Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Макроскопическая диагностика давности повреждения селезенки при двухэтапном течении травматического процесса

На правах рукописи

Левандровская Инна Александровна

Макроскопическая диагностика давности повреждения селезенки при двухэтапном течении травматического процесса

14.03.05 — судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 НСЯ 2014

Москва-2014

005555528

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном учреждении «111 Главный государственный центр судебно - медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России (ФГКУ «111 ГТЦСМиКЭ» Минобороны России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пинчук Павел Васильевич

Официальные оппоненты:

Толмачев Игорь Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры судебной медицины Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Морозов Юрий Евсеевич, доктор медицинских наук, врач судебно -медицинский эксперт организационно - методического отдела Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно - медицинской экспертизы» Департамента Здравоохранения города Москвы

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » 2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д ^08.^41.04, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан « _2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент I / . Хохлова Татьяна Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В судебно-медицинской практике среди закрытых повреждений органов живота травма селезенки наблюдается в значительном объеме. Частота повреждений этого органа по литературным данным составляет от 10% до 50% случаев (И.А. Криворотов, 1949; С.З. Горшков и B.C. Волков, 1978; C.B. Савченко, 1992; В.Н. Бордуновский, 1995; Е.Г. Григорьев, 1996; A.B. Клименко, 1998; R. Asservatham, 2000).

Установление давности образования повреждений имеет большое значение для решения следственных вопросов о времени совершения преступления, а полученные при проведении экспертизы данные язляются весомым аргументом в доказательной базе версии следствия в установлении преступника, что особенно важно при наличии нескольких подозреваемых. Современные тенденции по расследованию преступлений диктуют следственным органам сжатые сроки по их раскрытию (ст. 162 УПК РФ). Совместные действия следственных работников и судебно-медицинских экспертов позволяют значительно сократить сроки раскрытия преступлений.

Основным составляющим производства экспертизы повреждений селезенки является проведение гистологического исследования, по результатам которого эксперт устанавливает срок образования повреждений. Однако производство этого вида судебно-медицинских исследований занимает значительный промежуток времени — минимальный срок проведения гистологического исследования составляет, как правило, 10 дней. Указанный срок в основном обусловлен длительностью изготовления микропрепаратов. Кроме того, в некоторых случаях непосредственно сразу по результатам исследования (трупа, макропрепарата органа) следователь, проводя допрос эксперта, хочет получить информацию о давности травмы. Однако имеющиеся в настоящее время в распоряжении эксперта методики это сделать не позволяют. Таким образом, пролонгирование сроков производства экспертиз не позволяет следственным органам целенаправленно и в срок проводить те или

иные следственные действия.

В основном авторы для определения давности повреждений селезенки предлагают гистологический метод исследования (М.А. Сапожникова, 1988; Ю.И. Соседко, 2001; A.A. Карандашев, Т.И. Русакова, 2004; М.В. Федулова, Т.И. Русакова, 2007; Т.И. Русакова, 2007). Однако, как в любом исследовании, здесь существует вероятность ошибок, которые могут бьггь связаны с неправильным забором материала на исследование. Кроме того, возникающее в ткани селезенки в ответ на травму воспаление (А.Д. Адо, JI.M. Ишимова, 1980; В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995; А.И. Струков, В.В. Серов, 1995) приводит к образованию вторичных повреждений, которые имеют более «свежую» гистологическую картину. Также нельзя оставить без внимания повреждения, «причиняемые» при проведении оперативного вмешательства. В тоже время, гистологические методы исследования позволяют конкретизировать давность травмы селезенки до часов в первые двое суток. Затем, по литературным данным (A.A. Карандашев, Т.И. Русакова, 2004), наступает «немой» период, когда на воспалительные накладываются регенеративные процессы. Гистологическая картина становится «пестрой», и это не позволяет конкретизировать давность травмы, что особенно выражено при двухэтапном течении травматического процесса.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что макроскопические морфологические особенности постгравматических изменений при повреждении ткани селезенки в различные сроки травматического процесса не изучены. В частности, не изучена макроскопическая картина состояния подкапсульной гематомы и степень «сращения» ее с паренхимой.

Изложенное свидетельствует об актуальности для судебно-медицинской экспертизы дальнейшего изучения проблемы давности возникновения повреждения селезенки на основе макроскопического состояния ткани органа и подкапсульной гематомы, как одного из составляющих диагностики процессов воспаления и регенерации.

Цель исследования: разработать диагностические критерии определения давности отсроченных разрывов селезенки на основе макроскопического исследования ее ткани и подкапсульной гематомы.

Задачи исследования

1. Изучить на архивных материалах судебно-медицинских экспертиз морфологические особенности давности повреждений селезенки.

2. Обосновать понятия «двухэтапной» и «двухмоментной» травмы селезенки.

3. На основании изучения архивного материала выявить диагностически значимые признаки для дифференциальной диагностики давности повреждений.

4. Разработать диагностические критерии определения давности повреждений селезенки по срокам на основе макроскопического исследования ткани селезенки и подкапсульной гематомы.

Научная новизна

Впервые получены новые данные о макроскопических морфологических изменениях ткани селезенки и подкапсульной гематомы в зависимости от давности возникновения повреждений.

Дана дифференцировка по макроскопическому состоянию ткани селезенки и подкапсульной гематомы для установления сроков возникновения повреждений селезенки.

Разработаны критерии установления давности повреждения селезенки по срокам на основе макроскопического исследования ткани селезенки и подкапсульной гематомы, которые могут быть использованы в судебно-медицинской экспертной практике при решении вопросов давности травмы, что позволит объективизировать доказательность судебно-медицинского заключения.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют при производстве судебно-медицинских экспертиз устанавливать давность возникновения повреждений

селезенки по макроскопическому исследованию ее ткани и подкапсульной гематомы, что позволит объективизировать судебно-медицинские экспертизы и даст возможность следственным органам целенаправленно и в более сжатые сроки проводить следственные действия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Понятия «двухэтапной» и «двухмоментной» травмы селезенки неравнозначны, т.к. в основе содержат данные о времени и кратности травмы.

2. Морфологические особенности ткани селезенки и подкапсульной гематомы при двухэтапном течении травматического процесса, выявляемые при макроскопическом исследовании, имеют свои особенности, в зависимости от давности травмы органа.

3. Критериями установления сроков давности повреждений селезенки при макроскопическом исследовании ткани селезенки и подкапсульной гематомы являются состояние и цвет подкапсульной гематомы, отношение ее к подлежащей паренхиме, наличие, количество и размеры внутрипульпарных кровоизлияний.

Протокол диссертационного исследования на тему «Макроскопическая диагностика давности повреждения селезенки при двухэтапном течении травматического процесса» был одобрен на заседании независимого этического комитета (НЭК) при ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации 1 ноября 2012г. ( протокол заседания № 2).

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании научно — практической конференции сотрудников ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно - медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России (протокол № 2 от 18 марта 2014 г.).

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно - практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием 10 октября 2012 г. (г. Москва); на межрегиональной научно-практической конференции с международным

участием «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» 24-25 апреля 2013 г. (г. Суздаль); на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов 2 октября 2013 г. (г. Москва); на конференции сотрудников кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО им. А.И. Евдокимова Минздрава России (выписка из протокола № 20 от 19 июня 2014).

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в экспертную практику ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России и филиала № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России (г. Хабаровск), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», в учебный процесс ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Личное участие автора

Все разделы диссертации выполнены и проанализированы автором самостоятельно. Автором лично проанализированы 18638 актов и заключений судебно-медицинского исследования трупов из архива ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения г. Москвы (танатологическое отделение № 2) за 2006-2010 гг., 5083 заключений по экспертизе живых лиц ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России за 20042011 гг. Фотографии биологических объектов представлены из личного архива автора. Проведены обработка графических изображений (кадрирование, изменение яркости, контраста и размера) и составление таблиц. Все полученные данные подвергнуты статистической обработке.

Публикации

Основные положения работы отражены в 9 публикациях, 4 из них в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 литературных источника (120 отечественных и 22 зарубежных авторов), приложения, иллюстрирована 77 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для выполнения настоящей работы, в соответствии с целями и поставленными задачами, были изучены танатологические экспертизы из архива ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения г. Москвы (танатологическое отделение № 2) за период с 2006 по 2010 гг. (18638 экспертиз) и экспертизы живых лиц ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России за период с 2004 по 2011 гг. (5083 заключений). За период работы над диссертацией самостоятельно были проведены 33 судебно-медицинские экспертизы с отсроченной травмой селезенки.

Из экспертных заключений с двухэтапной травмой селезенки выделялось описание макроскопического и гистологического исследования селезенки. Полученные данные распределялись по микроскопическим признакам давности образования повреждений, основанных на результатах диссертационной работы Т.И. Русаковой (2007), по результатам макроскопического исследования подкапсульной гематомы и внутрипульпарных кровоизлияний селезенки выделялись макроскопические признаки.

Для решения задач по определению давности образования повреждений селезенки нами был использован метод последовательной процедуры распознавания с помощью диагностических коэффициентов. Диагностический коэффициент - отношение вероятностей признаков при сравниваемых видах травмы, взятых с двумя знаками после запятой и умноженный на 10.

Диагностические признаки по каждым парам сравниваемых групп размещались в диагностические таблицы. Под дифференциальной информативностью признака понимают степень различий его распределений при дифференциальных состояниях А и В. Чем сильнее различаются эти распределения, тем больше информации, позволяющей различить состояния А и В, несет рассматриваемый признак. Наиболее достоверные из признаков, по наибольшему или наименьшему значению, отбирались как пригодные для дифференциальной диагностики (Е.В. Гублер, 1978).

Математическая обработка проводилась методом иерархического кластерного анализа всей генеральной совокупности. Суть иерархической кластеризации состоит в последовательном разделении больших кластеров на меньшие. При производстве анализа применялся метод Варда, основным принципом которого является объединение близко расположенных кластеров и стремление к созданию кластеров малого размера (В. Дюк, 1997).

С целью статистической проверки выдвинутой гипотезы и подтверждения полученного в ходе иерархического кластерного анализа разделения всей исследованной совокупности на группы, основным признаком которых являются отличия морфологической картины повреждений селезенки по временным параметрам, был проведен дискриминантный анализ. При этом виде математического анализа исследователем выделяется один или несколько классифицирующих факторов, по которым проводится дальнейший анализ.

Кроме того, для каждого из признаков была рассчитана условная вероятность встречаемости в пределах временной группы. Полученные данные обрабатывали статистически по методу Стьюдента с 95%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической,

средней ошибки средней арифметической и коэффициента достоверности разности.

Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, проведен на персональном компьютере по общепринятым методикам с помощью рабочих группированных таблиц и с использованием прикладных программ «MS EXCEL». Расчеты проведены при помощи электронных таблиц «Excel» пакета Microsoft Office на базе персонального компьютера с программным обеспечением «Windows 7». Кластерный анализ был выполнен на программе Statgraphics. Обработка графических изображений произведена стандартным программным обеспечением пакета Microsoft Office.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты исслежования выявили определенные макроскопические морфологические изменения ткани селезенки и подкапсульной гематомы при двухэтапном течении травматического процесса в зависимости от давности травмы, к которым относятся наличие и размеры внутрипульпарных кровоизлияний, однородность, цвет и степень сращения с паренхимой у подкапсульной гематомы, что обусловлено возникающей в ответ на травму воспалительной реакцией и закономерно протекающими репаративными процессами (А.Д. Адо, JI.M. Ишимова, 1980; В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995; А.И. Струков, В.В. Серов, 1995). В результате расширения сосудов и нарушения проницаемости их стенок, в паренхиме на отдалении от места первичного повреждения появляются вторичные повреждения — внутрипульпарные кровоизлияния, количество и размеры которых с течением времени увеличивается. Кроме того, в связи сращения адвентициальной оболочки трабекулярных артерий с соединительной тканью трабекул не происходит спадения сосудов, что приводит, в зависимости от калибра поврежденного сосуда, к постоянному поступлению «свежей» крови в подкапсульную гематому, и, с учетом происходящих гемолиза более «старой» крови и организации гематомы, в совокупности обуславливает определенные изменения подкапсульной гематомы (визуальную «пестроту» на разрезе). За

счет происходящих процессов организации подкапсульная гематома «спаивается» с подлежащей паренхимой. Подобные же изменения крови используются судебными медиками и для определения давности внутричерепных гематом (В .Л. Попов, 1988).

Результаты наших исследований танатологических экспертиз показали, что при описании морфологических особенностей повреждений селезенки эксперты в основном ограничивались описанием вида наружных повреждений органа (разрывы, размозжения, кровоизлияния), их локализации, размеров, и только в редких случаях ими описывались состояние краев, концов и стенок разрывов. Гистологическое исследование, в связи с сочетанной травмой нескольких областей тела, преимущественно не проводилось. В случае проведения указанного исследования заключение эксперта носило поверхностный характер с констатацией наличия кровоизлияний в местах повреждений без развернутой гистологической картины.

Из проанализированных 5083 заключений экспертиз живых лиц травма селезенки встретилась в 186 заключениях (3,7%), из них развитие травмы по двухэтапному варианту - в 81 случае (1,6% от общего количества экспертиз; 43,5% в общем количестве травмы селезенки).

Все лица с двухэтапным течением травматического процесса в селезенке являлись мужчинами (100%) в возрасте до 30 лет, что связано со спецификой контингента Вооруженных Сил Российской Федерации. Во всех случаях имелась закрытая травма селезенки, причиненная в результате ударного воздействия тупого твердого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью.

Кроме того, при анализе архивных данных было установлено, что часть заключений по двухэтапному течению травмы селезенки не содержала необходимой информации, т.е. подробного описания повреждений селезенки, и макроскопическое исследование органа сводилось лишь к лаконичному перечислению имеющихся повреждений. Оставшаяся часть проанализированных заключений эксперта (специалиста) по двухэтапному

варианту травмы селезенки содержала в себе достаточное, для анализа, описание макроскопических особенностей селезенки.

Анализ макроскопических особенностей повреждений селезенки нами проводился только с заведомо известной давностью образования повреждений, подтвержденной гистологическими исследованиями и следственными данными.

Макроизменения ткани селезенки и подкапсульной гематомы позволили нам выделить 6 временных групп по давности образования повреждений селезенки. Основой для разделения всей совокупности явилось время, прошедшее с момента травмы, которое распределилось следующим образом: 36 часов встретилось в 12% случаев, свыше 6 до 12 часов - в 21%, свыше 12 до 24 часов - в 12%, свыше 24 до 48 часов - 12%, свыше 48 до 72 часов - 21%, и свыше 72 часов в 21% (рисунок 1).

Рис. 1. Распределение давности образования повреждений селезенки.

Полученные результаты были математически подтверждены. Нами для каждой из групп давности образования повреждений селезенки были установлены дифференциально-диагностические значимые признаки путем сравнения пар признаком между группами:

1. для разрыва селезенки давностью 3-6 часов характерно: • подкапсульная гематома:

- гомогенного характера;

- темно-красного цвета;

- легко отслаивается от подлежащей пульпы;

• внутрипульпарные кровоизлияния: не имеются.

2. свыше 6 часов до 12 часов:

• подкапсульная гематома:

- слоистого характера;

- красно-коричневого и буровато-коричневого цвета;

- легко отслаивается от подлежащей пульпы;

• внутрипульпарные кровоизлияния:

- количество - единичные (до 3-х);

- размеры — диаметром 0,1-0,5 см.

3. свыше 12 часов до 24 часов:

• подкапсульная гематома:

- слоистого характера;

- красно-коричневого и буровато-коричневого цвета;

- преимущественно легко отслаивается от подлежащей пульпы;

• внутрипульпарные кровоизлияния:

- количество - единичные (до 3-х);

- размеры — диаметром 0,3-0,7 см и 0,5-1,0 см.

4. свыше 24 часов до 48 часов:

• подкапсульная гематома:

- слоистого характера;

красно-коричневого и буровато-коричневого цвета с присоединением желтоватого цвета;

- преимущественно неплотно припаяна к пульпе;

• внутрипульпарные кровоизлияния:

- количество — множественные (3 и более);

- размеры — диаметром 0,3-0,7 см и 0,5-1,0 см.

5. свыше 48 часов до 72 часов:

• подкапсульная гематома:

- слоистого характера;

красно-коричневого и буровато-коричневого цвета с присоединением желтоватого цвета;

- отслаивается от подлежащей паренхимы с трудом;

• внутрипульпарные кровоизлияния:

- количество — множественные (3 и более);

- размеры - преимущественно диаметром 0,5-1,0 см.

6. свыше 72 часов соответствуют:

• подкапсульная гематома:

- слоистого характера;

красно-коричневого и буровато-коричневого цвета с присоединением желтоватого цвета;

- отслаивается от подлежащей паренхимы с трудом;

- спаянность гематомы с паренхимой по краям;

• внутрипульпарные кровоизлияния:

- количество — множественные (3 и более);

- размеры — диаметром 0,7-1,5 см.

Результаты проведенных нами исследований для наглядности приведены в таблице 1.

Таким образом, в ходе проведенного исследования была установлена зависимость макроскопических морфологических изменений ткани селезенки и подкапсульной гематомы при двухэтапном течении травматического процесса в зависимости от давности причинения повреждений (срока, прошедшего с момента травмы).

Таблица 1 — Макроскопические особенности подкапсульной гематомы и ткани селезенки в зависимости от давности травмы

^~~-\время, прошедшее с момента травмы макроскопические признаки"^-^^ 3-6 часов 6-12 часов 12-24 часа 24-48 часов 48-72 часа более 72 часов

А ^ 8- гомогенная +

я а н слоистая + + + + +

(в темно-красная +

й г красно-коричневая + + + + +

и и О) И Я" буровато-коричневая + + + + +

са я л ч присоединение желтоватого цвета + + +

е га И а '5 отслаивается легко + + +

« О С гношеш к длежаш ткани неплотно припаяна +

отслаивается с трудом + +

5 § спаянность по краям +

1 Я и нет +

и га ег Я есть + + + + +

г § 1 количество единичные (до 3-х) + +

с 5 л а И В О 5 « Б" 2 множественные (3 и более) + + +

диаметр 0,1-0,5 см +

£ * а. о диамерт 0,3-0,7 см + +

г 8 диаметр 0,5-1,0 см + + +

диаметр 0,7-1,5 см +

Кроме того, в результате нашей работы было установлено, что в настоящее время отсутствует единый подход в отношении отсроченной травмы селезенки. Одни авторы подобные разрывы органа относят к этапам (Ю.И. Соседко, В.В. Колкутин, М.В. Федулова и соавт., 2010), другие - к

моментам (М.А. Сапожникова, 1988). Это в свою очередь может привести к непониманию судебно-следственными органами количества эпизодов травмирования и их участников, так как «момент» — это короткое время, в которое происходит что-нибудь, а «этап» — это отдельный момент, стадия какого-нибудь процесса (С.И. Ожегов, 1986), т.е. понятие «этап» может трактоваться как часть какого-либо процесса, происходящего в определенный «момент» времени.

Таким образом, по нашему мнению, «двухэтапной» травму селезенки следует называть в случае повреждения ее в результате одного травматического воздействия с последующим «самопроизвольным» (под воздействием какого-либо внутреннего фактора) разрывом капсулы над гематомой в результате ее перерастяжения накапливающейся кровью, или повышения внутрибрюшного давления, т.е. без повторного внешнего травмирующего воздействия. «Двухмоментной» травму селезенки считать в случае, когда для образования первичных повреждений (подкапсульная гематома) и разрыва капсулы над гематомой требуется применение не менее чем двух физических воздействий, разделенных определенным временным интервалом, т.е. когда разрыв капсулы над гематомой «самопроизвольно» маловероятен.

Основой разграничения указанных вариантов протекания травматических процессов в селезенке должен быть временной параметр, обусловленный появлением и «созреванием» капсулы у подкапсульной гематомы.

Таким образом, в настоящее время дальнейшие исследования в области отсроченных разрывов селезенки являются актуальными, так как могут оказать помощь следствию в установлении количества эпизодов травмирования и участвовавших в них лиц.

ВЫВОДЫ

1. На архивных материалах судебно-медицинских экспертиз были изучены морфологические особенности давности повреждений селезенки и было выявлено, что с течением времени после причинения травмы селезенки

при двухэтапном течении травматического процесса происходит видоизменение морфологической картины подкапсульной гематомы и образование вторичных повреждений — внутрипульпарных кровоизлияний, размеры и количество которых также изменяется.

2. Анализ специальной научной литературы выявил отсутствие дифференциации отсроченных повреждений селезенки во времени и кратности травмы.

Нами предложено «двухэтапной» травму селезенки называть з случае повреждения ее в результате одного травматического воздействия, в результате которого образуется подкапсульная гематома, с последующим «самопроизвольным» разрывом капсулы над гематомой связанным с ее перерастяжением накапливающейся кровью, или повышения внутрибрюшного давления, т.е. без повторного внешнего травмирующего воздействия.

«Двухмоментной» травмой селезенки считать в случае, ксгда для образования первичных повреждений (подкапсульная гематома) и разрыва капсулы над гематомой требуется применение не менее чем двух физических воздействий, разделенных определенным временным интервалом.

Основным критерием разграничения указанных вариантов протекания травматических процессов в селезенке, по нашему мнению, служит наличие или отсутсвие капсулы у подкапсульной гематомы и степень ее «созревания», т.е. временной параметр.

Таким образом, приведенные в отношении травмы селезенки понятия «этап» и «момент» более точно отражают суть травматического процесса в динамике его развития.

3. В результате проведенного исследования установлены значимые дифференциально-диагностические критерии, позволяющие устанавливать давность повреждений селезенки при двухэтапном течении травматического процесса, которыми являются состояние и цвет подкапсульной гематомы, степень сращения ее с подлежащей паренхимой, наличие/отсутствие, количество и размеры внутрипульпарных кровоизлияний.

Критериями давности образования повреждений селезенки 3-6 часов при макроскопическом исследовании являются:

- гомогенный характер, темно-красный цвет и легкое отслоение подкапсульной гематомы от подлежащей пульпы;

- отсутствие внутрипульпарных кровоизлияний.

Критериями давности образования повреждений селезенки свыще 6 часов до 12 часов являются:

- слоистый характер, красно-коричневый и буровато-коричневый цвет, легкое отслоение подкапсульной гематомы от подлежащей пульпы;

- наличие единичных внутрипульпарных кровоизлияний, диаметром 0,10,5 см.

Критериями давности образования повреждений селезенки свыше 12 часов до 24 часов являются:

- слоистый характер, красно-коричневый и буровато-коричневый цвет и преимущественно легкое отслоение подкапсульной гематомы от подлежащей пульпы;

- наличие единичных внутрипульпарных кровоизлияний, диаметром 0,30,7 см и 0,5-1 см.

Критериями давности образования повреждений селезенки свыше 24 часов до 48 часов являются:

- слоистый характер, красно-коричневый и буровато-коричневый с присоединением желтоватого цвета подкапсульной гематомы и неплотная припаянность ее к подлежащей пульпе;

- наличие множественных внутрипульпарных кровоизлияний, диаметром 0,3-0,7 см и 0,5-1 см.

Критериями давности образования повреждений селезенки свыше 48 часов до 72 часов являются:

- слоистый характер, красно-коричневый и буровато-коричневый с присоединением желтоватого цвета подкапсульной гематомы, отслоение гематомы от подлежащей пульпы с трудом;

- наличие множественных внутрипульпарных кровоизлияний, диаметром 0,5-1 см.

Давности образования повреждений селезенки свыше 72 часов соответствуют следующие критерии:

- слоистый характер, красно-коричневый и буровато-коричневый с присоединением желтоватого цвета подкапсульной гематомы, отслоение гематомы от подлежащей пульпы с трудом и спаянность гематомы с паренхимой по краям;

- наличие множественных внутрипульпарных кровоизлияний, диаметром 0,7-1,5 см.

4. Оценка всех критериев, в совокупности отражающих макроскопическое состояние ткани селезенки и морфологические особенности подкапсульной гематомы, позволяет установить давность причинения травмы селезенки при двухэтапном течении травматического процесса сразу после исследования макропрепарата селезенки, что может оказать помощь следственным органам в целенаправленном расследовании преступлений, а также позволит исключить субъективность и вероятность ошибок (при неправильном заборе материала на гистологическое исследование) при составлении выводов экспертами, что, несомненно, повысит качество судебно-медицинских экспертиз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящее время научно обоснована необходимость изучения целого комплекса признаков, полученных в ходе судебно-медицинского исследования повреждений селезенки.

Для правильного решения поставленных для экспертного решения вопросов о давности травмы селезенки необходимо соблюдать определенную последовательность действий.

1. Судебно-медицинское исследование трупа проводится в соответствие с нормативными (приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства

19

судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации») и методическими документами.

При выявлении крови в брюшной полости и/или травмы селезенки органокомплекс из трупа не выделяется. Селезенка и ее связочный аппарат исследуются и описываются на месте, для исключения возможной дополнительной травматизации имеющихся и появления новых повреждений ввиду хрупкости паренхимы органа. Определяется наличие, локализация и количество крови в брюшной полости, ее консистенция (жидкая, свертки) и цвет. Отмечается состояние прилежащих к селезенке органов, в том числе и степень наполненности желудка и кишечника, наличие на них повреждений.

При выявлении двухэтапной травмы селезенки, орган аккуратно извлекают путем пересечения связок на отдалении от места их прикрепления и подвергают фиксации в 10% растворе нейтрального формалина, что способствует уплотнению органа и необходимо для выявления первичного повреждения. Продолжительность фиксации не менее 24 ч при комнатной температуре.

2. В случае стационарного лечения пострадавшего с травмой селезенки, обязательному исследованию подвергаются подлинные медицинские документы с протоколом оперативного вмешательства и описанием удаленного органа, акт патологоанатомического исследования, гистологические препараты и парафиновые блоки. При недостатке сведений в медицинских документах исследованию подвергаются протоколы допросов врачей.

3. В дальнейшем селезенка, извлеченная из трупа, также как и селезенка, доставленная следователем из стационара после спленэктомии (макропрепарат селезенки), должна быть исследована после ее полной фиксации в 10% растворе нейтрального формалина, что способствует более детальному ее изучению.

Выявляются и описываются все повреждения селезенки и ее связочного аппарата. Для обнаружения мелких повреждений рекомендуется применять лупу с 4-х кратным увеличением. Отмечаются морфологические особенности повреждений, их локализация в соответствии с Международной анатомической

номенклатурой (1980), количество, размеры, форма, направление относительно длинника органа и другие особенности (тампонада сальником, ушивание и т.д.).

Производится серия поперечных разрезов селезенки (относительно ее длинника). Отмечают глубину разрывов, толщину подкапсульной гематомы, ее цвет, консистенцию и отношение к подлежащей пульпе, исследуется паренхима селезенки на наличие внутрипульпарных кровоизлияний, фиксируется их количество и размеры.

Все повреждения фотографируются и наносятся на схемы.

Для выявления первичного повреждения паренхимы селезенки при двухэтапном течении травматического процесса, после описания и фотографирования подкапсульной гематомы, осторожно удаляются свертки крови. Выявленные повреждения описываются по вышеприведенной схеме.

Эксперт, на основании полученных данных макроскопического исследования (подкапсульной гематомы, ткани селезенки) и данных медицинской документации, на данном производственном этапе, используя предложенные нами данные, может высказаться о давности образования повреждений селезенки.

4. Обязательно проводится изъятие материала для гистологического исследования в соответствии с ранее разработанными методиками.

5. Полученные результаты (макро- и микроскопического исследований, данные медицинских документов) оцениваются в совокупности, устанавливается механизм и давность образования повреждений селезенки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Левандровская, И. А. Установление механизма образования повреждения селезенки при одноэтапном течении травматического процесса / И. А. Левандровская // Судебно-медицинская экспертиза. - 2011. - № 6. -С. 8-12.

2. Левандровская, И. А. Современное состояние вопроса о давности образования повреждений селезенки в условиях совершенствования современной хирургии / И. А. Левандровская // Судебно-медицинская наука и

практика. Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием. Выпуск 7. - 2012. — С. 103-105.

3. Левандровская, И. А. Состояние вопроса и перспективы изучения отсроченных повреждений селезенки / И. А. Левандровская, С. В. Леонов, П. В. Пинчук // Медицинская экспертиза и право. - 2013. - № 4. - С. 7-9.

4. Левандровская, И. А. Анализ частоты встречаемости повреждений селезенки за период 2006 - 2010 гг. / И. А. Левандровская // Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 24 - 25 апреля 2013 года, г. Суздаль. - 2013. - С. 185-190.

5. Левандровская, И. А. Перспективы макроскопического исследования отсроченных повреждений селезенки / И. А. Левандровская // Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 24 - 25 апреля 2013 года, г. Суздаль. - 2013. — С. 191-193.

6. Левандровская, И. А. Двухэтапная и двухмоментная травма селезенки // Судебно-медицинская наука и практика. Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Выпуск 8. — 2013. — С. 70-73.

7. Левандровская, И. А. Обзор методов определения давности повреждений селезенки на первом этапе течения травматического процесса // Судебно-медицинская наука и практика. Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Выпуск 8. — 2013. — С. 74-78.

8. Левандровская, И. А. Макроскопическое исследование селезенки при двухэтапном течении травматического процесса в определении давности травмы / И. А. Левандровская // Медицинская экспертиза и право. — 2014. — № 2. - С. 59-61.

9. Пинчук, П. В. Применение некоторых методов статистического анализа для определения давности повреждений селезенки / П. В. Пинчук, С. В. Козлов, И. А. Левандровская // Судебно-медицинская экспертиза. — 2014. — № З.-С. 14-18.

Подписано в печать: 07.11.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 436 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.