Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью и дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях

На правах рукописи

Губайдуллин Мунир Ибрагимович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ И ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ

14.03.05 — Судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 О ИЮЛ 2Щ

Москва — 2014

005550355

005550355

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждени высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственны" медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Колкутин Виктор Викторович Тюков Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Заславский Григорий Иосифович, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональног образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицински" университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранен Российской Федерации, кафедра судебной медицины и правоведения, профессор

Морозов Юрий Евсеевич, доктор медицинских наук, доцент, Государственно бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образован «Первый Московский государственный медицинский университет имен И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедр судебной медицины, профессор

Толмачев Игорь Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имен С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра судебной медицины, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Диссертационного совета Д 208.041.04, Розданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины)

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Защита состоится

2014 г. в^

часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04 кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Дорожно-транспортные травмы являются ведущей причиной насильственной смертности лиц в возрасте до 45 лет (Мыльникова Л.А., 2008; Заславский Г.И., Попов B.JL, Рязанов П.Н. и др., 2009; Пиголкин Ю.И., Сидорович Ю.В., 2010; Стародубов В.И., Боровков В.Н., 2010; Волошина Л.В., 2011).

Транспортный травматизм в стране оценивается Правительством РФ как государственная проблема, для решения которой в 2006 г. была принята Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах»; в 2009 году в Москве проведена «Первая всемирная министерская конференция по безопасности дорожного движения»; Правительством РФ от 27.10.2012 года № 1995-р утверждена Концепция федеральной целевой программы "Повышение безопасности дорожного движения в 2013—2020 годах», имеющая целью снижение смертности от дорожно-транспортных травм к 2020 году в 1,5 раза в сравнении с 2010 годом.

Решение проблем, обусловленных дорожно-транспортным травматизмом, невозможно без изучения медико-социальных и правовых аспектов, без тесного взаимодействия судебно-медицинской службы с органами управления здравоохранения (Клевно В.А., Новоселов A.C., Кононов Р.В., 2001; Рошаль Л.М., Кешишян P.A., Пужицкий Л.Б. и др., 2001; Заславский Г.И., Попов В.Л., Лобан И.Е. и др., 2006; Соколов В.А., 2006; Багненко С.Ф., 2007; Волошина Л.В., 2010).

Одним из принципов охраны здоровья граждан, согласно ст. 4 Федерального закона РФ № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является качество медицинской помощи. По данным судебно-медицинских экспертиз доля дефектов оказания медицинской помощи достигает 61,0 % и более (Саркисян Б.А., Шапкина Н.Б., 2008) и, примерно, в 2 раза чаще на госпитальном этапе лечения (Быховская O.A., 2002). Дефекты диагностики и лечения среди пациентов с политравмой приводят к инвалидности

в 40,0 - 50,0 %, к летальному исходу — в 15,0 - 40,0 % случаев. В экспертной практике возрастает необходимость в изучении видов дефектов медицинской помощи и в анализе причин их возникновения (Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2012). Установление причин дефектов диагностики и лечения предполагает изучение и экспертную оценку первичных медицинских документов (Баринов Е.Х., Соколова Е.В., Ромодановский П.О., 2001; Ерофеев C.B., 2001; Гурочкина Н.Ю., Тучик Е.С., Перламутров Ю.Н., 2006; Поздеев А.Р., 2008; Пиголкин Ю.И., Мурзова Т.В., Мирзоев Х.М., 2011).

Качество судебно-медицинских экспертиз во многом определяется совершенством отраслевых нормативных документов. В действующих «Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» положения ряда пунктов явились предметом научных дискуссий в обществе судебных медиков (Тучик Е.С., 2008; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2009; Недугов Г.В., 2011; Морозов Ю.Е., Тучик Е.С., Морозов С.Ю., 2013). Несовершенство положения п. 6.11 «Медицинских критериев...» побудило экспертов к многочисленным обращениям в Минздрав России, который предложил официальные разъяснения по применению ряда пунктов медицинских критериев (в том числе п. п. 6.11.2, 6.11.7 и 6.11.10) при проведении экспертиз (14-1/10/2-3598 от 08.11.2012).

Прогностическое, по своей сути, положение п. 6.11 «Медицинских критериев ...» об оценке степени вреда здоровью в остром периоде переломов костей опорно-двигательного аппарата по признаку «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» не согласуется с клиническими научными работами, в которых преобладают благоприятные исходы лечения (выздоровление, стойкая утрата общей трудоспособности менее 35 %) (Матгис Э.Р., 1985; Карасев А.Г., 2007; Путинцев В.А., Пирожкова Т.А., Фетисов В.А., 2007; Панков И.О., Емелин A.JL, 2009; Елдзаров П.Е., Зелянин A.C., Никитин С.Е., 2010; Хабова З.С., Фетисов A.B., 2012, 2013). По мнению Е.В. Николаевой (2003) полностью выздоравливают около 60,0 % лиц, перенёсших дорожно-транспортные травмы, а стойкая утрата общей

трудоспособности с установлением инвалидности наблюдается у 6,0 - 11,0 % пострадавших.

Приведённые выше данные определили цель, конкретные задачи и содержание настоящей работы.

Цель исследования

Разработать концепцию совершенствования судебно-медицинской оценки степени вреда, причинённого здоровью человека с переломами костей опорно-двигательного аппарата, и методику прогнозирования исходов медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах.

Задачи исследования

1. Провести трендовые исследования по вопросам эпидемиологии дорожно-транспортных происшествий и дорожно-транспортных травм в субъекте Российской Федерации.

2. Изучить медико-социальную характеристику пострадавших, выявить причины, факторы повышенного риска дорожно-транспортного травматизма.

3. Разработать методику прогнозирования исходов дорожно-транспортных травм и оценки уровня качества оказанной медицинской помощи.

4. Провести судебно-медицинскую оценку дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и установить факторы риска неблагоприятных исходов медицинской помощи при транспортных травмах.

5. Провести экспертную оценку степени вреда здоровью у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в остром и отдалённом периодах переломов костей, представленных в пунктах 6.11.1 - 6.11.11 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее «Медицинские критерии»).

6. Научно обосновать выбор медицинских критериев для судебно-медицинской экспертной оценки степени вреда здоровью человека в

различные периоды после причинения переломов костей опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна

Установлены факторы повышенного риска дорожно-транспортной травмы на основании комплексного анализа уровня и динамики показателей дорожно-транспортных происшествий.

Разработана методика прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы, позволяющая судебно-медицинскому эксперту установить или исключить причинную связь с выявленными дефектами диагностики и лечения в случае наступлении неблагоприятного исхода медицинской помощи (патент 1Ш 2454920 С1 от 10.07.2012 г.).

Выявлены риск - факторы среди дефектов медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП, причины их возникновения и степень влияния на развитие неблагоприятного исхода медицинской помощи. Своевременные воздействия на факторы риска способны уменьшить летальность и индекс предотвратимой смертности при травмах.

Впервые проведена судебно-медицинская экспертная оценка динамики функциональных последствий переломов костей опорно-двигательного аппарата, представленных в п. п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4-6.11.10 «Медицинских критериев».

Впервые научно обоснованы сроки применения и выбор медицинских критериев для экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью человека.

Практическая значимость

Данные о тенденциях в динамике количественных и качественных показателей дорожно-транспортного травматизма, об особенностях локализации, характере и исходах автотравм, о стойкой сезонной зависимости количества пострадавших позволяют судебным медикам прогнозировать увеличение перечисленных показателей травматизма на величину среднегодового прироста и разработать мероприятия, направленные на снижение смертности населения. Прогностические сведения создают возможность для повышения эффективности в организации деятельности практического здравоохранения и

судебно-медицинской службы, что, в конечном счёте, приведёт к повышению качества медицинских услуг и судебно-медицинских экспертиз.

Разработанный способ прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы (патент 1Ш 2454920 С1 от 10.07.2012 г.) и данные о причинах неблагоприятных исходов медицинской помощи и выявленных риск - факторах, влияющих на их исход, позволяют судебно-медицинскому эксперту систематизировать дефекты оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим при ДТП и установить наличие (отсутствие) причинной связи организационных, лечебно-диагностических дефектов с неблагоприятным исходом.

Внесение в «Медицинские критерии» разработанных предложений по использованию квалифицирующих признаков при судебно-медицинской оценке степени вреда, причинённого здоровью человека в результате переломов костей опорно-двигательного аппарата, позволит достичь более высокого уровня организации судебно-медицинской деятельности в случаях с переломами костей, представленными в п. п. 6.11.1 — 6.11.11 Медицинских критериев, а также повысить степень объективности выводов в Заключении эксперта, имеющих важное значение при вынесении судебных решений.

Внедрение результатов исследования

По результатам работы подготовлены методические рекомендации по методологии прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы [утверждены Учёным советом РЦСМЭ Минздравсоцразвития России (протокол № 2 от 29.03.2012 г.) и Минздравом Челябинской области (приказ от 04.04.2011 г. № 441/1)] и внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» города Челябинска, ГБУЗ «Челябинского областного бюро СМЭ», ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области». Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах травматологии, ортопедии и ВПХ и судебной медицины ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздрава

России». По результатам исследования оформлен и получен 1 патент на изобретение (патент 1Ш 2454920 С1 от 10.07.2012 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дорожно-транспортный травматизм по субъекту Российской Федерации за девятилетний период характеризуется ростом абсолютных и позитивной динамикой относительных показателей, стойкой сезонной и суточной зависимостью.

2. Методика прогнозирования исходов дорожно-транспортных травм позволяет клиницисту выявить и своевременно оказать влияние на факторы риска неблагоприятного исхода, судебно-медицинскому эксперту — оценить уровень качества оказанной медицинской помощи и степень влияния дефектов оказания медицинской помощи на исход.

3. На госпитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП основными факторами риска наступления неблагоприятных исходов являются ошибки в диагностике и лечении.

4. Сравнительная судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью в остром и отдалённом периодах переломов костей опорно-двигательного аппарата выявила существенные отличия, обусловленные преобладанием случаев благоприятного исхода (74,2 %) в виде стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть или полного выздоровления.

Протокол диссертационного исследования на тему «Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью и дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» был одобрен Этическим комитетом ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» (протокол № 4 от 11.04.2010 г.)

Апробация диссертации

Предзащитная апробация работы прошла на совместном заседании Проблемной комиссии и кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (протокол № 2 от 18.10.2013 г.)

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «О проблемных вопросах организации производства судебно - медицинских экспертиз» (Москва, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии», посвященной 100-летию основания патологоанатомической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2010); II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); 1-ом Уральском медицинском форуме «Травматизм: проблемы, инновационные технологии в диагностике и лечении. Медицинская и социальная реабилитация» (Челябинск, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» (Москва, 2012); Российской научно-практической конференции «Фундаментальные вопросы гематологии. Достижения и перспективы» (Челябинск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2012); VII Всероссийском съезде судебных медиков (Москва, 2013); Юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 17 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Личный вклад автора

Автором лично составлена программа и план исследования, проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, осуществлены сбор, обобщение и обработка первичного материала. Осуществлён экспертный анализ историй болезни пострадавших в ДТП с благоприятными (3829 единиц) и

неблагоприятными (641 единица) исходами медицинской помощи. Проведён экспертный анализ выявленных видов и причин дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП (2657 единиц).

По 767 случаям диссертантом проведены первичные и повторные судебно-медицинские оценки степени тяжести вреда, причинённого здоровью пострадавшего в ДТП переломами костей, представленными в п. п. 6.11.1 -6.11.11 «Медицинских критериев». Апробированы результаты исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации, изложены результаты и текст диссертации.

Структура и объём диссертации

Диссертация написана по стандартной схеме, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена в одном томе на 317 страницах, включает 50 таблиц, 24 рисунка, одну схему. Список литературы содержит 407 источников (отечественных авторов — 288, иностранных — 119).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту, апробация и внедрение материалов исследования.

Первая глава включает данные анализа научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвящённых проблемам дорожно-транспортного травматизма: характеристике, механогенезу повреждений; особенности их локализации и течения; вопросам судебно-медицинской оценки дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП) на госпитальном этапе и степени тяжести вреда здоровью у живых лиц.

Во второй главе представлены: характеристика базы; вопросы по организации и методикам комплексного, медико-социального, статистического и судебно-медицинского исследования; объекты и субъекты исследования; планы семи этапов выполнения задач.

Третья глава посвящена эпидемиологии ДТП и сопряжённым с ними травмам. Изучены вопросы сезонной и суточной зависимости показателей травматизма и возможность их влияния на практическую деятельность Бюро СМЭ и ЛПУ; изучены причинные факторы, возрастные зоны риска, тенденции в динамике показателей тяжести несчастных случаев на дорогах г. Челябинска в течение девяти лет дифференцированно среди участников ДТП, роль судебно-медицинской службы в реализации национального проекта в области охраны здоровья населения.

В четвёртой главе представлены результаты комплексного исследования, (системного подхода) аспектов транспортного травматизма: изучены характеристики пострадавших; виды повреждений, локализация и механизм их причинения среди участников ДТП; особенности течения политравм; причины «ранних» и «поздних» летальных исходов.

Пятая глава посвящена вопросам прогнозирования и оценки причин неблагоприятных исходов дорожно-транспортных травм на основании индекса лечебно-диагностических мероприятий и индекса повреждений, устанавливаемого судебно-медицинским экспертом.

В шестой главе представлены результаты судебно-медицинской оценки выявленных дефектов ОМП на госпитальном этапе пострадавшим при ДТП. Анализ ДОМП позволил установить основные причины дефектов, способствующих развитию неблагоприятного исхода: поздняя госпитализация, несвоевременная диагностика, не диагностированные повреждения, неадекватное, несвоевременное и неполноценное по объёму лечение.

Седьмая глава включает результаты когортных трендовых исследований: изучения удельного веса, характера, механогенеза и особенностей сочетаний дорожно-транспортных травм среди участников ДТП; судебно-медицинской оценки степени вреда, причинённого здоровью человека в остром периоде травмы в соответствии с положением п. 6.11 «Медицинских критериев» (МК). В данной главе представлены: итоги «отдалённых» повторных судебно-медицинских экспертных оценок степени тяжести вреда, причинённого здоровью

пострадавшего в ДТП переломами костей опорно-двигательного аппарата, представленными в пунктах 6.11.1 -6.11.11 МК; разработанные рекомендации Минздраву России (через РЦСМЭ) для внесения в «Медицинские критерии ...» научно обоснованных поправок в раздел оценки степени вреда здоровью в случаях с переломами костей, перечисленными в пунктах 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 — 6.11.10 МК.

В заключении и выводах обобщены результаты настоящего исследования, изложены предложения и практические рекомендации по профилактике дорожно-транспортного травматизма и ДОМП, по экспертному подходу к случаям с переломами костей, представленными в пунктах 6.11.1-6.11.11 МК.

Материал и методы исследования

Процесс решения задач состоял из семи этапов комплексного медико-социального исследования с использованием эпидемиологического, аналитического, логистического, системного подхода, экспертных оценок, социально-гигиенического, отчётного и контент - анализа и статистического методов. Объект исследования представлен содержательной стороной медицинских карт стационарных, амбулаторных больных, пострадавших в ДТП, учётно-отчётных документов ЛПУ, отчётных и официальных сведений Управления ГИБДД ГУВД по Челябинской области, данных Федеральной службы Госстата по Челябинской области и официальных данных из ФГУ главного бюро МСЭ по Челябинской области. Единицей наблюдения выступали раненые и погибшие при ДТП, получавшие помощь в специализированных отделениях ЛПУ г. Челябинска. Оценка данных проводилась с помощью эпидемиологических показателей: интенсивные, экстенсивные, смертности. Для характеристики динамики уровня дорожно-транспортного травматизма использовались показатели абсолютного и относительного прироста и убыли. Для выявления значимости факторов, влияющих на исход травмы, рассчитаны показатели относительного, атрибутивного риска и ХИ - квадрат. Статистическая обработка полученной информации осуществлялась с применением персонального

компьютера с использованием пакетов анализа данных Statistica 8,0 (StatSoft. Inc.), Microsoft® Office Excel 2003 (11.6560.6568) SP2.

Степень вреда здоровью определяли в соответствии с «Медицинскими критериями ...» (приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194н). Размеры и причины СУОТ устанавливали по «Таблице процентов СУОТ в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин» (приложение к Медицинским критериям).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиология дорожно-транспортного травматизма

С 2001 по 2009 годы в Челябинске зафиксировано 17130 ДТП, в которых пострадали 21886 человек, из них 1907 погибли. Ежегодно происходили в среднем 1903 ДТП с гибелью 212 и ранением 2220 человек. Пик количества ДТП наблюдался в 2003 году, в последующие годы кривая после снижения в 2004 г. варьировала в пределах данных 2003 года (Рисунок 1).

В Челябинской области в этот период произошло 45665 случаев ДТП, ранено 53904 и погибло 6434 человека. В целом для количественных показателей ДТП и пострадавших характерен восходящий тип тренда.

На фоне роста количества ДТП и раненых за девять лет в городе выявлена тенденция к снижению количества погибших, более выраженная в области: абсолютная убыль которых составила 114,6 ед., относительная убыль — 17,4 %; в области, соответственно — 32,1 ед. и 16,4 % (Рисунок 2).

По данным литературы, изменения в соотношении числа автомобилей со 100 до 300 на 1000 населения сопровождается резким увеличением количества ДТП и их последствий. В Челябинске уровень автомобилизации за 9 лет вырос со 142 до 240 ед. на 1000 жителей без прогнозированного повышения числа ДТП и пострадавших: из расчёта на 10 000 автомобилей аварийность уменьшилась с 95,7 до 66,4 случаев в год, а потенциальная опасность для горожан — с 12,7 до 5,3 погибших.

Выявленная стойкая сезонная зависимость заключалась в ежегодном «пиковом» росте числа ДТП и пострадавших в период с августа по октябрь месяцы. В сентябре количество аварий возрастало с начала года на 37,9 %, а пострадавших — на 40,9 % (Рисунок 3).

100 50

0 -I-1 " I * -.-,---.-,-г--,-,-,-,

Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Аагуст Сентябрь Октябрь ноябрь Декабрь —*— ДТП —»—Погибло --Ранено --Всего пострадало

Рис. 3 - Распределение числа ДТП и пострадавших по месяцам.

Распределение по часам среднегодового количества случаев ДТП и пострадавших показало преобладание их во второй половине суток (67,0 и 67,7 %). Самый высокий уровень опасности дорожного движения в городе выявлен в интервале 00:00 - 06:00 ч.: на 100 пострадавших — 16,3 погибших, на 100 ДТП — 24,8 погибших (Таблица 1).

В числе раненых максимум установлен в третьей четверти суток, а погибших — в последней (33,6 %). Соотношение погибших к пострадавшим в первом шестичасовом интервале составило 1 : 6; во втором — 1 : 11,5; в третьем — 1 : 16; в четвёртом — 1 : 11.

Таблица 1.

Распределение показателей аварийности, травматизма и степени тяжести последствий ДТП по часам

Часы ДТП Погибло Ранено Число погибших

на 100 пострадавших на 100 ДТП

абс. абс. % абс. %

00-06 1406 349 18.3 1796 9,0 16,3 24,8

06-12 4121 441 23,1 4629 23,2 8,7 10,7

12-18 6212 476 25,0 7228 36,2 6,2 7,7

18-24 5391 641 33,6 6326 31,6 9,2 11,9

Итого 17130 1907 100,0 19979 100,0

Основным видом ДТП в городе является «наезд на пешехода» (66,0 %). По данным УВД доля объективных факторов (состояние дорог и ТС, освещённость,

метеоусловия.) в ДТП незначительна в сравнении с субъективными (человеческими). В числе виновников «наезда на пешехода» 63,0 % пешеходов. По Челябинску в сравнении с областью за девять лет выявлена более выраженная позитивная динамика по ряду показателей:

- коэффициент показателя смертности в ДТП (на 100 ООО населения) (социальный риск) уменьшился с 18,4 до 14,4 единиц;

- показатель тяжести последствий ДТТ (на 100 пострадавших) — с 9,7 до 6,4 единиц;

- показатель тяжести последствий аварий (на 100 ДТП) — с 12,3 до 8,0 единиц;

- показатель степени опасности для человека на 10 000 ТС (транспортный риск) — с 10,9 до 5,3 единиц (Таблица 2).

Таблица 2.

Относительные показатели дорожно-транспортного травматизма в Челябинске и Челябинской области в период 2001 - 2009 гг.

Год Количество

пострадавших на 100 тыс. населения погибших на 100 тыс. населения погибших на 100 пострадавших погибших на 100 ДТП погибших на 10 тыс. ТС

область город область город область город область город область город

2001 149,8 190,4 18,9 18,4 12,6 9,7 16,5 12,3 13,0 10,9

2002 171,9 190,6 19,8 15,9 11,5 8,3 15,0 10,3 12,7 8,9

2003 202,4 233,4 22,5 24,1 11,1 10,3 14,7 13,3 13,8 12,7

2004 199,0 222,7 22,2 21,8 11,2 9,8 14,7 12,8 13,4 11,3

2005 199,5 224,1 22,0 20,7 11,0 9,2 14,6 11,7 12,5 10,1

2006 198,6 239,6 20,1 21,4 10,3 8,9 13,6 11,6 10,9 9,5

2007 197,7 239,5 19,8 19,6 10,0 8,2 13,2 10,6 9,7 8,1

2008 193,5 229,7 18,6 17,7 9,6 7,7 12,6 9,8 8,4 6,7

2009 187,2 225,2 16,8 14,4 8,9 6,4 11,7 8,0 7,3 5,3

Относительно ДТТ и смертности от них установлены возрастные зоны риска. Среди всех участников дорожного движения с 25,0 % доминируют лица в возрасте 21 - 30 лет, на втором (с 15,7 %) и третьем (с 13,3 %) ранговых местах возрастные группы 31— 40и41-50 соответственно. Негативные показатели тяжести последствий ДТП наиболее характерны для возрастных групп старше 60 лет.

Медико-социальные вопросы дорожно-транспортного травматизма

В числе 3829 пациентов с транспортными травмами, получивших курс лечения в травматологическом (57,1 %), нейрохирургическом (37,4 %), челюстно-лицевом (3,6 %) и экстренном хирургическом (1,9 %) отделениях, выявлена тендерная диспропорция, обусловленная доминированием лиц мужского пола, и преимущество служащих и неработающих. В данной группе пациентов, представленных в 50,7 % случаев пешеходами, преобладали переломы костей ОДА (84,3 %), раны и ушибы мягких тканей (79,0 %) и травмы внутренних органов (67,3 %). Переломы костей локализовались в 43,1 % случаев в области таза и нижних конечностей, в 23,2 % — плечевого пояса и верхних конечностей, в 19,4 % — костей черепа.

В структуре травм внутренних органов доминировала ЧМТ (87,4 %), в виде УГМ, внутричерепных и внутримозговых кровоизлияний (25,8 %) и СГМ (74,2 %). Травмы органов груди и живота, преимущественно в виде ушибов и разрывов легких, печени, почек и селезёнки (4,8 %).

В больницах Челябинска погибло 33,6 % от общего числа (п = 1907) погибших в ДТП за 9 лет, летальность составила 16,7 %. Из них у 72,1 % пациентов смерть наступила в течение 7 суток (летальность — 12,1 %), а в более поздние сроки — у 27,9 % человек (летальность — 4,7 %). Соотношение «ранней» и «поздней» смерти составило: среди всех участников ДТП — 2,6 : 1; среди водителей — 1,9 : 1; пассажиров — 1,6 : 1; пешеходов — 3,2 : 1. Выявленная диспропорция в соотношении «ранних» и «поздних» летальных исходов, высоковероятно, детерминирована: для лиц, находящихся в салоне, постоянным совершенствованием средств их защиты; для пешеходов — увеличением

мощности двигателя и скоростных качеств автомобиля на фоне их незащищённости при ДТП.

В группе умерших «ранней» смертью преобладали политравмы с тяжёлыми ЧМТ (63,5 %), травмами органов груди (29,7 %) и живота (25,1 %). В структуре непосредственных причин отмечены: шок тяжёлой степени (19,3 %), острая массивная кровопотеря (14,7 %), ТЭЛА (10,7 %), пневмония (8,2 %), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (16,9 %), ДВС-синдром (6,1 %), отёк и дислокация головного мозга (7,9 %).

Непосредственные причины «поздней» смерти представлены: бронхопневмонией (24,1 %), менингоэнцефалитом (4,4 %), ТЭЛА (26,6 %), сепсисом (8,5 %), перитонитом (6,4 %), желудочно-кишечным кровотечением (2,2 %), сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью (7,9 и 5,2 %).

Методика прогнозирования исхода медицинской помощи

В соавторстве с сотрудниками ЧелГМА (ассистентом кафедры судебной медицины С.И. Зарковым, заведующим кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Ю.А. Тюковым, завкафедрой травматологии И.А. Атманским) усовершенствована методика оценки тяжести и прогнозирования исхода травмы, адаптированная для экспертов с целью определения причинно-следственной связи между неблагоприятным исходом и дефектом ОМП. Методика основана на медико-социальном исследовании ДТТ и их последствий, на введении балльной системы ряда признаков с последующим суммированием полученных баллов. В связи с тем, что шкала ISS не учитывает важную роль ЧМТ в генезе летального исхода и ограничивает число учитываемых повреждений до трёх, преднамеренно снижено значение критериев по шкале ISS и отдельно выделены повреждения, способные оказывать влияние на исход (Таблица 3).

Для повышения чувствительности методики введены признаки:

- наличие и характер фонового соматического заболевания;

- условия и время доставки раненого в ЛПУ;

- уровень медицинской помощи до госпитализации;

- категория пострадавшего участника ДТП;

- степень тяжести вреда, причинённого здоровью.

Таблица 3.

Методика оценки результатов лечения дорожно-транспортной травмы и

прогнозирования её исхода

Признаки Балл (ы)

ЛПУ смэ

1 2 3 4 5

1 Повреждение внутреннего органа: - отсутствует - тяжёлая черепно-мозговая травма - ушиб или разрыв лёгкого - ушиб или разрыв печени - ушиб или разрыв почки - разрыв уретры и мочевого пузыря - разрыв селезёнки, кишечника и брыжейки, ушиб или разрыв сердца или ушиб спинного мозга - прочие повреждения 0 10 7 17 10 4 80 3

2 Переломы костей скелета: - отсутствуют - множественные одной длинной трубчатой кости - множественные различных костей - переломы костей черепа - прочие переломы костей 0 4 7 4 3

3 Шок любой степени и генеза: есть / нет 20/0

4 Фоновая соматическая патология: - отсутствует - заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ) - заболевания органов дыхания (ХОБЛ / бронхиальная астма) или сахарный диабет, или цирроз печени 0 3 10

5 Тяжесть травмы по шкале ISS: - 1-10 баллов - 11-20 баллов - 21-30 баллов - 31-40 баллов - 41 и более баллов 5 10 15 40 80

6 Доставлен в ЛПУ: - бригадой скорой медицинской помощи - неспециализированным транспортом 0 3

7 Время после травмы до госпитализации пострадавшего: - до 1 часа - более 1 часа 0 5

8 Уровень ОМП до поступления в ЛПУ: - не оказывалась / оказывалась не в полном объёме - оказывалась в полном объёме 10/3 0

9 Участник дорожного движения: - пешеход - водитель или пассажир 5 2

10 Наличие квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью 6

11 Сумма баллов

Баллы установлены на основании результатов проведённых исследований — определения степени влияния на исход факторов риска неблагоприятного исхода ДТТ (корреляционно-регрессивный анализ).

Прогноз исхода проводится по сумме баллов: при 0-24 балла прогноз благоприятный; от 25 до 49 баллов — условно благоприятный (выздоровление / инвалидность); от 50 до 69 баллов — условно неблагоприятный (инвалидность); при 70-109 баллах — неблагоприятный (инвалидность / смерть); при 110 и более баллах — крайне неблагоприятный.

Модернизированная модификация оценочной методики имеет как клиническое, так и судебно-медицинское значение. Последнее заключается в предоставлении эксперту возможности судебно-медицинского сопоставления прогнозированного и реально наступившего исхода, а в случае неблагоприятного исхода — определения причинной связи с ДОМП. Применение методики рекомендовано при политравмах в период 3-30 дней.

Заполнив 4-ую графу листа - вкладыша в истории болезни (таблица № 3) лечащий врач выводит иллюстрирующий индекс лечебно-диагностических мероприятий (ИИЛ), проведённых в стационаре. Судебно-медицинский эксперт по результатам исследования заполняет 5-ую графу и определяет иллюстрирующий индекс повреждений (ИИС).

Полученные индексы позволяют вычислить значение (Э) уровня качества ОМП по формуле (1):

Значение в 95 - 100 % оценивается как очень высокий уровень качества ОМП в стационаре, 80 - 94 % — высокий уровень, 65-79 % — средний, 50-64 % — низкий и менее 50 % — очень низкий уровень. Значение менее 65 % свидетельствует о низком качестве лечения и наличии причинной связи с наступившим неблагоприятным исходом.

(1)

Судебно-медицинская оценка дефектов медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП

Анализ историй болезни по вопросам соответствия оказанной медицинской помощи федеральным и местным стандартам и инструкциям проводился по четырём блокам ДОМП: сбор информации (51,4 %); диагностика (21,1 %); лечение (19,1 %); преемственность (8,4%).

Доминирующий блок «сбор информации» объединил: дефекты непосредственных исследований (55,6 %); неоптимальное использование ресурсов лабораторной и инструментальной диагностики (35,0 %); дефекты привлечения врачей-консультантов (9,4 %).

Дефекты непосредственных исследований имели место: при сборе жалоб (4,0 %), анамнеза травмы (16,3 %) и жизни (38,5 %); при описании общего статуса (16,3 %) и при физикальных исследованиях (24,9 %). Дефекты лабораторных исследований заключались в ненадлежащих исследованиях крови на свёртываемость (35,9 %), на группу крови и резус-фактор (45,6 %), на биохимические показатели (18,5 %), а дефекты инструментальной диагностики — в невыполнении необходимых пациенту ЭКГ (96,3 %), КТ или МРТ (2,4 %) и рентгенологических исследований (1,3 %).

Дефекты в блоке «диагностика» заключались в том, что диагнозы устанавливали без необходимых лабораторных и инструментальных исследований (46,1 %) и консультаций специалистов (12,1 %), учёта сопутствующих заболеваний (8,5 %). У 22,1 % пациентов не диагностированы переломы костей (49,0 %), ушибы мягких тканей (42,9 %), повреждения внутренних органов (8,1 %).

Дефекты в блоке «лечение» представлены недостаточным объёмом и прекращением лечения до стойкого клинического эффекта (45,4 %), нарушением стандартов ОМП (31,7 %), поздно начатым лечением (9,3 %) и без учёта сопутствующих заболеваний (13,6 %).

Нарушения «преемственности» представлены: краткими выписными эпикризами без результатов исследований; отсутствием рекомендаций пациенту

(45,0 %); поздней «передачей пациента» в поликлинику (13,3 %) и поздним обращением в поликлинику после выписки из стационара либо полной утратой связи с ним (9,2 %).

При анализе ДОМП в информационно-деонтологической сфере выявлены: отсутствие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство в 7,9 % историй болезни; неправильное оформление отказа пациента от медицинского вмешательства (13,9 %), с нарушением ст. 20 «Об Основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (2011). В историях болезни отсутствовала подпись пациента.

К числу основных причин ДОМП относятся:

- дефекты диагностики (55,8 %), в виде неполноценного сбора анамнеза, поспешного осмотра, не назначения показанных инструментальных и лабораторных методов обследования, несвоевременной консультативной помощи или её отсутствие;

- дефекты лечения (34,7 %) (несоответствие стандарту, несвоевременное, неполное по объёму) (Таблица 4).

Таблица 4.

Причины дефектов медицинской помощи в стационаре раненым в ДТП

Причины дефектов медицинской помощи в стационаре %

Дефект диагностики 55,8

Дефект лечения 34,7

Позднее обращение за медицинской помощью 1,9

Наличие фоновой патологии у раненого 5,6

Отсутствие необходимых средств диагностики 0,8

Отсутствие необходимых средств лечения 1,2

Итого 100,0

По совокупности (90,5 %) причины дефектов ОМП имеют преимущественно субъективный характер и непосредственно связаны с ненадлежащей деятельностью медицинских работников.

Развитию неблагоприятного исхода способствовали следующие дефекты ОМП: неадекватное, несвоевременное и неполное лечение; поздняя госпитализация; несвоевременная диагностика и не диагностированная патология, суммарная доля которых составила 23,5 %.

Для выявления факторов развития неблагоприятного исхода были использованы показатели относительного (ОР) и атрибутивного (АР) риска. Относительный риск показывает вероятность летального исхода среди раненых, подверженных воздействию фактора риска, и отражает силу связи исхода с данным фактором риска. Атрибутивный риск показывает, во сколько раз возможно уменьшение вероятности при полном устранении данного фактора (выражается в процентах).

По исходу стационарного лечения методом «пара-копия» были выделены группы пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом. Различия в группах пациентов по ряду факторов риска, влияющих на исход травмы, позволили рассчитать коэффициенты относительного и атрибутивного риска

Факторами, способными реально увеличить риск неблагоприятного исхода при транспортных травмах, являются: дефекты диагностики (в 2 - 6 раза); дефекты лечения (в 9,5 раза); отсутствие лечения сопутствующих заболеваний (в 4,3 раза); поздно начатое лечение (в 2,5 раза); неоказание адекватной медицинской помощи раненому на догоспитальном этапе (в 2,1 раза); поступление в стационар в период 00:00 — 06:00 ч. (в 2,3 раза); повреждения внутренних органов (в 24 раза); наличие шока, кровопотери (в 2,6 раза) и тяжёлой фоновой патологии и сопутствующих заболеваний (в 1,8 раз) (Табл. 5).

Факторы риска наступления летального исхода по величинам ОР и АР условно объединены в две группы в зависимости от их управляемости. Наибольший интерес представляет группа управляемых факторов риска, корректируемых на уровне отдельной личности и коллектива ЛПУ. Вероятность уменьшения летального исхода: при повышении квалификации врачей по вопросам диагностики — на 50,0 - 83,3 % (п. 1 и 2); при адекватном и

своевременном лечении — на 52,4 - 89,5 % (п. 3 - 6); при повышении организации медицинской помощи в период от 00 до 06 часов — на 56,5 %.

Группа «неуправляемых» факторов предполагает проявление повышенного внимания со стороны медицинских работников к пациентам с травмой внутренних органов, в состоянии шока, с тяжёлой фоновой патологией и сопутствующими заболеваниями, при которых вероятность неблагоприятного исхода травмы варьирует в пределах 44,4 — 95,8 % (Таблица 5).

Таблица 5.

Риск - факторы неблагоприятного исхода травмы при ОМП на госпитальном этапе (по величинам ОР и АР)

№№ Факторы риска ОР АР (%)

1. Ошибка в диагностике, повлекшая неправильное лечение 2,0 50,0*

2. Не диагностированы повреждения 6,0 83,3*

3. Лечение неадекватное 9,5 89,5*

4. Лечение сопутствующих заболеваний не проводилось 4,3 76,7*

5. Лечение начато несвоевременно 2,5 60,0*

6. Неадекватная медицинская помощь на догоспитальном этапе 2,1 52,4*

7. Поступление в стационар в период 00:00 - 06:00 ч. 2,3 56,5*

8. Возраст старше 65 лет 1,3 23,1

9. Пешеход 1,6 37,5

10. Наличие шока, кровопотери 2,6 61,5**

П. Тяжёлая фоновая патология и сопутствующие заболевания 1,8 44 4**

12. Наличие повреждений внутренних органов 24,0 95,8**

Примечание - * управляемые факторы; - ** «неуправляемые» факторы

Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью, причинённого транспортной травмой (в остром периоде травмы)

По итогам судебно-медицинской экспертной оценки 2657 историй болезни выделены три группы в соответствии со степенью тяжести вреда здоровью (острый период травмы).

Первую группу составили 51,8 % раненых с тяжким вредом здоровью по признакам:

- вред здоровью, опасный для жизни, создающий непосредственную угрозу для жизни (п. 6.1 МК) (40,9 %);

- вред здоровью, опасный для жизни, вызвавший угрожающее жизни состояние (п. 6.2 МК) (3,4 %);

- ЗСУОТ не менее чем на одну треть (п. 6.11 МК) (55,7 %).

Вторую — 43,8 % раненых со средней тяжестью вреда здоровью.

Третью — 4,4 % раненых с лёгким вредом здоровью.

У 767 (55,7 %) пострадавших из 1-ой группы с переломами костей ОДА [позвонков (за исключением, представленных в п. п. 6.1.6, 6.1.12, 6.1.18 МК), таза (за исключением, перечисленных в п. 6.1.23 МК) и длинных трубчатых костей конечностей], не ассоциированными с опасными для жизни травмами, тяжкий вред здоровью квалифицирован по признаку «ЗСУОТ не менее чем на одну треть» на основании положения п. 6.11 МК. В исследуемой группе отсутствовали пациенты с переломами костей, представленными в пунктах 6.11.3 и 6.11.11 МК.

Переломы плечевой кости (п. 6.11.1 МК) (16,0 %) и костей, составляющих локтевой сустав (п. 6.11.2 МК) (3,8 %), в основном, были закрытыми (92,1 %). У водителей переломы плечевой кости имели локализацию статистически чаще в средней трети, у пешеходов — в верхней трети. Число пассажиров, водителей и пешеходов представлено в соотношении 1,0 : 2,3 : 3,4. Состояние раненых оценивалось как удовлетворительное или средней тяжести. Специализированная помощь в первые сутки была оказана 63,4 % раненых.

Закрытые переломы вертлужной впадины (п. 6.11.4 МК) имели место у 5,3 % раненых, находившихся в момент причинения травмы в салоне автомобиля (68,3 %). Переломы вертлужной впадины, преимущественно, локализовались в области ямки или края (чаще задней части его).

Среди раненых с переломами проксимального отдела бедренной кости (5,2 %) и её диафиза (16,7 %) (п. п. 6.11.5, 6.11.6 МК), доминировали пешеходы (44,6 %). В 87,5 % случаев травмы бедренной кости были закрытыми, в 86,3 % — со смещением отломков. Переломы проксимального отдела локализовались в области шейки и вертелов (меж- и чрезвертельные переломы), а диафиза

бедренной кости — преимущественно в пределах средней её трети. У водителей переломы средней трети бедра отмечались статистически значительно реже. Изолированные переломы бедренной кости имели место лишь у пассажиров (8,9 %). Пострадавшие поступали в стационар без признаков угрозы для жизни. В первые сутки оперативное лечение проведено 46,4 % пациентам. В последующие дни первичные и повторные операции зафиксированы в 75,0 % случаев.

Переломы костей, составляющих коленный сустав (п. 6.11.7 МК) (15,0 %), преобладали у пешеходов (83,5 %). В 80,0 % случаев переломы локализовались в области проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости. Менее 2,0 % переломов были открытыми. Превалировали хирургические методы лечения, в

15.7 % случаев — консервативное лечение.

Переломы диафиза болыпеберцовой кости (п. 6.11.8 МК) относительно переломов других костей ОДА доминировали по числу случаев (п = 210; 27,4 %) и смещений отломков (81,4 %). Количество переломов различных частей болыпеберцовой кости, перечисленных в п. п. 6.11.7 — 6.11.9 МК, составило

42.8 % случаев, а бедренной и плечевой костей — почти вдвое и втрое меньше: 24,8 и 18,0 % соответственно. Среди пострадавших преобладали пешеходы (83,3 %) мужского пола (66,2 %). В целом, переломы чаще локализовались в средней трети диафиза (51,8 %).

Переломы лодыжек берцовых костей в сочетании с разрывом дистального межберцового синдесмоза с вывихом стопы (п. 6.11.9 МК) (8,1 %) более характерны для пешеходов (71,0 %), высоковероятно, по причине запредельных боковых и ротационных движений в голеностопном суставе. У водителей и пассажиров преобладали трёхлодыжечные переломы (обеих лодыжек и заднего края суставной поверхности б/берцовой кости) от прямого ударного механизма с чрезмерным подошвенным сгибанием.

Переломы тел двух и более смежных позвонков (п. 6.11.10 МК) составили 2,5 %. Травмы XII грудного и I поясничного позвонков наблюдались чаще (42,1 %), чем смежные поясничные (31,6 %) и смежные грудные (26,3 %). Среди пострадавших преобладали пешеходы (52,6 %). В 84,2 % случаев лечение было

консервативным, у 3 раненых с нестабильными переломами позвонков средне-грудного отдела применялись оперативные методы лечения. Течение травмы позвоночника протекало без осложнений.

Судебно-медицинская оценка степени вреда, причинённого здоровью пострадавших в ДТП последствиями переломов костей опорно-двигательного аппарата (отдалённый период травмы)

По результатам повторных судебно-медицинских оценок случаев с переломами костей ОДА, представленными в пунктах 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 -6.11.10 МК, выделены две группы раненых соответственно степени тяжести вреда здоровью: «тяжкий» и «средней тяжести». Повторные исследования исходов переломов костей ОДА проводились с 6-тимесячным интервалом на протяжении 24 месяцев с момента травмы. Лица, у которых при очередной оценке был определён средней тяжести вред здоровью, далее исследованию не подвергались. Признак ДРЗ устанавливали только на сроке до одного года. Размеры и причины ЗСУОТ определяли по «Таблице %-ов».

У 82,5 % раненых вред здоровью, был установлен по признаку «ЗСУОТ» вследствие функциональных нарушений в одном - двух суставах (плечевом, локтевом, тазобедренном, коленном, голеностопном), у 17,5 % — на основании признака «ДРЗ». Информация о степени ограничения движений в суставе у 76,3 % пациентов получена из медицинских карт амбулаторного больного, а в 6,2 % случаев — путём определения (совместно с травматологом) объёмов движений в суставе при помощи угломера: в плечевом и тазобедренном суставах — функции отведения, приведения, сгибания и разгибания (исходные положения — рука опущена вдоль туловища, нога прямая по вертикальной оси); в локтевом и коленном суставах — функции сгибания и разгибания (исходное положение — полное разгибание); в голеностопном суставе — функции сгибания и разгибания (исходное положение — стопа под углом 90°).

Анализ данных анамнеза жизни, показал, что среди лиц, у которых по истечении 24 месяцев сохранилась ЗСУОТ не менее чем на одну треть, имели место хронические заболевания.

Из Таблицы 6 следует, что на сроке 6 месяцев после травмы лишь у 57,4 % пострадавших при ДТП с переломами костей ОДА размеры ЗСУОТ сохранились на уровне не менее чем на одну треть. В 42,6 % случаев относительно благоприятные исходы позволили переквалифицировать степень вреда здоровью с «тяжкого» на «средней тяжести». Положительная динамика в исходах переломов в течение первого полугодия более выражена у раненых с переломами костей верхних конечностей (п. п. 6.11.1, 6.11.2 МК) — от 52,0 до 55,2 %, и костей, составляющих коленный сустав (п. 6.11.7 МК) — 53,0 %. Более стойкие показатели тяжкого вреда здоровью установлены в случаях с переломами проксимального отдела бедра (п. 6.11.5 МК) — 80,0 % и диафиза болыпеберцовой кости (п. 6.11.8 МК) — 64,3 %.

Таблица 6.

Динамика количественных показателей случаев тяжкого вреда здоровью, установленного в остром периоде травмы на основании положения п. 6.11 МК

Пункты 6.11.1,6.11.2, 6.11.4-6.11.10 МК При выписке Срок после травмы (в месяцах)

6 12 18 24

абс. абс. % абс. % абс. % абс. %

6.11.1 123 59 48,0 31 25,2 25 20,3 23 18,7

6.11.2 29 13 44,8 8 27,6 7 24,1 7 24,1

6.11.4 41 25 61,0 19 46,3 19 46,3 18 43,9

6.11.5 40 32 80,0 25 62,5 23 57,5 18 45,0

6.11.6 128 76 59,4 51 39,8 44 34,4 38 29,7

6.11.7 115 54 47,0 22 19,1 15 13,0 11 9,6

6.11.8 210 135 64,3 68 32,4 62 29,5 53 25,2

6.11.9 62 36 58,1 29 46,8 27 43,5 27 43,5

6.11.10 19 10 52,6 5 26,3 4 21,1 3 15,8

Итого 767 440 57,4 258 33,6 226 29,5 198 25,8

К концу 1-го года общее количество случаев со ЗСУОТ менее чем на одну треть увеличилось до 66,4 %. Среди них доминировали случаи с переломами

костей верхних конечностей (72,4 и 74,8 %), с переломами костей, составляющих коленный сустав (80,9 %), с переломами диафиза большеберцовой кости (67,6 %) и с переломами грудных или поясничных позвонков (73,7 %). На данном отрезке времени после травмы число случаев тяжкого и средней тяжести вреда, причинённого здоровью переломами костей, представленными в п. п. 6.11.2, 6.11.4, 6.11.9 и 6.11.10 МК, приблизилось к количественным показателям на сроке 24 месяца.

Таким образом, количество относительно благоприятных исходов перечисленных переломов костей достигло своего максимума уже к концу 1-го года после травмы, так как в течение 2-го года число случаев с качественными изменениями в состоянии пострадавшего было незначительным.

Временной отрезок в 18 месяцев по количественному соотношению тяжкого и средней тяжести вреда, причинённого здоровью переломами костей ОДА, почти идентичен 24-месячному промежутку времени.

За два года после причинения транспортной травмы наибольшее число относительно благоприятных исходов выявлено при переломах костей, составляющих коленный сустав, смежных позвонков и плечевой кости: тяжкий вред определён, соответственно, в 9,6; 15,8 и 18,7 % случаев.

Менее динамичными по исходу явились случаи с переломами вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости и костей, составляющих голеностопный сустав (п. 6.11.4; 6.11.5; 6.11.9 МК), так как к 24 месяцам среди этих переломов сохранился высокий удельный вес случаев с ЗСУОТ не менее чем на одну треть: 43,9; 45,0 и 43,5 % соответственно.

Исходы переломов костей, представленных в п.п. 6.11.1,6.11.2, 6.11.4 -6.11.10 Медицинских критериев

По истечении двух лет после травмы из 123 раненых с переломами плечевой кости тяжкий вред здоровью по признаку ЗСУОТ не менее чем на одну треть установлен в 18,7 % случаев. Появлению указанного признака предшествовали преимущественно закрытые осколочные, со смещением отломков переломы плечевой кости в области головки, хирургической шейки и диафиза. Девять

человек поступили переводом из больниц, не имеющих травматологического отделения, по истечении от 8 часов до 9 суток. В большинстве случаев переломы плечевых костей сопровождались травмой других частей тела в различных сочетаниях: с ЧМТ лёгкой или средней степени тяжести, с травмой шейного отдела позвоночника, грудной клетки, ушибами внутренних органов, переломами костей предплечья, кисти, малоберцовой кости, костей стопы. ЗСУОТ не менее чем на одну треть была вызвана в 5,7 % случаев ложным суставом или несросшимися отломками плечевой кости, в 9,8 % — значительным и резким нарушением функции плеча, в 4,0 % — резким ограничением движений в лучезапястном суставе в совокупности (согласно п. 13 МК) с нарушением функции пальцев, возникшим из-за повреждений отломками плечевой кости ветвей плечевого сплетения, развития нейропатии с нарушением функций лучезапястного и дистально расположенных суставов. У 81,3 % раненых с переломами плечевой кости степень вреда здоровью была переквалифицирована на «средней тяжести» на основании признака ЗСУОТ менее чем на одну треть (53,7 %), вызванного нарушением функции плеча (22,8 %) и ограничением движений в плечевом суставе (22,0 %). В 27,6 % случаев ЗСУОТ не выявлена, поэтому средней тяжести вред здоровью установлен по признаку ДРЗ более 21 дня. В изучаемой группе переломы были закрытыми, неосложнёнными, без смещений, преимущественно в области диафиза и хирургической шейки. Случаев с переломами головки плечевой кости не выявлено.

При переломах костей, составляющих локтевой сустав, тяжкий вред здоровью в отдалённом периоде установлен у 24,1 % пешеходов и водителей, имевших открытые и закрытые осколочные со смещением переломы дистального эпифиза плечевой кости, сопровождавшиеся в процессе лечения повторными хирургическими вмешательствами. ЗСУОТ на 35 % и более вызвана: ложным суставом и несросшимися отломками костей (13,8 %); в 6,9 % случаев — резким нарушением функции предплечья; в 1-ом случае — последствиями повреждения крупной ветви плечевого сплетения. Средней тяжести вред здоровью установлен у 75,9 % пострадавших по признакам ЗСУОТ менее чем на одну треть (37,9 %) и

ДРЗ (37,9 %). ЗСУОТ обусловлена ограничением движений в локтевом суставе различной степени выраженности и нарушением функции предплечья. У 31,0 % раненых переломы костей в области локтевого сустава в исходе имели последствия в виде гипотрофии мышц, умеренно выраженной отёчности и лёгких двигательных расстройств.

Среди лиц с переломами вертлужной впадины тяжкий вред здоровью выявлен у 43,9 % пострадавших, представленных наполовину водителями. Неблагоприятному исходу в виде костного анкилоза со ЗСУОТ на 45 % предшествовали переломы тазовой кости в области ямки вертлужной впадины со смещением фрагментов костной ткани в полость малого таза. Тугоподвижность в тазобедренном суставе развилась в 2-х случаях с переломами тазовой кости в области ямки вертлужной впадины, в 6-ти — с переломами заднего сектора края вертлужной впадины с вывихом бедра. Переломы вертлужной впадины часто сопровождались продолжительными последствиями в виде болей как при нагрузке, так и в покое, резко выраженной гипотрофии мышц ягодичных и бедренных на стороне травмы, нейропатии ветвей седалищного нерва. У 56,1 % пострадавших с переломами в пределах края вертлужной впадины установлен средней тяжести вред здоровью. Квалифицирующий признак в 2/3 случаев представлен ЗСУОТ менее чем на одну треть по причине умеренно и значительно выраженного ограничения подвижности в тазобедренном суставе на 25 — 30 %, а в 1/3 — ДРЗ свыше трёх недель, установленной у лиц с незначительным смещением отломков и неосложнёнными переломами (без вывиха бедренной кости, без разрыва связки головки бедренной кости и без гемартроза).

В случаях с переломами проксимального отдела бедренной кости тяжкий вред здоровью подтвердился у 45,0 % раненых. Причинами ЗСУОТ не менее чем на одну треть явились резко выраженные ограничения движений в тазобедренном суставе (22,5 %), значительные ограничения движений в тазобедренном и коленном суставах, а в 6-ти случаях — анкилоз тазобедренного сустава, несросшийся перелом и ложный сустав. В данной группе доминировали раненые в возрасте 64,7 ±3,3 лет, преимущественно с внутрисуставными и вколоченными

закрытыми переломами шейки со смещением отломков. Пострадавшим проводились различные виды остеосинтеза различными конструкциями. Осложнения установлены у 9-ти раненых в виде: вторичного смещения отломков; замедленного образования костной мозоли; формирования ложного сустава и асептического некроза головки бедренной кости с деформирующим коксартрозом. В 37,5 % случаев с переломами проксимального отдела бедра лечебно-реабилитационный период протекал без осложнений и относительно благоприятно. В исходе развились функциональные нарушения в тазобедренном, в коленном и тазобедренном суставах со ЗСУОТ в размере 25 - 30 %, что послужило признаком средней тяжести вреда здоровью. У 17,5 % пострадавших лечение переломов проксимального отдела бедренной кости завершилось выздоровлением с восстановлением утраченной функции бедра, что позволило им вернуться к прежней работе.

Из 128 случаев с переломами диафиза бедра, изначально без признаков опасности для жизни, в 29,7 % установлен тяжкий вред здоровью на основании признака — ЗСУОТ не менее чем на одну треть. В данной группе пострадавших доминировали пешеходы и пассажиры в возрасте 56,6 ± 5,9 лет. Причинами ЗСУОТ не менее чем на одну треть послужили несросшийся перелом или ложный сустав, значительные функциональные нарушения в двух суставах: тазобедренном и коленном и, реже, в тазобедренном, которым предшествовали открытые и закрытые со смещением осколочные переломы, в основном в пределах верхней и нижней трети бедра. В 70,3 % случаев у пострадавших преимущественно в возрасте 37,2 ± 4,7 лет с открытыми и закрытыми (без смещения и со смещением отломков) переломами бедренной кости квалифицирован средней тяжести вред здоровью. По локализации преобладали переломы средней трети бедра. В 52,3 % случаев критерием средней тяжести вреда здоровью была ЗСУОТ размером от 15 до 30 %, а в 18,0 % — ДРЗ свыше трёх недель, так как стойких последствий не наступило. Оперативное соединение костей, обладая устойчивыми репозиционными возможностями, сопровождалось

ранней реабилитацией, что, в конечном счёте, явилось профилактикой контрактур и соматических осложнений.

У 9,6 % лиц (преимущественно пешеходов) с переломами костей, составляющих коленный сустав, признак тяжкого вреда здоровью — ЗСУОТ не менее чем на одну треть — развился по причине: костного анкилоза; резко выраженного ограничения движений в коленном суставе в совокупности со значительной отёчностью и цианозом мягких тканей голени и стопы (№ 118, в + № 137, б Таблицы %-тов); значительно выраженного ограничения движений в коленном суставе в совокупности с повреждениями нервов крестцового сплетения, повлекшими нарушения чувствительности, рефлексов и лёгкие двигательные расстройства (№ 118, б + № 11, б). Перечисленные причины ЗСУОТ не менее чем на одну треть развились у лиц с открытыми и закрытыми со смещением осколочными внутрисуставными переломами мыщелков бедра и/или болыпеберцовой кости, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. В процессе лечения у 84,3 % пострадавших отмечена активная хирургическая тактика (экстренная и отсроченная, одно- и двухэтапная) с применением открытой точной репозиции и стабильного остеосинтеза различными фиксаторами. Несмотря на сложность и тяжесть переломов костей, составляющих коленный сустав, большинство случаев имело относительно благоприятные исходы в виде ЗСУОТ в размере 20 - 30 % или без таковой, на основании которых установлен средней тяжести вред здоровью. Стойкая утрата трудоспособности развилась у пострадавших с закрытыми без смещения переломами одного мыщелка бедренной или большеберцовой кости и реже в метаэпифизарной области.

В случаях с переломами диафиза большеберцовой кости тяжкий вред здоровью определён у 25,2 % раненых, преимущественно (р < 0,05; z > 1,96) пешеходов в возрасте 60,4 ± 4,1 лет. ЗСУОТ на 35 % и более была вызвана: ложным суставом или несросшимся переломом; значительным ограничением движений в коленном и голеностопном суставах; умеренным ограничением движений в одном из суставов в совокупности со значительной отёчностью и

цианозом мягких тканей голени и стопы (№ 122, б + № 137, б); резко выраженной контрактурой в голеностопном суставе в совокупности с повреждениями нервов крестцового сплетения, повлекшими нарушения чувствительности, рефлексов и лёгкие двигательные расстройства (№ 125, в + № 11, б). В данной группе преобладали открытые (66,0 %) и закрытые осколочные со смещением поперечные переломы, чаще в средней трети обеих костей голени. В 74,8 % случаев установлен средней тяжести вред здоровью по признаку ЗСУОТ менее чем на одну треть (83,4 %) и ДРЗ (16,6 %). Причиной ЗСУОТ явились: ограничение движений в коленном или в коленном и голеностопном суставах; значительно выраженная контрактура в голеностопном суставе в совокупности со значительной отечностью и цианозом мягких тканей голени и стопы (№ 125, б + № 137, а). Исходам без ЗСУОТ предшествовали закрытые без смещения косые и винтообразные переломы, чаще в верхней трети кости.

Из 62 случаев с переломами костей, составляющих голеностопный сустав (п. 6.11.9 МК), в 43,5 % по исходу установлен тяжкий вред здоровью по признаку ЗСУОТ на 35 % и более на основании: костного анкилоза в функционально невыгодном положении; резко выраженной контрактуры в голеностопном суставе с нарушением трофики мягких тканей (№ 125, в + № 137, б Таблицы %-тов); значительно выраженной контрактуры в голеностопном суставе, вызванной комплексом ортопедических и неврологических последствий (№ 125, б + № 11, в). Тяжкий вред выявлен у лиц с открытыми и закрытыми со смещением двух- и трёхлодыжечными переломами. Средней тяжести вред здоровью установлен в 56,5 % случаев по признакам: ЗСУОТ менее чем на одну треть, обусловленная нарушением функции сустава в виде неподвижностью и ограничением движений в суставе; ДРЗ свыше трёх недель — при выздоровлении (16,1 %).

При травме позвоночника тяжкий вред установлен у 15,8 % раненых с переломами позвонков средне-грудного отдела с нестабильными переломами. В исходе развилась ЗСУОТ размером 40 - 50 % по причине значительного и резкого ограничения подвижности с выраженным болевым синдромом непостоянного характера. В 63,2 % случаев размер ЗСУОТ по причине умеренного ограничения

подвижности в повреждённом отделе не превысил 30 %, что позволило квалифицировать у них средней тяжести вред здоровью. У 21,1 % пострадавших со стабильными переломами позвонков грудо-поясничного отдела проводилось консервативное лечение, приведшее к исходу без последствий.

Таким образом, в отдалённом периоде переломов костей, перечисленных в п. п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 - 6.11.10, запрограммированный положением пункта 6.11 МК в качестве константы размер ЗСУОТ на 35 % и более, не подтвердился клиническими случаями. У большинства раненных в ДТП с установленным ранее на основании п. 6.11 МК тяжким вредом здоровью, в отдалённом периоде переломов костей наступил относительно благоприятный исход: ЗСУОТ менее чем на одну треть (56,7 %) и без утраты общей трудоспособности (выздоровление) (17,5 %). В итоге удельный вес тяжкого и средней тяжести вреда здоровью составил 25,8 % и 74,2 % соответственно.

Результаты повторных экспертных оценок случаев с переломами костей, представленными в п. п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 - 6.11.10 МК, свидетельствуют о необходимости обсуждения в судебно-медицинском сообществе вопроса, касающегося положения пункта 6.11 МК, а именно, степени обоснованности применения квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью — «ЗСУОТ не менее чем на одну треть» в остром периоде травмы.

Определение размера ЗСУОТ («менее чем на 'Л» или «не менее чем на Уз») возможно только по «Таблице %-тов» на основании определившихся последствий травмы (по исходу лечения).

ВЫВОДЫ

1. За девятилетний период выявлена устойчивая тенденция к росту показателей дорожно-транспортного травматизма в Челябинске и области (225,2 на 100 тыс. населения). Среди повреждений доминируют черепно-мозговые травмы (87,4 %) и переломы костей опорно-двигательного аппарата (84,3 %). Ранняя смертность преобладает среди пешеходов (49,6 %). В городе превалирует автотравма — наезд на пешехода (65,6 %) — с высокой смертностью (76,0 % из числа погибших в ДТП).

2. В числе пострадавших в ДТП преимущественно «служащие» и «не работающие» мужчины в возрасте 21-40 лет. Средний ежедневный максимум пострадавших в ДТП наблюдается в интервале 18 — 24 часов, период в 00 — 06 часов характеризуется наиболее высоким уровнем тяжести последствий дорожно-транспортных травм (16,3 погибших на 100 пострадавших), что необходимо учитывать при организации работы ЛПУ.

3. Разработанная методика прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы позволяет клиницисту своевременно влиять на выявленные факторы риска неблагоприятного исхода, судебно-медицинскому эксперту — оценить уровень качества оказанной медицинской помощи и установить (исключить) причинную связь организационных, лечебно-диагностических дефектов с неблагоприятным исходом.

4. Дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП представлены дефектами диагностики и лечения (90,5 %) с компонентами преимущественно субъективного характера. Установление дефектов диагностики и лечения при судебно-медицинской экспертизе не позволяет исключить их из числа причинных факторов неблагоприятного исхода медицинской помощи.

5. По результатам экспертной оценки в остром периоде дорожно-транспортной травмы доминирует квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» по причине переломов костей, представленных в п. п. 6.11.1 -6.11.11 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

6. Повторная экспертная оценка последствий переломов костей, представленных в п. п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 - 6.11.10 «Медицинских критериев ...», позволила в 74,2 % случаев квалифицировать средней тяжести вред здоровью по признакам «стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть» и «длительность расстройства здоровья более 21 дня», в 25,8 % — тяжкий вред здоровью по признаку «стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть».

6.1. В процессе лечения у лиц с переломами костей, представленными в п. п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4 - 6.11.10 «Медицинских критериев ...», в подавляющем большинстве случаев наступает относительно благоприятный исход со стойкой утратой общей трудоспособности менее чем на одну треть (56,7 %) или полное выздоровление (17,5 %).

6.2. Благоприятные последствия перечисленных переломов костей опорно-двигательного аппарата наступают, преимущественно, в течение года, а именно, на протяжении 6-12 месяцев со дня причинения травмы.

Изложенное позволяет заключить, что оценку степени вреда, причинённого здоровью пострадавшего переломами костей (при условии отсутствия вреда, опасного для жизни), следует проводить по исходу лечения. В случае не определившегося к концу года исхода установление степени вреда, причинённого здоровью переломом кости, целесообразно проводить совместно с травматологом и/или неврологом (при травме нервных стволов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с полученными данными об устойчивом восходящем тренде показателей дорожно-транспортного травматизма в крупном городе России и в соответствии с Концепцией федеральной целевой программы "Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 годах» (утверждена Правительством РФ от 27.10.2012 года № 1995-р) судебным медикам необходимо активно участвовать «в разработке мероприятий, направленных на снижение смертности населения, путём совершенствования методов профилактики ... смертельного травматизма», что, согласно паспорту специальности (приказ Минобрнауки России от 25.02.2009 г. № 59), является одним из значений судебной медицины для народного хозяйства. Профилактика дорожно-транспортного травматизма должна иметь адресную направленность с целью нивелирования «человеческого» фактора в числе причин ДТП.

2. С целью повышения качества лечебно-диагностической работы, что составляет ещё одно из значений судебной медицины для народного хозяйства, целесообразно повысить эффективность и качество судебно-медицинской

экспертизы дефектов медицинской помощи и причин неблагоприятных исходов лечения на госпитальном этапе. Руководству лечебно-профилактического учреждения оптимизировать организацию внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, основанного на общероссийских и территориальных стандартах, на внутриучрежденческих инструкциях и приказах.

3. Применение разработанной методики прогнозирования исхода при судебно-медицинской экспертизе причин неблагоприятных исходов лечения пострадавших с дорожно-транспортными травмами позволит определить уровень качества оказанной медицинской помощи и наличие риск - факторов среди выявленных дефектов диагностики и лечения.

4. Руководству бюро судебно-медицинской экспертизы и лечебных учреждений при организации работы следует учитывать устойчивую зависимость роста количества раненых и погибших в ДТП от времени года и суток.

5. Руководству бюро судебно-медицинской экспертизы по согласованию с Минздравом области целесообразно подготовить для руководителей ЛПУ информационное письмо о структуре преобладающих по частоте дефектов медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП, факторах риска неблагоприятных исходов лечения, о необходимости отражения в истории болезни категории участника дорожного движения (пешеход, водитель...) по причине различного среди них механогенеза травмы, о необходимости на этапе диагностики повышенного внимания пешеходам, пострадавшим в ДТП и о важности соответствия контента первичной медицинской документации принятому Стандарту, что в гражданском правовом процессе является источником доказательств.

6. ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России предлагаем рассмотреть вопросы:

- о признании представленных ниже рекомендаций по оценке степени вреда, причинённого здоровью переломами костей, допустимыми поправками в действующие «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;

- о ходатайстве перед Минздравом России по внесению ряда изменений в «Медицинские критерии ...», особенно, в части оценки степени тяжести вреда здоровью у лиц с переломами костей опорно-двигательного аппарата.

6.1. Оценку степени вреда здоровью в остром периоде переломов костей, представленных в п. п. 6.11.1 - 6.11.11 «Медицинских критериев ...», целесообразно проводить по следующим квалифицирующим признакам:

6.1.1. «Вред, опасный для жизни» — в случаях причинения открытого перелома плечевой или бедренной, или болыпеберцовой костей.

6.1.2. «Стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» — в случаях причинения:

- закрытых множественных переломов плечевой или бедренной, или большеберцовой кости;

- закрытых переломов костей (плечевых или предплечья, или бедренных, или голени) обеих конечностей;

- переломов эпифизов двух и более костей, составляющих плечевой или локтевой, или коленный, или голеностопный сустав;

- переломов головки или шейки бедренной кости;

- перелома вертлужной впадины в сочетании с переломовывихом проксимального отдела бедренной кости;

- переломов костей плечевой или предплечья, или бедренной, или голени с повреждением ветви плечевого сплетения (мышечно-кожного или срединного, или локтевого, или лучевого нервов) или пояснично-крестцового сплетения (бедренного или седалищного, или большеберцового, или глубокой и поверхностной ветвей малоберцового нерва).

6.2. В других случаях с переломами костей опорно-двигательного аппарата судебно-медицинскую оценку степени тяжести вреда здоровью следует проводить по исходу медицинской помощи (в «отдалённом» периоде травмы).

6.3. Исключить противоречия в положениях п. 6.1.16 и №№ 52, 54, 56 «Таблицы процентов СУОТ в результате различных травм, отравлений...»

«Медицинских критериев ...», при оценке степени тяжести вреда в случаях травм желчного пузыря, селезёнки, желудка, брыжейки, поджелудочной железы.

6.4. При судебно-медицинской оценке степени вреда, причинённого здоровью травмами, целесообразно учитывать риск - факторы, влияющие на их течение и исход лечения:

- фоновые заболевания (цирроз печени или сахарный диабет, или ВИЧ-инфекция, или генерализованный остеопороз, или остеопения, или сердечная, или лёгочная, или почечная, или печёночная недостаточность);

- возраст пострадавшего (старше 65 лет).

6.5. Исключить из признака «значительная стойкая утрата общей трудоспособности» слово «значительная», не являющееся медицинским термином и не несущее исключительной смысловой нагрузки. В данном квалифицирующем признаке и тяжкого, и средней тяжести вреда здоровью размеры стойкой утраты общей трудоспособности: «не менее чем на одну треть» или «менее чем на одну треть», определяются только по конкретным пунктам «Таблицы процентов СУОТ в результате различных травм...».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Атманский, И.А. Научное обоснование нового метода прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы / И.А. Атманский, М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков, Ю.А. Тюков // Гений ортопедии: научно-практический журнал. — 2011. — № 2. — С. 149-152.

2. Атманский, И.А. Оптимизация методики прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы / И.А. Атманский, М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков и др. // II Междунар. конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения»: Сб. тез. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 26-27.

3. Атманский, И.А., Губайдуллин М.И., Зарков С.И. и др. Методика прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы: методические рекомендации. — Челябинск, 2011. — 14 с.

4. Атманский, И.А., Губайдуллин М.И., Зарков С.И. и др. Определение вероятностного исхода дорожно-транспортной травмы на госпитальном этапе: учебное пособие. — Челябинск: "ЧелГМА", 2011. — 16 с.

5. Губайдуллин, М.И. К вопросу о дорожно-транспортном травматизме / М.И. Губайдуллин, Е.В. Маврова // Матер. V итоговой научно-практич. конф. молодых ученых ЧелГМА. — Челябинск: «ЧелГМА», 2007. — С. 44-46.

6. Губайдуллин, М.И. К вопросу о черепно-мозговых травмах, причиненных в дорожно-транспортных происшествиях / М.И. Губайдуллин, П.В. Соловьев // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине): Матер. IV межрегион, научно-практич. конф. УрФО. — Челябинск, 2007. — С.57-58.

7. Губайдуллин, М.И. Особенности сочетанной травмы при дорожно-транспортных происшествиях / М.И. Губайдуллин, И.А. Громов // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине): Матер. IV межрегиональной науч.-практ. конф. УрФО. — Челябинск, 2007. — С. 55-56.

8. Губайдуллин, М.И. Некоторые аспекты летальных исходов от дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе / М.И. Губайдуллин // Матер. VI съезда врачей Челябинской области. —Челябинск, «ЧелГМА», 2008. — С. 144-145.

9. Губайдуллин, М.И. Эпидемиология больничной летальности при дорожно-транспортных травмах / М.И. Губайдуллин, С.Ф. Фадеев // Матер. VI съезда врачей Челябинской области. —Челябинск, «ЧелГМА», 2008. — С. 145-146.

10. Губайдуллин, М.И. Некоторые аспекты больничной летальности среди лиц, травмированных в дорожно-транспортных происшествиях / М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: Сб. матер. Всеросс. Научно-практич. конф. / Под общ. ред. проф. В.В. Колкутина. — Москва: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2009. — С. 188-192.

11. Губайдуллин, М.И. Распространенность дорожно-транспортных происшествий и транспортных травм в Челябинске / М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Полипатии в семейной и клинической медицине: Матер, обл. науч.-практ конф., посвящ. 65-летию ЧелГМА и памяти проф. Синицына П. Д. / Под ред. проф. О.Ф. Калёва, В. А. Шепелева. —Челябинск, «ЧелГМА Росздрава», 2009. — С. 45-48.

12. Губайдуллин, М.И. Особенности больничной летальности среди лиц, травмированных в дорожно-транспортных происшествиях / М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Медицинский вестник Башкортостана. — Уфа, 2010. — Т. 5, № 3. Приложение. — С. 132-134.

13. Губайдуллин, М.И. Эпидемиология дорожно-транспортных происшествий и транспортного травматизма (обзор отечественной и зарубежной литературы) / М.И. Губайдуллин // Вестник Южно-Уральского государственного университета. — 2010. — № 19 (195). — С. 89-93.

14. Губайдуллин, М.И. Анализ показателей объема, своевременности, адекватности предоставления медицинских услуг при дорожно-транспортных травмах / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков, Р.Я. Сафин // Актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики: материалы межрегион, научно-практич. конф. с междунар. участием, посвященной 75-летию судебно-медицинской службы Кировской области: сб. науч. тр. / Под ред. В.В. Колкутина, А.Е. Мальцева, И.В. Шешунова — Киров, 2010. — С.15-18.

15. Губайдуллин, М.И. Дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на госпитальном этапе (обзор отечественной и зарубежной литературы) / М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Вестник Южно-Уральского государственного университета. — 2010. — № 19 (195). — С. 84-88.

16. Губайдуллин, М.И. Анализ дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске / М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Медицинский вестник Башкортостана. — 2011. — Т. 6, № 2. — С. 350-354.

17. Губайдуллин, М.И. Экспертная оценка причин неблагоприятных исходов дорожно-транспортных травм / М.И. Губайдуллин, Ю.А. Тюков, С.И. Зарков и др. // Вестник Новосибирского государственного университета. — 2011. — Т. 9, № 2. — С. 240-242.

18. Губайдуллин, М.И. Эпидемиологическая оценка дорожно-транспортных происшествий в крупном промышленном городе / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков, Р.Я. Сафин // Уральский медицинский журнал. — 2011. — № 14 (92). — С. 160-166.

19. Губайдуллин, М.И. Медико-социальная характеристика травмированных в дорожно-транспортных происшествиях в городе Челябинске / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков // «Светя другим, сгораю сам»: сб. науч. работ междунар. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 200-летию со дня рожд. Н.И. Пирогова / Под ред. проф. А.В. Чукичева. — Челябинск: «ЧелГМА», 2011. — С. 86-88.

20. Губайдуллин, М.И. Медико-социальные аспекты дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков, Р.Я. Сафин и др. //1 Уральский медицинский форум «Травматология: проблемы, инновационные технологии в диагностике и лечении. Медицинская и социальная реабилитация»: Матер, форума: Программа. Сб. тез. докл. —Челябинск, 2011. —С. 48-49.

21. Губайдуллин, М.И. Медицинские последствия дорожно-транспортных происшествий в городе Челябинске / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков // В мире научных открытий.—2011. —№ 11.4 (23). —С. 1091-1102.

22. Губайдуллин, М. И. Некоторые аспекты дорожно-транспортного травматизма в крупном промышленном городе / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков // Вестник Южно-Уральского государственного университета. — 2011. — № 39. — С. 98-102.

23. Губайдуллин, М.И. Некоторые факторы, влияющие на исход дорожно-транспортной травмы на госпитальном этапе / М.И. Губайдуллин // Вестник Южно-Уральского государственного университета. — 2011. — № 39. — С. 94-97.

24. Губайдуллин, М.И. Организация и уровень оказания медицинской помощи на месте ДТП и при транспортировке пострадавших в ЛПУ / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков, Ю.А. Тюков // Матер. II междунар. (IX итоговой) науч.-практ. конф. молодых ученых. —Челябинск, «ЧелГМА», 2011. — С. 67-70.

25. Губайдуллин, М.И. Оценка дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / М.И. Губайдуллин // Судебно-медицинская экспертиза. — 2012. — Т 55, № 4. — С. 30-32.

26. Губайдуллин, М.И. Оценка организационно-диагностических дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в ДТП /

М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков II Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2012. — № 2 (39). — С. 37-38.

27. Губайдуллин, М.И. Медико-социальная оценка случаев с благоприятными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 1; URL: www.science-education.ru/101-5513 (дата обращения: 15.02.2012).

28. Губайдуллин, М.И. Медико-социальная оценка случаев с летальными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе / М.И. Губайдуллин // Вестник Южно-Уральского государственного университета. — 2012. — № 8 (267). Вып. 30. — С. 91-94.

29. Губайдуллин, М.И. Способ прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы / И.А. Атманский, М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков, Ю.А. Тюков II Патент RU 2454920 С1; опубликован 10.07.2012 г. Бюл. № 19.

30. Губайдуллин, М.И. Судебно-медицинская оценка отдаленных исходов дорожно-транспортных травм, представленных в пункте 6.11 Медицинских критериев / М.И. Губайдуллин // Судебно-медицинская экспертиза. — 2012. — Т 55, №3. —С. 42-44.

31. Губайдуллин, М.И. Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда здоровью при переломах костей верхних конечностей, представленных в пунктах 6.11.1, 6.11.2 Медицинских критериев / М.И. Губайдуллин, И.Л. Старикова, Р.Я. Сафин и др. // Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы. Сб. тез. научно-практич. конф. с междунар. участием. Под ред. член-корр. РАМН проф. Ю.И. Пиголкина, д.м.н. A.B. Ковалева. — Москва, 2012. — С. 277-279.

32. Губайдуллин, М.И. Оценка исходов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе в случае получения травмы в дорожно-транспортных происшествиях / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков, Ю.А. Тюков // В мире научных открытий. — 2013. — № 3.3 (39). — С. 110-122.

33. Губайдуллин, М.И. Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда здоровью при переломах костей опорно-двигательного аппарата / М.И. Губайдуллин // Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях: Труды VII Всерос. съезда судебных медиков, 21-24 октября

2013 года, Москва / Под общ. ред. д.м.н. A.B. Ковалева. — Москва: «Голден-Би», 2013.

— Т. 2, —С. 155-157.

34. Дементьев, О.П. Калькулятор бальной оценки по способу прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы / О.П. Дементьев, С.И. Зарков, М.И. Губайдуллин // «Светя другим, сгораю сам»: сб. науч. работ междунар. научно-практич. конф. молодых ученых, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова / Под ред. проф. A.B. Чукичева. — Челябинск, «ЧелГМА», 2011. — С. 114-116.

35. Зарков, С.И. Ненадлежащие оказание медицинской помощи на госпитальном этапе при дорожно-транспортных травмах / С.И. Зарков, М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин // Матер. I междунар. (VIII итоговой) научно-практич. конф. молодых ученых. — Челябинск, «ЧелГМА», 2010. — С. 70-72.

36. Зарков, С.И. Причины неблагоприятных исходов травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях / С.И. Зарков, И.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин и др. // IV Междунар. молодёжный медицинский конгресс "Санкт-Петербургские научные чтения — 2011": Сб. тез. — Санкт-Петербург: Копи-Центр АиБ, 2011. — С. 62-63.

37. Зарков, С.И. Методика ретроспективной оценки качества оказанной помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / С.И. Зарков, М.И. Губайдуллин // Матер, научно-практич. конф. с междунар. участием «Илизаровские чтения» 14-15 июня 2012 г.—Курган, 2012. — С. 113-114.

38. Коваленко, B.JI. Медико-юридический анализ дефектов оказания медицинской помощи / B.J1. Коваленко, М.И. Губайдуллин, Л.Н. Сёмченко // Современные проблемы и средства повышения качества университетского образования.

— Челябинск, ЮУрГУ, 2003. — С. 379-382.

39. Колкутин, В.В. Первичная экспертная оценка случаев транспортных травм, соответствующих пунктам 6.11.1 - 6.11.11 медицинских критериев / В.В. Колкутин, М.И. Губайдуллин // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях.

— 2012. — № 1. — С. 26-29.

40. Колкутин, В.В. Судебно-медицинская оценка причин тяжкого вреда, причиненного здоровью пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / В.В. Колкутин, М.И. Губайдуллин // Медицинская экспертиза и право. — 2012. — №1. —С. 27-29.

41. Сафин, Р.Я. Некоторые аспекты дорожно-транспортного травматизма и его последствий / Р.Я. Сафин, М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков // Полипатии в семейной и клинической медицине: Матер, обл. научно-практич. конф., посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти проф. Синицына П.Д. / Под ред. проф. О.Ф. Калёва, В.А. Шепелева. — Челябинск: «ЧелГМА Росздрава», 2009. — С. 114-115.

42. Сафин, Р.Я. Экспертная оценка последствий переломов костей таза и бедренной кости / Р.Я. Сафин, М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков // Актуальные вопросы хирургии: сб. научно-практич. работ / Под ред. проф. В.Н. Бордуновского. — Челябинск, 2010. — С. 129-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БСМЭ — бюро судебно-медицинской экспертизы

ДОМП — дефекты оказания медицинской помощи

ДРЗ — длительность расстройства здоровья

ДТП — дорожно-транспортное происшествие

ДТТ — дорожно-транспортная травма

ЗСУОТ — значительная стойкая утрата общей трудоспособности

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МК — «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОМП - оказание медицинской помощи

ПДД - правила дорожного движения

СГМ - сотрясение головного мозга

ТС — транспортное средство

УГМ - ушиб головного мозга

ЧМТ — черепно-мозговая травм

Подписано в печать: 18.06,2014 Тираж: 100 экз. Заказ №402 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.