Непосредственные и отдаленные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты

Албаев, Рустам Куанышбекович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Албаев, Рустам Куанышбекович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Непосредственные и отдаленные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты

003490584

На правах рукописи.

Албаев Рустам Куанышбекович

Непосредственные н отдаленные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты

(14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010 г.

003490584

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

член-корр. РАМН Анатолий Иванович; Малашенков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Руководитель отдела хирургии сердца Московского областного научно-исследовательского клинического института

имени М.Ф. Владимирского Вилор Тимофеевич Селиваненко

Доктор медицинских наук, профессор главный научный сотрудник отделения хирургии артериальной патологии Научного Центра Сердечно-сосудистой

хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН Валерий Сергеевич Аракелян

Ведущее учреждение:

ФГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологии

Защита диссертации состоится "29" января_ 2010 г.

в "14" часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН Автореферат разослан "29" декабря_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

клапаносохраняющих методов, отдельное место занимает супракоронарное протезирование восходящей аорты. (M. JI. Семеновский. 2007., А. И. Малашенков 2007., А. М. Чернявский 2001., Ю. В. Белов., 2005., David Т.Е. Feindel С. M. et al. 2007)

Факторами, определяющими выбор методики операции, являются состояние больного и морфологические изменения аорты и клапана. В настоящее время при наличии аневризмы восходящего отдела аорты, в том числе с аортальной недостаточностью и неизмененных створках аортального клапана возможно выполнение супракоронарного протезирования восходящей аорты. Преимуществами этого метода являются меньшая травматичность и длительность выполнения по сравнению с другими методами коррекции аневризмы восходящей аорты, а также адекватное и предсказуемое восстановление функции аортального клапана, что позволяет добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов после операции. (M. J1. Семеновский, Г. А. Акопов 2008). В тоже время, остается открытым вопрос - как поведут себя не измененные на "глаз" ткани клапана и синусов Вальсальвы, при патологии аорты и не возникнет ли, со временем, необходимость в повторном вмешательстве? (Niederhauser U. 2000; Yacoub M. H. Pillai R. 1998. David T. E. Feindel M. 2000;)

В НЦ ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН накоплен самый большой в России опыт, более 1100 операций при аневризмах восходящей аорты (Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Русанов Н.И. 2008). Однако до настоящего времени не проведена комплексная оценка результатов супракоронарного протезирования восходящей аорты, а также влияние данной операции на корень аорты, аортальный клапан, гемодинамические параметры в послеоперационном периоде. Не определены четкие показания и критерии возможности проведения данной операции.

В связи с этим, представляется актуальным определение показаний и анализ непосредственных и отдаленных результатов

супракоронарного протезирования восходящей аорты.

Цель работы:

Дать комплексную оценку результатов супракоронарного протезирования восходящего отдела аорты при ее расширении и/или расслоении. Разработать и определить тактику и показания к применению данной методики.

Задячи исследования:

1. Разработать показания к выбору метода супракоронарного протезирования для коррекции аневризмы восходящей аорты.

2. Провести анализ непосредственных результатов после супракоронарного протезирования восходящей аорты.

3. Провести анализ отдаленных результатов после супракоронарного протезирования восходящей аорты. Дать оценку отдаленной выживаемости актуарным методом исследования.

4. Изучить влияние метода супракоронарного протезирования восходящей аорты на компоненты корня аорты, гемодинамические параметры, аортальный клапан.

Научная новизна:

В настоящей работе впервые в отечественной литературе, выполнено изучение непосредственных и отдаленных результатов супракоронарного протезирования, в том числе с реконструкцией корня при аневризме восходящей аорты. На основании проведенного анализа полученных результатов, разработаны и определены тактика и показания к применению данных методик.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе исследования данные, свидетельствуют о высокой эффективности применения методики супракоронарного протезирования, в том числе с реконструкцией корня у больных с аневризмой восходящей аорты. Позволяют оптимизировать данную методику, как при расслаивающих аневризмах аорты, так и в случаях без расслоения. Впервые в отечественной литературе изучено влияние данной операции на корень аорты, аортальный клапан, гемодинамические параметры в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Супракоронарное протезирование восходящей аорты, в том числе с реконструкцией корня, за счет меньшей продолжительности и травматичности выполнения операции, значительно сокращает длительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты, кроме того сохранение нативного аортального клапана позволяет избежать протезозависимых осложнений, и значительно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

В работе определены показания и обоснована методика применения данных операций при аневризмах восходящей аорты, что позволяет широко применять их в практической деятельности различных кардиохирургических центров и клиник страны.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертационной работы Р. К. Албаева внедрены в повседневную клиническую практику Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н Бакулева РАМН. Они могут быть использованы в работе других кардиохирургических клиник страны.

Положения выносимые на защиту.

1) Показанием для выполнения супракоронарного протезирования восходящей аорты без реконструкции ее корня является отсутствие: расширения корня аорты, выраженных макроскопических изменений створок, перехода расслоения на корень аорты, а также аортальная недостаточность не более II степени при наличии последней.

2) Показанием для выполнения супракоронарного протезирования восходящей аорты с реконструкцией корня является расслоение аорты с аортальной недостаточностью, обусловленной переходом расслоения на комиссуры, при условии отсутствия значительных изменений створок клапана не врожденной этиологии заболевания, отслоений устьев коронарных артерий.

3) Супракоронарное протезирование восходящей аорты, в том числе и с реконструкцией корня улучшает непосредственные результаты операций за счет уменьшения продолжительности искусственного кровообращения и времени пережатия аорты.

4) В отдаленном периоде, после выполненных операций получены хорошие результаты: высокий процент выживаемости за 10-летний период наблюдения, а также свободы от реопераций, зависимых от прогрессирования аортальной недостаточности.

5) Данная методика позволяет восстановить архитектонику и гемодинамические показатели корня аорты и аортального клапана в послеоперационном периоде.

Публикации

Основные положения были изложены в журналах: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН том 9 № 3., 2008 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН том 10 № 3., 2009 г. Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии №4., 2009 г. Грудная и сердечно - сосудистая хирургия №2., 2009 г.; Грудная и сердечно -сосудистая хирургия №3., 2009 г. ; Анналы Хирургии №2., 2009 г. ; на

XII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых май-июнь 2008 г.; на

XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых май-июнь 2009 г.; на III съезде сердечно-сосудистых хирургов стран центральной Азии 3-4 июля 2009 г., Астана.

Структура работы.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, 16 таблицами и 6 диаграммами. Список использованной литературы содержит 219 наименований, из них 26 работ отечественных авторов и 193 иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В основе представленной работы лежат результаты клинического исследования. К настоящему времени в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева

РАМН выполнено 1100 операций на восходящей аорте и дуге. Это самый большой опыт хирургического лечения аневризм восходящей аорты в России. Из этой категории больных в отделении хирургии корня аорты с 2000 по 2009 гг., выполнено 54 операции супракоронарного протезирования восходящей аорты.

Учитывая ретроспективность исследования, все больные по типу выполненных операций были разделены на две группы:

В первой группе - супракоронарное протезирование восходящей аорты (СКПВА) выполнялось без дополнительного вмешательства на корне аорты 31 (57,5%) больной.

Во второй группе - супракоронарное протезирование восходящей аорты (СКПВА) сочеталось с различными видами реконструкций корня (РК) аорты 23 (42,5%) больных.

Среди оперированных больных, большинство составляли мужчины - 61,1%. Возраст пациентов по группам статистически не отличался и колебался от 18 до 77 лет и в среднем составил 53,1±14,9 года (р<0,05).

Наиболее частой причиной возникновения аневризмы восходящего отдела аорты в наших наблюдениях явился: атеросклероз - 38 (70,4%) случаев, генерализованный медианекроз - 15 (27,7%). В 1 (1,9%) случае в I группе - сифилис.

Распределение больных по анатомическому типу порока: истинные аневризмы (без расслоения стенки) восходящего отдела аорты составили 14,8% (8 больных); расслаивающие - 85,2% (46 больных). При этом все пациенты второй группы были оперированы по поводу расслаивающих аневризм аорты.

В острой стадии расслоения оперировано 16 (34,8%) больных. Из них 9 из I группы; 7 из II группы, в хронической стадии - 30 (65,2%) больных. Из них 14 и 16 соответственно из I и II группы.

Как в I, так и во II группах, у большинства больных был диагностирован I тип расслоения аорты по классификации М. Ое Вакеу -11 (47,8%) и 16 (69,6%) соответственно.

16 пациентов с острым расслоением к моменту операции находились в крайне тяжелом или даже критическом состоянии. Тяжесть состояния у 4 (25%) была обусловлена развитием острой недостаточности аортального клапана, которая в свою очередь привела к развитию левожелудочковой недостаточности и отеку легких. У 5 пациентов (31,3%) была клиника тампонады сердца вследствие различной степени выраженности гемоперикарда; 1 пациент оперирован в острой стадии расслоения после реанимационных мероприятий и у 1-го - разрыв аневризмы произошел на операционном столе.

Для оценки тяжести исходного состояния мы пользовались классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (КУНА) и классификацией Н.Д. Стражеско и Х.В. Василенко, отражающей степень нарушения кровообращения.

К моменту операции 42 (77,8%) пациента имели признаки нарушения кровообращения ПА или ИБ степени, при этом 15 (27,8%) относились к ГУ функциональному классу. У 26 пациентов (54,2%) операция выполнялась с повышенными факторами риска: сопутствующие вмешательства на дуге (23 пациента), ишемическая болезнь сердца (3 пациента), кроме того, острая стадия расслоения у 16 (29,6%) пациентов и обширность поражения, т. е. - I тип расслоения 27 (50%) пациентов.

Методами дооперационной диагностики в нашей серии больных явились ЭКГ, рентгенография грудной клетки, трансторакальная (ТТ ЭхоКГ) - и чреспищеводная (ЧП ЭхоКГ) эхокардиография, аорто- и коронарография (АГ и КГ), компьютерная- и магнитно-резонансная

томография (КТ и МРТ). Выбор метода осуществлялся индивидуально, в зависимости от тяжести состояния пациента и остроты заболевания.

При ЭхоКГ исследовании обращали внимание на состояние корня аорты до, и после выполнения хирургической реконструкции. А именно: на диаметр аорты на различных уровнях (синусы Вальсальвы, синотубулярный гребень), а также степень аортальной недостаточности. Как видно из таблицы №1 диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы оказался достоверно выше во второй группе (р<0,001), а диаметр на уровне синотубулярного гребня больше в первой группе (р<0,05).

Таблица №1

Состояние корня аорты до операции по данным ЭхоКГ:

Показатели корня аорты До операции

СКПВА без РК СКПВА с РК Р

Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 34,8±2,2 45,0±1,8 Р<0,001

Диаметр аорты на уровне синотубулярного гребня 64,8±7,4 57,4±5,2 Р<0,05

Средняя степень дооперационной аортальной недостаточности в I и II группах составила 1,3+0,2 и 2,1+0,2 соответственно. Статистически значимо обе группы между собой не различались, критерий Манн-Уитни составил р=0,223.

Механизмом возникновения аортальной недостаточности у больных первой группы являлось нарушение центральной коаптации створок клапана из-за дилатации синотубулярного гребня. При этом имела место чаще всего центральная струя регургитации. Причиной аортальной недостаточности во второй группе больных являлось распространение расслоения на комиссуры аортального клапана с пролапсом

соответствующих створок. В данном случае чаще отмечалась ассиметричная струя регургитации.

Хирургическая техника супракоронарного протезирования восходящей аорты.

При возможности артериальную канюляцию осуществляли проксимальнее устья брахиоцефального ствола. Во всех остальных случаях канюлировали бедренную или подключичную артерии и раздельно полые вены. Дренаж левого желудочка осуществляли через левое предсердие. У 4 больных с острым расслоением восходящей аорты с нестабильной гемодинамикой, обусловленной тампонадой сердца и острой левожелудочковой недостаточностью, перед выполнением стернотомии были канюлированы бедренные артерия и вена.

Супракоронарное протезирование восходящей аорты без реконструкции корня.

По данной методике оперировано 57,5% (31) больных, составивших I группу нашего наблюдения.

После эвакуации крови из полостей сердца, поперечным разрезом на 1,5-2 см дистальнее синотубулярного гребня вскрывалась аневризматически расширенная аорта. Стенки аорты на держалках разводились в стороны, и выполнялась кардиоплегия.

При осмотре внутренней поверхности аорты оценивали состояние устьев коронарных артерий, расположение их по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана степень вовлечения в расслоение, состояние аортального клапана и фиброзного кольца, синусов Вальсальвы, область синотубулярного гребня, наличие и протяженность расслоения интимы аорты. В нашей серии наблюдений фиброзное кольцо не было расширено, а створки аортального клапана не имели грубых морфологических изменений, тем не менее, у

большинства пациентов до операции имелась умеренная аортальная недостаточность 1-11 степени, вследствие расширения синотубулярного гребня. Диаметр протеза подбирали индивидуально исходя от диаметра фиброзного кольца аортального клапана. При этом использовали формулу Кунзельмана, на основании которой диаметр синотубулярного гребня в норме, должен быть на 10-15% меньше фиброзного кольца аортального клапана (Кише1тап К.Б., е1 а1. 1994). Диаметр последнего измеряли при ЧП Эхо-КГ исследовании и интраоперационно шаблоном. Чаще всего использовали гофрированные протезы с нулевой порозностью (дакроновые протезы «Васкутек») 24-28 мм.

Следующим этапом начинали формирование проксимального анастомоза протеза с аортой в области синотубулярного гребня. В супракоронарную позицию имплантировали сосудистый протез. Анастомоз формировали непрерывным обвивным швом «Рго1еп-4/0». Для лучшей герметичности анастомоза при тонкой стенке аорты применяли тефлоновые полоски. Следующим этапом выполняли гидравлическую пробу. Далее непрерывным обвивным швом «Рго1еп-4/0» формировали дистальный анастомоз. Во всех случаях для герметизации швов использовали двухкомпонентный клей «Биолаб» отечественного производства.

Рисунок№1 Створки аортального Рисунок№2 В супракоронарную позигщю клапана макроскопически не изменены имплантируется сосудистый протез.

Рисунок №3 Вид изнутри имплантированного протеза, хорошая замыкательная функция аортального клапана.

Супракоронарное протезирование восходящей аорты с реконструкцией корня.

По данной методике оперировано 42,5% (23) больных, которые составили II группу нашего наблюдения.

Принципиальным отличием при применении данной методики является механизм возникновения аортальной недостаточности, которая возникает вследствие расслоения области комиссур, что приводит к смещению одной или нескольких створок ниже уровня их смыкания в результате давления со стороны ложного просвета. В данной группе в 2-х случаях наблюдалась до операции аортальная недостаточность 3 степени, в остальных она не превышала 1-2 степень. Реконструкция корня аорты выполнялась 2-мя методиками: первая путем фиксации отслоенных комиссур П-образными швами на тефлоновых прокладках в анатомическую позицию, этим достигалась адекватная коаптация створок и устранялась аортальная недостаточность. Вторая путем фиксации отслоенной интимы по всей окружности на уровне синотубулярной зоны, с помощью тефлоновых полосок изнутри и снаружи аорты, фиксируя их через все слои непрерывным матрацным швом. Этим достигалась редукция данной зоны и укрепление области проксимального анастомоза, соответственно также устранялась аортальная недостаточность.

Следующим этапом в супракоронарную позицию имплантировали сосудистый протез. Начиналось формирование проксимального анастомоза реконструированного корня с протезом аорты в области синотубулярной зоны. Далее этапы операции не отличались от изложенных выше.

Рисунок №4 Отслоенные комиссуры Выведены в анатомическую позицию.

Рисунок №5 Фиксация отслоенных комиссуй П-образными швами на тефлоновых прокладках.

Рисунок №6 Фиксация отслоенной интимы Рисунок №7 Окончательный вид на уровне синотубулярного гребня реконструированного корня, тефлоновыми полосками.

Непосредственные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты.

За период с 2000 по 2009 годы госпитальная летальность составила 14,8 % (8 из 54 больных).

Следует отметить, что все погибшие больные были с расслаивающей аневризмой аорты. Из них в острой стадии расслоения -6 больных (1 из первой и 5 со второй группы), с хроническим

расслоением - 2 (1 из первой и 1 со второй группы соответственно). У 5 (2 из первой, 3 из второй группы) пациентов супракоронарное протезирование восходящей аорты проводилось в сочетании с протезированием дуги аорты.

Доминирующими в структуре общей госпитальной летальности явились осложнения с собирательным названием «острая сердечная недостаточность», которые составили 37,5% (3 больных со II группы) от общего числа летальных исходов. Во всех случаях причиной острой сердечной недостаточности явились исходная тяжесть состояния, а также длительность и травматичность выполненной операции. Причем все трое больных оперированы в острой стадии расслоения. Неврологические осложнения составили - 25% (2 пациентов из II группы). У одного из них объем оперативного вмешательства был расширен на дугу аорты, в другом включал протезирование клапанов сердца, а также шунтирование коронарных артерий. Полиорганная недостаточность отмечена в одном случае, больная из I группы, оперирована по поводу хронической расслаивающей аневризмы аорты II А типа. Гнойно-септическое осложнение было в одном случае, у больной в I группе, оперированной по поводу острой расслаивающей аневризмы II А типа. Кровотечение было зафиксировано у пациента из II группы, оперированного в экстренном порядке по поводу острой расслаивающей аневризмы 1 типа.

Нелетальные осложнения на госпитальном этапе отмечены у 32,6% больных (15 из 46).

Большинство данных осложнений, не имели каких-либо специфических особенностей, присущих применению именно методике супракоронарного протезирования восходящей аорты, а характерны для

больных, перенесших операцию на "открытом" сердце, и с ними удалось справиться в течение непродолжительного периода времени.

За счет меньшей травматичности и продолжительности выполнения, супракоронарное протезирование восходящей аорты, в том числе с реконструкцией корня является операцией выбора у группы крайне тяжелых больных, а также пациентов пожилого возраста. Выполнение данных методик позволило значительно снизить госпитальную летальность при остром расслоении аорты. Как видно из таблицы №2, часть данных, которой представлены из диссертаций, выполненных по материалам НЦ ССХ имени А. Н. Бакулева можно сделать заключение, что время ИК и пережатия аорты при изолированном супракоронарном протезировании восходящей аорты достоверно меньше, чем при операции Бенталла Де Боно, как при расслоении аорты, так и в случаях без него.

Таблица №2. Сравнение времени перфузии методик супракоронарного протезирования восходящей аорты с операцией Бенталла Де Боно.

Операция Длительность ИК (мин) Время пережатия аорты (мин)

Аневризма ВА без расслоения Расслаивающие аневризмы ВА Аневризма ВА без расслоения Расслаивающие аневризмы ВА

СКПВА без РК 125,2±18,0 145±15,9 90,2±15,0 102±17,5

СКПВА с РК - 150±19,9 - 107±18,5

Бенталла Де Боно 143 ±24,1 181 ±27,3 105 ±24,6 129 ±17,8

Важное значение в послеоперационном периоде имело ЭХО-КГ исследование, которое позволяет оценить выраженность и степень аортальной недостаточности, наличие пролапса створок, диаметр синусов Вальсальвы.

После супракоронарного протезирования восходящей аорты без реконструкции корня степень аортальной недостаточности достоверно уменьшилась по данным ЧП Эхо-КГ и ТТ Эхо-КГ в среднем с 1,3±0,2 до 0,8±0,3 (р<0,01). Лишь у 17,2% (5 больных) сохранялась остаточная регургитация первой степени. В группе с супракоронарным протезированием восходящей аорты с реконструкцией корня аортальная недостаточность достоверно уменьшилась с 2,1±0,2 до 0,9±0,2 (р<0,02). Причем из 7 пациентов, у которых исходно была 2 степень регургитации, после операции у 4 она не определялась, у 2 - стала 1 степени, а у 1 она незначительно уменьшилась и оставалась 2 степени. У 1 пациента с 3 степенью регургитации - осталась незначительная 1 степени. Ни у одного из этих пациентов аортальная недостаточность на госпитальном этапе не прогрессировала (диаграмма №2.1 и №2.2). В послеоперационном периоде отмечается достоверное уменьшение диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы. В первой группе р=0,008, во второй группе р<0,001. Диаметр аорты на уровне синотубулярного гребня был равен диаметру сосудистого протеза (Таблица №3).

Таблица №3 Состояние корня аорты до и после операции.

Показатели корня аорты по данным ЭхоКГ До операции (мм) После операции (мм)

СКПВА без РК СКПВА с РК Р СКПВА без РК СКПВА с РК Р

Диаметр Аорты на уровне синусов Вальсальвы 34,8±2,2 45,0±1,8 Р<0,001 33,3±2,3 35,7±2,0 Р<0,05

Диаметр Аорты на уровне синотубулярного гребня 64,8±7,4 57,4±5,2 Р<0,05 30,0±0,2 30,0±0,2 Р>0,05

Отдаленные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты.

В отдаленные сроки до 10 лет, обследованы 40 (86,9%) из 46 выписанных больных, средний срок наблюдения составил 6,3±2,5 лет.

У пациентов обеих групп важным моментом в отдаленном периоде является свобода от прогрессирования аортальной недостаточности и соответственно свобода от реопераций. За исследуемый период свобода от аортальной недостаточности более 2 степени составила в I группе 92%. Во второй группе данный показатель был равен 99%. В двух случаях (оба больных из I группы) были зафиксированы показания к реоперации, в связи с расширением корня аорты, аортальной регургитацией 3-4 степени, увеличением объемных показателей сердца. Один больной был успешно реоперирован через 10 лет после первичной операции, выполнена операция Бенталла Де Боно. Во втором случае, данное осложнение было диагностировано на 5 год после операции, к сожалению, больная отказалась от повторного оперативного вмешательства, и это закончилось летальным исходом. Свобода от реопераций в отдаленном периоде составила - 95% и 99% в I и II группах соответственно. (Рис. №8).

■♦■группа 1 -•-группа 2 -

Рисунок №8. Актуарная кривая свободы от реопераций по группам. В 2 случаях (1 больной из первой, 1 из второй группы) отмечено незначительное, прогрессирование аортальной недостаточности до 2

степени без отрицательной динамики со стороны полостей сердца и без расширения синусов Вальсальвы. Оба больных находятся под динамическим наблюдением. Свобода, от прогрессирования аортальной недостаточности, включая умеренную, составила 88% и 93% соответственно в I и II группах. (Рис. №9).

Хороший результат по данным Эхо-КГ исследования получен в отдаленном периоде в отношении состояния корня аорты и аортального клапана. Как видно из диаграмм №1.1 и №1.2 у 71,4% в первой группе и у 61,5% во второй аортальная недостаточность отсутствует.

Рисунок М°9. Актуарная кривая свободы от аортальной недостаточности по

группам.

Лишь у 9,5% пациентов из первой группы отмечается регургитация превышающая вторую степень. У 19% с супракоронарным протезированием без реконструкции корня и 23,1% с реконструкцией корня аорты отмечается остаточная резидуальная недостаточность первой степени. Средняя степень аортальной недостаточности составила 1,4±0,2 в I группе и 1,3±0,2 во II группе, что не является статистически и клинически значимым (р<0,05).

операции периоде □ 0 степень 01 степень □ 2 степень □ 3 степень

Диаграмма №1.1 Динамика изменений аортальной недостаточности до, после операции и в отдаленном периоде в I группе.

СКПВАС РК

До операции После В

операции отдаленном __периоде__

□ О степень П1 степень □ 2 степень ПЗ степень

Диаграмма №1.2 Динамика изменений аортальной недостаточности до, после операции и в отдаленном периоде во II группе.

Выживаемость в отдаленном периоде составила 85% и 87% соответственно в I и II группах. Актуарная кривая выживаемости представлена на рисунке №8. Была зафиксирована одна смерть, ассоциированная с проведенной методикой оперативного вмешательства. Через 5 лет после операции у пациентки из I группы возникла гемодинамически значимая недостаточность аортального

клапана, обусловленная расширением синусов Вальсальвы. От предложенной повторной операции больная отказалась и погибла через год от сердечной недостаточности. Еще 5 пациентов (3 из первой 2 со второй групп) погибли в отдаленном периоде от причин не связанных с оперативным вмешательством.

Все пациенты в течение 6 месяцев после операции получали непрямые антикоагулянты с последующей отменой. Тромбоэмболических осложнений в обеих группах пациентов не наблюдалось.

Рисунок №10. Актуарная кривая выживаемости по группам.

Свобода от тромбоэмболических осложнений при отсутствии терапии антикоагулянтами за исследуемый период составила 100 %.

Выводы.

На основании анализа клинического материала и результатов исследования правомерны следующие выводы:

1. Выбор метода супракоронарного протезирования восходящей аорты зависит от этиологии заболевания, распространенности расслоения аорты, состояния аортального клапана, диаметра синотубулярного отдела. Противопоказанием к выполнению данного типа операций являются: врожденная патология соединительной ткани (синдром Марфана, двухстворчатый аортальный клапан и др.),

расширение корня аорты свыше 50% от расчетного диаметра, а также выраженная патология аортального клапана.

2. Выполнение супракоронарного протезирования восходящей аорты без реконструкции ее корня показано при аневризме восходящей аорты в том числе с аортальной недостаточностью не более II степени, в случае отсутствия: расширения корня аорты, выраженных изменений створок аортального клапана, перехода расслоения на корень аорты.

3. Выполнение супракоронарного протезирования восходящей аорты с реконструкцией корня возможно при расслоении аорты с аортальной недостаточностью, обусловленной переходом расслоения на комиссуры, при условии отсутствия значительных изменений створок клапана не врожденной этиологии заболевания, отслоений устьев коронарных артерий.

4. Супракоронарное протезирование восходящей аорты, в том числе и с реконструкцией корня позволяет уменьшить продолжительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты, тем самым улучшить непосредственные результаты после выполнения данных методик. Причины летальных исходов не зависят от методов оперативного лечения и находятся в прямой зависимости от исходной тяжести больных, остроты заболевания, травматичности и длительности выполнения операций.

5. Высокий процент выживаемости за 10-летний период наблюдения (85% в первой группе и 87% во второй), а также свобода от реопераций (95% в первой группе и 99% во второй), зависимых от прогрессирования аортальной недостаточности, свидетельствует о хороших отдаленных результатах, что является подтверждением правомочности выполнения представленных методик операций.

6. Супракоронарное протезирование восходящей аорты позволяет

сохранить, а при выполнении реконструкции - восстановить нормальную архитектонику корня и улучшить гемодинамические показатели аортального клапана, что способствует минимизации степени аортальной недостаточности в отдаленном периоде (аортальная недостаточность составила 1,4±0,2 и 1,3±0,2 в I и II группе соответственно р<0,005 в сроки наблюдения до 10 лет).

Практические рекомендации

1. Выбор метода реконструкции восходящей аорты при ее аневризме помимо состояния компонентов корня аорты, зависит от наличия и распространенности расслоения, состояния интимы и адвентиции. При расслоении не переходящем на корень аорты выбирается классический вариант супракоронарного протезирования, при расслоении переходящем на корень при условии отсутствия расслоения устьев коронарных артерий, данная методика сочетается с реконструкцией корня.

2. Учитывая возможность рецидива аортальной недостаточности в отдаленные сроки, данная группа больных подлежит постоянному динамическому наблюдению.

3. Отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии через 6 месяцев после супракоронарной реконструкции восходящей аорты, позволяет исключить геморрагические осложнения, а также улучшает качество жизни пациентов.

4. Наличие предоперационной аортальной недостаточности 3-4 степени, является предиктором развития рецидива аортальной недостаточности в отдаленном периоде и соответственно прогностическим фактором риска выполнения повторной операции.

5. У пациентов пожилого возраста с аневризмой восходящей аорты при отсутствии или слабо выраженной недостаточности аортального

клапана и наличии других заболеваний сердца, не подлежащих коррекции, при расслоении I и НА типов операцией выбора является супракоронарное протезирование ВА.

Список опубликованных работ.

1. Бокерия, Л. А. Результаты операций супракоронарного протезирования восходящей аорты / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, Н.И. Русанов, Р.К. Албаев и др. // Анналы хир. - 2009. - №2. - С . 16-27.

2. Албаев, Р.К. Супракоронарное протезирование при аневризме восходящей аорты. Показания и результаты. Литературный обзор / Р. К. Албаев // Грудная и сердечно-сосудистая хир. - 2009. - №2. - С. 58-63.

3. Малашенков, А.И. Устранение ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты в хирургии расслаивающих аневризм аорты / А.И. Малашенков, Н.И. Русанов, 3. И. Бирагов, Р.К. Албаев и др II Грудная и сердечно-сосудистая хир. - 2009. - №3. - С . 44-53.

4. Албаев, Р.К. Непосредственные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты / Р.К. Албаев // Тезисы доклада XII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н Бакулева РАМН. С Всероссийской конференцией молодых ученых /// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н Бакулева РАМН.-2008. -Т. 9-С. 214.

5. Албаев, Р.К. Непосредственные и отдаленные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты / Р. К. Албаев // Тезисы доклада XIII ежегодной сессии НЦ ССХ РАМН им. А.Н Бакулева РАМН. С Всероссийской конференцией молодых ученых III Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10 - С. 210.

6. Албаев, Р.К. Методика супракоронарного протезирования в хирургии аневризм восходящей аорты / III съезд сердечно-сосудистых хирургов стран центральной Азии // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии - 2009. - №4. С. 90.

Подписано в печать:

25.12.2009

Заказ № 3234 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vww.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Албаев, Рустам Куанышбекович :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3. Обсуждение

ГЛАВА III. Хирургическая техника

3.1. Вспомогательные методы: анестезия, экстрокорпоральное кровообращение, кардиоплегия.

3.2. Супракоронарное протезирование восходящей аорты без реконструкции корня.

3.3. Супракоронарного протезирования восходящей аорты с реконструкцией корня.

3.4. Техника формирования дистального анастомоза при I и IIA типах расслоения.

3.5. Супракоронарное протезирование восходящей аорты в сочетании с вмешательством на дуге.

3.6. Операционная тактика при остром расслоении.

3.7. Обсуждение.

ГЛАВА IV. Непосредственные результаты 4.1. Обсуждение.

ГЛАВА V. Отдаленные результаты 5.1. Обсуждение.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Албаев, Рустам Куанышбекович, автореферат

Хирургическая коррекция аневризмы восходящей аорты с сохранением нативного аортального клапана на сегодняшний день является актуальным и до конца не решенным вопросом. Преимущество данных операций бесспорно: отпадает необходимость пожизненной антикоагуляционной терапии, уменьшается риск протезного эндокардита и тромбоэмболий. Среди множества альтернативных клапаносохраняющих методов, отдельное место занимает супракоронарное протезирование восходящей аорты. (М. JI. Семеновский. 2007., А. И. Малашенков 2007., A.M. Чернявский 2001., Ю. В. Белов., 2005., David Т.Е. Feindel С. М., et al. 2007)

Несмотря на давнюю известность и широкое применение супракоронарного протезирования восходящей аорты (первые операции проведены в 50-60-е годы прошлого столетия), на сегодняшний день, в мировой литературе существует небольшое количество публикаций по результатам данной методики. (R. De Paulis. Е. Cetrano et al. 2007).

Факторами, определяющими выбор операции, являются состояние больного и морфологические изменения аорты и клапана. В настоящее время при наличии аневризмы восходящего отдела аорты, в том числе с аортальной недостаточностью и неизмененных створках аортального клапана возможно выполнение супракоронарного протезирования восходящей аорты. Преимуществами этого метода являются меньшая травматичность и длительность по сравнению с другими методами коррекции аневризмы восходящей аорты, а также адекватное и предсказуемое восстановление функции аортального клапана, что позволяет добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов после операции. (М. JI. Семеновский., Г. А. Акопов 2008). В тоже время, остается открытым вопрос - как поведут себя не измененные на "глаз" ткани клапана и синусов Вальсальвы, при патологии аорты и не возникнет ли, со временем, необходимость в повторном вмешательстве? (Niederhauser U. 2000., Yacoub М. Н. Pillai R. 1998., David Т. Е. Feindel М. 2000)

В НЦ ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН накоплен самый большой в России опыт, более 1100 операций при аневризмах восходящей аорты (Бокерия JI.A., Малашенков А. И., Русанов Н. И., 2008). Однако до настоящего времени не проведена комплексная оценка результатов супракоронарного протезирования восходящей аорты, а также влияние данной методики на корень аорты, аортальный клапан, гемодинамические параметры в послеоперационном периоде. Не определены четкие показания и критерии возможности проведения данной операции.

В связи с этим, представляется актуальным определение показаний и анализ непосредственных и отдаленных результатов супракоронарного протезирования восходящей аорты.

Данное исследование является фрагментом комплексной целевой исследовательской программы " Клапаносохраняющие и реконструктивные операции на корне и восходящем отделе аорты", разрабатываемой в НЦССХ имени А. Н. Бакулева РАМН в отделении хирургии корня аорты (руководитель отделения - Лауреат Государственной премии России, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.И. Малашенков), совместно с рентген-дианостическим отделением (руководитель доктор медицинских наук, профессор В.Н. Макаренко), отделением РХЭФМИЛИАНТ (руководитель кандидат медицинских наук Н.А. Чигогидзе), отделением паталогической анатомии с прозектурой (руководитель доктор медицинских наук, профессор Р.А. Серов), лабораторией искусственного кровообращения (руководитель Т.Б. Аверина), отделением реанимации и интенсивной терапии (руководитель доктор медицинских наук, професор Е.С. Никитин), отделением анестезиологии (руководитель кандитат медицинских наук М.В. Затевахина), группой экстренной ультразвуковой и функциональной диагностики (руководитель доктор медицинских наук Н.О. Сокольская).

Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность директору НЦССХ. им. А.Н. Бакулева, академику РАМН, профессору JI.A.

Бокерия, своему научному руководителю член-корр. РАМН, доктору медицинских наук, профессору А.И. Малашенкову, кандидату медицинских наук Н.И. Русанову и коллективу отделения хирургии корня аорты за неоценимую помощь, внимание и поддержку оказанные при выполнении данной работы.

В связи с выше изложенным, мы поставили следующие цель и задачи исследования:

Цель исследования:

Задачи исследования:

2. Провести анализ непосредственных результатов после супракоронарного протезирования восходящей аорты.

Заключение диссертационного исследования на тему "Непосредственные и отдаленные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты"

124 Выводы:

На основании анализа клинического материала и результатов исследования правомерны следующие выводы:

2. Выполнение супракоронарного протезирования восходящей аорты без реконструкции ее корня показано при аневризме восходящей аорты, в том числе с аортальной недостаточностью не более II степени, в случае отсутствия: расширения корня аорты, выраженных изменений створок аортального клапана, перехода расслоения на корень аорты. v

5. Высокий процент выживаемости за 10-летний период наблюдения (85% в первой группе и 87% во второй), а также свобода от реопераций (95% в первой группе и 99% во второй), зависимых от прогрессироваиия аортальной недостаточности, свидетельствует о хороших отдаленных результатах, что является подтверждением правомочности выполнения представленных методик операций.

6. Супракоронарное протезирование восходящей аорты позволяет сохранить, а при выполнении реконструкции - восстановить нормальную архитектонику корня и улучшить гемодинамические показатели аортального клапана, что способствует минимизации степени аортальной недостаточности в отдаленном периоде (аортальная недостаточность составила 1,4±0,2 и 1,3±0,2 в I и II группе соответственно р<0,005 в сроки наблюдения до 10 лет).

Практические рекомендации

5. У пациентов пожилого возраста с аневризмой восходящей аорты при отсутствии или слабо выраженной недостаточности аортального клапана и наличии других заболеваний сердца, не подлежащих коррекции, при расслоении I и IIA типов операцией выбора является супракоронарное протезирование ВА.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Албаев, Рустам Куанышбекович

1. Акопов Г. А. Супракоронарное протезирование восходящей аорты при расслаивающей аневризме и остро возникшей аотальной недостаточности / Г. А. Акопов // Дисс. канд. мед. наук. - М. 2008.

2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии / Ю. В. Белов 2000.

3. Бокерия JI.A. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты и дуги / JI.A. Бокерия., А.И. Малашенков., Н.И. Русанов., и др.// Грудная и серд.-сосуд. Хир.-2001.-№3.-С.36-43.

4. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно сосудистые заболевания. /Диагностика и лечения расслоения аорты // под ред. JI.A. Бокерия. - 2002. - том 3 №12. 31с.

5. Константинов Б.А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. / Б.А Константинов., Ю.В. Белов., Ф.В. Кузнечевский // М. 2006.

6. Малашенков А.И. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги. / А.И. Малашенков., Н. И. Русанов., В. А. Быкова, и др. //Анналы хирургии. 2001г., №4 с.39-44.

7. Малашенков А.И., Русанов Н. И., Паджев М. А., и др. // Грудная и серд.-сосуд. Хир. 2003. - №4. - С. 48-56.

8. Малашенков А.И. Опыт хирургического лечения острых расслаивающих аневризм восходящей аорты. / А.И. Малашенков., Н.И. Русанов., Хассан-Али., и др. // Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения. 1994, С 8-9.

9. Малашенков А.И. Диагностика и хирургическое лечение острых расслоений восходящего отдела аорты. / А.И. Малашенков., Н.И. Русанов., М.А. Паджев., и др. // Научно-практический журнал «Медицинская практика» №4 (12), 2004, стр. 16

10. П.Мовсесян Р.А. Хирургия аневризм восходящей аорты: // Дисс. докт. мед. наук. -М., 1991.

11. Мякишев В.Б. Отдаленные результаты протезирования восходящей аорты при ее аневризме / В.Б. Мякишев., В.Б. Бирюков., В.Е. Синицин., и др. // В сб.: Материалы I международной конференции седечно-сосудистых хирургов. Минск, декабрь, 1996.

12. Н.Русанов Н.И. Непосредственные и отдаленные результаты применения ксеноперикардиального кондуита в хирургии аневризм восходящей аорты / Н.И. Русанов // Дисс. канд. мед. наук. М. 2006.

13. Семеновский M.JI. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана. / M.JI. Семеновский., О.А. Гиоргадз., В.Б. Мякишев // Грудная хирургия.- N 3. 1991. - С. 30- 36.

14. Семеновский M.JI. Реконструкция восходящей аорты при наличии аневризмы и аортальной недостаточности / M.JI. Семеновский., О.А. Гиоргадзе., В.Б. Мякишев и др. // Материалы I Всесоюзного съезда сердечно сосудистых хирургов. - М. - 1990. - С. 35 - 36.

15. Семеновский M.JI. Хирургия аневризмы восходящей аорты. / M.JI. Семеновский., В.Б. Мякишев., В.В. Соколов. // Юбилейный сборник научных трудов НИИ трансплантологии и искусственных органов. Москва, 1994 г.

16. Сердечно-сосудистая хирургия // Под ред. Бураковского В.И., Бокерия JI.A.-М., Медицина.- 1996.- С. 608- 646.

17. Сорокин В.А Эволюция тактики хирургического лечения расслоения аорты первого типа / В.А. Сорокин // Дисс. докт. мед. наук. М. 2008 г.

18. Цукерман Г.И. 15 летний опыт хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты / Г.И. Цукерман., А.И. Малашенков., Н.И. Русанов, и др. // Тезисы доклада на II ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 1998.

19. Цукерман Г.И. Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. / Г.И. Цукерман., А.И. Малашенков., Н.И. Русанов., и др. // Тезисы докладов Международной конференции ангиологии и сосудистой хирургии». М. -1992.-С. 15-16.

20. Чарчян. Э.Р. Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью. / Э.Р. Чарчян // Дисс. канд. мед. наук. М., 2006г.

21. Чернявский A.M. Реконструктивная хирургия корня аорты и аортального клапана у пациентов с выраженной аортальной недостаточностью / A.M. Чернявский., А.В. Марченко., С.А. Альсов. и др. // Тезисы доклада XI

22. Всероссийского съезда ССХ, Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, т.6, №5, с.61.

23. Agozzino L. Non-inflammatory aortic root disease and floppy aortic valve as cause of isolated regurgitation: a clinico-morphologic study / L. Agozzino., F de Vivo., A Falco., et al. // Int J Cardiol. 1994; 45: 129-134.

24. Aicher D. Valve-sparing aortic root replacement in bicuspid aortic valves: a reasonable option? / D Aicher., F Langer., A Kissinger., H Lausber., R Fries., HJ Schafers. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128:662-8.

25. A1 Halees Z, Repair of moderate aortic valve lesions associated with other pathology: an 11-year follow-up / Z Al Halees., В Gometza., A Al Sanei., et al. // Eur J Cardio-Thorac Surg. 2001; 20: 247-251.

26. Alegret JM. Prevalence of and predictors of bicuspid aortic valves in patients with dilated aortic roots / JM Alegret., I Duran., О Palazon., et al. // The Am J Cardiol. 2003;91:619-622.

27. Alsoufi B. Results of valve preservation and repair for bicuspid aortic valve insufficiency. / В Alsoufi., MA Borger., S Armstrong., M Maganti., ТЕ David. // J Heart Valve Dis. 2005;14:752-8.

28. Anagnopoulos CE. Aortic dissections and dissecting aneurysms. / CE Anagnopoulos., MJS Prabhakar., CF Kittle. // Am J Cardiol 1972;30:263-73.

29. Simultaneous graft replacement of the ascending aorta and total aortic arch for type A aortic dissection. / M Ando., N Nakajima., S Adachi., M Nakaya., Y Kawashima. //Ann Thoracic Surg 1994;57:669-676.

30. Anyanwu AC. Unrealistic expectations arising from mortality data reported in the cardiothoracic journals / AC Anyanwu., T Treasure. // J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123(l):16-20.

31. Appelbaum A. Ascending versus descending aortic dissections / A Appelbaum., R.B Karp., J.W Kirklin. // Ann Surg 1976;183:296-300.

32. Bachet J. Surgery for acute type A dissection: the Hospital Foch experience (19771998). / J Bachet., В Goudot., GD Dreyfus., et al. // Ann Thorac Surg 1999;67:2006 -9.

33. Bachet J. Surgery of type A acute aortic dissection with gelatine-resorcine-formol biological glue: a twelve-year experience. / J Bachet., В Goudot., G Teodori., D Brodaty., С Dubois., P De Lentdecker., et al. // J Cardiovasc Surg 1990;31:263-273.

34. Bachet J.E., Aortic dissection. Prevalence, cause, and results of late reoperations. / J.E Bachet., J.L Termingnon., G Dreyfus., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:199-206.

35. Bahnson N.T., Excision of aneurysm of the ascending aorta with prosthetic replacement during cardiopulmonary bypass / N.T. Bahnson., F. Spencer., // Ann. Surg. 1960; V. 151: P 879-883.

36. Baribeau Y.R., Axillary cannulation: first choice for extra-aortic cannulation and brain protection. / Y.R Baribeau., B.M Westbrook., D.C Charlesworth. // J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:1153-1154.

37. Baumgartner F.J. Local transverse arch repair for type A aortic dissection. / F.J Baumgartner., B.O Omari., A Pandya., D.M Bethencourt. // Ann Thorac Surg 1997;64:1331-1332.

38. Bavaria JE. Advances in the treatment of acute type A dissection: an integrated approach. / JE Bavaria., DR Brinster., RC Gorman., et al. // Ann Thorac Surg. 2002;74(suppl):S 1848-52.

39. Bavaria JE. Circulatory management with retrograde cerebral perfusion for acute type A aortic dissection. / JE Bavaria., YJ Woo., RA Hall., et al. // Circulation 1996;94(suppl II):II-173- 6.

40. Beck A Stress analysis of the aortic valve with and without the sinuses of valsalva. / A Beck., MJ Thubrikar., F Robicsek. // J Heart Valve Dis. 2001; 10: 1-11.

41. Bednarkiewicz M. Aortic arch replacement using a four-branched aortic arch graft. / M Bednarkiewicz., G Khatchatourian., J.T Christenson., В Faidutti. // Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:89-91.

42. Bellhouse B.J. Mechanism of valvular incompetence in aortic sinus dilatation. / B.J Bellhouse., F Bellhouse., J.A Abbot., et al. // Cardiovasc Res 1973;7:490-494.

43. Bentall H.H. Technique for complete replacement of the ascending aorta. / H.H Bentall., de Bono A. // Thorax 1968;23:338-339.

44. Bernard Y. False lumen patency as a predictor of late outcome in aortic dissection. / Y Bernard., H Zimmermann., S Chocron., et al. // Am J Cardiol 2001;87:1378-1382.

45. Bichell D.P. Axilloaxillary cardiopulmonary bypass: a practical alternative to femorofemoral bypass. / D.P Bichell., J.M Balaguer., S.F Aranki., et al. // Ann Thorac Surg 1997;64:702-705.

46. Bjornstad K. Clinical and echocardiographic follow-up after aortic valve reconstruction with bovine or autologous pericardium. / К Bjornstad., RM Duran., KG Nassau., et al.//Am Heart J. 1996; 132: 1173-1178.

47. Borst H.G. Surgical tactics and techniques. / H.G Borst., M.K Heinemann., C.D Stone., eds. Surgical treatment of aortic dissections, first ed. // New York: Churchill Livingstone, 1996:255-268.

48. Borst HG. Extensive aortic replacement using "elephant trunk" prosthesis. / HG Borst., G Walterbush., D Schaps., //Thorac Cardiovasc Surg. 1983;31:37-40.

49. Bossone E. Usefulness of pulse deficit to predict in-hospital complications and mortality in patients with acute type A aortic dissection. / E Bossone., V Rampoldi., CANienaber., et al. // Am J Cardiol. 2002;89:851-885.

50. Brewer R.J. The dynamic aortic root. / R.J Brewer., J.D Deck., В Capati., S.P Nolan. // J Thorac Cardiovasc Surg 1976;72:413-417.

51. Burkhart HM. Valve-preserving aortic root reconstruction: a comparison of techniques. / HM Burkhart., KJ Zehr., HV Schaff., et al. // J Heart Valve Dis. 2003; 12: 62-67.

52. Byrne J.G. Simultaneous selective cerebral perfusion and systemic circulatory arrest through the right axillary artery for aortic surgery. / J.G Byrne., D.J Fitzgerald., S.F Aranki. // J Cardiac Surg 1998;4:236-238.

53. Cabrol C. Le traitement de l'insuffisance aortique par'annuloplastie aortique. / С Cabrol., A Cabrol., G Guiraudon., et al. // Arch Mai Coeur Vaiss. 1966; 59: 13051322.

54. Cabrol C. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries: new surgical approach / С Cabrol., A Pavie., I Gandjbakhch., et al. //J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:309-315.

55. Carpentier A. Cardiac valve surgery—the "French correction". / A Carpentier //J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 86: 323-337.

56. Carrel T. Retrograde ascending aortic dissection: a diagnostic and therapeutic challenge. / T Carrel., M Pasic., P Vogt., et al. // Eur J Cardiothorac Surg 1993;7:146-152.

57. Casselman FP. Intermediate-term durability of bicuspid aortic valve repair for prolapsing leaflet / FP Casselman., AM Gillinov., R Akhrass., et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 15: 302-308.

58. Casselman FP. Durability of aortic valve preservation an root reconstruction in acute type A dissection / FP Casselman., EH Tan., FE Vermaulen., et al., // Ann Thorac Surg 2000;70:1227-33.

59. Chirillo F. Outcome of 290 patients with aortic dissection, a 12 year multicenter experience. / F Chirillo., L Marchiori., L Andriolo, et al. // Eur Heart J. 1990;11:311-319.

60. Christian Olsson. Surgical and long-term mortality in 2634 consecutive patients operated on the proximal thoracic aorta / Christian Olsson., Niclas Ericsson. // Eur J of Cardiothorac Surg. 2007;31:963-969

61. Clouse WD. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. / WD Clouse., JW Hallett., HV Schaff, et al. // Mayo Clin Proc 004;79:176-80.

62. Cohn LH. Reduced mortality and morbidity for ascending aortic aneurysm resection regardless of cause // LH Cohn., RJ Rizzo., DH Adams., SF Aranki, et al // Ann Thorac Surg 1996;62(2):463-468.

63. Cooley D.A. Resection of entire ascending aorta in fusiformaneurism using cardiac bypass / D.A Cooley., M.E De Bakey. // J.Amer. Med. Ass. 1956. - Vol. 162.-P.1458.

64. Corrigan DEJ. Permanent patency of the mouth of the aorta. / Edinborough Med Surg. 1832;37:111.

65. Cosgrove DM, Valvuloplasty for aortic insufficiency. / DM Cosgrove., ER Rosenkranz., WG Hendren., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 102: 571-576.

66. Cowan Jr. JA, Ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm treatment in the United States: 1988 to 1998. / JA Jr Cowan., JB Dimick., RM Wainess., et al. // J Vase Surg 2003;38(2):319-322.

67. Crawford ES. Surgery for acute dissection of ascending aorta. / ES Crawford., JW Kirklin., DC Naftel., LG Svensson., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1992; 104:4659.

68. Dagum P. Deformation dynamics of the aortic root: modes and physiologic determinants. / P Dagum., G.R Green., et al. // Circulation 1999;100(Suppl. II):II-54-11-62.

69. Daily P.O. Management of acute aortic dissections. / P.O Daily., H.W Trueblood., E.B Stinson. // Ann Thorac Surg 1970;10:237-247.

70. Dare AJ. New observations on the etiology of aortic valve disease: a- surgical pathologic study of 236 cases from 1990. / AJ Dare., JP Veinot., WD Edwards., et al.//Hum Pathol. 1993; 24: 1330-1338.

71. David Т.Е. Aortic root aneurysms. Remodeling or composite replacement? / T.E David. // Ann Thorac Surg 1997;64:1564-1568

72. David Т.Е. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta / T.E David., C.M Feindel., // J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:617-621.

73. David Т.Е. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. / T.E David., C.M Feindel., J Bos. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:345-352.

74. David ТЕ. Long-term results of aortic valve sparing operations for aortic root aneurysm / ТЕ David., CM Feindel., GD Webb., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:347-54.

75. David ТЕ. Aortic valve-sparing operations in patients with aneurysms of the aortic root or ascending aorta / ТЕ David., J Ivanov., S Armstrong., et al. // Ann Thorac Surg. 2002; 74: S1758-S1761.

76. David ТЕ. Surgery of the aortic valve. / Curr Probl Surg. 1999;36:421-504.

77. David ТЕ. Results of aortic valve-sparing operations / ТЕ David., S Armstrong, J Ivanov. et al.// J Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol.- 22. - P. 39-46

78. De Paulis R. Opening and closing characteristics of the aortic valve after valve-sparing procedures using a new aortic root conduit / R De Paulis., G.M De Matteis., P Nardi., et al. // Ann Thorac Surg 2001;72:487-494.

79. DeBakey. M.E. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. / M.E DeBakey., C.H McCollum., E.S Crawford., et al. // Surgery'1982;92:1118-1134.

80. Donald B. Doty, MD, and Joseph M. Arcidi, Jr, MD. Methods for Graft Size deselection in Aortic Valve-Sparing Operations. / Ann. Thorac. Surg. 2000.-Vol. -69. - P. 648-50.

81. Duran CM. Aortic valve reconstruction in the young. / CM Duran., В Gometza. // J Card Surg. 1994; 9: 204-208.

82. Edwards FH. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. / FH Edwards., ED Peterson., LP Coombs., et al. // J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 885892.

83. Ehrlich M. Perioperative risk factors for mortality in patients with acute type A aortic dissection. / M Ehrlich., WC Fang., M Grabenwoger., et al. // Circulation 1998;98(19 Suppl.):II294-II298.

84. Ehrlich MP. Results of immediate surgical treatment of all acute type A dissections. / MP Ehrlich., MA Ergin., JN McCullough., et al // Circulation 2000;102(19 Suppl. 3):III248-III252.

85. Enriquez-Sarano M. Valve Repair Improves the Outcome of Surgery for Mitral Regurgitation : A Multivariate Analysis / M Enriquez-Sarano., HV Schaff., ТА Orszulak., et al. // Circulation. 1995; 91: 1022-1028.

86. Erasmi AW. Up to 7 years' experience with valve-sparing aortic root remodeling/reimplantation for acute type A dissection. / AW Erasmi., U Stierle., JFM Bechtel., et al. // Ann Thorac Surg 2003;76:99 -104.

87. Ergin A.E. Hypothermic circulatory arrest and other methods of cerebral protection during operations on the thoracic aorta. / A.E Ergin., E.B Griepp., S.L Lansman., J.D Galla., et al. // J Card Surg 1994;9:525-537.

88. Ergin M.A. Radical replacement of the aortic root in acute type A dissection: indications and outcome. / M.A Ergin., J McCullough., J.D Galla., et al. // Eur J Cardio-thorac Surg 1996;10:840-845.

89. Fabiani J.N. Use of glue without graft replacement for type A dissections: a new surgical technique. / J.N Fabiani., V.A Jebara., A Deloche., A Carpentier. // Ann Thorac Surg 1990;50:143-145

90. Fann J.I., Surgical management of aortic dissection during a 30-year period. / J.I Fann., J.A Smith., D.C Miller., et al. // Circulation 1995;92(suppl II):II113-11121.

91. Fann JI, Preservation of aortic valve in type A aortic dissection complicated by aortic regurgitation. / JI Fann., DD Glower, DC Miller, et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:62-73. discussion 73—5.

92. Fenoglio JJ, Jr. Congenital bicuspid aortic valve after age 20. / JJ, Jr Fenoglio., HA, Jr McAllister., CM DeCastro., et al. // Am J Cardiol. 1977; 39: 164-169.

93. Fraser C.D. Repair of insufficient bicuspid aortic valves. / C.D Fraser., N Wang., R.B.B Mee., B.W Lytle., et al. // Ann Thorac Surg 1994;58:386-390.

94. Frater R.W. Aortic valve insufficiency due to aortic dilatation: correction by sinus rim adjustment. / Circulation 1986;74:1136-1142.

95. Fries R. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses / R Fries., О Wendler., H Schieffer., et al. // Ann Thorac Surg. 2000; 69: 817-822.

96. Galassi AR. Assessment of colour flow imaging in the grading of valvular regurgitation. / AR Galassi., P Nihoyannopoulos., G Pupita., et al. // Eur Heart J. 1990; 11: 1101-1108.

97. Galloway AC. Surgical repair of type A aortic dissection by the circulatory arrest: graft inclusion technique in sixty-six patients. / AC Galloway., SB Colvin., EA Grossi., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105:781-790.

98. Garamella J.J. A new concept in surgical treatment of aortic insufficiency. / Minnesota Med 1958;41:260-262.

99. Gillinov A. Repair versus replacement for degenerative mitral valve disease with coexisting ischemic heart disease. / A Gillinov., С Faber., P Houghtaling., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 1350-1362.

100. Gillinov AM. Dissection of ascending aorta after previous cardiac surgery: differences in presentation and management / AM Gillinov., В Lytle., RJ Kaplon., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117:252-260.

101. Glower D.D. Management and long-term outcome of aortic dissection. / D.D Glower., R.H Speier., W.D White., L.R Smith., et al. // Ann Surg 1991;214:31-41.

102. Gott V. L. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 150 patients / V. L Gott., D. E Cameron., R. E Pyeritz. et al. // J. Card. Surg.- 1994.-Vol. 9.-P. 482.

103. Gott VL. The Marian syndrome and the cardiovascular surgeon. / VL Gott., JC Laschinger., DE Cameron., et al. // Eur J Cardiotho-rac Surg 1996;10:149-58.

104. Graeter TP. Comparison of aortic valve gradient during exercise after aortic valve reconstruction / TP Graeter., M Kindermann., R Fries, et al. Chest. 2000; 118: 1271-1277.

105. Grande KJ, Mechanisms of aortic valve incompetence: finite element modeling of aortic root dilatation / KJ Grande., RP Cochran., PG Reinhall., et al. // The Ann Thorac Surg. 2000; 69: 1851-1857.

106. Grinda JM. Aortic cusp extension valvuloplasty for rheumatic aortic valve disease: midterm results / JM Grinda., С Latremouille., AJ Berrebi, et al. // Ann Thorac Surg. 2002; 74: 438-443.

107. Groves L.K. Aortic inscefficiency secondaryto aneurismal changes in the ascending surgical management / L.K Groves., D.B Effer., et. al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1964. Vol.48 - p. 362.

108. Guilmet D., Aortic dissection. / D Guilmet., J Bachet., В Goudot., et al. // J Cardiovasc Surg 1993;34:23-32.

109. Guilmet D. Use of biological glue in acute aortic dissection. A new surgical technique. Preliminary clinical results with a new surgical technique. / D Guilmet., J Bachet., В Goudot., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1979;77:516-521.

110. Hagan PG. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. / PG Hagan., CA Nienaber., EM Isselbacher., et al. // JAMA 2000;283(7):897-903.

111. Hagl C. Diabetes and evidence of atherosclerosis are major risk factors for adverse outcome after elective thoracic aortic surgery. / С Hagl., J.D Galla., D Spielvogel., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1005-1012.

112. Harken D. The surgical treatment of acquired valvular disease. / Circulation 1958;4:128-130.

113. Haverich A. Acute and chronic aortic dissections-determinants of long-term outcome for operative survivors / A Haverich., D.C Miller., W.C Scott., et al.,. // Circulation 1985;Suppl 11:1122-1134.

114. Haydar HS. Valve repair for aortic insufficiency: surgical classification and techniques. / HS Haydar., GW He., H Hovaguimian., et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 11:258-265.

115. Heinemann M. Surgery extended into the aortic arch in acute type A dissection. / M Heinemann., J Laas., M Jurmann., M Karck., HG Borst. // Circulation. 1991;84(suppl 3):25-30.

116. Hilgenberg A.D. Composite aortic root replacement with direct coronary artery implantation. / A.D Hilgenberg., C.W Akins., D.L Logan., et al. // Ann Thorac Surg 1996;62:1090-1095.

117. Hopkins R.A. Cardiac reconstructions with allograft valves. / New York: Springer-Verlag, 1989.

118. Iezzoni LI. Assessing quality using administrative data. / Ann Intern Med 1997;127(8 Pt 2):666-674.

119. Imanaka K. Fatal intraoperative dissection of the innominate artery die to perfusion through the right axillary artery. / К Imanaka., S Kyo., H Tanabe., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:405-406.

120. Immer FF, Risk factors for secondary dilatation of the aorta after acute type A aortic dissection / FF Immer., U Hagen., PA Berdat., FS Eckstein, TP Carrel. // Eur J Cardiothorac Surg 2005;27(4):654-657.

121. Immer FF. Large area of the false lumen favors secondary dilatation of the aorta after acute type a aortic dissection / FF Immer., E Krahenbuhl., U Hagen., M Stalder., et al. // Circulation 2005; 112(9 Suppl.):I249-I252.

122. Jamieson WR. Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of The Society of Thoracic Surgeons / WR Jamieson., FH Edwards., M Schwartz., et al. // Ann Thorac Surg. 1999; 67: 943951.

123. Jex R.K., Repair of ascending aortic dissection. Influence of associated aortic valve insufficiency on early and late results. / R.K Jex., H.V Schaff., J.M Piehler., T.A Orszulak., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:375-384.

124. Kallenbach K. Acute aortic dissection versus aortic root aneurysm: comparison of indications for valve sparing aortic root reconstruction. / К Kallenbach., RG Leyh., R Salcher., M Karck., С Hagl., A Haverich. // Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:663-70.

125. Kallenbach К, Evolving strategies for treatment of acute aortic dissection type A. / К Kallenbach., T Oelze., R Salcher., С Hagl., et al. // Circulation 2004;110(11 Suppl 1):II243—9.

126. Kaplan E.L. Nonparametric estimation from incomplete observations. / E.L Kaplan., P Meier. // J Am Stat Assoc 1958;53:457-481.

127. Karck M. Aortic root surgery in Marfan syndrome: comparison of aortic valve-sparing reimplantation versus composite grafting. / M Karck., К Kallenbach., С Hagl., С Rhein., RLeyh., A Haverich. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:391-8.

128. Kawahito K. Preoperative risk factors for hospital mortality in acute type A aortic dissection. / К Kawahito., H Adachi., A Yamaguchi., T Ino. // Ann Thorac Surg 2001;71:1239-43.

129. Kazui T. Usefulness of antegrade selective cerebral perfusion during aortic arch operations / T Kazui., К Yamashita., N Washiayama., et al. // Ann Thorac Surg 2002;74:1806S-1809S.

130. Kin H. Midterm results of conservative repair of the incompetent bicuspid aortic valve. / H Kin., H Izumoto., T Nakajima., et al. // J Cardiovasc Surg (Torino). 2003; 44: 19-23.

131. Kirsch M. Risk factor analysis for proximal and distal reoperations after surgery for acute type A aortic dissection. / M Kirsch., С Soustelle., R Houel., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:318-25.

132. Kouchoukos N.T. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations. / N.T Kouchoukos., T.H Wareing., S.F Murphy., J.B Perrillo. // Ann Surg 1991;214:308-320.

133. Kouchoukos NT. Surgery of the thoracic aorta. / Kouchoukos NT., Dougenis D. N.,//Engl J Med. 1997;336:1876-1888.

134. Kouchoukos NT. Replacement of theascending aorta and aortic valve with a compositeA graft. Results in 86 patients. / NT Kouchoukos.,. RB Karp., EH Blackstone et al. // Ann. Surg.- 1980. Vol. -192. - P. 403

135. Kouchoukos NT. Single-stage repair of extensive thoracic aortic aneurysms: experience with the arch-first technique and bilateral anterior thoracotomy. / NT Kouchoukos., MC Mauney., P Masetti., CF Castner. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128:669-7.

136. Kuniyoshi Tanaka Adventitial inversion technique without the aid of biologic glue or Teflon buttress for acute type A aortic dissection / Kuniyoshi Tanaka et all. // Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:864-869.

137. Kunzelman KS. Aortic root and valve relationships: Impact on surgical repair. / KS Kunzelman., J Grande., ТЕ David., RP Cochran., E Verrier. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1994. -Vol.-107. P. 162-70.

138. Lai DT. Acute type A dissection complicated by aortic regurgitation: composite valve graft versus separate valve graft versus conservative valve repair. / DT Lai., DC Miller., RS Mitchell., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1978-86.

139. Langer F. Valve-preserving aortic replacement: does the additional repair of leaflet prolapse adversely affect the results? / F Langer., T Graeter., N Nikoloudakis., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 122: 270-277.

140. Lansac E. A four-dimensional study of the aortic root dynamics. / E Lansac., H.S Lim., Y Shomura., et al. // Eur J Cardiothoracic Surg 2002;22:497-503.

141. LeMaire SA. The elephant trunk technique for staged repair of complex aneurysms of the entire thoracic aorta. / SA LeMaire., SA Carter., JS Coselli., // Ann Thorac Surg. 2006;81:1561-9.

142. Leyh R.G. Management of porcelain aorta during coronary artery bypass grafting. / R.G Leyh., С Bartels., A Notzold., H.-H Siewers. // Ann Thorac Surg 1999;67:986-988.

143. Leyh R.G. High failure rate after valve-sparing aortic root replacement using the 'remodeling technique' in acute type A aortic dissection. / R.G Leyh., S Fischer., К Kallenbach., T Kofidis., et al. // Circulation 2002;106(12 Suppl 1):I229—33.

144. Lytle B.W. Replacement of the ascending aorta. Early and late results. / B.W Lytle., S.S Mahfood., D.M Cosgrove., F.D Loop., // J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:651-658.

145. Masuda Y. Prognosis of patients with medically treated aortic dissections. / Y Masuda., Z Yamada., N Morooka., et al. // Circulation 1991;84:1117-11113.

146. Mathiu D. Postoperative CT follow-up of aortic dissection. / D Mathiu., К Keita., D Loisance., J.P Cachera., M Rousseau., N Vasile. // J Comput Assist Tomogr 1986;10:216-218.

147. Mazzola A. Antegrade cerebral perfusion by axillary artery and left carotid artery inflow at moderate hypothermia. / A Mazzola., R Gregorini., С Villani., M DiEusanio. // Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:930-931.

148. Mazzuccotelli JP. Preservation of the aortic valve in acute aortic dissection: long-term echocardiographic assessment and clinical outcome. / JP Mazzuccotelli., PH Deleuze., С Baufreton., et al. //Ann Thorac Surg. 1993;55:1513-1517.

149. Mehta RH. Predicting death in patients with acute type A aortic dissection. / RH Mehta., T Suzuki., PG Hagan., et al. // Circulation. 2002;105:200-206.

150. Miller D. Valve-sparing aortic root replacement in patients with the Marfan syndrome. / J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 773-778.

151. Miller DC. Aortic Surgery Symposium VIII Discussion: Section 3—Dissection. / DC Miller., SL Lansman., DE Cameron, et al. // Ann Thorac Surg 2002;74:S1857-63.

152. Miller DC. Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections / DC Miller., RS Mitchell., PE Oyer., EB Stinson., SW Jamieson., NE Shumway.// Circulation 1984;70(suppl 1): 153-164.

153. Moore N.R. Fate of the native aorta after repair of acute type A dissection: a magnetic resonance imaging study. / N.R Moore., A.J Parry., В Trottman-Dickenson., RPillai., S Westaby. //Heart 1996;75:62-66.

154. Morishita K. A surgical method for selecting appropriate size of graft in aortic root remodeling. / К Morishita., T Abe., J Fukada., H Sato., С Shiiku. // Ann Thorac Surg. 1998;65:1795-6.

155. Murphy J.P. The surgical correction of syphilitic aortic insufficiency. / J Thorac Cardiovasc Surg 1960;40:524-528.

156. Nakajima Т., Kawazoe К., Kataoka Т. et al. / Ann. Thorac. Surg. 2007. - Vol. 83.-P. 1615- 1620.

157. Niederhauser U. Surgery for acute type a aortic dissection: comparison of techniques / U Niederhauser., H Rudiger., A Kunzli., В Seifert., J Schmidli., P Vogt., M Turina. // Eur J Cardiothorac Surg 2000;18(3):307-312.

158. Niederhauser U., Kunzli A., Seifert B. et al. / Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1999. -Vol. 15.-P. 557-563.

159. Niederhauser U. Composite graft replacement of the aortic root in acute dissection. / U Niederhauser., H Rudiger., P Vogt., et al. // Eur J Cardio-thorac Surg 1998;13:144-150.

160. Nienaber CA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies / Nienaber CA., Eagle KA. // Circulation 2003;108:628-35.

161. Olson L.J. Surgical pathology of pure aortic insufficiency. / L.J Olson., R Subramanian., W.D Edwards. // Mayo Clin Proc 1984;59:835-841.

162. Pacini D., Settepani F., De Paulis. Et al. / Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 82. №3. -P. 865- 871.

163. Pansini S. Early and late risk factors in surgical treatment of acute type A aortic dissection / S Pansini., PV Gagliardotto., E Pompei, et al. // Ann Thorac Surg 1998;66:779-84.

164. Pessotto R. Preservation of the aortic valve in acute type A dissection complicated by aortic regurgitation / R Pessotto., F Santini., P P ugliese., et al. // Ann Thorac Surg 1999;67:2010 -3.

165. Pressler V. Thoracic aortic aneurysm: natural history and treatment. / V Pressler., J.J McNamara. // J Thorac Cardiovasc Surg 1980;79:489-498.

166. Pugliese P, Risk of late reoperations in patients with acute type A aortic dissection: impact of a more radial surgical approach. / P Pugliese., R Pessotto., F Santini., et al. // Eur J Cardiothorac Surg 1998:576-81

167. R. Hopkins. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. / Hopkins R // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 24 2003.

168. Reich D.L. Retrograde cerebral perfusion as a method of neuroprotection during thoracic aortic surgery / D.L Reich., S Uysal., M.A Ergin., et al. // Ann Thorac Surg 2001;72:1774-1782.

169. Rigberg DA. Thirty-day mortality statistics underestimate the risk of repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: a statewide experience. / DA Rigberg., ML McGory., DS Zingmond., MA Maggard., et al. // J Vase Surg 2006;43(2):217-222discussion 23.

170. Rychin S. Valve sparing techniques in the surgery of ascending aortic aneurysms / S Rychin., N Rusanov., V Tereschenko., N Kopylova., О Zankina., A Malaschenkov, L Bockeria. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. V. 7. Suppl. 2008.

171. Sabic JF. Long-term effectiveness of operations for ascending aortic dissections. / JF Sabic., BW Lytle., EH Blackstone., PM McCarthy., FD Loop., DM Cosgrove. // J. Thorac. Cardiovasc Surg. 2000;119:946-62

172. Sabik J.F. Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. / J.F Sabik., B.W Lytle., P.M McCarthy., D.M Cosgrove., // J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:885-891.

173. Safi HJ. Staged repair of extensive aortic aneurysms: long-term experience with the elephant trunk technique / HJ Safi., CC Miller., AL Estrera., TT Huynh., et al. // Ann Surg. 2004;240:677-84.

174. Safi HJ. Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with regard to neurologic deficit and early death / HJ Safi., CC Miller., MJ Reardon., et al. // Ann Thorac Surg. 1998;66:402-411.

175. Sarsam L.A. Remodeling of the aortic valve annulus / L.A Sarsam., M Yacoub. // J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:435-438.

176. Schachner Т., Axillary artery cannulation in surgery of the ascending aorta and the aortic arch. / T Schachner., К Vertacnik., G Laufer., J Bonatti. // Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:445-447.

177. Schafers H.J. Valve-preserving replacement of the ascending aorta: remodeling versus reimplantation / H.J Schafers., R Fries., F Langer., N Nikoloudakis., T Graeter., U Grundmann. // J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116:990-996.

178. Schafers HJ. Correction of leaflet prolapse in valve-preserving aortic replacement: pushing the limits? HJ Schafers., D Aicher., F Langer. // Ann Thorac Surg. 2002; 74: S1762-S1764.

179. Schepens MA. Reoperations on the ascending aorta and aortic root: pitfalls and results in 134 patients / MA Schepens., KM Dossche., WJ. Morshuis. // Ann Thorac Surg 1999;68(5): 1676-1680.

180. Scholl FG. Interval or permanent non-operative management of acute type A aortic dissection. / FG Scholl., MA Coady., R Davies., et al. // Arch Surg. 1999;134:402-406.

181. Shapira OM. Improved clinical outcomes after operation of the proximal aorta: a 10-year experience. / OM Shapira., GS Aldea., SM Cutter., et al. // Ann Thorac Surg 1999;67(4): 1030-1037.

182. Simon P. Prosthetic replacement of the ascending aorta leads to increased stress in the sinus of Valsalva. / P Simon., H Schinma., N Kupilik., et al. // Thorac Cardiovasc Surg 1999;47 (Suppl):255.

183. Simon-Kupilik N. Prosthetic replacement of the aorta is a risk factor for aortic root aneurysm development. / N Simon-Kupilik., H Schima., L Huber., R Moidl., et al., // Ann Thorac Surg 2002;73(2):455-9.

184. Stanger O. Late dissection of the ascending aorta after previous cardiac surgery: risk, presentation and outcome / О Stanger., P Oberwalder., D Dacar., I Knez., В Rigler., // Eur J Cardiothoracic Surg. 2002;21:453-458.

185. Starr A. Surgical correction of aortic insufficiency associated with ventricular septal defect. / A Starr., V Menashe., D Dotter. // Surg Gynecol Obstet. 1960; 111: 71-76.

186. Stecker MM. Deep hypothermic circulatory arrest: I. Effects of cooling on electroencephalogram and evoked potentials / MM Stecker., AT Cheung., A Pochettino., et al. // Ann Thorac Surg 2001;71:14-21.

187. Svensson LG. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms: improving early and long-term surgical results. / LG Svensson., ES Crawford., KR Hess., JS Coselli., HJ Safi. // Circulation. 1990;82(suppl IV):IV24-38.

188. Svensson LG: Rationale and technique for replacement of the ascending aorta, arch and distal aorta using a modified elephant trunk procedure. / LG Svensson // J. Card. Surg. -1992. Vol. - 7.- P. 301.

189. Tan ME. Risk stratification in acute type A dissection: proposition for a new scoring system. / ME Tan., JC Kelder., W Morshis., MA Schepens., // Ann Thorac Surg. 2001;72:2065-2069.

190. Thubrikar MJ. Stress sharing between the sinus and leaflets of the canine aortic valve. / M.J Thubrikar., S.P Nolan., J Aouad., J.D Deck. // Ann Thorac Surg 1986;42:434-440.

191. Trusler GA. Repair of ventricular septal defect with aortic insufficiency. / GA Trusler., CA Moes., BS Kidd., // J Thorac Cardiovasc Surg. 1973; 66: 394-403.

192. Turri M. Surgical pathology of aortic valve disease. A study based on 602 specimens. / M Turri., G Thiene., U Bortolotti., et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 1990; 4: 556-560.

193. Villard J. Type I, complete acute aortic dissection. Value of arterial perfusion by the axillary route / J Villard., J.C Froment., R Milleret., et al. // Ann Chir Thorac Cardiovasc 1976;15:133-135.

194. Von Segesser L.K. Dissection of the descending thoracic aorta extending into the ascending aorta—a therapeutic challenge / L.K Von Segesser., I Killer., M Ziswiler., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:755-761.

195. Von Segesser L.K. Aortic valve preservation in acute type A dissection: is it sound? / L.K Von Segesser., E Lorenzetti., M Lachat., U Niederhauser., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:381-391.

196. Vongpatanasin W. Prosthetic heart valves. / W Vongpatanasin., LD Hillis., RA Lange., N Engl //J Med. 1996; 335: 407-416.п

197. Weaver W.F., Idiopathic dilatation of the aorta with aortic valvular insufficiency. / W.F Weaver., J.E Edwards., R.O Brandeburg. // Mayo Clin Proc 1959;34:518-522.

198. Westaby S. Acute type A dissection: conservative methods provide consistently low mortality. / S Westaby., S Saito., T Katsumata. // Ann Thorac Surg 2002;73(3):707-713.

199. Westaby S. Aortic valve conservation in acute type A dissection. / S Westaby., T Katsumata., E Freitas. // Ann Thorac Surg 1997;64:1108-1112.

200. Wheat M.W. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. / M.W Wheat., J.R Wilson., T.D Bartley. // JAMA. 1964. - Vol.l88. - P. 99.

201. Whitlark J.D. Axillary artery cannulation in acute ascending aortic dissection. / J.D Whitlark., S.M Goldman S.M., F.P Sutter. // Ann Thorac Surg 2000;69:1127-1129.

202. Wilkenshoff UM. Validity of continuous wave Doppler and colour Doppler in the assessment of aortic regurgitation / UM Wilkenshoff., I Kruck., D Gast., et al. // EurHeart J. 1994; 15: 1227-1234.

203. Wolfe W.G. Surgical treatment of acute ascending aortic dissection. / W.G Wolfe., H.N Oldham., J.S Rankin., J.F Moran. // Ann Surg 1983:738-742.

204. Yacoub M.H. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. / M.H Yacoub., P Gehle., V Chandrasekaran., E.J Birks., A Child., R Radley-Smith. // J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1080-1090.

205. Yamaguchi T. Natural history of the false channel of type A aortic dissection, after surgical repair: CT study. / T Yamaguchi., D.F Guthaner., L Wexler. // Radiology 1989;170:743-747.

206. Yu HY. Late outcome of patients with aortic dissection: study of a national database. / HY Yu., YS Chen., SC Huang., SS Wang., FY Lin. // Eur J Cardiothorac Surg 2004;25(5):683-690.