Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-эпидемиологическое обоснование профилактики и коррекции суицидального поведения онкологических больных, отказавшихся от специального лечения

На правах рукописи

ТЕРЕНТЬЕВА ЗУЛЬФИЯ МАХМУТОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ОТКАЗАВШИХСЯ ОТ СПЕЦИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14,00.14 - онкология 14.00.18- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Липатов Олег Николаевич доктор медицинских наук Зотов Павел Борисович

доктор медицинских наук Полова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук Масагутов Радик Мндхатович

Ведущая организация' Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства гто здравоохранению и социальному раз-в ити ю»

Защита состоится «7» ноября 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К.208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »__2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р. Рахмагуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Статистические данные последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости злокачественными новообразованиями [Чиссов В И , 2004]

Несмотря на успехи в лечении злокачественных новообразований, соче-танное массивное действие психогенных и соматогенных факторов у больных ведет к развитию психических нарушений, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по степени выраженности [Семке В Я, 2004, Чойнзо-нов Е Ц, Куприянова И Е. и соавт, 2004,Gutmsky G ,1998, Skaer Т, 2000] Преобладающая у таких больных тревожно-депрессивная симптоматика может явиться основой формирования суицидального поведения, а у отдельных больных привести к самоубийству [Галиуллина С.Д., Юлдашев В.Л., Ганцев Ш.Х., 2000,Gilbar 0,2001]

В последние годы в России отмечается значительный рост числа самоубийств [Жариков Н М, Иванова А Е., Анискин Д Б, Чуркин А А, 1997, Корнетов Н А , 1999, Положий Б С , Дубравин Б С , 2001] Однако количество реализованных попыток суицида как в ранней, так и в поздней стадии онкологического заболевания точно неизвестно Считается, что риск самоубийства среди больных раком в два-четыре раза выше, чем у здоровых людей того же пола и возраста [Allebek Р и соавт, 1991; De Leo D и соавт, 2001] Вместе с тем ряд авторов [Гнездилов А В, 1995, Vaino А, 1995] отмечают, что сообщения о фактической частоте попыток суицида среди онкологических больных не точны, и подчеркивают, что, видимо, она значительно выше, чем цифры, приводимые в медицинской литературе

Суицидальный риск остается высоким на всех этапах лечения и реабилитации больных, но он значительно возрастает в течение первого-второго года после установления диагноза Большинство самоубийств совершается в интервале 3-5 месяцев после выявления злокачественного новообразования, обычно вскоре после выписки из клиники [Vaino А, 1995]

Таким образом, оптимизация и научное обоснование тактики выявления суицидального поведения больных со злокачественными новообразованиями на ранних стадиях опухолевого процесса являются актуальной задачей и позволят предотвратить суицидальные действия данной категории больных

Цель исследования - клинико-эпидемиологическое обоснование профилактики и коррекции суицидального поведения онкологических больных, отказавшихся от специального лечения.

Задачи исследования:

1 Оценить частоту и динамику самоубийств больных, со злокачественными новообразованиями в Республике Башкортостан и г Уфе за период с 2001 по 2006 годы

2 Изучить группу онкологических больных, отказавшихся от специального лечения, и дать социальную и клиническую характеристику

3 Исследовать психический статус и суицидальное поведение больных злокачественными новообразованиями, отказавшихся от специального лечения

4 Разработать алгоритм и программу коррекции суицидального поведения онкологических больных, отказавшихся от специального лечения, и оценить ее клиническую эффективность

Научная новизна исследования

Впервые изучены мотивы отказа онкологических больных от специального лечения и их структура. Доказана тесная взаимосвязь суицидальной активности больных и индивидуально значимых мотивов отказа от противоопухолевого лечения специальными методами

На основе полученных данных впервые разработана модель коррекции и профилактики суицидальной активности онкологических больных отказавшихся от лечения

Практическая значимость

На основании материалов диссертационной работы разработаны и рекомендованы к практическому применению психотерапевтические подходы и психофармакологические программы лечения психических нарушений, суицидального поведения, а также, учитывая взаимосвязь суицидальной активности больных и индивидуально значимых мотивов отказа от специального лечения, применены психотерапевтические методики, направленные на повышение мотивации данной категории больных на специальное лечение.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доля онкологических больных в структуре завершенных суицидов с каждым годом растет

2. Учитывая, что у всех больных, отказавшихся от специального лечения, были выявлены различные клинические формы суицидального поведения, отказ от лечения можно расценивать как фактор риска суицидального поведения онкологических больных.

3 Предложен алгоритм ведения онкологических больных, отказавшихся от радикального лечения и программа коррекции суицидального поведения таких больных

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на 1 научной сессии Ассоциации аспирантов - онкологов Башкортостана (Уфа, 2007); на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2007)

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинскогоуниверси-тета

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 154 страницах, иллюстрирована таблицами и рисунками Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе проведено изучение частоты и динамики суицидов в г Уфе и РБ за период с 2001 по 2006 гг, а также изучение распространенности суицидов среди онкологических больных г Уфы и РБ методом сплошного наблюдения. При этом использовались официальные документы материалы, отдела статистики Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (статистические данные о самоубийствах), материалы архива Бюро судебно-медицинской экспертизы (пофамильный список суицидентов, протоколы судебно-медицинского вскрытия) - территориальный канцер-регистр. Для набора данного материала в связи с отсутствием централизованного учета и как следствие возникающими трудностями выявления случаев завершенных самоубийств, совершаемых онкологическими больными, нами была использована методика, предложенная П Б Зотовым, которая заключалась в систематической пофамильной сверке лиц, совершивших самоубийство (данные архива Бюро медстатистики), с базой данных онкологических пациентов, состоящих на учете в РКОД Из вышеперечисленных документов были получены данные, позволяющие дать комплексную оценку распространенности, структуры и динамики завершенных суицидов, совершенных онкологическими больными в РБ и г Уфе за период 2001-2006 гг На данном этапе нами были выявлены 225 случаев совпадения данных зарегистрированного случая самоубийства с показателями канцер-регистра за период с 2001 по 2006 гг

На втором этапе для углубленного изучения факторов риска завершенных суицидов, совершенных больными со злокачественными новообразованиями, нами проводился тщательный анализ всей имеющейся медицинской документации на больного. Для этого использовались данные, полученные путем выко-пировки из медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у); медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у), протоколов судебно-медицинского вскрытия Также были проведены беседы с родственниками онкологических больных, совершивших завершенный суицид, с цепью определения физического и психологического их состояния накануне суицида

Дизайн иследования

Полученные данные заносились в базисную карту № 2, разработанную для ретроспективного анализа причин завершенных суицидов Среди лиц, совершивших самоубийство, было 184 (81,8%) мужчины и 41 (18,2%) женщина Средний возраст составил 66,8 года Наибольшее количество пациентов (68,5%) было в возрастной группе 61-80 лет. На данном этапе исследования было выявлено, что 35,1% (79 чел) суицидентов отказались от специального лечения, что позволило нам предположить, что отказ от лечения больных, подлежащих специальному лечению, связан с суицидальной активностью данной категории больных

Для подтверждения данного предположения на третьем этапе нашего исследования было осуществлено выборочное исследование физического и психического состояний, а также суицидальной настроенности больных со злокачественными новообразованиями, отказавшихся от лечения. На данном этапе наблюдением было охвачено 118 больных со злокачественными новообразованиями отказавшихся от специального лечения, проживающих в г Уфе, из них 50 - мужчин и 68 - женщин И 100 человек- контрольная группа, это пациенты со злокачественными новообразованиями, получившие специальное лечение, проживающие также в г Уфе Основная и контрольная группы были равноценны по полу, возрасту и локализации опухоли Основную группу составили 118 больных со злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному (радикальному) лечению, проживающих в г Уфе, которые при первичном выявлении злокачественного новообразования отказались от лечения Среди этих больных женщины составляли 57,6%, мужчины - 42,4%. Возраст обследуемых был от 26 до 85 лет (средний возраст - 69,8±9,6 года) Самой представительной была возрастная группа 71-80 лет (46,2%) Проводимое исследование пациентов этой группы позволило изучить психические нарушения и адаптационные возможности у больных, отказавшихся от специального лечения, оценить структуру и формы суицидального поведения, факторы, способствующие возникновению и предупреждению суицидальных тенденций, а также оценить эффективность предложенных лечебных мероприятий. Группа сравнения состояла из 100 человек, проживающих в г Уфе, у которых было выявлено злокачественное новообразование, эти больные получили специальное лечение. Подбор состава группы сравнения проводился целенаправленно с целью сопоставимости с основной группой наблюдений по ряду показателей полу, возрасту, нозологической принадлежности заболевания и распространенности онкологического процесса Достоверных различий по этим показателям между основной группой и группой сравнения не было В группе сравнения количество женщин (59%) несколько превышало количество мужчин (41%) Возраст

больных был от 27 до 86 лет (средний возраст - 67,7±9,8 года) Как и в основной группе наиболее представительной была группа 71-80 лет (46%)

Программа исследования больных была реализована с применением кли-нико-психопатологического, экспериментально-психологических и статистических методов

Критерием эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий являлась динамика психологических показателей.

Все используемые методы клинических и экспериментальных исследований проводились после получения добровольного согласия пациента в соответствие с требованиями статьи 21 главы 2 Конституции Российской Федерации и статей 32 и 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»

Основными инструментами исследования были базисные карты, разработанные П Б. Зотовым, для изучения суицидального поведения больных со злокачественными новообразованиями и специально адаптированные нами с учетом специфики исследуемого контингента При обследовании больных основной и контрольной групп применялась базисная карта № 1, содержащая 49 категорий (приложение 1) Отдельно обрабатывались материалы выявленных случаев завершенных самоубийств по дополнительно разработанной нами базисной карте № 2 (приложение 2)

Результаты исследования и их обсуждение

За период с 2001 по 2006 гг в общей популяции число завершенных суицидов на 1000000 населения в целом по РБ незначительно снизилось с 61,5 до 58,3 Если в 2001 г абсолютное число завершенных суицидов в общей популяции составило 2468 человек, то в 2006 г - 2214 человек Абсолютный прирост за 6 лет составил 254 человека Прирост числа суицидов на 100000 населения - 3,2%_ темп прироста - 9% Тем не менее, уровень завершенных суицидов выше 40 на 100000 населения, и РБ остается неблагополучным регионом по самоубийствам

Годы

|—^-чиопо оумцмдов на 100000 иао«ляиия в ц»лом по PS —& скользящая средняя РБ}

Рис 1 Число суицидов на 100000 населения в целом по РБ за 2001-2006 гг

В РБ за период 2001-2006 гг совершили завершенный суицид 225 больных с диагнозом злокачественное новообразование

За изучаемый период среди онкологических больных число завершенных суицидов в целом по РБ увеличилось более чем в 2 раза - с 0,9 до 2,4 Если в 2001 г абсолютное число завершенных суицидов среди онкологических больных составило 21 человек, то в 2006 г - 53 человека Абсолютный прирост за 6 лет составил 42 человека Прирост числа суицидов среди онкологических больных - 1,5% среднегодовой темп прироста - 27,7%

С 2001 по 2006 гг среди онкологических больных число завершенных суицидов по г Уфе увеличилось с 2,7 до 5,5. Если в 2001 г абсолютное число завершенных суицидов среди онкологических больных составило 10 человек, то в 2006 г - 21 человек Абсолютный прирост за 6 лет составил 11 человек. Прирост числа суицидов среди онкологических больных - 2,8%, среднегодовой темп прироста - 17,3%

В среднем за изучаемый период по РБ 1,5% завершенных суицидов приходилось на больных со злокачественными новообразованиями, а по г Уфе данный показатель более чем в 2 раза выше - 4,1%

Д8.1 4,9 ^^ 5,5

3,8 / А-« 4,3

3,7 \

2,0 ¥2 6 1.8 -

1.3 —♦ -- 14 1,7

» 1,0 1,2

2001 2002 2003 Годы 2004 2005 200«

—»—гУфа Скользящая средняя по г Уфа * РБ тяШ Скользящая средняя РБ [

Рис 2 Динамика завершенных суицидов, совершенных онкологическими больными, по г Уфе и РБ за 2001-2006 гг

При графическом отображении динамики завершенных суицидов, совершенных онкологическими больными (рис 2), прослеживается почти параллельный рост суицидов и по РБ, и по г Уфе. Однако в целом по РБ среднегодовой темп прироста больше, чем по г Уфе (соответственно 27,7 и 17,3%).

С 2001 по 2006 гг в РБ совершили завершенный суицид 225 больных со злокачественными новообразованиями Среди них преобладали лица в возрасте старше 60 лет - 75,6% (170 чел ), одинокие - 58,7% (132 чел), мужчины (соотношение мужчин и женщин было 4 к 1 - 81,8 и 18,2% соответственно), больные, испытывающие тягостные соматические симптомы, особенно диспепсические расстройства (44,4%), нарушения выделительных функций (33,8%) и дыхательную недостаточность (20%), пациенты, перенесшие калечащие операции или имеющие опухоли наружных локализаций (38,1%), особенно дефекты лица (65,1%), кишечные стомы (16,3%), ампутации половых органов (8,1%); больные с выраженными симптомами тревоги и депрессии (78,2%), пациенты с болевым

синдромом, особенно с сильной и нестерпимой болью (59,2%), неполучавшие эффективную противоболевую терапию (81,7%) Способом суицида в большинстве случаев (92,9%) было самоповешение, что говорит о недостаточной эффективности данной системы выявления суицидов среди онкологических больных и требует работы с врачами-онкологами и терапевтами, обучения их приемам выявления суицидальной настроенности больных.

На данном этапе было выявлено, что 35,1% суицидентов отказались от специального лечения, что позволило нам предположить, что отказ от лечения больных, подлежащих специальному лечению, взаимосвязан с суицидальной активностью данной категории больных Для подтверждения данного предположения на третьем этапе нашего исследования было осуществлено выборочное исследование соматического и психического состояний, а также суицидальной настроенности больных со злокачественными новообразованиями, отказавшимися от лечения На данном этапе наблюдением было охвачено 218 больных Основную группу составили 118 больных со злокачественными новообразованиями, отказавшихся от специального лечения, относящихся ко 2-й клинической группе диспансерного наблюдения, то есть это те больные, которые в результате применения современных методов лечения могут быть полностью избавлены от злокачественных новообразований или у которых может быть достигнута длительная ремиссия И 100 человек (контрольная группа) -это пациенты со злокачественными новообразованиями, получившие специальное лечение Основная и контрольная группы были равноценны по полу, возрасту и локализации опухоли

Среди больных основной группы женщины составили 57,6%, мужчины -42,4% Примерно такое же распределение по полу было и в контрольной группе. Возраст обследуемых был от 21 года до 85 лет (средний возраст - 69,8±9,6 года) Самой представительной была возрастная группа 71-80 лет — 45,8%

При распределении больных основной группы по локализации первичной опухоли выявлено, что 32,3% - больные с раком органов желудочно-кишечного тракта, по 11,6% приходится на больных раком молочной железы

и женских половых органов, по 10,6% - на больных раком легкого и почки, 9,2% - на больных раком кожи лица; 4,5% - раком органов головы и шеи, 4,1% - раком мочевого пузыря, 3,4% - раком предстательной железы и 2,2% больные с системными заболеваниями 56,8% больных была установлена 2-я стадия заболевания, 33,1% - 1-я стадия и 10,2% - 3-я стадия заболевания

В основной группе было 24,6% пациентов в тяжелом состоянии, в контрольной группе 13,0% (достоверность различий Р<0,05) В контрольной группе в 82,0% случаев регистрировалось удовлетворительное состояние

Выявленное тяжелое состояние больных основной группы отражалось на снижении их физической активности Оценка этого показателя, проведенная по 5-балльной шкале, предложенной Институтом онкологии им П.А. Герцена, выявила достоверное снижение активности больных, отказавшихся от лечения В основной группе в 2 раза реже (у 23,7% больных) наблюдалась нормальная физическая активность, по сравнению с группой контроля (у 56,0%) Больных с незначительным снижением физической активности в основной группе было достоверно больше - 55,1%, (Р<0,05), чем в группе сравнения, - 39,0% Больные, находящиеся на постельном режиме до 50% дневного времени, чаще встречались в основной группе - 17,8% (Р<0,01), чем в группе контроля, -5,0%, и только в основной группе встречались больные - 3,4%, находящиеся на постельном режиме более 50% дневного времени Достоверный характер различий в группах позволяет отнести к факторам риска повышенной суицидальной готовности состояние средней тяжести и тяжелое состояние больных, сопровождающееся снижением их физической активности

Наличие внешних дефектов и тягостных проявлений онкологического заболевания негативно сказывается на эмоциональном состоянии больных и может служить одним из факторов суицидальной активности В основной группе наиболее часто регистрировались обезображивающие опухоли головы и шеи -14,4%, а в группе контроля 2,0% случаев (достоверность различия Р<0,001) Диспепсические расстройства наблюдались у 11,9% больных основной группы и у 2,0% больных группы контроля (достоверность различия Р<0,05) Дыха-

тельная недостаточность, встречалась у 11,0% больных основной группы и у 1,0% пациентов группы контроля (достоверность различия Р<0,001) У 10,2% обследуемых основной группы имелись наружно распадающиеся опухоли (основную массу составляли больные раком молочной железы), а 5,1% пациентов имели нарушение выделительных функций

Болевой синдром присутствовал у 47,5% больных основной группы и у 3 больных группы контроля Интенсивность болей оценивалась по шкале вербальных оценок - ШВО - (ВОЗ) Среди больных основной группы - слабая боль - 1 балл по ШВО - наблюдалась у 42,8%, умеренная - 2 балла - у 37,5%, степень достоверности Р<0,001 А сильная -3 балла (12,5%) и нестерпимая (7,14%) боль регистрировались только в основной группе пациентов. Среди пациентов группы сравнения у 2 больных болевой синдром расценивался как слабая боль и у 1 пациента как умеренная боль

По результатам клинико-психопатологического обследования у всех пациентов основной и контрольной групп были выявлены психические нарушения различной степени выраженности В обеих исследуемых группах преобладали депрессивные нарушения, но структура данных нарушений достоверно различалась (Р<0,05) Среди больных основной группы тревожно-депрессивный синдром регистрировался в 62,6%, в контрольной группе в 28,0% случаев Астено-депрессивный синдром у больных основной группы регистрировался реже - 13,4% (Р<0,05), чем в группе сравнения - 27,0% Депрессивно-ипохондрический синдром достоверно реже встречался в основной группе - 7,6% (Р<0,05), чем в группе сравнения - 19% Апатический вариант депрессивного синдрома регистрировался достоверно чаще у больных основной группы - 25,4%, (Р<0,05), чем группе сравнения - 4,0% Астенический синдром в чистом виде регистрировался только у больных группы сравнения 22,0% случаев

Квалификация психических нарушений в соответствии с МКБ-10 показала, что у 58,5% больных основной группы и у 36,0% группы сравнения доминировали расстройства адаптации В группе сравнения достоверно чаще - 36,0% (Р<0,05)

регистрировались «другие реакции на тяжелый стресс» (Р43.8), среди которых ведущее место занимал синдром патологического отрицания болезни Депрессивный эпизод достоверно чаще регистрировался у больных основной группы (24,5%) по сравнению с контрольной (13%) Однако у пациентов, отказавшихся от лечения, тяжесть депрессивных проявлений была выше У 6,8% больных основной группы присутствовал тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов, тогда как в контрольной группе не выявлено ни одного больного с депрессивным эпизодом тяжелой степени Значительную часть нарушений составляли «другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, или вследствие физической болезни» (ИОб) в основной группе у 10,2%, в контрольной у 15,0% больных Таким образом, при квалификации психических расстройств в соответствии с МКБ-10 было установлено, что у больных с впервые установленным диагнозом злокачественное новообразование преобладают расстройства адаптации и депрессивный эпизод При этом выраженность депрессивных нарушений у больных, отказавшихся от лечения, выше

Клинико-психопатологический анализ обследования больных подтверждался и данными метода психологической диагностики - шкалы тревожности Спилбергера-Ханина У лиц, отказавшихся от лечения, были достоверно выше средние показатели личностной (38,2±7,07, Р<0,01) и ситуативной (38,04±б,5) тревожности (в группе сравнения 31,6±5,7 и 33,18±6,2 соответственно). Достоверно чаще в основной группе регистрировался высокий уровень личностной тревожности - 14,4% (Р<0,05) по сравнению с группой контроля - 6% и высокий уровень ситуативной тревожности, который наблюдался практически у каждого четвертого больного - 25,4% (Р<0,001), что может быть выделено в предрасполагающий фактор отказа от лечения и суицидального поведения

Различные формы суицидального поведения были выявлены у всех больных, отказавшихся от лечения. В структуре суицидального поведения преобладали антивитальные переживания(45,7%), которые характеризовались отсутствием желания жить и/или желательности близкой смерти и не сопровождались рассмотрением конкретного способа самоубийства. У 3 больных контрольной

группы также наблюдалось суицидальное поведение (антивитальные мысли), но эти больные отмечали, что мысли о нежелании жить у них были с момента сообщения диагноза до проведения радикального лечения, а после оперативного лечения и курса химиотерапии появились надежда на будущее и желание жить

Суицидальные мысли присутствовали у 19,5% пациентов, достоверно чаще регистрировались у женщин - 29,4% (Р<0,001), чем у мужчин (6%). Суицидальные замыслы регистрировались у 19,5% пациентов, но в отличие от суицидальных мыслей, напротив, достоверно чаще наблюдались у мужчин (28,0%,Р<0,05), чем у женщин (13,2%) Суицидальные намерения были выявлены у 10,2% больных, частота этих нарушений была примерно одинакова среди мужчин (10,0%) и женщин (10,2%) Суицидальные попытки, были зарегистрированы у 6 больных (5,08%) основной группы, при этом количество попыток, совершенных мужчинами и женщинами, было одинаково

Самый высокий процент во всех группах занимают антивитальные переживания, больше всех представленные у больных в возрастных группах 51-60 лет (52,9%), 61-70 лет(48%) и 80 лет и старше (66,67%) Частота суицидальных мыслей была самой высокой в возрастных группах 61-70 и 71-80 лет и составляла соответственно 24,0% и 25,9% Суицидальные замыслы чаще регистрировались среди больных в возрасте 50-61 год (41,2%), сохраняясь на достаточно высоком уровне в группе 61-70 (28,0%) и 41-50 лет (25,0%) Пик частоты суицидальных намерений приходился на более молодую возрастную категорию пациентов (21-30 лет), у которой эти нарушения выявлялись у 33,3% больных. Высокий показатель представленности суицидальных намерений также отмечался среди лиц 41-50 лет (25%). Большинство суицидальных попыток также совершали молодые пациенты из возрастной группы 21-30 лет (33,3%)

У всех больных основной группы на момент обследования отмечались депрессивные нарушения Поэтому мы провели анализ их возможной связи с формой суицидального поведения Антивитальные переживания достоверно (Р<0,001) чаще присутствовали в структуре тревожно-депрессивного (59,7%) и астено-депрессивного (58,8%) синдромов по сравнению со структурой апати-

ческого варианта депрессивного синдрома (16,7%) Суицидальные мысли чаще регистрировались на фоне депрессивно-ипохондрических (55,6%) и асте-но-депрессивных (29,4%) переживаний Минимальное число суицидальных мыслей формировалось у пациентов с апатической депрессией - 3,3% (Р<0,001), для которых были характерны менее благоприятные формы суицидальной активности в виде суицидальных замыслов (40,0%) и намерений (30,0%), что достоверно (Р<0,01) превышало аналогичные показатели при других типах депрессивных расстройств На втором месте после апатического варианта депрессивных нарушений суицидальные намерения формировались в структуре тревожно-депрессивного синдрома (6,5%), что было достоверно (Р<0,01) чаще, чем у больных с астено-депрессивными переживаниями Важное значение тревожного и апатического вариантов депрессивного синдрома подтверждается еще и тем, что суицидальные попытки совершались только больными с данными нарушениями (4,8 и 10,0%, соответственно)

Нами проведен анализ возможной связи мотивов отказа от лечения с формой суицидального поведения Все больные с апатическим вариантом депрессивного синдрома (30 чел), больше половины - 66,7% больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом (6 чел), 82,4% больных с астено-депрессивным синдромом (14 чел) и 27,4% больных с тревожно-депрессивным синдромом (17 чел) мотивом отказа от специального лечения назвали бесполезность лечения и неизлечимость рака 33,3% (3 чел ) больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом, 11,8% (2 чел) больных с астено-депрессивным синдромом и 8,1% больных с тревожно-депрессивным синдромом отказались от лечения из-за непереносимости противоопухолевого лечения. Около половины больных (45,2%) с тревожно-депрессивным синдромом и 5,9% больных с астено-депрессивным синдромом были уверены, что «врачи не помогут», и поэтому собирались лечиться нетрадиционными методами У больных, которые не хотели лечиться из-за страха быть изуродованными, был выявлен тревожно-депрессивный синдром

На рис 3 представлен алгоритм тактики ведения онкологических боль-

ных, отказавшихся от радикального лечения Онколог при выявлении отказа от Онколог при выявлении отказа от радикального лечения на этапах обследования, сообщения диагноза, лечения и этапе рецидива заболевания направляет больного к психотерапевту, который в свою очередь выявляет мотивы отказа от специального лечения и оценивает наличие психических нарушений и суицидальной настроенности данной категории больных, определяет тактику лечения (рис 4) и оценивает результат лечения

Рис 4 Тактика ведения онкологических больных, отказавшихся от специального лечения

При повторном обследовании после проведенного лечения суицидальное поведение не выявлено, ни у одного из пациентов, 93 пациента (82,2%) согласились на специальное лечение, 17,8% больных от специального лечения продолжают отказываться

--„----------,

ПРОГРАММА КОРРЕКЦИИ

Рис. 5. Программа коррекции психических нарушений онкологических больных, отказавшихся от лечения.

Однако в связи с тем, что с момента установления диагноза (нераспространенный онкологический процесс, подлежащий радикальному лечению) и отказа от лечения больных основной группы прошло от нескольких месяцев до года для исключения генерализации опухолевого процесса нами были проведены дополнительные методы обследования (УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки, сцинтнография костей скелета). Обследования выявили распространенность опухолевого процесса у 33,9% (40 чел.) больных основной группы. Но даже, несмотря на новую психологическую травму, нанесенную сообщением о распространенности опухолевого процесса, 37 человек из 40 согласились на паллиативное, симптоматическое или общеукрепляющее лечение. 43 пациентам после повторного обследования была подтверждена 2-я клиническая группа, они дали согласие и были направлены на радикальное лечение.

ВЫВОДЫ

1 За период с 2001 по 2006 гг в общей популяции РБ число завершенных суицидов на 1000000 населения незначительно снизилось с 61,5 до 58,3 Однако доля онкологических больных в структуре завершенных суицидов с каждым годом растет За изучаемый период среди онкологических больных число завершенных суицидов в целом по РБ увеличилось более чем в 2 раза - с 0,9 до 2,4 (на 100 суицидентов), по г Уфе данный показатель увеличился с 2,7 до 5,5 (на 100 суицидентов) 35,1% (79 чел) суицидентов отказались от специального лечения, что позволило нам предположить, что отказ от лечения больных, подлежащих специальному лечению, связан с суицидальной активностью данной категории больных

2 С 2001 по 2006 гг в РБ совершили завершенный суицид 225 больных со злокачественными новообразованиями Среди них преобладали лица в возрасте старше 60 лет - 75,6% (170 чел ), одинокие - 58,7% (132 чел ), мужчины (соотношение мужчин и женщин было 4к1)-81,8и 18,2% соответственно, больные, испытывающие тягостные соматические симптомы, особенно диспепсические расстройства - 44,4%, нарушения выделительных функций - 33,8% и дыхательная недостаточность - 20%, пациенты, перенесшие калечащие операции или имеющие опухоли наружных локализаций - 38,1%, особенно дефекты лица - 65,1%, кишечные стомы - 16,3%, ампутации половых органов - 8,1%, больные с выраженными симптомами тревоги и депрессии - 78,2%, пациенты с болевым синдромом, особенно с сильной и нестерпимой болью - 59,2%, неполу-чавшие эффективную противоболевую терапию - 81,7%

3 Отказ от лечения является фактором риска суицидального поведения - у всех больных, отказавшихся от специального лечения, выявлены внутренние и внешние формы суицидального поведения В структуре внутренних форм суицидального поведения преобладают антивитальные переживания (46,6%). Суицидальные мысли выявляются у 27,8%, замыслы - у 14,0%, намерения - у 11,6% больных Из внешних форм суицидального поведения нами выявлены суицидальные попытки, в совершении которых признались 6 человек (5,08%).

4 Разработан алгоритм ведения онкологических больных отказавшихся от специального лечения Также разработана программа коррекции суицидального поведения больных отказавшихся от специального лечения После проведенного курса лечебных мероприятий согласно разработанной программе 93 пациента (82,2%) согласились на специальное лечение, суицидальное поведение при повторном осмотре не выявлено 17,8% больных от специального лечения так же продолжают отказываться, но суицидальных тенденций не выявляют. Обследования выявили распространенность опухолевого процесса у 33,9% (40 чел ) больных основной группы Но даже, несмотря, на новую психологическую травму, нанесенную сообщением о распространенности опухолевого процесса 37 человек из 40 согласились на паллиативное, симптоматическое или общеукрепляющее лечение 43 пациентам после повторного обследования была подтверждена 2 клиническая группа, они дали согласие и были направлены на радикальное лечение

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Учитывая значительный темп прироста суицидов среди онкологических больных г Уфы и РБ, необходимо выделить дополнительные ставки психотерапевтов при РКОД и участковых поликлиниках.

2 Необходимо продолжить работу по обучению онкологов и участковых терапевтов методам выявления суицидальной настроенности онкологических больных, а также по повышению суицидальной настороженности медицинского персонала относительно больных со злокачественными новообразованиями С этой целью необходимо включить часы по суицидологии при прохождении курсов повышения квалификации в институтах последипломного образования

3 При выявлении отказа больных от радикального лечения на этапах обследования, сообщения диагноза, лечения и этапе рецидива заболевания онколог или участковый терапевт направляют больного к психотерапевту, который выявляет мотивы отказа от специального лечения и оценивает наличие психических нарушений и суицидальной настроенности данной категории больных, определяет тактику лечения и оценивает ее клиническую эффективность

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Зотов П Б, Липатов О Н, Тереитьева 3 М Оценка эффективности системы выявления и учета суицидальных действий онкологических больных результаты многоцентрового исследования // Паллиативная медицина и реабилитация -2007 -№2 -С 76-81.

2 Терентьева 3 М Факторы риска суицидального поведения больных со злокачественными новообразованиями // Вопросы теоретической и практической медицины сб матер 70-й юбилейной итоговой респ науч. конф студентов и молодых учёных с международным участием - Уфа, 2007-С 92-93

3 Зотов П Б, Терентьева 3 М Система выявления и учета суицидальных действий онкологических больных результаты многоцешрового исследования // Медицина и образование Урала - 2007 - № 3 - С 16-19

4 Липатов О Н, Терентьева 3 М Ведущие психопатологические синдромы у онкологических больных, отказавшихся от радикального лечения // Здравоохранение Башкортостана -2006 -№4-5 -С 16

5 Терентьева 3 М Суицидальное поведение онкологических больных // Материалы конференции аспирантов онкологов - Уфа, 2007 - С 15-23

ТЕРЕН ГЬЕВА ЗУЛЪФИЯ МАХМУТОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ОТКАЗАВШИХСЯ ОТ СПЕЦИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г, ООО Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать ¡6.04.2007 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,35. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №352.