Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Суицидальное поведение больных распространенным раком (этиопатогенез, клинические формы, оптимизация паллиативной помощи)

В связи с неуклонным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями, отмеченным в России и других странах мира, увеличивается количество больных распространенными формами рака [262, 475]. Разработка современных методов паллиативной помощи и реабилитации этого тяжелого контингента больных является актуальной медико-социальной задачей [50, 167 и др.].

Несмотря на успехи в паллиативном лечении генерализованных форм злокачественных новообразований, достигнутые в последние годы, сочетан-ное массивное действие психогенных и соматогенных факторов у больных ведет к развитию психических нарушений, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по степени выраженности [215, 263, 374, 482]. Преобладающая у них тревожно-депрессивная симптоматика может явиться основой формирования суицидального поведения, а отдельных больных при* вести к самоубийству [70, 360 и др.].

В последние годы в России отмечается значительный рост числа самоубийств [98, 124, 192]. Однако количество реализованных попыток суицида, как в ранней, так и в поздней стадиях онкологического заболевания точно неизвестны. Считается, что риск самоубийства среди больных раком в два-четыре раза выше, чем у здоровых людей того же пола и возраста [283, 334]. Вместе с тем, ряд авторов [77, 494] отмечают, что сообщения о фактической частоте попыток суицида среди онкологических больных не точны, и подчеркивают, что, видимо, рна значительно выше, чем цифры, приводимые в медицинской литературе.

Наибольшей вероятности развития суицидальных тенденций подвержены больные распространенными формами злокачественных новообразований, в лечении которых возможности противоопухолевой терапии практически исчерпаны [286, 454]. Разрабатываемые авторами вопросы паллиативной по мощи лишь отчасти освещают некоторые аспекты суицидальной настроенности больных раком [459, 489 и др.]. Практическое отсутствие специальных работ в этой области привело к тому, что до настоящего времени остаются неизученными клинические формы и структура суицидального поведения пациентов онкологических клиник, не исследованы конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида. Недостаточно полно освещены и требуют дополнительного исследования преморбидные характерологические особенности больных, структура семьи и типы взаимоотношений [69,,77, 152]. Всестороннего рассмотрения требуют вопросы влияния соматических проявлений злокачественного роста, среди которых большое значение имеют хроническая боль, эндогенная (раковая) интоксикация, проявления метастатических и других процессов [47, 59, 320, 488]. Более углубленному исследованию подлежат психические расстройства у больных, их структура, связь с суицидальной активностью и факторами антисуицидального барьера.

Не получили достаточного развития вопросы ранней диагностики суицидального поведения, целесообразности и безопасности активного выявления суицидальных идей у этих пациентов. Большинство лиц, нуждающихся в психотерапевтической и психиатрической помощи, оказываются вне поля зрения специалистов [91, 217, 221]. В целом, медицинская помощь инкура-бельным пациентам в большинстве случаев ограничивается лишь контролированием соматических* проявлений опухолевого роста и не определяет их социально-психологической реадаптации. Это обосновывает необходимость более углубленного исследования суицидального поведения больных распространенными формами злокачественных новообразований.

Цель исследования.

Комплексный анализ суицидального поведения и разработка эффективных подходов к его коррекции и профилактики в составе паллиативной помощи у больных распространенным раком.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру, клинические формы и характер суицидального г поведения больных распространенными формами злокачественных новообразований.

2. Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением.

3. Выделить с этиопатогенетических позиций соматические, конститу-ционалыю-биологические и социальные факторы риска суицидального поведения больных.

4. Определить ведущие мотивы, целесообразность и безопасность выявления суицидальной активности у больных распространенным раком.

5. Выделить основные типы внутренней картины болезни, их связь с суицидальным поведением и факторами антисуицидального барьера у исследуемого контингента.

6. Разработать организационную модель учета, коррекции и профилактики суицидального поведения данной категории больных в структуре паллиативной помощи, и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное, многофакторное исследование суицидального поведения больных распространенными формами злокачественных новообразований основных локализаций: желудочно-кишечного тракта, молочной железы и легкого. Рассмотрены клинические формы и структура суицидального поведения данного контингента больных. Определены этиопато-генетические факторы риска суицида. Показана ведущая роль в суицидальной готовности больных соматических детерминант (хроническая боль, дыхательная недостаточность, интоксикация), и отмечены основные недостатки в их лечении при оказании паллиативной помощи.

Изучены ведущие мотивы суицидальной активности и психические нарушения у'исследуемых пациентов. Впервые описаны типы внутренней картины болезни, в структуре которых выделены адаптивные и неадаптивные варианты. Показана достоверная связь последних с суицидальной активностью и основными факторами антисоциального барьера у больных распространенным раком, что позволяет более дифференцированно проводить коррекционную работу. *

На основе полученных данных разработана оригинальная организационная модель коррекции и профилактики суицидальной активности. Модель включает программу подготовки медицинских кадров и программу комплексной коррекции суицидального поведения больных распространенным раком в структуре паллиативной помощи. Лечебная программа содержит комплекс интегративных психотерапевтических подходов и психофармакологических методов, применяемых с учетом типологической структуры внутренней картины болезни, в составе паллиативного лечения.

Впервые разработана организационная модель выявления и регистрации самоубийств онкологических больных, функционирующая в системе территориального канцер-регистра, а так же предложены способы оптимизации учета суицидальных действий пациентов в действующих формах отчетности.

Практическая значимость. На основании материалов диссертационной работы разработаны и рекомендованы к практическому применению методические подходы к оптимизации паллиативного лечения больных с суицидальным поведением: обоснована целесообразность и безопасность активного выявления суицидальных идей и мотивов у онкологических больных, что позволит , своевременно их диагностировать и определять лечебно-реабилитационную тактику; показана необходимость достижения стойкого болеутоляющего эффекта и эффективного контролирование других соматических проявлений распространенного рака при оказании паллиативной помощи больным; доказана необходимость индивидуального применения психотропных средств и обязательного включения в программу паллиативного лечения интегративной психотерапевтической коррекции, проводимой с учетом внутренней картины болезни.

Предложенная организационная модель системы выявления и учета самоубийств предполагает использование полученных данных для анализа инцидентности суицидальных действий онкологических пациентов и привлечения их в качестве дополнительного критерия оценки деятельности онкологической службы.

Разработанная программа подготовки врачей и среднего медицинского » персонала позволит улучшить качество оказания паллиативной помощи онкологическим больным.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности Тюменского, Челябинского, Курганского, Екатеринбургского областных онкологических диспансеров и ряда лечебно-профилактических учреждений Тюменской области; используются в программах преподавания на кафедре психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава», кафедре онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский ГМУ».

Апробация работы. Основные положения диссертации были представч лены в докладах на заседании областного общества психиатров (Тюмень, 1997), материалах 1-й Всероссийской конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами» (Новосибирск, 1997); II международного конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998); онкологической конференции «Проблемы современной онкологии» (Томск, 1999); 6-й Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2000» (Тюмень, 2000), I Международного симпозиума «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» (Екатеринбург, 2001); Тюменской областной онкологической конференции (Тюмень, 2001); III Терапевтическом форуме (Тюмень, 2002); IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2002), межрегиональной онкологической конференции (Тобольск, 2003); Заседании ассоциации онкологов Уральского Федерального округа (Тобольск, 2004); Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004); IV Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005). .

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА МЗ РФ» (29 июня 2004 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 5 ноября 2004 г. (г. Томск).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 32 работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных распространенным раком наблюдаются различные формы суицидального поведения, среди которых преобладают антивитальные переживания и суицидальные мысли. В клинической структуре психических нарушений, лежащих в основе суицидального поведения, преобладают депрессивные переживания невротического уровня.

2. Факторами риска развития суицидального поведения являются тяжелое состояние больных со снижением их способности к самообслуживанию, плохо контролируемый хронический болевой синдром, дыхательная недостаточность, дисгармоничные отношения в семьях больных.

3. Ведущими мотивами, лежащими в основе формирования суицидальных идей у больных, являются соматические детерминанты опухолевого заболевания: прекращение соматического страдания, избавление от плохо контролируемой хронической боли, представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования, неэффективность проводимого лечения и неспособность к самообслуживанию.

4. Коррекция психических нарушений и суицидального поведения больных наиболее эффективна при сочетанном использовании интегративных психотерапевтических методов и психотропной терапии, включаемых в комплекс паллиативных лечебно-реабилитационных мероприятий.

10

Результаты исследования и лечения больных, данные опроса врачей-онкологов, систематизировались, формализовались с помощью базисных карт и в последующем подвергались компьютерной обработке на персональном компьютере (Pentium - 3).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ SNANGRAFICS версии 3,0 с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (X), средней арифметической (ш). Статистический анализ результатов исследования проводился г с применением t-критерия Стьюдента [52]. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.

При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использо вали метод проверки значимости среднего значения разности пар [56].

Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода х2 - критерия согласия по К. Пирсену.

ГЛАВА 3

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ собственные исследования)

3.1. Психические нарушения у больных распространенным раком.

Клинико-психопатологическое обследование являлось одним из наиболее важцых этапов работы и проводилось у всех больных. Выявленные нервно-психические нарушения трактовались в соответствие с МКБ-10.

Проведенное обследование позволило выявить психические нарушения различной степени выраженности у всех пациентов при их первичном поступлении в стационар (рис. 1, табл. 7, прил. 1).

Рисунок !

Ведущие психопатологические синдромы у больных основной группы и группы сравнения (%)

Тревожно- Астено- Депрессивно- Апатический вариант Астенический депрессивный депрессивный ипохондрический депр. синдрома Основная группа (п=406) ПГруппз сравнения (п=122) ПСуициденты (п=49)

При этом депрессивные нарушения с различным сочетанием тревожных, астенических, ипохондрических и апатических проявлений регистрировались у*всех больных с суицидальным поведением и достоверно превышали частоту подобных симптомов в группе сравнения - 80,3% (п=98; Р<0,05).

Среди всех больных преобладал тревожно-депрессивный синдром (47,2%), при этом в основной группе он регистрировался достоверно чаще (52,5%; Р<0,05), чем в группе сравнения (29,5%), а в группе суицидентов составил 55,1%.

В структуре тревожно-депрессивного синдрома тревожная симптоматика в большинстве случаев выступала на первый план, и, как правило, ограничивалась минимальными двигательными проявлениями. Обычно больные жаловались на внутреннюю напряженность, тревогу, чувство беспомощности, неспособность овладеть ситуацией, предчувствие беды. Усиление этих симптомов отмечалось в вечернее время, что сопровождалось нарушением засыпания, частыми пробуждениями в течение ночи. Нередко у больных выявлялись разноплановые страхи (перед усилением болей, «с которыми невозможно будет справиться», страх перед социальной изоляцией, смерти и др.). В некоторых случаях, обычно при первичном установлении диагноза распространенного опухолевого процесса, больные сообщали о канцерофобических идеях с суицидальными мыслями. Такие пациенты даже во время госпитализации в отделение паллиативной помощи, с одной стороны, не желали слышать ничего о своем диагнозе и заболевании, а с другой, заявляли, что если у них выявят рак, то они «покончат с собой». У пяти таких больных наблюдалась ажитированная депрессия с психомоторным возбуждением и приступами отчаяния.

Клинически более выраженная тревожная симптоматика наблюдалась у пациентов с болевым синдромом умеренной и сильной интенсивности, проявлениями дыхательной недостаточности. Плохо контролируемые боль и одышка нередко служила основой проявлений раздражительности, чувства неудовлетворенности собой и окружающими, но эти нарушения не выступали на первый план.

Активно жалобы на снижение настроения предъявляли немногие больные с тревожно-депрессивным синдромом. Лишь при расспросе некоторые из них указывали на снижение способности радоваться и получать удовольст-» вие, идеи вины за невнимание к своему здоровью, прошлые ошибки, тягостные воспоминания.

В рамках тревожно-депрессивного синдрома так же присутствовали навязчивые расстройства, которые носили полиморфный характер, и были концентрированы, преимущественно, на ключевых переживаниях, затрагивали когнитивную и образную сферы и отражали мысли больных о причинах заболевания, представления о смерти и добровольном уходе из жизни. Ритуальные действия отмечались редко.

Астено-депрессивный синдром у больных с суицидальным поведением регистрировался реже (34,9%; Р<0,05), чем в группе сравнения (45,9%). В клинической картине астено-депрессивного синдрома преобладали различной выраженности постоянная слабость, повышенная физическая утомляемость, соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная хроническими болями, эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного аффекта, слезливость. Аффективные расстройства обычно были на втором плане, усиливались после ухудшения состояния или плохо контролируемых болей, и протекали на фоне пониженного настроения, с чувством тревоги, внутреннего дискомфорта, снижения жизненного тонуса, отсутствия радости жизни.

Депрессивно-ипохондрический синдром встречался значительно реже (3,2%) и частота его достоверно не различалась среди больных основной (2,7%) группы и группы сравнения (4,7%). Клиника депрессивно-ипохондрического синдрома была представлена депрессивными и ипохондрическими нарушениями, но ипоходрические проявления выступали на первый план в жалобах больных и нередко определяли их поведение.

Вообще ипохондрические симптомы можно было выявить у значительного числа обследуемых, но они не занимали ведущего положения в структуре психических нарушений. Среди этих проявлений обычно встречались фиксированность на вопросах собственного здоровья, интерпретация имеющихся болезненных нарушений, переноса на себя болезненных признаков, наблюдаемых у окружающих, что можно было психологически объяснить тяжестью соматического состояния и реально прогнозируемым, неблагоприятным конечным исходом заболевания, а так же длительностью лечения и г изменением под действием этих психотравмирующих факторов личности пациентов. Показательным является факт, что 79,6% больных основной и 72,9% группы сравнения обнаруживали тенденцию к самолечению и созданию мероприятий, направленных на выздоровление или предотвращение дальнейшего прогрессирование опухолевого заболевания. Такие лица переходили на употребление слабых спиртных напитков или вообще отказывались от алкоголя. Курящие сокращали число выкуриваемых сигарет, бросали курить, проводили коррекцию рациона питания, режима труда и отдыха, обращались за услугами к экстрасенсам, использовали фитотерапию, гомеопатию, уринотерапию и другие нетрадиционные методы лечения. Эти проявления, вероятно, отражают общую тенденцию защитных поведенческих реакций больных при тяжелых соматических, в том числе и злокачественных заболеваниях, так как полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей. Так, R. Gray и соавт. [369] отмечают, что в США не менее 34% онкологических больных прибегают в среднем к 4 методам нетрадиционного лечения, среди которых чаще всего использовались витамины, хрящ акулы, травы и медитация. В исследованиях A. Damkier [330] показано, что в Западной Европе 45% больных злокачественными новообразованиями дополнительно ис пользовали «природные средства».

Апатический вариант депрессивного синдрома регистрировался у 10,8% больных основной группы и 14,3% лиц, совершивших суицидальные действия. В клинической картине у этих пациентов наряду с депрессивной симптоматикой (пониженное настроение, неспособность испытывать положительные'эмоции, безнадежность и внутреннюю опустошенность) присутствовали жалобы на апатию, безразличие к проводимой терапии и результатам лечения. У этих больных так же наблюдалась некоторое обеднение мимики, вялость, двигательная заторможенность (при отсутствии нарушения сознания). Интересной особенностью, достаточно ярко характеризующей этих пациентов, являлось, то, что апатические переживания имели тесную связь с нарушениями механизмов психологической защиты, среди которых особенно часто отмечалось снижение значимости ранее важных религиозных воззрений. Это можно было рассматривать как разрушение религиозных факторов антисуици-далыюгб барьера: «. если бы Бог был, то он бы не допустил таких страданий», «я не заслужил такой кары от Него.», «видно Бог забыл меня.» и др.

Астенический синдром, доминантно определяющий эмоциональный статус, регистрировался у 19,7% больных группы сравнения. Эти больные отрицали изменения настроения, а в структуре психических нарушений ведущую роль играли симптомы астении. Большинство пациентов предъявляли жалобы на повышенную физическую утомляемость, слабость, причем, практически у всех повышенная физическая утомляемость преобладала над психической. Среди других жалоб они указывали на соматическую гиперестезию, обычно ассоциирующуюся с болевым синдромом.

Низкий уровень эмоциональных нарушений в этой группе больных обычно сочетался с частичным или полным отрицанием диагноза онкологического заболевания, что можно рассматривать, с одной стороны, как психологический механизм защиты от психотравмирующей ситуации, а с другой, как важный фактор антисуицидального барьера (факторы антисуицидального барьера отдельно рассматриваются в главе 3.4).

В целом, общей тенденцией клиники имеющихся психических нарушений у большинства пациентов была их неразвернутость, малая выраженность, что могло рассматриваться как проявления «деневротизации» и «депсихопа-тизации», описываемые В .Я. Семке и соавт. [215, 218].

Квалификация психических нарушений в соответствие с МКБ-10 показала, что у 51,7% больных основной, 41,8% группы сравнения и 42,9% лиц, совершивших суицидальные действия, доминировали расстройства адаптации (рис. 2, табл. 8, прил. 1).

Рисунок 2

Структура психических нарушений, квалифицированных по МКБ-10, у больных сравниваемых групп (%)

Расстройства Другие реакции на Депрессивный Органические Недостаточно адаптации (Р43.21- стресс (Р43.8) эпизод (Р32.1-3) расстройства данных

23) (Р06.3-06) Основная группа {п=406) ПГрупла сравнения (п=122) ЕЗСуициденты (п=49)

Основанием для отнесения больных к этой диагностической категории было:

- развитие депрессивных расстройств в период адаптации к стрессовому жизненному событию (в данном случае серьезное физическое заболевание);

- доказанная временная связь между стрессором и возникшим расстройством;

- индивидуальная предрасположенность, но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стрессора.

Основную массу этих пациентов составляли лица с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, и, вследствие распространенности процесса, направленных на паллиативное лечение. Для этих больных выраженными психотравмирующими моментами служили, как выявление онкологического процесса, так и отказ в проведении специальной противоопухолевой терапии.

Расстройства адаптации диагностировались и у больных, ранее получавших специальное лечение, но длительность безрецидивного периода и / или появления отдаленных метастазов был минимальным и обычно составлял несколько месяцев. Возникшие при установлении диагноза и проведении специального лечения нарушения адаптации не компенсировались, и к моменту госпитализации в отделение паллиативного лечения определяли психический статус.

В эту категорию входили и лица, отрицающие диагноз рака, что было характерно для больных ранее радикально оперированных по поводу опухолей органов желудочно-кишечного тракта. При расспросе о ранее проведенном в онкологической клинике оперативном лечении пациенты обычно говорили об «удалении полипа», «вырезании язвы» и т.д. Появление в последующий период боли, одышки, кровохарканья, асцита или других симптомов прогрессиро-вания рака во многих случаях являлось для этих больных первым осознаваемым признаком наличия у них тяжелого соматического заболевания и способствовало нарушению системы психологической защиты.

Среди расстройств адаптации у больных основной группы достоверно чаще регистрировались смешанная тревожно-депрессивная реакция (31,3%; Р<0,05) с отчетливо выраженными тревожными и депрессивными симптомами (Б43.22) и расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций г

11,1%; Р<0,01) - сочетание тревоги, депрессии, беспокойства и гнева (Р43.23). Среди пациентов, совершивших суицидальные действия, так же преобладала смешанная тревожно-депрессивная реакция (36,7%).

В группе сравнения смешанная тревожно-депрессивная реакция присутствовала в 21,3% случаев. У этих больных достоверно доминировала (Р<0,05) пролонгированная депрессивная реакция (17,2%), включающая легкое депрессивное состояние как ответ на длительное пребывание в стрессовой ситуации.

В группе сравнения достоверно чаще (14,8%; Р<0,05) регистрировались «Другие реакции на тяжелый стресс» (Р43.8), среди которых ведущее место занимал синдром патологического отрицания болезни. Полное отрицание болезни отмечалось в незначительном числе случаев. Обычно пациенты отрицали не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имели угрожающий смысл (возможность летального исхода, происходящие необратимые изменения в организме и т.д.). Нередко наблюдалась тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. Иногда доминировали идеи полного восстановления «любой ценой» физического статуса, необходимостью «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям.

Следующее клиническое наблюдение достаточно ярко характеризует развитие расстройств адаптации с суицидальными идеями у больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования.

Клиническое наблюдение № 1 (история болезни № 210).

Больной В., 63 года, женат, имеет 2 взрослых детей, по образованию инженер, на пенсии по возрасту. Болен в течение 1,5 месяцев.

Диагноз: Нарушение адаптации по типу смешанной тревожно-депрессивной реакции (Р43.22) у личности с тревожно-мнительной акцентуацией характера. Тревожно-депрессивный синдром с суицидальными замыслами.

Рак селезеночного угла ободочной кишки, 4 стадия, 4 клиническая группа диспансерного учета (гист: аденокарцинома низкой степени диффе-ренцировки). Хронический болевой синдром 2 ст. Синдром эндогенной (раковой) интоксикации.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. Н1. Эссенциальная гипертензия, II ст., медленно прогрессирующее течение.

Из анамнеза: В детские годы рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания. По характеру тревожно-мнительный, легкоранимый, с пониженной самооценкой.

Женился по любви, отношения в семье спокойные, доброжелательные, ровные, воспитал двоих детей. По профессии инженер. Работал в одном из НИИ, обслуживающем нефтегазовый комплекс. Работа нравилась, к заданиям по службе относился с ответственностью, некоторой педантичностью. Всегда, прежде чем сдать проект, по несколько раз все перепроверял, потом несколько дней с нетерпением и тревогой ждал заключения начальника. В эти периоды нарушался сон, не мог усидеть на месте, нередко становился раздражительным. Отношения с сослуживцами по работе были ровными, спокойными, пользовался уважением коллег.

В возрасте 56 лет стал отмечать неприятные ощущения в области сердца, при подъеме по лестнице, повышение артериального давления. После незначительных, но затянувшихся неприятностей на работе, количество приступов стенокардии увеличилось, что привело к инфаркту миокарда. Лечился долго, старался выполнять все рекомендации врачей, так как боялся умереть от повторного инфаркта. В последующие годы самочувствие улучшилось, но регулярно принимал поддерживающую дозу сердечных средств. После выхода на пенсию, первое время не знал, чем заняться. Однако вскоре работа на дачном участке стала занимать все свободное время.

В возрасте 63 лет, у больного начали появляться одышка и боли при ходьбе, увеличилась потребность в нитратсодержащих лекарственных средствах. Однажды, во время обеда, появились резкие боли за грудиной с одышкой. Сильно испугался, «помутнело в глазах», думал, что умирает. Бригадой скорой помощи был доставлен в больницу, где был исключен диагноз острого инфаркта миокарда, и при рентгенографии выявлен кардиоспазм. После проведения соответствующего лечения проходимость кардии восстановилась практически в полном объеме. За период лечения больной похудел, стала периодически беспокоить тошнота, снижение аппетита. По настоянию родственников было проведено дополнительное обследование. При проведении колоноскопии была выявлена злокачественная опухоль селезеночного угла толстой кишки. Пациенту сообщено, что у него опухоль (но не указан ее злокачественный характер) и требуется консультация онколога. Эта информация резко ухудшила общее самочувствие и эмоциональное состояние больного. Понизилось настроение, усилилась тревожность, что привело к выраженным нарушениям сна («ночью не мог глаз сомкнуть», «.думал, какие мучения могут быть, если это рак», «.в жизни ничего серьезного и не сделал»). В эти дни наблюдалось снижение аппетита с отвращением к еде (хотя проглатывание пищи не страдало), появилась тошнота, периодически рвота, усилилась слабость.

По настоянию жены, через несколько дней после колоноскопии, обратился за медицинской помощью в онкологический диспансер. При проведении УЗИ была выявлена опухолевая инфильтрация в области брыжейки кишечника с переходом на забрюшинное пространство. Учитывая распространенность процесса и сопутствующую патологию, больному определена 4 клиническая группа диспансерного учета и рекомендовано паллиативное лечение.

При поступлении в отделении паллиативной помощи и реабилитации онкологического диспансера больной предъявлял жалобы на отвращение к пище, тошноту, икоту, периодическую рвоту зеленоватой слизью, выраженную слабость, боли в эпигастралыюй области (2 балла по ШВО) и области сердца, похудение, бессоницу.

Психическое состояние: ориентирован, доступен. Внешне опрятен, в движениях некоторая скованность. Мимика невыразительная. В начале беседы напряжен, не может найти удобную позу. Говорит медленно, тихим голосом, в то же время, в ответ на желание жены ответить за него раздражается. При расспросе о самочувствии, достаточно полно описывает жалобы, их динамику, сообщает точные даты и результаты всех проведенных методов обследования, эффективность лечения. Застревает на малозначительных деталях, отвлекается.

Настоящее состояние связывает с симптомами кардиоспазма, «.вследствие чего похудел, развились тошнота и отвращение к пище». Сообщает, что после направления в онкологический диспансер резко снизилось настроение, стало жалко себя, появилась слезливость, пропал сон. Спрашивает, можно ли в течение нескольких дней купировать тошноту, рвоту и боли. Говорит, что для себя уже все решил, что если у него рак, то «удавлюсь, чем умирать в муках и болях». Вместе с тем, вопросов о диагнозе не задает, высказывает надежду на улучшение состояния. При отвлечении внимания на другие темы практически не реагирует, сразу возвращается к своим жалобам и состоянию.

Неврологический статус: знаков очагового поражения центральной нервной системы не выявлено. В позе Ромберга тремор рук.

Соматический статус: состояние средней степени тяжести, положение активное. Нормостеничного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности, тургор снижен. Лимфатические узлы без патологии. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет.-Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 61 удар в минуту. Живот мягкий, несколько болезненный в левом подреберье. Печень по краю реберной дуги, пальпация безболезненная. Стул оформлен, запоры. Мочеиспускание свободное безболезненное. Диурез снижен.

После осмотра больному назначена противоболевая, седативная терапия, а так же противорвотные средства и инфузионная терапия. На следующее утро: боли контролируются в полном объеме, но сохраняется 1-2 кратная рвота. Больной сообщает, что практически не спал, «всю ночь мысли мучили», считает, что здесь может заразиться раком.

Объективно: признаков психотических нарушений нет. Выраженная тревога. Проведен сеанс коррекционной работы с применением методик позитивной психотерапии и психотерапевтических метафор. После этого больной несколько упокоился, уснул.

Вечером, со слов дежурной медицинской сестры и соседей по палате, больной,' зайдя в соседнюю палату, увидел пациента в терминальном состоянии с симптомами дыхательной недостаточности 3 степени. Это резко ухудшило его самочувствие: появились беспокойство, доходящее до уровня ажитации, боли в области сердца, сердцебиение, одышка. Его перевели в отдельную палату. Прием нитроглицерина и нозепама несколько улучшили самочувствие, однако, в течение ночи больной дважды обращался к дежурной медсестре за таблетками нитроглицерина и инъекцией сибазона.

Утром больной был обнаружен дежурной медицинской сестрой в палате, лежащим на кровати, мертвым без признаков насильственной смерти. По результатам секционного анализа смерть больного наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом.

Анализ случая.

В данном клиническом наблюдении симптомы нарушения адаптации сформировались у личности с тревожно-мнительными чертами характера. Выраженная тревожно-депрессивная симптоматика возникла в ответ на факт выявления злокачественного новообразования, диагноз которого больной отрицал. В стрессовой ситуации у больного отмечались истерические и ипохондрические проявления, которые способствовали субъективному ухудшению самочувствия.

Суицидальное поведение отмечалось в период госпитализации больного в отделение паллиативной помощи. Суицидальные идеи проявлялись на фоне отрицания диагноза. При этом активное нежелание узнать правду, придавало поведению пациента шантажный характер.

Психотерапевтическая коррекция в сочетании с медикаментозной симптоматической терапией позволила улучшить самочувствие, но дополнительное психотравмирующее воздействие (вид умирающего от рака другого больного) привело 'к декомпенсации психологической защиты, значительному усилению тревожности и гибели самого пациента от ишемической болезни сердца.

Депрессивный эпизод регистрировался примерно с одинаковой частотой у больных основной (27,6%) и контрольной (25,4%) групп. Однако, у пациентов с суицидальным поведением тяжесть депрессивных проявлений была выше. У 8,9% человек основной группы и 30,6% больных с суицидальными дей-* ствиями присутствовал тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов. У пациентов отмечалось пониженное настроение и утрата интересов, мрачное, пессимистическое видение будущего, нарушение сна. Так же присутствовали идеи вины, заниженные самооценка и самоуверенность в себе. Эти симптомы проявлялись на фоне напряженности, нередко ажитации. В контрольной группе случаев тяжелого депрессивного эпизода не наблюдалось. Достоверно чаще у этих больных преобладал депрессивный эпизод легкой степени (13,1%; Р<0,02). Депрессивный эпизод средней степени регистрировался у 14,0% больных основной и 12,3% контрольной группы.

Значительную часть нарушений (основная - 13,5%, сравнения - 18,0%, суициденты - 6,1%) составляли «другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни» (Р06). В структуре этих нарушений органическое аффективное расстройство (Р06.3), включающее, как симптомы аффективных расстройств, соответствующих критериям депрессивного эпизода, так и симптомы органической дисфункции головного мозга, регистрировалось у 12,6% больных основной и 13,1% группы сравнения. Органическое тревожное расстройство (Р06.4) присутствовало только у пациентов основной группы (1,0%). В группе срав-» нения регистрировалось астеническое расстройство (4,9%) с выраженной и постоянной утомляемостью, эмоциональной несдержанностью, неприятными физическими ощущениями (Р06.6). Усиление этой симптоматики обычно отмечалось при болевом синдроме, плохо поддающимся коррекции.

Таким образом, при квалификации психических расстройств в соответствие с МКБ-10, было установлено, что у больных распространенным раком преобладают расстройства адаптации и депрессивный эпизод. При этом выраженность депрессивных нарушений у больных с суицидальным поведением выше.

Клинико-психопатологический анализ обследования больных подтверждался и данными методов психологической диагностики, включающих шкалу тревожности Спилбергера-Ханина, тест оценки уровня депрессии Гамильтона и тест ЛОБИ (табл. 9).

Анализируя данные экспериментально-психологического обследования, представленные в таблице 9, можно отметить, что у лиц с суицидальным поведением были несколько выше средние показатели личностной (37,2±4,1) и ситуативной (39,4±4,6) тревожности (в группе сравнения - 32,5±3,6 и 34,5±3,6 соответственно). Достоверно эти показатели не различались, что может свидетельствовать об общей тенденции повышения тревожности у больных злокачественными новообразованиями. Достоверно чаще в основной группе регистрировался высокий уровень ситуативной тревожности, который наблюдался практически у каждого пятого больного (22,7%; Р<0,05), что может быть выделено в предрасполагающий фактор суицидального поведения. Умеренный уровень ситуативной тревожности присутствовал в обеих группах примерно с одинаковой частотой (в основной группе - 71,1%, группе сравнения - 68,7%).

Оценка выраженности депрессивных нарушений по шкале Гамильтона выявила достоверное (Р<0,05) превышение среднего уровня депрессии у лиц с суицидальным поведением (23,2±2,9 балла), чем в группе сравнения (14,9±2,1 балла). Выявленный уровень депрессии в основной группе соответствует границе депрессивного эпизода средней и тяжелой степени, что несколько завышает выраженность депрессивных нарушений, оцениваемых клинически. Углубление показателей депрессии в обеих группах может быть объяснено контингентом исследуемых больных.

Учет некоторых симптомов, обусловленных проявлением опухоли (анорекоия, потеря массы тела, нарушения сна из-за болей) в качестве аффективных нарушений ведет к неизбежному углублению депрессии, оцениваемой с помощью различных шкал.

По мнению А.Б. Смулевича [231], недоучет этих особенностей, неоправданно завышает показатели частоты и выраженности депрессии у больных злокачественными новообразованиями.