Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аффективные расстройства в паллиативной медицине: хоспис и отделение сестринского ухода (клинический, социально-психологический, деонтологический аспекты оказания медицинской помощи больным позднего в

На правах рукописи

ШАХУРОВА Наталия Иннокентьевна

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ: ХОСПИС И ОТДЕЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА (клинический, социально-психологический, деонтологический аспекты оказания медицинской помощи больным позднего возраста)

Специальности: 14.00.18-«Психиатрня»

14.00.05-«Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009 003470447

003470447

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук Счастный Евгений Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корнилов Анатолий Алексеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (Барнаул).

Защита состоится « июня 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан Т мая 2009 г.

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» (Кемерово)

доктор медицинских наук, профессор

Волкова Людмила Ивановна

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Томск)

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Согласно Венецианской декларации (2006), принятой Европейской Ассоциацией Паллиативной Помощи по продвижению глобальной инициативы по научным исследованиям в области паллиативной помощи, важным признается не только развитие клинических услуг, но и научно-исследовательские и образовательные аспекты паллиативной медицины. Современный хоспис включает в себя уход за безнадежно больными, заботу об их семьях, подготовку кадров, обучение персонала и проведение научных исследований (Гнездилов А. В., 2002; Биктимиров Т. 3. и др., 2004). Главными прщщипамн паллиативной медицины являются удовлетворение медицинских, психологических, социальных и духовных потребностей инкурабельного пациента и его семьи (Гнездилов А. В., 2003; Миллионщикова В. В., 1994). Совершенствование методов паллиативной медицинской помощи больным с прогрессирующими хроническими заболеваниями определяется высокой медико-социальной значимостью проблемы распространенности, инвалидизации и смертности, обусловленной ведущими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и злокачественными новообразованиями, а также в связи с повышением качества медицинской помощи и увеличением продолжительности жизни (Оганов Р. Г., Погосова Г. В., Шапьнова С. А., 2005; Ярыгин В. Н., Мелентьев А. С., 2007; Незнанов Н. Г., Круглое Л. С., 2008; Новиков Г. А., Рудой С. В. и др., 2009). Исследования, описывающие возможные пути оказания помощи человеку в конце жизни, подтверждают необходимость оценки всех ее составляющих, включая биологический, психический, социальный и духовный аспекты (Великолуг А. Н., 2000; Holt J., 2004; Weiner J. S. et al., 2006).

С точки зрения клинической персонологии, благополучный завершающий этап жизни индивида характеризуется умудренностью, опытом, чувством достоинства, терпеливостью и самообладанием (Семке В. Я., 2001; Аксенов М. М., 2007). В связи с широкой распространенностью депрессивных расстройств в популяции изучение проблемы коморбидности соматической и психической патологии приобретает все большую актуальность как в психиатрии, так и в общемедицинской практике (Белокрылова М. Ф., 2000; Краснов В. Н., 2001; Александровский Ю. А., 2002; Гарганеева Н. П., 2002; Семке В. Я., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г., 2004; Смуле-вич А. Б., 2003, 2007; Рыбалко М. И., 2005; Дробижев М. Ю. и др., 2007; Корнилов А. А., 2007; Лебедева В. Ф., 2007; Осипова И. В., 2008; Carson A. J. et al, 2003; Onder G. et al, 2005; Mast В. Т. et al., 2008). Актуальность данной проблемы в ге-ронтопсихиатрии обусловлена высокой частотой аффективных расстройств в пожилом возрасте и «накоплением» значительного количества хронических соматических заболеваний, их прогрессированием, высокой вероятностью осложнений и необходимостью фармакотерапевтического контроля, что является значимым па-топластическим фактором для формирования депрессий (Семке В. Я., Цыганков Б. Д., Одарченко С. С., 2006; Волкова Л. И., 2006; Deimling G. Т. et al., 2006). Высокая встречаемость неоплазм в гериатрии, а также общность механизмов канцерогенеза и старения позволили отечественному онкологу В. М. Дильману (1994) отнести опухоли к «нормальным болезням старения». Результаты многочисленных эпидемиологических и клинических исследований указывают на значительную распространенность депрессий в пожилом возрасте (Зозуля Т. В., 1998; Одарченко С. С., 2004; Wittink М. N. et al., 2005; Smits F. et al., 2008), а также при наличии

злокачественных новообразований (Черепкова Е. В., 2002; Смулевич А. Б., Иванов С. В. и др., 2003; Комкова Е. П., Кокорина Н. П., Магарилл Ю. А., 2006; Семке В. Я., Чойнзонов Е. Л., Куприянова И. Е., Балацкая JI. Н., 2008; Braithwaite D. et al., 2004; Jemal A. et al., 2005; Chochinov H. M., 2006). Обнаружена тесная связь суицидального поведения и тревожно-депрессивной симптоматики у больных раком (Шамиев P. X., 1988; Зотов П. Б., 2005; Gilbar О., 2001; Walker J., 2008).

В этом аспекте современные проблемы гериатрии обсуждаются и изучаются недостаточно, также как и вопросы оказания адекватной поддерживающей терапевтической и психиатрической помощи, медикаментозной сомато- и психофармакотерапии и ее доступности для неизлечимых больных, осуществления полноценного и достойного ухода за пожилыми и престарелыми пациентами в общемедицинских учреждениях, предназначенных для проведения симптоматического лечения. Особого внимания заслуживают этические и деонтологические вопросы паллиативного ухода. Актуальным является изучение психологического состояния медицинского персонала, длительное врем находящегося рядом с умирающим человеком. Ограниченное число исследований в этом направлении свидетельствует о необходимости расширения научного поиска в области организационных подходов и методологических принципов улучшения качества жизни пациентов хосписа и стационара сестринского ухода. Разработка современных реабилитационных мероприятий паллиативной помощи является актуальной медико-социальной проблемой и представляет собой одну из важных междисциплинарных задач практического здравоохранения.

Цель исследования - изучить клинические особенности ассоциированных с инкурабельными соматическими заболеваниям аффективных расстройств у больных позднего возраста с последующим обоснованием интегративного подхода к тактике ведения пациентов с коморбидной патологией в условиях специализированного стационара по оказанию паллиативной помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить психопатологическую структуру и клиническую типологию аффективных расстройств, коморбидных злокачественным новообразованиям различной локализации у пациентов IV клинической группы позднего возраста на этапе стационарного лечения в хосписе.

2. Изучить структуру и клиническую типологию аффективных расстройств в зависимости от систематики соматических заболеваний у пациентов гериатрического стационара по оказанию паллиативной помощи («Дом сестринского ухода»),

3. Провести сравнительный анализ клинических форм аффективных расстройств, выявленных у пациентов позднего возраста со злокачественными новообразованиями и неопкологическими заболеваниями внутренних органов.

4. Исследовать эффективность применения антидепрессантов с различным механизмом действия у больных со злокачественными новообразованиями и заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с аффективными расстройствами, в условиях хосписа и отделения сестринского ухода.

5. Осуществить психологическое обследование медицинского персонала, работающего в специализированном соматическом стационаре по оказанию паллиативной помощи, для оценки степени синдрома эмоционального выгорания и разработки системы мероприятий по его преодолению.

6. Разработать и обосновать комплекс диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанный на медицинских, социально-психологических и духовных потребностях неизлечимого пациента; оценить значимость интегра-тивпого подхода к тактике ведения больных с тяжелой коморбидной патологией в оптимизации оказания паллиативной помощи.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинического, физического, клинико-психопатологического, клшшко-динамического и экспериментально-психологического исследования материала изучены структура и типология аффективных расстройств у больных с инкурабельными злокачественными новообразованиями и соматическими заболеваниями на этапе оказания паллиативной помощи. Впервые на базе МЛПМУ «Медсанчасть № 1» г. Томска в условиях специализированного терапевтического стационара, оказывающего паллиативную помощь, было проведено комплексное соматическое и психопатологическое исследование пациентов позднего возраста, находящихся на лечении в отделении «Хоспис» и гериатрическом отделении «Дом сестринского ухода». Впервые представлена структура нозологических форм аффективной патологии в данной когорте больных, описаны клинические особенности выявленных психопатологических расстройств с учетом проведенного анализа и систематики коморбидной онкологической и соматической патологии. Выявленные значимые различия условий формирования депрессивных расстройств отражают наличие взаимосвязей рекуррентного депрессивного расстройства со злокачественными новообразованиями и органического аффективного расстройства с заболеваниями внутреншгх органов преимущественно сосудистого генеза. Новым является использование в методологии исследования психодиагностических опросников для количественных и качественных характеристик депрессий и эффективности проводимой психофармакотерапии в данной возрастной группе пациентов. Описаны половые различия клинических и социально-психологических характеристик состояния больных с тяжелой коморбидной патологией. Установлена высокая частота встречаемости аффективных расстройств у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Впервые исследована клиническая эффективность антидепрессантов с различным механизмом действия при лечении депрессивных состояний с учетом неизлечимости соматической патологии. Изучены проявления синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) у медицинского персонала, непосредственно оказывающего паллиативную помощь. Осуществлена сравнительная оценка СЭВ с использованием дифференцированных методологических инструментов.

Впервые применены и научно обоснованы новые подходы к психотерапевтическому сопровождению пациентов в период их пребывания в специализированном стационаре паллиативной помощи, включающие такие методы, как терапия обзором жизненных событий и терапия, поддерживающая чувство собственного достоинства. Разработан комплекс мероприятий по тактике ведения пациентов на основании изучения медицинских и социально-психологических особенностей больных с инкурабельными онкологическими заболеваниями и патологией внутренних органов, ассоциированными с аффективными расстройствами.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты на основе анализа клинического материала о частоте встречаемости, типологии, структуре и клинических особенностях аффективных расстройств, а также мето-

дов фармако- и психотерапии депрессий у пациентов с неизлечимой онкологической и сочетанной соматической патологией могут быть использованы для разработки более оптимальных подходов к тактике ведения и выбору лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данной категории больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Исследование клинических и социально-психологических предпосылок, определяющих формирование аффективных расстройств и их коморбидность со злокачественными новообразованиями и заболеваниями внутренних органов у больных позднего возраста, позволило обосновать комплексную программу паллиативной помощи, обеспечивающую соблюдение медицинских, психосоциальных и духовных потребностей неизлечимого пациента, основанную на принципах интегративной помощи.

Установленные в работе закономерности расширяют представления о феноменологических особенностях аффективной симптоматики у больных на поздних стадиях злокачественных новообразований и тяжелых соматических заболеваний. Полученные данные могут быть применены в клинической практике и при взаимодействии специалистов различных профилей (терапевта, врача общей практики, онколога, психиатра, психотерапевта), работающих в области психоонкологии и психогериатрии, оказывающих консультативную помощь в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также в работе психологов, социальных работников и волонтеров, осуществляющих обеспечение паллиативного ухода.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов пожилого возраста, находящихся на этапе оказания паллиативной помощи, выявляется высокая частота депрессивных расстройств, относящихся к различным нозологическим рубрикам класса психических расстройств. При этом у больных с онкологическими заболеваниями IV клинической группы независимо от локализации злокачественного новообразования достоверно чаще диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство, тогда как с хроническими заболеваниями внутренних органов - органическое аффективное расстройство. Полученные результаты свидетельствует о значимых различиях психотрав-мирующего воздействия факторов и условий, способствующих формированию аффективной патологии.

2. Депрессивные расстройства у пациентов пожилого возраста, находящихся в условиях оказания паллиативной помощи, требуют тщательного дифференцирован!« с физиологическими состояниями печали и грусти, что делает особенно важной объективную клиническую оценку их психического состояния.

3. Психофармакотерапия с использованием антидепрессантов, имеющих различный механизм действия, наряду с препаратами соматотропиого действия, является эффективной при лечении широкого спектра депрессий в данной когорте больных независимо от класса антидепрессантов.

4. Комплексная оценка соматического, психического и психологического состояния с учетом медицинских, психосоциальных и духовных потребностей инку-рабельного больного определяет стратегию интегративного подхода к оптимизации диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий оказания паллиативной помощи пациентам пожилого возраста с тяжелой коморбидной патологией.

5. Психологическая оценка медицинского персонала, оказывающего паллиативную помощь, обнаруживает высокие показатели уровня стресса, входящие в

структуру синдрома эмоционального выгорания. Разработка и внедрение образовательно-превентивных программ способствует лучшему совладашпо с профессиональным стрессом.

Практическое внедрение. Результаты исследования в рамках разработанной комплексной программы по оптимизации оказания паллиативной помощи неизлечимым больным со злокачественными и соматическими заболеваниями, ассоциированными с аффективными расстройствами, внедрены в клиническую практику и научную работу отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН, в практическую деятельность врачей (терапевта, невролога, психиатра) хосписного и гериатрического отделений МЛПМУ «Медсанчасть № 1», в учебный процесс кафедры поликлинической терапии; кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ, а также используются при проведении образовательных семинаров для психиатров, терапевтов, врачей общей практики, клинических психологов и среднего медперсонала, оказывающих паллиативную помощь.

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Сибирском федеральном округе» (Омск, 2004); XII научной отчетной сессии ГУ НИИ ИЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005); Юбилейных Чтениях, посвященных 110-летию со дня рождения академика АМН СССР Д. Д. Яблокова, и региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» (Томск, 2006); XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ИЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); научно-образовательном семинаре «Основы паллиативной помощи» (Будапешт, Венгрия, 2008); клинической конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Аффективные расстройства в паллиативной медицине» (Томск, 2008); 16th European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); региональной конференция молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008); международной конференции «Культура, Мозг, Тело» (Москва, 2008); постерной сессии XIV World Congress of Psychiatry (Czech, Prague, 2008); заседании апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, ноябрь 2008); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная помощь в онкологии» (Кемерово, 2009); круглом столе «Психическое здоровье социально уязвимых групп населения» (Томск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 31 научная работа, из них 10 работ в изданиях перечня ВАК РФ; а также 4 работы в изданиях на анг-лш'кком языке, включая зарубежный рецензируемый журнал.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на_страницах машинописного текста и содержит введение, пять глав, заключение, выводы, приложение. Библиографический указатель включает_

литературных источников, из них_ отечественных и _ иностранных

авторов. Работа иллюстрирована _ таблицами, _ рисунками,

_схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья СО РАМН (директор - академик РАМН Семке Валентин Яковлевич), ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздра-ва» (ректор - академик РАМН Новицкий Вячеслав Викторович), на базе МЛПМУ «Медсанчасть № 1» г. Томска (главный врач - Татьяна Николаевна Данченко), которое является единственным специализированным стационаром в Томской области по оказанию паллиативной помощи.

В соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 150 пациентов (38 мужчин и 112 женщин), находившихся на лечении в специализированном стационаре по оказанию паллиативной помощи. Средний возраст больных составил 73Д7±7,13 года. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Законами РФ.

Критерии включения больных в исследование предусматривали: возраст больных старше 60 лет; способность понять текст предлагаемых психодиагностических опросников и желание на них ответить, возможность находиться в стационаре 6 недель и более (для оценки эффективности антидепрессивной терапии); ожидаемая продолжительность жизни не менее 6 месяцев.

Первую группу составили 49 пациентов (32,7 % от общего числа обследованных, из них 19 мужчин и 30 женщин) со злокачественными новообразованиями различной локализации, отнесенных в соответствии с имеющимися рекомендациями к IV клинической группе и госпитализированных в отделение «Хоспис» для получения паллиативного лечения, средний возраст - 70,61±1,14 года. Пациенты госпитализировались в хосписное отделение по направлению участкового терапевта поликлиники, имея медицинское заключение онколога об отсутствии показаний для лечения в специализированном онкологическом стационаре.

Во вторую группу были включены 101 пациентов (67,3 % от обшего числа обследованных) отделения «Дом сестринского ухода», имеющих сложную сочетан-ную соматическую патологию и находящихся в гериатрическом стационаре в связи с тяжестью состояния и необходимостью оказания лечебных мероприятий, нуждающихся в осуществления за ними ухода или оформления медицинских документов в дом престарелых. В отделении сестринского ухода наблюдалось 19 мужчин и 82 женщины, средний возраст больных - 75,21±8,20 года. Процедура отбора больных в отделение сестринского ухода также осуществлялась участковым терапевтом.

Критериями исключения из исследования являлись: когнитивные расстройства (менее 20 баллов по Краткой Шкале Оценки Психического Статуса (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE); расстройства сознания, афазия, нейросен-сорная тугоухость, психотические формы органического поражения ЦНС, психические расстройства (F2), а также прогрессирование хронической сердечной и дыхательной недостаточности, нарушения сердечного ритма высоких градаций.

Кроме того, в рамках исследования проводилось изучение психологических особенностей медицинского персонала, работающего в условиях стационара, оказывающего паллиативную помощь инкурабельным больным. Для изучения СЭВ было обследовано 25 человек медицинского персонала отделений «Хоспис» и

«Дом сестринского ухода», из них 5 врачей, среднего медицинского персонала -10, младшего медицинского персонала - 10. Средний возраст изучаемой группы составил 44,44±1,90 (от 32 до 63 лет). Все обследуемые были женского пола. Средний показатель общего трудового стажа составлял 25,92±2,62 года, тогда как средний стаж работы в данном стационаре составил 7,28±0,26 года.

Анализ социально-демографических показателей выявил статистические различия в семейном положении пациентов хосписа и отделения сестринского ухода по полу (р=0,00251). Вдовые составили 80 человек (53,33 %), из них 12 мужчин (31,58 %) и 68 женщин (60,71 %). Состоящие в браке - 38 человек (25,33 %), из них 18 мужчин (47,37 %) и 20 женщин (17,86 %); разведенные - 19 человек (12,67 %), из них 5 мужчин (13,16 %) и 14 женщин (12,5 %); не состоящие в браке - 13 человек (8,67 %), из них 3 мужчин (7,98 %) и 10 женщин (8,93 %). Таким образом, в браке состояли преимущественно мужчины, тогда как женщины были вдовыми (р=0,00653). Большая часть (70,0 %) были инвалидами I—III групп, из них 58 (38,7 %) пациентам установлена инвалидность II группы, 37 (24,6 %) -I группы, 10 (6,7 %) - III группы. Пенсионерами по возрасту без установления степени ограничения жизнедеятельности являлись 45 человек (30,0 %).

Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 1.

,60 50 40 30 20 10 0

"---- - ------ —Щ

■—

---

—1— =*-

мужчины

женщины

общая группа

- - - - до 65 лет-■-65-74 — -А — 75-84 — -Х- - 85 и старше

Рис. 1. Распределение больных, находящихся на лечении в отделениях «Хоспис» и «Дом сестринского ухода», по возрастным группам

Среди пациентов хосписа отмечено преобладание пациентов мужского пола в возрастной группе до 65 лет (26,3 против 10 %) и в группе 65—74 лет (63,2 против 46,7 %), тогда как в более старшей возрастной группе 75—84 лет наблюдалось явное преобладание женщин (43,3 против 10,5 %) (р=0,04016).

Группу больных отделения дома сестринского ухода отличает более старший возраст (в среднем на 4,60±7,06 года) в связи с тем, что удельный вес лиц в возрасте 75 лет и старше превышал аналогичную возрастную группу отделения хоспис (56,4 против 30,6 % соответственно). В хосписе средний возраст женщин превышал средний возраст мужчин на 5,33±0,06 года (р=0,008748).

Большая часть пациентов хосписа - 36 человек (73,47 %), относящаяся к IV клинической группе онкологического процесса, на предшествующих этапах неоднократно проходила лечение в профилирующих онкологических отделениях. Па-

циенты отделения сестринского ухода в 83,17 % случаев ранее наблюдались в терапевтических (кардиологических) отделениях в связи с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями.

Методы исследования. В качестве основных методов исследования использовались: клинический; клинико-психопатологический; клинико-динамический (оценка динамики клинических характеристик депрессивных расстройств в ходе терапии); психодиагностический (с помощью набора специальных клинических шкал и опросников); клинико-лабораторные, инструментально-диагностические для оценки соматического статуса; методы статистического анализа данных.

Степень выраженности аффективных расстройств и их клиническая динамика оценивались при помощи ряда специальных оценочных шкал на фоне проводимой терапии. Использовались Госпитальная шкала депрессии и тревоги («Hospital Anxiety and Depressive Scale» HADS, Zigmond A. S., Snaith R. P. 1983), предназначенная для скринингового выявления тревоги и депрессии у соматических больных. Опросник является чувствительным к выявлению расстройств депрессивного спектра у описанной категории больных (Trask Р. С., 2004), его заполнение не требует большого количества времени, что позволяет получить необходимую информацию, не допуская утомления пациентов; Гериатрическая Шкала Депрессии («Geriatrie Depression Scale» - GDS, Yesavage J. К. et а]., 1983, 1986; Rinaldi В. P. et al., 2003). Результаты оценочных шкал являлись основанием для проведения кли-нико-психопатологического исследования в соответствии с диагностическими критериями психических расстройств МКБ-10 и определения показаний для назначения антидепрессивной фармакотерапии в адекватных дозах и психотерапевтической коррекции больных, находившихся на паллиативном лечении.

Медикаментозная терапия осуществлялась с использованием антидепрессивных препаратов разных фармакологических классов в течение 6 недель. Анализ результатов в сравнении с исходным суммарным баллом проводился в динамике после завершения курса психофармакотерапии и повторного заполнения опосника HADS. Наличие и характер побочных эффектов при проведении психофармакотерапии оценивались с помощью «Шкалы оценки побочных явлений» («Udvald for Klinicke Undersogelser Scale» - UKU, Lingjaerde О. et al., 1987).

Психотерапевтические методы в своей методологической и теоретической основе относятся к экзистенциально-гуманистическим и направлены на стимулирование возможности диалога, активизацию вербального общения с целью облегчения эмоционального состояния и психотерапевтической поддержки. Для проведения структурированного интервью использовался «Опросник психотерапии чувства собственного достоинства» (Chochinov N. М., 2006), состоящий из 9 вопросов, обращенных к прошлому и текущему опыту пациента, учитывая наличие у него неизлечимого заболевания.

Психологическое исследование медицинского персонала, оказывающего паллиативную помощь, осуществлялось с помощью опросников для диагностики синдрома эмоционального выгорания (СЭВ): «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» (Бойко В. В., 1988); Опросник для выявления «выгорания» (Maslach Burn-Out Inventory-MBI; Maslach С., Jackson S. N., 1986) в модификации H. E. Водопьяновой (1988).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ «Statistica for Windows» (V.6.0). Методом сравнения средних показателей анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя (t-критерий Стыодента). Достоверность взаимосвязей исследовалась с помощью критерия Хи-квадрат (критерий согласия К. Пирсона). Корреляционный анализ проводился с расчетом коэффициента ранговой корреляции по К. Спирмену (rs). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Средние выборочные значения представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СТРУКТУРА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХОСПИСА С ИНКУРАБЕЛЬНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМ (АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ)

В структуре злокачественных заболеваний у больных хосписа наиболее часто встречались новообразования желудочно-кишечного тракта, составившие 38,78 % (19 случаев) от общего числа наблюдаемой выборки. Внутри выделенной группы рак желудка и рак толстого кишечника были диагностированы у 14 пациентов (в равных количествах, по 7 случаев), рак гепатобилиарной системы - у 2 больных, рак прямой кишки - у 2, в 1 случае был установлен диагноз рака пищевода.

В одинаковой пропорции представлены злокачественные новообразования бронхолегочной системы (20,41 %) и женской репродуктивной системы (20,41 %). Тем не менее в сравнительном аспекте, рак легких и бронхов преимущественно наблюдался у мужчин (в 8 случаях из 10), что составило максимальное число наблюдений (42,10 %) в проведенном исследовании. Онкозаболевания женской репродуктивной системы были представлены в порядке убывания 6 случаями рака тела матки, 2 случаями рака шейки матки, по 1 случаю рака яичника и молочной железы. В б случаях (12,24 %) наблюдалось сочетание злокачественного опухолевого процесса нескольких органов и систем. Выявленные соотношения имели статистически значимые различия по полу (р=0,00618).

У всех больных наблюдались осложнения онкологического процесса как в виде отдаленного метастазирования (в 79,59 % случаев выявлены метастазы в различные органы), так и других осложнений (тромбозы, воспаление, кровотечение), требующие симптоматической терапии, без значимых различий между пациентами (р=0,41418), однако у женщин они диагностировались чаще (р=0,0473).

Наряду с основными диагнозами онкологической патологии анализировалась структура сопутствующих соматических заболеваний в данной когорте больных. Случаи верифицированных заболеваний были представлены гипертонической болезнью (ГБ) II—III стадии (85,71 %), хронической недостаточностью мозгового кровообращения различной степени выраженности (83,67 %), ишемической болезнью сердца (ИБС) (40,82 %). Наиболее значимый удельный вес занимали сахарный диабет типа 2 (12,2 %), деформирующий артроз с нарушением функции

суставов (24,29 %), болезни органов пищеварения (хронический гастродуоденит, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит и др.) (18,37 %).

По данным кяинико-психопатологического исследования и ретроспективного анализа динамики формирования ассоциированных с онкопатологией психических расстройств у 15 (30,61 %) пациентов среди 49 больных на момент обследования не было выявлено нозологически очерченных психических расстройств депрессивного спектра. У 34 пациентов (69,39 %), в том числе у 13 (68,42 %) из 19 обследованных мужчин и у 21 (70,0 %) из 30 обследованных женщин были диагностированы расстройства депрессивного спектра, В соответствии с критериями МКБ-10 выявленные депрессивные расстройства классифицировались по следующим нозологическим рубрикам: (Р06.36) органическое аффективное (непсихотическое депрессивное) расстройство - 9 случаев (18,37 %); (РЗ) аффективные (депрессивные) расстройства, текущий депрессивный эпизод - 4 случая (8,16 %), рекуррентное депрессивное расстройство - 10 случаев (20,41 %), дистимия — 4 случая (8,16 %); (_Р4) невротические, связанные со стрессом (расстройства адаптации в виде депрессивной реакции) - 7 случаев (14,29 %) от общего числа обследованных больных. Диагноз рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) устанавливались на основе катамнестических данных, при этом дополнительно анализировался возраст начала аффективного расстройства и количество предшествующих депрессивных эпизодов (табл. 1).

Таблица I Средний возраст начала и среднее количество эпизодов у больных рекуррентным депрессивным расстройством

Показатели Мужчины (п=3) Женщины (п=7) Общая группа (п=10) Уровень значимости (р)

Возраст начала психического расстройства (в годах) 47,67±3,26 42,14±1,52 43,80±1,52 Р=0,049735

Количество эпизодов в течение жизни 1,67±0,35 2,29±0,25 2,1 (>±0,20 р=0,0453301

Более ранний возраст начала РДР (42,14±1,52 года) был характерен для женщин, также как и большее количество перенесенных депрессивных эпизодов (2,29±0,25 против 1,67±0,35 года) в течение жизни. Таким образом, частота выявленных депрессивных расстройств в хосписе составила 69,39 % случаев, из которых наибольший удельный вес представили больные с рекуррентным депрессивным расстройством, что значительно превышает данные, полученные при изучении распространенности депрессий среди больных со злокачественными новообразованиями других клинических групп, которые считаются либо излеченными, либо находятся на различных этапах специализированного лечения в профильных онкологических отделениях.

В связи с высокой частотой выявленных расстройств депрессивного спектра у больных хосписа было проведено сравнительное изучение взаимосвязи аффективных расстройств и локализации онкологического процесса (табл. 2).

Так, при локализации онкологического процесса в системе органов пищеварения, превалирующего по числу случаев, наблюдались все выявленные формы депрессий, при этом наиболее часто встречалось рекуррентное депрессивное рас-

стройство (38,47 %). Депрессивные реакции в рамках расстройств адаптации были выявлены у 30,77 % больных, дистимия — у 15,38 %, текущий депрессивный эпизод - у 7,69 %, органическое аффективное расстройство - у 7,69 %. При раке бронхолегочной системы аффективная патология была представлена в 42,86 % случаев органическим аффективным расстройством, в 28,57 % — рекуррентным депрессивным расстройством, в 28,57 % - текущим депрессивным эпизодом. При злокачественных новообразованиях женской репродуктивной системы органическое аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство и дистимия встречались с одинаковой частотой (по 33,33 %). В случаях синхронного рака (сочетанного рака) были выявлены органическое аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод.

Таблица 2

Сравнительная характеристика частоты встречаемости аффективных расстройств при различной локализации злокачественных новообразований

Злокачественные новообразования органа или системы Наличие АР (п=34) Отсутствие АР Гп=15) Общая группа (п=49)

абс. % абс. % абс. %

Бронхолегочная система 7 20,59 3 20,0 10 20,41

Система органов пищеварения 13* 38,24 6 40,0 19* 38,78

Мочевыделительная система 1 2,94 0 0,00 1 2,04

Женская репродуктивная система 6 17,65 4 26,7 10 20,41

Мужская репродуктивная система 2 5,88 0 0,00 2 4,08

Меланома 1 2,94 0 0,00 1 2,04

Сочетанная патология 4 11,76 2 13,3 6 12,24

Всего 34 100,0 15 100,0 49 100.0

Уровень значимости *р<0,05 р>0,05 *р<0,05

Примечание. АР - аффективные расстройства.

Из общего числа больных с коморбидной онкологической и аффективной психической патологией, находящихся в хосписе на этапе паллиативного лечения, 23 (67,6 %) пациента подверглись различным методам специализировашюго противоопухолевого лечения, включая хирургическое, химиотерапевтическое, гормонотерапию, лучевую терапию, осуществляемую на предшествующих этапах в профильных стационарах. В результате проведенного исследования было установлено, что у больных с инкурабельными онкологическими новообразованиями, которые ранее неоднократно лечились в специализированных онкологических стационарах, выявлялось рекуррентное депрессивное расстройство (р<0,05).

На уровне синдромальной характеристики в клинической структуре аффективных расстройств было выделено пять ведущих психопатологических синдромов, отражающих актуальное психическое состояние пациентов с онкологическими заболеваниями: депрессивный (40,82 %), субдепрессивный (22,45 %), тревожно-депрессивный (22,45 %), дисфорический (8,16 %), апатический (6,12 %). Значимых различий между синдромами и полом пациентов не обнаружено (р=0,61750).

Результаты клинико-психопатологического обследования пациентов, дополненные показателями оценочных шкал уровней тревога и депрессии, позволили

обосновать назначение антидепрессивной терапии и определить показания для индивидуального выбора препаратов с учетом разных механизмов действия. Средний балл по шкале депрессии у пациентов хосписа до начала терапии антидепрессантами составил 14,09±0,06 у мужчин, 14,42±1,04 - у женщин. Анализ показателей среднего балла по шкале НАББ после лечения антидепрессантами различных классов обнаружат достоверное снижение уровня депрессий как у мужчин (Р=0,016590), так и у женщин (р=0,020720).

При межгрупповом сравнении эффективности фармакотерапии антидепрессантами с различным механизмом действия выявлено статистически значимое снижение уровня выраженности депрессии (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ уровня депрессии по шкале НАОБу больных хосписа до и после психофармакотерапии в зависимости от класса антидепрессантов

Класс аяти-цепрессантов Количество больных Средний балл у| эовня депрессии Статистики связи

абс. % До лечения После лечения

Не использовался 15 30,6 8,7±0,8 8,7±0,8

ТЦА 15 30,6 16Д±1,0 11,9±0,7 р=0,000023

СИОЗС 8 16.3 16,3±0,5 11,3±0,7 р=0,000021

ИМАО 11 22,5 17,4±0,7 12,0±0,7 р=0,000011

Вся группа 49 100,0 14,1±0,7 10,8±0,4 р=0,000001

Примечание. ТЦА — трициклические антидепрессанты; СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ИМАО - ингибиторы МАО типа II.

СТРУКТУРА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, КОМОРБИДНЫХ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ «ДОМА СЕСТРИНСКОГО УХОДА»

Группа пациентов отделения «Дом сестринского ухода» представлена больными пожилого и старческого возрастов, имеющими сложную сочетанную соматическую патологию, определившую тяжесть их состояния, нуждающихся в оказании лечебных мероприятий и помощи по уходу. Болезни системы кровообращения (Класс IX, 110 - 199), включающие такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как ГБ, ИБС, а также цереброваскулярные заболевания (последствия цереброваскулярных болезней - 169), явились наиболее часто встречающейся соматической патологией среди пациентов, нуждающихся в уходе, и составили 84 случая (83,17 %), в том числе 16 мужчин и 68 женщин (15,84 против 67,33 % соответственно; р=0,000852). Удельный вес кардио- и цереброваскулярных заболеваний в группе мужчин составил 84,2 % случаев, в группе женщин - 82,93 % и был представлен в качестве основного диагноза в 54 случаях (53,47 %) от общего числа больных ИБС (стенокардия напряжения и покоя III—IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз и атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма сердца и проводимости), хронической недостаточностью мозгового кровообращения на фоне ГБ II—III стадии и церебрального атероскле-

роза или ассоциированными заболеваниями и состояниями, в 30 случаях (29,70 %) - последствиями цереброваскулярной патологии в виде перенесенного у 11 мужчин и 19 женщин в разные сроки острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Высокий риск развития сосудистых осложнений определялся наличием других значимых факторов - в 30 случаях (29,7 %) выявлен сахарный диабет типа 2, в 59 (58,7 %) - атерогенная дислипидемия. Таким образом, в качестве основной патологии внутренних органов заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) диагностировались в 59,76 % случаев у женщин и в 26,32 % случаев у мужчин (р<0,05). Болезни органов дыхания (класс X, 145) были представлены случаями заболеваний нижних отделов бронхолегочной системы у 2 женщин (бронхиальная астма, смешанная форма, гормонозависимая, тяжелое течение с выраженными нарушениями функции аппарата внешнего дыхания). Заболевания опорно-двигательного аппарата (у 3 мужчин и 12 женщин) обусловлены в 13 случаях (12,87 %) последствиями перенесенных травм (класс XIX) в виде перелома шейки бедра или вертлужнон впадины, у 2 (1,98 %) - коксоартрозом (класс XIII, болезни костно-мышечной системы) с выраженными нарушениями функции суставов, приводящими к ограничению способности пациента к самостоятельному передвижешпо II—III степени, что вызывало необходимость использования вспомогательных технических qзeдcгв и зависимость от посторонней помощи. В структуре основных соматических заболеваний были выявлены статистически значимые различия по полу (р=0,01887).

По данным клинико-психопатологического обследования ассоциированные с соматическими заболеваниями расстройства депрессивного спектра были диагностированы у 66 больных, что составило 65,3 % случаев. В 34,7 % случаев выявлялись органические непсихотические расстройства преимущественно астенического круга. В соответствии с критериями МКБ-10 выявленные депрессивные расстройства классифицировались по следующим нозологическим рубрикам: (Б06.36) органическое аффективное (непсихотическое депрессивное) расстройство - 35 случаев (34,65 % от общего числа больных); (РЗ) аффективные (депрессивные) расстройства, текущий депрессивный эпизод - 10 случаев (9,9 %), рекуррентное депрессивное расстройство - 11 случаев (10,9 %), дистимия - 10 случаев (9,9 %) от общего числа обследованных больных. Максимальный удельный вес среди всех случаев расстройств депрессивного спектра у больных с соматическими заболеваниями составило органическое аффективное расстройства (53,0 %).

Следующим этапом работы являлся анализ нозологических форм аффективных расстройств в зависимости от преобладающей соматической патологии. Получены статистически значимые различия по распространенности аффективных расстройств в отдельных группах соматических заболеваний (р=0,03529). Большая часть случаев аффективной патологии (53,03 %) представлена органическим аффективным расстройством (ОАР), частота встречаемости которого максимально наблюдалась в группе больных с последствиями цереброваскулярных болезней в виде остаточных явлений перенесенного ОНМК, составившая 66,67 % от общего числа пациентов с ОАР. У больных с заболеваниями ССС и заболеваниями опорно-двигательного аппарата травматического гепеза и обусловленными патологическими переломами ОАР диагностировалось в 48,57 и в 44,44 % случаев соответственно. Текущий эпизод РДР в общей группе встречался в 16,67 % случа-

ев и был наиболее значимым психопатологическим расстройством у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (44,45 % от общего числа случаев РДР) и у пациентов с кардио- и цереброваскулярной патологией (20,0 % случаев). Частота встречаемости дистимического расстройства и единичного депрессивного эпизода составила по 15,15 %. Дистимия распределилась между группами больных с последствиями ОНМК (28,57 %) и ССЗ (11,43 %). Депрессивный эпизод встречался у 20,0 % больных с ССЗ, у 11,11 % больных с патологией опорно-двигательной системы и у 4,76 % пациентов с последствиями цереброваскуляр-ных осложнений.

В клинической структуре аффективных расстройств было выделено четыре ведущих психопатологических, синдрома, квалифицирующих психический статус: депрессивный (42,67 %), дисфорический (8,9 %), тревожно-депрессивный (7,9 %), депрессивно-ипохондрический (5,9 %). Значимых различий между психопатологическими синдромами и полом пациентов обнаружено не было (р=0,99358).

По данным оценочных шкал НАОЭ и 005-15 у больных отделения сестринского ухода удельный вес клинически выраженной депрессии явно преобладал над количеством больных с субклиническими проявлениями депрессии как у мужчин, так и у женщин (47,37 и 54,88 % соответственно). Были выявлены статистически значимые внутригрупновые различия по полу в группе мужчин (р<0,05) и в группе женщин (р<0,001). Средний балл по шкале депрессии во всей исследуемой группе у 101 больного до начала терапии антидепрессантами составил в группе мужчин 12,42±0,95, в группе женщин - 12,68±0,59. Динамика среднего балла по шкале НАВЗ до и после психофармакотерапии свидетельствовала о достоверном снижении уровня депрессии до субклинических проявлений у всех пациентов отделения сестринского ухода, как в группе мужчин (р=0,000002), так и в группе женщин р=0,000001). Сравнительный анализ эффективности антидепрессантов с различным механизмом действия показал статистически значимое снижение уровня выраженности депрессии как у мужчин, так и у женщин (табл. 4).

Таблица 4

Средний балл субшкалы депрессии по шкале НАИБ до и после психофармакотерапии в общей группе больных отделения сестринского ухода

Уровень депрессии (в баллах) Мужчины (п=19) Женщины (п=82)

Цо начала терапии 12,42±0,95 12,68±0,59

После завершения терапии 8,37±0,70 8,91±0,42

Статистика Р=0,000002 Р=0,000001

Анализ взаимосвязи основной соматической патологии и злокачественных новообразований в зависимости от систематики аффективных расстройств выявил статистически значимые различия между группами пациентов с нозологическими рубриками расстройств депрессивного спектра и заболеваниями внутренних органов, а также онкологической патологией у больных хосписа и отделения сестринского ухода. Выявленные различия условий формирования депрессивных расстройств подтверждают наличие взаимосвязей рекуррентного депрессивного расстройства со злокачественными новообразованиями, тогда как органического аффективного расстройства — с заболеваниями внутренних органов преимущест-

венно сосудистого генеза у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и це-реброваскулярными последствиями перенесенного ОНМК (р=0,01495) (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь соматических заболеваний и аффективных расстройств в общей группе больных отделения сестринского ухода и хосписа (п=*150)

АР «Дом сестринского ухода» Хоспис Общая группа

ССЗ БОД ЦВП БОДА ЗН

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет АР 19 35,19 1 50,0 9 30,0 6 40,0 15 30,61 50 33,33

ОАР 17 31,48* 0 0,0 J4 46,67* 4 26,67* 9 18,37 44 29,33

РДР 7 12,96 0 0,0 0 0,0 4 26,67* 10 20,41* 21 14,0

ЦЭ 6 11,11 1 50,0* 1 3,33 1 6,66 4 8,16 13 8,68

д 4 7,41 0 0,0 6 20,0 0 0,0 4 8,16 14 9,33

ДР 1 1.85 0 0,0 0 0,0 0 0,0 7 14,29 8 5,33

Всего 54 100,0 2 100,0 30 100,0 15 100,0 49 100,0 150 100,0

Примечание. Уровень зхначимости: ¡^^36,10889; df=20; р=0,01495. АР - аффективные расстройства; Д — дистимия; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; БОД — болезни органов дыхания; ЦВП - церсброваскулярные последствия (последствия ОНМК); БОДА -болезни опорно-двигателыюго аппарата; ЗН- злокачественные новообразования.

Сравнительный анализ позволяет говорить о достоверно более частой встречаемости РДР у больных с онкозаболеваниями IV клинической группы независимо от локализации злокачественного новообразования и, соответственно, ОАР у пациентов с заболеваниями внутренних органов, что свидетельствует о значимых различиях факторов психотравмирующего воздействия среди больных с депрессивными расстройствами. При исключении из анализа группы больных, не имеющих аффективной патологии, наблюдаемая закономерность сохранялась, причем степень ее значимости становилась более высокой (р=0,00267).

По данным литературы, в качестве значимых параметров выступают характер и интенсивность психотравмирующего воздействия болезни (уровень витальной угрозы) при формировании психопатологии (Смулевич А. Б. и др., 2008). Заболевания сердечно-сосудистой системы, несмотря на высокий риск смертности, являются менее стрессогенными по сравнению с онкологическими заболеваниями, благодаря развитой системе поддержки и медицинского контроля (Бажин Е. Ф., Гнездилов А. В., 2003).

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Одним из важных аспектов изучения аффективных расстройств в психоонкологии и психогериатрии является представление об общем континууме проблемы с наличием «объединяющей территории», которая служит точкой приложения медицинских, психологических, социальных и духовных усилий специалистов.

Диагностические мероприятии:

1. Использование психодиагнос гичеехкх опросников ¿цш больных хосписа и отделения ссстримскт» укола. ;г;:

2. Общек.ппшческое исследование.

3. Клинико-псгоопатолопгческое исследование.

Лечебпо-прпфилактичсские мероприятия: Ь Соматотропная й симптоматическая фармакотерапия, - .

2. Психофармакотерапия на фоне соматотропной терапии.

3. Психотерапевтическое сопровождениепациентам членов его семьи.

4. Выездим патронажная служба.'

Социотерапевтические мероприятия: 1. Организация работы специализированных стационаров (хосписы и дома сестрин-" : СК01Ч) ухода). 1

2: Составление плана сестринского ухода. 3. Работа волонтеров.; .

( Паллиативная \ Кольпыес \ ПаллнатавпшЛ

онкология ^ расстройс "вами ^ пряпрчяJ

Рис. 2. Структурная модель составляющих паллиативной помощи и система комплексных мероприятий по оказанию медицинской социально-психологической помощи в паллиативной медицине

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ И ПРОФИЛАКТИКА

ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Одним из этапов пашей работы являлось изучение психологического состояния медицинского персонала хосписной и гериатрической служб, как одной из наиболее важных составляющих системы оказания паллиативной помощи. Специфика работы в хосписе определяется рядом факторов, связанных с оказанием помощи онкологическим больным в терминальной стадии, травмирующих психику самого персонала. Внутригрупповой анализ данных, полученных по методике В. В. Бойко (), показывает, что подавляющая часть испытуемых пребывает в резистентной стадии стресса (р<0,001). Данные опросника МВ1 представляют неоднородную картину и показывают статистически значимое преобладание сочетания симптомов выгорания у большинства испытуемых (р<0,05). Согласно результатам психологического тестирования персонала выявлялся высокий уровень профессионального стресса (88 % обследованных профессионалов испытывают различные признаки эмоционального выгорания и их сочетание). Проведен анализ взаимосвязи между проявлениями СЭВ и длительностью работы персонала (табл. 6).

Таблица 6

Взаимосвязь между стажем работы в хосписе и выраженностью СЭВ

Стадии СЭВ (по Бойко) Средний стаж (М±т) в хосписе, в годах

Нет (п=2) 8,0±0,0

Резистенция (п -17) 7,29±0,32

Истощение (п=2) 5,0±0,0

Сочетание (п=4) 8,0±0,0

Всего (п=25) 7,28±0,26

Примечание. р~0, 035520.

Так, наибольшие проявления признаков СЭВ (стадия истощения) были зарегистрированы при 5-летней продолжительности работы в специализированном стационаре. По мере увеличения трудового стажа (до 7,29±0,32 года) были зафиксированы максимальные значения симптомов резистенции СЭВ. Продолжительность работы в хосписе в течение 8 лет характеризовалась отсутствием проявлений СЭВ в половине случаев и признаками различной степени выраженности - в другой. Полученные по методике Бойко данные являются статистически значимыми (р=0,03552).

Результаты отражают высокие показатели СЭВ среди медицинского персонала хосписа, обусловливая создание программ психологической помощи, специальной подготовки персонала, осуществляющего наблюдение и уход за неизлечимыми и престарелыми больными, и определяют перспективность исследования.

выводы

1. Высокая частота встречаемости аффективных расстройств среди пациентов специализированного терапевтического стационара по оказанию паллиативной помощи отражает общемедицинскую проблему своевременного распознавания депрессий, объективизации их клинической оценки у больных с инкурабельными заболеваниями.

По данным клинико-психопатологического исследования и ретроспективного анализа динамики формирования психопатологических нарушений, аффективные расстройства у пациентов IV клинической группы со злокачественными новообразованиями встречаются в 69,39 % случаев, что значительно превышает распространенность депрессий у больных, находящихся на этапе специализированного лечения в профильном онкологическом отделении. У больных позднего возраста отделения сестринского ухода ассоциированные с соматическими заболеваниями расстройства депрессивного спектра выявляются в 65,35 % случаев.

2. Выявлены особенности структуры аффективной патологии у больных хосписа и у пациентов отделения сестринского ухода.

У больных хосписа расстройства депрессивного спектра представлены следующими нозологиями: в 36,73 % - аффективными (депрессивными) расстройствами (РЗ); в ] 8,37 % - органическим аффективным расстройством (Р06.36); в 14,29 % - невротическими, связанными со стрессом (Р4) (расстройствами адаптации в виде депрессивной реакции). Психическое состояние больных отделения сестринского ухода в 34,65 % случаев характеризовалось наличием органического аффективного расстройства (Р06.36); в 30,7 % - аффективных (депрессивных) расстройств (РЗ); в 34,65 % - органического астенического расстройства (Р06.6).

Методом сравнительного анализа установлено, что у пациентов пожилого возраста, находящихся на этапе оказания паллиативного лечения в хосписе, достоверно чаще диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство независимо от локализации злокачественного новообразования, тогда как у больных отделения сестринского ухода - органическое аффективное расстройство (р=0,00267).

3. Анализ взаимосвязи аффективных расстройств и локализации злокачественных новообразований у больных хосписа обнаружил статистически значимые различия в группах, обусловленные как локализацией онкологического процесса, так и наличием/отсутствием ранее проведенного противоопухолевого лечения.

Среди больных хосписа аффективные расстройства достоверно чаще (в 38,24% случаев) выявлялись у пациентов со злокачественными новообразованиями системы органов пищеварения (рак желудка, толстого кишечника, прямой кишки, печени) (р<0,05). В 20,59 % случаев аффективные расстройства встречались при раке бронхолегочной системы; в 17,65 % - женской репродуктивной системы; у 11,76'% - при сочетанной форме рака. Обнаруженные взаимосвязи имели статистически значимые различия по полу (р=0,00618).

У больных хосписа, которые ранее подвергались различным методам специализированного противоопухолевого лечения, достоверно чаще диагностировались депрессивные расстройства, относящиеся к рубрике РЗ (р<0,01).

4. Анализ взаимосвязи аффективных расстройств и соматических заболеваний у больных отделения сестринского ухода выявил статистически значимые различия, обусловленные полом пациентов. Болезни системы кровообращения, представленные в 83,17 % случаев кардио- и цереброваскулярной патологией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (включающие ИБС, ГБ II—III стадии, нарушения ритма сердца высоких градаций, дисциркуля-торную энцефалопатию, СД типа 2, атеросклероз сосудов мозга и периферических артерий или ассоциированные состояния) достоверно чаще диагностируются в группе женщин по сравнению с группой мужчин (59,76 против 26,32 %; р<0,05).

Цереброваскулярные заболевания в виде последствий перенесенных остаточных явлений ОНМК имеют обратное соотношение: в 57,89 % случаев у мужчин и в 23,17 % случаев у женщин (р<0,05). Важной характеристикой мужчин, нуждающихся в постороннем уходе, служит отсутствие социальной поддержки, что является значимым медико-социальным фактором для определения показаний к госпитализации в отделение сестринского ухода и оформления больных в дальнейшем в дом-интернат общего типа.

5. Анализ нозологических форм аффективных расстройств в зависимости от заболеваний внутренних органов обнаружил наличие значимых связей (р=0,03529). У больных отделения сестринского ухода достоверно чаще диагностировалось органическое аффективное расстройство (в 53,04 %), максимальная частота встречаемости которого наблюдалась в группе пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней в виде остаточных явлений ОНМК (66,67 %), у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (48,57 %), при заболеваниях опорно-двигательного аппарата травматического генеза (44,44 %). Текущий эпизод рекуррентного депрессивного расстройства был наиболее значимым у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (44,45 %) и кардио- и цереброваскулярными заболеваниями (20,0 %). Дистимня в равной степенн выявлялась у больных с последствиями ОНМК (28,57 %) и сердечно-сосудистой патологией (11,43 %). Депрессивный эпизод - у 20 % больных с сердечнососудистыми заболеваниями, у 11,11 % с патологией опорно-двигательной системы и у 4,76 % с последствиями цереброваскулярных осложнений.

6. Оценка эффективности психофармакотерапии депрессивных расстройств у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, при использовании антидепрессантов с разным механизмом действия (ТЦА, СИОЗС, ИМАО) показала достоверное снижение степени выраженности депрессии (р<0,01).

7. Психодиагностическое исследование синдрома эмоционального выгорания, проведенное среди медицинского персонала, демонстрирует высокие показатели профессионального стресса, такие как эмоциональное истощение и пребывание в стадии напряжения и резистентности. Выявлена зависимость между продолжительностью работы в стационаре данного профиля и динамикой СЭВ (р=0,035520). Наибольшие проявления признаки стадия истощения СЭВ достигали при пятилетней продолжительности работы. По мере увеличения трудового стажа (до 7,29±0,32 года) зафиксированы максимальные значения симптомов ре-зистенции СЭВ. Продолжительность работы в хосписе в течение 8 лет характери-

зовалась отсутствием проявлений СЭВ в половине случаев и признаками различной степени выраженности - в другой, выявленными по методике Бойко (р=0,035520).

8. Предложенная схема интегративной помощи направлена на своевременное распознавание аффективных расстройств у больных с инкурабельными злокачественными новообразованиями и соматическими заболеваниями, что позволяет оптимизировать оказание паллиативной помощи с учетом медицинских, психосоциальных, духовных потребностей неизлечимого пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реализация комплексного подхода к оказанию паллиативной помощи больным позднего возраста в конце жизни, нуждающимся в полноценном медицинском и социальном уходе, снижении степени выраженности их страданий, обусловленных коморбидной соматической и психической патологией, определяет целесообразность координированного взаимодействия специалистов терапевтического и психиатрического профилей, а также медицинских и социальных работников.

2. Скрининговое выявление депрессий в общей врачебной практике с помощью психодиагностических опросников достигает таких важных целей, как объективизация клинической диагностики психического статуса и эффективности психофармакотерапии, внимание лечащих врачей-интернистов к непсихотической психиатрической патологии пожилых больных, активное участие среднего медперсонала в оказании помощи неизлечимому пациенту.

3. Психофармакотерапия выявленных депрессивных расстройств является обоснованной в данной когорте пациентов, среди достигнутых клинических эффектов наиболее значимыми являются смягчение депрессивной и тревожной симптоматики, улучшение соматовегетативных функций (нормализация сна, появление аппетита, уменьшение алгических проявлений), достижение сбалансированного психического состояния, влияющего на качество жизни больных.

4. Использование экзистенциально-гуманистических методов психотерапии позволяет структурировать диалог, активизировать вербальное общение, что облегчает эмоциональное состояние пациента и принятие им собственной судьбы.

Список научных трудов, опубликованиых по теме диссертации

1. Шахурова, Н. И. Социальпо-психологические предикторы формирования психосоматических заболеваний / Н. П. Гарганеева, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова, Н. И. Шахурова // Акт. пробл. современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2003. - С. 203.

2. Шахурова, Н. И. Некоторые проблемные аспекты хосписной службы : возможности улучшения качества жизни больного и его семьи / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Т. Н. Данченко // Проблемы и перспективы развития семейной медицины в СФО : материалы межрегион, научно-практ. конф. - Омск, 2004. - С. 216—219.

3. Шахурова, Н. И. Дифференциально-диагностическая оценка психического состояния соматического пациента в общей врачебной практике / Н. П. Гарганеева, Т. Е. Грушковская, Н. И. Шахурова // Акт. вопр. психиатрии и наркологии : материалы XI науч. отчет, сес. ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН / под ред. В. Я. Семке. - Томск, 2003. -Вып. 11.-С. 30—34.

4. Шахурова, Н. И. Некоторые аспекты изучения психических расстройств, влияющих на качество жизни больных ревматоидным артритом / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева // Совр. асп. охраны псих, здоровья // Яцковские чтения : сб. материалов междунар. научно-практ. конф. / под ред. В. Я. Семке. - Владивосток, 2004. - С. 210—211.

5. Шахурова, Н. И. Кломипрамин в терапии органических аффективных расстройств с коморбидными соматическими заболеваниями / Е. Д. Счастный, Н. П. Гарганеева, Н. И. Шахурова // Акт. пробл. клин., соц. и воен. психиатрии : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2005. - С. 79—80.

6. Шахурова, Н. И. Некоторые психологические аспекты в работе персонала хосписной службы / Е. Д. Счастный, Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Т. Н. Данченко // Психиатр, аспекты общемед. практики: сб. тез. науч. конф. с междунар. участием. -СПб., 2005.-С. 59—60.

7. Шахурова, Н. И. Применение стимулотона в терапии депрессивных расстройств у больных с соматическими заболеваниями / Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный, И. Г. Карташова, II. И. Шахурова // XIII Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство» : тез. докл. -М„ 2006. - С. 508—509.

8. Шахурова, Н. И. Специфика хосписа как места оказания паллиативной помощи / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 311—313.

9. Шахурова, Н. И. Опыт применения антидепрессанта пиразидола у больных пожилого возраста в соматическом стационаре по оказанию паллиативной помощи (отделение сестринского ухода) / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный, В. А. Заревич И Сибирский медицинский журнал. - 2006. - Т. 21, № 3. - С. 114—115.

10. Shakhurova, N. I. Deontological aspects of psychiatrist consultation activity under hospice and gériatrie department condition / N. I. Shakhurova // 15,h World congress of the World association for dynamic psychiatry (WADP) What is new in psychotherapy? Creative dimension in modem treatment : Materials. - St. Petersburg, Russia, 2007.-P. 51.

11. Шахурова, H. И. Депрессивные расстройства в пожилом возрасте: методы клинической оценки в хосписе и стационаре сестринского ухода / Н. И. Шахурова, H. II. Гарганеева, Е. Д. Счастный // Психосоматическая медицина-2007 : сб. материалов ко 2-му Международному конгрессу. - СПб. : Реноме, 2007. - С. 164—165.

12. Шахурова, Н. И. Использование антидепрессанта пиразидола у больных пожилого возраста в отделении сестринского ухода / Н. П. Гарганеева, Н. И. Шахурова, Е. Д. Счастный // XIV Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство» : сб. материалов конгр. -М., 2007.-С. 759.

13. Шахурова, Н. И. Клиническая оценка депрессивных расстройств в хосписе и стационаре сестринского ухода / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный // Акт. вопр. психиатрии и наркологии : материалы XIII науч. отчет, сес. ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН / под ред. В. Я. Семке. - Томск : Изд. ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН,

2007. - Вып. 13.-С. 135—136.

14. Шахурова, Н. И. Помощь пациенту в конце жизни : организационные и деонто-лошческие аспекты сотрудничества терапевта и психиатра / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный, П. Г. Байдала // Психосоматические и соматоформ-ные расстройства в клин, практике : сб. материалов III Байкал, межрегион, конф. -Иркутск, 2007. - С. 94—96.

15. Шахурова, Н. И. Коморбидиость депрессивных расстройств и сердечнососудистых заболеваний у геронтологических пациентов: интегративный подход к лечению в стационаре сестринского ухода / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный // Материалы 10-го юбил. научно-образов. форума «Кардиология 2008». — М., 2008. - С. 109—110.

16. Shakhurova, N. I. Assessment of emotional burnout and stage of stress in medical staff of a hospice / N. I. Shakhurova, N. P. Garganeyeva, E. D. Schastnyy // European psychiatry (The journal ofthe association of Europ. Psych.).-2008.-Vol. 23. (Suppl. 2). - P. 349.

17. Шахурова, H. И. Подверженность стрессу и эмоциональное выгорание у медицинского персонала хосписа / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный // Избр. труды по геронтопсихоневрологии : материалы Всерос. конф. с междунар. участием «Психоневрология пожилого возраста». - СПб. : НИПНИ им. В. М. Бехтерева,

2008.-С. 216—217.

18. Шахурова, Н. И. Этические аспекты психотерапии депрессивных расстройств позднего возраста в стационаре сестринского ухода / Н. И. Шахурова // Там же. -С. 217—218.

19. Шахурова, Н. И. Сотрудничество терапевта и психиатра : интегративный подход в гериатрии / Н. И. Шахурова II Совр. пробл. психических и соматических расстройств: грани соприкосновения : сб. тез. регион, конф. молодых ученых и специалистов / под ред. В. Я. Семке. - Томск : Изд-во «Иван Федоров, 2008. - С. 66—68.

20. Shakhurova, N. I. Affective disorders among patients of a hospice / N. I. Shakhurova, N. P. Garganeyeva, E. D. Schastnyy // Siberian Gerald of psychiatry and addiction psychiatry. - 2008. - № 3 (50). - P. 55.

21. Шахурова, H. И. Организация медицинской помощи в стационаре сестринского ухода: изучение депрессивных расстройств у геронтологических пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Н. П. Гарганеева, Н. И. Шахурова, Е. Д. Счастный // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - X» 7 (6). - Пр. 1. - С. 85.

22. Shakhurova, N. I. Depressive disorders in palliative medicine / N. I. Shakhurova // Journal of Czech and Slovak psychiatry. - 2008. - Vol. 104. - Suppl. 2 - P. 1223.

23. Шахурова, Н. И. Потребности пациентов в конце жизни: современное состояние вопроса / Н. II. Шахурова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. -№2 (49).-С. 113—115.

24. Шахурова, Н. И. Депрессии у больных хосписа: клинические и фармакотерапев-тические аспекты / Н. И. Шахурова // Сибирский медицинский журнал. — 2008. - Т. 23, №3.-С. 82—88.

25. Шахурова, Н. И. Депрессивные расстройства в паллиативной медицине: пациент пожилого возраста с инкурабельной онкопатолопией / Н. П. Гарганеева, Н. И. Шахурова, Е. Д. Счастный // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2008. - № 3/1 (28). - С. 60—64.

26. Шахурова, Н. И. Деонтологические аспекты профессионального сотрудничества в хосписе / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный, Т. Н. Данченко // Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 1-2009: Паллиативная медицина в онкологии. -Кемерово : ИД «Медицина и Просвещение», 2009. - С. 82—83.

27. Шахурова, Н. И. Использование рекеетина в лечении тревожных расстройств у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа / Н. П. Гарганеева, Е. М. Епанчннцева, Е. В. Рябова, А. И. Розин, Н. И. Шахурова и др. // XVI Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство» : Сб. материалов конгресса. - М., 2009. -

28. Шахурова, II. И. Клинико-нозологическая характеристика депрессивных расстройств в паллиативной медицине: хосписное и гериатрическое отделения / Н. И. Шахурова, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный, Т. Н. Данченко // Псих, расстройства в общеврачебной практике : тез. докл. научно-практ. конф. с междунар. участием / под ред. В. Я. Семке, А. П. Агаркова. - Томск : 11зд-во «Иван Федоров», 2009. -С. 210—212.

29. Шахурова, Н. И. Депрессивные расстройства у больных пожилого возраста с кардиоваскулярными заболеваниями в гериатрическом стационаре сестринского ухода / Н. П. Гарганеева, Н. И. Шахурова, Е. Д. Счастный // Сб. тез. Междунар. конгр. по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI научно-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2009. - С. 31—32.

30. Шахурова, Н. И. Клиническое распознавание и подходы к лечению депрессивных расстройств в паллиативной медицине (обзор) / Н. И. Шахурова К Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - Т. 57, № 3. - С. 12—17.

31. Шахурова, Н. И. Расстройства депрессивного спектра в позднем возрасте: общая проблема в терапевтической и психиатрической практике /' Н. П. Гарганеева, Н. И. Шахурова, Е. Д. Счастный // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -

С. 355.

2009. - № 3 (54). - С. 78—83.

Список условных сокращений

С/ОБ

НАББ

МВ1

гериатрическая шкала депрессии Госпитальная шкала депрессии и тревоги опросник Маслач по выявлению выгорания краткая шкала оценки психического статуса

шкала оценки побочных явлений

ММБЕ ики

Подписано к печати 20.04.2009 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 370.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. Согласно Венецианской декларации (2006), принятой Европейской Ассоциацией Паллиативной Помощи по продвижению глобальной инициативы по научным исследованиям в области паллиативной помощи, важным признается не только развитие клинических услуг, но и научно-исследовательские и образовательные аспекты паллиативной медицины. Современный хоспис включает в себя уход за безнадежно больными, заботу об их семьях, подготовку кадров, обучение персонала и проведение научных исследований (Гнездилов А. В., 2002; Биктимиров Т. 3. и др., 2004). Главными принципами паллиативной медицины являются удовлетворение медицинских, психологических, социальных и духовных потребностей инкурабельного пациента и его семьи (Гнездилов А. В., 2003; Милли-онщикова В. В., 1994). Совершенствование методов паллиативной медицинской помощи больным с прогрессирующими хроническими заболеваниями определяется высокой медико-социальной значимостью проблемы распространенности, инвалидизации и смертности, обусловленной ведущими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и злокачественными новообразованиями, а также в связи с повышением качества медицинской помощи и увеличением продолжительности жизни (Оганов Р. Г., Погосова Г. В., Шальнова С. А., 2005; Ярыгин В. Н., Мелентьев А. С., 2007; Незнанов Н. Г., Круглов Л. С., 2008; Новиков Г. А., Рудой С. В. и др., 2009). Исследования, описывающие возможные пути оказания помощи человеку в конце жизни, подтверждают необходимость оценки всех ее составляющих, включая биологический, психический, социальный и духовный аспекты (Великолуг А. Н., 2000; Holt J., 2004; Weiner J. S. et al„ 2006).

С точки зрения клинической персОнологии, благополучный завершающий этап жизни индивида характеризуется умудренностью, опытом, чувством достоинства, терпеливостью и самообладанием (Семке В. Я., 2001; Аксенов М. М., 2007). В связи с широкой распространенностью депрессивных расстройств в популяции изучение проблемы коморбидности соматической и психической патологии приобретает все большую актуальность как в психиатрии, так и в общемедицинской практике (Белокрылова М. Ф., 2000; Краснов В. Н., 2001; Александровский Ю. А., 2002; Гарганеева Н. П., 2002; Семке В. Я., Счаст-ный Е. Д., Симуткин Г. Г., 2004; Смулевич А. Б., 2003, 2007; Рыбалко М.И., 2005; Дробижев М. Ю. и др., 2007; Корнилов А. А., 2007; Лебедева В. Ф., 2007; Осипова И. В., 2008; Carson A. J. et al., 2003; Onder G. et al., 2005; Mast В. Т. et al., 2008). Актуальность данной проблемы в геронтопсихиатрии обусловлена высокой частотой аффективных расстройств в пожилом возрасте и «накоплением» значительного количества хронических соматических заболеваний, их прогрессированием, высокой вероятностью осложнений и необходимостью фармакотера-певтического контроля, что является значимым патопластическим фактором для формирования депрессий (Семке В. Я., Цыганков Б. Д., Одарченко С. С., 2006; Волкова Л. И., 2006; Deimling G. Т. et al., 2006). Высокая встречаемость неоплазм в гериатрии, а также общность механизмов канцерогенеза и старения позволили отечественному онкологу В. М. Дильману (1994) отнести опухоли к «нормальным болезням старения». Результаты многочисленных эпидемиологических и клинических исследований указывают на значительную распространенность депрессий в пожилом возрасте (Зозуля Т. В., 1998; Одарченко С. С., 2004; Wittink М. N. et al., 2005; Smits F. et al., 2008), а также при наличии злокачественных новообразований (Черепкова Е. В., 2002; Смулевич А. Б., Иванов С. В. и др., 2003; Комкова Е. П., Кокорина Н. П., Ма-гарилл Ю. А., 2006; Семке В. Я., Чойнзонов Е. Л., Куприянова И. Е., Ба-лацкая Л. Н., 2008; Braithwaite D. et al., 2004; Jemal A. et al., 2005; Chochinov H. M., 2006). Обнаружена тесная связь суицидального поведения и тревожно-депрессивной симптоматики у больных раком (Шамиев P. X., 1988; Зотов П. Б., 2005; GilbarO., 2001; Walker J., 2008).

В этом аспекте современные проблемы гериатрии обсуждаются и изучаются недостаточно, также как и вопросы оказания адекватной поддерживающей терапевтической и психиатрической помощи, медикаментозной сомато- и психофармакотерапии и ее доступности для неизлечимых больных, осуществления полноценного и достойного ухода за пожилыми и престарелыми пациентами в общемедицинских учреждениях, предназначенных для проведения симптоматического лечения. Особого внимания заслуживают этические и деонтологиче-ские вопросы паллиативного ухода. Актуальным является изучение психологического состояния медицинского персонала, длительное время находящегося рядом с умирающим человеком. Ограниченное число исследований в этом направлении свидетельствует о необходимости расширения научного поиска в области организационных подходов и методологических принципов улучшения качества жизни пациентов хосписа и стационара сестринского ухода. Разработка современных реабилитационных мероприятий паллиативной помощи является актуальной медико-социальной проблемой и представляет собой одну из важных междисциплинарных задач практического здравоохранения.

Цель исследования - изучить клинические особенности ассоциированных с инкурабельными соматическими заболеваниям аффективных расстройств у больных позднего возраста с последующим обоснованием интегративного подхода к тактике ведения пациентов с коморбидной патологией в условиях специализированного стационара по оказанию паллиативной помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить психопатологическую структуру и клиническую типологию аффективных расстройств, коморбидных злокачественным новообразованиям различной локализации у пациентов IV клинической группы позднего возраста на этапе стационарного лечения в хосписе.

2. Изучить структуру и клиническую типологию аффективных расстройств в зависимости от систематики соматических заболеваний у пациентов гериатрического стационара по оказанию паллиативной помощи («Дом сестринского ухода»),

3. Провести сравнительный анализ клинических форм аффективных расстройств, выявленных у пациентов позднего возраста со злокачественными новообразованиями и неонкологическими заболеваниями внутренних органов.

4. Исследовать эффективность применения антидепрессантов с различным механизмом действия у больных со злокачественными новообразованиями и заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с аффективными расстройствами, в условиях хосписа и отделения сестринского ухода.

5. Осуществить психологическое обследование медицинского персонала, работающего в специализированном соматическом стационаре по оказанию паллиативной помощи, для оценки степени синдрома эмоционального выгорания и разработки системы мероприятий по его преодолению.

6. Разработать и обосновать комплекс диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанный на медицинских, социально-психологических и духовных потребностях неизлечимого пациента; оценить значимость интегративного подхода к тактике ведения больных с тяжелой коморбидной патологией в оптимизации оказания паллиативной помощи.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинического, физического, клинико-психопатологического, клинико-динамического и экспериментально-психологического исследования материала изучены структура и типология аффективных расстройств у больных с инкурабельными злокачественными новообразованиями и соматическими заболеваниями на этапе оказания паллиативной помощи. Впервые на базе МЛПМУ «Медсанчасть № 1» г. Томска в условиях специализированного терапевтического стационара, оказывающего паллиативную помощь, было проведено комплексное соматическое и психопатологическое исследование пациентов позднего возраста, находящихся на лечении в отделении «Хоспис» и гериатрическом отделении «Дом сестринского ухода». Впервые представлена структура нозологических форм аффективной патологии в данной когорте больных, описаны клинические особенности выявленных психопатологических расстройств с учетом проведенного анализа и систематики коморбидной онкологической и соматической патологии. Выявленные значимые различия условий формирования депрессивных расстройств отражают наличие взаимосвязей рекуррентного депрессивного расстройства со злокачественными новообразованиями и органического аффективного расстройства с заболеваниями внутренних органов преимущественно сосудистого генеза. Новым является использование в методологии исследования психодиагностических опросников для количественных и качественных характеристик депрессий и эффективности проводимой психофармакотерапии в данной возрастной группе пациентов. Описаны половые различия клинических и социально-психологических характеристик состояния больных с тяжелой коморбидной патологией. Установлена высокая частота встречаемости аффективных расстройств у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Впервые исследована клиническая эффективность антидепрессантов с различными механизмами действия при лечении депрессивных состояний с учетом неизлечимости соматической патологии. Изучены проявления синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) у медицинского персонала, непосредственно оказывающего паллиативную помощь. Осуществлена сравнительная оценка СЭВ с использованием дифференцированных методологических инструментов.

Впервые применены и научно обоснованы новые подходы к психотерапевтическому сопровождению пациентов в период их пребывания в специализированном стационаре паллиативной помощи, включающие такие методы, как терапия обзором жизненных событий и терапия, поддерживающая чувство собственного достоинства. Разработан комплекс мероприятий по тактике ведения пациентов на основании изучения медицинских и социально-психологических особенностей больных с инкурабельными онкологическими заболеваниями и патологией внутренних органов, ассоциированными с аффективными расстройствами.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты на основе анализа клинического материала о частоте встречаемости, типологии, структуре и клинических особенностях аффективных расстройств, а также методов фармако- и психотерапии депрессий у пациентов с неизлечимой онкологической и сочетанной соматической патологией могут быть использованы для разработки более оптимальных подходов к тактике ведения и выбору лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данной категории больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Исследование клинических и социально-психологических предпосылок, определяющих формирование аффективных расстройств и их коморбидность со злокачественными новообразованиями и заболеваниями внутренних органов у больных позднего возраста, позволило обосновать комплексную программу паллиативной помощи, обеспечивающую соблюдение медицинских, психосоциальных и духовных потребностей неизлечимого пациента, основанную на принципах интегративной помощи.

Установленные в работе закономерности расширяют представления о феноменологических особенностях аффективной симптоматики у больных на поздних стадиях злокачественных новообразований и тяжелых соматических заболеваний. Полученные данные могут быть применены в клинической практике и при взаимодействии специалистов различных профилей (терапевта, врача общей практики, онколога, психиатра, психотерапевта), работающих в области психоонкологии и психогериатрии, оказывающих консультативную помощь в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также в работе психологов, социальных работников и волонтеров, осуществляющих обеспечение паллиативного ухода.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов пожилого возраста, находящихся на этапе оказания паллиативной помощи, выявляется высокая частота депрессивных расстройств, относящихся к различным нозологическим рубрикам класса психических расстройств. При этом у больных с онкологическими заболеваниями IV клинической группы независимо от локализации злокачественного новообразования достоверно чаще диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство, тогда как с хроническими заболеваниями внутренних органов - органическое аффективное расстройство. Полученные результаты свидетельствует о значимых различиях психотравмирующего воздействия факторов и условий, способствующих формированию аффективной патологии.

2. Депрессивные расстройства у пациентов пожилого возраста, находящихся в условиях оказания паллиативной помощи, требуют тщательного дифференцирования с физиологическими состояниями печали и грусти, что делает особенно важной объективную клиническую оценку их психического состояния.

3. Психофармакотерапия с использованием антидепрессантов, имеющих различный механизм действия, наряду с препаратами сома-тотропного действия, является эффективной при лечении широкого спектра депрессий в данной когорте больных независимо от класса антидепрессантов.

4. Комплексная оценка соматического, психического и психологического состояния с учетом медицинских, психосоциальных и духовных потребностей инкурабельного больного определяет стратегию инте-гративного подхода к оптимизации диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий оказания паллиативной помощи пациентам пожилого возраста с тяжелой коморбидной патологией.

5. Психологическая оценка медицинского персонала, оказывающего паллиативную помощь, обнаруживает высокие показатели уровня стресса, входящие в структуру синдрома эмоционального выгорания. Разработка и внедрение образовательно-превентивных программ способствует лучшему совладанию с профессиональным стрессом.

Практическое внедрение. Результаты исследования в рамках разработанной комплексной программы по оптимизации оказания паллиативной помощи неизлечимым больным со злокачественными и соматическими заболеваниями, ассоциированными с аффективными расстройствами, внедрены в клиническую практику и научную работу отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН, в практическую деятельность врачей (терапевта, невролога, психиатра) хосписного и гериатрического отделений МЛПМУ «Медсанчасть № 1», в учебный процесс кафедры поликлинической терапии; кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ, а также используются при проведении образовательных семинаров для психиатров, терапевтов, врачей общей практики, клинических психологов и среднего медперсонала, оказывающих паллиативную помощь.

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Сибирском федеральном округе» (Омск, 2004); XII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005); Юбилейных Чтениях, посвященных 110-летию со дня рождения академика АМН СССР Д. Д. Яблокова, и региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» (Томск, 2006); XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); научно-образовательном семинаре «Основы паллиативной помощи» (Будапешт, Венгрия, 2008); клинической конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Аффективные расстройства в паллиативной медицине» (Томск, 2008); 16th European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); региональной конференция молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008); международной конференции «Культура, Мозг, Тело» (Москва, 2008); постерной сессии XIV World Congress of Psychiatry (Czech, Prague, 2008); заседании апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, ноябрь 2008); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная помощь в онкологии» (Кемерово, 2009); круглом столе «Психическое здоровье социально уязвимых групп населения» (Томск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 31 научная работа, из них 10 работ в изданиях перечня ВАК РФ, в том числе 6 статей, а также 4 работы в изданиях на английском языке, включая зарубежный рецензируемый журнал.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 196 страницах машинописного текста и содержит введение, пять глав, заключение, выводы, приложение. Библиографический указатель включает 249 литературных источников, из них 146 отечественных и 103 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота встречаемости аффективных расстройств среди пациентов специализированного терапевтического стационара по оказанию паллиативной помощи отражает общемедицинскую проблему своевременного распознавания депрессий, объективизации их клинической оценки у больных с инкурабельными заболеваниями.

По данным клинико-психопатологического исследования и ретроспективного анализа динамики формирования психопатологических нарушений, аффективные расстройства у пациентов IV клинической группы со злокачественными новообразованиями встречаются в 69,39 % случаев, что значительно превышает распространенность депрессий у больных, находящихся на этапе специализированного лечения в профильном онкологическом отделении. У больных позднего возраста отделения сестринского ухода ассоциированные с соматическими заболеваниями расстройства депрессивного спектра выявляются в 65,35 % случаев.

2. Выявлены особенности структуры аффективной патологии у больных хосписа и у пациентов отделения сестринского ухода.

У больных хосписа расстройства депрессивного спектра представлены следующими нозологиями: в 36,73 % - аффективными (депрессивными) расстройствами (F3); в 18,37 % - органическим аффективным расстройством (F06.36); в 14,29 % - невротическими, связанными со стрессом (F4) (расстройствами адаптации в виде депрессивной реакции). Психическое состояние больных отделения сестринского ухода в 34,65 % случаев характеризовалось наличием органического аффективного расстройства (F06.36); в 30,7 % - аффективных (депрессивных) расстройств (F3); в 34,65 % - органического астенического расстройства (F06.6).

Методом сравнительного анализа установлено, что у пациентов пожилого возраста, находящихся на этапе оказания паллиативного лечения в хосписе, достоверно чаще диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство независимо от локализации злокачественного новообразования, тогда как у больных отделения сестринского ухода - органическое аффективное расстройство (р=0,00267).

3. Анализ взаимосвязи аффективных расстройств и локализации злокачественных новообразований у больных хосписа обнаружил статистически значимые различия в группах, обусловленные как локализацией онкологического процесса, так и наличием/отсутствием ранее проведенного противоопухолевого лечения.

Среди больных хосписа аффективные расстройства достоверно чаще (в 38,24 % случаев) выявлялись у пациентов со злокачественными новообразованиями системы органов пищеварения (рак желудка, толстого кишечника, прямой кишки, печени) (р<0,05). В 20,59 % случаев аффективные расстройства встречались при раке бронхоле-гочной системы; в 17,65 % - женской репродуктивной системы; у 11,76% - при сочетанной форме рака. Обнаруженные взаимосвязи имели статистически значимые различия по полу (р=0,00618).

У больных хосписа, которые ранее подвергались различным методам специализированного противоопухолевого лечения, достоверно чаще диагностировались депрессивные расстройства, относящиеся к рубрике F3 (р<0,01).

4. Анализ взаимосвязи аффективных расстройств и соматических заболеваний у больных отделения сестринского ухода выявил статистически значимые различия, обусловленные полом пациентов. Болезни системы кровообращения, представленные в 83,17 % случаев кардио- и цереброваскулярной патологией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (включающие ИБС, ГБ 160 II—III стадии, нарушения ритма сердца, дисциркуляторную энцефалопатию, СД типа 2, атеросклероз сосудов мозга и периферических артерий или ассоциированные состояния), достоверно чаще диагностируются в группе женщин по сравнению с группой мужчин (59,76 против 26,32 %; р<0,05).

Цереброваскулярные заболевания в виде последствий перенесенных остаточных явлений ОНМК имеют обратное соотношение: в 57,89 % случаев у мужчин и в 23,17 % случаев у женщин (р<0,05). Важной характеристикой мужчин, нуждающихся в постороннем уходе, служит отсутствие социальной поддержки, что является значимым медико-социальным фактором для определения показаний к госпитализации в отделение сестринского ухода и оформления больных в дальнейшем в дом-интернат общего типа.

5. Анализ нозологических форм аффективных расстройств в зависимости от заболеваний внутренних органов обнаружил наличие значимых связей (р=0,03529). У больных отделения сестринского ухода достоверно чаще диагностировалось органическое аффективное расстройство (в 53,04 %), максимальная частота встречаемости которого наблюдалась в группе пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней в виде остаточных явлений ОНМК (66,67 %), у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (48,57 %), при заболеваниях опорно-двигательного аппарата травматического генеза (44,44 %). Текущий эпизод рекуррентного депрессивного расстройства был наиболее значимым у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (44,45 %) и кардио- и цереброваскулярны-ми заболеваниями (20,0 %). Дистимия в равной степени выявлялась у больных с последствиями ОНМК (28,57 %) и сердечно-сосудистой патологией (11,43 %). Депрессивный эпизод - у 20 % больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у 11,11 % с патологией опорнодвигательной системы и у 4,76 % с последствиями цереброваскуляр-ных осложнений.

6. Оценка эффективности психофармакотерапии депрессивных расстройств у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, при использовании антидепрессантов с разными механизмами действия (ТЦА, СИОЗС, ИМАО) показала достоверное снижение степени выраженности депрессии (р<0,01).

7. Психодиагностическое исследование синдрома эмоционального выгорания, проведенное среди медицинского персонала, демонстрирует высокие показатели профессионального стресса, такие как эмоциональное истощение и пребывание в стадиях напряжения и резистентности. Выявлена зависимость между продолжительностью работы в стационаре данного профиля и динамикой СЭВ (р=0,035520). Наибольшие проявления признаки стадии истощения СЭВ достигали при пятилетней продолжительности работы. По мере увеличения трудового стажа (до 7,29±0,32 года) зафиксированы максимальные значения симптомов резистенции СЭВ. Продолжительность работы в хосписе в течение 8 лет характеризовалась отсутствием проявлений СЭВ в половине случаев и признаками различной степени выраженности - в другой, выявленными по методике Бойко (р=0,035520).

8. Предложенная схема интегративной помощи направлена на своевременное распознавание аффективных расстройств у больных с инкурабельными злокачественными новообразованиями и соматическими заболеваниями, что позволяет оптимизировать оказание паллиативной помощи с учетом медицинских, психосоциальных, духовных потребностей неизлечимого пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реализация комплексного подхода к оказанию паллиативной помощи больным позднего возраста в конце жизни, нуждающимся в полноценном медицинском и социальном уходе, снижении степени выраженности их страданий, обусловленных коморбидной соматической и психической патологией, определяет целесообразность координированного взаимодействия специалистов терапевтического и психиатрического профилей, а также медицинских и социальных работников.

2. Скрининговое выявление депрессий в общей врачебной практике с помощью психодиагностических опросников достигает таких важных целей, как объективизация клинической диагностики психического статуса и эффективности психофармакотерапии, внимание лечащих врачей-интернистов к непсихотической психиатрической патологии пожилых больных, активное участие среднего медперсонала в оказании помощи неизлечимому пациенту.

3. Психофармакотерапия выявленных депрессивных расстройств является обоснованной в данной когорте пациентов, среди достигнутых клинических эффектов наиболее значимыми являются смягчение депрессивной и тревожной симптоматики, улучшение сома-товегетативных функций (нормализация сна, появление аппетита, уменьшение алгических проявлений), достижение сбалансированного психического состояния, влияющего на качество жизни больных.

4. Использование экзистенциально-гуманистических методов психотерапии позволяет структурировать диалог, активизировать вербальное общение, что облегчает эмоциональное состояние пациента и принятие им собственной судьбы.