Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Роль совершенствования организации медицинской помощи на муниципальном уровне в снижении смертности от дорожно-транспортных происшествий

На правах рукописи

ВОЛОШИНА ЛЮДМИЛА ВЯЧЕСЛАВОВНА

РОЛЬ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ В СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ ОТ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

-6 ОКТ 2011

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москвы 2011

4856725

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Расторгуева Татьяна Ивановна

Доктор медицинских наук Круглое Евгений Ефимович

Ведущая организация

ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения

Защита диссертации состоится « 27 » октября 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)

Автореферат разослан « Х7-» I IX 2011 г.

I с

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

а

'Стегшнов

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Улучшение демографической ситуации, сокращение депопуляционных процессов за счет снижения смертности населения в стране является важной государственной задачей (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2002, 2006; Максимова Т.М., 2002; Медик В.А., 2006; Вялков А.И., 2007; Комаров Ю.М., 2007; Какорина Е.П. с соавт., 2009; Щепин О.П. с соавт., 2008, 2009).

Спасение каждой человеческой жизни имеет высокую ценность для государства, исходя из задач снижения естественной убыли населения. Сокращение человеческих потерь с позиции предотвращения смертности является существенным резервом решения демографической проблемы, учитывая, что её основная доля определяется лицами трудоспособного возраста.

По материалам Всемирной организации здравоохранения, к понятию «предотвратимая смертность» относится «смертность в результате причин, которые определены экспертами, как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики в определенных воз-растно-половых группах населения».

По результатам ряда исследований, экспертами установлено, что роль здравоохранения в снижении потерь за счет сокращения смертности достаточна высока и составляет в среднем для всех причин около 35%.

Одним из механизмов улучшения демографической ситуации является снижение уровня смертности и, прежде всего, предотвратимой смертности от травм, дорожно-транспортных происшествий (Тишук Е.А., Щепин В.О., 2001; Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006; Михайлова Ю.В. с соавт., 2007; Рубцова И.Т., 2008; Орлов В.И., 2008; Какорина Е.П., Редько И.А., 2009; Кондракова Э.В., 2009; Боровков В.Н., 2010 и др.).

«Концепция демографической политики России на период до 2025 года» в ряду прочих мер определяет сокращение смертности пострадавших при до-

рожно-транспортных происшествиях (ДТП) как один из значимых путей сокращения предотвратимых потерь населения.

Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма определяется высокой распространенностью, а также тяжелыми медико-социальными и экономическими потерями.

Смертность от травм и других последствий внешних причин занимает в РФ в последние годы 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований и второе место в структуре смертности трудоспособного населения. При этом смертность пострадавших при ДТП составляет почти 70% уровня смертности от всех видов транспортных несчастных случаев.

Проблема дорожно-транспортного травматизма в настоящее время рассматривается международным сообществом как одна из важнейших в мире.

Ежегодно во всем мире погибает в результате ДТП 1,2 млн. человек и около 50 млн. получают травмы и становятся инвалидами.

В России при ДТП каждый год погибают около 35 тыс. человек и получают травмы различной степени тяжести около 300 тыс. человек. Смертность от ДТП в 5-7 раз выше, чем в развитых странах мира. Жертвами дорожно-транспортных происшествий являются преимущественно люди трудоспособного возраста.

Масштабы проблемы дорожно-транспортного травматизма в России обусловили оценку ее на государственном уровне как проблемы национальной безопасности и потребовали разработки и реализации федеральной целевой программы «Повышения безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», в которой уделено большое внимание качеству, оперативности и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

По ориентировочным подсчётам, социально-экономический ущерб от ДТП в России составляет около 2,5% от ВВП, что сопоставимо с вкладом в российскую экономику отдельных отраслей промышленности (Михайлова Ю.В., Сохов С.Т., Дежурный Л.И. и др., 2007).

В процессе реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» предполагается почти двукратное снижение смертности населения при ДТП с 2007г. по 2013 г. (с 27,5 до 14,0 на 100 тыс. населения), совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим.

До настоящего времени остается неэффективной система организации прибытия на место дорожно-транспортного происшествия специальных служб и оказания помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортного происшествия. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, доля лиц, погибших до прибытия в лечебное учреждение, составляет 55 процентов общего количества лиц, погибших вследствие дорожно-транспортных происшествий. В результате ДТП 34,3% пострадавших погибают из-за задержки прибытия машин СМП, что играет главную роль в повышении смертности от травм с устранимыми причинами смерти (Гончаров С.Ф., 2009).

Если в большинстве развитых стран из каждых 100 пострадавших погибает не более 2 человек, то в нашей стране 16-18 человек (Доклад ВОЗ, 2009 г.).

Важнейшую роль в снижении предотвратимой смертности от дорожно-транспортных травм играют сроки и эффективность оказания помощи пострадавшим (Тесленко В.Р., 2000; Пахомова Н.П., 2001; Костомарова Л.Г., 2003; Мыльникова JI.A., 2003; Соколова H.H., 2008; Дежурный Л.И., 2009 и др.).

За последние годы целый ряд исследований был посвящен изучению медико-социальных, организационных, экономических аспектов дорожно-транспортного травматизма (Теодоридис К.А., 2002; Мыльникова JI. А., 2003; Осипов В.В., 2004; Лутковский O.A., 2005; Кулеша Н.В., 2006; Салахов Э. Р., 2006; Артамошина М.П., 2007, 2008; Ганжурова Б.Ц., 2008; Горяинов М.И., 2009; Гриб М.Н., 2009; Трушкова Н.Д., 2009; Боровков В.Н., 2010; Кавалерский М.Г., 2010 и др.).

Вместе с тем, проблема снижения предотвратимой смертности при ДТП, совершенствования оказания медицинской помощи при дорожно-

транспортном травматизме на муниципальном уровне остается до сих пор актуальной и недостаточно изученной.

Основные причины смертности от дорожно-транспортного травматизма потенциально предотвратимы. Поэтому разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи людям, пострадавшим в ДТП, и снижению предотвратимой смертности от дорожно-транспортного травматизма является одним из приоритетов в охране здоровья и увеличении продолжительности жизни населения.

Цель исследования - научно обосновать и разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи на муниципальном уровне пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

Для достижения указанной цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить имеющийся опыт по данным научных публикаций и официальных документов по проблеме.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику умерших в результате дорожно-транспортных происшествий на муниципальном уровне.

3. Провести анализ смертности и летальности при дорожно-транспортном травматизме с выделением случаев предотвратимой смертности.

4. Оценить качество медицинской помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом на различных этапах ее оказания.

5. Дать оценку экономического ущерба от смертности в результате дорожно-транспортных происшествий на муниципальном уровне и возможного снижения потерь за счёт её предотвращения.

6. Разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и снижению предотвратимой смертности от дорожно-транспортного травматизма на муниципальном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что на основе использования комплекса методических подходов:

- выявлены основные тенденции и особенности дорожно-транспортного травматизма и смертности при ДТП на муниципальном уровне;

- проведена оценка и выявлены дефекты организации, качества, доступности медицинской помощи пострадавшим со смертельным исходом от ДТП на разных этапах обслуживания на муниципальном уровне;

- определены степень предотвратимости смертности от дорожно-транспортного травматизма и пути улучшения деятельности системы муниципального здравоохранения по снижению предотвратимой смертности от дорожно-транспортного травматизма;

- определен экономический ущерб от смертности при ДТП и возможное снижение экономических потерь за счёт предотвращения летальных исходов при дорожно-транспортном травматизме на муниципальном уровне;

- научно обоснованы предложения и рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим в ДТП и снижению предотвратимой смертности от дорожно-транспортного травматизма на муниципальном уровне.

Научно-практическая значимость заключается в том, что результаты работы могут служить основой для совершенствования планирования и управления деятельностью по улучшению медицинской помощи пострадавшим при ДТП и снижению смертности от дорожно-транспортного травматизма. Показатели снижения предотвратимой смертности от ДТП могут использоваться в качестве критериев оценки эффективности деятельности муниципального здравоохранения и в других районах.

Результаты исследования использованы в процессе разработки и реализации целевой программы Клинского муниципального района «Развитие системы оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на 2009-2011 годы», выполняемой в развитие Долгосрочной

целевой программы «Обеспечение безопасности дорожного движения на территории Московской области в 2009-2011 годах».

По результатам исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе три статьи в журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2009 г.;

- на выездном семинаре Министерства здравоохранения Московской области для главных врачей станций скорой медицинской помощи на базе МУЗ «Клинская станция СМП» г. Клин, ноябрь 2009 г.;

- Медицинском Совете при Управлении здравоохранения Клинского муниципального района, г. Клин, декабрь 2009 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2010 г.;

- расширенной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, март 2011 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2011 г.;

- межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, июнь 2011 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения дорожно-транспортного травматизма и смертности при ДТП в муниципальном районе.

2. Результаты оценки уровня организации и качества медицинской помощи пострадавшим в ДТП в муниципальном районе.

3. Экономическая оценка ущерба от смертности в результате ДТП на муниципальном уровне и возможное снижение потерь за счёт предотвращения летальных исходов при ДТП.

4. Рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим в ДТП и снижению предотвратимой смертности от дорожно-транспортного травматизма на муниципальном уровне.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 232 источника (из них 52 иностранных), приложения. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, изложены научная новизна и научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных публикаций, касающихся решения социально-экономической проблемы ухудшения демографической ситуации в стране путём сокращения предотвратимой смертности, особенно от внешних причин и, в частности, от дорожно-транспортных происшествий. Приводятся материалы о масштабах распространенности, тяжести, смертности от травм при ДТП, как в России, так и за рубежом.

Освящаются недостатки в организации, качестве, доступности медицинской помощи, в том числе СМП, пострадавшим при ДТП, обусловливающих высокую смертность от дорожно-транспортного травматизма и возможные пути снижения смертности за счёт устранения предотвратимых причин.

Обосновывается актуальность решения проблемы повышения эффективности организации и качества оказания медицинской помощи с целью сокращения тяжёлых последствий от дорожно-транспортного травматизма и снижения предотвратимой смертности от ДТП.

Во второй главе освещаются методика, организация и характеристика базы исследования.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с поставленными задачами и программой исследования (рис. 1).

Исследование проводилось по комплексной методике с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, выкопировка из медицинских документов, статистический, экономический, метод сравнительного анализа, экспертных оценок.

Объектом исследования явилась организация системы оказания медицинской помощи при ДТП на муниципальном уровне.

Предмет исследования: пути снижения смертности от дорожно-транспортных происшествий за счёт улучшения организации медицинской помощи.

Единицами наблюдения явились в зависимости от решаемых задач отчёт государственной статистики, официальный отчетный медицинский документ, случай смерти в результате ДТП.

Базой исследования явились медицинские учреждения Клинского муниципального района Московской области, через который проходит трасса федерального значения Москва-Санкт-Петербург, а также Дмитровское и Волоколамское шоссе, что обуславливает высокий уровень дорожно-транспортного травматизма и актуальность совершенствования организации экстренной медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Все пострадавшие в ДТП направляются в Клинскую городскую больницу мощностью 507 коек. Скорую медицинскую помощь осуществляет МУЗ Станция скорой медицинской помощи г. Клина.

Рис. 1. Программа исследования

Изучение тенденций и характера аварийности и дорожно-транспортного травматизма в Клинском районе предусматривало определение абсолютных и основных относительных показателей за 2001-2009 гг.: число пострадавших на 100 ДТП, число пострадавших на 100 тыс. населения, число погибших на 100 пострадавших (летальность при ДТП), число погибших на 100 ДТП (показатель тяжести ДТП), число погибших на 100 тыс. населения (смертность).

Указанные показатели по Клинскому району сопоставлялись с соответствующими статистическими данными по ДТП по Российской Федерации, ЦФО и Московской области за тот же период.

Одним из важных разделов программы исследования явилось изучение путей снижения смертности в результате ДТП от причин, обусловленных дефектами в организации и качестве медицинской помощи пострадавшим на разных этапах её оказания.

Изучение предотвратимой смертности при ДТП проводилось сплошным наблюдением всех случаев смерти от дорожно-транспортного травматизма за 2007, 2008, 2009 гг. с общей численностью 202 в Клинском муниципальном районе Московской области.

При этом нами использовался метод экспертных оценок, позволяющий изучить факторы, влияющие на предотвратимую смертность при ДТП, включая объемы, организацию, качество оказания медицинской помощи пострадавшему в ДТП (со смертельным исходом) на догоспитальном и госпитальном этапах.

Для проведения настоящего исследования был разработан специальный статистический инструментарий «Карта экспертной оценки случая смерти пострадавшего при дорожно-транспортном происшествии».

В карту выкопировывались сведения о всех пострадавших со смертельным исходом при ДТП из учетных и отчетных медицинских документов.

Важным разделом карты является экспертная оценка каждого случая смерти от ДТП с позиций возможного предотвращения летального исхода на догоспитальном или на госпитальном уровнях.

В этом разделе отражались факторы, свидетельствующие о качестве организации и оказания лечебно-диагностической помощи пострадавшим при ДТП (задержка СМП, дефекты при постановке диагноза, дефекты в объеме и качестве медицинской помощи, степень квалификации медицинского персонала, недостатки в оснащении и др.).

Отмечались факты и время задержки СМП, причины запоздания машины СМП, качество и своевременность оказания скорой медицинской помощи пострадавшему при ДТП.

Для изучения качества диагностики и выявления совпадения и расхождений в постановке диагноза на разных этапах в карте фиксировались диагноз СМП и при поступлении в больницу, клинический диагноз в стационаре, пато-логоанатомический диагноз, диагноз судебно-медицинской экспертизы.

На следующем этапе этого раздела исследования врачами-экспертами в лице квалифицированных специалистов Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Клинской городской больницы проводилась оценка объёма, качества, своевременности оказания медицинской помощи (хирургической, травматологической, реанимационных мероприятий, диагностической и т.д.).

Эксперты давали оценку обоснованности диагноза на догоспитальном и госпитальном этапах, указывали истинную причину смерти, возможность предотвращения каждого случая летального исхода в результате ДТП.

В случае предотвратимости смерти пострадавшего экспертами указывались причины, приведшие к летальному исходу на догоспитальном и госпитальном этапах, устранение которых силами здравоохранения могли бы сохранить жизнь.

Это, например, запоздание СМП, дефекты в постановке диагноза, в объёме, качестве, сроках оказания медицинской помощи, недостаточная квалификация медицинского персонала СМП, больницы, отсутствие необходимого лечебно-диагностического оборудования, недостатки в диагностической, в реанимационной, хирургической, травматологической и другой специализированной помощи и т.д.

В настоящем исследовании нами проводилось определение экономического ущерба от преждевременной смертности в результате ДТП на территории Клинского муниципального района и ожидаемого экономического эффекта за счёт предотвращения смертельных исходов в 2007-2009 гг. Для этого использовалась оценка упущенной выгоды в виде ВВП в связи со смертностью пострадавших от ДТП, т.е. метод, основанный на подсчёте стоимости товаров и услуг, которые могли бы быть произведены при сохранении жизни людей и участии этих лиц в общественном производстве.

В результате анализа выявленных проблем в оказании помощи пострадавшим в ДТП с летальным исходом разрабатывались мероприятия по совершенствованию организации и качества медицинской помощи при ДТП в муниципальном районе и пути их реализации.

В третьей главе содержатся результаты анализа состояния и тенденций дорожно-транспортного травматизма, смертности от него в РФ и Клинском муниципальном образовании за период с 2001 по 2009 гг.

Анализ показал, что наблюдаемая в РФ с 2001 по 2007 гг. тенденция ежегодного увеличения уровня травматизма сменилась снижением в последующие годы на 7,5% в 2008 г. по сравнению с 2007 г. (с 228,9 до 211,8) и на 5,8% в 2009 г. по отношению к 2008 г. (с 211,8 до 199,5 пострадавшего на 100 тыс. населения). Вместе с тем, уровень травматизма в 2008 и 2009 гг. превышал показатели 2001 г. на 41,6% и на 33,4% соответственно.

С 2001 г. по 2009 г. уровень смертности при ДТП снизился на 12,8% (18,4 против 21,1 случая на 100 тыс. населения).

Похожие тенденции за изучаемый период наблюдаются в динамике показателя тяжести ДТП (числа погибших на 100 пострадавших) с ежегодным снижением показателя и уменьшением его с 14,1 в 2001 г. до 9,2 в 2009 г.

Таким образом, в целом по стране за последние годы отмечаются позитивные тенденции снижения некоторых показателей, характеризующих уровень и тяжесть последствий дорожно-транспортного травматизма, в чём немаловажную роль играют целенаправленные государственные программы по

улучшению безопасности дорожного движения и снижению предотвратимой смертности при ДТП,

Анализ показал, что число умерших от дорожно-транспортного травматизма в Клинском районе по сравнению с 2001 г. имело тенденцию к ежегодному увеличению и возросло к 2007 г. в 2,6 раза (с 27 до 72 чел.), а к 2008 г. -в 3 раза (с 27 до 83 чел.). Уровень травматизма увеличился в 2007 г. по сравнению с 2001 г. на 39,1%, а в 2008 г. - на 9,0%.

Смертность от ДТП с 2001 г. увеличилась к 2007 г. на 180,0% (с 20,2 до 56,7), к 2008 г. - на 224,7% (с 20,2 до 65,6 случая на 100 тысяч населения).

Отмечены стойкие тенденции ежегодного превышения показателей по сравнению со среднероссийскими, ЦФО и Московской области за изучаемый период: уровень травматизма при ДТП в Клинском районе превышал показатель по РФ от 2,4 раза в 2001 г. до 1,6 раза в 2008 г., а также по ЦФО в 1,4 раза, в 1,3 раза - по Московской области, по данным 2008 г.; ежегодное превышение показателей смертности относительно среднероссийского уровня составило от 2,2 раза в 2003 г. до 3 раз в 2008 г.

Рост уровня дорожно-транспортного травматизма, показателей смертности при ДТП на протяжении 2001-2008гг. в Клинском муниципальном районе сопровождался параллельным утяжелением последствий дорожно-транспортных происшествий, о чём свидетельствует динамика показателей, характеризующих тяжесть ДТП: увеличение числа погибших на 100 пострадавших (летальность при ДТП) с 2001 г. по 2008 г. с 5,7 до 16,9 (в 2,9 раза), с превышением в 1,7 раза показателей по РФ и ЦФО (16,9 против 9,9 и 9,8 соответственно) и в 1,3 раза показателя по Московской области (16,9 против 12,9 погибшего на 100 пострадавших); увеличение числа пострадавших на 100 ДТП на 52,2%, с превышением показателей по РФ на 19,2%, по ЦФО - на 21,1%, по Московской области - на 18,6%.

В 2009 г. после начала реализации мероприятий муниципальной целевой программы «Развитие системы оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях с 2009 по 2012 гг.», разработанной с учётом ре-

зультатов настоящего исследования, наметились некоторые позитивные сдвиги в состоянии этой проблемы: так, в 2009 г. число погибших при ДТП сократилось по сравнению с 2008 г. в 1,7 раза (с 83 до 47 чел.), смертность снизилась на 43,2% (с 65,6 до 37,3 на 100 тыс. населения), уровень травматизма от ДТП уменьшился на 19,7%, число погибших на 100 пострадавших (летальность при ДТП) сократилось на 29,6%,

Таким образом, уровень и динамика распространенности, смертности, тяжести последствий от ДТП в Клинском районе, существенно превосходившие среднероссийские, окружные и областные показатели, свидетельствовали о большой значимости этой проблемы и актуальности решения вопроса снижения предотвратимой смертности от ДТП на муниципальном уровне.

В четвертой главе содержатся результаты экспертной оценки объёма, организации и качества медицинской помощи пострадавшим при ДТП на дорогах Клинского муниципального района со смертельным исходом на разных этапах её оказания в 2007-2009 гг.

Исследование показало, что в среднем за три года на догоспитальном этапе умирала большая часть пострадавших в ДТП (85,1%), на госпитальном -14,9%. Из лиц, погибших на догоспитальном уровне, почти каждый второй (44,7%) умирал во время ДТП, 50,6% до прибытия СМП. Во время перевозки бригадами СМП погибло 4,7% пострадавших.

Среднее время приезда СМП на место ДТП составило 15 мин. Среднее время транспортировки пострадавшего после ДТП в стационар - 44,5 минуты. Запоздание прибытия машины СМП отмечено в 27,5% смертельных случаев, среднее время задержки составило 13,7 мин.

Наиболее частой причиной задержки СМП являются пробки на дорогах. В 15,6% случаев задержку СМП эксперты считали фактором, устранение которого могло бы повлиять на своевременность оказания медицинской помощи и предотвратимость смертельного исхода в результате ДТП. Установлено, что почти в 2,0% случаев скорая медицинская помощь пострадавшим при ДТП

была хотя и своевременной, но неадекватной, а в 1,5% - оказана не в полном объеме.

При оценке экспертами объема и качества оказанной медицинской помощи пострадавшим при ДТП, умершим в стационаре, выявлен ряд дефектов: хирургическая помощь у 18,7% госпитализированных являлась своевременной, но неадекватной, в 6,25% - несвоевременная при адекватности медицинской помощи; в 6,3% случаев не проводились реанимационные мероприятия, в которых нуждался пациент; у каждого пятого из госпитализированных реанимационные мероприятия были неадекватные при своевременности их оказания, а в 6,7% - адекватные реанимационные мероприятия оказывались несвоевременно.

Эксперты указали на недостатки диагностической помощи на госпитальном этапе: у одного из трех (31,0%) диагностические обследования проводились не полном объеме, но своевременно, у 18,8% - диагностическая помощь была несвоевременной и не в полном объеме.

Преимущественной причиной недостатков диагностической помощи эксперты считают, в первую очередь, отсутствие круглосуточной работы УЗИ, рентгенологической диагностики и компьютерной томографии.

Отмечено частичное соответствие проводимого лечения установленному диагнозу у 14,3% госпитализированных.

У каждого четвертого (25,0%) объем лечебных мероприятий эксперты считали недостаточным. При этом причинами дефектов лечебной помощи на госпитальном этапе, по оценке экспертов, являлись расхождение диагнозов, несвоевременное хирургическое вмешательство, отсутствие специализированной помощи - торакохирургическая, нейрохирургическая и др.

Экспертами отмечены случаи расхождения клинического и патологоана-томического диагнозов у умерших в стационаре (6,3%), а также расхождения диагнозов СМП и заключения судмедэксперта (31,3%), что свидетельствует о необходимости повышения уровня подготовки врачебных кадров службы

СМП и стационаров по диагностике тяжелых травматических повреждений при ДТП.

В результате исследования установлен перечень факторов, устранение которых, по мнению экспертов, могло бы предотвратить летальный исход пострадавших при ДТП на догоспитальном и госпитальном этапе.

Основные причины, повлекшие предотвратимую смерть на догоспитальном уровне, по мнению экспертов, следующие: поздний вызов СМП; запоздание СМП; задержка начала лечения при угрожающем жизни состоянии; дефекты при установлении диагноза; не оказание первой доврачебной помощи; не оказание реанимационных мероприятий (восстановление проходимости дыхательных путей, интубация, остановка кровотечения, не в полном объёме оказание противошоковой терапии и др.); отсутствие специализированной бригады СМП и др.

Выявленные дефекты в оказании медицинской помощи на госпитальном этапе: несвоевременная доставка пострадавшего в стационар; несвоевременная постановка диагноза; ошибки при установлении диагноза; недостатки в обследовании, в том числе отсутствие круглосуточной работы УЗИ, рентгенодиагностики, компьютерной томографии и др.; недостатки в оказании лечебной помощи, в частности, отсутствие необходимой специализированной помощи (торакального хирурга, нейрохирурга), несвоевременное и неадекватное хирургическое вмешательство, неполноценная реанимационная помощь и др.

Анализ показал, что, по оценкам экспертов, среди 30 умерших в стационаре у 50,0% (15 человек) смерть могла быть предотвращена, а среди погибших на догоспитальном уровне (172 человека) предотвратить смертельный исход можно было в 28 случаях (16,3%).

В целом, из всех имевших место смертельных случаев при ДТП в Клинском районе, 21,3% (43 случая), по данным экспертов, могли быть предотвращены.

По оценкам экспертов, мог быть предотвращён смертельный исход у большинства пострадавших с переломом основания черепа, с травматическим

отёком головного мозга, при переломе грудного позвонка, пневмотораксе, травме легкого, травмах тонкого кишечника, множественном переломе бедренной кости, контузии и отёке шейного отдела спинного мозга и др.

По данным исследования, вероятная предотвратимость смертности пострадавших при ДТП в Клинском муниципальном районе за изучаемый период составила в 2007 г. - 19,4%, в 2008 г. - 24,1%, в 2009 г. - 19,2% от числа умерших в течение года в результате ДТП.

При условии предотвращения смертельных исходов уровень смертности от ДТП сократился бы в 2007 г. с 56,7 до 45,7 случая на 100 тыс. населения, в 2008 г. - с 65,6 до 49,8, а в 2009 г. - с 37,3 до 30,1 случая на 100 тыс. населения.

Выявленные недостатки медико-организационного характера явились основой для разработки и реализации органами управления муниципального здравоохранения системы мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи при ДТП и сокращению предотвратимых потерь в результате ДТП.

Снижение смертности в результате ДТП за счет её предотвращения усилиями системы здравоохранения имеет не только важное медико-социальное значение в плане улучшения медико-демографической ситуации на территории, но и определяет существенный вклад в сокращение экономических потерь на муниципальном уровне.

В частности, возможный экономический эффект от предотвращения преждевременных смертельных исходов при ДТП в Клинском муниципальном районе в целом за 2007-2009 гг. составил бы 187,7 млн. руб., в том числе в 2007 г. - 59,94 мол. руб., в 2008 г - 83,95 млн. руб., в 2009 г. - 43,87 млн. руб.

Предотвращенный экономический ущерб в расчёте на один случай преждевременной смерти от ДТП в 2007 г. составил бы в 2007 г. 269,2 тыс. руб., в 2008 г. - 337,3 тыс. руб., в 2009 г. - 360,0 тыс. руб.

С учётом финансирования и реализации мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП в Клинском

муниципальном районе в рамках федеральной, областной и муниципальной целевых программ, предотвращение преждевременных летальных случаев обусловливает высокую экономическую эффективность (в расчёте на 1 руб. затрат приходится 12,2 руб. ожидаемого экономического эффекта).

В пятой главе представлены основные организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от дорожно-транспортного травматизма, направленные на снижение смертности при ДТП в Клинском муниципальном районе и реализуемые в рамках разработанной Целевой районной программы «Развитие системы оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на 2009 - 2011 годы».

Результаты исследования явились основой для разработки научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию оказания медицинской помощи при ДТП и сокращению предотвратимых потерь и реализации органами управления муниципального здравоохранения системы мероприятий по оптимизации медицинской помощи при ДТП, в том числе: повышение оперативности, своевременности и качества оказания скорой медицинской помощи квалифицированным врачебным персоналом с обеспечением пострадавших при ДТП с тяжелыми травмами необходимым объёмом реанимационной помощи; обеспечение круглосуточной рентгенологической, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии в Клинской городской больнице; обеспечение эффективной, адекватной экстренной специализированной помощью в стационаре пострадавших в ДТП (реанимационной, травматологической, хирургической, нейрохирургической и др.), а при необходимости использование квалифицированных специалистов, владеющих знаниями и опытом по оказанию лечебно-диагностической помощи при тяжелых травмах из других учреждений (НИИ им. Склифосовского, МОНИКИ); обеспечение подготовки врачей хирургического профиля Клинской городской больницы по узкоспециализированной хирургической помощи (торакальной хирургии, нейрохирургии и др.); активизация работы по профессиональной подготовке, переподготовке и повышению квалификации врачей реаниматологов, врачей скорой медицин-

ской помощи, травматологов, неврологов, хирургов и др. по диагностике и лечению пострадавших с тяжелыми дорожно-транспортными травмами; разработка и реализация системы контроля качества медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном и госпитальном уровнях; организация на муниципальном уровне системы мониторинга травматизма при ДТП, объёма и качества медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

Одним из важных мероприятий явилось укрепление материально-технической базы муниципальных ЛПУ, в частности: обновление автопарка станции СМП новыми реанимобилями с современным оборудованием для оказания экстренной медицинской помощи, а также оснащение отделений Клин-ской городской больницы новейшим оборудованием для операционных блоков, подразделений анестезиологии-реанимации, рентгено-диагностической аппаратурой с электронно-оптическими преобразователями, инструментарием и др.

С целью сокращения времени транспортировки пострадавших в ДТП, особенно с тяжелыми сочетанными травмами и своевременного оказания им экстренной специализированной помощи на территории Клинской городской больницы оборудована взлетно-посадочная площадка для вертолетов МЧС.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме снижения предотвратимой смертности от дорожно-транспортных происшествий, показал её чрезвычайную актуальность в современном обществе. В отечественной и зарубежной научной литературе основное внимание уделяется вопросам профилактики дорожно-транспортных происшествий, своевременной и эффективной первой помощи на догоспитальном этапе. Наряду с этим, важную роль в предотвращении смертности от дорожно-транспортных происшествий играют организация и качество медицинской

помощи. Однако этим аспектам проблемы до сего времени уделялось недостаточное внимание.

2. Отмеченные негативные тенденции повышения распространенности, смертности, тяжести последствий от дорожно-транспортных происшествий в Клинском муниципальном районе Московской области, существенно превосходящих среднероссийские, окружные, областные показатели, подчёркивают высокую значимость этой проблемы для оценки предотвратимых потерь здоровья в изучаемом районе: за период 2001-2008 гг. уровень дорожно-транспортного травматизма увеличился на 9,0% и превысил показатели РФ в 1,6 раза, ЦФО - в 1,4 раза, Московской области - в 1,3 раза; смертность при ДТП увеличилась на 224,7%, превосходя, по данным 2008 г., российский и окружной уровни в 3 раза, областной - в 1,9 раза. Летальность при ДТП возросла с 2001 г. по 2008 г. с 5,7 до 16,9 погибшего на 100 пострадавших (в 2,9 раза), с превышением в 1,7 раза показателей по РФ и ЦФО и в 1,3 раза показателя по Московской области.

3. Наибольший риск смертельных исходов при дорожно-транспортных происшествиях на федеральных трассах (около 80%), преобладание среди пострадавших лиц трудоспособного возраста (75,7% мужчин и 64,9% женщин), высокая степень риска смерти пешеходов, как на городских дорогах (53,1%), так и на федеральных (46,9%) и др. факторы свидетельствуют о необходимости учёта этих данных заинтересованными ведомствами при принятии управленческих решений и разработки профилактических мероприятий, направленных на повышение безопасности дорожного движения, снижение смертности при ДТП, в том числе для пешеходов, в изучаемом муниципальном районе.

4. По данным экспертов, из всех смертельных случаев при ДТП в Клинском районе за 2007-2009 гг. 21,3% могли бы быть предотвращены, в том числе у 50,0% умерших в стационаре и у 16,3% умерших на догоспитальном этапе при устранении выявленных дефектов в организации, объёме и качестве медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП. При условии предотвращения смертельных исходов уровень смертности от ДТП сократился бы в 2007 г.

с 56,7 до 45,7 случая на 100 тыс. населения, в 2008 г. - с 65,6 до 49,8, а в 2009 г. - с 37,3 до 30,1 случая на 100 тыс. населения.

5. Основными недостатками в оказании медицинской помощи пострадавшим при ДТП явились на догоспитальном этапе: неоказание первой помощи, запоздание СМП, ошибка при постановке диагноза, задержка лечения при угрожающем жизни состоянии, несвоевременная и неполноценная реанимационная помощь и др.; на госпитальном этапе: дефекты при постановке диагноза, неполноценное и несвоевременное обследование, неполноценная реанимационная помощь, неадекватная и несвоевременная хирургическая помощь, отсутствие необходимой специализированной помощи и др.

6. Снижение показателей дорожно-транспортного травматизма, смертности, тяжести последствий ДТП в 2009 г. по сравнению с 2008 г. (смертности на 43,2%, уровня травматизма на 19,7%, тяжести последствий ДТП на 29,6%) могут свидетельствовать о наметившихся позитивных сдвигах в состоянии этой проблемы с 2009 г. - начала реализации мероприятий районной целевой программы «Развитие системы оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях с 2009 по 2012 гг.», разработанной с учётом результатов данного исследования, а также целевых федеральной и областной программ по повышению безопасности дорожного движения.

7. Снижение смертности в результате ДТП за счет её предотвращения усилиями системы здравоохранения имеет не только важное медико-социальное значение в плане улучшения медико-демографической ситуации на территории, но и определяет существенный вклад в сокращение экономических потерь на муниципальном уровне, в частности, возможного сокращения экономического ущерба от предотвратимой смертности. С учётом финансирования и реализации мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП в Клинском муниципальном районе в рамках федеральной, областной и муниципальной целевых программ, предотвращение преждевременных летальных случаев обусловливает высокую

экономическую эффективность (в расчёте на 1 руб. затрат приходится 12,2 руб. ожидаемого экономического эффекта).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности деятельности системы здравоохранения, совершенствования медицинской помощи пострадавшим при ДТП и снижения смертности на муниципальном уровне необходимо обеспечить организацию системы подготовки кадров врачебного и среднего медицинского персонала по современным программам оказания экстренной квалифицированной помощи при тяжёлых сочетанных дорожно-транспортных травмах, в том числе врачей скорой медицинской помощи, реаниматологов, травматологов, хирургов, рентгенологов и др.

2. Требуется повысить оперативность, своевременность и качество оказания скорой медицинской помощи квалифицированным врачебным персоналом с обеспечением пострадавших при ДТП с тяжелыми травмами необходимым объёмом реанимационной помощи.

3. Для улучшения качества и своевременности диагностики и лечения пострадавших в ДТП с тяжелыми сочетанными и множественньми травмами необходимо организовать круглосуточную работу подразделений рентгенологической и ультразвуковой диагностики, а также использовать для обеспечения качественной диагностики компьютерную томографию в Клинской городской больнице.

4. Повысить качество экстренной медицинской помощи на госпитальном уровне с обеспечением эффективной, адекватной специализированной стационарной помощью пострадавших в ДТП (реанимационной, травматологической, хирургической, нейрохирургической и др.) в Клинской городской больнице и при необходимости использовать квалифицированных специалистов, владеющих знаниями и опытом по оказанию лечебно-диагностической помощи при тяжелых травмах из других учреждений (НИИ им. Склифосовского, МОНИКИ).

5. Разработать и реализовать систему контроля качества медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном и госпитальном уровнях с учётом стандартов диагностики и лечения при тяжёлых травматических повреждениях в учреждениях муниципального района.

6. Организовать систему мониторинга травматизма при ДТП, объёма и качества медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах с целью оптимизации управленческих решений по проблеме снижения предотвратимой смертности от тяжёлых дорожно-транспортных травм на муниципальном уровне.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Плутницкий А.Н., Волошина JI.B., Авакян A.A. Состояние и тенденции здоровья населения Клинского муниципального района //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 3. - С. 120-122.

2. Плутницкий А.Н., Волошина JI.B., Авакян A.A., Филиппова В.И., Плутницкая Г.Н. О резервах оптимизации использования ресурсной базы муниципального здравоохранения в сельской местности //Материалы международной науч.-практ. конф. «Современные управленческие и диагностические тенденции в практическом здравоохранении». Иркутск. - РИО ИГИУВА. -2008.-С. 91-93.

3. Авакян A.A., Плутницкий А.Н., Волошина JI.B. Опыт социологического изучения проблем организации здравоохранения в Клинском районе //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 1. -С. 10-13.

4. Волошина Л.В., Филиппова В.И., Плутницкий А.Н. Тенденции дорожно-транспортного травматизма на уровне муниципального образования //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 3. -С. 16-17.

5. Линденбратен А.Л., Филиппова В.И., Сайед К., Плутницкий А.Н. Авакян A.A., Волошина Л.В. Роль медико-организационных факторов в снижении смертности населения //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 3. - С. 57-60.

6. Сайед К., Плутницкий А.Н., Авакян A.A., Волошина Л.В., Головина С.М. Кризис показателей здоровья и смертности в России и возможные пути его преодоления (обзор литературы) //Вестник Волгоградского ГМУ,- 2009. -№2 (30).-С. 14-19.

7. Волошина Л.В. Роль муниципального здравоохранения в сниженш предотвратимых потерь при ДТП. //Бюлл. Национального НИИ общественно го здоровья РАМН. - 2010. - Вып. 2,- С. 44-46.

8. Волошина Л.В., Плутницкий А.Н. Медико-организационные ас пекты снижения предотвратимой смертности при ДТП в условиях муни ципального района //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения истории медицины. - 2010. - № 5. - С. 13-17.

9. Волошина Л.В., Филиппова В.И., Плутницкий А.Н. К вопросу о пре дотвратимости смертельных исходов при дорожно-транспортном травматизм в сельском муниципальном районе // Сборник науч. трудов с международны участием, посвящен. 80-летию кафедры общественного здоровья и здраво охранения. «Актуальные проблемы управления здоровьем населения.- Н. Новгород. - 2010. - Вып. 3. - С. 93-96.

10. Линденбратен А.Л., Филиппова В.И., Плутницкий А.Н., Волошин Л.В. О резервах снижения смертности пострадавших при ДТП на муниципаль ном уровне НС б. тезисов ХХХХП науч.- практ. конф. врачей ФГУ «5ЦВК ВВС» 25 марта 2010 г. «Пути повышения качества и эффективности труда ме дицинского персонала». Красногорск. - 2010. - С. 107-110.

11. Плутницкий А.Н., Волошина Л.В., Филиппова В.И. К проблем предотвратимости смертности при ДТП в сельском муниципальном образова нии //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. Вып. 1.-С. 25-30.

12. Волошина Л. В. О путях снижения предотвратимой смертности при дорожно-транспортных происшествиях на муниципальном уровне /Проблемы управления здравоохранением. - 2011. - № 2. - С. 68-72.

13. Волошина Л.В. Смертность от дорожно-транспортных происшествий и возможные направления её снижения (обзор литературы) //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2011.-№5.-С. 6-9.

14. Грязнова Т.Ю., Волошина Л.В. Актуальные вопросы планирования травматолого-ортопедической больничной помощи населению. //Сб. науч. трудов с международным участием, посвящен. 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Нижний Новгород, 2011. - Вып. 4,- С. 56-59.

15. Шилова В.М., Волошина Л.В. Нормативная обеспеченность медицинским персоналом при оказании травматолого-ортопедической помощи населению /Зам. гл. врача. - 2011. - № 1.- С. 29-35.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Заказ №