Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений селезенки при травме тупыми предметами

На правах рукописи

Ершова Наталья Викторовна

«СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДКАПСУЛЬНЫХ повреждений СЕЛЕЗЁНКИ ПРИ ТРАВМЕ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ»

14.00.24 - «Судебная медицина».

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в 111 Центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Юлий Иванович Соседко

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач, доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Жаров

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Дмитриевич Гурочкин

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

2005

Автореферат разослан

2005_год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

Актуальность исследования.

В условиях постоянного роста транспортного и иных видов травматизма, не ослабевающей криминогенной обстановки в стране судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиняемых тупыми предметами неизменно занимает ведущее место в экспертной практике. Значительная часть этой работы приходится на экспертную оценку повреждений паренхиматозных органов живота.

В последнее десятилетие судебными медиками актуально изучались многие вопросы, относящиеся к повреждениям тупыми предметами печени, почек, селезёнки, по поводу которых защищены диссертации (Савченко СВ., 1992; Карандашев А.А., 1992; Гыскэ А.В. 1998). В ряде диссертационных работ результаты исследований морфологии повреждений селезёнки использованы с целью разработки дифференциально-диагностических критериев определенных видов травмы с помощью математических методов оценки (Хаддат А.Х., 1984; Тхакахов А.А., 1999; Авдеев А.И., 2001). Изучалось влияние кинетической энергии на формирование травмы органов живота при свободном падении с высоты на различные части тела с разработкой биомеханической модели образования повреждений (Томилин В.В., Корсаков С.А., Бунятов М.О., 2001). По особенностям позреждений органов живота А.Т. Шарифов (2000) на основе математического метода изучал возможности судебно-медицинской диагностики видов падения человека с высоты и способов приземления. Изучались возможности судебно-медицинской диагностики повреждений селезенки (Соседко Ю. И., Иванова Н.Н., 1991; Соседко Ю.И., 2001; Карандашев А.А.,2004; Карандашев А.А., Русакова Т.И., 2004)

Несмотря на проведенные исследования, проблема диагностики повреждений органов живота остается сложной и актуальной. По данным А.А. Солохина, Ю.А. Солохина (2000) среди проанализированной ими тематики 217 диссертаций по проблеме экспертизы травмы от действия тупых предметов защищено всего лишь 6,9 % по механизму образования и

3

морфологии повреждений органов живота. На ^м Всероссийском съезде судебных медиков в одном из обзорных докладов было отмечено, что научные исследования по диагностике давности и прижизненности травматических повреждений внутренних органов являются традиционно необходимыми (Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2001).

К одному из наиболее уязвимых органов живота относится селезенка. Например, в случаях падения с высоты на её долю приходится 18,3 % от всех случаев с травмой живота (Шарифов А.Т., 2000). Интерес к возможностям судебно-медицинской диагностики этого органа существует давно. Научные работы по этому поводу уходят в XIX столетие (Devergie А, 1852; Каспер Л.И., 1878 и др.). Получены ценные данные по механизму образования повреждений селезенки, в том числе и на экспериментальном материале. Однако не на все вопросы, интересующие правоохранительные органы, имеются ответы. Прежде всего, это относится к биомеханике формирования так называемых подкапсульных повреждений селезёнки, к установлению давности их образования при производстве судебно-медицинских экспертиз как у живых лиц, так и при исследовании трупов. Не разработан алгоритм судебно-медицинской диагностики повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия.

Исходя из выше изложенного, нами запланировано исследование данной проблемы на судебно-медицинском материале.

Изучение данной проблемы является одним из приоритетных направлений Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Цель работы: Изучить морфологические особенности и разработать научно обоснованные критерии судебно-медицинской диагностики подкапсульных повреждений селезёнки при различных видах травмы тупыми предметами.

Задачи исследования.

1. На судебно-медицинском материале изучить механизм образования и морфологические особенности одномоментных (полных разрывов капсулы и паренхимы в момент травмы) и двухмоментных повреждений селезёнки при различных видах воздействия тупых предметов на тело человека.

2. Изучить клинико-морфологические проявления повреждений селезёнки.

3. Выявить морфологические критерии, позволяющие устанавливать свойства травмирующего предмета, место приложения травмирующей силы, её направление и на этой основе определять основной вид травматического воздействия на селезенку.

4. На основе гистологического исследования изучить морфологию повреждений селезёнки с целью диагностики давности их образования.

5. Разработать практические рекомендации по макро- и микроскопическому исследованию селезенки и судебно-медицинской оценке полученных результатов.

Научная новизна

На основе практического судебно-медицинского материала с применением объективных методов исследования, включая гистологический метод, выявлены информативные диагностически значимые морфологические признаки одно- и двухмоментных (подкапсульных) повреждений селезенки тупыми твёрдыми предметами. На основе этих признаков разработана дифференциально-диагностическая таблица механизма образования подкапсульных повреждений селезенки.

Впервые получены новые клинико-морфологические данные о подкапсульных повреждениях селезенки тупыми предметами. Выявлено 5 патоморфологических типов травматических подкапсульных повреждений селезенки.

Представлены гистоморфологические критерии, характеризующие

изменения структурных элементов селезенки при её одно- и двухмоментных

5

повреждениях тупыми предметами в разные сроки посттравматического периода.

Выявлены возможности судебно-медицинской диагностики повреждений селезенки у живых лиц при благоприятных и неблагоприятных исходах травмы в стационаре.

Предложены практические рекомендации по производству судебно-медицинской экспертизы в случаях травмы селезенки тупыми предметами.

Практическая значимость. Использование в судебно-медицинской практике выявленных в процессе выполнения работы данных, касающихся патоморфологии одно- и двухмоментных подкапсульных повреждений селезёнки, дифференциально-диагностических критериев, предложенных методических рекомендаций окажет существенную помощь экспертам при производстве судебно-медицинских экспертиз. Позволит более объективно решать специфические задачи экспертизы по определению механизма травмы селезёнки, причинённого вреда здоровью, совместно с клиницистами квалифицированно оценивать допускаемые дефекты в оказании медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфология одномоментных и двухмоментных повреждений селезёнки имеет характерные особенности, обусловленные свойствами тупого предмета (с ограниченной и неограниченной поверхностью), местом приложения внешней силы, положением селезёнки в момент травмы (зависящим от конституции тела, состояния прилежащих органов и т.д.), механизма травмы (удар, сдавление, сотрясение), энергией удара.

2. Выявлено 5 морфологических типов подкапсульных повреждений

селезёнки (по их характеру и исходу): сочетание первичного

травматического разрыва с периферической и (или) центральной

(внутриорганной) подкапсульной гематомой; подкапсульная гематома без

последующего разрыва капсулы селезёнки; подкапсульная гематома с

последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость; 6

образование спаечных процессов капсулы селезёнки с подкапсульной гематомой и последующим разрывом капсулы селезёнки и кровотечением во вновь образованную спайками полость, а затем разрывом стенки этой полости с кровотечением в брюшную полость (или без разрыва стенки указанной полости).

3. Клинические проявления одно- и двухмоментных повреждений селезёнки имеют свои особенности, обусловленные спецификой травмы, нечётко выраженной клинической симптоматики, недостаточной эффективностью традиционных методов клинического обследования пострадавших.

4. Гистологические изменения в ткани поврежденной селезёнки в разные сроки после травмы свидетельствуют об определённой динамике их развития. Выраженность этих изменений зависит от многих факторов, что необходимо учитывать при экспертной оценке результатов гистологического исследования и установления давности травмы.

5. Объективная судебно-медицинская диагностика механизма и давности образования подкапсульных повреждений селезёнки возможна только на основе максимально полного выявления всех повреждений с целенаправленным применением макро- и микроскопических методов исследования селезёнки, сочетающихся с ней повреждений, с последующей совокупной оценкой полученных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Центральной судебно-медицинской лаборатории МО РФ, посвящённой 100-летию М.И.Авдеева (М., 2001), на научно-практической конференции Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, посвящённой 60-летию ЦПАЛ МО РФ (М., 2002), научной конференции Российского Центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ (М., 2003), научно-практической конференции 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ (М., 2005).

Внедрение в практику. Результаты, полученные в ходе проведения диссертационного исследования, внедрены в практическую деятельность 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации и 595 Центральной судебно-медицинской лабораторией Военно-Морского Флота.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 170 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 15 таблицами, 34 рисунками, 1 схемой. Состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 163 работы, из них 118 отечественных и 45 зарубежных авторов.

Материалы иметоды исследования.

Основу работы составили материалы 279 заключений судебно-медицинских экспертов с повреждениями селезёнки от действия тупых предметов из архива Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ. Из общего числа заключений экспертов 123 экспертизы по исследованию живых лиц, 156 - трупов. Собственные наблюдения из них 29.

Подкапсульные повреждения обнаружены при производстве 128 экспертиз (45,9 ± 4,4%). Из них: 66 - живые лица (51,6 ± 6,2%); 62 - трупы (48,4 ± 6,3%).

На стационарном лечении из 128 пострадавших с подкапсульными повреждениями селезёнки находилось 114 человек (89,1%). В 33 случаях из этих наблюдений наступил летальный исход. 81 пострадавшего выписали из стационара.

Макроскопическое исследование селезёнок проводилось в секционной

при исследовании трупов погибших, а также селезенок, доставлявшихся в

лабораторию следователями после их удаления во время операции в

стационаре. 8

Во всех случаях нахождения пострадавших в стационаре изучались подлинные медицинские документы (истории болезни, медицинские карты стационарного больного) или выписки из них, содержавшиеся в заключениях судебно-медицинских экспертов.

Патоморфологические особенности повреждений селезёнки изучались путём исследования результатов гистологического исследования, описанных в заключениях экспертов, описанных экспертами-гистологами ЦСМ и КЭ МО РФ, а также непосредственного исследования нами гистологических препаратов.

Клинический материал (по наблюдениям в случаях пребывания пострадавших в стационаре) был использован с целью изучения клинико-морфологических особенностей повреждений селезёнки, допускавшихся ошибок диагностики и лечения пострадавших, возможностей судебно-медицинской диагностики травмы после оказания медицинской помощи. Изучались также протоколы допросов врачей. Количественная характеристика объектов исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Количественная характеристика объектов исследования.

№ п/п Объекты исследования Количество объектов

1. Архивный материал ЦСМиКЭ МО РФ (заключения экспертов): • экспертиза живых лиц - экспертиза трупов Из них экспертизы по поводу подкапсульных повреждений селезёнки: - живые лица - трупы 123 156 66 62

2. Исследование макропрепаратов селезёнки, доставленной следователем из стационара 39

3. Подлинные медицинские документы (истории болезни, карты стационарного больного) и выписки из них, протоколы допросов врачей 136

4. Гистологические препараты более 1500

С целью всестороннего и объективного изучения объектов в процессе выполнения диссертационной работы использованы следующие методы исследования:

- морфологический и морфометрический;

- исследование селезёнки в секционном зале до извлечения органокомплекса из трупа;

- исследование селезёнок, извлечённых из трупа и доставленных из стационара, в лабораторных условиях;

- гистологический;

- сравнительно-аналитический;

- статистическая обработка результатов исследования.

Характеристика архивного материала. Заключения судебно-

медицинских экспертов ЦСМиКЭ МО РФ по исследованию живых лиц и трупов, изученные нами, содержали все необходимые для получения достоверных данных сведения по морфологии повреждений селезёнки, подробные выписки из медицинских документов в случаях пребывания пострадавших в стационаре (дата, время поступления в стационар, дата, время проведения операции, протоколы операции, результаты инструментального и других видов обследования больного и др.).

Заключения экспертов изучались с помощью специально разработанных карт по целому ряду признаков, включавших обстоятельства происшествия, дату травмы (день, часы), время поступления в стационар, дату оперативного вмешательства (день, часы), характер повреждения селезёнки, выявленный при операции, клинические проявления травмы селезёнки, результаты инструментальных методов обследования больного, осложнения травмы, результаты судебно-медицинского (в том числе гистологического) исследования селезёнки.

Секционное исследование трупов. При судебно-медицинском

исследовании трупов лиц, погибших от закрытой травмы живота с

повреждением селезёнки отработаны технические приёмы, позволяющие 10

получить наиболее достоверную и полную информацию относительно характера, локализации и объёма повреждений селезёнки.

При наружном исследовании трупа выявлялись и фиксировались повреждения наружных покровов тела как в проекции селезёнки, так и на отдалении.

Независимо от места приложения травмирующей силы (по обстоятельствам дела) исследование органов живота и селезёнки производилось «на месте» до извлечения органокомплекса по Шору. Выявлялось наличие, характер (жидкая кровь, её свертки), количество крови в брюшной полости, локализация свёртков крови и их связь с селезёнкой. Определялась топография селезёнки, её расположение относительно прилежащих органов, отношение к ней большого сальника, наличие спаек с окружающими органами и тканями, наложений свёртков крови на поверхности селезёнки и другие особенности. Определялось состояние желудка и кишечника, их влияние на положение селезёнки. Специальное внимание уделялось состоянию связочного аппарата селезёнки.

После этого органокомплекс извлекался из трупа с предосторожностями, максимально исключавшими возможность причинения дополнительных повреждений селезёнки и других органов. Затем проводилось тщательное исследование органов и тканей по существующей методике на секционном столе. Извлечённая из трупа и доставленная из стационара селезёнка подвергалась морфоскопическому и морфометрическому исследованию в лабораторных условиях.

Гистологическое исследование. На первом этапе изучались результаты

гистологического исследования, представленные в заключениях судебно-

медицинских экспертов из архива ЦСМиКЭ МО РФ. В случаях производства

экспертиз экспертами ЦСМиКЭ МО РФ, в том числе и нами,

гистологические препараты описывались экспертами-гистологами,

просматривались нами и подвергались микросъемке. Проводилось

дополнительное изготовление препаратов из доставляемого экспертам

11

следователями «мокрого» архива. Исследовались также доставляемые гистологические препараты.

Из селезёнок, изъятых при судебно-медицинском исследовании трупа и доставляемых следователями из стационаров, изготовлялись гистологические препараты с целенаправленным исследованием кусочков селезёнки из нескольких её отделов (обязательно из области всех повреждений). Вырезку гистоматериала собственных наблюдений автор работы производила сама. Гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, по Перлсу, ван-Гизону, Вейгерту.

Сравнительно-аналитический метод был использован для сопоставления морфологических особенностей повреждений селезёнки из разных её отделов. Проводилось сопоставление морфологических особенностей повреждений селезёнки с повреждениями наружных покровов тела и органов живота. При исследовании наблюдений в случаях пребывания пострадавших в стационаре проводилось сопоставление клинических и морфологических данных.

Результаты анализа подвергались статистической обработке по Стюденту с вычислением ошибки средней арифметической «т» и коэффициента достоверности «Ь>.

С целью единого подхода к экспертной оценке повреждений селезёнки в процессе выполнения работы нами была разработана и использована рабочая классификация, основанная на литературных данных и результатах исследований.

К одномоментным разрывам селезёнки мы отнесли случаи с разрывом

(полным) её капсулы и паренхимы непосредственно в момент травмы.

Подкапсульные повреждения селезёнки — повреждение периферической или

центральной паренхимы органа в момент травмы без нарушения целости

капсулы с последующим формированием подкапсульной гематомы.

Двухмоментный (двухэтапный) разрыв селезёнки — подкапсульное

повреждение паренхимы селезёнки без нарушения целости капсулы на 12

первом этапе травмы и разрыв капсулы в области накопившейся гематомы -на втором.

Результаты исследования.

По материалам 279 заключений судебно-медицинских экспертов с повреждениями селезёнки (128 из них — с подкапсульными повреждениями) от действия тупых твёрдых предметов изучены обстоятельства причинения, морфология повреждений селезёнки, клинические особенности течения травмы у пострадавших, находившихся на стационарном лечении.

В большинстве всех исследованных наблюдений повреждения селезёнки были причинены тупыми твёрдыми предметами с ограниченной травмирующей поверхностью - 151 случай (54,1%). На втором месте

автомобильная травма - 58 (20,8 %), на третьем: падение с высоты - 32 (11,5

%).

Среди случаев со смертельным исходом (156 наблюдений) преобладали наблюдения с полным (одномоментным) разрывом капсулы и паренхимы селезёнки (48,1 ± 5,7 %). Подкапсульные повреждения имели место в 39,7 ± 3,9 % случаев со смертельным исходом.

Изучена локализация повреждений селезёнки при различных видах травмы тупыми предметами у живых лиц и на трупах. У живых лиц характер повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия несколько отличался от характера повреждений этого органа, выявленного на трупах. Подкапсульные повреждения селезёнки у живых лиц имени место в 53,6 % случаев, одномоментные разрывы — в 44,7 %. Это можно объяснить тем, что у живых лиц преобладала травма тупыми предметами с ограниченной поверхностью (86,1 ± 3,2 %). Морфология повреждений селезёнки изучалась раздельно по механизму возникновения травмы: удар тупым предметом с ограниченной и неограниченной поверхностью, прочие механизмы травмы. В каждой из этих групп анализировался характер травмы в зависимости от места приложения внешней силы.

Группа повреждений селезёнки от воздействия тупых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью составила 151 наблюдение из 279 (54,1 ± 4,1 %). Такой объём материала позволил выявить морфологические особенности повреждённой селезёнки в зависимости от места воздействия тупого предмета. Исследована морфология повреждений селезёнки от удара тупым предметом в левое подреберье, в левую боковую поверхность живота и нижнего отдела грудной клетки, в поясничную область слева. В указанных случаях ведущим механизмом травмы был удар, который в основном формировал два вида деформации: сжатие и растяжение, реже -сдвиг (в месте удара, внутри органа и на противоположной стороне). Образованию повреждений также способствовало резкое натяжение связок селезёнки в момент её смещения.

Удар тупым предметов с неограниченной поверхностью по сравнению с предметами с ограниченной поверхностью чаще приводил к образованию более обширных повреждений селезёнки, при тех же видах деформации органа (сжатие, растяжение, сдвиг). В формировании повреждений также участвовало сотрясение органа. Удар сопровождался смещением селезёнки с резким натяжением её связочного аппарата. Морфология повреждений в этих случаях определялась не только энергией удара и площадью соприкосновения травмирующего фактора с телом, но и местом его воздействия.

Специальное внимание в работе уделено изучению механизмов образования и морфологии подкапсульных повреждений селезёнки, которые исследованы на основе 128 наблюдений (62 из них - со смертельным исходом).

Исследованные механизмы и характер образующихся подкапсульных

повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия

приведены в таблице 2. Эта таблица является дифференциально -

диагностической и позволяет устанавливать механизм травмы по характеру

повреждений селезёнки. 14

Таблица 2.

Механизмы образования и характер подкапсульных повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия

Место приложения внешней силы

Механизм травмы

Характер повреждения селезёнки

1- Удар

тупым предметом с ограниченной поверхностью

Левое подреберье

Непосредственное воздействие (через брюшную стенку) на доступные травмированию

участки селезёнки: передний конец; верхний край

(расположенный ближе к переднему концу); висцеральную поверхность селезёнки с воротами; нижний край.

Резкое смещение селезёнки спереди кзади (или справа налево, слева направо, в зависимости от направления удара).

Смещение периферической от ворот части селезёнки (в направлении удара), нижнего края с резким натяжением селезёночно-желудочной и

дополнительной селезёночно-ободочной (при наличии) связок.

В месте прикрепления связок возникает зона растяжения и отслоения капсулы в этой области. Напряжение указанных связок также передаётся по ходу уходящих вглубь органа трабекул с распространением с них напряжения на паренхиму.

Удар задним концом селезёнки о диафрагму при резком её смещении в переднезаднем направлении._

Подкапсульные кровоизлияния (мелко- и крупноочаговые), разрывы паренхимы под капсулой, локальное размозжение паренхимы под капсулой в месте непосредственного удара. Одно или несколько кровоизлияний под

капсулой в области ворот (и вокруг), размером до 1x3 см, 2x4 см, 6x4x2 см. Кровоизлияния внутри органа от микроскопически выявляемых до 3x1,5x1 см; множественные мелкоочаговые кровоизлияния внутри

органа, размером 0,2x0,2 см до 1,5x1 см.

Подкапсульные кровоизлияния в месте отслоения капсулы

селезёнки связкой. Глубоко расположенные очаги кровоизлияний (по ходу трабекул)

Подкапсульные кровоизлияния в месте удара задним концом селезёнки о диафрагму_

_1_

Левая боковая поверхность нижнего отдела грудной клетки и живота

При ударе в эту область селезёнка получает больше энергии, чем от удара спереди (испытывает большую деформацию), ввиду плотного прилегания к стенке грудной клетки. В момент удара также прогибаются рёбра

- удар по средней подмышечной линии

- удар по передней и задней подмышечной линиям

(особенно у лиц молодого возраста). Непосредственная передача энергии удара на диафрагмальную поверхность селезёнки.

Непосредственное травмирование (через брюшную стенку и нижний край рёберной дуги), прилежащей к этой области диафрагмальной поверхности селезёнки с образованием в этом месте зоны сжатия с одновременным формированием деформации растяжения на противоположной (висцеральной) поверхности органа.

Резкое смещение селезёнки слева направо с натяжением диафрагмально-селезёночной и дополнительной селезёночно-ободочной (при наличии) связок с образованием деформации

растяжения в месте их прикрепления к селезёнке с отслоением капсулы.

Механизм травмирования

селезёнки аналогичен

предыдущему. Кроме того, при ударе в область передней подмышечной линии резко смещается передний конец селезёнки с образованием в этом месте зоны растяжения. Противоположная часть органа в этот момент по инерции остаётся неподвижной, частично

удерживается диафрагмально-селезёночной связкой.

Очаговые подкапсульные кровоизлияния на

диафрагмальной поверхности (в месте удара), а также трещины паренхимы под капсулой

диафрагмальной поверхности в месте удара.

Подкапсульные кровоизлияния в области ворот селезёнки и в месте прикрепления указанных связок.

Подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы на

диафрагмальной поверхности. Очаговые кровоизлияния в месте прикрепления связки,

трещины паренхимы под капсулой небольшой

протяжённости.

1 2 3

Удар по задней поверхности нижнего отдела грудной клетки и живота слева к Непосредственное травмирование прилежащих к задней стенке брюшной полости диафрагмапьной поверхности и заднего конца селезёнки. Смещение селезёнки сзади кпереди с резким натяжением диафрагмально-селезёночной связки, два листка которой ограничивают движение селезёнки и вызывают отслоение её капсулы в месте прикрепления связки (преимущественно ближе к заднему концу). В зависимости от направления удара селезёнка смещается сзади наперёд или с отклонением её влево, вправо, вверх и вниз. Резкое смещение селезёнки и натяжение указанной связки сопровождается формированием деформации растяжения в области ворот и прилежащей к ним висцеральной поверхности органа. Очаговые подкапсульные кровоизлияния и разрывы линейной или иной формы в области заднего конца селезёнки, на диафрагмальной поверхности (возможно с элементами размозжения паренхимы). Кровоизлияния в месте отслоения капсулы диафрагмально-селезёночной связки (преимущественно вышерасположенного листка). Образование очагов кровоизлияний внутри органа.

И. Удар тупым предметом с неограниченной поверхностью.

1 2 3

Удар в область эпигастрия; левого подреберья Непосредственное действие (через брюшную стенку) тупого предмета на нижний край, передний конец и частично верхний край селезёнки. Смещение селезёнки в направлении удара, её ротация. Резкое натяжение желудочно-селезёночной связки с отслоением капсулы в месте прикрепления связки к селезёнке. Очаговые подкапсульные кровоизлияния, частичное размозжение, разрывы паренхимы под капсулой в области ворот. Подкапсульные кровоизлияния в месте прикрепления к селезёнке желудочно-селезёночной связки.

Удар в левую боковую поверхность нижнего отдела грудной клетки и живота Непосредственное травмирование прилежащей к этой области диафрагмапьной поверхности селезёнки с формированием деформации сжатия в месте удара и деформации растяжения на висцеральной поверхности. Резкое смещение селезёнки слева направо с натяжением связок в области ворот. Очаговые кровоизлияния, разрывы и частичное размозжение паренхимы под капсулой селезётеи в месте удара; кровоизлияния внутри органа. Кровоизлияния под капсулой селезежи в месте прикрепления связок в результате отслоения капсулы.

1 2 3

Удар по задней поверхности нижнего отдела грудной клетки и живота слева Непосредственное травмирование прилежащей к этой области диафрагмальной поверхности селезёнки. Резкое смещение селезёнки сзади кпереди (с отклонением в ту или иную сторону в зависимости от направления удара). Натяжение желудочно-селезёночной и селезёночно-почечной связок. Очаговые кровоизлияния, разрывы с элементами размозжения паренхимы диафрагмальной поверхности. Очаги кровоизлияний внутри органа. Подкапсульные кровоизлияния в местах прикрепления связок, кровоизлияния в желудочно-селезёночной и селезёночно-почечной связках с переходом в подкапсульные кровоизлияния в ткани ворот селезёнки.

III. Сдавление тела

1 2 3

Сдавление грудной клетки и живота в переднезаднем направлении Смещение селезёнки и её сдавление с уплотнением органа, со сгибанием внутрь наружной поверхности с одновременным разгибанием и растяжением глубжележащих отделов органа ближе к воротам. Непосредственное сдавление селезёнки между позвоночником и рёберной дугой с образованием зоны растяжения в периферических от места сдавления отделах и на отдалении от зоны сдавления. При сдавлении селезёнки с воздействием тупого предмета (например, колеса автомобиля) на переднюю поверхность туловища селезёнка смещается кзади и вверх. При этом желудочно-селезёночная связка, ввиду своей ограниченной длины, сдерживает смещение селезёнки, в результате чего образуются повреждения в месте прикрепления к селезёнке связки. Подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы в месте деформации растяжения и в центральных отделах органа. Подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы под капсулой в месте прикрепления к селезёнке желудочно-селезёночной связки.

IV. Падение с высоты

1 2 3

При падении с высоты на части тела вне проекции селезёнки на неё действует инерционный механизм. В момент удара телом о грунт селезёнка продолжает движение, в результате чего её связки испытывают натяжение. Очаговые и более крупные (в зависимости от высоты падения) подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы (иногда достаточно протяжённые), преимущественно в области ворот (размером до 8x7 см), а также очаги кровоизлияний внутри органа.

Приведённая в таблице 2 для каждого из механизмов травмы морфология подкапсульных повреждений селезёнки характерна только для их формирования непосредственно в момент травмы или вскоре после неё. В дальнейшем морфологическая картина постепенно меняется по мере накопления подкапсульной гематомы и второго этапа разрыва селезёнки.

Проведённый анализ позволил выделить 5 типов подкапсульных повреждений селезёнки в зависимости от их морфологии и исхода:

1) сочетание разрыва капсулы и паренхимы селезёнки в момент травмы с подкапсульными повреждениями внутри органа и (или) под капсулой на другом участке органа без последующего разрыва капсулы;

2) подкапсульные гематомы (под капсулой или внутри органа) без последующего разрыва капсулы;

3) подкапсульные гематомы с последующим разрывом капсулы селезёнки и кровотечением в брюшную полость;

4) образование спаечного процесса и капсулы вокруг селезёнки с подкапсульной гематомой и последующим кровотечением из неё в образовавшуюся спайками полость;

5) формирование воспалительным и спаечным процессом полости вокруг селезёнки с подкапсульной гематомой и кровотечением из неё в образовавшуюся полость, а затем через разрыв стенки полости в брюшную полость.

Рассмотрены механизмы образования указанных морфологических типов подкапсульных повреждений селезёнки.

Изучены сопутствующие травме селезёнки повреждения других органов и тканей, учёт которых способствует установлению механизма травмы.

На основе 81 заключения судебно-медицинских экспертов, касающихся живых лиц, исследованы клинические особенности одно- и двухмоментных (подкапсульных) повреждений селезёнки.

Проанализированы сроки поступления в стационар, симптоматика травмы в зависимости от её характера, возможности клинической диагностики ( в том числе и инструментальными методами), сроки проведения операции, осложнения травмы, дефекты оказания медицинской помощи. Анализ показал, что большинство пострадавших поздно поступали в стационар (81,5 ± 4,7 % - через 3 часа и позже после травмы). Поздно проводилось и хирургическое вмешательство, особенно в случаях с подкапсульными повреждениями селезёнки.

Отдельная глава диссертации посвящена патоморфологии повреждений селезёнки по результатам гистологического исследования. Прослежены микроскопические изменения селезёнки в сроки от первых часов после травмы до нескольких месяцев. Определённые изменения выявлены в различные временные интервалы: в пределах 1-го часа; 2-3 часов; 4-5 часов; 5,5-6 часов; 6-12 часов; 14 часов-1 суток; 3-4 суток; 7-10 суток; 2-х недель; 1-2,5 месяцев после травмы. Проведённые исследования показали, что гистоморфологические изменения в повреждённой селезёнке имеют характерную динамику и последовательность развития. Выраженность этих изменений зависит от многих факторов (характера и объёма повреждения селезёнки, объёма кровопотери, анатомо-функциональных особенностей селезёнки, состояния организма в момент травмы, наличия сопутствующих повреждений и др.). Поэтому установление давности травмы селезёнки

возможно лишь в определённых временных интервалах с учётом всего комплекса имеющихся у эксперта судебно-медицинских и других данных.

При гистологическом исследованием кусочков из различных отделов одной и той же селезёнки в случаях её подкапсульных повреждений выявляется не однотипная картина. Это связано с тем, что в посттравматическом периоде в ней происходят неодинаковые изменения и соответственно неодинаковая давность процессов. В зоне первичного подкапсульного повреждения обнаруживаются изменения, характеризующие время причинения первичной травмы. В зоне второго этапа разрыва селезёнки - иная морфологическая картина. В месте хирургического вмешательства (в момент спленэктомии) более «свежие» кровоизлияния. Таким образом, исследуя микроскопически селезёнку, в случаях с её подкапсульными повреждениями, эксперт выявляет комплекс различных изменений, что следует учитывать и квалифицированно оценивать полученные результаты.

На основе проведённых исследований разработаны и предложены практические рекомендации по исследованию повреждений селезёнки тупыми предметами.

Выводы

1. На основе исследования 279 заключений судебно-медицинских экспертов, результатов макро- и микроскопического исследования селезёнки изучены клинико-морфологические проявления, репаративные процессы одномоментных и двухмоментных (подкапсульных) повреждений селезёнки тупыми твёрдыми предметами.

2. Выявлены морфологические особенности повреждений селезёнки, причинённые тупыми предметами с ограниченной и неограниченной поверхностью. Установлены диагностически значимые критерии, позволяющие по характеру повреждений селезёнки определять основные виды травматического воздействия, проводить дифференциальную

диагностику механизма травмы и решать вопрос о месте приложения травмирующего воздействия.

3. Выделено 5 морфологических типов подкапсульных повреждений селезёнки, отличающихся по локализации, степени выраженности и исходу. Одним из условий, способствующих достаточно частому возникновению подкапсульных повреждений селезёнки, является не только механизм тупой травмы, но и анатомо-функциональные особенности селезёнки (многослойное строение капсулы, обеспечивающее её прочность, наличие трабекул и др.).

4. В 82,1 % наблюдений с повреждениями селезёнки (в 28,1 % случаев с подкапсульными её повреждениями), закончившимися летально, обнаружены сопутствующие повреждения наружных покровов тела в проекции селезёнки и прилежащих к ней внутренних органов. Учёт характера и морфологии этих повреждений в комплексе с другими данными способствует установлению механизма травмы селезёнки.

5. Клиническое течение подкапсульных повреждений селезёнки имеет особенности, обусловленные спецификой этого вида травмы, отсутствием выраженной клинической симптоматики до момента второго этапа разрыва селезёнки в месте накопившейся под капсулой гематомы, недостаточной эффективностью традиционных инструментальных и других методов клинического обследования больного на ранних этапах травмы.

6. К недостаткам оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями селезёнки относятся поздние сроки госпитализации, диагностики и проведения показанного оперативного вмешательства.

7. Гистоморфологические изменения при подкапсульных

повреждениях селезёнки имеют характерные динамику и последовательность

развития, позволяющие установить давность их образования в определённых

временных интервалах. Выраженность этих изменений и время развития

зависит от ряда факторов (анатомо-функциональные особенности селезёнки,

состояние организма в момент травмы, наличие сопутствующих 22

повреждений, массивность кровотечения и др.), что следует учитывать при оценке результатов гистологического исследования и диагностики давности травмы.

Практические рекомендации

1. При судебно-медицинском исследовании трупа в случаях подозрения на наличие повреждения селезёнки, на первом этапе тщательно выявляются и исследуются повреждения наружных покровов тела в проекции селезёнки (ссадины, кровоподтёки, раны). Исследуются подлежащие ткани на предмет обнаружения кровоизлияний, нижние рёбра левой половины грудной клетки. Определяется наличие, количество крови в брюшной полости, её консистенция (жидкая кровь, её свёртки), цвет. Объём жидкой крови и её свёртков измеряется раздельно. Определяется локализация свёртков крови и их взаиморасположение по отношению к селезёнке.

Селезенку исследуют на месте до извлечения органокомплекса из трупа, ввиду возможной её дополнительной травматизации при извлечении органокомплекса. Детально исследуются как сама селезёнка, так и её связочный аппарат.

Во время секции трупа исследуется также состояние прилежащих к селезёнке органов: степень наполнения содержимым (пищевые массы, воздух) желудка, кишечника, характер смещения селезёнки этими органами (топография селезёнки на момент исследования трупа). Переполненный желудок смещает селезенку кзади и несколько слева направо. Поэтому при воздействии тупого предмета на левую боковую поверхность грудной клетки и живота селезёнка недосягаема для травмирующего фактора. Переполненный желудок также амортизирует удар. Умеренно наполненный желудок и незаполненная поперечная ободочная кишка приближают селезенку к переднебоковой поверхности брюшной стенки, что увеличивает риск её травматизации.

Выявляются характер и морфологические особенности повреждений органов и тканей, прилежащих к селезёнке, учёт которых важен при установлении механизма травмы селезёнки.

2. В лабораторных условиях детальному исследованию должна подвергаться селезёнка, извлечённая из трупа и доставленная следователем из стационара после спленэктомии.

Вначале внимательно выявляются и описываются все повреждения при осмотре ворот, поверхностей, концов и краёв органа. Для обнаружения мелких повреждений применяется лупа с 4-х кратным увеличением, стереомикроскоп. Описываются не только локализация, количество, размеры повреждений, характер, объём, цвет, консистенция подкапсульных гематом, но и расположение (направление) разрывов капсулы и паренхимы, особенности и размеры отслоения капсулы селезёнки гематомой при её подкапсульных повреждениях, участки десерозирования селезёнки.

Для обнаружения повреждений внутри селезёнки (разрывов паренхимы, её размозжения, гематом) необходимо проводить серию поперечных (по отношению к длиннику органов) разрезов селезёнки. Все выявленные повреждения описываются (характер, локализация, размеры и объём, форма, консистенция, цвет (для гематом), особенности окружающей пульпы. Обращают внимание на наличие и характер микротрещин.

Обнаруженные повреждения иллюстрируются схемами, фотоснимками.

3. Для выявления первичного разрыва в случаях двухэтапного разрыва

селезёнки исследуют поверхность паренхимы органа, прилежащей

непосредственно к капсуле в месте сформировавшейся гематомы, путём

осторожного удаления капсулы и гематомы, или только гематомы на

десерозированных участках селезёнки. Наряду с первичным разрывом могут

быть обнаружены и другие разрывы, разновременно возникшие.

Дифференциальная диагностика в этих случаях должна производиться с

учётом результатов гистологического исследования. 24

4. В случаях пребывания пострадавших с травмой селезёнки в стационаре (с благоприятным или летальным исходом) обязательному исследованию должны подвергаться подлинные медицинские документы, зафиксированные в них результаты клинического обследования больного, протоколы операции. Дополнительная информация может быть получена экспертом при ознакомлении с протоколами допросов врачей, оказывавших медицинскую помощь больному.

5. Во всех случаях обязательно должно производиться гистологическое исследование селезёнки с применением окрасок гематоксилин-эозином, по ван-Гизону, Перлсу, Вейгерту. Вырезку кусочков селезёнки для гистологического исследования следует проводить целенаправленно - из нескольких её отделов (обязательно из области всех повреждений в пределах визуально неповреждённой ткани, с капсулой). Следует отметить, что более информативными в гистологическом плане являются участки в концах разрывов. В случаях с подкапсульными повреждениями необходимо производить забор гематомы с окружающими её паренхимой и капсулой, без нарушения их гисто-топографического взаимоотношения.

Результаты гистологического исследования разных участков селезёнки (периферических и центральных) необходимо подвергать сравнительному исследованию по степени выраженности и другим особенностям патоморфологических изменений.

При оценке результатов гистологического исследования следует учитывать, что все изменения в повреждённой ткани селезёнки протекают по общим закономерностям развития посттравматического процесса. Динамика процесса во времени определяется многими факторами: индивидуальные особенности организма, объём повреждений, степень кровопотери, характер сопутствующих повреждений, осложнения травмы и др. Поэтому установление давности образования повреждений селезёнки носит ориентировочный характер: с той или иной степенью приближённости к истинному времени травмы.

Необходимо также учитывать, что процесс «заживления» в разных отделах одной и той же селезёнки протекает неодинаково, и поэтому выявленные морфологические изменения неоднотипны и могут значительно отличаться друг от друга по степени выраженности вплоть до нескольких часов и даже суток (в поздние сроки после травмы). Вместе с тем, существуют гистоморфологические ориентиры, учёт которых даёт возможность в определённых временных интервалах устанавливать срок травмы. Они изложены в специальной главе нашей диссертации. Это позволяет во многих случаях подтвердить или косвенно исключить данные следствия, решить вопрос о разновременности образования повреждений селезёнки, что важно в случаях причинения более одного повреждения селезёнки разными лицами (или при различных обстоятельствах).

6. Полученные результаты исследований (макро- и микроскопические, данные медицинских документов и др.) оценивают комплексно, сопоставляют с данными по механизму образования повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия, приведёнными в диссертации и в разработанной нами дифференциально-диагностической таблице, касающейся подкапсульных повреждений селезёнки.

Списокработ, опубликованных по теме диссертации.

1. Судебно-медицинская экспертиза травмы селезенки // История, современность и перспективы судебно-медицинской экспертизы в Вооруженных силах Российской Федерации: Сб. тр. ЦСМЛ МО РФ к 100-летию М.И.Авдеева. - Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2001. - с. 92-96 /соавт. ААКарандашев/.

2. Особенности гистологического исследования селезёнки при травме тупыми предметами // Роль и место патологоанатомической работы в современной системе медицинского обеспечения ВС РФ: Материалы науч.-практ. конференции, посвящ. 60-летию ЦПАЛ МО РФ. - Москва, ГВКГ им.

Н.Н. Бурденко. - 2001. - с. 210-213 /соавт. Ю.И.Соседко/.

26

3. Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений селезёнки // Актуальные проблемы судебной медицины: К совещанию главных суд.-мед. экспертов РФ, нач. Бюро суд.-мед. экспертизы и зав. каф. высших мед. учебных заведений и к 70-летию РЦ суд.-мед. экспертизы. -Москва, 2003. - с. 182-183 /соавт. Ю.И.Соседко/.

4. Гистологическое исследование селезёнки при травмг тупыми предметами // Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики: Сб. науч. работ, посвящ. 70-летию суд.-мед. службы Кировской обл. - Киров, 2005. - с. 160-163 /соавт. Ю.И.Соседко, В.В.Самчук/.

ЕРШОВА

Наталья Викторовна

«СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДКАПСУЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЁНКИ ПРИ ТРАВМЕ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.03.2005. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 1154

Издано научно методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко

Отпечатано в типографии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3

79 ^Mim

Л (

Актуальность темы

В условиях постоянного роста транспортного и иных видов травматизма, не ослабевающей криминогенной обстановки в стране судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиняемых тупыми предметами неизменно занимает ведущее место в экспертной практике. Значительная часть этой работы приходится на экспертную оценку повреждений паренхиматозных органов живота.

В последнее десятилетие судебными медиками актуально изучались многие вопросы, относящиеся к повреждениям тупыми предметами печени, почек, селезёнки по поводу которых защищены диссертации (Савченко C.B., 1992; Карандашев A.A., 1992; Гыскэ A.B. 1998). В ряде диссертационных работ результаты исследований морфологии повреждений селезёнки использованы с целью разработки дифференциально-диагностических критериев определенных видов травмы с помощью математических методов оценки (Хаддат А.Х., 1984; Тхакахов A.A., 1999; Авдеев А.И., 2001). Изучалось влияние кинетической энергии на формирование травмы органов живота при свободном падении с высоты на различные части тела с разработкой биомеханической модели образования повреждений (Томилин В.В., Корсаков С.А., Бунятов М.О., 2001). По особенностям повреждений органов живота А.Т. Шарифов (2000) на основе математического метода изучал возможности судебно-медицинской диагностики видов падения человека с высоты и способов приземления. Изучались возможности судебно-медицинской диагностики повреждений селезенки (Соседко Ю. И., Иванова H.H., 1991; Соседко Ю.И., 2001; Карандашев A.A.,2004; Карандашев A.A., Русакова Т.И., 2004)

Несмотря на проведенные исследования, проблема диагностики повреждений органов живота остается сложной и актуальной. По данным A.A. Солохина, Ю.А. Солохина (2000) среди проанализированной ими тематики 217 диссертаций по проблеме экспертизы травмы от действия тупых предметов защищено всего лишь 6,9 % по механизму образования и морфологии повреждений органов живота. На У-м Всероссийском съезде судебных медиков в одном из обзорных докладов было отмечено, что научные исследования по диагностике давности и прижизненности травматических повреждений внутренних органов являются традиционно необходимыми (Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2001).

К одному из наиболее уязвимых органов живота относится селезенка. Например, в случаях падения с высоты на её долю приходится 18,3 % от всех случаев с травмой живота (Шарифов А.Т., 2000). Интерес к возможностям судебно-медицинской диагностики этого органа существует давно. Научные работы по этому поводу уходят в XIX столетие (Эеуе^е А., 1852; Каспер Л.И., 1878 и др.). Получены ценные данные по механизму образования повреждений селезёнки, в том числе и на экспериментальном материале. Однако не на все вопросы, интересующие правоохранительные органы, имеются ответы. Прежде всего, это относится к биомеханике формирования так называемых подкапсульных повреждений селезёнки, к установлению давности их образования при производстве судебно-медицинских экспертиз как у живых лиц, так и при исследовании трупов. Не разработан алгоритм судебно-медицинской диагностики повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия.

Исходя из выше изложенного, нами запланировано исследование данной проблемы на судебно-медицинском материале.

Изучение данной проблемы является одним из приоритетных направлений Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Цель исследования.

Изучить морфологические особенности и разработать научно обоснованные критерии судебно-медицинской диагностики подкапсульных повреждений селезёнки при различных видах травмы тупыми предметами.

Задачи исследования.

1. На судебно-медицинском материале изучить механизм образования и морфологические особенности одномоментных (полных разрывов капсулы и паренхимы в момент травмы) и двухмоментных повреждений селезёнки при различных видах воздействия тупых предметов на тело человека.

2. Изучить клинико-морфологические проявления повреждений селезёнки.

3. Выявить морфологические критерии, позволяющие устанавливать свойства травмирующего предмета, место приложения травмирующей силы, её направление и на этой основе определять основной вид травматического воздействия на селезенку.

4. На основе гистологического исследования изучить морфологию повреждений селезёнки с целью диагностики давности их образования.

5. Разработать практические рекомендации по макро- и микроскопическому исследованию селезенки и судебно-медицинской оценке полученных результатов.

Научная новизна

На основе практического судебно-медицинского материала с применением объективных методов исследования, включая гистологический метод, выявлены информативные диагностически значимые морфологические признаки одно- и двухмоментных (подкапсульных) повреждений селезенки тупыми твёрдыми предметами. На основе этих признаков разработана дифференциально-диагностическая таблица механизма образования подкапсульных повреждений селезенки.

Впервые получены новые клинико-морфологические данные о подкапсульных повреждениях селезенки тупыми предметами. Выявлено 5 патоморфологических типов травматических подкапсульных повреждений селезенки.

Представлены гистоморфологические критерии, характеризующие изменения структурных изменений селезенки при её одно- и двухмоментных повреждениях тупыми предметами в разные сроки посттравматического периода.

Выявлены возможности судебно-медицинской диагностики повреждений селезенки у живых лиц при благоприятных и неблагоприятных исходах травмы в стационаре.

Предложены практические рекомендации по производству судебно-медицинской экспертизы в случаях травмы селезенки тупыми предметами.

Практическая значимость

Использование в судебно-медицинской практике выявленных в процессе выполнения работы данных, касающихся патоморфологии одно- и двухмоментных подкапсульных повреждений селезёнки, дифференциально-диагностических критериев, предложенных методических рекомендаций окажет существенную помощь экспертам при производстве судебно-медицинских экспертиз. Позволит более объективно решать специфические задачи экспертизы по определению механизма травмы селезёнки, причинённого вреда здоровью, совместно с клиницистами квалифицированно оценивать допускаемые дефекты в оказании медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфология одномоментных и двухмоментных повреждений селезёнки имеет характерные особенности, обусловленные свойствами тупого предмета (с ограниченной и неограниченной поверхностью), местом приложения внешней силы, положением селезёнки в момент травмы зависящим от конституции тела, состояния прилежащих органов и т.д.), механизма травмы (удар, сдавление, сотрясение), энергией удара.

2. Выявлено 5 морфологических типов подкапсульных повреждений селезёнки (по их характеру и исходу): сочетание первичного травматического разрыва с периферической и (или) центральной (внутриорганной) подкапсульной гематомой; подкапсульная гематома без последующего разрыва капсулы селезёнки; подкапсульная гематома с последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость; образование спаечных процессов капсулы селезёнки с подкапсульной гематомой и последующим разрывом капсулы селезёнки и кровотечением во вновь образованную спайками полость, а затем разрывом стенки этой полости с кровотечением в брюшную полость (или без разрыва стенки указанной полости).

3. Клинические проявления одно- и двухмоментных повреждений селезёнки имеют свои особенности, обусловленные спецификой травмы, нечётко выраженной клинической симптоматики, недостаточной эффективностью традиционных методов клинического обследования пострадавших.

4. Гистологические изменения в ткани поврежденной селезёнки в разные сроки после травмы свидетельствуют об определённой динамике их развития. Выраженность этих изменений зависит от многих факторов, что необходимо учитывать при экспертной оценке результатов гистологического исследования и установления давности травмы.

5. Объективная судебно-медицинская диагностика механизма и давности образования подкапсульных повреждений селезёнки возможна только на основе максимально полного выявления всех повреждений с целенаправленным применением макро- и микроскопических методов исследования селезёнки, сочетающихся с ней повреждений, с последующей совокупной оценкой полученных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Центральной судебно-медицинской лаборатории, посвященной 100-летию М.И.Авдеева (М., 2001), на научно-практической конференции Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, посвящённой 60-летию ЦПАЛ МО РФ (М., 2002), научной конференции Российского Центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ (М., 2003), научно-практической конференции 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ (М., 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 170 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 15 таблицами, 34 рисунками, 1 схемой. Состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 163 работы, из них 118 отечественных и 45 зарубежных авторов.

Выводы

1. На основе исследования 279 заключений судебно-медицинских экспертов, результатов макро- и микроскопического исследования селезёнки изучены клинико-морфологические проявления, репаративные процессы одномоментных и двухмоментных (подкапсульных) повреждений селезёнки тупыми твёрдыми предметами.

2. Выявлены морфологические особенности повреждений селезёнки, причинённые тупыми предметами с ограниченной и неограниченной поверхностью. Установлены диагностически значимые критерии, позволяющие по характеру повреждений селезёнки определять основные виды травматического воздействия, проводить дифференциальную диагностику механизма травмы и решать вопрос о месте приложения травмирующего воздействия.

3. Выделено 5 морфологических типов подкапсульных повреждений селезёнки, отличающихся по локализации, степени выраженности и исходу. Одним из условий, способствующих достаточно частому возникновению подкапсульных повреждений селезёнки, является не только механизм тупой травмы, но и анатомо-функциональные особенности селезёнки (многослойное строение капсулы, обеспечивающее её прочность, наличие трабекул и др.).

4. В 82,1 % наблюдений с повреждениями селезёнки (в 28,1 % случаев с подкапсульными её повреждениями), закончившимися летально, обнаружены сопутствующие повреждения наружных покровов тела в проекции селезёнки и прилежащих к ней внутренних органов. Учёт характера и морфологии этих повреждений в комплексе с другими данными способствует установлению механизма травмы селезёнки.

5. Клиническое течение подкапсульных повреждений селезёнки имеет особенности, обусловленные спецификой этого вида травмы, отсутствием выраженной клинической симптоматики до момента второго этапа разрыва селезёнки в месте накопившейся под капсулой гематомы, недостаточной эффективностью традиционных инструментальных и других методов клинического обследования больного на ранних этапах травмы.

6. К недостаткам оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями селезёнки относятся поздние сроки госпитализации, диагностики и проведения показанного оперативного вмешательства.

7. Гистоморфологические изменения при подкапсульных повреждениях селезёнки имеют характерные динамику и последовательность развития, позволяющие установить давность их образования в определённых временных интервалах. Выраженность этих изменений и время развития зависит от ряда факторов (анатомо-функциональные особенности селезёнки, состояние организма в момент травмы, наличие сопутствующих повреждений, массивность кровотечения и др.), что следует учитывать при оценке результатов гистологического исследования и диагностики давности травмы.

Практические рекомендации

1. При судебно-медицинском исследовании трупа в случаях подозрения на наличие повреждения селезёнки, на первом этапе тщательно выявляются и исследуются повреждения наружных покровов тела в проекции селезёнки (ссадины, кровоподтёки, раны). Исследуются подлежащие ткани на предмет обнаружения кровоизлияний, нижние рёбра левой половины грудной клетки. Определяется наличие, количество крови в брюшной полости, её консистенция (жидкая кровь, её свёртки), цвет. Объём жидкой крови и её свёртков измеряется раздельно. Определяется локализация свёртков крови и их взаиморасположение по отношению к селезёнке.

Селезенку исследуют на месте до извлечения органокомплекса из трупа, ввиду возможной её дополнительной травматизации при извлечении органокомплекса. Детально исследуются как сама селезёнка, так и её связочный аппарат.

Во время секции трупа исследуется также состояние прилежащих к селезёнке органов: степень наполнения содержимым (пищевые массы, воздух) желудка, кишечника, характер смещения селезёнки этими органами (топография селезёнки на момент исследования трупа). Переполненный желудок смещает селезенку кзади и несколько слева направо. Поэтому при воздействии тупого предмета на левую боковую поверхность грудной клетки и живота селезёнка недосягаема для травмирующего фактора. Переполненный желудок также амортизирует удар. Умеренно наполненный желудок и незаполненная поперечная ободочная кишка приближают селезенку к переднебоковой поверхности брюшной стенки, что увеличивает риск её травматизации.

Выявляются характер и морфологические особенности повреждений органов и тканей, прилежащих к селезёнке, учёт которых важен при установлении механизма травмы селезёнки.

2. В лабораторных условиях детальному исследованию должна подвергаться селезёнка, извлечённая из трупа и доставленная следователем из стационара после спленэктомии.

Вначале внимательно выявляются и описываются все повреждения при осмотре ворот, поверхностей, концов и краёв органа. Для обнаружения мелких повреждений применяется лупа с 4-х кратным увеличением, стереомикроскоп. Описываются не только локализация, количество, размеры повреждений, характер, объём, цвет, консистенция подкапсульных гематом, но и расположение (направление) разрывов капсулы и паренхимы, особенности и размеры отслоения капсулы селезёнки гематомой при её подкапсульных повреждениях, участки десерозирования селезёнки.

Для обнаружения повреждений внутри селезёнки (разрывов паренхимы, её размозжения, гематом) необходимо проводить серию поперечных (по отношению к длиннику органов) разрезов селезёнки. Все выявленные повреждения описываются (характер, локализация, размеры и объём, форма, консистенция, цвет (для гематом), особенности окружающей пульпы. Обращают внимание на наличие и характер микротрещин.

Обнаруженные повреждения иллюстрируются схемами, фотоснимками.

3. Для выявления первичного разрыва в случаях двухэтапного разрыва селезёнки исследуют поверхность паренхимы органа, прилежащей непосредственно к капсуле в месте сформировавшейся гематомы, путём осторожного удаления капсулы и гематомы, или только гематомы на десерозированных участках селезёнки. Наряду с первичным разрывом могут быть обнаружены и другие разрывы, разновременно возникшие. Дифференциальная диагностика в этих случаях должна производиться с учётом результатов гистологического исследования.

4. В случаях пребывания пострадавших с травмой селезёнки в стационаре (с благоприятным или летальным исходом) обязательному исследованию должны подвергаться подлинные медицинские документы, зафиксированные в них результаты клинического обследования больного, протоколы операции. Дополнительная информация может быть получена экспертом при ознакомлении с протоколами допросов врачей, оказывавших медицинскую помощь больному.

5. Во всех случаях обязательно должно производиться гистологическое исследование селезёнки с применением окрасок гематоксилин-эозином, по ван-Гизону, Перлсу, Вейгерту. Вырезку кусочков селезёнки для гистологического исследования следует проводить целенаправленно - из нескольких её отделов (обязательно из области всех повреждений в пределах визуально неповреждённой ткани, с капсулой). Следует отметить, что более информативными в гистологическом плане являются участки в концах разрывов. В случаях с подкапсульными повреждениями необходимо производить забор гематомы с окружающими её паренхимой и капсулой, без нарушения их гисто-топографического взаимоотношения.

Результаты гистологического исследования разных участков селезёнки (периферических и центральных) необходимо подвергать сравнительному исследованию по степени выраженности и другим особенностям патоморфологических изменений.

При оценке результатов гистологического исследования следует учитывать, что все изменения в повреждённой ткани селезёнки протекают по общим закономерностям развития посттравматического процесса. Динамика процесса во времени определяется многими факторами: индивидуальные особенности организма, объём повреждений, степень кровопотери, характер сопутствующих повреждений, осложнения травмы и др. Поэтому установление давности образования повреждений селезёнки носит ориентировочный характер: с той или иной степенью приближённости к истинному времени травмы.

Необходимо также учитывать, что процесс «заживления» в разных отделах одной и той же селезёнки протекает неодинаково, и поэтому выявленные морфологические изменения неоднотипны и могут значительно отличаться друг от друга по степени выраженности вплоть до нескольких часов и даже суток (в поздние сроки после травмы). Вместе с тем, существуют гистоморфологические ориентиры, учёт которых даёт возможность в определённых временных интервалах устанавливать срок травмы. Они изложены в специальной главе нашей диссертации. Это позволяет во многих случаях подтвердить или косвенно исключить данные следствия, решить вопрос о разновременности образования повреждений селезёнки, что важно в случаях причинения более одного повреждения селезёнки разными лицами (или при различных обстоятельствах).

6. Полученные результаты исследований (макро- и микроскопические, данные медицинских документов и др.) оценивают комплексно, сопоставляют с данными по механизму образования повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия, приведёнными в диссертации и в разработанной нами дифференциально-диагностической таблице, касающейся подкапсульных повреждений селезёнки.