Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и терапия расстройств поведения у подростков из неполных семей

На правах рукописи

САННИКОВ Сергей Витальевич

КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ ИЗ НЕПОЛНЫХ СЕМЕЙ

14.00.18—психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург—2004

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Трифонов Борис Афанасьевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Буторина Наталья Ерофеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Будза Владимир Георгиевич;

кандидат медицинских наук, доцент Кривулин Евгений Николаевич

Ведущая организация: Тюменская государственная

медицинская академия

Защита состоится «__»_2004 года в_часов на заседании диссертационного совета К208.066.01 при Оренбургской государственной медицинской академии (адрес: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6). Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность. По данным отечественных исследований на современном этапе жизни общества проявляется отчетливая тенденция к росту нервно-психической заболеваемости среди детей и подростков (Т. Б. Дмитриева, 1997; Н. Е. Миронов, 1999). Среди проблем подростковой психиатрии актуальность расстройств поведения в пубертатном возрасте обусловлена значительной распространенностью данных нарушений и их влиянием на процессы социальной адаптации (В. В. Ковалев, 1995; Д. А. Ермолина, О. Д. Сосюкало, 1995; В. А. Гурьева, 2001).

Согласно МКБ-10, расстройства поведения в детском и подростковом возрасте относятся к рубрике F91, без выделения патологических и непатологических форм. Поведенческие нарушения в отечественной психиатрии традиционно рассматриваются в континууме личностных расстройств, один полюс которого представляют крайние варианты нормы (акцентуации и характерологические реакции), другой полюс занимают различные варианты патохарактерологических расстройств, которые могут приводить либо к стойкой патологии личности, либо ограничиваться рамками подросткового периода (Н. Е. Буторина, Е. Д. Дедков, 1991). Основными этиопатогенети-ческими факторами, играющими роль причины и условий возникновения названных расстройств, принято считать конституциональные, экзогенно-органические и социально-психологические (М. О. Гуревич, 1927; П. Б. Ган-нушкин, 1933 Г. Е. Сухарева, 1955; О. В. Кербиков, 1962; В. В. Ковалев, 1995; Н. Е. Буторина, 2001).

При девиантном поведении подростков, эффективность лечения с базисным использованием стационарных методов ограничивается 40—47%, в связи с отсутствием адекватной поэтапной амбулаторной помощи и сохранением патогенных микросоциально-психологических условий, приводящих к повторным госгаггализациям пациентов в 50—53% случаев (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, 1980; М. П. Князева, О. А Трифонова, 1981). По мнению А. Е. Личко и Ю. В. Попова (1987), га наиболее значимых патологических факторов, участвующих в генезе патохарактерологических расстройств, коррекции в первую очередь поддаются дисгармоничные взаимоотношения в семье. В связи с этим в последние годы, все большее внимание уделяется использованию методов семейной психотерапии для повышения эффективности лечения данных нарушений (Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999; Н. В. Вострокнутов, 1999). В настоящее время, по наблюдениям J. Brown, D. Christensen (1999), использование семейной психотерапии в комплексе с другими методами позволяет повысить эффективность лечения до 65—86%

случаев. При этом подходы к семейной психотерапии могут быть крайне разнообразны, от традиционных, ориентированных на устранение симптома, до глубинных изменений внутрисемейных отношений.

Современные исследователи одним из наиболее значимых негативных событий в жизни ребенка называют развод родителей (Ф. Райе, 2000). Развод, являясь «макрособытием», ведет к ряду последующих фрустрирую-щих «микрособытий», развитию хронической психотравмирующей ситуации и для ребенка, и для матери. При этом реакция одного члена семьи может являться ответом на нарушение равновесия другого (М. Перре, В. Абабков, 1997). По мнению В. Сатир (2000), тип семьи, при этом, ставит определенные проблемы, но главную роль в их решении и дальнейшем развитии ребенка играет система семейных отношений, которая может подвергаться коррекции.

В общей выборке школьников неполная семья встречается в 20% случаев (А. И. Захаров, 2000), в то время как среди подростков с расстройствами поведения она наблюдается, по различным данным, в 46—67% (Г. К. Ушаков, 1973; Э. Г. Эйдемиллер, 1989; М. И. Рыбалко, 1997; Р. М. Масагутов, 1998). Таким образом, распространенность поведенческих нарушений среди детей из неполных семей в 3 раза выше, по сравнению с детьми, воспитывающимися в условиях «полного дома». Вместе с тем, клинико-психологи-ческие особенности расстройств поведения у пациентов го неполных семей и специфические терапевтические подходы изучены недостаточно, что делает данное исследование актуальным.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования заключалась в установлении клинико-психопатологических, клинико-психологачес-ких особенностей и в разработке методов комплексной терапии расстройств поведения у подростков из неполных семей.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить клинико-психопатологические и клинико-психологичес-кие особенности расстройств поведения у подростков из неполных семей.

2 Провести оценку роли экзогенно-органических и микросоциально-психологических факторов, оказывающих влияние на формирование расстройств поведения у подростков го неполных семей.

3. Выявить личностные особенности матерей и типов семейных отношений, влияющих на формирование поведенческих нарушений в неполпых семьях.

4. Разработать методы и основные этапы комплексного лечения, сочетающего психотерапевтические, медикаментозные и фитотерапевтические методы.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Вданном исследовании на значительном клиническом материале (104 наблюдения) определены психопатологические закономерности и клинико-психологические особенности формирования основных типов поведенческих расстройств у подростков из неполных семей. Выявлены характерные нарушения внутрисемейных отношений и обуславливающие их личностные особенности матерей. Впервые разработан метод 4-х этапного комплексного лечения, сочетающего психотерапевтические, медикаментозные и фитотерапевтичес-кие методы с учетом выделенных типов расстройств.

Практическая значимость. Разработанные методы лечения, с акцентом терапии на диадных детско-родителъских отношениях, позволяют добиться высокой эффективности лечения поведенческих расстройств в амбулаторных условиях, значительно снизить частоту применения стационарных форм лечения данной патологии, могут быть использованы как в реабилитации, так и на этапах профилактики поведенческих расстройств у детей и подростков из неполных семей. Выявленные клинико-психологичес-кие особенности подростков и матерей являются значимыми «мишенями» при проведении индивидуальной и семейной психотерапии, эффективность которой позволила уменьшить использование психотропных препаратов. Предложенная форма работы с парами подростков позволяет осуществлять основные задачи групповой психотерапии при большей простоте организации и уменьшении количества противопоказаний.

Апробация полученных данных и результатов исследования. Результаты исследования доложены на совместном заседании кафедры психиатрии и наркологии Уральской государственной медицинской академии (УГМА) и курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультете повышения квалификации и последипломной подготовки УГМА (Екатеринбург, 2003), на кафедре детской, подростковой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2003). Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях Екатеринбургского областного общества психиатров (Екатеринбург, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003); на XIII съезде психиатров России (2000); на конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» (Томск, 2001); на Российских научно-практических конференциях «Реализация гуманистических идей в российской психологии» (Екатеринбург, 2002), «Диагностика и коррекция в подростковом возрасте» (Екатеринбург, 2003); на международной конференции «Youth — Conserving Our Resource for the Future» (Лондон, 1998); на VI Европейской

конференции по семейной терапии «Travelling Through Time and Spase» (Будапешт, 2001).

Сведения о внедрении. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в практику детско-подростковых психиатров Свердловской области (Центр психического здоровья детей и подростков Свердловской областной клинической психиатрической больницы, МУ психиатрическая больница №31, Социальный реабилитационный центр для несовершеннолетних Верх-Исетского района г. Екатеринбурга), а также в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии Уральской государственной медицинской академии (УГМА), курса психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ПП УГМА, кафедры психологии развития Уральского государственного педагогического университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. При расстройствах поведения у подростков га неполных семей отмечаются характерные клинико-психологические особенности.

2 Наличие резидуально-органических расстройств определяет специфику клинической картины с более выраженной социально-психологической дезадаптацией.

3. При расстройствах поведения у подростков из неполных семей, проявляется отчетливая зависимость формирования и сохранения дезадаптив-пых поведенческих стереотипов от специфических нарушений внутрисемейных отношений и личностных особенностей матерей.

4. При лечении расстройств поведения у подростков из неполных семей целесообразно выделение специфического этапа терапии, направленного на гармонизацию диадных детско-родительских отношений, с последующим перенесением позитивного коммуникативного опыта вне семьи.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных источников, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов и библиографического списка, включающего в себя 153 отечественных и 92 иностранных источников. Работа иллюстрирована 2 наблюдениями и 18 таблицами.

Материал и методы исследования. Настоящее исследование проводилось с 1996 по 2003 гг. в рамках исследований кафедры психиатрии, наркологии УГМА, на базе Центра психического здоровья детей и подростков Свердловской областной клинической психиатрической больницы.

Для реализации поставленной цели, направленной на изучение особенностей клиники и терапии расстройств вышеуказанной группы пациентов, было обследовано 144 подростка, обратившихся за медицинской помощью. Выборка больных основной группы (104 человека) определялась целью и задачами исследования и предусматривала следующие критерии включения в исследование:

1. Воспитание подростка в условиях неполной семьи (в диаде мать—сын).

2. Клинически выявляемые расстройства поведения, соответствующие согласно МКБ-10 диагностическим критериям рубрик Б 91. 1 И Р91.2.

3. Возраст от 12 до 17 лет (пубертатный период).

4. Мужской пол.

Критерии исключения: 1) психопатоподобные нарушения при шизофрении, олигофрении, МДП, алкоголизме, употреблении психоактивных веществ; 2) расстройства зрелой личности и поведения у взрослых; 3) проживание совместно с прародителями, отчимом; 4) проявления расстройств поведения только в рамках семьи.

Контрольное сравнение проводилось с аналогичными показателями одновозрастных групп мальчиков-подростков с расстройствами поведения в количестве 40 человек, воспитывающихся в условиях «полного дома».

В основной группе амбулаторное лечение проходили 80 подростков (76,9%), в 29 случаях (27,9%) первичное обследование и начало терапии осуществлялось в стационарном отделении с последующим амбулаторным лечением. В контрольной группе начало терапии в условиях стационара осуществлялось в 9 (22,5%) наблюдениях (р > 0,05).

Для решения поставленных задач наиболее адекватными являлись клинические методы исследования (клинико-психопатологический, клшшко-анамнестический, клинико-динамический и клинико-катамнестический). Анализировались данные амбулаторных карт, характеристики родителей, педагогов. В комплекс диагностических методов входила оценка данных неврологического и нейрофизиологического обследований (ЭЭГ, эхоэнцефалоскопия). Всем подросткам проводилось психологическое обследование с помощью патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) (А. Е. Личко, 1984) и «личностного дифференциала» (ЛД) (Е. Ф. Ба-жин А. М. Эткинд, 1983).

ЛД использовался для отражения полюсов трех классических факторов семантического дифференциала: 1) оценки—«О», 2) силы—«С», 3) активности — «А». Для настоящего исследования были выбраны следующие характеристики: 1) «Я сегодняшний»; 2) «Я желаемый»; 3) «Мама сегодняшняя»; 4) «Мама желаемая»; 5) «Врач желаемый».

С целью изучения влияния семьи проводилось обследование матерей с помощью методик: 1) шкалы певротизации А. И. Захарова (1987), 2) анализа семейных взаимоотношений (АСВ) (Э. Г. Эйдемиллер, 1996), 3) личностного дифференциала (ЛД). При использовании личностного дифференциала анализировались следующие характеристики: 1) «я», 2) «большинство женщин», 3) «сын», 4) «большинство сверстников сына».

Для целенаправленного изучения и детального анализа анамнестических сведений, клинических особенностей течения патохарактерологичес-ких нарушений, оценки психического и неврологического статуса, была разработана карта исследования. Клиническая оценка проводилась с использованием МКБ-10 и традиционной отечественной классификационной типологии, согласно которой представленные случаи рассматривались как патохарактерологические реакции.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы «Excel 2000». Для определения достоверности различий выборок применялся метод вычисления критерия Стьюдента и непараметрический критерий Вальд-Вольфовича. Во всех случаях сравнений показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений. — <ф». Различия расценивались как значимые при р < 0,05. При р £ 0,05 различия отвергались (Н. В. Макарова, В. Я. Трофимец, 2002; С. Carlberg, 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные клипико-психопатологического исследования свидетельствовали о наличии у всех пациентов расстройств поведения на протяжение более полугода. Наличие постоянных антидисциплинарных нарушений (прогулы, отказы от посещения занятий, драчливость, хулиганские действия, вызывающее поведение, мелкое воровство, порча имущества) отмечено у 100% пациентов. В отношениях с матерью в 65 (62,5%) случаях отмечались выраженная грубость и открытое непослушание, в 18 (17,3%)—постоянная лживость как средство ухода от ответственности. В 49 (47,1 %) наблюдениях имели место уходы из дома более чем на сутки или частые возвращения домой в ночное время. Противоправные действия (воровство, вымогательство, поджоги, угон транспорта) зарегистрированы в 29 (27,9%) случаях. Согласно МКБ-10, в 28 случаях (26,9%) клиническая картина соответствовала критериям F91.1 (расстройство поведения с отсутствием стабильных социальных связей) и в 76 случае (73,1%) — F91.2 (социализированное расстройство поведения). Достоверных различий с контрольной группой не выявлялось (соответственно 35% и 65%, р > 0,05). При социализированных расстрой-

ствах в обеих группах наблюдались частые конфликты в формальном коллективе с тенденцией к асоциальным контактам.

Для 63 подростков (60,6%) характерными являлись частые колебания настроения, не достигающие уровня аффективных нарушений, соответствующих диагностическим критериям рубрики Б—92. (В контрольной группе —40%, р < 0,05). В19 случаях (183%) наблюдалось суицидальное поведение или повторные угрозы суицидом, у 8 (7,7%) — самоповреждения. В контрольной группе соответственно 15% и 10% (р > 0,05). Частое употребление алкоголя, без признаков хронического алкоголизма, отмечено у 59 (56,7%) человек (в контрольной группе—60%, р > 0,05).

Полиморфизм и стереотипный характер расстройств поведения, вызывающих нарушения социально-психологической адаптации в различных сферах жизни, позволяли отнести их к патологическим формам (В. В. Ковалев, Н. Е. Полякова, 1983).

Поведенческие расстройства в 56 (53,9%) наблюдений развивались на фоне легкой резидуальной церебральной органической недостаточности. В контрольной группе наблюдались сходные данные—62,5% (р > 0,05). Диагностика проводилась на основе наличия экзогенно-органических патогенных факторов в анамнезе, церебрастенических расстройств, рассеянной неврологической симптоматики, нарушений биоэлектрической активности (ЭЭГ).

При исследовании личностного дифференциала в основной группе па-блюдались низкие показатели по параметру «оценка»: 0,78 ± 0,07 (в контрольной— 1,39 ± 0,08, р < 0,05). Достоверное отличие регистрировалось при сравнении разницы средних показателей абсолютных величин характеристик «Я реальный» и «Я желаемый», указывающей на степень удовлетворенности собой. В основной группе выявлялся более высокий разрыв между названными показателями, что подтверждало наличие выраженной неудовлетворенности собой подростков из неполных семей: разница по фактору «оценка» составляла 1,56 ± 0,04 (в контрольной — 0,87 ± 0,03, р < 0,05); по фактору «сила» — 1,21 ± 0,02 (в контрольной — 0,62 ± 0,02, р< 0,05); по фактору «активность»—1,48 ±0,03 (в контрольной—0,58±0,01, р<0,05).

Сравнение показателей разницы между абсолютными числами характеристик «Мама реальная» и «Мама желаемая», выявило статистически достоверные различия сравниваемых групп. Величина разрыва между на-звашгыми показателями в основной группе составляла по фактору «оценка»: 1,85 ± 0,03 (в контрольной—1,19 ± 0,01, р < 0,05); «сила»: 1,16 ± 0,03 (в кошрольной—0,67 ± 0,2, р < 0,05); «активность» — 1,41 (в контрольной—

0,81 ± 0,02, р < 0,05), что свидетельствовало о выраженной неудовлетворенности подростков основной группы отношениями с матерью.

Средние показатели разницы между абсолютными числами характеризующими «Я желаемый» и «Врач желаемый» в основной группе составляли по фактору «оценка» 0,13 ± 0,03 (в контрольной: 0,37 ± 0,01, р < 0,05); «сила»—0,05 ± 0,01 (в контрольной—0,25 ± 0,01, р < 0,05); «активность»— 0,09 ± 0,03 (в контрольной—0,33 ± 0,01, р < 0,05). Снижение разницы между характеристиками «Я желаемый» и «Врач желаемый», по наблюдениям М. Гайер (1989) свидетельствует о готовности к терапевтическому регрессу и желанию быть похожим на терапевта, как представителя социальных норм поведения. В контексте настоящего исследования данный феномен рассматривался как подтверждение наличия высокой готовности к поиску во враче «референтного взрослого».

При исследовании с помощью ПДО, наблюдалось более частое выявление в основной группе истероидного радикала, сочетаемого с гипертим-ным и неустойчивым: 28,7% (контрольная группа: 15%, р < 0,05), а также более частое преобладание фемининных черт в системе отношений: 27,9% (контрольная группа: 12,5%, р< 0,05).

В результате анализа полученных кгашико-психопатологических данных мы выделили 2 основных клинических подгруппы: с преобладанием личностных радикалов возбудимого круга—69 (66,35%) пациентов и тормозимого круга—35 (33,65%) человек. Выделение осуществлялось с учетом наличия типичных патохарактерологических реакций активного или пассивного протеста, проявляемых в склонности к разрядке аффекта гнева с экспансивным удовлетворением потребностей или в кумуляции аффекта с защитно-оборонительным поведением и редкими, истощаемыми аффективными разрядами. В контрольной группе пациенты возбудимого круга составляли 72,5%, тормозимого—27,5%, что свидетельствовало об относительной однородности сравниваемых групп по данному параметру.

В подгруппу пациентов с нарушениями возбудимого круга отнесено 69 (66.3%) подростков, характеризующихся частыми реакциями активного протеста, склонностью к бурной разрядке гневного аффекта, возникающего при незначительных ограничениях, а также стремлением к экспансивному отстаиванию своих интересов без учета потребностей окружающих.

При оценке психопатологической симптоматики согласно МКБ-10, в 11 случаях из 69 (16,0%) выявляемые нарушения соответствовали критериям рубрики Б91.1 (несоциализированные расстройства поведения), в 58 случаях (84,0%)—Б91. 2 (социализированные расстройства поведения). Анализ психопатологической картины, подтвержденный результатами клинико-пси-

хологического исследования (ПДО) свидетельствовал о становлении личностных особенностей пацие1ггов по эпилептоидному типу в 11 случаях (15,9%), по неустойчивому в 40 (58,0%), по истероидному в 18 (26,1%).

По признаку наличия церебрально-органических расстройств внутри подгруппы были выделены 2 варианта: 1) с явлепиями легкой резидуальной церебральной органической недостаточности, в 38 наблюдений (55,1%), 2) без признаков резидуально-органической патологии—31 наблюдение (44,9%).

В первом варианте, у 100% подростков с возбудимыми чертами личности на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности случаев в анамнезе регистрировалось воздействие экзогенно-органических патогенных факторов в антенатальном и перинатальном периоде. У 32 из 3 8 (84,2%) в раннем постнатальном периоде наблюдались явления невропатии- Второй возрастной криз у данных пациентов в 30 случаях (78,9%) характеризовался реакциями активного протеста на фоне субклинических проявлений церебрастенического синдрома. Наиболее ярко оппозиционные реакции по отношению к матери наблюдались в 10 случаях (263%), связанных с недавним распадом семьи. В препубертате наблюдалась нестойкая компенсация поведенческих и церебрастенических расстройств. В начале пубертатного периода вновь наблюдались головные боли, истощаемость внимания, аффективные формы реагирования. Постепенно учащались реакции активного протеста, которые на фоне дисгармоничных семейных отношений приобретали характер поведенческого стереотипа. В 11 случаях (28,9%) выявлялось становление эпилептоидного типа личности, характеризуемого наиболее выраженной социально-психологической дезадаптацией. Для данных пациентов была характерна гипермаскулинность с вербальной и физической агрессией при быстром накоплении аффекта, крайне конфликтные отношения с матерью, педагогами, сверстниками, склонность к повторным правонарушениям. В 19 наблюдениях (50,0%) отмечались проявления неустойчивого типа личности. У данных подростков контакт со сверстниками нарушался в меньшей степени, подростки адаптировались преимущественно в асоциальной среде, совершали групповые правонарушения, отличались гротескным гипермаскулинным поведением с бравадой, аффективными формами реагирования. В 8 случаях (21,1%) отмечались истероидные черты с эгоцентричностью, претенциозностью, повышенным уровнем притязаний, приводящим к постоянным конфликтам в семье и формальном коллективе. Полоролевое поведение последних характеризовалось фемининными чертами с неадекватными проявлениями гипермас -кулинности, приводящими к частым антидисциплпнарным нарушениям. Согласно диапюстическим критериям МКБ-10, при наличии резидуальной

церебрально-органической недостаточности в 11 случаях (28,9%) нарушения соответствовали диагностическим критериям рубрики Б91.1 (несоциа-лизироваиное расстройство поведения) и в 27 наблюдениях (71,1%)—Б91.2 (социализированное расстройство поведения).

Во втором варианте, расстройства поведения у подростков с возбудимыми чертами личности без резидуально-органической симптоматики отмечались в 31 случае (44,9%). По анамнезу, у данных пациентов сомато-вегетативный период развития протекал без патологии (в первом вариантев 84,2% случаев отмечалась невропатия). У 12 пациентов (38,7%), перенесших распад семьи в период второго возрастного криза (6—8 лет) наблюдались характерологические реакции активного протеста (в первом варианте 78,9%, р <0,05). В препубертате отмечалась удовлетворительная социально-психологическая адаптация. При вступлении в подростковый возраст постепенно нарастало антидисциплинарное поведение. Резко выраженные конфликтные отношения наблюдались в семье и с педагогами, в меньшей степени проявляясь в формальном коллективе. Контакты преимущественно поддерживались в асоциальных группах, наблюдаемое антиобщественное поведение, частая алкоголизация носили групповой характер. Результаты клинико-психопатологического и клинико-психологического исследований свидетельствовали о формировании у 14 пациентов (45,1%) гипертим-но-неустойчивых черт личности, у 7 (22,6%)—конформно-неустойчивых, у 10 (32,3%) — истероидных. Эпилептоидный ига в данном варианте не наблюдался. Клинические проявления патохарактерологических расстройств носили недостаточно дифференцированный характер. Все нарушения поведения по МКБ-10 соответствовали диагностическим критериям рубрики Б91.2 (социализированные расстройства поведения), десоциализированные расстройства в данном варианте не наблюдались.

Подгруппу пациентов тормозимого круга составили 35 подростков (33,7%), имеющих частые реакции пассивного протеста с эмоциями обиды и страха, низкую способность к разрядке аффекта, эпизодические истощаемые эксплозивные реакции защитно-оборонительного характера. Согласно МКБ-10, наблюдаемая психопатологическая симптоматика соответствовала диагностическим критериям рубрики Б91.1 в 17 (48,6%) наблюдениях и в 18 (51,4%) случаях (из 35)—критериям рубрики Б91.2. Выявлено формирование личностных особенностей в 19 случаях (54,3%) по астеническому типу, в 11 (31,4%)—по психастеническому и в 5 (14,3%)— по шизоидному.

По признаку наличия церебрально-органических расстройств нами также были выделены два варианта: с явлениями легкой резидуальной цереб-

ральной органической недостаточности в 18 (51,4%) случаях и без резиду-ально-органической симптоматики—в 17 (48,6%).

В первом варианте нарушений поведения у пациентов тормозимого круга (на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности) во всех 18 случаях в анамнезе регистрировалось воздействие экзогенио-органических патогенных факторов в антенатальном или перинатальном периодах- У12 пациентов (66,7%) в сомато-вегетативном периоде обнаруживались признаки невропатии, у 14 (77,8%)—частые соматические заболевания. В 11 (61,1 %) случаях дети пережили распад семьи в возрасте 3—8 лет. Во всех данных наблюдениях отмечалось появление тревожности, неуверенности, зависимого поведения, ранее отмечавшихся в незначительной степени. Развитие детей до пубертата отличалось сомато-вегетативны-ми реакциями, низкой толерантностью к нагрузкам, недостаточной инициативностью. В подростковом возрасте заострение личностных черт происходило на фоне церебрастенических расстройств с легкой когнитивной недостаточностью и эмоциональной лабильностью. Клинико-психопатологи-ческое и психологическое исследование позволили зарегистрировать в 11 случаях (61,1%) формирование астенического типа личности, в 5 (27,8%)— психастенического и в 2 (11,1%)—шизоидного. У пациентов с психастеническими чертами стремление к сохранению привычных стереотипов и истощаемые эксплозивные реакции приводили к дисциплинарным нарушениям, конфликтам и последующим реакциям «отказа». Пациенты с астеническим радикалом легко становились объектами притеснения со стороны сверстников, под воздействием которых совершали частые антидисциплинарные поступки и правонарушения. Подростки с шизоидными чертами являлись изгоями в коллективе, что приводило к грубым конфликтам и отказным реакциям. Во всех случаях отмечались колебания настроения, выраженные реакции пассивного протеста, склошюсть к необдуманным действиям (включая уходы из дома, воровство, порчу имущества, лживость). Полоролевое поведение носило черты фемининности. Согласно МКБ-10, клинические проявления в 10 наблюдениях (55,6%) отнесены к рубрике Р91.1 и в 8 (44,4%)—к рубрике Б 91.2.

Второй вариант нарушений поведения у пациентов с тормозимыми чертами личности (без признаков резидуальной церебральной органической недостаточности) наблюдался в 17 случаях из 35 (48,6%). Антенатальный и перинатальный периоды протекали без патологии (в первом варианте патология выявлялась в 100%). В соматовегетативном периоде развития клинических признаков невропатии не выявлялось (в первом варианте 66,7%), у 9 мальчиков (52,9%) регистрировались неоднократные соматические заболе-

вания (в первом варианте 77,8, р < 0,05). С дошкольного возраста детей отличала неуверенность, зависимость от старших, что наиболее ярко проявлялось в 7 случаях (41,2%) после распада семьи и усиливалось гиперпротекцией и тревожностью матерей. В пубертатном возрасте у данных пациентов отмечалось нарастание коммуникативных нарушении с выраженной социально-психологической дезадаптацией. Для всех подростков данного варианта характерными являлись феминизация поведения, реакции пассивного протеста с частыми дисциплинарными нарушениями, лживость, как средство ухода от ответственности, эпизодические противоправные действия, совершенные под влиянием асоциальных подростков. Данные клинко-психопатологичес-кого и клинико-психологического методов исследования позволили нам выявить формирование 3 основных личностных типов: астенического в 8 наблюдениях (47,1%), психастенического в 6 (35,3%), и шизоидного в 3 (17,6%). Согласно диагностическим критериям МКБ-10 в 7 случаях (41,2%) клиническая картина соответствовала рубрике Б 91.1 ив 10 случаях (58,8%) рубрике Б 91.2.

При клинико-анамнестическом исследовании подростков основной группы выявлено патогенное воздействие развода родителей на заострение личностных черт ребенка и формирование дисгармоничных внутрисемейных отношений. В 39 наблюдениях (37,5%) матери реагировали на распад семьи искажением системы требований, запретов, санкций, а также уровня и формы опеки. Это приводило к возникновению новых семейных норм и к изменению взаимоотношений в диаде "мать—сын", игравших компенсаторную роль в постразводной ситуации и способствующих нарушениям социального функционирования при вступлении ребенка в пубертат. Характерным являлось формирование выраженной зависимости между матерью и ребенком, а также повышение уровня взаимных претензий.

По результатам исследования с помощью АСВ, патологические типы воспитания наблюдались в 100% случаев у обеих исследуемых групп. Дисгармоничные воспитательные подходы с чрезмерным уровнем протекции (потворствующая и доминирующая гиперпротекция, повышенная моральная ответственность) регистрировались в 43,3% случаев основной и 25% контрольной группы (р < 0,05). Гипопротекционные подходы (эмоциональное отвержение, жестокое обращение, гипоопека) наблюдавшиеся в 33,6% основной и 42,5% случаев контрольной группы, а также неустойчивость стиля воспитания, отмечавшаяся в 23,1 % основной и 32,5% контрольной группы не обнаруживали статистически достоверных отличий (р > 0,05).

Нарушения внутрисемейного взаимодействия, обусловленные личностными особенностями матерей, по данным той же методики, выявлялись в 92,3% основной и в 75% контрольной группы (р < 0,05). Наиболее частыми

в основной группе являлись «неразвитость родительских чувств» (32%) и «расширение сферы родительских чувств» (24%). Данные нарушения не были характерны для контрольной группы, встречаясь там соответственно в 12% (р < 0,05) и 5% (р < 0,05) случаев. Анализ частоты выявления по АСВ других нарушений не выявил статистически достоверных отличий.

Сочетание двух нарушений внутрисемейного взаимодействия выявлялось в 25% основной и 15% контрольной групп (р < 0,05). Сочетанные нарушения внутрисемейного взаимодействия в подгруппе возбудимых пациентов из неполных семей составляли 21,7% (из 69). При варианте расстройств поведения, формирующихся на фоне резидуально-органической церебральной недостаточности, они выявлялись в 10,5% из 3 8 случаев, у пациентов не имеющих органической симптоматики—в 35% из 31 наблюдения (р < 0,05). В подгруппе тормозимых сочетанные нарушения регистрировались в 31% (из 35) наблюдений. При варианте с резидуально-органической церебральной недостаточностью — в 16,% из 18 случаев, без органической патологии — в 47% из 17 (р < 0,05). Все 8 случаев, в которых с помощью АСВ не регистрировались нарушения внутрисемейного взаимодействия, относились к возбудимому типу с резидуалыю-органической церебральной недостаточностью, составляя 21,1% от 38 наблюдений данного варианта. Следовательно, в обеих подгруппах более выраженные микросоциально-психологические патогенные факторы в виде нарушений внутрисемейного взаимодействия наблюдались у пациентов без органической патологии.

Сравнение стилей воспитания и нарушений внутрисемейных отношений, обусловленных личностными особенностями матерей, позволило нам выявить ряд отклонений, характерных для каждой из подгрупп.

Гнпопротекционные типы воспитания преобладали в подгруппе возбудимых —46,4% го 69 наблюдений, при нарушениях тормозимого круга они регистрировались в 11,4% из 35 (р < 0,05). Неустойчивость стиля воспитания также достоверно чаще наблюдалась в подгруппе возбудимых: 27,5% (в подгруппе тормозимых — 14,3%, р < 0,05). Гиперпротекционные типы достоверно чаще встречались при нарушениях тормозимого круга — в 74,3% случаев (в подгруппе возбудимых—26%, р < 0,05).

Типичными нарушениями внутрисемейных отношений, обусловленных личностными особенностями матерей, в подгруппе возбудимых являлись неразвитость родительских чувств—46,4% (у пациентов тормозимого круга—5,7%, р < 0,05) и проекция нежелательных качеств—23,2% (в подгруппе тормозимых—2,9%, р < 0,05), способствующие раздражительно-враждебному отношению к подростку и поддерживающие конфликтные формы поведения (Э. Г. Эйдемиллер, 1999).

Среди нарушений внутрисемейного взаимодействия для семей пациентов тормозимого круга характерными были расширение сферы родительских чувств—54,3% случаев (в подгруппе возбудимых— 8,7%, Р < 0,05), фобия утраты—25,7% (в подгруппе возбудимых не наблюдались) и предпочтение детских качеств — 20,0% (в подгруппе возбудимых не наблюдались). Данные нарушения затрудняют психологическое развитие ребенка и способствуют характерному для тормозимого типа личности сужению психологических границ (Э. Г. Эйдемиллер, 1999).

По данным исследования личностного дифференциала матерей, показатели характеристики «сын» находились на низком уровне, без достоверных различий с контрольной группой. Средние показатели разницы абсолютных чисел между показателями характеристик «сын» и «большинство сверстников сына» достоверно отличались, составляя в основной группе: по параметру «оценка»—1,38 ± 0,05 (в контрольной—0,71 ± 0,03, р < 0,05); по параметру «сила»—0,57 ± 0,02 (в контрольной—0,39 ± 0,01, р < 0,05); по параметру «А» в основной группе — 1,25 ± 0,02 (в контрольной—0,48 ± 0,03, р < 0,05), что свидетельствовало о низком уровне взаимопонимания и оценки сына, приводящим к недостаточности эмоциональной поддержки.

В результате проведенного клинико-психологического обследования установлено, что у матерей основной группы в 39 случаях (37,5%) наблюдались психосоматические реакции (в контрольной группе в 15%, р < 0,05). Уровень невротизации по шкале А. И. Захарова регистрировался выше нормы на 7,9 ± 0,3 балла (в контрольной группе на 3,7 ± 0,7; р < 0,05), что свидетельствовало о выраженной эмоциональной напряженности. Показатели характеристик себя в личностном дифференциале по параметру «оценка» отмечены на достоверно более низком уровне, по сравнению с контрольной группой: 0,71 ± 0,13 (1,58 ± 0,08; р < 0,05). Эмоционально заряженное негативное отношетге к отцу ребенка отмечено в 50% (в контрольной группе в 15%, р < 0,05), что способствовало ограничению контактов с отцом и ряду специфических конфликтов. Напряженные отношения с собственными родителями регистрировалась в 73% (в контрольной группе в 35% случаев, р < 0,05) и являлись показателем низкого уровня поддержки со стороны расширенной семьи, а также формой социального научения подростка построению дезадаптивных отношений с родителями. В 56 случаях (53,8%) матери отмечали у себя трудности построения контакта и нахождения взаимопонимания с противоположным полом (в контрольной группе—в 25%, р < 0,05). Низкое принятие себя как женщины, проявляемое в беседе с врачом, подтверждалось высоким уровнем снижения показателей личностного дифференциала в характеристике «Я» по сравнению с собственной ха-

ракгеристикой "Большинство женщин" и затрудняло как внесемейные коммуникации, так и формирование адекватного полоролевого поведения сына. Разница показателей составляла по параметрам «оценка»: основная группа — 0,91 ± 0,03, контрольная — 0,02 ± 0,02, (р < 0,05%); по параметрам «активность»: основная группа — 0,68 ± 0,05; контрольная — 0,05 ± 0,04 (р < 0,05). Все названные особенности рассматривались как психотерапевтические «мишени» при проведении лечебно-коррекционных мероприятий.

Комплексное лечение включало в себя психотерапевтическую, фарма-котерапевтпческую и фитотерапевтическую помощь.

Психотерапия сочетала индивидуальную работу (отдельно с подростком и с матерью), совместные семейные (диадные) сессии, а также занятия с парами пациентов-подростков. Биологически ориентированное лечение было направлено на коррекцию аффективных нарушений и патогенетическую терапию резидуальной церебрально-органической недостаточности.

При декомпенсации церебрастенических расстройств, активная психотерапия в 14 случаях (13,5%) была затруднена в связи истощаемостью внимания, раздражительной слабостью и становилась более продуктивной на фоне лечения дегидратационными, сосудистыми, ноотропными, общеукрепляющими препаратами. В случаях субкомпенсации резидуальной це-ребралыю-органической недостаточности патогенетическое лечение осуществлялось фитотерапевтическими методами, преимуществом которой являлось меньшее количество побочных явлений. В 36,5% назначались малые и средние дозы корректоров поведения, антидепрессантов на протяжение 2—6 недель.

Установлешюе в процессе исследования соответствие между типом поведенческих расстройств подростков и формой нарушенных внутрисемейных отношений свидетельствовало о наличии взаимовлиянии паттернов родительского взаимодействия и поведения подростков. Что соответствовало положению теории общих систем Л. Берталанффи (1945) о гомео-стазе семьи, в рамках которого поведенческие стереотипы одного члена семьи поддерживаются поведением другого и могут сохраняться в течение длительного времени без динамики. Это, в значительной степени, объясняло недостаточную эффективность традиционной терапии, ориентированной на купирование симптомов медикаментозными и когнитивно-поведенческими методами (J. H. Braun, D. N. Christensen, 1999).

Для повышения эффективности лечебных мероприятий нами был предложен 4-х этапный метод структурированного соотношения различных форм психотерапевтической работы, исходя из выявленных в процессе исследования особенностей.

Нарушения внутрисемейного взаимодействия, обусловленные личностными особенностями матерей (94,2% случаев) и способствующие сохранению патологических паттернов поведения подростков, требовали специфического воздействия методами семейной психотерапии. В связи с этим, в задачи первого этапа терапии входило: формирование мотивации на семейную психотерапию, снижение аффективной напряженности у подростка и матери, прояснение ролевых ожиданий, формулирование совместных целей, а также начало компенсации церебрастенических расстройств.

Продолжительность первого этапа составляла от 1 до 4 недель, в зависимости от степени аффективной напряженности и церебрастенических нарушений.

В связи с выраженной взаимозависимостью матери и ребенка в диад-ной семье и высоким уровнем нарушений внутрисемейного взаимодействия, поддерживающих патологические паттерны поведения, основной задачей второго этапа терапии являлась коррекция отношений в диаде «мать-сын» и обуславливающих внутрисемейное напряжение поведенческих стереотипов. Совместные сессии сочетались с индивидуальной психотерапией, осуществляемой с подростком и матерью параллельно. Индивидуальная психотерапия подростков была направлена на повышение самооценки, формирование позитивной концепции «Я», коррекцию деструктивных установок. Индивидуальная психотерапия матерей была направлена на выявленные и описанные выше терапевтические «мишени». Отмечалась выраженная положительная динамика психологического состояния матерей. К концу второго месяца терапии индекс невротизации матерей снижался с 16,9 до 11,6 баллов (в норме—9), в контрольной группе—с 12,7 до 10,6 (р < 0,05).

Появление выраженных позитивных изменений в системе семейных отношений, через 2 месяца лечения, наблюдалось в 69 случаях (66,3%), что в 59 наблюдениях (56,7%), сочеталось с отчетливым уменьшением проявлений поведенческих расстройств. В 36,5% из данных 59 случаев, подростки связывали улучшение своего поведения с изменением состояния матери. Проводилось 6—8 семейных сессий и 2—X индизидуальных с подростком и матерью, на протяжение 1 ,5—2 месяцев.

Психофармакотерапия завершалась, за исключением 4 (3,8%) случаев малых доз финлепсина у подростков с эпилептоидными личностными чертами, страдающих грубыми поведенческими расстройствами с частыми колебаниями настроения.

Третий этап лечения был направлен на становление новых вариантов внесемейных отношений подростков на фоне позитивной динамики в диаде «мать-сын». При непрерывно продолжающейся индивидуальной терапии,

семейные диадные сессии замещались работой с 3 парами пациентов-сверстников: 1) с подростком-мальчиком, имеющим патохарактерологические расстройства одного круга (тормозимого или возбудимого); 2) с подростком-мальчиком, имеющим нарушения противоположного круга; 3) с подростком-девушкой, не имеющей на данный момент грубых нарушений поведения. Парная работа с подростками являлась продолжением диадной работы с семьей и обладала следующими приемуществами перед классической групповой терапией: краткосрочность, простота реализации и отсутствие противопоказаний. Длительность этапа составляла 1—2 месяца. По его завершению проводилось повторное исследование личностного дифференциала подростков. Отмечено статистиески достоверное повышение показателя «оценка» в характеристике себя: 0,78 ± 0,07 (до терапии), 1,79 ± 0,06 (после терапии), р < 0,05; а также показателя «активность» в характеристике матери (свидетельствующее о повышении уровня открытости и взаимопонимания): 0,39 ± 0,06 (до терапии), 1,2 8 ± 0,08 (после терапии), р < 0,05.

Четвертый этап включал в себя эгаоодические встречи с подростком или семьей с целью эмоциональной поддержки, преимущественно в ситуациях значимых жизненных изменений (3—6 встреч на протяжение 3 месяцев). Лечение резидуальной церебрально-органической недостаточности фармакологическими и фитотерапевтическими средствами продолжалось до появления стабильной компенсации.

Психотерапия подростков возбудимого и тормозимого круга имела ряд особенностей. Исследование показало, что при нарушениях возбудимого круга, в связи с выраженностью открытого конфликта в семье, первый этап терапии целесообразно проводить на индивидуальных сессиях, осуществляемых параллельно с подростком и с матерью при тщательной подготовке к совместной работе в диаде «мать-сын». Преждевременные совместные встречи в 8 наблюдениях из 69 (11,6%) приводили к эскалации конфликта в связи с аффективной напряженностью и стереотипными поведенческими реакциями обоих членов семьи. Для пошагового изменения поведения через серию «домашних заданий» необходимым являлось создание условий времегаюго уменьшения требований и санкций, с последующим формированием новой системы семейных норм. В индивидуальной терапии подростки с возбудимым радикалом в 60 наблюдениях (86,0%) давали позитивную обратную связь при использовании экзистенциально-гуманистических методов психотерапии.

При нарушениях тормозимого круга начало психотерапии в 28 (80%) случаях проводилось в диадных сессиях без интервенций, направленных на разрыв симбиотических связей. В 6 случаях из 35 (17,1%) индивидуальная работа,

осуществляемая в начале терапии, направленная на реализацию декларируемого членами семьи желания увеличения уровня взаимной автономии, усиливала тревогу подростка и матери с появлением готовности прервать лечение. К концу второго этапа названные выше интервенции осуществлялись без сопротивления. В 30 (85,7%) случаях, в подгруппе тормозимых выявлялись нарушения внутрисемейного взаимодействия, обуславливающие сужение матерью психологических границ ребенка. В связи с этим, пошаговое изменение поведения подростка через серию «домашних заданий» осуществлялось на фоне индивидуальной психотерапии матери, сдерживающей эмоциональные и поведенческие реакции сына. При индивидуальной терапии пациенты с тормозимым личностным радикалом в 26 (74,3%) случаях давали эмоционально насыщенную позитивную обратную связь при использовании телесноори-ентированных методов в сочетании с эриксоновским гипнозом.

Пациенты контрольной группы получали традиционную терапии, без структурирования соотношений индивидуальной, семейной и групповой форм работы. В 100% подростки проходили краткосрочную, индивидуальную психотерапию в сочетании с семейным консультированием, в 22,5% — групповую психотерапию в течение месяца, в различные сроки от начала лечения (оставшиеся 77,5% пациентов не проходили групповую психотерапию в связи с противопоказаниями или отсутствием мотивации). Курсы корректоров поведения и антидепрессантов получали 80% пациентов (в основной группе 36,5%, р < 0,05). Средняя продолжительность курсов психотропных препаратов 3 месяца (в основной группе 2—6 недель).

При оценке эффективности терапии, через 4 месяца от ее начала, выявлено исчезновение грубых поведенческих расстройств, удовлетворительный уровень социально-психологической адаптации в семье и формальном коллективе регистрировались в 69% случаев (50% контрольной группы, р <0,05). Незначительное уменьшение поведенческих нарушений, низкий уровень социально-психологической адаптации наблюдались в 17,3% случаев (45% контрольной группы, р < 0,05). Сохранение выраженных расстройств поведения со стационарным лечением отмечено в 4,8% (15% контрольной группы, р > 0,05).

Катамнестические сведения, охватывающие годовой период, имеются на 86 подростков. Удовлетворительный уровень социально-психологической адаптации наблюдался у 76,0% подростков (в контрольной группе 60%, р < 0,05). Сохранение расстройств поведения с низким уровнем социально-психологической адаптации отмечено в 13,5% (в конгрольной группе 27,5%, р < 0,05). Грубые расстройства поведения со стационарным лечением зарегистрированы в 0,9% случаев (в контрольной группе 12,5%, р < 0,05).

выводы

1. Клинию-психопаталогическое, клинико-психологическое и нейрофизиологическое изучение подростков из неполных семей, страдающих расстройством поведения, позволило выявить у них наличие различных нарушений психического онтогенеза и определить условия, влияющие на особенности этих нарушений. Выделено два типа расстройств, значимых для выбора адекватных терапевтических стратегий: с преобладанием возбудимого или тормозимого личностных радикалов.

2 Для подростков из неполных семей с расстройствами поведения, возникающими на фоне резидуальной органической церебральной недостаточности характерна более отчетливая структурированность патохарак-терологических расстройств, большая выраженность социально-психологической дезадаптации.

3. Подростки с расстройством поведения, воспитывающиеся в неполных семьях, имеют ряд кшшико-пснхологических особенностей, значимых для эффективного процесса лечения: низкая самооценка, повышенная требовательность к матери и выраженная неудовлетворенность отношениями с ней, нарушения полоролевого поведения, актуальность поиска «референтного» взрослого с высокой готовностью передачи этой роли врачу.

4. Среди неблагоприятных микросоциально-психслогических факторов, обусловленных воспитанием в неполной семье, решающее значение имеют специфические нарушения внутрисемейного взаимодействия, в значительной степени, обусловленные личностными особенностями матерей, что делает необходимым активное привлечение матери к процессу лечения, а также выделение этапа терапии, направленного на изменение отношений в диаде «мать-сын», с последующим вынесением позитивного опыта во внесемейные отношения:

4.1. Характерными нарушениями внутрисемейного взаимодействия, в группе пациентов из неполных семей, являлись «неразвитость родительских чувств» в подгруппе возбудимых и «расширение сферы родительских чувств» в подгруппе тормозимых.

4 2. Значимыми для терапии, характерными личностными особеннос -тями матерей являлись: повышенный уровень невротизации с психосоматическими реакциями, недостаточное принятие себя как женщины, низкая оценка сына и недостаточный уровень взаимопонимания с ним, эмоционально зараженное негативное отношение к отцу ребенка, нарушенные отношения с собственными родителями.

5. Разработанное в процессе исследования комплексное 4-х этапное лечение, включающее медикаментозные, фитотерапевтические, и психоте-

рапевтические методы позволяет добиться высокой эффективности при амбулаторных вариантах работы, уменьшая количество стационирования подростков, снижая необходимость использования психотропных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Санников С. В., Санникова Г. В. Применение психотерапии в сочетании с другими методами немедикаментозного лечения при нарушении адаптации в детском и подростковом возрасте // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. 25—27 октября 1995 года. М., 1995. 0,2 п. л. /0,1 п. л.

2. Санников С. В. > Трифонов Б. А. Семейная психотерапия при гипердинамическом синдроме удетей // Охрана психического здоровья детей и подростков: Материалы 4 конгресса педиатров России 17—18 ноября 1998. М., 1998.0,2 п. л/0,1 п. л.

3. SamikovS. V. The Development ofa Concept ofFamily Therapy //Proceedings of the Second International Conference 1998 on Adolescence and Welfare; London, 1998.0,3 п. л.

4. Санников С. B.t ПрокопьевА. А. Клинико-психологические проявления кризиса неполной семьи. Кризисные состояния: возникновение, проявления, пути выхода //Сб. матер, науч. конф. 12—13мая 1999. Екатеринбург, 1999.0,2 п. лУ 0,1 п. л.

5. Санников С. В., Буторина Я. Е., Трифонов Б. А. Особенности терапии патоха-рактерологических расстройств у подростков из неполных семей // Материалы ХХШ съезда психиатров России. М., 2000.0,3 п. л/ 0,1 п. л.

6. Санников С. В., Буторина Н. К, Трифонов Б. А. Индивидуальная психотерапевтическая работа с матерью как составная часть комплексного лечения пато-характерологических расстройств у подростков из неполных семей // Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств. Челябинск, 2000.0,1 п. л./0,1 п. л.

7. Санников С. В. Особенности начального этапа терапии патохарактерологичес-ких расстройств у подростков из неполных семей // Актуальные вопросы психиатрии: Материалы науч.-практ. конф. Челябинск, 2000.0,3 п. л.

8. Санников С. В., ПрокопьевА А. Повышение мотивации на психотерапевтическую помощь у подростков с патохарактерологическими расстройствами из неполных семей // Гуманитарное знание и образование в России на рубеже тысячелетий: Материалы науч. конф. Екатеринбург, 2000.0,2 п. л./ 0,1 п. л.

9. Санников С. В. Особенности построения терапевтического альянса при лечении астенического формирования характера у подростков из неполных семей // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 55 науч. конф. молодых ученых и студентов и годичной науч. конф. академии, 27—28 апреля 2000; Урал. гос. мед. акад. Екатеринбург, 2000.0,1 п. л.

10. Санников С. В. Психотерапия патохарактерологических расстройств возбудимого круга у подростков из неполных семей // Гуманитарное знание и образование в контексте модернизации России: Материалы науч. конф. 14—15 мая 2001. Екатеринбург, 2001. 0,3 п. л.

11. Санников С. В. О терапии патохаракгерологических расстройств тормозимого круга у подростков из неполных семей // Актуальные проблемы детской и подростковой психиатрии: Материалы юбилейного симпозиума Томск, 2001.0,3 п. л.

12. Санников С. В., Трифонов Б. А., ИсуповМ. П. Психотерапия патохарактероло-гических расстройств тормозимого круга у подростков из неполных семей // Реализация гуманистических идей в российской психологии: Материалы Росс, науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2002.0,2 п. л. / 0,1 п. л.

13. Санников С. В., Трифонов Б. А., СанниковаГ. В. Этапдиадной работы с подростками как продолжение семейной психотерапии при нарушениях поведения // Диагностика и коррекция в подростковом возрасте: Материалы Росс, науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2003.0,2 п. л. / 0,1 п. л.

14. Санников С. В.у Санникова Г. В. Медико-психотерапевтические аспекты кор-рекционной работы с агрессивным поведением у детей в условиях социально-реабилитационного центра для несовершеннолетних // Актуальные вопросы психиатрии. Екатеринбург, 2003.0,3 п. лУ 0,2 п. л.

Подписано в печать 23.01.04. Формат 60x84/16. Бумага для множ. апп. Гарнитура «Тайме». Печать на ризографе. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 150. Заказ ПОЗ. Бесплатно. Уральский государственный педагогический университет 620017 Екатеринбург, пр. Космонавтов, 26 Email: uspu@dialup.utk.ru

»-290*