Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность)



На правах рукописи

Левина София Данииловна

НЕСУИЦИДАЛЬНЫЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА (ВАРИАНТЫ, ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, КОМОРБИДНОСТЬ)

14.00 18 - Психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Ю71

003061071

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Войцех Владимир Федорович,

Федеральное государственное учреждение «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» доктор медицинских наук, профессор Горинов Виктор Васильевич,

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», кафедра психиатрии и медицинской психологии

Защита диссертации состоится «/2/9» б 0_2007г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.044 01 при Федеральном государственном учреждении «Московский НИИ психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 107076, г Москва, ул Потешная, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 0 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Несуицидальные самоповреждения являются одним из видов аутоагрес-сии Современными авторами (Билле-Браге У, 1998, и др) аутоагрессивное поведение трактуется как действия, направленные на причинение какого-либо ущерба своему соматическому или психическому здоровью, то есть является комплексным понятием, в состав которого входят суицидальное поведение, неосознанные жизнеопасные действия, демонстративно-шантажные суицидальные попытки, а также преднамеренные аутодеструктивные поступки Однако, поскольку цель поступков лиц, причинивших самоповреждения, порой трудно определить вследствие грубо расстроенной психической деятельности, аутодеструктивные действия традиционно исследуются вместе с другими аутоагрессивными проявлениями (Агазаде Н В , 1989, Горинов В В , 1998, 1999, Козырев В Н, 2004, и др.) В то же время, несуицидальные самоповреждения клинико-психопатологически весьма отличаются от других видов аутоагрессии, что делает оправданным их изучение как отдельного феномена Необходимость выделения самоповреждений без цели лишения себя жизни как особого вида аутоагрессии подчеркивалась многими исследователями (Амбрумова А Г, 1986, Шустов Д И, 2000, Вольнов Н. М, 2003)

Поскольку несуицидальные самоповреждения нередко приводят к травмам значительной тяжести, больные, совершившие такую аутоагрессию, попадают в поле зрения врачей-соматологов - хирургов, офтальмологов, дерматологов, судебных медиков и других Этим объясняется существование литературы, посвященной самоповреждениям, не только в психиатрии, но и в других областях медицины, а также обилие терминов, используемых при описании и оценке само-повревдений (Тополянский В Д, Струковская М В., 1986, Бойко И Б, 1991) Недостаточное внимание психиатров к проблеме самоповреждений у больных шизофренией, объясняется, по всей видимости, тем, что такие больные далеко не всегда попадают в психиатрический стационар после оказания помощи врачами-соматологами

\

Диапазон последствий самоповреждающих действий широк от незначительных морфофункциональных изменений до грубого анатомо-физиологаческого дефекта, с повреждением существенных функций и органов Однако до настоящего времени не существует исчерпывающего описания феноменологии самоповреждений, не выделены их варианты, не проведен анализ мотивации и коморбидности аутодеструктивных актов, не выявлены факторы риска и меры предупреждения повторных самоповреждающих действий

В МКБ-10 несуицидальные самоповреждения включены в разделы «Преднамеренные самоповреждения» (Х76 - Х83), «Повреждения С неопределенными намерениями» (Y26 -Y30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87 0), то есть рассматриваются как вариант «внешних причин заболеваемости и смертности» (разделы Х72 - Х83) Проблематика аутодеструкции, имеющая самое тесное отношение к расстройствам психики, не нашла должного отражения в классификации психических и поведенческих расстройств

В психиатрической литературе преднамеренные несуицидальные самоповреждения описаны преимущественно не у больных с расстройствами шизофренического спектра, а у пациентов с личностной патологией (Личко А Е., 1991, Brown М Z et al, 2002, и др), органическими психическими нарушениями (Campeotto F et al, 2001 Coyne В M et al, 2002), алкоголизмом (Шустов Д И , 2000), наркоманиями (Елисеев И М., 1978 , Faye Р , 1995)

Выделение несуицидальных вариантов самоповреждений при шизофрении, установление их связей с позитивными и негативными психопатологическими синдромами шизофренического круга до настоящего времени остаются одним из актуальных вопросов клинической психиатрии

Цель работы

Целью настоящего исследования являлось определение клинико-феноменологических вариантов несуицидальных самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра, установление их коморбидных связей и выделение показателей риска несуицидальных аутодеструктивных действий

Задачи исследования:

1 проследить феноменологию самоповреждающих действий при расстройствах шизофренического круга и выделить варианты самоповреждений,

2 выявить мотивацию самоповреждений и их коморбидную взаимосвязь с психопатологическими симптомами и синдромами шизофренического спектра,

3 определить зависимость самоповреждений от остроты психотических проявлений и от выраженности негативных расстройств, характерных для шизофрении,

4 на основе выделенных закономерностей определить признаки риска несуицидальных аутодеструктивных действий

Научная новизна исследования

В работе впервые выделены основные виды несуицидальных самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра Проведён анализ феноменологии самоповреждений - аутодеструктивные действия систематизированы по степени тяжести, описаны конкретные виды самоповреждений и способы их выполнения Рассмотрены соотношения самоповреждений с гегероагрессией, патологией влечений Изучена интенсивность боли, сопровождающей самоповреждения Исследована мотивация несуицидальной аутодеструкции Самоповреждения распределены на психотические и непсихотические, установлены коморбидные взаимосвязи самоповреждающих действий с другими расстройствами шизофренического круга Выделены показатели риска несуицидальных самоповреждений Практическая значимость работы

В результате анализа феноменологии самоповреждений определены критерии отграничения несуицидальной аутодеструкции, коморбидной психопатологическим симптомам и синдромам шизофренического спектра, от самоповреждений, обусловленных расстройствами личности и психозами нешизофренической этиологии На основе обнаруженных коморбидных взаимосвязей самоповреждений и расстройств шизофренического круга выявлены признаки риска самоповреждающих действий

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Список публикаций приведен в конце автореферата

Внедрение в практику Основные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Московской Городской Клинической психиатрической больницы №1 им Н А Алексеева, используются в обучении клинических ординаторов, интернов, аспирантов и повышении квалификации преподавателей медицинских ВУЗов на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава РФ

Апробация работы Результаты исследования доложены на Втором Национальном Конгрессе по социальной психиатрии в г Москва, 29-30 ноября 2006 г Диссертация апробирована на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 09 12 2004г. (протокол № 3) и на заседании проблемной комиссии «Клини-ко-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 21.03 2007 г (протокол №3)

Объем и структура работы Работа выполнена на 180 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, шести глав («Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Феноменология самоповреждений», «Мотивация самоповреждений и их коморбидность психопатологическим синдромам шизофренического круга», «Самоповреждения в структуре шизофрении, шизофреноподобных, шизоаффективных и шизотипических расстройств», «Сравнительная характеристика несуицидальных самоповреждений при шизофрении и психических расстройствах нешизофренической этиологии»), практических рекомендаций, заключения и выводов Работа содержит 17 таблиц и 1 рисунок Указатель литературы включает 91 источник на русском и 153 - на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 92 больных шизофренией, шизотипическим расстройством (неврозоподобной, психопатоподобной и «бедной симптомами» шизофренией), острыми и преходящими психотическими расстройствами с симптомами шизофрении (основная группа) и 38 пациентов с расстройствами личности, психозами алкогольной и органической этиологии (группа сравнения), которые предприняли любые самоповреждения, не носящие характера несчастного случая и не преследующие цели ухода из жизни Группа сравнения образована для выявления различий между самоповреждениями на фоне расстройств шизофренического круга и психических расстройств нешизофренической природы Все обследованные больные находились на стационарном лечении в Московской клинической психиатрической больнице №1 им Н А. Алексеева (главный врач - доктор медицинских наук, профессор В Н. Козырев) в период с 1997 г по 2004 г

Изученная выборка сформирована на основе следующих показателей. 1) наличие телесных самоповреждений к моменту госпитализации или во время пребывания в стационаре, 2) неслучайный характер самоповреждений; 3) отсутствие намерения лишить себя жизни, характерных для суицидов приготовлений, суицидального мировоззрения, 4) наличие симптомов и синдромов шизофренического спектра в основной группе, наличие расстройств личности или нешизофренических психозов в группе сравнения. Демонстративно-шантажные суицидальные попытки исключены из исследования, так как изучены достаточно полно (Амбрумова А. Г с соавт, 1980, 1983, 1986, Тихоненко В А, 1981, Войцех В. Ф, 2000, 2001, 2002, 2006, и др). Кроме того, исключены случайные самоповреждения и аутодеструкгивные действия, предпринятые с целью избежать судебной ответственности, службы в армии

В соответствии с критериями МКБ-10, основную выборку составили больные с острыми и прёходящими психотическими расстройствами (42,3%), параноидной шизофренией (25,0%), остаточной шизофренией (11,9%), шизотипическим расстройством (10,8%), шизоаффективными расстройствами (10,0%) Среди них было 55,4% женщин и 44,6% мужчин в возрасте от 18 до 65 лет

В группе сравнения среди совершивших самоповреждения преобладали пациенты с расстройствами личности истерического, возбудимого и неустойчивого круга (86,8%) Включены также больные с органическими бредовыми и аффективными расстройствами (7,9%), алкогольными психозами (5,3%)

Подавляющее большинство включённых в основную группу больных (96,7%) обследованы автором лично 3,3% учтённых за тот же период больных погибли в результате несуицидальных самоповреждающих действий. Сведения о них получены из медицинской документации и со слов лечащих врачей. Пациенты, предпринявшие несуицидальную аутоагрессию до стационирования (93,4%), обследованы вскоре после госпитализации и в дальнейшем находились под динамическим наблюдением на протяжении всего срока пребывания в стационаре Больные, нанесшие самоповреждения в период нахождения в больнице (6,6%), обследованы сразу же после причинения самоповреждений, и в дальнейшем также находились под динамическим наблюдением Катамнестически обследовано 46 больных (50,0%) со сроком катамнеза от 1 до 5 лет Возраст совершения несуицидальных аутоагрессивных действий находился в диапазоне от 18 до 65 лет. Первые самоповреждающие действия выполнены у большинства (60,9%) до 39 лет. По анамнестическим данным, у 4,3% больных самоповреждения имели место в детском возрасте Самое раннее самоповреждение нанесено в 5 лет 9,8% пациентов выполнили самоповреждения в инволюционном возрасте, после 60 лет. Самый поздний аутодеструктивный акт зафиксирован в 65 лет. К несуицидальной аутоагрессии прибегали больные с любой давностью возникновения заболевания Большая часть самоповреждений (76,1%) была предпринята при длительности расстройств шизофренического спектра от 1 года до 20 лет

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический Изучены варианты и феноменология аутодеструктивных действий, их коморбвд-ность с тем или иным психопатологическим синдромом шизофренического спектра, соотношение самоповреждающего поведения с формами и этапами расстройств шизофренического круга Удалось выделить различные структурные компоненты несуицидальной аутоагрессии и варианты их сочетаний друг с другом При анализе феноменологии несуицидальных самоповреждений учитыва-

лись следующие показатели, степень тяжести самоповреждений, однократный или многократный характер их выполнения, частота нанесения, сочетания различных видов аутодеструкции, связь с гетероагрессией, наличие или отсутствие боли, мотивация Оценка достоверности различий проводилась посредством вычисления точного критерия Фишера для малых выборок и показателя соответствия (х2-критерия)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Феноменология самоповреждений Выделены следующие признаки несуицидальных самоповреждений- отсутствие намерения лишить себя жизни, отсутствие характерных для суицидов приготовлений, пресуицидального периода, суицидального мировоззрения, неслучайный характер аутодеструкции, наличие понятных мотивов, обоснований для самоповреждений, намерение совершить аутодеструктивные действия нетяжелых степеней, заведомо неопасных для жизни. Самоповреждения систематизированы по их тяжести, способам причинения, мотивации, связи с различными расстройствами шизофренического спектра, вариантами течения заболевания

По степени тяжести несуицидальные самоповреждения разделены на 3 группы лёгкие, средней тяжести и тяжёлые

Лёгкие самоповреждения (22,8% больных), не представляли опасности для жизни, не наносили выраженного ущерба здоровью, не оставляли видимых последствий Среди легких самоповреждений преобладали самопорезы, в том числе самопорезы предплечий, которые отличались от демонстративно-шантажных суицидальных попыток рядом признаков - наносились чаще не поперек длинника руки, а вдоль, наискось, имели вид различных фигур, символических надписей. Встречались также самопорезы кистей рук, в том числе межпальцевых промежутков, щёк, углов рта, тыла стоп, голеней, бёдер, несколько реже -живота и груди К легким самоповреждениям отнесены также ожоги 1ой - 2ой степеней ограниченной локализации. Порой ожоги имели своеобразную форму, когда пламенем зажигалки или спички больные наносили линии, очертания фигур, надписи Такие ожоги располагались на кистях и предплечьях Наблюдалось нанесение экскориаций (линейных царапин, ссадин, кровоподтеков) посредством

ногтей, а также укусы кистей и предплечий. Применялись ножи, вилки, градусники, а также карандаши, части авторучек, обломки пластмассовой посуды. Имели место случаи нанесения ударов предметами обихода и травмирование о стены, мебель

Самоповреждения средней тяжести (56,5% больных) были более опасными, приводили к умеренному анатомо-физиологическому ущербу. Среда них также преобладали самопорезы Наблюдались достаточно глубокие непроникающие резаные и колотые раны шеи, груди, живота, урогенитальной области. Ожоги были более распространенными, чем при легких самоповреждениях, требовали специального лечения, нередко оставляли после себя рубцы Травмы средней тяжести посредством зубов и ногтей были обширными, наносились многократно При нанесении экскориаций, химических и термических ожогов с заживших ран многократно срывались струпы, большие участки кожи повторно превращались в раневую поверхность, развивались гнойные осложнения Причинялись надрывы кожи половых органов, ушных раковин, межпальцевых промежутков, приводившие к вторичному инфицированию Самоповреждения средней тяжести составили более половины всех аутоагрессивных актов.

К тяжёлым самоповреждениям (20,7% обследованных) отнесены калечащие, инвалидизирующие, опасные для жизни аутодеструктивные акты Эти действия наносили выраженный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушали существенные или жизненно важные структуры и функции, оставляли неустранимые последствия Тяжелые самоповреждения отличались наибольшим разнообразием, вычурностью способов аутодеструкции, хотя среди тяжелых самоповреждений, как и в других группах, преобладали самопорезы. Отмечались проникающие ранения грудной и брюшной полостей, трахеи, ампутации пальцев, кистей, предплечья, языка, ушных раковин, крыльев носа, самокастрация, энокуля-ция, как правило, без использования обезболивания Наносились ожоги посредством открытого пламени, кипятка, пара, при помощи снега и льда выполнялись отморожения. Самоповреждения без суицидальной цели в нескольких случаях были столь тяжёлыми, что привели к гибели больных в результате гнойных и других тяжелых осложнений

Различая между основной груйпой и группой сравнения по тяжести и способам выполнения самоповреждений представлены в таблице 1

Таблица 1

Степени тяжести и способы выполнения самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра и в группе сравнения

Основная Группа

£ 8 В и о Ь в я & 1 группа N=92 сравнения N=38

% % % % % %

и В легкая средняя тяжелая легкая средняя тяжелая

Воздействие острыми предметами 8,7*** 11,9*** 11,9* 57,9 36,8 0

к Воздействие зубами и ногтями 5,4 11,9 0 5,3 0 0

Ж в Удары тупыми предметами 2,2 10,9* 2,2 0 0 0

3 я ю 3 О в и Использование источников высокой и низкой температур 3,3 5,4 3,3 0 0 0

Проглатывание предметов 3,3 6,6 0 0 0 0

Комбинированные 0 9,8* 3,3 0 0 0

Всего 22,8** 56,5* 20,7 63,2 36,8 0

Достоверные различия между основной группой и группой сравнения *р<Р,05, **р<0,01; ***р<р,001. -

Сопоставимые различия выявлены при воздействии острыми (режущими,

колющими) инструментами, выполнении ударов тупыми предметами и о крупные неподвижные предметы, нанесении комбинированных самоповреждений Относительная малочисленность некоторых способов аутодесгрукции (использование пламени, кипятка, пара, льда, проглатывание предметов) не позволила обнаружить достоверной разницы между основной группой и группой сравнения, однако у больных расстройствами шизофренического спектра явно преобладала аутоде-струкция изощренная, вычурная, травматичная Разделение самоповреждений по степеням тяжести было достаточно условным, так как нередко изначально легкие повреждения приводили к тяжелым последствиям вследствие многократного причинения, вторичного инфицирования Более половины больных (55,4%) предпринимали аутодеструкцию многократно При этом 11,9% обследованных нанесли несколько феноменологически различных самоповреждений одновременно или одно за другим, 17,4% пациентов повторяли сходные, однообразные аутоде-структивные действия с промежутками в дни, месяцы и годы 26,1% больных совмещали оба эти типа аутодеструкции много раз выполняли сочетание нескольких разных самоповреждений Не выявлено тенденции к утяжелению или снижению тяжести самоповреждений при их многократном нанесении, повторно предпринималась аутодеструкция всех выделенных степеней тяжести Самоповреждения, совершенные однократно (44,6% основной выборки), были, как правило, более тяжелыми, чем выполненные многократно Не удалось установить корреляций между несуицидальными самоповреждениями и истинными суицидами Лишь в одном случае больной совершил самооскопление, а в дальнейшем погиб вследствие суицида Незавершенных суицидов и демонстративно-шантажных поступков после нанесения самоповреждений найдено не было.

В 36,9% наблюдений обнаружено сочетание аутоагрессии с агрессией к окружающим У 19,6% больных аутоагрессия предшествовала гетероагрессии, гетероагрессия предшествовала аутоагрессии в 13,0% случаев Если самоповреждения и гетероагрессивные действия предпринимались в разное время, то они были коморбвдны различным психопатологическим синдромам, например, самоповреждения выполнялись «по приказу голосов», а агрессия к окружающим - вследствие психопатоподобных расстройств, или же ауто- и гетероагрессивные акты

совершались в рамках различных бредовых фабул Редко (4,3%) гетеро- и аутоаг-рессия были коморбидны одному и тому же синдрому и выполнялись одновременно.

Интенсивность боли, сопровождавшей самоповреждения, оценивалась на основе стандартизованного опроса Получены следующие ответы, не помнит, ощущал ли боль - 44,6% выборки; боли не ощущал - 19,6%; боль была незначительной - 14,1%, боль ощущал, но она была приятна - 9,8%; боль ощущал, она не была приятной, но ослабляла субъективно тягостные проявления психической патологии - 6,5%, боль ощущал, но не мог прекратить нанесение самоповреждений, так как наносил их помимо воли (под влиянием «голосов», как проявление психических автоматизмов) - 5,4% Результаты опроса свидетельствовали о тенденции к снижению болевой чувствительности у обследованных больных

Выделена группа больных с патологией влечений (15,1% обследованных) Из них 11,9% больных обнаружили сексуальные девиации, среди которых имели место геронтофилия, склонность к педофильным интересам, садомазохистские тенденции Больные из этой группы, даже не совершившие садомазохистских поступков, сообщали о своеобразном удовольствии при фантазировании о сексуальном насилии, созерцании подобных сцен в кинофильмах и телепередачах Отдельные больные проявляли нарушения пищевого поведения, которые выражались в потребности нюхать, щупать сырое мясо, постоянно иметь его при себе Эти пациенты приклеивали куски сырого мяса или мясного фарша к собственному телу, а иногда и к телу близких, проявляя при этом гетероагрессию Все больные с расстройствами влечений обнаруживали склонность к образным представлениям о страданиях, смерти, нарушении целостности тела, что позволяет говорить о своеобразном нарушении инстинкта самосохранения

Мотивация самоповреждений

При оценке мотивации самоповреждений использована систематика ауто-агрессивных действий А Г Амбрумовой и В. А Тихоненко (1970) Однако, вследствие грубой разлаженности психической деятельности больных шизофренией, у 19,5% обследованных оказалось невозможным судить о мотивах аутоде-

струкции. У других пациентов наиболее типичным был мотив «избежания», он обнаружен у 47,9% обследованных Разъяснения, которые больные давали своим поступкам, характеризовались большим разнообразием, а также формальностью и нелепостью Так, посредством самоповреждений пациенты намеревались избавиться от мнимой болезни, «удалив дурную кровь», исправить якобы имеющийся физический недостаток, извлечь из тела животных, яйца паразитов, «предметы, помещенные в тело преследователями», «откупиться от недоброжелателей», отдав им собственные органы, «спрятаться от злоумышленников» в соматическом стационаре Тот же мотив «избежания» обнаруживали больные, которые надеялись с помощью самоповреждений уменьшить интенсивность болезненных проявлений - сделать «голоса» более тихими, снизить тяжесть депрессивных переживаний Мотив «протеста, трансформации гетероагрессии в аутоагрессию» был выявлен у 6,5% обследованных Больные разъясняли аутодеструкцию следующим образом, причинил самопорезы в противовес распоряжениям «голосов», требовавших нанести травмы близким или совершить суицид, предпринимал удары головой о перила и стены лестничной клетки и получил обширные кровоподтеки, чтобы «выпустить злость» и не ударить мать В случаях «призыва» (2,2%) больные причинили самопорезы, чтобы привлечь внимание окружающих к якобы имеющейся опасной ситуации Мотив самонаказания был выявлен лишь в одном случае (1,1%) - больной наносил кровоподтеки и экскориации, так как согласился с «голосами» в том, что он виновен в неких проступках и должен наказать себя Мотив «отказа от существования» при самоповреждениях обнаружен не был, так как этот вид мотивации приводит к суицидам Выделена группа больных (22,8%), высказывания которых не могли быть сведены ни к одному из вариантов, предложенных А Г Амбрумовой и В. А Тихоненко Больные из этой группы следовали «логике» бреда (например, пациент отрубил фалангу мизинца руки и отдал ее сыну, так как этот палец «идет от сердца» и символически подчеркивает особую душевную взаимосвязь с сыном) или выполняли распоряжения «голосов», которые приказывали наносить самопорезы, кровоподтеки

Коморбидность самоповреждений Несуицидальные самоповреждения носили вторичный характер по отношению к психопатологическим симптомам и синдромам шизофренического круга Коморбидные корреляции аутодеструктивных актов отражены в таблице 2

Таблица 2

Психопатологические синдромы, коморбидные самоповреждениям

Синдром Основная группа Группа сравнения

% %

Бредовые 26,1%*** -

Галлюцинаторно-бредовые 22,8% 13,2%

Синдром ситуационно-личностных расстройств 17,4%*** 86,8%

Катагонический 14,1% -

Негативные расстройства мышления 10,9% -

Обсессивно-компульсивные и привычные (автоматизированные) действия 5,4% -

Депрессивный 3,3% -

Всего 100% 100%

Достоверные различия между основной группой и группой сравнения ***р<0,001.

При каждом из коморбидных психопатологических синдромов аутодест-рукгивные действия отличались способами нанесения, тяжестью, характером взаимодействия с ведущим синдромом Наиболее жестокими, травматичными, жизнеопасными, а также самыми разнообразными по способам выполнения, были самоповреждения, коморбидные бредовым расстройствам (воздействия, одержимости, преследования, ипохондрическим, дисморфоманическим) Эти самоповреждающие действия либо напрямую вытекали из бредовой фабулы, являлись её

продолжением, либо противостояли бредовым идеям, выполнялись, «чтобы ослабить выраженность болезненных явлений, спасти самого больного к других людей» Самоповреждения предпринимались в рамках различных бредовых фабул При бреде воздействия (25,0% случаев аутодеструкции, коморбидной всем бредовым синдромам) самоповреждения наносились, «чтобы избавить от неблагоприятного воздействия» больного или его близких прекратить «влияние» на себя или перестать действовать на окружающих Больные предпринимали порезы, ожоги, чтобы кожа «перестала пропускать лучи, магнитные поля» Так, одна из обследованных ощущала, что ее волосы являются «антеннами, которые излучают неблагоприятные для окружающих физические поля» Для «спасения окружающих» данная больная вырвала все волосы на голове, причинив множество царапин и ссадин При бреде одержимости (20,8% самоповреждений, коморбидных бреду) пациенты совершали аутодеструкцию «для избавления от существа, находящегося в теле» Больные наносили глубокие самопорезы, «чтобы повредить непрошенного гостя, вынуть его через образовавшуюся рану или сделать собственное тело непригодным для обитания» Другие обследованные заявляли о «желании изолировать обитателя», чтобы он не покинул пределов тела и не причинил вреда другим людям Эти пациенты закрывали «существу» выходы из своего тела, пытались «замуровать» его, вводя в анатомические отверстия комки бумаги, ваты, мелкие предметы обихода. Самоповреждения, коморбидные парафренному бреду, (16,7% случаев аутодеструкции, коморбидной бреду) символически подчёркивали особую роль больного в мире, помогали «соединиться с высшими силами» или должны были спасти всё человечество, повлиять на ход истории Так, пациент совершил ампутацию кисти и энокуляцию, поскольку, по его мнению, обширные раневые поверхности давали возможность «соединиться с Богом» Другой обследованный, считавший себя избранным высшими силами для особой миссии, откусил себе язык, чтобы не иметь возможности рассказать о приближающейся всемирной катастрофе и тем самым предотвратить её На фоне бреда преследования (16,7% самоповреждений, коморбидных всем бредовым синдромам) больные наносили самопорезы, кровоподтеки, ожоги, чтобы попасть в соматическую больницу и спрятаться от мнимых преследователей, или чтобы нарушить планы вра-

гов, повредив тело и сделав его непригодным для использования При самоповреждениях, коморбидных ипохондрическому бреду, (12,5% аутодеструкции, комор-бидной бреду) встречались 2 типа бредового поведения Некоторые больные этой группы надеялись избавиться от мнимого заболевания «выпустить болезнь» через самопорезы, надрывы анатомических складок, «удалить заболевание через ожоговую поверхность, вместе со струпом, возникшим после отморожения» Другие обследованные с ипохондрическим бредом «хотели исследовать» мнимую болезнь, нарушить целостность тела, чтобы увидеть внутренние органы и выяснить сущность заболевания Так, больная, страдавшая сахарным диабетом, нанесла самопорезы на предплечьях, повреждения соответствовали расположению подкожных кровеносных сосудов Свои действия пациентка объясняла «намерением увидеть кровь диабетика» и таким образом понять причину заболевания Больные с дисморфстаническим бредом (8,3% самоповреждений, совершенных на фоне бредовых синдромов) пытались самостоятельно исправить мнимый косметический дефект - избавиться от гнойничковой сыпи, изменить форму носа, подбородка Самоповреждения, коморбидные бредовым синдрома, выполнялись преимущественно импульсивно (88,2%), однако в немногочисленных случаях (3,1%) страдающие бредом пациенты заранее готовились к аутодеструкции - специально находили режущие инструменты, намечали место для самоповреждающего действия Несколько чаще (8,7%) подготовка носила «теоретический» характер - больные рассуждали о возможности и целесообразности самоповреждений, читали специальную литературу о хирургическом лечении якобы имеющегося у них заболевания или мнимого недостатка внешности, обращались к хирургам с просьбой о проведении операции, просили близких о помощи

Несуицидальная аутодеструкция, коморбидная галлюцинацинаторно-бредовым синдромам (22,8% выборки), совершалась в тесной связи с императивными галлюцинациями Некоторые больные следовали «приказу голосов, другие пациенты пытались ослабить интенсивность галлюцинаций (после нанесения самоповреждений «голоса» якобы становились тише или исчезали) В ряде случаев больные наносили самоповреждения «по приказу голосов», чувствовали, что «голоса стали тише и глуше», и в дальнейшем прибегали к повторной аутоагрессии,

чтобы «ослабить голоса» Другие больные предпринимали самоповреждения с целью продемонстрировать «голосам», что могут не подчиняться им, поступать по своей воле. В целом самоповреждения, коморбидные галлюцинаторном расстройствам, также были жестокими, травматичными, но более однообразными, чем при бредовых синдромах Аутодеструкция, коморбидная галлюцинаторно-бредовым расстройствам, совершались импульсивно практически во всех наблюдениях

Ситуационно-личностные самоповреждения (17,4% выборки) выполнялись в конфликтной ситуации больными психопатоподобной шизофренией преимущественно истеро-возбудимого круга Больные психопатоподобной шизофренией пытались с помощью самоповреждающих действий привлечь внимание кого-либо из окружающих, облегчить чувство внутреннего напряжения, ослабить аффект злобы Способы причинения самоповреждений у этих больных были однотипными и сводились к нанесению неглубоких линейных самопорезов с помощью бритвенных лезвий, осколков стекла, или округлых ожогов горящими сигаретами, пламенем зажигалок Эти самоповреждения предпринимались преимущественно импульсивно и выполнялись многократно

В рамках кататонического синдрома (14,1%) выделено два варианта ау-тодеструктивных действий импульсивные и стереотипные Импульсивные самоповреждающие действия приводили к более тяжелым последствиям, чем стереотипные, и предпринимались, как правило, однократно В этой группе отмечены массивные кровоподтеки с повреждением внутренних органов, полученные при ударах о стены, углы мебели, лестничные перила, ожоги, самопорезы Стереотипные аутодеструктивные действия обычно не достигали выраженных степеней тяжести, выполнялись многократно Имели место неглубокие порезы, кровоподтёки, ссадины, надрывы анатомических складок, ушибы, экскориации, ожоги, проглатывание несъедобных предметов

Ряд самоповреждений было совершено преимущественно в связи с парадоксальностью мышления, "кривой логикой" (10,9%) Объяснения, которые такие больные давали своим действиям, отличались отсутствием фабулы, нечётко-

стью формулировок, нелепостью, малопонятностью У этих пациентов выявлено 2 вида разъяснений аутодеструктивных действий Некоторые обследованные намеревалась продемонстрировать свою способность к обдуманным, последовательным поступкам Например, одна из больных во время курения нанесла сигаретой легкие ожоги кистей рук, что, по ее мнению, свидетельствовало о ее «здравомыслии» Другие пациенты предпринимали своеобразные попытки исследования собственного тела - так, больная нанесла самопорезы по ходу подкожных кровеносных сосудов, собрала вытекающую кровь в прозрачную банку и наблюдала, «как кровь поведет себя вне тела» В другом наблюдении пациентка произвела самопорезы, чтобы «посмотреть, отличается ли ее кровь от крови других людей». Вследствие «кривой логики» причинялись лишь легкие самопорезы и ожоги, предпринимались они однократно

При обсессивно-компулъсивных и привычных (автоматизированных) самоповреждающих действиях (5,4%) больные либо понимали неуместность своих поступков и безуспешно пытались прекратить их (обсессивно-компульеивные самоповреждения), либо относились к нанесению самоповреждений равнодушно, без заметной эмоциональной реакции, однако выполняли их регулярно (привычные, автоматизированные аутодеструкгивные действия). Больные многократно и стереотипно наносили ссадины, небольшие кровоподтеки, линейные царапины, неглубокие порезы, укусы

Несуицидальные самоповреждения, коморбидные депрессивному синдрому, выявлены всего у 3,3% больных Пациенты повторно наносили нетяжелые самопорезы с целью облегчить депрессивные переживания (по принципу «отвлекающей терапии») Редкость сопутствующей депрессии - кардинальное отличие несуицидальных самоповреждений от суицидальных вариантов аутоагрессии

Все изученные самоповреждения разделены на психотические и непсихотические. К психотическим (70,7% выборки) отнесены аутодеструкгивные действия, которые предпринимались в ходе психоза и были коморбидны его проявлениям (бреду, галлюцинациям, автоматизмам, кататонии) Как непсихотические (22,8%) квалифицированы аутодеструкгивные поступки, совершенные вследствие

расстройств непсихотического уровня или негативных изменений шизофренического круга 6,5% обследованных предприняли и психотические, и непсихотические самоповреждения

Психотические самоповреждения характеризовались большим разнообразием способов выполнения, совершались, как правило, импульсивно, зачастую однократно Среди них преобладали тяжелые, травматичные аутодеструкгивные акты Больные, совершившие психотические самоповреждения, пытались обосновать свои действия Мотивация, приводимая пациентами, отражала характерные для шизофрении изменения мышления — была вычурной, малопонятной, опиралась на «кривую логику» Непсихотические самоповреждения были стереотипными, предпринимались многократно, не достигали выраженных степеней тяжести В отличие от больных, предпринявших психотические самоповреждения, пациенты этой группы либо приводили достаточно понятные обоснования аутодест-рукции, либо не давали разъяснений вследствие разлаженности психической деятельности.

Психотические самоповреждения наносились при расстройствах, отнесенных к следующим рубрикам острые и преходящие психотические расстройства 23 ) - 42,4%, параноидная шизофрения с непрерывным и эпизодическим течением (Б 20) - 18,5%, шизоаффективные расстройства (Б 25 >-9,8%. При острых и преходящих психотических расстройствах, а также при шизоаффективных расстройствах самоповреждения наносились на фоне бредовых, галлюцинаторно-бредовых и кататонического синдромов Чем менее разработанной, структурированной была фабула бреда, тем более импульсивно выполнялась аутодеструкция Преобладали самоповреждения тяжелой и средней степеней, предпринимавшиеся однократно Аутодеструкция обнаруживала легко прослеживаемые коморбидные связи с психопатологическими симптомами и синдромами, тяжесть самоповреждений отражала остроту психоза При параноидной шизофрении, текущей непрерывно, самоповреждения причинялись в рамках гаплюцинаторно-параноидного и — реже - парафренного синдромов Преобладали тяжелые, травматичные, калечащие самоповреждения, но в некоторых случаях они не были неожиданными - больные проводили определенную подготовку, рас-

сказывали окружающим о своих намерениях, иногда просили о помощи Однако в результате непоследовательности, паралогичности высказываний больных, их намерения не вызывали настороженности окружающих При параноидной шизофрении с эпизодическим течением наносились самоповреждения всех степеней тяжести Самоповреждения, предпринятые в периоды обострения галлюцинатор-но-параноидной симптоматики, выполнялись однократно, отражали бредовую фабулу и нередко напоминали аутодеструкдию при острых и преходящих психотических расстройствах, но характеризовались несколько меньшей импульсивностью, неожиданностью выполнения В периоды ремиссий больные, страдающие параноидной шизофренией с эпизодическим течением, выполняли психотические самоповреждения легкой и средней тяжести Нетяжелая аутодеструкция совершалась многократно Таким образом, самые тяжелые психотические самоповреждения были коморбидны наиболее острым проявлениям психоза

Непсихотические самоповреждения выполнялись при шизотипическом расстройстве (10,9%) и резидуальной шизофрении (12,0%) Самоповреждения, коморбидные шизотипическому расстройству, предпринимались с целью ослабить тягостное чувство внутреннего напряжения или носили обсессивно-компульсивный характер Аутодеструкция при резидуальной шизофрении являлась следствием негативных расстройств мышления, «кривой логики». Преобладали самоповреждения легкой и средней тяжести Однако в ряде случаев непсихотические самоповреждения представляли значительную опасность для здоровья вследствие многократности выполнения и вторичного инфицирования Непсихотические самоповреждения характеризовались нелепостью, малой понятностью мотивировок, неожиданностью выполнения

Основной профилактической мерой повторных самоповреждений было лечение коморбидного психопатологического синдрома Всем больным, совершившим самоповреждения, назначалось лечение значительными дозами нейролептических антипсихотических препаратов Наиболее высокие дозы применялись при лечении пациентов, предпринявших тяжелые и повторные самоповреждения

При сопоставлении несуицидальных самоповреждений, предпринятых больными основной группы и пациентами из группы сравнения, выявлены признаки различия между несуицидальной аутодеструкцией, коморбидной расстройствам шизофренического круга и психическим расстройствам нешизофренической природы Самоповреждения больных из группы сравнения отличались феноменологическим однообразием, среди них явно преобладали самопорезы (94,7%), меньшую долю (5,3%) составили повреждения посредством зубов и ногтей В группе сравнения выявлены только самоповреждения невысоких степеней тяжести, тяжелых аутодеструктивных актов не установлено Мотивация больных из группы сравнения была более или менее логичной, по-своему понятной. 86,2% обследованных обнаружили мотив протеста, «трансформации гетероагрессии в аутоагрессию», согласно терминологии А Г. Амбрумовой и В А Тихоненко Ау-тодеструкция у этих пациентов зависела от ситуационных влияний 13,8% больных из группы сравнения посредством самоповреждений осуществляли «избежание», стремились ослабить проявления психических расстройств. Так, больная алкогольным параноидом нанесла неглубокий самопорез передней поверхности шеи, чтобы «извлечь из горла пуговицу», якобы помещенную туда мнимыми преследователями В группе сравнения преобладали непсихотические самоповреждения (86,8%), которые были коморбидны расстройствам личности истерического, возбудимого и неустойчивого круга Психотические самоповреждения предприняли 13,8% обследованных, страдавших психозами нешизофренической природы Непсихотические самоповреждения в группе сравнения предпринимались преимущественно многократно, психотические - однократно

В результате проведенного исследования выделены следующие признаки несуицидальных самоповреждений отсутствие намерения лишить себя жизни, отсутствие характерных для суицидов приготовлений, пресуицидального периода, неслучайный характер аутодеструкции, намерение совершить аутодеструкцию нетяжелых степеней, заведомо неопасную для жизни, отсутствие ситуационных влияний.

ВЫВОДЫ

1 Диапазон несуицидальных самоповреждающих действий у больных с расстройствами шизофренического спектра, госпитализированных в психиатрический стационар, широк, от нанесения незначительных морфофункциональных изменений до грубого анатомического дефекта, с существенным повреждением жизненно важных функций и органов. К основным средствам причинения несуицидальных самоповреждений больными шизофренией относятся режущие и другие острые предметы, реже наносятся кровоподтеки, экскориации посредством зубов и ногтей, выполняются самоповреждения с использованием высоких и низких температур

2 Выделены три степени несуицидальных самоповреждений легкая, средняя и тяжелая Легкие самоповреждения не наносят заметного ущерба здоровью, не оставляют видимых последствий, не нарушают социальное функционирование. Самоповреждения средней тяжести приводят к умеренному анатомо-физиологическому ущербу, не представляют явной угрозы для жизни Тяжелые самоповреждения наносят очевидный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушают существенные или жизненно важные структуры, оставляют неустранимые последствия Среди тяжелых самоповреждений обнаружены проникающие ранения грудной и брюшной полостей, трахеи, ампутации предплечья, языка, ушных раковин, крыльев носа, самокастрация, энокуляция Дифференциация ауто-деструктивных действий по тяжести достаточно условна, так как легкие самоповреждения могут достигать степени тяжелых вследствие многократности нанесения, инфицирования, случайного травмирования жизненно важных структур Тяжелые самоповреждения у части больных приводят к калечению, инвалидизации, грубому анатомо-физиологическому дефекту, утрате существенных функций, а в отдельных случаях вплоть до гибели вследствие болевого и гемодинамического шока, гнойных осложнений Аутодеструктивные действия могут быть разграничены на разовые и повторные (многократные), психотические и непсихотические

3 Мотивация аутодеструктивных действий выявляется у наименее измененных больных. Преобладают мотивы избежания, протеста, призыва Значительная часть самоповреждений выполняется импульсивно

4. Выявлены параллели между самоповреждениями и искажением влечений, инстинкта самосохранения. Наряду с самоповреждающими действиями, часть больных обнаруживают нарушения пищевого поведения, садомазохистские тенденции

5. Почти у всех больных шизофренией несуицидальные самоповреждения являются вторичными, находятся в тесной связи с рядом психопатологических симптомов и синдромов Наиболее актуальны выявленные коморбидные связи со следующими расстройствами галлюцинаторно-параноидными, ситуационно-личностными, кататоническими, обсессивно-компульсивными, привычными патологическими (автоматизированными) действиями, а также с негативными расстройствами мышления шизофренического спектра Крайне редко самоповреждения выполняются больными депрессией

6. К факторам повышенного риска самоповреждений относятся

а) аутодеструктивные действия в анамнезе, б) бредовые расстройства следующего содержания: бред воздействия, бред одержимости, парафренный бред, пер-секуторный бред, ипохондрический бред, дисморфоманический бред, в) псевдогаллюцинации императивного характера, г) пониженная болевая чувствительность, д) садомазохистские тенденции, ослабление инстинкта самосохранения, компульсивность, е) гетероагрессия

7 В подавляющем большинстве случаев несуицидальные самоповреждения выполняют больные с расстройствами шизофренического спектра В общей группе больных с несуицидальными самоповреждениями преобладают острые и преходящие психотические расстройства, параноидная шизофрения Наиболее тяжелые, травматичные, жизнеопасные самоповреждения совершают больные

психотическими формами расстройств шизофренического спектра Эти виды ау-тодеструкции выполняются, как правило, однократно На фоне негативных расстройств, характерных для шизофрении, многократно, стереотипно предпринимаются аутодеструктивные действия легкой и средней тяжести

8 Несуицидальные самоповреждения больных шизофренией отличаются от аутодеструктивных действий пациентов, страдающих нешизофренической психической патологией, особой вычурностью, изощренностью, жестокостью, неожиданностью, трудно понимаемой мотивацией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке несуицидальных самоповреждений, коморбидных расстройствам шизофренического спектра, следует иметь в виду, что они отличаются от аутодеструкции при нешизофренической патологии особой брутальностью, нелепостью, непредсказуемостью, импульсивностью.

Для уменьшения риска повторных аутодеструктивных действий при расстройствах шизофренического спектра необходимо учитывать наличие в клинической картине бреда воздействия, парафренного бреда, персекуторного бреда, бреда одержимости, ипохондрического, дисморфоманического бреда с разработанной конкретной фабулой и императивных обманов восприятия

Аутодеструктивные действия больных с расстройствами шизофренического круга выполняются преимущественно в рамках параноидной шизофрении, острых и преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении и резидуальной шизофрении

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Самоповреждения у психически больных (варианты, феноменология, коморбидность) // Актуальные вопросы психиатрии / Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Г К.Ушакова.-М,2001.-С 46-47

2 Неслучайные повреждения при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия -2003 - №1. - С 15-19, (в соавт. с И И Сергеевым)

3 Несуицидальная аутоагрессия у лиц молодого возраста // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии / Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2005 - С 141

4 Несуицидальная аутодеструкция при шизофрении (варианты, психопатология, коморбидность) // Психиатрия и психофармакотерапия - 2006 - №4 -С 4-18, (в соавт с И. И Сергеевым, О. Ф Панковой).

5 Несуицидальные самоповреждения при шизофрении // Социальные преобразования и психическое здоровье / Научные материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии. - М, 2006 - С 132

Подписано в печать 28 06 2007 г Исполнено 29 Об 2007 Печать трафаретная

Заказ №576 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat.ru

Несуицидальные самоповреждения являются одним из видов аутоаг-рессии. Современными авторами (Билле-Браге У., 1998, и др.) аутоагрессив-ное поведение трактуется как действия, направленные на причинение какого-либо ущерба своему соматическому или психическому здоровью, то есть является комплексным понятием, в состав которого входят суицидальное поведение, неосознанные жизнеопасные действия, демонстративно-шантажные суицидальные попытки, а также преднамеренные аутодеструктивные поступки. Однако, поскольку цель поступков лиц, причинивших самоповреждения, порой трудно определить вследствие грубо расстроенной психической деятельности, аутодеструктивные действия традиционно исследуются вместе с другими аутоагрессивными проявлениями (Агазаде Н. В., 1989, Горинов В. В., 1998, 1999, Козырев В. Н., 2004, и др.). В то же время, несуицидальные самоповреждения клинико-психопатологически весьма отличаются от других видов аутоагрессии, что делает оправданным их изучение как отдельного феномена. Необходимость выделения самоповреждений без цели лишения себя жизни как особого вида аутоагрессии подчеркивалась многими исследователями (Амбрумова А. Г., 1986, Шустов Д. И., 2000, Вольнов Н. М., 2003).

Поскольку несуицидальные самоповреждения нередко приводят к травмам значительной тяжести, больные, совершившие такую аутоагрессию, попадают в поле зрения врачей-соматологов - хирургов, офтальмологов, дерматологов, судебных медиков и других. Этим объясняется существование литературы, посвященной самоповреждениям, не только в психиатрии, но и в других областях медицины, а также обилие терминов, используемых при описании и оценке самоповреждений (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986, Бойко И. Б., 1991). Недостаточное внимание психиатров к проблеме самоповреждений у больных шизофренией, объясняется, по всей видимости, тем, что такие больные далеко не всегда попадают в психиатрический стационар после оказания помощи врачами-соматологами.

Диапазон последствий самоповреждающих действий широк: от незначительных морфофункциональных изменений до грубого анатомо-физиологического дефекта, с повреждением существенных функций и органов. Однако до настоящего времени не существует исчерпывающего описания феноменологии самоповреждений, не выделены их варианты, не проведен анализ мотивации и коморбидности аутодеструктивных актов, не выявлены факторы риска и меры предупреждения повторных самоповреждающих действий.

В МКБ-10 несуицидальные самоповреждения включены в разделы «Преднамеренные самоповреждения» (Х76 - Х83), «Повреждения с неопределёнными намерениями» (Y26 -Y30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87.0), то есть рассматриваются как вариант «внешних причин заболеваемости и смертности» (разделы Х72 - Х83). Проблематика аутодест-рукции, имеющая самое тесное отношение к расстройствам психики, не нашла должного отражения в классификации психических и поведенческих расстройств.

В психиатрической литературе преднамеренные несуицидальные самоповреждения описаны преимущественно не у больных с расстройствами шизофренического спектра, а у пациентов с личностной патологией (Личко А. Е., 1991, Brown M.Z. et al, 2002, и др.), органическими психическими нарушениями (Campeotto F. et al, 2001 Coyne B.M. et al, 2002), алкоголизмом (Шустов Д. И., 2000), наркоманиями (Елисеев И. М., 1978., Faye Р., 1995).

Выделение несуицидальных вариантов самоповреждений при шизофрении, установление их связей с позитивными и негативными психопатологическими синдромами шизофренического круга до настоящего времени остаются одним из актуальных вопросов клинической психиатрии.

Цель работы

Целью настоящего исследования являлось определение клинико-феноменологических вариантов несуицидальных самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра, установление их коморбидных связей с психопатологическими синдромами шизофренического круга и особенностями течения заболевания.

Задачи исследования:

1. проследить феноменологию самоповреждающих действий при расстройствах шизофренического круга и выделить варианты самоповреждений;

2. выявить мотивацию самоповреждений и их коморбидную взаимосвязь с психопатологическими симптомами и синдромами шизофренического спектра;

3. определить зависимость самоповреждений от остроты психотических проявлений и от выраженности негативных расстройств, характерных для шизофрении;

4. на основе выделенных закономерностей определить признаки риска несуицидальных аутодеструктивных действий.

Научная новизна исследования В работе впервые выделены основные виды несуицидальных самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра. Проведён анализ феноменологии самоповреждений - аутодеструктивные действия систематизированы по степени тяжести, описаны конкретные виды самоповреждений и способы их выполнения. Рассмотрены соотношения самоповреждений с гетероагрессией, патологией влечений. Изучена интенсивность боли, сопровождающей самоповреждения. Исследована мотивация несуицидальной аутодеструкции. Самоповреждения распределены на психотические и непсихотические, установлены коморбидные взаимосвязи самоповреждающих действий с другими расстройствами шизофренического круга. Выделены показатели риска несуицидальных самоповреждений.

Практическая значимость работы В результате анализа феноменологии самоповреждений определены критерии отграничения несуицидальной аутодеструкции, коморбидной психопатологическим симптомам и синдромам шизофренического спектра, от самоповреждений на фоне расстройств личности и психозов нешизофренической этиологии. На основе обнаруженных коморбидных взаимосвязей самоповреждений и психических расстройств, характерных для шизофрении, выявлена группа риска самоповреждающих действий.

Возможные области применения Результаты исследования могут быть использованы в лечебно-диагностической работе психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров.

Название предложения для внедрения, его сущность

Показатели риска несуицидальных самоповреждений при шизофрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преднамеренные несуицидальные самоповреждения имеют многообразные феноменологические варианты, различаются по способам выполнения.

2. Самоповреждения дифференцируются по степеням тяжести, по выраженности ущерба, нанесенного здоровью.

3. Мотивацию несуицидальных самоповреждений удается выявить лишь у наименее измененных больных.

4. Несуицидальные самоповреждения коррелируют с изменениями влечений, инстинкта самосохранения.

5. Несуицидальные самоповреждения находятся в коморбидной связи с психическими расстройствами шизофренического спектра и носят вторичный характер по отношению к ним.

6. Риск самоповреждений определяется выраженностью продуктивных и негативных расстройств, характерных для шизофрении.

7. Несуицидальные самоповреждения выполняются преимущественно больными с расстройствами шизофренического круга и отличаются от аутодест-рукции больных с психическими расстройствами нешизофренической этиологии рядом признаков.

ВЫВОДЫ

1. Диапазон несуицидальных самоповреждающих действий у больных с расстройствами шизофренического спектра, госпитализированных в психиатрический стационар, широк: от нанесения незначительных морфо-функциональных изменений до грубого анатомического дефекта, с существенным повреждением жизненно важных функций и органов. К основным средствам причинения несуицидальных самоповреждений больными шизофренией относятся режущие и другие острые предметы, реже наносятся кровоподтеки, экскориации посредством зубов и ногтей, выполняются самоповреждения с использованием высоких и низких температур.

2. Выделены три степени несуицидальных самоповреждений: легкая, средняя и тяжелая. Лёгкие самоповреждения не наносят заметного ущерба здоровью, не оставляют видимых последствий, не нарушают социальное функционирование. Самоповреждения средней тяжести приводят к умеренному анатомо-физиологическому ущербу, не представляют явной угрозы для жизни. Тяжелые самоповреждения наносят очевидный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушают существенные или жизненно важные структуры, оставляют неустранимые последствия. Среди тяжелых самоповреждений обнаружены проникающие ранения грудной и брюшной полостей, трахеи, ампутации предплечья, языка, ушных раковин, крыльев носа, самокастрация, энокуляция. Дифференциация аутодеструктивных действий по тяжести достаточно условна, так как легкие самоповреждения могут достигать степени тяжелых вследствие многократности нанесения, инфицирования, случайного травмирования жизненно важных структур. Тяжелые самоповреждения у части больных приводят к калечению, инвалидизации, грубому анатомо-физиологическому дефекту, утрате существенных функций, а в отдельных случаях вплоть до гибели вследствие болевого и гемодинамиче-ского шока, гнойных осложнений. Аутодеструктивные действия могут быть разграничены на разовые и повторные (многократные), психотические и непсихотические.

3. Мотивация аутодеструктивных действий выявляется у наименее измененных больных. Преобладают мотивы избежания, протеста, призыва. Значительная часть самоповреждений выполняется импульсивно.

4. Выявлены параллели между самоповреждениями и искажением влечений, инстинкта самосохранения. Наряду с самоповреждающими действиями, часть больных обнаруживают нарушения пищевого поведения, садомазохистские тенденции.

5. Почти у всех больных шизофренией несуицидальные самоповреждения являются вторичными, находятся в тесной связи с рядом психопатологических симптомов и синдромов. Наиболее актуальны выявленные комор-бидные связи со следующими расстройствами: галлюцинаторно-параноидными, ситуационно-личностными, кататоническими, обсессивно-компульсивными, привычными патологическими (автоматизированными) действиями, а также с негативными расстройствами мышления шизофренического спектра. Крайне редко самоповреждения выполняются больными депрессией.

6. К факторам повышенного риска самоповреждений относятся: а) аутодеструктивные действия в анамнезе; б) бредовые расстройства следующего содержания: бред воздействия, бред одержимости, парафренный бред, персекуторный бред, ипохондрический бред, дисморфоманический бред; в) псевдогаллюцинации императивного характера; г) пониженная болевая чувствительность; д) садомазохистские тенденции, ослабление инстинкта самосохранения, компульсивность; е) гетероагрессия.

7. В подавляющем большинстве случаев несуицидальные самоповреждения выполняют больные с расстройствами шизофренического спектра. В общей группе больных с несуицидальными самоповреждениями преобладают острые и преходящие психотические расстройства, параноидная шизофрения. Наиболее тяжелые, травматичные, жизнеопасные самоповреждения совершают больные психотическими формами расстройств шизофренического спектра. Эти виды аутодеструкции выполняются, как правило, однократно. На фоне негативных расстройств, характерных для шизофрении, многократно, стереотипно предпринимаются аутодеструктивные действия легкой и средней тяжести.

8. Несуицидальные самоповреждения больных шизофренией отличаются от аутодеструктивных действий пациентов, страдающих нешизофренической психической патологией, особой вычурностью, изощренностью, жестокостью, неожиданностью, трудно понимаемой мотивацией.

123

НАБЛЮДЕНИЯ

Наблюдение 1

Больная А-ва, 56 лет, инвалид 2 группы.

Анамнез

Психопатологическая отягощёиность наследственности отрицается. Мать и отец характеризуются как ровные, спокойные, тихие. Работали в деревне. Есть старшая сестра, в настоящее время жива, по характеру похожа на родителей - мягкая, спокойная, «обычная». Пенсионерка, раньше работала на стройке. В раннем развитии больная от сверстников не отставала. С раннего детства была тихой, застенчивой, стеснительной. Достаточно легко сходилась со сверстниками, но среди приятелей всегда была на второстепенных ролях, сама стремилась к подчинению, предпочитала тихие игры с девочками. До школы воспитывалась дома матерью. Детских страхов не было. В школе с семи лет. В школьном коллективе оставалась тихой, незаметной. Учиться сразу же стала без интереса, получала посредственные оценки. Учёба не интересовала. Особенно тяготили ситуации, в которых должна была находиться в центре внимания, стеснялась отвечать у доски. Была пассивной, послушной, время предпочитала проводить дома, более охотно помогала матери по хозяйству, чем играла с детьми. Месячные с 13 лет. С приходом месячных по характеру не изменилась, оставалась застенчивой, тихой, безынициативной. Стеснялась юношей, но не пыталась понять, что именно не нравится в самой себе. Окончила 8 классов с посредственными оценками, без сожаления оставила школу. Около года работала в деревне, а затем по настоянию старшей сестры, к тому времени уже жившей в Москве, переехала в город. Стала работать вместе с сестрой на стройке, жила в общежитии. Была довольна тем, что сестра руководит ею во всём, под руководством сестры легко привыкла к новой обстановке. Получила специальность штукатура, работа нравилась. Настроение оставалось ровным. В 21 год вышла замуж. Муж нравился тем, что был спокойным, «положительным». Взаимоотношения с ним в тот период были спокойными, ровными. В 23 года родила дочь. После родов настроение снизилось, постоянно, на протяжении всего дня, ощущала тревогу, без причин появлялись мысли о том, что с ребёнком случится что-то плохое. Не справлялась с уходом за дочерью, постоянно ощущала усталость. Своё плохое самочувствие объясняла себе тяжёлыми бытовыми и материальными условиями, отсутствием помощи. Через 6-8 месяцев состояние без лечения постепенно вернулось к прежнему, однако постоянно тревожилась за дочь, опекала ее. Отдала ребёнка в ясли-сад, сама стала работать няней, чтобы не разлучаться с дочерью. Жила с мужем и ребёнком. На протяжении нескольких лет взаимоотношения в семье оставались благоприятными. В дальнейшем муж стал алкоголизироваться. В связи с выпивками мужа настроение снижалось, часто плакала, однако затем состояние возвращалось к прежнему. В семье стали возникать конфликты, которые становились всё чаще. В 32 года развелась с мужем из-за его алкоголизации. Сразу же после развода настроение снизилось, ощущала беспричинную тревогу, а также страх за собственное будущее и будущее дочери. Утром, сразу же после пробуждения начинала чувствовать слабость, уставала при выполнении привычных обязанностей. Стала раздражительной, часто плакала. Самочувствие несколько улучшалось к вечеру. Такое состояние длилось около полугода, а затем постепенно прошло без лечения. Жила вдвоём с дочерью, продолжала работать няней. В 34 года осенью настроение без видимых причин снизилось, возникли примерно те же ощущения, что и после развода. Своё состояние объясняла себе усталостью и воспоминаниями о разводе. Через 2-3 месяца состояние нормализовалось без лечения. Настроение оставалось ровным около полутора лет. Продолжала работать, вела прежний образ жизни. Когда больной было 36 лет, весной, настроение вновь снизилось, особенно тягостно было в утренние часы. Через 1-2 недели присоединились головные боли и боли в животе. Эти боли были неопределёнными, не имели1 отчётливой локализации. Постепенно головные боли исчезли, а боли в животе становились всё более интенсивными. Возникла тревога. Постоянно думала о том, что она никчёмный, ненужный человек. На фоне сниженного настроения впервые появилось ощущение воздействия - чувствовала, что на неё «действуют лучами» и именно поэтому возникают боли в животе. «Поняла», что и мысли о собственной никчёмности обусловлены воздействием. Обратилась за помощью к сестре. Выглядела тревожной, говорила о том, что никому не нужна, плакала. Затем начала кричать, метаться, разбрасывать вещи. В связи с возбуждением была впервые госпитализирована в ПКБ №1. При поступлении настроение было сниженным, выглядела подавленной, на вопросы отвечала уклончиво. Жаловалась на боли вокруг пупка. Получала лечение трифтазином, амитриптилином, корректорами. Стала более доступной и рассказала об ощущении воздействия, о том, что «лучами ей делают боли в животе, плохое настроение и мысли о собственной ненужности». Не могла объяснить, кем именно и с какой целью ведётся воздействие. В дальнейшем в отделении поведение стало упорядоченным, появилась формальная критика к состоянию. Была выписана. После выписки жила дома. Продолжала работать, с обязанностями справлялась. Поддерживающей терапии не принимала. Настроение было ровным. В декабре того же года состояние резко изменилось: неожиданно появилось ощущение, что окружающая обстановка изменилась, что она находится в неизвестном городе. Чувствовала, что случайные люди, в том числе прохожие на улице, могут узнавать её мысли, а также «вкладывать ей в голову чужие мысли». Была повторно госпитализирована в ПКБ №1. В отделении в первое время была возбуждённой, продолжала ощущать воздействие, говорила о «вкладывании» мыслей. Получала лечение аминазином, трифтазином с корректорами. Под влиянием лечения ощущение воздействия уменьшилось, а затем полностью редуцировалось. Однако критика к состоянию оставалась неполной, формальной, мышление было малопродуктивным. После выписки вновь прекратила приём поддерживающей терапии: Все последующие годы поддерживающей терапии практически не принимала. С 37 лет 51 года периодически без видимых причин появлялась тревога, вновь возникало ощущение преследования, воздействия, «вкладывания» чужих мыслей. Стационировалась по 2 - 3 раза в год с психозами галлюцинаторно-параноидной структуры, удерживаясь дома не более 2-3 месяцев. Инвалидизирована не была, работала на различных неквалифицированных должностях. После выписки из больницы в возрасте 51 года удерживалась дома в течение четырёх лет. Работала санитаркой, со своими обязанностями справлялась. Жила одна (дочь к тому времени проживала отдельно). В возрасте 55 лет на фоне ровного настроения, без видимых внешних причин, отчётливо ощутила, будто возле пупка что-то шевелится. Это ощущение было крайне тягостным. Через несколько часов к чувству «шевеления» присоединилась боль в животе, а затем и головная боль. Сама обратилась в ПНД и была госпитализирована в ПКБ №1 16.07.97. При поступлении подозрительна, эмоционально неустойчива, то требует «не задавать глупых вопросов», то начинает плакать, то просит пожалеть её. Во время пребывания в отделении «поняла», что уже много лет назад какое-то животное через влагалище и матку проникло в её тело и теперь создаёт тягостные ощущения в животе. Более подробно изложить свои суждения не могла, затруднялась объяснить, какое животное и с какой целью проникло к ней в живот. Стала настаивать на проведении операции. Под влиянием лечения перестала говорить о «проникшем в тело животном», но критика к состоянию практически не возникла. В отделении оставалась пассивной, безынициативной. Суждения были формальными, непоследовательными. Была переведена на 2 группу инвалидности и выписана. Дома самочувствие оставалось ровным, неприятных ощущений в теле не возникало: Поддерживающей терапии по-прежнему не принимала. Была спокойной, но пассивной, безынициативной. Состояние оставалось ровным около 1 года. Затем, когда больной было 56 лет, вновь появились «жгучие» боли в животе, ощущение, будто кто-то царапает брюшную стенку изнутри. Боли ощущала постоянно, интенсивность их нарастала. «Поняла», что это прежнее «животное». Обращалась в различные медицинские учреждения с требованием произвести хирургическую операцию и удалить животное. Получая очередной отказ, обращалась в различные инстанциями с жалобами на врачей, «не проявивших к ней должного внимания». Решила сама произвести себе операцию. Обдумывала план предстоящего мероприятия. Решила, что наиболее удобным днём для операции является воскресенье, «так как больничный лист всегда выдают с понедельника». Ночью с 26.02 на 27.02.1998 произвела необходимые приготовления: взяла кухонный нож и бритвенное лезвие, аккуратно разложила их в ванной комнате. Затем нанесла глубокий горизонтальный разрез на животе ниже пупка. Боли при этом не ощущала. Попыталась проникнуть рукой в рану, чтобы «вытащить животное», но натолкнулась на твёрдую преграду. Поняла, что это «кость, защищающая внутренности». Не смогла добраться до внутренних органов:, но после всех манипуляций «боль и царапанье» в животе прекратились. Почувствовала облегчение и удовлетворение. Решила зашить рану. Несмотря на обширную кровоточащую рану на животе вернулась в комнату, взяла швейную иголку, вдела в неё обычную чёрную нитку. Все манипуляции производила спокойно, в обычном темпе, боли не ощущала. Зашила рану «так же, как шьют материю». Настроение было ровным, была удовлетворена своими действиями. В течение часа возник отёк в низу живота, а затем боли в области раны. Отёчность и боль нарастали, больная ощутила испуг и к утру вызвала «скорую помощь». Была госпитализирована в ПСО ГКБ №67. Попав в больницу, успокоилась, боли прошли. Была доброжелательна с врачами, уверяла, что те «спасли её от отёка». 24.04.1998 переведена в ПКБ №1. При поступлении на животе свежий рубец. Настроение ближе к ровному. С улыбкой рассказывает о совершённом поступке, не сожалеет о нём. Охотно рассказывает о том, что довольна своими действиями, избавилась от давно мучавшего её животного, удовлетворена также манипуляциями врачей. На протяжении всего пребывания в отделении спокойна, достаточно активна, контактирует с больными, участвует в хозяйственных работах. Убеждена, что животного в животе больше нет. Свои суждения излагает непоследовательно, порой противореча сама себе. Критика к перенесённому состоянию не возникла.

Получала лечение трифтазином в дозе до 60 мг/сут, галоперидолом до 25 мг в/в капельно, тизерцином в дозе до 75 мг/сут, тераленом до ЗОмг/сут, корректорами. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. Выписана 10.09.1998. После выписки по-прежнему жила одна, существовала на пенсию, справлялась с ведением домашнего хозяйства. Диспансер не посещала, поддерживающей терапии не принимала. Неприятных ощущений не возникало до января 2000 года. В январе вновь ощутила болезненные движения внутри живота. Поняла, что в живот через влагалище проникли большие стрекозы и змеи. Животные спрятались в её животе, так как в районе проживания производилась очистка воздуха, и все живые существа должны были отравиться. Чувствовала, что количество животных в животе постоянно возрастает, видела, что увеличивается объём живота, трудно стало наклоняться. Через несколько недель после возобновления неприятных ощущений вновь обратилась в поликлинику с просьбой об операции. Менее настойчиво, чем в прошлый раз, просила об операции, получив отказ, спокойно вернулась домой и больше в поликлинику не обращалась. Неприятные ощущения усиливались, ощущала, как живот продолжает увеличиваться в размере. Решила своими силами «избавиться от стрекоз и змей». 20.05.2000 дома, не производя приготовлений, не выходя из комнаты, бритвенным лезвием нанесла глубокий порез в правой подвздошной области. Боли не ощущала, однако на этот раз не чувствовала и ослабления «ползанья и царапанья». Вспомнив о том, что после прошлого само повреждающего поступка лечилась в больнице, вновь вызвала «скорую помощь». Лечилась в ПСО ГКБ №67, 01.07.00 переведена в ПКБ №1.

Психическое состояние

При поступлении спокойна. Рассказывает, что змеи и стрекозы по-прежнему находятся в животе, врачи на этот раз лишь зашили рану. Руками показывает место расположения животных. Однообразна, эмоционально выхолощена, мимика не меняется на протяжении всей беседы. О совершённом самоповреждении рассказывает равнодушно. Нередко соскальзывает на посторонние темы. В отделении оставалась однообразной, пассивной, на протяжении длительного времени рассказывала о находящихся в животе животных, подробно описывала их поведение.

Дальнейшее наблюдение

Выглядит старше своих лет. Достаточно охотно идет на беседу с врачом. Мимика и интонации однообразные, речь монотонная. Охотно рассказывает о своих переживаниях, говорит в несколько ускоренном темпе, пытается наиболее полно и подробно описать свои ощущения. При этом мимика немного оживляется. Рассказывает, что у нее в «животе сидят большие стрекозы и змеи», которые забрались в ее тело, чтобы спастись от очистки воздуха. Показывает руками расположение животных, изображает их движения. Рассказывает, что «чувствует» форму тела животных, но с трудом подбирает слова для описания, пользуется небольшим словарным запасом. Временами раздражается, высказывает окружающим претензии в том, что они не верят ей. Не может ответить, почему животные поселились именно в ее теле, предполагает, что и у других людей в животе находятся животные, но говорит об этом неуверенно. Бранит врачей, которые на протяжении длительного времени отказывали ей в проведении операции. О самоповреждениях говорит равнодушно, постоянно возвращается к теме о беспокоящих ее «животных». Отрицает болевые ощущения в момент нанесения самоповреждений, не удивлена этим. Сообщает, что неприятные ощущения от нахождения животных в теле были значительно интенсивнее всех других ощущений. Не раскаивается в причинении самоповреждений, убеждена, что не могла поступить иначе. В речи соскальзывания, паралогичные суждения, отдельные стереотипные обороты. Крайне равнодушно, без заметной эмоциональной реакции, говорит о дочери, доме. Так же равнодушно сообщает анамнестические сведения, постоянно возвращается к описанию своих неприятных ощущений. Не считает себя больной психическим заболеванием, при вопросах на эту тему раздражается, начинает уверять, что на самом деле страдает от внедрения животных.

В дальнейшем перестала предъявлять данные жалобы. Была убеждена, что «животные успокоились», но по-прежнему находятся в её животе. Суждения были непоследовательными, обнаруживались соскальзывания, па-ралогии. В отделении следовала режиму, но была пассивной, неохотно, лишь после многочисленных просьб, включалась в проводимые мероприятия. С окружающими контактировала лишь по мере необходимости. Не строила планов на будущее, не интересовалась жизнью*дочери, хотя достаточно охотно встречалась с ней во время свиданий.

Неврологическое состояние

Знаков меннингеальной, очаговой патологии ЦНС не выявлено

Соматическое состояние

По органам и системам без актуальной патологии. На животе старые и свежие рубцы, наблюдалась хирургом. Данные лабораторных исследований без патологии.

Получала лечение трифтазином до >60 мг/сут, аминазином до 150 мг/сут, азалептином'до 100мг/сут.

К концу пребывания в больнице критика к состоянию не возникла, но психотических расстройств не обнаруживала, поведение было упорядоченным. В дальнейшем к аутоагрессии не прибегала, в ПБ не стационировалась.

Диагноз: шизофрения параноидная, эпизодический со стабильным дефектом тип течения.

Анализ наблюдения

В-преморбиде личность характеризуется астеноподобными особенностями - пассивностью, нерешительностью, подчиняемостью, отсутствием определённых интересов. Впервые снижение настроение отмечено после родов, в 23 года. В тот период патологическое состояние не соответствовало признакам эндогенного - имеет отчётливую биологическую провокацию, роль которой сыграли роды, в структуре депрессии звучала фабула тревоги за ребёнка, не было суточных колебаний самочувствия. Таким образом, состояние отвечает критериям послеродовой депрессии по МКБ-10 (32.) После нормализации состояния изменений в структуре личности не отмечалось. На протяжении последующих 9ти лет настроение снижалось лишь по психологически понятным причинам, ненадолго, и во всех случаях возвращалось к норме без лечения. В 32 года, в связи с психотравмирующей ситуацией, вновь имело место патологическое состояние, в структуре которого имели место суточные колебания аффекта, а также усложнение структуры самой депрессии

- выраженный астеноподобный компонент. Следующее ухудшение состояния

- через 2 года (34 года больной), в структуре данной депрессии ещё более отчётливо проявились эндогенные черты - отсутствие провоцирующих факторов, сезонный и суточный характер колебаний аффекта. Однако и после данного состояния личность не претерпела заметных изменений. Через полтора года (36 лет больной) наступил новый приступ заболевания. Данное состояние манифестировало с тревожно депрессивного аффекта, к которому на протяжении нескольких дней присоединились сенестопатии. В дальнейшем се-нестопатии трансформировались в сенсорные автоматизмы в структуре синдрома Кандинского Клерамбо, а затем присоединились и другие виды автоматизмов - синдром приобрёл законченный характер. Данное ухудшение послужило манифестом заболевания и стало причиной первой госпитализации. После нормализации состояния мышление больной оставалось сохранным, трудоспособность не снижалась. Следующее ухудшение, наступившее через полгода, характеризовалось усложнением психопатологической структуры, наряду с синдромом Кандинского-Клерамбо имел место острый чувственный бред. На протяжении течения заболевания отмечается укорочение ремиссий. На протяжении 14ти лет, с 37 лет до 51года жизни больной, приступы носили клишеобразный характер и следовали друг за другом с малыми промежутками, не более 2-3 месяцев. Однако короткие ремиссии ещё сохраняли достаточно высокое качество, в конце каждого приступа появлялась критика к перенесённому состоянию, трудоспособность заметно не снижалась. На протяжении четырёх лет, с 51 года до 55 лет, имела место ремиссия. В дальнейшем течение заболевания приобрело качественно иной характер - приступ манифестировал с сенестопатий, которые в дальнейшем трансформировались в висцеральные галлюцинации, а затем присоединился бред овладения. После минования острых проявлений личность больной стала обнаруживать выраженные изменения. Снизилось и качество ремиссий, бредовые проявления не редуцировались полностью, критика не появлялась. Первое аутоагрессивное действие совершено в рамках галлюцинаторно-бредового синдрома. Самоповреждающий поступок является психотическим. Имел место достаточно длительный (несколько месяцев) «препарасуицидальный» этап, на протяжении которого больная пыталась настоять на проведении хирургической операции. За это время бредовая фабула не претерпела изменений, характер и интенсивность висцеральных галлюцинаций оставались на прежнем уровне. Самоповреждение больная обдумывала, производила необходимые, по ее мнению, приготовления. Во время нанесения самопореза имело место снижение болевой чувствительности. После аутодеструктивного акта интенсивность галлюцинаций снизилась, вследствие лечения бредовые идеи дезактуализирова-лись, однако критика к состоянию не возникла. В ремиссии выражены эмоционально-волевые расстройства. Через 2 года (57 лет больной) вновь возник галлюцинаторно-бредовый приступ. Фабула бреда была более нелепой, алогичной, чем во время предыдущего обострения. Повторный аутоагрессивный акт имеет с первым как общие признаки, так и различия. С одной стороны, оба самоповреждения коморбидны одному и тому же синдрому, при нанесении второго самоповреждения также отмечалось снижение болевой чувствительности. В то же время, при повторной аутодеструкции отсутствовал подготовительный период, действия были менее последовательными. После второго самоповреждения редукции галлюцинаторно-бредовой симптоматики не отмечено. Таким образом, имеет место прогрессирование болезненного процесса.

У данной больной самоповреждающие действия коморбидны галлю-цинаторно-параноидному синдрому, во время нанесения травм отмечено снижение болевой чувствительности, к моменту аутоагрессивных проявлений выражены специфические негативные расстройства. Мотивом самоповреждающих действий явилось намерение уйти из тягостной, непереносимой ситуации, которую создавали висцеральные галлюцинации.

Наблюдение 2.

Больная Д-к, 27 лет, экономист

Анамнез

Психопатологическая отягощённость анамнеза отрицается. Отец по характеру мягкий, ровный, спокойный. Мать скромная, спокойная, но настойчивая, никогда не меняет взглядов. Оба по профессии инженеры. Есть младший брат, по характеру не похож на родителей, вспыльчивый, бескомпромиссный, но добрый и весёлый. Родилась первым ребёнком в семье, от нормально протекавшей беременности. В раннем развитии от сверстников не отставала. С раннего детства была замкнутой, предпочитала играть одна, к общению не стремилась. С трёх лет посещала детский сад, там была тихой, послушной, не вызывала нареканий воспитателей, сама же тяготилась необходимостью быть среди детей, невозможностью уединиться. В компании ровесников чувствовала себя дискомфортно, ощущала скуку, несколько легче было среди взрослых. Часто играла с предметами, не предназначенными для игр, например, с пуговицами, пустыми катушками от ниток. Представляла, что эти предметы являются людьми, давала им имена, придумывала различные ситуации, напоминающие реальные. Во время игры безмолвно передвигала пуговицы или катушки с места на место, а нередко только смотрела на них. С самого раннего возраста любила фантазировать, для этого пряталась от взрослых. Фантазировать могла по много часов. Представляла себя героиней сказки или фантастической ситуации, при этом видела себя не со стороны, а «как в жизни». В 5 лет появились две подруги, обе, как и она, были замкнутыми. С этими подругами разговаривала мало и редко, полюбила играть в игры, не требовавшие речевого общения, например, в молчании могла подолгу кататься с ними с горки. Сколько помнит себя, удивлялась семьям, где родственники разговаривают друг с другом, иногда завидовала им, но чаще думала, что так жить трудно. Настроение было ровным, но взрослые часто спрашивали её, от чего она выглядит такой грустной. В 6 лет без какой-либо внешней причины начала видеть устрашающие сновидения про «чёрную бабку», почти каждую ночь просыпалась в испуге. О страшных сновидениях никому не рассказывала. С семи лет эти сны стали возникать несколько реже, но полностью исчезли лишь к двенадцати годам. С шести лет также начала видеть страшные сны про войну, сюжет которых развивался от сновидения к сновидению. При этих сновидениях не просыпалась. Прекратились такие сны к семи годам. Других страхов не отмечалось, темноты не боялась, спать ложилась спокойно. С шести лет стала срывать струпы с небольших кожных повреждений, специально искала повреждения на своём теле. Никаких чувств во время совершения самоповреждающих действий не испытывала, делала это помимо воли, боли не ощущала. Бороться с потребностью нанесения самоповреждений не пыталась ни в детстве, ни когда-либо в последующем.

В школе с семи лет. Обществом сверстников тяготилась несколько меньше, чем в детском саду, так как с ними можно было не общаться, а уделять внимание только учёбе. Учиться сразу же стала отлично, все предметы давались одинаково легко, но ни один не привлекал. Ни с кем не дружила и не тяготилась одиночеством. Не любила внимания к себе, не могла писать, если за спиной стоял учитель. В первом классе придумала себе фантастическую страну, где жила она, а также другие люди, в этой стране всё происходило именно так, как она этого хотела. В фантазиях разрешала ситуации, неразрешимые в жизни. В 12 лет характер фантазий изменился, в воображаемой стране стал жить также её брат, пыталась привлечь к игре брата, «втянуть его в своё одиночество». Также в 12 лет подружилась с девочкой, более активной и деятельной, чем она сама, была как бы под защитой подруги, вместе с той иногда стала вступать в контакты с другими детьми. С этой девочкой дружила до 15 лет. Все эти годы по-прежнему срывала струпы с небольших ран, гнойничков, делала это механически, бороться со своими действиями не пыталась. Самоповреждения в тот период наносила редко, окружающие не замечали этого. Месячные с 14 лет, нерегулярные, оставались нерегулярными на протяжении всей жизни. По характеру с приходом месячных не изменилась, но стала иногда тяготиться своим одиночеством, временами хотела общаться с окружающими, но не знала, как это сделать. С Зго класса занималась гимнастикой, это давалось так же легко, как и школьные занятия. В 14 лет появилось ощущение, что в спортивной секции она хуже всех, стала стесняться своего высокого роста, начала сутулиться. С этого же возраста, с 14 лет, в фантазиях стала присутствовать любовь, представляла себя героиней увиденных кинофильмов. В жизни изредка стали нравиться юноши, но старалась, чтобы они не заметили этого, стеснялась, боялась показаться глупой, некрасивой, плохой. Если на теле были ссадины, царапины, по-прежнему срывала с них струпы, но делала это реже, так как стала более пластичной и реже падала, ударялась. Срывала корочки по-прежнему помимо воли, делала это механически, бороться с желанием нанести самоповреждение не пыталась. Не помнит, испытывала ли боль. Продолжала успешно учиться, всё давалось легко. Столь же успешно занималась гимнастикой, в 15 лет получила первый взрослый разряд. Тогда же, в 15 лет, появились определённые предпочтения в школьных дисциплинах - заметила, что больше нравятся те предметы, которые преподаёт симпатичный ей учитель. Окончила школу в 17 лет с золотой медалью. Конкретных планов на будущее не имела: в^детских фантазиях нередко представляла себя актрисой цирка, всерьёз же о будущей профессии не задумывалась. Решила поступать в Энергетический институт, так как о нём увлекательно рассказала случайная знакомая, учившаяся там. Поступила в институт легко, сдав один экзамен. В первые же месяцы учёбы, осенью, неожиданно стала активной, энергичной*, общительной, появилось множество друзей. Посещала театральный кружок и секцию художественной гимнастики, всё успевала, отлично училась. Настроение было приподнятым, сама себе объясняла это своими успехами. Держалась раскованно, пропали свойственные ей ранее робость и угловатость. Струпы. с повреждений не срывала: Родители говорили, что не узнают её. Такое состояние длилось полтора года, отлично проучилась 3 семестра. В 19 лет, когда училась на втором^ курсе, к весне без видимых причин вновь стала вялой, пассивной, малообщительной. Снова стала срывать струпы с повреждений. Появились мысли о том, что она хуже других. Стало тяготить общение с людьми-, пришла к выводу, что взаимоотношения с однокурсниками не сложились. Стала специально провоцировать ситуации, в которых должна была остаться одна. В то же время корила себя за то, что не может найти контакта с окружающими. Стала значительно хуже учиться, появились академические задолженности. Была вызвана на комиссию по решению вопросов о задолженностях. Там, среди прочего, ей сказали: «Вам не следует учиться в институте». Размышляла об этой фразе, решила, что занимает чьё-то место. На протяжении нескольких дней появились мысли о том, что она «грязная». Вначале понимала это слово переносно, а затем стала считать себя и в прямом смысле грязной, ощущала, что у неё грязные руки. На улице стала бояться подходить к детям, так как могла запачкать тех. Перестала посещать институт. Стала значительно чаще срывать корочки, особенно часто наносила повреждения кистей рук. Через несколько недель руки покрылись сыпью. Решила, что эта сыпь является наказанием, а также знаком, подтверждением её «нечистоты». По настоянию родителей стала применять мазь, через несколько дней такого лечения сыпь исчезла, но мысли о нечистоте и греховности остались. Постоянно размышляла о своей несостоятельности, решила, что не должна иметь детей, а затем - что не должна жить. Обдумывала способы самоубийства. Остановилась на решении спрыгнуть с крыши, но, представив себе такой поступок, ощутила страх. Ни с кем не контактировала, не выходила из дома, ничем не занималась. К фантазиям не вернулась. Перестала мыться, следить за собой. Постоянно срывала корочки с поверхности кожи. По настоянию родных была осмотрена психиатром и впервые в связи с депрессивными переживаниями стационирована в ПБ №4 (медицинская документация отсутствует). Лечилась с апреля по июнь, получала антидепрессанты. В течение года была в академическом отпуске, затем вернулась в институт. По мнению окружающих, выглядела такой же вялой, пассивной, но самой «стало гораздо интереснее», справлялась с учебной нагрузкой, не тяготилась общением с однокурсниками. Струпы с тела продолжала срывать с прежней частотой, по-прежнему делала это механически, боли не ощущала, прекратить нанесение самоповреждений не пыталась. К весне следующего года в двадцатилетнем возрасте, без видимых причин вновь стала считать, что она плохая, своим присутствием портит окружающим настроение. Понимала, что окружающие не дают ей повода думать так, а многие даже относятся к ней неплохо. Струпы срывала с прежней частотой. В апреле - мае лечилась в ВНЦПЗ, получала трифтазин и азафен. Ощутила незначительное улучшение. После выписки продолжала учиться. На третьем курсе, в 21 - 22 года, почти постоянно размышляла о своей ненужности. В то же время успешно справлялась со своими обязанностями, успеваемость была высокой. Как и прежде, срывала струпы с повреждений. Следующим летом, в 22 года, в числе лучших студентов была направлена в Чехословакию. Была встревожена известием о предстоящей поездке, так как должна была много времени проводить на людях, но и отказываться не хотелось, так как было интересно. Приехав в Чехословакию, сразу же особенно остро почувствовала свою ненужность. В первые же дни заметила, что и окружающие не скрывают своего плохого отношения к ней. Почти не покидала гостиничного номера, ни с кем не контактировала. Вернувшись в Москву, не простилась с приехавшими вместе с ней студентами, дома сразу же заперлась в своей комнате.

Вспоминала всё, что было в Чехословакии, стыдилась своего поведения, не знала, как показаться на глаза однокурсникам. Решила, что жить больше не стоит. Через 2 дня после возвращения вечером с целью самоубийства приняла 10 таблеток амитриптилина. Думала не о смерти, а лишь о том, что завершится неприятная для неё ситуация. Приняв таблетки, легла в постель и уснула. Утром, с трудом проснувшись, рассказала родителям о своём поступке. Была консультирована на кафедре психиатрии РГМУ и направлена в ПКБ №1. Поступила 30.11.1999 г.

При поступлении двигательно заторможена, редко меняет позу. Делает своеобразные движения ногами и руками. Затрудняется в описании своего состояния, с трудом подбирает слова. Собственное настроение описывает: «На душе ни тоски, ни печали, ни грусти. Рассказывает, что ничего не хочется делать, но это не тяготит, думает лишь о том, что она не такая, как все. В процессе лечения настроение выровнялось, стала значительно активнее, начала следить за своей внешностью, контактировала с некоторыми из больных своего возраста. Интересовалась происходящим, звонила сокурсницам. Пользовалась домашними отпусками, с подругами ходила в кино, читала. После выписки в первое время чувствовала себя неплохо, но уже через несколько недель появились мысли о том, что, пока она лежала в больнице, «все ушли по жизни вперёд» и замечают, как сильно она отстала от них. Ещё через 2-3 недели заметила, что один из преподавателей «косо смотрит на неё», сразу же поняла, что тот каким-то образом узнал о ситуации в Чехословакии. Ощущала тревогу. Специально стала искать контактов с этим преподавателем и в беседе выяснила, что тот относится к ней хорошо. Однако после этой беседы настроение не улучшилось. Продолжала срывать струпы с небольших царапин, делала это нечасто, повреждений на теле заметно не было. Самоповреждения наносила механически, не задумываясь об этом. Была необщительной, избегала контактов с однокурсниками. Тем не менее с учебной нагрузкой справлялась. До окончания института состояние практически не менялось. Успешно институт в 23 года. Стала работать по специальности в НИИ. С работой справлялась, была на хорошем счету, но с сотрудниками не сошлась. Такая ситуация нравилась, была довольна тем, что «её никто не трогает». Вновь стала много и часто фантазировать. По-прежнему срывала струпы с царапин. В год окончания института впервые заметила, что хуже чувствует себя осенью, в это время труднее общаться с людьми, чаще возникают мысли о собственной никчёмности. Работала в НИИ 3 года, до 26 лет, а затем по совету знакомых перешла на работу в банк, так как там была более высокая зарплата. После изменения места работы настроение в первые дни оставалось прежним. Вскоре новые сотрудники стали пытаться общаться с ней, и это было ей крайне неприятно - «они хотят втянуть меня в общение, вырвать из скорлупы одиночества, и из-за этого я особенно остро понимаю, что они слишком хороши для меня». Как никогда ясно ощущала, что она хуже всех. Через 3 месяца после поступления на новую работу уволилась, окружающим свой поступок никак не объясняла. Не выходила из дома, ничем не занималась. Постоянно думала о том, что она не такая, как все, хуже всех. Ненавидела мать и брата за то, что те пытаются общаться с ней, мешают пребывать в своём мире, одновременно испытывала страх одиночества. Целыми днями лежала в постели, размышляя о своих поступках, и поняла, что «совершила моральное самоубийство». По-прежнему много фантазировала. Когда больной было 26 лет, в фантазиях впервые появились сцены издевательств над людьми. Представляла, например, как треплет за волосы любимого брата. Через несколько недель характер фантазий вновь изменился. Самой любимой сценой стала следующая: представляла, как снимает со своей школьной подруги, по отношению к которой занимала подчинённое положение, нижнее бельё, затем берёт за волосы нелюбимую учительницу и заставляет ту нюхать грязное бельё подруги. Эта сцена рисовалась в мельчайших подробностях. Одновременно изменился и характер самоповреждений, стала причинять их по собственной воле - решила «истязать себя назло всем людям, которым не нужна». Царапала себе лицо и участки тела, до которых легко было достать руками, пытаясь сорвать кожу. Наносила достаточно обширные повреждения. Ощущала боль и одновременно своеобразное наслаждение. Во время нанесения самоповреждений думала о том, что испорченная внешность помешает ей выйти замуж. Это устраивало её, так как считала, что замуж выйти не может, поскольку замужество представляет большую ответственность. Думала также о том, что изуродованное лицо позволяет ей представить свой внешний вид после смерти. При этом суицидальных мыслей не возникало. Так провела 4 месяца, а затем по настоянию родителей была госпитализирована в ПКБ №1. Поступила 30.11.99.

Психическое состояние

При поступлении поза однообразная, мимика застывшая, лишь иногда закатывает глаза, начинает учащённо моргать. Речь тихая, монотонная. Часть вопросов оставляет без ответа. Ориентирована правильно. Жалуется на апатию, «скуку». Рассказывает о ненависти ко всем людям, которым она не нужна. В то же время заявляет: «Я плохая, бросила друзей, не помогаю матери, и сама не хочу быть хорошей». Выражения «как может человек быть до такой степени не нужен» и «неужели я такая плохая» иногда звучат вслух, но слышны особым образом, не как другие звуки - «правое ухо как бы заткнуто, я как бы отталкиваю то, что могла бы услышать им». Неуверенно рассказывает о неприятных ощущениях, рези в нижней челюсти. С сомнением в голосе предполагает, что эти ощущения сделаны «посланцами ада». О «посланцах ада» говорит крайне непоследовательно, порой замолкает, старается перевести тему беседы. Неуверенно сообщает, что посланцы ада - скорее, иносказательное выражение, о них слышала и читала, но не видела их. Рассуждает о том, что «происходит её физическое убийство, а моральное она уже совершила сама». Нанесение самоповреждений объясняет: «Я сделала это назло людям, которым не нужна». В первые дни в отделении продолжает наносить самоповреждения, настроение остаётся сниженным. В дальнейшем самоповреждений не наносит, настроение выровнялась, начала следить за собой. Оставалась пассивной, не строила планов на будущее. С формальной критикой говорила о нанесении самоповреждений, об идеях собственной несостоятельности. Доброжелательно вела себя на свиданиях с матерью. Оставалась однообразной, пассивной, эмоционально нивелированной.

Дальнейшее наблюдение

В отделении не нарушает режим, но к деятельности не стремится, в проводимые мероприятия, хозяйственные работы включается лишь после многочисленных просьб. На протяжении дня почти постоянно сидит с книгой, но редко переворачивает страницы. Часто находится среди других больных отделения, но крайне редко вступает в разговор с ними. Весьма неохотно соглашается на беседу с врачом, перед беседой долго собирается, перекладывает вещи с место на место, свою медлительность объясняет тем, что должна закончить множество дел. На беседу идет мелкими шагами, настороженно присаживается на краешек стула. В процессе беседы поза становится немного белее естественной, но в целом движения и мимика однообразные, бедные, Выглядит опрятно. Волосы уложены в причёску, на лице косметика. На коже лица, предплечий и голеней множественные экскориации различной давности, струпы и гнойнички. Выражение лица печальное, мимика практически не меняется при перемене темы разговора. Голос тихий, интонации маломо-дулированные. Держится настороженно, часто пытается уйти от ответа на конкретный вопрос, начинает многословно рассуждать на малозначительные повседневные темы. Нередко отказывается отвечать на заданный вопрос, порывается уйти, ссылаясь на неотложные дела. Крайне неохотно рассказывает о себе. Свою жизнь описывает как череду постоянных неудач, себя называет никчёмной, ненужной, при этом голос становится еще тише. В несколько более светлых тонах описывает детство. Изредка, когда вспоминает отдельные приятные эпизоды, на лице появляется тень улыбки. Неожиданно подробно, ярко, с обилием деталей описывает детские фантазии. Обнажено рассказывает, как представляла, что снимает нижнее белье с подруги и держит за волосы нелюбимую школьную учительницу, заставляя ее нюхать грязное белье подруги. При описании этого эпизода несколько оживляется, начинает употреблять более сложные, развернутые фразы. В некоторых моментах движениями рук и тела показывает, как действовала в вымышленной ситуации. В высказываниях нередко соскальзывает на посторонние темы, часто своеобразно понимает заданный вопрос, иногда противоречит сама себе. Употребляет символические, не всегда понятные выражения. Обнаруживает достаточно большой запас знаний. Даёт своеобразные, вычурные трактовки своим поступкам, самоповреждающие действия объясняет стремлением наказать себя, одновременно желанием испортить свою внешность, чтобы не выходить замуж, а также целью представить свой вид после смерти. Когда говорит о нежелательном замужестве, раздражается. Воображаемую сцену собственной смерти, вид самой себя, лежащей в гробу, описывает с детской мечтательностью. Пытаясь мотивировать свои самоповреждающие действия, то приводит излишне сложные, интеллектуализированные суждения, то по-детски обиженно заявляет, что действовала «назло всем». В целом о самоповреждениях говорит крайне неохотно, постоянно стремится переменить тему беседы. Критики к болезни не обнаруживает.

Неврологическое состояние

Без знаков меннингеальной, очаговой патологии.

Соматическое состояние

На коже множественные экскориации. По органам и системам без видимой патологии. Лабораторные исследования в пределах возрастной нормы.

Получала лечение: азалептин до 75 мг, трифтазин до 15 мг, амитрип-тилин до 75 мг, корректоры. Лабораторные данные в пределах возрастной нормы.

Диагноз: Острое шизофреноподобное психотическое расстройство, неразвернутый аффективно-бредовый приступ на фоне хронических обсессивно-компульсивных расстройств.

Анализ наблюдения

С раннего возраста личность характеризуется аутистическими чертами. Обращают на себя внимание аутистическое фантазирование, необщительность. Аффективные колебания, по всей видимости, отмечались с детства, что выражалось в изменениях поведения, характера игр, фабулы сновидений, появлении или исчезновении страхов, изменении общительности. Нанесение самоповреждений началось в шестилетнем возрасте. Об отчетливых аффективных колебаниях можно говорить с 12ти лет, когда имело место повышение настроения, проявившееся усилением активности, появлением контактов с окружающими. С приходом месячных, в 14 лет, отмечалось снижение настроения, выраженное в понижении самооценки. В 17 лет имела место гипомания, проявившаяся в усилении активности и в повышении настроения. С того же возраста отмечается связь самоповреждающих действий с эмоциональным состоянием - на фоне подъёма больная к аутоагрессии не прибегала. В 19 лет возникла депрессия, на фоне которой аутоагрессивные действия возобновились, а затем и участились. На высоте депрессии появились идеи самообвинения и отношения. В идеях самообвинения прослеживаются суждения о нечистоте, несостоятельности собственного тела. На данном этапе эти суждения не привели к усилению аутоагрессии. Впервые возникли суицидальные тенденции, которые свелись только к суицидальным мыслям, без каких-либо попыток реализации. Все эти расстройства уменьшились при лечении антидепрессантами, однако депрессия купирована не была. Постепенно структура депрессии изменилась, появились и стали нарастать апатические расстройства, присоединились сезонные колебания. В 22 года, на фоне сниженного настроения, при изменении обстановки, появились идеи отношения, а затем суицидальные мысли, приведшие к попытке самоотравления. Несуицидальная аутоагрессия при этом не претерпела каких-либо изменений, иными словами, два вида аутоагрессии - суицидальная и несуицидальная - существовали как два различных феномена, практически не оказывая влияния друг на друга. Лечение антидепрессантами и нейролептиками привело лишь к временному улучшению. Настроение вновь снизилось, а на фоне сниженного настроения ещё более отчётливо проявились идеи отношения. Изменился также характер фантазий, в них появились гетероагрессивные тенденции и знаки сексуальных перверсий. В этот период аутодеструкция усилилась. Претерпели изменения характер и мотивы самоповреждений - в начале заболевания аутодеструктивные действия носили обсессивно-компульсивный характер, предпринимались помимо воли, не поддавались контролю больной. На фоне депрессии с идеями самоуничижения и элементами бреда отношения аутоагрессия, по классификации А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко, стала средством «самонаказания».

Эта мотивация отображала не только продуктивные расстройства, но и своеобразие, паралогичность мышления. В дальнейшем возник неразвёрнутый галлюцинаторно-бредовый синдром, на фоне которого аутоагрессивные проявления оставались на прежнем уровне. Галлюцинаторно-бредовые расстройства фактически не обнаруживали коморбидных корреляций с аутодест-рукцией. Состояние больной в описываемый период может быть квалифицировано как шизофреноформное расстройство (23.2). Этот диагноз подтверждается наличием галлюцинаторно-параноидной симптоматики, специфическими расстройствами мышления в виде низкой продуктивности, паралогич-ности, соскальзываний, эмоциональной выхолощенностью больной, снижением волевой активности. В это же время боль от самоповреждений стала приносить удовольствие.

Аутодеструктивные действия данной больной в начале заболевания носили характер обсессивно-компульсивных. В тот период больная не пыталась мотивировать аутодеструкцию. Выполняясь многократно, самоповреждения с течением времени изменили характер — стали коморбидны депрессивным идеям самоуничижения и приобрели мотивацию, послужив средством «самонаказания». Мотивировки, которые больная пыталась давать своим действиям, отражали также негативные расстройства шизофренического спектра. В последующем, при появлении галлюцинаторно-параноидных расстройств, аутодеструкция не обрела коморбидных связей с вновь возникшим синдромом. Таким образом, аутодеструкция была коморбидна не всем психическим расстройствам, возникавшим в течении заболевания. Наиболее выраженными были коморбидные корреляции аутоагрессии и депрессивных расстройств. У данной больной отмечаются также проявления суицидальной аутоагрессии, однако суицидальная и несуицидальная аутоагрессия коморбид-ны различным синдромам и никак не соотносятся между собой. Самоповреждения квалифицируются как лёгкие, лишь в один из периодов жизни достигают уровня средней тяжести.

Наблюдение 3.

Больной Ш-ов, 40 лет, инв 2 гр

Анамнез

Известно, что двоюродная сестра больного наблюдалась у психиатра. Родители здоровы, по характеру спокойные, «обычные». Родился единственным ребёнком в семье, от нормально протекавшей беременности. Ходить, говорить начал вовремя. В 4 года перенёс меннингит, в последствии головные боли, утомляемость, снижение памяти отрицаются. С раннего возраста был активным, подвижным, «живым». В развитии и знаниях всегда опережал детей своего возраста. Одинаково легко контактировал со сверстниками и со взрослыми. Взрослых удивлял своей рассудительностью, логичностью, зрелостью суждений. Был очень общительным, доброжелательным. Среди детей всегда занимал руководящие роли, был инициатором игр и шалостей. В каждой игре придумывал новый сюжет. В своих выдумках иногда переходил границы дозволенного, но специально к непослушанию не стремился. Если же за шалостью следовало наказание, умел остаться в стороне, переложив вину на других. Мог убедить окружающих в своих идеях, даже если его идеи на первый взгляд казались непонятными. Увлекался различными занятиями, но, как правило, не доводил начатое до конца, бросал на полпути. До школы воепитывался дома. В школе с семи лет. Учиться сразу же стал отлично. Отличался хорошей памятью, весь материал усваивал на уроке, домашних заданий практически не делал. В школе по-прежнему легко сходился с людьми. Был доброжелательным, имел много друзей. Среди детей нередко становился руководителем, но не настаивал на своей руководящей роли, умел со всеми держаться на равных. Как и до школы, часто менял увлечения. Одинаково успешно успевал по всем предметам, одновременно посещал множество кружков. Настроение оставалось ровным на протяжении всех школьных лет. Был активным, весёлым. В 16 лет окончил 8 классов с отличными оценками и по совету руководителя кружка решил заняться рисованием. С лёгкостью поступил в Художественно-промышленное училище. С энтузиазмом начал учиться, но с первых же недель в училище стал ощущать некоторую вялость. Объяснял себе это тем, что устал при сдаче экзаменов. Настроение заметно не снижалось. Через несколько недель после поступления в училище без видимых, внешних причин появились мысли о том, что у него непомерно большой нос. Начал подолгу рассматривать себя в зеркале, постоянно размышлял о своей внешности, не мог думать ни о чём другом. Ещё через несколько недель в разговорах окружающих стал слышать обрывки фраз, касающиеся его большого носа. По губам говорящих читал подобные же высказывания. Оставался в кругу своих обязанностей, справлялся с учёбой скрывал свои переживания. Внешне не изменился. В то же время стал стесняться людей, не посещал компании сверстников, перестал знакомиться с девушками. Через несколько месяцев, к весне, вновь стал активным, весёлым, как и прежде, легко сходился с людьми. Мысли о физическом недостатке стали менее актуальными, но не пропали совсем. Соображения о том, что нос непомерно велик, остались на всю последующую жизнь. Заинтересовался косметологией, много читал об оперативном лечении физических недостатков. Думал о возможности хирургического исправления собственного недостатка, спустя некоторое время решил когда-нибудь в будущем сделать пластическую операцию. Одновременно стал размышлять о человеческой красоте, о принципиальной возможности сделать человека безупречно красивым. Настроение оставалось ровным. Окончил училище в 18 лет. Стал работать ювелиром, со своими обязанностями справлялся успешно, но работа не нравилась, была скучна. Понял, что работа обезличивает, ничем не помогает в общении с людьми, не даёт возможности улучшить человеческую красоту. Решил стать парикмахером. Через год после окончания училища, в 19 лет, ушёл с работы и поступил на курсы парикмахеров. Новое занятие очень нравилось. Окончил курсы, затем был призван в Армию. Сразу же стал тяготиться дисциплиной, необходимостью выполнять приказы, отсутствием свободы. Начал самовольно оставлять часть, конфликтовать с солдатами и командирами. Среди сослуживцев считался «неуправляемым». Постоянно ощущал раздражение, дискомфорт. Был убеждён, что окружающие специально ищут способ отчитать или обидеть его. Провоцировал драки, жестоко избивал других, сам получал травмы. «В исступлении» не мог остановиться, когда бил других. Если получал побои сам, то одновременно с болью ощущал ослабление внутреннего дискомфорта. Через несколько месяцев после призыва был направлен в местную ПБ и комиссован с диагнозом «органическое поражение ЦНС». В 20 лет был демобилизован. Вернулся домой, стал работать дамским парикмахером. Через несколько месяцев настроение повысилось, работа нравилась, считался хорошим мастером, имел множество собственных клиенток. Вновь стал общительным, легко сходился с женщинами, вступал с ними в интимные отношения. Мысли о величине носа оставались, но не влияли на настроение и образ жизни, больше размышлял не о собственной внешности, а о человеческой красоте вообще. В 21 год женился на одной из множества знакомых, сам свой поступок объяснял себе жалостью к девушке, безнадёжно влюблённой в него. После женитьбы не изменил образа жизни, семье внимания не уделял. Продолжал легко сходиться с женщинами, часто не ночевал дома. Жена ревновала его, возникали ссоры, однако настроение оставалось ровным, всё происходящее нравилось, было ощущение, что всё удаётся. После рождения дочери (22 года) всё оставалось по-прежнему. О размере собственного носа думал спокойно, без снижения настроения. Часто размышлял о возможности улучшения не только внешности, но и человека в целом. С целью самосовершенствования поступил на курсы итальянского языка. Одновременно работал и учился, по-прежнему легко вступал в связи с женщинами. Не уставал, всё удавалось ему. Окончил курсы языка, продолжая работать парикмахером, стал брать переводы. С этой деятельностью также хорошо справлялся. В 24 года без видимых причин постепенно стал менее активным, затем снизилось настроение. Стало неприятно контактировать с людьми. Через несколько месяцев после снижения настроения оставил работу парикмахера. Стал зарабатывать только переводами. Попробовал работать экскурсоводом со знанием итальянского языка. Языковое общение не представляло трудностей, но неприятно было общаться с людьми, постоянно думал о величине носа, в отношении окружающих видел намёки на своё уродство. Через несколько месяцев оставил работу экскурсовода. В дальнейшем отказывался от требований близких устроиться на постоянную работу. Избегал контактов с людьми, развёлся с женой. Постоянно думал об уродливом носе. Возникла тревога. Думал о человеческой природе, затем о смысле собственной жизни. Постепенно «понял», что он греховен, виновен в чём-то. Стал посещать церковь. Постоянно думал о собственной неполноценности, виновности, уродстве. Понял, что уродство является наказанием за грехи. Такое состояние длилось 2-3 месяца, затем без лечения настроение начало улучшаться и ещё через несколько месяцев, к двадцатипятилетнему возрасту, выровнялось. После нормализации настроения остался замкнутым, необщительным. Продолжал постоянно размышлять о смысле жизни, человеческой природе, посещал церковь. Уродом себя не считал, но форму своего носа по-прежнему хотел исправить. Постоянно нигде не работал, на жизнь зарабатывал переводами. В 26 лет, на фоне ровного настроения, впервые обратился в Институт косметологии. Была проведена операция по изменению формы носа. Результаты хирургического лечения удовлетворили, уже через несколько дней после выписки из стационара настроение повысилось. Постепенно стал активным, общительным, вновь появилось множество новых знакомых, в том числе женщин, с которыми легко вступал в интимные отношения. Такое состояние продолжалось несколько месяцев. Затем без видимых причин вновь стал малообщительным, замкнутым, обществу знакомых предпочитал размышления в одиночестве. Тревоги, тоски не ощущал. Постоянно думал о собственной внешности, о возможности достижения совершенства. В том же году (26 лет) неожиданно резко повысилось настроение, ощутил восторг, почувствовал в себе особые силы, способности, «понял», что может видеть сквозь стены, проходить сквозь препятствия. Через несколько часов «услышал» в голове 2 мужских голоса. Слов нельзя было разобрать, но понял, что это знак свыше, указывающий, что он ангел. Ощущал лёгкость, как при полёте. В особом пространстве видел Христа и Деву Марию, говоривших ему, что он особый, избранный человек. Видения не заслоняли действительности. Такое состояние длилось несколько дней, в эти дни справлялся с домашними делами, обслуживал себя. Затем настроение снизилось, стал ощущать тоску и тревогу.

Решил, что снижение настроения является наказанием за болтливость. В течение последующего месяца настроение выровнялось без лечения. С тех пор подобные состояния возникали 1 раз в 1 - 1,5 года и длились до месяца. Во время этих состояний видел святых, слышал их высказывания о своей исключительности. Поведение всегда оставалось внешне упорядоченным, находился в кругу повседневных дел. Жил один, зарабатывал переводами. В периоды ровного настроения был малообщительным, новых знакомств не заводил, с женщинами не встречался: На фоне спокойного состояния продолжал размышлять о своей внешности. Подолгу разглядывал себя в зеркале, заметил поредение волос на голове, но настроение не снижалось. В 30 лет, на фоне ровного настроения, обратился в НИИ косметологии и перенёс операцию по пересадке волос. Через месяц пересаженный имплантант отторгся. После этого настроение снизилось, постоянно думал о своём уродстве. Состояние нормализовалось через несколько недель. Вёл прежний образ жизни, был малообщительным, на жизнь зарабатывал переводами, размышлял о внешности. В 1992 году (ЗЗгода) вновь обратился в НИИ косметологии и перенёс операцию по улучшению формы подбородка. В мягкие ткани был введён силиконовый имплантант. Был доволен результатами лечения. Через несколько недель после выписки на фоне ровного настроения появилось чувство инородного тела в прооперированной области. Решил не обращаться к хирургам, так как те «обманули его ожидания». Сам надрезал послеоперационные рубцы ножом и ногтями вынул имплантант. Боли в момент проведения манипуляции не помнит, думал лишь о последствиях для внешности. Сам перевязал раны, продолжал заниматься повседневными делами. Через несколько дней возникло нагноение, пытался лечить его домашними средствами, но состояние продолжало ухудшаться. В дальнейшем возник остеомиелит, несколько месяцев лечился в хирургическом отделении соматической больницы. После лечения остались глубокие рубцы, однако настроение заметно не снижалось, думал о I своём состоянии, о проводимых процедурах. После нормализации состояния, в 34 года (1993 г), обратил внимание на то, что уже давно не возникали состояния, во время которых чувствовал себя избранным, особым человеком, слышал голоса святых. Объяснял это себе утратой веры, был отчасти расстроен этим обстоятельством. В том же году умерла мать больного. К матери привязан не был, виделся с ней редко, но после её смерти настроение резко \ снизилось, ощущал тревогу, постоянно думал об умершей, не спал ночами.

Ничем не мог заниматься, не брал переводов. В течение нескольких месяцев состояние постепенно нормализовалось без лечения. Вернулся к привычному образу жизни, снова стал брать переводы. На фоне ровного настроения опять стал думать о своём уродливом носе. В 35 лет (1994г) вновь обратился в НИИ косметологии, где была произведена операция по изменению формы носа. Был недоволен результатами операции, постоянно разглядывал нос в зеркале, думал о необходимости дальнейшего изменения. В 36 лет (1995 г) перенёс повторную операцию по изменению формы носа. Результаты этой операции также не удовлетворили, подолгу разглядывал нос в зеркале, ощущал тревогу. Через несколько недель после выписки из стационара обратился в НИИ косметологии с просьбой о дальнейшем лечении. В проведении операции ему было отказано, так как после предыдущего вмешательства прошло менее Зх месяцев. Был крайне огорчён отказом, решил сам улучшить свою внешность. В тот же день, когда ему было отказано в повторной операции, дома обколол нос новокаином и ножницами отрезал крылья носа. После прекращения действия новокаина ощущал незначительную боль. Кровотечение было умеренным, сам наложил повязку. Однако решил, что последствия проведённой манипуляции должны быть ликвидированы специалистом и на другой день сам обратился в НИИ косметологии. Был госпитализирован, после серии корригирующих операций возник некроз и нос был ампутирован. Был обезображен, но настроение заметно не снижалось, отчасти был удовлетворён тем, что больше нет большого носа. Жил уединённо, из дома почти не выходил, работал мало, лишь иногда с помощью родственников получал переводы. Постепенно возникли мысли о том, что нос нужно восстановить. Вновь стал подолгу разглядывать себя в зеркале. В 37 лет обратился к косметологам с просьбой о проведении восстановительной операции. Впервые был направлен к психиатру, после консультации, в связи с бредовыми расстройствами, был направлен в ВНЦПЗ. При поступлении лицо было сальным, выглядел неряшливо. Много говорил о косметологии, о возможности исправления внешности, о том, что многие известные люди перенесли пластические операции. Высказывания были паралогичными, в речи отмечались соскальзывания. Получал лечение галоперидолом, хлорпротиксеном, амитриптилином, накануне выписки введен галоперидол-деканоат. К концу пребывания в стационаре критика к состоянию не возникла, но говорил, что больше не будет производить операций по улучшению внешности «чтобы не быть обезображенным».

Была определена 2я группа инвалидности. После выписки жил дома один, сам вёл хозяйство, обслуживал себя. Об изменении внешности не думал. Периодически отмечались беспричинные снижения настроения. Стационирован в ПБ №1 в связи с жалобами на выраженную тоску.

Психическое состояние

При поступлении лицо сальное, мышцы скованы, отмечается тремор пальцев. Ориентирован всесторонне правильно. Просит о помощи, жалуется на головные боли, неусидчивость, дрожание рук. Не отрицает, что однократно слышал "голос", который приказывал вскрыть вены, но не сделал этого, "так как это большой грех". Не может объяснить, почему нерегулярно принимал лекарства. Уже в первые дни пребывания в отделении под влиянием проводимой терапии стал спокойным. В дальнейшем в отделении держался одиноко, много читал. Стал говорить о новой операции по коррекции носа.

Дальнейшее наблюдение

Охотно идет на беседу с врачом. Движения вычурные, лишенные плавности. Во время беседы сидит в своеобразной неудобной позе, редко меняет ее. Нос отсутствует, на подбородке и в области носа множественные грубые рубцы. Голос громкий, интонации однообразные. Охотно беседует, говорит в ускоренном темпе, нередко переходит на монолог, не дает перебить себя. Настроение постоянно меняется без видимых причин. То спокоен, пытается плоско шутить, то становится тревожным, жалуется на беспокойство, говорит о некой неясной угрозе, о «силах», которые пытаются управлять им. Достаточно охотно сообщает сведения о себе. Многим событиям прошлого придает особое значение, мистический смысл. Многословно, с обилием соскальзываний, с символическими выражениями излагает свои взгляды на жизнь, на отвлеченные проблемы. Рассуждает о религии, особенно охотно говорит о своих взглядах на соотношении внешней и внутренней красоты, о необходимости самосовершенствования. Когда рассуждает на отвлеченные темы, начинает употреблять больше неологизмов, в речи чаще отмечаются соскальзывания и паралогии. Достаточно последовательно, но без интереса, без эмоциональной окраски говорит о повседневных делах, об обстановке в отделении, о лечении. О психотических эпизодах рассказывает отрывочно, иногда со смущенной улыбкой произносит: «Я и сам не помню». Охотно рассказывает перенесенных пластических операциях, пересказывает прочитанную литературу. Самоповреждения описывает подробно, рассказывает, как проводил приготовления, как делал обезболивание, как наносил разрезы. Не сожалеет о совершенной аутодеструкции. Намерен после выписки вновь обратиться к пластическим хирургам, не отрицает, что в будущем, возможно, вновь прибегнет к аутодеструкции. В отделении достаточно активен, контактирует с больными своего возраста, охотно рассказывает им о себе, о пластической хирургии, излагает свои взгляды на необходимость самосовершенствования. Правильно выполняет инструкции, более или менее охотно включается в проводимые в отделении мероприятия. Высказывает элементы критики к состоянию, считает болезненными снижения настроения и отчасти «голос», приказавший совершить самоубийство.

Неврологическое состояние

Без грубой знаков очаговой, меннингеальной патологии ЦНС.

Соматическое состояние

Отсутствуют крылья носа, на лице, преимущественно в области подбородка, обезображивающие рубцы. По органам и системам без актуальной патологии. Данные лабораторных исследований в пределах возрастной нормы.

Получал лечение: хлорпротиксен до 150 мг, амитриптилин до 75 мг, галоперидол до 15 мг, циклодол до 10 мг, акинетон до 6 мг, дезинтоксикация, витаминотерапия.

Диагноз: параноидная шизофрения, эпизодический с нарастающим дефектом тип течения.

Анализ наблюдения

В раннем периоде жизни обращает на себя внимание некоторое опережение развития, тенденция к зрелым суждениям. На протяжении первых 1 бти лет жизни был активным, деятельным, что позволяет думать о длительном гипоманиакальном периоде. Привлекает внимание также отсутствие возрастных кризов. Первое изменение состояния - субдепрессия - отмечается в 16 лет. Можно говорить о реактивной провокации, так как состояние изменилось сразу же после перемены образа жизни - поступления в училище. Имеет место также сезонность - патологические проявления возникли осенью. Болезненные расстройства манифестировали изменением аффекта, что выразилось вялостью, снижением активности. Однако период аффективных расстройств был непродолжительным, уже через несколько недель присоединились проявления дисморфофобии, которые развивались в три этапа: вначале появились суждения о непомерно большом носе, затем присоединился симптом зеркала, а в дальнейшем возник бред отношения. К весне аффект вернулся к прежнему, но патологические суждения не редуцировались и сохранились в качестве осевого расстройства на всю жизнь. Эти суждения повлияли на дальнейшую жизнь больного - он заинтересовался отвлеченными вопросами косметологии, пластической хирургии, а в дальнейшем стал пациентом хирургической клиники. Другое направление деятельности больного выразилось вначале в размышлениях о красоте, а вскоре к получению специальности парикмахера. Нарастала также аутизация - размышления до определенного момента не сказывались на поведении, он оставался в кругу повседневных обязанностей. Аутистические черты мешали и службе в армии. После призыва отсутствие свободы, невозможность уединиться привели к снижению настроения. Внешне же поведение характеризовалось чертами возбудимости, сам провоцировал конфликты, инициировал драки. Тогда же проявились и расстройства влечений - одновременно с болью от повреждений, полученных во время драк, испытывал своеобразное удовольствие. После демобилизации настроение вернулось к норме, а затем повысилось. И субдепрессия в армии, и гипомания после демобилизации были реактивно спровоцированы, но гипомания в дальнейшем потеряла связь с провоцирующей ситуацией и стала затяжной, продолжалась 4 года, до 24 лет больного. Аффект проявлялся в активности, деятельности, чрезмерной общительности, обилии сексуальных связей. Однако на фоне повышенного аффекта сохранялись и мысли о мнимом уродстве, и отвлеченные рассуждения о человеческой красоте. Иначе говоря, патологические суждения были неконгруентны аффекту. В 24 года настроение снизилось уже без внешней провокации. Депрессия выразилась не столько в снижении настроения, как в усилении аутизации и актуализации патологических суждений об "уродстве". В следующие 2-3 месяца патологические суждения достигли психотического уровня, присоединилась тревога, а затем и бред греховности. Таким образом, развившееся в 24 года состояние можно охарактеризовать как острое шизофреноподобное расстройство с симптомами шизофрении (23.2). Однако состояние нормализовалось без лечения, больной остался вне поля зрения психиатров. Выровнялся аффект, но личность больного претерпела дальнейшие изменения, мышление стало еще более парадоксальным, изменилось поведение. В 26 лет, на фоне ровного настроения, впервые подвергся хирургическому вмешательству. Удовлетворение от достижения желаемого переросло в подъем настроения, а затем развилось смешанное аффективное состояние. Смешанный аффект длился несколько месяцев, затем состояние претерпело следующее развитие - возникли галлюцинаторно-бредовые расстройства, острая парафрения, имели место отдельные онейроидные включения. Эти расстройства длились несколько дней. Выход из психотического состояния произошел через субдепрессию. Подобные приступы клишеобразно повторились еще 2 или 3 раза с промежутком 1-1,5 года, до двадцатидевятилетнего возраста. Острые расстройства продолжались по несколько дней. В 30 лет вновь перенес операцию по улучшению внешности. Отсутствие ожидаемого результата привело лишь к снижению настроения, психоз не развился. Затем подвергся еще нескольким операциям, все они производились на фоне удовлетворительного состояния, желательные или нежелательные последствия вызывали лишь изменения настроения. В 33 года, по миновании послеоперационного периода, уже после успешного заживления рубцов, ощутил инородное тело в прооперированной области, в мягких тканях подбородка. Данные ощущения квалифицируются как висцеральные галлюцинации. В связи с этими расстройствами нанес первое самоповреждение - удалил имплантант. К совершению аутоагрессивного акта заранее готовился, обдумывал способы нанесения. Во время совершения аутоагрессивного акта отмечено снижение болевой чувствительности. Возникшие затем соматические расстройства не вызвали заметного изменения психического состояния. Следующая депрессия возникла через несколько месяцев и развилась после смерти матери, однако не являлась реактивно спровоцированной. В 35 лет, на фоне ровного настроения, вновь перенес операцию по улучшению внешности. Отсутствие желанного результата спровоцировало снижение настроения а затем и актуализацию дисмор-фоманического бреда. В день, когда получил отказ в повторной операции, вновь прибег к аутодеструкции. На этот раз «преаутодеструктивный» период был короче, занял не более нескольких часов. На этот раз прибег к анестезии, но в период, когда миновало действие новокаина, также можно говорить о снижении болевой чувствительности. Соматические осложнения, приведшие к обезображиванию лица, не вызвали заметного снижения настроения. Последующие 2 года, до тридцати семи лет, прошли в относительно ровном состоянии. В тридцатисемилетнем возрасте впервые был направлен к психиатру. В дальнейшем заболевание протекало практически непрерывно, дисмор-фофобический бред существовал в виде осевого расстройства, а на его фоне отмечались аффективные колебания, несколько усиливавшие бредовую симптоматику. Таким образом, данный больной прибегал к аутодеструкции неоднократно. В момент нанесения самоповреждений имело место снижение болевой чувствительности. У данного больного имели место психотические полиморфные приступы и хронические бредовые расстройства, проявлявшиеся во время ремиссии. Именно дисморфоманический бред послужил причиной аутоагрессии.

Наблюдение 4

Больной Г-ов, 52 лет, инв 2 гр

Анамнез

Психопатологическая отягощённость наследственности отрицается. Отца и мать характеризует как спокойных, ровных, «обычных» по характеру. Оба были рабочими. Родился в Москве, единственным ребёнком в семье. В раннем развитии от сверстников не отставал. Был достаточно активным, общительным. С трёх лет посещал детский сад, был послушным, среди детей держался на равных, к лидерству не стремился. Детские страхи, снохожде-ние, сноговорение, энурез, травмы головы отрицаются. В школе с семи лет, достаточно легко привык к новой обстановке. Учился средне, ни один из учебных предметов не интересовал. Оставался послушным, «обычным», достаточно легко сходился со сверстниками, но ничем среди детей не выделялся. Ничем не увлекался, время проводил в занятиях и «обычных» детских играх. В 13-14 лет изменился по характеру, стали возникать конфликты с учителями и школьниками, значительно снизилась успеваемость. В 17 лет с трудом окончил 10 классов и по примеру плохо учившихся сверстников поступил в ПТУ по специальности «слесарь». Многие из соучеников были конфликтными по характеру, поэтому его поведение не привлекало внимания учителей. Учёба не интересовала, часто прогуливал занятия. Тогда же, в 17 лет, в компании сверстников впервые попробовал спиртное. Состояние опьянения не принесло удовольствия, но стал часто алкоголизироваться по настоянию приятелей. В компании пил любые спиртные напитки, количество принимаемого спиртного не помнит. Один никогда не алкоголизировался. Окончил училище в 18 лет, работал по специальности на заводе. Со своими обязанностями справлялся удовлетворительно. Конфликтов не возникало. За компанию продолжал алкоголизироваться, по собственной инициативе не пил. В том же году был призван в Армию. Служба прошла достаточно спокойно, настроение не снижалось, выполнять приказания было легко. В 20 лет (1969 г) демобилизовался. Продолжал работать по специальности, образ жизни ничем не изменился. По-прежнему был достаточно спокойным, исполнительным. Алкоголизировался нечасто и лишь «за компанию». В 26 лет (1975 г) женился, так как к этому возрасту женились все знакомые. В семье сразу же сложились неблагоприятные взаимоотношения, так как не хотел выполнять просьб жены, продолжал алкоголизироваться в кругу знакомых. Когда больному было 28 лет, родился старший сын. С рождением ребёнка взаимоотношения в семье ещё более ухудшились, не хотел участвовать в уходе за ребёнком, конфликтовал с женой. Жена в тот период не работала, воспитывала сына. Когда сыну было около года (29 лет больному) впервые появились мысли о том, что жена, возможно, обманывает его, уходя гулять с ребёнком, на самом деле встречается с любовниками. Скандалил с женой, в грубой форме говорил той о своих подозрениях, однако следить за ней не пытался. На работе стал более конфликтным, грубым, однако с обязанностями справлялся. Алкоголизировался с прежней частотой. В 1982 году, когда больному было 33 года, родился второй сын. С рождением ребёнка подозрения в изменах жены не претерпели изменения, по-прежнему подозревал её в частых свиданиях. Обстановка в семье оставалась конфликтной. Примерно в 35 лет стал замечать, что на улице мужчины особым образом поглядывают на его жену, по выражению их лиц понял, что те считают жену легко доступной. В её поведении тоже заметил знаки доступности. Эти подозрения без видимых причин становились то более, то менее актуальными. Вел прежний образ жизни, продолжал работать, однако стал более замкнутым, с приятелями почти не встречался, отклонял предложения вместе выпить. В поведении приятелей порой видел намёки на недостойное поведение жены. Постепенно, примерно к сорока годам, стал замечать, что не только знакомые, но и прохожие на улицах, особым образом поглядывают на него. Эти ощущения без видимых причин то становились сильнее, то ослабевали. Считал, что подобные знаки внимания связаны с поведением жены. Примерно через 2-3 года появились соображения о том, что, возможно, и не поведение жены является причиной внимания. Постепенно стал замечать, что одни и те же люди следуют за ним через весь город, поглядывают на него с осуждением, как будто знают о нём нечто порочащее. Постоянно размышлял о том, кто же именно и какие сведения распространяет о нём. Ощущал тревогу. В 43 года неожиданно «понял», что о нём распространяет лживые сведения один из случайных знакомых. С этим человеком виделся крайне редко и лишь случайно. Через несколько дней после «открытия» увидел знакомого в метро и понял, что встреча специально подстроена. Человек читал книгу, но при этом часто поднимал глаза. Заметил, что у человека особый взгляд, что этот взгляд обозначает обвинение в гомосексуализме. Весь остаток дня думал о «преследовании» знакомого, в поведении всех окружающих видел намёки на порочащую его информацию. На другой день решил пойти к знакомому домой, при этом взял с собой нож, хотя определённых целей на тот момент не имел. Придя к знакомому, стал в грубой форме требовать объяснений. Возникла ссора. По интонациям и выражению лица человека понял, что тот намерен продолжать распространять порочащие сведения. Ощущал гнев, злость, достал нож и нанёс человеку несколько ударов. Был столь возбуждён, что впоследствии не полностью помнил этот эпизод. Ушёл домой, на улице по-прежнему видел косые взгляды прохожих. Через несколько часов, когда раненый им знакомый умер, был задержан. Проходил принудительное лечение в ПБ №5 на протяжении пяти лет. Обстановкой тюремной больницы не тяготился, в своём поступке не раскаивался, был убеждён, что поступил правильно. За время пребывания в ПБ №5 была определена 2 группа инвалидности. Находясь в больнице, стал размышлять о Боге, об устройстве мира, читал Библию и другую религиозную литературу. Любил вслух рассуждать на подобные темы. Постепенно пришёл к убеждению, что он является особым, избранным человеком, в будущем сделает важные изобретения, открытия. Освободился в 48 лет. Стал жить дома с женой, сыновья к этому времени уже жили отдельно. Продолжал думать о своей необычности, избранности. Одновременно продолжал ревновать жену, в её поведении видел знаки измен, следил за ней. Часто звонил сыновьям, настаивал на встречах. Был убеждён, что сыновья редко навещают его, так как считают его причастным к неким неблаговидным поступкам. Считал, что он оклеветан в глазах сыновей. Поддерживающей терапии не принимал. К лету 2001 года (52 года больному) постоянно думал о восстановлении добрых отношений с сыновьями, о том, как оправдаться в их глазах. 03.06.2001 года поехал к сестре, говорил с ней ос своих сложных отношениях с сыновьями, просил совета. В разговоре сестра случайно сказала, что мизинец правой руки «связан с сердцем». Понял, что тем самым она ответила на его вопрос об улучшении взаимоотношений с сыном. Решил, что должен отдать правый мизинец сыну в знак душевного расположения, добрых намерений. Ощутил облегчение. Принял решение отрубить палец. Ничего не сказав сестре, взял топор и доску для нарезания хлеба, затем вышел на лестничную площадку. «Помолился, чтобы не было боли», сел на ступень лестницы, наиболее удобным образом расположил разделочную доску. Затем положил на доску правую руку и топором нанёс удар по мизинцу. Боли не ощущал, ясно видел окружающую обстановку. Заметил, что отрубленная фаланга пальца повисла на кожном лоскуте, и спокойно нанёс ещё 2 удара, полностью отделив часть пальца. Взял отрубленную фалангу и вернулся, в квартиру сестры. С целью остановить кровотечение помочился на культю. Кровотечение не уменьшалось, поэтому потребовал, чтобы сестра также помочились на рану. Поскольку кровотечение не остановилось, понял, что моча сестры обладает неблагоприятным действием. Не знал, что предпринять дальше, требовал лишь сохранить отрубленную фалангу для передачи сыну. По настоянию сестры был осмотрен врачом «скорой помощи» и доставлен в хирургический стационар. После оказания неотложной помощи переведён в ПКБ № 1.

Психическое состояние

Охотно идет на беседу с врачом. Походка лишена плавности, движения вычурные, гримасничает. На протяжении беседы с врачом часто меняет позу, делает множество вычурных движений руками. Настроение тускло, однообразно повышено. Часто не к месту улыбается, иногда плоско шутит. Временами теряет чувство дистанции. Голос громкий, интонации не соответствует обсуждаемому вопросу. Говорит в ускоренном темпе, нередко переходит на монолог, не дает перебить себя. Обнажено рассказывает о себе, не скрывает убийства в прошлом. Об убийстве говорит легко, с улыбкой. О самоповреждающем акте рассказывает так же легко, охотно, не понимает его опасности. Не сожалеет о совершенном, не осознает болезненный характер аутодеструкции. Убежден, что должен был отдать отрубленный палец сыну, чтобы показать сыну свою любовь, укрепить взаимоотношения с сыном, создать особую мистическую связь. Объясняет, что именно «этот палец идёт от сердца», что сам понял мистическое значение мизинца. Не может разъяснить, по каким признакам сделал такое заключение. Рассказывает об отсутствии боли при нанесении самоповреждения. Многим событиям прошлого придает особый смысл, в символических выражениях дает понять, что все события его жизни имели глубокую, только ему понятную связь, должны были привести его к определенной цели. Убеждён, что и совершённое в прошлом убийство имело под собой веские причины. Рассказывая об убийстве, противоречит сведениям медицинской документации. Убитого человека называет своим другом, в малопонятных выражениях рассказывает, что лишь теперь понял истинное мистическое значение совершенного убийства. Себя считает особым человеком, предназначенным для некой высшей миссии, показывает на теле родимые пятна, означающие его особые качества, избранность. Уверяет, что уже изобрёл приспособление для оверлочного шва, некоторые детали для улучшения работы компьютера. Для обозначения деталей употребляет неологизмы, в которые включены технические термины. Уверяет, что не обнародовал свои изобретения, так как есть недоброжелатели, готовые их присвоить. О «недоброжелателях» говорит многозначительно, но при этом настроение остается повышенным. Сообщает, что в ближайшем окружении, среди больных отделения, сотрудников больницы преследователей не видел. В речи паралогии, соскальзывания. Порой без видимых причин раздражается, обвиняет всех врачей в отсутствии логики, глупости, неспособности понять его. Тут же становиться благодушным, просит продолжить беседу, задать ему ещё какие-нибудь вопросы. На вопросы о его «изобретениях» отвечает менторским, высокомерным тоном. Смысл иносказательных выражений, пословиц, поговорок объясняет вычурно. При выполнении простейших психологических тестов руководствуется малопонятными латентными признаками. В отделении нередко конфликтует с больными и медперсоналом, порой держится высокомерно, рассуждает о собственных талантах, необычных качествах. Неряшлив, постель убирает после многократных напоминаний, гигиенические процедуры выполняет под наблюдением медперсонала. Инструкции выполняет после продолжительных уговоров, в мероприятия, хозяйственные работы в отделении не включается. Критика к состоянию отсутствует.

Неврологическое состояние

Знаков очаговой, меннингеальной патологии ЦНС не выявлено.

Соматическое состояние

Отсутствует ногтевая фаланга правого мизинца. По органам и системам в пределах возрастной нормы. На ЭКГ выявлены умеренные изменения миокарда, данные других лабораторных исследований в пределах нормы.

Получал лечение: аминазин до 50 мг внутримышечно с корректорами, мажептил до 20 мг внутримышечно, циклодол до 8 мг.

Диагноз: параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, пара-френный синдром.

Анализ наблюдения

Заболевание манифестировало в пубертатный период, с гебоидного синдрома. До 29 лет состояние определялось личностными расстройствами возбудимого типа. В 29 лет возник первичный бред ревности. Примерно через 3-4 года, к 33летнему возрасту больного, присоединились идеи отношения и отдельные иллюзорно-галлюцинаторные расстройства. Эти расстройства постепенно становились более интенсивными, в то время как бред ревности становился то более, то менее актуальным. Появились и стали развиваться бредовые идеи обвинения. В 43 года произошла кристаллизация бреда. Под влиянием бреда отношения и обвинения совершил гетероагрессивный акт. За время прохождения принудительного лечения, несмотря на проводимую терапию, произошла парафренизация процесса. На протяжении нескольких лет параллельно существовали и бредовые идеи переоценки собственной личности, и бред ревности. Аутодеструкция обусловлена парафренным бредом, вследствие которого самокалечение наделялось символическим смыслом и должно было привести к желательным переменам в жизни. Аутодеструктив-ный акт проведен без подготовки, спонтанно, имело место выраженное снижение болевой чувствительности. Заболевание отвечает критериям параноидной шизофрении (20.0)

158

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для изучения феноменологических вариантов самоповреждений при шизофрении, установления их мотивации, коморбидности психопатологическим синдромам шизофренического спектра, вариантам течения заболевания, с последующим определением критериев риска несуицидальных аутоде-структивных действий обследованы 92 больных, страдающих расстройствами шизофренического круга (основная группа) и 38 пациентов с другими видами психической патологии (группа сравнения), которые предприняли любые самоповреждения, не носящие характера несчастного случая и не преследующие цели ухода из жизни. Группа сравнения образована для выявления различий между самоповреждениями на фоне расстройств шизофренического круга и психических расстройств нешизофренической природы. Все обследованные больные находились на стационарном лечении в Московской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач - доктор медицинских наук, профессор В. Н. Козырев) в период с 1997 г. по 2004 г.

Изученная выборка сформирована на основе следующих показателей: 1) наличие телесных самоповреждений; 2) отсутствие намерения лишить себя жизни; 3) неслучайный характер аутодеструкции; 4) наличие понятных мотивов, обоснований для самоповреждений;

Демонстративно-шантажные суициды исключены из исследования, так как изучены достаточно полно (Амбрумова А. Г. с соавт, 1980, 1983, 1986, Тихоненко В. А., 1981, и др.). Кроме того, исключены случайные самоповреждения и аутодеструктивные действия, предпринятые с социальными целями намерение избежать службы в армии, уклониться от судебной ответственности).

В соответствии с критериями МКБ-10, в основную выборку включены больные с острыми и преходящими психотическими расстройствами (42,3%), параноидной шизофренией (25,0%), остаточной шизофренией (11,9%), шизотипическим расстройством (10,8%), шизоаффективными расстройствами (10,0%). Среди них было 55,4% женщин и 44,6% мужчин в возрасте от 18 до 65 лет.

В группе сравнения преобладали пациенты с расстройствами личности истерического, возбудимого и неустойчивого круга (86,8%). Обнаружены больные с органическими бредовыми и аффективными расстройствами (7,9%), психозами, вызванными употреблением алкоголя (5,3%).

Подавляющее большинство включённых в основную группу больных (96,7%) обследованы автором лично. 3,3% учтённых за тот же период больных погибли в результате несуицидальных самоповреждающих действий. Сведения о них получены из медицинской документации и со слов лечащих врачей. Пациенты, предпринявшие несуицидальную аутоагрессию до стационирования (84,6%), обследованы вскоре после госпитализации и в дальнейшем находились под динамическим наблюдением на протяжении всего срока пребывания в стационаре. Больные, нанесшие самоповреждения в период нахождения в больнице (6,6%), обследованы сразу же после причинения самоповреждений, и в дальнейшем также находились под динамическим наблюдением. Часть больных основной группы (8,8%) прибегали к аутоагрессии и дома, и в стационаре. Такие пациенты также обследовались после госпитализации. Катамнестически обследовано 46 больных (50,5%) со сроком катамнеза от 1 до 5 лет. Катамнестическое обследование проводилось при повторных поступлениях больных в стационар.

Возраст совершения несуицидальных аутоагрессивных действий находился в диапазоне от 18 до 65 лет, то есть несуицидальная аутоагрессия имела место среди всех возрастных групп. Первые самоповреждающие действия выполнялись у большинства (60,9%) до 39 лет. По анамнестическим данным, у некоторых больных самоповреждения имели место также в детском возрасте (4.3% наблюдений), самое раннее самоповреждение нанесено в 5 лет. 9,8% больных выполнили самоповреждения в инволюционном возрасте, самый поздний аутодеструктивный акт зафиксирован в 65 лет.

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Все пациенты, включенные в основную выборку, были обследованы вскоре после поступления в больницу или после нанесения самоповреждений, а затем наблюдались динамически в течение всего срока госпитализации. Исследовались варианты и феноменология аутодеструктивных действий, их коморбидность тому или иному психопатологическому синдрому шизофренического спектра, соотношение самоповреждающего поведения с формами и этапами болезненного процесса. Удалось выделить различные структурные компоненты несуицидальной аутоагрессии и варианты их сочетаний друг с другом. При анализе феноменологии несуицидальных самоповреждений учитывались следующие показатели: степень тяжести самоповреждений, однократный или многократный характер аутодеструктивных действий, частота нанесения, сочетания различных видов аутодеструкции, связь с гетероагрессией, наличие или отсутствие боли, мотивация самоповреждений.

Оценка достоверности различий проводилась методом сравнения средних и относительных величин с использованием х^-критерия и точного критерия Фишера.

По степени тяжести несуицидальные самоповреждения разделены на 3 группы: лёгкие, средней тяжести и тяжёлые.

Лёгкие самоповреждения, которые причинили 22,8% обследованных, не представляли опасности для жизни, не наносили выраженного ущерба здоровью, не оставляли видимых последствий. Среди легких самоповреждений преобладали самопорезы, в том числе самопорезы предплечий, которые отличались от демонстративно-шантажных суицидальных попыток локализацией и внешним видом - наносились чаще не поперек длинника руки, а вдоль, наискось, имели вид различных фигур, символических надписей.

Встречались также самопорезы кистей рук, в том числе межпальцевых промежутков, щёк, углов рта, тыла стоп, голеней, бёдер, несколько реже — живота и груди. К легким самоповреждениям отнесены также ожоги 1ой - 2ой степеней ограниченной локализации. Порой ожоги имели своеобразную форму, когда пламенем зажигалки или спички больные наносили линии, очертания фигур, надписи. Такие ожоги располагались на кистях и предплечьях. Наблюдалось нанесение экскориаций (линейных царапин, ссадин, кровоподтеков) посредством ногтей, а также укусы кистей и предплечий. Кроме относительно опасных предметов обихода (ножей, градусников), применялись и неопасные предметы - ложки, авторучки, карандаши, которые вводились в горло и пищевод. Имели место случаи нанесения ударов предметами обихода и травмирование о стены, мебель.

Самоповреждения средней степени тяжести нанесли 56,5% больных. Эти самоповреждения были более опасными для жизни, ограниченно влияли на социальные функции, приводили к умеренному анатомо-физиологическому ущербу. Среди самоповреждений средней степени тяжести также преобладали самопорезы. Наблюдались достаточно глубокие непроникающие резаные и колотые раны шеи, груди, живота, урогенитальной области. Ожоги были более распространенными, чем при лёгких самоповреждениях, требовали специального лечения, нередко оставляли после себя рубцы. Травмы средней тяжести посредством зубов и ногтей были более обширными, наносились многократно. При нанесении экскориаций, химических и термических ожогов с заживших ран многократно срывались струпы, большие участки кожи превращались в раневую поверхность, развивались гнойные осложнения. Причинялись надрывы кожи половых органов, ушных раковин, межпальцевых промежутков, приводившие к вторичному инфицированию. Самоповреждения средней тяжести составили более половины всех обнаруженных аутоагрессивных актов. Это объяснялось тем, что легкие самоповреждения зачастую не становились причиной госпитализации, а при нанесении тяжелых травм больные госпитализировались не в психиатрический, а в соматический стационар, не попадая в поле зрения психиатров. Если же причинялись травмы средней тяжести, то больным оказывалась помощь в специализированных стационарах (НИИ им Н. В. Склифосовского, хирургических отделениях соматических больниц) или в амбулаторных лечебных учреждениях, а в после улучшения соматического состояния они направлялись в психиатрическую больницу.

Тяжёлые самоповреждения нанесли 20,7% обследованных. К тяжёлым отнесены самоповреждения калечащие, инвалидизирующие, опасные для жизни. Такие действия наносили выраженный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушали существенные или жизненно важные структуры и функции, оставляли неустранимые последствия. Тяжёлые самоповреждения отличались наибольшим разнообразием, вычурностью способов аутодеструкции, хотя в данной группе, как и в других, преобладали самопорезы. Отмечались проникающие ранения грудной и брюшной полостей, трахеи, ампутации пальцев, кистей, предплечья, языка, ушных раковин, крыльев носа, самокастрация, энокуляция. Имело место использование открытого пламени, кипятка, пара, а также снега и льда. Так, обнаружен случай преднамеренного отморожения большого пальца стопы. Самоповреждения без суицидальной цели в нескольких случаях были столь тяжёлыми, что привели к гибели больных.

Наиболее типичными, а также самыми тяжелыми, травматичными были самоповреждения посредством режущих и колющих предметов. Реже предпринималось воздействие зубами и ногтями, удары тупыми предметами и о неподвижные предметы, использование открытого пламени, кипятка, пара, льда, проглатывание предметов.

Разделение самоповреждений по степеням тяжести было достаточно условным, так как нередко изначально легкие повреждения приводили к тяжелым последствиям вследствие многократного причинения, вторичного инфицирования, а тяжелые самоповреждения не были доведены до запланированного результата из-за амбивалентности, противоречивой деятельности, вследствие чего тяжесть их снижалась. Таким образом, можно говорить о завершенной и незавершенной аутодеструкции.

Подавляющее большинство пациентов (93,5%) нанесли самоповреждения вне стационара, значительно меньшее число обследованных предприняли аутодеструктивные действия в период госпитализации* (6,5%). В больнице наносились лишь лёгкие самоповреждения, которые трудно полностью' предотвратить медицинскому персоналу (царапины, ссадины, кровоподтёки)!

Более половины больных (55,4%) предпринимали аутодеструкцию многократно. При этом 11,9% обследованных нанесли несколько феноменологически различных самоповреждений одновременно или одно за другим, 17,4% пациентов повторяли сходные, однообразные аутодеструктивные действия с промежутками в дни, месяцы и годы. 26,1% больных совмещали оба эти стиля аутодеструкции - много раз выполняли сочетание нескольких разных самоповреждений. При повторной аутодеструкции имели место как сходные самоповреждения, так и действия, различающиеся по способам, выполнения и степени тяжести. Не удалось выявить тенденции к утяжелению или снижению тяжести самоповреждений при их многократном нанесении, повторно предпринималась аутодеструкция всех выделенных степеней тяжести. Самоповреждения, совершенные один раз на протяжении жизни (44,6% основной-выборки)- были, как правило, более тяжелыми, чем выполненные многократно. Не выявлено корреляций между несуицидальными самоповреждениями и< истинными суицидами. Лишь в одном случае больной совершил самооскопление, а в дальнейшем погиб вследствие суицида. Незавершенных суицидов и демонстративно-шантажных поступков после нанесения самоповреждений найдено не было. Имела место обратная последовательность действий: больной совершал истинную или шантажную суицидальную попытку, чувствовал ослабление субъективно тягостных проявлений психической патологии, и в последующем прибегал к самоповреждениям уже с целью улучшить собственное самочувствие.

В 36,9% наблюдений обнаружено сочетание аутоагрессии с агрессией к окружающим. У 19,6% больных аутоагрессия предшествовала гетероагрессии, гетероагрессия предшествовала аутоагрессии в 13,0% случаев. Если самоповреждения и агрессивные действия по отношению к другим предпринимались в разное время, то они были коморбидны различным психопатологическим синдромам, например, самоповреждения выполнялись «по приказу голосов», а агрессия к окружающим - вследствие психопатоподобных расстройств, или же ауто- и гетероагрессивные акты совершались в рамках различных бредовых фабул. Редко (4,3%) гетеро- и аутоагрессия были коморбидны одному и тому же синдрому и выполнялись одновременно. Не удалось выявить корреляций между тяжестью самоповреждений и гетероагрессией.

Интенсивность боли, сопровождавшей самоповреждения, оценивалась на основе стандартизованного расспроса. Встречались следующие ответы: не помнит, ощущал ли боль - 44,6% выборки; боли не ощущал — 19,6%; боль была незначительной - 14,1%; боль ощущал, но она была приятна - 9,8%; боль ощущал, она не была приятной, но ослабляла субъективно тягостные проявления психической патологии - 6,5%; боль ощущал, но не мог прекратить нанесение самоповреждений, так как наносил их помимо воли (под влиянием «голосов», как проявление психических автоматизмов) - 5,4%. Интенсивность болевых ощущений не зависела ни от тяжести, ни от характера самоповреждающих действий. Результаты, опроса свидетельствовали о тенденции к снижению болевой чувствительности у обследованных больных.

Выделена группа лиц с патологией влечений (15,1% обследованных). Из них 11,9% больных обнаружили сексуальные девиации, среди которых имели место геронтофилия, педофилия, садомазохистские тенденции. Больные из этой группы, даже не совершившие садомазохистских поступков, сообщали о своеобразном удовольствии при фантазировании о сексуальном насилии, созерцании подобных сцен в кинофильмах и телепередачах. 3,2% больных проявили нарушения пищевого поведения, которые выражались в потребности нюхать, щупать сырое мясо, постоянно иметь его при себе. Эти пациенты приклеивали куски сырого мяса или мясного фарша к собственному телу, а иногда и к телу близких, проявляя при этом гетероагрессию. Все больные с расстройствами влечений обнаруживали склонность к суждениям, образным представлениям о страданиях, смерти, нарушении целостности тела, что позволяет говорить о нарушении инстинкта самосохранения.

При оценке мотивации самоповреждений использована систематика аутоагрессивных действий А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1970). Однако, вследствие грубой разлаженности психической деятельности больных шизофренией, у 19,5% обследованных оказалось невозможным судить о мотивах аутодеструкции. Кроме того, выделена группа больных (22,8%), мотивация которых не могла быть сведена ни к одному из пунктов систематики. Больные из этой группы следовали «логике» бреда (например, пациент отрубил фалангу мизинца руки и отдал ее сыну, так как этот палец «идет от сердца» и символически подчеркивает особую душевную взаимосвязь с сыном) или выполняли распоряжения «голосов», которые приказывали наносить самопорезы, кровоподтеки. У остальных пациентов были выявлены мотивы протеста (6,5%), призыва (2,2%), избежания (47,9%), самонаказания (1,1%). Мотив «отказа от существования» обнаружен не был, так как этот вид мотивации приводит к суицидам, изначально исключенным из данного исследования.

Протест, трансформацию гетероагрессии в аутоагрессию» больные разъясняли следующим образом: причинил самопорезы в противовес распоряжениям «голосов», требовавших нанести травмы близким или совершить суицид; предпринимал удары головой о перила и стены лестничной клетки и получил обширные кровоподтеки, чтобы «выпустить злость» и не ударить мать. В случаях «призыва» больные причинили самопорезы, чтобы привлечь внимание окружающих к якобы имеющейся опасной ситуации. Мотив «избежания» был наиболее типичным, и разъяснения, которые больные давали своим поступкам, характеризовались большим разнообразием. Так, посредством самоповреждений пациенты намеревались избавиться от мнимой болезни, «удалив дурную кровь», исправить якобы имеющийся физический недостаток, извлечь из тела животных, яйца паразитов, «предметы, помещенные в тело преследователями», «откупиться от недоброжелателей» собственными органами, «спрятаться от злоумышленников» в соматическом стационаре. Тот же мотив «избежания» обнаруживали больные, которые надеялись с помощью самоповреждений уменьшить интенсивность болезненных проявлений сделать «голоса» более тихими, снизить тяжесть депрессивных переживаний. Мотив самонаказания был выявлен лишь в одном наблюдении - больной наносил кровоподтеки и экскориации, так как согласился с «голосами» в том, что он виновен в неких проступках и должен наказать себя.

Несуицидальные самоповреждения носили вторичный характер по отношению к тем или иным психопатологическим симптомам и синдромам, обнаруживали тесную связь с ними. Выявлены коморбидные корреляции бредовым синдромам (26,1%), галлюцинаторно-бредовым синдромам (22,8%), синдрому ситуационно-личностных расстройств (17,4%), кататони-ческому синдрому (14,1%), негативным расстройствам мышления, «кривой логике» (10,9%), обсессивно-компульсивным и привычным патологическим (автоматизированным) действиям (5,4%), депрессивному синдрому (3,3%). При каждом из названных коморбидных психопатологических синдромов аутодеструктивные действия отличались способами нанесения, тяжестью, характером взаимодействия с ведущим синдромом.

Наиболее жестокими, травматичными, жизнеопасными, а также самыми разнообразными по способам выполнения, были самоповреждения, коморбидные бредовым синдромам (воздействия, одержимости, преследования, ипохондрическому, дисморфоманическому). Эти аутодеструктивные действия либо напрямую вытекали из бредовой фабулы, являлись её продолжением, либо противостояли бредовым проявлениям, выполнялись, чтобы ослабить выраженность болезненных явлений, спасти самого больного и других людей. Самоповреждения предпринимались в рамках различных бредовых фабул. При бреде воздействия (25,0% случаев аутодеструкции, комор-бидной бреду) повреждения наносились с целью избавить от неблагоприятного «воздействия» больного или его близких: прекратить «влияние» на себя или перестать действовать на окружающих. Больные выполняли самопорезы, ожоги, чтобы кожа «перестала пропускать лучи, магнитные поля», вырывали волосы, которые «являются антеннами и излучают неблагоприятные для окружающих физические поля». При бреде одержимости (20,8% случаев бредовых самоповреждений) аутодеструкция предпринималась с целью избавиться от «неизвестного существа, дьявола, другого человека, находящихся в теле». Пациенты выполняли глубокие самопорезы, чтобы повредить «существо», вынуть «существо» через образовавшуюся рану или сделать собственное тело непригодным для обитания «существа». Другие обследованные говорили о намерении «изолировать» это «существо», чтобы оно не покинуло пределов тела и не причинило вреда другим людям. Эти пациенты «закрывали существу выходы» из своего тела, пытались «замуровать» его, вводя в анатомические отверстия комки бумаги, ваты, неопасные или относительно предметы обихода. Самоповреждения, коморбидные парафренному бреду, (16,7% случаев бредовой аутодеструкции) символически подчёркивали особую роль больного в мире, позволяли «соединиться с высшими силами» или должны были спасти всё человечество, повлиять на ход истории. Среди самоповреждений, коморбидных парафренному бреду, выявлены инвалидизирующие, калечащие - самоампутации пальцев, кистей рук, языка. На фоне бреда преследования (16,7% самоповреждений, коморбидных бреду) аутодеструкция должна была помочь избавиться от преследователей - больные наносили порезы, кровоподтеки, ожоги, чтобы попасть в соматическую больницу, где не могут настичь мнимые враги, нарушить планы преследователей, повредив тело и сделав его непригодным для. использования. При самоповреждениях, коморбидных ипохондрическому бреду (12,5% бредовой аутодеструкции) встречались 2 типа разъяснений. Некоторые больные предпринимали самопорезы, совершали разрывы анатомических складок, наносили ожоги, надеясь избавиться от мнимого заболевания. Другие обследованные с ипохондрическим бредом действовали, желая исследовать мнимую болезнь, нарушить целостность тела, чтобы увидеть внутренние органы и понять закономерности течения заболевания. Больные с дисморфоманическгш бредом (8,3% самоповреждений, коморбидных бредовым синдромам) пытались самостоятельно исправить мнимый косметический дефект.

В немногочисленных случаях (3,1% выборки) страдающие бредом пациенты производили приготовления к аутодеструкции — специально находили режущие инструменты, готовили место для самоповреждающего акта. Несколько чаще (8,7% выборки) подготовка носила «теоретический» характер -больные рассуждали о возможности самоповреждений, читали литературу о хирургическом лечении якобы имеющегося у них заболевания или мнимого недостатка внешности, обращались к хирургам с просьбой о проведении операции, просили близких о помощи.

Несуицидальная аутодеструкция, коморбидная галлюцинаторно-бредовым синдромам (22,8% выборки), совершалась в тесной связи с императивными галлюцинациями («голоса приказали»), или больные пытались ослабить интенсивность галлюцинаций (после нанесения самоповреждений «голоса» якобы становились тише или исчезали), использовали самоповреждения как способ борьбы с болезненными проявлениями. Самоповреждения, коморбидные галлюцинаторно-параноидным расстройствам, также были жестокими, травматичными, но более однообразными, менее вычурными, чем при бредовых синдромах.

Ситуационно-личностные самоповреждения (17,4% выборки) совершались в конфликтной ситуации больными психопатоподобной шизофренией преимущественно истеро-возбудимого круга. Больные психопатоподобной шизофренией пытались с помощью самоповреждающих действий привлечь внимание кого-либо из окружающих, облегчить чувство внутреннего напряжения, ослабить аффект злобы. Способы причинения самоповреждений у этих больных были однотипными и сводились к нанесению неглубоких самопорезов или ожогов, чаще множественных.

В рамках кататонического синдрома (14,1%) выделено два варианта аутодеструктивных действий: импульсивные и стереотипные. Импульсивные самоповреждающие действия приводили к более тяжёлым последствиям, чем стереотипные, и предпринимались, как правило, однократно. В этой группе отмечены массивные кровоподтеки с повреждением внутренних органов, полученные при ударах о стены, углы мебели, лестничные перила, ожоги, самопорезы. Стереотипные аутодеструктивные действия обычно не достигали выраженных степеней тяжести, выполнялись многократно. Имели место неглубокие порезы, кровоподтёки, ссадины, надрывы анатомических складок, ушибы, экскориации, ожоги, проглатывание несъедобных предметов.

Ряд самоповреждений было совершено преимущественно в связи с парадоксальностью мышления, "кривой логикой" (10,9%). Объяснения, которые такие больные давали своим действиям, отличались отсутствием фабулы, нечёткостью формулировок. У этих пациентов выявлено 2 вида разъяснений аутодеструкции. Часть обследованных намеревалась продемонстрировать свою способность к планированию, обдумыванию поступков. Другие пациенты предпринимали своеобразные попытки исследования собственного тела. Вследствие «кривой логики» причинялись лишь легкие самопорезы и ожоги, предпринимались они однократно.

При обсессивно-компульсивных и привычных (автоматизированных) самоповреждающих действиях (5,4%) больные либо понимали неуместность своих поступков и безуспешно пытались прекратить их (обсессивно-компульсивные самоповреждения), либо относились к нанесению самоповреждений равнодушно, без заметной эмоциональной реакции, однако выполняли их регулярно (привычные, автоматизированные аутодеструктивные действия). Больные многократно и стереотипно наносили ссадины, небольшие кровоподтёки, линейные царапины, неглубокие порезы, укусы.

Несуицидальные самоповреждения, коморбидные депрессивному синдрому, выявлены всего у 3,3% больных. Пациенты повторно наносили нетяжелые самопорезы с целью ослабить тяжесть депрессивных переживаний (по принципу «отвлекающей терапии»). Редкость сопутствующей депрессии — кардинальное отличие не суицидальных самоповреждений от суицидальных вариантов аутоагрессии.

Все изученные самоповреждения разделены на психотические и непсихотические. К психотическим (70,7% выборки) отнесены аутодеструктивные действия, которые предпринимались в ходе психоза и были комор-бидны ему. Как непсихотические квалифицированы аутодеструктивные поступки, совершенные в силу расстройств невротического уровня или негативных изменений шизофренического круга (22,8%). 6,5% обследованных предприняли и психотические, и непсихотические самоповреждения. Различия между психотическими и непсихотическими самоповреждениями отражены на рис. 1.

Психотические самоповреждения предпринимались внезапно, характеризовались большим разнообразием способов выполнения, совершались, как правило, однократно. Среди них преобладали тяжелые, травматичные аутодеструктивиые акты. Разъяснения, которые больные пытались давать самоповреждающим действиям, были малопонятными, вычурными, нередко опирались на «кривую логику».

Непсихотические самоповреждения имели более или менее продолжительный подготовительный период, были стереотипными, предпринимались многократно, не достигали выраженных степеней тяжести.

Психотические самоповреждения наносились при расстройствах, отнесенных к следующим рубрикам: острые и преходящие психотические расстройства (F 23.) - 42,4%; параноидная шизофрения с непрерывным и эпизодическим течением (F 20.) — 18,5%; шизоаффективные расстройства (F 25.)- 9,8%. При острых и преходящих психотических расстройствах, а также при шизоаффективных расстройствах самоповреждения наносились на фоне бредовых, галлюцинаторно-бредовых и кататонического синдромов. Преобладала аутодеструкция тяжелой и средней степеней, предпринимавшаяся однократно. Тяжелые самоповреждения обнаруживали легко прослеживаемые коморбидные связи с психопатологическими симптомами и синдромами, тяжесть самоповреждений отражала остроту психоза. Тяжелая аутодеструкция выполнялась неожиданно, ее невозможно было предвидеть. Более легкие самоповреждения выполнялись при ослаблении психотических расстройств и предпринимались многократно. При параноидной шизофрении, текущей непрерывно, самоповреждения причинялись в рамках галлю-цинаторно-параноидного и - реже - парафренного синдромов. Преобладали тяжелые, травматичные, калечащие самоповреждения, но в некоторых случаях они не были неожиданными - больные проводили некоторую подготовку, рассказывали окружающим о своих намерениях, иногда искали помощи. Однако, вследствие непоследовательности, паралогичности высказываний больных, их намерения не вызывали настороженности окружающих. При параноидной шизофрении с эпизодическим течением наносились самоповреждения всех выделенных степеней тяжести. Самоповреждения, предпринятые в периоды обострения галлюцинаторно-параноидной симптоматики, выполнялись однократно, отражали бредовую фабулу и отчасти напоминали аутодеструкцию при острых и преходящих психотических расстройствах, но были менее жестокими, оставляли после себя несколько менее грубые последствия. В периоды ремиссий больные, страдающие параноидной шизофренией с эпизодическим течением, выполняли психотические и непсихотические самоповреждения легкой и средней тяжести. Нетяжелая аутодеструкция совершалась многократно.

Непсихотические самоповреждения выполнялись при шизотипи-ческом расстройстве (10,9%) и остаточной шизофрении (12,0%). Непсихотические аутодеструктивные действия чаще предпринимались с целью ослабить тягостное чувство внутреннего напряжения, носили обсессивно-компульсивный характер, или являлись следствием негативных расстройств мышления, «кривой логики». Среди них преобладали самоповреждения легкой и средней степеней тяжести.

К несуицидальной аутоагрессии прибегали больные с любой давностью возникновения шизофрении. Большая часть самоповреждений (76,1%) была предпринята при длительности расстройств шизофренического спектра от 1 года до 20 лет.

Основной профилактической мерой повторных самоповреждений было лечение коморбидного психопатологического синдрома. Всем больным, совершившим самоповреждения, было показано лечение значительными дозами психотропных препаратов. Наиболее высокие дозы требовались при лечении пациентов, предпринявших тяжелые и повторные самоповреждения.

При сопоставлении основной группы с группой сравнения выявлены признаки различия между несуицидальной аутодеструкцией, коморбидной расстройствам шизофренического круга и психическим расстройствам нешизофренической природы.

Самоповреждения больных из группы сравнения были однообразными феноменологически, среди них преобладали самопорезы (94,7%), меньшую долю (5,3%) составили повреждения посредством зубов и ногтей. В группе сравнения выявлены самоповреждения невысоких степеней тяжести, тяжелых аутодеструктивных актов зафиксировано не было.

Мотивация больных из группы сравнения была более или менее логичной, по-своему понятной. 73,7% обследованных обнаружили мотив протеста - совершали самоповреждения во время конфликта с окружающими, с целью избежать агрессии к другим людям. Аутодеструкция у этих пациентов зависела от ситуационных влияний. 26,3% больных из группы сравнения посредством самоповреждений осуществляли «избежание», стремились ослабить проявления психических расстройств.

В группе сравнения преобладали непсихотические самоповреждения (86,8%), которые были коморбидны расстройствам личности истерического, возбудимого и неустойчивого круга. Психотические самоповреждения предприняли 13,2% обследованных, страдавших психозами нешизофренической природы. Непсихотические самоповреждения в группе сравнения предпринимались чаще многократно, психотические - однократно.

К факторам риска повторных несуицидальных самоповреждений относятся продуктивные психопатологические расстройства — персекуторный бред, бред воздействия, бред овладения, дисморфоманический бред, ипохондрический бред, дерматозойный бред, императивные галлюцинации - в сочетании выраженностью дефекта, указаниями на снижение болевой чувствительности, расстройства влечений, компульсивность, аутодеструктивные приготовления, самоповреждающие действия в анамнезе.