Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств органической природы у истцов и ответчиков

На правах рукописи

Черный Вадим Аркадьевич

СУДЕБ НО- ПС ИХИАТРИЧ ЕСКАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ У ИСТЦОВ И ОТВЕТЧИКОВ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П,Сербского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.П. Печерникова доктор медицинских наук, профессор В.П. Белов

Ведущее учреждение:

Государственный научный центр психиатрии и наркологии.

Защита диссертации состоится г. в ^

часов на заседании диссертационного совета Д.074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка комплекса вопросов, связанных с экспертизой в гражданском процессе, является одним из аспектов, требующих дальнейшего совершенствования. Эти специфические вопросы приобретают все большее значение в свете современной правовой концепции, предусматривающей максимальное соблюдение прав человека. Одним из важнейших условий правовых гарантий граждан является их дееспособность, в качестве основной предпосылки которой предполагается психическое состояние лица, позволяющее ему своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, а также создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (ст.21 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Проблеме экспертизы в гражданском процессе посвящены многочисленные исследования, касающиеся как общих вопросов оценки психических расстройств применительно к нормам гражданского права и процесса, так и отдельных видов экспертиз по конкретным гражданским актам (Е.М. Холодковская 1967, Г.В. Морозов 1975, В.Г. Василевский 1972, Б.В. Шостакович 1980, С.А. Васюков 1989 и др.). Однако, несмотря на проводившиеся исследования, эта проблема остается по прежнему актуальной в связи со сложностью определения клинического и социального прогноза психического состояния участников гражданского процесса (истцов и ответчиков) с учетом отмечаемого в последнее время всеми авторами патоморфоза и различных вариантов динамики психических заболеваний в процессе терапии.

Трудности судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе связаны с необходимостью дифференциро-

ванной временной оценки психического состояния его участников как на момент совершения юридической сделки, так и на этапе судопроизводства (процессуальная дееспособность). Однако до последнего времени не существует специальных юридических норм, регламентирующих понятие гражданской процессуальной недееспособности и обобщающего перечня условий ее ограничения или утраты.

По мнению многих авторов, в вопросах оценки дееспособности больных следует исходить как из клинических показателей - характера продуктивных расстройств, особенностей динамики заболевания, глубины негативных изменений, степени компенсации состояния, так и из социально-трудовых характеристик и целого ряда других показателей (O.E. Фрейеров 1962, Д.Р. Лунц 1969, 1975, Е.М. Холодковская 1971, Б.В. Шостакович 1973, 1978, В.Г. Василевский 1978, В.В. Горинов 1979, С.А. Васюков 1983 и др.).

Особенно сложной для судебно-психиатрической оценки является группа больных с органическими заболеваниями головного мозга с различной степенью психических изменений - от незначительных расстройств до глубоких нарушений, лишающих таких больных способности понимать значение своих действий или руководить ими.

В настоящее время с учетом современной правовой концепции и прогноза дальнейшего роста гражданских экспертиз, разработка проблемы судебно-психиатрической оценки психических расстройств органической природы, определяющих способность лиц, участвующих в гражданском процессе (истцов и ответчиков), понимать значение своих действий или руководить ими, имеет несомненную теоретическую значимость и практическую актуальность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств у лиц с органическими заболеваниями головного мозга, участвующих в гражданском процессе в качестве истцов и ответчиков.

Задачи исследования:

1. Провести клинический анализ различных психопатологических синдромов при органических заболеваниях головного мозга (травматического, сосудистого, нейроинфекционного и смешанного генеза, а также другой этиологии) у истцов и ответчиков.

2. Определить особенности динамики органических психопатологических синдромов, влияющих на способность участников гражданского процесса (истцов и ответчиков) понимать значение своих действий или руководить ими в исследуемой ситуации.

3. Конкретизировать критерии судебно-психиатрической оценки способности истцов и ответчиков понимать значение своих действий или руководить ими при совершении гражданских актов, и определении их общей дееспособности.

4. Конкретизировать клинические критерии судебно-психиатрической оценки гражданско-процессуальной дее-недееспо-собности истцов и ответчиков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе впервые проведен анализ структуры и динамики психических расстройств органической природы различной этиологии у лиц, участвующих в гражданском процессе в качестве истцов или ответчиков, с последующей судебно-психиатрической оценкой глубины изменения психики больных во время совершения ими гражданских актов и при определении их общей дееспособности.

Выделены клинические варианты психических расстройств при органических заболеваниях головного мозга и описаны их структурно-динамические особенности, влияющие на способность участников гражданского процесса понимать значение своих действий или руководить ими в различных юридических ситуациях и на всех этапах судебного разбирательства (подача и рассмотрение искового заявления, суцебно-психиатрическая экспертиза, вступление решения суда в законную силу). В соответствие с этим предложены формулировки медицинского и

юридического критериев судебно-психиатрической оценки гражданско-процессуальной недееспособности.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Данные настоящего исследования имеют большое теоретическое и практическое значение. Решен комплекс основных вопросов, связанных с определением способности истцов и ответчиков понимать значение своих действий и руководить ими в различных юридических ситуациях и последующей оценкой процессуальной дееспособности этих же больных на всех этапах судебного разбирательства с учетом динамики психических расстройств органической природы. Эти результаты имеют важное значение и для дальнейшего развития новых видов судебно-пси-хиатрических экспертиз, а также в целом - для оптимизации процесса судебно-психиатрического экспертного освидетельствования истцов и ответчиков. Результаты исследования позволяют в более полном объеме при проведении судебно-психиатрической экспертизы решать задачу защиты законных прав и интересов участников гражданского процесса.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты настоящего исследования используются в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского при проведении судебно-психиатрических экспертиз лиц, участвующих в гражданском процессе в качестве истцов и ответчиков.

Диссертация выполнялась в рамках научно-исследовательской работы ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Название работы: "Обоснование клинических и организационных принципов судебно-психиатрической экспертизы с учетом новых положений уголовного и гражданского законодательства Российской Федерации" (регистрационный № 01.9.40 005136).

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По результатам исследования опубликовано две научные работы и сдано в печать три статьи, список которых приводится в конце автореферата. Апробация диссертации состоялась 13 марта 1996 г. на

заседании Проблемного совета по судебной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом 193 стр. машинописного текста (131 страница основной текст) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 129 отечественных и 47 зарубежных источников, приложения, содержащего формализованную карту обследования и четыре клинических наблюдения. Работа иллюстрирована семью таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объектом исследования являлись 120 вольных с психическими расстройствами, возникшими в результате органических заболеваний головного мозга травматического, сосудистого, нейроинфекционного и смешанного генеза, а также другой этиологии. Эти больные участвовали в гражданском процессе в качестве истцов или ответчиков и проходили амбулаторную и стационарную судебно-пси-хиатрическую экспертизу на предмет решения вопросов, связанных с определением их психического состояния на момент обследования, а также способности понимать значение своих действий или руководить ими в исследуемой ситуации (при совершении гражданских актов и определении их общей дееспособности), в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (75 человек), а также Тверской областной психиатрической больнице №1 (45 человек) за период с 1980 по 1995 гг.

Анализ категории гражданских дел показывает, что исковые заявления имущественного характера были связаны с оспариванием заключенных гражданами договоров купли-продажи и других договорных обязательств (купля продажа и обмен жилой площади, акта дарения, признание других сделок недействительными, раздел лицевых счетов, иски о возмещении причиненного вреда). Бракоразводные процессы касались дел о расторжении брака и о признании брака недействительным. В исковых заявлениях о расторжении брака речь шла о прекраще-

нии супружеских отношений на будущее время в связи с тем, что один из супругов заболевал "психическим заболеванием" в период совместной жизни. В делах о признании брака недействительным оспаривались вопросы о возможности истца или ответчика в силу имеющегося у одной из сторон "психического расстройства" в момент вступления в брак понимать значение своих действий или руководить ими. Исковые заявления, касающиеся вопросов воспитания детей, были связаны с судебными спорами, при разрешении которых вставал вопрос о способности одного из родителей осуществлять воспитание детей в связи с наличием у него "психического заболевания". Трудовые споры выражались в исках испытуемых к предприятиям по поводу необоснованного увольнения и вынужденных прогулов, переводов на другую работу, а также для решения вопросов об утрате трудоспособности, в связи с полученной производственной травмой. Была выделена группа больных, которые проходили судебно-психиатрическую экспертизу на предмет определения общегражданской дееспособности с установлением опеки в порядке ст.29 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Из 120 человек - 77 (64,2%) участвовали в гражданском процессе в качестве истцов, и 43 человека (35,8%) в качестве ответчиков. Обследуемый контингент составили испытуемые мужского пола (55 человек) и женского пола (65 человек). Преобладали больные от 30 до 55 лет. 74 больных (61,6%) были обследованы катамнестически. Катамнестическое обследование проводилось лично, а также по материалам медицинской документации психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 15 лет. Давность заболевания (с момента появления психопатологических расстройств) составляла от 1 до 25 лет.

Органические заболевания головного мозга травматического генеза диагностировались в 49 наблюдениях. Преобладали закрытые черепно-мозговые травмы /коммоции (сотрясение) мозга и контузии (ушибы) мозга/. Перенесенные черепно-мозговые травмы по степени выраженности были легкими, средними и

тяжелыми. У многих больных отмечались неоднократные (повторные) черепно-мозговые травмы, что в отдаленном периоде в некоторых случаях приводило к утяжелению и усложнению психопатологической симптоматики, а также к углублению психоорганического синдрома.

У 25 больных органическое заболевание головного мозга было вызвано сосудистой патологией (вегетососудистая дисто-ния, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз).

Органическое заболевание головного мозга в результате перенесенных нейроинфекций отмечалось у 19-ти человек. Менингиты и менингоэнцефалиты были обусловлены такими ней-роинфекциями, как грипп, корь и являлись осложнением после перенесенных в тяжелой форме этих инфекционных заболеваний.

У 22 больных было диагностировано органическое заболевание головного мозга смешанной этиологии, при котором на фоне травматического поражения головного мозга обнаруживались признаки хронического алкоголизма, либо развивалась сосудистая патология (гипертоническая болезнь, атеросклероз).

Была также выделена группа больных из 5 человек, которым был установлен диагноз органическое заболевание головного мозга (центральной нервной системы) вследствие начальных атрофических процессов (3 человека), и страдающие рассеянным склерозом (2 человека).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от глубины психических изменений и особенностей динамики психических расстройств было выделено 4 группы больных с органическими заболеваниями головного мозга (травматического, сосудистого, нейроинфекционного, смешанного генеза, другой этиологии), в отношении которых решался вопрос об их способности понимать значение своих действий или руководить ими на различных этапах судебной ситуации - в момент совершения гражданских актов, при определении общей гражданской дееспособности и способности осу-

ществлягь свои гражданско-процессуальные права и обязанности в период судопроизводства (гражданская процессуальная дееспособность).

1. Психические расстройства, возникающие у истцов и ответчиков в результате органических заболеваний головного мозга и имеющие благоприятную динамику.

1.1. Незначительно выраженные психические изменения -

группа больных, которые могли понимать значение своих действий на всех этапах гражданского процесса - в период проведения судебно-психиатрической экспертизы и в период совершения гражданских актов - 22 человека (15 истцов и 7 ответчиков).

1.2. Незначительно выраженные психические изменения, но со склонностью к состояниям декомпенсации в рамках органических заболеваний головного мозга - группа больных, которые могли понимать значение своих действий в период проведения судебно-психиатрической экспертизы, однако не могли понимать значение своих действий в период совершения гражданских актов - 38 человек (32 истца и 6 ответчиков).

2. Психические расстройства, возникающие у истцов и ответчиков в результате органических заболеваний головного мозга и имеющие неблагоприятную динамику.

2.1. Психические изменения со склонностью к состояниям декомпенсации с последующей неблагоприятной динамикой и тенденцией к хронификации - группа больных, которые не могли понимать значение своих действий в период проведения судебно-психиатрической экспертизы, однако могли понимать значение своих действий в период совершения гражданских актов - 14 человек (8 истцов и 6 ответчиков).

2.2. Выраженные психические изменения с признаками про-гредиентности - группа больных, которые не могли понимать значение своих действий в период проведения судебно-психиатрической экспертизы и не могли понимать значение своих действий в период совершения гражданских актов - 46 человек (22 истца и 24 ответчика).

Проведенное исследование показало, что у больных группы 1.1, после перенесенных экзогенных вредностей органическое заболевание головного мозга развивалось медленно и не имело выраженной тенденции к прогредиентному течению. В клинической картине болезни наблюдались черты слабодушия, некоторое снижение памяти и внимания, отмечались астено-нев-ротические и психопатоподобные расстройства.

Астено-невротические расстройства наблюдались у всех больных этой группы и проявлялись, в основном, в многочисленных полиморфных вегетативных симптомах с вторичной ипохондрической переработкой и фиксацией на неприятных соматических ощущениях. Преобладали эмоциональная неустойчивость, рассеянность, состояние снижения психического уровня, выражающееся в падении активности, энергии, сужении кругозора. Больные постоянно жаловались на общее недомогание, слабость, сердцебиение, повышенную утомляемость, периодически их беспокоили головные боли, головокружения.

Психопатоподобные расстройства определялись повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, возбудимостью, недержанием аффекта. В некоторых случаях психопатоподобное поведение сочеталось со склонностью к истерическим формам реагирования. Однако выраженных расстройств мыслительной деятельности и интеллектуальных функций не выявлялось. Всем этим больным были присущи преморбидные особенности личности в виде активности, стеничносги.

У испытуемых этой группы отмечалась лишь тенденция к заострению первоначальных личностных изменений, чем и ограничивается динамика подобных состояний. Эти формы церебрально-органической патологии остаются стабильными, не наступает последующего видоизменения первоначальной структуры личности, нарастания интенсивности симптоматики, составляющей церебрастенический синдром данной группы и его усложнения.

Поэтому это позволяло судебно-психиатрическим экспертным комиссиям выносить решение о возможности больных этой группы понимать значение своих действий и руководить ими не только при совершении ими различных гражданских актов,

но и на всех последующих этапах гражданского процесса (подача и рассмотрение искового заявления, судебно-психиатри-ческая экспертиза, вступление решения суда в законную силу). Следовательно, больные могли самостоятельно и полноценно осуществлять свои гражданско-процессуальные права и обязанности.

Клинико-катамнестическое наблюдение показало, что у этих больных, несмотря на длительность течения органического заболевания головного мозга сохранялись интеллектуально-мнестические и критические функции. Больные были социально адаптированы, они продолжали активную трудовую деятельность, большинство из них имели полноценные семьи.

В клинической картине у больных группы 1.2, после перенесенных зкзогенно-органических вредностей отмечались непсихотические функционально-динамические и функционально -органические нарушения.

У них преобладали астено-невротический и психопатопо-добный синдромы. Астено-невротический синдром часто сочетался с депрессивными, тревожными, обсессивно-фобическими и ипохондрическими реакциями, сопровождался выраженными вегетативно-сосудистыми нарушениями. Аффективные вспышки обычно заканчивались слезами, раскаянием, чувством разбитости, тоскливым настроением с внешнеобвиняющими формами реагирования.

Ипохондрическая симптоматика чаще появлялась у тех пациентов, которые до болезни относились настороженно к своему здоровью, были мнительными, фиксированными на различных неприятных соматических ощущениях.

Подобная клиническая картина наблюдалась у испытуемых этой группы в отдаленном периоде после перенесенных экзогенно-органических вредностей.

Однако, при анализе медицинской документации и имеющихся объективных сведений в гражданских делах у таких больных в момент совершения гражданских актов, возникших в результате: а) трудовых споров (подача заявления об увольнении с работы, восстановление на работе), б) имущественных споров (дарение, обмен жилой площади, купля-продажа привати-

зированных квартир, раздел лицевых счетов и т.д.), наблюдались временные болезненные расстройства психической деятельности (состояния декомпенсации) в рамках органического заболевания головного мозга. Состояния декомпенсации развивались в условиях психогенно-травмирующих ситуаций (смерть близкого человека, расторжение брака, увольнение с работы и др.) и сопровождались сверхценными идеями ревности, отношения, подозрительностью, сутяжной деятельностью, а в последующем указанные состояния декомпенсации характеризовались депрессией с витальным компонентом, суицидальными тенденциями, значительным заострением присущих больным характерологических особенностей (вспыльчивость, раздражительность, несдержанность, склонность к сверхценным образованиям в сочетании с аффективной ригидностью).

Указанные временные болезненные расстройства психической деятельности (состояния декомпенсации) лишали больных способности в период совершения гражданских актов понимать значение своих действий или руководить ими.

Однако, ко времени проведения судебно-психиатрической экспертизы у этой группы больных в связи с благоприятной динамикой наступало состояние устойчивой компенсации психической деятельности. У них обнаруживалась эмоциональная неустойчивость, некоторая обстоятельность мышления наряду с сохранностью интеллекта и критических способностей. Указанные особенности психики испытуемых оставались в рамках неглубоких изменений личности, что позволяло судебно-психиат-рическим экспертным комиссиям давать заключения о возможности таких больных понимать значение своих действий и руководить ими в период проведения судебно-психиатрической экспертизы. Следовательно, эти больные также могли самостоятельно и полноценно осуществлять свои гражданско-процессуальные права и обязанности на всех этапах судебной ситуации.

При сопоставлении 1.1 группы больных и этой группы, выявляются как общие признаки психических расстройств при органических заболеваниях головного мозга (астено-невротиче-ские расстройства), так и специфические особенности, присущие каждой из выделенных; трупп, но объединенные общим при-

знаком - благоприятной динамикой. Возникающие в группе 1.2 состояния декомпенсации протекали с заострением характерологических особенностей больных (вспыльчивость, раздражительность, склонность к сверхценным образованиям) порой с формированием сутяжно-паранояльных реакций. По своей интенсивности и глубине состояния декомпенсации были выражены столь значительно, что можно было говорить о психотическом уровне этих психопатологических расстройств. Однако состояния декомпенсации по времени были непродолжительными, в последующем наступала редукция психопатологических расстройств, что свидетельствовало о временном расстройстве психической деятельности. Последующее возвращение к исходному состоянию и его стабилизация, отражают положительную динамику психических расстройств органической природы в этой группе больных.

Таким образом, несмотря на то, что при совершении гражданских актов эти больные находились в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности (декомпенсации) и в момент их совершения они были не способны понимать значение своих действий или руководить ими, в последующем, в связи с благоприятной динамикой заболевания, у них наступало восстановление состояния компенсации. Поэтому на всех последующих этапах гражданского судопроизводства они могли самостоятельно осуществлять свои гражданско-процессуальные права и обязанности (гражданско-процессуальная дееспособность).

Ретроспективная оценка психического состояния больных группы 2.1 по данным медицинской документации показала, что после перенесенных экзогенно-органических вредностей на первый план в клинической картине у этих испытуемых выступали неврозоподобные и аффективные расстройства. На приемах в психоневрологических диспансерах они жаловались на раздражительность, плаксивость, неустойчивость настроения, непереносимость сенсорных раздражителей.

Больные сами отмечали снижение интеллектуальных возможностей, в частности, затруднение в запоминании нового и осмысления сложных задач. Они были склонны переоценивать

тяжесть своего состояния, хотя объективно у них не отмечалось существенного сужения поля деятельности, интересов и кругозора, сохранялись морально-этические установки, общественные связи, всегда присущие им формы поведения и общения с людьми. Эти больные были социально адаптированы, у них продолжалась трудовая деятельность.

Таким образом, они были способны своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. Во время совершения гражданских актов (оформление различных сделок, вступление в брак) - эти испытуемые могли понимать значение своих действий или руководить ими.

Однако в этих наблюдениях отмечался длительный временной разрыв между совершением юридического акта и последующим затем гражданским иском.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы у этих больных наблюдалась совсем иная клиническая картина их заболевания. После совершения гражданских актов, во время которых они могли понимать значение своих действий и руководить ими, у больных наступало значительное ухудшение психического состояния с появлением новой психопатологической симптоматики. Прежде всего, это было непосредственно связано с психогенией, отражающей суть актуальной юридической ситуации (расторжение брака, возможность утраты жилой площади и др.). Именно в этой группе больных имели место повторные черепно-мозговые травмы, присоединялась массивная соматическая патология (бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца).

У этих больных на фоне церебрально-органической патологии и соматического неблагополучия вначале возникали депрессивные состояния невротического уровня, сопровождавшиеся пониженным фоном настроения, тоской с витальным компонентом, бессоницей, страхом, безразличием к окружающему и к своей судьбе. В дальнейшем на фоне указанных психических расстройств, продолжавшихся соматических заболеваний и не разрешившихся психогеннотравмирующих ситуаций у больных появлялись истеро-невротические, стойкие сенестопатиче-

ские расстройства, а также сверхценные идеи отношения ипохондрического содержания, которые в последующем принимали паранояльный характер, сопровождались патологической интерпретацией реальных обстоятельств.

В подобных наблюдениях отмечаются присущие больным с церебрально-органической патологией полиморфные реакции с застреванием на отрицательно-окрашенных переживаниях. Наличие психогеннотравматизирующей ситуации и воздействие непосредственно связанных с нею дополнительных психогений, способствуют закреплению этих форм реагирования, со снижением компенсаторных возможностей этих больных. С усугубляющейся фиксацией на психогении усиливается церебрально-органическая симптоматика, резко обостряются аффективные расстройства, и при нарушении компенсаторных возможностей выявляются интеллекгуально-мнестические нарушения, недостаточность критических функций и социальная дезадаптация.

Во время проведения судебно-психиатрических экспертиз у таких больных наряду с неврологической и церебрастениче-ской симптоматикой выявлялись вязкость, обстоятельность, ригидность мыслительных процессов, эмоциональная лабильность, склонность к фиксации на отрицательно-окрашенных переживаниях в сочетании с бредовыми идеями отношения, ущерба, а также с ипохондрическими и сенестопатическими эквивалентами. Указанные расстройства психики были выражены столь значительно, что исключали способность этих больных во время проведения судебно-психиатрической экспертизы понимать значение своих действий и руководить ими и соответственно принимать участие в гражданском процессе в качестве одной из сторон (гражданская процессуальная недееспособность).

Дальнейшее катамнестическое наблюдение показало, что в этой 1руппе, несмотря на активное комплексное лечение, течение органического заболевания головного мозга носило неблагоприятный характер со склонностью к хронификации психопатологических расстройств, что приводило к неоднократным госпитализациям больных в психиатрические стационары.

При анализе динамики органических заболеваний головного мозга больных этой группы выявляется патогенная роль

целого комплекса дополнительных факторов, которые таким образом можно отнести к предикторам неблагоприятного течения. Нараду с определенными характерологическими особенностями больных этой группы следует отметить наличие во всех наблюдениях либо повторных черепно-мозговых травм, либо присоединение хронической соматической патологии, а также длительной неразрешенной психогеннотравматизирующей ситуации и дополнительных психогений, обусловливающих повторные состояния декомпенсации с последующими нарастающими изменениями психики и нарушением адаптационных возможностей.

В группе 2.2 преобладали испытуемые, которые перенесли экзогенно-органические вредности в зрелом возрасте.

Ретроспективная оценка психического состояния этой группы больных по данным медицинской документации показала, что у них изначально выявлялись тенденции отрицательной динамики психических расстройств органической природы. После перенесенных экзогенно-органических вредностей очень быстро формировался выраженный психоорганический синдром, нарушалась трудовая деятельность, наступали интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства. При этом следует отметить наличие общих с предыдущей группой предикторов неблагоприятного течения, которые, однако, в отличие от тех наблюдений, включались на более ранних этапах заболевания.

На фоне повторных черепно-мозговых травм и с присоединением сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз) у больных наступала склонность к психогенным реакциям даже по незначительным внешним поводам. В последующем на фоне прогрессирования сосудистого процесса у больных вначале формировались сверхценные идеи особого значения и отношения, в содержании которых отражались конкретные переживания, связанные с психогенно-трав-мирующей ситуацией, а в дальнейшем принимали паранояль-ный характер, сопровождались патологической интерпретацией реальных обстоятельств, сочетались с идеями переоценки соб-

ственной личности, эмоциональными расстройствами, нарушением критических способностей и сутяжной деятельностью.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы у этих больных отмечались бредовые идеи ущерба, отравления, преследования на фоне изменений личности с аффективными и интеллектуально-мнестическими расстройствами. Эмоциональные нарушения характеризовались значительным полиморфизмом и проявлялись в ситуационно-обусловленных аффективных вспышках и различных эксплозивных реакциях, сочетании благодушия с раздражительностью, гневливостью, слезливостью.

Выраженные изменения личности, глубина психических расстройств (нарушение интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых функций, а также критических способностей) с социально-трудовой дезадаптацией определяли заключение о невозможности этими больными понимать значение своих действий и руководить ими не только на период обследования, но и на период совершения ими гражданских актов со всеми вытекающими из этого процессуальными последствиями. Этим больным рекомендовалось учреждение над ними опеки.

При сравнительном анализе данного контингента больных с предыдущими группами изначально выявляются тенденции отрицательной динамики психических расстройств органической природы. После экзогенно-органических вредностей у этих больных быстро наступали выраженные интеллектуально-мнестиче-ские и эмоционально-волевые расстройства, нарушались критические функции.

Предикторами подобной неблагоприятной динамики явились повторные черепно-мозговые травмы, сосудистая патология, хронические соматические заболевания (бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца).

Клинико-катамнестическое наблюдение показало, что в этой группе у больных не наступало редукции психопатологической симптоматики, а наоборот - динамика психических расстройств приобретала грубопрогредиентный характер со всеми признаками слабоумия. Ранее отмечавшиеся паранояльные расстройства утрачивали свою четкую бредовую систему, появля-

лись признаки полиморфизма бредовой фабулы. Бредовые интерпретации становились все более нелепыми, отмечались кон-фабуляции. Глубокое снижение психического уровня этих больных сопровождалось регрессом приспособительных форм поведения, утратой активности в социально-бытовом плане, значительным нарушением адекватных межличностных отношений.

Резюмируя, следует подчеркнуть, что в настоящее время, в связи с определяющейся тенденцией к расширению диапазона процессуальных прав и гарантий участников гражданского процесса (истцов и ответчиков), наряду с традиционными возникает ряд новых проблем, определяющих необходимость нового теоретического осмысления полученных результатов сравнительного исследования психических расстройств органической природы, влияющих на способность больных понимать значение своих действий или руководить ими.

При преобладании благоприятно протекающих психических изменений или остаточных явлений в результате органических заболеваний головного мозга, наиболее адекватным оказался дифференцированный подход к решению вопросов, связанных с определением способности больных понимать значение своих действий и руководить ими применительно к различным гражданским актам.

Обращает на себя внимание особая динамичность соотношений медицинского и юридического критериев, наиболее отчетливо выявляемая при сравнении судебно-психиатрических оценок психических расстройств органической природы у больных при совершении ими гражданских актов с последующей оценкой процессуальной дееспособности этих же больных на различных стадиях гражданского судопроизводства. При наличии единого для всех аспектов гражданской дееспособности медицинского критерия, юридический критерий может видоизменяться в зависимости от динамики психических изменений в результате органических заболеваний головного мозга. Таким образом, у одних и тех же больных соотношение медицинского и юридического критерия может оказаться неодинаковым на различных стадиях судебной ситуации, что и определяет необходимость дифференцированной клинической оценки динами-

ки заболевания, ее ретроспективного анализа и прогнозирования последующего течения с учетом отмеченных предикторов.

Следует подчеркнуть, что при всем разнообразии структурно-динамических характеристик заболевания и временных интервалов от оценки психического состояния лица на момент совершения юридического акта и к периоду судопроизводства намечаются определенные закономерности соотношений экспертных заключений на различных стадиях гражданского процесса.

Наряду с оценкой структурно-динамических особенностей психопатологических состояний большое значение приобретает анализ комплекса социальных факторов всех данных, определяющих социально-бытовой статус, дополняющий многае характеристики состояния больных, тенденции его динамики. При этом особое значение имеет изучение личностных особенностей обследуемых, учет таких данных как уровень образования, семейное положение и его стабильность, система отношений и контактов в конкретной микросреде, особенности трудовой адаптации.

Большое значение для оценки психического состояния, его стабильности и устойчивости в отношении различных стрессовых факторов, имеет анализ конкретного содержания развития конфликтной ситуации, всегда присутствующей в гражданском процессе. Такая ситуация, независимо от ее конкретного содержания, выявляя особенности реагирования на психогению, находит различное отражение в клинико-динамических психопатологических состояниях, являясь основным предиктором их прогноза, либо способствуя их углублению, либо обнаруживая определенную устойчивость к внешним воздействиям, тенденцию к редукции динамических сдвигов.

Социально-бытовые и социально-психологические характеристики в сочетании с оценкой структурно-динамических особенностей психопатологических состояний способствуют углубленной целостной оценке психического состояния участников процесса на момент проведения судебно-психиатрической экспертизы. Такой комплексный анализ позволяет судить о неизменности или изменениях ядра личности, основных харакгери-

стиках мышления, степени сохранности интеллектуально-мне-стической, когнитивной функций, а также организованности повседневной деятельности, в соответствии с потребностями практической жизни и адекватности мотивации поведения. Все указанные параметры отражают те особенности личности, которые определяют возможность субъектов гражданского процесса (истцов и ответчиков) активно участвовать в процессуальной деятельности, самостоятельно осуществлять свои права, защи-шать свои законные интересы.

В связи с этим правомерна постановка вопроса о необходимости, в случаях, когда у суда возникают сомнения в психической полноценности участника гражданского процесса, проведения судебно-психиатрической экспертизы, предметом которой будет определение психических расстройств, нарушающих гражданско-процессуальную дееспособность, то есть таких расстройств психики, которые препятствуют самостоятельному осуществлению истцами и ответчиками своих процессуальных прав на различных стадиях судебной ситуации.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с органическим заболеванием головного мозга способность понимать значение своих действий и руководить ими определяется структурно-динамическими особенностями церебрально-органической патологии. Данные особенности могут быть различными на разных стадиях гражданского процесса, что обусловливает необходимость дифференцированной оценки психического состояния этих лиц на каждом его этапе: ретроспективной - на момент совершения гражданского акта, установления прогноза для решения вопроса о последующем правовом статусе больного, а также на стадии судопроизводства для установления его способности в тот период осуществлять свои законные интересы.

2. Структура психоорганического синдрома представлена полиморфной симптоматикой. Общим у всех больных является наличие различной степени выраженности церебрастенических

и интеллектуально-мнесгических расстройств, на фоне которых имеют место психопатоподобные, астено-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и паранояльные состояния.

3. Динамика церебрально-органических расстройств наряду с характерными, присущими отдельным нозологическим формам закономерностями, обусловлена комплексом дополнительных вредностей (повторные черепно-мозговые травмы, сочетан-ная патология: травматического и сосудистого генеза, соматическое неблагополучие, психогении), чем и определяются различные ее варианты, влияющие на способность участников гражданского процесса на различных его этапах понимать значение своих действий и руководить ими.

4. Наличие нерезко выраженных интеллектуально-мнести-ческих расстройств, ограничивающихся явлениями раздражительной слабости, ослаблением активного внимания, некоторым ухудшением памяти, при стабильном их характере отражают положительную динамику органических заболеваний головного мозга. При этом клиническими критериями судебно-психиат-рической оценки способности истцов и ответчиков понимать значение своих действий и руководить ими при совершении гражданских актов и на других этапах гражданского судопроизводства, являются сохранность мотивационной сферы мышления, интерперсональных отношений, критики к своему состоянию и непосредственно к конкретной юридической ситуации, а также социально-бытовые характеристики и адекватная мотивация своих решений и поступков.

5. При воздействии психогенной травмы, особенно имеющей субъективно значимый характер, возможно формирование состояний декомпенсации, в структуре которых на фоне заострения присущих этим больным личностных особенностей появляются астенодепрессивные, депрессивно-ипохондрические и паранояльные реакции с последующим обратным развитием и восстановлением состояния компенсации. При совершении юридической сделки в состоянии декомпенсации больные как правило неспособны понимать значение своих действий и руководить ими. По мере выхода из этого временного болезненного

расстройства психической деятельности у больных восстанавливается эта способность.

6. Состояния декомпенсации церебрально-органической патологии характеризуются тенденцией к учащению с усложнением психопатологической симптоматики и с фиксацией указанных форм реагирования, что сопровождается снижением компенсаторных возможностей больных с нарастанием интеллек-туально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, а также нарушениями критических функций. В подобных случаях, если при совершении того или иного юридического акта не исключается возможность этими больными понимать значение своих действий и руководить ими, то впоследствии, с учащением состояний декомпенсации и обострением основного заболевания, такая возможность нередко утрачивается к периоду судопроизводства.

Прогностическими признаками неблагоприятной динамики являются наличие сочетанной церебрально-органической патологии, частота состояний декомпенсации, тенденция к их фиксации с усложнением клинической картины.

7. У больных с изначально прогредиентной динамикой психических расстройств при воздействии дополнительных эк-зогенно-органических вредностей в быстром темпе нарастают эмоционально-волевые и интеллектуально-мнестические нарушения, формируется органическая деменция. В этих наблюдениях экспертное решение о невозможности больным понимать значение своих действий и руководить ими распространяется на все этапы гражданского судопроизводства.

Прогредиентная динамика с утяжелением интеллекгуаль-но-мнестических расстройств отмечается при повторных черепно-мозговых травмах, а также в результате присоединения сосудистой патологии и возрастного фактора.

8. Можно предложить следующие формулировки критериев гражданско-процессуальной недееспособности - "неспособность гражданина самостоятельно осуществлять свои права на всех этапах гражданского судопроизводства" - (юридический крите-

рий), вследствие "психического расстройства" - (медицинский критерий).

9. Решение вопроса об общей гражданской дееспособности, гражданско-процессуальной дееспособности и способности понимать значение своих действий и руководить ими в момент совершения конкретного гражданского акта зависит от структуры, динамики и степени выраженности психической патологии участника гражданского процесса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Актуальные вопросы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе // Актуальные вопросы психиатрии. - Пенза. -1996. - С.32-33.

2. Значение динамики психических расстройств органической природы при судебно-психиатрической экспертизе истцов и ответчиков // В сб. История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии. - Харьков., Украина. - 1996. - С.20-22.