии миокарда и остановки

кровообращения

Вид операции Длительность ИК (мин.) Время пережатия аорты (мин.) Время остановки ИК (мин.) Температура °С

РПГМ АПГМ

Изолированное СКП ВА 160±20 106±15 - - 22-28° С

СКП с открытой пластикой ДА 142±8 102±18 29±4 - 12-16°С

СКП с частичным протезированием дуги 174±11 124±7 52±4 - 12-16°С

СКП с полным протезированием дуги 214±36 127±23 59±11 59±! 12-16° С 20-22° С*

* Гипотермия при АПГМ.

Госпитальный период

В госпитальном периоде умерло трое больных, что составило 12%, в одном случае после изолированного СКП ВА, а в двух других после СКП ВА с частичным и полным протезированием дуги аорты соответственно При анализе смертей на себя обращает тот факт, что все умершие больные были оперированы по витальным показаниям в экстренном порядке, на фоне острого расслоения аорты I типа, спустя 6-10 часов с момента поступления Структура и причины смерти в госпитальном периоде представлены в таблице 6

Таблица 6. Причины госпитальной летальности

Причина смерти Число летальных исходов (п=3)

Кровотечение 1

Острая сердечная недостаточность 1

Сепсис на фоне полиорганной недостаточности 1

Общее число нелетальных осложнений в госпитальном периоде составило 20% (п=5), среди которых в двух случаях кровотечение, еще в двух случаях отмечались нарушения ритма и в одном случае гнойный перикардит, развившийся у больного, перенесшего СКП ВА, на фоне длительного приема иммуносупрессивной терапии, в связи с предшествующей трансплантацией трупной почки

Осложнений со стороны центральной нервной системы, обусловленных эмболиями или интраоперационной гипоксией головного мозга, в нашей серии выживших больных не наблюдалось. Это обстоятельство особенно важно у больных, которым выполнялись те или иные вмешательства на дуге аорты в условиях остановки кровообращения и ретроградной либо антеградной перфузии головного мозга

Наибольший интерес в послеоперационном периоде, с точки зрения характера выполненных реконструктивных вмешательств, представляла

функция и состояние АК и корня аорты в целом Во всех случаях по результатам ЭхоКГ было выявлено отсутствие регургитации на АК И лишь в одном случае у больного после изолированного СКП ВА, была выявлена АН 1-2 степени, подтвержденная данными ТПЭхоКГ и аортографии, которая не нарастала в динамике

Отдаленные результаты операций

Из стационара в удовлетворительном состоянии было выписано 22 пациента Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с расслаивающей аневризмой аорты и АН проведен у 91% больных (п=20), в сроки до 11 лет (в среднем 48 ± 34,8 мес) после операции Спустя четыре года умер один больной от причин не связанных с операцией Выпал из наблюдения один больной, судьба которого не известна

Изучение качества жизни больных в отдаленном периоде было основано на сравнительном анализе их клинического состояния, как правило, путем очного освидетельствования в институте с применением рутинных и, при необходимости, специальных методов исследования или в отдельных случаях путем анкетирования При этом учитывали общее состояние больных и их жалобы В связи с отсутствием необходимости в антикоагулянтной терапии в наблюдаемой группе больных, за исследуемый период не было зафиксировано каких либо связанных с этим специфических осложнений

В зависимости от полученных результатов, оценка отдаленных результатов операции проводилась по трех балльной системе - "хороший" (отсутствие жалоб и удовлетворительная способность к физической деятельности), "удовлетворительный" (невыраженные жалобы и сниженная способность к физическим нагрузкам), "неудовлетворительный" (больные, в тяжелом состоянии или нуждающиеся в реоперации)

Неудовлетворительный результат был выявлен у 2 (10%) обследованных больных, которые нуждались в повторном хирургическом вмешательстве

Смерть в наблюдаемой группе была зарегистрирована в 2 случаях (повторно оперированные больные), что составило - 10%.

Больные с хорошим и удовлетворительным результатом операции, отнесены к I и II ФК (NYHA), а неудовлетворительным - к III - IV ФК. Динамика функционального состояния больных представлена на рисунке 3. Если в дооперационном периоде абсолютное число пациентов относились к III и IV ФК (44% и 56% соответственно), то в отдаленном периоде большинство составляли больные, находящиеся в I и II ФК (18/20 - 90%), и лишь по 5% пациентов относились к III и IV ФК.

Рис. 3. Динамика функционального класса сердечной недостаточности оперированных больных в отдаленном периоде наблюдения.

С учетом специфичности выполненных вмешательств - сохранение нативного АК, в отдаленном периоде оценивались такие показатели, как свобода от АН и свобода от реопераций по поводу клапан-ассоциированных осложнений. Ультразвуковое обследование выявило уменьшение объемных характеристик левого желудочка у большинства пациентов. Практически у всех из них, выявлена хорошая функция сохраненного АК - полное смыкание створок и отсутствие регургитации на клапане. Кроме того, не мало важно и то обстоятельство, что не было зафиксировано случаев расширения корня аорты на уровне фиброзного кольца АК и синусов Вальсальвы в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с исходными размерами. Свобода от реопераций по поводу клапан-ассоциированных осложнений в исследуемой группе составила - 100%. Актуарная свобода от АН больше 1-2 степени на последнюю дату наблюдения, рассчитанная методом Каплана-Мейера, составила 94,4% (Рис. 4),

Свобода от аортальной недостаточности >1-2 степени

\—-[1-4-4—

-HV-J8--Л/« »5-'iN'3-Г——

1 2,3 4 5 6 7 -8

Лет после операции N ■ кол-ео пациентов под риском

Рис 4. Кривая Каплана-Мейера согласно которой свобода от АН > 1-2 степени составив 94 4%

Только в одном случае, при удовлетворительном самочувствии, на протяжении семи лет наблюдения, у больного сохраняется недостаточность АК 1-2 степени, которая оставалась при выписке

Учитывая особенности исследуемой группы - все больные с расслоением аорты, не могла не волновать судьба ее дистальных отделов у больных с расслоением II и IIA типа, а также ложного просвета, у больных с | расслоением I типа

При контрольном исследовании с помощью МРТ или КТ, в группе больных, оперированных по поводу расслоения аорты II и IIA типа, не было зарегистрировано случаев прогрессирования расслоения как в дистальном так и в проксимальном направлениях, что говорит о радикальности выполненных вмешательств

В группе больных, оперированных по поводу расслоения аорты I типа в одном случае возник разрыв интимы на уровне левого коронарного синуса, а в другом на уровне дуги аорты, что потребовало повторных вмешательств

В других случаях, согласно данным опроса и результатов объективного обследования, не было больных с признаками острой ишемии висцеральных органов, или других осложнений, связанных с расслоением аорты и ее крупных ветвей Исследования, выполненные нами у десяти больных с помощью MPT, КТ или аортографии показали, что тромбоз ложного

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% >30% 20% 10% 0%

просвета, произошел только лишь в одном наблюдении, что, по-видимому, обусловлено выключением ложного просвета из зоны активного кровотока В остальных случаях облитерации не произошло, что на наш взгляд связано с наличием дистально расположенной фенестрацией, обуславливающей достаточный кровоток

Всего в анализируемой группе, было выполнено два повторных вмешательства, в сроки - два и три месяца после первичной операции В обоих случаях поводом для реоперации послужило прогрессирование основного заболевания, у больных с I типом, исходно острого расслоения аорты В одном наблюдении в связи с разрывом интимы на уровне левого коронарного синуса - ниже уровня проксимального анастомоза, выполнено репротезирование ВА и протезирование АК ксеноперикардиальным кла-пансодержащим кондуитом по методике Bentall - De Bono

Во втором наблюдении, разрыв интимы произошел в дуге аорты с распространением на брахиоцефальные сосуды, что потребовало протезирования дуги и брахиоцефальных сосудов в условиях искусственного кровообращения глубокой гипотермии, остановки кровообращения и Pili М В обоих случаях функция сохраненного АК оставалась компетентной Актуарная свобода от реоперации к 6-му году после первичной операции, рассчитанная методом Каплана-Мейера, составила 90% (Рис 5)

Актуарная свобода от реопераций

Лет поел» операции N ■ кол во пациентов под риском

Рис 5 Кривая Катана-Мейера сопасно которой свобода от реопераций составила

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ, показал, что супракоронарное протезирование аорты при расслаивающей аневризме, осложненной аортальной недостаточностью, сопровождается невысокой госпитальной летальностью и позволяет получить сравнительно неплохие результаты в различные сроки после операции

Учитывая отсутствие в отдаленном периоде осложнений со стороны аортального клапана, можно утверждать, что установленные нами показания были адекватными

Анализ госпитальных осложнений и летальности, отдаленных результатов хирургического лечения, выживаемости, а также причин реопераций, дает возможность дальнейшего улучшения качества хирургической помощи этой тяжелой категории больных

Выводы:

1 Характерными особенностями группы пациентов с расслаивающей аневризмой аорты и выраженной аортальной недостаточностью, являлись 1) тяжесть исходного состояния, обусловленная, как правило, острым расслоением аорты и возникновением аортальной недостаточности, 2) необходимость экстренного либо неотложного вмешательства, 3) анатомические и морфологические возможности сохранения аортального клапана

2 Остро возникшая аортальная недостаточность при расслаивающей аневризме аорты, была обусловлена распространением расслоения аорты в проксимальном направлении на комиссуры аортального клапана, в связи с чем, обязательным условием при супракоронарном протезировании, является моделирование корня аорты на уровне синотубулярного соединения, с фиксацией отслоенных комиссур

3 Несмотря на тяжелый контингент оперированных больных, супракоронарное протезирование, за счет снижения травматичности, позволяет достичь удовлетворительных непосредственных результатов у больных с расслоением аорты и аортальной недостаточностью, о чем свидетельствуют невысокий уровень летальности и осложнений в госпитальном периоде

4 Высокая эффективность операций и хорошие отдаленные результаты отмечены у 80% наблюдаемых больных За период динамического наблюдения функция реконструированного аортального клапана оставалась удовлетворительной Свобода от реопераций по поводу клапан-ассоциированных осложнений составила 100%

5 Наиболее значимым фактором, ухудшающим отдаленные результаты после протезирования восходящей аорты, является наличие у больных распространенного расслоения аорты и связанные с этим поздние осложнения

6 Показанием к выполнению супракоронарного протезирования при расслаивающей аневризме аорты и сопутствующей аортальной недостаточности, является а) атеросклеротическая природа расслоения; б) отсутствие выраженных макроскопических изменений со стороны створок аортального клапана, в) отсутствие аннулоаортальной эктазии, г) исходная тяжесть состояния и принадлежность к старшей возрастной группе, особенно при необходимости выполнения неотложного вмешательства

Практические рекомендации:

1 Диагностический алгоритм при обследовании больных с расслаивающей аневризмой аорты и аортальной недостаточностью должен включать в себя комплекс диагностических мероприятий При обследовании «стабильных» больных в острой стадии расслоения, следует отдавать предпочтение современным неинвазивным методам исследования (ЭхоКГ, КТ, МРТ)

2 Наличие у больного острого проксимального расслоения аорты является показанием для экстренной операции Замещение восходящей аорты и ликвидация остро возникшей аортальной недостаточности, в данной ситуации, является жизнеспасающей процедурой, даже у крайне тяжелых пациентов

3 Во время выполнения реконструктивных вмешательств на корне аорты необходимо интраоперационное использование ТПЭхоКГ контроля

4 При распространенном расслоении аорты (I или IIA тип) и наличии фенестрации на уровне дуги, протезирование восходящей аорты необходимо сочетать с полным или частичным замещением ее дуги Антеградная и ретроградная перфузия головного мозга, позволяет адекватно выполнить его защиту во время таких вмешательств

5 Для улучшения герметичности и предотвращения кровотечения по линии формируемых анастомозов протеза с расслоенной аортой, целесообразно использование биологического клея

6 Ранняя активизация и экстубация трахеи у больных после операции, позволяет снизить до минимума риск развития ряда осложнений, характерных для вмешательств подобного объема

7 После выполненных клапансохраняющих операций, необходимо осуществлять контроль за функцией реконструированного корня аорты и аортального клапана

8 Больные, перенесшие клапансохраняющие операции, не нуждаются в антикоагулянтной терапии, без риска тромбоэмболических осложнений

9 Все больные с расслоением I типа, перенесшие протезирование восходящей аорты, подлежат динамическому наблюдению на предмет своевременного выявления прогрессировать расслоения и формирования аневризм в дистальной аорте

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Шумаков В И, Семеновский М Л, Соколов В В , Мякишев В Б , Абрамова Н Н, Белова А Э, Редкобородый А В, Акопов Г.А. Девятилетний опыт клапансохраняющего протезирования восходящей аорты с частичным или полным протезированием дуги аорты при расслаивающей аневризме и выраженной аортальной недостаточности // В сб Материалы 11-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М, октябрь, 2005 - С 60

2 Семеновский М Л, Соколов В В, Акопов Г. А., Белова А Э Десятилетний опыт клапансохраняющего протезирования восходящей аорты при расслаивающей аневризме и выраженной аортальной недостаточности // В сб Материалы 14-ой конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины «Актуальные проблемы кардихирургии» - Донецк, май, 2006 С 201

3 Семеновский М Л , Соколов В В , Акопов Г.А. Функция аортального клапана после супракоронарного протезирования восходящей аорты при расслаивающей аневризме в сочетании с аортальной недостаточностью // В сб Материалы 11-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - М , 2007 - С. 23

4 Семеновский М Л , Акопов Г.А. Супракоронарное протезирование аорты при расслаивающей аневризме и аортальной недостаточности // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2007 - №4 - С 37-45

Заказ № 317 Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Расслаивающая аневризма аорты, является одним из наиболее тяжелых и угрожающих жизни заболеваний сердечно - сосудистой системы человека, с неблагоприятным прогнозом при естественном течении, которое в значительной степени усугубляется при развитии сопутствующей недостаточности аортального клапана (АК).

Благодаря улучшению диагностических возможностей расслаивающая аневризма аорты перестала быть в числе редких заболеваний. Согласно Demos Т. и Posniak Н. в США ежегодно выявляют около 2000 новых случаев расслоения аорты, что соответствует данным Svensson L. и Crawford Е., и составляет примерно 10 случаев на 100000 человек [65, 185]. По данным Wheat М., ежегодная частота развития этого заболевания - 5-10 новых случаев на миллион населения [200]. Такого же мнения были и ученые Rahbeck-Sorenson Н. и Olsen Н. По данным разных авторов, расслоение аорты встречается от 0,1% до 1,5% всех аутопсий [74, 157, 162, 163, 166, 196, 200].

Морфологической основой развития расслоения аорты, преимущественно являются генерализованные процессы врожденно-дегенеративного происхождения, такие как синдром Марфана, Элерса -Данло, Нунана и др. [2, 68, 78, 139, 208]. Первые радикальные операции при расслаивающей аневризме, предложенные на заре развития хирургии аорты, заключались в резекции и замещении участка расслоенной восходящей аорты (ВА), синтетическими или биологическими материалами, в сочетании с восстановлением компетентности АК, за счет фиксации его расслоенных комиссур [Bahnson N., 1960; Cooley D., 1956; Hufnagel С., 1962; Spencer F., 1962]. Но отсутствие на тот момент времени дифференцированного подхода, с учетом этио-патогенеза, при применении этого вида оперативного лечения расслоения аорты, привело к неудовлетворенности результатами операции.

Высокая частота реопераций с целью протезирования АК в группе этих больных, диктовала необходимость поиска других, более радикальных, хирургических методов коррекции этой патологии.

Стремление хирургов к максимально возможному выключению из магистрального кровотока измененной аортальной стенки с целью профилактики рецидива расслоения и недостаточности АК объяснялось генерализованностью процесса дегенерации соединительной ткани. Этому принципу в большей степени соответствует методика, разработанная в 1968 г. лондонскими хирургами Bentall Н. и De Bono А., заключающаяся в протезировании В А и АК клапан содержащим кондуитом, и ее последующие модификации [34, 41, 42, 127]. Но эти методики, с учетом всех преимуществ, имеют и целый комплекс недостатков, несмотря на удовлетворительные результаты, демонстрируемые в настоящее время.

В большинстве случаев недостаточность АК при расслоении аорты связана не с первичными изменениями створок АК, а с изменением геометрии корня аорты либо распространением расслоения на область комиссур. В связи с этим группы кардиохирургов во главе с David Т. (1992) и Yacoub М. (1993), предложили свои методики клапансохраняющего протезирования ВА, в том числе и при расслаивающей аневризме аорты, которые вопреки данным об идентичных изменениях створок АК и стенки аорты, имеют неплохие отдаленные результаты [37, 77, 111, 137]. Операции, предложенные авторами, подразумевают сложные реконструктивные вмешательства на корне аорты и в основном направлены на группу пациентов с дегенеративными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана. Превосходство предложенных операций заключается в сохранении нативных створок АК, в результате чего отпадает необходимость в антикоагулянтной терапии и исключаются специфические осложнения, связанные с каким либо видом протеза АК.

-6В то же время, по мере подробного изучения и накопления знаний об этиологии и патогенезе расслоения в настоящий момент происходит постепенная «реабилитация» метода, с которого, по сути, начиналась хирургия расслаивающих аневризм ВА [Casselman F., 2000; Nakajima Т., 2007; Niederhauser U., 2000; Pessotto R., 1999; Sabik J., 2000; Shiono M., 2006; Westaby S., 2002]. В основном это связано с двумя причинами - в первую очередь желанием снизить риск операции, за счет сокращения ее времени и травматичности, во вторых с тем обстоятельством, что помимо дисгисто генетических заболеваний, существуют принципиально другие причины, приводящие к расслоению аортальной стенки.

В частности, в связи с всеобщим возрастанием заболеваемости атеросклерозом, увеличивается и число расслаивающих аневризм атеросклеротического генеза. Однако патологические изменения, возникающие в стенке аорты, и приводящие, в конечном счете, к ее расслоению, не носят столь генерализованный характер, и в большинстве случаев не являются предикторами прогрессивной дилятации корня аорты в целом и фиброзного кольца АК в частности, как это происходит при дисгистогенетических заболеваниях соединительной ткани. Соответственно при данной патологии отсутствует необходимость выполнения сложных реконструктивных вмешательств на корне аорты направленных на его стабилизацию, с одной стороны и остается возможность сохранения естественного корня аорты с другой, ограничиваясь супракоронарным протезированием.

Привлекательностью данного вмешательства, по сравнению с другими методами коррекции расслаивающих аневризм ВА, является его меньшая травматичность и длительность, а также возможность адекватного восстановления функции АК с помощью реконструкции корня аорты. Именно эти обстоятельства и побуждают сегодня к возобновлению интереса по применению данного метода у определенной категории больных и позволяют снизить госпитальную летальность, что особенно важно - в группе исходно тяжелых пациентов.

Несмотря на определенные преимущества, метод в настоящее время признан лишь небольшим числом кардиохирургов. Это обусловлено тем, что до настоящего времени отсутствуют четкие объективные показания и методологические разработки по его использованию. Отчасти это связано и с небольшим коллективным опытом выполнения данного вида операций, особенно в отечественной практике. По данным отечественной литературы на данный момент времени имеются немногочисленные сообщения, посвященные этой проблеме. Исследования в этом направлении, требуют детального анализа и обсуждения.

Отсутствие обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций диктует необходимость научной разработки данной проблемы. Освещение этих актуальных вопросов послужило основанием для настоящей работы.

Данное исследование является фрагментом комплексной программы по улучшению результатов хирургической коррекции аневризм ВА и дуги аорты, разрабатываемой в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (заведующий - Лауреат Государственной премии России, доктор медицинских наук, профессор Семеновский М.Л.) ФГУ НИИТ и ИО

Росмедтехнологий (директор - |академик РАН и РАМН Шумаков В.И.)

Цель исследования

Разработать основные положения по выполнению операции супракоронарного протезирования при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинические особенности группы пациентов с расслаивающей аневризмой аорты и выраженной аортальной недостаточностью, которым было выполнено супракоронарное протезирование.

2. Отразить технические особенности выполненных операций.

3. Изучить непосредственные результаты операций.

4. Проанализировать отдаленные результаты выполненных операций, с акцентом на функцию сохраненного аортального клапана, а также определить факторы, влияющие на отдаленные результаты.

5. На основании полученных результатов, сформулировать показания для выполнения супракоронарного протезирования при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью.

Научная новизна работы

Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным возможности выполнения операции супракоронарного протезирования аорты у больных с расслаивающей аневризмой аорты, осложнившейся аортальной недостаточностью.

Определены и обоснованы показания к супракоронарному протезированию при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью в индивидуальной группе больных и факторы, определяющие улучшение непосредственных результатов операций. Здесь же представлены непосредственные и отдаленные результаты после использования данной методики.

Практическая ценность работы

Обоснование преимуществ выполнения супракоронарного протезирования аорты в зависимости от этиологии расслоения, позволяет добиться улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяют более широко прибегать в клинической практике к применению данного вида хирургического вмешательства у больных с расслаивающей аневризмой аорты, осложнившейся аортальной недостаточностью.

Внедрение в клиническую практику методов защиты головного мозга, а также дифференцированный подход при их выборе в зависимости от объема замещаемого сегмента аорты, позволяет выполнять сложные реконструктивные вмешательства на ее дуге, минимизировав количество неврологических осложнений.

Внедрение активного подхода к ведению больных в раннем послеоперационном периоде, предусматривает раннюю активизацию с экстубацией трахеи в ближайшие часы после операции, позволяет уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом.

Реализация результатов работы

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» и отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических центров.

- 110-Выводы:

1. Характерными особенностями группы пациентов с расслаивающей аневризмой аорты и выраженной аортальной недостаточностью, являлись: 1) тяжесть исходного состояния, обусловленная, как правило, острым расслоением аорты и возникновением аортальной недостаточности; 2) необходимость экстренного либо неотложного вмешательства; 3) анатомические и морфологические возможности сохранения аортального клапана.

2. Остро возникшая аортальная недостаточность при расслаивающей аневризме аорты, была обусловлена распространением расслоения аорты в проксимальном направлении на комиссуры аортального клапана, в связи с чем, обязательным условием при супракоронарном протезировании, является моделирование корня аорты на уровне синотубулярного соединения, с фиксацией отслоенных комиссур.

3. Несмотря на тяжелый контингент оперированных больных, супракоронарное протезирование, за счет снижения травматичности, позволяет достичь удовлетворительных непосредственных результатов у больных с расслоением аорты и аортальной недостаточностью, о чем свидетельствуют невысокий уровень летальности и осложнений в госпитальном периоде.

4. Высокая эффективность операций и хорошие отдаленные результаты отмечены у 80% наблюдаемых больных. За период динамического наблюдения функция реконструированного аортального клапана оставалась удовлетворительной. Свобода от реопераций по поводу клапан-ассоциированных осложнений составила 100%.

5. Наиболее значимым фактором, ухудшающим отдаленные результаты после протезирования восходящей аорты, является наличие у больных распространенного расслоения аорты и связанные с этим поздние осложнения.

- Ill

6. Показанием к выполнению супракоронарного протезирования при расслаивающей аневризме аорты и сопутствующей аортальной недостаточности, является: а) атеросклеротическая природа расслоения; б) отсутствие выраженных макроскопических изменений со стороны створок аортального клапана; в) отсутствие аннулоаортальной эктазии; г) исходная тяжесть состояния и принадлежность к старшей возрастной группе, особенно при необходимости выполнения неотложного вмешательства.

- 112

Практические рекомендации:

1. Диагностический алгоритм при обследовании больных с расслаивающей аневризмой аорты и аортальной недостаточностью должен включать в себя комплекс диагностических мероприятий. При обследовании «стабильных» больных в острой стадии расслоения, следует отдавать предпочтение современным неинвазивным методам исследования (ЭхоКГ, КТ, МРТ).

2. Наличие у больного острого проксимального расслоения аорты является показанием для экстренной операции. Замещение восходящей аорты и ликвидация остро возникшей аортальной недостаточности, в данной ситуации, является жизнеспасающей процедурой, даже у крайне тяжелых пациентов.

3. Во время выполнения реконструктивных вмешательств на корне аорты необходимо интраоперационное использование ТПЭхоКГ контроля.

4. При распространенном расслоении аорты (I или IIA тип) и наличии фенестрации на уровне дуги, протезирование восходящей аорты необходимо сочетать с полным или частичным замещением ее дуги. Антеградная и ретроградная перфузия головного мозга, позволяет адекватно выполнить его защиту во время таких вмешательств.

5. Для улучшения герметичности и предотвращения кровотечения по линии формируемых анастомозов протеза с расслоенной аортой, целесообразно использование биологического клея.

6. Ранняя активизация и экстубация трахеи у больных после операции, позволяет снизить до минимума риск развития ряда осложнений, характерных для вмешательств подобного объема.

7. После выполненных клапансохраняющих операций, необходимо осуществлять контроль за функцией реконструированного корня аорты и аортального клапана.

- 1138. Больные, перенесшие клапансохраняющие операции, не нуждаются в антикоагулянтной терапии, без риска тромбоэмболических осложнений. 9. Все больные с расслоением I типа, перенесшие протезирование восходящей аорты, подлежат динамическому наблюдению на предмет своевременного выявления прогрессирования расслоения и формирования аневризм в дистальной аорте.

114