Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Суицидальные и несуицидальные формы аутодеструктивного поведения при опийной наркомании

На правах рукописи

БИСАЛИЕВ РАФАЭЛЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ

СУИЦИДАЛЬНЫЕ И НЕСУИЦИДАЛЬНЫЕ ФОРМЫ АУТОДЕСТРУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ

14.00.45. - наркология 14.00.18. - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре наркологии и психотерапии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор - доктор мед. наук, профессор В.М. Мирошников)

Научные руководители: доктор медицинских наук

Тарас Николаевич Дудко,

кандидат медицинских наук, доцент Людмила Петровна Великанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Евгений Маркович Райзман

Ведущее научное учреждение:

кандидат медицинских наук, доцент Александр Максимович Баринов

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится <&£$> октября 2005 года в /¿^ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.051.01 при ННЦ наркологии по адресу: (119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ННЦН по адресу: (Малый Могильцевский переулок, дом 3).

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук Ольга Фёдоровна Львова

200fe-A

12>1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросы социальной агрессии представлены в литературе достаточно широко (Krähe В., 2003). Вместе с тем, не менее актуальной остается проблема аутоагрессии - суициды, алкоголизм, наркомании (Амбрумова А.Г. и др. 1998; Шустов Д.И., 2000). В РФ в структуре заболеваемости и болезненности опийная наркомания по удельному весу занимает одно из первых мест (Приказ МЗ РФ от 22.10.03 г. №500; Кошкина Е.А., 2004). Актуальность исследования определяется и увеличением количества смертельных исходов.

Рассматривая аутоагрессивное поведение, исследователи часто акцентируют внимание на суицидальных формах его реализации. Существующие в настоящее время теории аутоагрес-сивного поведения (АП) болезней патологической зависимости, как варианта «пролонгированного суицида», позволяют шире взглянуть на варианты наркоманической антивитальности, например, через «неклассические» её проявления. Примером может служить смертность больных от несчастных случаев (Пятницкая И.Н., 1994), ассоциированная с наркоманиями заболеваемость (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002), снижение социального и профессионального статутов (Boyd L., 1986). Ряд авторов к изоморфным проявлениям саморазрушающего поведения относят склонность к риску, азартные игры, отклоняющее поведение (Menninger К.А., 2001). В этом контексте необходимо упомянуть работы, подчеркивающие высокую суицидогенную активность среди лиц, отбывающих наказания в пенитенциарных учреждениях (Лагерь A.B., Омороков Б.М., 2001).

Диагностика и подходы к терапии аутоагрессивного поведения в клинике наркоманий мало разработаны и недостаточно изучены. Имеющиеся немногочисленные публикации, затрагивающие вопросы аутоагрессивного (преимущественно суицидального) поведения при наркоманиях носят несистематизированный, фрагментарный характер. Значительно меньше уделяется внимание «завуалированным, латентным» формам аутоде-струкции.

з !

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение феноменологии аутоагрессивного (суицидального и несуицидального) поведения у пациентов опийной наркоманией не совершавших и совершивших противоправные действия и разработка рекомендаций по его ранней диагностике и профилактике.

Задачи исследования

1. Определить биологические и социо-демографические факторы риска аутоагрессивного поведения.

2. Изучить и описать проявления суицидальной аутоагрес-сии у наркоманов, не совершавших и совершивших правонарушения в сравнительном клинико-психологическом, клинико-психопатологическом и клинико-динамическом аспектах.

3. Изучить и описать проявления несуицидального аутоагрессивного поведения в сравнительном клинико - психопатологическом и психологическом аспектах у наркоманов, не совершавших и совершивших преступления.

4. На основе полученных результатов разработать практические рекомендации, направленные на раннюю диагностику, профилактику аутоагрессивных тенденций у больных опийной наркоманией.

Научная новизна

Впервые на достаточном клиническом материале изучены проявления суицидальной и несуицидальной аутоагрессии у опиоманов, не совершавших и совершивших противоправные действия.

Впервые для изучения феноменологии аутоагрессивного поведения в структуре опийной наркомании применялись клинические и психологические методы исследования.

Впервые разработаны комплексные дифференцированные программы ранней диагностики и профилактики аутоагрессивного поведения в структуре опийной наркомании.

Практическая значимость и внедрение результатов

Результаты исследования расширяют возможности диагностики паттернов аутоагрессивного поведения у больных опийной наркоманией, позволяют прогнозировать пути социа-

лизации и десоциализации. Использование разработанных дифференцированных профилактических программ, направленных на коррекцию и купирование аутоагрессивных тенденций в структуре опиомании позволяет добиться формирования более стабильных и качественных ремиссий. Так как основная масса больных наркоманиями находятся в трудоспособном возрасте, вопросы ранней диагностики и успешности лечения, сокращения прогулов и дней временной нетрудоспособности, снижения инвалидизации и продолжительности жизни имеют принципиальное социально-экономическое значение.

Результаты внедрены в лекционный материал и учебный план профильных кафедр Астраханской государственной медицинской академии (АГМА), в работу реабилитационного отделения областного наркологического диспансера наркологического учебно-научно-лечебного центра (НУНЛЦ) при АГМА.

Положения, выносимые на защиту

1. Биологическими факторами риска аутоагрессивного поведения являются: наследственная отягощённость алкоголизмом, аффективной патологией, черепно-мозговыми травмами. Социо - демографическими факторами риска аутоагрессивного поведения - отсутствие собственной семьи, воспитание в неполной семье, низкий социально-культурный уровень родителей пациентов.

2. Суицидальная аутоагрессия проявляется в рамках депрессивного, демонстративно-шантажного и аффективно-возбудимого типов суицидального поведения. В сравнительном клинико - психопатологическом и клинико-динамическом аспектах суицидальное поведение в обеих группах (наркоманы и наркоманы-осужденные) не отличается. В психологическом отношении наркоманы-неосужденные иллюстрируют более высокий уровень психической дезадаптации по сравнению с наркоманами-правонарушителями

3. Несуицидальное аутоагрессивное поведение проявляется на социальном, микросоциальном (семейном) и соматическом уровнях. Несуицидальная аутоагрессия у опиоманов, не совершавших правонарушений проявляется преимущественно на

микросоциальном (семейном) уровне; у осужденных больных -на социальном уровне.

4. Причинно-следственная связь суицидальных и несуицидальных форм аутоагрессии прослеживается исключительно со степенью выраженности патологического влечения к наркотику. Поэтому фармакотерапия и психотерапия аутоагрессангов наркологического профиля должна быть направлена, прежде всего, на основное заболевание. В процессе терапии необходима работа по актуализации в сознании больного опийной наркомании понимания аутодеструктивной направленности его поведения, по разрушению аутоагрессивных шаблонов реагирования, выработке новых стилей поведения и формированию конструктивных способов достижения удовлетворительного состояния в обществе и в микросоциуме.

Апробаиия работы

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Центральной проблемной комиссии АГМА (Астрахань, 2003), на межкафедральной конференции АГМА (Астрахань, 2005), на заседании проблемной комиссии по наркологии Национального научного центра наркологии (Москва, 2005). По теме диссертации опубликовано 23 научных публикаций.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 110 страницах машинописного текста, включая 9 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы содержит список 220 работ, из них - 141 отечественных и 79 - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Клиническому обследованию подверглись 117 пациентов со II стадией опийной наркомании. Фаза ремиссии (Б 11.212 по МКБ - 10). В первую группу вошли 60 человек - больные наркоманией, не совершавшие противоправных действий (Н), средний возраст 25,63±0,60. Вторую группу в количестве 57 человек составили наркоманы-осужденные (НО). Возраст 26,16 ± 0,59.

Существует точка зрения, что аутоагрессивные действия являются «классическим» примером поведенческих расстройств у осужденных (Качнова H.A., Зосименко А.В, 2004). Этому способствуют социальная изоляция, психологический климат в местах лишения свободы. В исследованиях A.B. Лагеря, Б.М. Оморокова (2001), В.В. Мадорского (2004) выявлено, что злоупотребление наркотическими средствами повышает риск ауто-деструктивного поведения у этого контингента. Можно предположить, что аутоагрессивное поведение у больных наркоманией, не совершавших и совершивших правонарушения, может иметь существенные отличия как в качественном (клиническом, психологическом), так и в количественном (статистическом) выражении. Ответ на тот вопрос остается открытым. Поэтому деление пациентов на две группы по критерию наличия / отсутствия антисоциального поведения является вполне оправданным.

Анализ частоты встречаемости психической патологии в семьях больных опийной наркоманией обеих групп показал, что наибольший удельный вес занимал алкоголизм по линии отца (41,6% - группа Н и 40,3% - группа НО). Алкоголизм по линии матери встречался только у обследуемых первой группы в 6,6% случаев. Частота заболеваемости наркоманиями также преимущественно встречалась со стороны отца в обеих группах (10,0% и 8,7%). По линии матери она отмечалась лишь в группе осужденных больных - 5,2%. Со стороны других родственников выявлен алкоголизм (11,6% и 14,0%). Среди других психических заболеваний отмечалась шизофрения (3,3% и 3,5%). Аффективная патология наблюдалась у пациентов двух групп. Удельный вес составил 16,6% - группа Н; 19,2% - группа НО.

К моменту исследования социальный статус больных был следующим: не состоящие в браке - 71,7% - группа Н и 63,3% -группа НО; женатые 20,0% и 26,3%; разведенные - 8,3% и 10,6% - соответственно. В неполной семье воспитывались 35,0% -группа Н и 38,5% - группа НО. Среди неблагоприятных микросоциальных условий в анамнезе отмечались: низкое материальное положение (63,3% и 68,4%); напряженные и конфликтные отношения в семье (31,6% и 12,2%). Более половины обследуе-

мых из обеих групп нигде и не работали (63,3% и 75,4%), были заняты на непостоянной низкоквалифицированной работе: 36,7% и 24,6% - соответственно.

Период от начала приема наркотика до появления признаков психической и физической зависимости также проходил в сжатые сроки, занимал в среднем от 30 до 50 дней. Потребляемые дозы: от 0,3 до 1,5-2,0 г. Продолжительность заболевания варьировала от 1,4 до 12 лет в обеих группах, в среднем 3,4 года.

Все больные обследовались только по выходу из ОАС, в среднем на 35-40-й день в I группе, на 180-190-й - во П группе.

В исследуемый контингент не включались больные с сочетан-ными формами зависимости; с соматическими и неврологическими заболеваниями в стадии обострения; с коморбидными психическими нарушениями.

Контрольную группу (К) адекватную по полу, возрасту (возраст 24±0,31) группам больных составили 53 человека - представители рабочих профессий (плотники, маляры, слесари, шоферы), выпускники педагогического, медицинского, технического колледжей и врачи разных специальностей.

В качестве вспомогательных параклинических методов применялись психологические тесты: «HAND - тест», опросник Кэттелла Р.Б., тест Спилбергера Ч.Д.-Ханина Ю.Л., тест Люше-ра М. Статистическая обработка проведена с помощью одно-факторного дисперсионного анализа. Для внутри- и межгруппового анализа клинических отличий использовался t-критерий. При изучении связей между отдельными признаками явлений использовали непараметрический корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена и определением коэффициента достоверности корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Наркомания, как аутоагрессивное заболевание, представила нам границы, в пределах которых были изучены феномены суицидальной и несуицидальной аутодеструктивности. Наше исследование в большей мере касалось П стадии опиомании, с одной стороны как наиболее суицидогенного периода в динамике развития наркотической зависимости, с другой стороны^как стадии заболевания, на которой наиболее велика вероятность обращения больного за специализированной помощью.

Биологические и социо-демографические факторы риска аутоагрессивного поведения

В целях корректного выделения значимых факторов риска аутодеструктивного поведения были сформированы две группы. Первую группу составили 67 больных опийной наркоманией с «классическими» проявлениями АП (мысли, действия). Вторую группу - 50 пациентов без таковых проявлений.

Среди биологических факторов (рис. 1) наследственная отягощенность по алкоголизму достоверно чаше фиксировалась в группе больных, демонстрирующих суицидальное поведение по сравнению с группой опиоманов, не демонстрирующих суицидальное поведение (67,1% против 44,0%; р<0,05). Наследственная отягощенность наркоманиями в исследуемых группах не различалась (11,9% против 12,0% - соответственно).

Рисунок 1. Биологические факторы риска аутоагрессивного поведения

80

ш

И суициденты н несушщдекгы

Отягощенность аффективной патологией также была выше у респондентов первой группы (26,8% против 6,0%; р<0,05). Обращает на себя внимание большая доля ЧМТ, выявленных в пре-морбиде больных-суицидентов (59,7% против 26,0%; р<0,05).

Среди социо-демографических характеристик (рис. 2) число лиц, не состоявших в браке, было достоверно больше у опиоманов с суицидальным поведением (79,1% против 52,0%; р<0,05). Состоящих в браке, также было меньше в первой группе больных (14,9% против 34,0%; р<0,05). В наших наблюдениях с искаженной семейной структурой (неполная семья - отсутствие отца) воспитывалось значительное количество пациентов с аутоагрессивными тенденциями, по сравнению с обследованными не имеющих таковых (47,7% против 22,0%; р<0,05). Помимо отсутствия паттернов мужского поведения роль матери была минимизирована. В этих семьях ведущей являлась проблема эмоциональной депривации. Чувство незащищенности, возникшее в раннем детстве, в последующем формировало заниженную самооценку, чувство неуверенности в себе и недоверие к окружающим. Другими словами, личность формировалась с признаками дефицитарности.

■ суициденты ■ несу ициденгсы 1

Рисунок 2. Социо-демографические факторы риска аутоагрессивного поведения

Низкий материальный уровень- в группах больных достоверно не различался между обеими группами больных (65,6% против 64,0%; р>0,05). Согласно данным А.Г. Амбрумовой (1981), Н.Я. Оруджева (2002), этот признак характерен не только для семей суицидентов, но и семей наркоманов. Социальный статус родителей опиоманов с АЛ характеризовался более низким образовательным и социально-культурным уровнем, преобладанием среди них лиц, занимающихся низкоквалифицированным трудом (56,7% против 38,0%; р<0,05). Вероятно, чем ниже социальный статус родителей, тем скорее «будущие» пациенты оказывались вне сферы воспитательного воздействия. С другой стороны, поведенческие стереотипы (возможно, и психологическая модель АП), система ценностей и уровень притязаний могут «наследоваться» (Berne Е., 1992; Должанская H.A., Бузина Т.С., Андреев С.А., 2003).

Психологические и психопатологические особенности суицидального поведения

Суицидальное поведение (СП) - все проявления суицидальной активности - мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения (циг. по В.Я. Гиндикину, 1997; с. 520). Согласно определению ВОЗ термин «парасуицид» применяется в том случае, если диагностируется «несмертельное намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических последствий» (циг. по B.C. Ефремову, 2004; с. 38). Однако авторы настоящей работы считают возможным его более широкую трактовку: с одной стороны, для характеристики, так назваемого демонстративно-шантажного суицидального поведения, с другой - в случаях, когда суицидальные попытки реализуются на фоне аффективно суженного состоянии сознания.

С суицидологической точки зрения были проанализированы 58,3% (35 человек) из группы наркоманов, не совершавших противоправные деяния и 56,1% (32 человека) из группы наркоманов-осужденных. По клиническим проявлениям и условиям возникновения парасуицидальные эпизоды (завершенные суициды не анализировались) были поделены на три группы: де-

прессивные - (41,7%), демонстративно-шантажные - (22,3%) и аффективно-возбудимые - (35,8%). Представленная типология характеризует не только ведущий симптом аффективных расстройств, но и определяет тактику ведения больных, которая в зависимости от типа суицидального поведения будет различна.

Анализ показал, что прдавляющее большинство суицидальных попыток совершались в период ремиссии - 60,0% -группа Н и 59,3% - группа НО. Достоверно реже они отмечались в ОАС - 34,2% и 31,3% (р>0,05) и в состоянии интоксикации -5,7% и 9,4%, соответственно. Различий по частоте суицидальных проявлений (рис. 3) между больными обеих групп обнаружено не было (р>0,05).

интоксикация ОАС ремиссия

группаН вГгру пшНО ^

Рисунок 3. Процентное соотношение суицидальных попыток в различные периоды течения опиомании

Суицидальные попытки осуществлялись преимущественно через самопорезы вен - 68,6% - группа Н и 75,0% - группа НО и посредством отравления (передозировки) наркотиками -31,4% и 25,0% - соответственно.

Общее количество пациентов с депрессивными парасуи-цидами составило 45,7% - наркоманы и 37,5% - наркоманы-осужденные. Наиболее часто суицидогенная депрессия встречалась в период ремиссии (56,2% - группа Н и 50,0% - группа НО); в 1,8-1,5 раза реже в остром абстинентном синдроме (31,3% и 33,4%; р<0,05) и 4-3 раза реже в состоянии опьянения - (12,5% и 16,6%; р<0,05). Даная группа характеризовалась более длитель-

ным интервалом (по сравнению с пациентами с демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым суицидальным поведением) между возникновением намерения лишить себя жизни и его реализацией. В психологическом статусе у этих больных выявлялась фрустрированная потребность в принятии наркотиков. Эмоциональное переживание дискомфорта сопровождалось повышенной тревожностью, раздражительностью, разочарованием. Его крайним выражением была депрессивная симптоматика, которую можно было оценить как тяжелый депрессивный эпизод (F32.2 по МКБ -10). Она являлась пусковым механизмом СП (Иванец H.H., Винникова, 2000). Аффективные расстройства депрессивного спектра расценивались как психопатологическое оформление эмоциональной составляющей патологического влечения к наркотику. На фоне сниженного настроения отмечалась наклонность к мрачным и пессимистическим оценкам происходящего, тенденция усматривать во всем отрицательные стороны и поиск виноватых в их «неудавшейся жизни» (когнитивная составляющая патологическая влечения). В поведении больных (поведенческая составляющая патологическая влечения) обнаруживалась безинициативность, пассивная позиция относительно проводимого лечения. По типу преобладающего аффекта доминировала апатическая депрессия (56,2% - группа Н и 58,3% - группа НО); далее следовали тревожная (31,2% и 25,0%) и тоскливая депрессия (12,5% и 16,6% - соответственно). Поводами суицидальных попыток чаще всего являлось накопление неразрешенных микросоциальных конфликтов (50,0% и » 41,6%). Психологический смысл СП заключался в самонаказа-

нии при наличии идей самообвинения (43,8% и 50,0%), либо в отказе от существования в силу его бесперспективности (31,3% и 25,0%). Иногда мотивационную основу составляло стремление избежать психофизического страдания (18,7% и 16,6%). В некоторых случаях один парасуицид сочетал в себе несколько психологических смыслов: «самонаказание и отказ». Частота совершения суицидальных попыток в этой группе составила: самопорезы - 56,2% и 58,4%; передозировки - 43,8% и 41,6%. В постсуицидальный период 64,2% из группы Н и 66,6% из груп-

пы НО связывали суицидальные действия со сниженным настроением, с чувством одиночества, покинутости, 35,8% и 33,4% - с внешними ситуационными факторами. Повторные суицидальные действия отмечались у 12,5% и 16,6%.

Количество больных с демонстративно-шантажным суицидальным поведением составило 17,1% - наркоманы и 28,1% -наркоманы-осужденные. Наибольшее число суицидальных попыток совершались также в период ремиссии (66,7% -Ни 55,6% - НО); в 2 - 1,3 раза реже - в остром абстинентном синдроме (33,3% и 44,4%; р<0,05). Демонстративно-шантажное суицидальное поведение характеризовалось рентной мотивацией, отсутствием истинного намерения лишить себя жизни. Демонстрация суицидальной готовности осуществлялась посредством написания прощальных писем, записок, заявлений с угрозами совершения суицидальной попытки, манипулирования орудием самоубийства. Аффективные расстройства (эмоциональная составляющая патологического влечения) проявлялись эмоциональной лабильностью, возбудимостью, неустойчивостью настроения, капризностью. Завышенная самооценка (когнитивная составляющая патологическая влечения) сочеталась с нарочитым ханжеским самоуничижением. Поведенческая составляющая патологического влечения была представлена позерством, нарочитостью, экспрессивностью, желанием отсрочить выполнение каких-либо обязательств. Поводами суицидальных попыток также были микросоциальные конфликты (33,3% и 22,2%). Психологическими мотивами суицидальных действий было желание изменить ситуацию в выгодном для себя направлении, * вызвать к себе жалость, сострадание, избежать наказания. Способами совершения суицидальных попыток были исключительно множественные (поверхностные) самопорезы. В постсуици- * дальный период по 33,3% больных объясняли свое поведение тем, что на них «не обращают внимания», «не хотят помочь, поддержать».

Количество больных с аффективно-возбудимыми пара-суицидами составило 37,1% - группа больных без правонарушений и 34,3% - осужденные больные. В этой группе суицидаль-

ные действия также совершались преимущественно в период ремиссии (61,5% и 63,6%). В остром абстинентном синдроме и в состоянии интоксикации их было достоверно меньше (23,0% и 27,2%; 15,3% и 9,0%; р<0,05). Аффективно-возбудимые суицидальные действия совершались без истинного намерения лишить себя жизни. Суицидальные попытки совершались внезапно, по типу реакций «короткого замыкания», на высоте аффекта, связанного с обострением патологического влечения к наркотику (46,1% и 45,4%). Аффективные проявления (эмоциональная составляющая патологического влечения) характеризовались дисфорично-угрюмым фоном настроения, реакциями негодования, обиды, раздражения, гнева. Отмечалась сниженная способность к объективной оценке окружающей действительности с чрезмерной фиксацией на психотравмирующих факторах (когнитивная составляющая патологическая влечения). Поведенческая составляющая патологическая влечения у пациентов с аффективно-возбудимым типом суицидального поведения отличалась конфликтностью, психомоторным возбуждением с преобладанием в его структуре вербальной агрессии, непродуктивной двигательной активностью. Поводами суицидальных попыток были микросоциальные конфликты (53,8% и 54,5%). Впоследствии высказывалось разочарование по поводу произошедшего. В то же время отсутствовало глубокое осмысление, раскаяние, осознавание возможности необратимых последствий. Среди психологических смыслов суицидальных попыток в этой группе преобладали мотивы протеста (46,1% - группа Н и 36,4% - группа НО), отказа от существования (30,7% и 36,4%), самонаказания (23,2 и 27,2% - соответственно). Следует отметить, что у больных наркоманией, совершавших суицидальные попытки неоднократно (15,3% и 18,1%), способ суицида был стереотипным. Самыми частыми способами реализации парасуицида в этой группе больных были также самопорезы (69,2% и 72,8%); передозировки отмечались в 30,8% и 27,2% случаев. В постсуицидальный период 61,5% и 63,6% респондентов считали, что суицидальные попытки были спровоцированы необоснованны-

ми требованиями, порицанием и осуждением со стороны ближайшего окружения, родственников.

Психологическое исследование показало, что в группах больных с депрессивным СП оценочная категория HAND - теста агрессия «Agg» была достоверно ниже у пациентов группы Н (7,7 против 13,0; р<0,05). Психологические различия больных наркоманиями нашли свое отражение и в клиническом оформлении состоянии ремиссии (преобладание в группе НО психопа-топодобных расстройств возбудимого круга). По тесту Кэтгелла показатели факторов практичность «М» (4,2 против 5,8; р<0,05), самоконтроль «Q3» (6,6 против 8,1; р<0,05) в группе наркоманов были ниже по сравнению с группой наркоманов-осужденных. Показатели факторов тревожность «О» (7,8 против 5,5; р<0,05), напряженность «Q4» (6,7 против 5,0; р<0,05) были выше у наркоманов, по сравнению с наркоанами-праонарушителями. Указанные характеристики иллюстрируют более высокий уровень психической дезадаптации у наркоманов без правонарушений.

У пациентов с демонстративно-шантажным типом суицидального поведения по фактору доминантность «Е» (6,6 против 4,3; р<0,05) обнаружены различия в сторону большей конформности в группе больных осужденных, что, как представляется, отражает средовые влияния на личность пенитенциарных учреждений.

Показатель оценочной категории HAND - теста агрессия «Agg» (5,9 и 12,3; р<0,05) у пациентов с аффективно - возбудимым типом суицидальным поведением был ниже в группе Н по сравнению с группой НО. Категория пассивность «Pas» (9,9 против 2,0; р<0,05) была выше в группе Н. Также как у пациентов с депрессивным типом СП значимые различия по категории агрессия объясняется особенностями течения периода ремиссии у больных обеих групп. По тесту Кэтгелла фактор эмоциональная устойчивость «С» (3,2 против 6,2; р<0,05) у наркоманов был ниже по сравнению с наркоманами-осужденными. Показатель фактора тревожность «О» (7,3 против 5,4; р<0,05) был выше в группе наркоманов без правонарушений.

Несуицидальное аутоагрессивное поведение (клинико-психопатологический и клинико-психологический аспекты)

К саморазрушающему (суицид является крайним его проявлением) поведению относят ущерб для физического и психического здоровья, духовного и нравственного развития, личностного и социального статусов (Перехов А.Я., 2004). Терминами: «хронический», «непрямой суицид», «бессознательное суицидальное поведение» обозначают такие феномены как алкого-; лизм, наркомания, азартные игры, антисоциальное поведение,

^ склонность к риску, смертность вследствие травм- и несчастных

случаев (Shneidman E.S., 2001). Непрямое саморазрушение отличается от прямого суицида следующими моментами: протяженностью во времени и неосознанностью его последствий (Ефремов B.C., 2004; с. 24).

Анализ фактического материала позволил выделить следующие уровни несуицидальной аутодеструктивности: социальный, микросоциальный (семейный) и соматический.

Несуицидальная аутоагрессия на социальном уровне проявлялась в нарушениях общественных норм поведения, которые достоверно реже встречались у больных, не совершавших правонарушений (38,3% - группа Н против 54,3% - группа НО; р<0,05). Также достоверно реже они имели приводы в милицию (13,3% против 31,5%; р<0,05). При этом выявлена разная мотивация совершения асоциальных и антисоциальных действий. Для опиоманов ведущим побудительным мотивом являлась материальная выгода, для наркоманов-осужденных - потребность в * новых ощущениях и переживаниях. Установлено превышение в

группе НО (49,1% против 23,3%; р<0,05) провоцирование ситуаций с высоким риском для жизни. B.C. Ефремов (2004) счи-' тает, что при конфликтах, связанных с антисоциальным поведе-

нием, коэффициент летальности тем выше, чем более угроза уголовной ответственности и ее тяжесть. Группу НО отличал достоверно высокий уровень представленности в сознании идей смерти, фантазий на тему бессмертия (47,3% - группа НО против 21,6% - группа Н; р<0,05). Подавляющее число больных были безработными: (63,3% против 75,4%; р>0,05). Вместе с тем,

роль опийной наркомании как инструмента аутоагрессии в социально-профессиональной сфере не вызывает сомнений, так как в ряде случаев увольнение с работы и потеря привычного профессионального статуса - «профессиональный суицид» (по Ь. Воиё, 1986), вызывали у пациентов обеих групп немедленное и долговременное разочарование в собственных возможностях. Следствием этого являлось усиление депрессивной симптоматики с суицидальными мыслями (20% -Ни 28,0% - НО). Общими признаками несуицидального аутоагрессивного поведения на социальном уровне были: отсутствие предварительного планирования, многократная повторяемость а- и антисоциальных действий, стереотипность поведения. Примечательным являлась низкая степень осознавания и предвидения (прогнозирования) аутоагрессивных последствий. Аналогичные события, произошедшие в профессиональной деятельности здоровых лиц (13,2%) не сопровождались ни психологической, ни социальной дезадаптацией, перерывы в их трудовом стаже не превышали трех-четырех недель, выход из состояния фрустрации был конструктивным.

Аутоагрессия на микросоциальном (семейном) уровне, как в группе наркоманов, так и в группе наркоманов-осужденных характеризовалась повышенной конфликтностью, что порождало эмоциональную холодность, отчужденность. Наиболее высокий уровень конфликтности выявлен в семьях наркоманов, не имеющих судимости (31,6% против 12,2%; р<0,05). Более половины больных обеих групп (51,6% и 54,3%; р>0,05) сообщили, что под влиянием критики или требований близких родственни- *

ков совершали действия, заведомо ведущие к ухудшению ситуации. При невозможности реализации поставленных целей связанных с наркотизацией у наркоманов достоверно чаще чем у наркоманов-осужденных отмечались: склонность к драматизации, негативной оценке событий и фактов, переживания чувства вины (40,0% против 19,2%; р<0,05), недовольства собой и жизненного краха (36,6% против 14,0%; р<0,05), частые угрызения совести (38,3% против 22,8%; р<0,05). АП возникало задолго до разрыва семейных отношений. Оно проявлялось в виде вербаль-

ной аутоагрессии в сочетании с идеями самообвинения, самоуничижения, чувством неуверенности в себе, заброшенности, ненужности. У больных группы Н выявлено преобладание суи-цидогенной триады А. Бека (41,6% против 19,2%; р<0,05). Характерной особенностью у пациентов обеих групп являлось «клишированность» или повторяемость отрицательных (аутоаг-рессивных) событий в семейной жизни с отсутствием осознанности их последствий. Негативные факторы в сексуальной сфере семейной жизни воспринимались опиоманами нейтрально или равнодушно. Что касается группы К, то сравнительно высокий уровень внутрисемейной конфликтности (22,6%) не имел деструктивных последствий для семьи. Сохранялись гибкие, открытые взаимоотношения между младшими и взрослыми членами семьи, теплые связи между поколениями, полноценная хозяйственно-бытовая и сексуально-эротическая функции (Дудко Т.Н., Валентик Ю.В., 2001).

Основными проявлениями несуицидального аутоагрессив-ного поведения на соматическом уровне для обеих групп являлись: пассивное участие в лечебно-реабилитационном процессе; сомнения в возможности и необходимости продолжения лечения с суицидальными высказываниями; самостоятельный обрыв лечения. Выявлена высокая (71,6% - Н против 71,9% - НО; р>0,05) обращаемость обследованных за медицинской помощью к лицам без соответствующего образования. Неоднократные несчастные случаи (с госпитализацией в реанимационные отделения), допускающие возможность членовредительства (падение с высоты, множественные переломы, употребление суррогатов алкоголя), интерпретировались больными обеих групп как «случайные». Обращала на себя внимание низкая настороженность перед угрозой заражения инфекционными и венерическими заболеваниями. В частности, вирусными гепатитами В, С были инфицированы 81,6% из группы Н и 77,1% из группы НО (р>0,05). Осведомлённость больных наркоманией и здоровых лиц о способах самозащиты и предохранения от инфекционных и венерических болезней составила 43,3%, 42,1% и 54,7% - соответственно (р>0,05). Тем, не менее, 63,3% респондентов из группы Н и 66,6% из груп-

пы НО допускали совместное использование шприцев; вдвое реже пациенты обеих групп по сравнению с представителями группы К при вступлении в сексуальный контакт пользовались презервативами (31,6 и 29,8% против 65,5%; р<0,05).

Проведено и психологическое исследование (табл.). Показатель оценочной категории HAND - теста агрессия «Agg» был достоверно меньше у Н (рис. 4). Категория пассивность «Pas» превышала таковую группы НО. Категория отказ от ответа «Fail» также была выше в группе Н. Это клинически подтверждается преобладанием у больных без судимостей астенического симптомокомплекса в структуре ремиссии, снижением спонтанной активности и побудительной мотивации, обесцениванием всего, что не имеет отношения к наркотизации.

Agg Dir Com Crip Act PA8 I

I Я1 группа H 2 группа И 3 группа

Рисунок 4. Психологические характеристики обследуемых по данным «HAND» -теста.

Категории директивностъ «Dir», коммуникация «Сот» и активность «Act» у наркозависимых не отличались (р>0,05). Вероятно, с вынужденным отказом от наркотизации менялся поведенческий стереотип пациентов. Фрустрированная потребность в привычной активности реализовалась в непродуктивных формах, что усутубляли психопатоподобные изменения личности. Показатель категории здоровье «Crip» между опиоманами также не различался, но был ниже по сравнению с группой К. Показатель склонности к гетероагрессии между Н и НО достоверно не отличался. По сравнению с группой К этот показатель был меньше. Это является иллюстрацией того, что зависимое поведение как таковое, - одна из форм агрессии - аутоагрессия.

Показатели факторов теста Кэтгелла (рис. 5) эмоциональная устойчивость «С» и самоконтроль «{~)з» были меньше у наркоманов. Показатели факторов доминантность «Е», зависимость «I», напряжённость «0,4» у пациентов группы Н, достоверно были выше по сравнению с группой НО. Различия иллюстрируют такие личностные особенности наркоманов как эмоциональная чувствительность, низкая фрустрационная толерантность плохая переносимость конфликтов, трудности адаптации к меняющимся условиям среды.

■ 1 группа Е92 группа ИЗ группа

Рисунок 5. Показатели теста Кэтгелла

Отклонения показателей у Н в сторону большей доминантности, независимости и низкого самоконтроля иллюстрирует невысокий уровень социальной адаптации. И, наоборот, наличие конформности, зависимости и высокого самоконтроля в группе НО можно объяснить влиянием строго регламентированного режима колоний, обусловливающим подчиненное положение. Показатель фактора тревожность «О» был выше у испытуемых группы Н. Показатель фактора практичность «М» у пациентов группы Н, обнаруживал тенденцию к снижению, по сравнению с группой НО. Показатель фактора интеллект «В» в обеих группах также не различался, но был ниже статистической нормы.

По тесту Спилбергера уровень реактивной тревожности (РТ) в группе Н был достоверно ниже, чем в группе НО. Специфические особенности микросоциума и психологического климата мест лишения свободы делают РТ высоко прогнози-

руемой. Ее низкие показатели в группе Н могут быть связаны с психотерапевтическим средовым воздействием стационара.

По данным теста Люшера фактор отклонения от аутогенной нормы между группами Н и НО не отличался.

Таблица

Характеристика показателей психодиагностических тестов

Показатели 1 n=60 2 n=57 3 n=53

Agg 7,7600' 13,567"' 10,620"

Dir 8,0667" 10,720 6,9800

Com 16,467" 16,340'" 9,9000

Crip 2,8600" 2,1000"' 4,6000

Act 20,800 20,500"' 30,857

Pas 6,0600' 3,1667 2,8000"

Fail 0,41667' 3,8800"' 0,42000

I -3,600 -3,120"' 1,640

В 3,0500" 3,0200'" 5,5800

С 3,7833' 5,5000 5,1200"

E 5,7667' 4,5000"' 5,7200

1 5,4167' 6,2200 6,1200"

M 4,4167' 5,3800*" 6,3400"

О 7,5333' 6,1000 6,2000"

Q. 6,1000 5,5800'" 6,7800

Qs 6,9000' 7,8600"' 6,5200

Q4 7,1333' 5,2600 5,2400"

JIT 45,300" 43,220 40,920

PT 30,517' 37,960"' 28,100

Ф. o. a. h. 55,357" 54,258"' 42,759

Примечание: Ф. о. а. н. - фактор отклонения от аутогенной нормы; * -р < 0,05 - достоверные различия между показателями 1 и 2 групп; ** -р < 0,05 - достоверные различия между показателями 1 и 3 групп; *** -р < 0,05 - достоверные различия между показателями 2 и 3 групп.

Источник стресса стремление к признанию в группе Н был выше по сравнению с группой НО (31,7% против 10,5%; р<0,05), что подтверждает более высокий уровень психологической дезадаптации.

выводы

1. К факторам риска аутоагрессивного поведения относятся: биологические (наследственная отягощенность алкоголизмом, аффективной патологией, ЧМТ); социо-демографические (отсутствие собственной семьи, неполная родительская семья, низкий социальный статус родителей).

2. Суицидальное поведение в рамках опийной наркомании характеризуется наличием трёх суицидальных типов: депрессивным (45,7% и 37,5%), демонстративно-шантажным (17,1% и 28,1%) и аффективно-возбудимым (37,1% и 34,4%). В психологическом отношении наркоманы иллюстрируют более высокий уровень психической дезадаптации по сравнению с наркоманами-правонарушителями (р<0,05). Пусковым механизмом пара-суицидов является обострение патологического влечения к наркотику и выраженный психический дискомфорт, а провоцирующими факторами - микросоциальные конфликты.

3. Признаками несуицидального аутоагрессивного акта при опийной наркомании являются следующие: 1) отсутствие предварительного планирования; 2) «клишированность» или повторяемость аутоагрессивных событий; 3) невысокая осознанность аутоагрессивных последствий. В группе наркоманов, не совершавших правонарушений несуицидальная аутоагрессия проявляется преимущественно (р<0,05) на микросоциальном (семейном) уровне; в группе опиоманов-правонарушителей - на социальном уровне.

4. Приоритетным в профилактике аутоагрессивного поведения у больных опийной наркоманией является: актуализация в сознании больного понимания аутодеструктивной направленности его поведения, выработка новых стилей поведения.

5. Основными лечебно-реабилитационными технологиями, которые позволили получить положительный эффект в процессе профилактики аутоагрессивного поведения являлись: фармакотерапия основного заболевания и его осложнений, индивидуальная и групповая психотерапия, коррекция поведения, семейная психотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные относительно биологических и социо-демографических факторов аутоагрессивного риска могут быть использованы как в структуре технологий ранней диагностики аутоагрессивного поведения, так и для решения задач его профилактики.

2. В плане проведения адекватных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий рекомендуем в зависимости от типа суицидального поведения выделять группы динамического наблюдения.

Терапия с депрессивным суицидальным поведением предполагает использование лекарственных препаратов или их сочетаний с седативным, анксиолитическим и антидепрессивным действием. Наиболее эффективными из них являются: амитриптилин -50-100 мг в сутки, сонапакс - до 150 мг в сутки. «Малые» нейролептики - неулептил - 30-40 мг в сутки и некоторые транквилизаторы - 1-2 таблетки на прием целесообразно применять при демонстративно-шантажном типе суицидального поведения. При аффективно-возбудимом типе суицидального поведения рекомендуется парентеральное введение нейролептиков (аминазина -2,5% - 2-4 мл). Во всех трех группах дополнительно рекомендуется назначать финлепсин по 200 мг 3 раза в сутки, феназепам 1 -2 мг на ночь короткими курсами.

3. Полученные результаты позволяют расширить спектр научно-клинических исследований в наркологической практике за счет применения «HAND-теста», раннее не использовавшегося. С целью дифференциации агрессивных тенденций, а в дальнейшем и прогнозирования эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных программ в практическом здравоохранении и в подведомственных учреждениях (исправительные колонии, следственные изоляторы) могут быть использованы следующие психологические показатели: склонность к внешней агрессии - 1<0 (методика «HAND-тест»); интеллект - менее 3 балов, стрессоустойчивость менее 3 балов, самоконтроль менее 3 балов, тревожность более 7 баллов (тест Р.Б. Кэтгелла); уро-

вень реактивной свыше 30 балов и личностной тревожности свыше 45 балов (тест Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина); фактор отклонения от аутогенной нормы более 54 баллов, беспомощность, стремление к признанию (тест М. Люшера). Наличие таких характеристик указывает на наличие аутоагрессивной составляющей в психологическом статусе пациентов. 4. В качестве основных методов психотерапии, направленных на нейтрализацию антивитальных механизмов в психике больных опийной наркомании рекомендовано использовать рациональную, когнитивно-поведенческую, групповую, суггестивную, семейную психотерапию и тренинг социальных навыков. В группе наркоманов, не совершавших правонарушения, тактика психотерапии строится на основе анализа и коррекции внутрисемейных отношений. В группе осужденных больных - формирования устойчивых социальных ориентиров и навыков нормативного функционирования в открытой социальной среде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу об оценке агрессивного поведения у больных опийной наркоманией // Серийные убийства и социальная агрессия: Материалы 3 - ей Международной научной конференции. - Ростов-на-Дону, 2001. С. 60 -61. (соавт. Великанова Л.П., Меснянкин А.П., Чернова М.А.).

2. Некоторые психологические характеристики больных опийной наркоманией // Проблемы охраны здоровья и окружающей среды. -Астрахань, 2001. С. 153-157. (соавт. Великанова Л.П., Меснянкин А.П.).

3. Наркомания как форма самодеструктивного поведения // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Материалы международной научной конференции. - Сургут, 2002. С. 137 - 141. (соавт. Великанова Л.П.).

4. Особенности нарушений сердечно-сосудистой системы у опийных наркоманов с предшествующим употреблением анаши // Наркология. 2002. №12. С. 27 - 29. (соавт. Гришина Е.И., Панова Т.Н., Великанова Л.П.)

5. Избранные вопросы наркологии // Методическое пособие. - Издательство АГМА, 2002 - 325 с. (соавт. Великанова Л.П., Меснян-кин А.П., Каверина О.В., Чернова М.А.)

6. Психологические основы сексуального насилия у больных наркоманиях // Состояние биосферы и здоровье людей: Материалы III международной научно-практической конференции 2003 г. - Пенза, 2003. С. 14 - 17. (соавт. Великанова Л.П.).

7. Сексуальная агрессия при наркоманиях: виктимологический аспект // Теоретические и прикладные проблемы психологии: Материалы международной научно-практической конференции. - Пенза, 2003. С. 69-72. (соавт. Великанова Л.П., Гришина Е.И.).

8. Поражения сердечно - сосудистой системы при опийной наркомании // Экология и жизнь Материалы научно-практической конференции 24-25 ноября 2003 г. - Пенза, 2003. С. 158 - 160. (соавт. Гришина Е.И., Панова Т.Н., Великанова Л.П.).

9. Агрессия: социально - психологические и психопатологические аспекты // Южно-Российский медицинский журнал. 2003. №4. С. 81-87. (соавт. Великанова Л.П.).

10. Социально - психологические предпосылки несуицидальных форм «самодеструкции» у больных наркоманиями // Наркология. 2003. №12. С. 40 - 43. (соавт. Великанова Л.П.).

11. Особенности аутоагрессивных проявлений больных опийной наркоманией // Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного Федерального Округа: Материалы конференции 17-18 июня 2004 г. - Ростов-на-Дону, 2004. С. 57 - 59. (соавт. Великанова Л.П., Вешнева С.А., Паршина Ю.Г.).

12. Семья как источник аддиктивного поведения // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: Материалы II международной научно-практической конференции. - Пенза, 2004. С. 100 - 103. (соавт. Великанова Л.П., Гришина Е.И., Гуреева Л.П.).

13. Девиантное поведение: биологические и социально - психологические аспекты // Современная медицина. 2004.№2.С.16- 17.

14. Психологические и психопатологические особенности аутоаг-рессивного поведения у больных наркоманиями // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология: Материалы 2-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской конференции 19 мая 2004 г. - Москва, 2004. С. 71 - 73. (соавт. Ве-

ликанова Л.П.).

15. Агрессия в структуре болезней патологической зависимости // Наркология. 2004. №5. С. 46 - 49. (соавт. Великанова Л.П., Гришина Е.И.).

16. К вопросу о предикторах противоправного поведения // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы Российской конференции 5 -7 октября 2004 г. - Москва, 2004. С. 411 - 412. (соавт. Великанова Л.П.).

17. Суицидальная аутоагрессия в структуре наркотической (токсикоманической) зависимости // Наркология. 2004. №9 С. 53 -56. (соавт. Великанова Л.П.).

18. Биологические и социо-демографические факторы риска аддик-тивного и агрессивного поведения // Новые методы лечения и реабилитации в наркологии: Материалы международной конференции - Казань, 2004. С. 35 - 39. (соавт. Великанова Л.П.).

19. Несуицидальные формы саморазрушающего поведения у больных наркоманиями // Наркология. 2004. №11 С. 53 - 58. (соавт. Великанова Л.П.).

20. Клинико-психологические особенности аутоагрессивного поведения у больных опийной наркоманией // Наркология. 2004. №12. С. 54 - 58. (соавт. Великанова Л.П.).

21. Роль микросоциальных (семейных) факторов в формировании девиантного поведения // Здоровье семьи - XXI век: Материалы IX Международной конференции. - Далянь, Китай, 2005. - С. 39 - 40. (соавт. Великанова Л.П., Вешнева С.А.).

22. Психолого-психопатологические аспекты зависимого поведения // Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация: Материалы Российской конференции Иваново, 2005. С.38-40. (соавт. Великанова Л.П., Вешнева С.А.).

23. Проблема наркозависимости: клинико-психологический аспект // Образование в России: медико-психологический аспект: Материалы конференции. - Калуга, 2005. - С. 60 - 62. (соавт. Великанова Л.П., Вешнева С.А.).

РНБ Русский фонд

2006-4 18169

Тираж 100 экз. Заказ № 1145. Подписано в печать 19.09.2005.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы

Вопросы социальной агрессии представлены в литературе достаточно широко [22, 55, 145, 146, 156, 171, 185, 189, 194, 195, 200]. Вместе с тем, не менее острой остается проблема аутоагрессии - суициды, алкоголизм, наркомания [ 1, 2, 4, 6, 10, 11, 31, 38, 54, 64, 140, 162, 163, 211, 212]. В России, в структуре заболеваемости и болезненности опийная наркомания по удельному весу занимает одно из первых мест [81, 139]. Для Астраханского региона это особенно значимо, так как в силу своего геополитического положения, Астраханская область стала активно использоваться для контрабандного ввоза наркотиков из стран ближнего и дальнего зарубежья [26]. В связи с этим актуальность исследования определяется и увеличением количества смертельных исходов [126].

Исследователи, рассматривая аутоагрессивное поведение (АП), часто акцентируют внимание на суицидальных формах его реализации. Существующие в настоящее время теории АП болезней патологической зависимости (БПЗ), как варианта «пролонгированного суицида», позволяют шире взглянуть на варианты наркоманической антивитальности, в частности через «неклассические» её проявления. Примером может служить смертность больных от несчастных случаев, отравлений [47, 48, 101], ассоциированная с наркоманиями соматическая и психическая патология [128, 217], снижение профессионального и социального статуса [92, 155]. Ряд авторов к изоморфным проявлениям саморазрушающего поведения относят склонность к рискованным видам поведения, азартные игры, расстройства питания, девиантное поведение (ДевП) [16, 58, 122]. К этой же категории можно отнести некоторые криминальные феномены: совершение преступления «с целью получения наказания», в частности смертной казни -«опосредованное самоубийство» [94, 199]. В этом контексте необходимо упомянуть работы, подчёркивающие высокую суицидогенную активность среди лиц, отбывающих наказания в пенитенциарных учреждениях [65, 68, 73, 210].

Диагностика и подходы к терапии аутоагрессивного поведения в клинике болезней патологической зависимости мало разработаны и изучены недостаточно, особенно в психологическом аспекте. Имеющиеся немногочисленные публикации, затрагивающие вопросы аутоагрессивного (преимущественно суицидального) поведения при наркоманиях носят несистематизированный, фрагментарный характер и встречаются лишь в контексте изучения и описания психопатологических (аффективных) расстройств. Значительно меньше уделяется внимания «завуалированным, латентным» формам аутодеструкции.

Исследование представляет научный интерес с практической точки зрения, так как внедрение данного подхода в программу первичной, вторичной и третичной профилактики наркоманий, лечения и реабилитации больных позволило бы снизить экономические затраты государства, связанные как с дорогостоящим лечением, так и с выплатой денежной компенсации по случаю утраты трудоспособности (инвалидизации).

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение феноменологии аутоагрессивного (суицидального и несуицидального) поведения у пациентов опийной наркоманией не совершавших и совершивших противоправные действия и разработка рекомендаций по его ранней диагностике и профилактике.

Задачи исследования

1. Определить биологические и социо-демографические факторы риска аутоагрессивного поведения.

2. Изучить и описать проявления суицидального аутоагрессивного поведения у наркоманов, не совершавших и совершивших правонарушения в сравнительном клинико-психологическом, клинико-психопатологическом и клинико-динамическом аспектах.

3. Изучить и описать проявления несуицидального аутоагрессивного поведения в сравнительном клинико-психопатологическом и психологическом аспектах у наркоманов, не совершавших и совершивших преступления.

4. На основе полученных результатов разработать практические рекомендации, направленные на раннюю диагностику, профилактику аутоагрессивных тенденций у больных опийной наркоманией.

Научная новизна

Впервые на достаточном клиническом материале изучены проявления суицидальной и несуицидальной аутоагрессии у опиоманов, не совершавших и совершивших противоправные действия.

Впервые для изучения феноменологии аутоагрессивного поведения в структуре опийной наркомании применялись клинические и экспериментально-психологические методы исследования.

Впервые разработаны комплексные дифференцированные программы ранней диагностики и профилактики аутоагрессивного поведения в структуре опийной наркомании.

Положения, выносимые на защиту

1. Биологическими факторами риска аутоагрессивного поведения являются: наследственная отягощённость алкоголизмом, аффективной патологией, черепно-мозговыми травмами. Социо-демографическими факторами риска аутоагрессивного поведения - отсутствие собственной семьи, воспитание в неполных семьях, низкий социально-культурный уровень родителей пациентов.

2. Суицидальная аутоагрессия проявляется в рамках депрессивного, демонстративно-шантажного и аффективно-возбудимого суицидального поведения. В сравнительном клинико-психопатологическом и клинико-динамическом аспектах суицидальное поведение в обеих группах (наркоманы и наркоманы-осужденные) не отличается. В психологическом отношении наркоманы-неосужденные иллюстрируют более высокий уровень психической дезадаптации по сравнению с наркоманами-правонарушителями

3. Несуицидальное аутоагрессивное поведение проявляется на социальном, микросоциальном (семейном) и соматическом уровнях. Несуицидальная аутоагрессия у опиоманов, не совершавших правонарушений проявляется преимущественно на микросоциальном (семейном) уровне; у осужденных больных - на социальном уровне.

4. Причинно-следственная связь суицидальных и несуицидальных форм аутоагрессии прослеживается исключительно со степенью выраженности патологического влечения к наркотику. Поэтому фармакотерапия и психотерапия аутоагрессантов наркологического профиля должна быть направлена, прежде всего, на основное заболевание. В процессе терапии необходима работа по актуализации в сознании больного опийной наркомании понимания аутодеструк-тивной направленности его поведения, по разрушению аутоагрессивных шаблонов реагирования, выработке новых стилей поведения и формированию конструктивных способов достижения удовлетворительного состояния в обществе и в микросоциуме.

Практическая ценность исследования

Результаты исследования расширяют возможности диагностики паттернов аутоагрессивного поведения у больных опийной наркоманией, позволяют прогнозировать пути социализации и десоциализации. Использование разработанных дифференцированных профилактических программ, направленных на коррекцию и купирование аутоагрессивных тенденций в структуре опиомании позволяет добиться формирования более стабильных и качественных ремиссий. Так как основная масса больных наркоманиями находятся в трудоспособном возрасте, вопросы ранней диагностики и успешности лечения, сокращения прогулов и дней временной нетрудоспособности, снижения инвалидизации и продолжительности жизни имеют принципиальное социально-экономическое значение. Полученные новые знания могут служить основой для дальнейших исследований в этом интересном и перспективном направлении.

Внедрение в практику

1. Полученные результаты внедрены в работу отделения социальной и медицинской реабилитации Областного наркологического диспансера (ОНД), наркологического учебно-научно-лечебного центра (НУНЛЦ) при Астраханской государственной медицинской академии (АГМА).

2. Результаты работы используются в преподавании психиатрии, наркологии и психотерапии на профильных кафедрах Астраханской государственной 'медицинской академии.

Апробация работы и публикации Основные положения и выводы доложены: на заседаниях Областной ассоциации психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов 2003 - 2004 гг., Астрахань. на практических семинарах психиатров-наркологов и психотерапевтов 2001 - 2004 гг., Астрахань. на научно-практической конференции «Борьба с девиантным поведением через здоровый образ жизни и предпринимательство» Астрахань, 2003 г. на межрегиональной научной конференции «Россия и регион: политические, правовые, экономические и гуманитарные проблемы» Астрахань, 2003 г. на заседании Центральной Проблемной Комиссии АГМА, 2003 г. на заседании Ученого Совета лечебного факультета АГМА, 2004'г. на межкафедральной конференции АГМА, 2005 г. на заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии Национального научного центра наркологии Москва, 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы. Структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска аутоагрессивного поведения относятся: биологические (наследственная отягощённость алкоголизмом, аффективной патологией, че-.репно-мозговыми травмами); социо-демографические (отсутствие собственной семьи, неполная родительская семья, низкий социальный статус родителей).

2. Суицидальное поведение в рамках опийной наркомании характеризуется наличием трёх суицидальных типов: депрессивного (45,7% и 37,5%), демонстративно-шантажного (17,1% и 28,1%) и аффективно-возбудимого (37,1%) и 34,4%). Клинико-психопатологический и клинико-динамический анализы суицидального поведения не отличаются в обеих группах больных (наркоманы и наркоманы-преступники). Ведущим пусковым механизмом парасуицидов является обострение патологического Влечения к наркотику и выраженный психический дискомфорт, а провоцирующими факторами - микросоциальные конфликты. Суицидальная активность регистрируется на всех этапах течения опийной наркомании с максимальной выраженностью в период ремиссии (60,0% и 59,3%>). В психологическом отношении наркоманы иллюстрйруют более высокий уровень психической дезадаптации по сравнению с наркоманами-правонарушителями (р<0,05).

3. Признаками несуицидального аутоагрессивного акта при опийной наркомании являются следующие: 1) отсутствие предварительного планирования, 2) «клишированность» или повторяемость отрицательных (аутоагрессивных) событий, 3) невысокая осознанность аутоагрессивных последствий. В группе наркоманов, не совершавших правонарушений несуицидальная аутоагрессия проявляется преимущественно (р<0,05) на микросоциальном (семейном) уровне; в группе опиоманов-правонарушителей - на социальном уровне.

4. Приоритетным в профилактике аутоагрессивного поведения у больных опийной наркоманией является: актуализация в сознании больного понимания аутодеструктивной направленности его поведения, разрушение аутоагрессивных шаблонов реагирования, выработка новых стилей поведения, формирование конструктивных способов достижения удовлетворительного состояния в обществе и в микросоциуме.

5. Основными лечебно-реабилитационными технологиями, которые позволили получить положительный эффект в процессе профилактики аутоагрессивного поведения являлись: фармакотерапия основного заболевания и его осложнений, индивидуальная и групповая психотерапия, коррекция поведения, семейная психотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные относительно биологических и социо-демографических факторов аутоагрессивного риска могут быть использованы как в структуре технологий ранней диагностики аутоагрессивного поведения, так и для решения задач его профилактики.

2. В плане проведения адекватных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий рекомендуем в зависимости от типа суицидального поведения выделять группы динамического наблюдения.

Терапия с депрессивным суицидальным поведением предполагает использование лекарственных препаратов или их сочетаний с седативным, анксиолитиче-ским и антидепрессивным действием. Наиболее эффективными из них являются: амитриптилин - 50-100 мг в сутки, сонапакс - до 150 мг в сутки. «Малые» нейролептики - неулептил - 30-40 мг в сутки и некоторые транквилизаторы -1-2 таблетки на приём целесообразно применять при демонстративно-шантажном типе суицидального поведения. При аффективно-возбудимом типе суицидального поведения рекомендуется парентеральное введение нейролептиков (аминазина -2,5% - 2-4 мл). Во всех трех группах дополнительно рекомендуется назначать финлепсин по 200 мг 3 раза в сутки, феназепам 1-2 мг на ночь короткими курсами.

3. Полученные результаты позволяют расширить спектр научно-клинических исследований в наркологической практике за счет применения «HAND-теста», раннее не использовавшегося. С целью дифференциации агрессивных тенденций, а в дальнейшем и прогнозирования эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных программ в практическом здравоохранении и в подведомственных учреждениях (исправительные колонии, следственные изоляторы) могут быть использованы следующие психологические показатели: склонность к внешней агрессии - 1<0 (методика «HAND-тест»); интеллект -менее 3 баллов, стрессоустойчивость менее 3 баллов, самоконтроль менее 3 баллов, тревожность более 7 баллов (тест Р.Б. Кэттелла); уровень реактивной свыше 30 баллов и личностной тревожности свыше 45 баллов (тест Ч.Д. Спил-бергера — Ю.Л. Ханина); фактор отклонения от аутогенной нормы более 54 баллов, беспомощность, стремление к признанию (тест М. Люшера). Наличие таких характеристик указывает на наличие аутоагрессивной составляющей в психологическом статусе пациентов.

4. В качестве основных методов психотерапии, направленных на нейтрализацию антивитальных механизмов в психике больных опийной наркомании рекомендовано использовать рациональную, когнитивно-поведенческую, групповую, суггестивную, семейную психотерапию и тренинг социальных навыков. В группе наркоманов, не совершавших правонарушения, тактика психотерапии строится на основе анализа и коррекции внутрисемейных отношений. В группе осужденных больных - на основе формирования устойчивых социальных ориентиров и навыков нормативного функционирования в открытой социальной среде.